Universidad Santa Mara. Facultad de Odontologa. Catedra de Ciruga Bucal.

Prof.: Od. Fernando Angls. Cirujano Bucal

ANESTESIA EN CIRUGA BUCAL

(Gua de la clase. Distribucin gratuita y libre.)

CONCEPTO.
Anestesia (En griego significa "insensibilidad"), La anestesia es la falta parcial o general de la sensibilidad, producida de forma artificial o por un padecimiento. Por lo general, el trmino se utiliza para referirse al acto mdico controlado en el que se usan frmacos para bloquear de forma no selectiva, la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia.

TIPOS DE ANESTESIA EN CIRUGA BUCAL

A) Anestesia Local. B) Anestesia General. C) Sedacin Endovenosa.

ANESTESIA LOCAL EN CIRUGA BUCAL

ANESTSICO LOCAL Es un frmaco (base dbil) que bloquea la conduccin nerviosa de manera especfica, temporal y reversible, sin ninguna alteracin importante de la conciencia del paciente. Caractersticas ideales: Corta latencia (al da siguiente no deben haber trazas del anestsico en sangre). Accin duradera. til para ciruga y/o procedimientos de cierta complejidad. Buena tolerancia (no produzca efectos adversos).

Historia de los anestsicos locales: El primer anestsico local fue la cocana, un alcaloide contenido en las hojas de una planta que crece en las montaas andinas. La Erythroxylon coca. Es aislado por Andean Niemann en 1860. En 1884 los vieneses Sigmund Freud y Harl Koller comienzan a utilizarla como frmaco. 1905 la Procana se sintetiza y se comienza a utilizar como anestsico local aplicado en la columna.

FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

TIPOS DE ANESTSICOS LOCALES STERES: Del cido Benzoico: Cocana, Piperocana. Del cido Metaminobenzoico: Ciclometicana Del PABA (cido paraminobenzoico): Procana Tetracana Propoxicana Butacana Cloroprocana

Algunas personas que dicen ser alrgicas a la penicilina porque han tomado pronapen (realmente la reaccin alrgica es a la gran cantidad de procana).

AMIDAS: (ms usadas porque son menos txicas y producen menos reacciones alrgicas) Xilidinas Lidocana Mepivacana Bupivacana Levobupivacana Ropivacana Tolouidinas Prilocana Quilidinas Divucana.

PROPIEDADES DE LOS ANESTSICOS LOCALES

LATENCIA: cuando tiempo dura el medicamento en sangre. Las que tienen corta son las ms usadas porque como dura menos en sangre son las menos txicas.

POTENCIA: en cuanto tiempo acta (cunto tarda en actuar).

DURACIN DE LOS EFECTOS: cuando tiempo dura el los efectos (bloqueo de la conduccin nerviosa) del medicamento en los tejidos.

QUMICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES Los anestsicos locales estn formados por: Un centro hidrfilo Un centro lipfilo Nexo de unin entre los dos (ster o amida).

Los anestsicos locales son bases dbiles, por lo tanto el centro lipfilo y el hidrfilo van a ser mayores o menores dependiendo del Ph que presente el medio. Ejemplo en un medio bsico ( estado normal de los tejidos) el centro lipfilo es mayor, haciendo al anestsico local mas liposoluble, lo que mejora su absorcin y el paso a travs de las membranas celulares, especialmente de las neuronas; lo contrario pasa cuando el medio presenta un Ph acido (ejemplo en presencia de material purulento o un absceso) el centro hidrfilo es mayor que el lipfilo haciendo al anestsico local menos liposoluble, dificultando su difusin a travs de las membranas celulares y los tejidos.

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES La membrana neural en estado de reposo mantiene un diferencial de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa respectivamente: es el potencial de reposo, que se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energa que es la bomba Na-/K+, que introduce iones K+ en el interior celular y extrae iones Na- hacia el exterior; de esta manera se van estimulando todas las clulas. En esta situacin (en presencia de anestsico) los canales de sodio no permiten el paso de este in, estn en estado de reposo bloqueados por el anestsico. Entonces el anestsico local es un bloqueante de los canales de

Na-K+ y por tal no se produce diferencial de voltaje que excite a las dems clulas; de esta manera no se produce el dolor.

FACTORES QUE MODIFICAN LA ACCIN ANESTSICA

INFLUENCIA DEL PH DEL MEDIO: cuando el medio presenta un Ph acido (ejemplo en presencia de material purulento o un absceso) el anestsico local es menos liposoluble, dificultando su difusin a travs de las membranas celulares de los tejidos (especialmente de las neuronas). ADICIN DE UN AGENTE VASOCONSTRICTOR: La accin del agente vasoconstrictor va a producir una cierta isquemia en el tejido, que hace que el anestsico local no pase inmediatamente al torrente sanguneo, sino lenta y paulatinamente, prolongando e intensificando la accin del anestsico y disminuyendo la toxicidad ya que se necesitan menos cantidades de anestsico para lograr el efecto y este pasa mas lento al torrente sanguneo.

VASOCONSTRICTORES QUE PUEDEN COMBINARSE CON LOS ANESTSICOS LOCALES CATECOLAMINAS: Epinefrina (Adrenalina). Norepinefrina (Noradrenalina). Fenilefrina (Neosinefrina). Cobefrin. NO CATECOLAMINAS: Octapresina (Felipresina): Actualmente no recomendada por la FDA. por ser una sustancia muy toxica y teratogenica, al producir Metahemoglobinemia en mujeres embarazadas y fetos. De todos los vasoconstrictores disponibles el ms difundido y utilizado es la Epinefrina o Adrenalina. USO DE LA ADRENALINA: VENTAJAS Bloqueo ms intenso y duradero Menor absorcin sistmica Menor sangrado quirrgico (vasoconstrictor) DESVENTAJAS Absorcin sistmica: Taquicardia Aumento del gasto cardaco Disminucin de resistencias vasculares perifricas.

