Plan ngrijire AVC

Nume:Marincas Cristina An III AMG

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.

.C!LEGEREA DATEL"R Surse de date: - Directe: pacient - Indirecte : foaia de observaie, echipa de ngrijire, familia, alte documente medicale Metode de culegere a datelor: - Interviul - Observaia - Studiul documentelor medicale olaborarea cu echipa de ngrijire . .DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI Date relati#e sta$ile !ume: " "renume: # #$rsta: %& ani Se': feminin (eligie: ortodo' !aionalitate: rom$n Stare civil: vduv Ocupaie: pensionar Date #aria$ile
Domiciliul: mediul rural ondiii de viat )i munc:locuie)te mpreun cu fiul ntr*o cas cu patru camera, ncl+ire cu lemne, condiii relativ igienice, Munce)te n gospodrie )i agricultur, Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni -#

.%.DATE PRIVIND &TAREA DE &AN'TATE ANTERI"AR' .%.a.Date antr()(metrice .reutate:/01g -alie:2,/0m .rupa sanguin:3 II (h:4

.%.$. LIMITE &EN*"RIALE

3lergii: nu pre+int "rote+e: nu pre+int 3cuitate vi+uala si auditiva: relativ diminuate Somn: lini)tit Mobilitate: diminuat 3limentaie:n deficit 5liminri: incontinen urinar .%.c. ANTECEDENTE +ERED",C"LATERALE * neag luesul , -6 *ul, infecia 7I# n familie .%.-. ANTECEDENTE PER&"NALE 8I9IO:O.I 5: * menopau+a la ;< ani= * sarcini:2= * na)teri:2= "3-O:O.I 5: *bolile copilriei fr s poat preci+a care anume= .. IN/"RMA0II LEGATE DE 1"AL' ...a. M"TIVELE INTERN'RII * deficit motor hemicorp st$ng ...$. I&T"RIC!L 1"LII "acieta ",#, n v$rst de %& ani , domiciliat n comuna (ecea nr, /; judeul Maramure) se pre+int n data de 0<*20*>02& la unitatea de primire urgene a Spitalului judeean ?Dr, onstantin Opri)@ pre+ent$nd deficit motor total la nivelul hemicorpului st$ng se internea+ de urgen pentru investigaii )i tratament de specialitate, ...c. DIAGN"&TIC LA INTERNARE * 3# hemoragic,hemiplegie stanga , 7-3 ...-. DATA INTERN'RII * 0<*20*>02& ora A:2;

...e. E2AMEN CLINIC PE APARATE

S-3(5 .5!5(3:3: mediocra S-3(5 D5 !B-(I-I5: buna 83 I5S: asimetric -5.BM5!-5: normale MB O3S5: normale SIS-5M .3!.:IO!3(: nu se palpea+a SIS-5M MBS B:3(: normal repre+entat SIS-5M OS-5OC3(-I B:3(: integru, mobil 3"3(3- (5S"I(3-O(: torace mobil , fara raluri 3"3(3- 3(DIO#3S B:3(: +gomote cardiac crescute , -3D>00E200 mm7g, "D%<Emin 3"3(3- DI.5S-I#: abdomen suplu , 8I 3-, 3I 6I:I3(5, S":I!3: relative normale 3"3(3- B(O*.5!I-3::rinichi neplpabili , urini normo* crome SIS-5M !5(#OS, 5!DO (I!,O(.3!5 D5 SIM-: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pare+a faciala central stang, semnul 6abins1i po+itiv Fmembru stang S5 -I3 (3DIOIM3.IS-I 3 DI3.!OS-I :3 -(IMI-5(5:3# hemoragic (5.IB!5 5G3MI!3-3:craniu (59B:-3-: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal, "laja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata, Sistem ventricular usor asimetric situat pe linia median,

%. Anali3a si inter)retarea -atel(r %. . Anali3a satis4acerii ne#(il(r 4un-amentale

!evoia fundamental 3 respire )i a avea o bun circulaie 3 bea si a m$nca

Manifestri de independen Mucoas respiratorie ro+, umed, 3mbele hemitorace pre+int aceea)i mi)care de ridicare )i coborare, -egumente calde, "re+int sen+aie de foame )i sete, Mucoasa bucala ro+, Brini normocrome Miros specific Decubit dorsal cu o pern subire -imp liber, rela'are,, #e)minte adecvate climatului, Stare afebril

Manifestri de dependen 8ibrilaie latrial 7-3

Surse de dificultate -ulburare de ritm generate de impulsuri ectopice atriale foarte rapide <00*;00Emin De+echilibru neurologic:

Disfagie onsum redus de lichide Incontinena urinal Dificultate de a se mobili+a, de a merge, Disconfort sen+aie de neplcere fi+ic )i psihic Dificultate de a mbrca )i de+brca

3 elimina 3 se mi)ca )i a avea o buna postur 3 dormi )i a se odihni 3 se mbrca )i de+brca 3 menine temperatura corpului n limite normale 3 fi curat,

3feciune neurologic 3lterarea centrilor nervo)i 7emiplegie, edem cerebral Diminuarea motricitaii membrelor superioare:

Mucoasa bucala umed )i ro+,

"ar murdar )i gras n

"arali+ia hemicorpului stang

ngrijit, a proteja tegumentele )i mucoasele 3 evita pericolele 3 comunica 3 aciona conform propriilor convingeri )i valori, de a practica religia 3 fi preocupat n vederea reali+rii

gingii aderente dinilor,

-emperatura ambiant ntre 2A,&* >; 8ar poluare microbian 3u+ul, v+ul permit comunicarea cu lumea e'terioar !u pre+int turburari de limbaj "osibilitatea de a aciona conform propriilor dorine sau credine

de+ordine Degaj miros de+agreabil 3lterarea integritii tegumentelor ,

Incontinen urinar

Dorina de a se nsnto)ii,

-ristee, Sentiment de inferioritate )i de pierdere a imaginii de sine,

:ipsa de control a fincterului urinar 7emiplegie

3 se recrea 3 nvta cum s* ti pstre+i sntatea

Divertisment , amu+ament Modificarea comportamentului fa de sntate

unostine insuficiente

:ips de cunostine

%.%. PR"1LEME DE DEPENDENT' Pr($leme actuale * 3lterarea circulaiei * 3lterarea mobilitii * 3limentaie inadecvata * 5liminare inadecvat * Dificultate de a se mbrca )i de+brca * Disconfort * Incapacitatea de a*)i efectua singur toaleta * "erturbarea stimei de sine * 3n'ietate * Deficit de cunostine Pr($leme )(ten5iale (isc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchilo+e, constipatie %... &TA1ILIREA GRAD!L!I DE DEPENDEN0' "acienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale, !ivelul II de dependenta moderata si temporara, %.6. DIAGN"&TIC N!R&ING 2, >, &, <, ;, /, 3lterarea circulaiei din cau+a alterrii mu)chiului cardiac manifestat prin 7-3, fibriaie atrial, 3lterarea mobilitii fi+ice din cau+a deficitului motor si sen+orial manifestat prin hemiplegie stang, 3limentaie necorespun+atoare din cau+a alterrii centrului nervos manifestat prin dificultate de a nghiii 5liminare inadecvata manifestat prin incontinen urinar Somn perturbat din cau+a disconfortului manifestat din sen+aie de neplacere fi+ic si psihic, Dificultate de a se mbraca )i de+braca din cau+a alterri centrului nervos manifestat prin hemiplegie

arene de igiena din cau+a pre+entei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in de+ordine, miros de+agreabil A, "erturbarea stimei de sine din cau+a lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste, H, 3n'ietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare, 20, Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala,

%,

.. PLANI/ICAREA 7NGRIJIRIL"R &,2, O6I5 -I#5 .5!5(3:5 S-36I:I(53 O6I5 -I#5I "3 I5!-5I "acienta: - S beneficie+e de condiii optime de ngrijire )i microclimate &,>, I!-5(#5!III 9I:!I 5 3sigur condiii de ngrjire relative la peturbarea motric a bolnavei, o suplinesc n satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu )i le poate satisface autonom Ja manca, bea, mi)ca, avea o bun postur, a*)i menine tegumentele curate si integreK, 3sigur un climat ambiant Jtemperatur optim, lenjerie curat, salon aerisitK 5fectue+ e'erciii pasive )i active pentru prevenirea complicaiilor musculare )i articulare "regtesc bolnava pentru diverse e'aminri )i o ngrijesc dup e'aminare 3dministre+ medicaia recomandat "regtesc materialul )i instrumentalul necesar )i n stare de funcionare "regtesc psihic pacienta: i e'plic tehnica, o conving de necesitatea efecturii ei )i i solicit cooperarea 3sigur condiii de microclimate care s nu influene+e funciile vitale: lini)te, temperatur optim , umiditate corespun+toare 3se+ pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in po+itie semise+and Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si pre+entate atragator onstienti+e+ pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii 5fectue+ bilantul lichidelor ingerate si eliminate 3dministre+ tratamentul prescris de medic

S pre+inte funciile vitale n limite fi+iologice S fie alimentat conform nevoiilor organismului )i boli S beneficie+e de tratament adecvat -

Sa*)i recapete starea de confort psihic si fi+ic

S pre+inte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn S pre+inte minimali+area pare+ei

S fie ferit de complicaii

S fie ferit de infecii iatrogene

Supraveghe+ reactia pacientei la tratamentul administrat Schimb po+itia pacientei la fiecare doua ore Mase+ regiunile predispuse la escare, pudre+ cu talc 5fectue+ e'ercitii passive la fiecare doua ore (edau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare 8avori+e+ odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea ree+ acesteia sen+atia de bine prin discutiile purtate 8acilite+ contactul cu membrii familiei Ii solicit cooperarea la schimbarile depo+itie 5fectue+ masaj cel putin 20 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de po+itie Invat pacienta sa utili+e+e mijloace au'iliare in vedera e'ecutarii unor miscari Invat pacienta sa*si mobili+e+e mana dreapta cu ajutorul mainii stangi Ma ingrijesc s*i fie asigurate corect tehnicile de igien corporal, schimbarea po+itiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon 5fectue+ sondajul ve+ical in conditii de asepsie totala Mentin ionterventiile anterioare

6. APLICAREA PLAN!L!I DE INGRIJIRE

8. EVAL!ARE "(O6:5M5 3lterarea circulaiei O6I5 -I#5 "acienta s pre+inte functii vitale in limite fi+iologice in termen de apro'im ativ &*< +ile, I!-5(#5!III 3B-O!OM5 LI D5:5.3-5 * masurarea -3, ", (, - )i notarea n foaia de temperatur * recolte+ sange pentru #S7, 7:., proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, colesterol, triglMceride, fibrinogen, timp 7ON5:, * administre+ medicaia prescris, 5#3:B3(5 0<,20,>02& * -3D>00E200mm7g 3#D20;Emin 0/,20,>02& * -3D2%0E200mm7g 3#DA0Emin 0%,20,>02& * -3D2;0E%0mm7g 3#D%/Emin 0A,20,>02& 3 inceput sa miste membrul stang nferior, 2&,20,>02& Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang= pacienta se ridica in po+itie semise+and, 2%,20,>02& "acienta JajutataK se deplasea+a la toaleta,

3lterarea mobilitatii fi+ice legata de deficitul motor manifestat prin: * incapacitatea de mi)careJhemicorp stangK= * lipsa coordonarii miscrilor= * diminuarea forei de mi)care

"acienta : * sa efectue+e miscari active cu membrulinferior si superior stang= * sa se deplase+e cativa pasi cu ajutor in termen de apro' %*A +ile apoi pana la toaleta in decurs de apro' 20 +ile,

3sigur o po+itie fi+iologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp, 3se+ membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie, Solicit cooperarea pacientei la schimbara po+itiei, In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semifle'ie pe abdomen iar celalalt pe langa corp, 5fectue+ masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de po+itie, Invat pacienta sa*si mobili+e+e mana stanga cu ajutorul mainii drepte,

Deficit de autongrijire din cau+a deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spla, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta,

"acienta sa fie capabila sa*si satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de apro' o saptamana,

Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincterianaJlipsa controlului nervosK manifestata prin emisie involuntara de urina, (isc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie

"acienta: * sa pre+inte diminuarea episoadelor de incontinent= * sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de %*20 +ile, "acienta: *sa*si mentina starea de nutritive pre+enta , sa fie alimentata si hidratata corespun+ator cantitativ si calitativ pe toata durata spitali+arii

"articip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale e'terne, Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale, Dupa spalarea intregului corp se frictionea+a cu alcool mentolat indeosebi regiunile e'puse la escare, 3jut pacienta in alimentative F alimentare pasiva, Ii e'plic pacientei care este cau+a incontinentei si ca este o situatie remediabila, Ii e'plic necesitatea sondajului ve+ical, 5fectue+ sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale, Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din > in > ore cu cresteri progressive a intervalelor, Brmaresc diure+a +ilnica, 5value+ in permanenta capacitatea de deglutitie Incerc administrarea orala de lichide Jlapte , ceai K, alimente semisolide Jpiureuri , legume pasate K, prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp, Manifest rabdare in alimentarea pacientei Institui la indicatia madicului perfu+ii +ilnice , supraveghe+ perfu+ia instituita, ii e'plic pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala,

0<,20,>02& "acienta a fost alimentat pasiv, 0A,20,>02& "acienta este alimentata activ la pat in decubit lateral stang, 2&,20,>02& "acienta incearca in permanenta sa e'ecute miscari cu mana si piciorul stang,,

