1 Professor: Edilberto Antonio Souza de Oliveira (www.easo.com.

br) Ano: 2008 DIABETES MELLITUS

Introduo Segundo historiadores, a primeira descrio sobre a doena Diabetes mellitus j constava no ano 1500 aC no Papiro de Ebers, e, o nome da patologia deve-se a Arataeus existente no perodo de 30 a 90 dC. A origem da palavra Diabetes vem do grego dia significando atravs de, e, baiten o que significa ir ou passar, enquanto mellitus ou melito relacionada ao latim mellis o que corresponde palavra mel. A Organizao Mundial de Sade estabeleceu o dia 14 de novembro como o Dia Mundial do Diabetes devido incidncia mundial da doena que afeta cerca de 5 a 8% da populao constituindo um srio problema de Sade Pblica. No Brasil, estudos indicam que atinge 7% da populao adulta. A doena Diabetes mellitus tambm denominada Diabete melito (DM) conceituada como doena crnica degenerativa caracterizada por anormalidades no metabolismo dos hidratos de carbono, protenas e gorduras devido absoluta deficincia na secreo de insulina e/ou reduo do seu efeito biolgico. Assim, pode resultar da incapacidade (absoluta ou relativa) do pncreas em secretar insulina, assim como da diminuio da ao insulina (em transportar glicose para o interior da clula) ou resistncia insulina, tendo em vista que a insulina estimula a utilizao da glicose perifrica, levando a hiperglicemia. Considerada a mais comum das doenas endcrinas caracteriza-se por anormalidades metablicas e por complicaes em longo prazo que afetam os olhos, os rins, os nervos e os vasos sangneos. Dados estatsticos tm revelado que possivelmente 80% das pessoas com a patologia podero ter bito devido a uma doena cardiovascular. A neuropatia uma complicao comum em longo prazo, assim como as manifestaes reumticas. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, a Hipertenso Arterial, e, o Diabetes Mellitus constituem os principais fatores de risco para as doenas do aparelho circulatrio. Entre suas complicaes mais freqentes encontram-se o infarto agudo do miocrdio, o acidente vascular cerebral, a insuficincia renal crnica, a insuficincia cardaca, as amputaes de ps e pernas, a cegueira definitiva, os abortos, e, as mortes perinatais. Existe a tendncia da incidncia aumentar devido ao alargamento da longevidade e s mudanas de hbitos atribudas crescente urbanizao. A ocorrncia de Diabetes mellitus em um grupo populacional est ligada, principalmente, a fatores socioeconmicos e culturais, tais como: Urbanizao, hbitos alimentares, estilo de vida sedentrio, stress e, tambm, conhecida predisposio familiar. A obesidade, por exemplo, um dos principais fatores de risco para o Diabetes mellitus (Tipo 2) e Doenas Cardiovasculares, pois, a taxa de incidncia de DM Tipo 2 tambm est relacionada durao, e, ao grau de obesidade. Normal: Glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl, e, inferior, a 140mg/dl 2 horas aps sobrecarga de glicose. Atualmente, considera-se Pr-diabetes a presena de valores elevados de glicose, mas no altos para que se faa o diagnstico de diabetes. Valores de glicose, em jejum, maiores do que 100mg/dl significam predisposio para o Diabetes Mellitus. A maioria dos estudos mostra que as pessoas com pr-diabetes desenvolvero o tipo 2 da doena nos prximos 10 anos (50% dos casos), se no houver controle dos fatores de risco (com exerccios e dieta). Assim, considera-se como intolerncia glicose ou tolerncia diminuda glicose a glicemia de

2 jejum entre 100 a 125mg/dl, e, corresponde a glicemia intermediria entre o normal e o DM instalado. Pode evoluir para a DM, regredir at o normal ou permanecer inalterado. A intolerncia glicose tambm um fator de risco para o desenvolvimento de doena cardiovascular. A obesidade, sobretudo a do tipo abdominal, causando resistncia insulina, fator importante para a manifestao do diabetes melito de tipo 2 Outros nomes no mais usados para intolerncia a glicose como Diabetes Limtrofe", "Subclnica", "Qumica" ou "Latente". Considera-se como Sndrome metablica a combinao de fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, e, recentemente foram sugeridos como critrios para a Sndrome Metablica pela Federao Internacional sobre Diabetes: 1. Obesidade central: Medida da circunferncia da cintura com valores > 90 cm para homens, e, > 80 cm para mulheres. 2. Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL ou estar em tratamento especfico. 3. HDL colesterol: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres ou estar em tratamento especfico; 4. Hipertenso arterial sistmica > 130/85 mmHg ou tratamento de hipertenso diagnosticado previamente. 5. Glicemia de jejum > 100mg/dL ou Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado previamente. Se o individuo apresentar trs ou mais desses critrios citados acima, configura-se a Sndrome Metablica. Critrios para o diagnstico da Diabetes mellitus: Em qualquer dos tipos citados, para o diagnstico da doena, torna-se necessrio, pelo menos um dos critrios abaixo: a) Glicemia (dosagem da glicose no sangue) de jejum (de no mnimo oito horas sem alimentao) elevada em mais de uma ocasio, apresentando glicose > 126 mg/dl; b) Glicemia de jejum menor que do que 126 mg/dl, entretanto, com elevao mantida da concentrao de glicose durante o teste de tolerncia glicose oral (TTGO), tanto a amostra de 2 horas quanto uma outra amostra obtida entre a administrao da dose oral de 75g de glicose, e, a amostra de 2 horas devem atender ao critrio de se encontrar a glicose plasmtica > 200mg/dl. Em caso de gestante, se a glicemia for igual ou superior a 140 mg/dl duas horas aps o teste de tolerncia glicose oral a paciente diagnosticada como Diabetes mellitus. c) Independente da hora da refeio, e, a qualquer hora do dia que a glicemia ao acaso for igual ou superior a 200 mg/dl, devendo ser realizada posteriormente a glicemia de jejum. Classificao da doena Diabetes mellitus. Segundo a International Diabetes Center, atualmente, a doena Diabetes mellitus ou Diabete melito classificada como Tipo 1, e, Tipo 2, (embora alguns autores classifiquem tambm como Diabete melito insulino-dependente ou DMID, e, Diabete melito no insulinodependente ou DMNID), Diabetes secundrio, Diabetes gestacional, Diabetes desnutricional. A doena Diabetes mellitus Tipo 1 (DM Tipo 1) possui caractersticas peculiares, sendo mais freqente em jovens (com idade de incio inferior a 30 anos, iniciando freqentemente entre a idade de 10 a 15 anos), sendo a origem relacionada em noventa por cento dos casos a doena auto-imune, ou seja, possui anticorpos circulantes contra as clulas Beta do pncreas, sendo atribuda, segundo alguns autores aos vrus que provoca a doena Caxumba (parotidite

