MINERA AURIFERA RETAMAS S.A.

2008

ALBERTO CCAHUANA AVILA

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ACCIDENTE FATAL DEL EX TRABAJADOR RAL EUSEBIO ACEVEDO VILLANUEVA DE LA EMPRESA POTENCIA MINERA SAC.

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I.- IDENTIFICACION
EMPRESA MINERA RAZON SOCIAL CLASIFICACIN POR ESTRATOS CONCESIN PARAJE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO EMPRESA CONTRATISTA RAZON SOCIAL DOMICILIO LEGAL DATOS DEL ACCIDENTADO APELLIDOS Y NOMBRES LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIM IENTO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACIN JORNAL EDAD DNI. N TIEMPO DE SERVICIO EN LA E.C. : Minera Aurifera Retamas S.A. : Mediana Minera : Retamas UEA : San Andrs : San Andrs : Parcoy : Pataz : La Libertad : Potencia Minera SAC : Jr. San Martn N 730 Trujillo La Libertad : Acevedo Villanueva, Ral Eusebio : Chilia Pataz La Libertad : 15 de Agosto de 1979 : Soltero : Tcnico Superior : Electricista 1 Mtto. Elctrico : S/ 33.30 : 28 Aos : 40526451 : 05 Aos 10 meses 27 das

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ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE El sbado 21 de junio del 2008: muestreo de puntos calientes en la subestacin elctrica de Llacuabamba con una mquina de Termografa, encontrando una diferencia de temperaturas de 13.38 C, en la fase T del transformador de potencia de 15/20 MVA lado 22.9 KV. Tambin se encontr un ligero calentamiento en el seccionador de barras en la fase en S, unin entre seccionador y barra. Debido a esta diferencia, se coordina efectuar un corte de energa para el da 26. El da jueves 26 de junio de 2008 a las 8:30 a.m., Jefe de Mantenimiento Elctrico Empresa Potencia Minera SAC, informa a su personal que el corte de energa programado de 9:00 a m a 10:00 a m., se ha modificado de 11:00 a.m. a 12:00 m. El Jefe de Mantenimiento Elctrico designa dos Grupos: El primero: Reajuste de las tuercas de los terminales del transformador de potencia. El segundo: conformado por Ral Acevedo y Juan Arroyo para el reajuste de tuercas de los seccionadores de barras y los interruptores de la salida del transformador. A las 11:00 a m con la presencia del Jefe de Mantenimiento Elctrico Potencia Minera SAC y Superintendente de Mantenimiento General Marsa, se corta la energa en el circuito principal de 138 KV y de igual forma se apertura los interruptores y seccionadores de 22.9 kV, realizando la comprobacin de energa con el equipo detector de alta tensin en la celda del transformador de potencia lado 22.9 kV.

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CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Ral Eusebio Acevedo Villanueva, con su arns de seguridad sube al segundo nivel (altura 6.00 m) para reajustar las tuercas de los seccionadores de barra que derivan del transformador y Juan Arroyo Velsquez, tambin sube con su arns de seguridad al primer nivel (altura 3.26 m) para reajustar las tuercas de los interruptores de potencia, quien al terminar, observa que R. Acevedo no haba reajustado las tuercas de la parte inferior de los seccionadores y comunicndose entre ellos convienen para que Juan Arroyo reajuste la parte inferior de los seccionadores. Ral Acevedo al terminar el reajuste de las tuercas de la parte superior de los seccionadores, adicionalmente al trabajo indicado revisa el ajuste de las tuercas de los conectores tipo T de unin, entre las lneas del sistema de barras de distribucin a los seccionadores de barras que derivan del transformador y al circuito de salida a Marsa.

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CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Luego Juan Arroyo observa que Ral Acevedo sujetado con su arns intentaba reajustar la grampa del cable principal y al no alcanzar le dijo: Mejor subo Juancho y Juan Arroyo le contesta, t ve, donde ests ms cmodo, entonces, mientras Juan Arroyo realizaba su trabajo, Ral Acevedo subi a la parte superior de la estructura del prtico y sobre sta, sin que nadie lo observe, se desplaza sujetndose con la mano derecha del cable de guarda (lnea de tierra) en una trayectoria en forma de U aproximadamente 16 metros, hasta la salida del circuito a Marsa, instantes en que su muslo derecho hace contacto con uno de los cabezales de la fases (probablemente la fase S) del pararrayos del mencionado circuito, que se encontraba con energa alimentada por el circuito de retorno de la Casa Fuerza Marsa, producindole la descarga elctrica y posterior cada de su cuerpo rgido en dos tiempos, primero aprox. 2.5 metros sobre la lnea puente y el seccionador de barra del circuito de salida a Marsa y luego aprox. 6 metros de altura hasta el piso, cayendo sobre las tapas de concreto de la canaleta, ocurriendo el accidente fatal.

