DISFAGIA

OROFARINGEA
EN POBLACIN GERITRICA
Avils, Gaan & Martin

 Fundacin Universitaria San Antonio Autores: Juan Dionisio Avils Hernndez Laura Gan Albuixech Sebastin Martn Balbuena

I.S.B.N.: 978-84-96353-85-5 D.L.: MU-2482-2009 Impreso en Espaa. Todos los derechos reservados. Prohibida la reproduccin total o parcial sin permiso expreso y por escrito de los titulares del Copyright. Realizacin: Grficas Antoln Martnez S.L. http://www.grafamar.com

ndice
I. Prlogo. ............................................................................................................................ 5 II. Introduccin. ................................................................................................................ 7 III. Bases anatmicas, fisiolgicas y control neurolgico de la deglucin. ...................................................................................................................... 9 IV. Causas de disfagia y diagnstico diferencial. .....................................25 V. Evaluacin clnica de la disfagia. ................................................................. 31 VI. Proceso prctico de coordinacin de disfagia (CODISF). ............ 33 VII. Tcnicas de rehabilitacin. ........................................................................... 37 VIII. Bibliografa. ............................................................................................................ 45

Prlogo

l libro que tiene en sus manos se compone de un texto completado con un video para ser utilizado por los profesionales de la salud como material formativo y educativo. Los autores recomiendan, con una perspectiva eminentemente prctica y de coordinacin de equipo, como debe hacerse el abordaje de la disfagia en poblacin geritrica. La disfagia orofarngea es un modelo de coordinacin interdisciplinar y multidisciplinar en Geriatra, y precisa que los diferentes profesionales que intervienen mantengan una actualizacin permanente en las tcnicas de abordaje, as como una buena y gil comunicacin entre ellos y con los pacientes y sus familias. Con frecuencia los profesionales se ven confrontados con prejuicios propios, de los familiares, consideraciones bioticas y otros elementos que distorsionan la toma de decisiones que con frecuencia debe hacerse de forma rpida, sobre todo en lo referente a la colocacin de sondas, especialmente cuando se trata de la utilizacin de sondas de gastrostoma percutnea.
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I. Introduccin

a disfagia (dis dificultad fagia comer) la defina el profesor Gregorio Maran en su Manual de Diagnostico Etiolgico como la dificultad en la deglucin o en el paso de los alimentos a travs del esfago, el autor describe dos clases de disfagia la del primer tiempo farngea, la del acto de tragar y la del segundo tiempo esofgica, la del acto de deslizarse el bolo o el liquido tragado por el esfago. Sin embargo en poblacin geritrica es mucho ms frecuente la disfagia orofarngea 80%, que la esofgica 20%. La dificultad para la deglucin, es un sntoma muy prevalente en poblacin geritrica hospitalizada e institucionalizada que va desde el 40% en los pacientes que han sufrido un Ictus hasta el 80% en los Enfermos de Alzheimer. Con una prevalencia superior al 50% en pacientes geritricos institucionalizados. Espaa es el pas con menor nmero de pacientes diagnosticados de disfagia pese a que se considera que nuestros mayores disfrutan ms que la media de europeos del placer de comer. La severidad de la disfagia puede variar desde una fase poco evidente o moderada hasta la total imposibilidad para la deglucin y las implicaciones que esto conlleva.

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II. Bases Anatmicas, Fisiolgicas y control Neurolgico de la Deglucin

a deglucin es un acto complejo que permite introducir los alimentos en el aparato digestivo para que se aprovechen los nutrientes que lo componen. Es una activi-

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dad fisiolgica que se realiza ms de 500 veces diarias y muchas veces no somos conscientes de ella, implica a unos 35 msculos y varios pares craneales por lo que puede verse alterada en diversas patologas. Este acto complejo, continuo, integrado y completo que incluye el depsito de alimentos en la boca y posteriormente a travs de la fase oral y farngea de la deglucin el bolo alimenticio pasa al esfago a travs y de aqu al estmago. Es un proceso complejo sobre todo porque la faringe ejecuta una funcin tanto respiratoria como deglutoria y se transforma tan solo durante unos segundos cada vez, en un conducto que propulsa los alimentos y es especialmente importante que la respiracin no se afecte como consecuencia de la deglucin. Las estructuras anatmicas que participan son las siguientes.

