GUIA DE PRCTICA MDICA Rinosinusitis 1.

OBJETIVO DE LA GUIA Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y continuidad) en la atencin institucional de la rinosinusitis en el servicio de urgencias. 2. GRUPO QUE SE REUNIO E HIZO LA GUIA Esta gua fue realizada y revisada por el Auditor Medico institucional, Coordinador !dico de urgencias y "irector !dico institucional 3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGIA Enfer edad resultante de la infla acin de la ucosa o del #ueso su$yacente de las paredes de % o &s senos paranasales, o la presencia de derra e en su interior de$ido a infecciones $acterianas, virales, f'ngicas o reacciones al!rgicas. (curre de anera si ult&nea o estrec#a ente relacionado con procesos infla atorios de la ucosa nasal por lo )ue se deno ina rinosinusitis (RS). Localizacin: senos et oidales en ni*os y senos a+ilares en adultos. Factores predisponentes: ucoviscidosis, defor idad del septu nasal, poliposis nasal, patologa tiroidea, #ipertrofia de cornetes, crestas y espolones del ta$i)ue, deficiencias in unolgicas, alergias, #&$itos t+icos, t+icos a $ientales, etc.

4. CLASIFICACION Y ETIOLOG A Rinosinusitis aguda (RSA): los snto as persisten unos %,-%. das (nunca &s de doce se anas). Esta a su vez se divide en/ o R0A viral o resfriado co 'n con una duracin enor de %, das. o R0A $acteriana cuando #ay incre ento de los snto as a partir de los . das o prolongacin de los is os &s de %, das y enos de 1 se anas. Rinosinusitis aguda recurrente: cuadros repetidos de R0A )ue se resuelven y cursan con periodos li$res de enfer edad clnica y radiolgica. Rinosinusitis crnica (RSC): los snto as persisten &s de doce se anas y es de ostra$le por 2AC despu!s de cuatro se anas tras finalizar un trata iento !dico. 0e clasifica en RSC sin plipos, polipoidea y fngica alrgica cl sica! Rinosinusitis co"plicada: a)uella )ue se propaga a estructuras vecinas/ ostetis a+ilar o del frontal (con for acin de un a$sceso su$peristico), afectacin de los te3idos de la r$ita con aparicin de celulitis o de un a$sceso afeccin del 04C en for a de a$sceso epidural o cere$ral, e pie a su$dural, eningitis o tro $osis de los senos cavernosos.
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4.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES 7n unodeficiencia grave/ ucoviscidosis, dia$etes ellitus desco pensadas, grandes )ue ados, #e opatas alignas, neutropenias, trata iento corticoter&pico prolongado, en trata iento por citost&ticos, reciente transplante de !dula sea, enfer edad granulo atosa, insuficiencia renal. Merecen especial atencin por posi$le etiologa f'ngica co o Aspergillus, Candida, Mucor (este 'lti o puede producir necrosis de te3idos por tro $osis vascular y tener una evolucin fatal). 5ortadores de sonda nasog&strica sufren con &s frecuencia R0A o episodios de agudizacin causados por S! aureus, gra negativos y #ongos. 0inusitis a+ilar aguda de origen dental participan icroorganis os i+tos y anaero$ios de la flora orofarngea. 2ener especial atencin a estado $uco-dental.

!. DIAGNOSTICO CL NICO" cefalea, dolor facial unilateral )ue se odifica con ca $ios de posicin, rinorrea ucopurulenta e insuficiencia respiratoria nasal. 8os snto as de la R0A $acteriana se #acen patente a partir del .9 da, persisten al enos %, das y son &s intensos. 0e aco pa*an de fie$re alta o signos infla atorios en la piel )ue recu$re el seno. En la R0C presentan snto as enos especficos co o cefalea persistente e insuficiencia respiratoria nasal per anente. 0e le pueden asociar otros snto as co o/ #ipos ia:anos ia ( uy frecuentes en casos de poliposis), epsta+is, alteraciones dentales, etc.
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GUIA DE PRCTICA MDICA Rinosinusitis E#PLORACI$N" en la rinoscopia anterior se suele apreciar clara ente intensa #ipere ia de ucosa nasal y a veces, ucosidad purulenta procedente del eato edio. En la orofaringe, a veces, se suele o$servar estela de ucosidad procedente del cavu .

