ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-290-A-10

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Artritis reumatoide del adulto Rehabilitacin funcional y estrategia de readaptacin

A. Courtillon J. Fourastier D. Nol A. Perdriger

Introduccin
La artritis reumatoide es el ms frecuente de los reumatismos inflamatorios crnicos. Se caracteriza por una inflamacin del tejido conjuntivo que predomina a nivel de la membrana sinovial: la sinovitis reumatoide, que distiende las estructuras capsuloligamentarias e invade progresivamente la cavidad articular y las vainas tendinosas; este pannus sinovial es el responsable de la destruccin osteocartilaginosa y de la rotura de los tendones. A pesar de este caracterstico tropismo articular, la artritis reumatoide es una enfermedad general, con manifestaciones muy diversas y a veces graves. Esas manifestaciones extra-articulares, cutneas, viscerales, vasculares o nerviosas comprometen a veces el pronstico vital y justifican entonces teraputicas agresivas.

Elsevier, Pars

Alain COURTILLON: Rhumatologue-rducateur, attach au CHU de Rennes, mdecin-chef du centre de rducation et radaptation fonctionnelle de Rennes-Beaulieu, Fondation SEF, 41, avenue de Buttes-de-Cosmes, 35700 Rennes. Didier NOL: Rhumatologue-rducateur, mdecin-chef du centre de rducation et radaptation fonctionnelle de Tess-La-Madeleine, BP 12, 61140 Bagnoles-de-lOrne. Jacques FOURASTIER: Assistant-chef de clinique, service de chirurgie orthopdique et rparatrice, CHU de Rennes (Pr Langlais). Aleth PERDRIGER: Assistante-chef de clinique, service de rhumatologie, CHU de Rennes (Pr Pawlotsky), hpital Sud, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex.

En la mayora de los casos, la enfermedad evoluciona por brotes, con perodos ms o menos largos de remisin. En un primer estadio, la sinovitis reumatoide provoca dolores y una limitacin funcional relacionada con la inflamacin local. En un estadio posterior, las destrucciones articulares y periarticulares conducen a inestabilidad o rigidez, lo que lleva a una impotencia funcional a menudo invalidante. El tratamiento de la artritis reumatoide tiene cuatro objetivos principales: la sedacin del dolor y de la inflamacin, la lucha contra el desarrollo del pannus sinovial, el mantenimiento de la funcin articular y la prevencin de deformaciones y, en el ltimo estadio de la deterioracin articular, la restauracin de la funcin, gracias a los medios conjugados de la rehabilitacin funcional y de la ciruga ortopdica y reconstructiva. Una estrategia teraputica es necesaria. Es fundamental el enfoque pluridisciplinario, asociando reumatlogo, cirujano ortopdico y un equipo de rehabilitacin funcional integrado por mdico-rehabilitador, kinesiterapeuta, ergoterapeuta, podo-ortopedista y tcnicos. Se pueden sealar dos grandes ejes de esta estrategia: el de un tratamiento global que trata de detener la evolucin de esta enfermedad inflamatoria poliarticular; el de un tratamiento especfico para cada una de las articulaciones teniendo en cuenta la diversidad de sus problemas. Desde el punto de vista de la rehabilitacin, esta problemtica compleja es indisociable de la necesidad de tener en
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Cuadro I. ndice de Ritchie

1 2 5 6 3 4 7 8
Consiste en provocar un dolor por presin pulpar del ndice sobre la interlnea articular y atribuirle una nota de 0 a 3 segn las reacciones siguientes: 0: ausencia de dolor; 1: dolor expresado por el enfermo; 2: dolor asociado a una mueca; 3: dolor y mueca acompaados de un movimiento de huida. Se valoran por separado y se totalizan los resultados observados en: el hombro, el codo, la mueca, las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, la cadera, la rodilla, el tobillo, la subastragalina, las mediotarsianas, las metatarsofalngicas;

el raquis cervical, las dos temporomandibulares, las dos acromioclaviculares y las dos esternoclaviculares cuentan como una sola articulacin; en lo referente a las metacarpofalngicas, las interfalngicas proximales y las metatarsofalngicas, la puntuacin es idntica, tanto si se seala una sola articulacin dolorosa como varias.

1 A. Esquema de una articulacin normal (1 a 4).

B. Esquema de una artritis reumatoide con hiperplasia de la membrana sinovial responsable de la destruccin de las estructuras osteocartilaginosas y de los ligamentos (5 a 8). 1. Epfisis sea, 2. Fondo de saco sin salida sinovial, 3. Cartlago articular, 4. Cpsula articular y ligamento, 5. Desmineralizacin epifisaria, 6. Erosin sea, 7. Sinovitis reumatoide (pannus sinovial), 8. Destruccin del cartlago y erosin sea.

Aceleracin de la velocidad de sedimentacin, disminucin de la hemoglobina Son ndices biolgicos de la inflamacin.

Examen analtico del aparato locomotor

cuenta las consecuencias sociales y psicolgicas de esta enfermedad incapacitante a largo plazo. Un triple examen es necesario antes de establecer una estrategia: examen del dolor y evolutividad, examen analtico y examen funcional. Al trmino de ello podr definirse un proyecto teraputico que se ajuste a cada paciente, apoyndose en un tratamiento general y poliarticular que respete la especificidad y la complementariedad de cada uno de los gestos locales (fig. 1). El examen clnico sistemtico de cada articulacin busca: una sinovitis caracterizada por dolores de ritmo inflamatorio, derrame articular, enrojecimiento, hipertermia cutnea periarticular y un pannus sinovial palpable en las articulaciones superficiales; una limitacin de la movilidad articular activa y pasiva, medida en grados, precisando su causa: rigidez dolorosa, retraccin de las partes blandas o anquilosis sea; una laxitud articular; deformaciones articulares cuya reducibilidad se precisar; una tenosinovitis o una rotura tendinosa; una amiotrofia, una insuficiencia muscular o contractura; una complicacin neurolgica; compresin de la mdula cervical por luxacin atloidoaxoidea, o del mediano en el canal carpiano debida a una tenosinovitis de los flexores, o tambin multineuritis. El examen radiolgico articular pone de manifiesto: las lesiones osteoarticulares de cada articulacin daada con el fin de definir mejor la indicacin teraputica; las lesiones cartilaginosas que se traducen por una disminucin progresiva de la altura de la interlnea articular pudiendo llegar a una fusin de la articulacin (artrodesis espontnea); las lesiones seas que pueden ser ms o menos importantes: se puede tratar de una simple osteoporosis, de lesiones gedicas o de lesiones erosivas que pueden llegar a la destruccin e inestabilidad articular.

Exmenes
Examen del dolor y evolutividad
Signos e ndices de evolutividad Permiten apreciar si el paciente est en perodo de crisis inflamatoria o de remisin, seguir la evolucin, evaluar la eficacia de un tratamiento y ajustar la estrategia teraputica. Dolor En fase de crisis aguda, el dolor tiene un ritmo inflamatorio: despierta al enfermo en la segunda mitad de la noche, se prolonga con una rigidez matinal dolorosa que desaparece progresivamente ms o menos completamente a lo largo del da. En fase de remisin, el dolor tiene un ritmo mecnico, diurno, relacionado con los esfuerzos fsicos o de aparicin vespertina con la fatiga. En la prctica, las caractersticas que diferencian estos dos tipos de dolor no son tan ntidos y pueden alternarse. La intensidad del dolor puede ser evaluada sobre una escala visual, por el nmero de despertares nocturnos o calculando el consumo de analgsicos. Duracin de la rigidez matinal Es un ndice de evolucin expresado en minutos y un buen reflejo del estado inflamatorio. ndice de Ritchie (cuadro I)
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Examen funcional (cuadros II, III, IV)

Valora las incapacidades y el nivel de independencia del enfermo durante las actividades de su vida cotidiana. Se lleva a cabo bien mediante cuestionario, bien mediante tests realizados en el servicio de ergoterapia y, lo ideal, situndose en el entorno habitual del paciente. Se tienen en cuenta sistemticamente todas las posibles actividades tal y como se efectan: el aseo, el vestirse, WC, las tareas domsticas, la preparacin y toma de comidas, la escritura, el telfono, los paseos, subir y bajar escaleras, conducir

Kinesiterapia

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Cuadro II. ndice funcional de Steinbrocker.

La capacidad funcional del paciente se clasifica segn cuatro categoras. Clase I: Clase II: ninguna limitacin de actividad. actividades normales a pesar de una cierta limitacin.

Cuadro IV. Test de Sollerman: su objetivo es medir los resultados de la prensin.

Prensiones autorizadas 1-2 1 1-2 1 4 1. Poner la llave en la cerradura, girarla 90. 2. Coger las monedas de la mesa, ponerlas en el monedero. 3. Abrir y cerrar las cremalleras. 4. Coger las monedas del monedero. 5. Coger los dos cubos de la caja. 6. Coger la plancha. 7. Utilizar un destornillador. 8. Atornillar las tuercas en los tornillos. 9. Desatornillar las 2 tapas. 10. Desabrochar los 4 botones. 11. Cortar la plastilina con cuchillo y tenedor. 12. Enfundar el tubi-grip en la otra mano. 13. Escribir. 14. Doblar el papel, colocarlo en el sobre. 15. Poner un clip en el sobre. 16. Descolgar el telfono y llevarlo al odo. 17. Girar la mueca 90. 18. Verter el agua del tetrabrik. 19. Verter el agua con la jarra. 20. Vaciar el agua de la taza. TOTAL/80

Clase III: reduccin de las actividades pero se conserva cierta autonoma. Clase IV: el enfermo no puede abandonar la cama o el silln y requiere la ayuda de una tercera persona.

Cuadro III. ndice funcional de Lee: permite, con 17 preguntas, una valoracin numerada de la capacidad funcional.
11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 10) 11) 12) Puede usted girar la cabeza de un lado hacia otro? Puede usted peinarse la parte posterior de la cabeza? Puede usted cerrar un cajn? Puede usted abrir una puerta? Puede usted levantar una botella llena? Puede usted llevarse un vaso a la boca con una sola mano? Puede usted girar una llave dentro de una cerradura? Puede usted cortar la carne con un cuchillo? Puede usted untar el pan con mantequilla? Puede usted dar cuerda a un reloj? Puede usted caminar? Puede usted caminar a) Sin ninguna ayuda? b) Sin ayuda de muletas? c) Sin ayuda de un bastn? Puede usted subir una escalera? Puede usted bajar una escalera? Puede usted mantenerse con las piernas estiradas? Puede usted mantenerse de puntillas? Puede usted recoger un objeto del suelo?

