GUIA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. 1. JUSTIFICACION.

La ruptura prematura de membranas es una complicacin que afecta el 8% de todas las mujeres embarazadas, responsable del 40 % de todos los partos pretermino. En este sentido se hace necesario establecer parmetros m nimos que !aranticen una atencin de calidad, con racionalidad cient fica, para el desarrollo de las acti"idades, procedimientos e inter"enciones durante la atencin de las pacientes afectadas por esta patolo! a, con el propsito de disminuir de manera si!nificati"a la morbi# mortalidad materna $ perinatal asociadas. 2. DEFINICION. %onjunto de acti"idades procedimiento e inter"enciones para la asistencia de las mujeres embarazadas que presentan ruptura prematura de membranas. 3. OBJETIVO GENERAL. &ptimizar el dia!nostico, para disminuir los ries!os de infeccin $ muerte de la mujer $ su hijo producto de embarazo complicado con ruptura prematura de membranas $ mejorar el pronstico de los mismos a tra"'s de la oportuna $ adecuada atencin intrahospitalaria. 3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS. (isminuir la tasa de morbilidad $ mortalidad materna $ perinatal asociadas con ruptura prematura de membranas. (isminuir la frecuencia de encefalopat a hipo)ica perinatal $ sus secuelas. *educir $ controlar las complicaciones infecciosas asociadas. +re"enir la infeccin $ la hemorra!ia postparto. 4. EPIDEMIOLOGIA. ,in importar la edad !estacional, es la ruptura de las membranas o"ulares antes del parto. +uede ser pret'rmino, si ocurre antes de las -. semanas de !estacin, en este caso hablamos de ruptura prematura de membranas pret'rmino/ , a t'rmino, si ocurre despu's de las -. semanas de !estacin, entonces hablamos de ruptura prematura de membranas a t'rmino. 012 La ruptura prematura de membranas a t'rmino complica apro)imadamente un 8% de todos los embarazos $ !eneralmente es se!uido por inicio del trabajo de parto, los estudios muestran que el 34% tienen parto a las 54 horas de la ruptura. 052. El ries!o las si!nificante desde el punto de "ista materno es la infeccin intrauterina, el cual aumento con el tiempo de la ruptura. El ries!o fetal inclu$e compresin del cordn e infeccin ascendente. En caso de ruptura pretermino de membranas sin importar el manejo el parto ocurre en promedio en una semana, a menor edad !estacional se espera que este periodo de latencia sea ma$or, incluso hasta un 1-% pueden presentar cese de la p'rdida de l quido amnitico $ restauracin de un "olumen normal. 0-2. La infeccin cl nicamente e"idente se presenta entre un 1- $ un 60% de las pacientes, infeccin postparto ocurre en 5#1-%, la incidencia de infeccin se aumenta a menor edad !estacional al momento de la ruptura, al i!ual que con el tacto "a!inal. 042. El abruptio placentario afecta el 4.15% de los embarazos con *+7 pretermino. 042. 5. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO. La pato!'nesis de la ruptura de membranas no es bien conocida, ha$ m8ltiples etiolo! as mecnicas $ fisiol!icas que comparten una " a final com8n que lle"a a la ruptura de las membranas. Los factores de ries!o son similares que para el parto pretermino, se encuentra una fuerte asociacin con el antecedente de *+7 en un embarazo pre"io, infeccin del tracto !enitourinario, san!rado durante la !estacin $ el consumo de ci!arrillo. 062 5.1 FACTORES DE RIESGO. Estres 7adre soltera 9ajo ni"el socio#economico :nsiedad (epression %iru!ia abdominal S !re "#ste$s#%$ &'ter&(#%$ "e '& "#ste$s#%$ )ter#$&.

