INSTITU SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO DEL ALTIPLANO PU ESPECIALIDAD ENFERMERA TCNICA

TRABAJO MONOGRFICO

PERITONITIS

PRIMER BORRADOR PRESENTADO A LA DIRECCIN DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO PRIVADO DEL ALTIPLANO PUNO PARA OBTAR EL TITULO PROFESIONAL DE TCNICO EN ENFERMERA.

JURADOS PRESIDENTE ................................ PRIMER MIEMBRO ............................ SEGUNDO MIEMBRO ........................... ASESORA ...................................

FIRMAS ............ ............ ............ ............

Puno 19 de noviembre del 2013

CAPITULO I ANATMIA La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anatmico de estas estructuras. El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados. El peritoneo y deriva del tejido de la mesdermico. vida El celoma en dos

primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta sptima semana intrauterina cavidades completamente separadas, la cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal. Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin estricto de no continuidad contiene en el hombre. stos son En la mujer hay comunicacin a travs de las Trompas de Falopio. En sentido rganos, retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales. A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos. Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la fascia transversalis. Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la

Transcavidad de los Epiplones unidos a travs del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor

dividen

la

cavidad

en

dos

regiones,

el

compartimiento

supramesoclico y el inframesoclico. En cuanto a su Anatoma Microscpica, est formada por dos capas de clulas: una Superficial de mesotelio (capa simple de clulas escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elsticas, colgenas, cebadas, grasas, etc., en reticulares, macrfagos, eosi-nfilos,

donde hay una rica red de capilares y de linfticos. La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos, linfocitos y polimorfonucleares. La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo de los parietal, 6 provisto de nervios que aferentes son muy smaticos ltimos intercostales,

sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo. El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo

registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica. El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que

usualmente cargado de grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un

preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos. FISIOLOGA El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y

constantemente secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. El peritoneo mediante la la exudacin la acompaada y o el no de

trasudacin,

absorcin,

fagocitosis

bloqueo

establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus funciones La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides. La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales. Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la

dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone productos nocivos o bacterias txicas. CAPITULO II PERITONITIS.secundaria a Se una define irritacin peritonitis qumica, como invasin el proceso el paso de

inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal bacteriana, necrosis local o contusin directa.

ETIOLOGA La inflamacin del peritoneo puede producirse por: a. Llegada de grmenes como a la la cavidad abdominal: por

infecciones lceras salpingitis, agudas

agudas

son

apendicitis, etc. Por o

colecistitis, pancreatitis, perforaciones traumticos o

perforadas, infecciones a debidas cuadros

diverticulitis, plvicas, infecciosos

estrangulacin o infarto intestinal. b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej.

Pancreatitis. c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco,

almidn, etc. d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o

exgenas): escape anastomtico, bilis, orina, etc.

contaminantes

como sangre,

Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de

mayor

menor,

tenemos:

lquido

pancretico,

lquido

intestinal, sangre, bilis y orina. Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: 1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede

tener lugar por: a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o

traumtica, b. vscera, c. 2. 3. Invasin de la serosa. Va sangunea. Va linftica. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier

Cuadro clnico Las principales manifestaciones clnicas de la peritonitis son el dolor abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar las caderas o cuando el examinador realiza la palpacin profunda del abdomen. La localizacin del dolor puede ser generalizada o especfica dependiendo de la ubicacin de la inflamacin, como por ejemplo, originado por una apendicitis o una diverticulitis. Otros signos y sntomas que pueden acompaar a una

peritonitis incluyen: Rigidez abdominal difusa, especialmente en la

peritonitis generalizada Fiebre.

Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre Aparicin de ileo paraltico, es decir, parlisis

intestinal, lo cual puede tambin causar nuseas y vmitos Factores de riesgo Los factores de riesgo principales para la peritonitis son: Cirrosis: Cicatrizacin del hgado que a menudo es el

resultado del prolongado abuso de alcohol. Dilisis peritoneal: Un tratamiento ampliamente

utilizado para las personas con insuficiencia renal. Se estima que el 20% de personas con cirrosis que tienen una acumulacin de lquido en el interior de su abdomen tambin desarrollar peritonitis en algn momento. Una causa menos comn de peritonitis es una infeccin o

lesin en otra parte del cuerpo que hace que las bacterias o los hongos infecten el peritoneo. Los mdicos se refieren a esta como laperitonitis secundaria.

Capitulo III CLASIFICACIN Y TIPOS La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras: a) b) c) d) POR SU EXTENSIN: Pueden ser: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:

e) a)

Spticas y Aspticas POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:

Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana). b) POR SU EVOLUCIN: Pueden ser : Agudas y Crnicas Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica espacio son a aquellas que se de localizan inflamacin en un de determinado una vscera consecuencia

abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha. Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita. Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. aerbicos Las ms comunes son: por bacilos coli) y coliformes anaerobios gram negativos (Escherichia

(Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo). Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado

peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa. Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza que secundaria habitualmente ya que son los organismos o infectantes, estreptococos

neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya o sea traumtica, La infecciosa, ulcerosa, obstructiva neoplsica.

peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas. Peritonitis Agudas.Aqu tenemos a la mayora de las

peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida. Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, extraos, etc. 2.1. I.Clasificacin de las Lesiones Causales Primarias ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos

A. B. C.

Estreptoccicas. Neumoccicas. Tuberculosas.

Peritonitis Primarias Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible

demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino. Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta. Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de

peritonitis primaria: 1. 2. 3. En lactantes y a nios pequeos sndrome o aparentemente nefrtico postnecrtica,

normales. Asociada En cirrosis (caractersticamente en nios). (alcohlica reportndose un 6% y un 18% 4. 5. En huspedes inmunocomprometidos. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa: a. 72 Bacteriana horas y se Aguda (neumococo, por estreptococo un abdomen betahemoagudo con

ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a caracteriza

leucocitosis

elevada

como

complicacin

de

cuadros

respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo

exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.). II.A. Secundarias Causadas por enfermedades o lesiones del tracto

gastrointestinal. Apendicitis Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasiagstrica. Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). B. Inflamacin o lesin intestinal.

Perforaciones traumticas. Perforaciones Neoplasia Maligna, : Diverticulitis, tuberculosa, Necrosis Fiebre de una

lcera

tifoidea,

Enfermedad de Crohn, etc. Perforacin brida, vlvulo, intususcepcin, etc. C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. Colecistitis supurativas. Necrosis pancretica aguda. Peritonitis biliar. Perforacin de absceso heptico. de asa intestinal estrangulada, debido a

D.

Lesiones de rganos genitales femeninos: Salpingitis gonorreica. Aborto sptico. Sepsis puerperal.

E.

Post-quirrgicas: Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. Continuacin de la peritonitis por la que se llev a

cabo la intervencin. Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. Contaminacin quirrgica del peritoneo. Lesiones quirrgicas de los conductos biliares,

pancretico, urter, etc. PERITONITIS ESPECIALES Peritonitis Tuberculosa

Es la ms frecuente de las peritonitis crnicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde: un ganglio linftico mesentrico, el apndice o ciego comprometido, una lcera ileal, tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio), tracto urinario enfermo, absceso en pared o msculos contiguos.

La mayora de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso. Se pueden distinguir dos tipos de infeccin: AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, anorexia, abdominal, nuseas, diarreas, vmitos, aumento de malestar volumen y del

escalofros, distensin

abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. ste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado. peso CRNICA : La forma crnica, la ms comn, se inicia de por sndrome de mala absorcin y los hallazgos

modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, prdida de abdominales pueden ser variables. a. Asctico: Existe gran cantidad de lquido peritoneal que

contiene alta concentracin de Protenas. b. Adhesivo: Se palpan masas y el lquido asctico que se

reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el epiplon mayor. c. Enquistado: Al reabsorberse el lquido puede quedar

enquistado y formar abscesos. d. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas

adhesivas; las fstulas pueden ser internas o externas hacia la piel en donde la regin umbilical es la ms frecuente. e. En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo,

como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstruccin intestinal. El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es mdico y slo es quirrgico si se complica.

Peritonitis Gonoccica

Es una complicacin de la infeccin gonoccica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al examen vaginal revela secrecin de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es mdico de esta enfermedad plvica inflamatoria y slo est indicado el tratamiento quirrgico: a. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar

de tratamiento mdico, en aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso. b. Cuando existe un absceso pelviano que presenta

manifestaciones de obstruccin. c. Pacientes con diagnstico dudoso y no se pueda realizar

laparoscopa, por ejemplo con relacin a apendicitis aguda. Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta patologa (ejemplo: no debe practicarse ninguna otra intervencin resecciones intestinales, apendicectomas

profilcticas, etc.). Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminacin de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotoma con sustancias como: almidn en polvo, talco (salicilato de magnesio), fibras de celulosa, material de sutura,

fragmentos de gasa, fragmentos de algodn, masas slidas de antibitico en polvo, aceite de pinzas, etc. Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se desconoce la causa de este sndrome, pero el cuadro clnico consiste abdominal. laparotoma en y dolor el abdominal, el diagnstico fiebre e hipersensibilidad se se hace realiza por con Generalmente diagnstico diferencial

tuberculosis y carcinomatosis. Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicacin que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el espectro de la vida Generalmente por: Perforacin de Vescula o Coldoco por inflamacin las peritonitis biliares pueden ser causadas

aguda. Trasudacin de bilis a travs de paredes de vescula perforada.

gangrenada y/o

Filtracin tras procedimiento quirrgico. Traumatismo de vescula biliar o conductos biliares. Ruptura de empiema vesicular, absceso heptico o

colangtico.

En

la

mayora

de

casos

el

tratamiento

quirrgico

es

lo

indicado. Y su mortalidad no es nada despreciable. Peritonitis de causa Pancretica principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa

Provocada

inadvertida con facilidad y slo se diagnostica cuando la enfermedad est bien establecida. Al ser una peritonitis de tipo qumico muy irritante, es como una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrgica y necrotizante, siendo secundariamente bacteriana. Peritonitis Hemtica

Se produce por: Ruptura de vsceras slidas, Ruptura de Embarazo Ectpico, Ruptura de Folculo de Graff, Sangrados post-operatorios, Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrgico, etc. DIAGNSTICO La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: el dolor abdominal la contractura muscular los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar

que

los en

signos este

fsicos de

son

ms

valiosos agudo

que es

la la

historia clnica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental cuadro abdomen investigacin minuciosa del dolor abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas. As tenemos que el diagnstico se realiza mediante: Una HISTORIA CLNICA exhaustiva. Una EXPLORACIN FSICA minuciosa. Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios. Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados. Manifestaciones Clnicas

El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos. En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora. El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped.

Algunos

pacientes la

mueren muerte

en

pocos

das

por

sepsis,

pero

tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente distensin ocurre por toxemia bacteriana, insuficiencia abdominal paraltica, oligohemia,

renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria. Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica. A) Dolor Abdominal.Es el sntoma ms importante y

constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos. B) la Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o

alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico. C) D) Hipo Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir

diarrea o Estreimiento. E) F) Anorexia Sed Signos Fsicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente. Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar: A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente

se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. B) Shock.Los signos de choque son frecuentes en

perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica) C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio

puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al

principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales De tipo torcico por inmovilidad de los

(Taquip-nea).

msculos abdominales y del diafragma. F) Apariencia de la Lengua.Saburral y hmeda al

principio y luego seca y acartonada. G) Ictericia

En

el

Examen

Preferencial

de

Abdomen,

que

es

lo

ms

importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la: INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada

disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. es El en abdomen forma se encuentra si algo el distendido no y ha generalmente simtrica paciente

tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor. AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen. PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal. Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuadros defensa cuya exploracin cual es en es la dolorosa y constituye abdominal o el o signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los peritoneales; muscular, contractura rigidez Vientre Tabla, espasmo

reflejo muscular comn a todas las peritonitis. Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.

Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin. Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing). Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido. Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que puede tener causa orgnica o funcional y su origen puede ser: A) Abdominal: Hematoma del msculo recto anterior Desgarro de los msculos oblicuos Adenitis Mesentrica Hepatitis Abscesos Hepticos No Rotos Pancreatitis No Exudativa Infeccin Urinaria Hidronefrosis Retencin Urinaria Psoitis

Enfermedad Inflamatoria Plvica Folculo de Graff Roto Dilatacin Aguda del Estmago Duodenitis Gastroenteritis Enterocolitis Fiebre Tifoidea Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis. B) como: Histerismo Simulacin Herpes Zoster Afecciones Pleurales Afecciones Pulmonares Tuberculosis Infarto de Miocardio Pericarditis Aneurisma disecante de aorta Osteomielitis y TBC de la columna Extraabdominal, en este grupo se pueden encontrar casos

C) -

Artritis sptica de cadera Migraa abdominal Drepanocitosis, etc. Sistmica, en este grupo se encuentran: Porfirias Precoma diabtico Tetania Intoxicacin por Plomo, Talio, Arsnico. Uremia Leucemia Hemocromatosis Hiperlipemia esencial Prpura Paludismo Drogadiccin

El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnstico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reaccin peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante tambin para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquirrgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina. El examen clnico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.

DIAGNSTICO: Anamnesis y examen fsico Radiografa simple de abdomen Ecografa Hemograma y Hematocrito TAC Videolaparoscopa. Capitulo IV

6.

TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo una de una a peritonitis y en aguda forma secundaria depurada. As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en: 1) 2) Diagnstico temprano de las lesiones causales. Evaluacin del riesgo de que se produzca una realizando ciruga tiempo

peritonitis. 3) 4) Eliminacin temprana de las causas probables. Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:

Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica

es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis en goncocica, las mujeres generalmente que se de infeccin como una

ascendente

comporta

pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente mejoramiento posible de las dedicando el del tiempo paciente previo al condiciones (reponiendo

prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la e presin venosa central, colocando o aspirando sondas contenidos para y a gstricos ciruga, intestinales, vesicales

asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la corrigiendo el tiempo anemias para alteraciones el acto sanguneas quirrgico administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar planear realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera nece-sario. Medidas Quirrgicas

Medidas Especficas.Comprende medidas como: Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo

(peritonitis). Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas. La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes.

Generalmente

las

intervenciones

deben

ser

lo

ms

rpidas

posibles, ya que el cirujano siempre tratar de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia a para despus. de Generalmente la causa de el la procedimiento peritonitis. Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas realizar depender

Complicadas el tratamiento quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario. En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intencin pacientes hasta colocar que est de completamente contencin limpia que y pueda planos cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de puntos tomen totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infeccin. Los drenajes siguen escuelas siendo algo controvertidos cuando se entre trata las de

diferentes

quirrgicas

peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinin

luego

de

un

lavado

enrgico

preferimos

colocar

buenos

drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente. En general se debe establecer drenaje en los siguientes

casos: Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa con coleccin circundante (absceso Apendicular,

perforada

Heptico, Subfrnico, etc.) Cuando no se pueda extirpar de una vscera necrtica y

completamente

(Colecistectoma

Vescula

Gangrenada

Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.) Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo

digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal condiciones, etc.). Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de en donde el de tejido rotura no de est vejiga en las mejores cierre intraperitoneal,

la extirpacin de una vscera inflamada. Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de stas as como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias. Medidas de Sostn: Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular

secuestrado (fluidoterapia). Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones plasma, de sangre total, paquetes globulares, anomala

plaquetas,

etc.,

corrigiendo

cualquier

sangunea existente. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de

vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el

tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico. Medidas Postquirrgicas: Bsico mantener el estado paciente, nutricional y equilibrio para ello

hidro-electroltico

del

administrando

soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello). Posicin semisentada lo mismo que (Fowler) insistir para en la evitar abscesos y

subfrnicos,

movilizacin

deambulacin temprana.

