ORGANIZACIONES DE ATENCIN DE LA SALUD* Segn Rubilar y Rossi (1995), las organizaciones son sistemas sociales compuestos por individuos

y grupos de individuos que, mediante la utilizacin de recursos, desarrollan un sistema de actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un ob etivo comn, dentro de un conte!to con el que se establece una in"luencia rec#proca$ %a base de cualquier organizacin est& constituida por los que realizan el traba o b&sico de "abricar un determinado producto y prestar determinados servicios, se trata del personal que "orma el ncleo operativo$ 'odas las organizaciones (asta las m&s simples necesitan alguien que supervise todo el sistema, un director que ocupa el &pice estrat)gico$ * medida que la organizacin crece son necesarios m&s directivos, cre&ndose entonces una l#nea media, una erarqu#a de autoridad entre el ncleo operativo y el &pice estrat)gico$ %as organizaciones son, en general, regidas por +procedimientos+, descripcin estandarizada y en mayor detalle de una actividad u operacin$ Son las gu#as para la e ecucin permanente de una misma tarea y que, por sus caracter#sticas especiales, necesitan de otras e!plicaciones de +cmo es (ec(o en la pr&ctica diaria+$ -sos procedimientos pueden estar relacionados a los aspectos. ')cnicos *dministrativos /e en"ermer#a /e atencin m)dica 0tros %os especializados para el mane o de equipos (lavander#a, laboratorio, radiolog#a, anestesia, etc$), de atencin de en"ermer#a, de atencin m)dica de control de riesgo, etc$, pueden constituirse en procedimientos separados de las actividades generales, para su "&cil consulta por los departamentos o servicios a que se destinan, respondiendo a las necesidades durante las veinticuatro (oras del d#a, independientemente de la persona o equipo de turno$ -stos procedimiento incluyen +rutinas operacionales+ que son el punto b&sico de la programacin (ospitalaria$ /escriben las diversas etapas del +proceso de produccin+ (ospitalario$ Requieren siempre +agentes+ y +operaciones+, busc&ndose "rases cortas que de"inan con e!actitud lo que se (ace en determinado momento$ Se pregunta 12ui)n lo (ace3 (agente) y 1qu) (ace3 (operacin)$ 4ueden estar re"eridas al paciente, personal o material, siendo el instrumento indispensable para las re"ormas, adaptaciones o ampliaciones del &rea "#sica del (ospital, y constituyen la propia programacin "uncional de la institucin$ %as organizaciones de atencin de la salud poseen una determinada +estructura institucional+ que en general responde al siguiente esquema. Misiones y Funciones: Perfil del Hospital, corresponden al ob etivo "inal de la institucin y son establecidos por el nivel superior dentro de las pol#ticas y 4lanes de Salud de la urisdiccin sanitaria$ 5orresponden con la responsabilidad del (ospital dentro de la red de servicios y del &rea program&tica, como ya se (a e!presado$ Organigrama: -s la representacin gr&"ica y esquem&tica de la estructura er&rquica del (ospital o institucin sanitaria (cl#nica, sanatorio, etc$), en un momento dado$

Posicin: -s el v#nculo de subordinacin de la unidad, en el conte!to de la estructura institucional$ /e"ine la coordinacin y subordinacin del departamento, divisin, unidad o seccin en relacin a la estructura general$ -stablece las relaciones interdepartamentales e interservicios, dentro y "uera del (ospital$ Localizacin: 0rienta la disposicin del &rea "#sica del departamento, divisin, unidad o seccin dentro del conte!to$ Competencia: -s la atribucin espec#"ica y e!clusiva de un rgano de decisiones o e ecucin$ Diagramas y Flujogramas: /escripcin de lo que +entre+ y lo que +sale+ del servicio o departamento$ Normas: Son las reglas generales para situaciones cotidianas que a"ectan las "unciones del (ospital$ Sirven para decidir, monitorear y actuar$ 5omprende las resoluciones y disposiciones "irmadas por los cuerpos directivos u otras "uentes aut)nticas, destinadas a determinar o "i ar, en l#neas generales, la e ecucin de una o m&s est&ndares relacionados con asuntos de inter)s de la institucin$ 5omo se ver& son tambi)n la base de la auditoria y de la acreditacin$

%os cambios en las instituciones de salud re"le an los cambios en la estructura social, del mismo modo que ocurre con la investigacin cient#"ica en salud$ /e 1667 a 1987 surge la investigacin bacteriolgica y parasitolgica ligada a los problemas de produccin agroe!portadora$ /e 1987 a 1957 se desarrolla la investigacin b&sica y cl#nica conectada con el crecimiento (ospitalario impulsado por la industrializacin$ * partir de 1997, y especialmente de 19:7, se observa un crecimiento de los estudios sobre servicios de salud impulsados por la necesidad de racionalizar el sector, "rente a la disminucin relativa de los gastos estatales de salud$ (;arc#a, 1961)$ -n este conte!to (istrico<social, el cambio en las organizaciones de atencin de la salud, en las que descuellan las instituciones (ospitalarias, es el resultado de la capacidad gerencial de responder por esa evolucin pol#tica, econmica y tecnolgica$ -ntre estos cambios, que (an provocado m&s de una crisis en la las instituciones de la salud, la 04S destaca, -l progreso tecnolgico en el &rea m)dico<(ospitalaria, o"reciendo oportunidades de gran me or#a constante en la atencin a la salud y en la productividad del (ospital$ -l estado de desarrollo socioeconmico de la Regin de las *m)ricas, responsable por mayor comple idad de las e!igencias, (aciendo crecer el nmero de en"ermedades crnicas degenerativas del adulto < t#picas de pa#ses avanzados < sin ba ar el nmero de en"ermedades tradicionales causadas por di"icultades "#sicas de supervivencia y de acceso a la atencin primaria$ %a conciencia cr#tica de usuarios y de los posibles clientes, que (an generado demandas constantes de m&s y me ores servicios en todas las instituciones, especialmente en el sector salud$ %a comple idad creciente del (ospital moderno, por "actores como especializaciones m)dicas m&s estrec(as, la incorporacin de nuevos conocimientos interdisciplinarios, equipos m&s so"isticados y el aumento del nmero de en"ermedades de tratamiento costoso y so"isticado$ 'rans"erencia para el (ospital de una serie de actividades m)dicas, antes desempe=adas en ambientes dom)sticos y en ambulatorios independientes$

>uevas "ormas de "inanciamiento de la asistencia m)dica, que generan conglomerados "inancieros, en busca de econom#as de escala, que acaban no slo por "avorecer al (ospital si no tambi)n e!igen de )ste controles administrativos m&s intensos$ /esarrollo de la ciencia m)dica que impone tratamientos variados e individualmente contingenciales que e!igen una estructura administrativa comple a para su e ecucin$ ?na imagen e!terna m&s "uerte por publicidad, que crea la idea de que cualquier asistencia m)dica es me or prestada en el (ospital, generando resistencia a la atencin en centros de salud del primer nivel de atencin$ 4resiones de autoridades gubernamentales para la reduccin de costos (ospitalarios que ya aparecen signi"icando una enorme proporcin de gastos, en t)rminos de producto bruto interno, de varios pa#ses$ 5recimiento de la multipro"esionalidad en la prestacin de servicios que, en el &rea m)dica, privilegian al (ospital como "oco de accin de diversos pro"esionales$ -l est#mulo de esos "actores e!ternos convierte al (ospital moderno en una institucin de gran comple idad, en que la dimensin administrativa pasa a ser una preocupacin primordial$ %a comple idad re"uerza antiguas ideas sobre la e"iciencia y racionalidad antes de adas en un plano secundario$ -s esa evolucin, la "uncin administrativa gana mayor espacio en el (ospital ya que pasa a ser integrada en varias actividades de asistencia, y ya no es vista como mera instancia de apoyo log#stico$ %a comple idad interna del (ospital moderno puede ser vista en las siguientes dimensiones administrativas. 1$ 5reciente di"erenciacin de las especialidades m)dicas, aumentando la necesidad de interaccin entre personas, servicios y unidades (ospitalarias$ @$ ?so de equipos cada vez m&s comple os y variados que e!igen un espacio "#sico apropiado, interdependencia y estudios sobre la e"iciencia de su uso$ 8$ Ancorporacin de nuevos pro"esionales no m)dicos para la operacin de equipos y nuevos instrumentos de traba o$ B$ Reduccin del poder de decisin del m)dico por la pr&ctica cada vez mayor de equipos interdisciplinarios, donde nuevos pro"esionales dominan tecnolog#as de las cuales los otros dependen$ 5$ /esarrollo de una nueva cultura de la organizacin, donde las creencias, valores, (&bitos y ritos impuestos por la clase m)dica ceden lugar a una nueva cultura con creencias y (&bitos tra#dos por nuevas pro"esiones, especialmente en lo que se re"iere a pr&cticas de e"iciencia administrativa$ -l (ospital (a evolucionado en tres dimensiones b&sicas. /imensin tecnolgica. se re"iere a todo el equipamiento y conocimientos necesarios para la prestacin de servicios de calidad$ /imensin "#sica. se re"iere a toda la in"raestructura de ingenier#a y de instalaciones requerida en el "uncionamiento de un (ospital a nivel de e!celencia$ /imensin (umana y gerencial. se re"iere a los recursos (umanos y la capacidad gerencial que (acen "uncionar t)cnica, social y administrativamente a un (ospital moderno$

-n el proceso de evolucin de las instituciones de salud se pretende un cambio en el modelo de cultura organizacional y en la e!tensin de la gerencia estratgica$ -n el primer caso, se trata de un enorme arc(ivo de tradiciones, supuestos y valores que (an sido acumulados e internalizados por los miembros de las organizaciones de atencin de la salud, y en "uncin de las cuales esos individuos sienten, piensan y reaccionen ante las situaciones con que se en"rentan cotidianamente$ -ste modelo (consciente o no) que los integrantes tienen como re"erencia permanente de +como se (acen las cosas aqu#+, est& presente en todos los niveles de la organizacin, desde aquellos en los que se toman decisiones estrat)gicas (asta los que resuelven las m&s simples decisiones operativas diarias$ Segn e!presa >ieto (199:), de lo que se trat es de pasar de modelos. utinarios: todas las decisiones son tomadas por el nivel er&rquico superior, se traba a sin ob etivos claros, sobre situaciones del d#a, sin creatividad y con total olvido del conte!to$ Se desarrollan actividades en un esquema de m&!ima cenralizacin y control directo, se con"unde e"iciencia con el e!ceso de actividades$ !urocr"ticos: es consecuencia del anterior y est& basado en el incremento del control institucional (auditor#as, inspecciones, etc$) para una supuesta me ora de la e"iciencia$ Se desarrollan nuevas rutinas, normas y procedimientos que trabar&n, an m&s, la accin y la creatividad individual$ >o (ay motivacin ni conviccin, todos est&n apegados al +no se puede+$ Profesionalizados: se produce una segmentacin de la estructura en +"eudos++reinos+ y en el +serviciocentrismo+$ Se caracteriza por la clara di"erenciacin entre los niveles t&cticos y los estrat)gicos$ %a estructura slo opina o traba a sobre +su tema+$ %ogra crear bolsones de marcada desigualdad en el aspecto "uncional de la estructura, mostrando logros positivos de algunos sectores en detrimento de otros, y obteniendo como resultado "inal un impacto de muy di"#cil evaluacin integral$

4ara cambiar esta cultura se propone la aplicacin de los modernos conceptos e instrumentos que aportan la gerencia estrat#gica, es decir las ciencias de la plani"icacin y la administracin a la reestructuracin, gestin y desarrollo de las organizaciones e"ectoras del sector de la salud pblica, manteniendo inalterables sus ob etivos integrales de promocin, prevencin, recuperacin y re(abilitacin de la salud de la poblacin, en un marco de acceso universal, equidad y calidad de servicios$ %as organizaciones de atencin de la sal d tienen diverso tipo de comple idad, desde el m)dico de re"erencia, cabecera, general o de "amilia, pasando por los centros de salud, los (ospitales y los centros especializados, siste!a de co!"le#idad ascendente que suele presentarse co!o "ri!er$ seg ndo % tercer ni&el de atencin$

-l siguiente esquema permite visualizar la relacin entre estos niveles.

4or otra parte, el nivel de resolucin de cada nivel permite presentar la siguiente pir&mide de comple idad ascendente.

Instit ciones de Sal d ' El (os"ital Las instituciones o esta$lecimientos de salud intervienen en los di"erentes ni&eles de atencin, ya se=alados en el cap#tulo CAA, y poseen diversa complejidad, medida esta ltima por la diversidad de acciones de salud que realizan y del tipo de recurso m)dico y de otros pro"esionales de salud que en ellos se desempe=an$ %a m&s caracter#stica de estas instituciones es el (os"ital, que en pa#ses como el nuestro, con"orma la columna vertebral del sistema sanitario$ 5omnmente, los (ospitales del tipo general, con las cuatro cl#nicas b&sicas y servicio de urgencia y emergencias, del mismo modo que diversos tipos de Sanatorios, 5l#nicas, etc$ corresponden al segundo nivel de atencin$ /entro de ellos el (os"ital )*+lico (del subsistema o subsector pblico) tiene an mayor importancia al ser el lugar donde se asiste la poblacin sin otra cobertura <en general la m&s des"avorecida socio, econmica y culturalmente<, es la base del sistema local de salud, y es el lugar de "ormacin de la mayor parte de los pro"esionales de salud$ %a descripcin y clasi"icacin de los (ospitales u otras instituciones de salud se (ace en general por los siguientes aspectos. 'ipo de establecimiento, a=o de construccin, super"icie construida, nmero de camas de internacin$ 4ropiedad o titularidad, modalidad de gestin$ Dinanciacin. pblica, privada, seguridad social$

>ivel asistencial o de comple idad. primario, secundario o terciario$ Eodalidad de atencin. ambulatoria, (ospitalaria, etc$ Frea de in"luencia. centro de re"erencia nacional, provincial, municipal, local, distrital, con especi"icacin de su &rea program&tica, de in"luencia, de responsabilidad y tama=o de la poblacin de re"erencia$

%os (ospitales son, de todas las empresas pblicas o privadas, las instituciones m&s comple as para administrar$ -!isten identi"icados m&s de trescientos empleos di"erentes, distribuidos en una diversidad de unidades o departamentos, en general independientes, los cuales si no est&n bien conducidos trans"orman estos servicios de salud en verdaderas +'orres de Gabel+$ 4ese a las seme anzas aparentes entre los (ospitales, sus programaciones internas suelen ser distintas, as# como sus procedimientos$ %as di"erentes ra#ces (istricas de cada institucin, as# como las tradiciones culturales, las caracter#sticas de cada comunidad, la "ormacin particular del cuerpo m)dico, los usos y costumbres de los pacientes, etc$ (acen imposible la redaccin de una gu#a universal que cubra las necesidades b&sicas de cualquier (ospital (Eoraes >ovaes, 1969)$ %a organizacin (ospitalaria tiene tres niveles en una di&isin &ertical del traba o (niveles er&rquicosHautoridad). Ni%el Pol&tico' superior o de Direccin (&pice estrat)gico)$ -stablece los ob etivos, determina las pol#ticas y "i a las metas a alcanzar por la organizacin, tiene la responsabilidad de la conduccin global de la misma para que concrete sus "ines$ Ni%el intermedio' administrati%o o de gerencia ('ecnoestructura y Sta"" de *poyo). sus actividades se concentran en establecer pronsticos, desarrollar y e ecutar programas de accin y administrar presupuestos$ Ni%el Operati%o' inferior o de ejecucin (>cleo de 0peraciones). Realiza las tareas concretas$ I cinco niveles de agrupamiento de actividades para determinar departamentos, en una di&isin ,orizontal del traba o. Dunciones similares 4roductos ;rupos de usuarios 4rocesos Freas geogr&"icas

%as "unciones del Jospital pueden sintetizarse del siguiente modo (0ES, 199@). Funciones Clnicas 1$ Servicios cl#nicos 1$1 4ol#ticas de admisin. normas que re"le an la capacidad del (ospital para tratar el per"il patolgico asignado a ese establecimiento @$ 4roceso 5l#nico. comprende el diagnstico, el tratamiento, la atencin, la re(abilitacin @$ /epartamentos cl#nicos. comprende los de urgencia, internacin (di"erenciada o indi"erenciada o por cuidados progresivos), y proceso de atencin m)dica$

a) b) c) d) e) ") g)

5irug#a y centro quirrgico *tencin obst)trica *tencin pedi&trica *tencin psiqui&trica Re(abilitacin *tencin ambulatoria Jospital de d#a

B$ Servicios de -n"ermer#a. que comprenden una amplia variedad de actividades entre las que se destacan cinco categor#as principales. B$1$ la atencin "#sica y psicolgica diaria del paciente B$@$ la educacin de los pacientes B$8$ la asistencia al m)dico en una amplia variedad de actividades B$B$ el mane o y organizacin de las salas de internacin a "in de permitir la coordinacin de actividades B$5$ la plani"icacin de la continuidad de la atencin con el paciente 5$ Registros E)dicos 9$ 5ontrol de 5alidad :$ 5apacitacin, ense=anza e investigacin Funciones de los Servicios de Asistencia a los Clnicos *$ G$ 5$ /$ -$ D$ ;$ %aboratorio 4roduccin de im&genes para el diagnstico Darmacia Jemoterapia -sterilizacin Servicios /iet)ticos *natom#a 4atolgica y Eorgue

Funciones de los departamentos de apoyo *$ los servicios pblicos tales como agua y electricidad G$ el mantenimiento y reparaciones 5$ la (igiene dom)stica, como limpieza y evacuacin de residuos, con especial re"erencia a los residuos patolgicos /$ transporte -$ lavadero D$ almacena e y depsito ;$ comunicaciones J$ plani"icacin y dise=o -n general nuestros (ospitales se (allan departamentalizados, siendo un e emplo t#pico de la estructura resultante.

-l (ospital, como ya se (a e!presado, necesita de personal cali"icado en ad!inistracin ,os"italaria, campo de la salud pblica de enorme importancia, en tanto las di"icultades que presenta la gestin estrat)gica de estas instituciones de salud$ Ja sido de"inida como un proceso en el cual se movilizan recursos en cuanto a personal, "inanzas, equipo e instalaciones, idealmente de manera e"iciente y e"icaz para cumplir los "ines de una institucin$ Son "actores clave para una administracin "ruct#"era el nombramiento de un administrador con dotes de liderazgo y capaz de traba ar con un equipo$ Agualmente importantes son la disponibilidad de recursos y una estructura org&nica adecuada$ -l proceso de administracin (ospitalaria consiste en un ciclo caracterizado por las siguientes "unciones. plani"icacin organizacin. programacin y presupuestacin, asignacin apropiada de recursos y de"inicin de &reas de responsabilidad y relaciones$ - ecucin. incluidas la movilizacin de recursos y la resolucin de problemas operacionales y estructurales$ 5oordinacin. integracin y cooperacin con otros programas y sectores del (ospital y la comunidad -valuacin. reconsideracin de m)todos, rede"inicin de ob etivos$

%a "uncin clave de la gestin (ospitalaria es la de /ireccin$ -n tanto toda institucin debe tener un solo e"e, o director, quien asume la responsabilidad "inal por el traba o que all# se realiza$ Se (a debatido muc(o si el /irector de un Jospital tiene que ser un pro"esional m)dico o un pro"esional no m)dico con la preparacin adecuada$ -n las instituciones m&s grandes y comple as se tiende a nombrar a un pro"esional no m)dico como /irector ;eneral, pero en su gran mayor#a los (ospitales generales base con relacin con el primer nivel de atencin est&n ba o la direccin de un m)dico, es probable que esta situacin contine$ Se necesita entonces que este pro"esional reciba una preparacin administrativa adicional y el respaldo de un pro"esional de la administracin a quien poder delegarle la responsabilidad por las "unciones no cl#nicas del Jospital$ *unque estas "unciones pueden delegarse a un equipo competente de acuerdo con la estructura org&nica de la institucin, el /irector del Jospital seguir& siendo la persona "inalmente responsable por ellas$

K Salud 4blica, Earco conceptual e instrumentos operativos, Lorge /aniel %emus, 5A/-S @771$