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1. Cavidad oral: La parte del inicio de la deglucin, por su parte anterior comunica con el exterior, por su parte inferior comunica con la orofaringe, y lateralmente se comunica con las mejillas, el apoyo seo se basa en el maxilar superior, la mandbula y el hueso palatino. Est formada por un vestbulo bucal (labios y mejillas, dientes y encas) y la boca propiamente dicha (lengua mvil, paladar blando). Est pues constituida por: a) Pared anterior (labios y dientes).

b) Pared postero-superior (paladar duro, vula, paladar blando). c) Suelo de la boca, formado por la lengua y los msculos milohioideos. d) Pared posterior que se comunica con la faringe. El paladar blando es mvil con 5 pares de msculos. Su sensibilidad la recoge el nervio trigmino y su actividad motora es controlada por el IX par craneal. La lengua, el rgano muscular ms importante de la cavidad oral, est inervada desde el punto de vista motor por el hipogloso .Desde le punto de vista sensitivo, las 2/3 partes anteriores se inervan a travs del nervio lingual, y el gusto por la cuerda del tmpano (VII par craneal) y el 1/3 posterior por el nervio glosofarngeo. La inervacin debe conocerse para realizar una buena exploracin fsica en el contexto de una disfagia. La irrigacin de la cavidad oral dependen de la arteria facial, lingual y maxilar interna, todas ellas ramas de la arteria cartida externa. El drenaje linftico es directo, cruzado y bilateral a las reas ganglionares I, IIa, IIb y III. 2. Faringe: Es un conducto msculo membranosos que discurre desde la base del crneo hasta la sexta vrtebra cervical, constituyendo el punto de cruce entre la vas area y digestiva, siendo por lo tanto el lugar

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que al alterarse provoca en la disfagia problemas de seguridad de la va area. Esta formada por tres porciones: - superior o rinofaringe, nasofaringe o cvum: revestida por mucosa de tipo respiratorio, al pasar a orofaringe se transforma en epitelio estratificado. - orofaringe, media o mesofaringe: se encuentran las amgdalas palatinas, que en procesos inflamatorio infecciosos o tumorales son causa frecuente de disfagia. - hipofaringe o faringolaringe es la parte distal de la faringe, en el mismo plano que la supraglotis y glotis; es la zona donde la estasis de bolo alimentario provoca problemas de seguridad de va area, con la consiguiente broncoaspiracin, tos, broncorrea y neumona secundaria.

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La faringe desde el punto muscular presenta musculatura estriada, dividida en msculos constrictores y msculos elevadores. Ambos tipos participan en la fase de deglucin. La inervacin sensitiva de la faringe corre a cargo de: - rama del maxilar superior (velo del paladar)

- glosofarngeo (amigdalas palatinas y pilares anteriores) - plexo farngeo y plexo simptico cervical (pared lateral y posterior de faringe) La inervacin motora de la faringe corre a cargo de: -plexo farngeo (velo paladar), estilofaringeo -nervio glosofaringeo (IX par craneal) -nervio recurrente (X par craneal) La vascularizacin arterial corre a cargo de ramas de la arteria cartida externa, arteria facial, faringea ascendente, tiroidea superior y maxilar interna. La vascularizacin venosa drena a la vena yugular interna. El drenaje linftico se dirige a espacios ganglionares cervicales bilaterales profundos (IV, V y VI). En la orofaringe se encuentra la vallcula que es una zona entre la lengua y el borde de la epiglotis donde se pueden acumular alimentos cuando existen trastornos de la deglucin. 3. Laringe: Se encuentra a nivel C4 y C5 y en su pared anterior se encuentra la epiglotis.
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4. Esfago: Se extiende desde C7 hasta T10 desembocando en el estmago. Conducto msculo membranoso de unos 25 cm, con direccin longitudinal que transporta el bolo desde la faringe hasta la cavidad gstrica. MECANISMO DE LA DEGLUCION La deglucin en una sucesin ordenada de reflejos lleva el bolo alimenticio (o la saliva) desde la boca al estmago y para su mejor comprensin la dividimos en 3 fases: Una fase preparatoria voluntaria que inicia el proceso de la deglucin, una fase farngea involuntaria que consiste en el pase de los alimentos hacia el esfago a travs de la faringe y una fase esofgica involuntaria que ejecuta el paso de los alimentos desde la faringe al estmago.

