OBJETIVO DE LA REVISIN La prevalencia de la litiasis renal ha ido en aumento en las ltimas dcadas .

Tambin han sido extensa esfuerzos para identificar factores de riesgo para la enfermedad renal crnica (ERC ) . El propsito de esta revisin es destacar datos recientes sobre la asociacin de litiasis renal con el desarrollo de enfermedad renal crnica y en fase terminal renal enfermedad terminal (ESRD ) . hallazgos recientes Varios estudios epidemiolgicos en la ltima dcada se evalu la relacin entre la historia de nefrolitiasis e insuficiencia renal crnica . A travs de varios estudios , los pacientes con litiasis renal tenan alrededor de dos veces mayor riesgo de disminucin de la funcin renal o la necesidad de terapia de reemplazo renal . Este riesgo parece ser independiente de los factores de riesgo para la enfermedad renal crnica que son comunes en los formadores de clculos , como la hipertensin y la diabetes mellitus . Factores de riesgo especficos para la enfermedad renal crnica en los formadores de clculos incluyen infecciones del tracto urinario recurrentes, estruvita y composicin posiblemente cido rico piedra, piedras sintomticos , rin nico , conducto ileal , neurognica vejiga , e hidronefrosis . resumen La evidencia reciente ha mostrado una relacin consistente entre la historia nefrolitiasis y un mayor riesgo de ERC y enfermedad renal terminal. Comprender las caractersticas que predisponen a la enfermedad renal crnica puede informar mejor cmo gestionar de forma ptima los pacientes con litiasis renal y prevenir esta complicacin. palabras clave enfermedad renal crnica , enfermedad renal en etapa terminal , la tasa de filtracin glomerular , nefrolitiasis

INTRODUCCIN La litiasis renal es una vez ms frecuente enfermedad sistmica con importante para la salud y consecuencias econmicas [ 1-3 ] . El aumento en nefrolitiasis se atribuye en parte a su fuerte asociacin con las caractersticas del sndrome metablico , tales como la obesidad , la hipertensin y la diabetes , que tambin han venido creciendo constantemente [ 4 ] . Debido a que los trastornos metablicos vinculados con litiasis renal son factores de riesgo para el rin crnica nica (ERC ) , la identificacin de una relacin independiente entre la nefrolitiasis e insuficiencia renal crnica puede ser un reto. Ms all de la asociacin , nuestra comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos que enlazan nefrolitiasis a resultados adversos renales sigue siendo limitada. La siguiente discusin se revisar los ltimos avances en el conocimiento de nefrolitiasis asociada a la enfermedad renal , destacando los hallazgos recientes de una asociacin de litiasis renal con prdida de la funcin renal y la enfermedad renal terminal ( ESRD) . Tambin discutimos putativo factores de riesgo de ERC que son ms nica para los pacientes con nefrolitiasis . MECANISMOS DE DAO RENAL NEPHROLITHIASISASSOCIATED