CONTRAINDICACIONES DE LA ADRENALINA (VASOCONSTRICTOR) Patologa Cardiovascular (no controlada). Enfermedad isqumica mal controlada, hipertensin arterial (no controlada), Arritmias. Anestesia regional intravenosa. Uso de ciertos Frmacos Antidepresivos tricclicos. Territorios terminales (dedos, pene, etc.). Colapso circulatorio y/o choque.

VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

TPICA: Aplicacin directa aplicacin sobre piel o mucosa a anestesiar, en Venezuela tenemos: Tetracaina (Pantocana). Lidocaina (Xilocaina en Spray). Benzocaina (Anestesina). Butacaina (Butyn).

SISTMICA ANESTESIA INFILTRATIVA: Es la supresin por medios teraputicos de la sensibilidad de una regin del organismo (colocando anestesia en las ramas terminales del nervio por ejemplo nervio dentario medio); es una tcnica submucosa (superficial o profunda), para desensibilizar LAS RAMAS TERMINALES de un nervio en una determina zona. ANESTESIA CONDUCTIVA O TRONCULAR: Es la supresin de la sensibilidad al colocar anestesia en contacto con un tronco o rama nerviosa importante, realizada directamente sobre un tronco nervioso, desensibiliza ste y sus ramificaciones de una regin especfica.

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

ABSORCIN: Se absorbe bien a travs de piel y mucosas, bien sea sana o lesionada, en mucosa sana se absorbe en un 100%, y en mucosa lesionada la absorcin se dificulta por la mayor cantidad de vasos sanguneos expuestos y el cambio de Ph. DISTRIBUCIN: Los anestsicos locales se distribuyen ampliamente por todos los tejidos, atraviesan la barrera hematoenceflica y la barrera placentaria, no es recomendable en el 1er ni 3er trimestre del embarazo. ELIMINACIN: los anestsicos del grupo ster se eliminan a travs del plasma, mediante enzimas llamadas esterasas plasmticas que rompen el enlace tipo ster; los del grupo Amida se eliminan por va heptica, se biotransforman en el hgado en metabolitos hidrosolubles que se eliminan por la orina.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES LOCALES: Accin irritante del anestsico mismo. Por el pH de la solucin anestsica. Por las sustancias preservadoras incluidas. Por los vasoconstrictores que pueden producir una isquemia muy prolongada si se retarda su absorcin.

GENERALES: Cualquiera de los componentes de un carpule de anestesia (Agentes anestsicos, Agente vasoconstrictor, Sustancia antioxidante, Sustancia antisptica, persevantes, etc.) pueden causar reacciones adversas generales. TOXICIDAD GENERAL: Reacciones al agente anestsico. Reacciones al vasoconstrictor.

REACCIONES AL AGENTE ANESTSICO: Son escasas, slo se presentan por sobredosis, dosis mayor de 0.30 g es ya txica, equivale al uso de 13.9 carpules de 1.8cc de lidocana al 2%. TOXICIDAD SOBRE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Se manifiesta en 2 fases dependiendo del tipo de anestsico local. PRIMERA FASE (A.L. del grupo Ester): Se manifiesta como una estimulacin, Inquietud, aprensin, temblores que pueden progresar hasta convulsiones epileptiformes. SEGUNDA FASE (A.L. del grupo Amida y del grupo Ester): Consiste en una depresin progresiva y no selectiva del S.N.C. que puede llevar a la inhibicin bulbar con paro respiratorio. TOXICIDAD SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR: Consiste en una cada brusca de la presin arterial, donde se observa palidez, sudoracin fra y taquicardia. HIPERSENSIBILIDAD ALRGICA: No son muy comunes, Consisten en erupciones cutneas (Urticaria), pudiendo llegar al edema angioneurtico y broncoespasmo asmatiforme; es mas comn que ocurran estas reacciones con los anestsicos de tipo ster. Pacientes alrgicos a la Penicilina G Procanica (Pronapen) no debe administrarse el A.L. Procana del grupo Ester. REACCIONES PSICGENAS: Motivadas por la aprensin y miedo del paciente al procedimiento odontolgico, las manifestaciones son muy parecidas a las que pudiera causar el anestsico, como sudoracin, taquicardia, lipotimia, contraccin muscular; Se previenen Dndole confianza al paciente, y en casos extremos pacientes muy nerviosos, se puede pre medicar con sedantes o ansiolticos.

REACCIONES AL VASOCONSTRICTOR: Parte del agente vasoconstrictor puede absorberse sistmicamente y causar inquietud, aumento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones, dolor torxico, dolor de cabeza, ansiedad, temblor.

INTERACCIONES DE LOS ANESTSICOS LOCALES CON OTRAS DROGAS: ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA: Los A.L. con vasoconstrictor potencian el efecto cardiovascular de la adrenalina y noradrenalina pudiendo producir una hipertensin severa en el paciente. ANESTSICOS INHALADOS: No administrar A.L. con vasoconstrictor porque pueden causar serias arritmias cardiacas. FENOTIAZINAS E INHIBIDORAS DE LA M.A.O: No administrar A.L. con vasoconstrictor porque aumenta la tensin arterial. CIMETIDINA Y BETA BLOQUEADORES: Reduce el metabolismo de los A.L. del grupo amida. SULFONAMIDAS: No administrar A.L. del grupo ster porque inhibe la accin de las sulfas; pacientes alrgicos a las sulfas no administrar A.L con epinefrina.

TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL EN CIRUGA BUCAL En ciruga bucal, es de gran importancia un efectivo control del dolor en el desempeo de todos los procedimientos quirrgicos. Para ello, nos valemos de ciertas tcnicas con el fin de suprimir la conduccin nerviosa mediante anestsicos locales, de manera temporal, reversible y especfica.

La eleccin de la tcnica a emplear va a depender el procedimiento que se va a realizar y del tipo de paciente. Los componentes esenciales para administrar el anestsico local son: la jeringa, el cartucho y la aguja. La jeringa es el vehculo desde donde se suministra al paciente el contenido del cartucho anestsico a travs de la aguja. Generalmente se emplean las de carga lateral y las de carga posterior Las agujas permiten que el anestsico local discurra entre el cartucho dental hacia los tejidos que rodean la punta. Se clasifican segn su tamao en cortas y largas, tambin poseen distintos calibres. La forma correcta de colocar el cartucho dentro de la jeringa es colocarlo antes de la aguja, luego se introduce la aguja por el extremo de penetracin del cartucho.

Tomar en cuenta: Posicin del paciente. Posicin del operador (punto de apoyo).

TIPOS DE TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL EN CIRUGA BUCAL

Tcnicas intra bucales. Tcnicas extra bucales y tcnicas no convencionales.

TCNICAS INTRA BUCALES. MAXILAR SUPERIOR TCNICA INFILTRATIVA NERVIOS DENTARIOS ANTERIORES , MEDIOS Y POSTERIORES : 1.Aguja corta (25-27mm) 2.Insercin en el fondo del vestbulo superior al pice del diente a anestesiar) 3.El bisel debe mirar al hueso 4.Colocacin de la anestesia supraperiostica Una vez que se hace la insercin de la aguja (Paralela al eje largo del diente) 4 o 5 mm por encima del pice se introduce la mitad de la aguja, se angula en 45 y se procede a descargar el contenido anestsico (2/3 del cartucho) Puntos de referencia: la corona del diente, el fondo del vestbulo y la insinuacin de la raz en el hueso alveolar. TCNICA INFILTRATIVA NERVIOS NASOPALATINO Y PALATINO ANTERIOR: Se utiliza cuando deseamos anestesiar la mucosa palatina de un solo diente, se inserta la aguja con el bisel mirando a hueso en el paladar, 5mm por debajo de la enca y se descarga unas cuantas gotas de anestsico hasta que se torne isqumica la mucosa. Y si se desea bloquear el impulso nervioso de varios dientes se debe hacer anestesia troncular del l N. palatino anterior y N. nasopalatino.

TCNICA TRONCULAR DEL NERVIO NASOPALATINO: Es doble ya que se anestesian simultneamente los nervios derecho e izquierdo que emergen juntos por un nico agujero, El agujero palatino anterior (por donde sale el paquete vsculo-nervioso Nasopalatino) est ubicado en la lnea media del paladar; coincide con la papila retroincisal o palatina, que est situada unos 5 mm por detrs de los cngulos de los incisivos centrales superiores el paciente se sita con la cabeza hiperextendida y en apertura mxima, ya que la presencia de los incisivos no permite una puncin perpendicular a la mucosa; una vez

anestesiada la papila retroincisal se profundizar en sentido paralelo al eje longitudinal de los incisivos superiores. Jorgensen aconseja quedarse a la entrada del foramen, pero advierte que si el procedimiento tiene que durar un tiempo considerable puede ser conveniente efectuar la inyeccin dentro del propio conducto, aunque recomienda no sobrepasar los 5 mm; la cantidad de solucin inyectada es de entre 0,25 y 0,5 CC. TCNICA TRONCULAR DEL NERVIO PALATINO ANTERIOR: el nervio palatino anterior emerge, conjuntamente con los vasos acompaantes, por el agujero palatino posterior, orificio que est situado a nivel de la raz palatina del segundo molar, en un punto equidistante dela lnea media palatina y del borde gingival. Con la cabeza del paciente en hiperextensin y apertura mxima, entramos desde la comisura labial opuesta (premolares inferiores contralaterales), penetramos con La aguja aproximadamente 2 mm de profundidad y descargamos unas cuantas gotas d anestsico 0,3 CC. Se debe evitar una inyeccin demasiado distal, pues no interesa anestesiar los nervios palatinos medio y posterior ya que obtendramos la insensibilizacin del paladar blando que es bastante molesta; Por tanto el lugar ideal para la puncin suele ser algo ms por delante de la emergencia del nervio, como por ejemplo unos milmetros por delante de la raz palatina del segundo molar. TCNICA TRONCULAR DEL NERVIO PALATINO POSTERIOR: los nervios palatinos posteriores emergen, conjuntamente con los vasos acompaantes, por los agujeros palatinos accesorios o menores, orificio que est situado distal al agujero palatino posterior, la tcnica es la siguiente, con la cabeza del paciente en hiperextensin y apertura mxima, entramos desde la comisura labial opuesta( premolares inferiores contralaterales), penetramos con La aguja aproximadamente 2 mm distal al agujero palatino posterior y descargamos unas cuantas gotas de anestsico 0,3 CC.