6 5 1-2-3 7 1-2 3-5-B 2-4-B 3 2-4-B 3 5 6 4 6 1-2

13) 14) 15) 16) 17)

Test de Sollerman (cuadro IV) Se han previsto veinte pruebas para hacer utilizar siete prensioness principales. El resultado tiene en cuenta la capacidad para realizar la prueba, la eleccin de la prensin y su calidad (fig. 2): 4: actividad realizada sin dificultad en menos de 20 segundos y con una prensin autorizada; 3: ligera dificultad o actividad realizada en menos de 40 segundos o divergencia; 2: dificultad importante o actividad realizada en menos de 60 segundos u otra prensin elegida; 1: actividad parcialmente realizada en el segundo 60; 0: actividad imposible.

Cada actividad es valorada: 0: si se realiza sin dificultad, 1: si se realiza con dificultad, 2: si no puede realizarse. Una respuesta negativa a la pregunta 11 se valora 8 puntos: la puntuacin mxima es de 40 puntos.

o el acceso a los transportes pblicos, el trabajo, ocio (ndice funcional de Steinbrocker, ndice funcional de Lee, test de Sollerman [fig. 2]). Otros ndices valoran la funcin pero tambin la calidad de vida: conviene mencionar, elaborados o aceptados para la artritis reumatoide, la Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS), la medida de la independencia funcional (MIF), as como el ndice de calidad de vida de Mac Gill (RNLI), ndice del estado de salud de Nottingh (NHP), el HAQ (Health Assessment Questionnaire) y el FSI (Functional Status Index).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Numerosos productos estn actualmente disponibles, cuyos efectos son muy parecidos: todos actan sobre la inflamacin aguda inhibiendo la accin de los mediadores qumicos de la inflamacin y, en particular, de las prostaglandinas. Tambin poseen una accin propia, analgsica y antipirtica. La eficacia de los diferentes AINES vara segn los pacientes. Normalmente su efecto es rpido, manifestndose en algunas horas. Su plena eficacia puede ser valorada tras tres o cuatro das de tratamiento. El horario de las tomas debe precisarse y ajustarse en funcin de la vida media srica del producto y del ritmo circadiano de los dolores. La toma de un AINES por la noche permite luchar eficazmente contra el dolor nocturno y reducir la rigidez matinal, ambos ligados a la inflamacin. Los efectos secundarios que pueden manifestarse de entrada con una compgina 3

Enfermedad reumatoide: contra una afeccin sistmica, un tratamiento general

Previamente necesario a cualquier tratamiento eficaz de rehabilitacin y de readaptacin funcional, el tratamiento mdico de la artritis reumatoide tiene por objetivo disminuir el dolor articular utilizando antiinflamatorios y analgsicos y frenar, incluso suprimir la progresin del pannus sinovial gracias a los tratamientos llamados de fondo.

numerosos y limitan su utilizacin: frenado del eje hipotalamohipofisario con riesgo de insuficiencia suprarrenal, riesgo metablico (diabetes, atrofia cutnea, miopata), riesgo infeccioso, osteoporosis, osteonecrosis asptica. La eficacia de la corticoterapia as como la de sus efectos secundarios dependen de la dosis. El uso de la corticoterapia debe obedecer a ciertas reglas: Debe ser lo ms tardo posible, reservado a los fracasos de los AINES o a las contraindicaciones de su utilizacin como el embarazo o lactancia; o en el paciente con lcera o insuficiencia renal. La mnima toxicidad de los corticoides, comparada a la de los AINES, puede dar preferencia a su utilizacin. La dosis administrada por va oral debe ser lo ms pequea posible; la accin antiinflamatoria se manifiesta con una dosis de 1 mg de prednisone (o equivalente) por 10 kilos de peso al da; la dosis mnima eficaz debe buscarse a partir de esta posologa media y de forma gradual de 1 mg, sin sobrepasar la dosis total de 12 mg/da. Siempre se debe intentar la supresin, pero de forma progresiva, debido al riesgo de insuficiencia suprarrenal o de reactivacin de la enfermedad. Un caso particular es el de las artritis reumatoides severas con manifestaciones extraarticulares que ponen en peligro el pronstico vital. El uso de fuertes dosis de corticoides es entonces necesario, bien por va oral (1 mg/kg/da, de prednisona o equivalente), bien por va intravenosa (aportes masivos cortisnicos). Estas dosis teraputicas requieren una vigilancia mdica estricta.

Tratamiento de fondo
Su fin es frenar, e incluso parar la progresin de la enfermedad. La eficacia de cada una de las terapias empleadas es lenta y slo se puede apreciar tras varios meses de tratamiento. El riesgo de efectos secundarios obliga a tener una vigilancia mdica continua.

7 2 Las siete formas de prensin principales (test de Sollerman).

1. Toma pulpar. 2. Toma terminolateral. 3. Toma tridigital. 4. Toma distal. 5. Toma direccional. 6. Toma digitopalmar. 7. Toma palmar. (Segn Sollerman).

Antimalricos de sntesis Suele utilizarse el sulfato de hidroxicloroquina en dosis medias de 4 mg/kg/da. Su efecto parece estar ligado a una inhibicin del funcionamiento de las clulas fagocitarias, en particular el macrfago. Se debe esperar de 2 a 4 meses para poder apreciar su plena eficacia. Los efectos indeseables son principalmente oculares y requieren un examen oftalmolgico antes del inicio del tratamiento y una vigilancia cada 6 meses. Algunos son de poca gravedad, asintomticos en la mitad de los casos y reversibles: los depsitos de la crnea no contraindican la continuacin del tratamiento. Sin embargo, la retinopata cloroqunica puede conducir a una ceguera definitiva. En la mayora de los casos, aparece debido a dosis superiores a 4 mg/kg/da de hidroxicloroquina y se manifiesta por un escotoma central, trastornos en la visin de los colores, disminucin de la agudeza visual. La gravedad de esta retinopata justifica, dos veces al ao, la realizacin de un examen capaz de revelar posibles anomalas infraclnicas: fondo del ojo, campimetra, test de la visin de los colores y electrorretinograma. Se pueden observar otros efectos secundarios: trastornos gastrointestinales, frecuentes pero poco graves, que desaparecen con una disminucin o fragmentacin de las dosis; lesiones cutneas con trastornos de la pigmentacin; anomalas neurolgicas con cefaleas, sensacin de astenia y excepcionalmente neuropata y miopata; citopenia justificando una vigilancia regular del hemograma.

plicacin son principalmente digestivos con riesgo de lcera gstrica. El uso de citoprotectores gstricos puede aportar una ayuda a los pacientes con este riesgo, en la prevencin de lesiones gastroduodenales inducidas por los AINES. El uso de AINES en el paciente de edad avanzada le expone al riesgo de descompensacin de una patologa preexistente (insuficiencia renal o heptica) o de interacciones medicamentosas. La asociacin de dos AINES es desaconsejable ya que aumenta el riesgo de intolerancia. Sin embargo, la asociacin de un AINES con un analgsico (por ejemplo: paracetamol) a menudo ser til para luchar eficazmente contra los dolores.

Corticoterapia general
Al igual que los AINES, la corticoterapia general tiene, ante todo, un efecto supresor de los sntomas de la enfermedad. Su accin antiinflamatoria es muy eficaz en las fases aguda y tarda de la inflamacin. Pero sus efectos secundarios son
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Sales de oro Introducidas en 1929, las sales de oro siguen siendo uno de los tratamientos de referencia de la artritis reumatoide. Su mecanismo de accin parece realizarse por mediacin de la inhibicin del funcionamiento del macrfago. El aurotiopropanolsulfonato de sodio es la sal de oro inyectable ms utilizada. Su muy buena difusin en los tejidos y su acumulacin en los mismos permiten inyecciones no muy frecuentes. El esquema teraputico habitualmente utilizado incluye un tratamiento de ataque con una inyeccin semanal de 50 mg de aurotiopropanolsulfonato de sodio durante 20 semanas, seguido de un tratamiento de mantenimiento, espaciando las dosis cada 2-4 semanas, mantenindose as siempre que el tratamiento sea eficaz y bien tolerado. La eficacia del tratamiento aparece a los 3-4 meses. Los efectos secundarios aparecen sobre todo durante los dos primeros aos de esta crisoterapia, pero algunas reacciones tardas son posibles y obligan a tener una vigilancia regular. Las ms frecuentes son los rashs y/o los pruritos cutneos y la estomatitis; en pocos casos, estos trastornos cutneos son severos (dermatosis bullosas). Segn su importancia, las sales de oro sern suspendidas temporal o definitivamente. Tambin puede aparecer un dao renal, descubierto por la existencia de una proteinuria en el anlisis de orina que se har sistemticamente antes de cada inyeccin; es reversible al suspender el tratamiento. El riesgo de citopenia, imprevisible y brusco, obliga a realizar un hemograma completo mensual. Los trastornos gastrointestinales son menos frecuentes, como dispepsia o diarrea (enterecolitis excepcional). Se dan con menor frecuencia las neumopatas intersticiales, las bronquiolitis, las hepatitis colostticas y las polirradiculoneuritis. Pueden aparecer tambin ciertas reacciones inmediatamente despus de la inyeccin: dolores locales, cefalea y, excepcionalmente, artralgias. De aparicin ms reciente (1988), la auranofina, una sal de oro administrable per os est tambin disponible. Se utiliza a una dosis de dos comprimidos al da (6 mg). Su retencin en los tejidos es dbil y su eficacia no es superior a la de las sales de oro inyectables, pero parece ser mejor tolerada; sin embargo son ms frecuentes los problemas digestivos, sobre todo las diarreas, obligando a disminuir temporalmente las dosis. No se ha constatado una falta de eficacia con la combinacin de las sales de oro. Derivados tiolados Esta familia teraputica reagrupa diferentes productos. La D-penicilamina y la tiopronina son las ms utilizadas. Actualmente la piritioxina prcticamente no se emplea. Todos actuaran por medio de una inhibicin de las funciones del linfocito T. Las dosis medias a las que se llega de forma progresiva son de 300 a 600 mg/da para la D-penicilamina, de 1 000 a 1 500 mg para la tiopronina y de 600 mg para la piritioxina. Su plena eficacia puede apreciarse a los 2-3 meses de tratamiento. Los efectos secundarios son numerosos y parecidos a los de las sales de oro: erupciones cutneas, estomatitis, intolerancia gastrointestinal y, de forma ms especfica, ageusia, lesiones renales con glomerulopata, toxicidad hematolgica (trombopenia, granulopenia), toxicidad pulmonar. Los derivados del tiol pueden inducir ciertas enfermedades autoinmunes (miastenia, pemfigus, lupus inducido, polimiositis, sndrome de Goodpasture) que desaparecen al parar el tratamiento y, en la mayora de los casos, con un tratamiento complementario especfico. Es necesaria una vigilancia biolgica durante la duracin del tratamiento que comprenda: hemograma completo y bsqueda regular de proteinuria.