Embarazo multiple +olihidramnios :nomallias uterinas 7iomatosis uterina E)posicion al dietil etilbestrol F&(t res (er*#(&'es ;istoria de aborto del ,e!undo trimestre ;istoria de ciru! a cer"ical <nsuficiencia cer"ical I$+e((#%$ <nfecciones de transmisin se)ual +ielonefritis, apendicitis, neumon a <nfeccin sist'mica 9acteriuria asintomtica Enfermedad periodontal P&t ' ,-& .'&(e$t&r#& +lacenta pre"ia :bruptio placentario ,an!rado "a!inal M#s(e'/$e . :ntecedente de parto pretermino :buso de sustancias %i!arrillo Edad materna menor de 18 0 ma$or de 40 *aza ne!ra (esnutricin :nemia :nomal as con!'nitas fetales 0. DIAGNOSTICO. En la ma$or a de los casos el dia!nostico es cl nico basado en la combinacin de una historia cl nica caracter stica $ "isualizacin de liquido amnitico en el e)amen f sico. Los e)menes de laboratorio pueden ser usados cuando no ha$a certeza dia!nostica. 0.2 0.1 1#st r#& ('-$#(&. La clsica presentacin es una perdida s8bita a tra"'s de la "a!ina, de l quido claro o amarillento, sin embar!o puede ser una p'rdida intermitente o constante en escasa cantidad, o solamente la sensacin de humedad en perin'. =na historia cl nica su!esti"a de *+7 debe ser confirmada por inspeccin "isual o pruebas de laboratorio si es necesario. 0.2 E2&3e$ +-s#( . El mejor m'todo de confirmar la *+7 es la obser"acin directa con especulo est'ril de salida de liquido amnitico, a tra"'s del orificio cer"ical e)terno o en el fondo de saco posterior. ,i el liquido no es "isible la mujer debe ser estimulada para que realice maniobras de "lsala o tosa para pro"ocar la salida de liquido. El tacto "a!inal debe ser e"itado porque disminu$e el periodo de latencia e incrementa el ries!o de infeccin intrauterina. E)cepto en caso de que $a se ha$a decidido terminar el embarazo 042 El e)amen con especulo est'ril permite e)plorar la posibilidad de cer"icitis, prolapso del cordn o parte fetales, e"al8a i!ualmente el borramiento $ la dilatacin cer"ical $ si es necesario se puede obtener el frotis "a!inal $ culti"os. 0.2 0.3 Test "e N#tr&4#$&. ,i el dia!nostico no es ob"io al e)amen f sico el dia!nostico puede ser confirmado por la medicin del +h del liquido "a!inal, el cual es fcilmente medido con el papel de nitrazina. El l quido amnitico tiene un +h entre . $ .,. comparado con el +h normal de la "a!ina que est entre -,8 $ 4,5. +uede ocurrir falsos ne!ati"os cuando la p'rdida es intermitente o el liquido "a!inal esta diluido por otros l quidos $ tambi'n pueden resultar falsos positi"os por la presencia de l quidos alcalinos en la "a!ina, como san!re, semen, jabn, duchas "a!inales, al!una infeccin o despu's de 4 horas de la *+7. 082

0.4 Test "e' 5e'e(5 . L quido del fondo de saco posterior es e)tendido en una placa, se deja secar por 10 minutos, el l quido amnitico forma un patrn de helecho al "isualizarlo en el microscopio. >also positi"o puede presentarse por inadecuada e)tensin del l quido o contaminacin con san!re. Lle!a a ser menos se!uro despu's de una hora de ruptura de membranas. 0102 0.5 E( ,r&+-&. +uede ser de "alor en el dia!nostico de *+7, 40#.0% de los pacientes con *+7 tienen disminucin del "olumen de L: en la eco!raf a inicial. 032. :unque la disminucin de liquido puede tener otras etiolo! as, el hallaz!o de oli!oamnios con la historia es altamente su!esti"a de *+7, pero no es dia!nostico. 6. MANEJO. :unque el manejo debe ser indi"idualizado, para definir el manejo se debe tener en consideracin los si!uientes aspectos? Edad !estacional (isponibilidad de =%< neonatal. 0,i no se cuenta con =%< neonatal se debe remitir a otra institucin2 +resencia de infeccin materna o neonatal @rabajo de parto +resentacin fetal 9ienestar fetal Estado del cuello. 0"isual, no ddi!ital2. El parto es la eleccin en pacientes con embarazos ma$ores de -4 semanas, ante la presencia de infeccin intrauterina o ante monitoria fetal o prueba de bienestar fetal que su!iera compromiso del bienestar del mismo. 6.1 MEDIDAS GENERALES. 6.1.1 1 s.#t&'#4&(#%$. @odas las pacientes con embarazo ma$or de 54 semanas con embarazo complicado por *+7 deben ser hospitalizadas. 6.1.2 V#,#'&$(#& 3&ter$&. @odas las mujeres con *+7 deben ser monitorizadas para si!nos de infeccin 0temperatura, frecuencia cardiaca materna, acti"idad uterina, dolor a la palpacin uterina2. Ao ha$ consenso acerca de la mejor apro)imacin. %uadro hemtico $ prote na c reacti"a interdiario. La amniocentesis no se realiza de rutina para dia!nostico de corioamnionitis. 6.1.3 V#,#'&$(#& +et&'. ,e debe emplear al!8n tipo de "i!ilancia fetal, 0recuento de mo"imientos fetales, monitoreo electrnico fetal, perfil biof sico fetal2, aunque todos pro"een informacin acerca del bienestar fetal, no son predicti"os de infeccin 0142. El mejor para cl nico $ su frecuencia no han sido determinados, se aconseja entonces monitoria electrnica fetal cada 48 horas $ perfil biof sico semanal. 6.2 EMBARA7O MENOR DE 24 SEMANAS. Los estudios muestran que a pesar de una si!nificante prolon!acin del embarazo puede ocurrir en muchos casos el pronstico fetal permanece siendo pobre 0162. ,e e)plica a la paciente el pronstico $ se decide en conjunto manejo e)pectante o induccin. ,i se decide el manejo e)pectante no se aconseja uso de !lucocorticoides, tocoliticos, ni de antibiticos profilcticos. 6.3 EMBARA7O DE 25 A 34 SEMANAS. 6.3.1 G')( ( rt#( #"es. ;a sido perfectamente comprobada su utilidad, su uso es contro"ersial en embarazos con rpm entre las semanas -5 $ -4 se aconseja su uso. 0112. ,e recomienda betametasona 15 m! <m cada 54 horas 5 dosis primera eleccin. %omo se!unda eleccin de)ametasona 6 m! im cada 15 horas 4 dosis. Ao se debe usar dosis repetidas semanalmente. 6.3.2 A$t#!#%t#( s. La e"idencia muestra que el uso de antibiticos a esta edad !estacional prolon!a el periodo de latencia $ disminu$e marcadores de morbilidad neonatal. 0152 en este metanalisis se encontr que era 8til su uso pero no se establece cual es el mejor

esquema. ,e recomienda ampicilina 5 !ramos i" cada 6 horas por 48 horas $ posteriormente amo)acilina 400 m! cada 8 horas por 4 d as ms. :compaBado de eritromicina, dado que en nuestra institucin no se dispone para aplicacin i", una opcin "iable es azitromicina 1 !ramo dosis 8nica. 01-2 6.3.3 Uter #$5#!#(# $. El efecto de los tocoliticos permite el uso de antibiticos $ !lucocorticoides, los cuales mejoran el resultado de pacientes con ruptura prematura de membranas. 0.2. Esquema recomendado nifedipina en dosis de car!a de 10 m! " a oral cada 6 C 8 horas, por 48 horas, posteriormente ree"aluar e indi"idualizar el uso de esta terapia. 6.3.4 A3$# #$+)s# $. :ctualmente no e)iste e"idencia para recomendar la amnioinfusion en el manejo e)pectante de las pacientes con embarazo complicado por ruptura pretermino de membranas. 6.4 EMBARA7O MAYOR DE 34 SEMANAS. 6.4.1 A$t#!#%t#( s. Ao ha$ suficiente e"idencia para recomendar uso de antibiticos en embarazos a t'rmino o cerca del t'rmino 0142. (esembarazar idealmente por " a "a!inal, sino ha$ trabajo de parto induccin se!8n protocolo.