MAXILAR INFERIOR TCNICA TRONCULAR DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR: CONSIDERACIONES: Insercin de la aguja en sentido cfalo caudal, en sentido anteroposterior y en profundidad hasta tocar hueso. TCNICA DIRECTA: Se indica abrir la boca al paciente luego, se coloca el dedo pulgar sobre la lnea oblicua externa y con el resto de la mano por fuera de la misma se toca el borde posterior de la mandbula, desde la comisura contralateral 1 cm por encima del plano oclusal de los dientes a la mitad de la rama en sentido anteroposterior y en profundidad hasta tocar hueso (2.5cm) nos retiramos un poco, aspiramos para cerciorarnos que no estamos en la luz de un vaso y se anestesia el nervio alveolar inferior. Recordando las variabilidades anatmicas, en nios el orificio esta a nivel de la lnea oclusal.

TCNICA INDIRECTA: Se indica abrir la boca al paciente luego, se coloca el dedo pulgar sobre la lnea oblicua externa y con el resto de la mano por fuera de la misma se toca el borde posterior de la mandbula, se introduce la aguja con el bisel viendo a hueso, paralelo a las caras oclusales de los dientes, en sentido cfalo caudal y en sentido anteroposterior, 1 cm por encima del plano oclusal, se penetra aproximadamente 1cm y se descarga de carpule para anestesiar el nervio lingual, despus se retira un poco la aguja y se gira hacia la comisura contralateral, se introduce el aguja hasta tocar hueso aproximadamente 2.5 cm, nos retiramos un poco, aspiramos para cerciorarnos que no estamos en la luz de un vaso y se descarga el resto del carpule para anestesiar el nervio alveolar inferior.

TCNICA TRONCULAR DEL NERVIO LINGUAL: Se indica abrir la boca al paciente luego, se coloca el dedo pulgar sobre la lnea oblicua externa y con el resto de la mano por fuera de la misma se toca el borde posterior de la mandbula, se introduce la aguja con el bisel viendo a hueso, paralelo a las caras oclusales de los dientes, en sentido cfalo caudal y en sentido anteroposterior, 1 cm por encima del plano oclusal, se penetra aproximadamente 1cm y se descarga de carpule para anestesiar el nervio lingual. TCNICA INFILTRATIVA NERVIO BUCAL: Se inserta la aguja en el fondo del vestbulo distal al lugar a anestesiar, una vez que se hace la insercin de la aguja (Paralela al eje largo del diente) 4 o 5 mm por encima del pice en el fondo del vestbulo, se introduce la mitad de la aguja, se angula en 45 y se procede a descargar el contenido anestsico (2/3 del cartucho). TCNICA TRONCULAR DEL NERVIO MENTONIANO: El agujero mentoniano se encuentra ubicado en la tabla vestibular del cuerpo de la mandbula, entre 1er y 2do premolar, aproximadamente 5mm caudal a la lnea de la enca, con la aguja orientada en sentido posteroanterior y caudo ceflicamente, se inserta la aguja hasta tocar hueso, nos retiramos un poco, aspiramos para cerciorarnos que no estamos en la luz de un vaso y se descarga el resto del carpule para anestesiar el nervio mentoniano. TCNICA AKINOSI A BOCA CERRADA: El bloqueo mandibular a boca cerrada fue descrito por Akinosi en 1940, la tcnica consiste en con la boca cerrada, palpar con el dedo ndice el borde anterior de la rama ascendente; en el punto mas alto accesible mantener fija la yema del dedo, este es el lugar donde se realiza la puncin y se hace avanzar la aguja(larga 25mm) paralela a los mrgenes gingivales de los molares superiores, a lo largo de la cara medial de la rama , calculando que la punta de la aguja se localice en el centro de la rama ascendente, se descarga la solucin anestsica, bloqueando en un solo tiempo el nervio alveolar inferior, bucal y lingual. TCNICA DE GOW GATES: descrita por Gow Gates en 1973 esta tcnica de anestesia troncular del nervio alveolar inferior bucal y lingual en un solo tiempo, donde la aguja se ubica en la zona Antero medial del cuello del cndilo. Se coloca el paciente con la cabeza hiperextendida y la boca completamente abierta (apertura mxima), se traza una lnea imaginaria que va desde la comisura homolateral

al tragus del lado que se va a anestesiar y se coloca el coloca el dedo meique en el conducto auditivo externo paralelo a su direccin (en sentido posteroanterior y cefalocaudal). Se coloca la jeringa a la altura del canino inferior del lado opuesto y se dirige la aguja (larga 25mm) hacia la interseccin de la tuberosidad con el repliegue del ligamento pterigomandibular, se introduce lentamente en direccin al cuello del cndilo hasta asegurarnos de tocar hueso, nos retiramos un poco, aspiramos para cerciorarnos que no estamos en la luz de un vaso y se descarga todo carpule para anestesiar en un solo tiempo el nervio alveolar inferior, bucal y lingual. TCNICA DE TIOL: Es una tcnica descrita por el profesor Agustn Tiol, que en muchos aspectos se asemeja a la Gow Gates (posicin del paciente, sitio de puncin, direccin de la aguja y sitio de descarga del anestsico), se realiza con la cabeza del paciente hiperextendida y la boca completamente abierta (apertura mxima) Se coloca una gua de aluminio preformada en interseccin de la tuberosidad con el repliegue del ligamento pterigomandibular, se presiona lateralmente hacia la cara medial de la rama y orientndola paralelamente a la cara oclusal, Se coloca la jeringa a la altura del canino inferior del lado opuesto y se dirige la aguja (larga 25mm),se introduce por la ranura, lentamente en direccin al cuello del cndilo hasta asegurarnos de tocar hueso, nos retiramos un poco, aspiramos para cerciorarnos que no estamos en la luz de un vaso y se descarga todo carpule para anestesiar en un solo tiempo el nervio alveolar inferior, bucal y lingual.

