Deteco precoce do cncer de mama

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A r t i g o s de Reviso

A DETECO PRECOCE DO CNCER DE MAMA NO CONTEXTO

BRASILEIRO

EARLY DETECTION OF BREAST CANCER IN THE BRAZILIAN CONTEXT LA DETECCIN TEMPRANA DEL CNCER DE MAMA EN EL CONTEXTO
BRASILEO

Ana Luiza Barreto Zapponi I Florence Romijn Tocantins II Octavio Muniz da Costa VargensIII

RESUMO: Os objetivos deste estudo so identificar concepes de deteco e diagnstico precoce de cncer de mama presente na literatura cientfica e discutir a concepo que fundamenta a prtica profissional no contexto brasileiro. Tratase de uma reviso realizada na base de dados da Medline e LILACS. Foram analisados 39 artigos publicados entre 1999 e 2011. O estudo desenvolvido permitiu identificar que as concepes de deteco precoce de cncer de mama e diagnstico precoce so distintas. No contexto brasileiro predomina como fundamento da prtica profissional, incluindo a do enfermeiro, a concepo de deteco precoce do cncer de mama. Sugere-se que cada profissional de sade assuma na sua prtica assistencial a responsabilidade de participar na deteco precoce de anormalidades na mama como recurso equitativo da sade como direito. Palavras-chave Palavras-chave: Cuidado de enfermagem; ateno primria sade; diagnstico precoce; cncer de mama. ABSTRACT : This study aims both at identifying conceptions of early detection and early diagnosis of breast cancer present ABSTRACT: in the scientific literature and at discussing the main concepts at the basis of professional practice in the Brazilian context. It is a literature review held on Medline and LILACS database. Thirty-nine articles published from 1999 to 2011 were analyzed. The study showed that the concepts of early detection of breast cancer and early diagnosis are different ones. In the Brazilian context, the concept of early detection of breast cancer provides the prevailing grounds of professional practice, including that of the nurse. Suggestions are made that health professionals should take on responsibility in their caring practice to engage in early detection of breast abnormalities as a fair resource to health as a social right. Keywords: Nursing care; primary health care; early diagnosis; breast neoplasm. RESUMEN: Los objetivos de este estudio son identificar concepciones de deteccin y diagnstico precoz de cncer de mama presente en la literatura cientfica y discutir el concepto que fundamenta la prctica profesional en el contexto brasileo. Es una revisin realizada en las bases de datos Medline y LILACS. Se analizaron 39 artculos publicados entre 1999 y 2011. El estudio permiti identificar que los conceptos de deteccin precoz de cncer de mama y diagnstico precoz son distintos. En el contexto brasileo predomina como fundamento de la prctica profesional, incluida la enfermera, el concepto de deteccin precoz del cncer de mama. Se sugiere que cada profesional de salud asuma en su prctica asistencial la responsabilidad de participar en la deteccin temprana de anomalas en la mama como recurso equitativo de la salud como derecho. Palabras clave: Cuidado de enfermera; atencin primaria a la salud; diagnstico precoz; neoplasias de la mama.

INTRODUO

O cncer de mama constitui a primeira causa de

morte entre as mulheres, tendo uma variao significativa em duas dcadas1. O padro de mortalidade por cncer de mama permanece elevado no Brasil, entre outros fato-

res, pelo fato de o diagnstico ser estabelecido na fase tardia da doena2, com o cncer j em estadiamento III e IV3,4. O cncer de mama um dos maiores problemas de sade pblica, com o aumento gradativo da inci-

Enfermeira. Mestranda em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Bolsista da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior. Especialista em Obstetrcia. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: analuu@gmail.com. II Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: florenceromijn@hotmail.com. III Doutor em Enfermagem. Professor Titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: omcvargens@uol.com.br.
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dncia e mortalidade em vrias regies do mundo. Ao mesmo tempo, representa um desafio para o sistema de sade no sentido de garantir o acesso pleno e equilibrado da populao ao diagnstico e tratamento dessa doena5. Segundo o Ministrio da Sade6, o termo diagnstico precoce tem por objetivo a deteco do cncer de mama na sua fase pr-clnica. Contudo no podemos perder de vista o termo deteco precoce que envolve a identificao em primeira instncia de anormalidades na mama. Dessa forma, programas de deteco precoce so fundamentais para reduo de agravos relacionados mama7. Os principais mtodos para a deteco precoce do cncer de mama consistem no exame clnico das mamas, no autoexame e na mamografia. A partir de 2000, em pases como Estados Unidos, Canad, Noruega e Reino Unido, a adoo de prticas que contemplassem o diagnstico precoce possibilitou uma mudana na tendncia da taxa de mortalidade, reduzindo em aproximadamente 30% das mortes por cncer de mama6. Diferentemente dos pases desenvolvidos, o Brasil apresenta um aumento da incidncia dos casos de cncer de mama associado com o aumento da mortalidade. Tal efeito alarmante uma vez que o cncer de mama, atravs de exames relativamente simples, pode ser detectado ainda no incio do seu desenvolvimento, contribuindo favoravelmente para a integralidade da assistncia para toda a populao5. Dessa forma, toda e qualquer alterao na mama, seja ela de origem cancergena ou considerado de bom prognstico se diagnosticado e tratado precocemente. Sendo assim, os objetivos deste estudo so identificar concepes de deteco e diagnstico precoce de cncer de mama presente na literatura cientfica e discutir a concepo que fundamenta a prtica profissional no contexto da realidade brasileira.

meter-se anualmente. No h evidncias cientficas de que o exame clnico das mamas e o autoexame sejam instrumentos que possibilitem a deteco ou diagnstico precoce do cncer de mama10. Sendo assim, tanto o autoexame das mamas quanto o exame clnico no so realizados em vrios pases e nem mesmo recomendado, fazendo com que a mamografia seja o principal instrumento de escolha para a deteco e diagnstico precoce11. Na busca de conter o aumento da incidncia e mortalidade do cncer de mama, novas tecnologias no rastreamento do cncer de mama foram desenvolvidas. Entre eles se destacam a investigao gentica do BRCA1 e BRCA212 e a ultrassonografia, que, juntamente com a mamografia, constituem as principais formas de diagnstico precoce deste tipo de cncer13. A partir do contexto apresentado, considerando estas concepes como fundamento para a prtica assistencial, h a necessidade de analisar e discutir quais as concepes de diagnstico e deteco precoce do cncer de mama e traz-las para a realidade brasileira.

METODOLOGIA

Trata-se de uma reviso de grande importncia para

de da Mulher (PNAISM)8 destaca que o cncer de mama diagnosticado tardiamente em 60% dos casos e mudar essa situao um desafio necessrio j que o diagnstico precoce aumenta significamente a perspectiva e a qualidade de vida das mulheres. A PNAISM tem como proposta enfatizar a importncia do empoderamento das usurias do Sistema nico de Sade (SUS) e sua participao nas instncias de controle social. Desde 2004, o Ministrio da Sade9 recomenda como estratgias para a deteco precoce do cncer de mama trs eixos fundamentais: o autoexame realizado mensalmente, o exame clnico das mamas anualmente, realizado por mdicos e enfermeiros, em todas as mulheres, especialmente naquelas com 40 anos ou mais de idade, e o exame mamogrfico, a que idealmente toda mulher com idade entre 50 e 69 anos deveria sub-

SUPORTE DE LITERATURA A Poltica Nacional de Ateno Integral Sa-

a rea de enfermagem14. Tem por finalidade reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre concepes de deteco e diagnstico precoce de cncer de mama, de maneira sistemtica e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento quanto temtica em questo. Faz-se relevante situar que se optou por esta estratgia metodolgica, pelo fato de na rea de Enfermagem os ensaios clnicos e pesquisas experimentais ainda serem restritos14. Para a elaborao deste estudo foi formulada a seguinte questo norteadora: Qual a concepo de deteco e diagnstico precoce do cncer de mama na literatura cientfica? A busca pelos artigos ocorreu em maio de 2011 nas bases de dados da Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), e da Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade (LILACS). Tendo como ponto de partida o documento do Ministrio da Sade5 no ano de 2002 focalizando a importncia da capacitao de recursos humanos para a deteco precoce do cncer de mama, foi estabelecido para a busca da produo cientfica o perodo de 2002 a 2011. A opo por delimitar a busca por artigos cientficos ocorreu considerando que outros documentos podem apresentar vis interpretativo por parte dos autores14. Os dois descritores utilizados foram: diagnstico precoce e cncer de mama. Merece destaque que no existe o descritor deteco precoce, sendo que esta concepo est implcita no descritor diagnstico precoce no Descritores em Cincias da Sude (DeCS). Os critrios de incluso utilizados foram: abordar o tema diagnstico precoce do cncer

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de mama e ter texto completo disponvel na base de dados selecionada; no foi delimitado o perodo de tempo de publicao. Foi considerada critrio de excluso a abordagem do tema conjuntamente com outras neoplasias. Foram encontrados inicialmente 132 artigos cientficos, e aps aplicar os critrios de incluso e excluso, tendo por referncia o respectivo resumo, 39 artigos foram identificados. Cada artigo foi lido atentamente na ntegra tendo por foco: a concepo de deteco e diagnstico precoce para o cncer de mama; os mtodos utilizados para diagnosticar precocemente o cncer de mama; e as atribuies dos profissionais de sade em relao ao diagnstico precoce e as implicaes para a enfermagem. Estas informaes foram organizadas sob forma de planilha e analisadas mediante a tcnica de anlise de contedo temtico15.

com a expresso deteco precoce do cncer de mama. Esta deteco precoce envolve a identificao de alteraes celulares no tecido mamrio de uma massa, detectado atravs da palpao j a partir de 3mm16,17,21,23,24.

Mtodos utilizados para diagnstico precoce do cncer de mama

A mamografia a tecnologia ou mtodo mais presente como contedo temtico. entendida como sendo capaz de diagnosticar precocemente o cncer de mama e que identifica as alteraes celulares antes mesmo de se expressarem clinicamente e a nica modalidade mostrada em estudos prospectivos randomizados capaz de reduzir a mortalidade do cncer de mama13,25-30. No entanto, no podemos perder de vista que a mamografia uma tecnologia que, para a maioria dos pases em desenvolvimento, representa uma estratgia de difcil acesso para maior da populao. O cenrio da distribuio e oferta de tecnologias pesadas como a mamografia em pases em desenvolvimento no a mesma dos pases desenvolvidos. Em contrapartida, o exame clnico das mamas e o autoexame, embora no sejam mecanismos de diagnstico precoce do cncer, consistem em estratgias de deteco precoce de anormalidades no tecido mamrio. Mesmo no sendo recursos que detectem a neoplasia na fase pr-clnica, possibilitam a identificao destas anormalidades na fase clnica precoce, tornando-se uma maneira eficaz na interrupo da evoluo da doena a partir de tratamentos especficos26.

RESULTADOS E DISCUSSO

Da anlise de contedo das informaes, emergi-

ram trs ncleos temticos: a concepo de deteco e diagnstico precoce para o cncer de mama; os mtodos utilizados para diagnosticar precocemente o cncer de mama; e as atribuies dos profissionais de sade em relao ao diagnstico precoce e as implicaes para a enfermagem.

Concepo de deteco e diagnstico precoce para o cncer de mama

Entre as 39 produes cientficas analisadas, e publicadas no perodo de 2002 a 2011, identificou-se 8 artigos que apresentam como contedo temtico a concepo do diagnstico precoce de cncer de mama, mediante a especificao de formas ou estratgias de identificao do tumor. Em relao especificao de formas, o diagnstico precoce do cncer de mama ocorre atravs de mutaes na estrutura do DNA da mama, mutaes estas que possibilitam alteraes do genoma e uma diviso celular rpida16,17; assim como na fase em que o tumor uma pequena leso, sem expresso clnica18, em fase inicial19, sendo a presena do tumor em situ20. No que se refere s estratgias de identificao do tumor, o diagnstico precoce ocorre atravs do reconhecimento da presena de alteraes na corrente sangunea21, possibilitando analisar estas alteraes a partir da observao precoce de microRNAs de biomarcadores do cncer de mama21-23. O diagnstico precoce envolve, portanto, a identificao de alteraes celulares presentes na corrente sangunea e/ou no tecido mamrio. Merece destaque que a maioria dos artigos focaliza a utilizao de tecnologias de diagnstico precoce. Ao analisar os dados, observou-se que a concepo de diagnstico precoce muitas vezes se confunde

Atribuies dos profissionais de sade em relao ao diagnstico precoce e as implicaes para a enfermagem
Do contedo temtico atribuies dos profissionais de sade em relao ao diagnstico precoce e as implicaes para a enfermagem emergiu predominantemente o enfoque da prtica baseada em evidncia. Diretrizes baseadas em evidncias indicando abordagens ideais para o diagnstico precoce do cncer de mama, ou seja, a mamografia tem sido disseminada em pases desenvolvidos. Estas orientaes definem uma prtica ideal e, portanto, a mamografia tem uma utilidade limitada em pases de baixa e mdia renda. Entre as razes, pode-se destacar: a falta de recursos pessoais, de infraestrutura de cuidados de sade limitada, a falta de medicamentos e as barreiras culturais31-33. No Brasil, apesar de ter como meta o sucesso no rastreio mediante o mtodo de diagnstico precoce indicado para os pases desenvolvidos, reconhece-se que as diferenas econmicas, sociais, culturais e geogrficas interferem no estabelecimento de estratgias mais adequadas a sua realidade. H evidncia substancial sugerindo que o autoexame no eficaz na reduo da mortalidade em populaes onde a maioria dos casos diagnosticada nos estdios iniciais da doena. Por outro lado, no h nenhuma evidncia cien-

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tfica disponvel em pases em que a deteco ocorre em estdios avanados, como o caso do Brasil10,33. Embora o mtodo de diagnstico precoce de cncer de mama seja uma forma eficaz de identificar esta doena em pases ditos como de primeiro mundo, esta realidade ainda no se adequa as condies socioeconmicas do Brasil. Um primeiro passo detectar a fase I e II dos tumores, que muitas vezes so palpveis, por profissionais treinados. O autoexame das mamas ajuda as mulheres a desenvolver uma memria ttil, reconhecendo seu corpo, tornando mais fcil para elas detectarem leses ou caroos, alm de possibilitar que sejam elas a assumirem o controle da sua sade e estarem cientes da importncia do rastreio do cncer de mama27,34. Isto pode melhorar a expectativa de vida se tiver disponvel o tratamento adequado. Esse exame deve ser ensinado pelo profissional de sade, seja ele mdico ou enfermeiro, que precisa ser conscientizado da sua importncia35. Os enfermeiros, na sua clnica, podem desempenhar um papel fundamental na educao em sade dos pacientes sobre os mtodos de rastreio do cncer de mama. Nesse sentido, as aes dos profissionais de sade nos pases em desenvolvimento se fazem mais do que necessrias para que haja a deteco precoce. Os profissionais de sade devem assumir a responsabilidade de participar na deteco de anormalidades na mama nas consultas mdicas ou de enfermagem. fundamental a ao do enfermeiro e/ou mdico durante as consultas na Ateno Sade da Mulher na deteco destas anormalidades atravs do acolhimento, no exame clnico das mamas, na educao em sade e solicitando exames mais complexos quando necessrio19. No Brasil, a dimenso territorial, a estrutura de sade pblica e os fatores socioeconmicos so condicionantes de uma estratgia prpria para o controle desta neoplasia e que deve se adequar s condies e caractersticas nacionais36,37. O pas apresenta um padro extremamente heterogneo no que se refere distribuio geogrfica da populao e dos estabelecimentos de sade em que, embora a mamografia e o exame clnico sejam os nicos recomendados para o rastreamento, 90% dos casos de cncer de mama so detectados pelas prprias mulheres5. Pode-se afirmar que a promoo da realizao do autoexame seja uma estratgia eficaz para a sua deteco. Embora este mtodo de rastreio no seja recomendado como um mtodo isolado, sua associao com o exame clnico das mamas, realizada de forma correta, pode ser uma forma eficiente na deteco desta neoplasia, sendo realizada a um baixo custo em qualquer servio de sade. A disponibilidade e qualidade dos servios de sade influenciam diretamente a sobrevida das mulheres, de acordo com o acesso aos servios de sade38. Faz-se, assim, necessrio que o Brasil tenha uma poltica de rastreio do cncer de mama pertinente particularidade do pas, tendo o auto-exame e o exame clnico das mamas como seus principais aliados.
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CONCLUSO O estudo desenvolvido permitiu identificar que

as concepes de deteco precoce de cncer de mama e diagnstico precoce em literatura so distintas. A concepo de deteco precoce de cncer de mama compreende a identificao de alteraes celulares no tecido mamrio de uma massa, possvel de ser detectado atravs da palpao, enquanto que o diagnstico precoce envolve a identificao de alteraes celulares presentes na corrente sangunea e/ou tecido mamrio, sendo a mamografia a principal tecnologia utilizada. A literatura tambm permite afirmar que a prtica profissional apoia-se em concepes distintas de acordo com a realidade econmica de cada pas e regio. Enquanto a distino destes termos esteja clara para os pases norte-americanos e europeus, esta no parece ser a realidade conceptual no Brasil. No contexto brasileiro predomina como fundamento da prtica profissional, incluindo a do enfermeiro, a concepo de deteco precoce do cncer de mama. Essa concepo aponta, consequentemente, para tcnicas ditas menos eficazes para o diagnstico precoce do cncer de mama, porm fundamentais para a deteco precoce de alteraes, como o autoexame e exame clnico das mamas. Merece destaque ainda que estas estratgias de deteco precoce fortalecem o vnculo entre o profissional de sade e o usurio de servio. Desse modo, a deteco precoce do cncer de mama faz-se mais presente e acessvel ao usurio do que o diagnstico precoce. Considerando a importncia de ambas as estratgias para a reduo da morbimortalidade do cncer de mama, deve-se atentar para que os profissionais de sade no percam de vista o propsito das tecnologias de acordo com a realidade social do pas. Dessa forma, sugere-se que cada profissional de sade assuma na sua prtica assistencial a responsabilidade de participar na deteco precoce de anormalidades na mama como recurso equitativo da sade como direito.

REFERNCIAS
1. World Health Organization. Cervical cancer screening in developing countries: report of a WHO consultation. Geneva (Swi):WHO; 2002 2. Abreu E, Koifman S. Fatores prognsticos no cncer da mama feminina. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002; 48:113-31. 3. Thuler LCS, Mendona GA. Estadiamento inicial dos casos de cncer de mama e do colo do tero em mulheres brasileiras. Rev Bras de Ginecol Obstet. 2005; 27:656-60. 4. Thuler LC. Consideraes sobre a preveno do cncer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia. 2003; 49:227-38. 5. Ministrio da Sade (Br). Instituto Nacional do Cncer (INCA). Falando sobre cncer de mama. Rio de Janeiro:

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Ministrio da Sade; 2002. 6. Ministrio da Sade (Br). Secretaria de Ateno Sade. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2006. 7. Godinho ER, Koch HA. O perfil da mulher que se submete a mamografia em Goinia: uma contribuio a Bases para um programa de deteco precoce do cncer de mama. Radiol Bras. 2002; 35: 138-45. 8. Ministrio da Sade (Br). Secretaria de Ateno Sade. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2007. 9. Ministrio da Sade (Br). Instituto Nacional do Cncer (INCA). Controle do cncer de mama. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade; 2004. 10. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Nygren P , Chan BK, et al. Screening for breast cancer: systematic evidence review update for the U. S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2009; 151:727-42. 11. Eilbert KW , Carroll K, Peach J, Khatoon S, Basnett I, Mc Culloch N. Approaches to improving breast screening uptake: evidence and experience from Tower Hamlets. Br J Cancer. 2009; 101:64-7. 12. Guerra CE, Armstrong K, Sherman M. Diffusion of breast cancer risk assessment in primary care. J Am Board Fam Med. 2009; 22:272-79. 13. Nothacker M, Duda V , Warm M, Hahn M, Degenhardt F, Madjar H et al. Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A systematic review. BMC Cancer [US National Library of Medicine National Institutes of Health] 2009 [citado em 24 abr 2010]. 9:335. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19765317. 14. Mendes KDS, Silveira RCCP , Galvo CM. Reviso integrativa: Mtodo de pesquisa para a incorporao de evidncias na sade e na enfermagem. Texto contexto enferm. 2008; 17:758-64. 15. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa (PO): Edies 70, 2002. 16. Brooks J, Cairns P , Zeleniuch-Jacquotte A. Promoter methylation and the detection of breast cancer. Cancer Causes Control. 2009; 20:1539-50. 17. Davis MA, Hanash S. High-throughput genomic technology in research and clinical management of breast cancer-plasma-based proteomics in early detection and therapy. Breast Cancer Research [Bio Med Central The open access publisher] 2006 [citado em 24 abr 2011] 8:217. Disponvel em: http://breast-cancer-research.com/content/ 8/6/217. 18. Azevedo AC, Koch HA, Canella EO. Auditoria em centro de diagnstico mamrio para deteco precoce de cncer de mama. Radiol bras. 2005; 38:431-4. 19. Gonalves LLC, Lima AV de, Brito ES, Oliveira MM de, Oliveira LAR, Abud ACF et al. Mulheres portadoras de cncer de mama: conhecimento e acesso s medidas de deteco precoce. Rev enferm UERJ. 2009; 17:362-7. 20. Alonso MM, Vilaprinyo E, Gragera RM, Rue M. Breast cncer incidence and overdiagnosis in Catalonia (Spain). Breast Cancer Research. 2010; 12:3-11. 21. Aarore J, Lindahl T, Dumeaux V , Saebo S, Tobin D, Hagen N, et al. Gene expression profiling of peripheral blood cells for early detection of breast cancer. Breast Cancer Research. 2010, 12:1-11. 22. Schummer M, Green A, Beatty JD, Karlan BY, Karlan S, Gross J et al. Comparison of breast cancer to healthy control

tissue discovers novel markers with potential for prognosis and early detection. PLoS ONE [Open access Freely available online] 2010 [citado em 23 abr 2011]. 5:e9122. Disponvel em: doi:10.1371/journal.pone.0009122. 23.Zhao H, Shen J, Medico L, Wang D, Ambrosone CB, Liu S. A pilot study of circulating miRNAs as potential biomarkers of early stage breast cancer. PLoS ONE [Open access Freely available on line] 2010 [citado em 23 abr 2011]. 5:e13735. Disponvel em: doi:10.1371/journal.pone.0013735. 24.Nai GA, Vilhegas RB, Jacob MFFB, Martins JF, Lopes CCB, Oliveira KS. Projeto de extenso universitria de orientao sobre o cncer de mama. RBM rev bras med. 2009; 66:342-6. 25.Kim BK, Lee JW , Park PJ, Shin YS, Lee WY, Lee KA, et al. The multiplex bead array approach to identifying serum biomarkers associated with breast cancer. Breast Cancer Research. 2009; 11:R22. 26.Mai V , Sullivan T, Chiarelli AM. Breast cancer screening program in Canada: successes and challenges. Salud pblica Mx. 2009; 51:228-35. 27.Nguyen MN. Quebec breast cancer screening program. Can Fam Physician. 2009; 55:614-20. 28.Garca PB, Prez IS, Rojas FP de, Carreo TP , Nogales EC. Factores relacionados con la no participacin en el programa de deteccin precoz de cncer de mama. Gac Sanit. 2009; 23:44-8. 29.Rue M, Carles M, Vilaprinyo E, Martinez-Alonso M, Espinas JA, Pla R et al. Dissemination of periodic mammography and patters of use, by birth cohort, in Catalonia (Spain). BMC Cancer [Bio Med Central The open access publisher] 2008 [citado em 24 abr 2011] 8:336. Disponvel em: http:/ /www.biomedcentral.com/1471-2407/8/336. 30.Gutierrez AM, Olaya JG, Medina R. Frecuencia de cancer de seno mediante deteccin temprana em el hospital universitrio de Neiva entre 1 de junio y el 30 de noviembre de 2007. Rev colomb cir 2009; 24:31-8. 31.Anderson BO, Cazap E. Breast health global initiative (BHGI) outline for program development in Latin America. Salud pblica Mx. 2009. 51: 309-15. 32.Galukande M, Kiguli-Malwadde E. Rethinking breast cancer screening strategies in resource-limited settings. Afr Health Sci. 2010; 10:89-92. 33.Akhigbe AO, Omuemu VO. Knowledge, attitudes and practice of breast cancer screening among female health workers in a Nigerian urban city. BMC Cancer [Bio Med Central the open access publisher] 2009 [citado em 24 abr 2011] 9:203. Disponvel em: http://www.biomedcentral.com/14712407/9/203. 34.Muller MC, Frasson AL, Kieling C, Hoffmann FS, Fleck P , Zogbi H et al. A prtica do auto-exame das mamas em mulheres de uma comunidade universitria. Psico UFS. 2005; 10:185- 90. 35.Inagaki ADM, Prudente LR, Gonalves LLC, Abud ACF, Daltro AST. Prticas para a deteco precoce do cncer de mama entre docentes de uma universidade. Rev enferm UERJ. 2008; 16:388-91. 36.Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad Sade Pblica. 2004; 20:190-8. 37.Oliveira EXG, Carvalho MS, Travassos C. Territrios do sistema nico de sade: mapeamento de redes de ateno hospitalar. Cad Sade Pblica. 2004; 20:386-402. 38.Souza MHN, Tyrrell MAR. Polticas de salud a la mujer en Brasil, 1974-2004. Rev enferm UERJ. 2011; 19:70-6.

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