3 infecciosa), a rubola, e, ao vrus Coxsackie, desde que tenha fatores genticos predisponentes. A definio de Diabetes tipo 1 deve ser reservada (segundo alguns autores) aos indivduos que apresentam falncia na secreo de insulina por destruio autoimune das clulas beta, e, apresentam positividade para os antgenos de histocompatibilidade DR3 e ou DR4, e, sendo encontrados anticorpos anti-ilhotas, antiinsulina, anti-protenas, e, outros anticorpos. Nesse tipo a sintomatologia aguda causando polidipsia (sede excessiva), polria (urinar muito), e, polifagia (apetite exagerado). A causa da morte mais freqente em pacientes do tipo1 insuficincia renal. A doena Diabetes mellitus Tipo 2 (DM Tipo 2) constitui a forma mais comum da doena, e, ocorre com maior freqncia aps os 40 anos de idade (em obeso, e, no obeso) relacionando-se tambm a fatores genticos, entretanto, a maioria dos casos est ligada resistncia a insulina, e, a obesidade, sendo freqente a associao com a obesidade abdominal. A principal etiologia para a mortalidade, e, grande morbidade dos diabticos do tipo 2 a aterosclerose, e, que frequentemente acomete tambm pacientes diabticos do tipo 1. A causa da morte mais freqente em pacientes do tipo2 o Infarto agudo do miocrdio. A hiptese para a leso inicial da ateroesclerose a disfuno endotelial, pelo reconhecimento de que o endotlio tem um papel fundamental na manuteno das caractersticas de fluidez do sangue, tnus vascular e sua permeabilidade, sendo o xido ntrico derivado do endotlio principal protetor contra a aterosclerose por inibir as diversas vias envolvidas na aterognese. A hiperglicemia est associada a um aumento do estresse oxidativo, levando a um incremento na formao de radicais oxignio tais como o superxido, que reage com o xido ntrico (derivado do endotlio) causando a sua degradao. O papel do xido ntrico derivado do endotlio (tambm conhecido pela abreviatura e-NO) mediando as propriedades anti-ateroesclerticas foi revelado por estudos in vitro e in vivo, demonstrando que o xido ntrico: 1. Inibe a adesividade e migrao de leuccitos, o primeiro indicador morfolgico de ateroesclerose; 2. Reduz a permeabilidade endotelial para macromolculas e lipoprotenas, assim diminuindo o acmulo subendotelial de LDL colesterol e subseqente formao de clulas espumosas; 3. Inibe a proliferao e migrao das clulas musculares lisas vasculares; 4. Contribui para a vasodilatao dos vasos coronrios durante demanda metablica aumentada; 5. Inibe a adesividade e agregao plaquetria, a via final comum mediando as sndromes vasculares agudas. Em resumo, o e-NO inibe todas a vias conhecidas envolvidas na aterognese. O evento crtico inicial na gnese da ateroesclerose poderia ser leso endotelial com conseqente fixao e agregao plaquetria no local lesionado. Evidncias de que a disfuno endotelial ocorra no Diabetes so indicadas pelo achado de valores elevados plasmticos do fator de von Willebrand (protena produzida pelo fgado que transporta pela corrente sangnea o fator de coagulao VIII), comprometimento da liberao de prostaciclina, e, do ativador do plasminognio alm da reduo da atividade da lipase lipoprotica. Os mecanismos pelos quais a doena Diabetes mellitus contribui para a disfuno endotelial no esto totalmente elucidados, mas, provvel que a hiperglicemia seja um insulto importante. Estudos experimentais em clulas endoteliais articas humanas mostraram que a sntese ou tambm a liberao do e-NO no est diminuda aps exposio a elevadas concentraes de glicose. Entretanto, observou-se que a produo de nions superxido (O2-) foi maior do que a liberao do xido ntrico. A interao do (O2-) com o NO muito rpida e levaria

4 produo do potente oxidante, o peroxinitrito, que poder contribuir para a disfuno endotelial. De um modo geral, o acentuado aumento do metabolismo da glicose, na hiperglicemia diabtica, est associado a uma formao aumentada de radicais livres (espcies de oxignio reativo, que por conter elctrons no-pareados so instveis, mostrando intensa reatividade qumica, reagindo localmente aceitando ou doando elctrons a outras molculas para alcanar um estado mais estvel). Exemplos de radicais livres so o radical hidroxila (OH), nion superxido (O2-), metais de transio como o ferro, cobre, e, peroxinitrito (ONOO-). Nestas condies, por haver um distrbio no balano entre a produo acentuada de radicais livres, e, as defesas [intracelulares (superxido dismutases, peroxidases e catalases), na membrana celular (vitamina E, beta-caroteno e coenzima Q) e extracelulares (protenas ligantes de metais, quando livres, como o ferro e o cromo, podem promover leso de radical livre, acelerando a peroxidao lipdica e catalizando a formao de radicais hidroxila), alm das formas extracelulares das peroxidades do glutatione e superxido desmutases)] resultar no assim chamado estresse oxidativo que est relacionado ao desenvolvimento das complicaes diabticas. Todos os radicais livres supramencionados podem causar comprometimento oxidativo a vrias macromolculas biolgicas. A reao do superxido com o xido ntrico (NO) bastante deletria, resultando na formao de peroxinitrito, que um oxidante voltil potente atacando muitos tipos de molculas biolgicas, resultando em iniciao da peroxidao lipdica (com acentuado efeito indesejvel nas membranas celulares e a oxidao das lipoprotenas de baixa densidade que central a muitos dos processos de aterognese), nitratao de aminocidos aromticos como a tirosina, leso direta do DNA, e, oxidao de antioxidantes, tais como o ascorbato e vitamina E. Muitas vias metablicas associadas com a hiperglicemia, tais como a auto-oxidao da glicose, a glicosilao de protenas e a ativao da via do poliol aumentam a produo de radicais livres. Em adio, os mecanismos de defesa para os radicais livres tm sido descritos como reduzidos no paciente com DM, em particular o glutatione, o superxido desmutase e a catalase, assim se desenvolvendo o estresse oxidativo. Um mecanismo potencial levando disfuno endotelial no diabtico a formao dos produtos finais de glicao avanada (AGEs = advanced glycation end products). Quando as protenas plasmticas, e, da membrana celular esto expostas a concentraes elevadas de glicose por perodos prolongados elas sofrem glicao no-enzimtica podendo se depositar na camada sub-endotelial, e, induzir disfuno endotelial. Com efeito, AGEs podem diretamente inativar o e-NO e da determinar impedimento da vasodilatao endotliodependente. Tambm se mostrou que podem aumentar a permeabilidade vascular e a sua captao por macrfagos subendoteliais resulta em ativao da resposta local inflamatria, tambm contribuindo para o estresse oxidativo.

A ativao da via poliol induz a produo de diacil-glicerol pela sntese, de novo, a partir dos produtos intermedirios glicolticos. O diacil-glicerol pode ativar a cinase protica C (PKC: protein kinase C) que est associada com um aumento na formao de radicais de oxignio. (NO = xido ntrico) Fonte: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. No paciente obeso ocorre inicialmente alterao nos tecidos perifricos (resistncia a ao da insulina), e, aumento da demanda ao pncreas para produzir insulina levando hiperinsulinemia que, a longo prazo causa a exausto das clulas beta do pncreas, portanto, podendo ter como conseqncia a deficincia insulnica. De 80% a 90% dos adultos acometidos pelo Tipo 2 esto acima do peso. O tecido gorduroso aumenta a resistncia entrada da glicose na clula, pois, os lipdios interferem no receptor de insulina existente na clula. Os familiares em primeiro grau de diabticos tipo 2 apresentam de duas a seis vezes mais probabilidade de virem a desenvolver diabetes do que pessoas sem histria familiar, da mesma idade. No paciente no obeso o tipo 2 da doena encontra-se relacionado alterao primria na clula beta do pncreas levando secreo insulnica alterada. So considerados fatores de risco para Diabetes mellitus tipo 2: Histria familiar de Diabetes mellitus; idade igual ou superior a 45 anos; excesso de peso; sedentarismo; HDL baixo ou triglicrides elevado; Hipertenso arterial; Doena coronariana; Diabetes mellitus gestacional; histria de abortos repetidos ou mortalidade perinatal; uso de medicao considerada hiperglicemiante (corticosterides, diurticos tiazdicos, e, betabloqueadores). No DM Tipo 2, o paciente pode ser assintomtico por vrios anos, e, inclusive ser diagnosticado em situaes de emergncia (infeces, cirurgia, estresse) ou aps gestaes; podendo tambm ser identificada a doena quando j apresenta complicaes da Diabetes mellitus como o Infarto agudo do miocrdio, alteraes oculares, neuropatia, arteriopatia perifrica, nefropatia, e, microangiopatia. Muitas vezes, o sintoma que pode levar a procura de tratamento o prurido vulvar na mulher devido monilase (candida albicans). No homem, a queixa principal pode ser a impotncia sexual, tendo em vista que a hiperglicemia diminui a ao do xido ntrico, responsvel pela dilatao vascular.