8. FLUJOGRAMA.

;<,@&*<: ,=DE,@<E: (E *+7. +erdida s8bita o intermitente de liquido por "a!ina.

EF:7EA ><,<%&. Especuloscopia. ,alida de liquido $ caracter sticas del cuello. @est de nitrazina. 7edicin del +h @est del helecho.

Ao *+7

*+7

,alida si A,@ es cate!or a 1 $ no ha$ amenaza de parto pretermino

=ci neonatal ,< A&

,i!nos de infeccin. Estado fetal *E7<,<& ,< A&

(esembaraz ar.

Edad !estacional.

M&: r "e 34 se3&$&s. (esembarazar "ia "a!inal o se!8n indicacin obst'trica.

25 & 34 se3&$&s. 7edidas !enerales de "i!ilancia materno#fetal :ntibiticos. %orticoides. =teroinhibicion.

Me$ r "e 24 se3&$&s. <ndi"idualizar e)pectante "s

9. BIBLIOGRAFIA. 1. Gorld ;ealth &r!anization. <nternational ,tatistical %lassification of (iseases and *elated ;ealth +roblems. 10th *e"ision 5. ;annah 7E et al. <nduction of labor compared Hith e)pectant mana!ement for prelabor rupture of the membranes at term. @E*7+*&7 ,tud$ Droup. A En!l I 7ed 1336/--4?1004#10 -. Iohnson IG, E!erman *,. %ases Hith ruptured membranes that reseal. :m I &bstet D$necol 1330/16-?1054#-0. 4. :le)ander I7, 7ercer 97. @he impact of di!ital cer"ical e)amination on e)pectantl$ mana!ed preterm rupture of membranes. :m I &bstet D$necol 5000 &ct/18-042?100-#. 4. Donen *, ;annanh 7E. (oes prolon!ed preterm premature rupture of the membranes predispose to abruption placentaeJ. &bstet D$necol 1383/.4?-4.#40. 6. ;ar!er, I;, ;sin!, :G, @uomala, *E, et al. *isK factors for preterm premature rupture of fetal membranes? a multicenter case#control stud$. :m I &bstet D$necol 1330/ 16-?1-0. .. %linical mana!ement !uidelines for obstetrician#!$necolo!ists, number 80, april 500.. 8. (a"idson Lm, (etection of premature rupture of the membranes. %lin &bstet D$necol 1331 (ec/-4042?.14#55. 3. 7ercer 97, *abello M:,@he A<%;(#7>7= antibiotic treatment of preterm +*&7 stud$? impact of initial amniotic fluid "olume on pre!nanc$ outcome. :m I &bstet D$necol. 5006 >eb/134052?4-8#44. 10.:aron 9, Errol * AorHitz, contemporar$ dia!nosis and mane!ement of preterm premature rupture of membranes. *e" &bstet D$necol. 2008;1(1):11-22N 11.:%&D %ommittee &pinion Ao. 405? :ntenatal corticosteroid therap$ for fetal maturation. &bstet D$necol 5008/ 111?804. 15.=p to date. 1-.Len$on ,, 9oul"ain7, Aeilson I+. :ntibiotics for preterm rupture of membranes. %ochrane (atabase of ,$stematic *e"ieHs 5003, <ssue 5. 14.>lenad$, EicKi, Lin!, Iames >. :ntibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. %ochrane database of s$stematic re"ieHs. 1,5003. 14.;aanle$ 7L, Eintzileos :7. 9ioph$sical testin! in premature rupture of the membranes. ,emin +erinatol 1336 &ct/50042?418#54. 16.7ara I. :merican Iournal of &bstetrics and D$necolo!$ 050042 130, 18-e. 1..;ofmer$ DL. :mnioinfusion for preterm rupture of membranes. %ochrane database of s$stematic re"ieHs. 5003, issue 1.