CARCINOMA DE TIMO

1. GENERALIDADES: El timo, un rgano pequeo ubicado en la parte superior del trax debajo del esternn, es parte del sistema linftico. Produce glbulos blancos, llamados linfocitos, que protegen al cuerpo contra las infecciones. De los carcinomas tmicos, 90% se presentan en el mediastino anterior.[8]Estas son las neoplasias malignas ms comunes del mediastino anterior.[9]

Hay diferentes tipos de tumores del timo. Los timomas y los carcinomas tmicos son tumores poco frecuentes de las clulas que se encuentran en la superficie externa del timo. El aspecto de las clulas tumorales en un carcinoma tmico son muy diferentes a las clulas normales del timo, crecen ms rpidamente y, en general cuando se encuentra el cncer, ya se han dispersado a otras partes del cuerpo. El carcinoma tmico es ms difcil de tratar que el timoma. La enfermedad se diagnostica por medio de una biopsia del tumor. La biopsia puede realizarse antes de la ciruga o durante la misma (mediastinoscopia o mediastinotoma), mediante una aguja fina para extraer una muestra de clulas. Esto se llama biopsia por aspiracin con aguja fina (AAF). A veces se utiliza una aguja ancha para extraer una muestra de las clulas; esto se llama biopsia central. Un patlogo observar la muestra bajo un microscopio para determinar si hay cncer. Si se diagnostica timoma o carcinoma tmico, el patlogo determinar el tipo de clula cancerosa en el tumor. Tal vez haya ms de un tipo de clula cancerosa en un timoma. El cirujano decidir si el cncer se puede extirpar total o parcialmente por medio de una ciruga. En algunos casos, tambin se pueden extirpar los ganglios linfticos y otros. Ciertos factores afectan el pronstico (probabilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento. 2. DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD: Los carcinomas tmicos son tumores epiteliales del timo caracterizado por un alto potencial maligno. Un tumor epitelial tmico que exhibe claramente atipia citolgica y caractersticas histolgicas que ya no son especficas del timo se conoce como carcinoma tmico (tambin conocido como timoma tipo C).

3. INCIDENCIA Y MORTALIDAD: Se desconocen su prevalencia e incidencia exactas. Los carcinomas tmicos son poco frecuentes y se notific que constituyen solamente 0,06% de todas las neoplasias tmicas.[4] En general, los carcinomas tmicos son tpicamente invasores con un riesgo ms alto de recada y muerte. 4. EDAD EN EL MOMENTO DE PRESENTACIN: Ocurre a cualquier edad, aunque La mayora de los pacientes con carcinoma tmico tienen entre 40 y 60 aos de edad. La ratio hombre-mujer es de 1,5-1. 5. ETIOLOGA: Se desconoce su etiologa. Hipotticamente, el carcinoma tmico puede surgir de la transformacin maligna de un timoma preexistente. Esta evolucin hipottica puede ser la causa de lesiones epiteliales tmicas que presentan caractersticas combinadas de timoma y carcinoma tmico dentro del mismo tumor 6. CARACTERSTICAS DISTINTIVAS DE LA ENFERMEDAD: Se desconoce la etiologa de estos tipos de tumores. En alrededor de 50% de los pacientes los carcinomas tmicos se detectan por casualidad con una radiografa simple de trax. 7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El carcinoma tmico se deben diferenciar de una variedad de neoplasias tmicas no epiteliales como las siguientes: Tumores neuroendocrinos. Tumores de clulas germinativas. Linfomas. Tumores del estroma. Lesiones de tipo tumoral (como la hiperplasia tmica real). Quiste tmicos. Tumores metastsicos. Cncer de pulmn.

8. DIAGNSTICO En el momento del diagnstico, la mayora de los pacientes de carcinoma tmico son asintomticos. Los sntomas y signos clnicos tpicos que indican una masa anterior mediastnica incluyen los siguientes: Tos. Dolor de pecho. Signos de congestin de las vas respiratorias superiores. El diagnstico se basa en hallazgos clnicos y en estudios radiolgicos. La radiografa de trax muestra una masa mediastnica

Una tomografa computarizada (TC), una Resonancia Magntica (RM), una angiografa por RM y/o una tomografa por emisin de positrones (PET) permiten realizar una evaluacin posterior de la lesin. La biopsia del tejido, realizada generalmente por TC o biopsia percutnea con aguja guiada por ecografa, se utiliza para confirmar el diagnstico. La escisin completa es necesaria para una tipificacin histolgica definitiva. El carcinoma tmico se compone de clulas atpicas de carcter invasivo y carece de clulas T inmaduras (o corticales). Se pueden observar varios subtipos histolgicos, siendo los ms comunes: carcinoma de clulas escamosas, carcinoma mucoepidermoide y carcinoma tipo linfoepitelioma; las variantes menos frecuentes incluyen: carcinoma de clulas claras, carcinoma basaloide, carcinoma de clulas fusiformes, y carcinoma anaplsico. Las variantes extremadamente raras incluyen: carcinoma papilar, adenocarcinoma, y carcinoma rabdoide. El carcinoma tmico se diagnostica por exclusin ya que no existen signos morfolgicos, inmunohistoqumicos, ultraestructurales o citogntico/moleculares que sean patognomnicos de este tumor. Histolgicamente, los tumores pueden parecerse a los tumores que surgen con frecuencia en otros rganos. Por esta razn, el diagnstico tan solo puede establecerse por exclusin demostrando, a travs del historial clnico y de anlisis clnico, radiogrfico y endoscpico, la ausencia de un tumor primario en otra parte del cuerpo.