6 Diabetes gestacional. A doena Diabetes gestacional compreende a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Embora o diabetes gestacional geralmente desaparea aps a gravidez, aproximadamente 60% das mulheres que a tiveram acabam desenvolvendo o diabetes tipo 2. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda detectados na gravidez. A glicose materna, ao contrrio da insulina, transferida rapidamente para o concepto, e, o que estimula bastante as ilhotas pancreticas do feto, secretando grandes quantidades de insulina. Assim, devido a hiperglicemia freqente, os conceptos apresentam hipertrofia das clulas beta do pncreas, podendo ocorrer crises hipoglicmicas ao nascer (20 a 60%). freqente o bito fetal nas 3 a 4 ltimas semanas da gravidez devido s leses placentrias encontradas. Em recm-nascidos ocorre incidncia elevada de complicaes pulmonares (entre 20 a 30%). Atinge de 2,5% a 4% das grvidas e tende a aparecer por volta da 24 semana de gestao. Nesse caso, a gestante desenvolve uma resistncia insulina por causa de substncias produzidas pela placenta, elevando a taxa de acar no sangue. Nessa fase preciso se cuidar adequadamente para evitar complicaes ao beb, como hipoglicemia ao nascer. A doena tende a desaparecer logo aps o parto, mas requer acompanhamento cuidadoso, pois existe maior chance da doena reaparecer ao longo da visa. A paciente na qual estabelecido o diagnstico de diabetes gestacional deve ser includa no grupo de gestao de alto risco, visto que o DM quando associado gravidez pode provocar na paciente, e, no concepto alteraes transitrias ou definitivas de graus variados e elevar fortemente os nveis de morbimortalidade perinatal. A patognese do diabetes gestacional ainda no foi claramente delineada , porm, a gestao esta associada a um certo grau de resistncia insulnica e acredita-se que as gestantes que desenvolvem o diabetes gestacional possuem uma resistncia maior associada a diminuio da reserva insulnica. As gestantes que apresentam fatores de risco devem ser rastreadas para se acompanhar de perto o comportamento da glicemia durante a gravidez. Entre os fatores de risco mais comuns devemos destacar: 1- Idade > que 25 anos. 2- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao atual. 3 - Disposio central da gordura corporal. 4- Baixa estatura. 5 - Histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau. 6 - Hipertenso, pr-eclmpsia, polidrminio e crescimento fetal excessivo na gravidez atual. 7- Antecedentes obsttricos de macrossomia, morte fetal ou neonatal, e, diabetes gestacional. As gestantes com glicemias de jejum > 110 mg/dl devem ser submetidas ao teste de tolerncia glicose oral (TTG), se o resultado for < 140 mg/dl ser repetido a partir da 20 semana, se for > 140 mg/dl o rastreamento positivo. As gestantes com rastreamentos positivos devem ser acompanhadas no pr-natal de alto risco. A ultra-sonografia indicada para datar a gestao, detectar malformaes fetais e monitorar o crescimento e o bem estar fetal. Apesar de todos os esforos para obter euglicemia, cerca de 30% dos recm-nascidos so classificados como grandes para a idade gestacional. A combinao de um possvel parto obstrudo associado falha na induo resulta em mais de 60% de cesrea. importante que durante o trabalho de parto sejam evitados tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia materna, pelo risco de hipoglicemia neonatal, agravada pelo estmulo da hiperglicemia hiperinsulinemia fetal e neonatal. Os fetos de gestantes diabticas tm crescimento intra-uterino excessivo; portanto, ao nascer, seu peso excede a curva de normalidade. Denomina-se macrossmico o recm-nascido, cujo peso, ao nascer, > 4.000 g, e, grande para idade gestacional. O diagnstico ultra-sonogrfico de macrossomia fetal feito medindo-se a circunferncia abdominal. Essa varivel permite estimar o incremento no tecido fetal dependente de insulina, cujo crescimento mais acentuado que o do crnio fetal. O obstetra deve fazer o diagnstico

7 de um peso fetal excessivo nas gestaes complicadas pelo diabete porque estes fetos tm risco maior para complicaes perinatais. Os tocotraumatismos so comuns, no s pelo peso maior, mas tambm pelo crescimento desproporcional do corpo em relao ao plo ceflico. A equipe envolvida deve ser multidisciplinar. Diabetes desnutricional Estudos indicam que a pobreza, e, assim como a desnutrio esto presentes em alta prevalncia em favelas. Essa situao est associada a condies insalubres de moradia e baixa estatura. Estudos em adolescentes com baixa estatura mostraram suscetibilidade aumentada a ganho de gordura na regio central do corpo, diminuio da oxidao de gordura corporal e do gasto energtico e aumento da presso sangnea, assim como alteraes no metabolismo da glicose, e, da insulina, todos fatores associados ocorrncia de doenas crnicas na vida adulta. Quando faltam os nutrientes necessrios, como vitaminas e minerais, sobretudo no incio da vida, o nosso rgo controlador de toda a atividade metablica, que o sistema nervoso, se "programa" permanentemente para economizar energia em forma de gordura e reduzir o crescimento, para garantir a sobrevivncia em condies adversas. Um dos hormnios fundamentais para isso o cortisol. bem conhecido tambm o ciclo vicioso consumo inadequado de alimentos/aumento de doenas: perda de peso, crescimento deficiente, baixa imunidade, danos na mucosa gastrointestinal, perda de apetite, m absoro do alimento, alteraes importantes no metabolismo. Em outro estudo, comparando adolescentes de baixa estatura com controles sem baixa estatura, observamos uma diminuio na produo de insulina pelas clulas beta do pncreas, e como resposta a essa deficincia, uma sensibilidade insulina mais alta. Essas alteraes podem levar a uma falncia pancretica e ao aumento do risco de diabetes na vida adulta. O consumo insuficiente durante o crescimento provoca um estresse no organismo, levando ao aumento da razo cortisol/insulina. A desnutrio um potente estimulador do estresse e causa aumento nos nveis e na ao catablica do cortisol. Alm disso, a deficincia alimentar diminui a ao anablica de sntese de tecidos dependente de insulina. Esse balano hormonal leva diminuio do hormnio responsvel pelo crescimento, fator de crescimento insulina smile tipo 1 (IGF-1). Estudos em animais de laboratrio tm mostrado que essas alteraes hormonais causam alteraes vasculares (diminuio da elasticidade dos vasos) e renais (diminuio do nmero de nfrons), o que pode tambm estar ocorrendo em crianas desnutridas e ser a causa das alteraes observadas na presso sangnea e no pncreas. O estresse provoca o aumento da adrenalina, sendo que esta bloqueia a produo de insulina pelo pncreas, devendo-se levar em considerao este fato, em competies esportivas. Pode tambm se encontrar em jovens com histrico de desnutrio calrico-protica, a qual leva a fibrose e calcificaes do pncreas. A hiperglicemia predispe a converso da glicose em sorbitol, atravs da enzima aldolredutase, e, o sorbitol provoca a diminuio do Na, K, e ATPase nos neurnios, rins e vasos sangneos causando, conseqentemente, a neuropatia, nefropatia e a angiopatia. Principais diferenas entre o Tipo 1, e, o Tipo 2: Caractersticas Idade de incio Tipo de incio Cetose Estado nutricional Dficit de insulina Sintomas clnicos Tipo 1 Em geral < 30 anos Sbito Comum No-obeso Grave Polidipsia, poliria, polifagia Tipo 2 Em geral > 40 anos Gradual Incomum Obeso (50-90%) Moderado Freqentemente