Fase preparatoria
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Consiste en el paso del bolo alimenticio sobre la lengua hacia el istmo de las fauces. Es una fase esencialmente voluntaria, aunque pueden producirse algunos reflejos asociados a impulsos sensitivos que indican si la consistencia de los alimentos es la adecuada. El proceso de masticacin es parte importante en la primera fase dado que prepara el bolo alimenticio para realizar adecuadamente la deglucin. Para masticar hay que realizar movimientos mandibulares, que no son en bisagras, sino desplazamientos de la mandbula en los tres planos del espacio (plano frontal, sagital y horizontal).

Existen factores que influyen en los movimientos masticatorios: edad, hace que disminuya la apertura bucal, potenciando el cierre. Consistencia, forma y tamao del bolo alimenticio; los alimentos blandos requieren ciclo cortos de masticacin y en sentido vertical, en cambio los alimentos duros requieren ciclos ms largos y de movimientos en cizalla, ms complejos.

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Es interesante calcular la eficiencia masticatoria, a travs de la medida de la capacidad de la masticacin para desmenuzar el alimento. La eficiencia disminuye al aumentar el tamao del alimento o bien al disminuir la oclusin dentaria (prtesis totales, parciales, o falta de piezas dentarias). Tambin diminuye con la edad, debido a alteraciones en la contractilidad muscular, disfuncin de la ATM (articulacin temporomandibular ) y de la secrecin salivar. La masticacin es una actividad voluntaria pero tambin autnoma, controlada por el SNC y SNP. El nervio trigmino tiene un papel importante, tanto desde el punto de vista motor como sensitivo. Existe, adems de los movimientos voluntarios, una serie de movimientos reflejos, que son el reflejo lingual, mandibular y facial. Se consideran reflejos de proteccin para evitar el cierre excesivo y las lesiones por mordedura, y son los que predominan en esta poblacin, cuando la actividad motora voluntaria comienza a alterarse. As, la informacin sensorial es muy importante para el control de los movimientos masticatorios. Existen receptores sensoriales a nivel periodontal, pero tambin a nivel de la ATM (articulacin temporomandibular), etc.. de ah que la fuerza de la mordida vare segn el bolo ,la fuerza masticatoria, y que no se deteriore la masticacin pese a las prtesis dentales a no ser que exista caso de desaferentacin oral masiva.

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La salivacin juega un papel importante el esta fase de la deglucin, tanto por iniciar la fase de la digestin de los carbohidratos, humidificando y lubricando el bolo, como diluyendo la comida retenida. As mismo, tiene propiedades anticariognicas, antibacterianas, hormonales, excretoras y de tampn, neutralizando la accin nociva de cidos o lcalis sobre la mucosa oral., Con la edad se produce una atrofia glandular salivar mayor y menor, con una disminucin de la secrecin y una afectacin de la deglucin en esta primera fase. Durante esta fase la boca se cierra por accin de los msculos masetero y temporal, mientras la musculatura facial circumoral produce la aproximacin de los labios (cierre oral anterior). La accin de los msculos palatogloso y palatofarngeo determina la contraccin de los pilares del velo del paladar contra la superficie posterior de la lengua. La va area permanece abierta con el paladar blando alejado de la pared posterior de la faringe. La regin cerebral encargada del control voluntario de la deglucin probablemente se encuentre en el cortex a nivel de la parte opercular del giro precentral y frontal y depende en parte de aferencias oro-larngeas de tal forma que el bloqueo de la salivacin o la cocainizacin de la parte anterior de la boca impiden o dificultan una deglucin voluntaria.