Tratamiento

Antibitico

(enrgico,

generalmente

combinado segn patologa). Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier

complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por

ms tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos. Manejo Multidisciplinario y necesita cuando el paciente de est en

Shock

Sptico

cuidados

diferentes

especialistas. COMPLICACIONES Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS. Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos: 1) de Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin shock desde el punto de vista fisiopatolgico son

tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado bsicamente tres: P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos: Hematocrito disminuido cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido. 2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para

mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces

de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar. 3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y de la velocidad de flujo urinario. Infeccin

disminucin

Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas. 4) la Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos tromboflebitis de la vena porta, la cual por es fiebre una e

Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a complicacin ictericia. 5) stas La ms frecuente de las complicaciones agudas es la pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen bastante rara, caracterizada

infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso. La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la

coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados. La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared. Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postoperatoria, la Fascetis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido necrtico. rpida Son Puede ser muy Una agresivo necrosis de y fulminante y o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su propagacin. tiles subcutnea fascial como: acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena. combinaciones antibiticos penicilina/clindamicina/aminoglicsidos. Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microaerfilos sinrgicos. Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos: 1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen de por las el catstrofes sitio de intraabdominales contaminacin, que son las

como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin regidos peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad

las

gradientes ms

de

presin los

intraperitoneal, abscesos

siendo en

los los

lugares espacios:

frecuentes

localizados

Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda forman por drenajes inadecuados de algn de ciruga de biliar y o de lquido extrao pancretica, anastomosis peritoneal y tejido pequeos coleccin Los residuos, subclnicos sangre el material

Los abscesos se lquido despus escurrimientos intestinales, contaminado.

necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios. La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma

escalonada es el signo clsico, algunas veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin.

La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia. El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleografa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos. El tratamiento si de los en abscesos sitios ser: de Quirrgico acceso con por reva

laparotomas

son

difcil

perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica. 2) Otra de las complicaciones tardas son las

OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el su-ceso. Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas como aparecen como adhesiones elsticos o firmes rgidos o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan cordones gruesos, (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que acta

como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por fibroblastos inflamatorio apareciendo es el proceso por fibroso. El proceso lquidos iniciado manipulacin,

intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos. Las adherencias por lo general que las bridas provocan dan oclusiones simples al con

pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras obstruccin generalmente estrangulacin, mundial. Tratamientos para la peritonitis: Por lo general comenzars inmediatamente a recibir constituyendo ambas situaciones la primera

causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel

antibiticos por va intravenosa o medicamentos antifngicos para tratar la infeccin. Si se tiene peritonitis asociada con dilisis, puede recibir medicamentos que se inyectan directamente en el tejido peritoneal, una estrategia que algunos estudios han informado a ser ms eficaz que los medicamentos por va intravenosa. Hasta que la peritonitis se cura, tendr que utilizar otro mtodo de dilisis, tales como la hemodilisis. En muchos casos, se requiere ciruga de emergencia, sobre todo si la peritonitis ha sido causada por condiciones tales como apendicitis , Los una lcera gstrica perforada tales o la como diverticulitis. tejidos infectados,

apendicitis o un absceso se pueden extirpar quirrgicamente.

Lo mismo ocurrir con cualquier parte del tejido peritoneal que ha sido seriamente daado por una infeccin. BIBLIOGRAFIA
http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/21932/Capitulo1.pdf http://laperitonitis.blogspot.com/ http://es.wikipedia.org/wiki/Peritonitis http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_12_peritonitis.htm