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T5. DESPRENDIMIENTO DE RETINA 1. ESTRUCTURAS ANATMICAS IMPORTANTES Fondo de ojo La ora serrata es la unin entre la retina y el cuerpo ciliar.

. La ora nasal se caracteriza por tener extensiones indentadas; en la ora temporal los procesos indentados estn ausentes. Las ampollas vorticosas se localizan (visualizando el fondo de ojo como la esfera de un reloj) a la 1, 5, 7 y 11, y estn justo detrs del ecuador; limitan la extensin posterior de un desprendimiento coroideo. Las arterias ciliares posteriores largas, con los nervios del mismo nombre, se reconocen como lneas amarillas localizadas a las 3 y 9 del reloj imaginario. Inserciones retinianas La retina se inserta por delante en la ora serrata y por detrs en el nervio ptico. Entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario existe una dbil adherencia, que al liberarse origina el espacio subretinal. Este espacio est presente en la vida embrionaria, es virtual despus del nacimiento y nuevamente real en los desprendimientos, en los que aloja al lquido subretiniano. Cuerpo vtreo El cuerpo vtreo est formado por un gel transparente que ocupa el 80% del volumen del ojo. Est compuesto en un 99% agua, colgeno tipo II, cido hialurnico y proteoglucanos, que forman una delicada red de fibrillas. Presenta una condensacin perifrica llamada membrana hialoidea (hialoides). La base del vtreo es una zona ancha de 3-4 mm que cabalga sobre la ora serrata. A dicho nivel las fibras de colgeno del vtreo estn fuertemente adheridas e incluso despus de un desprendimiento posterior del vtreo, la membrana hialoidea permanece unida al borde posterior de la base del vtreo Adherencias vtreo retinianas Las adherencias normales entre el vtreo cortical (membrana hialoidea) y la membrana limitante interna (la capa ms interna de la retina, hacia el centro del ojo), son bastante laxas, excepto en estos lugares: En la base del vtreo (unin fuerte)

Alrededor de la papila ptica (bastante fuerte) Alrededor de la fvea (dbil) Alrededor de los vasos sanguneos retinianos (generalmente dbil)

Cuando hay adherencias anormales, stas intervienen en la formacin de desgarros retinianos (DR) causados por traccin vtreo-retiniana dinmica en ojos con desprendimiento vtreo posterior (DVP) agudo. Un lugar frecuente de adherencias anormales es el borde posterior de las degeneraciones retinianas reticulares (lattice).

2. CONCEPTOS BSICOS Desprendimiento vtreo posterior (DVP) A veces el cido hialuronico que forma parte del gel vtreo se despolimeriza y provoca que se formen lagunas de lquido en el centro del ojo (snquisis). Algunos ojos con snquisis desarrollan un agujero en la hialoides, en la zona donde se sobrepone a la fvea. El lquido de la snquisis pasa a travs de este defecto y causa una diseccin: separa la superficie vtrea posterior de la membrana limitante interna. Si existen adherencias anormales vtreo-retinianas, esta diseccin provocara el desgarro retiniano. Traccin vtreo-retiniana Es la fuerza ejercida por el vtreo sobre la retina. Puede ser de dos tipos: Dinmica: inducida por movimientos rpidos de los ojos; hay una fuerza centrpeta (hacia el centro) que tira de la retina; es importante en la patogenia de los desgarros de retina y el DR regmatgeno. Esttica: independiente de los movimientos oculares; es importante en la patogenia del DR traccional.

Degeneraciones retinianas perifricas predisponentes (al desgarro de retina) Alrededor del 60% de todas las roturas se producen en reas de la retina perifrica que muestran cambios. Estas lesiones pueden asociarse con una descomposicin espontanea del tejido retiniano, patolgicamente adelgazado, que causa un agujero retiniano, o pueden predisponer a la formacin de desgarros retinianos en ojos con DVP agudo. Los agujeros retinianos generalmente son ms pequeos que los desgarros y conllevan un riesgo menor de DR. La degeneracin retiniana que con ms frecuencia causa DR es la degeneracin reticular (lattice): es una discontinuidad de la membrana limitante interna, con atrofia