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Fase Orofaringea

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Se produce cuando el bolo alimenticio alcanza el istmo de la orofarnge y penetra en la parte posterior de la boca y en la faringe, estimula las reas epiteliales receptoras de la deglucin sobretodo en los pilares amigdalinos. Los impulsos que salen de stas reas llegan al troncoencfalo e inician una serie de contracciones musculares automticas de los msculos farngeos:

1. El paladar blando se eleva taponando las coanas e impidiendo reflujo de alimentos hacia las fosas nasales. 2. Se produce una aproximacin de pliegues palatofarngeos entre s facilitando el paso de solo alimentos bien masticados a la parte posterior de la faringe. 3. Las cuerdas vocales de la laringe se aproximan y la epiglotis cubre la entrada de la laringe para impedir la entrada de alimentos en la nariz y en la trquea. 4. Se produce un ascenso de la laringe que ampla el orificio de entrada el esfago y el esfnter esofgico superior (esfnter faringoesofgico) se relaja para que los alimentos penetren con mayor facilidad desde la faringe a la parte superior del esfago. Entre contraccin y contraccin dicho esfnter permanece cerrado e impide el paso del aire al esfago. 5. Posteriormente la contraccin descendente y progresiva de la musculatura farngea en forma de onda peristltica impulsa el alimento al esfago. En resumen se produce un cierre de la trquea, apertura del esfago y creacin de una onda peristltica rpida originada en la parte superior del esfago. Todo este proceso dura menos de 2 segundos.
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Entre la fase bucal y farngea pueden intervenir unos cincuenta msculos.

Control nervioso del inicio de la fase farngea de la deglucin:

La estimulacin de determinadas reas tctiles de la parte posterior de la boca y la faringe (sobretodo pilares amigdalinos) y a travs de ramas sensitivas de los nervios trigmino y glosofarngeo se dirigen hacia el bulbo raqudeo, concretamente el tracto solitario y otras zonas ntimamente asociadas a este en la parte inferior de la protuberancia que en conjunto se llamamos centro de la deglucin. Desde este centro los impulsos motores se dirigen hacia la faringe y porcin superior del esfago a travs de los pares craneales V, IX, X y XII e incluso a travs de algunos de los nervios cervicales superiores. Durante esta fase el centro farngeo de la deglucin inhibe de manera especfica el centro respiratorio del bulbo e interrumpe la respiracin en cualquier punto de su ciclo para que tenga lugar la deglucin. En resumen la fase farngea de la deglucin es, en esencia, un acto reflejo. Casi siempre se inicia con el movimiento voluntario de los alimentos hacia la parte posterior de la boca, lo que a su vez excita los receptores sensitivos involuntarios que despierta el reflejo de la deglucin.

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Fase esofgica de la deglucin

a) Los movimientos peristlticos primarios: son una continuacin de las ondas peristlticas desde la faringe a travs del esfago hasta el estomago y pueden durar 8-10 segundos pero si la persona esta erguida puede incluso llegar en 5 segundos con la ayuda de la gravedad.

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El esfago tiene la misin de llevar el alimento lo ms rpidamente al estmago y para ello realiza 2 tipos de movimientos peristlticos (primarios y segundarios).

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b) Los movimientos peristlticos secundarios: si el alimento queda retenido en el esfago y las ondas primarias son ineficaces entonces aparecen las ondas secundarias debido a la distensin de las paredes esofgicas y son activas hasta que el esfago se ha vaciado. Estas ondas secundarias se inician en circuitos intrnsecos del sistema nervioso mientrico y en parte por los reflejos que se inician en la faringe, ascienden por las fibras aferentes vagales hacia al bulbo raqudeo y descienden nuevamente como fibras eferentes de los nervios glosofarngeo y vago. La musculatura de la faringe y tercio superior del esfago estn constituido por msculos estriados y por tanto solo estn controlados por los nervios esquelticos de los nervios vagos y glosofarngeos. Los dos tercios inferiores del esfago est formado por musculatura lisa pero con un fuerte control del el nervio vago a travs de sus conexiones con el sistema nervioso mientrico pero si se seccionasen los nervios vagos, al cabo de varios das los nervios mientricos esofgicos son capaces de generar potentes ondas peristlticas secundarias pese a la ausencia de reflejos vagales. Por lo tanto aunque falle el control del troncoencfalo, la llegada de alimentos a travs de sondas u otro instrumental a los dos tercios inferiores del esfago hace que el alimento progrese bien hacia el estmago. A nivel esofgico inferior y hasta 3 centmetros por encima de su unin con el estmago se encuentra el esfnter esofgico inferior (esfnter gastroesofgico) que suele mantener una contraccin tnica constantes en torno a los 30 mmHg y cuya principal misin es mantener alejado el jugo gstrico de carcter cido de la mucosa esofgica. Cuando las ondas peristticas de la deglucin descienden por el esfago producen su relajacin previa a la llegada de alimentos facilitando la entrada de los mismos al estmago.

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Tabla I.

Principales procesos durante la deglucin. Modificado de tabla 11 de Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Atlas en color y texto de Anatoma oral Histologa y embriologa, segunda edicin. Fase Mecanismos asociados al paso del bolo alimenticio
Cierre de la boca (msculo temporal, masetero, pterigoideo interno).

Mecanismos asociados a la proteccin de la va area

Va area abierta: Concentracin de los pilares del velo del paladar contra la superficie de la lengua (palatogloso, palatofaringeo). Cierre de la nasofaringe: Tensin y elevacin del paladar blando (msculos periestafilino externo, periestafilino interno y msculo de Passavant).

Control nervioso
Crtex a nivel de la parte opercular del giro precentral y frontal

1: VOLUNTARIA. Bolo alimenticio en la boca. 2: INVOLUNTARIA. A: El bolo pasa a la orofaringe.

-La parte posterior de la lengua se mueve hacia arriba y atrs (estilogloso y milohioideo). -Aplanamiento de la lengua con desaparicin de la depresin (msculos intrnsecos de la lengua). -Contraccin de los pilares del velo del paladar por detrs del bolo. Elevacin de la faringe (estilofaringeo, salpingofaringeo, palatofaringeo).

B: El bolo pasa sobre la epiglotis hasta los canales alimentarios laterales.

C: El bolo entra en el esfago.

Relajacin del musculo cricofaringeo.

Restablecimiento de la va area: El paladar blando y la laringe vuelven a sus posiciones originales. -Nervios vagos y glosofaringeos. -Sistema nervioso mientrico.

D: Progresin del bolo por esfago.

-Ondas peristlticas primarias y secundarias. -Relajacin del esfnter gastroesofgico.

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Cierre de la entrada a la laringe: -Elevacin de la laringe por debajo de la epiglotis y la parte posterior de la lengua (estilofaringeo, salpingofaringeo, palatofaringeo, tirohioideo). -Reduccin de la entrada a la laringe por aproximacin (interaritenoidea, tiroaritenoidea) y tensin (cricoaritenoidea lateral, interaritenoidea) de los pliegues aritenoepiglticos.

-reas tctiles posteriores de la boca. -Nervio Trigmino y Glosofaringeo. -Centro deglucin. -Nervios V. IX, X, XII.

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Iii. Causas de disfagia orofaringea y diagnstico diferencial

a disfagia orofarngea funcional se produce por una alteracin de la va que controla la accin de la musculatura estriada a dicho nivel. Patologas del sistema nervioso central como parkinsonismos, ictus y esclerosis mltiple pueden afectar a reas como el ncleo ambiguo mientras que otras enfermedades como la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), poliomielitis bulbar y polineuropatas pueden impedir el correcto funcionamiento de los pares craneales involucrados en la deglucin (V, VII, IX, X, XII). Las alteraciones de la unin neuromuscular (fundamentalmente miastenia gravis), que bloquean la placa motora, como la patologa muscular propiamente dicha (polimiositis, distrofia muscular) disminuyen la fuerza y la coordinacin del musculo estriado y pueden provocar disfagia. Por otro lado, la llamada disfagia por dficit sensitivos es debida a un fallo de la va aferente que incluye a los pares craneales V, VII (por su rama sensitiva cuerda del tmpano), IX y X. En este caso los ncleos centrales quedan sin la informacin que permita coordinar una respuesta deglutoria oportuna con adecuada proteccin de la va area.

