ADENOIDES

Dr. Rafael Angulo Ayala Julio 2009

Introduccin Las poco conocidas Adenoides., son un tejido linfoide presente en la nasofaringe infantil, tienen la funcin principal de servir como sitio captador de antgenos para de esta manera poder reconocer agentes potencialmente patgenos para el organismo. Como sabemos, la nariz es el principal rgano que se comunica con el medio externo, ya que el proceso de la respiracin es permanente, cclico, a diferencia de la alimentacin que es por fracciones de tiempo durante el da. faringe primitiva, mientras que el parnquima linftico proviene del mesnquima profundo, este ltimo se diferencia para formar el armazn conectivo y vascular amigdalino (1,2) . Las adenoides se forman en el techo nasofarngeo primitivo a partir de primordios laterales que se fusionan en la lnea media (3). Ya se detectan cerca a la conclusin del tercer mes de la vida intrauterina y se desarrollan en ntima conexin anatmica don las glndulas mucosas adyacentes (1).El tejido glandular se encuentra en situacin ms profunda que el tejido linftico, de ah la presencia de conductos glandulares largos que atraviesan el tejido adenoideo; hacia el quinto mes aparecen las criptas y, al sptimo mes del desarrollo, la amgdala farngea ya ha completado su maduracin, sin embargo tendr un continuo desarrollo hasta los 6 aos para posteriormente iniciar un proceso de involucin y atrofia que durar varios aos hasta ser inaparente en la edad adulta.

Se dice que por cada mm cbico de aire se encuentra un promedio de Bacterias, de estas un alto porcentaje suelen ser patgenas. Depender de la capacidad de respuesta de la nariz mediante aquellas reas destinadas al reconocimiento e identificacin de antgenos para dar el tipo de respuesta adecuado a esta injuria permanente.

La importancia del tejido adenoideo no solo queda establecida por su papel inmunolgico, sino mas bien por las repercusiones que su patologa dar al sujeto en desarrollo durante su vida diaria, conducta, relaciones sociales, desarrollo intelectual, facies, funcin cardiaca, alimentacin, crecimiento fsico (biotipo), desarrollo de otras patologas asociadas.

El endodermo que recubre el epitelio mucoso se transforma en epitelio respiratorio cilndrico ciliado pseudoestratificado, a diferencia de las amgdalas palatinas que estn recubiertas por epitelio de desgaste.

Embriologa El desarrollo del anillo linftico de Waldeyer, as como de las amgdalas palatinas y vegetaciones adenoideas, tienen un origen embrionario doble, la superficie epitelial deriva del endodermo superficial que reviste la

En la filogentica del desarrollo, las amgdalas son nuevas en la escala evolutiva, no as las vegetaciones adenoideas que tienen su desarrollo junto con las glndulas secretoras de la rinofaringe, hecho que ya es reconocido en marsupiales primitivos, no as en el caso de las amgdala (4).

Anatoma

La amgdala farngea se localiza en la rinofaringe o cavum nasofarngeo.

El techo del cavum es la propia base del crneo, y en esta pared sea es precisamente donde se ubican las vegetaciones. Por detrs del cavum nasofarngeo se localizan los cuerpos de las primeras vrtebras cervicales. La irrigacin sangunea esta dado por la palatina ascendente rama de la facial, arteria farngea ascendente, rama farngea de la maxilar interna y la cervical ascendente, rama del tronco tirocervical.

Los vasos linfticos eferentes de la adenoides drenan en los ganglios retrofarngeos y subdigstricos, fundamentalmente. La inervacin de la amgdala farngea corre a cargo del plexo farngeo, con particular expresin del nervio glosofarngeo.

Fisiologa En el tejido amigdalar abundan los ndulos linfoides que estn separados por el espacio extrafolicular. En los folculos linfoides abundan los linfocitos B (65%), en el espacio extrafolicular se encuentran en abundancia los linfocitos T (40%) y un 3% a clulas plasmticas maduras productoras de inmunoglobulinas (5,6). Tambin se encuentran macrfagos y clulas presentadoras de antgenos como los linfocitos T CD4 (T helper); ambos interactan como presentadores y captadores de antgenos. Adems, de manera muy interesante, se ha encontrado que las clulas epiteliales amigdalinas tienen la capacidad de captar antgenos y presentarlas a las clulas T para iniciar la formacin de inmunocompetencia especifica (7, 8, 9,10)

Las paredes del cavum estn formadas por un complejo fibromuscular compuesto por aponeurosis perifarngea e intrafarngea, ambas separadas por un plano muscular compuesto por los msculos constrictores superiores y periestafilinos.

Las adenoides se manifiestan como una abultamiento medial que se extiende anteroposteriormente en la rinofaringe. Presentan una superficie en la que aparece un surco central de direccin anteroposterior y varios surcos ms pequeos, entre seis y ocho, que como las varillas de un abanico confluyen en el surco principal. En el extremo posterior de ste hay una depresin infundibuliforme que se denomina bolsa farngea de Thornwald, que a veces puede alojar una formacin qustica.