Un episodio tpico de nefrolitiasis por lo general implica un evaluacin mdica que incluye una creatinina srica nivel. Dependiendo de las caractersticas y el alcance de la carga de piedra , obstruccin ureteral con hidronefrosis y la posterior elevacin de la creatinina puede sobrevenir . Del mismo modo , si pielonefritis complica el episodio de piedra , se puede producir insuficiencia renal aguda . Estos dos procesos principales que culminan en aguda lesin renal con un episodio de litiasis renal son las posibles vas para su posterior ERC. Nuestro comprensin actual de cmo la obstruccin ureteral puede conducir a dao del parnquima renal viene de la extensa literatura sobre ureteral unilateral modelos animales obstruccin ( OUU ) . OUU ha sido asociado a una intensa vasoconstriccin renal con disminucin concomitante en la tasa de filtrado glomerular (TFG ) y el flujo sanguneo renal ( FSR) debido en parte a los mecanismos de retroalimentacin tbulo glomerular en el ajuste de aumento de la presin intratubular [ 5 ] . Cuando este proceso es , hipoperfusin y glomeruloesclerosis renal prolongada pueden derivarse. Adems , tejido renal de modelos Uuo se caracteriza por aumento del volumen intersticial , la deposicin de matriz , la infiltracin de monocitos , y la diferenciacin de fibroblastos [ 6,7 ] . Estos procesos estn mediados por la regulacin en el factor de crecimiento transformante beta (TGF - b ) y factor de necrosis tumoral - alfa (TNF - a) , ambos de los cuales han sido reconocidos a desempear un papel integral en la progresin de la inflamacin tubulointersticial y la fibrosis . Del mismo modo , debido a pielonefritis crnica una piedra infectada predispone a tubulointersticial inflamacin y cicatrizacin renal [ 8,9]. Como tal , es concebible que recurrente , grave o prolongada episodios de nefrolitiasis complicada por infeccin u obstruccin de hecho puede dar lugar a ms permanente daos y ERC renal. Otro aspecto importante de dao renal nephrolithiasisassociated que garantiza discusin s la lesin de piedra especfica. Trabajo elegante por Evan et al. [ 10 ] imgenes de vdeo utilizado durante percutnea nefrolitotoma y rin cortical biopsia de evaluar un grupo de brushita formadores de clculos . ellos mostraron que las piedras brushita se asociaron con la fibrosis cortical significativa . La presencia de placas de apatita intersticiales ( placa de Randall ) en brushita formadores de clculos se asoci con el taponamiento del conducto , recogida de la muerte celular conducto , y la inflamacin . Este proceso puede explicar la atrofia tubular y fibrosis cortical observ con piedras brushita . la antidad de carga de piedra tambin puede contribuir a la gravedad de la inflamacin y del parnquima la fibrosis . En una muestra de 50 pacientes procedentes de Tailandia, donde el 90 % tenan evidencia de enfermedad cuerno de ciervo , renal Evaluacin biopsia revel inflamacin extensa con la infiltracin de macrfagos y la evidencia para mesenquimal transicin de clulas epiteliales [ 11 ] . estos resultados se correlacionaron con disminucin de la funcin renal y fueron consistentes a travs de las diferentes piedras composiciones representadas en que la muestra del paciente . Procesos similares de la inflamacin y la fibrosis tienen Tambin se ha descrito con formas hereditarias raras de nefrolitiasis . Hiperoxaluria primaria , adenina deficiencia fosforibosiltransferasa , cistinuria , y la enfermedad de Dent han sido asociados con deposicin de cristales en varios sitios dentro de la renal parnquima que pueden desencadenar la inflamacin posterior [ 12 ] . Deposicin del parnquima cristal, piedra carga agresiva , la recurrencia frecuente , y un aumento de la necesidad de la intervencin procesal toda probabilidad desempear un papel en el aumento del riesgo de ERC entre los formadores de clculos hereditarios.

RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA POR a la nefrolitiasis Es importante hablar sobre los retos en el estudio de la relacin entre la litiasis renal e insuficiencia renal crnica . En primer lugar, la contribucin independiente de nefrolitiasis a la ERC puede ser difcil de detectar debido a la alta prevalencia de comorbilidad (como sndrome metablico ) en los formadores de clculos que presagian a un mayor riesgo de enfermedad renal crnica . En segundo lugar, los detalles de la piedra enfermedad en trminos de anomalas metablicas en orina , frecuencia de eventos de piedra , piedras sintomticos versus asintomticos , y la composicin de la piedra a menudo no son disponible en investigaciones notificadas . En tercer lugar , la evidencia sugiere que la reduccin de la TFG puede de hecho tener un efecto protector contra la nefrolitiasis por baja TFG est asociada con una disminucin de calcio en la orina y la disminucin de la sobresaturacin de oxalato de calcio y los cristales de fosfato de calcio [ 13 y ] . Por ltimo , la mayora estudios han sido retrospectivos y la superposicin evaluacin de diagnstico de nefrolitiasis e insuficiencia renal crnica puede inflar la fuerza de la asociacin [ 14 && ] . an as, ha habido un nmero creciente de estudios investigar la relacin entre la nefrolitiasis y la ERC como fue revisado en la siguiente seccin . Uno de los estudios anteriores era por Vupputuriet al. [ 15], en Carolina del Norte. En un estudio de casos y controles de 548 casos confirmados de la cartadiagnstico reciente de enfermedad renal crnica [ definido por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE ) -9 cdigos y creatinina superior a 1,5 mg / dl ] y 514 controles emparejados de la comunidad , los pacientes fueron entrevistados para una historia de auto reporte de piedras en el rin [ 15 ] . Despus de ajustar por comorbilidad condiciones asociadas con la ERC , la probabilidad de ERC fue dos veces mayor entre las personas con antecedentes de clculos renales [odds ratio ( OR) 1,9 ] . Un estudio de la Tercera Nacional de Salud y Nutricin encuesta evalu el relacin de la historia de piedra con TFG [ 16 ] . ellos evaluar la TFG estimada ( TFG ) de 15 005 adultos pacientes con mediciones de creatinina y completado una encuesta para determinar si tenan antecedentes de clculos renales . Aquellos que informaron de un historial de piedras en el rin ( 6 % ) eran de mayor edad , ms probable que sea hombres y americanos no africanos , y tiene antecedentes de la enfermedad de la arteria coronaria . Por otra parte , los que tienen antecedentes de clculos renales tenan un IMC ms alto que las sin antecedentes de piedra ( 27,9 vs 26,9 kg / m 2 ) . piedra Se han observado los formadores de tener 3,4 ml/min/1.73 m 2 TFG menor en comparacin con los formadores de nonstone . Un estudio de cohorte de base poblacional que evalu la asociacin de clculos renales con riesgo de enfermedad renal crnica se llev a cabo en el condado de Olmsted utilizando el Rochester Epidemiolgica del proyecto [ 17 ] . Nefrolitiasis fue detectado por los cdigos de diagnstico y posterior ERC fue evaluada por tres mtodos diferentes : cdigos de diagnstico , crnicamente elevados de creatinina srica y crnicamente reduce EGFR ( < 60 ml / min / 1,73 m 2) . Los formadores de clculos ( n = 4.066 ) en comparacin con el grupo de referencia ( n = 10 150 ) tenan ms probabilidades de tienen factores de riesgo cardiovascular como la diabetes, la hipertensin , y obesidad . Formadores de clculos tenan una 51-68 % ms de riesgo de ERC cuando se define en CIE - 9 cdigos y un mayor riesgo de 25-44 % cuando definido por la elevacin crnica de la creatinina srica niveles . Parece que el uso de diagnstico cdigos para detectar la ERC pueden sobreestimar el riesgo de ERC debido al sesgo de deteccin. Alternativamente ,

diagnstico cdigos detectar ERC caracterizada por proteinuria en pacientes con niveles de creatinina srica normales. El riesgo de enfermedad renal crnica , ya sea definicin era independiente de la edad , el sexo , la hipertensin, la diabetes mellitus , o la obesidad. Este estudio pone de manifiesto que la relacin entre nefrolitiasis e insuficiencia renal crnica no puede ser simplemente atribuido a la mayor prevalencia de riesgo ERC factores presentes en los pacientes con nefrolitiasis . Un estudio realizado en Inglaterra y Gales evaluar predictores de riesgo de ERC en una gran cohorte ( n = 1 574 749 ) delos adultos [ 18 ] . El propsito del estudio fue desarrollar una herramienta de prediccin para estimar el riesgo de moderado tosevere ERC . Historia de la piedra en el rin se consider como uno de los predictores candidatos para el riesgo de ERC. Como detectado , slo el 0,68% de los pacientes tenan un diagnstico cdigo / o procedimiento quirrgico consistente con rin piedra , que es sustancialmente menor que el 5 % prevalencia de la enfermedad de clculos [ 2 ] conocido . No obstante , el riesgo ajustado de moderada a severa enfermedad renal crnica fue 1,27 ( 1,11 , 1,46 ) en las mujeres con antecedentes de los clculos renales , mientras que una asociacin no fue evidente entre los hombres. La asociacin de la ERC con piedra especfica composiciones se han estudiado previamente . En una anlisis retrospectivo de composicin de los clculos y qumicas de la orina, el TFG por debajo de 60 ml/min/1.73 m 2 se asoci con un menor pH de la orina y el cido rico piedras , mientras que los clculos de fosfato de calcio fueron ms frecuente en pacientes con FG por lo menos 60 ml/min/1.73 m 2 [ 19 ] . Esta es de hecho una interesante observacin y se integra el concepto de la hiperuricemia y su asociacin con el metabolismo sndrome con nefrolitiasis asociada a riesgo de ERC. Cabe sealar que estos resultados fueron consistentes con otro estudio de Taiwn que mostr que los pacientes con nefrolitiasis noncalcium basado (cido rico y estruvita ) eran ms propensos a tener EGFR menos de 60 ml/min/1.73 m 2 [ 20 ] . La asociacin con los clculos de estruvita se ha atribuido a infecciones del tracto urinario recurrentes.

