El Modelo 2012 Mca

Documento base diciembre 2011
Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes
Documento base 2011- 2012
Consultora para el Fortalecimiento del Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes, en el marco del Proyecto Intervenciones estratgicas para el mejoramiento de los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes y jvenes (MEX5R11F).
Documento base - julio 2012
Lista de acrnimos y siglas

AE AECID ANDAR APEO ASDI CARA CDN CEA CEDAW CENEP CENSIA CENSIDA CEPAL CIDJ CIPD CMM CNEGSR COESPO CONADIC CONAPO CNDPI CONAPRA DEMYSEX DGIS DGPS DOF ENADID ENJ ENSAR ENVIM FCI FHI HR ICBF IEC IMJ IMSS Anticoncepcin de emergencia Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Alianza Nacional por el Derecho a Decidir Anticoncepcin post-evento obsttrico Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional Centro de Atencin Rural al Adolescente Convencin sobre los Derechos del Nio Crculo Experiencial de Aprendizaje Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer Centro de Estudios de Poblacin - Argentina Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe Convencin Iberoamericana de los Derechos de los Jvenes Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo Conferencia Mundial sobre la Mujer Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Consejo Estatal de Poblacin Consejo Nacional contra las Adicciones Consejo Nacional de Poblacin Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes Red Democracia y Sexualidad Direccin General de Informacin en Salud Direccin General de Promocin de la Salud Diario Oficial de la Federacin Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica Encuesta Nacional de Juventud Encuesta Nacional de Salud Reproductiva Encuesta Nacional sobre la Violencia contra las Mujeres Family Care International Family Health International Hospitales Rurales Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Informacin, educacin y comunicacin Instituto Mexicano de la Juventud Instituto Mexicano del Seguro Social
INEGI INMUJERES IPPF/RHO ITS JOCAS MAISAR MEXFAM NORAD OCDE ODM OIJ OIM OMS ONG ONU ONUSIDA OPS OSC PAESSRA PIDESyC PLANEA PROSESA RMM SEP SIDA SIPAM SISEX SSA UMR UNESCO UNFPA UNICEF VIH VPH WAS WHO
Instituto Nacional de Estadstica y Geografa Instituto Nacional de las Mujeres Federacin Internacional de Planificacin de la Familia /Regin Hemisferio Occidental Infecciones de transmisin sexual Jornadas de Conversacin sobre Afectividad y Sexualidad Modelo de Atencin Integral a la Salud del Adolescente Rural Fundacin Mexicana para la Planeacin Familiar Norwegian Agency for Development Cooperation Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Iberoamericana de Juventud Organizacin Internacional para las Migraciones Organizacin Mundial de la Salud Organizacin no gubernamental Organizacin de las Naciones Unidas Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin de la sociedad civil Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Plan Andino para la Prevencin del Embarazo en Adolescentes Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Razn de Mortalidad Materna Secretara de Educacin Pblica Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Salud Integral para la Mujer A. C. Sistema Nacional de Promocin y Capacitacin en Salud Sexual, A.C. Secretara de Salud Unidades Mdicas Rurales Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Virus de inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Asociacin Mundial para la Salud Sexual World Health Organization
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NDICE Introduccin Primera seccin: Fundamentos Conceptos y definiciones Los y las adolescentes Perspectivas y acotaciones Etapas de la adolescencia y acciones por parte de los servicios amigables Adolescencia: heterogeneidad y proceso Adolescentes y titularidad de los derechos sexuales y reproductivos Adolescencia - salud sexual y reproductiva Cultura y negacin Caractersticas de los y las adolescentes vinculadas con la salud sexual y reproductiva Educacin integral de la sexualidad Evidencias Conceptos de educacin integral de la sexualidad Principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en Mxico Aclaracin preliminar La situacin actual Por qu invertir en la salud sexual y reproductiva de adolescentes? La garanta de los derechos humanos es una obligacin. La coyuntura demogrfica actual es una gran oportunidad para impulsar el desarrollo La adolescencia es una poca que combina riesgos y oportunidades. La salud sexual y reproductiva es parte de la salud integral. El combate a inequidades etarias en gnero y salud beneficia a las adolescentes y su entorno. La desatencin de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente es un factor de reproduccin de la pobreza La prevencin puede evitar afecciones graves a la salud y reducir el gasto en atenderlas. Marco jurdico para la atencin de la salud sexual y reproductiva de adolescentes Organizacin del marco jurdico nacional Organizacin del marco jurdico internacional Relacin de instrumentos legales relacionados con la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes en Mxico Revisin de los principales instrumentos nacionales relacionados con la salud sexual y reproductiva de adolescentes Revisin de los principales instrumentos internacionales relacionados con la salud sexual y
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reproductiva de adolescentes Implicaciones operativas Servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes Por qu los y las adolescentes necesitan servicios diferenciados? Por qu, si hay servicios de salud sexual y reproductiva, los y las adolescentes no acuden? Qu caractersticas debera tener un servicio amigable de salud sexual y reproductiva? Segunda seccin: El Modelo El Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes Propsito Objetivos Componentes 1. Gestin de servicios 1.1. Planeacin 1.2. Coordinacin 1.3. Monitoreo o seguimiento y evaluacin 1.4. Mejoramiento continuo de la calidad 2. Oferta de servicios 2.1. Modalidades 2.2. Principios rectores 2.3. Paquete integral de servicios 2.4. Informacin, educacin y comunicacin (IEC) 2.5. Accesibilidad 2.6. Personal nivel operativo 3. Participacin 3.1. Participacin adolescente 3.2. Participacin comunitaria 4. Fortalecimiento de capacidades 4.1. Los procesos de formacin 4.2. Necesidades de capacitacin 4.3. Elementos de un programa educativo 4.4. Ejes temticos Bibliografa 1. Anexos 1. Resumen de los principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en Mxico 2. Instrumentos jurdicos y sus implicaciones prcticas para la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes 205 215 218 172 152 126 99 97 90
INTRODUCCIN
El Programa de Accin Especfico en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes 2007-2012 (PAESSRA),1 que se desprende del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA),2 de la Secretara de Salud (SSA), hace un nfasis especial en la necesidad de contar con un modelo de atencin integral en salud sexual y reproductiva para adolescentes, a fin de que los servicios que se ofrezcan y otorguen a este grupo etario respondan a sus necesidades especificas (Lnea de Accin 2.1, PAESSRA, 2008). El Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (en adelante, el Modelo) toma en consideracin las principales recomendaciones internacionales relacionadas con la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes y es el producto de un trabajo basado en una consulta amplia con las instituciones del Sistema Nacional de Salud y organizaciones de la sociedad civil (OSC) con amplia experiencia en reas relacionadas con este tema. Sus componentes conceptuales y operativos cuentan con el consenso de dichas instituciones y, de esta manera, se dispone ya de algunos de los mecanismos que se requieren para una instrumentacin interinstitucional de dicho Modelo. Estos dos atributos del Modelo, ser consensuado e interinstitucional, contribuyen a que los diversos empeos nacionales en esta materia estn alineados con los programas nacionales, de acuerdo con el sealamiento hecho en su momento por la autoridad competente: En un sistema de salud descentralizado como el de Mxico, en el cual participan mltiples instituciones y niveles de gobierno, es fundamental contar con directrices y acciones
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SSA (2008). Vase http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/pro170108.pdf
coordinadas que permitan que los esfuerzos de todos los actores involucrados estn alineados con los programas nacionales.3 El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGSR), en su carcter de rgano rector, es responsable de la coordinacin general, la gerencia y el monitoreo de este Modelo en las unidades de salud bajo su jurisdiccin. Otras instituciones pueden tomarlo tambin como orientacin. El Modelo establece los propsitos y lineamientos que contribuyen a mejorar el acceso y la calidad de la atencin en salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente desde una perspectiva de equidad de gnero e interculturalidad y con pleno respeto a sus derechos humanos, incluidos los derechos sexuales y reproductivos. Adems, al estar basado en las mejores prcticas nacionales y en la experiencia de instituciones e individuos ampliamente comprometidos con esta rea de inters, tiene la posibilidad de adecuarse a situaciones diferentes y de responder a caractersticas particulares de las personas adolescentes y su entorno. En trminos generales, el Modelo rene una serie de caractersticas que a la vez son requisitos para facilitar el acceso de los y las adolescentes a servicios de calidad; esto implica que embonen con las necesidades de cada individuo o grupo adolescente considerando su heterogeneidad; que se reconozcan y superen las barreras que dificultan el acceso de este grupo a los servicios y viceversa; que incorporen el distintivo de ser amigable, con todas las implicaciones que esto conlleva, para que influya en las instituciones de salud y comunidades respectivas; que sean eficientes en la atencin que brindan en las reas mdica, de consejera, educacin y promocin de la salud; que potencien su trabajo mediante una colaboracin eficiente de tipo intra e inter sectorial e institucional, y que integren mecanismos de monitoreo y evaluacin que permitan incorporar ajustes de manera oportuna para obtener los resultados esperados y encaminarse progresivamente cuanto antes mejor a su consolidacin institucional.
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Mensaje del C. Secretario de Salud, citado en SSA (2008).
El Modelo est diseado en funcin de su poblacin beneficiaria: los hombres y las mujeres mexicanos/as entre 10 y 19 aos de edad, a quienes se considera sujetos de las acciones que se proponen y, por tanto, se les impulsa a participar activamente en las decisiones que ataen a su salud sexual y reproductiva. El Modelo asume que para responder adecuadamente a las necesidades de la poblacin adolescente en este campo es indispensable la participacin decidida y coordinada de diversas instituciones sociales. En este sentido, el sector Salud representa un espacio privilegiado para encaminar estas acciones y para que el respeto hacia los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes logre transitar del discurso a la prctica. El personal de las instituciones de salud es entonces el destinatario del presente documento, que contempla acciones en dos mbitos principalmente: la planeacin y la operacin El documento establece, de manera puntual, los requerimientos y las orientaciones que constituyen los mnimos irreductibles en cuanto a actividades especficas, estructura, personal y otros insumos para los servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes. Cada servicio podr contextualizar y adecuar las acciones a la heterogeneidad intrnseca del grupo al que se dirige, puesto que en el interior de la poblacin adolescente las diferencias de gnero, generacin, origen tnico y estratificacin socioeconmica pesan de manera notable en su comportamiento sexual y reproductivo. Con el fin de ilustrar cmo llevar a cabo dichas adecuaciones, se presentan algunas prcticas nacionales que han demostrado que la creatividad, junto con la voluntad y la decisin poltica, puede encontrar soluciones frente a los obstculos que enfrentan algunas iniciativas en favor de la salud sexual y reproductiva de este grupo etario. Como complemento del Modelo, se cuenta con una "caja de herramientas" que contiene algunos documentos operativos y de reflexin pertinentes para el fortalecimiento del trabajo en cada uno de los componentes que integran el Modelo. El personal responsable de implementarlo (gerencial y operativo) contar tambin con dos guas prcticas que especifican sus funciones en estas reas.
PRIMERA SECCIN FUNDAMENTOS
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
En esta apartado se definen algunos trminos de uso recurrente en el abordaje de la salud sexual y reproductiva y de los servicios amigables para adolescentes. Amigable. Conjunto de caractersticas que se aplican a los servicios de salud de adolescentes con el fin de hacer contrapeso a la incomodidad y hostilidad, real o percibida, por parte del entorno clnico y del personal de salud. La bsqueda y consolidacin de servicios amigables de salud sexual y reproductiva para los y las adolescentes tiene la intencin de acercar los servicios a estos grupos o que los grupos se acerquen a los servicios, seguros de que sern tratados de manera digna y respetuosa, haciendo valer sus derechos y buscando su bienestar. Base en evidencia cientfica. Se refiere a que cualquier juicio o toma de decisiones que se genere en torno a una poltica de salud, un programa social o un proyecto comunitario, tome como base la mejor evidencia disponible en torno a los efectos de la intervencin en cuestin sobre la salud y sus determinantes. De esta manera, las ideas infundadas dan paso a la investigacin cientfica para sustentar las actividades de prevencin y atencin. Tiene como finalidad mejorar la calidad y la atencin de la salud sexual y reproductiva, en este caso, tanto de los individuos como de la sociedad. Calidad. Definir calidad no es tarea fcil. Mientras que muchos profesionales destacan la importancia de los aspectos cientfico-tcnicos, la gente joven seala habitualmente los aspectos psicosociales del proceso de atencin. Frente a estas dificultades, una propuesta de variables para el anlisis de calidad de servicios para adolescentes podra tomar en cuenta la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad, la adecuacin, el nivel cientfico-tcnico, el grado de satisfaccin de los y las adolescentes, la participacin, el compromiso del personal de salud y la garanta de que la prestacin de servicios mdicos se otorgue en un marco de calidez, oportunidad, equidad y seguridad para el o la usuario/a.
Derechos reproductivos. Abarcan ciertos derechos humanos que ya estn reconocidos en las leyes nacionales, en los documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros documentos pertinentes de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) aprobados por consenso. "Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre stos, a disponer de la informacin y de los medios para ello y del derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva. Tambin incluye su derecho a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos".4 Derechos sexuales. Son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos. Puesto que la salud es un derecho humano fundamental, la salud sexual debe ser un derecho humano bsico. Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable, los derechos sexuales deben ser reconocidos, promovidos, respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios. La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce, respeta y fomenta los derechos sexuales.5 Diversidad sexual. Este trmino est en construccin y hay maneras distintas de entenderlo. En este documento se lo utiliza como un concepto que engloba las diferentes posibilidades de expresin y prcticas de la sexualidad, y que, desde una perspectiva poltica, es reivindicatorio de las manifestaciones de la sexualidad no heterosexual y supone el reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y a manifestarse, sin ms lmite que el respeto a los derechos de las otras personas. As, el personal encargado de aplicar el Modelo deber tomar en consideracin las necesidades especficas de los diversos grupos, para que las acciones en prevencin y educacin para la salud sexual y reproductiva respondan efectivamente a aqullas.
Prrafo 7.3 del Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD), 1994. Vase UNFPA (1994). Asociacin Mundial para la Salud Sexual. Vase WAS (2008).
Empoderamiento. Se define como la expansin de la libertad de escoger y de actuar. Significa aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los recursos y las decisiones que afectan su vida.6 Estn asociados al concepto de empoderamiento la inclusin social, la autonoma, la visibilidad y movilidad, el agenciamiento (que es la capacidad de hacer uso de los activos de que se dispone), y la autoeficiencia (que es la confianza en las competencias que le son propias a un individuo). El empoderamiento implica, por un lado, impulsar de la manera ms amplia posible todas las habilidades y el potencial de las personas, y, por otro, desarticular las construcciones sociales negativas, de manera que los individuos en desventaja por su condicin social, econmica, cultural o de otro tipo, puedan concebirse como poseedores de la capacidad y el derecho a actuar y tener influencia en su vida y su entorno. Para el caso de las adolescentes, el empoderamiento se define como el proceso personal, social y poltico que genera y fortalece sus capacidades y les permite organizarse para ejercer plenamente sus derechos con un sentido de corresponsabilidad. Dicho empoderamiento se expresa mediante la habilidad, la determinacin y la agencia para tomar decisiones informadas y realizar cambios que afecten su vida y la vida de otras personas, ya sea adolescentes, jvenes y/o adultas. 7 En relacin con la salud sexual y reproductiva, el empoderamiento de los y las adolescentes promueve un proceso de reflexin para reconocerse como sujetos de derechos, valorar sus potencialidades y ejercer su capacidad de decisin. Se manifiesta en prcticas en favor de s mismos/as, en elecciones informadas y en la capacidad de tomar decisiones sobre prcticas sexuales que sean placenteras, seguras y no perjudiciales. Equidad. Con frecuencia, los trminos igualdad y equidad se utilizan indistintamente. La igualdad se refiere a una nocin de equivalencia, mientras que la equidad se refiere a un trato imparcial, a lo que corresponde por justicia. De este modo, no toda desigualdad es
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Banco Mundial (2006).
Este concepto fue ampliamente discutido durante la Reunin de Empoderamiento de Mujeres Adolescentes, efectuada en Ciudad de Guatemala, Guatemala, del 6 al 8 de marzo de 2008. Vase OPS (2009).
considerada una inequidad. La igualdad es un concepto emprico y la equidad representa un imperativo de carcter tico asociado a principios de justicia social y garanta de los derechos humanos.8 Equidad de gnero en salud. Hace referencia a una distribucin justa de los beneficios, el poder, los recursos y las responsabilidades entre mujeres y hombres de modo que unas y otros tengan iguales oportunidades de gozar de buena salud y de rehuir "enfermedades, discapacidades o muertes por causas injustas y evitables".9 Las diferencias en cuanto a necesidades de salud, acceso y control de los recursos generan desequilibrios que pueden observarse en los perfiles epidemiolgicos de hombres y mujeres. Tales diferencias se exacerban cuando se entrelazan con otras variables de exclusin como la etnia, la edad y la pobreza. En el caso particular de las adolescentes, por ejemplo, la desigualdad y la discriminacin de gnero las hace ms vulnerables frente a las relaciones sexuales no deseadas y sin proteccin, y al abuso fsico y psicolgico; tambin limitan su acceso a la atencin de la salud. En el caso de los adolescentes, los estereotipos culturales de masculinidad restringen su acceso a la informacin sobre el cuidado de la salud general y sexual en lo particular. Ejercen presin sobre su conducta exponindolos a situaciones inseguras que afectan su salud, inhiben su autonoma y obstruyen el ejercicio de sus derechos incluido el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. Para hacer prevalecer la equidad, tales diferencias pueden y deben corregirse. La equidad de gnero en ningn caso supone un modelo nico para todas las culturas, sino que refleja la preocupacin de que mujeres y hombres tengan las mismas oportunidades y puedan tomar decisiones vitales.10 Equidad en salud. Al hablar de equidad en salud,
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Gmez, E. (2001). OPS (2005a). OCDE (1998).
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conviene distinguir entre estado de salud y atencin de la salud. El estado de salud tiene que ver con el bienestar fsico, psquico y social de las personas; mientras tanto, la atencin de la salud es slo uno de los mltiples determinantes del estado de salud. La atencin se refiere a aspectos centrales de los servicios de salud, como son la accesibilidad, utilizacin, calidad, asignacin de recursos y financiamiento.11
En trminos operacionales, la equidad en salud se traducira en minimizar disparidades evitables entre grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social. La equidad en el estado de salud de las personas apunta al logro del bienestar ms alto alcanzable en contextos especficos, mientras que la equidad en la atencin implica que los recursos y servicios se asignen/reciban segn la necesidad, y que el pago por ellos se haga en funcin de la capacidad econmica de los usuarios o las usuarias. Interculturalidad. La interculturalidad es una relacin que establecen dos o ms culturas por medio de personas, grupos o comunidades y el intercambio de sus productos culturales. La interculturalidad que se busca propiciar es una relacin que ocurre en el marco de las leyes vigentes para todos y todas, y que se establece en condiciones de inclusin y horizontalidad, con reciprocidad, con respeto al/la otro/a a quien se reconoce como ser humano digno de ejercer todos los derechos humanos, con empata y con solidaridad. Es, adems, una relacin mediada por el uso de una lengua comn que dominan las partes que se relacionan o por la participacin de un intrprete calificado. "Es una relacin entre partes que reconocen el derecho que todos tenemos a ser diversos, que valoran la diversidad como riqueza potencial, que estn abiertos a la alteridad, que conocen su identidad y pueden manifestarla ante los otros, y reconocen la manifestacin de la identidad de los dems."12 No discriminacin. La no discriminacin es un derecho humano bsico, es decir, un derecho inherente a las personas, no exclusivo de los grupos en situacin de vulnerabilidad. Hace referencia tanto a las acciones que anulan las libertades y derechos como a las
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Gmez, E. (2001). CONAPO (s/f).
limitaciones de acceso a oportunidades socialmente disponibles para el grueso de la poblacin.13 Participacin. Constituye una caracterstica ineludible en el mbito de los servicios amigables para adolescentes, ya que slo mediante su participacin es posible hacer coincidir sus intereses con los esfuerzos del sector Salud para cuidar su salud sexual y reproductiva. Es, sin duda, el mecanismo nico ms importante para cerrar la brecha entre las necesidades de este grupo etario y la oferta de servicios, as como para lograr que los y las beneficiarios/as de stos sean tratados/as seriamente como sujetos y no como objetos receptivos y pasivos de acciones que no reconocen como necesarias y que estn lejos de sus expectativas. Perspectiva de gnero. El gnero es una categora analtica que permite visibilizar las relaciones que se establecen entre hombres y mujeres en un contexto dado y exponer la distribucin social del poder, que en la mayora de las culturas se manifiesta de manera asimtrica y jerrquica: lo masculino es valorado positivamente y lo femenino es devaluado y le est subordinado. Los roles de gnero, culturalmente adscritos, hacen que algunas mujeres se apeguen a un modelo que las relega a un plano inferior en las relaciones sociales. Se espera de ellas que se muestren dbiles, dependientes, pasivas y serviciales. En los hombres, por el contrario, se refuerzan los mensajes que les permiten verse como seres capaces, fuertes, independientes, inteligentes y activos, que les indican que a ellos corresponde controlar las relaciones sociales tanto en la intimidad como en otros mbitos y que se vale ejercer la fuerza y la violencia para demostrar su superioridad. Estas influencias llevan a que las adolescentes, con mucha frecuencia, tengan un acceso ms restringido a la informacin y un papel desigual y ms pasivo al momento de tomar decisiones en relacin con su sexualidad. Nuestra cultura plantea normas diferentes para los adolescentes segn sean hombres o mujeres, en cuanto a las formas en que deben expresar sus sentimientos, el momento esperado de su iniciacin sexual y la responsabilidad de tomar medidas de proteccin si se
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Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin (2003).
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tienen relaciones sexuales coitales. La reproduccin, en muchos casos, sigue siendo una imposicin, y aun habiendo anticonceptivos disponibles, su uso no es generalizado por no existir en las mujeres la conviccin de que ellas son dueas de su cuerpo. Asimismo, la negacin del placer como un derecho y ms an el placer que una mujer pudiera sentir interfiere para que la sexualidad pueda asumirse fuera del mbito reproductivo. La perspectiva de gnero en el campo de la salud sexual y reproductiva muestra las inequidades entre mujeres y hombres, y permite, entre otras cosas, realizar intervenciones que promuevan el empoderamiento de las mujeres, la equidad en la toma de decisiones, la responsabilidad sobre la salud propia y la de la pareja, la corresponsabilidad de los hombres durante la gestacin y en la crianza de los hijos. Esta nueva perspectiva tambin promueve la participacin del hombre en la decisin de la interrupcin de un embarazo no planeado, sin presiones ni imposiciones de ningn tipo hacia la mujer.14 Salud reproductiva. Con la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD), realizada en El Cairo en 1994,15 se dio un slido sustento a la necesidad de situar la salud reproductiva como un componente central de la salud en general y de la vida de las personas durante todo su ciclo vital. El captulo VII, Derechos reproductivos y salud reproductiva, explica:
La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y de planificacin de la familia de su eleccin, as como a otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atencin de la salud que permitan los embarazos y
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Alianza Nacional por el Derecho a Decidir. Vase ANDAR (2005).