!.1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 5rue$as de i agen/ - Radiografa de senos paranasales/ per ite visualizar los senos frontales y a+ilares. 0uele apreciarse nivel #idroa!reo o velado todo el seno. ; #royeccin de $aters (naso%"entn%placa): para evaluar senos a+ilares, frontales y a veces et oidales. Es la proyeccin &s usada ya )ue son los senos &s frecuente ente afectados. Cuando no es deter inante o sospec#a de co plicacin, se suele recurrir a la 2AC. ; Resto de proyecciones/ Cad&ell (fronto-naso-placa) eval'a senos frontales y et oidales, 'irtz (su$ ento-occipital) para seno esfenoidal y lateral para senos et oidal, esfenoidal y frontal. ; 2AC sinusal/ en sinusitis crnica, sospec#a de co plicaciones supuradas intracraneales, evolucin trpida ; 2AC craneal/ si sospec#a de co plicacin intracraneal. En la actualidad el valor de la radiologa si ple en la R0A es uy controvertido, reco end&ndose la 2AC si #ay duda diagnstica o indicacin de prue$a de i agen. ; <e ogra a/ si infeccin grave o co plicada. ; Micro$iologa/ slo ser& necesario en casos de sinusitis grave o nosoco ial, en pacientes in unodepri idos, co plicaciones loco-regionales y cuando #ay una ala respuesta al anti$itico. 8a uestra para el cultivo se to ar& ediante aspiracin de la secrecin en el eato edio. (tras prue$as/ endoscopia rinosinusal, $iopsia de ucosa.

%. TRATAMIENTO ; Corticoides: la ad inistracin sist! ica no est& indicada pero s de for a tpica en casos de R0A y R0C, es el trata iento de eleccin. (=er indicaciones en ta$la >%.1). ; (escongestionantes: los tpicos se prefieren los de accin prolongada co o la o+i etazolina dos veces al da. En los casos de ad inistracin sist! ica o si se necesitan por tie po prolongado se reco ienda pseudoefedrina y fenilpropanola ida. ; Anti)ista"*nicos: en pacientes con rinitis al!rgica o en a)uellos sin etiologa $acteriana.
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GUIA DE PRCTICA MDICA Rinosinusitis ; Anti+iticos: ver indicaciones en ta$la >%.1. %.1 INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO %. 7nfeccin grave. 1. 0ospec#a de e+istencia de una co plicacin supurada local. ?. 7nfeccin aguda en pacientes in unodepri idos. @. Aalta de respuesta al trata iento anti$itico e prico.

&. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA 8os contenidos de esta gua se soportaron en evidencias de acuerdo con las revisiones siste &ticas de la $i$lioteca Coc#rane.

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GUIA DE PRCTICA MDICA Rinosinusitis 8a clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de reco endacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la edicina $asada en la evidencia de (+ford. T'()' 1. Clasificacin de los niveles de evidencia N*+,) -, T*01 -, ,234-*1 ,+*-,./*' % 1 ? @ . Revisin siste &tica de estudios clnicos controlados y ensayos clnicos controlados con intervalos de confianza estrec#o. Revisin siste &tica de estudios de co#ortes o estudio individual de co#ortes. Revisin siste &tica de casos y controles, estudio individual de casos y controles. 0eries de casos, estudios de co#orte:casos y controles de $a3a calidad. (piniones de e+pertos $asados en revisin no siste &tica de resultados o es)ue as fisiopatolgicos. Adaptado de (+ford Centre for Evidence$ased Medicine 8evels of Evidence (May 1,,%) 5ara la interpretacin del grado de reco endacin se seguir& el siguiente es)ue a/ T'()' 2. 0ignificado de los grados de reco endacin G5'-12 -, 5,/16,.-'/*7. S*8.*9*/'-1 A B C " E+tre ada ente reco enda$le Reco endacin favora$le Reco endacin favora$le pero no concluyente 4i se reco ienda ni se desaprue$a En t!r inos generales, el linea iento seguido fue/

%. B's)ueda de ensayos clnicos controlados para cada reco endacin, en 5u$ ed

o revisiones siste &ticas de Coc#rane.
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1. B's)ueda de la co#orte

&s representativa de la uestra en ta a*o y #o ogeneidad. ?. 0i no se encontr ninguna evidencia anterior se utiliz el artculo &s i portante de casos y controles. A lo largo del docu ento se citar& la evidencia, enunciado pri ero el grado de reco endacin y luego el nivel de evidencia, por e3e plo, Grado de reco endacin A, nivel de evidencia %/ (A%). :. COMO SE EVITARON LOS POSIBLES ERRORES EN LA FORMULACION DE LA GUIA. El e)uipo realizo la gua soportando los contenidos en evidencias de acuerdo con las revisiones siste &ticas de la $i$lioteca Coc#rane, estas guas fueron validadas con el grupo edico institucional de la Clnica ;. BIBLIOGRAF A Ci !nez Agustn Culi&n, Manual de protocolos y Actualizacin en Drgencias, tercera edicin, 2oledo, 1,%, Ministerio de la 5roteccin 0ocial, Guas 5rotocolos de Drgencias. 2ercera Edicin, Bogot& ".C., 1,%,.

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