La ineficacia de uno de los productos o la existencia de efectos secundarios menos importantes no contraindica la utilizacin de otro producto de la misma familia. Ametopterina (metrotexato) Similar al cido flico, la ametopterina es un antimittico en dosis altas. En la artritis reumatoide, las dosis utilizadas son bajas, de 7,5 a 15 mg en una sola toma por semana, per os o en inyeccin intramuscular. Con estas dosis, la ametopterina no tiene actividad inmunosupresora. Su modo de accin sigue sin conocerse bien. Se ha descrito una actividad antiinflamatoria. La ametopterina parece estar particularmente indicada en las artritis muy inflamatorias. Sin embargo, el riesgo de aparicin de manifestaciones extraarticulares de la enfermedad limita su uso cuando aparecen ndulos o vasculitis. Su eficacia a menudo aparece rpidamente, de 4 a 6 semanas y su tolerancia generalmente es buena. Sin embargo, a veces se producen efectos secundarios muy severos: toxicidad hematolgica (anemia, megaloblastosis, leucopenia, trombopenia), toxicidad pulmonar con aparicin algunas veces brusca de neumopata intersticial de hipersensibilidad, toxicidad heptica con riesgo de aparicin de una fibrosis heptica no siempre relacionada con un aumento de las transaminasas. Se pueden constatar tambin otros efectos sin gravedad, indeseados: intolerancia digestiva, estomatitis, rashs cutneos, algunos casos de alopecia, artralgias transitorias que dependen de la dosis. Numerosos medicamentos, como los AINES, son susceptibles de potenciar la toxicidad de la ametopterina aumentando la fraccin libre activa del producto por la competicin en la fijacin sobre la albmina o disminuyendo su eliminacin renal. La prudencia se impone sobre todo en los pacientes de edad avanzada. La ametopterina es teratgena y formalmente contraindicada durante el embarazo; un anticonceptivo en las mujeres durante el perodo de actividad genital es indispensable. Su utilizacin impone una vigilancia mensual: hemograma completo, examen heptico y una radiografa de los pulmones en caso de aparicin de disnea. Salazosulfapiridina La salazosulfapiridina es un conjugado del cido amino-5saliclico y de una sulfonamida, la sulfapiridina, principio activo sobre los reumatismos inflamatorios. Su modo de accin en la artritis reumatoide no se conoce bien. Las dosis medias utilizadas son de 2 a 3 g al da. Su eficacia aparece tras ms o menos 6 semanas de tratamiento. La salazopirina tiene una eficacia ms inconstante que las sales de oro, pero generalmente se tolera mejor. El principal efecto secundario es una intolerancia digestiva que se puede combatir mediante una posologa progresiva durante el tratamiento. Puede observarse una toxicidad cutnea, a veces severa. En algunos casos puede aparecer una toxicidad hematolgica: macrocitosis (con o sin anemia secundaria a una hemolisis o a una carencia en cido flico), que puede disminuir con un suplemento en folato; las leucopenias graves son poco frecuentes. El riesgo de hepatitis citoltica o colesttica obliga a tener una vigilancia biolgica heptica regular. Han sido descritos algunos casos de neumopata aguda de hipersensibilidad. La evolucin es favorable al suspender el tratamiento. Inmunosupresores La existencia de artritis severas con manifestaciones extraarticulares graves (angeitis necrosante) justifica en algunos casos la utilizacin de inmunosupresores que han hecho
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prueba de eficacia en la enfermedad, a costa de un riesgo oncgeno mayor. Son la azatioprina, el clorambucil y sobre todo la ciclofosfamida. En la actualidad solamente se utiliza este ltimo producto, a menudo asociado a una corticoterapia a fuertes dosis, oral o en bolus intravenosos. Sigue siendo un recurso teraputico excepcional. Nuevos tratamientos Una mejor comprensin de los mecanismos inmunopatognicos de la artritis reumatoide ha llevado a proponer un intento de inmunomodulacin mediante mtodos teraputicos que modifican el funcionamiento de los linfocitos T (T CD4). El uso de anticuerpos monoclonales, en particular anti-CD4, est siendo estudiado. La ciclosporina A podra tener una actividad interesante en el control de la artritis, en dosis medias de 5 mg/kg/da, pero con una toxicidad renal que no hay que desdear. Puesta en marcha de un tratamiento de fondo La puesta en marcha de un tratamiento de fondo de la enfermedad se impone en cuanto se establece el diagnstico de artritis reumatoide con toda seguridad. Cualquiera que sea la terapia elegida, la eficacia del tratamiento se manifestar solamente en el plazo de varias semanas. Durante este perodo, el tratamiento sintomtico del dolor es particularmente importante, asociando el uso de antiinflamatorios no esteroideos y de analgsicos, y el inicio de la rehabilitacin funcional. Algunas veces es necesario suspender un tratamiento de fondo, bien por ineficacia objetiva al cabo de 3 4 meses de tratamiento como mnimo, o bien ante la aparicin de efectos secundarios. En el caso de intolerancia, la introduccin de un nuevo producto requiere la previa normalizacin de los exmenes clnicos y paraclnicos alterados.

cido smico Es muy eficaz pero conlleva un riesgo de necrosis cutnea en caso de reflujo, lo que contraindica su uso en las articulaciones demasiado oprimidas. Est particularmente indicado para las grandes articulaciones, como la rodilla o la cadera. Est contraindicado para las pequeas articulaciones de los dedos y de los pies. Para las articulaciones medias, puede ser utilizado si la articulacin est muy inflamada, asegurndose de la buena posicin de la aguja y de la ausencia de fuga extraarticular mediante una artrografa realizada justo antes de la inyeccin. Las inyecciones son dolorosas y deben ir acompaadas de una anestesia local: la lidocana. Pueden provocar reacciones inflamatorias secundarias, que se previenen aadiendo un corticoide intraarticular. Istopos Los productos isotpicos utilizados son emisores beta cuya energa es absorbida en la superficie y dentro de la membrana sinovial. Los istopos van fijados a partculas coloideas que limitan su difusin al exterior de la sinovial. Actualmente se utilizan tres istopos: el renio 186 para las articulaciones medias, como los hombros, codos, muecas, caderas, tobillos, en dosis de 2 a 3 mCi; el itrio 90 muy efectivo y muy penetrante, para las rodillas (en dosis de 4 mCi) y las articulaciones muy inflamadas; el erbio 169, poco penetrante y de baja eficacia, reservado al tratamiento de artritis digitales en dosis de 0,5 a 1 mCi. No debe superarse una dosis total de 14 mCi. Las sinoviortesis isotpicas estn contraindicadas en mujeres en perodo de actividad genital, debido a la difusin extraarticular del producto y al riesgo de irradiacin gonadal. Esta contraindicacin es relativa para los miembros superiores, teniendo en cuenta su drenaje linftico extraplvico. Los resultados obtenidos con las sinoviortesis son variables segn las articulaciones. Su eficacia se manifiesta en el 6065 % de los casos y persiste durante uno o dos aos. Adems, es tanto ms importante cuanto menos alterada est la articulacin. Corticoterapia local El uso de sinoviortesis, cuando es posible, es preferible a las inyecciones intraarticulares de corticoides, cuyo efecto analgsico slo es transitorio. Adems, su uso repetido expone, debido a su difusin sistmica, a los riesgos de la corticoterapia general. La corticoterapia local por infiltracin se utiliza sobre todo en los sndromes canalares, en particular en el canal carpiano, y en el tratamiento de las tenosinovitis.

Artritis reumatoide: ante una afeccin articular difusa, tratamientos diversos

Tratamiento mdico de la articulacin
Sinoviortesis Constituyen un verdadero tratamiento local de la artritis reumatoide: la inyeccin intraarticular de un producto custico o radiactivo va a permitir la desaparicin ms o menos completa del pannus sinovial. Estn indicadas ante toda articulacin que permanezca inflamada a pesar de la puesta en marcha de un tratamiento general de la enfermedad, antes de que ocurra la destruccin articular. La inyeccin se realiza en condiciones de asepsia rigurosa por va intraarticular estricta, despus de una evacuacin parcial del derrame, con el fin de limitar el riesgo de reflujo. El control artrogrfico bajo amplificador de brillo es necesario, excepto para la rodilla. El acto debe ser seguido de una inmovilizacin o descanso completo de la articulacin durante alrededor de 72 horas. Su eficacia puede aparecer solamente tras algunas semanas. La eleccin del producto depende de la edad del paciente, de la localizacin y del estado de la articulacin. Tres productos son utilizados: el acetnido de triamcinolona, el tetrxido de osmio en solucin al 1 % (cido smico) y los istopos radiactivos. Hexacetnido de triancinolona Es un corticoide con efecto retardado prolongado que posiblemente posea una accin colagenoltica. Su uso es particularmente interesante en las pequeas articulaciones de los dedos. Puede tambin ser utilizado en todas las articulaciones como primer intento.
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Tratamiento de rehabilitacin
Masokinesiterapia Masaje Presenta propiedades sedativas, descontracturantes y circulatorias que son utilizadas para mejorar la preparacin a la kinesiterapia. Estn contraindicados solamente en el caso de crisis inflamatorias severas. La reactividad de las sinoviales inflamatorias contraindica cualquier maniobra agresiva periarticular. La fragilidad de la piel hace que se rechacen las tcnicas que puedan daar el tegumento. Los roces y las presiones deslizadas superficiales con ritmo lento alivian el dolor de estos enfermos. Los amasamientos ms profundos, siempre prudentes y lentos, favorecen la relajacin de los msculos contracturados.

Kinesiterapia

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Rehabilitacin articular La cinesiterapia no es un tratamiento por movimiento sino un tratamiento del movimiento. Este aforismo de B. Dolto se aplica completamente a la rehabilitacin de la articulacin reumatoide; los objetivos son salvaguardar o restaurar una cinesis articular con un fin funcional. El proyecto trata de preservar un capital de movilidad, situado en sector til, y no de recuperar a cualquier precio unas normas artrolgicas. Tcnicas de prevencin La prevencin requiere la economa articular expuesta ms adelante, el descanso articular y la kinesiterapia. Las posturas antlgicas tomadas espontneamente por el enfermo durante su estancia en cama deben evitarse. Las articulaciones se colocarn en posicin de funcin. Existen ortesis que garantizan la inmovilizacin de las manos, pies y rodillas y la correccin de las posturas en caso de deformaciones reducibles. Se dispondr la cama de forma que permita posiciones correctas; se prevendr en el miembro inferior cualquier flessum de cadera y de rodilla. La posicin en gatillo de escopeta se desaconseja; si el paciente duerme en prcubit, los pies sobresalen de la cama, lo que evita la flexin de las rodillas. No se remeten las mantas con el fin de permitir una libertad de movimientos y se neutralizar su peso para evitar un equino (cojn, arco o tablilla en el extremo de la cama). Las movilizaciones, en fase inflamatoria, son pasivas o activas-asistidas; en esta etapa es muy difcil que el propio enfermo las realice slo en activo, ya que son dolorosas y mal controladas. Cualquier mecanoterapia queda excluida; se trata de movilizaciones manuales respetando la regla del sin dolor, realizadas con prudencia y tacto, segn todos los ejes articulares, bien orientadas. Hay que tener precaucin en no activar la inflamacin sinovial; las pequeas articulaciones de las manos y pies son las ms susceptibles y su movilizacin impone la prudencia ms grande. Las sesiones son breves, repetidas dos o tres veces al da en fase de crisis de la enfermedad. Se ensearn autoposturas al paciente. Existen ortesis de funcin estticas o dinmicas llevadas durante las actividades diurnas, en particular para las manos, con el fin de mantener las articulaciones en posicin correcta, estabilizarlas y protegerlas. Tcnicas de ganancia articular Las posiciones manuales de contraer-relajar son preferibles a los estiramientos breves, dolorosos y mal tolerados. Estas tcnicas solamente pretenden recuperar prdidas de movilidad recientes, no consolidadas. Las posiciones instrumentales (tablilla de extensin progresiva, escayolas sucesivas de correccin, tcnicas de enyesado) a veces encuentran una indicacin en limitaciones articulares de difcil recuperacin nicamente con tcnicas manuales, antes de plantear una indicacin quirrgica. Rehabilitacin muscular La disfuncin muscular es la consecuencia de varios factores intrincados a diversos niveles: una artrofia por desuso, una afeccin neuromuscular inflamatoria o iatrgena. El desequilibrio de fuerza entre los msculos antagonistas, las retracciones y las roturas tendinosas son determinantes en las deformaciones osteoarticulares; la pauta medicorrehabilitadora se encuentra diversificada por este hecho. Las contracciones isomtricas son las ms adaptadas en el mantenimiento o el fortalecimiento muscular; no se acompaan de movilizacin articular y se toleran bien. Si no son

3 Bao caliente de parafina.

dolorosas, su uso ser precoz durante las crisis de la enfermedad y gradual en pacientes a menudo astnicos. La oposicin a estas contracciones estticas slo puede ser manual, lo que permite modular con precisin la intensidad del trabajo en funcin de las reacciones. La recuperacin muscular se realiza en los sectores articulares funcionales, utilizando, cuando es posible, cadenas globales de facilitacin, privilegiando los grupos de msculos que se opongan a una deformacin. Durante este trabajo, hay que tener en cuenta la fragilidad de ciertos tendones daados por el proceso reumatoide. Los ejercicios isomtricos autorresistidos se ensean al paciente, quien debe volverlos a hacer entre las sesiones de rehabilitacin. Cuando estn indicados, los ejercicios de reprogramacin neuromuscular de los miembros inferiores en carga deben efectuarse con precaucin en apoyo bipodal, en perodo de quiescencia de la inflamacin. La electromioestimulacin puede ser prescrita, durante una inmovilizacin, como mantenimiento de la troficidad muscular. Coadyuvantes fisioteraputicos Termoterapia Los baos de parafina son ampliamente utilizados en las localizaciones distales de la artritis (fig. 3). La parafina llevada a su punto de fusin es aplicada sobre las manos o los pies, por untado o inmersin, para hacer guantes o calcetines que se llevarn durante media hora. La parafina es mala conductora trmica, guarda durante mucho tiempo el calor en profundidad mientras que la superficie se enfra y se solidifica formando una cscara. Este retorno al estado slido va acompaado de una retraccin que evita la vasodilatacin inducida por los otros procedimientos de termoterapia y favorece el drenaje de los tejidos. Es un mtodo simple, la parafinoterapia puede ser utilizada por el enfermo en su domicilio para evitar la rigidez y preparar las movilizaciones. Las ondas centimtricas y los ultrasonidos tienen aqu un gran inters por las propiedades antlgicas inherentes a su efecto trmico. Crioterapia Se administra el fro por medio de pequeos sobres de refrigeracin o de una bolsa llena de hielo a temperatura ambiente, separados de la piel por una interfase hmeda. La crioterapia est particularmente indicada durante las crisis de inflamacin articular.
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Kinebalneoterapia Aparte de los accesos de fluxin donde est contraindicada, la kinebalneoterapia es benfica y bien tolerada en la mayora de los enfermos. Los baos en agua caliente, a una temperatura entre los 34 y 37 C, tienen virtudes antlgicas y de descontraccin. Una hidroterapia de 15 min, practicada al despertar, reduce el tiempo de rigidez matinal. La sensacin de bienestar, la posibilidad de realizar sin dolor ciertos actos dolorosos o irrealizables sin hidroterapia, son factores psicolgicos positivos. Las movilizaciones activas pueden estar asistidas por el efecto de sustentacin del agua; las molestias articulares se alivian. Incluso, despus de un perodo de inmovilizacin, en caso de afeccin de los miembros inferiores, la rehabilitacin del esquema de marcha es ms fcil en una piscina de agua caliente. Economa articular Puede definirse como el conjunto de medidas que buscan reducir las molestias padecidas en el aparato locomotor en el transcurso de las actividades. Su intencin puede ser profilctica o paliativa; de este modo, en los estadios funcionales I y II de Steinbrocker, el objetivo es salvaguardar la funcin articular y, en los estadios III y IV, la compensacin de una minusvala. Principios de la economa articular Se basan en: una educacin de los gestos, verdadero aprendizaje de nuevas normas de higiene de vida; una adaptacin del medio exterior con posible recurso a intermediarios, facilitando o restaurando una funcin: las ayudas tcnicas; el inventario de las posibilidades y necesidades funcionales del paciente, as como de sus aspiraciones, de forma preliminar a la enseanza de la economa articular. Toma de conciencia de los principios Es indispensable, en primer lugar, tener conocimiento de las situaciones y gestos nocivos que puedan favorecer las lesiones articulares. Hay que evitar: las prensiones terminolaterales pulgar-ndice o los apoyos directos sobre el borde radial del ndice que inducen a una desviacin cubital (ulnear) de los dedos (figs. 4, 5, 6); las prensiones digitales finas de objetos de pequeo volumen, que aumentan la subluxacin palmar de P1; los movimientos en torsin de la mano que favorecen el deslizamiento cubital de los tendones extensores de los dedos (figs. 7, 8); los apoyos sobre el pulpejo del pulgar que agravan la deformacin en Z; las prensiones direccionales en inclinacin radial o cubital de la mueca, factores de deformacin de las cadenas digitales; la estabilizacin activa de la mueca, durante las tomas de fuerza, que moviliza tendones fragilizados y expone a su rotura; llevar una carga que cause una molestia para los miembros superiores e inferiores; caminar o estar de pie durante largo tiempo, levantarse de asientos bajos. Integracin de las reglas de economa articular en las actividades Baera (fig. 9): pasar por encima del borde puede ser penoso; en tal caso una tablilla colocada de travs permite sentarse, girar pasando los miembros inferiores; un elevapgina 8

6 4 Key Grip o prensin terminolateral pulgar-ndice. 5 Imposibilidad de utilizar la llave. 6 Ayudas tcnicas del comercio con prensin digitopalmar.

7 Movimiento con torsin

de la mano.

8 Movimiento

que se evita mediante la utilizacin de un abridor de tarros.

dor con mecanismo hidrulico o una baera con puerta lateral son soluciones ms costosas. Se coloca una alfombri-

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9 Baera adaptada: barra de apoyo en la pared, tabla de traslado,

asiento de bao.

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Cucharas de mango grueso con varias curvaturas.

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Ayudas tcnicas: cepillo de mango curvado; esponja, peine, calzador con mango largo, pinza con mango largo (mando por gatillo o por prensin digitopalmar).

Cortar el pan: coger el cuchillo aumenta la inclinacin cubital, provoca un apoyo con fuerza del pulpejo; prensin direccional controlateral para mantener el pan.

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Abotonador.

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Gesto adaptado utilizando un cuchillo-sierra con mango vertical largo.

lla antideslizante en el fondo de la baera, una barra de apoyo asegura los movimientos, un asiento de bao evita ponerse en cuclillas. Ducha: se toma en posicin sentada, sobre un asiento bastante alto, para no hacer trabajar los miembros inferiores; unas barras de apoyo mural y una alfombrilla antideslizante en el suelo son elementos de seguridad. Grifo: el ms apropiado es el de monomando; un grifo clsico debe ir equipado de un abre-grifo (palanca de prensin digitopalmar). Accesorios (fig. 10): la incapacidad funcional puede necesitar la instalacin del guante, de la esponja, del cepillo en el

extremo de un mango largo ms o menos curvado para permitir el aseo de los pies o de la espalda. En el caso de una rigidez severa en los hombros y codos, tambin se puede adaptar el peine de una manera similar. El cepillo de dientes elctrico realiza el trabajo de cepillar, su mango ancho facilita su toma. El apretador de tubo de pasta de dientes evita manipulaciones nocivas para las manos. Aseos: estn equipados de barras o de un cuadro amovible de apoyo; una pequea tarima disminuye la altura de la taza; existen ayudas tcnicas en el comercio para los cuidados de la higiene.
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B 17
Evitar coger una pila de platos digitalmente, los dedos se protegen llevando los platos sobre las palmas y el antebrazo.

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Para pelar verduras, es preferible el pelador de cuchilla.

A A

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Para sujetar una cazuela, evitar la estabilizacin activa de la mueca, que aumenta la desviacin cubital. Es mejor sujetarla utilizando las dos manos.

B 18

Vestirse (fig. 11): las ropas sern amplias, vestirse empezando por el miembro ms rgido, los cierres por delante; facilitndolos con la colocacin de velcro o empleando un abotonador. La ayuda para ponerse las medias y el calzador de mango largo tambin son tiles. Alimentacin: los utensilios (batera de cocina, recipientes) sern ligeros y de fcil limpieza. El mango de los cubiertos ser de mayor dimetro para facilitar su prensin digitopalmar, de longitud y curvatura adaptadas a las limitaciones articulares (fig. 12). En la cocina, el alimento que va a cortarse se fija sobre una tabla con clavos que permita la utilizacin bimanual del cuchillo. El pan puede cortarse con un cuchillo-sierra de
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Las dificultades al abrir una olla a presin pueden evitarse mediante una ayuda tcnica de palanca.

puo ancho y vertical, para no desalinear la mano ni la mueca (figs. 13, 14). Para pelar las verduras, el pelador de cuchilla con mango ancho perpendicular a la cuchilla es preferible al cuchillo y al pelador comn (fig. 15A, B). Las cazuelas se desplazarn por traslacin o bien repartiendo la carga entre las dos manos (fig. 16A, B); los platos se llevan con ayuda de los dos antebrazos. La mesita de ruedas evita llevar cargas y pasos intiles (fig. 17A, B). En los armarios de la cocina se colgarn las cazuelas en vez de apilarlas. Los utensilios pesados se guardan a la altura adecuada.

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Bastn llamado AR.

Los mandos de la cocina pueden maniobrarse mediante ayudas tcnicas; botones-pulsadores frecuentes en los electrodomsticos, que se conectan por empuje palmar, evitando presionar con el pulpejo del pulgar. El abrelatas elctrico mural, el abretarros y el lavavajillas deberan formar parte del material bsico (fig. 18A, B). Actividades domsticas: la ropa se lavar a mquina, la ropa mojada, pesada, se descarga por una puerta frontal en un cubo con ruedas. De este modo se evita cargar con la ropa. Para la limpieza, escoba, pala, pinza sern de mango largo para economizar los miembros inferiores. Cerraduras: las llaves estn provistas de un adaptador permitiendo su prensin digitopalmar. La rotacin de los tiradores se facilitar con una palanca. Los armarios pueden estar equipados de tiradores orientables. Reposo: el asiento ms alto de lo normal y poco profundo disminuye el esfuerzo de los miembros inferiores cuando el paciente se vuelve a poner de pie y evita las tracciones sobre los miembros superiores; durante las estancias largas en posicin sentada, este tipo de asiento excluye la flexin excesiva de las caderas y las rodillas. El asiento debe ser estable, ligero y provisto de ruedas para facilitar su desplazamiento; la asociacin de un reposapis favorece el descanso. La cama graduable en altura con mando elctrico puede ser una ayuda. Escritura: la prensin del bolgrafo es ms fcil si este ltimo es ms grueso, un soporte metacarpiano permite evitar el esfuerzo de mantenerlo. Ayudas para andar: el bastn llamado AR (fig. 19) tiene apoyo antibraquial y puo vertical, evitando as la sobrecarga radiocarpiana. No siempre est adaptado, de ah la necesidad de una fabricacin artesanal de la zona de apoyo moldeada sobre las deformaciones osteoarticulares y realizada con material termotransformable (fig. 20). El bastn debe ser ligero, provisto de una correa de suspensin que libere los miembros superiores para las actividades manuales. Ocios (fig. 21A, B): el ganchillo es mejor que el tejido con agujas que genera deformaciones. Se recomendar un atril para la lectura. Cada actividad de ocio posible para el paciente, ser objeto de estudio para comprobar que se respetan los principios de la economa articular. Profesin: los trayectos, el puesto de trabajo, la posibilidad de una readaptacin profesional, requieren un anlisis minucioso. No siempre es fcil conciliar las reglas de proteccin articular con las exigencias profesionales, las razones econmicas y las aspiraciones de los pacientes.

20

Bastn artesanal cuyo casco de polietileno, cubierto de plastazote, se adapta al antebrazo.

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Para la lectura, un atril evita las sobrecargas digitales.

Aprendizaje de la economa articular L. Simon, especialista de poltica de economa articular, organiza el aprendizaje en sesiones de formacin al conocimiento de su enfermedad para los enfermos con artritis reumatoide. Una vez asimilada por el paciente la teora de la economa articular, su aplicacin requiere un entrenamiento y control sobre las diversas actividades diarias. Donde mejor se realiza el aprendizaje es en un apartamento laboratorio donde el paciente realiza, bajo la vigilancia del ergoterapeuta: aseo, vestirse, preparacin y toma de la comida, tareas domsticas, etc. La aparicin de obstculos durante el aprendizaje conduce a proponer soluciones que pueden ser inmediatamente comprobadas: forma diferente de hacer las cosas, modificapgina 11

cin del entorno, utilizacin de ayudas tcnicas hechas a medida o no. En este apartamento teraputico slo se pretende hacer una simulacin del modo de vida del paciente. Sera esencial poder ajustar este aprendizaje de la economa articular a la vida real de cada enfermo, tanto si el proyecto es de prevencin como de readaptacin. Pero este mtodo, que implica visitas a domicilio, tropieza a menudo con la ausencia de ayudas financieras de los organismos sociales o con la insuficiencia de presupuestos hospitalarios.
A

Termalismo Durante las tres semanas de estancia en la estacin termal, se propone descanso al paciente en un ambiente tranquilo y con cuidados termales diarios. En las formas de artritis muy incapacitantes o inflamatorias, mal controladas por el tratamiento mdico, estos tipos de cuidados estn contraindicados. La crenoterapia, aplicada con prudencia y competencia, puede aportar una contribucin al tratamiento de la artritis reumatoide. El agua termal, con una temperatura ptima de 37-39 C, se utiliza en baos completos o segmentarios (maniluvio, pediluvio), en duchas con afusin, en masajes subacuticos. Las piscinas de agua termal permiten la kinebalneoterapia. Los vapores y gases termales se administran mediante duchas de vapor o aparatos adaptados a la morfologa de las articulaciones tratadas. Los lodos naturales o artificiales se utilizan en ilutacin o en cataplasma.

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Sinovitis de la cara anterior de la mueca. A. Aspecto clnico. B. Vista operatoria.

Tratamiento quirrgico ortopdico

Se integra en la estrategia teraputica de la artritis reumatoide. Se pueden realizar diferentes intervenciones quirrgicas en diferentes estadios de la enfermedad. Sus indicaciones deben ser discutidas entre los reumatlogos, rehabilitadores y cirujanos ortopedistas. Se pueden distinguir tres enfoques quirrgicos: la ciruga conservadora, la ciruga protsica y la ciruga definitiva. Ciruga conservadora Sinovectomas aisladas La proliferacin del tejido sinovial patolgico es el origen de las lesiones osteoarticulares de la artritis reumatoide. La eliminacin de este tejido puede obtenerse mediante las sinoviortesis. En caso de fracaso, una exresis quirrgica o una sinovectoma es un acto lgico. Las sinovectomas denominadas aisladas son aquellas que no asocian ningn acto seo o de reorientacin tendinosa. Estn indicadas en un primer estadio del dao articular. Se pueden realizar en el hombro, el codo, la mueca, los dedos, los tendones, la rodilla y el tobillo (fig. 22A, B). Se pueden realizar bajo artroscopia para la rodilla, el tobillo y el hombro. En la cadera, esta intervencin requerira una luxacin que conllevara un riesgo de necrosis de la cabeza femoral, por lo que es una medida excepcional. Estas sinovectomas necesitan una rehabilitacin postoperatoria de algunas semanas con el fin de recuperar la movilidad articular inicial. Los resultados de estas sinovectomas son, en la mayora de los casos, radicales y duraderos en los fenmenos inflamatorios y el dolor. Lamentablemente, no parece que prevenga a largo plazo la aparicin de lesiones de destruccin osteoarticular.
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Intervenciones de reorientacin y de correccin La artritis reumatoide a menudo produce deformaciones, principalmente en manos y pies. En la mano, se pueden realizar diversas intervenciones para equilibrar los tendones de la mueca y de los dedos. En el pie, la reseccin y realineacin de las cabezas metatarsianas corrigen las deformaciones del antepi. Pero no todas las deformaciones, en el marco de una artritis reumatoide, pueden ser corregidas mediante ciruga conservadora. La afeccin de la rodilla, con deformacin en valgus o en varus, no se puede tratar mediante osteotoma de correccin. En efecto, si la afeccin articular puede predominar sobre un compartimento de la rodilla (femorotibial externo en caso de deformacin en valgus, femorotibial interno en caso de deformacin en varus), esta afeccin no deja de ser global (afectando a los dos compartimentos). La correccin del eje mediante una osteotoma de varizacin o de valgizacin no impedir la evolucin de la enfermedad y conducir al fracaso. Ciruga protsica Las artroplastias totales han transformado el pronstico funcional de la artritis reumatoide en los estadios avanzados. Para los miembros inferiores, las prtesis totales de cadera y de rodilla aportan resultados notables, que se pueden comparar a los obtenidos en la ciruga de la artrosis. Permiten a los artrticos conservar su autonoma. Para los miembros superiores, aunque se indican menos frecuentemente, las artroplastias son un verdadero progreso. Las prtesis totales del hombro dan buenos resultados funcionales con la condicin de que el manguito de los rotadores no est afectado. Las prtesis totales del codo y de la mueca han evolucionado en su concepcin: su fiabilidad est ahora confirmada. Los implantes de silicona ya no son utilizados en la mueca. Se siguen utilizando en algunos casos para los metacarpofalngicos e interfalngicos proximales de los dedos pero tienden a sustituirse por verdaderas prtesis (semitensin o de deslizamiento) con resultados ms prometedores. Ciruga definitiva Se puede calificar de ciruga definitiva a los actos que fijarn definitivamente una articulacin: se trata de las artrodesis.

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Cuando una articulacin destruida no puede ser tratada de forma suficientemente fiable por una prtesis, fijarla mediante una artrodesis puede ser una buena solucin si con ello no se compromete una funcin correcta. Es el caso en el pie para la tibioastragalina donde han fracasado algunos raros intentos protsicos mientras que una artrodesis aislada o asociada a la subastragalina permite caminar correctamente. En los miembros superiores, la artrodesis o la prtesis pueden ser discutidas para la mueca o algunas articulaciones de los dedos.

muletas, necesarias en la mayora de las intervenciones de los miembros inferiores. Por ltimo, existe tambin un programa cronolgico para cada miembro: tratar un antepi susceptible de infectarse antes de programar una artroplastia total de la cadera, estabilizar y reorientar una mueca antes de tratar la deformacin de los dedos. La rehabilitacin funcional acompaa cada una de las intervenciones quirrgicas, ya que el conjunto de los medios de readaptacin debe utilizarse con el fin de reducir al mnimo la repercusin funcional y las minusvalas.

Estrategias
En fase de crisis inflamatoria A la espera de la eficacia de un tratamiento de fondo, el tratamiento sintomtico del dolor es primordial: aparte de la teraputica por va general (AINES, eventualmente corticoterapia), un conjunto de medios fsicos pueden ser indicados: el descanso, debido a sus virtudes antlgicas, y tcnicas apropiadas a esta fase inflamatoria. Las articulaciones inflamadas se inmovilizan en posicin de funcin para prevenir la constitucin o la agravacin de deformaciones. El perodo de inmovilizacin debe ser lo ms corto posible, reducido por el tratamiento mdico. Con el fin de evitar una reactivacin de la inflamacin sinovial, el rehabilitador cuyo objetivo es mantener la movilidad articular y la troficidad muscular, slo debe utilizar tcnicas perfectamente toleradas por el paciente, nunca sobrepasar el umbral del dolor. Los pacientes, a menudo astnicos, pueden beneficiarse con sesiones de corta duracin, pero repetidas durante el da. Cuando es indispensable permanecer en la cama, los cuidados habituales completan la readaptacin. En fase de remisin La persistencia de una sinovitis reumatoide localizada mono o pauciarticular, a pesar de la eficacia del tratamiento de fondo de la crisis inflamatoria, justifica la realizacin de actos localizados: la sinoviortesis o las sinovectomas asociadas o no a reorientaciones tendinosas encuentran aqu sus principales indicaciones. El tratamiento de rehabilitacin, guiado por el examen lesional y funcional, es diferente para cada paciente. Segn los casos, es necesario recuperar la amplitud articular, tratar un desorden muscular, restaurar la funcin, mejorar la independencia. Desde el principio de la enfermedad, la preservacin de un capital funcional articular debe ser una preocupacin constante; esto supone la aplicacin de los principios preventivos de economa articular, la correcta utilizacin de las ortesis, un seguimiento ortopdico vigilante y un mantenimiento musculoarticular perseverante. En la fase de destruccin articular Se pueden plantear numerosas posibilidades quirrgicas. Slo habr que barajar aquellas susceptibles de favorecer al paciente. Si se hace una indicacin quirrgica para un pie o rodilla y otra para una mano u hombro, la cronologa de estas intervenciones deber precisarse. En la mayora de los casos es mejor programar el tratamiento de los miembros inferiores antes del de los miembros superiores. Existen dos razones: la prioridad es devolver al paciente su independencia y evitar la sobrecarga de una artroplastia de los miembros superiores por el uso de

Artritis reumatoide: tratamiento especfico para cada localizacin

Mano
La afeccin de las manos es la ms frecuente a lo largo de la artritis reumatoide: a menudo es la que inaugura la enfermedad y es bilateral. La calidad y estabilidad de las diferentes formas de prensin se ven afectadas y su eficacia reducida. El dolor, la rigidez y la inestabilidad se combinan en proporcin variable para determinar las molestias funcionales. Algunas manos presentan dislocaciones espectaculares, con consecuencias estticas, sin embargo conservan una habilidad sorprendente, mientras que otras, poco deformadas pero ms inflamadas, son muy deficientes. El predominio de las deformaciones en la mano dominante confirma el papel deletreo del factor mecnico y la importancia del respeto de las reglas de proteccin articular. Incluso operada, la mano reumatoide sigue siendo frgil pero puede mejorarse con rehabilitacin del movimiento y adaptacin de la prensin. Deformaciones de la mueca y de las manos Las deformaciones articulares en el transcurso de la artritis reumatoide dependen de factores intrnsecos y extrnsecos. Los factores intrnsecos, ligados a la enfermedad, corresponden a lesiones de los elementos estabilizadores articulares. Los factores extrnsecos corresponden a las fuerzas mecnicas ejercidas sobre la articulacin. Afeccin de la articulacin radiocubital inferior (radio-ulnar inferior) La articulacin radiocubital inferior, rica en tejido sinovial, se ve afectada, en la mayora de los casos, desde el principio de la enfermedad. El derrame y el pannus sinovial distienden y posteriormente destruyen esta articulacin. La rotura del ligamento triangular se traduce clnicamente por la luxacin posterior de la cabeza del cbito (tecla de piano). El tendn del msculo cubital posterior (extensor carpi ulnaris), cuya corredera est en estrecha relacin con la articulacin, se luxa hacia delante. El cubital posterior se convierte entonces en flexor de la mueca y pierde su papel de inclinador cubital. Deformaciones del carpo en el plano frontal El desplazamiento del macizo carpiano se debe a la distensin de los elementos capsuloligamentarios estabilizadores del carpo. Este desplazamiento ser diferente segn el equilibrio entre los msculos radiales y cubitales.
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 Si se conserva el equilibrio, el carpo va a deslizarse sobre la pendiente de la glena radial; es la translacin cubital del carpo. Si existe un desequilibrio muscular en perjuicio del cubital posterior, la traccin de los msculos radiales origina una inclinacin radial del carpo. Con menos frecuencia, se observa una deformacin inversa en inclinacin cubital del carpo por el predominio de los msculos cubitales. Deformaciones del carpo en el plano sagital Los huesos del carpo pueden ser comparados a una cadena articular: todo desequilibrio a nivel de una cadena pluriarticular origina la deformacin en zigzag de los segmentos intermedios. Las lesiones ligamentarias intracarpianas y principalmente de la escafolunar van a desestabilizar el carpo. La deformacin ms frecuente es una flexin dorsal de la 2 fila del carpo y una ventroflexin del semilunar. Con menos frecuencia, la deformacin es inversa, el semilunar se sita en dorsiflexin. En los dos casos, el escafoides se horizontaliza acompaando la disminucin de la altura del carpo. Consecuencias de las deformaciones del carpo Las lesiones capsuloligamentarias alteran la cinemtica intracarpiana y contribuyen, junto con las lesiones osteocartilaginosas, a que disminuya la movilidad de la mueca. La luxacin posterior de la cabeza del cbito participar en el desgaste y en la rotura de los extensores del quinto y del cuarto dedo, como la horizontalizacin del escafoides lo har en los flexores del borde cubital de la mano. La inclinacin radial del carpo favorece la desviacin cubital de los dedos. La inestabilidad capsuloligamentaria y la disminucin de la altura del carpo contribuyen a la disminucin de la fuerza muscular. Deformacin de las metacarpofalngicas de los dedos La afeccin de las metacarpofalngicas es una de las ms frecuentes en el curso de la artritis reumatoide. La deformacin ms corriente y caracterstica es la desviacin cubital de los dedos con subluxacin anterior de las metacarpofalngicas. Con mucha menos frecuencia puede ocurrir una desviacin radial de los dedos. La deformacin aparece despus de varios aos de evolucin de la enfermedad, pero puede aparecer precozmente. Al principio, solamente es visible durante la flexin de las metacarpofalngicas, ya que la hiperlaxitud articular se compensa en extensin por los msculos intrnsecos. En un estadio ms avanzado, la desviacin se vuelve permanente, en flexin y en extensin, reducible y posteriormente irreducible. La acompaa una subluxacin anterior de la primera falange bajo la cabeza del metacarpiano y lesiones osteoarticulares ms o menos importantes. Mecanismos La desviacin cubital de los dedos responde a varios factores. Factores extrnsecos Anatmicos: asimetra de las cabezas metacarpianas, desigualdad de longitud de los ligamentos laterales de las articulaciones metacarpofalngicas (el ligamento lateral externo es ms largo que el ligamento lateral interno). Musculares: los extensores as como los flexores no ejercen su accin en el plano articular, sino que su accin converge hacia la base del 4 metacarpiano.
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C 23
Las causas de deformacin del dedo: A. Deformacin en cuello de cisne: 1. Sinovitis de la MF, 2. Subluxacin anterior de F1, 3. Dorsalizacin y contraccin de los intrnsecos. B. Deformacin en ojal: 1. Sinovitis de la IFP, 2. Rotura de la banda mediana del extensor, 3. Luxacin palmar de las bandas laterales. C. Deformacin en martillo: 1. Sinovitis de la IFD, 2. Rotura de la insercin distal del extensor.

Mecnicos: durante la prensin pluridigital, el pulgar ejerce una fuerza que conduce a los otros dedos a una desviacin cubital. Factores intrnsecos Afeccin capsuloligamentaria: la sinovitis distiende y debilita los ligamentos laterales que se oponen a las fuerzas ejercidas en inclinacin cubital de los dedos. Adems, la relajacin de los extensores permitir la luxacin de estos tendones en los valles intermetacarpianos. Con ello se incrementa la accin de los extensores sobre la inclinacin cubital de los dedos. Afeccin de la mueca: la desviacin radial del carpo favorece la desviacin cubital de los dedos. Deformacin del dedo en forma de cuello de cisne (fig. 23A) La deformacin del dedo en cuello de cisne asocia una hiperextensin de la interfalngica proximal con una flexin de la interfalngica distal y de la metacarpofalngica. La subluxacin anterior de la primera falange es el origen de esta deformacin. Esta ltima est ligada a la distensin capsuloligamentaria de la metacarpofalngica por la sinovitis articular. Origina una dorsalizacin de la primera falange y de los msculos intrnsecos, lo que aumenta su efecto de extensin sobre la interfalngica proximal. Adems de una modificacin de la accin mecnica de los intrnsecos, existira una contractura muscular realizando un sndrome intrnseco ms. Estando disminuida la fuerza de extensin sobre la tercera falange, la interfalngica distal se situar en flexin. La deformacin en un principio reducible va a hacerse irreducible debido a numerosas retracciones y adherencias tendinosas y capsuloligamentosas. En el plano funcional, la deformacin en cuello de cisne es la deformacin de los dedos ms molesta: impide las prensiones digitales, pluridigitales y cilndricas.

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Deformacin del dedo en ojal (fig. 23B) La deformacin del dedo en ojal asocia la flexin de la interfalngica proximal con la hiperextensin de la interfalngica distal. Es la deformacin de los dedos ms frecuente. Se debe a la rotura de la insercin mediana del tendn extensor en la base de la segunda falange. Esta insercin se fragiliza con la sinovitis de la interfalngica proximal. Su rotura conlleva un defecto de extensin de la interfalngica proximal que se coloca en flexin. Las bandas laterales del extensor se van a luxar progresivamente hacia la palma, originando una hiperextensin de la interfalngica distal. Reducible en un principio, la deformacin en ojal ser ms tarde irreducible. En el plano funcional, es bastante menos molesta que la deformacin en cuello de cisne: las prensiones digitales y pluridigitales siguen siendo posibles aunque difciles. Deformacin del dedo en martillo (fig. 23C) La deformacin del dedo en martillo se caracteriza por una posicin espontnea en flexin de la interfalngica distal. Esta deformacin es poco frecuente en la artritis reumatoide. Se debe a la rotura de la insercin distal del tendn extensor en la base de la tercera falange: insercin fragilizada por la sinovitis de la interfalngica distal. En el plano funcional, la molestia no es contante debido a la alteracin de la funcin del dedo y a la importancia de la posicin en flexin. Deformaciones del pulgar La afeccin del pulgar en la artritis reumatoide es frecuente. Se pueden distinguir dos tipos de deformacin: la deformacin en Z, la ms frecuente, y el pulgar adductus. Pulgar en Z La deformacin en Z del pulgar asocia una flexin de la metacarpofalngica con una hiperextensin de la interfalngica. La causa inicial de esta deformacin es la sinovitis de la metacarpofalngica del pulgar que fragiliza la insercin del extensor corto y desestabiliza el recorrido tendinoso del extensor largo. La distensin y ms tarde la rotura del extensor corto son responsables de la progresiva flexin de la metacarpofalngica del pulgar. Al mismo tiempo, progresivamente, el extensor largo se luxar hacia dentro colocando la interfalngica en hiperextensin. Esta deformacin en un principio reducible, se volver irreducible. En el plano funcional, se tolera relativamente bien salvo si se le asocia una inestabilidad de la interfalngica. Pulgar adductus Esta deformacin presenta una aduccin del primer metacarpiano con retraccin del primer espacio interdigital. La causa inicial de esta deformacin es la afeccin de la trapezometacarpiana. La sinovitis distiende los elementos estabilizadores capsuloligamentarios y altera las estructuras osteocartilaginosas de la articulacin. Se produce una subluxacin articular que, bajo la accin del abductor del pulgar y del primer interseo, coloca el primer metacarpiano en aduccin. La retraccin del primer espacio interdigital fija esta deformacin. Las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas del pulgar pueden evolucionar de dos maneras. En la mayora de los casos, la metacarpofalngica est en flexin y la interfalngica en hiperextensin como en el pulgar en Z.

Algunas veces, la metacarpofalngica evoluciona hacia la hiperextensin y la interfalngica hacia la flexin. En el plano funcional, el dedo adductus se tolera mal, ya que limita considerablemente las tomas pluridigitales; es primordial luchar contra la retraccin del primer espacio interdigital. Alteraciones y roturas tendinosas La lesin de los tendones de la mano es muy frecuente en la artritis reumatoide. Esta lesin se debe a una inflamacin del tejido sinovial de las vainas tendinosas o tenosinovitis. La tenosinovitis de los extensores se traduce por una tumefaccin ms o menos dolorosa en la cara dorsal de la mueca. Hace que se fragilicen los tendones, que pueden llegar a romperse por desgaste en diferentes relieves seos: los tendones extensores del quinto y cuarto dedo sobre la cabeza cubital, el extensor largo del pulgar sobre el tubrculo de Lister. El propio mecanismo de estas roturas hace que ninguna reparacin por sutura directa sea tcnicamente posible. La tenosinovitis de los flexores en la cara anterior de la mueca no siempre se traduce por una tumefaccin visible, pero puede ser responsable de un sndrome del canal carpiano. A nivel de las vainas digitales, la tenosinovitis de los flexores conlleva un engrosamiento de la cara palmar de la primera falange, una limitacin de la flexin activa y pasiva de los dedos, y algunas veces una sintomatologa de dedo en resorte. Las roturas de los tendones flexores son menos frecuentes que las roturas de los tendones extensores. Estas roturas se producen frente a espculas seas secundarias por la inestabilidad y las erosiones de los huesos del carpo. Afectan principalmente a los tendones flexores del lado radial de la mano debido a la horizontabilizacin del escafoides. Al igual que para las roturas de los tendones extensores, la reparacin por sutura directa no podr realizarse; se recurrir en este caso a transposiciones tendinosas. Rehabilitacin Actualmente es muy difcil definir las modalidades precisas de la rehabilitacin de la mano reumatoide, en particular las de una tecnologa kinesiteraputica. Esta dificultad se debe a: por un lado la variabilidad de los sntomas durante la enfermedad; por otro lado, la variedad de las asociaciones clnicas de las diferentes lesiones arriba citadas y de sus consecuencias biomecnicas. Cada caso debe entonces tener un trato individual y evolutivo, teniendo en cuenta al mismo tiempo la fragilidad de las estructuras articulares y periarticulares, y un objetivo que sigue siendo ante todo funcional. A partir de los pocos estudios publicados y en ausencia de un consenso real sobre el tema, slo se puede proponer una aplicacin an ms rigurosa de los principios indicados a continuacin, que deben guiar la aplicacin de la masokinesiterapia (cf. supra Tratamiento de rehabilitacin): Preservacin de la movilidad articular funcional: antes de movilizar las cadenas digitales, hay que, si an es posible, reorientar una mueca desviada, reducir una desviacin cubital en rfaga o volver a centrar las articulaciones metacarpofalngicas cuando estn en subluxacin palmar. Ciertas tracciones manuales, cuidadosamente graduadas, pueden asociarse con las movilizaciones con el objetivo de descomprimir las superficies articulares. Las ambiciones kinesiteraputicas deben limitarse a la recuperacin de amplitudes tiles; querer recuperar demasiado en movilipgina 15

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Ortesis dinmica postoperatoria.

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Ortesis correctiva metlica para deformidad en ojal.

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La ortesis de descanso de la mano vuelve a alinear correctamente la mueca y los dedos, con el espacio interdigital ampliamente abierto.

La parafinoterapia y las movilizaciones activas en el agua caliente de un maniluvio, mejoran la rigidez articular y constituyen un coadyudante apreciado por los pacientes como preparacin a esta difcil kinesiterapia. Ortesis

dad puede exponer a la reaparicin de una crisis inflamatoria y por lo tanto a la agravacin del dficit de prensin. Las tcnicas consideradas menos agresivas son la movilizacin pasiva con proteccin tendinosa, la movilizacin activa con ayuda y el colocar-sujetar. Prevencin, ms que reduccin de las posturas viciosas; esta lucha contra las deformaciones debe seguir siendo insistente y evaluarse regularmente. Un cuello de cisne fijo, articulaciones metacarpofalngicas rgidas, una retraccin del primer espacio interdigital o una inestabilidad de la columna del pulgar, obscurecen el pronstico funcional de la mano. Todos estos desrdenes son previsibles, por lo tanto hay que saber prevenirlos. La vigilancia y la adaptacin, incluso la modificacin de las ortesis (cf. infra) tienen en cuenta las modificaciones producidas durante el tratamiento. Lucha contra los desrdenes musculares (amiotrofa, retracciones, disfuncionamientos). La amiotrofa es precoz, afectando en particular a los intrnsecos; un mantenimiento muscular basado en contracciones estticas se ensear al paciente. Su intensidad ser, ms que nunca, ajustada a su tolerancia durante y despus del ejercicio. Cualquier movilizacin, incluso isomtrica, siempre debe plantearse teniendo en cuenta el riesgo de favorecer o agravar una deformacin, o de romper ciertos tendones expuestos debido a su fragilidad.
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Ortesis de descanso (fig. 24A, B, C) Es primordial, confeccionada con material termoformable o con escayola para menor costo; se le da forma sobre el paciente, sube hasta el tercio inferior del antebrazo, garantiza una inmovilizacin en posicin de funcin: mueca a unos doce grados de extensin y bien alineada, dedos en ligera flexin reduciendo cualquier rfaga, y pulgar en oposicin abriendo ampliamente el primer espacio interdigital. El esbozo de una deformacin en cuello de cisne precisa la colocacin de F1 en ligera extensin para limitar su subluxacin palmar en la cabeza del metacarpiano. La ortesis de reposo debe ser ligera, confortable, bien tolerada por la piel, controlada peridicamente y readaptada si es necesario; su prescripcin debe ser precoz y su importancia perfectamente explicada al paciente. Ortesis correctivas Se utilizan para corregir una rigidez o una deformacin articular. El efecto corrector est asegurado por tractores elsticos, hojas metlicas (Levame), y cuerdas de piano o resortes (Capener). Estas ortesis se utilizan con frecuencia despus de la ciruga de la mano, durante el perodo de cicatrizacin (fig. 25). As pues, tras la vuelta al equilibrio capsulotendinoso de una desviacin cubital, se emplea una ortesis dinmica de confeccin a medida o en serie (Kit de Swanson, ortesis de Toulouse). Protege las plastias asistiendo a la exten-

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Mueca reumatoide con inestabilidad. A. Placa radiogrfica preoperatoria. B. Artrodesis radiolunar.

Sinoviortesis La persistencia de una sinovitis localizada en la mueca o a nivel de las articulaciones digitales a pesar de seguirse un tratamiento general de la enfermedad, justifica la indicacin de una sinoviortesis en estadios tempranos de la enfermedad, antes del estadio de destruccin articular. Para la mueca, se pueden utilizar tres tipos de productos: el hexacetnido de triamcinolona, el cido smico o un radioistopo: el renio 186. Para las pequeas articulaciones de los dedos, slo se pueden utilizar con un efecto equivalente el hexacetnido de triamcinolona o el erbio 169. La eficacia de la sinoviortesis generalmente es satisfactoria. Al cabo de 6 meses se obtiene entre un 60 y un 70 % de buenos resultados. Sin embargo, la recidiva de la sinovitis es posible en los dos aos siguientes a este acto, y el riesgo de fragilizacin de la mueca conduce a asociar precozmente un acto quirrgico preventivo. Las infiltraciones de corticoides de accin prolongada estn indicadas en el caso de que exista una tenosinovitis local o un sndrome canalar, a menudo en el canal carpiano. Tratamiento quirrgico de la mueca y de la mano reumatoide La persistencia de dolores en la mueca y/o de una sinovitis dorsal, a pesar de un tratamiento mdico bien llevado, conducir a una indicacin quirrgica. La intervencin depender de varios factores como la importancia de las deformaciones, el grado de la inestabilidad y el estadio radiolgico de la afeccin osteoarticular. En un estadio precoz, una simple tenosinovectoma de los extensores y una sinovectoma articular sern suficientes para aliviar al paciente. La rehabilitacin empezar al da siguiente de la intervencin con una movilizacin activa y pasiva de los dedos y de la mueca, para as poder evitar la aparicin de adherencias tendinosas. En caso de que exista una inestabilidad de la radiocubital inferior, deber ser tratada. Puede serlo, por reseccin de la cabeza del cbito (intervencin de Darrach) o por artrodesis radiocubital con pseudoartrosis intencional suprayacente (intervencin de Sauve-Kapandji). En el postoperatorio, la mueca ser inmovilizada sobre una ortesis palmar de reposo durante veintin das. La movilizacin activa asistida de los dedos es inmediata. La movilizacin de la mueca empezar
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Ortesis de funcin artesanal de correccin de la rfaga cubital.

sin de los dedos por tracciones elsticas aplicadas a F1 por medio de anillos de cuero; la oblicuidad del tractor previene la rfaga durante el descanso y durante ejercicios de rehabilitacin. Este tipo de ortesis tambin se emplea tras la colocacin de prtesis o implantes metacarpofalngicos. Una tenodesis del flexor comn superficial practicada para un cuello de cisne obliga, en el postoperatorio, a llevar una ortesis que limite la extensin de la interfalngica proximal a unos doce grados. Una rigidez postoperatoria que limite la flexin de las articulaciones digitales puede ser tratada mediante tractores elsticos pegados a la ua y fijados sobre una pulsera alrededor de la mueca, o por un manguito envolvente de los dedos. De forma contraria, unas ortesis provistas de hojas metlicas permiten una postura hacia la extensin de las rigideces (fig. 26). Ortesis de funcin Tienen como objetivo la estabilizacin y la proteccin articular. Se llevan durante las actividades de la vida cotidiana; para que el paciente las lleve deben ser ligeras, fciles de colocar, que no molesten la prensin, bien toleradas y que el paciente entienda bien su utilidad (fig. 27A, B, C). Algunas ortesis estn indicadas para estabilizar nicamente la mueca o la columna del pulgar, o tambin para controlar una rfaga cubital. Otras, con un efecto ms global, estabilizan la mueca y las metacarpofalngicas a la vez, como el aparato Robins Aids o su variante, comercializada para montar uno mismo, la OMERR (ortesis de la mano evolutiva para la rehabilitacin y la readaptacin).

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Mueca reumtica con lesiones destructivas y subluxacin anterior del carpo. A. Radiografa preoperatoria de frente. B. Radiografa preoperatoria de perfil. C. Prtesis total de mueca.

en flexin-extensin a partir de los veintin das y en pronosupinacin a partir de los cuarenta y cinco das. En un estadio avanzado, con inestabilidad radiocarpiana, se debatir una artrodesis parcial del carpo (artrodesis radiolunar). Se podr proponer esta indicacin solamente cuando el capital seo lo permita y la mediocarpiana est bien conservada. La inmovilizacin postoperatoria de la mueca ser esta vez de cuarenta y cinco das, y como siempre con una movilizacin inmediata de los dedos (fig. 28A, B). Por ltimo, en un estadio tardo, todo el carpo sufre importantes lesiones osteoarticulares. Se debatirn entonces una artodesis completa radiocarpiana o una prtesis total de la mueca (fig. 29A, B, C). Despus de una artrodesis radiocarpiana, la inmovilizacin ser de cuarenta y cinco das a tres meses segn la tcnica empleada y la calidad del hueso. Despus de una prtesis total de la mueca, el seguimiento postoperatorio podr variar segn el modelo de prtesis colocado. En la mayora de los casos, la mueca se inmovilizar sobre una ortesis palmar durante tres semanas, pero la rehabilitacin en flexin-extensin deber empezar en cuanto se produzca la cicatrizacin cutnea a los diez o quince das. La movilizacin en pronosupinacin ser permitida a partir de los cuarenta y cinco das. Tratamiento de roturas tendinosas Las roturas de los extensores son ms frecuentes que las de los flexores. Debido a los mecanismos de rotura ya evocados, no se puede realizar la reparacin por sutura directa. El tratamiento de estas roturas recurre entonces a la tenodesis (ejemplo: sutura de los extensores del quinto dedo sobre el extensor comn del cuarto dedo) o a injertos (utilizando, en la mayora de los casos, el palmar largo) o tambin a transposiciones (ejemplo: traslado del flexor superficial del cuarto dedo al flexor largo del pulgar). En funcin de la calidad de los tendones, se empezar la movilizacin pasiva inmediatamente o a las 3 semanas y la movilizacin activa a las 3 o 6 semanas. Tratamiento de las metacarpofalngicas y desviaciones cubitales de los dedos Las metacarpofalngicas pueden beneficiarse con una sinovectoma aislada en caso de fracaso de las sinoviortesis. Esta sinovectoma solamente se podr realizar en un estadio prepgina 18

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Prtesis metacarpofalngicas DJOA: prtesis semiconstreidas de deslizamiento, metal sobre polietileno. Aspecto radiolgico de las dos prtesis en el 2 y 3er dedo.

coz, antes de la aparicin de lesiones osteoarticulares o de inestabilidad anterior. En caso de desviacin cubital, se han propuesto diferentes actos de reequilibracin capsuloligamentosa. Sus indicaciones se aplican a desviaciones moderadas y reducibles. El seguimiento postoperatorio requiere la colocacin de una ortesis dinmica de correccin. En caso de afeccin osteoarticular, ya no habr lugar para una ciruga conservadora. Todas las lesiones articulares de las metacarpofalngicas no son candidatas a la ciruga ya que pueden ser bien toleradas por el paciente. En caso contrario, slo se podr discutir la indicacin de una artroplastia. Se han propuesto diferentes tcnicas de artroplastia no protsicas: reseccin mnima de la cabeza metacarpiana e interposicin capsular, tendinosa u otra. La indicacin de estas intervenciones se ha visto disminuida con la llegada de las artroplastias protsicas. Los implantes de silicona de Swanson son de utilizacin comn, pero tienden a ser sustituidos por verdaderas prtesis. En efecto, la movilidad de estos implantes sigue siendo dbil (de 30 a 50 de amplitud). Adems, son responsables de una reabsorcin sea por reaccin a cuerpo extrao (la silicona degradada por el uso), y acaban por romperse tras unos diez aos de evolucin. Las prtesis totales metacarpofalngicas (fig. 30) en la artritis reumatoide plantean un problema inmediato de estabilidad anterior, pero consiguen una mejor movilidad (de 50 a 80 de amplitud) y parecen ser ms fiables a largo plazo. Diferentes

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modelos estn en la actualidad estabilizados. La movilizacin deber realizarse durante los primeros dos meses postoperatorios oponindose a la subluxacin anterior de la primera falange sobre la cabeza del componente metacarpiano. Tratamiento de las interfalngicas y de las deformaciones de los dedos En un estadio precoz y en caso de fracaso de las sinoviortesis, las articulaciones interfalngicas de los dedos pueden beneficiarse, como las metacarpofalngicas, con una sinovectoma aislada. Cuando estas articulaciones estn destruidas y son dolorosas, se podr recurrir a una artroplastia a nivel de las interfalngicas proximales (implante de silicona o prtesis total) y a una artrodesis a nivel de las interfalngicas distales. La deformacin en cuello de cisne tiene a menudo una repercusin funcional importante y se tratar entonces quirrgicamente. Al principio, la deformacin es reducible. En ausencia de lesin osteoarticular, se propondr un acto de reequilibrio tendinomuscular (tenodesis por el flexor superficial, tenotoma de los intrnsecos). Cuando la deformacin es irreducible, podr indicarse la artrodesis de la interfalngica proximal en posicin de funcin. La deformacin en ojal se tolera mejor que la de cuello de cisne ya que permite durante bastante tiempo la prensin digital. Teniendo en cuenta una repercusin funcional moderada, la indicacin quirrgica es poco frecuente. Cuando la deformacin ha evolucionado, la artrodesis de la interfalngica proximal sigue siendo una solucin aceptable. La deformacin en martillo generalmente es poco molesta. En caso contrario, su tratamiento se basa en la artrodesis de la interfalngica distal en posicin de funcin. Tratamiento de las deformaciones del pulgar La deformidad del pulgar en Z es frecuente, relativamente bien tolerada, pero puede mejorarse con un tratamiento simple y eficaz. A la inversa y con menor frecuencia, el pulgar adductus es muy incapacitante y su tratamiento es ms difcil. El pulgar en Z evoluciona en dos estadios, reducible e irreducible. Reducible, se podr corregir mediante gestos de reorientacin tendinosa (reinsercin del extensor corto sobre la 1 falange). Irreducible, su tratamiento definitivo consiste en una doble artrodesis, interfalngica y metacarpofalngica. A nivel de la metacarpofalngica, se podra debatir una artroplastia, pero la artrodesis es ms fiable y da ms fuerza en este caso. El pulgar adductus plantea dos problemas, el tratamiento de la trapezometacarpiana y la correccin de la retraccin del primer espacio interdigital. La movilidad de la trapezometacarpiana se podr excepcionalmente sacrificar (por una artrodesis) sin una repercusin funcional importante en la mano reumtica donde coexiste la afeccin de otros dedos. Por ello, en este caso se recomienda la artroplastia, bien con implantes de silicona o bien con prtesis totales selladas.

mente irreducible; su tolerancia funcional depende del ngulo y de la posibilidad de compensacin del hombro y la mueca. En las formas evolucionadas, la constitucin de una inestabilidad en el plano frontal aumenta la molestia funcional. La compresin del nervio cubital por la sinovitis en el surco epitrcleo-olecraniano es poco frecuente. La cresta cubital cerca del codo y el olcranon son lugares de eleccin para los ndulos reumatoides. Una sinoviortesis se impone ante un codo doloroso, rgido y tumefacto por una importante sinovitis reumatoide. