PROTOCOLO DE INVESTIGACION DE BROTE EPIDEMICO

A.-INTRODUCCIN Cada ao, miles de personas en Andaluca enferman a causa de distintos procesos que cursan en forma de brotes. Aunque la mortalidad imputable directa sea muy baja, en ciertos grupos de riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, etc.) un brote puede tener consecuencias fatales. Por otra parte, el costo econmico directo e indirecto representa cifras importantes como para considerarlo un problema de salud pblica. La mayora de los brotes epidmicos en Atencin Primaria de Salud suelen corresponder a procesos infecciosos (principalmente toxinfecciones alimentarias). En rigor, la estrategia correcta frente a los brotes es la de prevencin primaria al ser muchos de ellos evitables. No obstante, se considera indispensable aplicar medidas de prevencin secundaria tales como detectar lo antes posible la aparicin de los brotes y evitar su extensin y agravamiento poniendo en prctica las medidas correctoras adecuadas. B.-PRINCIPIOS GENERALES Concepto de brote epidmico: Un brote epidmico puede considerarse como una situacin epidmica localizada: Existencia de un nmero de personas afectadas por una determinada enfermedad o que presentan factores de riesgo especficos (ej. : consumo de una determinada droga) u otra caracterstica relacionada con la salud, con una frecuencia claramente superior a la esperada en condiciones normales, en un mbito geogrfico y perodo de tiempo determinados. El nmero de casos que indica la existencia de un brote depende de: . La enfermedad en cuestin. . El tamao y la estructura de la poblacin en la que se produce. . El tiempo en que se produce. Por ejemplo la ocurrencia de un caso nico de triquinosis o botulismo es sospechoso de brote epidmico, no por el nmero de casos en s, sino porque una caracterstica de estas enfermedades es la posibilidad de afectar a un grupo de personas que tienen en comn el consumo de un determinado alimento. El perodo de tiempo tambin est en funcin de la enfermedad. As, por ejemplo, para una localidad dada, puede ser tan llamativo a estos efectos la ocurrencia de 10 casos de diarrea en una tarde como 5 de hepatitis en una semana 2 fiebres tifoideas en 3 semanas. Un brote epidmico puede ser la primera manifestacin de una epidemia de grandes dimensiones. La diferencia conceptual no es tajante. Si no se tiene un conocimiento anterior del comportamiento de la enfermedad, apreciaciones subjetivas pueden hacernos sospechar la existencia de un brote epidmico. Su existencia demanda la atencin inmediata por parte del personal sanitario y servicios de salud pblica. Utilidad del estudio de un brote epidmico Conocer sus causas, para evitar as su difusin mediante medidas de control eficaces, eficientes y que ocasionen las mnimas molestias a la poblacin. El conocimiento acumulado mediante el estudio de mltiples brotes de una misma enfermedad, permite conocer mejor las caractersticas clnico-epidemiolgicas de la enfermedad y cules son los factores

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que condicionan su aparicin, permitiendo poner en prctica las medidas ms eficaces, eficientes y aceptadas por la poblacin acudiendo a la raz del problema. Ayudar a detectar en nuestro medio enfermedades nuevas (emergentes) o reemergentes. Mejorar el conocimiento de la comunidad: El estudio del brote epidmico ayudar a identificar factores de riesgo que actan sobre nuestra comunidad que podran haber pasado desapercibidos (tales como deficiencias en el saneamiento bsico o relacionadas con el consumo de ciertos productos), as como situaciones de marginacin social (tales como colectivos no cubiertos por los servicios asistenciales, identificados en la investigacin de brotes de enfermedades susceptibles de control mediante la inmunizacin en la infancia, etc.).

Incluso en brotes identificados tardamente, o en fase de remisin es interesante intentar su estudio, aunque sea retrospectivamente, por las razones anteriormente expuestas. RAZONES PARA INVESTIGAR UN BROTE Identificar las causas de su aparicin Adoptar medidas de control a corto, medio y largo plazo Conocer el comportamiento de la enfermedad en la poblacin Conocer los factores de riesgo de la enfermedad en la poblacin C.- PASOS EN LA INVESTIGACIN DE BROTES EPIDMICOS A continuacin sealamos esquemticamente los pasos a seguir en la investigacin de brotes epidmicos, que no son rgidos en el planteamiento o en el orden, y deberan adaptarse a cada brote y su gravedad. 1. Establecer la existencia del brote. Verificar el diagnstico. 2. Definir el responsable de investigar el brote y en su caso el portavoz ante los medios.
En Andaluca los responsables habituales de la investigacin son los coordinadores de epidemiologa del Distrito, con la colaboracin necesaria de farmacuticos y veterinarios del dispositivo de apoyo y de los recursos asistenciales de primaria y especializada. En el mbito intrahospitalario es la unidad de Medicina Preventiva. En caso de brote de importancia el protavoz lo decide el Delegado Provincial de Salud.

3. Construir la definicin de caso. Planificacin de toma de muestras clnicas y medioambientales 4. Contar los casos existentes hasta el momento, de forma sistemtica, analizando toda la poblacin objeto. Bsqueda activa de otros casos. Orientar los datos en trminos de tiempo, lugar y persona. Determinar quien est a riesgo de enfermar. 5. Desarrollar hiptesis que expliquen: al agente, la fuente, el modelo de transmisin, la duracin. 6. Probar la hiptesis. En caso negativo reconsiderarla. 7. Refinar el denominador y el numerador (casos y poblacin objeto) 8. Implementar medidas de control y prevencin. (Con frecuencia las medidas de control y prevencin se toman nada mas empezar la investigacin, si hay una hiptesis lo suficientemente slida). 9. Escribir los hallazgos (informe provisional y final) y remitirlos urgentemente a quien proceda. 10. Prevencin de la aparicin de nuevos brotes: Ej. Programa de establecimientos pblicos implicados, cobertura de vacunaciones en determinadas poblaciones, abastecimiento de aguas. En los siguientes apartados pasaremos a comentar ms detalladamente los principales apartados D.-ACTUACIONES ANTE LA SOSPECHA DE BROTE EPIDMICO Ante la sospecha de un brote epidmico es necesario su notificacin urgente al nivel sanitario inmediatamente superior e iniciar la investigacin del mismo. A veces la sospecha inicial es descartada con el estudio detallado de los hechos, pero una actitud expectante est siempre justificada ante el riesgo que pudiera estar corriendo la salud de la comunidad.
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La informacin disponible en los primeros momentos es probable que sea mnima e incluso confusa. De ah la importancia de procurar, en la medida de lo posible, informacion que pueda servir de orientacin acerca de la magnitud del problema. Para ellos, se recogern datos sobre: Caractersticas clnicas y gravedad de la enfermedad. Fecha de aparicin de los primeros sntomas. Nmero de personas afectadas y expuestas. Caractersticas personales de los afectados. Localizacin espacial del brote. Hiptesis causales iniciales, perfilndolas si esto fuera factible. Es importante realizar esta notificacin, dado que: - El posible brote epidmico ante el cual nos encontramos, puede ser la primera manifestacin de un brote de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local. - Es posible que las medidas de control deban ser tomadas a un nivel superior al local y sea necesaria la organizacin del dispositivo asistencial correspondiente. - Puede ser necesario asesoramiento epidemiolgico, informar al laboratorio sobre el envo de las muestras clnicas o ambientales y recibir indicaciones acerca del tipo: muestras ms adecuadas a enviar, normas para su obtencin y condiciones de almacenamiento y transporte, etc. Si procede, simultneamente a la notificacin, se realizar la toma de muestras de enfermos y medio ambiente. No deben perderse nunca de vista las consecuencias que puede tener el dejar estas actividades para momentos posteriores: Por ejemplo, la desaparicin de restos alimenticios (en caso de toxinfecciones alimentarias) con lo que se perdera un elemento importante de estudio. Una vez sospechado el brote y notificado se abre el proceso de estudio como tal. PRIMERAS ACTUACIONES ANTE LA APARICIN DE UN BROTE Notificar el brote en cuanto se sospeche Recoger informacin bsica Proceder a la toma de muestras Recoger informacin bsica y complementaria Antes de iniciar la investigacin del brote es necesario establecer el potencial del equipo de investigacin y los recursos necesarios. Preparar todo lo necesario para el trabajo de campo administracin, viajes, contactos, designacin del director de la investigacin y del portavoz, a travs de la delegacin provincial, si se produce alarma social Los hallazgos del laboratorio deben interpretarse con cuidado, porque tanto si son positivos como negativos pueden ser engaosos. Por ejemplo, el hallazgo de legionella en una muestra ambiental no necesariamente esta asociado con la exposicion que causo los casos. Tambien la ausencia debe interpretarse con cuidado, porque muchas veces la muestra se toma tiempo despues o en cantidades insuficientes, o porque los metodos existentes son poco sensibles o sencillamente no estan disponibles en el laboratorio que recibe las muestras. Es clara la importancia de remitir muestras a laboratorios de referencia de nivel nacional, para confirmar nuestras determinaciones para establecer la difusin territorial de las cepas de un determinado germen o determinar cambios en la prevalencia de los mismos o en su virulencia, aportar datos a redes internacionales, etc.