TCNICAS EXTRA BUCALES Y TCNICAS NO CONVENCIONALES

TCNICA DE ANESTESIA DEL NERVIO INFRAORBITARIO (INTRA Y EXTRA BUCAL): Existe una cierta confusin en torno a las anestesias de los nervios infraorbitario y alveolar superior anterior. Desde un punto de vista prctico, hay que entender la anestesia del nervio infraorbitario como un bloqueo efectuado justo cuando este nervio sale por el foramen del mismo nombre; si se penetra dentro del interior del conducto, hay que hablar de anestesia del nervio alveolar superior anterior. El desconcierto se debe a que los efectos, a primera vista, son similares, cosa que no es totalmente cierta. Queda claro que en la inyeccin en el interior del conducto, se anestesia plenamente, adems del nervio alveolar superior anterior, el nervio infraorbitario; en cambio, en la inyeccin fuera del conducto se obtiene una anestesia plena del nervio infraorbitario pero tambin una cierta anestesia -ms tarda y ms dbil ya que se hace por difusin sea- del nervio alveolar superior anterior. TCNICA BSICA Hay una serie de datos anatmicos que permiten situar el foramen infraorbitario (figura 5.47). Segn Jorgensen, stos son: - Est situado en la misma lnea del eje del segundo premolar. - En el punto de unin entre los tercios medio e interno del reborde orbitario inferior. - Con la mirada fija hacia adelante, est a 1-4 mm por dentro de la lnea pupilar. - Est a 5-10 mm, 8 mm como promedio (figura 5.48) aproximada mente por debajo del reborde orbitario inferior.

Iremos a buscar, como hemos dicho, el nervio a la salida del foramen infraorbitario, en una situacin siempre ms baja en la fosa canina para evitar el riesgo de herir el tronco nervioso y los vasos acompaantes. La puncin puede efectuarse por va cutnea (figura 5.48) o por el fondo del vestbulo bucal y del pice del canino. En esta ltima el recorrido de la aguja suele ser de 1 cm; para algunos no deja de ser una "infiltracin para apical alta del canino" o simplemente "canina alta" segn Martineau. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1,8 cc, o sea un carpule. ESTRUCTURAS ANESTESIADAS Con esto anestesiamos las ramas terminales del nervio infraorbitario, es decir los nervios palpebral inferior, nasal lateral y labial superior. La anestesia conseguida es de partes blandas bsicamente cutneas - Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 181 referida por el paciente como un entumecimiento- pero tambin de la mucosa bucal que corresponde al vestbulo de la zona incisivo-canina homolateral, y de la cara interna del labio superior. La piel anestesiada es la del prpado inferior, ala nasal, regin nasogeniana y labio superior, siempre del mismo lado. Si la anestesia fuera puramente la de este nervio, no obtendramos ni analgesia de las estructuras periodontales ni mucho menos la anestesia pulpar de ningn diente, y por tanto no sera til para los tratamientos dentarios. COMPLICACIONES Puede generarse una hemorragia y/o un hematoma por la lesin de los vasos infraorbitarios o de los angulares que son su continuacin. INDICACIONES Considerada como anestesia en exclusiva del nervio infraorbitario, no est indicada para tratamientos dentarios conservadores ni para exodoncias convencionales. Sus indicaciones caen dentro de la ciruga bucal sea de partes blandas extrabucales -lesiones, benignas o malignas, cutneas y del labio superior-, sea del vestbulo -ciruga del frenillo, pulis fisurado-. Muchas veces es conveniente efectuarla cuando se prev que una tcnica quirrgica sobre el hueso alveolar de la premaxila ser de larga duracin tal es el caso de la extraccin quirrgica de los caninos incluidos, de fenestraciones o de la ciruga periapical.

TCNICA DE ANESTESIA NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR (INTRA Y EXTRA BUCAL): TCNICA BSICA Clsicamente se describen dos vas de penetracin: una intrabucal que es ms difcil, y una extrabucal o transcutnea que permite una introduccin ms fcil de la aguja dentro del conducto; esta ltima es poco empleada por el rechazo psicolgico del paciente. VA INTRABUCAL En la tcnica intrabucal, una penetracin real dentro del conducto slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central y la puncin debe seguir una direccin de atrs hacia adelante y de afuera hacia adentro, el

recorrido de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm En pura lgica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario y transcurrir por su interior como mnimo unos 5 mm, aunque las descripciones anatmicas nos sitan la separacin de ambos nervios alveolar superior anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infraorbitario, la cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1 CC. VA TRANSCUTNEA La tcnica extrabucal permite una introduccin de la aguja de forma ms directa ya que se aplica en la zona cutnea justo por encima del punto hipottico donde tenemos situado el agujero infraorbitario; adems la penetracin puede hacerse de forma ms directa ya que la direccin del conducto infraorbitario es de arriba abajo, y de dentro afuera. Esta oblicuidad que se debe dar a la aguja es ms fcil de conseguir por va transcutnea que por va vestibular a travs de la cual siempre entraremos muy forzadamente. Se necesitar una aguja algo gruesa ya que se debe traspasar la piel y el tejido celular subcutneo, y hemos de evitar la torsin de la aguja. La longitud de la aguja puede ser inferior a la que se utiliza para la va endobucal porque el agujero infraorbitario est 0,5 cm por debajo la piel ESTRUCTURAS ANESTESIADAS La anestesia conseguida, adems de las estructuras ya comentadas antes para el nervio infraorbitario, interesa los incisivos y el canino homolaterales, y en ocasiones -por inexistencia del nervio alveolar superior medio- los dos premolares y la raz mesiovestibular del primer molar. Esta anestesia afecta pulpas y periodonto, cortical externa y periostio vestibular de los dientes ya mencionados. COMPLICACIONES PROPIAS En el transcurso de este trayecto se deber evitar el msculo canino -dolor y posterior hematoma- as como los vasos angulares e infraorbitarios; estos vasos, de calibre considerable, representan la continuacin de los vasos faciales, es lgico pues que su puncin origine hemorragias alarmantes y hematomas a tensin espectaculares. Al ser una anestesia que se efecta dentro de un espacio seo cerrado e inextensible es factible que se hiera el nervio, en este caso el infraorbitario; la traduccin clnica ser en forma de parestesias o disestesias de la zona inervada por ste. Tambin se ha referido una variada gama de complicaciones oftalmolgicas, relacionadas con la falta de techo del conducto infraorbitario, hecho que facilita el paso de la solucin anestsica a la rbita. As se ha descrito diplopa -por desnivelacin de la lnea bipupilar-, estrabismo por anestesia transitoria del nervio motor ocular externo, etc.