Patogenia Una vez que se instala la infeccin en el tejido adenoideo, se producir una presentacin de antgenos por parte de las clulas especializadas hacia las clulas T CD4, mismas que mediante diversos mecanismos concluirn en la maduracin de las clulas B hacia plasmocitos productores de inmunoglobulinas. Si la respuesta es efectiva el resultado ser la resolucin del cuadro; cuando la inmunorespuesta mediada no es suficiente, se producirn cambios trficos para atacar una infeccin persistente que llevar a la cronicidad.

La infeccin crnica puede concluir en una hipertrofia adenoidea independiente o asociada a la de las amgdalas palatinas. En el caso de las vegetaciones adenoideas, objeto del presente artculo, la hipertrofia de adenoides produce una serie de alteraciones diversas que pueden ser independientes del mismo proceso inicial y concluir en alteraciones faciales, dentarias, orales, repercusiones cardiopulmonares y del desarrollo cognitivo.

En una infeccin crnicamente establecida se presentara una etapa de optimizacin de recursos inmunitarios en la cual el tejido linfoideo intenta frenar el proceso infeccioso mediante la acumulacin inicial de clulas dendrticas y presentadoras de antgenos que desencadenaran un incremento progresivo del acumulo celular que participan en la respuesta inmune. Este hecho desencadenara un incremento del volumen parenquimatoso adenoideo, a esto se asocia adems el crecimiento de las glndulas mucosas caractersticas del tejido adenoideo, secundarias al estmulo infeccioso persistente. Este aumento del volumen y la cantidad de secrecin glandular tendra doble funcin, 1.una la de facilitar la depuracin de detritus infecciosos y restos epiteliales como resultado de la degeneracin infecciosa, y otra 2.- la de facilitar la llegada de anticuerpos como la IgAs,IgG4 y lisozima que tendrn la actividad especfica contra el proceso patgeno (11,12).

Una caracterstica del nio con patologa adenoidea es la respiracin bucal, la que sera un factor contribuyente importante al desarrollo de la facies adenoidea (Sndrome de cara larga), que es causa de un desarrollo facial anormal y maloclusin dental. Se producir incompetencia labial en la que el labio superior mantiene una posicin de relajacin para permitir el paso del aire, esta relajacin produce una hipotona muscular que da como resultado un labio superior flccido e hipoplsico en forma de arco. El labio inferior, tratando de alcanzar al antagonista se vuelve hipertnico y proyectado de modo anterosuperior; ambos se encuentran generalmente resecos y agrietados por el paso continuo de aire entre ambos.

La obstruccin posterior de las fosas nasales por la hipertrofia adenoidea determinar la .posicin mandibular de reposo y la distancia del espacio libre interoclusal entre las arcadas superior e inferior que habitualmente es de 1,5 a 2 mm. Esta posicin se encuentra regulada por el sistema neuromusculrar que toma referentes exocorporales (rganos de la visin y equilibrio) e intracorporales (propioceptores en periodonto, msculos,

fundamentalmente o como una interaccin entre ambos:

articulaciones y ligamentos); estos elementos sirven de indicadores al SNC para determinar la correcta ubicacin de la mandbula en su posicin de reposo, con la menor actividad muscular posible. A esto se aade un reflejo propioceptivo que se origina en la cara dorsal de la lengua y se dirige al SNC donde los sensores de CO2 determinan el grado de contraccin de los genioglosos, posicin lingual y la posicin mandibular conjunta (13). La estrecha relacin de las vegetaciones adenoideas, anteriormente conocidas como amgdalas de Luschka con las amgdalas tubricas o de Gerlach a travs del drenaje linftico, congestionan estas ltimas produciendo una disfuncin tubaria con incremento progresivo de la presin negativa y paso de bacterias a la mucosa estril del odo medio por va canalicular, linftica o hematgena; adems, el incremento de presin negativa facilita la .aspiracin. de exudado hacia el odo medio. El resultado ser la instalacin de una Otitis Media Aguda, en muchos casos recurrente o supurada.

A. Plano anteroposterior. B. Plano vertical. C. Plano transversal. (14).

La posicin mandibular y lingual determinara el grado de desarrollo de la arcada dentaria y la lengua. La alteracin en el desarrollo dentario puede ocurrir en tres planos

Una hipoxia persistente producir microdespertares durante el sueo cuya repercusin ser la fragmentacin del sueo, con periodos de movimientos recurrentes en la cama en los que el nio tendera a mover las manos y pies continuamente, retirando cualquier elemento que podra estar cubriendo su cuerpo, en un intento bsico de liberar la sensacin de hipoxia inconsciente. La fragmentacin del sueo producir somnolencia diurna, esta producir bajo rendimiento intelectual, alteracin en la duracin de la atencin, concentracin, memoria, vigilancia, habilidades motoras, irritabilidad matinal.

columna vertebral como Pectus excavatum o trax en embudo, Escpulas u omplatos (salientes), Lordosis lumbar, Cifosis dorsal (16). .