RIESGO DE FINAL DE ETAPA DE LA ENFERMEDAD RENAL DEBIDO A nefrolitiasis Una asociacin entre la litiasis renal y enfermedad renal terminal es de particular inters debido a la morbilidad y mortalidad significativas. La caracterizacin de una asociacin de nefrolitiasis con ESRD es ms difcil ya que la mayora de los pacientes con ERC sobrevivir a sus enfermedad renal y slo una minora progresa a ESRD . El curso indolente de ERC nephrolithiasisassociated puede hacer una clara asociacin con ESRD difciles de detectar. Comorbilidades comunes en pacientes con nefrolitiasis , tales como la diabetes y hipertensin, son ampliamente reconocidos como primaria causas de enfermedad renal terminal , mientras que la litiasis renal es a menudo considerado como diagnstico de exclusin . Un estudio realizado en Francia evalu cuidadosamente la causa de ESRD en una cohorte de 1.391 pacientes con ESRD partida hemodilisis [ 21 ] . Se identificaron 45 pacientes ( 3,2 % ) con nefrolitiasis como exclusiva o primaria la causa de la enfermedad renal terminal y se estima una tasa de incidencia de nefrolitiasis asociada a enfermedad renal terminal de 3,1 casos por milln de poblacin por ao. Se observaron dos observaciones principales : estruvita y el calcio fueron los composiciones de piedra ms comunes de los que desarrollado ESRD, y ms mujeres tenan ESRD nefrolitiasis relacionada que hicieron los hombres. Este es uno de los

pocos estudios que los casos caracterizados de nefrolitiasis asociada a enfermedad renal terminal en comentarios grficos individuales. Estos resultados estn en contraste con los Estados Unidos Encuesta Renal Data System ( USRDS ), donde 0.2 % de los casos de ESRD se atribuyeron a los clculos renales ; Sin embargo , la encuesta USRDS tena limitaciones en la determinacin de las causas principales de enfermedad renal terminal [ 22 ] . Un estudio reciente de Canad utiliz el Alberta Base de datos de red de Enfermedades del Rin y evaluado la asociacin de clculos renales con enfermedad renal terminal en un gran cohorte de la poblacin general ( n = 3 089 194 ) [ 23 && ] . Casos de nefrolitiasis ( slo el 0,8 % de la muestra) fueron identificados por cdigos de diagnstico , as como las facturas mdicas . Ellos demostraron que algunas enfermedades renales episodio piedra durante un mximo de 11 aos de seguimiento fue de asociado con un mayor riesgo posterior de ESRD (cociente de riesgo 2,16 ) , ERC ( cociente de riesgo 1,74 ) , o duplicacin de la creatinina srica ( razn de riesgo 1,94) (Fig. 1 ) . Estas asociaciones fueron independientes de otras condiciones comrbidas . Curiosamente, tambin observado una modificacin significativa por sexo como que entre las mujeres , nefrolitiasis tena un fuerte asociacin con ESRD entre las mujeres que entre los los hombres . La fuerza de la asociacin de nefrolitiasis con ESRD fue consistente con otros estudios, y la predisposicin de las mujeres a nephrolithiasisassociated ESRD reproducida hallazgos de estudios previos [ 18,21 ] . Estudio de cohortes emparejado base poblacional en el condado de Olmsted evaluado esta asociacin con hasta 25 aos de seguimiento [ 14 && ] . A fuerza nica de este estudio es que evaluaron la asociacin de clculos renales que utilizan cdigos de diagnstico ( n = 6911 ) ,y en un subconjunto , manual de revisin de historias clnicas para validar formadores de clculos sintomticos ( n = 2457 ) . varios Se observaron importantes observaciones : el riesgo de incidente ESRD basa en el subconjunto de validacin formadores de clculos sintomticos fue de nuevo aproximadamente dos veces mayor en comparacin con los controles ( cociente de riesgo 1,98) ( Fig. 2 ) , despus de ajustar por comorbilidades y inicio ERC , el riesgo de ESRD se mantuvo , de piedra formadores que desarrollaron ESRD era ms probable tener infecciones del tracto urinario recurrentes, una ileales conducto , una vejiga neurognica , o hidronefrosis en comparacin con los pacientes con ESRD en el grupo de control ; y el riesgo atribuible de ESRD de nefrolitiasis se calcul en un 5% . Este riesgo atribuible 5 % de ESRD de nefrolitiasis sugiere que los riones piedras con su enfermedad urolgica asociada son una contribucin pequea pero no despreciable a la carga de ESRD .

Nefrolitiasis-RIESGO ASOCIADO FACTORES PARA RENAL CRNICA ENFERMEDAD Adems de la interaccin entre el sndrome metablico, la nefrolitiasis, y ERC, varios Se han identificado los factores de riesgo especficos para la piedra ERC nephrolithiasisassociated . El putativo factores de riesgo de nefrolitiasis asociada a la ERC son los siguiente : ( 1 ) Metabolic ( a) Hipertensin ( b ) la Diabetes ( c ) La obesidad