Recogida de informacin Se debe obtener informacin sobre las personas afectadas, expuestas y no expuestas, mediante entrevistas. Si es factible, recoger informacin de pruebas analticas. Esto nos ayudar a establecer las hiptesis de trabajo y a esclarecer las causas y factores que han condicionado la ocurrencia del brote. Normalmente, suele necesitarse otra informacin adicional, la cual depender del tipo de brote que se est estudiando:
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Parte de la misma (sera deseable disponerla con anterioridad al inicio del estudio) es informacin bsica que aproxima al conocimiento de las caractersticas de la comunidad en que se trabaja y permite identificar factores de riesgo. Se trata de una informacin que, ms o menos formalmente estructurada, todos los profesionales sanitarios poseen en alguna medida. Otro tipo de informacin puede ir apareciendo a lo largo de la investigacin (por ejemplo, los procedimientos y productos empleados en la preparacin de una determinada comida presuntamente implicada en una toxinfeccin alimentaria o, si se trata de brotes de enfermedades susceptibles de prevencin mediante inmunizacin, los motivos por los cuales un determinado colectivo no ha sido debidamente vacunado).

Desde el punto de vista operativo, parte de esta informacin, la obtendremos en la investigacin sobre el terreno, mientras que otra la habremos de solicitar a otros profesionales e instituciones. A ttulo orientativo, y sin pretensin de ser exhaustivos, se enumeran a continuacin algunos tipos de informacin que podran necesitarse en el estudio de brotes: INFORMACIN DEMOGRFICA La informacin sobre distribucin de la poblacin, por grupos de edad y reas geogrficas, ser fundamental en el estudio de cualquier tipo de brote para establecer las tasas de incidencia de la enfermedad. En brotes con localizacin espacial muy concreta (escuelas, hospitales, etc. ...) ser necesario conocer la poblacin por aulas, servicios, etc... INFORMACIN SOCIOECONMICA Y CULTURAL El objetivo es conocer la posible existencia de situaciones de marginacin, hbitos sociales, as como estructura productiva, etc., que implican un riesgo para la salud. El estudio del brote epidmico tratar de poner de manifiesto, si es el caso, el papel que estos factores socio- econmicos y culturales han tenido en la ocurrencia del mismo. SANEAMIENTO BSICO Para detectar situaciones de riesgo, as como estudiar brotes presumiblemente asociados al saneamiento bsico, deberemos indagar acerca del origen, tratamiento y distribucin de agua potable, y sobre la red de eliminacin de aguas residuales. La investigacin deber poner de manifiesto, si existieran, las anomalas presentes y los hechos que han desencadenado el brote epidmico. DISTRIBUCIN, MANIPULACIN Y CONSUMO DE ALIMENTOS La ocurrencia de toxinfecciones alimentarias exige una detallada investigacin acerca de: Cundo y dnde se han obtenido las materias primas utilizadas en la elaboracin de los alimentos, y cmo se han transportado y almacenado. Tcnicas y utensilios utilizados en la preparacin de los mismos. Cantidad de alimentos elaborados, as como fecha de elaboracin, conservacin, distribucin y consumo. Condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos en los que se han elaborado y consumido los alimentos implicados.

CONTAMINACIN AMBIENTAL E INDUSTRIAL Por ejemplo, datos de polucin ambiental, exposicin ocupacional, escape de productos txicos, contaminacin por plaguicidas, etc.

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La investigacin deber poner de manifiesto los productos contaminantes y los factores que han condicionado la liberacin o exposicin a estos productos. SANIDAD ANIMAL En los brotes de antropozoonosis, deberemos recabar informacin acerca del estado sanitario del ganado, y las condiciones que han favorecido el brote epidmico de enfermedad humana. ANTECEDENTES DE CASOS Y BROTES DE LA MISMA ENFERMEDAD EN LA ZONA E.-DEFINICIN CASO El primer paso en la investigacin de un brote epidmico corresponde a la verificacin del diagnstico de la enfermedad, con objeto de establecer el nmero y tipo exacto de casos a incluir en el estudio. Por ello, en la etapa de definicin de caso se establecen los criterios por los cuales un individuo puede ser considerado CASO bajo las condiciones de estudio. Criterios La definicin de caso es siempre opcional. Del conjunto de elementos diagnsticos el investigador elige los que estima ms adecuados. Lo importante no es lo exhaustiva que sea la lista de los criterios de su eleccin sino el hacerla explcita para permitir comparaciones y un posterior anlisis. No obstante, es obvio que tal eleccin no puede ser gratuita; el investigador deber buscar en la medida de lo posible aquellos criterios que considere necesarios para definir la enfermedad segn los siguientes ejes: Caractersticas clnicas

Son los signos y sntomas del enfermo. Cuando estos son caractersticos de esa enfermedad pueden ser usados como criterios de definicin de caso. La magnitud o extensin, duracin de cada uno y su secuencia de aparicin pueden ser tambin importantes y deben ser tenidos en cuenta, de una manera cuantificada si es posible. Informacin procedente de pruebas de laboratorio

Puede incluirse: El aislamiento de un agente especfico y la identificacin de su serotipo, biotipo, fagotipo y / o antibiograma. Evidencia de anticuerpos. Generalmente el aumento o descenso de un cuarto del ttulo de anticuerpos entre dos muestras apropiadas de suero (agudo y convaleciente). Otros indicios biolgicos o qumicos tales como una significativa elevacin de la GOT en la hepatitis viral, etc.