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VISTA PANORMICA DEL LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE.

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1LUGAR DONDE EL SR. JUAN ARROYO REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL INTERRUPTOR DE BARRAS 2LUGAR DONDE EL EX TRABAJADOR SR RAUL ACEVEDO V. REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL SECCIONADOR DE BARRAS. 3PARTE SUPERIOR DEL PORTICO, HASTA DONDE SUBIO EL ACCIDENTADO PARA DESPLAZARSE AL LADO OPUESTO.

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1CONECTORES TIPO T DE UNION DE LAS BARRAS DE DISTRIBUCIN Y CABLES PUENTE. 2TRAYECTORIA EN U QUE EL EX TRABAJADOR RAUL ACEVEDO V. SE DESPLAZO PARA EL REAJUSTE DEL CONECTOR TIPO T

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ENERGA ELCTRICA DE RETORNO DE LA CASA FUERZA MARSA

SALIDA A MARSA

RAUL EUSEBIO ACEVEDO VILLANUEVA

SECCIONADOR DE SALIDA APERTURADO

JUAN ARROYO VELASQUEZ

POSICIN INICIAL DE RAL EUSEBIO ACEVEDO VILLANUEVA EN EL REA DE TRABAJO

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Contacto del muslo lado derecho con el terminal del pararrayo

LINEA DE ALIMENTACION

MARSA

DURANTE EL ACCIDENTE

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LINEA DE ALIMENTACION MARSA

DURANTE EL ACCIDENTE

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LINEA DE ALIMENTACION MARSA

DESPUES DEL ACCIDENTE

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PERSONAL MEDICO - HOSPITAL SAN ANDRES MARSA- BRINDANDO PRIMEROS AUXILIOS AL ACCIDENTADO

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CUERPO DEL EX TRABAJADOR RAUL E. ACEVEDO VILLANUEVA SIN SIGNOS DE VIDA

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PARTE DEL CUERPO POR DONDE HUBO CONTACTO CON LA ENERGIA

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CAUSAS:
FALLAS DEL PLAN DE GESTION 1.- Identificacin de Peligros y Anlisis de Riesgo Insuficiente identificacin de los riesgos residuales en el sistema de bloqueo y de la ausencia de energa en los circuitos de salida de la subestacin elctrica de Llacuabamba. 2.- Supervisin Deficiente desempeo de la supervisin al subvalorar el nivel de riesgos del trabajo programado, bajo una percepcin equivocada que se trataba de un trabajo de rutina. 3.- Gestin de Riesgos No se realiz de manera efectiva la Identificacin de Peligros, Evaluacin y Control de Riesgos as como la aplicacin de nuestras herramientas de control establecidos en nuestra Gestin de Riesgos SISOMAR.

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CAUSAS BASICAS
I.- Factores Personales.Falta de conocimiento Insuficiente orientacin para el trabajo programado. Falta de Habilidad. Realizacin de trabajo espordico. II.- Factores de Trabajo.1. Liderazgo/supervisin inadecuada. Insuficiente evaluacin de riesgos en los trabajos programados. 2. Ingeniera inadecuada. Criterios de diseo inadecuados que permiten la presencia de energa externa en los circuitos de salida en las instalaciones de la subestacin elctrica de Llacuabamba. Falla en la identificacin de los riesgos residuales, en el sistema de bloqueo en los circuitos de salida, para evitar la presencia energa dentro de las instalaciones de la subestacin.

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CAUSAS INMEDIATAS I.- Actos Subestndares.Insuficiente identificacin de peligros, evaluacin y control de los riesgos en el lugar de trabajo, por parte de la supervisin responsable. Deficiente seguimiento de la supervisin a las tareas programadas. Iniciativa del trabajador accidentado para realizar una tarea no considerada dentro del trabajo programado. II.- Condicin Subestndar.Circuito de salida a Marsa, con energa elctrica externa de retorno. INFRACCIONES:
N DESCRIPCIN BASE LEGAL DS.N 046-2001-EM

1.

No se cumpli en tomar toda precaucin razonable para proteger a los trabajadores, identificando los peligros, evaluando y controlando los riesgos. Orientacin deficiente al personal asignado para los trabajos programados. Deficiente desempeo de la supervisin al subvalorar el nivel de riesgos del trabajo programado.

Art. 33 inciso b)

2. 3.

Art. 78 Art. 94

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CONCLUSIONES:
De la inspeccin ocular del rea del accidente, la investigacin efectuada y del anlisis de causas se tiene: 1. El accidente del ex trabajador Ral Eusebio Acevedo Villanueva de la Empresa Potencia Minera SAC es un accidente de trabajo. 2. El accidente del ex trabajador Ral Eusebio Acevedo Villanueva, es consecuencia de actos y condicin subestndares PREVISIBLES. 3. En el accidente fatal, el deceso del ex trabajador Ral Eusebio Acevedo Villanueva se debi a: CAUSAS DE LA MUERTE 1. Quemadura por electricidad 2. Trauma cfalo craneano severo. 3. Paro cardio respiratorio. AGENTES CAUSANTES Fluido elctrico-alto voltaje.

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RECOMENDACIONES.
Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda: 1. Para todo trabajo programado en la sub estacin elctrica de Llacuabamba u otro circuito de alta tensin se aplicar y cumplir obligatoriamente las siguientes reglas: 1.1. Aperturar todas las fuentes de tensin. 1.2. Aplicar el bloqueo o enclavamiento, si es posible de todos los aparatos de corte. 1.3. Comprobar la ausencia de tensin en todos los circuitos: de entrada al transformador y salidas, teniendo en cuenta la extensin de las instalaciones y el rea de trabajo programado. 1.4. Poner a tierra y en corto circuito todas las posibles fuentes de tensin. 1.5. Delimitacin del rea de trabajo programado mediante sealizacin de seguridad. 1.6. Contar con supervisin calificada y permanente hasta culminar con el trabajo programado.

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RECOMENDACIONES.
2. Activar los dispositivos de interrupcin y seccionamiento en los circuitos de salida de la subestacin elctrica de Llacuabamba, en el exterior de sta, para cortar las energas de retorno y garantizar la ausencia de energa en todas las instalaciones de la sub estacin, para poder realizar los trabajos de mantenimiento y/o reparacin en forma segura. 3. Todo trabajo programado de mantenimiento o reparacin, en la sub estacin elctrica de Llacuabamba u otro circuito de alta tensin deber contar obligatoriamente con el permiso de trabajo de Alto Riesgo y el Procedimiento de Trabajo de la Tarea Programada 4. Revisar los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS), para ejecutar los trabajos requeridos de reparacin y/o mantenimiento en la sub estacin elctrica de Llacuabamba y otros circuitos de alta tensin.

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RECOMENDACIONES.
5. En todo trabajo programado de Alto Riesgo a realizarse en la Sub estacin elctrica de Llacuabamba u otros circuitos de alta tensin. Antes de iniciar la(s) tarea(s), las rdenes al personal seleccionado se impartirn en forma escrita y debidamente firmada por el supervisor responsable. 6. Las coordinaciones, instrucciones y medidas especficas de seguridad para trabajos programados en la Subestacin Elctrica de Llacuabamba u otros circuitos elctricos de alta tensin se registrarn en el libro de seguridad. 7. Reforzar la capacitacin y entrenamiento para la identificacin de los peligros, evaluacin y control de todos los riesgos inherentes a los trabajos con energa elctrica de alta tensin, dirigida al Gerente, ingenieros, supervisores tcnicos electricistas, ingeniero de seguridad y trabajadores de la Empresa Potencia Minera SAC. as mismo, dirigida al Superintendente de Mantenimiento General Marsa.

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PERCEPCIN DE LA SEGURIDAD La seguridad no est en las cosas, ni en lo material, ni en el ambiente. La seguridad es un sentimiento humano. Es una emocin, que slo se presenta en la persona que practica la prevencin, para proteger su vida y la vida de otras personas.
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