variable de la retina; es perifrica, y se observan reas de adelgazamiento bien delimitadas y fusiformes; en la exploracin se aprecia una fina trama de lneas blancas, como una empalizada y copos de nieve; el vtreo suprayacente est licuado, y las adherencias vtreas de alrededor son exageradas. Normalmente no se complica, pero puede favorecer los desgarros cuando adems se produce un DVP agudo. Otro tipo de degeneracin es la degeneracin en baba de caracol: tiene un aspecto de escarcha blanca, las adherencias vtreas no son exageradas y con este tipo de degeneracin, es raro que un DVP provoque DR. La retinosquisis degenerativa existe en el 20% de la poblacin mayor de 20 aos; consiste en una separacin de la retina sensorial en dos capas; la externa (llamada capa coroidea) y una interna (llamada capa vtrea). En la retinosquisis degenerativa tpica la separacin se produce en la capa plexiforme externa (en la mitad del espesor de la retina); en la reticular (menos frecuente), la separacin es a nivel de las fibras nerviosas ganglionares (cuyos axones forman el nervio ptico). La miopa es otro factor predisponente al DR, porque los ojos con altas miopas son ms susceptibles de padecer degeneracin vtrea, DVP, degeneracin reticular, en baba de caracol, y atrofia coriorretiniana, que puede dar lugar a la formacin de pequeos agujeros. Por tanto, las degeneraciones mas importantes en la patogenia del DR son la miopa alta y la degeneracin retiniana reticular (en empalizada o lattice). Roturas retinianas Las roturas retinianas incluyen a los desgarros y a los agujeros: los desgarros se desarrollan por traccin dinmica sobre la retina (generalmente parte superior) y los agujeros usualmente tienen origen atrfico (predileccin por la retina temporal). Los agujeros tienen forma redonda, y los desgarros tienen varias formas (imagen). Aunque la mayora de roturas retinianas pueden causar DR, algunas son ms peligrosas que otras: Los desgarros son ms peligrosos que los agujeros. Las roturas grandes, las ecuatoriales y la superiores son ms peligrosas que las dems.

Desprendimiento de retina (DR). Concepto y tipos. El DR es una separacin de la retina del epitelio pigmentario retiniano (EPR) por hidrodiseccin causada por lquido subretiniano (LSR). El LSR es lquido que se acumula bajo la retina: procede del vtreo licuado (snquisis)o de exudado de la coroides. Hay 3 tipos: Regmatgeno: ocurre porque hay un defecto en el espesor de la retina (agujero), que permite que el vitreo licuado alcance el espacio subretiniano (el epitelio pigmentario). Ojo aqu, porque el desprendimiento vtreo posterior es tambin por vtreo licuado, pero en este caso lo que separa es la membrana del vtreo de la membrana limitante interna. Traccional: la retina se desprende del epitelio pigmentario por traccin de las membranas vtreo retinianas. Es frecuente en retinopata diabtica. Exudativo: es el menos frecuente. Se produce por transudacin desde los vasos retinianos o coroideos hacia el espacio subretiniano. Suele ocurrir por procesos inflamatorios, vasculares (HTA, toxemia gravdica) y neoplsicos.

3. EXPLORACIN En la exploracin de la retina, la oftalmoscopia indirecta es la tcnica ms importante. Se usa un oftalmoscopio indirecto, y lentes de condensacin (cuanto mayor es la potencia, mayor es el campo de visin). La indentacin escleral es una tcnica que permite ver la retina ms perifrica. Otras tcnicas: Biomicroscopa indirecta con lmpara de hendidura: permite examinar el vtreo. Biomiscroscopa con lentes de contacto: permite ver los pequeos detalles sobre la retina y examinar el vtreo.

Pruebas complementarias: la ecografa, que es til en pacientes con cataratas, hemovitreo; y la tomografa de coherencia ptica (que en realidad es ms til para la patologa macular).

4. DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATGENO 4.1. Epidemiologa Incidencia: 1/10.000 al ao (una persona de cada 10.000 desarrollar, cada ao, DR rematgeno). Prevalencia: 1/1400 (una persona de cada 1400 desarrollar una DR en algn momento de su vida). No hay predileccin por el sexo, es ms frecuente entre los 40-70 aos y el 10% de las veces es bilateral. 4.2. Factores de riesgo El ms importante es la miopa: el 40% de los DR ocurren en personas miopes, y cuanto mayor es el error de difraccin. La afaquia (ausencia de cristalino). Que haya DR en el ojo contralateral (el 10 % son bilaterales). Si hay historia familiar positiva (parientes de 1 grado). Degeneracin retiniana perifrica reticular (en empalizada). Asociada a algunas enfermedades sistmicas: sd Marfan, Sr EhlersDanlos, Sr Stickler. 4.3. Patogenia Las roturas retinianas que provocan un DR son causadas por la interaccin de dos sucesos: la existencia de vtreo licuado (snquisis) y un defecto de espesor completo. El vtreo licuado puede causar un DVP, que la mayora de las veces no causa problemas, pero el 10-15% de las veces se complica; esto ocurre en pacientes que ya tienen degeneraciones retinianas predisponentes en empalizada (adelgazamientos de la retina): el vtreo licuado pasa a travs de la rotura de la retina y se produce un desprendimiento. 4.4. Manifestaciones clnicas Las dividimos en sntomas (lo que refiere el paciente) y signos (lo que observa el mdico): Sntomas: destellos luminosos (fotopsias) y moscas volantes (miodesopsias); un defecto del campo visual descrito como una cortina negra, que es secundario al desprendimiento y es de utilidad para saber dnde que ha producido el desgarro primario; prdida de AV, por afectacin de la fvea a causa de acumulacin de LSR. Signos generales: pupila de Marcus-Gunn en DR extensos. Tambin se conoce com defecto pupilar aferente: consiste en una anormal

