Magdalena Kmiecik, Mariusz Jasik, Przemysaw Krasnodbski, Elbieta Wjcik-Sosnowska, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel

Monitorowanie leczenia cukrzycy typu 2 u pacjentw objtych specjalistyczn, ambulatoryjn opiek diabetologiczn
Monitoring the treatment of type 2 diabetes mellitus in specialistic, outpatient diabetes mellitus care
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel

Streszczenie: Dostpnych jest wiele metod monitorowania wynikw leczenia cukrzycy typu 2, z ktrych najbardziej miarodajne s: hemoglobina glikowana A1c, glukoza na czczo i po posiku z osocza krwi, glikemia na czczo i poposikowa w samokontroli domowej, profil glikemii. Wane i pomocne jest take monitorowanie wystpowania i postpu pnych powika cukrzycy (badanie dna oczu, oznaczanie mikroalbuminurii w moczu, kreatyniny w surowicy krwi, warto przesczania kbuszkowego, badanie elektrokardiograficzne, badanie monofilamentem, ocena czucia blu, temperatury, wibracji) oraz wystpowania elementw zespou metabolicznego (pomiary masy ciaa, wskanika masy ciaa, obwodu brzucha, wartoci cinienia ttniczego, oznaczanie lipidogramu). Sowa kluczowe cukrzyca typu 2, monitorowanie leczenia, hemoglobina glikowana. Summary: There are many methods of monitoring the treatment results of type 2 diabetes. The most reliable are: glycohemoglobin A1c, fasting and postprandial glucose in blood plasma, fasting glucose and postprandial glucose self-control, glucose profile. Important and useful is the monitoring of the incidence and progression of late diabetic complications (fundus examination, microalbuminuria in urine, serum creatinine, glomerular filtration rate, electrocardiography, monofilament testing, evaluation of pain sensation, temperature, vibration) and the presence of components of metabolic syndrome (body weight measurements, body mass index calculation, measurements of abdominal circumference, blood pressure, lipid profile survey). Key words type 2 diabetes, treatment monitoring, glycated hemoglobin.

Wprowadzenie
Cukrzyca typu 2 stanowica ponad 90% przypadkw cukrzycy ogem (1), charakteryzuje si wzgldnym niedoborem insuliny poniewa dominuje znacznego stopnia insulinooporno a wspistniejca zwykle w pocztkowej fazie cukrzycy typu 2 hiperinsulinemia jest niewystarczajca wstosunku do potrzeb organizmu, co manifestuje si hiperglikemi. Hiperglikemia nie musi by staa imoe ujawnia si wokrelonych sytuacjach, istotne jest zatem, aby podczas diagnostyki i monitorowania wyni-

kw leczenia cukrzycy typu 2 nie opiera si wycznie na oznaczeniach glukozy wsurowicy na czczo.

Monitorowanie metabolicznego wyrwnania cukrzycy typu 2

Wedug zalece klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) dotyczcych postpowania w cukrzycy z 2013 roku czsto wykonywania pomiarw glikemii przez pacjenta, atake oznaczania hemoglobiny glikowanej A1c (HbA1c) powinna rni si wzalenoci od wyrwnania metabolicznego cukrzycy typu

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

79

2 oraz zastosowanego leczenia. Kryteria wyrwnania gospodarki wglowodanowej wcukrzycy typu 2 opieraj si na wartoci HbA1c itak: kryterium oglnym jest poziom HbA1c 7%; wprzypadku krtkotrwaej cukrzycy typu 2, u dzieci i modziey z cukrzyc typu 2 6,5%; wprzypadku pacjentw > 70 r.., zcukrzyc typu 2 trwajc > 20 lat lub upacjentw po przebytym udarze mzgu i/lub zawale minia sercowego 8%, ukobiet wciy oraz kobiet planujcych ci 6,1%. (2). Wprzypadku pacjentw osigajcych cele leczenia, stenie HbA1c zaleca si oznacza raz wroku, wpozostaych przypadkach co trzy miesice (2). Jest wiele metod analitycznych oznaczania hemoglobiny glikowanej (chromatograficzna, immunochemiczna, elektroforeza). Niezalenie od rodzaju, wymagane jest, aby metoda oznaczania HbA1c wdanym laboratorium posiadaa certyfikat Narodowego Programu Standaryzacji Glikohemoglobiny w Stanach Zjednoczonych (NGSP) (3). Dziki temu programowi rnice wynikw glikohemoglobiny pomidzy laboratoriami zostay znacznie zredukowane, awyniki s kompatybilne zarwno zzaleceniami towarzystw diabetologicznych, jak iwynikami duych bada klinicznych (DCCT, UKPDS) (4). Innym parametrem pozwalajcym retrospektywnie oceni wyrwnanie metaboliczne cukrzycy jest fruktozamina, ktra jest glikowanym biakiem osocza a jej poziom informuje o rednim steniu glukozy we krwi wcigu ostatnich 1-2 tygodni. Ze wzgldu na dostpno ipowszechne oznaczanie HbA1c, stenie fruktozaminy oznaczane jest stosunkowo rzadko, zazwyczaj w szczeglnych sytuacjach klinicznych, kiedy stenie glikohemoglobiny jest niemiarodajne (np. w taczce hemolitycznej, hemoglobinopatiach, hipertrjglicerydemii, hiperbilirubinemii) (5). O ile oznaczanie hemoglobiny glikowanej i fruktozaminy ma istotne znaczenie podczas dugoterminowego monitorowania wyrwnania metabolicznego cukrzycy typu 2, o tyle waciwie wykonywane pomiary glikemii w okrelonych punktach czasowych podczas samokontroli, pozwalaj wbardzo krtkim okresie czasu korygowa wystpujce odchylenia od normy. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami PTD skrcony profil glikemii powinien by zazwyczaj wykonywany raz na miesic w przypadku pacjentw leczonych wycznie diet, raz na tydzie uosb przyjmujcych doustne leki przeciwcukrzycowe lub analogi glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) oraz leczonych staymi dawkami insuliny. Dodatkowo pacjenci leczeni zzastosowaniem algorytmw wielokrotnych wstrzykni insuliny powinni wykonywa co najmniej 4 pomiary glikemii dziennie, achorzy przyjmujcy stae dawki insuliny 1-2 pomiary dziennie. W przypadkach glikemii wynoszcej co najmniej 100 mg/dl, pomiary cukru wsurowicy zuyciem glukometru nie powinny by obarczone bdem przekraczajcym 15% (2).

Monitorowanie wystpowania pnych powika cukrzycy typu 2

Podczas monitorowania pnych powika cukrzycy typu 2 najwiksze znaczenie maj: okresowe badania dna oczu, oznaczanie stenia kreatyniny i potasu we krwi, wyliczanie warto przesczania kbuszkowego (GFR), oznaczanie stenia albumin wdobowej zbirce moczu, wykonywanie badania elektrokardiograficznego, badanie stp wkierunku diagnostyki neuropatii cukrzycowej. 93 mln osb na caym wiecie obcionych jest retinopati cukrzycow, zczego 17 mln stanowi retinopatia proliferacyjna (6). Uokoo 28% chorych na cukrzyc stwierdza si retinopati, aponad 10% pacjentw cierpi na ni ju wmomencie rozpoznania cukrzycy (7). Zwizek pomidzy wystpowaniem retinopatii inefropatii wcukrzycy typu 2 nie jest tak oczywisty jak wcukrzycy typu 1 (8). Wedug zalece PTD pierwsze badanie dna oka wcukrzycy typu 2 powinno odby si zaraz po rozpoznaniu tej choroby, aczsto bada kontrolnych powinna by zalena od wystpowania irodzaju stwierdzonej retinopatii. Pacjenci bez rozpoznanej cukrzycowej choroby oczu badanie dna oczu powinni mie wykonywane jeden raz wroku, wprzypadku pocztkowej retinopatii nieproliferacyjnej dwa razy wroku, wzaawansowanych stadiach 4 razy wroku (2). Oznaczenie stenia wydalanych zmoczem albumin naley wykona po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 2 ipowtarza raz w roku poprzedzajc je badaniem oglnym moczu w celu wykrycia jawnego biakomoczu lub cech zakaenia ukadu moczowego. W przypadku wykrycia mikroalbuminurii, badanie naley powtrzy dwukrotnie w cigu najbliszych 3-6 miesicy (2). Badanie elektrokardiograficzne naley przeprowadzi zwykle 1-2 razy w roku. W celu wczesnego wykrywania neuropatii obwodowej iprewencji wystpowania zespou stopy cukrzycowej raz do roku ukadego chorego na cukrzyc typu 2 powinno si wykonywa badanie przedmiotowe stp: badanie monofilamentem Semmesa-Weinsteina, badanie czucia wibracji stroikiem Rydela-Seiffera 128 Hz, badanie czucia blu itemperatury oraz badanie ttna na ttnicach grzbietowych stp ipiszczelowych tylnych (2).