8 (sintomatologia aguda) assintomtico Uso de Insulina Sempre necessrio Em geral no necessrio Hipoglicemiantes orais Geralmente ineficazes Freqentemente eficazes Anticorpos contra as Freqentes Geralmente ausentes clulas das ilhotas Tambm no Tipo 1, devido a ausncia acentuada da insulina, o paciente encontra-se com diminuio do peso corporal, tendo em vista que a insulina tambm tem a importante funo de aumentar a intensidade do transporte de aminocidos atravs da membrana celular, necessrios para a formao de protenas pelos ribossomos. Assim, a falta da insulina diminui a produo protica, provocando a perda de peso. Denominamos de insulino-resistncia quando existe a necessidade de igual ou superior 200 unidades de insulina ao dia, devido a formao de anticorpos anti-insulina (IgG). Complicaes da doena Diabetes Mellitus A doena diabetes agrava a aterosclerose e causa leses em fibras nervosas perifricas e autonmicas. A doena vascular - subdividida em macro e microangiopatia - o substrato patolgico das isquemias miocrdicas, cerebrais e dos membros e das leses renais e retinianas, que evoluem para insuficincia renal e retinopatia diabtica, respectivamente. A nefropatia diabtica responsvel pela maioria dos pacientes em tratamentos dialticos; e a retinopatia diabtica, a causa mais comum de cegueira nos pases economicamente mais desenvolvidos. Portanto, as complicaes do DM compreendem principalmente aquelas de ordem microvascular (como perda de viso, insuficincia renal, amputao de extremidades, neuropatia autonmica central, gastroparesia e neuropatia dolorosa) e macrovascular ou cardiovascular (infarto de miocrdio, acidente vascular e doena vascular perifrica). O DM aumenta o risco de insuficincia renal at os 44 anos, o risco de amputao de membros inferiores, e, de cegueira. A doena arterial coronariana a maior causa de mortalidade entre pacientes com Diabete melito devido aterosclerose, podendo alguns indivduos com DM desenvolver cardiomiopatia congestiva sem evidencia de doena arterial congestiva. Estudos epidemiolgicos no Brasil tm verificado que entre os pacientes diabticos 40,7% necessitam apenas de hipoglicemiantes orais, 7,9% necessitam de insulina, 29,1 % necessitam apenas de dieta, e, 22,3 % no seguem orientao teraputica levando a complicaes graves e bito. Cerca de 35% dos pacientes morrem devido a infarto agudo do miocrdio, e, 22% devido a AVC. A interao gentica-fatores ambientais considerada a base etiopatognica da sndrome, cujas expresses clnicas mximas mais ou menos tardias seriam o diabetes e os eventos isqumicos em idade precoce, com morbimortalidade expressiva. No tipo 1, devido a diminuio acentuada ou ausncia de insulina, pode ocorrer a cetoacidose diabtica, devido seguinte seqncia: A glicose em excesso convertida em lipdios (uma das vias de converso da glicose), sendo que a maior parte circula sob a forma de cidos graxos livres que convertida em cido actico, cido acetoactico (cetocido), portanto, com aumento do nvel sangneo das cetonas, provocando o hlito cetnico, anorexia, nuseas, taquipnia, dor abdominal, desidratao, desorientao e coma. Diferenas entre a cetoacidose diabtica e a hipoglicemia: Cetoacidose diabtica Hipoglicemia Lento Sbito No-uso de insulina, estresse, Excesso de insulina, omisso doena, infeco de refeio, exerccio extenuante

Incio Causa

Polidipsia, Kussmaul, abdominal, desidratao ++++ 0 Glicosria ++++ 0 Cetonria Maior que 300 mg% Menor que 60 mg% Glicemia A neuropatia diabtica a complicao mais freqente e precoce do DM, podendo atingir 80 % a 100% dos pacientes a longo prazo, sendo retardada e amenizada pelo controle glicmico rigoroso. As formas de neuropatia so mononeuropatia (afetando um nervo, com sintomas de paralisia de membro ou extremidade), polineuropatia perifrica (caracterizado por dficit sensitivo simtrico em extremidades distais e dor) e neuropatia autonmica (manifestando-se com hiperidrose, hipotenso postural, disfuno ertil ou distrbios de motilidade da bexiga, esfago, estmago, intestino e vescula biliar). O paciente com DM pode apresentar o Infarto agudo do miocrdio indolor ou no referir precordialgia grave devido s leses neurolgicas (neuropatia) que reduzem a sensibilidade dolorosa. Sinais/sintomas

9 respirao de Fome, sudorese fria, astenia, nuseas, dor cefalia, tremores, convulso, hlito cetnico, morte

O "p diabtico" denominado s leses dos ps, que pode complicar com infeco e evoluir a amputao da extremidade, e, s vezes, at levar a morte se no forem tratadas adequadamente, e, em tempo hbil. Apresenta lceras geralmente plantares, temperatura dos ps normal ou elevada, pele seca com rachadura, pulsos palpveis, dor ausente, ausncia de sensao dolorosa plantar, p rosceo, entre outros, alm de doena vascular perifrica e deformidades, geralmente, ocorre aps um trauma. Portanto, o P Diabtico consiste em uma temvel complicao crnica do Diabetes Mellitus sendo mutilante, recorrente, onerosa para o indivduo, e, para o sistema de sade, alm de exigir tambm manuseio clnico-cirrgico complexo. estimado que, 10% a 25% dos diabticos desenvolvero leses nos membros inferiores em algum momento de suas vidas. Outro aspecto importante o fato de que, em nosso Pas, os problemas das pernas, e, dos ps em diabticos, muitas vezes, so desconhecidos e, at negligenciados tanto pelos pacientes como pelos profissionais de sade contribuindo em muito para a elevada morbimortalidade do Diabetes Mellitus. Na maioria dos casos, as leses dos MMII em diabticos podem ser evitadas, e 50% das amputaes podem ser prevenidas atravs da implementao de aes educativas para profissionais, para os diabticos e familiares, um efetivo controle metablico, e, cessao do hbito de fumar. A retinopatia diabtica segunda causa de cegueira no mundo (entre as cegueiras por causa adquirida a mais freqente na humanidade). A retinopatia causada pela vasodilatao capilar, aumento da sua permeabilidade, espessamento da membrana basal, perda de clulas endoteliais, ocluso focal de capilar, e, formao de shunts arteriovenosos, culminando com isquemia da retina. classificada em no-proliferativa, com reas de ocluso e de dilatao capilar, microaneurismas, hemorragias, exsudatos algodonosos referentes a microinfartos e exsudatos duros formados pelo extravasamento de protenas e de lipdeos; e proliferativa, com formao de neovasos que podem levar a hemorragia vtrea, descolamento de retina e cegueira. Outras complicaes oftalmolgicas so a maculopatia, a catarata e o glaucoma. A nefropatia a principal causa de insuficincia renal em pacientes que fazem dilise. classificada em nefropatia incipiente, clnica e insuficincia renal crnica. A