contraccin pupilar del ojo afecto: al iluminar el ojo sano, las dos pupilas se contraen con normalidad; al iluminar el ojo afecto, la miosis es menor; al pasar la luz del ojo sano al ojo afecto, este disminuir la miosis (habr una pequea dilatacin a pesar de estar siendo iluminado). La presin intraocular es 5mmHg menor de lo normal. El vitreoanterior muestra polvo de tabaco. Signos de DR reciente: la retina desprendida est convexa, tiene un aspecto algo opaco y ondulado (por edema), ondea libremente con los movimientos oculares y ha perdido coherencia con la coroides subyacente. El LSR difunde por gravedad y se forma ms bolsa en el lado de la rotura primaria. Signos de DR antiguo: hay adelgazamiento de la retina, se ven lneas de demarcacin por proliferacin de las clulas del epitelio pigmentario (seal de que han pasado al menos 3 meses), hay quistes intrarretinianos (si ha pasado ms de un ao). Signo de vitreorretinopata proliferativa: est causada por proliferacin y contraccin de membranas en la superficie retiniana interna, sobre la superficie de la hialoides desprendida y sobre la superficie retiniana externa. 4.5. Diagnstico diferencial Para diferenciar si hay DR (separacin de la retina completa del EPR) o retinosquisis degenerativa (separacin de las capas de la retina): en la retinosquisis no hay fotopsias ni moscas volantes porque no hay traccin vitreorretiniana. No hay lneas de demarcacin ni quistes. Para distinguirla de un desprendimiento de la coroides: en este caso tampoco hay fotopsias ni moscas volantes, hay una historia de ciruga previa, la presin intraocular es baja, se ve una elevacin marron, convexa, bullosa e inmvil. 4.6. Profilaxis Hay lesiones que deben ser tratadas de forma profilctica para evitar su progresin: los desgarros retinianos hay que tratarlos siempre; los agujeros por atrofia hay que tratarlos si el DVP est ausente o es reciente; la degeneracin reticular segn ciertos factores de riesgo (roturas, historia familiar, enfermedad sistmica predisponente); la degeneracin en baba de caracol, cuando existen agujeros; la retinosquisis degenerativa no precisa tratamiento.

4.7. Tratamiento Hay varias modalidades de tratamiento: Fotocoagulacin con laser (con L-H o con oftalmoscopio indirecto) Crioterapia En la mayora de los casos la eleccin se basa en la preferencia y la experiencia del mdico, otras consideraciones dependen de la localizacin de la lesin, la transparencia de los medios (si estn turbios es ms sencilla la crioterapia) y el tamao de la pupila (si es pequea ms fcil con crioterapia). El objetivo del tratamiento es conseguir cerrar las roturas retinianas. Etapas: 1. Retinopexia neumtica (-pexia = elevacin): se emplea una burbuja intravitrea de gas expansible para adherir la retina y cerrar la rotura. La retinopexia tambin se puede hacer con fotocoagulacin o crioterapia. 2. Ciruga escleral o extraescleral: consiste en emplear unos explantes para conseguir una indentacin de la esclertica hacia dentro. De esta forma, se acerca la esclertica a la retina desprendida, facilitando el taponamiento de lso desgaarros y la adherencia de la retina. Se suele combinar con lser o soldaduras en frio o burbuja de gas. Tambien se puede hacer un drenaje del LSR. 3. Vitrectomia va pars plana: el abordaje es a travs de la pars plana del cuerpo ciliar, y se busca eliminar la traccin vtreo-retiniana mediante escisin del gel vtreo, y reaplicacin de la retina al EPR.

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