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Los ictus o accidentes cerebrovasculares (ACV) es una de las causas ms frecuentes de disfagia donde, segn los estudios analizados, de un 43% a un 80% de los pacientes con ictus sufrirn disfagia constituyendo un factor de mal pronstico por el riesgo de infecciones respiratorias, desnutricin, prolongacin de la estancia hospitalaria y mortalidad. Aproximadamente la mitad de estos pacientes con ACV y disfagia aspiran y de ellos un 37% terminan desarrollando neumona. Aproximadamente el 80% de stos cuadros se resuelven en 2-4 semanas salvo cuando el hemisferio derecho es el afectado en cuyo caso la recuperacin es ms lenta y dificultosa. En los pacientes con enfermedades neurodegenerativas asociadas a la edad como las demencias (sobretodo la Enfermedad de Alzheimer) y los trastornos rigido-acinticos (sobretodo la Enfermedad de Parkinson idioptica) pueden presentar disfagia en etapas avanzadas de su enfermedad debido por un lado a las causas fisiolgicas presentes en la mayora de los ancianos: a) disminucin de la secrecin salival y tensin labial, b) disminucin de la fuerza de la regin orofacial y farngea, c) disminucin de la fuerza de masticacin,

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d) disminucin de la coordinacin de msculos linguales, e) alteraciones neuromusculares deglutorias, f) mala denticin o mal ajuste de la prtesis dental. Pero por otro lado las enfermedades neurodegenerativas, sobretodo la Enfermedad de Alzheimer puede ser causa de disfagia por: a) Agnosia tctil-oral a la comida. b) Apraxia para comer y deglutoria. c) Disminucin de la movilidad lingual. d) Disminucin de saliva y sequedad de boca. e) Retraso en el disparo del reflejo deglutorio y farngeo. f) Disminucin de la percepcin de olores y sabores. De un 30% a un 82%, segn los diferentes estudios, de los pacientes con Enfermedad de Parkinson presentan disfagia sobretodo en las etapas avanzadas y de predominio orofarngeo ya que este proceso requiere del uso de una gran cantidad de msculos masticatorios. Segn los diferentes estudios puede existir una alteracin en todas las
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fases de la deglucin con retraso en el desencadenamiento del reflejo de deglucin, prolongacin de los movimientos larngeos y prolongacin de la fase esofgica. En la fase oral se observa una formacin del bolo anormal, presencia de residuos en la lengua, retraso en la iniciacin de la deglucin, alteracin de la motilidad farngea, estasis farngeo y vallecular. Tambin puede existir afectacin del esfnter esofgico superior, una escasa o inadecuada fuerza de propulsin farngea o una inadecuada relajacin que provoque la disfagia. La aparicin de disfagia en pacientes con Enfermedad de Parkinson ensombrece el pronstico. El resto de enfermedades neurolgicas que pueden provocar disfagia lo hacen fundamentalmente por afectacin enceflica sobretodo a nivel del troncoencfalo (tumores, esclerosis mltiple, infecciones del SNC), enfermedades degenerativas de va corticobulbar que controla msculos deglutorios (enfermedad de motoneurona), de los pares craneales que intervienen en la deglucin (polineuropatas), afectacin de la unin neuromuscular (Miastenia Gravis) o afectacin muscular directa (distrofias musculares como la distrofia oculofarngea).

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Tabla II.