0;,20,>02& * "acienta suporta sonda, 0A,20,>02& * Dupa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare, "acienta respecta programul stabilit,

0/,20,>02& * pacienta nu pre+inta semen de deshidratare, 0A,20,>02& "acienta bea din cana cu cioc si cu paiul, Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 2;00 ml pe +i si semisolide, 20,20,>02& "acienta este hidratata corespun+ator,

"erturbarea stimei de sine din cau+a hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, an'ietate, "erturbarea somnului din cau+a disconfortului manifestat prin stare neplacuta fi+ica si psihica, Deficit de cunostinte

"acienta sa*si accepte modificarea imaginii corporale tran+itorie, "acienta sa beneficie+e de confort fi+ic si psihic pe durata spitali+arii, "acienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

5'plic pacientei ca foarte mult contea+a vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta fa+a grea, Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea, Discut cu pacienta cau+ele disconfortului, 3plic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie, Observ si note+ schimbarile, 5'plore+ nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare *identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi *stimule+ dorinta de cunoastere *motive+ importanta acumularii de noi cunostinte

2A,20,>02& 3vand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, incre+atoare, incearca sa se adapte+e la noua situatie, 2A,20,>02& "acienta nu mai pre+inta discomfort fi+ic si psihic,, pre+inta buna dispo+itie,

"acienta este cooperanta, receptiva, pre+inta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor,

E2AMENE PARACLINICE 5G3M5!B: 5(B:eucocite 7emiglobina 7ematocrit trombocite #S7 MOD D5 (5 O:-3(5 p,v,*>ml sangeE5D-3 vacutainer cu capac mov p,v,*>ml sangeE5D-3 vacutaner cu capac mov ",v,*> ml sangeE5D-3 #acutainer cu capac mov ",v,*>ml sangeE5D-3 #acutainer cu capac mov 0,< citrat de !a &,AE Steril 42,/ ml sange,8ara sta+a venoasa #acutainer cu capac negru ;ml sange simplu !ehemoli+at #acutainer cu capac (osu sau portocaliu p,v,*; ml sange simplu nehemoli+at vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p,v,*; ml sange simplu nahemoli+at vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p,v,*> ml sange simplu nehemoli+at =vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p,v,*; ml sange simplu nehemoli+at vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p,v, <,; mg sange 40,; ml citrate de sodiu vacutainer cu capac bleu *20 ml din prima urina "unctie capilara Fglucotest "unctie capilara *> ml sange E florura de !a* <mg #3:O(I !O(M3:5 <000* A000Emm 2>*2; gP <0*<;P 2;0,000* <00,000Emm ;*20mmE2h #3:O3(53 O6-I!B-O %A00E mm 2< g P <> P ><0,000Emm / ml E 2h

holesterol -,.,O,

2<0*>>0 mg P ;*2%u,i,

>0> mg P >Au,i,

-,.,",

<*2&u,i,

>0u,i,

Bree

>0*<0mgP

&/P

-riglMceride 8ibrinogen

;0 mgP >00*<00 mg P *bD2*2,;grP *fD0,; grP A0* 2>0 mg P

;0 mg P >>0 mg P

cretinina glicemie

0,;% gr P 2>< mgP

-imp 7ON5:

p,v, <,; ml sange E 0,; ml o'alate de sodium H0@*2;0@ vacutainer cu capac rosu sau portocaliu

>>0@

9. E:ternarea )acientei Data e'ternrii: >2,20,>02& Starea la e'ternare: ameliorat, "acienta a fost internat cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stang, pare+a faciala stang, semnul 6abins1i pre+ent, fr tulburari de limbaj, cu tulburari de deglutiie, "e parcursul internarii s*au facut investigatii confirmandu*se diagnosticul de 3# hemoragic, in urma tomografiei, I s*au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare, Starea generala s*a imbunatatit raspun+and po+itiv la tratamentul administrat, 5ste e'ternata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator, 1ILANT!L A!T"N"MIEI: 5valuarea functiilor vitale: (espiratie libera cu frecventa in limite fi+iologice rD2ArEmin -3 in limite fi+iologice -3D2>0E/0mmhg "uls in limite fi+iologice 3#DA0Emin Se poate deplasa sustinuta, Se alimentea+a singura, "re+inta cunostinte suficiente despre boala si tratament, (ecomandri la e'ternare: * regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale= * control medical dupa o luna de la e'ternare= * evitarea situatiilor ca risc Jinaltime, foc, tensiune electricaK= * renuntarea la cafea, alcool, cola, * control periodic la medicul de familie,