Introduccin

La historia mdica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnstico y un mdico hbil generalmente llega a un diagnstico por lo menos tentativo al obtener la historia clnica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes. El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, as que se debe ser corts y atender primero la dolencia actual del paciente y despus llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe escribir cronolgicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y despus llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomiendan anotar todo en el interrogatorio. Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podr darnos la molestia que tiene no dndonos algunos sntomas previos importantes, por lo que se le pedir que se explique mejor amablemente con la pregunta podra hablarme ms de ello? el paciente por si slo describir ms completamente la sintomatologa.

Historia Clnica Peditrica

La historia clnica peditrica es esencialmente diferente a la historia clnica que se realiza en el paciente adulto, esto por varias razones, entre ellas que la interaccin y la obtencin de informacin depende en mucho del humor del pequeo paciente y de la atencin que brindan los padres a su hijo En la prctica de la historia clnica peditrica es difcil seguir el orden establecido ya que en muchas ocasiones es necesario tranquilizar al paciente y a sus familiares. Es necesario ser sumamente pacientes y tolerantes con los nios, para anular o al menos disminuir el miedo que siente el menor hacia la situacin y la presencia de las personas extraas. Al tratar con nios el mdico debe convencer, no imponer. Al igual que en la historia clnica del adulto, la historia clnica del menor consta del interrogatorio y la exploracin fsica * Datos Generales: Fecha, Nombre, Domicilio, Fecha de Nacimiento y Sexo. * Motivo de Consulta: Se anotan los datos en las propias palabras de los padres o el nio. En cuanto a los datos generales se anotaran los datos arriba listados, adems del nombre de la persona que se encuentra brindando la informacin del mdico, su parentesco y su edad. El motivo de la consulta ser breve, sin omitir ningn sntoma o dato proporcionado por el padre o persona al cuidado del nio. Antecedentes * Antecedentes Heredofamiliares. * Antecedentes Patolgicos * Antecedentes Personales no Patolgicos * La edad del paciente determina si son o no importantes los antecedentes perinatales

* Tamizaje Neonatal * Alimentacin del paciente * Inmunizaciones que recibi el paciente

En los antecedentes Heredofamiliares se colocar el nombre y edad de ambos padres a la fecha del nacimiento del menor, as como su ocupacin. Tambin se enlistara el nmero de hermanos, sus edades y su escolaridad. En los antecedentes patolgicos se consignaran datos sobre enfermedades previas, hospitalizaciones, tratamiento utilizado en esas ocasiones o si se cuenta con algn tratamiento actualmente Y en cuanto a los Antecedentes personales no patolgicos, dependiendo de la edad del menor se agregaran los datos del nacimiento, tales como son el peso al nacer, la talla, las complicaciones en el embarazo y parto, el numero de gesta y la edad de la madre * Datos Varios * Desarrollo Neurolgico * Desempeo y Conducta Escolar * Actividades fuera de la escuela * Horas y Caractersticas del Sueo * Tabaquismo, Alcoholismo, Drogas * Maduracin Sexual

Motivo De Consulta * Basado en los datos que brind el padre en la primera parte del interrogatorio se anota el Motivo de Consulta utilizando terminologa mdica * No se coloca diagnstico, sino hasta despus de realizar la exploracin fsica y exmenes complementarios * Se Anota el Principio Evolucin y Estado Actual

* Todos los Signos y Sntomas en orden cronolgico de su aparicin y evolucin hasta el momento actual.

