Prctica: _39_______ OPORTUNISTAS A) Candidosis B) Criptococosis C) Aspergilosis D) Ficomicosis

Fecha:

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DIAGNSTICO

DE

MICOSIS

Objetivo: Identificar la morfologa macroscpica y microscpica de hongos oportunistas y su importancia medica. Actividades: 1. Revisin bibliogrfica individual y por equipo. 2. Exposicin de tema y discusin dirigida. 3. Desarrollo de prcticas. 4. Revisin de casos clnicos. 5. Comentarios y conclusiones. 6. Elaboracin de reporte. Gua de estudio: 1. Describa usted las principales caractersticas de estos hongos. 2. Describa las caractersticas de las lesiones de las micosis. 3. Enliste las alternativas de diagnostico y tratamiento. Bibliografa mnima 7. BONIFAZ A. 2002. Micologa Mdica Bsica. 2da. Edicin Mndez Editores. 8. LPEZ LM. y cols. 1995. Micologa Mdica Procedimientos para el Diagnstico de Laboratorio. Ed. Trillas. Mxico DF. 9. Pgina electrnica: Pub Med.

CANDIDIASIS Agentes etiolgicos: Candida albicans y otras especies del gnero Candida, entre las ms frecuentes: C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii, C.glabrata. Candida es una levadura comensal de piel, mucosas, tracto respiratorio alto, tracto digestivo y genito urinario; lo que determina la adquisicin de candidiasis es la presencia de factores que predisponen al individuo . Los hongos del genero Candida son levaduras redondeadas u ovaladas de 3-7 um de dimetro que se reproducen por blastoconidios, con la capacidad de forman seudomicelio la mayora de sus especies. Localizacin: pequeos y grandes pliegues de la piel, uas, mucosas. Diseminada o afectando algn rgano de la economa. Diagnstico Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Material para el diagnstico: raspado de uas, de lesiones cutneas y mucosas. Esputo, lavado bronquial, materia fecal, orina, sangre, biopsias, etc. Examen microscpico directo: con azul de lactofenol o hidrxido de potasio al 40%. Coloraciones de Gram y Giemsa. INFORME: Se observan elementos levaduriformes (con pseudomicelios si los hubiere) Cultivo: en medio de Sabouraud con antibiticos, a 28C y 37C, desarrolla entre las 48 a 72hs. Identificacin: Siembra en agar arroz para observacin de las caractersticas micromorfolgicas tpicas de cada especie. Candida albicans presenta clamidoconidios: estructura de resistencia, producida como respuesta a condiciones adversas del medio. Son clulas globosas u ovoides, de pared doble y gruesa, que se localizan a nivel terminal, proximal e intercalar. Prueba del suero para obtencin de tubos germinativos, tambin llamada prueba de filamentizacin. Candida albicans es la nica especie que desarrolla tubos germinativos. Se observa como una proyeccin del citoplasma en forma de filamento, sin constriccin en la pared de la clula madre. Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa Dr. Gustavo E. Giusiano Auxonograma: determinacin del patrn de asimilacin de compuestos nitrogenados y carbonados Zimograma: fermentacin de azcares.

Existen tambin medios comerciales ms prcticos y de aplicacin al laboratorios de rutina. CRYPTOCOCOSIS Agentes etiolgicos: especies del Gnero Cryptococcus Actualmente se conocen dos especies de Cryptococcus patgenos, Cryptococcus gattii (serotipos B y C) y Cryptococcus neoformans con dos variedades, C. neoformans var. grubii (serotipo A) y el C. neoformans var. neoformans (serotipo D). C. neoformans tiene una amplia distribucin mundial. No tiene predileccin por algn grupo etreo, racial ni ocupacional. La mayora de las criptococosis se observan en pacientes inmunocomprometidos principalmente pacientes con SIDA y son producidas por la variedad neoformans. Su reservorio principal son las deyecciones de palomas y otras aves. Las infecciones debidas a C. gattii son ms frecuentes en reas tropicales y subtropicales y ha sido aislado de varias especies Eucaliptos, de guano de murcilago y otros rboles. Actualmente C. gattii se considera endmico en Latinoamerica, con la mayor prevalencia en el norte y nordeste del Brasil. En esta zona se informan aprox. 42 casos anuales y es la 8va causa de meningitis y, adems, es importante destacar que el 22% de los casos se refieren a menores de 14 aos e inmunocompetentes. Cryptococcus es una levadura de 2 a 7 de diam. rodeada por una cpsula la cual es su principal factor de patogenicidad ya que bloquea fagocitosis, inhibe la migracin de leucocitos e inhibe la produccin de citoquinas La cpsula est compuesta por un heteropolisacrido de manosa, ramnosa, xilosa y ac. glucurnico, que determinan su virulencia por el deterioro de la fagocitosis. La infeccin es adquirida por inhalacin de propgulos (levaduras) que estn en el ambiente. En casi el 90% de los casos, despus de la inhalacin de las levaduras, la infeccin se resuelve espontneamente. Cuando el estado inmunolgico del paciente es deficiente la enfermedad se hace manifiesta, casi siempre con mal pronstico. Las formas pulmonares se parecen a otras afecciones de este rgano, por lo que en muchas ocasiones pasan

inadvertidas. Si bien pueden diseminarse a cualquier rgano tienen afinidad por las meninges y el cerebro, provocando una sintomatologa igual a la meningitis. Localizacin: Pulmn, meninges, mucosas, sea, visceral, piel. Diagnstico Material para el diagnstico: Esputo, lavado bronquial, LCR, orina, sangre, biopsias, etc. Secrecin de lesiones cutneas y mucosas. Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscpico directo: El test de la tinta china es el mtodo de eleccin para la observacin de las levaduras capsuladas de Cryptococcus. Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa Dr. Gustavo E. Giusiano Las muestras a estudiar se montan con tinta china diluida al medio con agua destilada estril, lo que permite la clara observacin de levaduras capsuladas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino tambin para descartar otros posibles agentes de infeccin. En preparaciones histolgicas se emplea PAS y Grocott, esta ltima permite la coloracin selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. INFORME: Se observan levaduras capsuladas compatibles con Cryptococcus spp. Cultivo: en medio de Sabouraud con antibitico, a 25-28 y 35-37, desarrolla entre las 72hs a 1 semana. Se observan levaduras capsuladas, con la tcnica de la tinta china. Inoculacin en ratn, intracerebral, 1 mes. Test inmunolgicos: El de mayor sensibilidad y especificidad es el test de aglutinacin de partculas de ltex sensibilizadas para la deteccin de antgeno. ASPERGILOSIS Agentes etiolgicos especies del gnero Aspergillus. Las ms frecuentes: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus. Aspergillus es un hongo filamentoso hialino. Es un hongo ubicuo, y por lo tanto, uno de los ms frecuentemente aislados en el laboratorio como contaminante. Localizacin: Las aspergilosis incluyen un amplio espectro de infecciones que varan desde afecciones a nivel cutneo, ungueales, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o diseminadas. Por lo tanto la muestra de eleccin y toma de la misma depender

de la entidad clnica a la cual nos enfrentamos. Las muestras pueden ser esputo (muestras seriadas), lavado bronquial, aspiraciones, biopsias, raspado de lesiones cutneas, materiales de puncin, etc. Diagnstico Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscpico directo Coloca una parte de la muestra entre porta y cubreobjetos con Azul de Lactofenol. Observar al microscopio con ptica seca 10X y 40X. Se evidencia la presencia de hifas hialinas tabicadas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino tambin para descartar otros posibles agentes de infeccin. En preparaciones histolgicas se emplea PAS y Grocott, esta ltima permite la coloracin selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa Dr. Gustavo E. Giusiano INFORME: Se observan hifas hialinas tabicadas Cultivo: Las muestras se siembran en medio de Sabouraud con antibitico y se incuban por lo menos 2 tubos a 25 - 28C y 2 a 35 - 37C, durante un tiempo variable con cada especie estudiada. Hacer observaciones peridicas. Diagnstico inmunolgico: Deteccin de anticuerpos por Inmunodifusin en gel de agar, Contrainmunoelectroforesis, Intradermorreacciones con antgeno especfico. Solo existen en el mercado un reducido espectro de especies que pueden ser diagnosticadas. Deteccin de galactomananos, polisacridos constituyentes de la pared celular (probado hasta ahora en Aspergillus). Mayor especificidad y sensibilidad. Aglutinacin de partculas de ltex La positividad de la antigenemia aparece con una media de 3 das antes de la aparicin de los signos clnicos radiolgicos . Sensibilidad del 30-40% ELISA La positividad es ms precoz, 5-6 das antes. Sensibilidad del 50-60%, Especificidad 84-95%. HIALOHIFOMICOSIS Con el trmino Hialohifomicosis se designan las micosis causadas por hongos filamentosos

hialinos, este trmino fue acuado para agrupar a todos los hongos oportunistas que se presentan in vivo en forma de micelio hialino septado o elementos miceliales. Hongos ms frecuentemente informados como agentes de hialohifomicosis Gnero y especie Gnero y especie Gnero y especie Acremonium F. moniliforme P. griseofulvum A. alabamense F. napiforme P. marneffei A. curvulum F. nivale P. purpurogenum A. falciforme F. oxysporum P. rubulosum A. kiliense F. proliferatum Phialomonium A. potronii F. sacchari P. curvatum A. recifei F. solani Pseudallescheria A. roseogriseum F. verticillioides P. boydii A. strictum Lecythophora Scedosporium Aphanoascus L. hoffmannii S. inflatum A. fulvescens L. mutabilis Shizophyllum Beauveria Microascus S. commune B. bassiana M. cinereus Scopulariopsis Colletotrichum Myriodontium S. acremonium C. atramentum M. keratinophilum S. brevicaulis Coprinus Paecilomyces Scytalidium C. cinereus P. farinosus S. hyalinum Cylindrocarpon P. fumoso-roseus S. japonicum C. lichenicola(C.tonkinense) P. lilacinus Tritirachium C. vaginae P. marquandii T. vulgaris Engyodontium P. variotii Tubercularia E. album Penicillium T. oryzae Fusarium P. chrysogenum Volutella F. chlamydosporum P. citrinum V. cinerescens F. dimerum P. expansum Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa Dr. Gustavo E. Giusiano FEOHIFOMICOSIS El trmino Feohifomicosis fue propuesto por Ajello en 1974 para definir micosis producidas por hongos dematiceos, que en su forma parasitaria se presentan bajo el aspecto de hifas septadas, clulas esfricas o elementos levaduriformes con paredes de color marrn oscuro. Esta definicin excluye a la Cromomicosis y los Eumicetomas que tambin son causadas por hongos dematiceos. Hongos ms frecuentemente informados como agentes de feohifomicosis Gnero y especie Gnero y especie Gnero y especie Acrophialophora Dichotomophthoropsis Phoma A. fusispora D. nymphaearum P. cava Alternaria Dichotomophytora P. cruris-hominis A. alternata D. portulaca P. eupyrena

A. chartarum Dissitimurus P. herbarum A. chamydospora D. exedrus P. hibernica A. dianthicola Drechslera P. minutella A. infectoria D. cactivora P. oculo-hominis A. stemphyloides Exophiala Phyllosticta A. tenuissima E. castellanii P. citricarpa Anthropsis E. jeanselmei Phyllostictina A. deltoidea E. moniliae P. species Arnium E. pisciphila Pleurophoma A. leporinum E. salmonis P. pleurospora Arthrinium E. spinifera Pseudomicrodochium A. phaeospermum Exerohilum P. suttonii Aureobasidium E. longirostratum Pyrenochaeta A. pullulans E. mcginnisii P. unguis-hominis Bipolaris E. rostratum Ramichloridium B. australiensis Fonsecaea R. schulzeri B. hawaiiensis F. pedrosoi Sarcynomyces B. oregonensis Hendersonula S. phaeomuriformis B. spicifera H. toruloidea Sarcinosporon Botryomyses Hormonema S. inkin B. caespitosus H. dematioides Scedosporium Chaetomium Lasiodiplodia S. apiospermum C. funicola L. theobromae Scytalidium C. globosum Monilliella S. lignicola C. purpulchrum M. suaveolens Stenella Chaetophoma Mycocentrospora S. araguata C. dermo-unguis M. acerina Taeniolella Cladorrhinum Nigrospora T. boppii C. bulbillosum N. sphaerica T. stilbospora Cladosporium Ochroconis Tetraploa C. bantianum O. gallopava T. aristata C. carrionii O. humicola Trichomaris C. cladosporioides O. tshawytschae T. invadens C. devriesii Peyronellaea Ulocladium C. elatum P. glomerata U. chartarum C. herbarum Phaeoannellomyces Wangiella C. oxysporum P. elegans W. dermatitidis C. sphaerospermum P. werneckii Xylohypha C. trichoides Phaeosclera X. bantiana Colletotrichum P. dematioides X. emmonsii C. dematium Phaeotrichoconis Coniothyrium P. crotalariae C. fuckelii Phialemonium Curvularia P. obovatum C. clavata Phialophora C. geniculata P. bubakii C. lunata P. repens

Ctedra de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa Dr. Gustavo E. Giusiano C. pallescens P. richardsiae C. senegalensis P. verrucosa C. verruculosa P. parastica Las hialohifomicosis y feohifomicosis incluyen un amplio espectro de infecciones que varan desde afecciones a nivel cutneo y subcutneo, ungueales, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o generalizadas. Por lo tanto la muestra de eleccin y toma de la misma depender de la entidad clnica a la cual nos enfrentamos. 1) Puncin de abscesos subcutneos 2) Puncin de ndulos 3) Aspiracin de quistes 4) Raspados de placas o costras 5) Material de raspado corneal (raspado con esptula) 6) Material de biopsias 7) Materiales pulmonares (BAL, esputo, etc) 8) LCR, etc. Diagnstico Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscpico directo El examen directo de estos materiales se realiza con KOH 10-20% o Azul de Lactofenol para la bsqueda de elementos fngicos. Al observar al microscopio con ptica seca 10X y 40X. Feohifomicosis: Pueden observarse: - Filamentos/ hifas oscuras, tabicadas, regulares, ramificadas - Pero en ocasiones vesiculosas, moniliformes, deformadas, hinchadas. - Como elementos levaduriformes - Semejantes a seudohifas Hialohifomicosis: en todos los casos se observan solamente hifas hialinas tabicadas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino tambin para descartar otros posibles agentes de infeccin. En preparaciones histolgicas se emplea PAS y Grocott, esta ltima permite la coloracin selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. Cultivo: se realiza en tubos con Sabouraud con antibiticos sin inhibidores como la cicloheximida, ya que estos agentes son sensibles. El tiempo de cultivo a 25-28C es variable segn el gnero.

La mayora de los hongos hialinos tiene un promedio de 7 a 10 das, los dematiceos pueden tener mayor tiempo de cultivo.

CONCLUSION
MICOSIS OPORTUNISTAS En las dos ltimas dcadas se ha observado un inexorable aumento de las infecciones fngicas oportunistas, en especial en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades de base severas, terapias prolongadas, o bien, con factores predisponentes al desarrollo de estas infecciones y con riesgo de posterior infeccin fngica invasiva por lo que han emergido como una importante causa de morbi-mortalidad. Los agentes productores de este variado espectro de afecciones incluyen un amplio espectro de gneros y especies que ao a ao se va incrementado considerablemente. Estos son saprfitos de suelo, agua, aire y vegetales, abundan en restos de materia orgnica en descomposicin y anteriormente consideradas inocuos, contaminantes de laboratorio, relegados a la fitopatologa o a procesos industriales. Las micosis oportunistas se definen como afecciones producidas por hongos que se comportan como saprfitos o comensales del hombre, formando parte de su flora normal de piel, mucosas, tracto digestivo o respiratorio, o bien, por aquellos que integran la mictica ambiental (suelo, agua, aire). Estos hongos ante determinadas oportunidades que les ofrece el hospedador, al disminuir su capacidad defensiva, pueden colonizar, infectar y producir enfemedad. En ocasiones y segn el estado inmunitario pueden invadir tejidos y producir alteraciones que pueden llevar a la muerte. Dentro de las micosis oportunistas se encuadran: Candidiasis Aspergillosis Hialohifomicosis Feohifomicosis Zigomicosis Infecciones por otros hongos levaduriformes Esta definicin lleva implcita tres conceptos: 1. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribucin en la naturaleza y pueden ser cultivados frecuentemente de materiales de personas sanas. 2. Su aislamiento per se no implica diagnstico seguro de enfermedad. 3. La disminucin de las defensas del hospedador, que se transforma prcticamente en un medio de cultivo y no el aumento de la virulencia del microorganismo constituye la causa principal que determina la aparicin de la enfermedad. Las micosis oportunistas a diferencia de las micosis causadas por hongos patgenos primarios son cosmopolitas y la edad, sexo y profesin no son causas predisponentes de importancia. En general la aparicin de las micosis y las diversas formas clnicas que adoptan son consecuencia de las alteraciones de los mecanismos de la inmunidad natural o innata y la

inmunidad adquirida. Cuando se produce la penetracin, los hongos son destruidos por factores solubles de la lisozima y la fagocitosis con digestin intracelular. La captacin y digestin de los propgulos fngicos son procesos asignados a dos tipos de clulas: los neutrfilos y los macrfagos