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REVISIONES

Tratamiento de la mana con terapia electroconvulsiva


Marc Valenta, Antoni Benabarrea, Margarita Garca-Amadora, Miquel Bernardob y Eduard Vietaa
aPrograma bPrograma

de Trastornos Bipolares. Institut de Neurocincies. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa. Esquizofrenia Clnic. Institut de Neurocincies. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Desde su introduccin, la terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento usado en los trastornos afectivos. El avance en su tcnica lo ha convertido en una opcin til y actual tanto en el tratamiento de las fases agudas como en la prevencin de las recurrencias. El objetivo de esta revisin es recoger la informacin disponible hasta la actualidad acerca del uso de la TEC en la mana. Sus indicaciones, su eficacia, su prediccin y su patrn de respuesta son objeto de este trabajo, as como sus complicaciones, sus efectos adversos y sus interacciones farmacolgicas.
Palabras clave: TEC. Mana. Trastorno bipolar.

Treatment of mania with electroconvulsive therapy


Since its introduction, electroconvulsive therapy is a treatment used in mood disorders. The advance in this technique has turned it a useful and current option both in the treatment of the acute phases as in the prevention of recurrences. The objective of this revision is to collect available data about the use of electroconvulsive therapy in mania. Indications, effectiveness, prediction and patterns of response are included in this work, together with its complications, adverse effects and pharmacological interactions.
Key words: ECT. Mania. Bipolar disorder.

INTRODUCCIN
Ladiaslas Joseph von Meduna desarroll en 1934, a partir de su teora de que los pacientes esquizofrnicos con epilepsia presentaban una cierta proteccin para el desarrollo de sintomatologa psictica, la terapia electroconvulsiva (TEC). Inicialmente, el mtodo usado era farmacolgico (insulina, alcanfor). El uso de la electricidad para evocar actividad crtica en humanos se inici con los experimentos de Ugo Cerletti y Lucio Bini en 1938. Posteriormente, en las dcadas de los aos cuarenta y cincuenta, su uso se extendi y su xito fue rotundo. Despus del desarrollo de la psicofarmacologa (antidepresivos, neurolpticos y litio), la generalizacin de su uso y la corroboracin de sus propiedades teraputicas, unido a las reticencias sociales, el uso de la TEC empez a declinar.

Sin embargo, en las ltimas dcadas su uso se ha recuperado, al mismo tiempo que se avanzaba en el conocimiento de las enfermedades psiquitricas y disminuan determinadas posturas sociales frente a la TEC (la antipsiquiatra). Actualmente es un tratamiento frecuente en diferentes patologas psiquitricas, tanto por su eficacia como por su seguridad, y se acepta una mortalidad para la TEC de entre 2 y 4 por 100.000 sesiones y de 1 por 10.000 pacientes, es decir, muy similar a la induccin anestsica en toda ciruga menor1. Philibert et al2 hallaron una menor morbimortalidad en los pacientes depresivos que recibieron TEC que en los que fueron tratados con psicofrmacos.

INDICACIONES DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN LA MANA


Anteriormente a la llegada del litio y de los neurolpticos, los tratamientos de eleccin para la mana eran las terapias convulsivas y la hidroterapia.
Psiq Biol. 2006;13(2):61-6

Correspondencia: Dr. E. Vieta. Programa de Trastornos Bipolares. Institut de Neurocincies. Hospital Clnic. Villarroel 170. 08036 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: evieta@clinic.ub.es.

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El actual uso de la TEC en los episodios manacos es menos frecuente que en los episodios depresivos. Sin embargo, la TEC est indicada en la mana cuando se necesita una respuesta rpida o no se pueden usar psicofrmacos. Los cuadros con una indicacin clara de TEC son: Delirium manaco agudo. Se trata de un sndrome, llamado delirium acutum, de pronstico infausto sin tratamiento3. Agitacin resistente al tratamiento farmacolgico. Cuadros prolongados. Cuadros resistentes al tratamiento farmacolgico. Contraindicacin de frmacos. La intolerancia o los efectos secundarios de los psicofrmacos pueden indicar el uso de TEC, que presenta menos efectos secundarios que los neurolpticos, adems de ser un tratamiento relativamente seguro. Asimismo, el sndrome neurolptico maligno responde a la TEC y contraindica el uso de neurolpticos incisivos. Mujer gestante4.

miento; la mejora es evidente en la sexta sesin de TEC12, con lo que se evita el cambio de fase. A largo plazo, el efecto de la TEC se muestra igual al del litio a los 2 meses, pero pierde eficacia a ms largo plazo13, por lo que es necesaria la prescripcin de litio u otros eutimizantes14.