INDICACIONES Hemos de ser conscientes de la relacin beneficio/riesgo de esta tcnica. Por tanto, aunque tendramos excelentes efectos para hacer tratamientos odontolgicos conservadores y exodoncias convencionales, la morbilidad potencial la hace desaconsejable. Se reservar pues para actos quirrgicos de una cierta envergadura como sera el caso de quistes voluminosos que ocupen la premaxila. Dentro de las posibles

indicaciones, podemos remarcar su utilidad para la ciruga del seno maxilar -cuando se quiere emplear una va de abordaje anterior-; debe tenerse presente que inerva, conjuntamente con otros nervios, la mucosa del seno maxilar. Ya hemos dicho antes que la va extrabucal se efecta hoy da muy raramente en Odontologa. Posiblemente su nica justificacin sea la existencia de una infeccin aguda de la regin canina; de esta forma puede conseguirse una anestesia de esta zona sin peligro de facilitar una diseminacin hacia otras estructuras vecinas.

TCNICA DE ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR TCNICA BSICA El punto de inyeccin son los pequeos orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; stas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar -cuando est bien erupcionado-, y en una situacin algo ms distal. Para acceder a esta situacin, el paciente tendr la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apfisis coronoides mandibular; el espejo dental retirar suavemente la comisura labial hacia arriba. El punto de puncin se ha de situar en el fondo del vestbulo, justo por detrs de la apfisis cigomtica del maxilar superior, o sea a nivel del segundo molar. La aguja, que ser larga, se dirigir atrs y hacia arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetracin de la aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia sea; la experiencia nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que determinan que la distancia promedio es de 16 mm. La inclinacin de la aguja variar segn la altura sea del maxilar superior. Habitualmente el ngulo formado por la aguja y el plano oclusal es de 45 (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar entre 70 y 30 -este ltimo caso sera el de los niosESTRUCTURAS ANESTESIADAS La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepcin de la raz mesial del primer molar-; en la prctica, en muchas ocasiones -la mitad como mnimo- tambin se comprueba la anestesia de esta raz as como la de los dos premolares, y esto se explica por la inexistencia del nervio alveolar superior medio. Igualmente proporciona anestesia a parte de la mucosa latero posterior del seno maxilar. La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando tambin mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prcticamente ninguna anestesia de partes blandas -no habr pues sensacin de entumecimiento- hecho que juntamente al dolor mnimo que provoca la entrada de la aguja, da lugar a que el paciente muchas veces piense que todava no se le ha hecho nada.

COMPLICACIONES Es una tcnica donde la aspiracin previa a la inyeccin de la solucin anestsica es obligada. Jorgensen explica la peligrosidad de esta tcnica por el riesgo de herir estructuras vasculares, concretamente la arteria maxilar interna si se profundiza demasiado, o al plexo venoso pterigoideo si no se desva suficientemente del plano sagital; en ambas situaciones puede generarse una hemorragia con un hematoma a tensin. Malamed estima que las aspiraciones positivas son de un 3%.

Tambin se admite una posible lesin del msculo pterigoideo externo que se traducir por trismo y la dificultad para la laterodesviacin mandibular hacia el lado afectado. INDICACIONES Se trata de una tcnica que permite conseguir unos resultados anestsicos ptimos pero que presenta unos riesgos no negligibles; algunos autores la encuentran injustificada ya que los efectos que se obtienen con varias infiltraciones supraperisticas son similares y exentos de peligro. Si bien la anestesia lograda permitira cualquier tipo de tratamiento odontolgico conservador y la exodoncia convencional -en sta el suplemento palatino es obligado-, parece ms lgico reservarla para procedimientos quirrgicos algo ms complejos como la extraccin quirrgica del tercer molar superior, remodelaciones de hipertrofias de la propia tuberosidad, quistectomas, ciruga periapical, ciruga implantolgica, etc.

TCNICAS DE ANESTESIA EXTRA BUCALES DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR: Derivan de la descrita por Laguardia en 1940, son de uso excepcional, y tienen como objetivo anestesiar los nervios alveolar inferior y lingual cuando el paciente no puede abrir la boca, debido por ejemplo a la existencia de trismo, constriccin o anquilosis de la articulacin temporomandibular. Durante el paso de los aos se ha aportado una serie de variantes, con cierto confusionismo, ya que por ejemplo tambin se ha incluido dentro de stas la de Akinosi, cuando sta es una tcnica intrabucal. Donado refiere que la va ms corriente es la inferior o suprahioidea, en la que la aguja se introduce a nivel del gonin, unos 15 mm por delante del borde posterior de la rama ascendente mandibular, tcnica tambin conocida como de Berg-Klein-Sicher-Kantorowicz. Debe siempre situarse y dibujarse con un lpiz dermogrfico la ubicacin terica de la espina de Spix, ya que a partir de este punto de entrada, la aguja ir ascendiendo lo ms enganchada posible a la cara interna de la rama ascendente. El recorrido ideal ha de ser prcticamente paralelo al borde posterior de la rama ascendente de la mandbula, y no suele exceder de 3,5 cm. Otra posibilidad es utilizar la va retromandibular o tcnica de Wustrow. En este caso la penetracin de la aguja se hace por dentro de la rama ascendente de la mandbula.