10 microalbuminria inicial evolui a macroalbuminria, decrscimo do ritmo de filtrao glomerular, sndrome nefrtica e insuficincia renal. Manifestaes reumatolgicas. Diversas manifestaes reumatolgicas tm sido descritas nos pacientes com Diabetes mellitus (DM). Embora existam divergncias na diviso dessas manifestaes que afetam os pacientes com Diabetes mellitus, muitos autores preferem dividir as sndromes msculo-esquelticas no DM pela sua provvel fisiopatogenia classificando-as da seguinte forma: 1) Sndromes relacionadas ao aumento na deposio de colgeno, como a Quiroartropatia diabtica (QD), e, a Contratura de Dupuytren (CD); 2 ) Sndromes relacionadas neuroartropatia, como a Artropatia de Charcot (AC), e, a Distrofia simptica reflexa (DSR); 3) Outras entidades patolgicas, como: Ostelise, Tenossinovite flexora, Hiperostose Esqueltica Idioptica Primria, Periartrite, Ombro congelado, contratura em flexo dos dedos, Sndrome do tnel do carpo, Artrite sptica, Contratura em flexo dos dedos, e, a Osteoartrite (OA). A Sndrome de mo rgida ocorre em pacientes com Diabetes mellitus do tipo I de longa durao, e, freqentemente, agravada pela leso microvascular. Com exceo da incapacidade de mo que (nvel mundial) provocada mais freqentemente pela Doena de Hansen, a Diabetes mellitus a causa mais comum de neuropatia perifrica na humanidade. Alguns tipos de neuropatia diabtica so dolorosos como: Neuropatia do terceiro nervo craniano, neuropatia toracoabdominal aguda, neuropatia sensitiva distal aguda, neuropatia distal crnica de fibras pequenas, e, radiculo-plexopatia lombar aguda. Sndromes relacionadas ao aumento na deposio de colgeno. Nas sndromes relacionadas ao aumento na deposio de colgeno ocorre a acumulao na pele, e, nos tendes, levando a um prejuzo da movimentao. Esse o substrato de diversas complicaes msculo-esquelticas no DM. A hiperglicemia permanente altera macromolculas teciduais atravs da formao acelerada de produtos finais da glicosilao. A glicosilao no-enzimtica das protenas (no caso das manifestaes osteomsculares esta processo relacionado ao colgeno) e a deposio excessiva destas protenas nos tecidos, tem sido aventado como principal hiptese para explicar algumas destas sndromes relacioinadas ao DM.Como o colgeno est presente em diversos tecidos do organismo humano como ossos, msculos, cartilagens, ligamentos, tendes, dentina, cpsulas de rgos, derme e tecido conjuntivo frouxo, pode-se perceber a importncia fisiopatolgica de alteraes em sua estrutura. O grupamento amino dos resduos de lisina, muitas vezes irreversivelmente glicosilado, levando a um aumento da ligao entre as molculas de colgeno e a um esgotamento desta protena. Parece, ainda, haver um processo de rearranjo, desidratao e condensao com a formao destes produtos finais da glicosilao no- enzimtica nos tecidos. Contudo, as sndromes relacionadas neuropatia tm a sua base fisiopatolgica relacionada ao envolvimento dos nervos sensoriais, o que seria responsvel pela sua predisposio. Este dado se torna de extrema relevncia quando se associa ao conhecimento de que 50% dos pacientes diabticos possuem algum grau de neuropatia, de prevalncia igual entre DM tipo I e II, e extremamente relacionada ao controle da glicemia. Quiropatia Diabtica (QD) A QD marcada pela ocorrncia de espessamento e endurecimento da pele, concomitante a restrio articular e esclerose da bainha tendinosa, levando a contratura em flexo dos dedos. Tambm denominada sndrome da mo diabtica, a QD dividida por muitos autores em: 1) Sndrome da mo endurecida alteraes do tecido conjuntivo da pele;

11 2) limitao da mobilidade articular que consiste na limitao para extenso completa dos dedos das mos. H alteraes, inicialmente, nas articulaes metacarpofalangeanas e nas interfalangeanas proximais, com progresso para envolvimento das articulaes interfalangeanas distais. Estas alteraes geralmente so bilaterais e simtricas. Clinicamente o quadro comea com parestesias, e, dor, tendendo a piorar lentamente com o passar do tempo e agravando-se com a movimentao das mos. H incapacidade de se aproximar completamente a superfcie flexora da mo direita em relao esquerda, denominado Sinal da Prece. A presena de QD em pacientes portadores de DM j foi bem estabelecida, sendo relatada a sua ocorrncia em mais de 55% de pacientes com o Tipo 1, e, em mais de 76% nos pacientes com o Tipo 2. Existe uma forte associao da QD com outras complicaes diabticas, entre elas a nefropatia e a retinopatia. Encontra-se tambm, uma relao entre a QD e o aumento do tempo decorrido de incio do DM. Em um estudo com pacientes diabticos h mais de 4,5 anos, a QD foi associada a um risco de 83% para retinopatia ou nefropatia aps 16 anos de doena, sendo este risco de 25% na ausncia de QD. A etiopatogenia da QD possui diversos fatores adjuvantes. A microangiopatia, a neuropatia e as alteraes metablicas da pele e do tecido conjuntivo que ocorrem no paciente diabtico, atuam em conjunto de modo a causar estas alteraes. Em bipsias de pele, h a presena de fibroblastos ativos e extensa polimerizao do colgeno no seu retculo endoplasmtico. Contratura de Dupuytren (CD) A Contratura de Dupuytren (CD) uma doena que se caracteriza por uma contratura espontnea e progressiva, resultante de fibrose da fascia palmar na regio medial da mo, freqentemente bilateral, levando gradualmente a deformidade em flexo dos dedos. Ocorre principalmente em homens acima dos 50 anos, e, na raa branca. A predominncia masculina de 6:1 na populao geral. Nos estgios iniciais podem ocorrer manifestaes como ndulos palmares ou digitais, aderncias na pele ou cordes palmares, porm com o tempo os sintomas tornam-se mais exuberantes, levando s contraturas digitais. Ocorre um espessamento do tecido subcutneo da regio palmar e fibrose da apnoneurose palmar, levando a contratura em flexo do terceiro, quarto e quinto quirodctilos e a graus variados de deformidade das terceira, quarta e quinta articulaes metacarpofalangeanas. As articulaes no so afetadas diretamente nesta doena, sendo seu acometimento secundrio restrio do movimento, podendo levar at contratura capsular e degenerao da cartilagem articular. A etiologia desta entidade patolgica ainda obscura, apesar de haver alguns fatores associados. Um destes que possuem grande importncia a hereditariedade. Existe uma tendncia a associao tambm com a epilepsia, e,com o uso excessivo de lcool Estudos indicam que cerca de dois teros dos pacientes diabticos tem sintomas de Contratura de Dupuytren, e, 16% dos pacientes recm diagnosticados com DM possuem evidncia de CD. Diversas caractersticas especficas tm sido associadas CD no DM tanto tipo 1 quanto no tipo 2. A doena manifesta-se de forma menos agressiva, sendo, portanto, mais branda que na forma idioptica, raramente necessitando de tratamento cirrgico. Enquanto na CD idioptica encontra-se um padro de acometimento maior dos quarto e quinto quirodctilos, nos doentes com DM o padro tende a ser mais radial, com a apresentao mais freqente nos terceiro e quarto quirodctilos. A Contratura de Dupuytren parece estar mais associada ao tempo de durao do DM, sendo que a morbilidade da doena no parece relacionar-se de forma significativa a este fato. A relao com o controle glicmico no est definida, assim como sua relao com a retinopatia, nefropatia e macroalbuminria. Apesar disto os autores consideram que a CD pode ser analisada tanto como um sinal inicial ou como uma manifestao tardia do DM. Recomenda-se a investigao do metabolismo glicdico em pacientes que apresentem sintomas da doena de Dupuytren.

12 Artropatia de Charcot (AC) Este termo utilizado para definir uma doena articular neuroptica crnica grave, caracterizada por Osteoartrite exuberante associada a perda da sensao dolorosa, da propiocepo ou de ambas . Entretanto, esta terminologia no universalmente aceita, principalmente em relao ao DM. Alguns autores preferem cham-la de osteoartropatia diabtica, neuroartropatia diabtica, artropatia diabtica e osteopatia neurognica. um diagnstico secundrio, devendo ser identificada a doena primria que desencadeou este quadro. Vrias so as causas primrias reconhecidas: Sfilis terciria (tabes dorsalis), Hansenase, dilise renal, insensibilidade congnita dor, siringomielia, meningomielocele, amiloidose, esclerose mltipla, mielodisplasia, poliomelite, artrite reumatide juvenil, anemia perniciosa, paraplegia, uso abusivo de lcool e DM. Acredita-se que o Diabetes mellitus seja a principal causa de AC atualmente. Apesar de ser conhecida a relao das alteraes neuroartropticas e o DM, o seu mecanismo fisiopatognico ainda incerto e controverso. quase um consenso que os traumatismos e as alteraes neuropticas so os componentes mais importantes. Outros fatores implicados na fisiopatogenia da AC so a ausncia de impulsos proprioceptivos que normalmente inibiriam a hipermobilidade articular e a perda do controle autonmico, com alteraes locais de temperatura e alteraes na irrigao sangunea. Estudos indicam que pacientes diabticos com Neuropatia perifrica e reduo na densidade ssea, ao sofrer pequenos traumas, podem apresentar fraturas e isso seria relevante no desencadeamento da Artropatia de Charcot A diminuio dos estmulos proprioceptivos e dolorosos, juntamente com microtraumas so realmente importantes na fisiopatologia. A incidncia de AC em indivduos diabticos de 0,1 a 2,5%. No h predominncia em relao ao sexo. A idade de maior incidncia est na faixa de 50 a 69 anos. As articulaes mais comumente afetadas na AC diabtica esto localizadas nos membros inferiores. As mais acometidas so as metatarsofalangianas, seguidas em ordem de freqncia pelas articulaes tarsometatrsicas, tarso, joelho e articulaes interfalangianas, porm, pode haver mais raramente apresentao em outros stios como ombro, punho e mo. Os sintomas tendem a ser muito brandos em relao s alteraes radiolgicas encontradas nestes pacientes, sendo a AC muitas vezes, um achado radiolgico. Assim, o diagnstico depende da suspeio clnica, da histria e do exame cuidadoso dos ps do paciente, com ateno especial na formao de calos. Recomenda-se a realizao de radiografias simples rotineira de ambos os ps em todos os pacientes com neuropatia, principalmente nos portadores de leses de partes moles. O quadro clnico muito varivel em funo da articulao acometida.Podem ocorrer parestesias, diminuio dos reflexos, perda permanente da sensao vibratria e alteraes cutneas associadas, como eritema, prpura, atrofia e lceras, alm de tumoraes articulares, alteraes dos ligamentos e da cpsula articular. As deformidades articulares so alteraes comuns em fases avanadas da doena. Geralmente, todo o quadro indolor ou, muito pouco doloroso. Alm da radiografia comum, a tomografia computadorizada , a ressonncia nuclear magntica e a cintigrafia ssea podem ser utilizadas para avaliao da AC e para afastar outros diagnsticos, principalmente a oasteomilite. Estudos dividem os sinais radiolgicos caractersticos em trs fases distintas: O estgio I ou Inicial, seria caracterizado por osteoporose circunscrita, imperfeies corticais, subluxao e deslocamento articular. No estgio II ou de Progresso, haveria ostelise, fragmentao ssea, fraturas e reaes periosteais. No estgio III ou de cura, haveria preenchimento das imperfeies corticais, salincias sseas, desenvolvimento de artrose deformante , anquilose e at a reconstruo total da articulao. Diferentes formas de tratamento podem ser aconselhadas dependendo do estgio de acometimento da articulao. Na maioria das vezes o prognstico bom, mesmo que as

13 leses no sejam adequadamente tratadas. A manuteno da glicemia dentro dos parmetros normais a base para o tratamento do DM e da neuropatia associada, evitando-se a desmielinizao de nervos perifricos que ocorre na Artropatia de Charcot. Ostelise Esta alterao msculo-esqueltica idioptica parece estar definitivamente associada ao DM, sendo tambm denominada osteopatia diabtica. Na osteopatia diabtica ocorrem perdas sseas na ausncia de sintomas ou evidncias de infeco. H ostelise localizada ou generalizada dos ossos distais do p, sendo as falangeanas e as metatarsofalangeanas as mais afetadas. O processo autolimitado, havendo neoformao ssea perfeita. A ostelise isolada no deve ser confundida com a ostelise presente nos dois primeiros estgios da neuroartropatia diabtica, devendo haver ausncia de neuropatia perifrica no diagnstico. Outras doenas que fazem parte do diagnstico diferencial so a Osteomielite, a doena Gota, e, a Artrite Reumatide. Assim, uma radiografia que apresente sinais de ostelise em um paciente diabtico, deve ser avaliada com cuidado j que o diagnstico diferencial torna-se muito mais difcil. No paciente no diabtico uma leso osteolitica sugere o diagnstico de osteomielite. J no paciente diabtico deve-se considerar, tambm, a possibilidade de ostelise idioptica. Tenossinovite dos Flexores (TF) um processo inflamatrio e de fibrose que ocorre nos tendes flexores dos dedos das mos, geralmente associado a histria de trauma ou uso excessivo.O quadro clnico caracterizado por dor na regio metacarpofalangeana do dedo acometido, principalmente movimentao. A extenso do dedo pode se tornar extremamente dolorosa e ser acompanhada de crepitao. Muitas vezes, pode-se palpar um ndulo no tendo flexor. A fibrose pode se tornar to intensa que resulte na flexo mantida do dedo, causando o chamado dedo em gatilho.Ocorre com maior freqncia em mulheres e na mo direita. Os dedos mais acometidos so o polegar seguido do anular, e, o mdio. A TF tem sido descrita como mais prevalente na populao diabtica, sendo aproximadamente um tero das tenossinovites palmares dos flexores em adultos associados ao DM. considerada uma complicao inicial do DM, muitas vezes ocorrendo antes do incio de sintomas mais exuberantes, sendo interessante a realizao de um teste de tolerncia glicose em pacientes no diabticos. O tratamento realizado com repouso e fisioterapia na fase inicial. Posteriormente podem ser utilizadas infiltraes na bainha tendinosa de glicocorticides (com controle adequado da glicemia) e, se no houver resposta satisfatria, pode ser indicada a terapia cirrgica. Hiperostose Esqueltica Idioptica Primria (DISH) Tambm denominada doena de Forestier, enfermidade no inflamatria e que ainda se sabe muito pouco, necessitando de maiores esclarecimentos sobre a sua etiopatogenia e histria natural. caracterizada pela formao de processos sseos hipertrficos, acometendo principalmente a coluna vertebral, principalmente na coluna torcica, com calcificao do ligamento longitudinal anterior (a calcificao do ligamento longitudinal anterior, geralmente, ocorre conectando quatro ou mais vrtebras no lado direito dos corpos vertebrais) ocorrendo predominantemente em indivduos mais idosos. A calcificao dos ligamentos da coluna vertebral acompanhada de ossificao generalizada dos ligamentos e tendes. H formao exuberante de ostefitos na superfcie anterolateral dos corpos vertebrais destes pacientes. Ao contrrio das espondiloartropatias soronegativas as articulaes sacro-ilacas costumam estar preservadas. Deve ser lembrado que a calcificao dos ligamentos pode formar os sindesmfitos que so mais aplanados (na radiografia) do que os ostefitos. (A hiperostose esqueltica tambm pode ocorrer, com menor incidncia, em outras estruturas, como nas junes osteotendinosas do calcanhar, pelve, e, cotovelo). Acomete principalmente homens com uma relao de 2:1, e, sua prevalncia cresce com aumento da idade, e, em obesos, sendo muito rara em indivduos com menos de 45 anos.

14 A freqncia de DISH na populao geral de 1,3 a 16%, enquanto em pacientes com DM (principalmente tipo 2) esta prevalncia de 13 a 49%. Geralmente o diagnstico se faz incidentalmente atravs da realizao de uma radiografia em um paciente assintomtico. Entretanto, a rigidez articular, a limitao da mobilidade e dorsalgia podem se desenvolver como sintomas importantes da DISH. Ostefitos anteriores na coluna cervical tm sido implicados como causa de disfagia em 16% dos pacientes com DISH. Raramente a ossificao do ligamento longitudinal posterior com ou sem estenose da medula espinhal pode levar a alteraes neurolgicas importantes como tetraparesias e at morte. 33 O principal local de acometimento da DISH na coluna torcica, e, no lado direito dos corpos vertebrais, ocorrendo predominantemente em indivduos mais idosos. Podem ser realizadas infiltraes locais de corticosterides em caso de dor e enrijecimento articular, e, a fisioterapia, tambm pode ser de grande ajuda para estes pacientes. Periartrite Acomete com maior freqncia o ombro dos pacientes (bilateral) que necessitam de insulina, e, cinco vezes mais freqente em pessoas com DM do que em no diabticas. Possivelmente o mecanismo encontra-se relacionado proliferao de fibroblastos nas estruturas do tecido conjuntivo em torno das articulaes ou devido ao distrbio que envolve pequenos vasos sangneos (microangiopatia), e, envolvendo as bainhas dos tendes. A periartrite do ombro permanecer estvel, assim como regredir de modo espontneo ou evoluir o ombro congelado (ou capsulite adesiva do ombro). Ombro Congelado (OC) ou capsulite adesiva do ombro Esta doena, tambm denominada capsulite adesiva do ombro consiste em uma condio dolorosa com restrio da movimentao ativa e passiva do ombro. As manifestaes patolgicas esto essencialmente ligadas ao acometimento da cpsula articular, que se encontra espessada, inelstica, e, frivel, com presena de fibrose e infiltrao perivascular aumentada. A associao desta entidade que se caracteriza por dor mal localizada no ombro, de incio espontneo na maioria dos casos e sem histria prvia de trauma com o Diabetes mellitus tem sido relatada por diversos autores. O ombro doloroso em pacientes diabticos deve ser sempre correlacionado a esta doena, pois, h descrio na literatura de uma incidncia de 62% de OC em pacientes diabticos com dor intensa em ombro. Alm disso, anormalidades no teste de tolerncia glicose tendem a ser encontradas mais frequentemente em pacientes portadores de OC. Ocorre um bloqueio na rotao interna e externa do ombro em quase todos os casos, sendo indivduos na faixa etria de 40 a 60 anos acometendo com maior freqncia o sexo feminino. O lado mais acometido o no dominante, e, possui uma histria natural em trs etapas: a primeira com quadro de dor intensa (fase dolorosa), posteriormente dificuldade de movimentao da articulao do ombro mesmo para tarefas simples (fase de rigidez); e, finalmente um retorno lento e progressivo da movimentao do ombro acometido (fase de descongelamento). Geralmente, ocorre remisso dos sintomas aps 1 a 2 anos do seu incio. O tratamento do Ombro Congelado ainda algo de difcil estabelecimento, variando segundo as fases de acometimento e a experincia da equipe de sade, podendo ser utilizada fisioterapia (ativa e passiva), antiinflamatrios, analgsicos, infiltrao intra-articular de glicocorticides, capsulotomia cirrgica, e, manipulao sob anestesia. Entretanto, a resposta no costuma ser boa tanto em pacientes com ou sem DM. Como ocorre resoluo espontnea na maior parte dos casos, torna-se recomendvel a utilizao de terapias menos agressivas. Resumo sobre a Osteoartrite

15 A Osteoartrite tambm conhecida como Osteoartrose, Doena Articular Degenerativa, Artrose, Artrite degenerativa, Artrite hipertrfica, e, Artrite ps-traumtica. Considerada a variedade mais comum de artrite, constitui a principal causa de dor articular e incapacidade nas pessoas com mais de 60 anos, pois, a maioria da populao com a idade acima de 50 anos se encontra acometida pela Osteoartrite, sendo a doena articular mais comum da humanidade. Cerca de 90% dos indivduos com a idade acima de 65 anos j so afetados pela Osteoartrite, e, aos 75 anos de idade quase universal, afetando todas as raas e sua prevalncia similar em ambos os sexos, variando apenas o padro de envolvimento articular. Nas pessoas idosas, a osteoartrite do quadril mais freqente no homem, enquanto nas mulheres mais comum nos joelhos, base do 1o. quirodctilo e articulaes interfalangianas. A presso sobre a articulao leva ao desgaste e a patologia, sendo a principal causa da Osteoartrite que caracteriza-se pela degenerao da cartilagem, remodelagem ssea e crescimento excessivo do osso. As manifestaes so localizadas, geralmente, no ocorrendo de forma sistmica. Raramente ocorre inflamao significativa, assim como formao de pano ou fuso articular. As regies mais afetadas so: Articulaes interfalangianas distais (Ndulos de Heberden) e proximais (Ndulos de Bouchard) das mos; joelhos; quadris; e, coluna vertebral. Alguns autores consideram que a incidncia da Osteoartrite no joelho mais freqente do que na mo. Os ndulos de Heberden so cerca de dez vezes mais freqentes em mulheres do que em homens, e, indicam que a Osteoartrite primria, ou seja, no se relaciona com doenas sistmicas ou locais conhecidas, (William Heberden foi um mdico do sculo XVIII que associou os ndulos com a doena). Embora formados sem provocar dor, os ndulos, aps traumatismo, podem causar desconforto, dor e vermelhido. O punho e o cotovelo geralmente so poupados, exceto se existir evidncia de traumatismo (por leso fratura ou tarefas ocupacionais) ou anormalidade congnita. Raramente o ombro afetado devido a falta de presses sobre esta regio. Quando ocorre a osteoartrite no ombro, geralmente provocada por senilidade ou outro fator predisponente. Freqentemente, a dor piora com a utilizao da articulao e melhora com o repouso, mas tende a tornar-se persistente com a progresso da doena, piorando com a dor com a sustentao de peso. Se ocorrer a rigidez matinal, geralmente a durao inferior a trinta minutos. Nas articulaes afetadas podemos constatar a crepitao ssea, devido ao atrito (osso com osso) provocando estalido ou rangido que, podendo indolor, torna-se, muitas vezes, desconfortvel. Considera-se Osteoartrose generalizada (tambm conhecida como Sndrome de Kellgren) quando acomete quatro ou mais articulaes iniciando mais freqentemente entre os 40 e 50 anos de idade podendo ser encontradas alteraes radiogrficas mais graves do que os sintomas, possivelmente devido substituio anormal nos colgenos. Para o tratamento, temos: a) AINE, teis para o alvio da dor (deve-se usar medicamentos gstricos protetores), mas o uso prolongado de indometacina e fenilbutazona em pacientes acometidos pela osteoartrose no quadril pode levar necrose assptica na cabea femural; b) Evitar atividades desfavorveis para as articulaes sintomticas e aumentar o repouso articular; c) Proteger as articulaes com dispositivos como: Talas, andadores, muletas, bengalas; d) Dietas para emagrecer; e) Aplicao de calor mido ou compressas frias; f) Programa de fisioterapia, seguido por um programa de exerccios no lar. Exames laboratoriais para o controle da doena Diabetes mellitus Recomenda-se, alm da glicemia de jejum (no mnimo com oito horas de jejum), o acompanhamento do paciente com diabetes deve ser feito com a dosagem de hemoglobina glicosilada (HbA1c) (em alguns casos, tambm utilizam a dosagem de frutosamina), o perfil