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas * Cardiovascular * Respiratorio * Digestivo * Genitourinario * Endocrino * seo / Muscular * Psiconeurologico * Piel * Dental

Exploracin Fsica * Signos Vitales * Peso, Talla, Permetro Ceflico, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Temperatura corporal

Exploracin Especfica * Cabeza: * Crneo. Forma y Tamao, asimetra, hundimientos, fontanelas. * Cara: Hipertelorismo, implantacin de las orejas, permeabilidad de los orificios, numero de dientes, crecimiento amigdalino, tipo de llanto, mamelones preauriculares. * Cuello: * Anomalas congnitas, tamao de la glndula tiroides

* Trax: * Protuberancias Oseas, Trax en quilla, Pectum excavatum, posicin de los pezones. * Aparato respiratorio: Patrn de la Respiracin, datos de dificultad respiratoria, transmisin de la voz, matidez, estertores. * Corazn: Ruidos cardiacos, localizacin del choque de la punta del corazn * Abdomen: * Cicatriz umbilical, hernias, visceromegalias, dolor a la palpacin. * Genitales: * Masculinos: Localizacin del meato urinario, hernias, criptorquidia, retraccin del prepucio. * Femeninos: Hipertrofia del cltoris, sinequias en los labios mayores * Ano y Recto: * Fisuras, Permeabilidad, prolapso, consistencia de las heces * Columna Vertebral: * Espina bfida, quiste pilonidal, mechones de pelo * Extremidades: * Anomalas congnitas, cambios de coloracin, marcha, pie plano, longitud de segmentos, pulsos perifricos * Neurolgico (Pares Craneales) * I Olfatorio. Identifica Olores * II ptico. Agudeza Visual * III MOC. Movimientos Oculares * IV Pattico. Movimientos Oculares

* V Trigmino. Sens de la cara, Reflejo corneal, msculos temporal y masetero * VI MOE. Movimientos oculares, dilatacin de la pupila, nistagmo * VII Facial. Arrugamiento de la frente, elevacin de las cejas, gusto en el 1/3 anterior de la lengua * VIII Auditivo. Audicin, Lateralizacin * IX Glosofarngeo. Reflejo Nauseoso, pared posterior de la faringe * X Vago. Capacidad de deglutir y hablar * XI Espinal. Fuerza de musculo trapecio y esternocleidomastoideo * XII Hipogloso. Protusin y Fuerza de la Lengua.

Orientacin Por Problemas * Representa otro mtodo de efectuar la historia clnica. Se utiliza principalmente en consultas posteriores. * Consta de 4 partes a saber * S. Datos Subjetivos. Obtenidos en el interrogatorio * O. Datos objetivos. Signos generales, exploracin fsica, resultados de exmenes de laboratorio y gabinete * A. Asentamiento. Interpretacin de los datos objetivos y subjetivos, proporcionando impresin diagnstica * P. Plan. Medida Teraputica, asesoramiento, educacin y prevencin.

En resumen, la historia clnica en pediatra no difiere mucho de la del adulto y sus pequeas diferencias se comentaran ms adelante. El primer punto de importancia es la ficha de identificacin, esta consta de los siguientes apartados:

Nombre.

Edad Genero Fecha De Nacimiento Lugar De Nacimiento Lugar De Residencia Tiempo De Residencia Religin Escolaridad Y Aprovechamiento Responsable Ocupacin Informante (Parentesco)

Antecedentes Heredo Familiares: Debemos indagar sobre enfermedades de importancia de familiares en primer grado como tos, abuelos, primos, hermanos y padres.

En lo que respecta a los padres es de importancia conocer si padecen alguna toxicomana, trabajo, y nivel educativo, as como su estado civil (muchas familias suelen vivir en unin libre o los padres se encuentran separados.

Diagnostico De La Familia Este es un apartado que no suele encontrarse en la historia clnica convencional o del adulto , en este apartado es importante indagar sobre la relacin, entre el paciente y las personas que viven con l, as del tipo de familia, si viven con el papa, o la mama , o los abuelos, tos , etc.

Antecedentes Personales No Patolgicos En este apartado aparte los puntos ya conocemos de la historia clnica convencional se le agregan los siguientes puntos: Antecedentes prenatales- qu numero de gesta es?, qu complicaciones se presentaron?, cuantas consultas de control acudi? Tomo vitaminas y acido

flico?, es decir todo hecho de importancia hasta antes de comenzar el trabajo de parto. Antecedentes natales: este es otro punto que no se observa en la historia clnica convencional, aqu se indaga desde el comienzo de trabajo de parto . Se indaga entonces las caractersticas del trabajo de parto, su duracin, semanas de gestacin, donde fue atendida?, cmo se recibi el producto?, caractersticas del liquido amnitico y la placenta, si respiro y lloro al nacer, si necesito bolsa de oxigeno o reanimacin, ventilacin con omb, intubacin. Posnatales: Si amerit incubadora, indagar el por qu y el tiempo en que estuvo en incubadora, peso, talla, permetro ceflico, alimentacin Otro punto a investigar que se agrega en la historia clnica peditrica es:

Desarrollo Psicomotor Motor grueso- sostn ceflico 3 meses- rodamiento 5 meses, sed estacin con ayuda 5 meses, sed estacin solo 6 meses, gateo 8-10 meses, bipedestacin 12- 15 meses, sube y baja escaleras sin alternar los pies 2 aos, subir y bajar escaleras alternado los pies 4 aos, brincar en un pie 4-5 aos Lenguaje motor fino- pinza, hacer rayas, cruz, triangulo, cuadrado, rectngulo, rombo, escribir palabras social adaptativo dentro de lo social adaptativo se investiga primera separacin de angustia segunda separacin de angustia juego en paralelo juego en grupo relacin, con sus compaeros y familiares lenguaje: sonidos guturales, monoslabos, bislabos, frases de 3 palabras, lenguaje fluido ms de 3 palabras, comprensin de cosas abstractas, pronunciacin de la R y S Todo Esto Adaptado A la Edad Del Paciente

Alimentacin. Durante cunto tiempo se dio seno materno. La edad en que se integro a la dieta familiar

Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana

Denticin. Lavado de dientes Inicio de la denticin Anodoncia parcial y completa Dentadura completa Caries Ortodoncia

Habitad Material de construccin de la casa, cuantos cuartos consta, y personas que viven en ella, 'cuenta con todos los servicios?, plagas, fauna, flora y en donde se localiza la casa, rural o urbano, si el bao es letrina, o fosa sptica. Higiene cada cuanto se baa y si hay cambio de ropa completo.

Antecedentes patolgicos. Enfermedades propias de la infancia, y la edad que el curso, complicaciones, transfusiones, traumatismos, alergias, toxicomanas

Padecimiento actual De manera cronolgica, con semiologa completa de lo que refiere el paciente en cuanto a sus sntomas, as como si recibo tratamiento, y la respuesta a ellos

Sntomas generales Indagar, astenia, adinamia, fiebre, anorexia, hiporexia y prdida de peso, anotando si es positivo para alguno de ellos y desde cuando

Interrogatorio por aparatos y sistemas Se adaptara a la edad del paciente.

Exploracin fsica Peso, talla, IMC, percentila.

Signos vitales TA, FR, FC, TEMP

Inspeccin general y posteriormente la inspeccin regional. Esto se complementara con los estudios de laboratorio y gabinete que sean necesarios.

Antecedentes ginecolgicos/ andrgenos Ginecolgicos Si el paciente entro en la pubertad o es un adolescente, es importante indagar en pacientes del sexo femenino. Edad de inicio de la telarca Edad de inicio de la pubarca Edad de inicio de la menarca Ciclos menstruales: cmo son? su frecuencia es regular o no?, y su duracin cantidad: numero de toallas o tampones que usa en promedio por da. Si presenta disminorrea. En varones se interroga los antecedentes andrgenos Inicio de la pubarca Inicio de la anedrarca Edad de la espermarquia

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Conclusin

La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el aspecto general, odontolgico o psicolgico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades as como su grado de conocimiento para saber cmo tratar a cada persona. El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil ms amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras dependiendo del cuadro clnico que presenta. Los signos vitales son importantes tanto para el mtodo clnico como para la historia clnica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontolgica puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

* Dr. Gilberto Trevio Martnez. Pediatra. 2da Edicin. Monterrey, Mxico. McGrawHill Intermericana 2009 * Hernn Ramrez Vela, Introduccin a la clnica, 4ta Edicin, Monterrey Mxico, Librera universitaria UANL. 2010

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