Los sndromes autoinmunitarios paraneoplsicos se relacionan carcinomas tmicos.

raras veces con

La miastenia grave es la enfermedad autoinmunitaria que ms comnmente se relaciona con un timoma. Aproximadamente entre 30 y 65% de los pacientes de timoma se diagnosticaron con miastenia grave en las series notificadas. La aplasia pura de glbulos rojos autoinmunitaria y la hipogammaglobulinemia son los siguientes sndromes paraneoplsicos ms comunes despus de la miastenia grave y afectan aproximadamente a 5%, y de 5 a 10% de los pacientes de timoma, respectivamente. 9. CLASIFICACIN HISTOLOGICA: Entre los subtipos histolgicos del carcinoma tmico se incluyen los siguientes: Carcinoma tmico de clulas escamosas (epidermoides): Este tipo de carcinoma tmico presenta una atipia citolgica muy clara. En secciones de tincin rutinaria, la forma queratinizada exhibe una prueba igualmente clara de diferenciacin escamosa en forma de puentes intercelulares o perlas escamosas, mientras que la forma no queratinizante carece de sntomas obvios de queratinizacin. Otro subtipo, el carcinoma basaloide, se compone de lbulos compactos de clulas tumorales que exhiben una empalizada perifrica y un patrn de tincin general basoflico causado por el alto coeficiente nucleocitoplasmtico y la ausencia de queratinizacin.

Carcinoma tmico similar al linfoepitelioma:

Este tipo de carcinoma tmico tiene caractersticas morfolgicas indistinguibles del carcinoma linfoepitelial de las vas respiratorias. El diagnstico diferencial con los tumores de clulas germinales, en particular los seminomas, puede resultar difcil pero es importante para el tratamiento.

Carcinoma tmico sarcomatoide (carcinosarcoma): Este es un tipo de carcinoma tmico en el que el tumor se asemeja total o parcialmente a uno de los tipos de sarcoma de tejido blando.

Carcinoma tmico de clulas claras: Este es un tipo de carcinoma tmico compuesto predominante o exclusivamente por clulas con citoplasma pticamente claro.

Carcinoma tmico mucoepidermoide: Este tipo de carcinoma tmico tiene una apariencia similar al carcinoma mucoepidermoide de las glndulas salivales mayores y menores.

Adenocarcinoma tmico papilar: Este tipo de carcinoma tmico crece en forma papilar. Esta histologa puede estar acompaada de una formacin corporal psamomatosa que resulta en una marcada similitud con el carcinoma papilar de la glndula tiroides.

Carcinoma tmico no diferenciado: Este es un tipo poco frecuente de carcinoma tmico que crece en forma slida indiferenciada, pero sin exhibir caractersticas sarcomatoides (clulas fusiformes o pleomrficas).

10. TRATAMIENTO: El tratamiento primaria es la reseccin quirrgica que consiste en una timectoma total y una escisin completa del tumor, generalmente acompaada de una terapia neoadyuvante o adyuvante que consiste en radioterapia, quimioterapia, o ambas. En caso de carcinoma tmico metastsico, la quimioterapia basada en platino es el tratamiento de primera lnea. Las opciones de tratamiento estndar para pacientes con enfermedad operable incluyen los siguientes procedimientos: a. Reseccin quirrgica en bloque. b. Se puede considerar la radioterapia posoperatoria, se haya logrado o no una reseccin completa, especialmente para los pacientes en estadio III y estadio IVA.

 Las opciones de tratamiento estndar para los pacientes de enfermedad inoperable (estadio III y estadio IV con obstruccin de la vena cava, complicacin pleural, implantes pericrdicos, etc.) incluyen los siguientes procedimientos: a. b. c. d. Radioterapia. Quimioterapia, con ciruga o sin esta, o radioterapia. Terapia de quimiorradiacin. Quimioterapia.

Opciones de tratamiento bajo evaluacin clnica: Las reas de evaluacin clnica activa para los pacientes de carcinoma tmico son las siguientes:
a. b. c.

Nuevos regmenes farmacolgicos. Variacin de las dosis de medicamento en los regmenes actuales. Nuevos horarios de radioterapia.

11. PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA: Los carcinomas tmicos tienen una mayor propensin a la invasin capsular y la metstasis que los timomas. El pronstico es desfavorable debido a la alta frecuencia de recurrencias y metstasis en pleura, pulmones, ganglios linfticos, hueso, cerebro e hgado. Los pacientes se presentan ms a menudo con una enfermedad en estadio avanzado, con una tasa de supervivencia a cinco aos de 30 a 50%. Debido a la escasez de los casos, todava no se defini el tratamiento ptimo del carcinoma tmico. Entonces el pronstico y las opciones de tratamiento dependen de lo siguiente: El estadio del cncer. El tipo de clula cancerosa. Si el tumor se puede extirpar completamente por ciruga. La salud general del paciente. Si el tumor recin se diagnostic o recidiv (volvi).

12. SEGUIMIENTO: Debido al aumento del riesgo de segundas neoplasias malignas y al hecho de que el timoma puede recidivar despus de un largo intervalo, se recomend que la vigilancia debe ser vitalicia.[27] La medicin de anticuerpos de interfern e interleucina-2 resulta til para identificar a pacientes con recidiva de timoma.