Vase UNFPA (1994).
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los partos sin riesgos y den a las parejas las mximas posibilidades de tener hijos sanos. En consonancia con esta definicin de salud reproductiva, la atencin de la salud reproductiva se define como el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual (prrafo 7.2) [] La aplicacin del presente Programa de Accin debe orientarse por esta definicin amplia de salud reproductiva, que incluye la salud sexual (prrafo 7.4).
Salud sexual. Es un proceso continuo de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones, enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de todas las personas.16 Sexualidad. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la sexualidad humana
Es un aspecto fundamental de la condicin humana, presente a lo largo de la vida, y abarca el sexo, las identidades y los papeles de gnero, la orientacin sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproduccin. La sexualidad se vivencia y se expresa por medio de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, comportamientos, prcticas, papeles y relaciones. Si bien la sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad recibe la influencia de la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos, sociales, econmicos, polticos, culturales, ticos, legales, histricos, as como religiosos y espirituales.17
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OPS, OMS (2000). World Health Organization. Vase WHO (2006).
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LOS Y LAS ADOLESCENTES
Perspectivas y acotaciones Por ser la adolescencia una etapa de la vida que todo ser humano transita, la mayor parte de la gente tiene alguna idea en cuanto a su significado y sus caractersticas. Sin embargo, antes de iniciar cualquier accin con ese sector poblacional, es preciso definir con claridad quines son esas personas a las que se van a ofrecer servicios de salud sexual y reproductiva. La adolescencia es una etapa del ciclo de vida en la cual se hace la transicin de la niez a la vida adulta. De acuerdo con el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), se extiende de los 10 a los 19 aos y se caracteriza porque en ella ocurren cambios intensos de orden fsico, emocional, mental y social que a la vez inciden en la forma como se asume y vive la sexualidad. Es un periodo de continuos cambios fsicos, cognitivos, conductuales y psicosociales caracterizados por el aumento en los niveles de la autonoma individual, un mayor sentido de la identidad y de la autoestima y una independencia progresiva hacia la edad adulta.18 A medida que los nios y las nias llegan a la adolescencia y ganan experiencias de vida, tienen, cada vez ms, una mayor capacidad para tomar decisiones importantes de manera independiente. Corresponde a la sociedad en su conjunto impulsar esta progresin hacia su autonoma adaptando las intervenciones para que estn acordes con su nivel de madurez, experiencia y desarrollo. Es fundamental, entonces, que los y las adolescentes sean respetados/as durante todo el proceso de evolucin de sus facultades, ya que se trata de un proceso paulatino, que conlleva
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Mitchel, K. et al. (2009).
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la capacidad de formarse un juicio propio y que demanda el desarrollo de la habilidad para comprender y comunicar informaciones relevantes, reflexionar y elegir sin ser objeto de imposiciones o manipulaciones. Asimismo, es necesario, respetar la capacidad de este grupo etario de comprender cules son las opciones disponibles, manifestar sus preferencias, formular sus preocupaciones y plantear las preguntas que considere pertinentes. El desarrollo de sus capacidades depende de la existencia de un entorno adecuado que les permita transitar satisfactoriamente la adolescencia, etapa durante la cual, adems de adquirir nuevas capacidades, enfrentan situaciones que pueden propiciar su desarrollo o frenarlo, dependiendo de las condiciones de fortaleza o vulnerabilidad que tengan para hacer frente a los riesgos que acechan su salud y bienestar.
Millones de adolescentes, nias y varones, suean con tener vidas plenas, felices y en condiciones de seguridad; no obstante, una vasta mayora de ellos recibe escasa informacin fidedigna con respecto a cuestiones de sexo, sexualidad o gnero. Las consecuencias son bien conocidas: al carecer de acceso a una educacin integral sobre sexualidad y a servicios de salud sexual y reproductiva, los jvenes especialmente las nias son ms vulnerables a atroces problemas de salud reproductiva y sexual.19
La adolescencia es larga y, debido a que es un proceso que reviste especificidades y diferencias, se han hecho subdivisiones analticas con el fin atender las particularidades de crecimiento y desarrollo de los y las adolescentes. Si bien dichas subdivisiones pueden haber sido arbitrariamente definidas, lo cierto es que proporcionan un encuadre para facilitar la planeacin y el impacto efectivo de los servicios amigables de atencin integral a adolescentes, puesto que ayudan a diferenciar las acciones segn las necesidades ms caractersticas de cada subgrupo etario. En la medida en que se logra caracterizar ms adecuadamente a este grupo, crece la posibilidad de obtener una mejor comprensin de sus necesidades y de los medios para
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Consulta Mundial acerca de Educacin sobre Sexualidad realizada en Bogot, Colombia, en diciembre de 2010 citado en UNFPA (2011).
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atenderlas. Obviamente, tal caracterizacin no puede ser exhaustiva. Puede, a lo sumo, trazar una silueta del grupo que se ir completando y adquiriendo rasgos especficos en las interacciones que el personal de salud establezca con estas personas. Es comn encontrar descripciones de los y las adolescentes que hacen una taxonoma de sus caractersticas y las clasifican como biolgicas, psicolgicas y sociales. Asimismo, se establecen divisiones o subetapas (temprana, media y tarda) que marcan las diferencias etarias de la adolescencia.20 El Modelo retoma esta subdivisin en tres etapas, aunque tambin reconoce el papel que juega la cultura, el gnero, el nivel educativo, la familia, el entorno social, y otros factores en el desarrollo de los y las adolescentes. 21
Etapas de la adolescencia y acciones por parte de los servicios amigables Adolescencia temprana Durante esta etapa, situada entre los 10 y los 14 aos, el y la adolescente se ajustan a los cambios puberales que de manera progresiva van llevando hacia el desarrollo de la capacidad reproductiva. Los cambios corporales generan curiosidad, y tanto los como las adolescentes tienen inters en saber por qu ocurren y qu ms va a suceder. Tambin, en muchos casos, tienen la necesidad de reafirmar que los cambios que viven estn dentro de los parmetros considerados "normales" y que nadie experimenta estos cambios de la misma forma ni en el mismo momento.
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Vase Ministerio de la Proteccin Social y UNFPA (2008) y Fondo Global, Ministerio de Educacin y Universidad Cayetano Heredia (2005). De acuerdo con conceptos establecidos convencionalmente (OMS, OPS), la adolescencia es la etapa de la vida que transcurre entre los 10 y los 19 aos, la cual se subdivide en dos subetapas: adolescencia temprana (de los 10 a los 14 aos) y adolescencia tarda (de los 15 a los 19 aos). Dicha subdivisin es la apropiada para efectos de informacin y estadstica, y es la que la SSA establece. El Modelo plantea tres subetapas, lo cual no est reido con la divisin anterior. Simplemente, busca hacer una descripcin ms precisa de algunas caractersticas del desarrollo bio-psico-social que coadyuve a lograr una mayor pertinencia en las interacciones con este grupo, especialmente las que se refieren a informacin, educacin y comunicacin (IEC) y consejera.
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El aprendizaje del respeto a las diferencias encuentra en esta poca mltiples ocasiones para reforzarse. En el terreno biolgico, es importante que las personas de esta edad entiendan que las diferencias entre los hombres y las mujeres son algo natural y esperado; sin embargo, tambin hay que marcar la diferencia entre sexo y gnero. El abordaje de los temas de gnero desde temprana edad es una oportunidad para explorar nuevos papeles que enriquecen la accin e interaccin entre hombres y mujeres, y ayuda a poner en entredicho muchas normas culturales que refuerzan la discriminacin. Los servicios amigables constituyen un lugar muy apropiado para que los y las adolescentes puedan informarse acerca de la anatoma y la fisiologa de los aparatos genitales masculino y femenino, la higiene, el desarrollo sexual y el ciclo menstrual y su relacin con la fertilidad. Las explicaciones oportunas y claras permiten una mejor aceptacin de la etapa que estn viviendo, favorecen el inters por conocerse y cuidarse, y ayudan a desarrollar estilos de vida saludables y comportamientos sexuales responsables. Por otra parte, los descubrimientos que van haciendo acerca de s mismos/as, aunados a los cambios hormonales y las influencias del contexto social, les ayudan a explorar su cuerpo y sus sensaciones, y a encontrar una variedad de hechos y circunstancias que pueden constituir un estmulo sexual. Podrn notar que su capacidad de respuesta sexual tiene una cantidad enorme de variaciones y encontrar en el autoerotismo una fuente de placer. Sin embargo, en ocasiones, la falta de una educacin que disipe los temores y tabes que rodean a las experiencias sexuales, provoca que stas se vivan con culpa y miedo. Aclarar las dudas sobre este tema contribuye a que los y las adolescentes comprendan que la sexualidad se expresa de distintas maneras, que estas expresiones son placenteras y que han de vivirse de modo responsable, teniendo presente el respeto hacia la otra persona. Conviene, adems, revisar con ellos y ellas que la respuesta sexual humana, en apariencia automtica, es el resultado de una serie de aprendizajes culturales y de mltiples experiencias personales iniciadas en la niez. Que dicha respuesta depende de los cdigos que hombres y mujeres poseen por influencia del ambiente y de su aprendizaje cultural; que al existir una doble
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moral sexual, las mujeres se han visto en mayor desventaja que los hombres para descifrar qu las estimula sexualmente y conocer las respuestas que pueden generarse. Estos aprendizajes, a su vez, pueden tener como resultado una mejor comprensin de los derechos sexuales y reproductivos, y un ejercicio reflexivo de stos. Saberse y reconocerse como sujetos de derecho ayuda a los y las adolescentes a evitar las presiones grupales, a desarrollar la asertividad y a comunicarse ms fcilmente en caso de estar viviendo alguna situacin de abuso. En esta etapa temprana de la adolescencia, hombres y mujeres buscan forjar una identidad propia y exploran nuevas formas de ser, pensar y comportarse; desarrollan nuevos intereses, reclaman una mayor independencia y autonoma, cuestionan lo que sucede en su entorno y dan mucha importancia a sus amistades; se enamoran por primera vez y se enfrentan a situaciones que pueden ocasionarles felicidad o tristeza. Las maneras de experimentar los cambios ocurridos en la adolescencia son diversas; dependen de la perspectiva que el entorno social tiene frente a los y las adolescentes, de las opiniones y actitudes de la familia, de las amistades y de los maestros. Los cambios pueden constituir una oportunidad para disfrutar de nuevas experiencias, pero, tambin, pueden ser motivo de conflicto y malestar, por lo cual es importante ayudarles a comprender y manejar sus emociones. Tal manejo involucra el reconocimiento de lo que sienten, la identificacin de la situacin, persona o hecho que las genera y el planteamiento de posibles opciones para enfrentarlas. El dominio y uso de esta habilidad constituye una herramienta para discernir adecuadamente situaciones que pueden comprometer su salud sexual y reproductiva. Por razones culturales o debido al propio crecimiento y desarrollo, los y las adolescentes buscan "fuera de su casa" el apoyo y la comprensin que requieren. Depositan su confianza en amigos y amigas y en algunas figuras adultas sensibles a su situacin. En este contexto, los servicios amigables pueden ser los aliados que les ayuden a comprender que la sexualidad est presente en todas nuestras acciones, sentimientos y relaciones; que existen mitos y prejuicios sobre la sexualidad, ampliamente compartidos y carentes de fundamento; que las decisiones sexuales les pertenecen y que deben aprender a cuidar su salud sexual y
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reproductiva. La intervencin del personal de salud puede ser decisiva en la adopcin de prcticas saludables y la concurrencia a los servicios. Los cambios cognitivos que ellos y ellas experimentan durante la adolescencia temprana abren posibilidades nuevas de aprendizaje, puesto que desarrollan un pensamiento cada vez ms abstracto y lgico y se vuelven ms analticos frente a la realidad, plantendose muchas preguntas sobre las causas y las consecuencias de distintos hechos. Esto les permite descubrir algunas relaciones lgicas y causales para anticipar situaciones futuras, prever las consecuencias que pueden tener sus actuaciones y, en este sentido, comprender que saber tomar decisiones es una habilidad de indiscutible importancia. Teniendo en mente las caractersticas de esta etapa, el personal que presta los servicios de salud puede tener la certeza de que los y las adolescentes s pueden expresar sus necesidades y entender las explicaciones que se les proporcionen, siempre y cuando stas sean acordes con su edad, se ajusten a sus necesidades de informacin y tengan rigor cientfico. As, los/las encargados/as de prestar los servicios amigables no deben dudar en informar con anticipacin a los y las adolescentes sobre todo lo relativo a las relaciones sexuales y darles a conocer las precauciones que pueden tomar para evitar consecuencias adversas, una vez que decidan tenerlas. Al conocer su cuerpo aprendern a quererlo y a cuidarlo, y con informacin veraz podrn identificar y prevenir infecciones de transmisin sexual (ITS) y hacerse responsables de su vida reproductiva. Adolescencia media En esta etapa, que va de los 15 a los 16 aos, los cambios fsicos tienen importancia en la configuracin de la autoimagen y la autoestima. Como los cambios fsicos y psicolgicos transcurren rpidamente, los y las adolescentes pueden experimentar dificultades para modificar su imagen corporal en funcin de cmo se sienten y cmo se perciben. Esto puede generarles una sensacin de extraeza con respecto a su propio cuerpo y su ser. Por eso,
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muestran gran curiosidad por su apariencia, pasan mucho tiempo observndose en el espejo y se preocupan por saber cmo son percibidos/as por las dems personas. La manera como los y las adolescentes ven y valoran su apariencia fsica y su forma de ser est influida por los comentarios y opiniones de las personas de su entorno y los medios de comunicacin. Si reconocen su crecimiento de manera positiva y respetuosa, pueden construir una imagen adecuada de s mismos/as, y desarrollar una autoestima positiva. Sin embargo, si reciben mensajes negativos, su autoimagen y su autoestima podrn verse disminuidas. Al tomar en cuenta estas influencias, los servicios amigables pueden orientar el trabajo con adolescentes hacia el logro de su autoaceptacin como seres nicos y hacia el desarrollo de una actitud crtica ante prcticas nocivas para la salud, promovidas en distintos medios como maneras efectivas de obtener la aceptacin en el grupo social. Para poder desarrollar una autoestima positiva, es necesario que los y las adolescentes vayan conociendo su propia manera de ser, sus cualidades y defectos, sus nuevas habilidades, capacidades e intereses en este momento particular de su desarrollo. Tambin es importante que entiendan que estn en un proceso de cambio, y que muchos atributos personales van a seguir desarrollndose en los prximos aos. En la medida en que se conozcan mejor y obtengan reconocimiento por parte de las personas de su entorno, podrn valorar sus cualidades y sentirse orgullosos y orgullosas por ello. En este contexto, las posibilidades de participacin que los servicios amigables les brinden, constituirn un espacio de crecimiento personal con un indudable beneficio social. En este proceso de desarrollo bio-psico-social, la identidad de gnero es decir, la manera como cada persona se define e identifica a s misma como hombre o como mujer, apropindose de las definiciones que una cultura y una sociedad determinada ofrecen o imponen merece atencin especial. La identidad de gnero es parte importante de cmo se define cada persona como ser humano nico, y est relacionada con los roles de gnero y la expresin de la sexualidad. Los estereotipos de gnero llevan a las mujeres a un estado de "indefensin aprendida" y pasividad en relacin con las decisiones que ataen a su vida. Los hombres, por su parte, aprenden a subvalorar a las mujeres y a comportarse de una manera
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impositiva e indiferente ante sus deseos y necesidades. Dichos estereotipos influyen en forma lamentable en las relaciones entre unos y otras y tienen efectos perjudiciales sobre la salud sexual y reproductiva. La desigualdad y la discriminacin de gnero constituyen un obstculo para la salud de las mujeres. En el caso particular de las adolescentes, las hace ms vulnerables frente a las relaciones sexuales no deseadas y sin proteccin. El trabajo de los servicios amigables a partir de una perspectiva de gnero es decisivo para ayudar a los y las adolescentes a reflexionar sobre estas pautas de conducta y cuestionarlas. La posibilidad de comprender que hay otras maneras posibles de pensar y de actuar, que los estereotipos de gnero son nocivos, que los derechos sexuales y reproductivos slo pueden ejercerse en un marco de respeto y equidad, ofrece a los y las adolescentes una perspectiva de cambio. En cuanto a los cambios sociales que ocurren en esta etapa, se observa el distanciamiento afectivo con respecto al padre y a la madre, y el frecuente conflicto en las relaciones intergeneracionales. Los y las adolescentes exploran diferentes modelos para expresarse y para ser reconocidos en la sociedad a la que pertenecen. Buscan y establecen nuevos vnculos para obtener el reconocimiento social y cultural que en ocasiones dan por resultado acciones colectivas creativas y enriquecedoras, y en otras, prcticas riesgosas para su seguridad y bienestar. Es frecuente que los y las adolescentes obtengan informacin imprecisa por parte de sus amistades, de los medios de comunicacin, del Internet y de algunas personas adultas. Una tarea importante del profesional de salud en los servicios amigables consiste en brindar informacin exacta, con base en evidencia cientfica, de una manera clara y concisa. Si los y las adolescentes logran comprender una situacin o tema podrn disipar dudas, temores y ansiedades, y tomar una decisin informada. Para ofrecer informacin exacta se requiere escuchar atentamente las inquietudes y necesidades expresadas por el o la adolescente. En esta etapa, el grupo de amistades comienza a tener gran importancia: se pasa de tener uno o dos mejores amigos o amigas a formar grupos ms grandes. Al inicio, los grupos suelen estar constituidos por personas del mismo sexo. El grupo de amigos o de amigas cumple un
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papel fundamental en el desarrollo de los y las adolescentes, ya que les permite reconocer sus habilidades, desarrollar nuevas destrezas, conocer sus cualidades y defectos, explorar nuevas formas de actuar, solucionar sus inquietudes y problemas, entre otros beneficios. Adems, el grupo brinda un soporte afectivo, ya que es un espacio donde sus integrantes se sienten valorados, escuchados y comprendidos. La confianza en sus pares permite a los y las adolescentes compartir algunas inquietudes en relacin con su desarrollo sexual, la atraccin fsica y/o sexual y sus primeras experiencias de enamoramiento. Los servicios amigables pueden apoyarse en este valor que el grupo tiene para los y las adolescentes. Al estar en condiciones de ofrecerles un espacio seguro para compartir y expresar sus inquietudes, el personal de salud podr con ms facilidad acercarse a ellos y ellas, ganar su confianza y atender mejor sus demandas. A la vez, este trabajo se ver enriquecido y los resultados potenciados en virtud de que el intercambio educativo entre adolescentes favorece su autonoma progresiva y su desarrollo saludable. Por otra parte, estos grupos pueden servir de puente entre los servicios y otros/as adolescentes que an no los frecuentan. En la adolescencia, el desarrollo fsico y sexual genera cambios en las expresiones de la sexualidad. Al inicio, los y las adolescentes suelen retraerse en s mismos y se muestran menos expresivos con las personas de su entorno. Los cambios fsicos hacen que la cercana corporal pueda despertar ansiedades o temores. Sin embargo, conforme van desarrollando una imagen ms clara de s mismos y de s mismas y fortalecen su identidad, se da un mayor acercamiento con otros y otras adolescentes. En esta etapa experimentan atraccin sexual hacia personas del mismo sexo o de otro, identifican ms claramente cul es el sexo que les atrae, tienen relaciones de pareja ms ntimas y suelen iniciar relaciones sexuales. En los servicios amigables, el personal de salud deber indagar acerca de los sentimientos de discriminacin que puedan estar viviendo los y las adolescentes con orientacin sexual diferente a la heterosexual, y demostrarles respeto y aceptacin. En el caso de adolescentes que ya hayan iniciado relaciones sexuales, el/la prestador/a de servicios habr de revisar con ellos y ellas los factores de riesgo existentes y deber brindarles
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asesora sobre las medidas que pueden tomar para minimizar la posibilidad de embarazos no planeados y prevenir la transmisin de ITS, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La decisin de tener relaciones sexuales es un derecho de los y las adolescentes, y la posibilidad de plantearlo abiertamente, sin tapujos ni falsos pudores, puede ayudarles a tener una vida sexual consciente y responsable, a buscar asesora cuando lo requieran y a no sentirse que estn "contra el mundo y que el mundo est en contra de ellos y ellas". Sacar el tema de la clandestinidad en que ha permanecido por aos les ayudar a plantearse de una manera desprejuiciada varios aspectos, como son: qu tan preparado/a estoy; qu ms debo saber; qu puedo hacer en caso de... entre otras. En torno a las relaciones sexuales, el personal de salud puede ayudar a cada adolescente a evaluar los siguientes aspectos: Si tiene la capacidad de decidir de manera autnoma y con responsabilidad. Si se siente preparado/a para tener relaciones sexuales y no est siendo presionado/a a iniciarse sexualmente por la pareja, amistades, familia, etctera. Si posee la informacin adecuada sobre las relaciones sexuales y sus posibles consecuencias. Si conoce los medios de proteccin existentes, as como su forma de uso, para evitar la transmisin de ITS/VIH y para prevenir un embarazo no planeado. Si ha hablado con su pareja sobre los riesgos de tener relaciones sexuales, y si han decidido sobre las medidas de proteccin que usarn. Si ha comunicado a su pareja las experiencias sexuales previas, especialmente las relaciones de riesgo.
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En caso de que uno o ambos miembros de la pareja haya tenido experiencias sexuales de alto riesgo, determinar si se han realizado los chequeos mdicos adecuados.
Si conoce cules son sus derechos sexuales y reproductivos. Si ha platicado con su pareja sobre los temores, dudas o preocupaciones y el deseo de tener relaciones.
Si conoce la atencin que puede obtener en los servicios amigables para proteger la salud sexual y reproductiva y qu inconvenientes tendra para acudir.
Responder a las preguntas anteriores y disipar las dudas que puedan surgir demanda tiempo. Implica, adems de obtener informacin, aclarar una serie de valores con respecto a la sexualidad, al gnero y al ejercicio de los derechos que no siempre son fciles de dilucidar. Requiere, tambin, disponer de habilidades para tomar decisiones, comunicarlas con asertividad, negociar el uso del condn, hacer frente a las presiones y hacer valer los derechos. El/la prestador/a de servicios tambin deber considerar que, independientemente de la orientacin sexual, los y las adolescentes suelen tener inquietudes sobre el amor, las expresiones de afecto y la sexualidad en las relaciones de pareja, sobre la forma de dialogar acerca de los sentimientos que les ocasiona tener o no relaciones sexuales, sobre las precauciones que deben tomar y otros asuntos relacionados. Un dilogo abierto, individual o grupal, permitir al personal de salud dar asesora sobre cmo negociar las expresiones de afecto y sexualidad que se est dispuesto a aceptar en una relacin de pareja; los patrones culturales que interfieren para que haya equidad y un trato respetuoso en las relaciones entre hombres y mujeres; los riesgos de diversas prcticas sexuales y cmo prevenirlos; habilidades para enfrentar las presiones por parte de los pares, la pareja y/o los familiares; uso de opciones anticonceptivas existentes; prevencin de ITS, VIH y del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); y formas de enfrentar el abuso sexual y/o la violencia.
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Los servicios amigables pueden contribuir a que los y las adolescentes comprendan de qu manera las expectativas sobre hombres y mujeres en funcin de los roles de gnero menoscaban su salud reproductiva y, en este sentido, pueden darles confianza para que resistan esos patrones de conducta. La perspectiva de gnero se puede aplicar en diversas situaciones, como las decisiones sobre el proyecto de vida, las relaciones de pareja y las decisiones sexuales y reproductivas. Otra importante adquisicin en esta etapa es el desarrollo del pensamiento lgico abstracto. Los y las adolescentes toman conciencia de la propia capacidad de pensar diferente y, si se les permite, expresan sus ideas con gusto y vehemencia. El acceso a informacin fidedigna les facilita el anlisis de las ventajas y desventajas de cada decisin posible en el marco de un proyecto de vida. Un proyecto de vida es la planificacin para llegar a lo que se busca ser en un tiempo determinado. Involucra metas, sueos y anhelos. Puede variar en el tiempo, dependiendo de las circunstancias, intereses y prioridades de cada persona. Orienta hacia dnde se quiere ir y permite mirar el futuro con esperanza. Adems, motiva e impulsa la realizacin de acciones para concretarlas. Adolescencia tarda En esta etapa, que se ubica entre los 17 y los 19 aos, los y las adolescentes an estn definiendo su identidad; estn en un proceso de cambio, en el cual van descubriendo poco a poco nuevas habilidades y potencialidades, explorando formas distintas de ser, pensar y actuar, y desarrollando destrezas. Existe una continuidad con las etapas anteriores y una oportunidad de afianzar sus opiniones, definir opciones y avanzar en el dominio de habilidades para la vida. Viven una etapa de bsqueda activa, de replanteamiento y consolidacin de sus intereses vocacionales. La situacin de tener o no una pareja se posiciona en sus inquietudes como una cuestin importante. Entre las caractersticas de estas edades estn la independencia y la capacidad de integrar la imagen corporal con la identidad o personalidad. Es cuando se alcanzan, tericamente, las
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condiciones para establecer y consolidar relaciones que se basan en el cuidado y el respeto por la autonoma y por la intimidad de la otra persona; cuando se definen planes y metas especficas y viables; cuando existe la capacidad de abstraer conceptos, definir un sistema de valores y definir mejor un proyecto de vida. Esta etapa de la vida es un momento importante para que los servicios amigables refuercen la idea de la necesidad de un proyecto de vida y se revisen los elementos que ayudaran a lograrlo. Es el momento de alentar a los y las adolescentes a definir y hacer valer sus decisiones. De esta manera, la reflexin acerca de su proyecto de vida se coloca en un primer plano y, desde ah, los y las adolescentes pueden entender mejor la importancia de las decisiones que tomen y la relacin que existe entre el logro de su proyecto y el desarrollo de estilos de vida saludables. Un paso en falso, una concesin, una mala informacin, una aventura fugaz, una cndida ilusin, una accin realizada "cruzando los dedos" para que nada malo ocurra, son factores que cada uno por s solo tienen la capacidad de afectar negativamente cualquier proyecto de vida. En este contexto, es muy importante que los y las adolescentes tengan el tiempo y los espacios para poder aclarar y analizar los factores que promueven una sexualidad sana, responsable y placentera. El personal de los servicios amigables puede propiciar encuentros para que los y las adolescentes platiquen, abiertamente y con la frecuencia que requieran, sobre temas de sexualidad y salud sexual y reproductiva. La actitud receptiva y propositiva del personal de salud ayudar a comprender la sexualidad como un espacio de desarrollo personal donde resulta esencial combinar responsabilidad, prevencin, disfrute y placer. Asimismo, estarn en mayor posibilidad de establecer relaciones de pareja basadas en el respeto, el amor y la equidad. El personal de los servicios amigables puede ayudar a los y a las adolescentes a comprender que toda persona tiene derecho de elegir la manera de expresar su sexualidad, siempre y cuando no dae su propia integridad o la de otras personas; desarrollar una visin positiva de la sexualidad, valorando la posibilidad de disfrutar de
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sus relaciones con las personas, de manera autnoma y satisfactoria; razonar que toda persona tiene el deber de respetar las decisiones sexuales de las otras; especialmente, cuando una dice que no desea un contacto fsico; descubrir que pueden expresar su sexualidad de mltiples maneras.
Si bien los y las adolescentes mayores pueden tomar decisiones de manera independiente pueden trabajar, e incluso establecer una pareja ms estable y formar una familia, todava necesitan de estructuras familiares y sociales que les ayuden a completar la transicin hacia la juventud y la adultez. Los servicios amigables pueden influir y ayudar a los y las adolescentes a protegerse y mejorar su salud actual, a comprender su sexualidad y sus necesidades de salud sexual y reproductiva, a responsabilizarse activamente y tomar decisiones informadas, basadas en orientaciones claras y oportunas. Dichos servicios no slo permiten, sino que son indispensables, para que los y las adolescentes puedan poner en prctica sus decisiones y materializarlas. La autonoma que los y las adolescentes van logrando debe ir acompaada por la valoracin de su capacidad de tomar decisiones y el respeto por sus nuevos intereses, formas de pensar y sentir, as como por su privacidad. Esto implica que las familias y personas que estn a su alrededor apoyen su independencia y construyan nuevas formas de relacionarse con ellos y ellas, escuchen sus necesidades y apoyen sus decisiones. Resulta claro que, para ser eficaces, las intervenciones deben ser integrales, comenzar tempranamente, incorporar a la familia y facilitar los vnculos con las escuelas y otros servicios sociales. Otro aspecto que se debe considerar es el hecho de que los y las adolescentes son sujetos en formacin y, por lo tanto, las estrategias que aseguran sus oportunidades de desarrollo integral resultan ms efectivas para el logro de los derechos y la salud sexual y reproductiva, as como para el ejercicio de una ciudadana plena.
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Para fortalecer el desarrollo de los grupos de adolescentes, cualquiera que sea la etapa en que se encuentren, el UNFPA ha elaborado un marco de accin22 compuesto por cuatro llaves para guiar y afianzar el trabajo en pro del bienestar de los y las adolescentes. La segunda de estas llaves plantea lo siguiente:
El fortalecimiento de una educacin basada en habilidades para la vida, que favorezca desde la niez las potencialidades de hombres y mujeres para poner en prctica conocimientos, valores y actitudes, fundamentalmente relacionados con el ejercicio de su sexualidad y sus derechos. El desarrollo de habilidades incluye: las sociales (para las relaciones interpersonales, la comunicacin, la empata, la cooperacin y el trabajo en equipo); de pensamiento (autocuidado, toma de decisiones, pensamiento crtico y creativo, elaboracin de planes y metas) y de negociacin (manejo y socializacin de emociones y sentimientos, asertividad en la construccin de consensos, manejo de la presin de grupo). Un tratamiento igualitario y equitativo de nios y nias es fundamental para la construccin de sexualidades sanas y enriquecedoras, que favorezcan relaciones positivas y constructivas entre los gneros. Es vital que la educacin impulse herramientas pedaggicas para el empoderamiento de las nias en el reconocimiento y ejercicio de sus derechos, as como la construccin de masculinidades en los nios, que estn basadas en el respeto a los derechos y la igualdad de hombres y mujeres.
Aparte de la informacin que promueve factores protectores de la salud sexual y reproductiva, mediante los servicios amigables tambin se detectan factores de riesgo relacionados con el embarazo temprano, la violencia sexual, el VIH y otras ITS, y se realizan intervenciones dirigidas a eliminarlos o reducirlos. En este sentido, es importante recordar que la informacin que poseen los individuos acerca de cmo proteger y cuidar su salud se distribuye de manera diferente, y lo mismo sucede con el acceso a los servicios de salud y su uso. Los y las adolescentes no frecuentan los servicios de salud. En general, se supone que son personas sanas y que los servicios estn para atender a gente con algn tipo de padecimiento. Entre los grupos adolescentes de menor edad, las oportunidades de interactuar con el
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UNFPA (2007a).
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personal de salud dentro de los servicios son escasas, y este espacio de orientacin suele estar en manos del sector educativo al menos para quienes acuden a algn centro escolar. Sin embargo, cuando los y las adolescentes de menor edad dejan la escuela, se vuelven casi inaccesibles; viven en la periferia de las ciudades o en comunidades rurales alejadas de los servicios sociales y de salud. En el caso de las adolescentes que dejan la escuela, la situacin es ms grave pues carecen de espacios pblicos seguros para reunirse y de redes de apoyo. "Son estas adolescentes las que presentan mayores proporciones de hijos no planeados, que estn expuestas a mayores riesgos de salud para ellas y sus hijos as como a la falta de cuidados, abandono y maltratos".23 Ante estos escenarios, los servicios amigables deben buscar estrategias en mbitos diversos para llegar hasta donde estn los y las adolescentes. - En los centros escolares, se debe trabajar en coordinacin con su personal a fin de brindar, con carcter preventivo, la educacin necesaria para que este grupo etario est en las mejores condiciones para decidir de manera informada y responsable sobre su sexualidad, conozca sus derechos y est enterado de los servicios de salud que pueden requerir y solicitar. Asimismo, las escuelas debern trabajar con los padres y las madres de familia para disipar dudas y temores acerca de los servicios amigables, puesto que en numerosas ocasiones, habiendo servicios diferenciados, los y las adolescentes ms jvenes no acuden debido a que sus progenitores no se lo permiten. - En los espacios comunitarios en los que se renen grupos adolescentes, se deben identificar sus necesidades, responder a stas, promover su participacin en los servicios amigables, orientarlos y proporcionarles la informacin y los medios para que eviten riesgos que experimentan en el ejercicio de su sexualidad.
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Gomes, C. (2007).
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- En comunidades remotas donde hay adolescentes, inclusive en unin, que no han podido acceder a servicios de informacin ni de atencin a su salud sexual y reproductiva, se les debe informar sobre los servicios disponibles y sobre el derecho que tienen de acceso a stos. - En las unidades de salud, se debe procurar que cada ocasin en que un o una adolescente acude se convierta en una oportunidad para brindarle orientacin acerca de su salud sexual y reproductiva y promover su asistencia a los servicios amigables.
Adolescencia: heterogeneidad y proceso Adems de ser un periodo constitutivo de la vida, la adolescencia es un proceso multidimensional y multidireccional que abarca al ser humano en su integralidad y sigue en cada individuo un ritmo y una direccin propios, segn su trayecto y los factores socioeconmicos y culturales que lo rodean. La poblacin adolescente est lejos de constituir un conjunto homogneo. En su interior hay hombres y mujeres, hay personas que son mayores que otras, con diversas orientaciones o preferencias sexuales, las hay dependientes en mayor o menor medida, y tambin las hay plenamente competentes para participar en amplias reas de la vida social y asumir con responsabilidad y autonoma su vida y su sexualidad. Al ser una etapa que se transita y no a la que se llega, puede esperarse que la capacidad para tomar decisiones importantes de quienes atraviesan por ella aumente con la edad y la experiencia. Un signo de madurez de los y las adolescentes es su comprensin de la necesidad de proteger su salud sexual y reproductiva, y su demanda de mtodos anticonceptivos cuando tienen actividad sexual o estn a punto de tenerla. Un signo de la madurez de la sociedad es brindarles la informacin que requieren para adoptar decisiones de manera responsable.
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Adolescentes y titularidad de los derechos sexuales y reproductivos Considerados inmaduros para tomar decisiones responsables en su vida sexual, los y las adolescentes han quedado excluidos de la informacin y el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. Sin embargo, las disposiciones constitucionales y legislativas mexicanas referentes a los derechos reproductivos y sexuales abarcan a todas las personas en edad reproductiva, es decir, incluye tambin a este grupo. Los y las adolescentes pueden disfrutar y ejercer de manera plena y legtima los derechos sexuales y reproductivos. El ejercicio de estos derechos debe estar basado en una informacin adecuada que propicie la mayor autonoma posible en las decisiones concernientes a estos mbitos. Vivir la sexualidad de manera placentera y en libertad es parte del desarrollo de las facultades humanas de las personas adolescentes cuando tiene como base decisiones responsables y fundadas en informacin adecuada.24 Cules son los derechos sexuales y reproductivos? Los derechos sexuales y los derechos reproductivos forman parte de los derechos humanos universales. Su construccin conceptual ha sido impulsada desde la interdependencia que guardan con los derechos a la libertad, la igualdad, la privacidad, la autonoma, la integridad y la dignidad de todas las personas, ya reconocidos en las leyes nacionales y en otros instrumentos internacionales en materia de derechos humanos. En las ltimas dcadas, concretamente despus de la CIPD, se ha procurado articular explcitamente el contenido de estos derechos con el resto de los derechos humanos. Esta labor est vigente y contribuye a que haya un mayor y mejor reconocimiento de que la salud sexual y reproductiva de todas las personas es un asunto de justicia social y que la salud plena de hombres y mujeres slo puede alcanzarse desde una perspectiva integral, que tome en cuenta la defensa y proteccin de los derechos sexuales y reproductivos, como parte de los derechos humanos.
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ANDAR (2005).
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As, si se toma en consideracin que el contenido de los derechos sexuales y reproductivos est en proceso de construccin, se entiende mejor que existan varias declaraciones sobre este tema que ponen nfasis en algn grupo en particular: mujeres, personas con VIH, adolescentes, jvenes, personas con alguna discapacidad, hombres, y otros. Sin embargo, en todas ellas subyace el mismo inters: visibilizar los derechos sexuales y reproductivos en contextos diversos para que sean reconocidos y respetados. En relacin con los derechos de los grupos de adolescentes, es pertinente mencionar que en Mxico se cuenta con la Cartilla de los derechos sexuales y reproductivos de las y los adolescentes y jvenes, respaldada por la Comisin Nacional de los Derechos Humanos, la Comisin de Derechos Humanos del Distrito Federal, Elige Red de Jvenes por los Derechos Sexuales y Reproductivos, Red Democracia y Sexualidad (DEMYSEX), Equidad de Gnero, Fundacin Mexicana para la Planeacin Familiar (MEXFAM), Salud Integral para la Mujer A. C. (SIPAM), Sistema Nacional de Promocin y Capacitacin en Salud Sexual, A.C. (SISEX), Ave de Mxico y 111 organizaciones ms. 25 La descripcin que se presenta a continuacin tiene dos cualidades tiles para la comprensin de los derechos sexuales y reproductivos. Por un lado, revisa cada uno de los dos grupos de derechos por separado y, por el otro, hace un desglose suficiente de los derechos que integran cada conjunto. 26 Los derechos sexuales Los derechos sexuales comprenden la capacidad de mujeres y hombres de expresar y disfrutar de manera autnoma y responsable su sexualidad, sin riesgo de infecciones transmitidas sexualmente, embarazos no deseados, coercin, violencia y discriminacin. Los derechos sexuales permiten a los seres humanos construir y ejercer libremente mltiples identidades sexuales de acuerdo con sus intereses, convicciones y proyecto de vida, como requisito para la libertad.
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Vase http://www.cndh.org.mx/node/594 Basado en Profamilia (2006).
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Estos derechos se apoyan bsicamente en los siguientes preceptos: La capacidad de hombres y mujeres de disfrutar de relaciones sexuales satisfactorias. La ausencia de toda clase de violencia, coaccin o abuso. El acceso a servicios de salud sexual que permitan atender y prevenir las infecciones, dolencias y enfermedades que afecten el ejercicio placentero de la sexualidad, incluidas las de transmisin sexual y el VIH/SIDA. El reconocimiento de la independencia entre sexualidad y reproduccin.
Los derechos sexuales incluyen, entre otros: 1. El derecho de hombres y mujeres a ser reconocidos como seres sexuados. 2. El derecho a fortalecer la autoestima y autonoma para adoptar decisiones sobre la sexualidad. 3. El derecho a explorar y a disfrutar de una vida sexual placentera, sin vergenza, miedos, temores, prejuicios, inhibiciones, culpas, creencias infundadas y otros factores que impidan la libre expresin de los derechos sexuales y la plenitud del placer sexual. 4. El derecho a vivir la sexualidad sin sometimiento a violencia, coaccin, abuso, explotacin o acoso. 5. El derecho a escoger a las y/o los compaeros sexuales. 6. El derecho al pleno respeto por la integridad fsica y sus expresiones sexuales. 7. El derecho a decidir si se quiere iniciar la vida sexual o no, o si se quiere ser sexualmente activo o no. 8. El derecho a tener relaciones sexuales consensuadas.
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9. El derecho a decidir libremente si se contrae matrimonio, se convive con la pareja o si se permanece solo o sola. 10. El derecho a expresar libre y autnomamente la orientacin sexual. 11. El derecho a protegerse del embarazo y de las ITS. 12. El derecho a tener acceso a servicios de calidad en salud sexual. Los criterios bsicos de calidad son: buen trato, eficiencia, confidencialidad, accesibilidad geogrfica y econmica. 13. El derecho a contar con informacin oportuna, veraz y completa sobre todos los aspectos relacionados con la sexualidad, por ejemplo, conocer cmo funciona el aparato reproductivo femenino y masculino y cules son las infecciones que se Los derechos reproductivos Los derechos reproductivos permiten a las personas tomar decisiones libres y sin discriminaciones sobre la posibilidad de procrear, de regular la fecundidad y de disponer de la informacin y los medios para ello. Tambin incluyen el derecho de tener acceso a servicios de salud reproductiva que garanticen una maternidad segura, la prevencin de embarazos no deseados y la prevencin y el tratamiento de dolencias del aparato reproductivo, como el cncer de tero, mama y prstata. Estos derechos se apoyan en dos principios fundamentales: Autodeterminacin reproductiva, entendida como el derecho bsico de todas las personas a decidir sobre su posibilidad de procrear o no, y, en ese sentido planear su propia familia. Atencin de la salud reproductiva, que incluye medidas para promover una maternidad sin riesgos, tratamientos para la infertilidad, acceso a toda la gama de mtodos anticonceptivos y programas de atencin de cncer uterino, de mamas y prstata.
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Los derechos reproductivos incluyen especficamente los siguientes: 1. El derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos/as y su espaciamiento, y a disponer de la informacin, la educacin y los medios para lograrlo. 2. El derecho de hombres y mujeres a decidir de manera libre y responsable la posibilidad de ser padres o madres. 3. El derecho a decidir libremente el tipo de familia que se quiere formar. 4. El derecho a acceder a mtodos anticonceptivos seguros, aceptables y eficaces. 5. El derecho de las mujeres a no sufrir discriminaciones o tratos desiguales por razn del embarazo o maternidad, en el estudio, el trabajo o dentro de la familia. 6. El derecho a tener acceso a servicios de salud y atencin mdica que garanticen una maternidad segura, libre de riesgos en los periodos de gestacin, parto y lactancia, brindando as las mximas posibilidades de tener hijas e hijos sanos. 7. El derecho a contar con servicios educativos e informacin para garantizar la autonoma reproductiva. 8. El derecho a tener acceso a los beneficios del progreso cientfico para contar con servicios accesibles que satisfagan las necesidades segn los mejores estndares de calidad.
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ADOLESCENCIA - SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Cultura y negacin Los y las adolescentes deben ir familiarizndose con los cambios fsicos y su imagen corporal; tienen que ganar independencia y desarrollan intereses y relaciones que les abren nuevas posibilidades de interaccin social. Es un proceso de varios aos que rene experiencias y necesidades muy diversas segn el momento que se est viviendo, y esto es muy importante cuando se piensa en servicios de salud sexual y reproductiva. Las necesidades de una adolescente de 10 aos que an no ha tenido la menarquia difieren de las de una de 19 aos que teme quedar embarazada. Del mismo modo, un adolescente de 11 aos que ya quiere rasurarse tiene necesidades que no se comparan con las de uno de 18 aos que cree que su pareja puede ofenderse si l propone usar condn. En esta etapa, las diferencias etarias son muy grandes y, por lo mismo, las necesidades de salud sexual y reproductiva varan de manera considerable. A medida que los y las adolescentes avanzan en esta etapa, crece su inters por los aspectos sexuales, toman en consideracin las relaciones sexuales, y la calidad de las decisiones que adoptan tienen un efecto importante en el rumbo de su vida. Sus decisiones estn influidas por el contexto en que han crecido y se desenvuelven; tienen el sello de su cultura y de la educacin en sexualidad que hayan recibido. Muchas veces, una "educacin sexual" parcial, errnea y prejuiciosa no les permite tomar decisiones bien informadas y/o fundamentadas. Con frecuencia, la autonoma cede el paso a las presiones, al azar, al desconocimiento y a seales que se consideran como signos de madurez (por ejemplo, casarse, ser madre, adquirir alguna ITS, y otros).
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Tambin se da el caso de adolescentes que toman decisiones con base en hechos objetivos y con el fin de proteger la salud propia y la de su pareja, pues han tenido una educacin integral en sexualidad. Desafortunadamente, la primera situacin es la ms frecuente, y aunque el clamor social expresa que los y las adolescentes deben ser responsables en su vida sexual, lo cierto es que no resulta nada fcil conseguir dicha responsabilidad, por una conjuncin de factores que se alan en su contra. Estas dificultades, personales y/o sociales, tienen que ver con una concepcin reduccionista de la sexualidad; con un doble estndar moral en cuanto a gnero y edad; con la incomodidad de un cuerpo cambiante que no tienen permiso de hacer propio y que en la adolescencia, a veces, se percibe ajeno e inadecuado, segn unos patrones de belleza estereotipada, y, en ltima instancia, con un mandato sociocultural que repudia y niega el deseo de la gente adolescente, especialmente el de las mujeres. El ejercicio de la sexualidad de los y las adolescentes ha estado inmerso en el imaginario social como parte del no deber ser y ha suscitado la oposicin de grupos y/o individuos que se consideran autorizados para determinar lo que debe o no permitirse a estas personas. 27 No obstante, la sexualidad adolescente, a diferencia del acn, no se puede tapar ni controlar. Lo que s se puede y se debe hacer es educar a este grupo.
Caractersticas de los y las adolescentes vinculadas con la salud sexual y reproductiva

28
En este apartado se identifican algunas actitudes, ideas y creencias caractersticas de la adolescencia que pueden influir en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de este grupo
27
ANDAR (2005). Tomado de Rivera, G. y Arango, M.C. (1999).
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de poblacin, en particular aquellas que tienen mayor relacin con el embarazo y las ITS. a) Falta de conocimientos para el cuidado de la salud sexual y reproductiva. Los resultados de estudios cualitativos apoyan la hiptesis de que los y las adolescentes no poseen los conocimientos suficientes que les permitan tener un cuidado efectivo de su salud sexual y reproductiva. Esta carencia de conocimientos se refiere al propio cuerpo, a la manera como ocurre la reproduccin, a los mtodos anticonceptivos disponible y a la prevencin de ITS. - Sobre el propio cuerpo. Una de las preocupaciones comunes de este grupo es saber si su desarrollo corporal es normal. Las preguntas de la poblacin adolescente expresan una necesidad de contar con mayor informacin al respecto, sobre todo para quienes se encuentran en la pubertad. Por ejemplo, no todas las pberes poseen la informacin suficiente acerca de la menstruacin antes de que sta se presente. - Acerca de lo reproduccin. Para evitar un embarazo no planeado, se requiere tener conocimientos bsicos sobre la manera como ocurre la reproduccin, y sobre al menos un mtodo para regular la fecundidad. La mayora de los y las adolescentes posee un conocimiento muy limitado respecto a este tema, en especial, en lo relativo a la ubicacin precisa del periodo frtil. Por lo regular, su informacin se limita a una serie de mitos e ideas errneas sobre los das del ciclo reproductivo en los que es ms probable que pueda producirse un embarazo. - Acerca de la metodologa anticonceptiva. Entre los y las adolescentes suele encontrarse alguna nocin distorsionada sobre la forma de uso, el mecanismo de accin y los efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos. En ms de una ocasin estas ideas se adquirieron de fuentes poco confiables: revistas populares, amistades, vecinos/as, etctera. Por ejemplo, pueden saber que existen las pastillas anticonceptivas, pero desconocer cundo se las deben empezar a tomar y qu hacer en caso de olvidar tomarla una o ms veces. - Acerca de las infecciones de transmisin sexual. El conocimiento de los signos y sntomas de estas infecciones, as como de la manera de prevenirlas, son elementos que sin
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duda intervienen en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de este grupo. La falta de conocimientos para identificar si se padece una ITS, aunada al hecho de que la autoexploracin del cuerpo no es una prctica aprobada y extendida socialmente, obstaculiza la posibilidad de detectar estos padecimientos y recibir tratamiento. b) Sensacin de invulnerabilidad frente al peligro. En los y las adolescentes suele existir un sentido de omnipotencia e invulnerabilidad frente a los peligros, el cual explica en parte los comportamientos de riesgo, como es el exponerse a accidentes y a situaciones violentas. En el terreno de la salud sexual y reproductiva, a pesar de conocer o enterarse de casos de personas que han vivido un embarazo no planeado o que padecen una ITS, el o la adolescente piensa que a l o a ella no le va a pasar. Esta sensacin de invulnerabilidad dificulta la adopcin de medidas preventivas, ms an cuando se combina con el uso de drogas y/o alcohol. c) Temores a los efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos y actitudes de rechazo hacia la toma de medicamentos. Entre la poblacin en general, pero en particular entre adolescentes, circulan ideas errneas acerca de los efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos, las cuales desalientan su empleo. Por ejemplo: que las pastillas ocasionan cncer, que el dispositivo intrauterino se "encarna", se "pega" en el beb, se "pierde" en el interior del organismo, entre otras ideas. En lo que se refiere a los efectos secundarios de los mtodos hormonales, vale la pena tener presente el peso que pueden tener las preocupaciones por los aspectos estticos propias de la adolescencia. Algunas de las creencias que pueden impedir el uso de los mtodos anticonceptivos modernos son la posibilidad de engordar, de que aparezca acn o manchas en la cara, o la idea de que "las hormonas" pueden interferir con el crecimiento. Por otra parte, entre adolescentes, ms que entre las personas adultas, con frecuencia se rechaza la toma de medicamentos, hay inconstancia para seguir los tratamientos y se tiene muy poca tolerancia a sus efectos colaterales. d) Fantasas asociadas al embarazo y la vida en pareja. En la posibilidad de que ocurra un embarazo temprano pueden influir, entre otros factores, tres caractersticas del
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proceso adolescente: la bsqueda de identidad, la definicin de un proyecto de vida y la necesidad de separarse de los padres. El embarazo en la adolescencia est asociado con la exigencia de resolver el conflicto que impone el abandono del cuerpo y la identidad infantiles. Dejar la niez enfrenta a las personas a nuevas tareas y responsabilidades que implican tomar decisiones que no eran necesarias en la infancia o que anteriormente eran tomadas por los padres u otras figuras de autoridad. Definir un proyecto de vida personal puede generar angustia, la cual se puede tratar de resolver por medio de la maternidad/paternidad. En otras palabras, convertirse en padre o madre significa, para algunos/as adolescentes, una alternativa ante la angustia que representa tener que decidir qu estudiar, a qu dedicarse, en qu trabajar, en qu ocupar el tiempo libre, por ejemplo. De igual manera, en el embarazo suelen depositarse expectativas de vida en pareja y de mayor libertad e independencia respecto de los padres y del ncleo familiar. Algunos/as adolescentes imaginan que el inicio de la vida en pareja es una va para la adquisicin de mayor libertad (por ejemplo, en cuanto a horarios y actividades), y, en muchos casos, la nica posibilidad de iniciar la vida en pareja es a partir de un embarazo. Es importante considerar que la motivacin para evitar o postergar un embarazo depender en gran medida de las opciones de vida que se perciban y que se tengan en la realidad. Por ejemplo, si una adolescente puede acceder a grados ms elevados de escolaridad y si esta perspectiva le es atractiva, probablemente perciba la posibilidad de un embarazo temprano como algo indeseable y est dispuesta a llevar a cabo acciones para evitarlo. e) Sentimientos de culpa frente a las relaciones sexuales. La falta de programacin y la espontaneidad son elementos que pueden servir como "atenuantes" de la culpa frente al ejercicio sexual entre la poblacin adolescente. Planear las relaciones sexuales puede ocasionar culpa si se las considera como algo censurable. El uso de algn mtodo anticonceptivo implica cierto grado de premeditacin, difcil de llevar a la prctica si el ejercicio de la sexualidad se percibe como algo indebido. La asociacin del sexo con el concepto de pecado o con la transgresin de la norma se encuentra an fuertemente arraigada, en especial si las relaciones sexuales se inician durante la adolescencia y fuera del matrimonio; ms an, si ocurre con la finalidad de obtener placer y desligado de la reproduccin. En este contexto, las consecuencias indeseables de las relaciones sexuales,
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como un embarazo no planeado, un aborto inducido o el contagio de una infeccin, se pueden vivir como un castigo merecido; como la manera de expiar la culpa provocada por la realizacin de algo prohibido. Es importante que el y la adolescente perciban el ejercicio sexual como una prctica sobre la que se puede decidir y que se tiene el derecho de disfrutar, y no como algo que simplemente "ocurre", o como un hecho que merece castigo.
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EDUCACIN INTEGRAL DE LA SEXUALIDAD
Evidencias En la actualidad, son muy pocas las personas adolescentes que reciben una adecuada preparacin para la vida sexual. Este hecho las hace potencialmente vulnerables frente a la coercin, el abuso, la explotacin, el embarazo no planeado y las ITS, incluyendo el VIH. Segn el Informe Mundial del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) sobre la Epidemia de SIDA, slo 40% de las personas jvenes entre las edades de 15 y 24 aos recibe conocimientos actualizados sobre las distintas formas de transmisin del VIH.29 Ante este panorama, es urgente informar a los y las adolescentes, ya que 45% de las nuevas infecciones por VIH ocurre en este grupo. Al decir de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO):
Debemos decidir: o dejamos a los nios y nias encontrar su propio camino en la nebulosa de informacin parcial, la desinformacin y la explotacin que podran encontrar en los medios de comunicacin, Internet, grupos de pares o personas inescrupulosas; o aceptamos la tarea de proporcionar una educacin en sexualidad clara, informada, sustentada en hechos cientficos e inspirada en los valores universales de respeto y derechos humanos.30
Una educacin integral de la sexualidad puede tener un impacto positivo en los y las adolescentes antes de que inicien su actividad sexual, y en el caso de quienes ya son sexualmente activos/as, la educacin en sexualidad puede contribuir no slo a que adopten medidas de prevencin de embarazos e ITS, sino a que haya respeto y equidad en estas relaciones y a que efectivamente las disfruten.
29 30
ONUSIDA (2008). UNESCO (2010).
41
Una educacin en sexualidad efectiva para adolescentes debe contener informacin culturalmente relevante, cientficamente rigurosa y adecuada a su edad. Tambin debe brindarles oportunidades estructuradas que les permitan explorar sus valores y actitudes, poniendo en prctica competencias esenciales para la toma de decisiones y para elegir de manera informada la forma como desean conducir su vida sexual. Una educacin efectiva en sexualidad representa un elemento vital en la prevencin del VIH y es esencial para el cumplimiento de las metas de acceso universal a la salud reproductiva y a la prevencin, tratamiento, cuidado y apoyo ante el VIH. 31 Diversos estudios de investigacin muestran que un programa efectivo debera tener la capacidad de ! ! ! ! reducir la informacin incorrecta; aumentar el conocimiento y el manejo de informacin correcta; clarificar y consolidar valores y actitudes positivas; fortalecer las competencias necesarias para tomar decisiones fundamentadas y la capacidad de actuar en funcin de ellas; ! ! mejorar las percepciones acerca de los grupos de pares y las normas sociales; aumentar y mejorar la comunicacin con padres, madres y otras personas adultas de confianza. Asimismo, investigaciones recientes demuestran que los programas que comparten ciertas caractersticas de integralidad y ofrecen informacin basada en evidencia cientfica, pueden contribuir a ! !
31
retardar el inicio de la actividad sexual; reducir la frecuencia de actividad sexual sin proteccin;
Ibid.
42
! !
reducir el nmero de parejas sexuales, y fomentar el uso de mtodos de proteccin contra el embarazo y las ITS durante el acto sexual.32
Conceptos de educacin integral de la sexualidad En la actualidad existen varios trminos distintos que expresan conceptos similares acordes con una educacin integral de la sexualidad. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) define la educacin de la sexualidad en los siguientes trminos:
El proceso vital mediante el cual se adquieren y transforman, formal e informalmente, los conocimientos, las actitudes y los valores respecto de la sexualidad en todas sus manifestaciones, que incluyen desde los aspectos biolgicos y aquellos relativos a la reproduccin, hasta todos los asociados al erotismo, la identidad y las representaciones sociales de los mismos. Es especialmente importante considerar el papel que el gnero juega en este proceso.
Por su parte, la OMS seala:

