Dificultades en la definicin y clasificacin del Trastorno por Aversin al Sexo.

Cuestionamiento de su inclusin como Trastorno Mental

Introduccin El presente trabajo investigativo pretende examinar los dilemas emergentes de la definicin y clasificacin del trastorno por aversin al sexo e incluso examinar los fundamentos tericos y empricos que le sustentan como entidad nosolgica meritoria de inclusin como trastorno mental. En adicin se examinan los fundamentos tericos que la postulan como entidad nosolgica independiente aun presentando marcadas dificultades para la adjudicacin de diagnsticos diferenciales. Se presenta las caractersticas fundamentales como entidad nosolgica, sus criterios diagnsticos, subtipos, sntomas, trastornos asociados, prevalencia y teoras que demarcan su etiolgica. En adicin se presentan datos empricos que correlacionan la entidad nosolgica bajo estudio con una amplia diversidad de factores otorgando nfasis en las aportaciones de la ciencia cognitiva. Se examinan las alternativas de tratamiento y finalmente se sugiere una concepcin de esta entidad nosolgica frente a la prxima publicacin del Manual Estadstico de Trastornos Mentales DSM- V. El presente trabajo pretende exponer los dilemas emergentes de la Clasificacin Diagnostica respecto al denominado Trastorno por Aversin al Sexo y plantear las repercusiones a nivel pragmtico implicadas.

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Braunstein (1999) elabora argumentos que exponen las fallas y la utilidad del sistema clasificatorio por la disciplina psiquitrica. La crtica fundamental es que las clasificaciones estn mal delimitadas, se entremezclan y no pueden arrojar luz sobre las causas del comportamiento. El argumento a favor del acto clasificatorio es que el diagnstico, puede ser la apertura a un problema. Este elemento es de vital importancia para la entidad nosolgica bajo examen que constituye el trastorno por aversin sexual. Mas an esta consideracin de apertura asume mayor relevancia cuando se evidencia que sujetos asociados a este trastorno presenta una alta variabilidad de perfil entre si segn lo postulo la mxima proponente de este trastorno Kaplan quien esbozo para el ao 1987 una descripcin de aversin sexual (Brotto L, 2010). Tras la revisin de literatura se revela que la aversin sexual se trata de un problema infrecuente en sus versiones extremas y de mucho menor prevalencia que los problemas de deseo sexual inhibido. No obstante (Brotto L, 2010) menciona que el investigador Creenshaw para el ao 1995 plante que la aversin sexual es el sndrome ms comn de las disfunciones sexuales. A pesar de que la mayora de las investigaciones referentes al Trastorno de Aversin por sexo se efectuaron en muestras no clnicas, no se conoce con exactitud la prevalencia de las disfunciones sexuales en la poblacin en general. Sin embargo Nobre, P (2009) en el estudio sobre los determinantes del deseo sexual utiliz una muestra clnica de mujeres y el trastorno de aversin por sexo represent un 2.1% siendo el principal diagnstico el deseo hipoactivo. Cabe destacar la importancia del contexto histrico en el acto clasificatorio de la disciplina psiquitrica ya que por ejemplo este trastorno de aversin por sexo en una poca de mayor conservadurismo y de rigidez moral esta entidad no se estara considerando como un potencial problema psicolgico. Por otro lado Braunstein, N (1999) plantea que hay una clara relacin entre el acto de clasificar y la demanda social existente para que la clasificacin se produzca.