TCNICA DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN LA MANA


La TEC trata de provocar en el sistema nervioso central varias crisis comiciales generalizadas, de tipo tonicoclnico, con una duracin total, para toda la serie, de 200 a 250 s. Para obtener esta convulsin se hace llegar una carga de electrones con una potencia determinada hasta el sistema nervioso central. Cuando el estmulo elctrico administrado ha despolarizado un nmero suficiente de neuronas tiene lugar una crisis generalizada, paroxstica, de tipo gran mal, que para ser eficaz debe tener una duracin superior a 30 s, en medida electroencefalogrfica. El grado de energa necesario para producir esa crisis se llama umbral de convulsin, y puede variar con diversos factores, como la edad, el nmero de tratamientos o el uso de frmacos anticomiciales. En cada sesin se administran de 275 a 350 miliCoulombs (mC) de energa elctrica utilizando corriente pulstil con impulsos breves. El parmetro que integra la amplitud del electroencefalograma (EEG) durante toda la convulsin se llama ndice de energa de la convulsin, y debe ser superior a 550 mC, en lugar de microvoltios-segundo. La aplicacin bilateral es ms rpida y eficaz, aunque ocasiona mayor nmero de efectos secundarios de tipo cognitivo, al contrario que la aplicacin unilateral. El agente anestsico utilizado debera ser un inductor rpido, sin interacciones con la TEC ni con los psicofrmacos. Actualmente los agentes ms utilizados son el tiopental y el metohexital, el cual suele producir dolor local pero se asocia con menos arritmias que el primero. Tambin se ha utilizado con xito el midazolam, sin que se acortara la duracin de la convulsin. El etomidato, que si se usa con frecuencia afecta a la funcin suprarrenal, no aumenta el umbral convulsivo y es adecuado en pacientes con un umbral alto. La ketamina puede usarse por va intramuscular, pero se asocia a psicosis postictal. El propofol disminuye la taquicardia y la hipertensin, pero no reduce la aparicin de arritmias y aumenta el umbral convulsivo. Los relajantes musculares son tiles para evitar fracturas y otros problemas relacionados con la contraccin muscular. En general no hace falta una relajacin muscular total, slo la que implica la prdida del reflejo pal-

EFICACIA DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN LA MANA


La TEC se ha mostrado claramente superior al placebo (TEC simulada) en la mana5. Recientemente, Mukherjee et al6 revisaron todas las publicaciones en ingls del uso de la TEC para la mana aguda, y encontraron una efectividad del 80%. Su uso es menos frecuente que en los casos de depresin endgena, dado que la mayora de episodios manacos se resuelven en pocas semanas o das con carbonato de litio y/o neurolpticos.

PREDICCIN DE RESPUESTA A LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN LA MANA


Entre los rasgos clnicos de buena respuesta destacan la agitacin psicomotriz7,8 y una elevada gravedad clnica7. Segn un estudio9, la respuesta a la TEC es ms fuerte cuanto ms extrema es la conducta manaca. Sin embargo, los contenidos paranoides y la irritabilidad se asocian a mala respuesta a la TEC10. Otros autores, como Black et al11, no encuentran predictores.

PATRN DE RESPUESTA A LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN LA MANA


La respuesta a corto plazo es rpida, y se observan efectos beneficiosos entre el segundo y cuarto trata62
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pebral. Se suele utilizar succinilcolina, cuyo efecto disminuye por el propio efecto del tratamiento. En el caso de los episodios manacos, no hay datos uniformes sobre el nmero y la frecuencia de los tratamientos. Muchos autores recomiendan un mayor nmero de sesiones para la mana que para la depresin15, pero estudios recientes no lo apoyan9. Las frecuencias varan desde 2 por semana hasta varios al da, quiz, como postula Abrams8, por el sentido de urgencia provocado por la excitacin manaca aguda. Aunque no hay estudios controlados, la TEC bilateral, como tratamiento de episodios manacos agudos, parece ms eficaz que la TEC unilateral, y en numerosas ocasiones se ha observado una clara mejora del estado clnico del paciente al pasar de la forma unilateral a la bilateral7,16. Los pacientes con episodios ms graves suelen responder mejor a la TEC bilateral, por lo que hay que tener en cuenta el cambio o la indicacin inicial de sta.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina


Son los antidepresivos ms seguros. La asociacin, inicialmente descrita, entre fluoxetina y estatus epilptico no se ha corroborado posteriormente, aunque s aumenta la duracin de la convulsin24 y se debe reducir la dosis de energa que hay que aplicar.

Neurolpticos
Abrams8 recomendaba la utilizacin de neurolpticos incisivos. A dosis bajas no suelen plantear problemas, aunque se ha descrito desorientacin temporoespacial en personas de edad avanzada17. Es ms, segn un estudio25, la TEC combinada con bajas dosis de clozapina es efectiva tanto para el tratamiento de un episodio agudo como para el tratamiento de mantenimiento de la mana resistente. Dosis altas se han asociado a convulsiones prolongadas26.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA


Es muy importante revisar la medicacin que est tomando el paciente en el momento de la TEC, por las posibles interacciones que puedan producirse.

Benzodiazepinas
Aumentan el umbral convulsivo27 y disminuyen el tiempo de convulsin28,29. Deben sustituirse por neurolpticos o dar benzodiazepinas de vida media corta, como lorazepam (mximo 3 mg/da), con una ltima toma entre 8 y 12 h antes de la administracin de la TEC.

Antidepresivos tricclicos Litio


Cuando su instauracin es inferior a un mes se ha relacionado con aumento de morbilidad17 e incremento del riesgo cardiovascular. No parece aumentar el riesgo de convulsiones con el uso de la TEC. La asociacin de antidepresivos tricclicos y TEC no parece mejorar la eficacia, aunque puede significar menor riesgo de recadas tempranas tras la tanda de TEC18-20. La alteracin en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica producida durante la TEC ha sido motivo de controversia. Algunos autores describen trastornos mnsicos y confusin ms marcados30, e incluso delirium y otras alteraciones neurolgicas atpicas 31. La combinacin de TEC con carbonato de litio tambin se ha asociado con crisis convulsivas ms prolongadas. Adems, puede interaccionar con determinados relajantes musculares. En general su supresin es recomendable, a menos que se trate de TEC de mantenimiento o cuadros de mana que lo precisen; entonces hay que reducir las dosis y obtener litemias en las horas prximas a la TEC. Se deben obtener frecuentemente los valores de litemia antes y durante la TEC. La reduccin e incluso la supresin de dosis evitarn gran parte del riesgo de neurotoxicidad asociado a la alteracin de la barrera hematoenceflica32. Sin embargo, en una serie retrospectiva de estudios de casos y controles33 no se encontr una mayor frecuencia de aparicin
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Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)


En general se recomienda su suspensin 2 semanas antes del inicio de la TEC, dado el peligro de crisis hiper o hipotensivas, alteraciones neurolgicas y hepatotoxicidad, aunque algunas revisiones21,22 cuestionan su contraindicacin. Los IMAO interaccionan con determinados relajantes musculares y se han asociado a un mayor nmero de crisis frustadas23. Adems, pueden interaccionar con medicaciones que deban instaurarse de forma urgente durante el procedimiento.

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de efectos neurotxicos en el grupo que reciba litio y TEC respecto del que slo reciba TEC.

TABLA 1. Condicionantes de la decisin de indicar o contraindicar la terapia electroconvulsiva (TEC)


Estado del paciente (gravedad y duracin de la patologa) Amenaza para la vida Respuesta anterior a otros tratamientos o a la TEC Efectos adversos y contraindicaciones de otros tratamientos Riesgo de no tratamiento

Antiepilpticos
La fenitona no aumenta el umbral convulsivo, pero disminuye la respuesta ante estmulos mximos. Segn un estudio34, la asociacin de la TEC con antiepilpticos clsicos (carbamazepina y cido valproico) es segura y eficaz. No se hallaron diferencias significativas en cuanto al nmero total de TEC requeridos, al tipo de tratamiento (unilateral o bilateral), a la energa estimulante necesaria en los tratamientos bilaterales, a la duracin de las crisis en los tratamientos bilaterales, a los efectos adversos (en especial a la frecuencia y gravedad de los problemas de memoria) y a la respuesta al tratamiento. Las nicas diferencias del grupo en que se asociaban los 2 tratamientos, en comparacin con el grupo control (solamente TEC), fueron la mayor energa estimulante necesaria y la menor duracin de la crisis convulsiva en los tratamientos de TEC unilaterales. La suspensin de anticomiciales puede provocar convulsiones prolongadas. En general, es mejor continuar la terapia anticomicial, salvo que no se produzcan convulsiones adecuadas, en cuyo caso debern reducirse las dosis del frmaco.

TABLA 2. Grados de riesgo anestsico 4 o 5 segn la American Society of Anesthesiologists


Lesiones cerebrales ocupantes de espacio Hipertensin intracraneal Infarto de miocardio reciente Hemorragia cerebral reciente Malformaciones vasculares Aneurismas inestables

nos y el 70% de los enfermos cardipatas. La mayor parte de veces se trata de episodios reversibles37 y suelen ocurrir en el perodo postictal inmediato38.

Complicaciones neuropsiquitricas
Convulsiones prolongadas Son ms frecuentes durante la primera sesin de TEC, con el uso concomitante de determinados frmacos (teofilina, cafena, litio), con la abstinencia o supresin de otros (sedantes o hipnticos y antiepilpticos), en pacientes con trastornos comiciales anteriores o con existencia de actividad paroxstica previa en el EEG, en determinadas alteraciones neurolgicas (tumores, hematomas subdurales) o metablicas, con la hiperventilacin, con la edad infantojuvenil y con el uso de la TEC mltiple monitorizada. Confusin Se da en el 5-10% de los pacientes y tiene lugar en los 15-30 min post-TEC. Se ve favorecida por la existencia de deterioro cognitivo previo, accidente cerebrovascular, edad avanzada, uso de determinados frmacos (litio, benzodiazepinas y antidepresivos con poder anticolinrgico), uso de altas dosis de energa y la aplicacin bilateral39. En la resonancia magntica se han observado cambios en la vascularizacin de los ganglios basales y de la sustancia blanca durante el perodo post-TEC en estos pacientes40,41. Delirium Es la causa ms frecuente de suspensin del tratamiento electroconvulsionante. Ocurre ms frecuentemente en la aplicacin bilateral, con estmulos de ener-

CONTRAINDICACIONES
Actualmente no hay contraindicacin absoluta para la TEC35. La indicacin del tratamiento debe hacerse segn la relacin beneficio/riesgo en funcin de la patologa existente. Los condicionantes de la decisin de indicar o contraindicar la TEC se enumeran en la tabla 1. Las situaciones en que el riesgo aumenta de forma sensible son las que alcanzan grados de riesgo anestsico ASA (American Society of Anesthesiologists) de 4 o 5 (tabla 2).

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Complicaciones cardiovasculares


Son las complicaciones ms frecuentes y graves. La presencia de arritmias es muy frecuente, y se ven favorecidas por la presencia de enfermedad cardiovascular previa, la edad avanzada y una valoracin ASA alta36. De esta forma, las presentan el 30% de los pacientes sa64
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ga alta y con onda sinusoidal y con el uso de determinados anestsicos (ketamina). Trastornos cognitivos En general son parciales y de poca intensidad42. Se trata de amnesias antergradas o retrgradas, que en general se recuperan varias semanas despus del tratamiento38, y casi todas dentro de los 9 primeros meses, aunque a veces pueden suponer un dficit permanente43. Segn un reciente estudio longitudinal de un ao de duracin44, los pacientes que recibieron tratamiento con TEC durante dicho perodo no presentaron efectos cognitivos adversos (memoria, atencin y funciones frontales). Por otro lado, debido a la mejora del estado afectivo, se pueden observar rendimientos ms favorables en las bateras neuropsicolgicas tras la TEC. De hecho, la existencia de un dficit cognitivo previo en el paciente depresivo parece ser un indicador de respuesta para este tratamiento, por lo que constituye una indicacin clara para la demencia asociada a depresin o en el cuadro de seudodemencia depresiva. La prdida de memoria puede atenuarse disminuyendo el nmero total de sesiones y la frecuencia de aplicacin, utilizando TEC unilateral y estmulos de baja energa y suprimiendo frmacos como el litio, las benzodiazepinas y los antidepresivos45. Cefaleas y dolores musculares Suelen mejorar y se pueden prevenir con reposo y analgsicos.

Fracturas
Se producan en la poca preanestsica.

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