COMPLICACIONES DE LAS TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL A pesar de la evaluacin cuidadosa del paciente, la preparacin tisular adecuada y una tcnica de administracin meticulosa, en ocasiones se producen complicaciones asociadas con la anestesia odontolgica. Es de gran importancia que el clnico identifique cada una de ellas y conozca el manejo a seguir para solventar dichas complicaciones. COMPLICACIONES SISTMICAS (Inherentes al anestsico local tratadas anteriormente) COMPLICACIONES LOCALES.

COMPLICACIONES LOCALES DEL ANESTSICO LOCAL CLASIFICACIN DE LAS COMPLICACIONES LOCALES DE LOS ANESTSICOS LOCALES 1. INTRAOPERATORIAS a. Lesiones vasculares 1. Isquemia de la piel facial 2. hematoma b. Lesiones nerviosas 1. Lesiones al nervio 2. Trastornos oftalmolgicos 3. Parlisis facial transitoria c. Fractura de las agujas 2. POSTOPERATORIAS a. Trismo b. Absceso en el espacio para farngeo c. Necrosis de los tejidos d. Mordedura del labio e. Parestesia COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS LESIONES VASCULARES 1. ISQUEMIA DE LA PIEL FACIAL Se produce por la accin del vasoconstrictor del anestsico local cuando se aplica la anestesia a nivel del N. Alveolar Inferior anestesia infiltrativa a los N. Alveolares Superiores (medio y posterior). Lo que ocurre es un espasmo a nivel arterial, en la capa muscular, hay una irritacin del plexo nervioso simptico que produce vasoconstriccin que traer como consecuencia la isquemia. Manifestaciones clnicas: Piel y mucosa bucal avascular Zona plida Tratamiento: Desaparece en 30 minutos, o hasta que pase el efecto del vasoconstrictor.

2. HEMATOMA Conglomerado o gran acmulo de sangre en espacios anatmicos, por lesin de un vaso venoso. Muchas veces puede ubicarse por debajo del periostio, cuando esto pasa el paciente va a manifestar un dolor intenso. Por eso se dice que debemos tocar hueso y retirar un poco. Manifestaciones clnicas:

Tumefaccin (aumento de volumen) Consistencia dura Desaparece espontneamente Puede durar de 8 a 15 das

Consideraciones anatmicas a tener en cuenta: Anestesia tuberoctica plexo venoso pterigoideo fosa cigomtica Espacio pterigomandibular (ubicado entre la cara interna de la rama mandibular y el musculo pterigoideo interno) Agujeros o Mentoniano o Infraorbitario Evolucin: Reabsorcin Organizacin Infeccin Desaparece de 1 a 2 semana Tratamiento: Roberts (1989) Explicacin al paciente.

Laskin (1984) Sanders (1984) LESIONES NERVIOSAS 1. LESIN AL NERVIO Ocurre en la anestesia de ANESTESIA DEL N. ALVEOLAR INFERIOR ANESTESIA DEL N. LINGUAL Presin inmediata. Compresas heladas. Antibioticoterapia (si persiste ms de 2 semanas). Presin en el sitio. Aplicacin intermitente de calor. Observacin a las 48 horas. Antibioticoterapia en caso de infeccin.

El paciente realiza un cambio postural repentino y posteriormente refiere que existe un dolor repentino corrientazo, por contacto directo del bisel con el nervio o por un desgarro a nivel de la vaina neural del nervio afectado (en este caso dar lugar a una complicacin postoperatoria, la parestesia). Cuando existe un contacto directo del nervio, esto ser indicativo de una anestesia efectiva. Se debe continuar con el procedimiento, no hay ninguna contraindicacin al respecto.

2. TRASTORNOS OFTALMOLGICOS Se produce por la aplicacin de anestesia locorregional lo cual va a traer como consecuencia complicaciones inmediatas o secundarias a nivel de los nervios que van a permitir la locomocin del globo ocular. Se deben tambin por la accin del esclerosante del anestsico conjuntamente con el vasoconstrictor, que van a lesionar en cierta manera las fibras nerviosas cercanas al globo ocular. Manifestaciones transitorias: Diplopa (se encuentran afectados el musculo recto lateral y el VI par craneal) Midriasis (se encuentran afectados el musculo recto medial, el III par craneal y los nervios ciliares) Estrabismo Ptosis palpebral (se encuentran afectados el musculo recto medial, el III par craneal y los nervios ciliares) Amaurosis transitoria (obstruccin espstica, arteria central de la retina, nervio ptico).