Monitorowanie wystpowania elementw zespou metabolicznego

Cukrzyca typu 2 najczciej nie wystpuje jako odrbna jednostka chorobowa, ale w poczeniu z innymi zaburzeniami, dlatego jej leczenie nie moe opiera si wycznie na opanowaniu hiperglikemii. Wikszo chorych na cukrzyc typu 2 cierpi rwnie na otyo lub nadwag, ma wspistniejce nadcinienie ttnicze i/lub dyslipidemi, czste jest take skojarzenie cukrzycy typu 2 z hiperurykemi, stuszczeniem wtroby, miadyc, nadkrzepliwoci izwyrodnieniem staww (9-12). (tab. 1).

80

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. K  ryteria rozpoznania zespou metabolicznego (11, 12). Obwd brzucha National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III) International Diabetes Federation (IDF) Mczyni 102 cm Kobiety 88 cm Kryterium gwne: 5,6 mmol/l Mczyni 94cm ( 100 mg/dl) Kobiety 80cm Kobiety 1,275 mmol/l ( 50 mg/dl) 2 kryteria + kryterium gwne Glikemia na czczo Cholesterol HDL 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl) Mczyni 1,0 mmol/l ( 40 mg/dl) Tri-glicerydy 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl) Cinienie ttnicze Kryteria krwi rozpoznania 130/85 mmHg 3 kryteria

Intensywne obnianie odsetka HbA1c w cukrzycy typu 2 jest kontrowersyjne upacjentw ze znacznie nasilon makroangiopati, gdy moe spowodowa zwikszenie miertelnoci (13). Jednoczesne leczenie wspistniejcych elementw zespou metabolicznego, ktre wystpuj uwikszoci chorych na cukrzyc typu 2, moe by korzystniejsze ni jedynie postpowanie antyhiperglikemiczne. Kryteria wyrwnania gospodarki lipidowej wedug zalece PTD rni si wprzypadku cukrzycy od populacji osb bez cukrzycy. Stenie cholesterolu cakowitego powinno wynosi < 4,5 mmol/l (< 175 mg/dl), stenie LDL cholesterolu < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) a< 1,9 mmol/l (< 70 mg/dl) uosb zchorob niedokrwienn serca), co wie si zkoniecznoci systematycznej oceny lipidogramu iewentualnym leczeniem hipolipemizujcym, gdy dyslipidemie zwikszaj nie tylko ryzyko powika makroangiopatycznych, ale take rozwoju i progresji m.in. nefropatii cukrzycowej (14). Lipidogram zaleca si wykona ju wmomencie rozpoznania cukrzycy ibada co 2-3 miesice, a do osignicia zadowalajcych wartoci. Pacjenci z odpowiednio zastosowanym leczeniem farmakologicznym lub bez stwierdzonej dyslipidemii powinni kontrolowa stenie lipidw raz w roku (2). Liczne badania wykazay, e leczenie hipolipemizujce wcukrzycy znacznie obnia ryzyko wystpienia zdarze sercowo-naczyniowych (15, 16). Wartoci cinienia ttniczego u osb z cukrzyc bez wspistniejcej nefropatii powinny utrzymywa si poniej 140/90 mmHg, osoby znefropati cukrzycow powinny utrzymywa cinienie ttnicze wzakresie 120/70 mmHg a130/80 mmHg. Cinienie ttnicze krwi naley kontrolowa podczas kadej wizyty wgabinecie diabetologicznym, apacjenci, uktrych stwierdzono wysze ni zalecane wartoci cinienia powinni kontrolowa je rwnie wdomu. Wprzypadkach wtpliwych naley zaleci caodobow kontrol cinienia ttniczego z zastosowaniem Holtera cinieniowego (ABPM) (2). Nadcinienie ttnicze istotnie zwiksza ryzyko wystpienia powika makroangiopatycznych, atake retinopatii, nefropatii oraz neuropatii, m.in. autonomicznej (17-19).

