EMPIEMA PLEURAL CONCEPTO Y CLASIFICACIN El trmino "empiema" proviene del griego y significa pus en una cavidad, definido como

un fluido espeso y purulento. Por ello, en un sentido estricto, empiema pleural hace referencia a la presencia de pus en la cavidad pleural, a consecuencia de su infeccin, iniciada en ms del 50% de los casos en el pulmn, ya que en condiciones normales la pleura es estril. Sin embargo, la tendencia actual es incluirlo en un concepto ms amplio como son los derrames paraneumnicos, en cuyas fases ms avanzadas aparecera el empiema. De hecho, la clasificacin propuesta por Light, que tiene una base fisiopatolgica, ofrece la ventaja de estratificar de forma muy precisa a los pacientes con derrame paraneumnico con vistas al enfoque teraputico inicial. La justificacin de esta propuesta radica en el hecho de que hasta un 40% de los pacientes con neumona bacteriana aguda tienen adems un derrame pleural. Este derrame debe intentar clasificarse ya en la primera evaluacin del paciente, puesto que existe la posibilidad de que evolucione rpidamente hacia un derrame complicado o empiema. Para realizar la clasificacin es necesario disponer de un anlisis macroscpico (lquido turbio o claro), bioqumico (pH, glucosa y LDH) y microbiolgico del lquido pleural (Gram o cultivo), as como informacin radiolgica en cuanto al tamao del derrame pleural y presencia o no de loculaciones. De esta forma se obtienen 7 categoras o clases de derrames paraneumnicos que corresponden a fases evolutivas de menor a mayor gravedad y que se detallan en la Tabla 1. Tabla 1. Clasificacin de los derrames paraneumnicos Caractersticas Clase 1 <10 mm Rx decbito Clase 2 >10 mm Tpico G >40 mg/dl, pH >7,20 Gram y cultivo negativos Clase 3 7,0 < pH < 7,20 y/o Limtrofe LDH >1000 y G >40 Gram y cultivo negativos Clase 4 pH <7,0 y/o G <40 y/o Complicado Gram o cultivo positivos Simple Ni pus ni loculacin Clase 5 pH >7,0 y/o G <40 y/o Complicado Gram o cultivo positivos Complejo Multiloculado Clase 6 Pus Empiema 1 lculo o libre Clase 7 Empiema complicado Pus Mltiples lculos

Tratamiento No toracocentesis Antibiticos

Antibiticos Toracocentesis seriadas Antibiticos Tubo de drenaje Antibiticos Tubo de drenaje Trombolticos Antibiticos Tubo de drenaje Decorticacin Antibiticos Tubo de drenaje Trombolticos Decorticacin

FISIOPATOLOGA El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios: Fase exudativa (1 Semana): caracterizada por un lquido pleural acuoso rico en protenas con pocos leucocitos (<500 clulas x ml) que se incrementan rpidamente, densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la efusin y una apropiada terapia antibitica son normalmente suficientes, el pulmn se expande fcilmente.
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Fase fibrino-purulenta (2 -3

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Semanas): Lquido ms turbio y espeso. Existe fibrina la que

comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrfilos, los niveles de glucosa y PH son ms bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transicin, principio de la fijacin del pulmn. Fase crnica u organizativa (4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20, organizacin de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmn, quedando este atrapado, contenido de protenas mayor de 3 g, densidad superior a 1019, aparecen vasos de neoformacin. ETIOLOGA El espectro de microorganismos causales de empiema, igual que en el caso de las neumonas, ha sufrido modificaciones a lo largo de varias dcadas. CUADRO CLNICO Los sntomas ms relevantes son la fiebre y el dolor torcico pleurtico en el hemitrax afecto. Entre los signos ms comunes se encuentran la escasa movilidad de la pared torcica homolateral, la matidez a la percusin, la disminucin de la ventilacin pulmonar en la auscultacin y la reduccin de la transmisin de las vibraciones vocales. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Los microorganismos ms frecuentemente aislados estn estrechamente relacionados con la bacteriologa de los procesos neumnicos, as en las neumonas adquiridas en la comunidad son aerobios grampositivos y anaerobios, mientras que en los asociados a neumonas nosocomiales son los estafilococos y aerobios gram negativos. Entre los aerobios ms frecuentes destacan el Staphylococcus aureus, sobre todo tras traumatismos o procedimientos quirrgicos, el neumococo, otros estreptococos y los bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella,Proteus sp, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa). Los empiemas por gram negativos son ms frecuentes en pacientes con comorbilidad, especialmente diabetes o alcoholismo. Entre los anaerobios ms frecuentemente aislados se encuentran bacteroides, peptoestreptococos y fusobacterias.. TRATAMIENTO La actuacin teraputica se dirige de forma simultnea al control de la infeccin mediante el tratamiento antibitico y valoracin de la indicacin de drenaje torcico por toracostoma segn Tabla 1. El uso de trombolticos locales se indica en presencia de loculaciones con objeto de evitar un drenaje ineficaz y una fibrosis pleural con enclaustramiento pulmonar secundario. La eleccin del tratamiento antibitico en el empiema debe realizarse con miras a proporcionar la mejor actividad antimicrobiana y una buena penetracin en el espacio pleural. En lneas generales, se puede resumir el tratamiento en lo siguiente: 1. Para los pequeos DPP en fase exudativa, la toracocentesis sola puede ser suficiente pero es necesaria la vigilancia estrecha de la evolucin clnica y radiolgica. 2. En la fase fibrinopurulenta y en grandes derrames, es preciso el drenaje torcico con tubo, preferentemente con aspiracin. Se puede combinar el drenaje de tubo con la instilacin de fibrinolticos para facilitar la evacuacin de lquido; sin embargo, como se ha comentado anteriormente, no se han obtenido resultados significativos que puedan justificar su uso rutinario. La ciruga videotoracoscpica (CVT) para desbridamiento es altamente efectiva (86-91%) cuando fracasa el drenaje con o sin fibrinolticos o cuando el derrame es grande y est multiloculado, en cuyo caso existe evidencia de que la CVT puede ser el tratamiento de primera opcin. 3. En la fase organizativa, se recomienda la decorticacin por ciruga abierta (toracotoma). El xito de la intervencin depende de la calidad del pulmn subyacente. En caso de lesin destructiva (por ejemplo, tuberculosis), cncer pulmonar o fstula bronquial, que impiden una buena reexpansin pulmonar y cuya reseccin no es factible, es preferible realizar un drenaje abierto por toracostoma (tipo fenestracin o tipo ventana).