La educacin sexual debe buscar la promocin de la salud y el bienestar al igual que los derechos sexuales. Debe extenderse a todos los sectores, reconociendo que no todos los nios asisten a las escuelas. Se requieren abordajes diferentes en mbitos distintos.33
En la Declaracin Ministerial "Prevenir con Educacin",34 que se aprob en el marco de la Primera Reunin de Ministros de Salud y Educacin para Detener el VIH en Latinoamrica y
32
33 34
UNFPA (2011). WHO (2006). Vase http://www.unfpa.org.mx/ssr_esexualidad.php
43
el Caribe, 30 ministerios de salud y 26 ministerios de educacin se comprometieron con la siguiente conceptualizacin de educacin de la sexualidad:
La educacin integral en sexualidad tendr una amplia perspectiva basada en los derechos humanos y en el respeto a los valores de una sociedad plural y democrtica en la que las familias y las comunidades se desarrollan plenamente. Esta educacin incluir aspectos ticos, biolgicos, emocionales, sociales, culturales y de gnero, as como temas referentes a la diversidad de orientaciones e identidades sexuales conforme al marco legal de cada pas, para as generar el respeto a las diferencias, el rechazo a toda forma de discriminacin y para promover entre los jvenes la toma de decisiones responsables e informadas con relacin al inicio de sus relaciones sexuales.
En sntesis, es posible afirmar que hay varios criterios generalmente presentes cuando se trata de una educacin integral de la sexualidad, a saber: Est basada en la evidencia cientfica y ofrece informacin rigurosa, realista y sin juicios de valor. Se enmarca en los derechos humanos universales y en los derechos sexuales y reproductivos, con respeto por la pluralidad y la diferencia. Integra la perspectiva de gnero. Ocurre a lo largo del ciclo vital, adecundose a las edades de los grupos. Fomenta conductas saludables. Promueve cambios de actitudes, conductas y valores sobre la sexualidad humana. Integra una visin global y positiva de la sexualidad humana que incluye el elemento del placer. Abarca mltiples dimensiones: fsicas, psquicas, sociales y culturales.
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En relacin con los y las adolescentes, toma en consideracin las necesidades particulares que estn presentes y la heterogeneidad en este colectivo. La adolescencia no es igual para todas las mujeres ni para todos los hombres. Las experiencias difieren segn su familia y su estilo de vida individual, clase social, etnia, cultura, edad, preferencia sexual y creencias religiosas.
Rene un "conjunto de herramientas conceptuales, actitudinales, comunicativas y valorativas que permiten a los adolescentes tomar decisiones en relacin con su sexualidad que se correspondan con lo que quieren, suean y esperan de su realidad, (...), y que impulse la consolidacin de ciudadanos y ciudadanas que ejerzan todos sus derechos, entre ellos, los sexuales y reproductivos".35
35
Palacios, D. (2008).
45
PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN MXICO
Aclaracin preliminar Este captulo tiene la intencin de presentar un panorama de los principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en el pas, a fin de conocer el contexto en el que se inserta el Modelo.36 Sin embargo, la informacin que aqu se consigna no es definitiva ni estar siempre vigente, puesto que las instituciones y las personas estudiosas de estos temas generan y publican nuevos datos peridicamente. Ante este panorama, es conveniente que se consulten de manera habitual fuentes como el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI)37 y/o el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO)38 para mantener actualizada la informacin sobre los indicadores antes referidos. Asimismo, es recomendable desagregar por sexo toda la informacin sobre adolescentes, para poder identificar necesidades y proponer acciones sensibles al gnero. Cabe mencionar que la mayor parte del anlisis se refiere a las mujeres adolescentes y jvenes, dada su predominancia en las fuentes de informacin especializadas en temas relacionados con la sexualidad y la reproduccin. Sin duda, es pertinente incluir a los hombres en los instrumentos de captacin de informacin sobre estos fenmenos, para favorecer el anlisis y el diseo de acciones construidas desde una perspectiva integral del tema. Por otra parte, hay que remarcar que existe un problema en el registro de informacin que es generado por la diversidad de criterios de las instituciones del Sistema Nacional de Salud o las encuestas nacionales que utilizan, por ejemplo, diferentes criterios para la edad de
36 37 38
En el anexo I puede verse un resumen de los datos expuestos en este apartado. www.inegi.gob.mx www.conapo.gob.mx
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definicin de la adolescencia o para las variables de seguimiento, lo que obstaculiza un proceso de evaluacin que refleje el panorama nacional y que permita la toma de decisiones.39
La situacin actual 40
Analizar el comportamiento sexual y reproductivo entre adolescentes y jvenes resulta fundamental por, al menos, dos razones. La primera es que en estas etapas de la vida ocurren transiciones sumamente significativas (la primera relacin sexual, la primera unin y el nacimiento del primer hijo, as como el inicio de la trayectoria anticonceptiva). La segunda razn es la heterogeneidad de circunstancias en las que dichas transiciones ocurren, en ocasiones colocando a los y las adolescentes en situaciones de riesgo a experimentar consecuencias no esperadas ni deseadas de la vida sexual.41
Segn documentos de CONAPO,42 basados en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 2009, en Mxico, aunque con algunas variaciones en el tiempo, el inicio de la vida sexual se encuentra estrechamente vinculado con el inicio de la trayectoria reproductiva, por lo regular dentro del marco de la primera unin. Existe evidencia que permite sealar una tendencia an incipiente a disociar la actividad sexual de la reproductiva y, todava ms, de la vida conyugal. Sin embargo, en el conjunto de la poblacin, ambos hechos siguen siendo muy cercanos en el tiempo y ocurren precisamente entre las etapas finales de la juventud y los primeros aos de la adultez. De acuerdo con la misma fuente, la informacin correspondiente a 2009 indica que en el caso de las mujeres, la edad promedio del inicio de relaciones sexuales es 15.9 aos; y la mediana 15.4 aos.
39 40 41
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SSA (2008). La informacin que se presenta es la que estaba vigente y disponible al finalizar 2011. CONAPO (2010). Ibid.
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Sin embargo, ms importante an que la edad a la que se tiene la primera relacin sexual es que sta ocurra de manera protegida. Desafortunadamente, el uso de mtodos anticonceptivos en la primera relacin sexual no es una prctica extendida entre las adolescentes mexicanas. En 2009, slo cuatro de cada diez mujeres entre 15 y 19 aos utilizaron algn tipo de anticonceptivo en el primer encuentro sexual. El condn para hombres fue el ms utilizado, seguido de los hormonales orales. En el mejor de los casos, el uso del condn indicara, por un lado, la intencin de evitar tanto embarazos no planeados como ITS y, por otro lado, la disposicin de los hombres a protegerse durante el acto sexual. En ese mismo ao, por primera vez, el uso de mtodos anticonceptivos precedi al nacimiento del primer hijo; desafortunadamente, la edad en que empiezan a utilizar anticonceptivos no coincide con la de la primera relacin sexual, ni siquiera se acercan. La tasa de fecundidad adolescente muestra una tendencia descendente a lo largo del tiempo, pero disminuye a menor velocidad que en otros grupos de edad. Al respecto, uno de los aspectos ms problemticos de la reproduccin en la adolescencia es su frecuente carcter involuntario: uno de cada cuatro embarazos entre las adolescentes no fue planeado, mientras que uno de cada diez tampoco fue deseado. As, 17.4 % de los nacimientos ocurridos anualmente en Mxico corresponde a mujeres menores de 20 aos, lo que da como resultado, aproximadamente, 340 mil nacimientos. 43 En el periodo de 1989 a 2005, la tasa especfica de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos de edad disminuy de 81.4 a 64.8 (por mil), es decir, 16.6 puntos. No obstante, en los aos recientes se observa una tendencia al alza; datos de la ENADID 2009 muestran una tasa de 69.5 por mil mujeres de 15 a 19 aos de edad. Para la poblacin adolescente el embarazo en esta etapa de la vida implica enfrentar el abandono escolar, escasas oportunidades de desarrollo personal y difcil acceso a mejores condiciones de vida, situaciones que fortalecen la reproduccin del crculo de la pobreza e
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ENADID 2009 citada en CONAPO (2010).
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incrementan el riesgo de sufrir violencia en cualquiera de sus expresiones. Lo anterior, desde luego, incide negativamente en el desarrollo social del pas. En Mxico, la mortalidad asociada con el parto representa la cuarta causa de muerte en este grupo etario44; y el parto normal y la atencin del aborto inseguro fueron las principales causas de egresos hospitalarios en mujeres de 10 a 19 aos. En 2006, la razn de mortalidad materna (RMM) en mujeres adolescentes en el pas fue de 66 por 100,000 nacidos vivos, en contraste con la RMM de mujeres de 20 a 24 aos, que fue de 43 por 100,000 nacidos vivos. Con respecto a mujeres de otras edades, se ha observado que el riesgo de fallecer de una mujer que se embaraza en la adolescencia es mayor de 60%.45 Asimismo, la mortalidad de adolescentes asociada con el aborto represent 7% del total de las muertes maternas entre 1990 y 2004.46 En el caso de egresos hospitalarios por aborto, entre 2001 y 2005 ocurrieron ms de 400 mil, de los cuales 22.5% correspondi a mujeres adolescentes entre 10 y 19 aos.47 Por lo anterior, la prevencin y la atencin del aborto es una de las prioridades en la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para las mujeres adolescentes.48 En este sentido, el anlisis de la demanda insatisfecha de anticonceptivos,49 que es de 25% entre adolescentes en unin,50 amerita especial atencin. Esta cifra indica que las adolescentes encuentran diferentes obstculos para ejercer una sexualidad libre de consecuencias no esperadas ni deseadas. Entre estas dificultades se encuentran razones tan variadas y complejas como la incapacidad de aplicar los conocimientos que se tienen sobre mtodos
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SSA (2001). Informacin de la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS, 2006) citada en SSA (2008). INEGI, Bases de mortalidad de la poblacin en Mxico 19902004, citado en ibid. SSA, Base de egresos hospitalarios 2001- 2005, citado en ibid. SSA (2008).
Es decir, la proporcin de mujeres que expresan el deseo de espaciar o limitar su descendencia pero no utilizan ningn mtodo anticonceptivo para lograr uno u otro fin. ENADID 2009 citada en CONAPO (2010).
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anticonceptivos (97% conoce uno al menos), la falta de acceso a stos o el temor a efectos colaterales, miedo que frecuentemente se nutre de prejuicios y de la falta de una informacin basada en evidencia cientfica. Investigaciones recientes plantean que, en el mundo, ms de 33% de las enfermedades que se presentan en la edad adulta y 60% de las causas de mortalidad de este grupo estn asociadas con conductas de riesgo iniciadas en la adolescencia, entre las que destacan el tabaquismo, el consumo de alcohol y las prcticas sexuales inseguras.51 En lo que respecta a las ITS, a pesar de que existe un subregistro en el pas, puede observase que la poblacin adolescente es la que se ve afectada ms severamente, puesto que estos padecimientos figuran entre los primeros motivos de consulta mdica de este grupo etario. Las ms comunes son la candidiasis urogenital, la tricomoniasis urovaginal y la infeccin por virus del papiloma humano (VPH), precursora esta ltima de cncer crvicouterino. 52 Cada ao, 11 mil personas adquieren el VIH alrededor de 30 personas por da, de las cuales ms de 50% son adolescentes o jvenes entre 15 y 24 aos de edad. A pesar de la amplia difusin de informacin sobre los riesgos del VIH y su prevencin, las influencias culturales impiden una apropiacin de dicha informacin e incrementan la exposicin al riesgo, dificultando una valoracin adecuada de ste.53 De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre la Violencia contra las Mujeres (ENVIM) 2006, del grupo de mujeres que han sufrido violencia sexual, las adolescentes (de 10 a 19 aos) son las ms afectadas (44.7%).54 En esta situacin se combinan los patrones discriminatorios por gnero y por edad. En el caso de las adolescentes, la violencia sexual conlleva consecuencias fsicas que incluyen lesiones y/o infecciones genitales, anales, orales y del tracto urinario, as como embarazos no
51 52 53
Gonzlez-Garza et al., citados en WHO, UNFPA (2006). Datos de la Direccin General de Estadstica citados en SSA (2008).
Datos del Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA) y la SSA citados en SSA (2008). Vase SSA (2009).
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deseados. Muchas mujeres que presentan embarazos producto de la violencia sexual deciden interrumpirlos mediante procedimientos muy riesgosos y careciendo del apoyo familiar, lo cual termina siendo un grave problema para su integridad fsica y emocional. En el plano psicolgico, la violencia de este tipo altera la capacidad para ejercer la autonoma reproductiva y sexual y genera, adems, sentimientos de subvaloracin, ideas o actos autodestructivos, trastornos sexuales y estrs postraumtico, lo cual puede derivar en el uso de sustancias txicas o en problemticas diversas. Adems de los costos humanos, la violencia contra las mujeres dificulta su participacin en la vida pblica, reduce su productividad, eleva los costos de su atencin mdica y otros servicios y socava el bienestar econmico de las sociedades.55
55
OPS (2009).
51
POR QU INVERTIR EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES?
Es imprescindible dar prioridad a las actividades relacionadas con los derechos y la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, puesto que ser imposible lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) si no se invierten recursos y se toman medidas eficaces dirigidas a este grupo etario. Existe evidencia de la necesidad de incrementar la difusin de informacin y de educar en materia de salud sexual y reproductiva desde edades muy tempranas, as como de disponer de servicios amigables para adolescentes, a fin de garantizarles el acceso a una salud integral, a una educacin de calidad, oportuna y pertinente, y a una vida digna, y de esta manera aumentar sus posibilidades de convertirse en actores estratgicos de su propio desarrollo.
El planteamiento de estas cuestiones desde una perspectiva de derechos humanos puede contribuir a profundizar el anlisis y a identificar acciones eficaces, equitativas y pragmticas para abordar tan complejos problemas. Es esencial que sobre la base de las normas jurdicas en materia de derechos humanos se haga todo lo que sea necesario para desmantelar las barreras que obstaculizan el acceso de los y las adolescentes a la salud sexual y reproductiva.56
En este contexto, toda inversin que propicie la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes tiene como base el respeto a los derechos humanos y constituye una condicin ineludible para el logro de las metas nacionales de desarrollo y las Metas de Desarrollo del Milenio. Las razones para invertir estn ampliamente fundamentadas y se relacionan, de manera particular, con los siguientes argumentos:
56
Morlachetti, A. (2007).
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La garanta de los derechos humanos es una obligacin "Un modesto precio para la dignidad humana y la equidad".57 En el marco de derechos humanos establecido y aceptado por la comunidad mundial, algunos derechos son particularmente pertinentes a los grupos adolescentes, entre ellos el derecho a la igualdad de gnero y los derechos a la educacin que incluye la educacin integral en sexualidad y a la salud que incluye la salud sexual y reproductiva. Tambin son importantes el derecho a no ser discriminados, a la participacin y a la toma de decisiones en todos los aspectos que se relacionan con su vida y su entorno, en un mundo libre de violencia y de pobreza. El potencial para el cambio y el desarrollo que tienen las y los adolescentes slo puede materializarse si gozan de todos estos derechos. La promocin del ejercicio responsable de stos debe prestar plena atencin al fomento de relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres adolescentes. El respeto y la proteccin de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes aumenta la probabilidad de que un da sean econmicamente independientes, tomen decisiones sobre relaciones sexuales con conocimiento de causa, participen en los asuntos comunitarios y cvicos y estn mejor equipados para obtener un empleo productivo que les ayude a romper el crculo de la pobreza. Como personas adultas, estarn tambin mejor preparados para gestionar los desafos globales que enfrenta su generacin.58 Segn Thoraya Obaid, ex-directora ejecutiva del UNFPA, [u]n mundo adaptado a los adolescentes y jvenes es un mundo en el cual sus derechos son promovidos y protegidos. Es un mundo donde los jvenes y las jvenes tienen iguales y ptimas oportunidades para desarrollar sus plenos potenciales, para expresarse libremente por s mismos y ver sus opiniones respetadas, y para vivir libres de la pobreza, de la discriminacin y de la violencia.59
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UNFPA (2005). UNICEF (2011). UNFPA (2008).
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La coyuntura demogrfica actual es una gran oportunidad para impulsar el desarrollo La mayor generacin de adolescentes registrada en la historia de la humanidad se est preparando para ingresar en la juventud y la vida adulta, en un mundo globalizado que cambia con rapidez. Su nivel educacional, su estado de salud, su disposicin a asumir papeles de mayor alcance y responsabilidad, dependen del apoyo que reciben de su familia, su comunidad y el gobierno; tales apoyos determinarn su futuro y el del pas.60 En pases como Mxico, "el perodo en que podrn contar con una amplia poblacin activa de personas jvenes para impulsar el desarrollo puede ser efmero y es preciso que los gobiernos y las entidades del sector privado no titubeen en actuar sin tardanza y preparen a los jvenes a fin de que asuman sus papeles productivos".61 Tal perodo, llamado bono demogrfico, constituye una ventana de oportunidades para aprovechar la inversin en capital humano, lo que implica mejorar desde ahora y seguir mejorando sus oportunidades de educacin y empleo, que no son ajenas a sus opciones reproductivas y de planes de vida. "Al invertir en las necesidades de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes la futura poblacin econmicamente activa estar sana y esto fortalecer la economa".62 De acuerdo con el Marco de Accin del UNFPA para Guiar y Fortalecer el Trabajo en pro del Bienestar de los y las Adolescentes,63 invertir en programas y servicios que contribuyen a retrasar la edad de unin y el primer embarazo y nacimiento tienen un impacto directo en la salud reproductiva y en la dinmica de la poblacin. Debido a que la actual generacin de adolescentes supera en nmero a la que la antecede y a la que le sigue, la inversin en servicios sociales para los y las adolescentes augura el acceso a una mejor educacin, la posibilidad de un retraso en la edad en que formen una familia y un acceso ms justo al trabajo remunerado. Dicha generacin estar mejor preparada que sus progenitores para enfrentar la pobreza. La inversin en las personas ms jvenes permite a stas conseguir
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UNFPA (2003). UNFPA (2011). Gribble, J. (2010). UNFPA (2007a).
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habilidades importantes para el desarrollo social y las ubica en una posicin en la cual han de ser consideradas como valores y no como problemas, en escenarios en los que confluyen compromisos sociales diversos.
La adolescencia es una poca que combina riesgos y oportunidades Ofrecer a los grupos adolescentes informacin suficiente, oportunidades, recursos y apoyos que orienten sus decisiones en aspectos sexuales y reproductivos tiene un carcter estratgico. Las opciones que elijan los y las adolescentes, las metas que se plantean y las oportunidades que se les ofrecen no son simplemente preparatorias; al contrario, constituyen una parte significativa e importante de su vida. Las decisiones que toman en la adolescencia pueden ubicarlos/as en derroteros que los/las beneficien o perjudiquen, tanto a ellos y ellas, como a su familia y a su comunidad.64 Por otra parte, el inicio de la vida sexual durante la adolescencia puede conducir a situaciones favorables o contraproducentes para el desarrollo afectivo y social de los individuos. En gran medida, el resultado depende de la educacin de cada miembro de la pareja, la equidad de gnero en las decisiones, las precauciones tomadas para evitar consecuencias no esperadas ni deseadas como el embarazo o la transmisin de infecciones de tipo sexual, y de la existencia de condiciones necesarias para que la experiencia pueda ser placentera.65 Una transicin exitosa a la edad adulta necesita capacidades y condiciones para estructurar un pensamiento crtico, y el desarrollo de habilidades sociales y de negociacin para reaccionar ante experiencias de vida positivas y negativas, y en consecuencia tomar decisiones y resolver dilemas de la vida diaria, incluyendo la vivencia cotidiana de la sexualidad.66
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UNFPA (2003). CONAPO (2010). Vase Llave 2 en UNFPA (2007a).
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Cuando se ensea a los grupos adolescentes destrezas para la vida (como conceptos bsicos de salud reproductiva, as como a tomar decisiones, desarrollar la estima personal, ser autoeficaces y saber comunicarse), aumentan sus probabilidades de posponer el matrimonio y usar los servicios de salud que les permiten tanto a ellos como a su familia mantenerse ms sanos.67
La salud sexual y reproductiva es parte de la salud integral Para ejercer el derecho a la salud, los y las adolescentes deben tener acceso a informacin y a servicios apropiados para su edad, sus capacidades y sus circunstancias.68 La salud sexual y reproductiva es un componente esencial del potencial de estos individuos de tornarse en miembros equilibrados, responsables y productivos de la sociedad.69 El Programa de Accin de la CIPD plantea que "se deberan preparar programas de atencin de la salud reproductiva para atender a las necesidades de las mujeres y las adolescentes que entraen la participacin de la mujer en la direccin, la planificacin, la adopcin de decisiones, la gestin, la ejecucin, la organizacin y la evaluacin de los servicios". Asimismo, establece que se "deberan elaborar programas innovadores para que todos los adolescentes y los hombres adultos tengan acceso a informacin, asesoramiento y servicios de salud reproductiva. (...) Esos programas deben educar y facultar al hombre para que comparta por igual las responsabilidades de la planificacin de la familia y las labores domsticas y de crianza de los hijos y acepte la responsabilidad de prevenir las enfermedades de transmisin sexual".70 Las inversiones insuficientes para prevenir embarazos no planeados, abortos inseguros, infecciones de transmisin sexual incluido el VIH, la violencia de gnero, y asegurar el acceso a servicios de atencin mdica apropiados, restringen las oportunidades y exponen a
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Gribble, J. (2010). UNFPA (2005). ONU (2002). UNFPA (1994).
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los y las adolescentes a riesgos innecesarios, mientras que las inversiones suficientes pueden arrojar utilidades copiosas.71 El acceso a un paquete esencial de servicios de salud sexual y reproductiva y de insumos que incluyan, por lo menos, la disponibilidad y el acceso universal a anticonceptivos, a la prevencin del VIH y a los servicios de salud materna, acompaados con procesos de asesora y consejera adecuados a las necesidades y expectativas de los y las adolescentes, es una inversin con efectos positivos sobre stos/as y beneficios para su familia y la sociedad en su conjunto. El compromiso por hacer de los servicios de salud espacios amigables para adolescentes debe ser impulsado por las instituciones del Estado, como garante de los derechos sexuales y reproductivos, y por la propia poblacin adolescente en cuanto titular de estos derechos.72
Adolescentes sanos/as, en los aspectos sexual y reproductivo, pueden acceder a un mayor bienestar en otros mbitos. La educacin integral de la sexualidad basada en un enfoque de gnero y habilidades para la vida y el acceso universal a informacin, educacin y servicios de salud sexual y reproductiva, brinda oportunidades a los y a las adolescentes para decidir de manera responsable sobre su sexualidad, y contar con los medios adecuados para reducir los embarazos no planeados y la expansin del VIH pero tambin para que puedan desarrollarse como ciudadanos y ciudadanas en todos los aspectos de su vida y contribuir al desarrollo de sus pases.73
As, la educacin integral de la sexualidad posibilita una mejor insercin social en la etapa adulta, ya que elimina riesgos que pueden impedir a los y las adolescentes desarrollar sus capacidades durante esta etapa de su vida.74
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UNFPA (2003). UNFPA (2007a). Suazo, M. (2009). UNICEF (2011).
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El combate a inequidades etarias en gnero y salud beneficia a las adolescentes y su entorno La exclusin que enfrentan las mujeres adolescentes afecta su bienestar y salud, restringe el desarrollo de su potencial humano y el ejercicio de sus derechos y frena su participacin social. La desatencin de su salud sexual y reproductiva puede ser la continuacin de una espiral de privaciones y marginacin que dure toda su vida. Las desigualdades sociales existentes se reflejan de manera contundente en la salud sexual y reproductiva de los grupos de mujeres adolescentes ms desfavorecidos. La falta de acceso a educacin, insumos y servicios de salud sexual y reproductiva impide su empoderamiento y las vuelve vulnerables frente a las relaciones sexuales, los embarazos a una edad temprana, los partos, los abortos inseguros, la violencia, las ITS y el VIH. Las desigualdades etarias y de gnero se observan en las condiciones de la salud materna entre las adolescentes: las probabilidades de perder la vida por causas relativas al embarazo entre las adolescentes de 15 a 19 aos de edad son el doble de las que afectan a las mujeres entre 20 y 29 aos; y para las menores de 15 aos, cinco veces superiores.75 Adems de las cuestiones biolgicas se suman otros aspectos como los relacionados con el contexto social en el que estos embarazos suceden (dentro de relaciones poco estables o en relaciones violentas). Por otra parte, las normas de gnero socialmente arraigadas pueden limitar el control de las adolescentes sobre su vida sexual y reproductiva hacindolas especialmente vulnerables a los riesgos que conllevan las actividades sexuales sin proteccin. La mayor parte de las adolescentes tienen escasas oportunidades de tomar decisiones en su hogar y en el medio en que se desarrollan y a menudo carecen de control sobre las propias opciones de vida. Estas situaciones de subordinacin las afectan en diversos planos: su preparacin es limitada, su insercin laboral ocurre en desventaja, su salud est ms expuesta a riesgos y su contribucin social suele ser disminuida o invisible. Si se subvierten estas inequidades de gnero y etarias, los beneficios se podrn ver en el corto y largo plazo y se
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WHO, UNFPA (2006).
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extendern al conjunto del entorno en que interactan las adolescentes que logren empoderarse. "Un mejor estado de salud de los y las adolescentes incrementa los ndices de matrcula y permanencia en los centros de enseanza, mejora el rendimiento cognitivo y se traduce en una mayor productividad y participacin en la toma de decisiones dentro de su sociedad".76 La etapa de la adolescencia puede ser la ltima oportunidad para romper el ciclo de la discriminacin por razones de gnero y sus repercusiones negativas en el desarrollo.77
La desatencin de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente es un factor de reproduccin de la pobreza Si la definicin de pobreza no slo incluye la falta de ingresos, sino bajos niveles de educacin y de salud, insuficiente voz poltica y social, y falta de poder, entonces las personas jvenes, incluidos los y las adolescentes, son el grupo ms desfavorecido.78 Los grupos ms pobres y ms vulnerables son a menudo los que pertenecen a las minoras indgenas y tnicas, los que viven en hogares encabezados por mujeres y/o los que viven en comunidades rurales. El bienestar de las mujeres adolescentes es vital para el desarrollo econmico y social.79 Las decisiones que tomen las mujeres adolescentes de esta generacin definirn su vida, y tambin la de los nios y las nias de las generaciones futuras. "Que hoy los pases se ocupen de la salud sexual y reproductiva, la educacin y el empoderamiento de las adolescentes significa que ellas adquieran herramientas que puedan reinvertir de vuelta en su familia, comunidad y sociedad".80
76 77 78 79 80
Burt, M. (1998). UNFPA (2007a). Banco Mundial citado en Roses, M. (s/f). Levine, R. et al. (2008). OPS (2009).
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El estado de salud reproductiva de una madre tiene efectos sobre sus hijos e hijas y la salud de stos/as. Los bebs de adolescentes presentan un mayor riesgo de insuficiencia ponderal y muerte.81 Asimismo, el riesgo asociado al embarazo a edades tempranas es mayor que en cualquier otro grupo etario, como ya se mencion. En adicin a lo anterior, es importante resaltar que varios estudios muestran la relacin entre el embarazo adolescente y la transmisin intergeneracional de la pobreza. Es decir, los hijos e hijas de una madre adolescente (con ms dificultades para culminar sus estudios o realizarlos satisfactoriamente y con menor capacidad de aportar a la canasta familiar) tienen ms probabilidades de permanecer en similares condiciones de pobreza. Los beneficios de postergar la edad de unin y de procreacin en las adolescentes exceden largamente el costo humano de un embarazo no planeado a esa edad.82 Es preciso brindar a las y los adolescentes informacin y servicios que los faculten para que consideren opciones responsables y saludables en cuanto a su salud sexual y reproductiva. Las inversiones en el bienestar de esta generacin de adolescentes y las medidas para asegurar su participacin, arrojarn beneficios a lo largo de muchas generaciones en el futuro.83 Asimismo, la inversin social en este grupo protege las inversiones efectuadas en la niez, facilita la productividad y el crecimiento econmico y vela por la salud de la futura poblacin adulta.84
La prevencin puede evitar afecciones graves a la salud y reducir el gasto en atenderlas Las acciones encaminadas a la prevencin son ms efectivas cuando se dirigen a adolescentes. Si se realizan de manera oportuna, pueden ayudar a evitar situaciones graves que
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UNFPA (2005), Martnez, R. y Fernndez, A. (2006) y OMS (2011). UNICEF (2011). Singh, S. et al. (2009). OPS (2008).
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comprometen la salud; muertes prematuras por complicaciones de un embarazo demasiado temprano o un aborto en condiciones de riesgo e infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH, que ocurren con mucha mayor frecuencia entre adolescentes. Adems, toda contribucin que se hace para apoyar la toma de decisiones informadas tambin implica aprender a evaluar los riesgos de ciertas prcticas y, muy seguramente, a evitarlas o modificarlas cuando representan algn dao. Independientemente del ahorro que supone la prevencin, debe recordarse que el goce del grado mximo de salud es un derecho humano de los y las adolescentes. Al emprender acciones concertadas e integrales para abordar los retos que enfrenta este grupo etario, los gobiernos pueden dar cumplimiento a sus compromisos y alcanzar las metas internacionales de desarrollo, adems de otorgar ms esperanzas a la mayor generacin de adolescentes que haya habido.
Los y las adolescentes de hoy tienen diversas experiencias, habida cuenta de las diferentes realidades polticas, econmicas, sociales y culturales existentes en sus comunidades. No obstante, hay en las vidas de todos ellos un factor comn: la esperanza de un futuro mejor.85
Esta esperanza es reforzada al invertir en la salud sexual y reproductiva de este grupo y contribuye a lograr los ODM: promover la equidad de gnero, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y combatir el VIH/SIDA. En resumen, invertir en el fomento de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes significa:86 Promover los derechos humanos y combatir las desigualdades de gnero prevalecientes. Empoderar a las adolescentes de manera que crezcan sanas, ampliando su potencial y opciones de desarrollo personal y social.
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UNFPA (2003). UNFPA (2007b).
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Salvar vidas por medio de intervenciones que coadyuven a reducir enfermedades y muertes maternas e infantiles, que son injustas, innecesarias y prevenibles.
Mejorar el potencial econmico de las familias contribuyendo a romper el crculo intergeneracional de transmisin de la pobreza.
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MARCO JURDICO PARA LA ATENCIN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES
La intervencin del sector Salud en la atencin de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes se fundamenta en un marco legal de derechos humanos, nacional e internacional, que establece las atribuciones y las obligaciones en la materia.
Organizacin del marco jurdico nacional Como se explica en otros documentos de la SSA,87 el sistema jurdico o sistema de leyes en Mxico se organiza jerrquicamente. Respecto a la jerarqua entre estas leyes consideradas como supremas, el Artculo 133 Constitucional establece la supremaca de la Constitucin, los tratados internacionales signados y ratificados por Mxico y las leyes constitucionales por encima de las leyes estatales.
Esquema 1
87
Vase SSA (2004).
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Organizacin del marco jurdico internacional De acuerdo con el Derecho Internacional, los instrumentos internacionales de derechos humanos se clasifican en dos categoras: convencionales y declarativos. La diferencia entre unos y otros radica en que los primeros (convencionales) son vinculantes, mientras que los segundos no lo son. Entre el grupo de los convencionales estn los convenios, convenciones, pactos, tratados o protocolos. Son acuerdos que, emanados de organismos mundiales o regionales y firmados por sus pases miembros, gozan de fuerza jurdica obligatoria; esto es, comprometen legalmente a los gobiernos de los Estados a garantizar los derechos humanos en sus pases e incluye sanciones jurdicas en caso de que no cumplan. La firma del titular del ejecutivo, sin embargo, no es suficiente para que esas leyes internacionales tengan efecto. Se requiere que sean ratificadas por el poder legislativo de cada pas, que en el caso de Mxico es el Congreso de la Unin. En este sentido, el Artculo 133 Constitucional, indica que () todos los tratados que estn de acuerdo con la misma [la Constitucin], celebrados y que se celebren por el Presidente de la Repblica, con aprobacin del Senado, sern la Ley Suprema de toda la Unin (). Lo anterior significa que los documentos convencionales firmados y ratificados por el Estado Mexicano poseen peso legal tanto en el mbito internacional como en el nacional. Los documentos declarativos o no vinculantes como los programas, planes o plataformas de accin resultado de alguna conferencia, convencin o reunin internacional son documentos adoptados por los Estados firmantes como un compromiso moral en el mbito internacional o como una promesa de colaboracin internacional para lograr un objetivo. Sin embargo, no tienen fuerza de ley en el mbito internacional o nacional y carecen de efecto jurdico obligatorio. A pesar de lo anterior, estos documentos son compromisos morales que los gobiernos firmantes adquieren en esos foros internacionales y, por lo tanto, tambin implican la promesa internacional de respetar y hacer efectivo lo que establecen. 88
88
Hernndez, H. (2005).
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El gobierno mexicano ha firmado dos documentos declarativos esenciales en el desarrollo y conceptualizacin de los derechos sexuales y los derechos reproductivos: Programa de Accin de la CIPD, celebrada en El Cairo en 1994. Plataforma de Accin de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer (CMM), llevada a cabo en Beijing en 1995. Si bien esta diferenciacin entre los instrumentos vinculantes y los no vinculantes puede aclarar algunas inquietudes que se presentan frecuentemente; lo cierto es, que la validez de los derechos sexuales y reproductivos en el pas no est en duda. Es importante advertir que el derecho reproductivo bsico y el conjunto de los derechos humanos interdependientes tienen vigencia en Mxico, ya sea mediante su consignacin en la Constitucin Poltica o mediante la ratificacin de los tratados internacionales por el Senado de la Repblica, con apego al Artculo 133 constitucional.89
Relacin de instrumentos legales relacionados con la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva de adolescentes Siguiendo el orden jerrquico descrito anteriormente, a continuacin se enuncian los instrumentos legales ms relevantes referidos a la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes en Mxico. 1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos 2. Tratados internacionales ! Declaracin Universal de Derechos Humanos, por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948. Referente tico de la constitucin nacional, otros documentos de la ONU y documentos regionales de derechos humanos.
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ANDAR (2005).
65
Convencin Americana sobre Derechos Humanos Pacto de San Jos de Costa Rica, 1969. Vinculante.
Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer, por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1979. Vinculante.
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos. Entrado en vigor en Mxico en 1981. Vinculante.
Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESyC). Entrado en vigor en Mxico en 1981. Vinculante.
Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Protocolo de San Salvador. 1988. Vinculante.
! !
Convencin sobre los Derechos del Nio (CDN), 1990. Vinculante. Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en El Cairo en 1994 (y sus procesos +5 y +10).
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer, en Belem Do Par en 1994. Vinculante.
Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer, en Beijing en 1995 (y sus procesos +5 y +10).
! !
Declaracin del Milenio, por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2000. Conferencia Regional sobre la Mujer de Amrica Latina y el Caribe 2007, Consenso de Quito.
Convencin Iberoamericana de los Derechos de los Jvenes (CIDJ), 2008.
3. Leyes
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! ! ! !
Ley General de Salud. ltima Reforma, Diario Oficial de la Federacin (DOF) 01-092011. Ley General de Poblacin. ltima Reforma, DOF 25-05-2011. Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes. ltima Reforma, DOF 19-08-2010. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin, DOF 11-06-2003.
4. Reglamentos ! ! Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. DOF 14-V-1986. Reglamento de la Ley General de Poblacin. DOF 19-I-2011.
5. Normas NOM-005-SSA2-1993, Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. DOF 21-1-2004.90 NOM-046-SSA2-2005, Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres. Criterios para la Prevencin y Atencin. NOM-010-SSA-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 91 Norma Tcnica para la Interrupcin Voluntaria del Embarazo en Caso de Infeccin por VIH.92 6. Acuerdos Declaracin Ministerial Prevenir con Educacin. Mxico, 2008.
90 91
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/rm005ssa293.html http//www.salud.gob.mx/conasida/ Adaptada de OMS (1993).
92
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Declaracin de Guanajuato. Conferencia Mundial de la Juventud. Mxico, 2010.
7. Programas 93 ! ! ! Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012, de la SSA. Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (PAESSRA). ! Programa de Accin Especfico 2007-2012 Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y de Gnero. ! ! ! Programa de Accin Especfico 2007-2012 Planificacin Familiar y Anticoncepcin. Programa de Accin Especfico 2007-2012 En respuesta al VIH/SIDA e ITS. Plan de accin del Programa de Pas entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, 2008-2012. 8. Recomendaciones ! ! ! Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes con nfasis en salud sexual y reproductiva.94 Consejera orientada a los jvenes para prevenir VIH/ITS y para promover la salud sexual y reproductiva. Una gua para proveedores de primera lnea.95 Improving access to quality care in family planning: Medical eligibility criteria for contraceptive use (Mejorar el acceso a la atencin de calidad en planificacin familiar: criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos).96
93 94 95
http://www.spps.gob.mx/programas-y-proyectos.html OPS, UNFPA y CENEP (2000). OPS (2005b).
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Revisin de los principales instrumentos nacionales relacionados con la salud sexual y reproductiva de adolescentes La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos declara que toda persona, por naturaleza, tiene la misma dignidad y los mismos derechos. El principio de igualdad sustenta a los dems derechos humanos e implica reconocer la dignidad humana ms all de cualquier diferencia. El Artculo 1 prohbe toda discriminacin que atente contra la dignidad humana y menoscabe los derechos y las libertades de las personas, independientemente de su origen, gnero, edad, capacidades diferentes, condicin social o de salud, opinin, religin, preferencia sexual, estado civil y otras. El Artculo 4 reconoce el derecho de toda persona, independientemente de su edad, a decidir de manera libre, responsable e informada sobre su comportamiento reproductivo. Tal informacin, segn el Artculo 3, ser laica, cientfica y "alejada de cualquier doctrina religiosa".
Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos - Artculo 4
Este derecho lo reitera el Reglamento de la Ley General de Poblacin (Artculo 13). De acuerdo con ste, los organismos gubernamentales que integran el CONAPO estn obligados a proporcionar informacin y educacin sobre planificacin familiar, especialmente a personas adolescentes y jvenes (Artculo 18). La SSA es el rgano rector encargado de dictar y normar las acciones dirigidas a proporcionar servicios de salud sexual y reproductiva a la poblacin adolescente. La Ley General de Salud menciona que los servicios de planificacin familiar deben integrar acciones educativas a la atencin, a fin de contribuir al ejercicio de los derechos reproductivos.
96
WHO (2002a). Existe una tercera edicin de esta publicacin con el ttulo Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (WHO, 2003).
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La planificacin familiar tiene carcter prioritario. En sus actividades se debe incluir la informacin y orientacin educativa para los adolescentes y jvenes. Asimismo, para disminuir el riesgo reproductivo, se debe informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20 aos o bien despus de los 35, as como la conveniencia de espaciar los embarazos y reducir su nmero; todo ello, mediante una correcta informacin anticonceptiva, la cual debe ser oportuna, eficaz y completa a la pareja. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos, con pleno respeto a su dignidad. Ley General de Salud - Artculo 67
Es importante resaltar que la SSA tiene la obligacin de promover y apoyar la formacin de grupos, asociaciones y dems instituciones que trabajen a favor de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes. (Artculo 47, Reglamento de la Ley General de Salud). La Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes (2000) tiene como objetivo asegurarle a los y las adolescentes un desarrollo pleno e integral, lo que implica la oportunidad de formarse fsica, mental, emocional, social y moralmente en condiciones de igualdad (Artculo 3). Corrobora el derecho a la salud y a la informacin de nias, nios y adolescentes y convoca a las autoridades federales, del Distrito Federal, estatales y municipales en el mbito de sus respectivas competencias, a la coordinacin de acciones, relacionadas varias de ellas con la salud sexual y reproductiva. Dichas autoridades se mantendrn coordinadas, entre otros fines, para:
! ! ! !
Ofrecer atencin pre y post natal a las madres, de conformidad con lo establecido en esta ley. Atender de manera especial las enfermedades endmicas, epidmicas, de transmisin sexual y del VIH/SIDA, impulsando programas de prevencin e informacin sobre ellas. Establecer las medidas tendientes a prevenir embarazos tempranos. Establecer las medidas tendientes a que en los servicios de salud se detecten y atiendan
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de manera especial los casos de infantes y adolescentes vctimas o sujetos de violencia familiar. Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes. Captulo O ctavo sobre el Derecho a la Salud - Artculo 28
La Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin (2003) considera que es discriminatoria toda conducta que niegue o limite informacin sobre derechos reproductivos o que impida el libre ejercicio de la determinacin del nmero y espaciamiento de los hijos (Artculo 9 VI); tambin considera discriminatorio "[n]egar o condicionar los servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios" (Artculo 9 VII). Establece como medida positiva y compensatoria en favor de la igualdad de oportunidades de las nias y los nios que las autoridades: instrumentarn programas de atencin mdica y sanitaria para combatir la mortalidad y la desnutricin infantiles (Artculo 2 I); e impartirn educacin para la preservacin de la salud, el conocimiento integral de la sexualidad y la planificacin familiar, la paternidad responsable y el respeto a los derechos humanos (Artculo 2 II). Establece, como medida positiva y compensatoria en favor de la igualdad de oportunidades de las mujeres, que las autoridades ofrezcan informacin completa y actualizada, as como asesoramiento personalizado sobre salud reproductiva y mtodos anticonceptivos (Artculo 10 II); garanticen el derecho a decidir sobre el nmero y espaciamiento de sus hijas e hijos, estableciendo en las instituciones de salud y seguridad social las condiciones para la atencin obligatoria de las mujeres que lo soliciten (Artculo 10 III).
Es discriminatoria toda conducta que niegue o limite informacin sobre derechos reproductivos o que impida el libre ejercicio de la determinacin del nmero y espaciamiento de los hijos. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin - Artculo 9 VI
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La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar- NOM005-SSA2-1993. Esta Norma cumple el objetivo de "uniformar los criterios para la prestacin de los servicios de planificacin familiar en Mxico, dentro de un marco de absoluta libertad y respeto a la decisin de los individuos y posterior a un proceso sistemtico de consejera, basado en la aplicacin del enfoque integral de la salud reproductiva". Este documento normativo establece que la planificacin familiar es un derecho de toda persona, independientemente del gnero, edad, paridad, estado civil, orientacin sexual, situacin social o condicin legal, y en l estn consignadas las disposiciones generales y las especificaciones tcnicas para la prestacin de los servicios de anticoncepcin en el pas. En relacin con los y las adolescentes, la NOM-005-SSA2-1993, elimin las restricciones al uso de cualquiera de los anticonceptivos basadas en exclusivos criterios de edad o paridad. As, los diversos mtodos anticonceptivos "estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes" (6.1.1.4, 6.1.2.4, 6.2.1.4, 6.2.2.4, 6.3.4, 6.4.4, 6.5.3, 6.4.4, 6.5.3, 6.7.2.4). Con la resolucin, publicada en enero de 2004, que modifica los contenidos de la NOM para incluir la anticoncepcin de emergencia (AE) y el condn femenino, no slo se confirma la eliminacin de restricciones; tambin se ampla la oferta de mtodos anticonceptivos para toda mujer, incluidas las adolescentes. Queda claro que la edad no constituye una contraindicacin mdica para otorgar mtodos anticonceptivos a los y las adolescentes. Todos los mtodos temporales, naturales, de emergencia, adems de los mtodos permanentes, son recomendados para este grupo.
La planificacin familiar muestra un carcter prioritario dentro del marco amplio de la salud reproductiva, con un enfoque de prevencin de riesgo para la salud de las mujeres, los hombres, las nias y los nios, y su aplicacin es medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad. Se respetarn las decisiones individuales con respecto a los ideales reproductivos, se promover la participacin activa
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del hombre y su corresponsabilidad en todas las fases del proceso reproductivo, se fomentarn actitudes y conductas responsables en la poblacin para garantizar su salud sexual y reproductiva y se respetar la diversidad cultural y tnica de las personas. NO M-005-SSA2-1993 - O bjeto y campo de aplicacin
Por otra parte, la NOM seala que los servicios de planificacin familiar promocin y difusin, informacin y educacin, consejera, seleccin, prescripcin y aplicacin de todos los mtodos anticonceptivos deben ofrecerse, independientemente de la causa que motive la consulta y demanda de estos servicios, a todas las personas en edad reproductiva, incluyendo a los y las adolescentes. En relacin con los servicios de consejera en materia de planificacin familiar, la NOM subraya la importancia de que sta la brinde personal debidamente capacitado con especial atencin a la poblacin adolescente, con absoluto respeto al derecho a decidir sobre su conducta sexual y reproductiva y al ejercicio del consentimiento informado en la prescripcin de mtodos anticonceptivos (apartado 5.4.1).
Revisin de los principales instrumentos internacionales relacionados con la salud sexual y reproductiva de adolescentes Los acuerdos y tratados internacionales signados por Mxico son de observancia obligatoria y general en el pas; jerrquicamente, estn por encima de los cdigos civiles o penales de cada entidad federativa. Se han celebrado varias convenciones internacionales que abordan los derechos de los y las adolescentes con respecto a su salud sexual y reproductiva. Estos tratados internacionales son jurdicamente vinculantes para los pases firmantes y establecen pautas especficas para su cumplimiento. As, el gobierno de Mxico ha adquirido el compromiso de respetar, proteger y garantizar el ejercicio de los derechos de los y las adolescentes al formular sus polticas y programas. Entre los acuerdos ms explcitos se encuentran los siguientes:
73
Carta de los Derechos Humanos La Declaracin Universal de Derechos Humanos establece, como ideal comn por el que todos los pueblos y las naciones deben esforzarse, lo siguiente: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros (Artculo 1). Los derechos humanos responden a las necesidades de las personas, los grupos y las sociedades, y garantizarlos promueve el ejercicio de la dignidad. Los derechos humanos pertenecen a todas las personas, independientemente de su sexo, edad, posicin social, partido poltico, creencia religiosa, origen familiar, etnia o condicin econmica. Los derechos humanos son universales, inalienables, indivisibles e interdependientes.97 La Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW) La CEDAW98 (1979), a menudo se describe como la declaracin de derechos internacionales para las mujeres y las nias. Se orienta en dos principios fundamentales: la igualdad sustantiva y la no discriminacin, entendida sta como "toda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo, con objeto de menoscabar o anular el reconocimiento de la mujer o el ejercicio de sus derechos, independientemente de su estado civil" (Artculo 1). La CEDAW afirma que el acceso a la atencin de la salud, incluida la salud reproductiva, es un derecho bsico (Artculo12). Enfatiza, particularmente, que la mujer tiene los mismos derechos que el hombre a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios
97
La adhesin de Mxico al compromiso de respetar y garantizar las libertades y derechos humanos qued plasmada en la ratificacin en 1981 de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San Jos de Costa Rica) y en la del Protocolo de San Salvador (Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos), en 1996. Por sus siglas en ingls. Este instrumento entro en vigor el 3 de septiembre de 1981. La lista de los pases que han ratificado esta convencin est disponible en: http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/states.htm
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que le permitan ejercer estos derechos (Artculos 10 y 16). La CEDAW es el nico tratado de derechos humanos que afirma los derechos reproductivos de la mujer y seala a la cultura y la tradicin como fuerzas influyentes que moldean los roles de gnero y las relaciones familiares.
La CEDAW exhorta a los Estados Parte a garantizar los derechos de los adolescentes de ambos sexos a educacin sobre salud sexual y gensica por personal debidamente capacitado en programas especialmente concebidos que respeten sus derechos a la intimidad y la confidencialidad. Recomendacin General sobre la salud de las mujeres N. 24, 1999 Art. 8
Pacto
Internacional
de
Derechos
Econmicos,
Sociales
Culturales
(PIDESyC) Es un instrumento fundamental para la proteccin del derecho a la salud. El Artculo 12 reconoce el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, y establece que el derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo ms saludablemente posible. Esas condiciones comprenden, entre otras, la disponibilidad garantizada de servicios de salud. Entre las medidas que se deben adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figuran las necesarias para la reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil y el sano desarrollo de los nios; el mejoramiento del medio ambiente; la prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas y de otra ndole, y la lucha contra ellas, as como la creacin de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atencin de salud. Para hacer operativas dichas medidas, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la aplicacin del Pacto, adopt en 2000 una Observacin general sobre el derecho a la salud, 99 en la que se seala que el derecho a la salud no slo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada, sino tambin los principales
99
Observacin general 14 (2000).
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factores determinantes de la salud, entre los que menciona el acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Los apartados 23 y 24, sobre los nios, nias y adolescentes, hacen referencia al derecho de este grupo etario a acceder a servicios de salud sexual y reproductiva que les proporcionen informacin y orientacin para comprender su sexualidad. Los beneficios de la educacin permitirn el ejercicio de una sexualidad plena y el surgimiento de las condiciones indispensables para la autonoma y el desarrollo personal.
- Los Estados Parte deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que les permita participar en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. El ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atencin respetuosa de la salud de los jvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prev el establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva. - La consideracin primordial en todos los programas y polticas con miras a garantizar el derecho a la salud del nio y el adolescente ser el inters superior del nio y el adolescente. O bservacin general 14 al Artculo 12 - PIDESyC El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud
El personal de los servicios de salud debe otorgar una atencin de calidad en un clima de respeto que tenga siempre presente el inters superior del nio, nia o adolescente y que garantice sus derechos a la privacidad y confidencialidad como elementos indispensables para el cuidado de su integridad. Segn la Observacin general, el derecho a la salud abarca cuatro elementos: ! Disponibilidad. Contar con un nmero suficiente de establecimientos, bienes, servicios, insumos y medicamentos.
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Accesibilidad. Eliminar cualquier discriminacin y favorecer el acceso fsico y econmico a los servicios; eliminar barreras para el acceso a la informacin.
Aceptabilidad. Respetar la tica mdica, ser culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo de vida.
Calidad. Ser apropiados desde el punto de vista cientfico, mdico y humano.
La Convencin sobre los Derechos del Nio (CDN) La CDN100 define como nio (o nia) a todo ser humano menor de 18 aos. En consecuencia, los y las adolescentes son titulares de todos los derechos y las medidas especiales de proteccin que en esta Convencin se consagran con implicaciones concretas en su salud y desarrollo (Artculo 24).
Artculos de la CDN aplicables a la prctica en salud Artculo 5 Los Estados Partes respetarn las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, segn establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del nio de impartirle, en consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el nio ejerza los derechos reconocidos en la presente Convencin. Artculo 12 1. Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez del nio. 2. Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado, en todo
100
Este instrumento entr en vigor el 2 de septiembre de 1990 y fue ratificado por Mxico, entre otros pases.
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procedimiento judicial o administrativo que afecte al nio, ya sea directamente o por medio de un representante o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional. Artculo 16 1. Ningn nio ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia ni de ataques ilegales a su honra y a su reputacin. 2. El nio tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias o ataques.
La CDN establece que toda persona menor de 18 aos tiene derechos y tiene capacidad para ejercerlos, de acuerdo con la evolucin de sus capacidades. Los padres y las madres, las escuelas y la sociedad juegan un rol fundamental en este proceso, y estn obligados a proporcionar direccin y orientacin a este grupo en el ejercicio de sus derechos, a brindarles posibilidades reales de expresar libremente su opinin y tenerla en cuenta, conforme a su edad y madurez, y a proporcionarles un entorno seguro y propicio para su desarrollo.
Ello implica que padres y madres estn obligados a preservar el inters superior de las nias y los nios y de las y los adolescentes, al punto de evitar injerencias arbitrarias o ilegales que lesionen sus intereses o afecten sus decisiones. En este contexto, la patria potestad adquiere un carcter instrumental y queda delimitada por el reconocimiento del inters superior de las y los adolescentes. Incluso, los padres han de privilegiar el derecho de sus hijas e hijos a disfrutar de sus derechos sexuales y reproductivos por sobre sus convicciones religiosas e ideolgicas, y por sobre su derecho a transmitrselas. Pedro Morales-Ach. 101
Por su parte, el personal de salud tiene la obligacin de asegurar la confidencialidad de la informacin mdica relativa a las y los adolescentes, divulgando la informacin slo con su consentimiento o bajo los mismos requisitos que se apliquen en el caso de la confidencialidad de las personas adultas (Artculo 16).
101
Citado en ANDAR (2005).
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Lo anterior es particularmente importante en el rea de atencin a la salud sexual y reproductiva, porque muchas veces en el proceso de atencin a la salud de adolescentes se viola el derecho a la confidencialidad, aludiendo a la "incapacidad" e "inmadurez" del o la menor para tomar decisiones sobre su vida y su cuerpo: iniciar su vida sexual, utilizar algn mtodo anticonceptivo, interrumpir un embarazo, etctera.102 La Observacin General N 4 sobre la salud y el desarrollo de los adolescentes en el contexto de la Convencin sobre los Derechos del Nio (2003) menciona de manera explcita, a la luz de los Artculos 3, 17 y 24, el derecho de las mujeres adolescentes al acceso a informacin sexual y reproductiva, en la que se incluyan la planificacin familiar, los mtodos anticonceptivos, los peligros de un embarazo precoz, la prevencin del VIH/SIDA y la prevencin y el tratamiento de las ITS. Hace adems un llamado para que los Estados Parte garanticen el acceso a informacin adecuada, independientemente del estado civil y de tener o no el consentimiento de su padre, madre o tutor/a. Para el cumplimiento de sus obligaciones en relacin con la salud y el desarrollo de los adolescentes, convoca a los Estados Parte a tomar todo tipo de medidas adecuadas de orden legislativo, administrativo o de otra ndole para dar cumplimiento y supervisar los derechos de los adolescentes a la salud y el desarrollo, como se reconoce en la Convencin. Las siguientes medidas se relacionan de manera especfica con la atencin a la salud sexual y reproductiva:
- Garantizar el acceso de los adolescentes a la informacin que sea esencial para su salud y desarrollo y la posibilidad de que participen en las decisiones que afectan a su salud (en especial mediante un consentimiento fundamentado y el derecho a la confidencialidad), la adquisicin de experiencia, la obtencin de informacin adecuada y apropiada para su edad y la eleccin de comportamientos de salud adecuados. - Garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios
102
IPAS (2004).
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sanitarios con inclusin de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de calidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes. - Garantizar que todas las nias y nios adolescentes tengan la oportunidad de participar activamente en la planificacin y programacin de su propia salud y desarrollo. O bservacin General N 4 - CDN, 2003
Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD) Esta conferencia, convocada por la ONU, fue definitiva para encauzar las estrategias dirigidas a crear las condiciones que permitiran a adolescentes y jvenes disfrutar de sus derechos sexuales y reproductivos. Se examin ampliamente la sexualidad adolescente y se la enmarc en el concepto de salud sexual y reproductiva; se analiz, asimismo, la situacin de la adolescencia en el contexto de las estructuras de gnero, familiares, comunitarias y sociales que la originan o condicionan. Se plante la necesidad de brindar informacin y servicios de salud para que los y las adolescentes fueran capaces de decidir responsablemente acerca de su vida sexual y reproductiva.
La respuesta de las sociedades a las crecientes necesidades de salud reproductiva de los adolescentes debera basarse en informacin que ayude a stos a alcanzar el grado de madurez necesario para adoptar decisiones en forma responsable. En particular, deberan facilitarse a los adolescentes informacin y servicios que les ayudaran a comprender su sexualidad y a protegerse contra los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisin sexual y el riesgo subsiguiente de infecundidad. Ello debera combinarse con la educacin de los hombres jvenes para que respeten la libre determinacin de las mujeres y compartan con ellas la responsabilidad en lo tocante a la sexualidad y la procreacin. Prrafo 7.41 del Programa de Accin CIPD
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Para dar seguimiento al avance del Programa de Accin de la CIPD y monitorear el cumplimiento de los compromisos firmados, se llevaron a cabo reuniones regionales e internacionales, denominadas en su conjunto como "Cairo +5" y "Cairo +10". En ambas reuniones se hizo una mencin especfica a los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes. Cairo +5 Esta reunin se celebr en el Foro de la Haya, Pases Bajos, en febrero de 1999. En su informe final menciona que "se debe hacer todo lo posible para aplicar el Programa de Accin en lo relativo a la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, con el objeto de "proteger y promover el derecho de stos al disfrute de los ms altos niveles de salud, proporcionar servicios adecuados, concretos, comprensibles y de fcil acceso, para atender de manera eficaz sus necesidades de salud reproductiva y sexual, incluyendo educacin, informacin y asesoramiento sobre estos rubros y estrategias de promocin de la salud. El informe destaca tambin la proteccin de los derechos de los y las adolescentes como un elemento indispensable en la prestacin de los servicios de atencin a la salud de esta poblacin, as como procurar su confidencialidad. Cairo +10 En Santiago, Chile, la Mesa Directiva Ampliada del Comit Especial sobre Poblacin y Desarrollo de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) se reuni el 10 y 11 de marzo de 2004 para revisar los acuerdos de la CIPD al cabo de 10 aos de haberse adoptado el Programa de Accin.103 Los representantes de 40 pases de Amrica Latina y del Caribe afirmaron que es necesario:
Promover y proteger el derecho de adolescentes y jvenes al acceso a informacin, educacin y servicios de salud sexual y reproductiva amigables, salvaguardando el derecho
103
Vase CEPAL (2004).
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de adolescentes y jvenes a la privacidad, confidencialidad y consentimiento informado e involucrarlos en el diseo, ejecucin y evaluacin de estos programas. Cairo + 10
La Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer Convencin de Belm do Par
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La Regin de las Amricas es la nica en el mundo que cuenta con una convencin particular para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer. La Convencin reconoce que la eliminacin de la violencia contra la mujer es condicin indispensable para su desarrollo individual y social y su plena e igualitaria participacin en todas las esferas de vida.
La Convencin define a la violencia contra la mujer como cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado. Convencin de Belm do Par - Artculo 1
El texto menciona especficamente que la violencia contra la mujer puede ocurrir en la familia y en la comunidad, incluyendo el lugar de trabajo, las instituciones educativas, los establecimientos de salud, o cualquier otro lugar (Artculo 2). Los Estados Parte tienen el deber de tomar en cuenta la situacin de vulnerabilidad a la violencia que pueden sufrir las mujeres por ser adolescentes, estar embarazadas, o por estar en una situacin socioeconmica desfavorable, por su raza o su condicin tnica, entre otras (Artculo 9).
104
Este instrumento entr en vigor el 5 de marzo de 1995. La lista de los pases que han ratificado esta convencin est disponible en: http://www.oas.org/juridico/spanish/firmas/a-61.html
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La Convencin establece un programa de accin nacional para acabar con dicha discriminacin (Artculo 7) y, en caso de que se haya violado lo establecido en este artculo, permite la presentacin individual de peticiones o quejas ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos (Artculo 12). Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) En esta Conferencia, las representantes de 189 gobiernos adoptaron la Declaracin y Plataforma de Accin de Beijing, que est encaminada a eliminar los obstculos a la participacin de la mujer en todas las esferas de la vida pblica y privada. En Beijing se obtuvo el reconocimiento de la necesidad de trasladar el centro de la atencin de la mujer al concepto de gnero, reconociendo que toda la estructura de la sociedad, as como todas las relaciones entre los hombres y las mujeres en el interior de esa estructura, tenan que ser reevaluadas. nicamente mediante esa reestructuracin fundamental de la sociedad y sus instituciones sera posible potenciar plenamente el papel de las mujeres para que ocuparan el lugar que les corresponda como participantes en pie de igualdad con los hombres en todos los aspectos de la vida. Este cambio reafirm que los derechos de las mujeres eran derechos humanos y que la equidad de gnero era una cuestin de inters universal y de beneficio para todas y todos. En esta conferencia se hizo referencia a la relacin existente entre los derechos reproductivos y otros derechos humanos que ya estn reconocidos en las leyes nacionales, en los documentos internacionales sobre derechos humanos y documentos pertinentes de la ONU aprobados por consenso (prrafo 95). Se defini la salud reproductiva como un estado general de bienestar fsico, mental y social, que entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, as como la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia.
En consonancia con esta definicin de salud reproductiva, la atencin de la salud reproductiva se define como el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen
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a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual. Prrafo 94 Plataforma de Accin Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) La Declaracin del Milenio, firmada por ms de 150 lderes mundiales, identifica la equidad de gnero y el empoderamiento de las mujeres como una condicin para reducir la pobreza y mejorar la salud y el bienestar de las personas. Los ocho ODM representan un conjunto de metas bsicas de desarrollo en materia de pobreza, educacin, gnero, mortalidad infantil, salud materna, enfermedades epidmicas, sostenibilidad del medio ambiente y financiacin del desarrollo. La mayora de los objetivos estn interrelacionados y dirigidos a mejorar la salud y el desarrollo de las mujeres, por lo que ser difcil progresar en unos sin hacer progresos en los otros. Invertir en la equidad de gnero, la autonoma de los y las adolescentes y su empoderamiento es fundamental para alcanzar los ocho objetivos. En octubre 2006, la Asamblea General de las Naciones Unidas acord incluir una nueva meta al quinto objetivo del milenio: garantizar acceso universal a la salud reproductiva en 2015. La Convencin Iberoamericana de los Derechos de los Jvenes (CIDJ) La CIDJ105 reconoce explcitamente a las personas que tienen entre 15 y 24 aos de edad como sujetos y titulares de derechos, sin perjuicio de los derechos que igualmente beneficien a los menores de edad por la aplicacin de la CDN.
105
Este instrumento entr en vigor el 1 de marzo de 2008. A la fecha, ha sido ratificada por siete pases: Costa Rica, Ecuador, Honduras, Repblica Dominicana, Uruguay, Bolivia y Espaa. Vase http://convencion.oij.org/aplicacion.php
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La Convencin reconoce que los y las jvenes conforman un sector social que tiene caractersticas singulares en razn de factores psicosociales, fsicos y de identidad que requieren una atencin especial por tratarse de un periodo de la vida donde se forma y consolida la personalidad, la adquisicin de conocimientos, la seguridad personal y la proyeccin al futuro. En su Artculo 23, la CIDJ menciona explcitamente el derecho a la educacin sexual que debe ser impartida en todos los niveles educativos y la importante funcin de la familia, para fomentar conductas responsables en el ejercicio de la sexualidad y prevenir las ITS, el VIH/SIDA, los embarazos no deseados y el abuso o violencia sexual.
Los Estados Parte reconocen que el derecho a la educacin tambin comprende el derecho a la educacin sexual como fuente de desarrollo personal, afectividad y expresin comunicativa, as como la informacin relativa a la reproduccin y sus consecuencias. CIDJ - Artculo 23
Declaracin Ministerial "Prevenir con Educacin" En 2008, el Gobierno de Mxico convoc a la Primera Reunin de Ministros de Salud y Educacin para detener el VIH en Amrica Latina y el Caribe efectuada en el marco de la XVII Conferencia Internacional sobre SIDA. De esta reunin surgi la Declaracin Ministerial Prevenir con Educacin en la que los ministros de salud y de educacin de Amrica Latina y el Caribe afirman su compromiso con el derecho al disfrute del ms alto nivel de salud, a la educacin, a la no discriminacin, y al bienestar de las generaciones futuras (Prembulo). La Declaracin busca que los esfuerzos de prevencin del VIH se fortalezcan asegurando a la poblacin adolescente y joven el acceso a una educacin integral en sexualidad que maneje contenidos y metodologa basados en la evidencia cientfica y a servicios de salud sexual y reproductiva de calidad. Las necesidades de quienes se encuentran en mayor riesgo figuran prominentemente en los objetivos de la Declaracin.
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Asegurar que los servicios de salud provean acceso efectivo a consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH; atencin integral de ITS; condones y educacin sobre su uso correcto y consistente; orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH, as como el tratamiento para el uso problemtico de drogas y alcohol, para todas las personas, especialmente las y los adolescentes y jvenes. Declaracin Ministerial "Prevenir con Educacin" - Acuerdo 3.8.
Este instrumento busca impulsar la igualdad y combatir la discriminacin, incluida la basada en el estado de VIH de las personas, su orientacin sexual o identidad de gnero. La Declaracin llama a una sinergia entre los sectores de Salud y Educacin, y a la participacin de otros sectores clave para revertir la epidemia del VIH/SIDA, promover estilos de vida saludables y garantizar los derechos sexuales y reproductivos de los grupos adolescentes y jvenes. Declaracin de Guanajuato En 2010, los Ministros de Juventud y otros representantes de los gobiernos participantes en la Conferencia Mundial de la Juventud, reunidos en la ciudad de Len, Guanajuato, Mxico, reafirmaron su compromiso para promover y proteger todos los derechos humanos de las personas jvenes, como los consagran la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y otros instrumentos internacionales. Entre las prioridades para la accin, la nmero 14 correspondiente al campo de la salud plantea:
Establecer polticas pblicas que garanticen el acceso de las personas jvenes a la salud sin discriminacin e incrementar la calidad y cobertura de los sistemas de salud y servicios de atencin a la salud, incluidos aquellos para la sexualidad y salud reproductiva, reducir la mortalidad y morbilidad maternas, e impulsar la prevencin, atencin, tratamiento y asesora para las personas jvenes con el fin de detener y revertir la diseminacin del VIH y el SIDA, las enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, malaria y otras enfermedades, incluidas las enfermedades no contagiosas. Prioridad para la Accin N 14 - Declaracin de Guanajuato
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En lo que respecta a equidad de gnero, en las prioidades se formula la necesidad de fortalecer los esfuerzos para alcanzar el ODM 3 e integrar la perspectiva de gnero en el diseo, la aplicacin, el seguimiento y la evaluacin de todas las polticas pblicas y programas relativos a las personas jvenes con el fin de superar toda forma de discriminacin por razones de gnero, en particular la discriminacin contra las mujeres jvenes (prioridades para la accin 21 y 22).
Implicaciones operativas 106 En Mxico, los derechos sexuales y reproductivos de la poblacin adolescente estn resguardados por el marco jurdico vigente en el pas. Dicho marco reconoce a los y las adolescentes como sujetos plenos de derechos y establece la obligacin de las personas adultas y de las instituciones de tomarlos/las en cuenta como titulares de los mismos, y no como entes pasivos ante las acciones que conciernen a su desarrollo integral. Tal obligacin incluye respetar y hacer valer su derecho a participar de una manera protagnica en todo aquello que se relaciona con su salud sexual y reproductiva. En trminos prcticos, conlleva el deber de la sociedad de poner a su alcance los medios y recursos para el acceso oportuno a informacin confiable y a servicios de salud de calidad que aseguren su derecho a vivir la sexualidad de una manera informada, consentida, segura y placentera. En el pas, los instrumentos que protegen el acceso de los y las adolescentes a la informacin, a la orientacin-consejera y a servicios de salud permiten al personal que atiende la salud sexual y reproductiva de este grupo tener certeza sobre las responsabilidades y los lmites de su actuacin. En una primera instancia, el personal de salud debe tener claro que brindar este tipo de atencin a un o una adolescente no es una opcin para considerar ni un favor que se hace; es un derecho de la poblacin adolescente consagrado en la legislacin que el personal de salud tiene la obligacin de respetar. Este personal debe, adicionalmente, considerar lo siguiente:
106
El contenido de este apartado se detalla con mayor precisin en el anexo 2.
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1.
Los servicios de salud representan una va muy valiosa e insustituible para garantizar a los y las adolescentes el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos. Es obligacin brindarlos, promoverlos, facilitar su acceso y que sean de calidad.
2.
Es responsabilidad de las instituciones y de los/las prestadores/as de servicios organizar y ofertarles servicios de salud sexual y reproductiva que respondan a las caractersticas y necesidades especficas de estos grupos; su compromiso consiste en algo ms que darles entrada a los servicios existentes para las personas adultas.
3.
Ningn adolescente, mujer u hombre, requiere la autorizacin de su padre, madre o de un tutor legal para que le den consulta, le otorguen el anticonceptivo que l o ella elija, y acceda a informacin sobre sexualidad.
4.
La capacidad de autonoma de estas personas, indispensable para tomar decisiones responsables en materia de sexualidad y reproduccin, exige que se les oriente y gue apropiadamente; esto es, de manera objetiva, cientfica, libre de prejuicios, respetando sus derechos a la libertad de conciencia y al consentimiento informado.
5.
Ningn adolescente, mujer u hombre, puede ser discriminado en los servicios de salud por razones de edad, etnia, orientacin sexual, estado civil, ni cualquier otra. Ms an, la oferta de servicios disponible debe considerar la diversidad junto con la pluralidad de necesidades que de ah se deriva, y responder a ella de forma efectiva y respetuosa.
6.
Los servicios de salud deben asegurar la integridad fsica y moral de los y las adolescentes que acuden a ellos. Esto implica respetar su derecho a la privacidad y a la confidencialidad.
7.
Las actitudes de los/las prestadores/as de servicios de salud no deben limitar las oportunidades de acceso de los y las adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva. Las creencias de algunos/as prestadores/as, producto de una educacin restrictiva con respecto a la sexualidad, no los exime del cumplimiento de la
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normatividad existente y estn obligados a que tales prejuicios no se filtren en la atencin que otorgan. 8. El personal de salud que tiene la voluntad de actuar en forma propositiva por una mejor salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, est amparado por la normatividad y tiene en sta un aval para su actuacin. 9. Cualquier agravio a los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes puede calificarse de discriminacin en su contra. Tal situacin ocurre, por ejemplo: cuando no pueden obtener servicios oportunos de salud reproductiva, se les niega la prescripcin de mtodos anticonceptivos, se les estigmatiza por alguna preferencia sexual, se les niega la informacin apropiada para que sus decisiones estn fundamentadas en informacin cientfica, se les restringe el beneficio de gozar de los avances tecnolgicos que pueden contribuir a una vida sexual y reproductiva ms segura, o cuando se reprueba que tengan relaciones sexuales y se les inculca vergenza y/o temor. 10. La ignorancia de la ley y de la normatividad no exime a los/las prestadores/as de servicios de salud de su cumplimiento.
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SERVICIOS AMIGABLES DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES
Por qu los y las adolescentes necesitan servicios diferenciados? La adolescencia es una fase del desarrollo que tiene caractersticas propias y amerita un enfoque especfico de sus necesidades; las inquietudes y carencias de los y las adolescentes no son las de un nio o nia ni las de una persona adulta. La adolescencia no es un periodo transitorio efmero sino una etapa tan larga e importante como la infancia. Los y las adolescentes son seres sexuales y tienen derecho a vivir su sexualidad de manera informada y libre. El tab hacia la sexualidad los despoja de sus derechos y esto afecta su salud. Disfrutar la sexualidad y proteger la propia salud son dos caras de una misma moneda. La capacidad de deslindar la sexualidad de la reproduccin puede llevar a producir daos en la salud al no haber acceso a los medios anticonceptivos necesarios para hacerlo. El proyecto de vida de los y las adolescentes se puede ver truncado por la desinformacin que conduce a decisiones desafortunadas en materia sexual y reproductiva. Entre adolescentes el ejercicio de la sexualidad, la mayor parte de las veces, no ocurre dentro de los patrones hegemnicos de una pareja estable con un proyecto de familia; inclusive, algunas de estas personas casadas o unidas se ven privadas, muchas
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veces, de la opcin de escoger si desean retrasar el primer embarazo y de decidir cuntos hijos tener y cundo. El cuerpo de las adolescentes presenta una mayor vulnerabilidad al contagio de ITS y al embarazo, parto y aborto. En esta etapa de la vida el enfoque de prevencin puede redituar ms que en cualquier otra poca del curso vital. La oferta y el acceso a servicios de salud que se disean y otorgan en funcin de las necesidades particulares de los y las adolescentes permite saldar, en parte, una deuda pendiente que la sociedad tiene con este grupo. Los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes promueven cambios culturales relacionados con el cuestionamiento de la hegemona masculina en las decisiones sexuales y la ampliacin de los lmites impuestos a la sexualidad femenina que la restringen a eventos obsttricos. Las consecuencias de una mala salud reproductiva en la adolescencia, como las derivadas de un embarazo precoz y no planificado o de adquirir una ITS o el VIH, tienen serias implicaciones para el futuro y el presente de este grupo poblacional. Por esta razn, los servicios de salud necesitan encontrar formas prcticas para evaluar sus estrategias actuales y tomar medidas para asegurarse que son amigables para este grupo etario.107
Por qu, si hay servicios de salud sexual y reproductiva, los y las adolescentes no acuden? Son diversas las barreras que interfieren con el acceso de este grupo a los servicios de salud sexual y reproductiva. En investigaciones recientes la poblacin adolescente estudiada,
107
Senderowitz, J. (1999).
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menciona que los servicios de salud sexual y reproductiva estn dirigidos a personas adultas y que sienten rechazo cuando asisten.108 Tambin han expresado preocupaciones relacionados con la privacidad, la confidencialidad e incluso, la actitud hostil por parte del personal de salud. Aunado a lo anterior, el desconocimiento de los procedimientos mdicos les infunde miedo, especialmente los exmenes ginecolgicos. Por otra parte, muchos adolescentes no tienen informacin suficiente como para reconocer el riesgo de embarazo, los sntomas de las ITS y no saben cundo deben buscar atencin; no tienen informacin sobre dnde estn ubicados los servicios de salud sexual y reproductiva, cules son sus prestaciones (que incluyen el acceso a anticonceptivos), desconocen el horario de atencin o no les resulta conveniente y no conocen los tipos de servicios que stos ofrecen. Finalmente, el costo de estos servicios sobrepasa sus posibilidades econmicas.109 Indagaciones en el pas sobre la opinin de los y las adolescentes en relacin con algunos de los servicios de salud sexual y reproductiva disponibles indican la existencia de barreras relacionadas con las instituciones, el personal de salud, las familias, las comunidades y ellos mismos.
Barreras Accesibilidad geogrfica: distancias importantes; costos de transporte. Promocin: limitada difusin de los servicios y escasa sensibilizacin en la comunidad. Horarios: poco convenientes; o siendo adecuados, no se cumplen. Institucionales Tiempo de espera: largos. Materiales de informacin, educacin y comunicacin (IEC): no se renuevan y se pierde el inters por ellos; los temas no siempre coinciden con los intereses de los y las adolescentes; el lenguaje no siempre es accesible para ellos. Personal: la rotacin de personal en las clnicas le resta confianza y estabilidad a los servicios.
108 109
Franco, S. et al. (2005). OPS, UNFPA, CENEP (2000).
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Actitud: en ocasiones, el personal que atiende a este grupo los recibe framente y con desconfianza. Caractersticas del personal de salud Comunicacin: el uso de tecnicismos impide que los y las adolescentes comprendan el padecimiento que tienen, por qu lo tienen, cmo va a trabajar el medicamento que se les recet y qu pueden esperar en los prximos das sobre su molestia. Las explicaciones son limitadas e insuficientes, y no se resuelven las dudas . Desconfan de los servicios. Tienen temor a la informacin que pueden recibir sus hijos/hijas. Las familias Se muestran desinteresadas y no dan apoyo. Expresan creencias restrictivas y opuestas a los derechos sexuales y reproductivos. Imponen prohibiciones a sus hijos/hijas para que no acudan. Manifiestan prejuicios en torno a la sexualidad. Comunidades Desconocen los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes. Expresan valores que defienden el machismo y la discriminacin. Desconocimiento: no tienen informacin precisa sobre sus derechos sexuales y reproductivos; falta comprensin sobre la importancia de acceder a los servicios. Adolescentes Actitudes: tienen temor o vergenza de acudir; falta credibilidad. Comunicacin: dificultad para abordar temas de sexualidad con otras personas. Familiares: no cuentan con la aprobacin de su padre o madre.
Fuente: UNFPA. Relatora del encuentro con adolescentes del Encuentro Nacional de los Centros de Atencin Rural al Adolescente (CARA) y de un grupo de los Servicios Amigables de la SSA (Guerrero, Tlaxcala y Puebla).
Qu caractersticas debera tener un servicio amigable de salud sexual y reproductiva?

Servicio Amigo no implica que los profesionales deban ser amigos de los adolescentes; ellos deben ser referentes capaces de brindar, adems de la atencin necesaria, calidez y
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contencin. El trmino amigo fue definido como un principio internalizado que se expresa en una actitud de servicio. 110
Los servicios de salud amigables para adolescentes deben ser accesibles, equitativos, aceptados, apropiados, comprehensivos, efectivos y eficientes. Se recomienda tener en cuenta e implementar tales caractersticas a nivel nacional, desde una perspectiva general hasta los aspectos concretos de la prestacin del servicio en terreno, de acuerdo con el contexto social, cultural, econmico y poltico de cada lugar. 111 Un conjunto esencial de servicios e insumos de salud sexual y reproductiva para adolescentes debe garantizar el acceso universal a la anticoncepcin, a la prevencin del VIH y a los servicios de salud materna. A su vez, estos servicios deben complementarse con actividades de IEC y de orientacin-consejera acordes con las caractersticas de los diversos individuos y grupos. El cuadro siguiente enuncia y describe las caractersticas principales de los servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes: LOS SERVICIOS AMIGABLES DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES Caractersticas Descripcin
Basadas en los derechos de los y las adolescentes; integran las necesidades particulares de los diversos grupos de la poblacin, incluidos los ms vulnerables; rechazan la discriminacin por gnero, raza, religin, etnia, edad, orientacin sexual, y otros; respetan la privacidad y la confidencialidad; facilitan el acceso o gratuidad; tienen un enfoque de gnero, de derechos humanos e interculturalidad. La unidad de salud est ubicada en un lugar de fcil acceso para la poblacin adolescente. Cuenta con horarios convenientes para este grupo etario y con espacios que permiten brindar atencin con respeto, privacidad y confidencialidad. El entorno es seguro, confortable y acogedor, y se diferencia de un
Polticas de salud amigables
Establecimiento de salud amigable
110 111
Dr. Daniel Fiszman, citado en Pasqualini, D. y Llorens, A. (comps.) (2010). WHO (2002b), vase cuadro 21 en UNFPA (2003) y la llave 2 en UNFPA (2007a).
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entorno francamente infantil o adulto. Tiene material educativo disponible. Est adaptado a la cultura del lugar y cuenta con la sealizacin correspondiente. Los/las profesionales de salud son tcnicamente competentes en promocin, prevencin y atencin de la salud sexual y reproductiva; tienen habilidades de comunicacin; reconocen los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes y los tratan con respeto, confidencialidad e igualdad; entienden que su rol es apoyarlos en las decisiones que tomen para satisfacer sus necesidades de desarrollo y salud integral. Logran obtener su confianza. Los protocolos de atencin son flexibles. Hay una resolucin efectiva y eficiente de la consulta espontnea; referencia y contra-referencia expeditas. Oportunidad en la atencin. Cuenta con un sistema de seguimiento al adolescente que haya requerido el servicio. El procedimiento previo a la atencin es fluido, el tiempo de espera corto; registros confidenciales. El trato a los y las adolescentes se da en un marco de respeto y confidencialidad. Todo el personal est sensibilizado y en capacidad de orientarlos y orientarlas acerca de los servicios. Cuenta con una recepcin amigable por parte de personal capacitado, capaz de atender o referir a la o el adolescente en caso de no ser posible la atencin inmediata. Los servicios son apropiados y comprehensivos y se ofrecen de manera integral y multidisciplinaria (atencin, orientacin, promocin). Se aplican protocolos y guas basadas en evidencias. El establecimiento de salud se reconoce a s mismo como un actor ms de la comunidad. Promueve la realizacin de diagnsticos participativos por medio de los cuales se recopilan las necesidades de la poblacin desagregadas por sexo y analizadas con perspectiva de gnero- y busca, en conjunto con otras instancias, alternativas para responder a ellas. Involucra a la comunidad y como parte de ella a los y las adolescentes en el diseo, la implementacin y la evaluacin de programas. Establece y fortalece los lazos con otros grupos comunitarios escuelas, , organizaciones juveniles, organizaciones no gubernamentales (ONG) locales, medios de comunicacin, buscando crear una red ms amplia de apoyo y servicios para aumentar la cobertura y accesibilidad. El servicio se extiende a la comunidad, identificando a los y las adolescentes que requieren atencin en salud. Se establecen objetivos e indicadores concretos y se evala peridicamente su cumplimiento. Existen procesos de monitoreo y mejora de la calidad de atencin. Se cuenta con un sistema de manejo y control de costos.
Profesionales amigables
Procedimientos amigables
Procedimientos administrativos amigables
Disponibilidad de una amplia gama de servicios
Participacin comunitaria
Sistemas de evaluacin y monitoreo
Informacin basada en: Pasqualini, D. y Llorens, A. (comps.) (2010); Quintana, S. et al. (2003); Robledo, P. (s/f), y UNFPA (2007a).
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SEGUNDA SECCIN EL MODELO
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MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES
Propsito Proporcionar un marco estandarizado conceptual y operativo, que oriente los esfuerzos de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) hacia la meta comn de mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente mediante la provisin de servicios de calidad en un ambiente amigable que garantice el respeto pleno a sus derechos sexuales y reproductivos. Objetivos generales 1. Establecer en las unidades de atencin mdica de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud un modelo de servicios en salud sexual y reproductiva que defina los lineamientos tcnicos, normativos y administrativos para proporcionar a la poblacin adolescente servicios apegados al Paquete Bsico de Servicios de Salud, con la debida con calidad y calidez y con nfasis en las acciones preventivas consideradas en el captulo de salud sexual y reproductiva para el y la adolescente. 2. Operar en las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud un conjunto de acciones bsicas dirigidas al personal y/o equipo multidisciplinario de las instituciones y sus diferentes niveles de atencin para la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes, que se sustentan en criterios unificados y una metodologa prctica y accesible. 3. Brindar atencin integral a la poblacin adolescente, con nfasis en la salud sexual y reproductiva, garantizando el pleno respeto a sus derechos sexuales y reproductivos con un claro enfoque de derechos humanos, equidad de gnero e interculturalidad, que promueva la autonoma, el consentimiento informado, y la oportunidad de tomar decisiones y adoptar medidas sin presin ni coaccin.
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Componentes del Modelo En conjunto, el Modelo est integrado por cuatro componentes bsicos: 1. Gestin de servicios 2. Oferta de servicios 3. Participacin 4. Fortalecimiento de capacidades Cada componente, a su vez, rene un conjunto de acciones que, al funcionar de modo sinrgico dan por resultado un efecto superior al que se obtiene de la simple suma de los elementos.
Esquema 2
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1. GESTIN DE SERVICIOS
Es la forma en que los/las responsables de los servicios movilizan y administran los recursos del sistema para cumplir con los objetivos del Modelo y organizar las acciones que faciliten el acceso de los y las adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva. Este componente aporta al Modelo la estructura que permite ordenar los recursos y los procesos en funcin del logro de los objetivos trazados, en un ciclo de mejoramiento continuo de la calidad y la eficiencia. Los elementos que se aprecian en el esquema siguiente son parte de este componente.
Esquema 3
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1.1. Planeacin Esta actividad parte de un diagnstico situacional que permite identificar y priorizar las necesidades que requieren mayor atencin. Con base en este diagnstico, se formulan los objetivos de la implantacin del Modelo de acuerdo con los estndares para los servicios amigables y las posibilidades existentes en cada caso, y se define un esquema de actividades y estrategias dentro un plan de trabajo con plazos establecidos. Por ltimo, se asignan o fijan los requerimientos de las diversas actividades en cuanto a equipo, insumos y presupuesto. No importa si se est planeando para una unidad, regin, estado, u organizacin; las preguntas que se formulan en el proceso de planeacin para la implementacin del Modelo sern las mismas: a) Para qu estamos aqu? b) Por qu lo queremos hacer? c) Qu intentamos lograr? d) Hasta dnde queremos llegar y cmo lo vamos a hacer?
1.1.1. Diagnstico Esta tarea es primordial, puesto que permite: Conocer la situacin de la poblacin adolescente en relacin con su salud sexual y reproductiva. Determinar y priorizar las necesidades que se deben atender. Prever barreras que pueden interferir en la prestacin de servicios (institucionales, culturales o personales, tanto de los y las adolescentes como del personal de salud).
100
Disponer de un conocimiento acerca del contexto en que se inserta el Modelo (fortalezas, debilidades oportunidades y amenazas).
Tener informacin til para orientar decisiones y para compartir con la comunidad a fin de que sta conozca cules son las necesidades en salud sexual y reproductiva de sus adolescentes y pueda entonces involucrarse en la atencin y/o solucin de stas.
Conviene que el diagnstico se haga en los diferentes niveles administrativos y de atencin de servicios. Por ejemplo: unidad mdica de primer nivel, unidad hospitalaria de segundo nivel, jurisdiccin o su equivalente, estado. En el caso del nivel jurisdiccional o su equivalente, el diagnstico deber ser un reflejo de la suma de las unidades que prestan estos servicios en el primer y segundo nivel del rea de influencia, en cada caso. Por su parte, el diagnstico estatal deber reflejar la integracin de los niveles jurisdiccionales o su equivalente. A partir de la delimitacin de la zona geogrfica correspondiente, el diagnstico deber recabar informacin sobre las siguientes condiciones: 112 Demogrficas: tamao de la poblacin adolescente desagregada por edad, sexo y nivel educativo y por unidad de salud. Sociofamiliares de la poblacin adolescente: edad en la que se da la unin o se contrae matrimonio, religioso y/o civil; insercin social (trabajo y/o estudio); composicin del grupo familiar; entre otras. Estado de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente a partir de indicadores como edad de inicio de relaciones sexuales; edad del primer embarazo; conocimiento, acceso y uso de mtodos anticonceptivos; incidencia de ITS, incluyendo el VIH/SIDA.
112
Para ampliar informacin sobre diagnstico participativo, vase FCI y UNFPA (2006).
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Utilizacin de los servicios de salud de las unidades de atencin que existen en la localidad o jurisdiccin. Por ejemplo: nmero de consultas que se proporciona a la poblacin adolescente; principales motivos de consulta; nmero de adolescentes embarazadas; nmero de adolescentes que utilizan mtodos anticonceptivos; nmero de adolescentes que han aceptado la anticoncepcin post-evento obsttrico (APEO).
Recursos humanos institucionales: caractersticas del personal que proporciona o podra proporcionar atencin en salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes; actitudes y conocimientos en relacin con el desempeo que se requiere.
Organizaciones locales de adolescentes o que atienden a esta poblacin: tipo de trabajo que realizan; enfoque ideolgico; potencial de colaboracin con los servicios de salud.
Con base en la informacin anterior, se procede al anlisis procurando responder a los siguientes interrogantes sobre la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes: ! ! Cules son los principales problemas de este grupo etario en este mbito? Los servicios que se ofrecen en materia de salud sexual y reproductiva son acordes con sus necesidades? ! ! Existen los recursos suficientes para poder atender los problemas adecuadamente? En qu problemtica(s) se puede incidir mediante las actividades que se programen?
1.1.2.
Plan de trabajo
Un plan de trabajo es un instrumento que proporciona el encuadre para organizar las actividades encaminadas al cumplimiento de objetivos previamente planteados. En l se establece un orden para la realizacin de las actividades, se asignan responsables de su ejecucin, se fijan los momentos de su inicio y culminacin, se estipulan los recursos materiales y financieros para realizarlas y se indica el lugar donde se desarrollan. Es una
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exposicin de acciones que tienen un orden lgico, en el que cada una se deriva de manera congruente de la anterior. Cuando no se cuenta con un plan de trabajo, las actividades se desarrollan un poco al azar, y aunque puede ocurrir que algo resulte til, al desconocerse con precisin hacia dnde se va, se desperdicia el potencial para apoyar de una manera intencionada algn elemento que as lo requiera. En trminos generales, la elaboracin de un plan de trabajo sigue un proceso que se puede describir de la manera siguiente: a) existe un problema o necesidad (derivados del diagnstico); b) se requiere una solucin; c) se fijan prioridades; d) se establecen objetivos; e) se identifican las acciones y recursos que se requieren para obtener los resultados deseados, y f) se sistematizan las acciones en un plan. Tomando como marco los componentes del Modelo, los planes en cada unidad trazan su ruta desde su propio punto de partida. De acuerdo con su situacin particular, fijan las acciones que se llevarn a cabo en un periodo determinado, que en este caso corresponde a un ao. El plan de trabajo es una gua para la implementacin del Modelo y es la base para su supervisin. Por lo tanto, indica lo que se debe hacer y en qu orden, identifica quin debe responsabilizarse de cada actividad y determina cundo ha de empezar y cundo ha de finalizar la ejecucin de las acciones.
103
Asimismo, el plan de trabajo ayuda a justificar la gestin de presupuesto y tambin permite ver, a medida que se identifican responsables de cada actividad, si el personal cuenta con la capacidad y el tiempo necesarios para cumplir de manera razonable y satisfactoria las responsabilidades que le han sido asignadas. La elaboracin de planes de trabajo no significa que se debe empezar de cero, sino que stos se deben articular con el plan anterior para ampliarlo, fortalecerlo o, en algunos casos, rectificarlo. Una buena manera de iniciar es revisando de qu modo se han realizado hasta el momento las acciones. Un cronograma o calendario de actividades NO es un plan de trabajo. Un coordinador o coordinadora puede esforzarse en preparar un calendario, enlistando las tareas por hacer, da a da, para cierto periodo; y aunque esto es til, por supuesto, no es precisamente un plan de trabajo ya que no establece los objetivos y los resultados que se quieren conseguir, ni el cmo, ni el porqu. Formulacin de objetivos especficos La palabra objetivo significa fin al que se dirige o encamina una accin u operacin; expresa, en otras palabras, la intencionalidad que tienen las acciones y los esfuerzos. Los objetivos definen el alcance de las actividades y especifican los resultados y beneficios cuantificables y esperados cuando se lleva a cabo una estrategia o actividad. Expresan una intencin particular y mensurable que puede, por s misma o en colaboracin con otras, apuntalar la implantacin de las acciones. Cumplen, entre otras, las funciones siguientes: Sirven de gua para la ejecucin de las acciones, justifican las actividades del programa y actan como estndares para evaluar las acciones y la eficacia de la organizacin. Proporcionan a quienes son responsables de un programa una serie de pautas que orientan la toma de decisiones, la eficiencia de la organizacin, las caractersticas del personal y la evaluacin de desempeo.
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En general, se debe pensar tanto en los resultados que se quieren lograr como en el proceso que se utilizar para alcanzar los resultados. Al tratarse de un programa se formulan varios objetivos especficos, los cuales pueden estar relacionados con los servicios y/o los cambios organizacionales. Los objetivos del servicio definen globalmente el impacto que el plan trazado desea tener en determinada poblacin al cabo de un cierto tiempo especificado en el proceso de planeacin. Los objetivos organizacionales definen los cambios internos y las mejoras que la organizacin debe realizar para obtener el impacto deseado. Al establecer los objetivos, hay que asegurar que los gastos no sern superiores a los recursos disponibles. A veces se cometen errores, como plantear objetivos que no tienen relacin con el problema o tema y que luego resultan inmanejables. Estos errores llevan a la dispersin en el uso de recursos y van en detrimento de la calidad de los servicios. En este sentido, en el momento de definir los objetivos es necesario establecer escalas de prioridad que puedan ubicarlos en un orden de cumplimiento de acuerdo con su importancia o urgencia. El Modelo es un sistema en el que los componentes estn interconectados y se sustentan mutuamente; sus objetivos, a su vez, forman una red de resultados deseados, que podrn ser alcanzables en funcin de la estrategia que se elija. Cada rubro de acciones puede tener uno o ms objetivos especficos, los cuales plantean resultados por anticipado; por ello, los objetivos deben reunir varias condiciones: ser coherentes, que significa estar apegados a la normatividad y no oponerse entre s; ser medibles, para permitir el seguimiento y evaluaciones a fin de determinar con precisin y objetividad su cumplimiento; ser apropiados, para enfrentar los problemas, alcanzar los objetivos generales y consolidar los componentes del Modelo; ser temporales, con un perodo de tiempo determinado para alcanzarlos;
105
ser especficos, para evitar confusiones en su interpretacin; ser viables, esto es, alcanzables, con sentido y realismo.
A manera de apoyo, es til considerar la frmula siguiente.

Esquema 4
Es deseable conformar un equipo de planeacin que pueda llegar a un acuerdo sobre qu objetivos perseguir y cmo alcanzarlos; de esta manera, todas las personas vinculadas (adolescentes, personal de salud y grupos comunitarios) pueden compartir una misma visin e ideas especficas para superar obstculos comunes a fin de alcanzar los objetivos previstos. La conformacin de un equipo tambin permite que los desacuerdos sobre la definicin de los objetivos o cmo lograrlos se resuelvan dentro del proceso de planeacin; de ese modo, los conflictos internos no surgen posteriormente como obstculos para la ejecucin de las actividades. Actividades Las actividades son las intervenciones necesarias para lograr cada objetivo especfico. En cualquier ejercicio de planeacin se debe empezar por definir dnde se quiere estar al final del periodo considerado en el plan de trabajo, e identificar los pasos necesarios para llegar ah a partir de la situacin actual. Las siguientes preguntas sirven como base para las discusiones y reflexiones:
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Qu queremos? Qu tenemos? Cmo utilizar lo que tenemos para conseguir lo que queremos? Qu pasar cuando lo consigamos?
Con el fin de alcanzar los objetivos que se han establecido, es preciso definir y ordenar las actividades que permitirn hacerlo e identificar los recursos humanos, financieros y materiales que se requieren como apoyo para su ejecucin. Si bien existe una lgica lineal en la que de un objetivo se deriva una actividad y de ah se identifican qu recursos se requieren, lo cierto es que el proceso de la planeacin es dinmico e implica un paso para adelante y otro paso para atrs. Es posible que al tratar de plantear las actividades y de estimar los recursos para llevarlas a cabo surjan situaciones no consideradas originalmente y haya que replantear el objetivo, ya sea porque es insuficiente o porque no es viable cumplirlo con los recursos o posibilidades de accin existentes. Una vez definidas las actividades que se van a realizar para conseguir los objetivos y completar los resultados (y luego de haberlas organizada secuencialmente, con claridad sobre quin o quines deben realizarlas, cundo, cmo, dnde y con qu), se puede hablar de un plan de trabajo, que servir dentro o fuera del grupo que lo implementa para describir los objetivos y los resultados que se buscan y para justificar las acciones. Equipo, insumos, presupuesto Un aspecto que tambin corresponde al plan de trabajo tiene que ver con los recursos que se requieren para llevar a cabo las actividades trazadas. Para cada actividad es importante indicar los requerimientos tan detalladamente como sea posible. Para realizar esta tarea hay que cubrir varios pasos:
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a) Hacer una descripcin de las actividades necesarias. b) Situar las actividades en la secuencia en que se deben emprender, ordenndolas por fases si es posible, y asignarles un tiempo para su realizacin. c) Identificar los recursos e insumos que se requieren (personal de salud y administrativo, equipo mdico e instrumental, medicamentos, espacios, mobiliario, presupuesto, formatos de historia clnica, fichas, material de IEC, folletera, etctera) y las cantidades de recursos que se necesitan, determinando qu existe y qu hace falta para llevar a cabo cada actividad. d) Precisar cmo adquirir o generar esos recursos y cmo asignar las actividades. e) Definir los diferentes grupos o personas que estaran involucrados y las tareas que se asignaran a cada uno. f) Fijar y distribuir los recursos necesarios para ejecutar las acciones.
1.2. Coordinacin El objetivo de la coordinacin es lograr la participacin interdisciplinaria y comprometida de quienes tienen la responsabilidad y la capacidad de intervenir en la educacin, la prevencin y la atencin de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente. El Modelo considera, con particular inters, que las acciones que se ejecuten trasciendan las paredes de las unidades de salud y se apoyen con otras institucionales locales del mismo sector u otros (coordinacin intrasectorial e intersectorial). Ms an, plantea la necesidad de que dentro de las mismas instituciones se establezcan los mecanismos necesarios para que fluya la coordinacin de tipo intrainstitucional. La coordinacin permite vincular a las instituciones y organismos para lograr la articulacin de las acciones en salud sexual y reproductiva, con el objeto de hacer un uso eficiente y efectivo
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de los recursos: personal, equipos, suministros, financiamiento, servicios, actividades, materiales educativos, campo de experiencia, y otros. Coordinacin intrasectorial. Se refiere a la que se establece entre entidades gubernamentales en los niveles federal, estatal o municipal. Deber favorecer la vinculacin entre los diferentes aliados directos, indirectos y estratgicos, con la finalidad de potenciar las acciones programadas. En el nivel nacional, la vinculacin entre el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGSR), el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CENSIA), la Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS), el Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA), el Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes (CONAPRA) y el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) es un ejemplo. Coordinacin intersectorial o interinstitucional. Es la que se establece entre instituciones con distinto carcter y distintas formas de funcionamiento: organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, instituciones acadmicas, centros de apoyo e instituciones privadas. El Modelo plantea la necesidad de contar en el nivel nacional y en los estados, con grupos interinstitucionales de salud sexual y reproductiva que determinen las acciones estratgicas para la atencin de la poblacin adolescente en este campo y articulen las diferentes coordinaciones existentes en su rea de influencia. En esta coordinacin es importante incluir a las instituciones del Sistema Nacional de Salud, a las organizaciones de la sociedad civil (OSC), a la Secretara de Educacin Pblica (SEP), al Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO), a la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas (CNDPI), al Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES), al Instituto Mexicano de la Juventud (IMJ). En el nivel estatal, dichas instituciones debern ser representadas por sus homlogas estatales.
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Coordinacin intrainstitucional. Es la que integra los esfuerzos de una misma institucin y promueve la corresponsabilidad de todos los estamentos involucrados en la atencin de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente. Estas modalidades de coordinacin representan un mecanismo de gran utilidad para que la poblacin adolescente pueda obtener una atencin integral de calidad y para promover cambios culturales que ayuden a la consolidacin de los servicios amigables en salud sexual y reproductiva. Las relaciones frecuentes que el personal de salud establece con otras instituciones gubernamentales y de la sociedad civil para llevar a cabo programas conjuntos o actividades puntuales favorecen su capacidad de convocatoria para alcanzar la sinergia interinstitucional deseada. Para llevar a cabo esta tarea de coordinacin, es conducente realizar lo que sigue: Elaborar un registro de organizaciones que trabajen con adolescentes y jvenes en la comunidad (ONG, escuelas, grupos deportivos, promotores y brigadistas juveniles, organizaciones juveniles y comunitarias, centros recreativos, laborales y otros). Esta tarea suele ser parte del diagnstico. Identificar posibles coordinaciones o registrar las que ya estn establecidas. Establecer procedimientos de coordinacin interinstitucional e intersectorial, en el nivel local, con OSC, medios de comunicacin y las instancias estatales de organismos gubernamentales como SEP, CENSIDA, CONAPO, INMUJERES, IMJ y otros. Establecer convenios de trabajo interinstitucionales e intersectoriales. Definir acciones de apoyo con otras instituciones de salud, del mismo o de diferente nivel de complejidad. Delimitar las atribuciones y fijar las responsabilidades operativas de cada participante, bien sea por reas de intervencin o por tipo de servicio. Definir los mecanismos de funcionamiento, un programa de trabajo conjunto,
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mecanismos concertados de evaluacin y seguimiento, y un manejo compartido de la informacin. Unificar criterios para el manejo de temas como sexualidad, salud reproductiva, perspectiva de gnero y violencia, que permitan una difusin coherente de la informacin. Analizar algunas dificultades en esta coordinacin y buscar de qu manera se pueden resolver.
La mayor parte de las actividades de salud integral para adolescentes se realizan en el nivel primario de atencin. Este nivel coordina y establece mecanismos de referencia y contrarreferencia expeditos con los niveles secundario y terciario de atencin de salud, as como con las instituciones comunitarias que trabajan con adolescentes y jvenes, especialmente las escuelas. Los niveles primario, secundario y terciario de salud se deben organizar para cumplir con los requisitos de una atencin amigable al adolescente. (...) (...) No resulta fcil lograr que adolescentes y jvenes acudan a los servicios de salud, ms an aquellos que se encuentran en riesgo, los que deben acceder a una consulta de atencin integral bio-psico-social de mayor complejidad y duracin. Pueden utilizarse diversas estrategias para lograr el objetivo de que todos los adolescentes cuenten con una evaluacin de salud integral. Es por ello que se estimula a que cualquier oportunidad pueda ser utilizada como puerta de entrada para el o la adolescente.113
1.3. Monitoreo o seguimiento y evaluacin El seguimiento o monitoreo alude, en trminos generales, al proceso de verificar regularmente la situacin de un programa por medio de la comparacin de la ejecucin de las actividades con el plan de trabajo, con el objeto de saber si las actividades estn siendo
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Robledo, P. (s/f).
111
realizadas segn el tiempo especificado, si se estn gastando los fondos presupuestados de acuerdo con el plan, si se necesita algn cambio en el manejo o implementacin de las actividades y si el plan de trabajo debera modificarse. Por otra parte, la evaluacin tiene como meta medir el progreso logrado en lo que se refiere a la consecucin de los objetivos y a su impacto (si los cambios anticipados han tenido lugar). Este proceso incluye la medicin del alcance de los cambios que se han realizado y la medida en que stos pueden atribuirse a las actividades del plan de trabajo. A pesar de que existen diferencias entre el monitoreo y la evaluacin, ambos procesos funcionan juntos para lograr un mismo fin, que es producir informacin que puede ser utilizada para mejorar la administracin de un programa y lograr los objetivos planteados en el corto plazo as como los resultados de largo plazo. Uno no puede remplazar al otro. El seguimiento observa los avances en relacin con lo previsto mediante la reunin y el anlisis de datos sobre los indicadores establecidos con este fin. Proporciona informacin continua sobre el nivel de progresos alcanzados en el camino hacia el logro de resultados (productos, efectos directos), mediante sistemas de registro de informacin y de presentacin de informes peridicos. Asimismo, examina la evolucin de los procesos programticos y los cambios operados en las condiciones de los grupos e instituciones a los que estn dirigidos como resultado de las actividades programadas. Determina, del mismo modo, los puntos fuertes y dbiles de la ejecucin del plan. Por tales motivos, es necesario disponer de herramientas que permitan el flujo oportuno, suficiente y confiable de la informacin para favorecer los procesos de evaluacin y la toma de decisiones. Los mtodos de recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos son, entre otros, los siguientes: entrevistas individuales o colectivas, plticas con grupos focales y entrevistas comunitarias; realizacin de encuestas, y observacin de personas, procesos, objetos, condiciones y situaciones. Tanto los mtodos cuantitativos como los cualitativos de recoleccin de datos tienen ventajas y desventajas, y son apropiados para responder a diferentes tipos de preguntas.
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Por medio de los mtodos cuantitativos se podr establecer, entre otros: a) el alcance de las actividades de capacitacin en la cobertura de grupos diversos (adolescentes, personal de salud, comunitario y educativo); b) el nmero de grupos de adolescentes que se hayan conformado (lderes, brigadistas, promotores y promotoras adolescentes); c) el nmero de usuarios y usuarias nuevos/as y subsecuentes en los servicios de salud sexual y reproductiva.
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De las tcnicas disponibles, el Modelo sugiere las siguientes: Informes. Cada institucin deber elaborar un informe tomando como base su sistema de informacin. La periodicidad de los reportes responder a las necesidades especficas de cada institucin. Esta informacin deber servir para el seguimiento de los indicadores que se determinen en el grupo interinstitucional nacional y estatal de salud sexual y reproductiva. Encuestas. Con la finalidad de conocer la opinin de la poblacin adolescente, de los/las prestadores/as de servicios de salud o de algunos otros actores, como padres y madres de familia, docentes, etctera, se debern realizar encuestas de opinin, de salida, o similares. Cliente simulado. Esta tcnica deber aplicarse con la finalidad de conocer directamente la calidad de la atencin que proporcionan los/las prestadores/as de servicios. Para ello, personas adolescentes, previamente capacitadas en el tipo de atencin que vayan a solicitar, se presentarn simulando ser usuarias de los servicios. El seguimiento deber realizarse de manera continua, examinando los avances o el cumplimiento de los objetivos propuestos, a fin de recoger informacin que permita corregir las desviaciones ocurridas en el cumplimiento de los objetivos previstos en el plan de trabajo. Este seguimiento puede realizarse de manera global, considerando el plan de trabajo en su conjunto, o en forma desagregada, considerando los diversos componentes o actividades.
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Para ampliar informacin sobre las caractersticas de distintos mtodos cualitativos y cuantitativos y obtener instrumentos de investigacin y evaluacin, vase www.unfpa.org/monitoring/toolkit/spanish/tool5iii-spanish.doc y http://www.fhi.org/en/Youth/YouthNet/Publications/FOCUS/ToolsGuides/index.htm (al final de la pgina web se pueden encontrar instrumentos en espaol).
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La evaluacin, por su parte, es el proceso integral y continuo de investigacin y anlisis de los cambios ms o menos permanentes que se materializan al inicio, a mediano y a largo plazo, en el contexto, la poblacin y las organizaciones participantes, como consecuencia directa e indirecta de las acciones realizadas. Constituye una herramienta para la transformacin. La razn primordial para evaluar un programa es su mejoramiento. Todo el tiempo y la energa que se invierten en una evaluacin se vuelven intiles si los resultados no se usan para elaborar mejores planes en el futuro, conocer los cambios que hay que introducir, compartir las experiencias con otros programas que puedan beneficiarse de ellas, determinar cules son los puntos fuertes, cules los dbiles y dnde se pueden hacer mejoras, conocer hacia dnde se est avanzando y si ese es el rumbo que el Modelo establece. Dada la posibilidad de que una intervencin con una planeacin deficiente puede exponer a los y las adolescentes a mayor riesgo o infligir un dao no intencional, es responsabilidad de todo programa invertir en la evaluacin y el monitoreo de sus actividades. Por ejemplo, qu sucede si una sesin de capacitacin, lejos de cambiar prejuicios y concepciones errneas acerca del condn femenino, los refuerza? Al estar el seguimiento y la evaluacin unidos con la planeacin desde el principio, ser posible evaluar la efectividad del Modelo (cul es la magnitud del impacto actual en la poblacin a la cual va dirigido, comparado con el impacto que se plane), as como su eficiencia (si se dio el mejor uso posible a todos los recursos). Mejor an, la informacin procedente de las evaluaciones ayudar a abrir el paso a una futura certificacin de los servicios amigables para adolescentes, tal como se lee en el PAESSRA, 2008: "Establecer mecanismos de acreditacin de los servicios de atencin a los y las adolescentes con el concurso de las instancias correspondientes para la evaluacin de las unidades mdicas, a travs de indicadores que garanticen la calidad del servicio proporcionado en coordinacin con la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud" (Lnea de Accin 4.2).
114
Es conveniente evaluar los procesos y los resultados de cada etapa del Modelo e ir tomando decisiones que contribuyan a mejorar el desarrollo de cada una de dichas etapas. Un ejercicio prctico, que se sugiere en otros pases, es tomar los datos de una semana considerada como semana regular (pues durante sta se verifica una oferta de servicios y una asistencia regular de usuarios y usuarias en la institucin) a fin de obtener datos que posibiliten construir una lnea de base que pueda ser comparada peridicamente. Para contrastar estos datos, es recomendable hacer el mismo ejercicio en otro periodo.115 Tomando en consideracin las caractersticas y los lineamientos del Modelo, se recomienda: Involucrar en los procesos evaluativos referentes al grado de avance de las actividades y acciones a todos los agentes que intervienen en la implantacin del Modelo: personal de salud, adolescentes y otros actores de la comunidad. Realizar la evaluacin del Modelo desde dos vertientes: interna y externa. En el primer caso, cada institucin u organizacin la llevar a cabo conforme a sus propios instrumentos y procedimientos. En el segundo, se har cargo alguna organizacin de la sociedad civil. Combinar metodologas de corte cualitativo y cuantitativo al evaluar los servicios de salud y educacin, a fin de lograr una apreciacin ms completa de la manera en que se estn prestando esos servicios y de cules estn siendo sus resultados. Adems de instaurar los mecanismos de monitoreo, seguimiento y evaluacin para obtener, de manera peridica u ocasional, informacin oportuna, suficiente y confiable que favorezca los procesos de toma de decisiones para un mejoramiento continuo de la calidad, las personas responsables de la planeacin deben acordar los indicadores de evaluacin que constituyan los criterios cuantitativos y cualitativos para la medicin o evaluacin de los logros de las actividades y de los objetivos propuestos. Los indicadores mostrarn hasta qu grado se han alcanzado los objetivos de cada actividad, y por este motivo debern ser explcitos, pertinentes y objetivamente verificables.
115
Ministerio de la Proteccin Social y UNFPA (2008).
115
Se pueden tener indicadores de diversos tipos. El Modelo prev la construccin de indicadores en los rubros siguientes: estructura, proceso y resultados. A continuacin se presenta una lista de variables sujetas a la construccin de indicadores: Estructura Profesionales y personal de los servicios de salud ! ! ! !
Capacitacin en servicios amigables Interdisciplinariedad Especificidad Oferta de servicios individuales Oferta de servicios colectivos Oferta de servicios integrales Oferta de servicios de extensin Proceso
Disponibilidad de una amplia gama de servicios
Acceso de adolescentes a los servicios de salud y oportunidad en la prestacin

! ! ! ! ! !
Accesibilidad geogrfica Identificacin del servicio Ambiente Horarios adecuados y programacin de citas Habilitacin de los servicios Reconocimiento del servicio Polticas institucionales Costos del servicio Procedimientos para la atencin Registro Seguimiento de pacientes Participacin de la poblacin juvenil (promotores y brigadistas juveniles)
Procedimientos administrativos y de atencin

! ! ! !
! !
Participacin juvenil, social y comunitaria
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! ! ! ! ! !
Participacin de la poblacin adulta Integracin del servicio a la comunidad Coordinacin intersectorial e interinstitucional Acceso a los servicios Cobertura Prevalencia
Resultado
1.4. Mejoramiento continuo de la calidad La calidad es, ms que un logro, un atributo de los servicios que da a da buscan acercarse mejor a los propsitos trazados. Implica, por lo tanto, la existencia de un acompaamiento de los distintos procesos, etapas, acciones y resultados para poder saber qu est ocurriendo y cmo se puede mejorar. La preocupacin de los servicios de salud por la calidad de la atencin que brindan puede encontrar en la metodologa del Mejoramiento Continuo de la Calidad una oportunidad para poder alcanzar y mantener un sistema que responda de manera eficiente a las necesidades, demandas y expectativas de los y las usuarios/as, optimice el uso de los recursos, involucre al personal en la identificacin de los problemas y acreciente su compromiso como parte de las soluciones que se vayan definiendo. De esta manera, se hace una contribucin tanto al aprendizaje como al mejoramiento del proceso. El mtodo del mejoramiento continuo de la calidad consiste en evaluar permanentemente los procesos para hacerlos ms efectivos. Tiene un desarrollo cclico que abarca tres tipos de actividades: el diseo de la calidad, el monitoreo de la calidad y el mejoramiento de los procesos (o resolucin de los problemas). Este grupo de actividades se desglosa en cinco pasos, como se observa a continuacin.
117
Esquema 5
Pasos Un punto de partida necesario para quienes son responsables de organizar la implantacin del Modelo, es saber dnde estn y a dnde se quiere llegar. Se plantea, entonces, un primer paso: ! RECOPILO. La recopilacin incluye toda la informacin posible para planear el servicio, enrutarlo hacia el punto al que hay que llegar, identificar los recursos que se requieren y saber con cules de stos se cuenta. A partir de esta informacin, sigue un segundo paso: ! IDENTIFICO CAMBIO. En esta identificacin subyace una necesidad, que puede ser la de conocer ms a los y las adolescentes, de mejorar las competencias tcnicas del personal, de aunar esfuerzos con otras OSC, de incrementar la participacin de adolescentes en la gestin de los servicios, de eliminar barreras que interfieren en la prestacin, u otras. Es una necesidad cuya atencin requiere un tercer paso: ! PROMUEVO EL CAMBIO.
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Este paso implica atraer la atencin de las personas implicadas, disear estrategias, movilizar recursos, emprender acciones de manera individual y/o colectiva. Cada cambio tiene una intencin y es preciso que en un plazo razonable se verifique de qu manera est siendo obtenido. Es la manera de poder saber cun lejos o cun cerca se est de los objetivos trazados. Se plantea, otra vez, la necesidad de allegar informacin: ! RECOPILO. Esta recopilacin es la oportunidad de identificar espacios para mejorar, de revisar qu se logr en relacin con lo esperado, si la manera en que se realiz fue adecuada y si se puede optimizar. En otras palabras: ! EVALO. Con esta evaluacin, se reinicia el proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad. Este esfuerzo debe guardar relacin con el uso de indicadores que capturen los datos relevantes de las diferentes dimensiones de los servicios de salud y permitan monitorear las mejoras respectivas. Se podr, de esta manera, tener la certeza de que las necesidades que surgen estn basadas en hechos y no en intuiciones. Los equipos de las unidades de salud deben en todo momento estar en condiciones de iniciar un proceso de mejora continua de la calidad para problemas especficos, y buscar permanentemente pruebas de que los cambios han sido incorporados a sus procedimientos de rutina. Con la integracin de esta metodologa puede esperarse que cada unidad de salud tenga un mayor autocontrol de su trabajo y de la operacin del Modelo. Buenas prcticas En trminos generales, el concepto de buenas prcticas se refiere a toda experiencia que se gua por principios, objetivos y procedimientos apropiados o pautas aconsejables que se adecuan a una determinada perspectiva normativa o a un parmetro consensuado, como tambin a toda experiencia que ha arrojado resultados positivos, demostrando su eficacia y utilidad en un contexto concreto. Considerarlas como parte del proceso de gestin,
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especialmente en las acciones relacionadas con el mejoramiento de la calidad, puede orientar y apoyar, en muchos casos, los procesos de toma decisiones. Con pleno conocimiento de que no todos los esfuerzos que se realizan en el pas estn reflejados en este apartado, las pocas prcticas que a continuacin se resean responden fundamentalmente a dos criterios: estn documentadas y dan cuenta de un trabajo especfico con grupos adolescentes. Modelo de Atencin Integral a la Salud del Adolescente Rural (MAISAR) Durante los aos 1997 y 1998, el Programa Oportunidades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMMS) comprometido con la causa de abatir la muerte materna entre las mujeres de 15 a 49 aos tom una decisin sin precedentes, tanto por su alcance como por su magnitud: abrir las Unidades Mdicas Rurales (UMR) y los Hospitales Rurales (HR) para informar y ofrecer servicios educativos y de salud a adolescentes rurales e indgenas. En febrero de 1998 surgi el MAISAR, orientado a promover el desarrollo integral de este grupo etario de las comunidades rurales e indgenas mediante la educacin en salud sexual y reproductiva, desarrollo humano y habilidades para la vida. El modelo se asent en la participacin y la organizacin comunitarias que el Programa ha desarrollado durante tres dcadas en las comunidades rurales e indgenas de 17 estados de la repblica. Sostenido por esta slida relacin y participacin de las comunidades, el MAISAR ha logrado establecer y mantener 3,610 Centros de Atencin Rural al Adolescente (CARA). Estos espacios, que funcionan dentro del predio de las UMR y los HR, han permitido que los y las adolescentes se acerquen a los servicios de salud y encuentren all la convivencia y el ambiente cordial para satisfacer sus necesidades de salud sexual y reproductiva (de tipo mdico, de educacin, informacin y consejera), en un ambiente amigable dedicado a ellos y ellas. De esta manera, los CARA han brindado durante ms de 10 aos atencin integral a la salud de adolescentes del medio rural e indgena, con el objeto de favorecer conductas y actitudes informadas y decisiones libres tomadas de manera responsable y segura, que les permitan cuidar su salud, su sexualidad a la que pueden aadir el disfrute y su capacidad reproductiva. El tipo de intervenciones preventivas que se idearon y se pusieron en marcha hace hincapi en las
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actitudes y las emociones a travs de la educacin entre pares, es decir, entre personas de la misma edad o que poseen intereses y caractersticas comunes. Los y las lderes adolescentes llamados animadores juegan un papel central, conjuntamente con el personal de salud adscrito al Programa IMSS Oportunidades. En 2007, se haban formado alrededor de 50 mil lderes juveniles que manejaban un conjunto integral de temas relacionados con la salud sexual y reproductiva y haban desarrollado la capacidad de identificar y evadir conductas de riesgo, adems de haber trabajado en el desarrollo de la autoestima y disponer de herramientas que apoyaban su capacidad de tomar decisiones asertivas y de comunicarse con sus pares. En los ltimos aos, adems de las actividades en cada uno de los CARA, se han impulsado encuentros juveniles con el propsito de fortalecer los nexos entre adolescentes de distintas regiones. Las capacitaciones, las actividades creativas y recreativas dentro de los encuentros, han ampliado la visin del mundo de los y las adolescentes rurales e indgenas y han aumentado la confianza de stos/as en su propio potencial como seres humanos. En 2007, se calcul que los CARA estaban atendiendo a ms de 2 millones 400 mil adolescentes, brindndoles elementos para disponer de un conocimiento sobre su sexualidad y un cuidado de su salud sexual y reproductiva. Al dejar la adolescencia estas personas dejan de participar en las actividades de los CARA, pero para entonces ya forma parte de su experiencia un cmulo de reflexiones, orientaciones, conocimientos, habilidades y actitudes que sern de provecho en su vida futura, cuando, llegado el momento, tengan que tomar las decisiones que guiarn su vida familiar, de pareja, sexual y reproductiva, y tambin su vida como ciudadanos. Segn datos de 2007, a ocho aos de haberse iniciado la implantacin del modelo, sus resultados en el desarrollo de los y las adolescentes han sido notorios, no slo en trminos de la disminucin de los daos secundarios a su salud sexual y reproductiva, producto del
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rezago histrico, sino tambin en el cambio de visin y expectativas para su vida, lo que representa uno de los logros ms importantes del MAISAR. 116 Herramientas de IEC culturalmente sensibles a la adolescencia rural Los grupos en situacin vulnerable tienen necesidades especficas de informacin y servicios que reflejan su situacin social y econmica. Los y las adolescentes en el medio rural tienen con frecuencia bajas tasas de alfabetismo, y las minoras tnicas muchas veces enfrentan barreras del idioma y culturales para el acceso a la informacin y los servicios. La comprensin de estas necesidades es crucial para crear un programa de salud sexual y reproductiva que llegue a la poblacin vulnerable de manera efectiva. Puede ser difcil para los y las adolescentes rurales, indgenas y/o pobres identificarse con los materiales que representan a jvenes de raza blanca, urbanos o de clase media como modelos. Los materiales que suponen una alta tasa de alfabetismo marginan a los grupos que no han completado la escuela, y los materiales que solamente consideran las relaciones heterosexuales pueden ser agresivos para personas con diferente orientacin sexual. La ONG AFLUENTES condujo una investigacin etnogrfica sobre los ms de siete millones de adolescentes y jvenes rurales en edades de 10 a 24 aos que asisten a los CARA. Dise un estudio sistemtico sobre las prcticas de las relaciones romnticas y la sexualidad en el Mxico rural contemporneo donde se analizaron temas relativos a la dinmica familiar, la vida laboral y las identidades sexuales. Con base en este estudio realiz, adems de otros materiales, una telenovela en cinco episodios que abarca una gama de temas de salud sexual y reproductiva sensibles y apropiados a sus necesidades. El video est basado en las realidades de estas personas, porque les permiti participar en la redaccin del guin, la actuacin y la produccin de aqul. La participacin en el desarrollo de programas que estn diseados para satisfacer sus necesidades es esencial para reconocer las valiosas contribuciones de la gente joven y su capacidad de tomar decisiones. Los/las prestadores/as de servicios de salud que participaron en la evaluacin, reportaron que el video tuvo un efecto significativo en mujeres adultas y padres de familia, as como en el pblico al que
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Vase Arango, M.C. et al. (2007).
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estaba dirigido: adolescentes. La telenovela actualmente es utilizada en ms de 3,610 CARA localizados en 17 estados del pas. 117 Mejoramiento continuo y fortalecimiento de capacidades del personal de servicios MEXFAM, la Asociacin Miembro de la Regin del Hemisferio Occidental de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (IPPF/WHR) en Mxico, decidi evaluar crticamente su servicio de consejera sobre anticoncepcin de emergencia (AE), para determinar sus fortalezas y debilidades con el fin de instituir una va de mejoramiento. La Asociacin cre varios instrumentos cuantitativos y cualitativos para evaluar este servicio, tanto desde la perspectiva de los/las proveedores/as de servicios como de los y las usuarios/as. Con base en los resultados, MEXFAM identific la necesidad de crear un manual de capacitacin y un currculo sobre consejera en AE. MEXFAM haba supuesto que solamente los/las coordinadores/as del Programa Gente Joven estaban proporcionando el servicio de consejera en AE; pero, mediante el proceso de revisin, encontr que personal de enfermera y consejeras jvenes tambin estaban proporcionando este servicio. Como resultado, MEXFAM cambi sus planes para incluir a todos estos miembros del personal en su capacitacin sobre consejera en AE. Por medio de visitas de asistencia tcnica para constatar la implementacin de la consejera en AE y una revisin sobre la forma en que los materiales que haban sido entregados durante la capacitacin estaban siendo utilizados, se pudo ver que el personal necesitaba apoyo y dilogo continuos, por lo que cre mecanismos para garantizar que aqul tuviera un foro para extender su aprendizaje en el tiempo. Para mantener con regularidad el contacto con el personal mediante sus programas, MEXFAM estableci un sistema a partir de MSN Messenger, de tal manera que el grupo de consejeros/as capacitados/as pudiera analizar conjuntamente los casos y aclarar cualquier duda que surgiera. Estas sesiones de apoyo a larga distancia tenan lugar cada tres semanas. Adicionalmente a las sesiones de grupo por medio de Messenger, MEXFAM ofreci
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Vase IPPF/RHO (2007).
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educacin continua a los/las consejeros/as de AE en ciertas clnicas, en forma de reuniones mensuales con gente experta sobre un tema especfico relacionado con la AE. Los tpicos tratados se seleccionaban con base en las dudas expresadas por este grupo, as como por los resultados de la evaluacin, la cual mostr cules reas necesitaban ser fortalecidas. La revisin de programas en curso como una preocupacin de mejoramiento continuo llev a indagar sobre las necesidades de capacitacin y se recolect informacin til para definir reas temticas y mecanismos de capacitacin. En situaciones en que el personal no labora en el mismo sitio, el uso creativo de la tecnologa ha resultado muy productivo. 118 Promocin de los derechos sexuales y reproductivos entre la juventud La ONG ELIGE promueve los derechos sexuales y reproductivos de la juventud con el fin de fortalecer la ciudadana en la gente joven. ELIGE propuso una alianza con el programa del Gobierno del Distrito Federal y el INMUJERES, con el propsito de mejorar los servicios para mujeres jvenes en la capital del pas. Habiendo sido diseada con base en el modelo de corresponsabilidad, esta alianza garantiz que tanto representantes gubernamentales, como ELIGE y otros jvenes participantes tuvieran el poder de tomar decisiones y de actuar, as como compartir la responsabilidad en el proyecto. Esto se logr por medio del Equipo Coordinador, compuesto por representantes de la gente joven, el gobierno y ELIGE, quienes llevaron a cabo la planeacin e implementacin del proyecto. Aprovechando los recursos y las habilidades de cada una de las partes, el proyecto cre tres nuevos centros amigables de salud sexual y reproductiva bajo el nombre genrico de El Espejo de Lila, para atender a mujeres jvenes en la Ciudad de Mxico, a las que ofrece servicios de consejera, mtodos anticonceptivos y referencias a otros servicios especializados. INMUJERES proporcion la infraestructura para construir los centros juveniles; ELIGE contribuy con sus conocimientos y su experiencia en temas de gnero, juventud, derechos humanos y salud sexual y reproductiva, as como sensibilizando y
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Ibid.
124
capacitando a las agencias colaboradoras y al personal de los centros juveniles. Por su parte, los colectivos de jvenes aadieron su valiosa perspectiva al proceso. Los equipos multidisciplinarios en cada centro ofrecan consejera en temas de salud sexual y reproductiva (prevencin del embarazo, acceso a abortos legales, negociacin y uso de anticonceptivos, AE, condones femeninos, prevencin de la violencia y defensa personal, prevencin y atencin de ITS), daban informacin sobre sexualidad y derechos humanos y sexuales; distribuan, de manera gratuita, condones masculinos y femeninos, AE y materiales educativos. Adicionalmente, se refera a servicios amigables de salud sexual y reproductiva, se daba asistencia psicolgica y legal por medio de INMUJERES y se ofreca defensa contra violaciones de los derechos humanos. Con la finalidad de elevar en las comunidades la conciencia acerca del proyecto, el equipo plane varias actividades informativas en temas como derechos sexuales y reproductivos, prevencin de la violencia e informacin sobre los nuevos centros y la oferta de servicios. El equipo utiliz varias estrategias para llevar sus mensajes a las comunidades a travs de la radio comunitaria, pelculas, eventos culturales y campaas de sensibilizacin. El proyecto fue evaluado al final de cada fase de implementacin, y en cuanto a la operacin de los tres centros, que contaban con promotores/as juveniles capacitados/as, materiales educativos y capacidad de distribuir anticonceptivos (incluyendo AE), se constat que la mayora de las usuarias fueron adolescentes en edades entre 12 y 19 aos que haban odo acerca del servicio a travs de las actividades comunitarias. As, 53% calific el servicio de excelente; 69% dijo que era cmodo; 91% reconoci que le haba representado una solucin a su demanda de servicios, y 80% manifest que regresara porque el espacio era amigable y le inspiraba confianza. ELIGE tiene planes de diseminar la experiencia entre instituciones de gobierno y otras OSC que trabajan con jvenes y adolescentes, con la esperanza de promover y abrir nuevas formas de participacin de estos grupos. 119
119
Ibid.
125
2. OFERTA DE SERVICIOS
Es la forma en que los y las responsables de la instrumentacin del Modelo en las unidades de salud se organizan para brindar una atencin de calidad. Este componente encuadra la oferta del conjunto de servicios en salud sexual y reproductiva para adolescentes y resalta las caractersticas necesarias para que tales servicios cumplan con el propsito de ser amigables. Describe el tipo de servicios; las modalidades que se pueden adoptar para su prestacin; de qu manera se deben otorgar; qu acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) pueden ayudar a hacer visible los servicios y promover cambios entre los grupos involucrados, y cules son las caractersticas que debe reunir el personal de salud que atiende a la poblacin adolescente. Los elementos que se aprecian en el esquema siguiente son parte de este componente.
Esquema 6
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2.1. Modalidades Los servicios de salud para la poblacin adolescente estarn ubicados, bsicamente, en las unidades del primer nivel de atencin, trtese de poblacin urbana, rural o indgena. La atencin puede ocurrir dentro y/o fuera de las unidades de salud, y en tal sentido, se dividen en internos y externos. En ambas modalidades, los servicios estn integrados a la red de atencin de los Servicios de Salud y el personal debe tener capacitacin en las reas temticas y los lineamientos tcnicos que se establecen en el Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (PAESSRA 2008120 Lnea de Accin 4.1).121 Corresponde a los/las responsables de la implantacin del Modelo definir la modalidad de prestacin del servicio y organizarlo de acuerdo con esta decisin. Se debe buscar que el servicio se adapte a las necesidades de los y las adolescentes, y no lo contrario. En tal sentido, los horarios de atencin se deben establecer segn la conveniencia de stos. 2.1.1. Internos Cuando la atencin se brinda dentro de la unidad de salud, los servicios pueden ser de tipo exclusivo, horizontal o mixto. En el caso de los servicios exclusivos, el lugar para la atencin de adolescentes est diferenciado de los otros servicios. Adems de contar con un espacio especfico, tienen horarios ajustados a las posibilidades de acceso de los y las adolescentes, y personal adscrito exclusivamente para su atencin. Se deber establecer al menos un servicio exclusivo en cada una de las jurisdicciones sanitarias, delegaciones o regiones de las entidades federativas segn la estructura institucional.
120 121
SSA (2008). Este aspecto de la capacitacin corresponde al componente de Fortalecimiento de Capacidades del Modelo.
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Los servicios horizontales, por su parte, no estn diferenciados de otros servicios que atienden por igual a nios, nias, adolescentes y gente adulta. La atencin a los y las adolescentes se brinda en los mismos espacios (consultorios o ncleos bsicos) de que dispone la unidad mdica, en un horario determinado dentro de la consulta general, y est a cargo del personal mdico responsable de la atencin en cada uno de estos consultorios. Los servicios mixtos son una modalidad que cuenta con un espacio propio en alguno de los consultorios existentes, con un horario determinado y con profesionales capacitados para la atencin de adolescentes. Realizan su actividad en horario diferenciado y adaptado al tiempo en que ellos y ellas pueden acudir al servicio. Segn la demanda existente, estos servicios se pueden integrar a los dems consultorios que se encuentran en la unidad. Cualquiera que sea la modalidad de los servicios internos, es primordial disponer de los espacios fsicos adecuados para actividades individuales y grupales y otorgar atencin especial a las condiciones de confidencialidad y privacidad que se requieren. Es importante, tambin, que haya una sealizacin adecuada que facilite el acceso a los servicios. 2.1.2. Externos Se denominan servicios externos porque se brindan fuera de la unidad de salud. Son servicios mviles, itinerantes, que hacen un recorrido por una zona asignada, cubriendo varias localidades, a fin de atender e informar a los y las adolescentes en temas de sexualidad y salud reproductiva. Cuentan con uno o varios equipos de salud capacitados para realizar referencias a las reas correspondientes cuando algn caso as lo amerite, y deben integrarse a la red de atencin de los Servicios de Salud (PAESSRA 2008, Lnea de Accin 2.3). Adems, cumplen la funcin de proporcionar servicios de salud sexual y reproductiva en comunidades de difcil acceso mediante caravanas de salud, unidades mviles o acciones similares.
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2.2. Principios rectores Las prestaciones de salud que brinden los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes se organizan de acuerdo con el marco legal vigente, pero tambin en funcin de una serie de principios que orienta las prcticas especficas que se realizan con esta poblacin. A continuacin se retoma una sistematizacin de los principios rectores,122 con la respectiva adecuacin para servicios amigables orientados a adolescentes.
Principio Equidad Descripcin Los servicios amigables reconocen que existen grandes desigualdades en las condiciones y la calidad de vida de las personas y consideran, por lo tanto, que la atencin de este grupo debe ser equitativa y priorizar la provisin de servicios de los y las adolescentes de menores recursos, menores posibilidades, grupos minoritarios, atendiendo a sus necesidades especficas de salud segn sub grupo de edad y gnero. El principio de confidencialidad encuentra su fundamento en el deber de guardar el secreto profesional. Implica que todos los/las profesionales de la salud que obtengan informacin acerca de la salud o la vida privada o la intimidad de los y las adolescentes, de manera directa o indirecta, explcita o implcita, tienen el deber de disponer de todos los medios para que dicha informacin no sea divulgada y la prohibicin de usarla en provecho propio o divulgarla. Los servicios para adolescentes deben respetar la privacidad de sus consultas. Lo anterior incluye, por lo menos, a) la adecuacin de espacios en las instituciones; b) la creacin de condiciones para garantizar la privacidad de la informacin solicitada por adolescentes y aqulla que se consigne en la historia clnica; c) la capacitacin e informacin a todos los empleados de las instituciones para que conozcan sus obligaciones de respeto de la privacidad de la informacin. Integralidad Los servicios para adolescentes tienen que prestarse de manera integral, incluyendo educacin, informacin, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y todos los dems servicios y actividades que demande la conservacin de la vida y el nivel ms alto de salud posible de los y las adolescentes.
Confidencialidad
Privacidad
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El contenido del cuadro que aqu se presenta es una adecuacin de la versin de Barner, E. et al. (2009) de los principios de IPPF/RHO (2008).
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O portunidad
Los servicios deben prestarse en el momento en que los y las adolescentes solicitan la consulta. Todas las personas que participan en dichos servicios deben evitar situaciones que dejen en suspenso e incertidumbre a los usuarios y las usuarias que piden asesoramiento. El personal de salud, en lo posible, no debe limitarse al motivo verbalizado en la consulta sino que es conveniente que indague otras problemticas que pueden permanecer ocultas detrs de lo que se expresa. Es el caso, por ejemplo, del abuso sexual. Mediante esta indagacin, se propone brindar a los y las adolescentes una respuesta adecuada de orientacin y atencin, as como acompaarlos/as en todos los requerimientos que excedan el motivo de consulta inicial y que sea posible satisfacer.
Celeridad
A quienes acuden a los servicios para adolescentes se les debe garantizar una atencin lo ms gil posible. En los casos en que las barreras institucionales impongan un tiempo de espera, se tendrn que crear mecanismos de interaccin que permitan canalizar colectivamente inquietudes y difundir las prestaciones del servicio.
Continuidad
El servicio de salud debe prestarse de manera permanente. En aplicacin de este principio, la prestacin de los servicios para adolescentes deber ofrecerse de manera regular y continua. Los servicios deben prestarse en condiciones ptimas de seguridad para los y las adolescentes. En caso de dudas acerca del sentido de una norma o de su aplicacin, deber adoptarse la interpretacin o la aplicacin que mejor favorezca el cumplimiento de los derechos de los y las adolescentes.
Seguridad Favorabilidad
2.3. Paquete integral de servicios 123 El Paquete Garantizado de Servicios contemplado en la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud establece un cuadro bsico de atencin para el grupo poblacional N 3: Adolescentes de 10-19 aos de edad. Las acciones que se relacionan con la salud sexual y reproductiva son las que se presentan a continuacin:
123
Sobre este tema puede consultarse http://www.promocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/estrategia_nacional.pdf
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ACCIO NES EN SALUD SEXUAL Y REPRO DUCTIVA PARA ADO LESCENTES Q UE CO NTIENE EL CUADRO BSICO reas Acciones Prevencin y deteccin de: PROMOCIN DE LA SALUD Educacin para el autocuidado de la salud ! ! ! ! Violencia familiar Cncer crvico-uterino Cncer mamario VIH/SIDA y otras ITS
PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES DETECCIN DE ENFERMEDADES
Prevencin de VIH/SIDA y otras ITS
Asesora pre y post pruebas de VIH/SIDA e ITS Orientacin-consejera para el consentimiento informado
SALUD REPRODUCTIVA
Orientacin-consejera Otorgamiento de mtodos anticonceptivos Anticoncepcin de emergencia Manejo de la embarazada como de alto riesgo Anticoncepcin post evento obsttrico Vigilancia prenatal y puerperal
RECOMENDACIONES PARA INCLUIR A FUTURO
Aplicacin de la vacuna contra el virus de papiloma humano (VPH)
Las Normas siguientes establecen los criterios que guan la atencin en caso de: ! Adolescente embarazada - NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. ! Violencia de gnero - NOM -046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin.
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! !
Anticoncepcin -NOM-005- SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar. Infecciones de transmisin sexual - NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las ITS.
Expediente - NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. 2.3.1. Servicios
Los servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes se inscriben en un marco de respeto a los derechos sexuales y reproductivos, de sensibilidad intercultural, de equidad de gnero y de no discriminacin. El Modelo establece para los y las adolescentes un conjunto de servicios necesarios para su salud integral que incluye prevencin, consejera, atencin y seguimiento. Los servicios a los que se hace referencia son los que siguen: Servicios Adolescente sano Sexualidad y salud reproductiva Consulta psicolgica Violencia de gnero Abuso sexual Acciones Promocin del autocuidado, campaas informativas Informacin y orientacin-consejera Desarrollo emocional, proyecto de vida y desarrollo psicosexual Prevencin, orientacin-consejera, atencin y referencia Orientacin-consejera, anticoncepcin de emergencia; en caso de embarazo, consejera e interrupcin legal del embarazo cuando procede Informacin, orientacin-consejera, consentimiento informado, otorgamiento de mtodos en situaciones regulares, de emergencia y post evento obsttrico Prueba y orientacin-consejera Atencin y orientacin-consejera en opciones anticonceptivas
Prevencin del embarazo Embarazo Control del embarazo, parto y posparto
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Infecciones de transmisin sexual
Informacin, orientacin-consejera y tratamiento; pruebas y asesora; prueba de VIH y acompaamiento en la entrega de resultados Diagnstico, tratamiento, orientacin-consejera, seguimiento Vacunacin contra el VPH; citologa crvico-vaginal
SIDA Prevencin de cncer
En muchas situaciones se debe limitar la gama de servicios que se prestan. Para determinar las prioridades de stos, es importante valorar cuidadosamente las necesidades de la poblacin adolescente en cada localidad. Adems, debe acordarse un sistema de referencia y contrarreferencia para cubrir las necesidades que no se pueden incorporar en una unidad en particular.124 Con base en los criterios que rigen para los servicios amigables, debe existir un enfoque integral de la atencin en el que las diversas acciones se complementan aun cuando las realicen diversos integrantes del equipo de salud. Es conveniente que durante su visita al servicio, los y las adolescentes interacten con un nmero mnimo de funcionarios/as. Los y las adolescentes pueden solicitar cualquier servicio de salud sexual y reproductiva sin el consentimiento de su padre, madre o tutor/a. Los servicios son gratuitos; y el/la usuario/a debe decidir si quiere que la consulta sea individual o en compaa de alguien de su confianza. En la primera consulta se debe: Realizar la historia clnica completa. Realizar un examen fsico completo: valorar antecedentes hereditarios, personales patolgicos, no patolgicos, uso de drogas y otros. 124
Explicar qu se est haciendo durante cualquier exploracin.

Senderowitz, J. (1999).
133
Llenar correctamente el expediente clnico. Indicar al adolescente que toda la informacin que proporcione es confidencial. Contar con un tiempo adecuado que facilite la interaccin entre el o la adolescente y el/la prestador/a de servicios.
Adicionalmente, de acuerdo con las necesidades de cada adolescente, se brinda informacin sobre sus derechos sexuales y reproductivos, y los servicios que se le pueden prestar. Para ello, conviene tener presente lo siguiente:
Ellos y ellas tienen derecho a disfrutar de una vida sana, placentera y responsable, y a que su vida sexual sea respetada; esto incluye sus decisiones sobre cundo y con quin iniciarla. En este sentido, los y las profesionales de la salud estn obligados a brindarles consejera amplia sobre mtodos anticonceptivos de uso regular, sobre anticoncepcin de emergencia y sobre las medidas para prevenir infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/SIDA. IPAS (2004)
En caso de requerir algn mtodo anticonceptivo, el personal de salud debe brindar la informacin, orientacin y consejera que permitan al o la adolescente decidir de manera informada.125 Se escucha al o la adolescente con atencin y respeto, sin juzgarlo/a; se le brinda con amplitud la informacin requerida, de manera clara y objetiva, y se resuelven dudas y preguntas. Se consideran mltiples opciones para que el o la adolescente tome sus propias decisiones; se incluyen, tambin, temas que ayuden a incorporar prcticas para prevenir o saber reconocer ITS y buscar tratamiento oportuno cuando sea necesario. La decisin del o la adolescente sobre el uso de un mtodo anticonceptivo deber estar basada en la comprensin completa de la informacin necesaria sobre las diferentes opciones, incluidos riesgos y beneficios; debe hacerse en una situacin libre de estrs, presin,
125
Vase NOM-005- SSA2-1993 De los Servicios de Planificacin Familiar.
134
coercin o incentivos.126 Este derecho al consentimiento informado est contemplado en el orden jurdico nacional (Artculo 4 Constitucional y Artculo 67 de la Ley General de Salud). Para apoyar el consentimiento informado, esto es lo que se requiere de los/las prestadores/as de servicios: 127 Apoyar la toma de decisiones de los y las adolescentes. Informar al adolescente de manera sencilla y correcta sobre la gama completa de mtodos anticonceptivos, incluyendo sus beneficios y riesgos. Enfrentar a los y las adolescentes a escenarios reales. Aclarar las dudas y creencias errneas. Promover la confianza en las instituciones de salud.
Los y las adolescentes tienen, al igual que las personas adultas, el derecho a recibir un trato respetuoso y al proceso de consentimiento informado. Es importante enfatizar que no se requiere del consentimiento de los padres o las madres, tutores o figuras similares, para que las personas de estas edades, reciban informacin, consejera y el mtodo que ellas y ellos elijan. Los y las adolescentes deben participar activamente en el proceso de consentimiento informado, considerando en particular lo relacionado con la etapa de diagnstico y motivacin, en la que el resultado de valorar sus expectativas personales y reproductivas ser la base para la toma de decisiones.
IPAS (2004)
En caso de embarazo en adolescente, procede: 128 a) Realizar consulta prenatal al menos en cinco ocasiones.
126 127
Vase Aguilar y Mayn (s/f). IPAS (2004).
128
Vase NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
135
b) Identificar y valorar riesgo reproductivo: sntomas y signos de alarma. c) Solicitar exmenes de laboratorio y gabinete. d) Administrar cido flico y fumarato ferroso desde la primera consulta. e) Crear grupos de embarazadas y su pareja para la promocin de
maternidad/paternidad responsable y sana. f) Una vez resuelto el evento obsttrico, hacer el seguimiento tanto de la adolescente como de su hijo o hija, segn normas oficiales mexicanas y lineamientos vigentes, por lo menos durante un ao. g) Realizar el seguimiento ginecolgico y del mtodo de anticoncepcin elegido, as como la vacunacin del nio o nia. h) Promover el desarrollo y crecimiento integral de la madre y del hijo o hija. 2.3.2. Insumos Cada institucin que proporcione servicios de salud y educativos debe contar con una infraestructura que garantice la accesibilidad y la calidad; esto es, disponibilidad, visibilidad, confidencialidad y flexibilidad. Debe, tambin, organizar apropiadamente el rea fsica, aprestar el equipamiento adecuado y garantizar la existencia de insumos suficientes y oportunos. El personal debe conocer las normas, las guas y los protocolos para la atencin y consejera y disponer de los recursos para un desempeo adecuado (instrumentos, materiales, fichas y otros para la atencin mdica y la consejera). De acuerdo con el PAESSRA 2007-2012, para la prestacin de estos servicios de salud en unidades que brinden servicios exclusivos, se deber contar con los siguientes elementos: 1. Un consultorio mdico de 20 m2 para exploracin y valoracin clnica, equipado con mesa de exploracin, lmpara de chicote, mesa de mayo, mesa Pasteur, vitrina, banco giratorio y bote de basura.
136
2. Consulta externa independiente, donde se brinde informacin, promocin y orientacin-consejera. En esta rea se requiere un ambiente agradable, con privacidad y un acceso fcil reforzado con una buena sealizacin. 3. Sala de espera cerca de los consultorios mdicos y psicolgicos, de preferencia separada de la sala de espera general. 4. Equipo mdico e instrumental: charola de acero inoxidable, portacubeta, negatoscopio. Estuche de diagnstico, estetoscopio, esfigmomanmetro, detector de pulso fetal, cubeta, bscula, banco, tijeras de mayo, pinzas de Kelly, pinzas de anillo, pinzas de Forester, pinzas de Pozzi, histermetro, espejos vaginales chicos, medianos y grandes. 5. Un consultorio para atencin psicolgica que debe de disponer de 10 m2, que incluya paquetes de IEC, muestrarios, formatos de historia clnica y una computadora. Cuando los servicios de psicologa no se puedan habilitar en la unidad mdica, se debern efectuar adecuaciones operativas para facilitar el acceso de los y las adolescentes a los mismos, aunque tales servicios se encuentren en otra unidad. Al rubro de insumos, se debern aadir formatos para registro de actividades, condones masculinos y femeninos, anticoncepcin de emergencia, otros anticonceptivos, antibiticos y pruebas rpidas de embarazo y VIH. Es deseable poder contar con un cuadro bsico de medicamentos de salud sexual y reproductiva para servicios amigables.
2.4. Informacin, educacin y comunicacin (IEC) Aunque los tres procesos pueden diferenciarse en cuanto a pblico, objetivos y enfoques, en la prctica tienen muchos aspectos comunes; de ah que se los refiera como IEC. La informacin incluye la generacin y difusin de hechos, datos y temas para lograr un mayor grado de conocimiento acerca de la situacin de la salud sexual y reproductiva y las
137
medidas que se requieren para cuidarla y mejorarla entre las audiencias previamente definidas. Adopta modalidades de informacin pblica y promueve la aceptacin y utilizacin de los servicios de salud reproductiva. La educacin alude al proceso de aprendizaje de grupos organizados con miras a lograr una mayor comprensin de los temas relacionados con la salud sexual y reproductiva, una revisin de las actitudes y valores que favorecen su cuidado y el ejercicio del proceso de tomar decisiones relacionadas con estos aspectos. La comunicacin es un proceso encaminado a motivar a las personas a adoptar nuevas actitudes o comportamientos que coadyuven al cuidado de la salud reproductiva y a utilizar los servicios existentes. Es una parte integral de los servicios y puede presentar una combinacin flexible de medios: masivos, grupales, interpersonales, impresos y audiovisuales, sin descontar la incorporacin de las nuevas tecnologas que utilizan las redes sociales. En todos los casos se parte de necesidades identificadas y se toman en consideracin las creencias y prcticas comunes de los individuos o grupos involucrados. Se promueve el dilogo, el intercambio de informacin y una mayor comprensin entre los grupos, en este caso, prestadores/as de servicios, personal comunitario, familias, docentes y adolescentes. La implementacin del Modelo toma en consideracin el diseo y la ejecucin de planes de IEC acordes con las necesidades de los y las adolescentes que fomenten, entre otros, el autocuidado y el cuidado mutuo. La promocin de la salud para este grupo de la poblacin debe proporcionar la informacin y herramientas indispensables para mejorar los conocimientos, las habilidades y las competencias necesarias para la vida.129 En los servicios se deber contar con materiales (folletera, carteles) sobre la temtica de la salud sexual y reproductiva, los derechos de los y las adolescentes, la equidad de gnero y otros insumos educativos que enriquezcan el proceso de atencin.
129
SSA (2006).
138
Asimismo, los planes de IEC debern considerar estrategias para difundir los principios, actividades y caractersticas de los servicios amigables en la comunidad; hacer abogaca en salud de adolescentes; sensibilizar a las autoridades locales, y buscar el apoyo social. 2.4.1. Acciones Siguiendo las consideraciones anteriores, el componente de IEC del Modelo toma en cuenta acciones como las siguientes: Promover la salud sexual y reproductiva en un contexto de responsabilidad, derechos humanos, equidad de gnero, no discriminacin y rechazo de la violencia de gnero. Ofrecer educacin sobre la sexualidad a la poblacin adolescente escolarizada y fuera del sistema educativo, tomando en consideracin especial a grupos de mayor vulnerabilidad en zonas urbanas, rurales e indgenas; en situacin de calle y correccionales, y con alguna discapacidad. Promover los servicios integrales de salud sexual y reproductiva y facilitar el acceso del y la adolescente a ellos. Dar a conocer, por medio de un directorio, los servicios amigables y otros afines que proporcionan las instituciones pblicas, privadas y OSC. En este mismo sentido, el PAESSRA 2008 plantea que algunas de las acciones de IEC estarn encaminadas a: Establecer coordinacin con el CONAPO, las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y el IMJ para el diseo y la difusin de campaas nacionales en medios masivos de comunicacin y para la elaboracin de materiales de difusin, con nfasis en la superacin de los roles de gnero que limitan la autonoma de las mujeres, promueven la violencia en la pareja y el machismo en los hombres (Lnea de Accin 1.1). Elaborar y difundir materiales de IEC en temas de salud sexual y reproductiva del adolescente, con la participacin activa de este grupo etario (Lnea de Accin 1.2).
139
Promover estrategias novedosas en comunicacin educativa que han demostrado su efectividad en jvenes, tales como pginas web interactivas, foros, ferias de la salud, obras de teatro, y otras (Lnea de Accin 1.3).
Coordinar acciones con la SEP para fortalecer la educacin sexual y reproductiva en los estudiantes del nivel bsico y medio, por medio de los libros de texto, el diseo curricular, la capacitacin y la actualizacin de docentes, entre otras (Lnea de Accin 1.4).
En relacin con este ltimo aspecto, es pertinente sugerir que en los mbitos estatales se establezca una interaccin con los consejos estatales de poblacin (COESPO), las instituciones del sistema estatal de salud y las instancias estatales para la juventud y las mujeres. 2.4.2. Metodologas 130
A continuacin se resean algunas metodologas aplicables: Movilizacin social. Es una estrategia para los procesos de cambio y transformacin social. Su objetivo es llegar a todos los actores sociales con el propsito de que influyan en la comunidad en favor de un determinado tema o problema. Se trata entonces de que entre todos se movilicen, apoyen y acompaen un determinado proceso. Esta prctica puede contribuir al posicionamiento de los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes. Mercadeo social. Puede ser definido como una herramienta de gestin que incluye el diseo, la puesta en prctica y el control de programas orientados a aumentar la aceptacin de un producto social que puede ser un bien, un servicio o una idea. En este sentido, su objetivo es la modificacin de opiniones, actitudes o comportamientos a fin de mejorar la calidad de vida de la poblacin. El mercadeo social contribuye a la generacin, el incremento y el sostenimiento de la
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Adaptado de OPS (2005c).
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demanda, a la implantacin de prcticas clave priorizadas que respondan a las necesidades de la poblacin, y al mejoramiento de la oferta de servicios con un enfoque de calidad que busca satisfacer las expectativas del/la usuario/a y, por lo tanto, la creacin de valor (percepcin de beneficios). Edu-entretenimiento. Esta prctica alude a la educacin por medio del entretenimiento. La premisa bsica es que el entretenimiento orientado a la informacin en salud es atractivo, comprensible y est dotado de la capacidad de cambiar conductas. Mediante programas de edu-entretenimiento se ha promovido la alfabetizacin de personas adultas, la planificacin familiar y el uso de anticonceptivos y condones, la procreacin responsable, el control del abuso de sustancias ilegales y la reduccin de la violencia, entre otros temas. Esta estrategia, que comprende una serie de actividades en las que en algunos casos participan los medios masivos de comunicacin, permite transmitir mensajes preventivos y de cambio de comportamiento de manera menos directa. De este modo, las personas tienden a sentirse menos juzgadas o evaluadas, lo cual facilita la apertura hacia nuevos mensajes. Comunicacin comunitaria. Permite recuperar los espacios y modos de comunicacin autctonos, convirtindolos en oportunidades de compartir mensajes educativos alusivos a la salud sexual y reproductiva de adolescentes y motivando la participacin activa y creativa de los diferentes grupos sociales en cada localidad. Es de mucha utilidad contar con un diagnstico comunicacional en el que se hayan identificado espacios concretos, grupos y actores que pueden ayudar a desarrollar recursos de comunicacin del tipo de las ferias educativas, los eventos deportivos y/o recreativos, los desfiles, las actividades en plazas pblicas, etctera. Estos recursos, conocidos tambin como actividades masivo comunitarias, tienen por objeto sensibilizar y educar a la poblacin. Su diseo y ejecucin comprometen necesariamente los esfuerzos y el apoyo de la ciudadana, y en ello justamente radica su potencial educativo.
141
Como ejemplo, puede citarse el proyecto conocido como Dance4Life131 (bailar para la vida), en el cual adolescentes y jvenes de diferentes pases, incluido Mxico,132 participan en la lucha contra el VIH. Dicho proyecto ofrece espacios de empoderamiento y est encuadrado en el marco de los derechos humanos, la diversidad sexual, la perspectiva de gnero, la construccin de la equidad, y la inclusin de adolescentes y jvenes. Comunicacin masiva. Su finalidad central es brindar informacin oportuna, motivar y convocar a la poblacin y crear corrientes de opinin. Su ventaja principal es el alcance y la cobertura que puede tener, puesto que cubre grandes zonas del territorio y llega a una poblacin numerosa. Esta estrategia, combinada de manera adecuada con las ya mencionadas, genera impactos positivos en la poblacin, sobre todo si se incorporan medios como la radio, ya sea de cobertura nacional o local. Este medio ha probado ser eficaz para trabajar con poblaciones difciles de alcanzar. La eleccin de esta va depender de los medios econmicos con que se cuente para poder invertir en la produccin de recursos de comunicacin que puedan ser incorporados en medios masivos como las cuas (spots) de televisin, cuas de radio, etctera. Comunicacin interpersonal. Las intervenciones interpersonales son aquellas en donde dos o ms personas se comunican entre s e interactan directamente. La comunicacin interpersonal se produce cara a cara para abordar un problema en particular. Las comunicaciones interpersonales pueden ser de dos tipos: Interpersonales personalizadas. Es cuando se establece una comunicacin directa, persona a persona, para abordar un problema o tema en particular. Esta estrategia entraa un mayor potencial motivador y educativo y permite abordar los temas desde la realidad y el
131
Dance4life inici en Mxico en Junio de 2007. Es coordinado en forma conjunta por el UNFPA y algunas OSC como Ave de Mxico y MEXFAM. Con l se ha logrado sensibilizar a adolescentes y jvenes que tienen el deseo de hacer algo ms por la salud en su comunidad. Para mayor informacin vase http://www.dance4life.com.mx/
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142
inters del interlocutor, a partir del dilogo y la reflexin, complementndose as la informacin con la orientacin. Existen diferentes modalidades de comunicacin interpersonal, entre otras la consejera y la orientacin individual. A la vez que se requieren capacidades y habilidades comunicacionales para establecer contacto e iniciar la relacin, tal metodologa se apoya en un mdulo de materiales que respalda la labor pedaggica a desarrollar. Interpersonales grupales. Este tipo de comunicacin tiene lugar cuando se establece un contacto entre una persona y un grupo mediante el intercambio de experiencias, el anlisis reflexivo y la bsqueda de soluciones. As, esta estrategia contribuye a formar un nuevo aprendizaje social. Las intervenciones educativo comunicacionales se llevan a cabo con grupos u organizaciones sociales locales preexistentes, con la finalidad de intercambiar experiencias, reflexionar sobre comportamientos y creencias y buscar soluciones colectivamente al problema de salud que se est trabajando. Un ejemplo de este tipo de comunicacin interpersonal son los sociodramas, las sesiones demostrativas o los propios talleres de capacitacin. Al tener un fuerte componente educativo y de interaccin, estas dos formas de comunicacin interpersonal permiten trabajar determinadas prcticas clave de manera directa con los y las adolescentes. Al respecto, cabe revisar la informacin acerca de las Jornadas de Conversacin sobre Afectividad y Sexualidad (JOCAS). Las JOCAS permiten vivir un proceso de aprendizaje informal en pequeos grupos de conversacin entre 10 y 15 participantes. Las jornadas se dividen en tres momentos, de 90 minutos cada uno: problematizacin, informacin y discernimiento. En el primero, el grupo conversa sobre los temas que estime de su inters. En el segundo, el grupo recibe el apoyo de profesionales que los han escuchado en el primer momento, quienes les brindan nueva informacin, aclaran dudas y hacen nuevas preguntas para estimular la conversacin y la reflexin. En el momento de
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discernimiento, el grupo analiza un episodio conflictivo, identificado por los propios participantes, y busca tres opciones de solucin. 133 2.4.3. Temas Sin que sea exhaustiva, la lista siguiente presenta algunos temas importantes que deben considerarse en las acciones de IEC: ! Informacin sobre los servicios (ubicacin, gratuidad, servicios disponibles, condiciones que renen) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Adolescencia, cuerpo, sexualidad, cuidados, salud Derechos sexuales y reproductivos de la poblacin adolescente Oferta anticonceptiva (despejar mitos y prejuicios sobre daos) Anticoncepcin de emergencia (dnde, cundo, cmo) Prevencin del embarazo adolescente Importancia del APEO Participacin de las mujeres en decisiones importantes Prcticas de autocuidado Prcticas de riesgo Medidas de prevencin del VIH/SIDA Vida libre de violencia Beneficios de educar en sexualidad
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Para ampliar esta informacin, puede verse http://www.jocas.cl/nuevo/recursos.html
144
En la elaboracin de cualquier producto de IEC, tanto relacionado con los contenidos como con las ilustraciones, es recomendable tomar en consideracin los siguientes aspectos: ! ! ! ! Evitar estereotipos en los mensajes Evitar lenguaje e imgenes de tipo sexista Reflejar respeto por la diversidad Buscar que las propuestas o mensajes sean pertinentes, es decir, que respondan a una necesidad particular del grupo al cual se dirigen ! ! ! ! ! Cuidar que los mensajes sean congruentes y que no confundan a las audiencias Usar un lenguaje accesible y claro Tener soporte investigativo Estar centrado en los sujetos Estar integrado a una estrategia de los servicios
Como apoyo de las acciones de IEC de los servicios amigables para adolescentes, se ha seleccionado el siguiente conjunto de materiales: 134 ! ! ! ! ! ! !
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Hablemos de sexualidad con la gente joven (libro) Manual comunitario de mtodos anticonceptivos Los y las jvenes trabajando a favor de su salud sexual y reproductiva (encarte/Gente Joven) Lamingrafo de VIH/SIDA acompaado de disco compacto Lamingrafo de Derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes y jvenes Embarazo adolescente y anticoncepcin (rotafolio) Dildo para capacitacin en uso adecuado del condn masculino
Estos materiales fueron elaborados por MEXFAM y pueden adquirirse en sus sedes estatales.
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2.5. Accesibilidad La ruta que los y las adolescentes han de seguir dentro de los servicios debe pensarse y revisarse en funcin del nivel de accesibilidad, eficacia y oportunidad que ofrecen. El cumplimiento de la normatividad y el respeto por los derechos sexuales y reproductivos de este grupo etario requiere que los procesos administrativos y de gestin tambin puedan ser considerados amigables. En cada uno de los pasos, desde el ingreso a la unidad hasta que salen, los y las adolescentes deben sentir confianza y seguridad. Todas las interacciones con los y las adolescentes que llegan a los servicios deben ser amigables. No importa si se trata de una consulta, una charla, un taller, una sesin de consejera o una demanda puntual (como requerir un mtodo anticonceptivo). Se sugiere examinar la ruta de llegada, dentro y de salida de la unidad; y analizar el recorrido de un servicio a otro para identificar los posibles obstculos al acceso y a la confidencialidad. A partir de esta evaluacin, se podrn realizar los ajustes necesarios para la mejora del servicio. - El ingreso. Involucra un contacto inicial con el personal de la institucin (vigilancia o portera), que debe tener una actitud amable y facilitar la entrada a los servicios de los y las adolescentes, quienes, a su vez, pueden acudir solos/as o en compaa de otra persona. Es importante tomar en cuenta que para ser atendidos/as no se requiere la presencia de una persona adulta. Tambin es importante que haya una sealizacin clara que les permita orientarse. - La recepcin/informacin. Constituye el espacio y el momento en el que tiene lugar el primer contacto con el equipo de salud. Puede ser un/a enfermero/a o auxiliar de enfermera, responsable de establecer una comunicacin amable, receptiva y responsiva a las demandas de los y las adolescentes, quienes deben ser recibidos/as sin importar su edad, sexo, procedencia o estado civil. La interaccin requiere que haya condiciones de privacidad para que quien solicita el servicio pueda exponer su demanda o necesidad, y que el personal administrativo haya recibido capacitacin en tal sentido. Cualquier infidencia puede ocasionar que el o la adolescente desista de quedarse.
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- Sala de espera. En lo posible ha de ser un espacio separado, con caractersticas y condiciones acogedoras para adolescentes.135 Un uso ptimo de este espacio consiste en realizar talleres con contenidos de derechos, promocin de la salud u otros, a fin de fortalecer la demanda de los servicios amigables. Si el espacio no est separado, es muy deseable que los tiempos de espera sean cortos. En cualquier caso, es recomendable que los y las adolescentes encuentren materiales educativos sobre temas de salud sexual y reproductiva que les informen y entretengan durante la espera. - Atencin en consultorios. Interaccin en la que un/a mdico/a establece un contacto directo con el o la adolescente; se realiza una valoracin y se da respuesta a sus necesidades (asesoras, tratamientos, solicitudes y recomendaciones). El o la adolescente recibe atencin a sus demandas vinculadas tanto a la salud en general como a la salud sexual y reproductiva en particular. En la medida de lo posible, el personal de salud debe reservar desde el inicio ms tiempo para ellos y ellas, pues lo necesitan para expresar sus preocupaciones, obtener explicaciones y resolver dudas. Conviene recordar que, en nuestro pas, los y las adolescentes pueden pasar a consulta sin necesidad de ser acompaados/as por alguno de sus padres o tutor/a. Las condiciones del espacio deben asegurar la privacidad. Segn cada caso, se programan las citas de seguimiento y se establece la forma en que se puede tomar contacto con cada adolescente sin comprometer la confidencialidad. - Derivacin a otros servicios. Aunque no siempre es posible, debe intentarse identificar y proveer la mayora de los servicios de salud sexual y reproductiva necesarios, ya que enviarlos/as a otra unidad para un servicio incrementa el riesgo de que no regresen al primer establecimiento y tampoco acudan al referido. La referencia a otra unidad o servicio puede resultar en gasto de tiempo o recursos de los que muchas veces no disponen, por lo que se insta a que, en la medida de las posibilidades que se tengan, se ofrezcan servicios resolutivos. Cuando sea necesario, el o la profesional expedir una orden escrita para que el o la adolescente acceda a otro servicio que no se puede brindar en la misma consulta, pero s en
135
La descripcin de un conjunto de acciones en la sala de espera puede verse en Barner, E. et al. (2009).
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otro momento, en el mismo establecimiento. > Referencia a servicios de otro nivel. El o la profesional expide orden escrita para que el o la adolescente acceda a otros servicios que no se pueden prestar en la institucin. > Contrarreferencia. Orden escrita del o la profesional de otra institucin que informa sobre los servicios prestados, tratamientos y recomendaciones para el manejo integral del o la adolescente que ha pasado por la consulta y realizado todos los pasos anteriores. - Estadstica y archivo. Los y las adolescentes se identifican e ingresan en la base de datos de la institucin, y se abre su historia clnica.
2.6. Personal - nivel operativo Para esta atencin, se requiere garantizar la participacin de un equipo multidisciplinario de salud compuesto por: 1. Mdico/a 2. Psiclogo/a 3. Enfermero/a 4. Trabajador/a social 5. Promotor/a
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2.6.1. Perfil Las caractersticas y el desempeo del personal de salud definen, en mucho, cun amigable logra ser un servicio. La OMS136 incluye las caractersticas siguientes en el perfil de los/las prestadores/as de servicios de salud amigables para la poblacin adolescente: Son tcnicamente competentes en reas especficas de la adolescencia, realizan promocin y prevencin de la salud, proporcionan tratamiento y cuidados relevantes a cada adolescente, considerando su nivel de madurez y sus circunstancias sociales. Cuentan con destrezas para comunicarse y relacionarse de manera emptica. Evitan enjuiciamientos, son respetuosos y confiables; se relacionan fcilmente con adolescentes. Dedican el tiempo necesario a dar respuesta a las dudas o atender el motivo de consulta. Actan en el mejor inters de los y las adolescentes. Tratan a cualquier usuario/a con igual cuidado y respeto. Facilitan la toma de decisiones mediante la oferta de informacin clara y tcnicamente sustentada. Proveen de informacin y apoyo para permitir a cada adolescente tomar decisiones libres y adecuadas para sus necesidades personales. A esta lista es necesario agregar las siguientes caractersticas: Reconocen que los y las adolescentes son personas con derechos y competencias suficientes para dirigir su salud y su vida sexual con autonoma y responsabilidad. Reconocen y asumen su papel como agentes de cambio en la promocin de la salud sexual y reproductiva de este grupo.
136
WHO (2002b) en Franco, S. (2005).
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Son culturalmente sensibles y tienen conocimiento de mitos, costumbres, usos y creencias sobre sexualidad que son frecuentes en su mbito de accin.
Reconocen la diversidad de este grupo etario, en cuanto a edad, nivel socioeconmico, cultura, etnia, lugar de residencia, identidades, orientacin sexual, y otros aspectos.
Conocen y aplican la normatividad, los protocolos y dems procedimientos que rigen para los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes.
Conocen y aplican los principios de la orientacin-consejera indicada para los y las adolescentes y promueven, protegen y garantizan el ejercicio de sus derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales y reproductivos.
Estn abiertos al cambio y dispuestos/as a revisar su desempeo para mejorar, y, en lo que a l o ella concierne, no ser una barrera que limite los derechos de los y las adolescentes.
Reconocen que la inequidad de gnero influye en el ejercicio de la sexualidad de los y las adolescentes y determina diferencias en el acceso a informacin, educacin y servicios de salud, as como a medidas preventivas frente a embarazos no planeados, abuso sexual, violencia, aborto, ITS y VIH/SIDA.
Resulta de vital importancia que los responsables de instaurar el Modelo revisen el perfil del personal adecuado para la atencin de adolescentes y sean cuidadosos en su seleccin y en la integracin de equipos multidisciplinarios. 2.6.2. Trabajo multidisciplinario La implementacin de la atencin integral prioriza el enfoque de trabajo multidisciplinario. Cada miembro del equipo deber tener claramente asumidas sus propias funciones, as como los intereses comunes del equipo, y todos compartirn la responsabilidad de los resultados. No es la mera yuxtaposicin de tareas de los distintos miembros del equipo, sino la coordinacin y construccin del trabajo lo que lo har viable.
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Se recomienda la adquisicin previa de competencias por parte del equipo para trabajar con adolescentes hombres y mujeres desde un enfoque integral, articulando sus actividades con otros/as trabajadores/as y con ofertas complementarias de servicios de salud y/o actividades comunitarias de apoyo existentes en su zona.137 Tres condiciones son recomendables para el funcionamiento de estos equipos: primera, que estn motivados por el trabajo con adolescentes; segunda, que se logre un trabajo en equipo y articulado y no una mirada individual desde cada disciplina, y tercera, que la capacitacin incluya a todo el personal. Esto permitir que cualquier trabajador de salud sea una puerta de entrada al servicio y que todos los/las profesionales se encuentren capacitados/as para proporcionar una atencin integral.
137
Franco, S. (2005).
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3. PARTICIPACIN
Es el componente mediante la cual las personas responsables del Modelo logran la incorporacin de los y las adolescentes a travs de la estrategia de educacin de pares, con las figuras de promotores y brigadistas juveniles en las acciones encaminadas a proveer un buen servicio y a promover una mejor salud sexual y reproductiva para ellos mismos y sus grupos de pares. Es, asimismo, la forma de articulacin de los servicios amigables con algunas organizaciones comunitarias. Este componente constituye uno de los factores clave del xito de los servicios, pues incluye a adolescentes, grupos aliados de la comunidad y grupos socialmente organizados. El empoderamiento y el rol que estos actores desempeen frente a los servicios es un paso importante para la sostenibilidad de los mismos. Este componente involucra dos rubros: participacin adolescente y participacin comunitaria.
Esquema 7
152
3.1. Participacin adolescente El Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (PAESSRA 2008), menciona que an cuando no existe legislacin suficiente en materia de participacin juvenil, sta es fundamental para lograr que las acciones tengan impacto en la vida de los y las adolescentes. Por [lo] tanto, se debe garantizar que ellas y ellos participen activamente en el diseo, la operacin, el seguimiento y la evaluacin de las polticas y programas que estn dirigidas a ellas y ellos". 138 Los servicios amigables de salud sexual y reproductiva de adolescentes propician la participacin consciente y activa de este grupo y sus comunidades en la promocin y el mantenimiento de un buen estado de salud. Reconocen que en el desarrollo adolescente hay una interaccin entre sus caractersticas individuales y el entorno en que se desenvuelven y que estas relaciones son las que delimitan los contextos, lenguajes y formas de construccin de vnculos que generan oportunidades de accin y les permiten a los profesionales y personal de salud intervenir de forma directa sobre los determinantes sociales y de la salud.139 El Modelo requiere que las personas responsables de su implementacin diseen y pongan en marcha mecanismos que involucren activamente a los y las adolescentes en la planeacin, la operacin y la evaluacin de los servicios amigables. 3.1.1. Conceptualizacin En el mbito de los servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes, el componente de participacin de estos grupos es el ancla que les permite configurar adecuadamente su oferta, adaptndose a las necesidades de los usuarios activos y potenciales. Por otra parte, es el medio que les permite potenciar su trabajo llevndolo ms all de los
138 139
SSA (2008). Ministerio de la Proteccin Social y UNFPA (2008).
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lmites convencionales de la prestacin de servicios hasta los mbitos en que los y las adolescentes tejen sus historias. La participacin involucra a los y las adolescentes de 10 a 19 aos de edad; representa el mecanismo por medio del cual estos individuos reconocen y desarrollan sus fortalezas, intereses y habilidades, y acceden a la capacidad y al derecho que tienen de incidir en las decisiones que les afectan de manera directa o indirecta. Cuando este grupo se reconoce como sujeto de derechos, con capacidades para tomar decisiones, asume la responsabilidad de cuidar su salud y se convierte en un aliado definitivo de los servicios de salud. Esta participacin promueve su empoderamiento, al dotar a quienes son usuarios/as de los servicios de salud de las herramientas necesarias para exigir y hacer efectivos sus derechos y para asumir su responsabilidad.140
Empoderar a los adolescentes, reconocer sus derechos y capacidades, no bloquear sus aportes, permite su autocuidado y proteccin mutua, contribuye a potenciar el desarrollo colectivo. Al visibilizarlos como agentes de cambio que influyen en los adultos y en sus comunidades, se trasciende la competencia por el poder, para hacer realidad la formacin de la ciudadana.141
3.1.2. Funciones La participacin adolescente, entendida de esta manera, cumple funciones diversas, de las cuales se destacan las siguientes: a) Fortalece la capacidad institucional y de los servicios al hacerlos ms pertinentes y confiables ! AFIANZA/CONSOLIDA. b) Fortalece la demanda de servicios amigables dndolos a conocer ! ACTIVA.
140 141
Ministerio de la Proteccin Social (2003). Krauskopf, D. (2000).
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c) Fortalece a los grupos adolescentes y juveniles en su gestin por obtener y disfrutar sus derechos sexuales y reproductivos ! EMPODERA. d) Fortalece a las comunidades en que operan ! DINAMIZA. Mediante la participacin, los y las adolescentes proyectan su capacidad renovadora en la cultura y el desarrollo de sus comunidades. Enriquecimiento en dos vas La participacin adolescente representa una oportunidad para el ejercicio de los derechos en escenarios de encuentro que integran la educacin en salud sexual y reproductiva con enfoque de gnero, generacional e intercultural. Mediante estos encuentros se verifica un reconocimiento mutuo entre el personal de salud y este grupo que puede servir para derribar barreras y estereotipos de ambas partes y trabajar colectivamente en la construccin de valores y la realizacin de proyectos grupales y de emprendimiento. Estos proyectos, a su vez, inciden favorablemente en el proyecto de vida de los y las adolescentes, incluyendo a su familia, sus pares y su comunidad. Favorece el desarrollo personal, la socializacin y la proyeccin comunitaria. Esta participacin adolescente, impulsada desde los servicios amigables, puede, a su vez, movilizar otros apoyos comunitarios y abrir para los y las adolescentes nuevos escenarios y espacios de dilogo orientados a mejorar sus condiciones de incorporacin a la vida social, a fortalecer su papel como actores decisivos y garantizar su participacin activa en el desarrollo humano, enfatizando la consolidacin progresiva de competencias sociales y ciudadanas. Esta participacin facilita que los/las adultos/as aprendan a tomarlos/as en cuenta y a apreciar sus contribuciones; asimismo, propicia que los servicios sean efectivamente amigables y se ajusten de una mejor manera a sus necesidades (pertinencia); sean ms confiables, velando que garanticen su seguridad y confidencialidad;
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se difundan y sean aceptados ms ampliamente por la comunidad; se acerquen a otros grupos de adolescentes que no acceden a los servicios, llevndoles informacin a travs de sus mismos pares;
puedan mejorar continuamente al contar con la retroalimentacin crtica y permanente de sus propios usuarios y usuarias.
Enfoque La importancia de la participacin adolescente es ya reconocida y se ha implementado como parte de los servicios amigables, y tambin de otros servicios. No obstante, el enfoque que ha guiado su desarrollo no siempre es el mismo y puede ir desde una intencin de tipo prctico que utiliza a los y las adolescentes como instrumento de perifoneo hasta un compromiso real con ellos y ellas que los involucra en los procesos de toma de decisiones. Puesto que los servicios amigables estn en un marco de derechos humanos, la participacin de los grupos adolescentes implica que estas personas estn en capacidad de razonar, decidir y aportar, y que la capacitacin ser una contribucin decisiva en tal sentido. Desde esta perspectiva, en la que a participar se aprende participando, es obligacin del personal de los servicios amigables brindar los espacios y las herramientas para fortalecer dicha capacidad y para eliminar barreras institucionales que puedan obstaculizarla. Dos verbos son imprescindibles en esta invitacin que los servicios amigables hacen a los adolescentes: participar y trabajar juntos.
Participar lo entenderemos como un proceso gradual e integral de informacin, formacin, construccin de ciudadana, generacin de encuentros entre nosotros o con los otros, y de posibilidades de desarrollo. Participar lo pensaremos tambin como ser protagonistas. Trabajar juntos tendr el significado de establecer metas conjuntas, de escucharnos, de poner cada uno lo que tiene a su alcance, de entender al otro, de apropiarnos de lo que construimos juntos. Es importante pensar en la poblacin adolescente como socia activa en la
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tarea de fortalecer los servicios amigables. Cuando se involucran en esta actividad, aprenden y ganan confianza. Esto les ayuda a asumir responsabilidades y tomar decisiones informadas.142
Barreras y retos Algunos ejercicios de revisin crtica sobre la forma como a veces se aborda la participacin han llegado a conclusiones que pueden parecer obvias pero que, no obstante, ponen en evidencia las dificultades que existen para una comunicacin intergeneracional basada en el respeto.143 A continuacin se presentan algunos ejemplos. - El adultocentrismo, o no tienes edad para entender, que asla a los y las adolescentes y concentra las decisiones en las personas adultas. Las buenas intenciones del personal de salud, en ocasiones, no son suficientes para allanar las dificultades que impiden comprender que los y las adolescentes pueden ser seres sensatos, capaces de aportar elementos tiles a los procesos de toma de decisiones. Aunque la CDN establece el derecho de nias, nios y adolescentes de participar en las decisiones que les afectan, an falta mucho por hacer. - El pragmatismo, que utiliza a los y las adolescentes para cumplir una meta u objetivo: haz esto. La participacin de los grupos adolescentes ha de basarse en una conviccin real en la capacidad de los grupos ms jvenes de aportar como aliados en una empresa comn: la salud personal y social. Es preciso entender que la forma como se establece la relacin con ellos y ellas determina el nivel de participacin que se les est permitiendo y cunto se valora su involucramiento y aporte. - El asistencialismo, que hace que la relacin entre el personal de los servicios de salud y los/las adolescentes se sustente en la idea de trabajar para ellos y ellas. En este caso, se toman en cuenta las necesidades e intereses de los y las adolescentes, pero nica y exclusivamente desde la mirada adulta. Ellos y ellas no son considerados/as como coactores/as en la construccin de los servicios de salud amigables.
142 143
ICBF/OIM (2008).
Vase Asociacin Canadiense de Salud Mental/ Salud, OPS, OMS, Fundacin W.K. Kellogg, ASDI, NORAD (2003).
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- La participacin simblica, que alude a situaciones donde parece que a las personas se les da la oportunidad de participar cuando, en realidad, su participacin no tiene efecto alguno en la toma de decisiones. Apartar a los adolescentes es una prctica que an se observa, y aunque sea considerada conveniente porque evita discusiones y la bsqueda de consenso, lo cierto es que cierra canales de comunicacin y los servicios pierden eficiencia. Reconocer a los y las adolescentes como sujetos de derechos implica trabajar con ellos y ellas.144 Desde esta perspectiva, no slo se consideran las necesidades e intereses de estos grupos y se recogen sus opiniones, sino que tambin se los considera colaboradores con igual poder en la toma de decisiones. Este enfoque requiere un lenguaje comn y un respeto recproco. Entre las dificultades que se deben superar para una efectiva participacin de los grupos ms jvenes, algunos organismos internacionales han identificado las siguientes: 145 La necesidad de desarrollar modelos de participacin que ofrezcan asociaciones y toma de decisiones conjuntas entre personas adolescentes y adultas, dejando atrs la actitud de nosotros/ellos tan caracterstica en las relaciones intergeneracionales. La importancia de que las personas adultas y adolescentes desarrollen destrezas para trabajar juntas. Ambos grupos necesitan abandonar el modo antiguo de relacionarse (o no relacionarse). El desafo que implica desarrollar modelos efectivos de participacin que tomen en consideracin las necesidades nicas y los retos de vida que enfrentan las personas ms jvenes, evitando imponer los parmetros que rigen para la participacin de las personas adultas. La necesidad de empezar desde una edad temprana y, en este sentido, ofrecer oportunidades a los nios y las nias para participar en decisiones que les afectan, de manera que vayan desarrollando habilidades y asuman responsabilidades cada vez
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Quintana, S. et al. (2003). Asociacin Canadiense de Salud Mental/ Salud, OPS, OMS, Fundacin W.K. Kellogg, ASDI, NORAD (2003).
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mayores en las decisiones. La mayora de adolescentes no ha tenido dichas oportunidades durante su infancia. El reto de producir un sistema de apoyo para adolescentes que les ayude a prepararse para participar en decisiones que les afectan, y darles el apoyo para una renovacin continua del liderazgo adolescente. Escala de la participacin Con base en lo expuesto anteriormente, conviene que cada servicio revise, a manera de autocrtica, de qu manera est abordando la participacin de los y las adolescentes. La siguiente escalera expone niveles diferentes de participacin de los grupos adolescentes en las actividades relacionadas con la salud dentro de los servicios. De este modo, se puede identificar hasta qu punto se toman en cuenta sus opiniones en el momento de decidir, organizar, planificar e implementar las actividades. Esta herramienta presenta de manera grfica siete niveles, que van desde la ausencia de participacin hasta un nivel ptimo de involucramiento de los y las adolescentes. Conforme se sube por la escalera, se incrementa el nivel de participacin.
Esquema 8
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3.1.3. El proceso El punto de partida es el nivel de empoderamiento de cada comunidad. Las interacciones entre los servicios amigables y las organizaciones sociales o comunitarias del medio en que se insertan configuran diversas posibilidades para dinamizar la participacin adolescente. En el momento inicial, el sector Salud convoca a las instituciones y alienta a los y las adolescentes para capacitarse e integrarse como promotores/as. Por su parte, las organizaciones sociales, comunitarias y juveniles pueden, segn su fortaleza y desde su mbito de accin, impulsar los derechos sexuales y reproductivos y los servicios amigables. En esta combinacin de esfuerzos, los servicios podrn establecer acuerdos de colaboracin para fortalecer la participacin adolescente en su implementacin. Es un proceso que puede llegar a involucrar a otros sectores, con agendas compatibles o complementarias, pero en todo caso comprometidos en fortalecer los factores protectores
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de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, en mejorar o ampliar las condiciones de incorporacin de este grupo como actor decisivo a la vida social, y en consolidar la demanda de los servicios amigables. Responsables Las actividades que se proponen sern lideradas e iniciadas desde el sector Salud, para lo cual debe haber un responsable que funja como coordinador entre los servicios y la comunidad, que organice los encuentros iniciales y que abogue por la participacin adolescente dentro de la institucin de salud. El coordinador o coordinadora ser aquella persona capaz de disponer, organizar y propiciar una serie de mecanismos para el aprendizaje, con amplia experiencia y conocimiento en el desarrollo de actividades con adolescentes. A medida que avanza la consolidacin de grupos adolescentes esta coordinacin pasa a ser compartida con un adolescente que se encargar de concertar las actividades con los dems compaeros. Instauracin, gradualidad y renovacin La participacin adolescente es un conjunto de procesos que se instauran de manera gradual. Su desarrollo depende mucho del inters de las autoridades, del empoderamiento de los y las adolescentes y de los factores socioculturales, entre otros. Debe entenderse que es un proceso que necesita tiempo, paciencia, recursos y talento, lo que hace que sus resultados sean igualmente progresivos. A manera de esquema, pueden enunciarse algunas actividades que corresponden a su instauracin. Debe tomarse en consideracin, no obstante, que no hay un orden lineal y que la secuencia puede variar en algunos casos, ya que ms que acciones que hay que completar, son procesos que se echan a andar y que en algn momento del proceso global vuelven y se retoman.
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Accin Sensibilizar a autoridades locales, lderes de organizaciones juveniles y otros organismos de la sociedad civil sobre el Modelo.
Pasos previos o requisitos Diagnstico de la poblacin adolescente de la localidad o comunidad.* Identificacin de lderes y grupos juveniles organizados en la localidad/comunidad. Identificacin de grupos y organismos gubernamentales y no gubernamentales con agendas afines.* Dilogo, inters, compromiso, respeto a otras tareas de los y las adolescentes, disposicin a escuchar, superacin de barreras de comunicacin.
Realizar intercambios entre adolescentes y personal de salud para conocer y analizar ms ampliamente las caractersticas de los servicios amigables. Reflexionar conjuntamente sobre cmo se accede a los servicios de salud y hacer que los y las adolescentes se unan para mejorar la situacin. Formalizar la participacin.
Seleccin, particularmente dentro de las escuelas, de los y las adolescentes que se van a integrar. Transferencia de herramientas de IEC.* Elaboracin (previa o simultnea) de un plan secuencial de actividades de capacitacin de complejidad creciente y diversa. * Planes, definicin de prioridades, canales de comunicacin, roles y responsabilidades. Identificacin y afinamiento de los procedimientos para que adolescentes y personal de salud trabajen juntos. Acceso autorizado a las instituciones en que van a trabajar (comunitarias, educativas y otras). Estrategia de acompaamiento y seguridad de los grupos.
Iniciar el proceso de capacitacin para la formacin de promotores, promotoras y brigadistas, en temas relacionados con salud sexual y reproductiva, con perspectiva intercultural, de gnero y derechos humanos. Realizar la promocin de los servicios, de acuerdo con las prioridades del diagnstico previo. Planear y organizar actividades, intra y extra muros, para la poblacin adolescente, tomando en consideracin el diagnstico y las aportaciones de las y los promotores/as y brigadistas. Desarrollar estrategias que permitan identificar a adolescentes que tienen mayor posibilidad de actividad sexual sin proteccin u otros comportamientos de riesgo. Establecer una participacin significativa en la toma de decisiones.
Flexibilidad y respeto para que los y las adolescentes desarrollen las destrezas para
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participar efectivamente, y los/las adultos/as aprendan a apoyar y tener en cuenta la participacin de los ms jvenes. Prever rotacin de personal y planear las maneras de reducir al mnimo el impacto negativo de este movimiento de personal. Desarrollo de mecanismos de capacitacin semipermanente. Generacin de oportunidades para que los miembros veteranos brinden orientacin a los ms recientes; implementacin de distintos grados de participacin que requieren diferentes niveles de destreza y compromiso; desarrollo de mtodos de reclutamiento continuo.
Establecer un ciclo de retroalimentacin para Mecanismo de seguimiento de la decisiones garantizar que los aportes de los y las adoptadas a raz de la retroalimentacin. adolescentes incidan en las decisiones, ya que el proceso se alimenta de las inquietudes surgidas durante su desarrollo. Reconocer y estimular la participacin voluntaria en la promocin de la salud de la comunidad. Instauracin de eventos o mecanismos que motiven el inters por la participacin.
* Para ampliar informacin sobre el estudio de zona, vase SSA (2002); sobre los componentes comunitario,
escolar y de servicios, Aguilar, O. et al. (2008); sobre formacin de promotores, Thais (2005); sobre procesos graduales de formacin, Aguilar, O. et al. (2008); y Arango, M.C. et al. (2007).
3.1.4. Sostenibilidad Una de las mayores barreras para la participacin sostenida de este grupo etario es que no se la considera una actividad central de la organizacin. Pensar estratgicamente sobre cmo incluir dicha participacin en la estructura de la organizacin es un paso clave para mantenerla.146 Para que la participacin adolescente se convierta en una actividad central, es recomendable que las personas responsables de los servicios amigables sean capaces de llevar adelante las acciones siguientes:
146
Ibid.
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Formalizar la participacin de este grupo en las declaraciones de la misin, metas y objetivos, polticas o directrices de la organizacin.
Abogar por la participacin juvenil dentro y fuera de la institucin . Planear las metas a largo plazo y analizar la forma en que la participacin actual puede constituir la base para el futuro.
Mantener un registro del proceso de la participacin adolescente y documentar este proceso para demostrar cmo ha evolucionado. Tal vez se pueda utilizar, ms adelante, para afirmar la legitimidad de la participacin de los y las adolescentes e intercambiar experiencias.
Plantear alianzas que permitan la apropiacin del proceso y su sostenibilidad.
Una participacin efectiva depende de la calidad de las alianzas que se acuerden entre los y las adolescentes y las personas adultas encargados de los servicios amigables. Investigaciones y experiencias de diversos programas sugieren diez elementos que conducen a alianzas efectivas entre grupos adolescentes y adultos, a saber:147 1. Establecer metas claras para la alianza. Tanto adolescentes como adultos/as deben entender las razones y los objetivos para establecer la alianza. 2. Compartir el poder de decisin. Si los y las adolescentes no tienen poder para tomar decisiones, su participacin no es de alianza. 3. Obtener el compromiso de los niveles ms altos. Los niveles ms altos de la organizacin deben comprometerse ntegramente a fomentar las alianzas significativas. 4. Ser explcito con respecto a los roles y las responsabilidades. Asegurar que las personas que participan en las alianzas conozcan los roles y las responsabilidades que les son propios y los de los otros.
147
YouthNet/FHI en colaboracin con Advocates for the Youth (s/f).
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5. Ser selectivo. Seleccionar a personas adolescentes y adultas apropiadas para la alianza. Existen amplias diferencias entre adolescentes en cuanto a sus niveles de desarrollo y preparacin para asumir responsabilidades, y tambin las hay entre adultos/as en lo relativo a su compromiso para trabajar con adolescentes. 6. Ofrecer capacitacin. Los y las adolescentes necesitan capacitacin en las reas de salud sexual y reproductiva, y adems en comunicacin, liderazgo y tcnicas educativas. Por su lado, adultos y adultas necesitan capacitacin sobre el trabajo con adolescentes, as como en reas tcnicas. 7. Tener presente que existen diferentes estilos de comunicacin. Esto no necesariamente implica falta de respeto, inters o diferencia en cuanto a metas y expectativas. Hacer preguntas y comunicarse con claridad puede ayudar a disipar ciertos conflictos que se originan debido a los diferentes estilos de comunicacin. 8. Valorar la participacin. Al valorar la participacin de este grupo se lo hace en parte responsable de sus obligaciones, de la misma manera que ocurre con las personas adultas. Las destrezas y el compromiso que los/las adultos/as aportan a la alianza tambin deben valorarse. 9. Incluir espacio para el crecimiento. Definir las formas en que los y las adolescentes pueden adquirir mayores responsabilidades, ofrecindoles oportunidades para progresar. 10. Recordar que los y las adolescentes tienen otros intereses. Tal vez no puedan cumplir con obligaciones muy grandes, debido a otros compromisos y prioridades. Conviene consultar con ellos y ellas para definir un nivel de responsabilidad que se ajuste a su tiempo y sus compromisos. La participacin de los y las adolescentes se sustenta y dinamiza en procesos de capacitacin que les permiten comprender la importancia de la salud sexual y reproductiva, aplicar la informacin en su propia vida y adquirir las habilidades para actuar como promotores/as de
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sus derechos sexuales y reproductivos dentro y fuera de los servicios, integrados al equipo de salud.
3.2. Participacin comunitaria Los servicios amigables pueden y deben propiciar el desarrollo de acciones conjuntas con otras instituciones, pblicas y privadas, que presten servicios de salud, educacin o sociales, y que pueden contribuir a una accin integral mediante un trabajo complementario. Asimismo, mediante la informacin compartida sobre los diferentes servicios que cada institucin u organizacin proporciona, se articula y multiplica la oferta hacia los y las adolescentes. En este rubro, se requiere que los y las responsables de la implementacin del Modelo realicen un plan para la construccin o el fortalecimiento de vnculos comunitarios. Dicho plan deber engranar los servicios amigables con otras instancias comunitarias favoreciendo una atencin ms integral a la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes mediante la complementacin de acciones. 3.2.1. Conceptualizacin Las necesidades y demandas de salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente estn relacionadas con una serie de factores de orden familiar, educativo, social, econmico, poltico y cultural que rebasan las posibilidades y el mbito que corresponde al sector Salud. El sector Salud es slo una parte de la solucin, ya que por s mismo no puede transformar el ambiente cultural, social y legal que priva a los y las adolescentes de sus derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo, s tiene, por medio de los servicios amigables, una posicin estratgica para prevenir y proveer de atencin en un marco de integralidad si se conecta con otros servicios de asistencia de la comunidad. El establecimiento de salud que brinda este servicio se reconoce tambin a s mismo como un actor clave de la comunidad, que
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promueve la articulacin de esfuerzos entre diferentes instancias comunitarias para responder a las necesidades fsicas y psicosociales de los y las adolescentes.148 Por otra parte, los espacios de coordinacin comunitaria, en los que deben estar incorporadas todas las instituciones pblicas, privadas y comunitarias comprometidas con el desarrollo integral de los y las adolescentes, pueden ser decisivos para promover los servicios amigables y superar una serie de obstculos como se menciona en el PAESSRA 2008:
Superar las barreras sociales que limitan los derechos sexuales y reproductivos del adolescente. La indecisin y confusin que prevalece alrededor del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes tiene un efecto negativo en las estrategias dirigidas a promover un comportamiento sexual saludable en esta poblacin y esto tiene como origen la falta de una adecuada educacin sobre sexualidad y reproduccin en los padres, madres de familia, personal del magisterio y personal de salud, lo que hace difcil y retrasa el avance de las acciones que tienen el propsito de contribuir a mejorar los niveles de conocimiento y manejo de los aspectos bsicos en esta materia y que dificulta el acceso de los jvenes a informacin veraz, oportuna y adecuada. Si a esto se agrega la conducta prejuiciosa y poco accesible del personal de salud se cierra un crculo perverso que desencadena desde proporcionar servicios especficos deficientes, hasta la negacin misma de la atencin, propiciando que los adolescentes se alejen de los servicios y recurran a opciones poco confiables, lo que repercutir negativamente en su salud. 149
Frente a este contexto que puede limitar la eficacia de las acciones y reducir el acceso a los servicios, es indudable que las escuelas, los grupos comunitarios, las ONG, las instancias de salud, los medios de comunicacin, entre otros actores, pueden contribuir de manera eficaz a la atencin integral de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y al buen funcionamiento de los servicios amigables mediante modelos compartidos de prevencin, la promocin de relaciones igualitarias entre hombres y mujeres durante todas las etapas del
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Quintana, S. et al. (2003). SSA (2008).
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ciclo vital, la vigilancia de la calidad de los servicios amigables y la revisin de temas como los derechos sexuales y reproductivos. La participacin comunitaria impulsa la movilizacin social alrededor de cambios de actitudes y prcticas institucionales, comunitarias, sociales y familiares que constituyen barreras para que los y las adolescentes ejerzan sus derechos sexuales y reproductivos. Las intervenciones en el mbito de las comunidades fomentarn entornos propicios para que la poblacin adolescente pueda tomar decisiones y cuidar su salud sexual y reproductiva. El autocuidado, o cuidado personal, se define como las capacidades para llevar una vida sana, los cuidados relacionados con la salud y la toma de decisiones saludables, incluida la bsqueda de atencin.150 El propsito de trabajar con las comunidades es contribuir al empoderamiento de los grupos adolescentes para que puedan ejercer un mayor control sobre su salud sexual y reproductiva, y tambin, para ampliar, tanto el acceso a servicios de salud de calidad, como su utilizacin. 3.2.2. Funciones En cada caso, la participacin comunitaria estar configurada por los espacios y las oportunidades para una accin conjunta basada en una visin comn. Las modalidades de esta participacin pueden ser diversas dependiendo de las caractersticas del contexto, tipo de vinculacin entre actores sociales y espacio geogrfico en que se realice. En trminos generales, puede cumplir una o ms funciones, por ejemplo: Apoyar e impulsar la implementacin de los servicios amigables. Promover el acceso de los y las adolescentes a dichos servicios. Desarrollar acciones complementarias que fortalezcan la prevencin ante situaciones como la violencia de gnero, los embarazos no planeados, las ITS y el VIH/SIDA.
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OMS (2010).
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Sensibilizar a diversos grupos locales acerca de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes, y sobre las necesidades y los problemas potenciales relacionados con la salud sexual y reproductiva.
Integrar a la comunidad en el anlisis de la informacin sobre salud sexual y reproductiva de adolescentes, a fin de crear conciencia de los problemas y, al mismo tiempo, estimular el apoyo y la participacin social en la solucin de los mismos.
Generar sistemas de intercambio de servicios, recursos e informacin. Monitorear la calidad de los servicios que se ofrecen localmente. Esta participacin contribuye al establecimiento de mecanismos que facilitan la transparencia y la rendicin de cuentas de los servicios de salud ante la comunidad.
Mejorar la calidad de la atencin. Fortalecer los vnculos entre las comunidades y el sistema de prestacin de asistencia de salud para lograr el apoyo social.
Actuar sobre factores que inciden en la utilizacin de los servicios, por ejemplo, las creencias sobre la eficacia y la efectividad de la atencin para resolver los problemas de salud.
Obtener una mayor comprensin o sensibilidad en relacin con las realidades socioculturales que deben considerar los servicios.
Propiciar la proteccin y el cumplimiento de los derechos humanos de los y las adolescentes mediante el respeto de valores bsicos como la capacidad de elegir, la dignidad, la diversidad y la igualdad.
Establecer alianzas para alcanzar objetivos comunes mediante una divisin consensuada del trabajo. Las alianzas locales son esenciales para asegurar la coordinacin y la convergencia de los esfuerzos, asegurar la calidad y evitar la duplicacin de tareas.
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3.2.3. Procesos Si bien el concepto de comunidad puede referirse a un grupo de personas relacionadas que tienen necesidades y problemas comunes, lo cierto es que las comunidades se conforman por grupos heterogneos, con normas y valores tambin diferentes. Cuando se trabaja con las comunidades, es preciso tener en cuenta dichas diferencias. Las intervenciones en el mbito de las comunidades deben comenzar con una identificacin clara e inequvoca de las personas e instituciones que constituyen la comunidad. Es importante que el servicio de salud identifique en su zona de influencia aquellas organizaciones sociales clave para el desarrollo adolescente y establezca acuerdos de trabajo con ellas. Algunas pueden ser organizaciones juveniles, organizaciones de base comunitaria, centros recreativos y/o educativos. Estas organizaciones, por su credibilidad o experiencia en el trabajo con adolescentes, pueden apoyar la integracin de este grupo a los servicios de salud y el desarrollo de acciones en salud sexual y reproductiva apropiadas para este grupo etario. Es posible, asimismo, la conformacin de grupos de apoyo comunitario, ya sea de adolescentes que trabajan con pares, de docentes y otros, que refuercen las acciones que las instituciones de salud desarrollan ampliando su alcance hacia otros grupos que no tienen acceso a los servicios. De igual modo, se pueden identificar actores de la comunidad que participen en la planeacin del servicio, el desarrollo de acciones y su evaluacin, pues cuanto ms se involucre a las personas, ms se reconocer el servicio como elemento clave para el desarrollo de la comunidad. 3.2.4. Sostenibilidad La implementacin de los servicios amigables debe sortear diferentes barreras que dificultan la posibilidad de que la poblacin adolescente se aproxime a la unidad de salud.
[Los centros de salud] tienen el reto de promover el acceso a los servicios y elevar la calidad de atencin que se brinda en stos. El acceso implica tanto que los y las adolescentes lleguen
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al servicio y sean atendidos/as en ste, como que el establecimiento de salud desarrolle diferentes estrategias que permitan que la poblacin adolescente "acceda" a la informacin, la orientacin y el soporte que requiere en los espacios naturales en los que se desenvuelve. Para ello, el establecimiento debe propiciar la articulacin de redes conformadas por las instancias de la comunidad relacionadas con la promocin de la salud. 151
Desde esta perspectiva, el trabajo en red es un instrumento importante para apoyar las actividades y concretar acciones efectivas de salud pblica. La red social es el conjunto de actores (personas o grupos) que se vinculan en torno a una visin comn para alcanzar objetivos especficos, caracterizndose por intercambiar recursos mediante la participacin social.152 Para la creacin y el establecimiento de una red social es necesario tener una visin comn, propiciar cambios en el contexto en el que se desenvuelve la accin, desarrollar mecanismos para una accin coordinada y establecer relaciones poco jerrquicas con la finalidad de que se tomen decisiones de manera conjunta.153
151 152 153
Quintana, S. et al. (2003). Herrera, M. (s/f). Ibid.
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4. FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES
Es el componente que permite a los y las responsables del Modelo conseguir cambios en los conocimientos, las habilidades y las actitudes (competencias) del personal de los servicios, de los grupos adolescentes y de las comunidades respectivas. Por esta razn, es un componente transversal que apoya la implementacin de los dems componentes del Modelo. Est basado en las necesidades de cada institucin y busca que el desempeo del equipo de salud responda a los requisitos que se establecen para los servicios amigables, adems de mantener a sus integrantes actualizados y plenamente capacitados. Los verdaderos cambios en la comprensin y el abordaje logrados mediante procesos educativos son requisito indispensable y plataforma bsica para asegurar las condiciones que necesita el desarrollo del Modelo. A continuacin se presentan los elementos que integran este componente, los cuales desarrolla este captulo:
Esquema 9
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Mediante este componente, el Modelo se propone elevar las competencias del personal de salud para que proporcione servicios de calidad a la poblacin adolescente, de acuerdo con los estndares definidos para los servicios amigables. Asimismo, el fortalecimiento de capacidades es el mecanismo mediante el cual el personal de salud que realiza, interviene o apoya la atencin de adolescentes, en las reas mdica, de orientacin y educacin, a. comprende la importancia de los esfuerzos que se enfilan a promover la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes; b. ubica su rol en dichos esfuerzos; c. contribuye desde su posicin a obtener la calidad que se requiere; d. hace suyas las convicciones que empujan y sostienen el trabajo con adolescentes, y e. fortalece, a su vez, las capacidades de grupos adolescentes y comunitarios para que se involucren activamente en la organizacin y promocin de los servicios. Esto ltimo, significa reconocer a los y las adolescentes como seres autnomos, capaces de tomar decisiones, y como titulares de derechos inalienables que se les han negado en innumerables ocasiones; admitir que el respeto a sus derechos es una cuestin de justicia y de salud que debe superar barreras arraigadas en la cultura, las instituciones y la familia, y que es hora de empezar a desarmar; que en el caso de las mujeres, la doble moral y los estereotipos de gnero las hacen ms vulnerables a problemas relacionados con su salud sexual y reproductiva, y que se encuentran en condiciones ms crticas de desempoderamiento. La implementacin del Modelo (o su reforzamiento) implica disponer de personal preparado en los diversos temas y que pueden abordarlos con diferentes grados de profundidad, lo que se refiere a distintos niveles de conocimientos y de adquisicin de habilidades. As, pues, los procesos educativos pueden abarcar modalidades diversas.
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Corresponde a los responsables del Modelo disear y poner en marcha procesos y/o actividades educativas de diferente alcance y profundidad para el personal de salud. Estas actividades pueden ir desde la difusin de los principios, los valores y las caractersticas de los servicios amigables hasta el mejoramiento de las competencias laborales. Asimismo, se deben considerar mecanismos para formar adolescentes promotores de los servicios y de salud sexual y reproductiva; informar y/o sensibilizar a diversos grupos que trabajan con adolescentes.
4.1. Los procesos de formacin El trnsito desde el reconocimiento del derecho que asiste a los y las adolescentes de recibir atencin para una mejor salud sexual y reproductiva y del papel fundamental que el sector Salud puede desempear, hasta la estructuracin y realizacin de una intervencin, se compone de una gran cantidad de decisiones que van ajustando los avances hasta llegar a un plan coherente de accin. Una de esas tantas decisiones se relaciona con la formacin de los recursos humanos a cargo del Modelo. Cules son las expectativas de desempeo?, cules las necesidades de formacin?, son todas las mismas?, de qu nivel de formacin se est hablando?, cules son los propsitos de la capacitacin?, por qu hay que distinguir entre capacitacin, informacin y sensibilizacin, acaso no es lo mismo?, quines podran recibir capacitacin?, cules son las posibilidades reales de emprender acciones educativas?, cmo generar un ambiente favorable que apoye la accin de los grupos involucrados directa e indirectamente? La implementacin del Modelo requiere desarrollar esfuerzos especiales de formacin de los recursos humanos, segn el nivel de atencin en el que se desempeen. Para lograr una atencin de calidad, es deseable que los/las prestadores/as de servicios conozcan acerca de la salud sexual y reproductiva de adolescentes, y de los servicios que la SSA y otras instituciones ofrecen. Esto incluye tanto a los/las funcionarios/as de alto nivel, como al personal operativo en actividades asistenciales, administrativas y de apoyo logstico.
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No obstante, dichas actividades de formacin pueden y deben variar en funcin de las necesidades especficas que se deben atender y de las tareas particulares que cada individuo o grupo debe realizar. Modalidades Con frecuencia, se usa un lenguaje indiferenciado para referirse a los procesos de formacin. Trminos tales como sensibilizacin, informacin, educacin, formacin, capacitacin y otros se utilizan indistintamente. Tal situacin confunde y no logra aclarar qu se pretende hacer (a la hora de planear) y qu se est informando (a la hora de presentar resultados). Tericamente, cada modalidad (en su denominacin) debera indicar o tener implcito cul es su alcance y su nivel de profundidad. En este sentido, conviene, en lo posible, tener claridad sobre el significado de los siguientes trminos: a) Sensibilizar. Cumple la funcin de generar las condiciones para que las interacciones con los y las adolescentes ocurran en un ambiente favorable y cuenten con el apoyo del personal de toda la institucin. Esto se va logrando en la medida en que las autoridades a cargo de las decisiones entienden por qu los servicios amigables son necesarios, de qu manera afectan a los y las adolescentes, cules son sus implicaciones, qu cambios requiere la organizacin, a la vez que valoran la oportunidad que las instituciones de salud tienen de intervenir en la prevencin y atencin. Estos elementos sirven de base para las decisiones que se toman en torno a la estructuracin de las tareas administrativas, los servicios educativos y clnicos; tambin, son fundamentales para generar en todo el personal incluido el de recepcin y seguridad una actitud de respeto y receptividad hacia las demandas de los y las adolescentes. Las actividades de sensibilizacin tienen, por lo regular, una duracin corta y su alcance no llega, necesariamente, a generar cambios profundos en actitudes y comportamientos. Se limitan a dar informacin que ayude a crear mayor conciencia del significado de las actividades que se realizan y que genere el apoyo para un desarrollo sin tropiezos. En pocas palabras, proporciona un conjunto de datos bsicos sobre la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, con el fin de que el personal de salud sea consciente de su existencia, perciba la problemtica de salud, comprenda que es un asunto de derechos
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humanos que le compete y cuente con referentes bsicos para orientar a las personas sobre los servicios que se ofrecen. b) Informar. Cumple la funcin de transmitir una serie de conocimientos y ayuda a conocer algn tema o circunstancia; aunque a veces produce cambios en los grupos como disminuir la apata hacia alguna situacin, lo cierto es que la informacin per se no logra generar cambios importantes en cuanto a actitudes y comportamiento. En ocasiones, puede ayudar al desarrollo de destrezas si es que se acompaa de demostraciones y prcticas. La duracin de las actividades de informacin puede ser variable, dependiendo de la extensin de los temas, y hay que considerar que las actividades que se limitan a transmitir informacin son escasamente efectivas. Las acciones informativas suelen organizarse en procesos denominados de cascada que, al replicarse por quienes van siendo informados, comienzan a perder fuerza, sustancia e impacto, resultando afectada tanto la calidad de la informacin como la comprensin que deben conseguir las personas que vayan a participar directa o indirectamente en algn programa. c) Capacitar. Se trata de un proceso orientado al desarrollo de competencias que permite un desempeo reflexivo, responsable y efectivo de las diversas tareas estipuladas para los/las prestadores/as de servicios de salud para la atencin integral de adolescentes. El desarrollo de dichas competencias supone la interaccin de un conjunto dinmico de conocimientos, valores, habilidades, actitudes y principios, que se va estructurando desde la experiencia del sujeto o grupo participante. Por ser un proceso complejo, existen algunos requisitos para que la capacitacin sea efectiva y cumpla con sus propsitos: las actividades deben tener una mayor duracin, la modalidad de trabajo debe ser de tipo participativo, el tamao de los grupos no puede ser muy grande. Implica, pues, conjuntar una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que encaucen la comprensin de la situacin sus dificultades y consecuencias, en un marco de derechos humanos y desde la perspectiva de gnero, procurando un manejo hbil de herramientas metodolgicas y comunicativas para brindar servicios de atencin y educacin a la poblacin adolescente.
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d) Actualizar e intercambiar experiencias. Se trata de procesos o actividades aisladas, que permiten al personal de salud beneficiarse de los avances que se producen en un rea que por su novedad se encuentra en una fase de generacin de planteamientos tericos y prcticos muy prolfica. Representan, tambin, oportunidades para contrastar opiniones y comprobar que la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente se relaciona con las costumbres y la vida cotidiana de los pases y sus regiones. Para el acceso a nuevo conocimiento que se genera sobre el tema en Mxico y en el mundo, es cada vez ms factible traspasar las paredes de las aulas de clase. Recursos como Internet pueden ser utilizados prcticamente en cualquier momento y en cualquier lugar y ofrecen posibilidades diversas para la actualizacin y el intercambio de experiencias, bien sea de manera ocasional o regular.154 Las modalidades descritas tienen una funcin diferente aunque se complementan y refuerzan mutuamente. Enfoque de competencias Las instituciones de salud deben garantizar el derecho a la salud de la poblacin que acude y solicita sus servicios. En tal sentido, el personal que otorga los servicios debe reunir ciertas competencias para actuar como garante de ese derecho. En el caso de la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva a adolescentes, tales competencias deben incluir la capacidad de analizar crticamente distintos factores socioculturales en torno a la sexualidad, para desarmar mitos y prejuicios que afectan la salud sexual y reproductiva y que, a la vez, pueden interferir en la atencin, si es que los/las prestadores/as no revisan sus impresiones, juicios de valor y actitudes frente a las conductas y comportamientos de los y las adolescentes.
154
El Plan Andino para la Prevencin del Embarazo en Adolescentes (PLANEA), en el que participan el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), Family Care International (FCI), la Organizacin Iberoamericana de Juventud (OIJ), la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID) y el Organismo Andino de Salud, cuenta con un banco de experiencias y de materiales educativos, legales y tcnicos de Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Per, Venezuela y otros pases. Vase http://www.planandinopea.org/?q=node/27
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En el campo [de la salud sexual y reproductiva] existen mitos, creencias, factores culturales y sociales que hacen que el tema siga siendo tab para la poblacin, es fcil comprender que las personas dedicadas a la provisin de servicios de salud sexual y reproductiva deben tener unas caractersticas y competencias particulares, por lo que las instituciones de salud deben desarrollar procesos innovadores para mantenerlas a la altura de las necesidades.155
Los responsables de gestionar y planear los procesos de formacin de los recursos humanos deben definir las competencias profesionales del personal que ofrece los servicios y favorecer su desarrollo y mantenimiento. La nocin de competencia, tal como se utiliza en el campo educativo, tiene su origen en el mundo del trabajo, en donde se enfatiza (o debera enfatizarse) lo que una persona tiene que saber y saber hacer para poder desempearse satisfactoriamente en un empleo. Es necesario entonces dejar claro que esta nocin de competencia en educacin no tiene que ver directamente con la idea de competir, individualmente o en equipo, por el logro de reconocimientos y premios. Se trata de que todos dominen el ejercicio de un determinado quehacer, no de que compitan unos con otros en una especie de justa o campeonato. As, el desarrollo de una competencia no est reido de ninguna manera con el aprendizaje colaborativo ni con la nocin de comunidad de aprendizaje. El concepto de competencia puede tener varias acepciones. Para el caso que nos ocupa, se refiere a la capacidad (expresada mediante los conocimientos, las habilidades y las actitudes) que se requiere para ejecutar una tarea o resolver dificultades de manera responsable e idnea, en un contexto particular. Tomando como referente la necesidad de que el personal que presta servicios de salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes realice acciones de prevencin, promocin y orientacin con calidad, apegados a los derechos sexuales y reproductivos, con una
155
Proyecto Integra. Citado en Ministerio de la Proteccin Social y UNFPA (2008).
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perspectiva de gnero e interculturalidad, y que contribuya al ejercicio responsable de la sexualidad y la reproduccin, se desglosan a continuacin algunas de las competencias que se requieren. Capacidad de otorgar servicios de salud sexual y reproductiva de acuerdo con los lineamientos de un servicio amigable, tomando en cuenta el contexto cultural. Capacidad de establecer una comunicacin con las y los usuarios/as adolescentes que permita comprender sus necesidades y ofrecerles opciones que respeten su derecho a decidir. Capacidad para identificar necesidades especficas de cada adolescente, evaluar las situaciones y orientar la toma de decisiones explicando a los y las adolescentes cules son sus derechos y opciones. Capacidad para entablar una comunicacin que refleje respeto y reconocimiento de la diversidad sexual, usando preguntas y un lenguaje inclusivo. Capacidad para trabajar de manera interdisciplinaria, demostrando su inters por interactuar con este grupo e interesndose por mantenerse actualizado y dispuesto a revisar su desempeo. Capacidad de identificar formas abiertas o sutiles de discriminacin y encauzar acciones para hacer tomar conciencia de stas y eliminarlas. Capacidad de comprender que cada persona y su respectiva situacin de salud es nica y est ligada a su contexto social, cultural, poltico, econmico, y de escucharla y orientarla de acuerdo con sus demandas especficas.
179
El proyecto "Acceso joven: fortaleciendo capacidades para brindar servicios de salud amigables a los y las adolescentes y jvenes en Amrica Latina" plantea tres capacidades bsicas que debe desarrollar un o una profesional de la salud: 156 Capacidad 1: Reconocer que los y las adolescentes y jvenes son personas con derechos y competencia suficientes para dirigir su salud y su vida sexual con autonoma y responsabilidad. Capacidad 2: Reconceptualizar el papel del servicio y del y la profesional de la salud en cuanto agentes de cambio en la promocin de entornos saludables. Capacidad 3: Conocer y ejercitarse en la aplicacin de una metodologa que permita disear acciones que contribuyan a que los servicios de salud se tornen amigables para los y las adolescentes y jvenes. Algunas ideas que tambin aportan a la definicin de las competencias pueden obtenerse de Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia:157 Habilidades para la evaluacin de las situaciones y capacidad para orientar la toma de decisiones pertinentes y oportunas. Capacidad para identificar, reconocer y respetar la diversidad cultural y las necesidades especficas de cada adolescente o joven. Virtudes comunicativas y buen manejo de relaciones interpersonales. Hacer de los servicios amigables un espacio agradable, donde adolescentes y jvenes puedan obtener informacin veraz, oportuna y precisa. Facultad para realizar intervenciones pertinentes de promocin de la salud, prevencin, tratamientos y asesoras, entre otras.
156 157
Vase Quintana, S. et al. (2003). " Ministerio de la Proteccin Social y UNFPA (2008).
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Destreza para trabajar de manera interdisciplinaria y promover la autonoma para la toma de decisiones libres y responsables.
Comprensin de la importancia de los derechos humanos y de los derechos sexuales y reproductivos, as como de realizar acciones para respetarlos y promoverlos.
Reconocimiento y aceptacin de la existencia de grupos con diversas caractersticas de etnia, edad, gnero, oficio, lugar, situacin econmica, etctera.
Rechazo de toda forma de discriminacin o exclusin social. Capacidad para identificar prejuicios, estereotipos y emociones que dificultan sentir empata o prestar servicios a algunas personas o grupos y explorar caminos para superarlos.
Comprensin de que cada persona y su respectiva situacin de salud es nica y est ligada a su contexto social, cultural, poltico y econmico.
Reconocimiento de la necesidad de estar en permanente actualizacin y capacitacin sobre los temas bsicos en adolescencia y juventud, salud sexual y reproductiva, orientacin-consejera, VIH/SIDA.
No sentir la obligacin de abandonar sus creencias o valores, pero s tener la disposicin a entender los puntos de vista de los y las adolescentes, sin imprimir las propias opiniones. Implica reconocimiento de la diversidad cultural.
Es tambin importante tener en cuenta que los servicios amigables no estn constituidos exclusivamente por profesionales de la salud que tienen una relacin directa con adolescentes, como los/las mdicos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales y psiclogos/as. Por tal motivo, las actividades educativas, tambin deben incluir al equipo administrativo y de servicios de apoyo, pues los y las adolescentes deben sentir que pueden desplazarse con seguridad por los diferentes espacios de la institucin, encontrando orientacin y respuestas inmediatas a sus requerimientos.
181
4.2. Necesidades de capacitacin Tomando como marco la prestacin de servicios amigables para adolescentes, las necesidades de capacitacin se establecen de acuerdo con las expectativas de desempeo del personal segn las funciones o intervenciones que debe realizar. No obstante, tales necesidades no se limitan al campo de los conocimientos y las destrezas. Aun cuando se trate de una situacin escasamente comprendida, es comn que todas las personas tengan una opinin sobre la sexualidad adolescente y, en muchos casos, estas ideas estn permeadas por patrones culturales imperantes y experiencias personales que pueden distorsionar la percepcin que se tiene de los derechos y las necesidades de atencin de los y las adolescentes. Por ello, la capacitacin no puede limitarse a la transmisin tcnica de la informacin o los conocimientos, sino que debe ser un proceso educativo que favorezca un cambio de actitudes y valores en relacin con la salud sexual y reproductiva. Es decir, que propicie la toma de conciencia respecto de un derecho que asiste a la poblacin adolescente, despierte el inters por una realidad en la que la salud sexual y reproductiva de estas personas est desatendida, y, a partir de la generacin de un conocimiento y un convencimiento, lleve al anlisis de las propias posibilidades de participacin en la solucin. Por medio de la capacitacin, quienes prestan servicios de salud tendrn conocimientos y sensibilidad suficientes para abordar la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y orientar a las personas a reflexionar y tomar decisiones informadas sobre su sexualidad y su vida. A su vez, quienes organizan los servicios estarn conscientes de la importancia de realizar las adecuaciones necesarias para que la atencin est ajustada a los criterios que se establecen para los servicios amigables. En esta etapa inicial de implementacin del Modelo y, puesto que su propsito es unificar criterios de atencin y alinear los programas existentes, un diagnstico de necesidades, como se le conoce comnmente, puede ser remplazado por un ejercicio que derive las necesidades desde los ejes del Modelo mismo: 1. Cmo entendemos los servicios de salud amigables para adolescentes? Y el nuestro, en qu medida lo es? Qu podemos hacer para mejorar?
182
2. Los derechos sexuales y reproductivos de adolescentes: cules son?, en qu situaciones se respetan?, en cules no? Anlisis de situaciones en las que se vulneran estos derechos, principalmente, en las instituciones de salud y en la relacin con el/la prestador/a de servicios. 3. Cmo vemos a los y las adolescentes y su sexualidad? Revisin de estereotipos etarios y de gnero. Los estereotipos ayudan? Qu tenemos que cuidar para atender a este grupo sin prejuicios? 4. En la atencin, qu implica un trato adecuado? Respeto a la diversidad, capacidad de escuchar, reconocimiento de la autonoma, apoyo a la toma de decisiones informadas. Conocemos la normatividad? 5. En la orientacin-consejera, qu rol asumimos? Anlisis de obstculos, barreras, normas socioculturales. Pueden mejorar nuestras habilidades de comunicacin? 6. En el servicio con la comunidad, qu implica un trabajo participativo?, qu alianzas permiten afianzar el trabajo con adolescentes?, hay consenso en torno a los criterios bsicos?, hay acuerdos establecidos para un trabajo conjunto? 7. La equidad de gnero, que significa?, cmo afecta la salud?, qu tipo de tratos la refuerzan?, cules la vulneran? Es un tema, un eslogan, un principio o un deber? 158 Lo anterior no obsta para que se lleve a cabo un diagnstico de necesidades de capacitacin por tipo de personal y con base en las funciones, actividades y tareas que desempea cada uno o cada una. Con tal fin, la informacin puede obtenerse de las fuentes siguientes: Entrevista individual para que el personal tanto del rea gerencial como operativa manifieste directamente las necesidades tomando como referencia sus funciones, actividades o tareas. Aplicacin de cdulas o cuestionarios diseados especficamente para la deteccin de necesidades de capacitacin por tipo de personal; su llenado lo har cada persona.
158
Rivera, G. y Arango, M.C. (1999).
183
Supervisin del personal de los diferentes niveles a fin de identificar brechas entre su desempeo y el esperado.
A medida que la implementacin del Modelo avanza, los/las adolescentes, gerentes, prestadores/as de servicios y personal de apoyo podrn identificar otras necesidades. stas pueden ser captadas y sistematizadas en los procesos de mejoramiento continuo de la calidad y debern canalizarse para que se atiendan oportunamente. Desde esta perspectiva, es importante disear e implementar mecanismos de educacin continua como un apoyo indispensable en la formacin de recursos humanos, para dar una respuesta formal y sistemtica a las necesidades tcnicas, humanas y administrativas de la atencin. Los responsables de las acciones del Modelo deben disear y poner en marcha un mecanismo de educacin continua (sensibilizacin, capacitacin y actualizacin) que provea al personal de salud de un bagaje de informacin, conocimientos, actitudes y habilidades suficientes para brindar una atencin de calidad a las personas adolescentes. Al acompaar la implementacin del Modelo, dichos procesos educativos cumplen las siguientes funciones: Reforzar, mantener y actualizar conceptos, destrezas y valores que permitan la calidad de la atencin a la salud sexual y reproductiva de adolescentes. Generar alternativas de resolucin para atender problemas y situaciones relacionados con la salud sexual y reproductiva a partir de los servicios. Analizar en forma crtica y propositiva aspectos especficos del conocimiento y atencin de la salud sexual y reproductiva de adolescentes, dentro de los criterios de calidad que se han establecido. Consolidar las actividades y cambios que implica la puesta en marcha del Modelo.
184
Transmitir el conocimiento y orientar al personal de nuevo ingreso respecto de las caractersticas del Modelo.
Tomando en consideracin que en cada caso las necesidades ameritan respuestas de diversa complejidad, se entiende que los procesos educativos pueden variar segn las modalidades descritas anteriormente.
4.3. Elementos de un programa educativo La planeacin de una sesin educativa rene de manera esquemtica los elementos siguientes: Propsitos de aprendizaje. Especifica qu es lo que se espera de los y las participantes al concluir una sesin de aprendizaje (tema, leccin, unidad, mdulo). Deben hacer referencia a los pasos de revisin de la experiencia, anlisis, obtencin de conclusiones e identificacin de formas de aplicar lo que se ha aprendido. Plantean en un sentido amplio las competencias que se van a desarrollar. No se trata de objetivos conductuales, ni de que las y los participantes descubran anticipadamente lo que puede significar un hallazgo en un momento determinado. No debe haber ms de tres o cuatro propsitos por tema, y unos pocos ms por unidad o por mdulo. Es deseable que en lo relativo a los temas, los propsitos estn redactados en trminos de competencias especficas que sean consistentes y formen parte de competencias ms generales a desarrollarse en una unidad o mdulo. Metodologa. Se trata de CMO se va a ensear para que el aprendizaje sea de la mejor calidad posible. Contenidos. Enlista los temas y subtemas a desarrollar y enuncia los conceptos principales. Actividades. Especifica en orden las tcnicas mediante las cuales se van a lograr los propsitos.
185
Tiempo. Establece la duracin de cada sesin y el nmero de sesiones de acuerdo con los contenidos.
Recursos. Identifica los materiales de apoyo para cada sesin. Evaluacin. Define el mecanismo para conocer los logros obtenidos.
Metodologa No existe una metodologa educativa como tal ni una manera nica de hacer las cosas. La metodologa responde a una decisin acerca de los aspectos que se quieren privilegiar en los procesos educativos. Qu peso se le va a dar al saber qu, al saber cmo, al saber por qu y al saber para qu? La visin que se tenga del asunto en cuestin y el enfoque con el que se lo vaya a tratar son relevantes para la solucin de los siguientes dilemas: Vamos tan slo a narrar hechos o tambin vamos a considerar las evidencias? Vamos a tratar de conceptos y nociones o tambin de cmo se llega a ellos? Vamos solamente a hablar de conocimientos o vamos a trabajar para aprender a utilizarlos y aplicarlos? Vamos a conformarnos con saber o tambin vamos a reparar en sus implicaciones y consecuencias? Vamos a valorar y aprovechar los saberes previos de los participantes o a considerar que estamos partiendo de cero? As, es importante tener en cuenta lo siguiente:
Uno de los propsitos principales de la capacitacin es lograr la concientizacin del personal de salud, motivo por el cual la Secretara de Salud ha optado por los procesos educativos basados en las corrientes activo-participativas, que rompen con la enseanza clsica de conferencias y la mera repeticin de informacin.159
En este sentido, la propuesta educativa del Modelo se inscribe en un paradigma de aprendizaje activo que integra experiencias previas del participante, incidencias del entorno en la situacin, anlisis de la informacin, planteamiento y resolucin de preguntas,
159
SSA (2004).
186
establecimiento de relaciones y asociaciones, toma de decisiones y desarrollo de estrategias de accin. No se limita a transmitir bloques de informacin que, aunque necesaria, es slo parte de un proceso ms complejo de interacciones creativas que permitir a los y las participantes el desarrollo de una diversidad de destrezas que incluyen, entre otras, la capacidad de analizar situaciones, solucionar problemas, ejercer el pensamiento crtico, comunicar y manejar informacin. Cuando se trabaja con adultos o adolescentes en contextos no escolarizados, como en este caso, es necesario conocer y reflexionar cuidadosamente sobre los principios de su educacin para estar en capacidad de crear una comunidad de aprendizaje significativa, reflexiva, respetuosa, afectiva, creativa, motivadora y participativa.160
Principios 1. 2. Respeto a la experiencia Seguridad
Descripcin En el grupo hay una experiencia acumulada que no se puede desconocer. Entre los y las participantes puede haber susceptibilidad e inseguridad ante las crticas. Pueden arrastrar experiencias frustrantes que les hacen creer que no son capaces de adquirir conocimientos nuevos. Pueden resistirse a aprender en situaciones que creen que ponen su competencia en duda. Los aprendizajes significativos han de estar relacionados con necesidades, intereses o problemas que est viviendo el grupo. El proceso de aprendizaje de las personas recorre el siguiente camino de lo conocido ! a lo desconocido de lo simple ! a lo complejo de lo concreto ! a lo abstracto de lo prctico ! a lo terico del presente ! al futuro
3.
Pertinencia
4.
Dilogo
En el grupo coexisten fuentes de conocimientos heterogneas que enriquecen la interaccin. La formacin ocurre en un espacio intersubjetivo y social.
160
Adaptado y ampliado de IMSS/PRIME (1998).
187
5. 6. 7.
Participacin Inmediatez Regla del 10/20/30/50/70/90161
Existe una necesidad de involucramiento en los procesos de indagacin, anlisis y toma de decisiones. Los/las adultos/as se disponen a aprender lo que necesitan saber o hacer para cumplir su papel en la sociedad o en el trabajo. Las personas recuerdan: 10% de lo que LEEN 20% de lo que ESCUCHAN 30% de lo que VEN 50% de lo que VEN Y ESCUCHAN 70% de lo que DICEN Y ESCRIBEN 90% de lo que HACEN El aprendizaje debe involucrar el razonamiento, los sentimientos y la prctica (pensar, sentir, actuar). Tambin, el disfrute, el gozo, el placer de aprender algo nuevo, de involucrarse en un proceso de desarrollo personal. Hay diferencias individuales en cuanto a edad y experiencia que marcan diferencias de estilo, tiempo y ritmos de aprendizaje.
8.
Integralidad
9.
Heterogeneidad
De acuerdo con estos principios, la metodologa que se propone se apoya en:162 El reconocimiento y la utilizacin de la experiencia y los conocimientos del grupo participante, que siempre es un buen comienzo. La necesidad de conectarse con situaciones relevantes para el grupo. La importancia de propiciar una alta participacin e interaccin entre los participantes y el educador, en un clima de respeto. La orientacin de los procesos de aprendizaje en trminos de facilitacin ms que de transmisin de conocimientos, lo cual replantea el papel de quien capacita.
161
Estudios llevados a cabo en Bethel, Maine, en los aos 60, y posteriormente en Alexandria, Virginia, reportados en IMMSS/PRIME (1998) y en KEI-IVAC (2008)
Esta metodologa est cada vez ms difundida y en el pas ha sido trabajada en reas afines al Modelo. Como ejemplo vase: Arango, M.C. (2008), IMSS/PRIME (1998), y SSA (2005, 2003, 2002).
162
188
La reflexin y el anlisis en torno a un conjunto de preguntas: Qu ocurre en esta situacin?, cmo lo veo?, qu pienso?, qu hago?, por qu ocurre esto?, cules son las consecuencias?, cmo me afecta esto?
La resolucin de problemas o identificacin de vas de accin aplicando los aprendizajes logrados: Qu opciones tengo en esta situacin?, hay otras formas de ver, pensar y actuar?, qu accin puedo llevar a cabo para mejorar o cambiar esta situacin?, cmo aplicar las nuevas formas de ver, pensar y actuar?
Todo esto tambin genera orden, engendra estructuras y da lugar a secuencias. El proceso sigue una estructura conocida como el Crculo Experiencial de Aprendizaje (CEA), que rene cuatro pasos: experiencia, anlisis, generalizacin y aplicacin. En esta metodologa: El aprendizaje empieza con una experiencia concreta. El individuo o grupo observa y reflexiona acerca de esa experiencia. El individuo o grupo conceptualiza a partir de la informacin que recopila. El individuo o grupo aplica lo obtenido a nuevas situaciones.
A continuacin se describen las principales caractersticas de los pasos metodolgicos. Experiencia. El punto de partida del nuevo aprendizaje es la experiencia, lo cual tiene una doble connotacin: que los y las participantes traigan a la situacin de aprendizaje sus propias experiencias y que se involucren personalmente en una actividad inicial que representa una experiencia de aprendizaje generadora de una serie de datos que se irn procesando y sistematizando en las etapas sucesivas. En esta primera etapa, las actividades hacen nfasis en las concepciones que configuran el modo de ver, pensar y actuar de los/las participantes; se utilizan situaciones cotidianas para que estas concepciones se expresen cmo lo veo?, qu pienso?, qu hago? Todas las preguntas buscan facilitar la toma de conciencia individual y/o colectiva acerca de las
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opiniones, creencias e ideas sobre un tema particular, y permiten a los/las facilitadores/as acercarse a este conocimiento. Esta etapa se estructura de manera que se presenten las evidencias mediante una experiencia concreta, que puede ser una lluvia de ideas, un experimento sencillo, una discusin acerca de una situacin, la lectura de un cuento o noticia, entre otras. El grupo participa activamente haciendo algo. Anlisis. Una vez que concluye la etapa de la experiencia, el grupo guiado por el/la facilitador/a pasa a la etapa de anlisis: qu pas? Para producir la revisin de las formas de ver, pensar y actuar es imprescindible realizar actividades en las que se manifieste la diversidad de puntos de vista del grupo. Durante stas, los y las participantes reflexionan de manera individual y/o colectiva sobre la actividad emprendida durante la etapa de la experiencia y comparten sus reacciones en forma estructurada. Esto puede ocurrir sobre una base individual, grupal y/o plenaria. En la mayora de las actividades de esta etapa se introduce un nuevo concepto, principio o terminologa; son actividades que contienen aspectos fundamentalmente tericos. Esta etapa proporciona el soporte conceptual para el intercambio de puntos de vista distintos dentro de un marco participativo, y para saber "el porqu" de una determinada actuacin o actitud. Dicha informacin estructurada y secuenciada forma la base de una nueva comprensin prctica y operativa de la situacin. Los pensamientos y los sentimientos que comparten los y las participantes se van vinculando entre s para derivar algn significado de la experiencia. Este momento se apoya, sobre todo, en tcnicas de reflexin, preguntas generadoras y espacios de discusin, los cuales contribuyen a la objetividad y el razonamiento cuidadoso, ya sea para la formacin de opiniones o para la comprensin de una situacin. Es difcil propiciar el cambio y aprender cuando la persona est conforme con sus propias maneras de pensar y actuar. Asimismo, resulta difcil cambiar si no se comprenden otras formas de enfocar una cuestin, cuando no se reconocen el valor y las ventajas de otras
190
formas de pensar y actuar, y cuando no se examinan las razones por las cuales stas pueden ser ms satisfactorias o tiles. Desde esta perspectiva, es importante saber que existen otros puntos de vista y otros modos de actuar, razn por la cual es fundamental comprobar su validez frente a los propios. Generalizacin/conceptualizacin. La etapa de generalizacin es la parte del
aprendizaje experiencial en la que los y las participantes sacan conclusiones tomando como base las dos etapas anteriores: eso significa que... Representa la oportunidad de sistematizar el conocimiento emprico obtenido de la experiencia y de llevarlo a un plano conceptual que permite una aproximacin cientfica a la comprensin de una realidad. Esta etapa, por lo regular, est estructurada de manera que los y las participantes trabajen primero individualmente y luego compartan conclusiones, promovindose as el aprendizaje mutuo. Aplicacin. En esta etapa los y las participantes, con base en los conocimientos y conclusiones obtenidos durante las etapas precedentes buscan conexiones entre lo vivido en la actividad y la vida real: pasa lo mismo?, nos comportamos igual? Y ahora qu?, cmo se aplica lo aprendido a la vida personal y/o laboral? Orientados/as por la persona que facilita, pueden llegar a formular planes para aplicar sus aprendizajes en su contexto institucional y cultural. Las acciones que se planifican dependen, en mucho, de los antecedentes y necesidades especficas de cada grupo. Este momento, implica la decisin de actuar sobre una situacin con el propsito de influir en ella y propiciar algn cambio, tiene como ncleo las decisiones de cambio personal que previamente hayan tomado los y las participantes. Entre las tcnicas que apoyan este paso est el diario de aprendizajes personales, las reflexiones grupales y los planes de trabajo. El recorrido a travs de estos momentos permite que los participantes, en cuanto individuos y como grupo, incursionen en una experiencia concreta, que da pie y se complementa con una serie de reflexiones y observaciones que conducen luego al planteamiento de
191
conclusiones ms amplias y terminan con el reto de ponerlas en prctica o de probar sus implicaciones en nuevas circunstancias. El aprendizaje experiencial implica usar mtodos activos de aprendizaje que son parte de un amplio conjunto de metodologas en las que quien aprende juega un papel activo, no de simple receptor/a; ubicar a los participantes en el centro del proceso de enseanza-aprendizaje, y partir de sus experiencias en un contexto especfico; conectar los temas con la realidad, intereses y necesidades de los y las participantes, y propiciar la participacin grupal.
En este sentido, la metodologa funciona como una estructura operativa que sirve para dar la pauta sobre la manera de organizar las sesiones educativas y de seleccionar los mtodos o tcnicas de aprendizaje. Actividades La organizacin del proceso educativo antes descrita representa, a su vez, una gua para la seleccin de las actividades educativas en funcin de sus potenciales aportes a los diferentes momentos del ciclo, las caractersticas de los/las participantes y la cultura institucional. Las actividades se organizan en lecciones o unidades y han de seguir una secuencia consistente, motivadora y eficaz que lleve a obtener unos propsitos que se han planteado de antemano. Cuando se privilegia la participacin grupal, las tcnicas siguientes son de utilidad: charlas cortas e interactivas; juego de roles; estudio de casos; lluvia de ideas; videodebate; trabajo en grupos pequeos; discusin plenaria. 163 De ninguna manera se pretende ofrecer una receta o prescripcin que debe seguirse con apego o rigidez, ya que toda estructura educativa debe poderse manejar con flexibilidad.
163
Para mayor informacin sobre este tema, vase SSA (2002).
192
Para iniciar, se puede usar alguna actividad de enganche. Debe ser una actividad llamativa, motivadora, accesible, realista, que enganche a el/la participante en todo lo que siga, que le haga desear seguir con el tema o la unidad hasta terminar. Tambin debe involucrar la recuperacin de los saberes y las experiencias previas del participante, incluyendo lo adquirido en temas y unidades previas, que es antecedente significativo para lo que se va a tratar. Al disear esta actividad, hay que estar conscientes de que aqu se juega el todo por el todo: logramos motivar para seguir con el trabajo o no. Luego, estn las actividades principales, que van a desarrollar los aspectos centrales del tema. Cada actividad debe ser iniciada y jaloneada con preguntas reflexivas e inteligentes para que el/la participante vaya construyendo sus propias respuestas. Las actividades principales de aprendizaje deben ser diversas y complementarias, para extender los temas a otros asuntos de inters. Se insiste en guardar una proporcin equilibrada entre las actividades de aprendizaje puramente verbales (orales o escritas) y las actividades que involucran la intervencin activa del grupo en el fenmeno o problema que se estudia. Dentro de este conjunto, hay actividades de anlisis (procedimientos de adquisicin, interpretacin, comprensin, ejemplificacin) y de conceptualizacin (organizacin, sistematizacin, estructuracin de ideas y comunicacin de la informacin). Se cierra el ciclo con actividades de aplicacin (planes, transferencias, extensin), que se proponen utilizar lo aprendido en casos prcticos, transferir lo aprendido a nuevas situaciones, relacionar lo aprendido con otros temas. En algunos casos, el repaso es necesario al final del tema. Tambin hay actividades de evaluacin, que pueden ser parte de las de aplicacin. La evaluacin hecha mediante actividades es ms fructfera que los simples cuestionarios. El cuadro siguiente presenta algunas de las actividades ms favorables para la metodologa que se ha descrito y sirven tanto para personas adultas como para adolescentes.164
164
Tomado y adaptado de SSA (2002).
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Actividades educativas
Actividad Caractersticas Presenta por medio de la actuacin de escenarios reales una situacin a partir de las vivencias de los participantes. Favorece la discusin y el anlisis de un tema a partir de preguntas gua. Permite conocer diferentes puntos de vista. Permite que los/las participantes expresen de manera annima sus dudas, inquietudes e intereses sobre algn tema. Favorece la confidencialidad. Ayuda a que el educador plane sus plticas retomando los puntos de vista expresados. Permite la discusin y el anlisis de un tema a partir de la presentacin de un video. Favorece el intercambio de experiencias y suscita la discusin. Favorece iniciar el tema a partir de lo que el grupo conoce. Es una manera gil y divertida de empezar una pltica. Permite presentar el contenido informativo de un tema: fechas, cifras, datos comparativos, etctera. Recomendaciones Definir claramente la situacin a representar: tema y roles.
Dramatizacin Discusin en pequeos grupos
Elaborar una gua de preguntas. Dar el tiempo suficiente para que el grupo analice. Sintetizar los puntos ms relevantes. Explicar que por medio del buzn pueden expresar sus puntos de vista. Motivar a que todo el grupo haga uso del buzn, garantizando el anonimato de quien pregunta.
Buzn
Videodebate
Presentar la pelcula y de ser posible, algunos datos sobre sta. Apoyar la discusin a partir de preguntas clave.
Lluvia de ideas
Motivar la participacin y la libre expresin del grupo. Retomar la experiencia del grupo para construir conceptos. No abusar de esta tcnica, el grupo se puede aburrir. Propiciar el dilogo.
Exposicin
Recursos educativos Pueden distinguirse dos tipos de recursos: el material didctico y los recursos de soporte. Los primeros se refieren a las guas que describen y/o pautan los procesos educativos; los segundos, a los apoyos para instrumentar dichos procesos.
194
Material didctico. Se refiere a los instrumentos que proveen al educador de pautas y criterios para la toma de decisiones, tanto en la planificacin como en la intervencin directa en el proceso de enseanza-aprendizaje. Pueden ser planes curriculares, cartas descriptivas, manuales para cursos o talleres, guas de cursos, etctera. Los anteriores ejemplos se dirigen al educador o educadora, pero tambin pueden ir al enfocados al educando, como los libros de texto. Algunos materiales didcticos suplen la accin directa de un/a educador/a. Se los conoce con el nombre de materiales autoinstructivos o materiales de autoaprendizaje. Estos materiales presentan todos los contenidos tericos y prcticos de un tema o asignatura y guan al educando a diversas fuentes de informacin; al mismo tiempo conducen didcticamente su aprendizaje hacia el logro de las capacidades planteadas. Recursos de soporte. Sirven como instrumentos para acompaar las actividades diseadas, apoyar el aprendizaje y construir el conocimiento. Por s mismos no tienen una funcin educativa, slo lo hacen cuando se articulan dentro de un plan. Su funcin es complementar la accin directa de un/a educador/a dndole apoyo en diversas tareas generar inters, centrar la atencin del participante, presentar la informacin requerida, guiar la realizacin de prcticas, encauzar un trabajo individual o grupal, etctera. Como ejemplo, tarjetas de casos, lminas, dramatizacin en video, datos estadsticos, guas de observacin, videoconferencias, planillas de llenado, entre otros. Estos recursos se clasifican de diversas formas segn el medio de comunicacin que emplean. Es comn agruparlos como sigue: a) Impresos. Incluyen libros (de divulgacin, de texto, de consulta, de informacin, de actividades diversas), cuadernos de ejercicios, diccionarios, enciclopedias, folletos, guas, catlogos, carteles, rotafolios, etctera. b) Audiovisuales. Convencionalmente incluyen a los que presentan simultneamente imagen y sonido y tambin a los que presentan solamente imagen o sonido: videos, pelculas, filminas, series de diapositivas sincronizadas con sonido registrado en cintas.
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c) Materiales multimediales. Son los que forman un sistema de diversos medios integrados o asociados. Por ejemplo, un programa de radio que tiene como apoyo materiales impresos. d) Sistemas informticos. Incluyen paquetes integrados (procesadores de texto, bases de datos, hojas de clculo, presentaciones, etctera), programas de diseo y fotografa, hipertextos e hipermedia, sistemas multimedia, sistemas telemticos, redes, Internet, correo electrnico, chat, videoconferencia y otros. e) Manipulativo. Incluye tableros interactivos, condones de demostracin, modelos anatmicos, entre otros. Prcticamente, en casi todas las situaciones de enseanza/aprendizaje aparece el empleo de materiales didcticos de algn tipo y en cualquier soporte. La seleccin debe considerar los siguientes aspectos: Compatibilidad estn ajustados a las necesidades de los grupos, a su idioma y a su dominio del lenguaje (textual, visual, digital). Congruencia refuerzan las intenciones globales de la accin educativa. Utilidad y funcionalidad cubren las necesidades del programa, contribuyen a mejorar la organizacin de los procesos de aprendizaje. Costos suponen ahorro de recursos y son viables en trminos de costo/beneficio. Flexibilidad permiten ajustes a realidades diferentes. Sencillez de manejo su uso no requiere habilidades muy sofisticadas. Adecuacin estn de acuerdo con las condiciones que ofrecen las instalaciones.
Responsables La capacitacin del personal de salud estatal ser responsabilidad de los niveles centrales que conforman el Sistema Nacional de Salud.
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La capacitacin del personal jurisdiccional o similar ser responsabilidad del estado, y podr contar con la colaboracin de los niveles centrales de cada institucin. La capacitacin del personal operativo ser responsabilidad del personal jurisdiccional o su similar, que ser apoyado por el nivel estatal y los niveles centrales de cada institucin. Para la formacin de promotores/as y la capacitacin de parteras y mdicos tradicionales debe considerarse la necesidad de contar con capacitadores y capacitadoras que conozcan la lengua de estos grupos, ya que la mayora de las parteras y los mdicos tradicionales es monolinge. Asimismo, se recomienda tomar en cuenta el conocimiento acadmico y/o emprico de que disponen. Es aconsejable contar con un equipo de capacitacin. Este equipo puede constituirse de diversas maneras, de acuerdo con las condiciones que resulten ms favorables en cada estado: a) como parte del personal adscrito al Programa de Adolescentes mediante profesionales que ya cuentan con conocimientos sobre el tema; b) por medio de la capacitacin a prestadores/as de servicios seleccionados para tal fin y que adquieran la preparacin necesaria, y c) mediante grupos externos de especialistas en el tema (convenios con instancias gubernamentales, contratacin de organizaciones no gubernamentales o de otras instituciones). La presencia y actuacin de estos equipos evitara las distorsiones de los procesos de capacitacin en cascada. Es indispensable que las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y algunas OSC (con objetivos afines), capaciten a promotores, promotoras, brigadistas, lderes juveniles, auxiliares de salud y cualquier otro personal de promocin comunitaria que preste servicios de salud sexual y reproductiva en su mbito de competencia. Al realizar cualquier accin educativa, es recomendable atender a las siguientes observaciones: 165 165
La persona que capacite, debe evitar el esquema tradicional de corte instructivo de volcar
SSA (2002).
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un contenido sobre un/a receptor/a pasivo/a y, en cambio, actuar en calidad de facilitador/a de un proceso. Esto implica comprender los principios y las ventajas de la participacin, comprender suficientemente el tema y contar con habilidades para el manejo de grupos. Las tcnicas grupales sirven para organizar y desarrollar la actividad de grupo. La dinmica grupal se refiere a la forma de interaccin que se establece entre los/las participantes de un grupo. Las tcnicas de grupo no deben ser consideradas como un fin en s mismas, sino como herramientas o medios para lograr los objetivos grupales. Se puede decir que mediante el empleo de una tcnica grupal se genera una dinmica grupal. Para seleccionar adecuadamente una tcnica, el educador o educadora deber tomar en cuenta los requisitos siguientes: Conocer previamente las caractersticas del grupo con el que va a trabajar. Conocer la tcnica grupal que se va a emplear, momentos ms adecuados, posibilidades y riesgos. Tener claro el objetivo de la tcnica. Asegurarse de crear una atmsfera cordial de trabajo. Mostrar una actitud de apoyo, cooperacin, y no ser un espectador de la tcnica. Favorecer la participacin activa del grupo en el logro de una meta. Promover durante la aplicacin de la tcnica los momentos de reflexin, anlisis, generalizacin y aplicacin.
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4.4. Ejes temticos Personal de salud Los ejes temticos de la capacitacin para el personal de los niveles estatal, jurisdiccional y operativo, se derivan de los factores siguientes: La necesidad de un manejo unificado de criterios que rigen para la atencin de la salud sexual y reproductiva de adolescentes. La naturaleza de los servicios amigables para adolescentes. Las guas que rigen para los servicios que otorga el Modelo. Las caractersticas de los y las adolescentes usuarios/as (actuales y potenciales) de estos servicios. La gerencia del Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes. La tabla siguiente identifica algunos de los temas que corresponden a cada factor. Debe tomarse en consideracin que la profundidad y el alcance de los temas puede variar para cada grupo, y que estas singularidades se definen cuando se plantean los propsitos.
Factor La necesidad de un manejo unificado de criterios que rigen para la atencin de la salud sexual y reproductiva de adolescentes
Tema Los derechos sexuales y reproductivos de la poblacin adolescente La equidad de gnero La interculturalidad La diversidad sexual La integralidad
La naturaleza de los servicios amigables para adolescentes
Caractersticas Modalidades Componentes Funcionamiento Necesidades que busca atender
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Barreras que se deben superar: institucionales, culturales y otras Las guas que rigen para los servicios que otorga el Modelo Gestin Oferta de servicios IEC Orientacin-consejera Atencin mdica Participacin adolescente y comunitaria Las caractersticas de los adolescentes usuarios de estos servicios Sexualidad y salud reproductiva Heterogeneidad Necesidades La gerencia del Modelo de Atencin Manejo y evaluacin de sistemas de informacin Integral en Salud Sexual y Reproductiva Diagnstico integral en salud para Adolescentes Tcnicas de intervencin en salud (mapeo de necesidades, marco lgico, y otras) Esquemas de capacitacin Grupos de adolescentes La oferta de temas de capacitacin para los grupos adolescentes puede llegar a ser muy cuantiosa. Como propuesta temtica mnima, se presenta la que sigue:166 Temas Adolescencia, salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos Embarazo no planeado Infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA Mtodos anticonceptivos Medidas de prevencin y autocuidado
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Duracin 2 horas 2 horas 2 horas 2 horas 2 horas
Los contenidos para estas sesiones pueden consultarse en SSA (2002).
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De acuerdo con los intereses de cada grupo, quien capacite podr incorporar otros temas complementarios que se ajusten a sus necesidades; por ejemplo: violencia, gnero, abuso sexual, masculinidades, plan de vida. En sesiones educativas subsecuentes, podrn abordarse con ms amplitud algunos de los temas anteriores e incluirse otros como habilidades para la vida y diversidad sexual. 167 Para la confeccin de talleres para adolescentes, el recurso intitulado Un SOLO Currculo168 proporciona pautas y elementos esenciales para el desarrollo de actividades basadas en los derechos, la equidad de gnero y la prevencin del VIH. El material consta de dos libros: el primero, Pautas, contiene a) una introduccin que incluye una discusin de poltica basada en la evidencia; b) siete unidades de contenido (cada una con objetivos de aprendizaje, contenidos clave !y puntos para reflexin); c) una unidad final basada en proyectos (para apoyar la promocin y aplicar las lecciones aprendidas), y d) 22 hojas informativas. El segundo libro, Actividades, contiene una descripcin de mtodos efectivos de enseanza y 54 actividades de aprendizaje, junto con otros recursos de apoyo. Personal comunitario voluntario 169 Para brigadistas, promotores y promotoras, lderes adolescentes y auxiliares de salud, adems de los temas del curso bsico para adolescentes, se aaden los siguientes: Derechos humanos, interculturalidad y equidad de gnero. Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes. Adolescencia y sexualidad.
167
Para informacin adicional sobre estos temas, vase Universidad Peruana Cayetano Heredia, Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes de la Facultad de Salud Pblica y Administracin "Carlos Vidal Layseca" (2005). Population Council (2009).
168 169
Existen propuestas estructuradas de diversos tipos de capacitacin que pueden consultarse en Aguilar, O. et al. (2008).
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Salud sexual, respuesta sexual humana, prevencin de ITS y VIH/sida. Salud reproductiva, la reproduccin humana, anticoncepcin. Estilos de vida saludable. Habilidades para la vida. Comunicacin participativa en salud. Tcnicas de comunicacin y educacin (individual, grupal y masiva).170 Elaboracin de planes de promocin de la salud. Elaboracin de material de IEC.
En este sentido, la capacitacin busca el desarrollo de capacidades y habilidades que faciliten el empoderamiento de los y las adolescentes sobre diversos temas relacionados con salud sexual y reproductiva, y que contribuyan a la toma de decisiones para vivir plenamente su sexualidad, disminuyendo o nulificando los riesgos posibles. Parteras y mdicos tradicionales Para la capacitacin dirigida a los recursos humanos que atienden cuestiones de salud sexual y reproductiva en las comunidades rurales e indgenas, como son auxiliares de salud, mdicos y parteras tradicionales, se proponen los temas siguientes: ! ! ! !
170
Derechos sexuales y reproductivos de la poblacin adolescente. Sexualidad y salud reproductiva. Diversidad sexual. Perspectiva de gnero.
Para informacin adicional sobre formacin de promotores vase Universidad Peruana Cayetano Heredia. Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes de la Facultad de Salud Pblica y Administracin "Carlos Vidal Layseca" (2005).
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! ! !
Planificacin familiar, metodologa anticonceptiva y reproduccin. Identificacin y prevencin de la violencia. Orientacin y consejera.
Maestros, maestras y padres/madres de familia 171 El personal educativo, as como los padres y las madres de familia, deben estar capacitados sobre temas bsicos, como los que se enlistan a continuacin: ! ! ! ! ! ! Concepto de sexualidad. Salud sexual y reproductiva adolescente. Determinantes sociales en la salud sexual y reproductiva. Las caractersticas e importancia de los servicios amigables. Aclaracin de dudas con respecto al uso de anticonceptivos por parte de adolescentes. Maneras de apoyar la salud sexual y reproductiva de este grupo.
171
Vase Aguilar, O. et al. (2008).
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A manera de sntesis El/la educador/a debe tomar en cuenta dos aspectos fundamentales: tcnicos y logsticos. Los aspectos tcnicos comprenden la identificacin de las necesidades del grupo, la organizacin de contenidos, la consulta de material bibliogrfico, la elaboracin de materiales didcticos y el diseo de un cuestionario de conocimientos, actitudes y/o habilidades. Los aspectos logsticos consideran las condiciones del saln, mobiliario, espacios, luz, la revisin del equipo videocasetera, televisin, casetes, proyectores, rotafolios; el calendario de actividades educativas, la convocatoria a los y las participantes, el servicio de cafetera, la cantidad de material educativo necesario de acuerdo con el nmero de participantes, etctera. Una sesin educativa debe estar fundamentada en una metodologa de trabajo que sea consistente y tenga como centro de inters a los y las participantes. El/la educador/a facilitar las acciones para el cumplimiento del aprendizaje. A continuacin se describen las fases de una sesin educativa: - Introduccin. Consiste en generar las condiciones para un trabajo colectivo: presentaciones, planteamiento de expectativas, revisin de los propsitos de la sesin, acuerdos sobre normas, adquisicin de compromisos, explicacin de la mecnica y cualquier aspecto logstico de inters para el grupo. Puede realizarse alguna tcnica de integracin del grupo. - Experiencia. Invita a la reflexin individual o grupal sobre la importancia del tema a tratar. Esto es importante porque permite conocer los puntos de vista de los participantes e ir adecuando los ejemplos a sus realidades. - Anlisis y discusin. En esta fase, el grupo guiado por el/la educador/a realiza el anlisis y la discusin de un tema para compartir los diferentes puntos de vista. Es til formar grupos de trabajo sobre el mismo tema para contrastar y complementar ideas, o sobre diversos aspectos de un mismo tema para integrar los conocimientos. Es conveniente que el/la educador/a disponga de una gua de preguntas que propicien la discusin y que, posteriormente, comparta con los dems grupos los diferentes puntos de vista. El/la educador/a debe propiciar el respeto a todas las opiniones, con el fin de crear un ambiente de participacin y democracia. - Generalizacin. Durante esta fase se sistematizan los conocimientos del grupo y se obtienen conclusiones. El/la educador/a integra las conclusiones grupales y aporta sus comentarios para complementar el tema. - Aplicacin. En esta ltima fase, el/la educador/a propicia el desarrollo de habilidades para aplicar lo aprendido en la vida cotidiana y/o laboral.
Fuente: SSA (2002).
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213
Anexos
214
ANEXO 1. Resumen de los principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en Mxico
PROPORCIN DE POBLACIN ADOLESCENTE Nmero de adolescentes 22.2 millones (21% de la poblacin total) PORCENTAJE DE MUJERES ENTRE 15 y 19 AOS SEXUALMENTE ACTIVAS 15.2% EDAD PROMEDIO DEL INICIO DE RELACIONES SEXUALES ENTRE ADOLESCENTES En 1995 17.2 aos en promedio En 2003 15.8 aos 15.9 aos en promedio; En 2009 Mediana:15.4. RANGO DE EDAD DE LA PRIMERA UNIN POR ZONA mbito rural De 16 a 23 aos mbito urbano De 18 a 25 aos INICIO DE LA ETAPA REPRODUCTIVA SEGN EL CONTEXTO CULTURAL Y SOCIOECONMICO A los 18 aos ya han tenido su primer hijo: 50.8% de las adolescentes 31.1% de las adolescentes 23.3% de las adolescentes en zonas indgenas en zonas rurales en zonas urbanas
Fuente/ao CONAPO, 2002 (proyecciones para 2006) * Fuente/ao ENADID, 2009** Fuente/ao ENADID, 2006* ENADID, 2009 en CONAPO 2010 * * Fuente/ao ENSAR, 2003*
Fuente/ao
CONAPO, 2006*
UNIN Y NACIMIENTO DEL PRIMER HIJO Edad promedio a la que ocurre la primera unin Edad promedio al nacimiento del primer hijo
20.9 aos 21.9 aos
Fuente/ao CONAPO, 2006* CONAPO, 2006 * Fuente/ao ENADID, 2006* ENJ, 2005* ENADID, 2009 ** ENADID, 2006*
CONOCIMIENTO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS (MA), USO E INTENCIN DE USO ENTRE MUJERES ADOLESCENTES, Conocen 95.2% Usaron MA en la primera relacin (2005) 33% Usaron MA en la primera relacin sexual (2009) (condn seguido de hormonales 38.5% orales) Iniciaron relaciones sexuales sin intencin 66% de embarazarse CONOCIMIENTO Y USO DE ANTICONCEPTIVOS ENTRE HOMBRES ADOLESCENTES Conocen al menos un mtodo 90% Us condn en la primera relacin 66%
Fuente/ao ENJ, 2005*
215
USO CONSENSUADO DE PROTECCIN En 1997 45% En 2005 58% LUGAR DONDE MAYORITARIAMENTE SE OBTIENEN LOS ANTICONCEPTIVOS La farmacia 80% DEMANDA INSATISFECHA DE ANTICONCEPTIVOS DE LAS ADOLESCENTES El total para adolescentes 36% El total para las mujeres entre 15 y 49 aos 12% El total para mujeres de 15 a 19 aos 24.6 PREVALENCIA DE USO DE MA EN ADOLESCENTES UNIDAS En 1997 45.3% En 2006 39.4% En 2009 44.7% PROPORCIN DE NACIMIENTOS EN MUJERES MENORES DE 20 AOS En la dcada de 1990 18% En 2005 17.4% En 2006 (321,000 nacimientos de madres de 16.1% 15 a 19 aos) En 2009 (340,000 nacimientos de madres 17.4% menores de 20 aos) TASA ESPECFICA DE FECUNDIDAD ADOLESCENTE (15-19 AOS) 1989 81.4 2005 64.8 2009 69.5 PROPORCIN DE EMBARAZOS NO PLANEADOS Entre 40 y 60% 25% 10% no fue deseado MORTALIDAD POR ABORTO INSEGURO ENTRE 1990 y 2004 Del total de muertes maternas 7% Mujeres adolescentes menores de 19 aos 13.2% EGRESOS HOSPITALARIOS POR ABORTO INSEGURO ENTRE 2001 y 2005 Adolescentes entre 10 y 19 aos 22.5%
Fuente/ao ENJ, 2005*
Fuente/ao Encuesta Gente Joven, 2002* Fuente/ao ENADID, 2006* ENADID, 2009 Fuente/ao ENADID, 2006* ENADID, 2009 Fuente/ao INEGI, 2006* CONAPO, 2010** Fuente/ao CONAPO, 2010 ** ENADID, 2009** Fuente/ao MEXFAM, 2000* CONAPO, 2010 ** Fuente/ao INEGI. Bases de mortalidad de la poblacin en Mxico, 1990 2004.* Fuente/ao SSA. Base de egresos hospitalarios 2001- 2005.* Fuente/ao DGIS, 2006. Secretara de Salud.*
RAZN DE MORTALIDAD MATERNA (RMMA) 66 por cada 100,000 En adolescentes entre 10 y 19 aos nacidos vivos
216
En jvenes de 20 a 24 aos
43 por cada 100,000 nacidos vivos Fuente/ao DGE, 2005.*
ITS ENTRE ADOLESCENTES Es la primera causa de consulta entre este grupo Son las ms frecuentes: la candidiasis urogenital, la tricomoniasis urovaginal y la infeccin por virus del papiloma humano POBLACIN MENOR DE 24 AOS CON VIH Cada ao 11,000 personas adquieren el VIH, es decir, alrededor de 30 personas por da, de las cuales ms de 50% es jvenes de15 a 24 aos de edad
Fuente/ao CENSIDA/SSA, 2005.*
SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES Servicios Amigables para De 731 en 2007 a 887 en 2011 Adolescentes de la SSA Centros de Atencin Rural al 3,609 en 2008 Adolescente (CARAS) IMSS Oportunidades
Fuente/ao CNEGSR, 2011 PAESSRA 2008*
* Citado en SSA (2008). ** Citado en CONAPO (2010).
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ANEXO 2. Instrumentos jurdicos y sus implicaciones prcticas para la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes
ADOLESCENTES SUJETOS DE DERECHOS Instrumento Carta de los Derechos Humanos Artculo Artculo 1 En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarn de los derechos humanos. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. CDN Artculo 24 Los y las adolescentes son titulares de todos los derechos y las medidas especiales de proteccin que en esta Convencin se consagran con implicaciones concretas en su salud y desarrollo. Implicacin prctica Los derechos humanos incluyen los derechos sexuales y reproductivos. Los y las adolescentes son titulares de todos los derechos, incluidos los sexuales y reproductivos. Todas las personas tienen los mismos derechos y deben ser tratadas con dignidad. La atencin digna requiere un trato digno, no slo recursos. Los derechos de los y las adolescentes estn protegidos por la ley y amparados por medidas que protegen su salud y desarrollo. Los derechos humanos son intransferibles e irrevocables.
NINGN ADOLESCENTE PUEDE SER DISCRIMINADO Instrumento Constitucin Poltica Artculo Artculo 1 Queda prohibida toda discriminacin motivada por origen tnico o nacional, el genero, la edad, las discapacidades, la condicin social, las condiciones de salud, la religin, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas. Implicacin prctica El personal de salud debe respetar los derechos sexuales y reproductivos de las y los adolescentes, sin distincin de sexo, raza, color, idioma religin, origen tnico o social, posicin econmica, impedimento fsico, preferencia sexual o cualquier otra condicin. La atencin en los servicios amigables debe ser incluyente y valorar el pluralismo. Se deben hacer adecuaciones para atender la diversidad de demandas. Los servicios amigables deben reconocer que las necesidades de salud sexual y reproductiva difieren segn el gnero, situacin socioeconmica, educacin, orientacin sexual, edad, expectativas y proyecto de vida de las personas. El personal de salud debe reconocer y respetar las distintas preferencias y expresiones sexuales. Los servicios deben identificar y eliminar actuaciones que discriminan y estigmatizan a algunos grupos y sus prcticas sexuales. Los servicios deben garantizar el respeto a la privacidad y un manejo confidencial de la informacin. No se debe descalificar a las personas adolescentes por su edad. Los servicios para adolescentes deben eliminar barreras que pueden interferir en el acceso a stos por parte de diversos grupos tnicos. El personal de salud debe hacerse consciente de que los prejuicios acerca de la adolescencia acarrean una mala atencin que aleja a este grupo de los servicios. Este rechazo, eventualmente, puede ocasionar daos a la salud. Los servicios amigables deben proteger a las y los adolescentes de ataques ilegales a su honra y reputacin que daen su integridad personal. Los servicios deben enmarcarse en una perspectiva de equidad de gnero y tratar de eliminar inequidades en el acceso de las mujeres a los recursos para controlar su salud.
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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN EL MARCO DE LA SALUD INTEGRAL Instrumento Constitucin Poltica Artculo Implicacin prctica Los servicios amigables deben hacer accesible el derecho de los y las adolescente de proteger su salud, y poner nfasis en la salud sexual y reproductiva de este grupo. La atencin integral implica el abordaje de la adolescencia en su dimensin bio-psico-social. Implica poner en prctica los conocimientos, habilidades, valores y convicciones de un equipo multidisciplinario orientado a prestar servicios diferenciados y de calidad a los y las adolescentes. La atencin diferenciada comprende la actitud de quien presta el servicio, pues lo individualiza de modo que toda persona que asista, salga satisfecha, acorde al nivel de resolucin que se pueda ofrecer. Los servicios para la atencin a la salud sexual y reproductiva de adolescentes deben ofrecer la variedad ms amplia posible de servicios, incluyendo: prevencin de embarazos tempranos; prevencin de ITS/VIH; atencin pre y post natal a la adolescente embarazada; APEO; deteccin y atencin de casos de violencia familiar. Los servicios para la atencin a la salud sexual y reproductiva de adolescentes deben brindar informacin oportuna y velar por que sus vidas no sean puestas en riesgo por falta de servicios y/o informacin en materia de salud sexual y reproductiva. Deben contribuir a prevenir situaciones que interfieran en su desarrollo integral. Las adolescentes embarazadas deben ser atendidas con respeto y sin censura; el personal de salud debe actuar de acuerdo con los procedimientos de riesgo establecidos para los embarazos a una edad temprana. Los servicios deben promover el uso de proteccin en las actividades sexuales con el fin de evitar riesgos a la salud sexual y reproductiva; eliminar barreras para que los adolescentes atiendan oportunamente cualquier padecimiento relacionado con su salud sexual o reproductiva; facilitar el acceso a servicios para el tratamiento de infecciones y enfermedades incluidos los medicamentos; tomar las previsiones necesarias para la adhesin a los tratamientos, y facilitar el acceso a mtodos anticonceptivos y de proteccin de ITS de
Artculo 4
Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud.
Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes
Artculo 3
Asegurar a los y las adolescentes un desarrollo pleno e integral, lo que implica la oportunidad de formarse fsica, mental, emocional, social y moralmente en condiciones de igualdad.
Captulo O ctavo Art. 28

Indica acciones relacionadas con la SSyR: - Ofrecer atencin pre y post natal a las madres, de conformidad con lo establecido en esta ley. - Atender de manera especial las enfermedades endmicas, epidmicas, de transmisin sexual y del VIH/SIDA, impulsando programas de prevencin e informacin sobre ellas. - Establecer las medidas tendientes
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a prevenir embarazos tempranos. - Establecer las medidas tendientes a que en los servicios de salud se detecten y atiendan de manera especial los casos de infantes y adolescentes vctimas o sujetos de violencia familiar.
manera gratuita o a precios accesibles. Asimismo deben: - Disponer de una oferta amplia de mtodos anticonceptivos. - Atender situaciones crticas que vulneran su desarrollo integral. Realizar deteccin oportuna y dar atencin integral en casos de violencia familiar y sexual; se incluye anticoncepcin de emergencia e interrupcin legal del embarazo. - Adoptar las medidas apropiadas para promover la recuperacin fsica y psicolgica y social de las y los adolescentes sujetos a maltratos y abusos.
Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin
Artculo 9 VII Es discriminatorio "Negar o condicionar los servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios."
En materia de salud sexual y reproductiva las decisiones corresponden al adolescente, no al personal de salud. En los servicios para adolescentes: - El consentimiento informado es requisito. - No se deben minimizar las capacidades de los y las adolescentes de tomar decisiones. Adems se debe: - Promover y respetar la autonoma. - Favorecer el autocuidado. - Explicar, en caso de algn padecimiento, en qu consiste, qu debe hacerse, y qu consecuencias puede tener para su salud. - Comunicar y aplicar los principios de privacidad, seguridad, calidad y confidencialidad y trato digno a los y las adolescentes al usar servicios de atencin de la salud reproductiva.
CEDAW
Artculos10 y 16
Los servicios deben:
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La mujer tiene los mismos derechos que el hombre a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos, y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que le permitan ejercer estos derechos. CMM Prrafo 94 La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social, que entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia.
- Adoptar un enfoque de gnero. - Aplicar medidas para impedir la discriminacin en contra de las mujeres. - Reconocer y promover los derechos sexuales y reproductivos de mujeres y hombres.
La atencin de la salud reproductiva rene un conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin. En este sentido, se debe reconocer el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y tener acceso a mtodos anticonceptivos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atencin de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den las mximas posibilidades de tener hijas e hijos sanos.
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PLANIFICACIN FAMILIAR Instrumento Constitucin Poltica Artculo/apartado Artculo 4 Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Reglamento de la Ley General de Poblacin Artculo 13 El derecho de toda persona, independientemente de su edad, a decidir cuntos hijos tener y cundo tenerlos. Ley General de Salud Artculo 67 La planificacin familiar tiene carcter prioritario. En sus actividades se debe incluir la informacin y orientacin educativa para los adolescentes y jvenes. Asimismo, para disminuir el riesgo reproductivo, se debe informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20 aos o bien despus de los 35, as como la conveniencia de espaciar los embarazos y reducir su nmero; todo ello, mediante una correcta Implicacin prctica La edad no es impedimento para otorgar mtodos anticonceptivos a un o una adolescente que los solicite o requiera. Las decisiones libres, responsables e informadas requieren un proceso de consejera sobre metodologa anticonceptiva y de consentimiento informado. Los servicios deben contar con una oferta amplia de mtodos anticonceptivos y con servicios de consejera. Ofertar mtodos anticonceptivos implica informacin sobre los beneficios y riesgos de los mtodos, permitir elegir de una amplia gama disponible, ensear a usar el mtodo elegido, cerciorarse que la o el usuario pueda hacerlo de manera continua hasta cuando lo desee, garantizar seguridad concerniente a los mtodos y servicios puestos a su disposicin. El personal de salud debe tomar en consideracin las barreras de gnero que puedan interferir en el acceso a los servicios de salud, y debe tratar de eliminarlas. La anticoncepcin de emergencia debe difundirse y estar disponible siempre que se requiera. Si hay demanda recurrente de parte de una misma adolescente debe analizarse la efectividad de la informacin que se est proporcionando. Informar implica algo ms que distribuir folletos. En ocasiones, la informacin masiva y/o grupal debe ser sustituida por otra de carcter individual. La interrupcin legal del embarazo es una opcin que se debe informar y hacer accesible a las adolescentes cuando proceda. Los servicios deben dar solucin a situaciones en que fallan los mtodos anticonceptivos El personal de salud no debe censurar ni presionar a una adolescente que desea continuar o interrumpir un embarazo. Las actitudes del personal del salud no deben llevar a los y las adolescentes a desistir usar un mtodo anticonceptivo y/o a no regresar a los servicios cuando requieren atencin.
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informacin anticonceptiva, la cual debe ser oportuna, eficaz y completa a la pareja. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos, con pleno respeto a su dignidad". Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin Artculo 9 VI Es discriminatoria toda conducta que niegue o limite informacin sobre derechos reproductivos o que impida el libre ejercicio de la determinacin del nmero y espaciamiento de los hijos. Artculo 9 VII Es discriminatorio "Negar o condicionar los servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios."
Las adolescentes embarazadas deben obtener informacin y acceso a APEO.
En los servicios amigables para adolescentes: - No se condicionan los servicios al permiso o presencia del padre/madre. - Las mujeres casadas o unidas no necesitan el consentimiento de su pareja. - La atencin no se restringe a las mujeres casadas o unidas.
En materia de salud sexual y reproductiva las decisiones corresponden a la o el adolescente, no al personal de salud. En los servicios para adolescentes el consentimiento informado es requisito y se debe: - Evitar minimizar las capacidades de la usuaria o usuario adolescente. - Promover y respetar su autonoma. - Promover el autocuidado. - Explicar, en caso de algn padecimiento, en qu consiste, qu debe hacerse, y qu consecuencias puede tener para su salud. El personal de salud tiene la obligacin de saber que:
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- La autonoma se construye progresivamente a partir de la posibilidad de cada sujeto de formarse un juicio propio y poder decidir por s mismo y asumir las consecuencias de su decisin. - Al derecho de recibir informacin, veraz, oportuna, precisa, actualizada y completa le sigue el derecho a decidir. Esta eleccin se respeta aun cuando no se comparta. NOM-005-SSA2-1993 Objeto y campo de aplicacin La planificacin familiar es medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad. Se respetarn las decisiones individuales, se promover la participacin activa del hombre, se fomentarn actitudes y conductas responsables y se respetar la diversidad cultural y tnica de las personas. 6.1.1.4, 6.1.2.4, 6.2.1.4, 6.2.2.4, 6.3.4, 6.4.4, 6.5.3, 6.4.4, 6.5.3, 6.7.2.4 - Los diversos mtodos estn indicados para adolescentes. Se deben respetar las decisiones de los y las adolescentes y darse servicios de consejera para el consentimiento informado. Se debe fomentar la responsabilidad sexual y reproductiva individual tanto como la corresponsabilidad de los integrantes de la pareja. Se deben ofrecer y otorgar los servicios de planificacin familiar independientemente de la causa que motive la demanda o la consulta. Se debe contar con personal capacitado para los servicios de consejera en materia de planificacin familiar. Este servicio se brinda con absoluto respeto al derecho a decidir sobre su conducta sexual y reproductiva y al ejercicio del consentimiento informado en la prescripcin de mtodos anticonceptivos. Los servicios deben ser sensibles a la diversidad cultural y debe predominar un enfoque preventivo. Las adolescentes deben tener acceso a una gama amplia de mtodos anticonceptivos, incluyendo el condn femenino y la anticoncepcin de emergencia. La elegibilidad de los mtodos no se basa en criterios de edad, paridad ni estado civil. Los servicios amigables deben eliminar las restricciones que pudiera haber en tal sentido. El personal de los servicios de atencin a adolescentes est informado y actualizado acerca de la anticoncepcin en este grupo de edad.
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IEC y educacin de la sexualidad para adolescentes Instrumento Constitucin Poltica Artculo/apartado Artculo 3 La informacin ser laica, cientfica y "alejada de cualquier doctrina religiosa". Ley General de Salud Artculo 68 Los servicios de planificacin familiar comprenden la promocin del desarrollo de programas de comunicacin educativa en materia de servicios de planificacin familiar y educacin sexual. Reglamento Ley General de Poblacin Artculo 18 Establece proporcionar informacin y educacin sobre planificacin familiar, especialmente a personas adolescentes y jvenes. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin Artculo Once Apartado 2 Educacin para la preservacin de la salud, el conocimiento integral de la sexualidad y la planificacin familiar, la paternidad responsable y el respeto a los derechos humanos. Los servicios deben contar con el personal que puede establecer una comunicacin adecuada con adolescentes. La informacin que se brinda a adolescentes debe ser objetiva, clara, plural, sensible al gnero y desprovista de estereotipos y de prejuicios sexistas. Adems, debe ser amplia y suficiente a fin de asegurar que cualquier decisin que un o una adolescente tome relacionada con su vida sexual y reproductiva est basada en su consentimiento pleno, libre e informado. La informacin debe abarcar los beneficios, riesgos y efectividad de todos los mtodos anticonceptivos. Los servicios deben promover el acceso de los y las adolescentes a informacin completa y segn sus necesidades sobre salud sexual y reproductiva. Las acciones de informacin y orientacin educativa en las comunidades indgenas se deben llevar a cabo en la lengua o lenguas indgenas en uso en la regin o comunidad de que se trate. Los/las prestadores/as de servicios no deben esperar a que los y las adolescentes inicien su vida sexual para dar informacin y deben saber que nunca, o rara vez, la educacin en sexualidad conduce a un inicio temprano de la actividad sexual. Ms bien, sta retarda y hace ms responsable el comportamiento sexual o bien no tiene efectos notables en ste. Implicacin prctica En los servicios amigables, la educacin sexual ser laica, cientfica y "alejada de cualquier doctrina religiosa".
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Adems, el personal debe estar consciente de que la evidencia cientfica ha demostrado que la educacin integral en sexualidad, que incluye medidas de prevencin de VIH/ITS como el uso del condn masculino y femenino en forma correcta y consistente, el acceso a las pruebas de deteccin y al tratamiento integral de ITS, y la disminucin en el nmero de parejas sexuales no acelera el inicio de actividad sexual, ni la frecuencia de las relaciones sexuales. Tambin deben saber que la evidencia cientfica muestra que la educacin sexual integral que incluye informacin sobre diferentes mtodos de prevencin y fomenta el autocuidado, promueve entre aquellos que an no han iniciado la actividad sexual la autonoma individual y por lo tanto su capacidad para decidir sobre el inicio de stas. CDN Artculo 5 Impartir, en consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el nio ejerza los derechos reconocidos en la presente Convencin. El personal de salud debe saber que la autonoma se construye progresivamente a partir de la posibilidad de cada sujeto de formarse un juicio propio y poder decidir por s mismo y asumir las consecuencias de su decisin. Los servicios amigables deben tener presente que la educacin integral en sexualidad favorece la adquisicin gradual de la informacin y de los conocimientos necesarios para el desarrollo de las habilidades y de las actitudes apropiadas para vivir una vida plena y saludable, as como para reducir riesgos en materia de salud sexual y reproductiva. Deben reconocer que esta educacin permite que los y las adolescentes adquieran los conocimientos y habilidades para tomar decisiones responsables e informadas sobre sus relaciones sexuales y sociales; que promueve conductas que reducen los riesgos y propicia que las personas adolescentes clarifiquen valores y actitudes. Los servicios amigables reconocen los derechos de los y las adolescentes a disfrutar del ejercicio de una sexualidad placentera, a recibir preparacin para el ejercicio responsable de su sexualidad, contando con el apoyo necesario para tomar decisiones informadas y asumir las consecuencias de sus actos.
Artculos 3, 17 y 24 El derecho de las mujeres adolescentes al acceso a informacin sexual y reproductiva, con inclusin de la planificacin familiar y de los anticonceptivos, los peligros de un embarazo precoz, la prevencin del VIH/SIDA y la prevencin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Llama a garantizar el acceso a
Los servicios toman en consideracin la necesidad de: - Adecuar la informacin de acuerdo con las necesidades y capacidad de comprensin de cada persona. - Proporcionar direccin y orientacin a este grupo en el ejercicio de sus derechos;
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informacin adecuada, independientemente de su estado civil y de que tengan o no el consentimiento de su padre/madre o tutores. CIDJ Artculo 23 el derecho a la educacin sexual como fuente de desarrollo personal, afectividad y expresin comunicativa.
brindarles posibilidades reales de expresar libremente su opinin y tenerla en cuenta, conforme a su edad y madurez, y a proporcionarles un entorno seguro y propicio para su desarrollo. - Integrar la perspectiva de gnero. - Menguar inequidades de gnero en salud. - Promover la autodeterminacin de las mujeres. - Buscar el empoderamiento. - Favorecer la autonoma de las adolescentes. - Informar sin tapujos, haya o no consentimiento de los padres y/o las madres, y sin considerar el estado civil.
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SERVICIOS DIFERENCIADOS PARA ADOLESCENTES Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin Artculo Once Apartado 1 Establece como medida positiva y compensatoria a favor de la igualdad de oportunidades de las nias y los nios la obligacin de las autoridades de instrumentar programas de atencin mdica y sanitaria para combatir la mortalidad y la desnutricin infantiles. Observacin General N 4 Garantizar el acceso de los y las adolescentes a la informacin que sea esencial para su salud y desarrollo y la posibilidad de que participen en las decisiones que afectan a su salud, la obtencin de informacin adecuada y apropiada para su edad y la eleccin de comportamientos de salud adecuados. Garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusin de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los y las adolescentes. Se debe: - abatir la mortalidad materna entre adolescentes; - evitar embarazos no planeados o no deseados; - facilitar el aborto seguro cuando procede; - brindar las condiciones para un embarazo saludable y un parto seguro; - prevenir las ITS y el VIH. Los servicios para adolescentes en el rea de salud sexual y reproductiva deben: - Conocer las necesidades de los y las adolescentes, y adecuarse a stas. - Promover la participacin de los y las adolescentes en el cuidado de su salud. - Respetar el derecho de los y las adolescentes a opinar sobre los servicios y tomar en cuenta su opinin. - Garantizar el consentimiento informado y respetar las decisiones que tomen los/las adolescentes. - Proteger el derecho a la privacidad. - Anteponer los intereses del adolescente sobre cualquier accin. - Asegurar la confidencialidad de la informacin mdica relativa a los y las adolescentes, divulgando la informacin slo con su consentimiento o bajo los mismos requisitos que se apliquen en el caso de la confidencialidad de las personas adultas. - Respetar la capacidad de los y las adolescentes de decidir sobre sus cuerpos, relaciones sexuales, embarazo, anticoncepcin, etctera.
CDN
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Garantizar que todos los nios, nias y adolescentes tengan la oportunidad de participar activamente en la planificacin y programacin de su propia salud y desarrollo. Artculo 12 El derecho de expresar su opinin y de ser escuchado Artculo 16 Ningn nio ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, ni de ataques ilegales a su honra y a su reputacin. El nio tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias o ataques. PIDESyC Observacin general sobre el derecho a la salud Apartados 23 y 24 Los y las adolescentes tienen derecho a acceder a servicios de salud sexual y reproductiva, los cuales deben tener presente el inters superior de cada adolescente, garantizar sus derechos y cuidar su integridad. Adems, se debe proporcionar a los adolescentes un entorno Los servicios deben ser oportunos y apropiados y abarcar la salud sexual y reproductiva. Incluir informacin y orientacin para que los y las adolescentes comprendan su sexualidad y aprendan a negociar sobre asuntos relacionados con su salud. El personal de salud debe saber que la educacin permite el ejercicio de una sexualidad plena y el desarrollo de las condiciones indispensables para la autonoma y el desarrollo personal. La atencin debe ser de calidad y brindarse en un ambiente de respeto asegurando sus derechos a la privacidad y a la confidencialidad. Los servicios deben asegurar las condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
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seguro y propicio para que participen en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. CEDAW Recomendacin General sobre la salud de las mujeres N. 24, 1999 Art. 8 Garantizar los derechos de los y las adolescentes a recibir educacin sobre salud sexual y reproductiva por personal debidamente capacitado en programas especialmente concebidos que respeten sus derechos a la intimidad y la confidencialidad CIPD Prrafo 7.4.1 Facilitar a los y las adolescentes informacin y servicios que les ayudaran a comprender su sexualidad y a proteger su salud sexual y reproductiva. Ello debera combinarse con la educacin de los hombres jvenes para que respeten la libre determinacin de las mujeres y compartan con ellas la responsabilidad en lo tocante a la sexualidad y la procreacin.
Los servicios deben adoptar la perspectiva de gnero y tomar en consideracin la influencia de los roles culturales sobre la capacidad de las mujeres adolescentes de gestionar su vida sexual y reproductiva. Asimismo, deben promover la autonoma y responsabilidad de los y las adolescentes acerca de su vida sexual y reproductiva brindndoles la informacin y la atencin de salud que requieren.
Los servicios deben encauzar estrategias dirigidas a crear las condiciones que permitiran a los y las adolescentes disfrutar de sus derechos sexuales y reproductivos. Tambin deben atender su necesidad de disponer de informacin, educacin y asesora sobre asuntos propios de la sexualidad humana, salud reproductiva y paternidad responsable. En particular sobre los mtodos anticonceptivos y las medidas de prevencin del VIH/SIDA y otras infecciones de transmisin sexual.
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Cairo + 5
Proteger y promover el derecho de los y las adolescentes al disfrute de los ms altos niveles de salud. Proporcionar servicios de salud sexual y reproductiva adecuados que protejan los derechos de los y las adolescentes.
Los servicios para este grupo deben ser integrales y de acceso fcil. La atencin a la salud sexual y reproductiva de adolescentes debe incluir educacin, informacin y asesoramiento sobre estos rubros y estrategias de promocin de la salud. La prestacin de servicios debe respetar y proteger el derecho a la privacidad, confidencialidad y consentimiento informado de los y las adolescentes. Los servicios de salud sexual y reproductiva deben ser amigables e involucrar a los y las adolescentes en el diseo, ejecucin y evaluacin de las acciones.
Cairo + 10
Promover servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes La eliminacin de la violencia contra la mujer es condicin indispensable para su desarrollo individual y social y su plena e igualitaria participacin en todas las esferas de vida. Acuerdo 3.8 "Asegurar que los servicios de salud provean acceso efectivo a consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH; atencin integral de ITS; condones y educacin sobre su uso correcto y consistente; orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH, as como el tratamiento para el uso problemtico de drogas y alcohol, para todas las personas, especialmente los y las adolescentes y jvenes". Los servicios de salud sexual y reproductiva deben de tomar en cuenta la situacin de vulnerabilidad a la violencia que puedan sufrir las mujeres por ser adolescentes, estar embarazadas, o por su situacin socioeconmica desfavorable, su raza o su condicin tnica. La adolescente es ms vulnerable que el hombre a las consecuencias de las relaciones sexuales prematuras y sin proteccin. La oferta de servicios debe ser amplia e incluir: - Consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH. - Atencin integral de ITS. - Condones y educacin sobre su uso correcto y consistente. - Orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH. Adems, debe acordarse un sistema de referencia y contrarreferencia para cubrir las necesidades que no se pueden incorporar en una unidad en particular.
Convencin de Belm do Par
Declaracin Ministerial Prevenir con Educacin
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Reglamento de la Ley General de Salud
Artculo 47 La SSA tiene la obligacin de promover y apoyar la formacin de grupos, asociaciones y dems instituciones que trabajen a favor de la salud sexual y reproductiva de adolescentes.
Los servicios amigables deben: - Trabajar en coordinacin con la sociedad civil y instituciones del sector Salud y otros. - Promover la participacin adolescente, juvenil y comunitaria. - Valorar de manera participativa las necesidades de la poblacin adolescente en cada localidad.
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Documento base diciembre 2011

Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes

Documento base 2011- 2012

Documento base - julio 2012

Lista de acrnimos y siglas

Documento base - julio 2012

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SSA (2008). Vase http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/pro170108.pdf

Documento base - julio 2012

Mensaje del C. Secretario de Salud, citado en SSA (2008).

Documento base - julio 2012

Documento base - julio 2012

PRIMERA SECCIN FUNDAMENTOS

Documento base - julio 2012

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Banco Mundial (2006).

Documento base - julio 2012

Gmez, E. (2001). OPS (2005a). OCDE (1998).

Documento base - julio 2012

Gmez, E. (2001). CONAPO (s/f).

Documento base - julio 2012

Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin (2003).

Documento base - julio 2012

Alianza Nacional por el Derecho a Decidir. Vase ANDAR (2005).

Documento base - julio 2012

OPS, OMS (2000). World Health Organization. Vase WHO (2006).

Documento base - julio 2012

LOS Y LAS ADOLESCENTES

Mitchel, K. et al. (2009).

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Vase http://www.cndh.org.mx/node/594 Basado en Profamilia (2006).

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ADOLESCENCIA - SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

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Caractersticas de los y las adolescentes vinculadas con la salud sexual y reproductiva

ANDAR (2005). Tomado de Rivera, G. y Arango, M.C. (1999).

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