Aunque en Atencin Primaria de Salud no todos los procedimientos de laboratorio estn disponibles, para la definicin de caso (particularmente para la definitiva) es necesario contar con los disponibles y especificar los resultados que nos servirn como criterios. Caractersticas epidemiolgicas

Debe incluir: - Fecha de comienzo de la enfermedad - Exposicin del caso a una comida, agua u otra fuente sospechosa - Presencia en un lugar determinado durante un tiempo dado, etc.

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Hay que usar estas caractersticas como criterios para una definicin, sobre todo la naturaleza y / o el perodo de exposicin. Tipo de definicin Por todo lo dicho, se entender la importancia prctica de distinguir entre: Definicin inicial de caso

La definicin de caso sirve, en el momento inicial, principalmente para la identificacin de casos similares que puedan estar relacionados con el brote. Por ello, en esta etapa, necesita ser una definicin ms sensible, y suele estar basada en las caractersticas clnicas. Ej. : Un caso de gastroenteritis se puede definir como: Una persona que tiene tres o ms deposiciones acuosas por da y / o algunos de los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, calambres abdominales o dolores musculares. Sin embargo si el diagnstico ha sido hecho en firme o el agente ha sido identificado, la definicin inicial de caso incluso podra incluir criterios de laboratorio. Ej. : La definicin anterior ms aislamiento de salmonella enteritidis. Tambin incluir criterios epidemiolgicos, si son evidentes factores relevantes de exposicin al inicio del estudio. Ej. : La definicin primera, ms aislamiento de salmonella enteritidis, ms antecedentes de asistencia a un banquete de bodas. Definicin definitiva de caso

A medida que se desarrolle la investigacin y se disponga de una informacin ms detallada acerca de las personas investigadas, pero anterior a la organizacin de los datos para el anlisis, la definicin de caso deber ser revisada para ser ms especfica (ms restrictiva). En este momento el propsito de la definicin es identificar aquellos individuos investigados que tengan posiblemente el mismo agente etiolgico, fuente y modo de transmisin. Los criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio referidos anteriormente son usados ahora no slo para definir caso sino tambin para especificar categoras de casos: 1. Confirmado. 2. Probable. 3. Sospechoso 4. Sintomtico/ Asintomtico. 5. Relacionado/ No relacionado con el brote. 6. No caso. En el anexo I se incluyen todas estas definiciones e informacin complementaria que pudieran ser de inters para el lector. DEFINICIN DE CASO Desde el inicio de las actuaciones hay que disponer de una definicin de caso que establezca los criterios que deben cumplir los individuos a incluir en el posterior estudio del brote. Puede existir una definicin inicial de caso La definicin se har ms restrictiva a medida que se disponga de ms informacin a lo largo del proceso de estudio. La definicin de caso se har de acuerdo con las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas. A la hora de manejar los datos, evite agrupar como iguales los casos basados en definiciones distintas.

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F.-CONFIRMACIN DE BROTE EPIDMICO La confirmacin del brote epidmico, como se dijo, se basar en la comparacin entre el nmero de casos ocurridos (observados) y el nmero de casos esperados, por unidad de tiempo y lugar determinado; es decir, confirmar que la presencia de un determinado nmero de casos de la enfermedad diagnosticada en la comunidad aparece como excesiva con relacin a la frecuencia habitual de dicha enfermedad en la misma poblacin y durante perodos de tiempo anteriores de duracin comparable. Nmero de casos observados Cuando se sospecha una epidemia, se necesita hacer un clculo inicial de casos actuales (personas que enferman en el transcurso de la epidemia sospechada). Lo habitual es que en el momento de hacer el clculo inicial no se disponga de informacin suficiente de cada caso para confirmar el diagnstico (debe tenerse presente adems que, frecuentemente, los servicios sanitarios slo detectan una pequea parte de la dimensin del problema). En esta situacin, se deber, como ya se coment en el apartado anterior: 1. Incluir en el clculo inicial aquellos casos que al menos tienen determinados signos y sntomas en comn. 2. Fijar los criterios diagnsticos que se van a utilizar para la confirmacin de los casos. 3. Contactar con las diversas fuentes de informacin para obtener, si es necesario, ms detalles acerca de las caractersticas de los casos (hospitales, laboratorios, mdicos, etc.), y tambin para localizar mas casos. Numero de casos esperados Se entiende por casos esperados aquellos que, sobre la base de experiencias anteriores, deberamos observar en un perodo de tiempo y lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de la frecuencia habitual de presentacin de la enfermedad en tiempo y espacio. El clculo del nmero de casos esperados exige sistemas de registro fiables. Si se dispone de datos rigurosos, se realizar aplicando una medida de tendencia central, generalmente la mediana, de un nmero variable de aos, entre 5 y 7, Lgicamente, esas incidencias son circunscritas al perodo de tiempo en que transcurre la epidemia sospechada. Con las cifras de casos esperados y observados se puede calcular el ndice epidmico, cociente entre los casos observados (incidencia actual) y casos esperados (incidencia habitual). ndice Epidmico = N' de casos observados N" de casos esperados Cuando dicho ndice epidmico es mayor, igual, o menor que 1, las incidencias observadas son mayores, iguales o menores que las esperadas, lo que facilita la valoracin de si nos encontramos frente a un brote. Sin embargo no siempre resulta fcil llegar al diagnstico de epidemia. Las situaciones que con ms frecuencia pueden dificultar la confirmacin son: Pequeas diferencias entre la incidencia habitual y la actual. Esto ocurre con relativa frecuencia en brotes epidmicos transmitidos de persona a persona o por vectores. En tales casos es necesaria la vigilancia del investigador sobre posibles nuevos casos que puedan confirmar la epidemia sospechada.

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Diferencias significativas entre incidencia habitual y actual, pero no debidas a la existencia de un brote epidmico. A este respecto los factores que con ms frecuencia conducen a diagnsticos errneos son:
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Mejora del sistema de notificacin. Deteccin de un aumento de casos por aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas. Presencia en el rea de un mdico con especial inters en la enfermedad en estudio. Errores en la estimacin de casos esperados.

Se confirma la existencia de un brote epidmico cuando el nmero de casos observados es mayor que el nmero de casos esperados. Es decir, cuando el indice epidmico es mayor de 1. Sin embargo en la prctica impera para la declaracin de alerta epidemiolgica la definicin especfica y consensuada en la red de vigilancia que se establece en el protocolo de cada problema de salud.

G.-ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL BROTE EPIDMICO CONFIRMADO Una vez se ha confirmado la existencia del brote epidmico debe, necesariamente, continuarse con su estudio. En cierta forma, los profesionales sanitarios estn estudindolo desde el mismo momento en que sospechan su existencia. Si se sugiere aqu que se abra una nueva fase en dicho proceso, es por ajustarnos a la terminologa ordinaria empleada en la Epidemiologa. As pues, la secuencia que se seguir consiste en: 1. Describir el brote. 2. Analizarlo en busca de sus causas. 3. Adoptar las medidas necesarias para resolverlo. Esta seccin trata de la descripcin del brote cuya existencia se acaba de confirmar La descriptiva juega un papel fundamental en el estudio de los brotes. Habitualmente es el nico instrumento con que se cuenta para establecer la hiptesis de trabajo y, por desgracia, no pocas veces el proceso de estudio -por falta de medios a nuestro alcance- debe detenerse aqu. Ms an, puede afirmarse que la aproximacin a la realidad que en relacin con la aparicin de un brote constituye la fase descriptiva es de consecuencias decisivas. Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote son: El tiempo. El lugar. Las personas.

