?

Information

Procuration
Note : La forme masculine utilise dans ce formulaire dsigne aussi bien les femmes que les hommes, lorsque le contexte sy prte. Remplir le formulaire au complet en caractres dimprimerie.

Effacer

Renseignements sur lidentit

Je soussign, demeurant actuellement au autorise demeurant actuellement au me reprsenter pour la transaction suivante :

Nom et prnom de la personne qui se fait reprsenter

Adresse complte

, , ,

Nom et prnom du reprsentant

Adresse complte

(Vente, achat, don, remplacement, etc.)

. Titulaire dun permis du Qubec : Mon numro de permis est : Le numro de rfrence inscrit sur mon permis est : Non-titulaire dun permis du Qubec : Ma date de naissance est : Le numro de permis de mon reprsentant est :
Anne

(Peut tre inscrit sous numro de dossier sur certains permis)

Cette procuration nest plus valide aprs le

(Joindre pices (Joindreune unedes des pices didentit indiques verso) didentit indiques au la page 2)
Anne Mois Jour

Date
Mois Jour

Signature du demandeur

Tlphone
Anne

Date
Mois Jour

Signature du reprsentant (doit tre majeur)

Tlphone

Date

Description du vhicule (remplir seulement pour une transaction relative un vhicule)

Marque Modle Anne Numro de plaque

Numro didentification du vhicule (NIV), auparavant appel num ro de s rie

Transfert de proprit (la personne qui se fait reprsenter, cdant ou acqureur, doit remplir la dclaration qui la concerne)
Dclaration du cdant
ATTENTION : Si vous avez vendu votre vhicule, vous en restez responsable aussi longtemps quil nest pas immatricul au nom de lacqureur.

Je dclare que jai vendu mon vhicule ou Je dclare que jai donn mon vhicule Dclaration de lacqureur

pour la somme de :

Signature du cdant

ATTENTION : Vrifiez que le vhicule peut tre immatricul en composant le 1 900 565-1212 ou en utilisant le service en ligne Vrifier le droit dimmatriculer un vhicule sur le site Web de la SAAQ : www.saaq.gouv.qc.ca. Des frais de 1,50 $ par consultation sont exigs.

Je dclare que lodomtre indique

Socit de lassurance automobile du Qubec
5498 50 (2009-11)

kilomtres milles

Signature de lacqureur

(suite au verso)
Imprimer les renseignements Imprimer le formulaire

Aller la page 2

Renseignements sur lutilisation de la procuration

Les procurations sur lesquelles des inscriptions sont effaces, ratures ou modifies seront refuses. Le reprsentant doit tre majeur. Un mineur peut faire une procuration pour une transaction dimmatriculation relative son vhicule. La personne qui vous reprsente devra elle aussi prsenter une pice didentit. Lors du transfert de proprit dun vhicule, chaque copropritaire ou colocataire dont le nom est inclus dans le nom de la coproprit ou de la colocation doit fournir une procuration. Pour toute autre transaction, une des personnes dont le nom est inclus dans le nom de la coproprit ou de la colocation doit fournir une procuration.

Pices didentit acceptes par la Socit de lassurance automobile du Qubec

Permis autorisant la conduite dun vhicule Certificat de citoyennet canadienne avec photo Carte de rsident permanent Passeport Certificat de statut dIndien Carte dassurance maladie Permis de chauffeur de taxi Carte didentit dun agent de la paix Carte didentit dun membre des Forces armes canadiennes

La communication de renseignements personnels

Le personnel autoris de la Socit de lassurance automobile du Qubec traite de faon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confis. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur lassurance automobile et le Code de la scurit routire. La Socit communique ces renseignements ses mandataires et certains ministres et organismes, selon la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir des fins de statistiques, dtude, de sondage, denqute ou de vrification. Omettre de les fournir peut entraner un refus du service demand. Vous pouvez consulter ces renseignements ou les corriger. Pour plus dinformation, adressez-vous aux centres de relations avec la clientle ou consultez la Politique de confidentialit de la Socit au www.saaq.gouv.qc.ca.

Retour au dbut du formulaire