FORMATO DE HOJA DE VIDA

I.

DATOS PERSONALES.__________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

______________________________________________
Lugar
da
mes
ao

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

__________________________

DIRECCIN:

____________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr. / No.

URBANIZACIN/DISTRITO:

______________________________________________

PROVINCIA:

______________________________________________

DEPARTAMENTO:

______________________________________________

TELEFONO:

______________________________________________

CELULAR:

______________________________________________

CORREO ELECTRONICO:

______________________________________________

COLEGIO PROFESIONAL:

______________________________________________

REGISTRO N:

______________________________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD:

S (

NO (

En caso que la opcin marcada sea SI, se deber adjuntar el documento sustentatorio emitido
por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad - CONADIS

II.

FORMACIN ACADEMICA
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).

Ttulo

Especialidad

Fecha de
Extensin del
Ttulo
(Mes/Ao)

Universidad

Ciudad/
Pas

DIPLOMADO*
LICENCIATURA
BACHILLER

De haber realizado ms de un diplomado deber incluir el mismo. Los diplomados debern

tener una duracin mnima de 4 meses o una equivalencia de 100 horas acadmicas.

III.

EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO
LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERN
CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cules y completar los datos respectivos.
La informacin a ser proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas
certificaciones.

Nombre de la
Entidad o
Empresa

No.

Cargo
Desempeado

Descripcin del trabajo

realizado

Fecha de
Inicio(Mes/
Ao)

Fecha de
Culminacin
(Mes/ Ao)

1
2
3
4
5
6
Experiencia general acumulada que se califica ________aos _________meses

IV.

REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente seccin el candidato deber detallar las referencias profesionales correspondientes a
las tres ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

No.

Nombre del
Referente

Nombre de la Entidad

Cargo
desempeado

Telfono
de la
Entidad

Tiempo
en el
Cargo

1
2
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.

___________________________________
Firma del Postulante
Fecha: __________________________

Nota: La informacin consignada el presente documento, estar respaldada con la documentacin

correspondiente. registrada en el presente formato. Todo respaldo adicional (ingresada en el sistema al
momento de la postulacin) servir para validar dicha informacin y nunca podr servir para mejorar la
experiencia indicada en el presente formulario.

Tiempo
en el
Cargo

Formato de Declaracin Jurada

HISTORIA MDICA
PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL POSTULANTE
NOMBRE COMPLETO DEL POSTULANTE__________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO__________________
ESTADO CIVIL

EDAD_______

SEXO M

SEP

HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar el recuadro de ser positiva)

Infecciones de odo recurrentes
Consulta Psiquitrica/
Tratamiento/hospitalizacin
Dolores de cabeza
Intento de suicidio
Mareos o desmayos

Parlisis/adormecimiento/
Hormigueo
Ataques de epilepsia, convulsiones
Enfermedad ocular-glaucoma, etc.
Usa lentes correctores
Ciruga ocular para corregir la visin
Falta de visin en un ojo

Sangrado excesivo despus de una

operacin o trabajo dental
Asma
Neumona
Tos crnica
Enfermedad pulmonar
Indigestin frecuente
Problemas estomacales, del hgado o
intestinos
Hepatitis o ictericia
Enfermedad de los riones
Enfermedad de la vejiga
Hernia o ruptura

Enfermedad Venrea
Enfermedad o afeccin en los
huesos, articulaciones o espalda
Audfonos/marcapasos/extremidad
artificial/otros aparatos de asistencia
fsica
Limitacin Motriz: discapacidad
fsica
Malaria
Tuberculosis o Examen positivo de
TB
Resfriados crnicos o frecuentes
Enfermedad de la piel o problemas
de la piel
Diabetes

Dolores en el pecho
Colesterol alto
Problemas del corazn
Anemia, problemas sanguneos
Presin alta
Cncer
Falta de aire (ahogo)
Tumor benigno
Fiebre reumtica
Ha tenido o tiene actualmente:
Tuberculosis_______Diabetes_______Cncer_______Dolores de cabeza_______Epilepsia_______Enfermedad Mental ______
Problemas del corazn________Presin alta______________Ataque cerebral_________Otro__________________________
Por favor revele cualquier enfermedad fsica o psiquitrica crnica que pueda afectar su participacin a tiempo completo en el
programa de estudios. De ser as, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.

Ha estado alguna vez bajo observacin, ha recibido consejo o tratamiento mdico, psiquitrico o quirrgico, o ha estado ingresado
en un hospital? De ser as, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.

En lo que a usted concierne, est en buena salud fsica y mental?

Historia/Comentarios Adicionales:_____________________________________________________________________________
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Tiene usted un medico de cabecera? Por favor indique el nombre del mdico y su nmero de telfono:
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