Y van a ser desarrolladas en detalle a continuacin. El tiempo La variacin con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en una poblacin la llamamos patrn temporal de la enfermedad. Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas bsicas: a) el perodo epidmico (es de duracin variable y depende de la epidemia particular de que se trate); b) el perodo de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales); c) perodos largos de aos (se utilizan para identificar tendencias). La utilidad del perodo epidmico es obvia (cunto tiempo dura el brote, entre qu fechas). La utilidad del anlisis de las variables estacionales y las tendencias en la incidencia de un cuadro patolgico viene dada
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porque ayudan a confirmar o rechazar, de acuerdo con la conducta tpica de ese proceso, si los casos que estamos observando responden probablemente a la conducta epidmica de esa enfermedad determinada (por ejemplo: una alta incidencia sostenida de procesos respiratorios agudos en los meses de primavera y verano es improbable que sea una gripe, que cursa en ondas estacionales y preferentemente en invierno). El tiempo como variable epidemiolgica sirve adems para la construccin y uso de la curva epidmica. La curva epidmica se utilizar en la fase de anlisis para: a) Determinar si la fuente de infeccin probable fue comn, propagada o por ambas. b) Identificar el tiempo probable de exposicin de los casos a la fuente de infeccin. c) Establecer la posible duracin de la epidemia. Una curva epidmica se define como un grfico en el cual los casos de una enfermedad que suceden durante el perodo epidmico, se representan segn el momento del inicio de la enfermedad (en algunas enfermedades, especialmente en las crnicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnstico de la misma, ya que puede ser difcil o imposible determinar el inicio). Cmo se construye una curva epidmica? 1.- Hay que recoger de los casos el momento del inicio de la enfermedad. Si la enfermedad tiene un perodo de incubacin o latencia corto, se debe obtener la hora de aparicin de cada caso. En caso contrario, suele ser suficiente el da. 2.- Hay que seleccionar el intervalo de tiempo que vamos a utilizar para la representacin. El intervalo adecuado puede oscilar desde menos de una hora hasta un mes o ms y se selecciona basndonos como antes, en el perodo probable de incubacin o latencia de la enfermedad (un ejemplo tpico de representacin con intervalos de horas suelen ser algunas toxinfecciones alimentaras). Para interpretar los resultados de la curva epidmica ser importante seleccionar un intervalo adecuado. El error ms frecuente es la seleccin de un intervalo mayor del debido: Estos intervalos impiden ver diferencias en la distribucin temporal y por tanto cumplir los objetivos de la curva epidmica. Para establecer el tamao del intervalo se puede usar 1/8 1/4 de la duracin del perodo de incubacin. En algunas ocasiones puede ser conveniente hacer varias curvas epidmicas basadas en diferentes intervalos para ver cul expresa mejor la evolucin temporal de los hechos. La informacin fundamental que nos suministra una curva epidmica es el discernimiento acerca de si el brote se ha producido por fuente comn o por propagacin. Hablamos de fuente comn cuando los casos resultan de la exposicin de todas las personas afectadas a la misma fuente y por propagacin cuando la transmisin de la enfermedad se produce de persona a persona. En algunos brotes ambos mecanismos se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de una fuente comn y los secundarios por transmisin de persona a persona. La duracin de un brote epidmico est influida por: - El nmero de personas susceptibles que estn expuestas a la fuente de infeccin y comienzan a infectarse - El tiempo que las personas susceptibles estn expuestas a la fuente - Por el perodo de incubacin mnimo y mximo de la enfermedad. Siempre que la fuente sea comn y puntual en el tiempo, la curva epidmica asemejar una curva normal (aunque desplazada hacia la derecha por culpa de los casos con periodos de incubacin ms largos). Si la fuente comn es mantenida en el tiempo, la curva seguir desplazada a la derecha. Sobre todo lo importante es que, siempre que los casos estn comprendidos en un periodo de tiempo inferior a la diferencia que hay entre el mximo y mnimo del periodo de incubacin, entonces podemos decir que ha habido una fuente comn.

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En epidemias donde la transmisin es de persona a persona, los casos se producen en un perodo de tiempo ms largo que en epidemias por fuente comn de la misma enfermedad. Debe tenerse en cuenta la diferencia entre mximo y mnimo del periodo de incubacin de la enfermedad respectiva. Cuando ocurren epidemias explosivas por transmisin de persona a persona, suele tratarse de una enfermedad con perodo de incubacin corto y elevada tasa de transmisibilidad; si se producen picos secundarios y terciarios, los intervalos entre los picos se aproximan al perodo medio de incubacin de la enfermedad. Se conocen con el nombre de ondas o generaciones de casos primaria, secundaria,... Qu utilidad puede tener el conocimiento de los perodos de incubacin y las fechas de aparicin de los casos en relacin con el momento ms probable de exposicin a la fuente?

Ejemplo de clculo del periodo de exposicion en funcion del periodo de incubacin minimo/maximo

CASOS
PRIMER CASO ULTIMO CASO RELACIONADO

DIAS

PERIODO PROBABLE DE EXPOSICION A LA FUENTE

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Si se conoce el perodo de incubacin medio, mximo y mnimo de la enfermedad que se est investigando y las fechas de aparicin de los casos, se puede identificar el momento ms probable de exposicin de los casos a la fuente. Hay dos mtodos de hacerlo: 1. Usando el perodo de incubacin medio (que puede encontrarse en numerosas publicaciones como Control de las enfermedades transmisibles en el hombre y Manual de enfermedades de declaracin obligatoria) Basta sealar la fecha de pico de la epidemia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrs en el tiempo un perodo medio de incubacin: esa es la fecha ms probable de exposicin. 2.Usando el perodo de incubacin mnimo y contar hacia atrs en el tiempo desde el primer caso, y usando el perodo de incubacin mximo y contar hacia atrs en el tiempo desde el ltimo caso: entre esas dos fechas se encuentra probablemente la fecha de la exposicin. Es frecuente que si hay pocos casos conocidos de la enfermedad, no se den los valores extremos, que son raros, y el intervalo entre mximo y mnimo sea demasiado amplio. Cuando un caso este justo en el limite del periodo admitido, dentro o fuera de el, habr que revisar la exactitud de la fecha de comienzo de sntomas o pensar que quizs sea un caso endmico, no perteneciente al brote, o simplemente un valor extremo. Se debe tener en cuenta que los valores que se dan como mximo y mnimo incluyen habitualmente el 90 o 95 % de los casos, pero no los valores ms extremos comunicados. Atencin: Cualquiera de las variantes de este mtodo pueden aplicarse slo cuando la duracin de la epidemia es aproximadamente igual o menor a la diferencia entre los perodos de incubacin mximo y mnimo para la enfermedad en cuestin. Si la duracin de la epidemia es significativamente mayor que este intervalo, entonces la epidemia puede deberse a una fuente comn continua, a una fuente propagada o a ambas. En general, cuando no sea posible utilizar el mtodo basado en el perodo de incubacin mximo o mnimo, se utilizar el del perodo de incubacin medio, que es el de eleccin. LA CARACTERIZACIN DE UNA EPIDEMIA SOBRE EL EJE DE LA VARIABLE TIEMPO SE CONSIDERA CORRECTAMENTE HECHA CUANDO El intervalo temporal (eje horizontal) usado para dibujar los casos es adecuado y permite una identificacin del perodo probable de exposicin. Se recogen en el grfico (eje vertical) todos los casos conocidos segn la fecha del inicio de los sntomas (eje horizontal)

El lugar Otros datos recogidos deben suministrar informacin acerca de la poblacin en riesgo de enfermar de acuerdo con la variable epidemiolgica lugar. (Esta informacin combinada con otras nos ayudar a identificar la fuente de infeccin y el modo de transmisin, si se trata de un proceso transmisible) El objetivo es elaborar el mapa de casos (con un mapa de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidad permitirnos identificar la pauta de distribucin en funcin del lugar. Deberemos recoger datos sobre el lugar de residencia (direccin concreta), calle, barrio y distrito donde se encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recoger otros posibles lugares en donde desarrolle parte de su actividad l caso como: lugar de trabajo (ej: fbrica y ubicacin de la misma), lugar de estudio o entretenimiento (colegios, parques ... ), lugares que ha visitado de forma eventual en meses o das anteriores (dependiendo de la enfermedad que sospechemos), etc... Aunque la representacin del mapa de casos ofrece a veces a simple vista informacin de extraordinaria utilidad, deben adoptarse siempre ciertas precauciones. Cualquiera que sea la pauta geogrfica observada
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en los mapas de puntos, no es prudente extraer de ellos ninguna conclusin definitiva sobre variaciones geogrficas del riesgo de exposicin o infeccin, ya que para comparar los casos por reas deberemos tener en cuenta la distribucin de la poblacin. Debemos por tanto calcular tasas de ataque (sern definida en el apartado siguiente) especficas por reas (zonas) y tal conclusiones sobre diferencias en el riesgo deben basarse en las tasas y no en los casos sola mente. Consideramos ahora brevemente algunas variaciones interesantes en relacin con el lugar: El agente que provoca la enfermedad puede haberse diseminado por el aire y la pauta que observamos en la distribucin de los casos puede explicarse por la direccin de los vientos o el momento de la exposicin de los casos al agente. Otra de las posibles causas que pueden provocar que no exista agrupamiento y, por tanto, haya una gran dispersin de los casos, es que el brote haya sido transmitido por agua, y esta amplia dispersin expresa que la poblacin entera estuvo expuesta al riesgo Situaciones especiales suceden en instituciones cerradas; por ejemplo, los casos que aparecen en empleados de hospitales o enfermos se deberan analizar de acuerdo con sus respectivas reas de actividad o permanencia, piso, habitacin, servicio, cama, etc... Si la investigacin indic una asociacin con un colegio, la informacin sobre el lugar puede organizarse o reorganizarse de acuerdo con las aulas dentro del colegio afectado.

EN RELACIN CON LA VARIABLE LUGAR Las tasas de ataque especficas por zona nos permiten relacionar el nmero de casos con el nmero de personas en riesgo, dndonos una idea ms clara de la distribucin del problema La variable lugar se debe plasmar en un mapa de casos que nos aporta una informacin de gran inters, pero que ordinariamente no es suficiente. Asegrese de que dispone de mapas de la zona afectada, y despliegue sobre ellos en forma de puntos los casos. Si la representacin de los mismos segn el domicilio no produce agrupamientos significativos, pruebe por lugar de trabajo, lugar de estudio, etc., hasta conseguir grficos que le parezcan coherentes. El anlisis de un brote epidmico se considera adecuadamente realizado cuando las tasas de ataque de las subreas constituyentes revelen que la poblacin en uno o ms de estos lugares est en riesgo de exposicin significativamente ms alto que la media.

Las caractersticas personales En presencia de un brote debe procederse, por norma, a la construccin de tablas que nos puedan suministrar informacin sobre las caractersticas del brote en relacin con la variable persona. Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas inherentes o adquiridas (tales como edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunitario, etc ... ), sus actividades (tipo de trabajo, juego, prctica religiosa, costumbres, etc ... ), las condiciones en las que viven (sociales, econmicas, ambientales) y otras. Estas caractersticas, actividades y condiciones son relevantes ya que pueden influir de forma importante en el riesgo de adquirir una enfermedad especfica o de experimentar estados indeseables para la salud (por ejemplo: el sarampin es ms frecuente en los nios, las ETS son ms frecuentes en adultos, etc.). Pueden estudiarse la edad, el sexo, la religin o cualquier otra variable que se estime relevante de acuerdo con la informacin que se haya acumulado hasta ese momento. El estudio de los casos por edad es con frecuencia el procedimiento ms productivo en el anlisis de la variable persona, puesto que est, en general, ms estrechamente relacionada con la ocurrencia de enfermedad que cualquier otra caracterstica individual. Con frecuencia, la incidencia y distribucin de casos por edad se da inicialmente en intervalos de 5 aos de edad, aunque podemos no trabajar con stos, si otros intervalos permiten hacer mejores inferencias.

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En general, es preferible tabular los datos en grupos pequeos de edad, al menos inicialmente. Estos se pueden reunir en grupos mayores ms tarde. El problema al intervalos mayores es que podemos oscurecer diferencias en el riesgo de enfermar, que pueden ser de valor para explicarnos qu factores han condicionado la ocurrencia del brote. Tiene especial importancia utilizar intervalos de edad pequeos cuando los procesos afectan a escolares. Si usamos en estos casos intervalos de 5, 10 o ms aos, las inferencias son difciles y en algunos casos imposibles. Antes de decidirnos por el uso de unos determinados intervalos tenemos que estar seguros de poder obtener los denominadores (datos de poblacin) correspondientes a los intervalos de edad prefijados.

EN GENERAL, LA CARACTERIZACIN DE CASOS POR PERSONA SE CONSIDERA SATISFACTORIA A ESTE NIVEL DE LA INVESTIGACIN, Cuando hay diferencias significativas en las tasas de ataque entre personas que tienen uno o ms atributos especficos, y/o Cuando las tasas de ataque varan significativamente con el grado en el que las personas tienen el atributo

H.-FORMULACIN DE HIPTESIS PROVISIONAL. MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATO. La hiptesis provisional es la primera aproximacin a los factores que han condicionado la ocurrencia del brote epidmico y tiene un doble inters: Sirve como punto de partida que orienta la direccin de la investigacin Sirve de base para tomar medidas de control

Las situaciones en que ms claramente est indicado abordar medidas de control inmediato, se podran concretar en: 1. Aqullas en que la investigacin preliminar sugiere una fuente comn de infeccin, en cuyo caso, y an antes de finalizar la investigacin, es deseable eliminar o corregir dicha fuente. 2. Aqullas en que la enfermedad se transmite persona a persona, y clnicamente son lo suficientemente graves como para tomar medidas de control inmediato sobre la fuente de infeccin (enfermos) o sobre los susceptibles (contactos) I.-CONFIRMACIN DE LA HIPTESIS PROVISIONAL Anlisis del brote La verificacin de la hiptesis persigue poder llevar a cabo medidas de control efectivas y eficientes. Para ello, es fundamental demostrar qu hiptesis es correcta. As, la confirmacin de esta requiere la realizacin mtodos estadsticos dirigidos a la confirmacin de los supuestos factores causales, de su fuente y del mecanismo de transmisin. Estos mtodos se enmarcan dentro del anlisis epidemiolgico, que posteriormente podr ser complementado con la confirmacin del laboratorio. El anlisis epidemiolgico nos va a permitir demostrar que las personas que estuvieron expuestas a la fuente sospechosa tuvieron un riesgo de enfermar significativamente mayor que aquellas personas que no estuvieron expuestas. Ello requiere como punto de partida disponer de una buena y completa informacin sobre la historia de las diversas exposiciones de los casos y de las personas sanas, que tiene que haber sido recogida a lo largo de la investigacin. El mtodo ms simple, para demostrar un mayor riesgo entre las personas expuestas, es la comparacin de las tasas de ataque . Estas tasas se han de calcular tanto para las personas expuestas a la fuente sospechosa como para las no expuestas. Aquella fuente sospechosa que presente la mnima tasa de ataque entre los no expuestos y, generalmente, la mxima tasa de ataque entre los expuestos, ser en principio la fuente implicada.

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Tasa de ataque expuestos: probabilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad. Tasa de ataque expuestos = N de personas expuestas al factor de riesgo que enferman N de personas expuestas al riesgo Tasa de ataque no expuestos: probabilidad de que una persona no expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad Tasa de ataque no expuestos = N de personas no expuestas al factor de riesgo que enferman N de personas no expuestas al riesgo No obstante, puede ocurrir que sean varias las fuentes sospechosas y las tasas de ataque no indiquen claramente cul de ellas es la implicada. Por ello, en la mayora de las ocasiones se prefiere utilizar un mtodo ms completo y preciso como es el estudio de casos y controles. Su diseo consiste en la seleccin de un grupo de personas que presentan la enfermedad investigada y que se denominan CASOS de otro grupo de personas de iguales caractersticas a las de los casos pero que difieren de ellos en que no presentan la enfermedad y que se denominan TESTIGOS; tanto en los casos como en los testigos se investiga su historia de exposicin a las fuentes sospechosas y los datos que se obtengan se ordenan en tablas de 2 x 2 de doble entrada (una entrada para casos y testigos, y otra, para exposicin y no exposicin), una tabla de 2 x 2 para cada fuente sospechosa, TABLA DE 2 x 2 EXPOSICION A UNA FUENTE ESPECIFICA ExpuestosNo Expuestos Casos o enfermos a b Testigos o sanos c d N1 No

M1 M0 T

a = n de casos expuestos b = n de casos no expuestos c = n de testigos expuestos d = n de testigos no expuestos M1 = n total de casos M0 = n total de testigos N1 = n total de personas expuestas N0 = n total de personas no expuestas T = n total de personas en riesgo de enfermar Una vez que se ha tabulado toda la informacin, se proceder al clculo del riesgo o magnitud del efecto que conlleva el haber estado expuesto a las fuentes sospechosas. En este tipo de estudios se utiliza la razn de ventaja, cociente que resulta de dividir el nmero de casos expuestos multiplicado por el nmero de controles no expuestos entre el nmero de casos no expuestos multiplicado por el nmero de testigos expuestos: axd RAZON DE VENTAJA = bxc El resultado se interpreta de la siguiente forma: Si la razn de ventaja es igual a la unidad no hay asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Si la razn de ventaja es superior a 1, existe asociacin. Si la razn de ventaja es inferior a 1, no existe asociacin, e incluso se podra interpretar que el factor de exposicin acta como factor protector ante la enfermedad, aunque esto no siempre es cierto.

La informacin que nos proporciona la razn de ventaja ha de ir complementada con el establecimiento de los lmites de confianza superior e inferior de dicha medida, es decir, es necesario medir la precisin con la que dicha medida cuantifica el riesgo de enfermar. Por ltimo, siempre hay que calcular la significacin estadstica de la asociacin causal, ya que debemos comprobar si tal asociacin puede deberse al azar. Suele emplearse la prueba Chi-cuadrado de Mantel-Haenzel.
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Adems de tener en cuenta la existencia o no de significacin estadstica para una exposicin, siempre se debe valorar la proporcin de casos que puede explicar dicha exposicin, o lo que es lo mismo, observar si hay muchos casos en la casilla c (enfermos no expuestos). En ese caso hay que valorar la existencia de posibles causas de malaclasificacion con respecto a la exposicin o a la enfermedad (encuestas incorrectas, por fallos de memoria por edad o por haber pasado demasiado tiempo desde la exposicin, existencia de mltiples fuentes de exposicin por contaminacin cruzada por ejemplo, que sean casos secundarios por transmisin persona-persona o que sean casos endmicos en esa poblacion, no relacionados con el brote). En caso de que haya mas de una fuente asociada significativamente (por ejemplo 2 alimentos) hay que hacer un anlisis estratificado de los datos, o alguna otra variante mas sofisticada de anlisis multivariante. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de contaminacin cruzada de los alimentos. El programa de EpiInfo tiene la opcin statcalc para calcular OR, significacin y limites de confianza. Una vez finalizado este anlisis se puede llegar a: - Aceptar la hiptesis formulada y por tanto, llevar a cabo las medidas de control. - Rechazar la hiptesis actual por lo que se habrn de generar nuevas hiptesis. Medidas de control. Las medidas de control en caso de un brote epidmico deben ser una actividad ms de los equipos del distrito y dispositivo de apoyo (farmacuticos y veterinarios), aunque en algunos casos dada la complejidad de estas medidas se impliquen otros niveles del sector sanitario e incluso otros sectores. El En muchas ocasiones las medidas de control se toman urgentemente con la informacion inicial existente sobre el brote. Hay unas medidas standard de control que generalmente son relativamente fciles de identificar. Es necesario valorar lo apropiado de cada medida para una situacin particular e identificar aqullas otras medidas que pudieran ser necesarias. Medidas standard: 1. Disminuir la susceptibilidad o aumentar la resistencia de los susceptibles (ej. vacunas, inmunoglobulinas, etc. ). 2. Control de la fuente ( ej. eliminar la comida contaminada, potabilizar aguas contaminadas, etc.) 3. Control del mecanismo de transmisin y de los vehculos posiblemente contaminados (ej. alimentos, aire, etc.). Cada medida adoptada debe ser valorada en cuanto a su efectividad, costo, tiempo de implantacin y aceptacin por parte de las personas implicadas. J.- INFORME TCNICO FINAL Es necesario agrupar la informacin obtenida en un informe final que sea lo ms comprensible posible para quienes lo utilizan con posterioridad. Este informe contendr: - Una descripcin de los factores que desencadenaron los hechos. - La evaluacin de las medidas tomadas para su control. - Las recomendaciones para la prevencin de episodios similares en el futuro. Su contenido seguir una secuencia directa lo ms clara y simple posible, especificando si los hechos que se indican han sido probados, y en cualquier caso las fuentes de informacin.
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Los apartados que debe incluir este informe son los siguientes:
Introduccin Caractersticas del lugar Metodologa Resultados Discusin Conclusin Medidas de control Recomendaciones Resumen Agradecimiento Bibliografa

Introduccin Se har referencia a: Antecedentes de casos o brotes epidmicos de esa enfermedad en el mismo rea geogrfica. Hechos que hicieron sospechar la ocurrencia del brote. Quin y cundo lo detecta y notifica. Cundo y dnde aparecen los primeros casos, as como sus caractersticas. Caractersticas del lugar Se har una descripcin bsica (pero con detalle en aquellos aspectos que tengan relacin con la ocurrencia del brote) de la comarca, localidad, barrio o establecimiento (colegio, fbrica, restaurante, hospital, etc.), incluyendo aspectos como caractersticas demogrfica geogrficas, econmicas, sociales, saneamiento, medio ambiente, distribucin de alimento etc., as como acontecimientos acaecidos con anterioridad a la aparicin del brote (ej. riada u otros fenmenos naturales, mayor afluencia de visitantes, averas o repercusiones en el saneamiento bsico, inicio del curso escolar, fiestas, banquetes, etc.). Metodologa En este apartado se incluirn: Criterios para la definicin de caso, tanto clnicos como epidemiolgicos. Mtodos diagnsticos complementarios (ej. Mtodo de recogida, transporte y anlisis de muestras). Quin y cmo ha localizado los casos. Quin y cmo ha seleccionado los controles. Cmo se ha realizado la encuesta. Mtodo empleado para confirmar que es un brote. Mtodo empleado para calcular el perodo de incubacin (en el caso de enfermedades infecciosas). Mtodo descriptivo. Mtodos estadsticos utilizados en el anlisis. Resultados Se incluyen los apartados descriptivo y analtico de este manual.

Discusin En base a la descripcin y anlisis de los resultados se estudiarn las distintas hiptesis que pudieran explicar las causas y factores que han condicionado la ocurrencia del brote explicndose el por qu se acepta o rechaza, en su caso, cada una de ellas. Conclusin Como culminacin de la discusin indicamos las causas o factores que han determina la ocurrencia del brote. Medidas de control

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Se describen las medidas que se han adoptado para el control del brote, haciendo una valoracin acerca de la utilidad, forma y prontitud con que se indicarn aquellas medidas que a nuestro juicio hubieran sido tiles, pero que no se han tomado, y las dificultades encontradas para su ejecucin. Recomendaciones Se indicarn las actuaciones que deberan desarrollarse para: a) Reducir o eliminar el problema actual, si ste no ha sido definitivamente resuelto. b) Prevenir que ocurran problemas similares en el futuro. c) Prevenir la ocurrencia de cualquier otro problema no directamente relacionado con el actual, pero puesto de manifiesto a lo largo de la investigacin. d) Detectar y actuar ante situaciones de este tipo de una forma eficaz y eficiente. Estas recomendaciones se podran esquematizar en funcin del tiempo (corto, medio y largo plazo, transitorias y permanentes) y el colectivo o el colectivo o institucin que las deben ejecutar: autoridades e institucin sanitaria, corporaciones locales, otros organismos pblicos, empresas e instituciones privadas, grupos de poblacin o individuos afectados o que su conducta est relacionada con la ocurrencia del brote. Resumen Para que no sea necesario leer el informe completo para informarse de los hechos, deber realizarse un resumen que con brevedad describa los hechos, las actividades realizadas y sus resultados. Aunque el resumen se haga al final del informe, se presentar al inicio del mismo, previo a la introduccin. Agradecimiento Para finalizar el informe, se har referencia a aqullas personas e instituciones que han colaborado directa o indirectamente en el desarrollo de la investigacin. Bibliografa Se presentarn referencias bibliogrficas utilizadas a lo largo de la investigacin.

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ANEXOS.

Anexo I
CATEGORIAS DE LA DEFINICIN DE CASO CASO CONFIRMADO Individuo de quien se ha obtenido evidencia definitiva de laboratorio en cuanto al agente etiolgico o enfermedad. CASO PROBABLE Individuo del que se tiene sospecha de laboratorio de infeccin o de enfermedad. Ej.: Un simple ttulo de anticuerpos indicativo de enfermedad o infeccin. CASO SOSPECHOSO Individuo que tiene o no evidencias de laboratorio, pero s tiene signos y sntomas compatibles con la enfermedad. (Compatible con: significa, presencia de algunos signos o sntomas asociados con la enfermedad). El nmero es muy variable; no hay un criterio rgido que los determine. CASOS SINTOMATICOS Y ASINTOMATICOS Un caso sintomtico es un individuo que est enfermo y rene los criterios de caso. Un caso Asintomtico es un individuo que no est enfermo pero rene los criterios de caso. CASO RELACIONADO O NO CON EL BROTE Un caso relacionado con un brote son cada uno de aquellos individuos que tienen lo criterios clnicos, de laboratorio y epidemiolgicos de un caso. Un caso no relacionado con un brote son aquellos individuos que tienen los criterios clnicos y de laboratorio, pero no e criterio epidemiolgico. NO CASO Son aquellos individuos que, aunque pueden ser enfermos, no satisfacen los criterios clnicos o de laboratorio de los casos de enfermedad bajo investigacin. Si renen o no criterio epidemiolgico es indiferente. Por muchas razones, no todas estas categoras son usadas en la investigacin especfica. La secuencia en la cual las categoras se han definido no es particularmente importante Para algunas enfermedades es conveniente primero definir sospecha de caso y aadir sucesivamente los requisitos estrictos de suposicin o confirmacin de caso. Para otras enfermedades, puede ser ms conveniente definir primero caso confirmado) criterios de suposicin o sospecha para posteriores etapas.

Ejemplo: fiebre tifoidea CASO CONFIRMADO a) Sintomtico: Persona que tiene una enfermedad compatible con la fiebre tifoidea, en cual la Salmonella Tiphi ha sido aislada de la sangre y las heces. b) Asintomtico: Persona que no tiene la enfermedad pero a quien la Salmonella Tiphi sido aislada de las heces. CASO PROBABLE
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a) Sintomtico: Persona que tiene una enfermedad compatible con la fiebre tifoidea y test de anticuerpos resulta indicativo de infeccin. b) Asintomticos: Persona en que un test de anticuerpos resulta indicativo de infeccion.1 CASO SOSPECHOSO Persona que tiene, al menos, 2 de los siguientes sntomas: diarrea, dolor de cabeza, dolor abdominal o mialgias. CASO RELACIONADO CON EL BROTE Persona que comi en un restaurante determinado en el da sospechado y el tiempo entre exposicin y comienzo de la enfermedad es menor que el perodo de incubacin. No es necesario o posible definir o usar siempre las categoras posibles de caso. En un brote agudo, con un nmero suficiente de casos, en un corto perodo de tiempo, en una poblacin poco definida, una simple definicin de caso relacionada con el brote ser adecuada. Identificacin de casos secundarios Para identificar casos secundarios de enfermedad (por ejemplo, entre miembros de una familia) hay que anotar el comienzo cronolgico de la enfermedad en los casos. Posteriormente, para casos sucesivos en la misma familia, deben compararse los intervalos entre la aparicin de nuevos con la duracin del perodo de incubacin ms el perodo de infecciosidad de los mismos antes de sus inicios. EJEMPLO HIPOTETICO: CASOS DE UNA ENFERMEDAD X. QUE OCURRE EN TRES FAMILIAS. POR DIA DE INICIO DE LOS SINTOMAS Casos por da de inicio (Julio) Familia 1 2 3 4 5 6 N 1 x x 2 x x 3 x