16 lipdico (colesterol total e fraes, e, triglicrides), cido rico, sumrio de urina, microalbuminria, uria, creatinina, ritmo de filtrao glomerular, e, eletrocardiograma, todos com a freqncia determinada pela clnica e pelas caractersticas de cada paciente. Pode ser tambm necessria a avaliao da glicemia ps-prandial (duas horas aps o almoo), o que orientar para o uso de medicao que iniba a absoro rpida de carboidratos. A HbA1c corresponde a Hemoglobina A glicosilada (ou glicada), cujo terminal valina da cadeia beta est ligado glicose por meio de uma ligao estvel e irreversvel tipo cetoamina. A quantidade de glicose ligada hemoglobina diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue. Uma vez que os eritrcitos tm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada hemoglobina pode fornecer uma avaliao do controle glicmico mdio no perodo de 60 a 90 dias antes do exame. Portanto, os nveis de HbA1c, diferentemente da glicemia, no retornam ao normal imediatamente aps a normalizao da glicose no sangue. O intervalo para que a HbA1c atinja os nveis desejados aps um episdio de descontrole (frequentemente devido ao descontrole alimentar) de aproximadamente dez semanas, assim, a repetio do exame de HbA1c para avaliar a eficcia de um tratamento deve ser realizada somente dois a trs meses aps o incio ou a modificao do tratamento. Antes disso, os nveis de HbA1c praticamente no fornecero informaes teis. A dosagem da Frutosamina tambm pode ser indicada quando, por razes tcnicas, a A1C no considerada como um bom parmetro de seguimento com em casos de hemoglobinopatias, na presena de anemia, diabete gestacional, e, em crianas. A formao de frutosamina ocorre quando a ligao enzimtica da glicose a aminas de protena ocorre com protenas do soro como a albumina, cuja vida mdia de aproximadamente 20 dias. A evidncia da deteriorao de controle, e, da melhoria com o tratamento aparece mais precocemente do que com a hemoglobina glicada. Oferece uma resposta rpida a variao da glicose Este exame capaz de apresentar o controle glicmico principalmente das ltimas duas a trs semanas. A dosagem da Frutosamina serve para a avaliao das alteraes do controle de Diabetes em intervalos menores, para julgar a eficcia de mudana teraputica, e, tambm pode ser indicada quando, por razes tcnicas, a Hemoglobina Glicada no considerada como um bom parmetro de seguimento, como em casos de hemoglobinopatias, na presena de anemia, diabete gestacional, e, em crianas. Recomendaes para o tratamento no farmacolgico Atividades fsicas para o paciente com Diabetes mellitus O exerccio tambm desempenha papel importante, pois beneficia o sistema cardiovascular, abaixa a glicemia e diminui a resistncia insulina. Entretanto, deve-se dar ateno possibilidade de hipoglicemia, alm de haver monitorizao freqente s alteraes metablicas atribudas ao exerccio. So desaconselhadas prticas de alto risco, como alpinismo e mergulho. As atividades aerbicas so importantes para o diabtico, destacando-se a caminhada e a natao. Entretanto, devem ser observados os cuidados com a glicemia do paciente, principalmente, o do tipo DMID, pois, o uso da insulina associado aos exerccios fsicos, tendem a diminuir a glicose sangnea a nveis mais baixo, podendo provocar a hipoglicemia, sendo que as crises hipoglicmicas so perigosas, e, quando freqentes, indicam uma evoluo grave ou at mesmo fatal. Neste caso, se o indivduo estiver consciente, pode ser oferecido acar, doce ou alguma bebida contendo acar, sendo que se estiver inconsciente, torna-se necessria a administrao venosa de glicose. Devero ser pesquisadas alteraes cardiovasculares, principalmente em pacientes com a idade superior a 35 anos, tais como arritmias e infarto do miocrdio (que pode ser indolor), alm do controle da Hipertenso Arterial e da doena Gota, se estiverem presentes.

17 Quando se pratica exerccios fsicos e h aumento da produo de insulina, podendo ocorrer uma reduo rpida da glicemia devido a inibio da produo heptica de glicose, aumento da utilizao de glicose pelos msculos, e, a reduo da resposta lipoltica do tecido adiposo. Com a manuteno dos exerccios poder ocorrer hipoglicemia. Caso a queda da glicemia seja muito rpida, os sintomas hipoglicmicos podem manifestar-se mesmo na ausncia de hipoglicemia absoluta. recomendvel promover um ajuste na dosagem de insulina ou orientar para que seja ingerido de 10 a 50 g de carboidratos extra antes ou durante a prtica de exerccios. A quantidade de carboidratos, para a preveno da hipoglicemia, depende da intensidade e da durao dos exerccios. Se a glicemia for superior a 250 mg/dl a sesso de exerccio deve ser adiada at o nvel esteja inferior a esse valor. E, se a glicemia apresentar valor inferior a 100 mg/dl, no se deve iniciar os exerccios, e, um lanche com carboidratos deve ser oferecido ao paciente, e, realizada nova glicemia aps 15 minutos. Como os pacientes diabticos esto sujeitos crise de hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl) devido ao uso de medicamentos hipoglicemiantes ou alimentao inadequada, recomenda-se manter em todos os departamentos de Fisioterapia suco de fruta ou refrigerante de cola normal ou sachs de acar ou mel para serem utilizados em casos de pacientes conscientes que apresentem sintomas de hipoglicemia. Se paciente estiver inconsciente recomenda-se o uso intravenoso de glicose ou glucagon intramuscular, mas, somente deve ser administrada pela equipe de emergncia. Devendo ser informado ao mdico a ocorrncia da hipoglicemia. No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. O sedentarismo considerado um fator de risco no somente para a doena Diabetes mellitus como tambm para doenas cardiovasculares. Recomendaes alimentares, e, controle do peso corporal A dieta muito restrita, preconizada antigamente, foi modificada devido ao avano cientfico nos ltimos anos, devendo ser uma alimentao balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivduo uma vida ativa, perfeitamente integrada sociedade. O papel atual da dietoterapia fornecer calorias suficientes para manuteno da eutrofia e plena atividade; manter equilbrio entre a ingesto de alimentos e a insulina disponvel; fornecer alimentao nutritiva e equilibrada, de acordo com as necessidades individuais; manter bom controle metablico para prevenir e/ou retardar complicaes agudas e crnicas, e, proporcionar ao diabtico uma melhor qualidade de vida. Tem-se demonstrado que, para os diabticos jovens, a disciplina alimentar ajustada ao medicamento e atividade fsica proporciona melhor controle do que a preconizada dieta liberal. As dietas extremamente rgidas ou as liberais parecem no ser o caminho para o controle da patologia. importante lembrar que as quantidades e distribuio dos alimentos dependero das caractersticas de cada indivduo. Ateno Especial com os Ps. Devem ser recomendados os seguintes cuidados com os ps: Inspecionar os ps diariamente antes, e, aps os exerccios, sobretudo os diabticos Tipo 2. Se for necessrio, deve ser solicitada ajuda a um familiar ou usar um espelho. Os ps devem ser lavados diariamente, com gua morna, e, sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre o terceiro e quarto, quarto e quinto dedos. Leses abertas (lceras) nos ps contra-indicam caminhadas e outros exerccios. Presena de calos, calosidades, rachaduras, alteraes de cor, lcera, dedos em garras, e, outras anormalidades nos ps necessitam de avaliao mdica e cuidados especficos obtidos principalmente nos ambulatrios de P Diabtico. Se possvel as caminhadas, recomenda-se o uso de palmilhas individualizadas, e, aps avaliao por profissional.

18 Usar sempre calados adequados sendo macios, com poucas costuras, e, sem bico fino. O apoio do calcanhar no pode ser muito duro. Calar apenas sapatos que no apertem, preferencialmente de couro. No usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos, usando nos primeiros dias apenas em casa por no mximo duas horas. Evitar andar descalo, com sandlias abertas ou com apoio entre os dedos (tipo havaiana), porque podem causar leses entre os dedos e ferimentos, no caso de tropees. O tratamento farmacolgico da doena Diabetes mellitus encontra-se na Apostila Insulina e Hipoglicemiantes orais. Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional de sade ou aluno(a), as referncias bibliogrficas de todas as Apostilas encontram-se separadamente na Bibliografia nesse site (www.easo.com.br)