Clnica Los sntomas son mltiples, inicialmente suele La alteracin en la configuracin del sueo, manifestarse con halitosis que no cede aunque retencin de CO2, acidosis, afectan la liberacin el nio realice higiene oral, ya que proviene de fisiolgica o la respuesta del rgano terminal a rinofaringe; obstruccin nasal, respiracin oral, la hormona del crecimiento. La hipertrofia ronquidos, rinorrea anterior, descarga posterior adenoamigdalina producir disminucin del abundante comnmente confundida con apetito, dificultad para la deglucin por sinusitis, voz hiponasal, epistaxis recurrentes alteracin del mecanismo respiracin-deglucin por el moco que se seca en las fosas nasales y la al ser empleada la cavidad oral para ambos manipulacin nasal secundaria, Otitis Media procesos, incremento del esfuerzo muscular Aguda, sinusitis y la caracterstica facies respiratorio (aumento de la retraccin intercostal, Adenoidea (nariz pellizcada, labio superior esternal, supraesternal, aleteo nasal, empleo de corto y protruido, boca abierta, arco nasal msculos accesorios de la respiracin), plano). interferencia en el consumo calrico adecuado destinado al crecimiento somtico con disminucin secundaria del crecimiento pondo estatural. (15).

Un mayor esfuerzo durante la respiracin mediante aumento de la retraccin intercostal, esternal supraesternal, aleteo nasal, uso de los msculos accesorios de la respiracin y movimiento paradjico hacia adentro de la caja torcica durante la inspiracin, descenso diafragmtico secundario producir protrusin del abdomen. Esto puede producir alteraciones patolgicas permanentes en el desarrollo del Bibliografa torax, costillas esternn y configuracin de la

1. Goeringer, G.C., Vidic, B. Embriogenesis y anatoma del anillo de Waldeyer: Clnicas Otorrinolanngolgicas

de Norteamrica 1987; 2: 223- 234. 2. Sadler, T.W. Embriologa mdica Langman. Panamericana, Madrid 1996; 292-324. 3 Slipka, J. The development and involution of tonsil. Adv Otorhinolaryngol 1992; 47: 1-4. 4. Slipka, J. The palatine tonsil as an evolutionaiy novelv. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; Suppl. 523: 8-11. 5. Gates, G.A., Muntz, H.R., Gaylis, B. Adenoidectomy in otitis media. Ann Oto1 Rhinol Laryngol 1992; 101 : 24-32. 6. Richmeier, W.J., Shikhani, A.H. Fisiologa e inmunologa del tejido linfoide farngeo. En: Amgdalas y adenoides. Clnicas Otorrinolaringol6gicas de Norteamrica 1987; 2: 2352

16. Yahaira Parra. EL PACIENTE RESPIRADOR BUCAL UNA PROPUESTA PARA EL ESTADO NUEVA ESPARTA 1996 . 2001. Acta odontol. venez v.42 n.2 Caracas 2004; 1-21

7. Noble, B., Gorfien, L., Frankel, S. y cols. Microanatomical distribution of dendritic cells in normal tonsils. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; Suppl. 523: 94-97. 8. Gallo, O., Bani, D., Rucci, L. y cols. Does the epithelium play a central role in the immune function of rhinopharyngeal tonsils? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991 ; 22: 219-229. 9. Brandtzaeg, P. The B-cell developrnent in tonsillar follicles. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; Suppl. 523: 55-59. 10. Perry, M., White, A. Imrnunology of the tonsils.Review. Irnmununology Today 1998; 19 (9): 414-421. 11. Lpez-Gonzlez, M.A., Snchez, B., Mata, E, Delgado, F. Tonsillar lymphocyte subsets in recurrent acute tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 43 (1): 33-39. 12. Rosenmann, E., Rabinowitz, R., Schelesinger, M. Lymphocyte subsets in human tonsil: The gect of age and hfection. Pediatr Allergy Inmunol 1998; 9 (3): 161-167. 13. J.A. Learreta, J.Arellano, Compendio sobre Diagnstico de las Patologas de la ATM. Artes Medicas Ltda 2004 : 65 . 71. 14. V. Paredes Gallardo y C. Paredes Cencillo, Prevalencia de los hbitos bucales y alteraciones dentarias en escolares valencianos, An Pediatr (Barc)
2005;62(3):261-5

15. Andrew L. de Jong, Ronald B. Kuppersmith. Update on the Pediatric Airway; The Otolaryngologyc Clinics of North America. 2000(1): 48 . 53