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Iv. Evaluacin clnica de la disfagia

a disfagia constituye en poblacin geritrica un problema de primer orden y se trata por un lado de un problema de Seguridad y por otro de Eficacia (Dr. Pere Clav, Hospital de Matar 2005) y sus sntomas no son siempre evidentes recomendndose en estos casos no evidentes la utilizacin del Mtodo de Exploracin Clnica Volumen Viscosidad de Nestl (MEC VV de Nestl). La seguridad es la capacidad de que la ingesta se realice sin peligro de que se produzcan complicaciones respiratorias (aspiracin), responsable esta de una neumona en el 50% de las aspiraciones y con una mortalidad asociada del 50 %. Un problema en la Seguridad se manifiesta por los siguientes signos: Tos, indica que parte del bolo ha atravesado las cuerdas vocales y ha alcanzado la via respiratoria y por lo tanto se ha producido una aspiracin. Cambios en el tono de la voz, la voz hmeda o sin fuerza despues de la deglucin sugiere que se ha producido una penetracin o una aspiracin.
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Desaturacion de la Oxihemoglobina, una disminucin en un 5% la saturacin basal sugiere una aspiracin. Y conlleva un riesgo de Broncoaspiracin y Neumona Aspirativa. La eficacia es la capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las caloras, nutrientes y agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado. El problema de Eficacia se manifiesta clnicamente por Falta de sello/cierre labial, lo que favorece la perdida de parte del bolo. Residuos orales lo que indica una alteracin de la propulsin lingual e ineficacia de la deglucin

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Deglucin fraccionada Residuo farngeo lo que sugiere una alteracin del aclaramiento farngeo del bolo Y conlleva un riesgo de Desnutricin y Deshidratacin

V. Proceso prctico de coordinacin de disfagia (CODISF)

l hospital constituye una organizacin ideal que permite el abordaje interdisciplinar del proceso y el Geriatra asume frecuentemente la coordinacin del equipo hospitalario constituido por ORL, Neurologa, Medicina Interna, Radiologa, Equipo de Rehabilitacin, Nutricionistas, Anestesia, Digestivo y Ciruga, destacando que el personal de Enfermera constituye la pieza angular del proceso, con la finalidad de que la complejidad de su abordaje se simplifique y se consigan rpidamente unos resultados prcticos. El Hospital utiliza sus propios recursos y el proceso CODISF comienza con la interconsulta de los facultativos y coordinadores de enfermera del hospital y de los centros de salud del rea con el coordinador disfagia. La enfermera de Geriatra realiza cuando la disfagia no resulta evidente

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un diagnstico clnico con el Mtodo de Exploracin Clnica Volumen Viscosidad (MEC VV) y recomienda/recuerda a personal de enfermera, profesionales implicados y cuidadores el Declogo de Seguridad para Disfagia establecido: El mtodo MEC VV utiliza diferentes texturas (agua, nctar/sirope y puding) y diferentes volmenes 5-10-20 cc, y permite valorar los riesgos de seguridad y de eficacia. DECLOGO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA DISFAGIA 1. VALORAR NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE 2. POSTURA DE CABECERO LO MAS CERCA POSIBLE DE 90 GRADOS 3. POSTURA CON CABEZA ALINEADA Y CON LIGERA FLEXION DE MENTON 4. BOCA LIMPIA

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5. EVITAR GRUMOS Y TROPEZONES EN LOS LIQUIDOS 6. ESPESAR DE FORMA HOMOGENEA LIQUIDOS 7. MAXIMO 10 CC POR DEGLUCION 8. MAXIMO 150cc POR TOMA 9. SIETE U OCHO TOMAS DIARIAS 10. TENER SIEMPRE OPERATIVO EL ASPIRADOR

La enfermera de Geriatra optimiza la utilizacin de sondas de nutricin evitando las sondas de aspiracin, y se coordina con el/la nutricionista y auxiliares para optimizar la modificacin de textura de alimentos y suplementos. Informa al geriatra del caso tratado y este valora realizar o no interconsulta a otros especialista implicados ORL para realizar una fibroscopia con azul de metileno o

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al radilogo para una videofluoroscopia con gastrografin con diversos volmenes y texturas.

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Segn el resultado de estas pruebas complementarias, se decide realizar: 1. Tcnicas de rehabilitacin 2. Modificacin de textura 3. Optimizacin de sondas 4. Colocar gastrostoma

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VI. Tcnicas de rehabilitacin

Tcnicas de Bio Feed-back Rehabilitacin Logopdica

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1. Terapia indirecta Modificaciones posturales para favorecer los tragos: Disfagia oral:

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- Por disminucin de tensin geniana: Flexin de la cabeza hacia lado sano, presionando el lado dbil. - Por menor movilidad lingual: Hiperextensin cervical, posicionando atrs los alimentos. - Por cierre defectuoso de los labios: ejercicios labiales. Disfagia farngea: - Por reflejo retrasado o ausente: flexin de cabeza. - Por hemiparesia farngea/ peristalsis : Flexin al lado sano o rotarla al dbil. Tragos supraglticos. 1. Nosotros haremos un trago con la mano del paciente en nuestra regin cervical anterior (en el margen superior del cartlago tiroides), para que note la movilizacin del cartlago. 2. Instruir con nuestra mano en su cuello: El paciente inspira profundamente. Contiene la respiracin.

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 Realiza un trago de forma consciente y forzado movilizando visiblemente las estructuras (idealmente debe producir ruido). Espirar. 3. El paciente debe toser y aclarar la garganta inmediatamente despus de tragar. 4. Comprobar que no existen signos de aspiracin (voz hmeda, tos diferida). Estimulacin trmica de los pilares tonsilares, con fro (espculo enfriado o polos/hielo). Reeducacin de la succin mediante tcnica de Heimilch. Ejercicios labiales, linguales. Modificacin de texturas Ms densa a menos densa, dejando los slidos, para el final, y evitando las texturas mixtas, de forma progresiva y ensayando los tragos cada vez. Succin de ctricos fros (polos)
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Gelatinas Espesantes Purs Semislidos (natillas, yogures, tortillas, croquetas): Estos alimentos sern introducidos en la dieta del paciente a medida que se vaya asegurando la capacidad de deglutirlos sin datos de aspiracin (tos inmediata o diferida, voz hmeda, atragantamientos). Tabla iIi:
caracteristicas de las principales viscosidades para el tratamiento

de la difagia a liquidos

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Viscosidad nctar o sirope -Puede beberse sorbiendo con una pajita -Puede beberse en taza -Al decantar el lquido espesado, este cae formando un hilo fino -Su viscosidad es de 51-350 cP Viscosidad miel -No puede beberse con pajita -Se puede tomar en taza o tomar con cuchara -Al decantar el lquido espesado, este cae formando gotas espesas -Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma -Viscosidad de 351-1.750 cP Vicosidad pudding -No puede beberse -Solo puede tomarse con cuchara -Al decantar el liquido espesado, este cae en bloques -Al cogerlo con una cuchara s mantiene su forma -Viscosidad mayor a 1.750cP

Tabla iV:

recomendaciones y pequeos trucos

Consistencia adecuada de lquidos y slidos Licuar, triturar y colar los alimentos Evitar grumos, filamentos, espinas y huesos No aadir ms lquido del necesario Utilizar las tcnicas culinarias habituales Texturas homogneas Presentaciones atractivas que buscan despertar emociones Los sabores cidos estimulan el reflejo de la deglucin Temperaturas fras: helado de limn Utilizar moldes para dar forma a los triturados Utilizar salsa de soja, caramelo, ketchup, para dar color Ingerir poca cantidad de alimento de una sola vez

Nutrirse es una actividad cotidiana que exige una intervencin profesional

Disfagia orofaringea en poblacin geritrica

Respeto del ritual social Respeto de la compaa Conversacin Contacto visual Suscitar las ganas de comer

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Eliminar las distracciones Maximizar la autonoma Asegurando una posicin optima en la cama o en el silln MEDIDAS POSTURALES

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La coordinacin disfagia busca optimizar el uso sonda de nutricin nasogstrica o nasoyeyunal, esta ltima cuando hay riesgo de reflujo gastroesofgico y aspiracin, y preparar PEG (gastrostoma endoscpica percutnea) o gastrostoma radiolgica o quirrgica en el caso que las anteriores no se puedan realizar. Convencer a la familia de la idoneidad e indicacin de la tcnica constituye un reto de todo el equipo. El consentimiento informado y el visto bueno de anestesia son condiciones requeridas para culminar el proceso de colocar la PEG por parte del disgestlogo.

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