8 x x

10

x x

Para esta hipottica enfermedad se supone que el perodo de infecciosidad de la enfermedad dura slo 1 da. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 2 - 5 das. Una x indica el da de inicio de la enfermedad en cada caso. En la primera familia, el intervalo entre el tiempo de inicio de la enfermedad entre los casos 1 y 2 y entre los casos 2 y 3 es consistente con diseminacin secundaria. En la familia n 2, los casos 2 y 3 podran ser secundarios al 1 caso; es decir, el intervalo entre inicios es tan grande o mayor que el perodo de incubacin mnimo e igual o menor que el mximo. En la familia no 3, el intervalo entre los casos 1 y 2 es mayor que el perodo de incubacin de la enfermedad y no es indicativo de diseminacin secundaria procedente del 1 caso. Igualmente, en la familia n 2, el caso que se produce el da 9 no se considera secundario al caso que se produjo el da 8 por el escaso lapsus de tiempo entre sus inicios y en la familia n 1 debemos considerar que el caso que se produjo el da 8 es secundario al del da 4 y no al del da 1.

OTRO EJEMPLO:
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El brote reseado ms abajo muestra la fecha de inicio de la ictericia en 4 casos de hepatitis A en una sola familia. N del caso 1 2 3 4 Fecha de inicio 12 Enero 15 Enero 3 Marzo 14 Abril

El mtodo expuesto, puede usarse para identificar cules de entre los casos 2, 3 y 4 podran haber sido infectados por el caso 1. Para la hepatitis A, el perodo de infecciosidad puede empezar aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la ictericia y durar hasta 3, 6, 4 das despus. En primer lugar debe procederse a la construccin de una tabla similar a la que aparece en la siguiente pgina. El segundo paso es identificar los casos cuyo posible perodo de exposicin solapa el perodo de infecciosidad de otro caso. Al hacer esto, se puede observar que los casos 2 y 3 podran haber adquirido su enfermedad del caso 1. El caso 1 podra haber sido infeccioso durante el perodo que comprende desde el 22 de Diciembre hasta el 16 de Enero. Dado qu el perodo de incubacin oscila de 15 a 50 das, el caso 2 podra haber sido infectado por el 1 durante el perodo 22 de Diciembre, y desarrollar sntomas el 15 de Enero. Anlogamente, el 3 podra haber estado expuesto o al caso 1 el 14 6 15 de Enero o al 2 entre el 14 de Enero y 18, y no desarrollar sntomas hasta el 5 de Mayo (50 das ms tarde, que sera el mximo perodo de infecciosidad). El caso 4 podra haber sido infectado a partir del 3.

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Anexo II
ERRORES MAS FRECUENTES EN LA INVESTIGACION DE BROTES Declarar solo los brotes que parecen importantes. Mala definicin de caso (varias definiciones, pocos atributos) Incluir el factor de exposicin en la definicin de caso. No distinguir entre caso confirmado, sospechoso... No buscar todos los posibles casos. Definir mal la poblacin a riesgo. Iniciar el anlisis sin un buen descriptivo. No tener una buena hiptesis, o aceptar la que alguien nos sugiere. Usar una escala inadecuada en la curva epidmica. Confundir la fecha de diagnstico con la fecha de primeros sntomas. Hacer mapas slo por lugar de residencia. No usar tasas en la representacin en mapas. No calcular tasas de ataque para cada una de las caractersticas personales. Desproporcionadas medidas de control para una hiptesis pobre. No asegurarnos que son tomadas las medidas de control. Fijarse en la OR sin tener en cuenta el intervalo de confianza. No hacer el informe final o hacer uno inadecuado. No recoger la informacin mnima sobre quien informa y lo que informa. No darle valor a esta informacin. No contestar al informador. No alertar al siguiente nivel. Empezar recogiendo muestras. Definir mal el tiempo y rea geogrfica. Usar estadsticas complejas antes de usar las bsicas. Mala definicin de caso. Mala identificacin de los posibles casos. Mala definicin de la poblacin. Calidad de los registros. Cambios en clasificacin, modas diagnsticas. Empezar investigacin causal antes de confirmar el exceso de casos.

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BIBLIOGRAFA 1. ARMIJO ROJAS, R.; Epidemiologa. Ed. Intermdica. Buenos Aires, 1978. 2. MARTINEZ NAVARRO, F.; Vigilancia Epidemiolgica. Rev. San. Hig. Pub. 1979. 53: 1.205 -1.261. 3. MORTON, F., RICHARD HEBEL, A.; Study guide to epidemiology and biostatistics.University Park Press. Baltimore, 1984. 4. O.P.S. Principios de epidemiologa para el control de enfermedades. Washintong (sin fecha). 5. O.P.S. Procedimientos para la investigacin de enfermedades transmitidas por alimentos.Publicacin cientfica n 367. Washintong 1978. 6. O.P.S. Procedimientos para la investigacin de enfermedades transmitidas por agua.Publicacin cientfica n 398. Washintong. 1980. 7. STANLEY, J.S., HOESLY, F.C. AND BROWN, W.G.; Investigation of Disease Outbreaks. DHEW/PHS/CIDC. Atlanta. 1981. 8. KLEINBAUM, D.G., RUPPER, L.L. AND MORGENSTERN, H.; Epidemiologic Research,Principies and Quantiative Methods . Lifetime Learning Publications. USA, 1982. 9. LAST, J.M.; A Dictionary of Epidemiology Oxford University Press. New York. 1983. 10. ROTHMAN, K.J.; Stratified Analysis. En: Mociem Epidemiology Kenneth J. Rotinman (ed.)First Edition. Littie, Brown and Company. USA, 1986. 11. GALBRAITH, M.S. The application of epidemiological methods in the investigation and control of an acute episode of infection. En: W. Holland, R. Deteis and G. Knox. Oxford texbook of Public Health, vol. 3. Oxford University Press. Oxford, 1985. 12. GREGG, M.G.; The principies of an epidemic field investigation. En: W. Holland, R., Deteis and G. Knox. Oxford texbook of Public Health, vol. 3, Oxford University Press. Oxford, 1985. 13. O.M.S. Chernoby1 Reactor Accident. Report of a consultation. 6 May 1986. 14. C.P.D.T. Outline of procedure in investigation and analysis of an epidemic. DHHS/CDC -00 2926. Atianta. 1982. 15. C.P.D.T. Principles of Epidemiology. Investigation f disease outbreaks. DHHS/CDC.Homestudy course 3030 - G. Atlanta. 1982. 16. Course references applied epidemiology. Course 4440 - G. DHHS/CDC. Atianta, 1984.45

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