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Este al parecer es el caso del Trastorno por aversin al sexo segn lo plantea Brotto, L (2010) al sealar que el denominado trastorno de aversin sexual fue incluido en el 1987 con insuficiencia de datos empricos que lo sustenten como entidad nosolgica bajo la fuerte influencia de Kaplan quien emiti la publicacin de su obra: Aversin Sexual, Fobias Sexuales y Desorden del Pnico en ese mismo ao. En el mencionado texto Kaplan propone la siguiente descripcin para el Trastorno de Aversin por Sexo: es una persistente e irracional distonia del ego con evitacin fbica que causa un malestar significativo. Resulta notable que Kaplan describe a la Aversin Sexual como una fobia. Por tanto este elemento marca el inicio de las dificultades respecto a la precisin diagnstica. Brotto, L (2010) lo expone de la siguiente manera: La actual clasificacin implica una falsa distincin entre las dos desrdenes y mantiene confusin entre los clnicos respecto a si se trata de un desorden sexual o de ansiedad. Segn el DSM-IV-TR (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2000) el denominado trastorno por aversin al sexo se cataloga como una disfuncin sexual especficamente vinculada a alteraciones en el deseo sexual. La disfuncin sexual fue definida por Kaplan en el 1975 y alude a cuando alguna de las respuestas fisiolgicas implicadas en el ciclo de la respuesta sexual, o la totalidad de ellas, no se producen o solamente se producen de manera parcial (Viviana, L & Carolina, R 2001). El Trastorno de Aversin Sexual se caracteriza por una activa aversin y evitacin de todo o casi todo contacto genital con la pareja sexual, este elemento demarcara el subtipo del trastorno. En adicin el Criterio B establece la experimentacin de un malestar significativo personal o interpersonal. En ninguna revisin del Manual Estadstico de Trastornos Mentales se presenta una definicin para aversin sin embargo, Westeheimer, R & Lopater, S (2005) destacan que el trmino aversin implica una fuerte connotacin de desagrado y repugnancia. Cabe sealar que

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esta definicin se enfoca en el aspecto afectivo, distancindose de las aversiones con nfasis en lo conductual como lo es la aversin al gusto. Resulta pertinente destacar que la Organizacin Mundial de la Salud tambin provee un sistema de clasificacin y diagnstico para las disfunciones sexuales. Ambos sistemas clasificatorios esbozan las mismas categoras para las disfunciones sexuales y ambos reconocen la implicacin de factores fsicos (orgnicos) y psicolgicos (no orgnicos) que pueden presentarse en una dinmica combinada o por separada. En la adjudicacin del diagnstico otro aspecto para evaluar es si ha sido adquirido o se ha presentado desde siempre. Hatzimouratidis, K & Hatzichristou, D, (2007) presentan las diversas definiciones de los trastornos de disfuncin sexual emitidas en el Segundo Congreso de Medicina efectuado en el 2003 y resulta relevante destacar que el Trastorno de Aversin Sexual aparece como una entidad nosolgica independiente ubicada bajo la categora denominada: Otros trastornos sexuales. Resulta interesante que en el congreso en referencia el Trastorno de Aversin Sexual fue definido como la presentacin de una extrema ansiedad o desagrado ante la anticipacin o intento de tener alguna actividad sexual, excluyendo la implicacin de alguna disfuncin en el deseo. De este aspecto se deriva una de las polmicas subyacentes a esta categora diagnostica. Westeheimer, R & Lopater, S (2005) destacan como una caracterstica de este trastorno la presentacin de un bajo deseo sexual o ningn impulso. Sin embargo Katz, R & Jardine, D (1999) evaluaron la relacin entre aversin sexual, bajo deseo y rasgos psicolgicos de preocupacin y sus hallazgos ubican a la Aversin Sexual como un constructo independiente. Como base de su investigacin Katz, R & Jardine, D (1999) aluden a las aportaciones de Katz, Gipson, Kearl & Kriskovich quienes desarrollaron en el 1989 una escala de Aversin Sexual. Investigaciones efectuadas por Katz et al. (1989) arrojaron una correlacin positiva entre la Aversin Sexual y alto estado de ansiedad,