Otros autores describen el fenmeno de difusin venosa del anestsico por una comunicacin entre el plexo venoso pterigoideo con la vena oftlmica que pasa por la fisura inferior orbitaria. La teora ms acertada es la que afirma que los trastornos oftalmolgicos originados por los anestsicos locales se dan por difusin directa del anestsico por la fosa pterigopalatina y su relacin con la rbita, afectando al ganglio ciliar. En la tcnica Troncular Gow-Gates se puede presentar dentro de las complicaciones el sndrome del seno cavernoso, ocasionando parlisis de los III, IV y VI pares craneales. Tratamiento: Proporcionar tranquilidad al paciente Desaparece con el efecto anestsico

3. PARLISIS FACIAL

Se produce en la anestesia Troncular del N. dentario inferior, donde nos vamos a encontrar con la glndula partida, que se encuentra en relacin con el espacio pterigomandibular. La glndula partida va a ser atravesada por el nervio facial (pero no la inerva), que se encuentra en cercanas a la lngula y a la zona central de la rama ascendente de la mandbula, por lo tanto podemos incidir o el anestsico puede difundir en esta rea y anestesiar este nervio. Caractersticas clnicas: Cada del prpado Borramiento del surco nasogeniano Cada y desviacin del labio

Tratamiento: Dar tranquilidad al paciente, explicando que es una complicacin de tipo transitoria, que cuando el efecto anestsico haya pasado, las funciones motoras van a restablecerse.

FRACTURA DE LAS AGUJAS

ES INFRECUENTE ACTUALMENTE, sin embargo en algunos casos puede presentarse Cuando hay un cambio de direccin sbita de la aguja, (en un contacto directo con el nervio) Por anestesia debajo del periostio Al atravesar estructuras musculares contradas Uso de agujas dobladas.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Necrosis de los tejidos Trismo Absceso del espacio parafaringeo Mordedura del labio Parestesia

NECROSIS DE LOS TEJIDOS Cosme 1999 escaras Laskin 1984 efecto vasoconstrictor en la mucosa adherida, Se debe anestesiar en los sitios ms vascularizados.

Causas Tcnica anestsica traumtica Inoculacin bacteriana

Citotoxicidad del anestsico Enfermedades sistmicas (diabetes)

Manifestaciones clnicas Ulceracin de la zona

Tratamiento: Sin tratamiento especfico Actualmente existe un tto., una vez diagnosticado, dar instrucciones de hacer barrido mecnico con un enjuague bucal antisptico y luego cubrir la zona con un algodn embebido en una sustancia bsica (leche de magnesia o un anticido) por 40 minutos 3 o 4 veces al da, esto va a minimizar el tiempo de cicatrizacin de la lcera y va a mejorar la sintomatologa

TRISMO Contraccin tetnica de los msculos masticadores (masetero, p. interno, p. ext., vientre anterior del digstrico, temporal) Causas: Trauma (si aparece dentro de las primeras 24horas) o Quirrgico o Anestsico Infeccin (si aparece a partir del 3er o 4to da) o Infiltracin de bacterias al espacio pterigomandibular o pterigopalatino o Hematoma que gener un proceso infeccioso

Tratamiento: Calor Enjuagues bucales con solucin fisiolgica En caso de infeccin: antibiticos

ABSCESO DEL ESPACIO PARAFARNGEO Causas Caries avanzadas Pericoronitis Exodoncia de molares inferiores Post-anestesia (inoculacin bacteriana)

El espacio lateral parafarngeo: El espacio parafarngeo es un espacio cervical virtual clsicamente comparado, con una pirmide invertida cuya base corresponde a la base del crneo (porcin petrosa del hueso temporal) y su vrtice est constituido por el cuerno mayor del hueso hioides; ambos constituyen el lmite superior e inferior de este espacio. Medialmente el espacio parafarngeo est limitado por la fascia bucofarngea que cubre los msculos constrictores de la faringe. El lmite lateral est formado por la fascia que cubre al msculo pterigoideo medial, la rama ascendente mandibular y el lbulo profundo de la partida que acaba de limitar lateralmente este espacio. La aponeurosis de la cara posterior de la vaina carotdea representa el lmite posterior. El espacio parafarngeo contiene tejido conectivo laxo, asociado a ganglios linfticos, la arteria maxilar interna, el nervio alveolar inferior, lingual y auriculotemporal; as como el contenido de la vaina carotdea: Cadena cervical simptica Arteria cartida interna Vena yugular interna IX, X y XI pares craneales. Tpicamente puede ser dividido en dos compartimentos: uno anterior preestleo y otro posterior o retroestleo, la estructura que define estos compartimentos es la fascia del msculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo, que desde la fosa escafoidea de las apfisis pterigoideas se extiende hasta la apfisis estiloides para insertarse en la aponeurosis palatina. MORDEDURA DEL LABIO Comn Frecuente en nios Etiologa: la anestesia del nervio alveolar inferior, produce prdida transitoria de la sensibilidad, el individuo no tiene control sobre el dolor del labio y por eso al morderlo puede ulcerarlo. Tratamiento o Evitar infecciones secundaria (Sanders, 1984) o Enjuagues de solucin fisiolgica y en algunos casos anestesia tpica (Laskin, 1984).

PARESTESIA Al realizar el bloqueo loco regional en cercana a los agujeros (mentoniano, nasopalatino) Ocurre por presin en la vaina neural lo que ocasiona la laceracin del nervio, esto va a provocar una hemorragia en la zona Puede producirse por anestsicos vencidos

Manifestaciones Clnicas: Dolor repentino al bloquear los nervios: alveolar inferior y lingual Sensacin de pinchazos durante el post-operatorio Sensacin de hormigueo

Tratamiento: Dar confianza al paciente Continuidad del trayecto nervioso Recuperacin hasta 6 meses mas Toma de vitamina o complejo B q va a estimular a las fibras nerviosas a responder efectivamente.

CONCLUSIONES Es de vital importancia el conocimiento de la anatoma as como tambin la deteccin de las diferentes complicaciones que se pueden presentar en el empleo de anestsicos locales y el tratamiento segn sea el caso.

Bibliografa
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7) Malamed S. Manual de Anestesia local, Ed. Mosby, Madrid 2003.