( d ) La microalbuminuria ( 2 ) Anatmico ( a) Conducto ileal ( b ) La vejiga neurognica ( c ) del rin solitario ( d ) La hidronefrosis ( 3) Casa de concreto ( a) estruvita ( b ) El cido rico ( c ) sintomtica ( 4 ) Infecciosas ( a) Los clculos de estruvita ( b ) las infecciones recurrentes del tracto urinario ( 5 ) Otros ( a) del sexo femenino . Entre los donantes de rin potenciales , aquellos con el pasado clculos renales sintomticos, fueron ms propensos a tienen albuminuria, mientras que entre los que slo clculos asintomticos no hubo mayor riesgo de albuminuria [ 24 ] Naganuma et al. [ 25 ] evaluaron 102 pacientes en Japn, que se haban sometido a una ileal conducto de derivacin urinaria para la neoplasia de vejiga y las caractersticas identificadas para los que enfermedad renal crnica . Identificaron nefrolitiasis lo ms comn entre los que desarrollaron ERC . Por otra parte , esta asociacin fue independiente de la edad avanzada , la hipertensin , o antes de la historia de hidronefrosis . Emparejado Un condado de Olmsted basado en la poblacin de casos y controles estudio identifica los factores de riesgo para la 53 pacientes con litiasis renal e insuficiencia renal crnica en comparacin a 106 controles con nefrolitiasis y no con ERC [ 26 ] . Los pacientes con litiasis renal e insuficiencia renal crnica fueron ms probabilidades de tener hipertensin , la diabetes , frecuente infecciones del tracto urinario , clculos de estruvita , y el uso de alopurinol . En el anlisis multivariado , sin embargo , Slo diabetes, infecciones frecuentes del tracto urinario , y el uso de la terapia con alopurinol fueron factores de riesgo independientes para la ERC en pacientes con nefrolitiasis . Un factor de riesgo potencialmente importante para ERC es el tratamiento quirrgico de la litiasis . varios estudios han evaluado por una asociacin de la nefrolitotoma percutnea con riesgo a largo plazo de la ERC. Uno de los estudios anteriores evaluaron 16 pacientes con creatinina basal por encima de 1,4 mg / dl y seguido ellos durante una media de 51 meses despus de la nefrolitotoma [ 27 ] . Tres pacientes progresaron a insuficiencia renal terminal que requiere dilisis despus del procedimiento , todos los cuales tena diabetes y uno tena un solo rin . En una estudio ms amplio de 177 pacientes con IRC sometidos a nefrolitotoma percutnea y fueron seguidos durante una media de 43 meses , la funcin renal deterioro se observ en slo el 16,4 % [ 28 y ] .

La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica sometidos a nefrolitotoma tena el mismo o mejor renal funcionar despus de al menos 1 ao de seguimiento. En otro estudio, los factores de riesgo independientes de prediccin de la progresin de la ERC despus de la nefrolitotoma percutnea fueron la diabetes y las infecciones del tracto urinario [ 29 ] . Bilen et al . [ 30 ] evaluaron el efecto de la nefrolitotoma percutnea en el TFG en 3 meses despus del procedimiento , en una cohorte de pacientes con TFG por debajo de 60 ml/min/1.73 m 2 e identificado slo 5 pacientes de los 130 que haba empeoramiento TFG , pero ninguno que requiere dilisis . tambin confirmaron que las infecciones del tracto urinario eran un predictor de empeoramiento de la funcin renal. Por lo tanto , parece que la nefrolitotoma percutnea generalmente es bien tolerado , pero como con otros pacientes con litiasis renal , diabetes concomitante y Las infecciones del tracto urinario son factores de riesgo de enfermedad renal crnica progresin . Disfuncin renal aguda y crnica despus de choque litotricia por ondas debido a contusiones renales ha sido propuesta sobre la base de evidencia de lesin del parnquima en estudios en animales [ 31 ] , sin embargo , los estudios clnicos en los seres humanos no confirman ninguna prdida significativa de funcin renal a largo plazo de seguimiento despus el procedimiento de [ 32 ] . Este hallazgo tambin se aplica a los pacientes con riones solitarios [ 33 ] . Nefrectoma para la litiasis renal no reduce la funcin renal se esperaba [ 34 ] . CONCLUSIN Los estudios de cohortes y de casos y controles durante el pasado dcada han demostrado un aumento del riesgo de ERC con nefrolitiasis . La litiasis renal se asocia significativamente con un mayor riesgo dos veces mayor de ERC y enfermedad renal terminal independiente de otros ERC conocida factores de riesgo. Comorbilidades relacionadas con la nefrolitiasis , tales como las infecciones del tracto urinario , puede especficamente causar dao del parnquima renal. otros estudios son necesarias para definir y caracterizar mejor nefrolitiasis asociada a ERC y los pacientes en mayor riesgo de esta complicacin.