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miedo a una evaluacin negativa y miedo generales. Segn lo esperado los investigadores Katz, R & Jardine, D (1999) hallaron una correlacin significativa de relativa independencia entre las puntuaciones correspondientes a la escala de aversin sexual (Scale Aversin Sex) y la escala correspondiente al Deseo Sexual Hipoactivo (Hurlbert Index Sexual Desire) esta relacin resulta consistente con la ubicacin en el DSM-IV en la cual aparece como entidades separadas pero relacionadas. Estos investigadores establecieron como hiptesis la presentacin de una tendencia a la preocupacin directamente relacionada con la condicin de aversin sexual, tras el planteamiento que la aversin es una respuesta fbica. Sin embargo los resultados no revelaron un nivel de preocupacin directamente relacionado a la aversin sexual. Estos resultados tambin se contraponen a las ideas postuladas por Brotto, L (2010) quien expone su tendencia a ubicar el trastorno de aversin sexual bajo la entidad de fobias especficas. El Trastorno de Aversin por Sexo se asocia a la Fobia especifica y el Manual Estadstico de Trastornos Mentales indica que aunque tcnicamente se cumpla los criterios para la fobia especifica este diagnstico no debe efectuarse sin embargo en este estatuto no se cumple de modo paralelo en el trastorno de fobia especfica. De igual manera se asocia al Trastorno Hipoativo del Deseo Sexual, pero es meritorio mencionar que en estudios desarrollados por Kapllan y que son presentados por Brotto, L (2010) se seala que en el trastorno por aversin al sexo pueden presentarse niveles de deseo sexual normales, este elemento es el argumento ms contundente que sugiere la eliminacin del trastorno de aversin sexual bajo la clasificacin de disfuncin del deseo sexual. En adicin el trastorno de aversin por sexo puede presentar cualidades fbicas del vaginismo, de hecho frecuentemente estos dos trastornos se adjudican simultneamente, por tanto la presentacin de aversin puede derivarse de un trastorno de vaginismo, en este caso el clnico tendra que evaluar

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la percepcin o procesamiento de sensaciones de dolor. Brotto, L (2010) menciona a Bink como el terico que estudio el diagnstico dual de estas dos entidades. Brotto, L (2010) cuestiona contundentemente la ubicacin del trastorno por aversin al sexo bajo la categora de disfuncin sexual. El ms directo planteamiento respecto a la estructuracin y conformacin del deseo sexual lo efectan Viviana, L & Carolina, R (2001) quienes presentan el modelo de las 4 fases de la respuesta sexual postulada por Master & Jhonson, 1966; Labrador, 1994 en la cual se describen los cambios fisiolgicos implicados durante la fases sexual del deseo sexual. Es importante indicar que esta fase implica la presencia de pensamientos o

fantasas sexuales, deseo de la actividad sexual y posibles cambios hormonales. Por tanto es evidente que de todo el espectro de las disfunciones sexuales, los de la disfuncin sexual por deseo resulten los de mayor reto por el protagonismo del componente psicolgico. Dado al marcado componente cognitivo Nobre, P (2009) efecta un interesante estudio que identifica las variables cognitivas y emocionales como propulsoras y mantenedoras de los problemas del deseo sexual particularmente en mujeres. Este terico seala que la creencia de una disfuncin sexual trabaja como predictor activando esquemas negativos cognitivos que generan pensamientos automticos y por consecuente afectan el deseo sexual. La propuesta ms conocida respecto a la etiologa del Trastorno de Aversin por Sexo radica en la experimentacin de una educacin religiosa ortodoxa, rgida, miedo a la prdida de control, percepcin de prdida de afecto de sus significantes o pareja y a un estado de nimo depresivo. La hiptesis de trabajo de Nobre P (2009) afirma lo siguiente: Una mujer con disfuncin sexual activa esquemas cognitivos negativo con alta frecuencia cuando ha sido expuesta a eventos sexuales no exitosos. La mujer tiende a evaluar los eventos sexuales como una falla personal asociada a la incompetencia. Este planteamiento terico respecto a la etiologa de las disfunciones sexuales

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en la mujer se basa en los postulados de Beck que aluden a la trada cognitiva. No obstante Brooto, L (2010) aclara que la teora base que estableci los primeros mecanismos causales del trastorno bajo anlisis fue la teora de los dos factores postulada por Janata & Kingsberg. La misma estableca que el estimulo sexual era asociado a dolor o a una experiencia sexual traumtica y genera una respuesta condicionada aversiva y el segundo factor remite al rol de abuso sexual en la niez, la validez de esta teora fue presentada por los trabajos de Wolpe & Lang quienes revelaron que los sujetos con historial de abuso sexual presentaban alta puntuacin en la escala de aversin al sexo. Brotto, L (2010) hace referencia a unos estudios realizados en el 2003 por Null, Trickett & Putman que de igual forma sustentan que el abuso sexual en la niez conforma una etiologa contundente del Trastorno de Aversin. En adicin Kaplan avalaba la teora de los dos factores y en adicin inclua en su explicacin elementos de la teora de aprendizaje de fobia en la cual se sostena un ciclo de evitacin que operaba como reforzamiento de la conducta evitativa. En adicin se postula las teoras psicoanalticas que aluden al conflicto de Edipo irresuelto que genera la ansiedad neurtica. Sin embargo no hay estudios longitudinales que exploren la etiologa del Trastorno por aversin al sexo y como se ha mencionado antes las investigaciones han presentado fallos metodolgicos y son escasas las investigaciones efectuadas con muestras clnicas. Los tratamientos aplicados generalmente son la desinsibilizacion sistemtica por su relacin con los rasgos fbicos y la teora cognitiva conductual. Ante la efectividad de los tratamientos solo se conoce que especficamente las mujeres que experimentan el Trastorno de Aversin al sexo responden mejor al tratamiento comparado con las que presenta el Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo. Respecto a la eficacia de los tratamientos, Labrador, F (2001) tras

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su investigacin encontr que el 80% de los estudios no cumplan con las estipulaciones de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures.

Consideraciones Finales La propia entidad nosolgica, ms bien el propio acto clasificatorio, constituye un factor mantenedor de los trastornos sexuales, especficamente en los de la categora de disfuncin por deseo sexual, ya que dicho planteamiento se integra al sistema de creencias del sujeto como una variable generadora de esquemas negativos ya que de por si la clasificacin actual resulta estigmatizante dado a la nocin o coencepcion de disfuncin. Ante la amplia demostracin de las dificultades en cuanto al establecimiento de diagnsticos diferenciales resultara pertinente relegar dicho trastorno como una entidad nosolgica experimental, y dedicar esfuerzo para la recoleccin de evidencia emprica, datos epidemiolgicos concretos y un perfil ms preciso si lo hubiera del sujeto que presenta el trastorno. Por tanto se recomienda la clasificacin del Trastorno por aversin sexual en un apartado que no implique la connotacin de Trastorno Mental. De esta opcin se deriva un beneficio prctico que remite a que los casos de Trastornos sexuales sean atendidos por expertos en el rea entindase, terapeutas sexuales guardando una mayor congruencia entre diagnstico y tratamiento.

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Referencias

Asociacin Americana de Psiquiatra. (2002). Publicacin del Manual Diagnostico y Estadstico de Trastornos Mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson Braunstein, N. (1999) Critica de la Clasificacin internacional de la psiquiatra. Critica de la impugnacin anti-psiquitrica de la clasificacin. Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis (hacia Lacan) (14-43) Mxico: Siglo XXI Brotto, L. (2010). The DSM Diagnostic Criteria for Sexual versin Disorder. Arc Sex Behav 39:271-277. Hazmouratisdis, K. & Hatzichistou, D.(2007). Sexual Dysfuntions: Clasification and Definition. J. Sex. Med4: 241-250. International Society for Sexual Medicine. Katz, R. & Jardine, D. (1999). The Relationship between worry, sexual aversion and low Sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy 25: 293-296 Labrador, F. (2001) Tratamiento Psicolgicos Eficaces para las disfunciones sexuales. Phsicothema Vol.13 003: 428-441 Nobre, P. (2009) Determinants of Sexual Desire Problems. Woman: Testing a Cognitive Emotional Model. Journal of Sex & Marital Therapy 35: 360-377 Romi, J. (2009). Las Perturbaciones Sexuales. Crticas a su inclusin como trastorno mental. Recuperado de:http://www.marietan.comar/otros%20autores/romi_perturba_sexuales.htm Viviana, H. & Carolina, R. (2001) Disfunciones Sexuales No orgnicas. Recuperado de http://www.apsicque.com/node/125 Westheimer, R. & Sanford Lopater (2005). Human Sexuality a Psychosocial Perspective.

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Philadelphia,PA. Lippincot Willliams & Wilkins. Second Edition Pag. 510-512.

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