Podsumowanie
Due badania w zakresie diabetologii wykazay, e intensywne obnianie HbA1c nie zawsze korzystnie wpywa na popraw stanu klinicznego pacjenta. Badanie UKPDS potwierdzio e intensyfikacja leczenia cukrzycy typu 2 pomimo obnienia HbA1c o0,9% po 10 latach obserwacji nie wpyna na znaczne obnienie ryzyka makroangiopatii (20). Natomiast badanie ACCORD zostao przerwane zpowodu wyszej miertelnoci wgrupie chorych na cukrzyc typu 2 leczonych intensywnie, w ktrej uzyskano w cigu 6 miesicy redukcj HbA1c z 8,1% do 6,4%. Wykazano, e 1,4% pacjentw leczonych intensywnie umierao w skali roku w porwnaniu z1,1% wcigu roku podczas standardowej terapii (21). Oba badania, atake najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego atake towarzystw midzynarodowych, m.in. EASD iADA wskazuj, e obnianie poziomu HbA1c nie moe stanowi jedynego celu terapeutycznego. Niezwykle wany aspekt specjalistycznej opieki diabetologicznej stanowi wieloczynnikowe postpowanie uchorych na cukrzyc typu 2. Oprcz wyrwnania metabolicznego cukrzycy bardzo istotne znaczenie ma kontrola masy ciaa, wartoci cinienia ttniczego krwi, lipidogramu, atake zapobieganie, wczesne wykrywanie, leczenie oraz monitorowanie postpu pnych powika wprzebiegu cukrzycy typu 2.

Pimiennictwo
1. Zimmet P., Magliano D., Matsuzawa Y., i wsp.: The metabolic syndrome: a global public health problem and a new definition. J Atheroscler Thromb. 2005;12(6):295-300. 2. PTD: Zalecenia kliniczne dotyczce zasad postpowania u chorych na cukrzyc, Diabetologia Kliniczna, tom 2, supl A, 2013 3. National Glycohemoglobin Standardization Program http:// www.ngsp.org/ 4. Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB. Status of HbA1c measurement and goals for improvement: From chaos to order for improving diabetes care. Clin Chem 2011; 57:204-214.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

81

5. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc, Diabetologia Dowiadczalna i Kliniczna rok 2006, tom 6, Suplement A 6. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, i wsp.: Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-64. doi: 10.2337/dc11-1909. Epub 2012 Feb 1. 7. Ruta LM, Magliano DJ, Lemesurier R, i wsp.: Prevalence of diabetic retinopathy in Type 2 diabetes in developing and developed countries. Diabet Med. 2013 Apr;30(4):387-98. doi: 10.1111/dme.12119. 8. Penno G, Solini A, Zoppini G, i wsp. Rate and determinants of association between advanced retinopathy and chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian multicenter study. Diabetes Care. 2012 Nov;35(11):231723. doi: 10.2337/dc12-0628. 9. Tato J., Czech A., Bernas M., Intensywne leczenie cukrzycy typu 2. Rekomendacje dla lekarzy praktykw, PZWL, Warszawa 2004, s. 29-30 10. E. Otto-Buczkowska, P. Jarosz-Chobot , Metabolic syndrome is an problem in young patients?, Medycyna Metaboliczna 2011; 15(4):55-61 11. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, i wsp.: Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004 Feb;24(2):e13-8. 12. Ahmed A, Khan TE, Yasmeen T, i wsp.: Metabolic syndrome in type 2 diabetes: comparison of WHO, modified ATPIII & IDF criteria., J Pak Med Assoc. 2012 Jun;62(6):569-74. 13. Matthews DR, Tsapas A: Four decades of uncertainty: landmark trials in glycaemic control and cardiovascular outcome in type 2 diabetes., Diab Vasc Dis Res. 2008 Sep;5(3):216-8. doi: 10.3132/dvdr.2008.036 14. Morind P., Rossing P., Toronow L., i wsp.: Progression of diabetic nephropathy. Kidney Int. 2001; 59:702-709

15. Goldberg R.B., Mellies M.B., Sacks F.M., i wsp.: Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation 1998; 98: 2513-2519 16. Baigent C, Keech A, Kearney PM, i wsp.: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78. Epub 2005 Sep 27 17. American Heart Association. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on hypertension in diabetes. Hypertension 1994; 23:145-58 18. Grzeszczak W. Nefropatia cukrzycowa. Via Medica, Gdask 2003. 19. Parving HH, Hommel E: High blood pressure is a major factor in progression of diabetic nephropathy., J Diabet Complications. 1988 Apr-Jun;2(2):92-5 20. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)., Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53 21. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, i wsp.: The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study, BMJ. 2010 Jan 8;340:b4909
Adres do korespondencji: Mariusz Jasik Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii WUM 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel.: +48(22)5991931 faks: +48(22)5991838 e-mail: mariusz.jasik@wum.edu.pl

82

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl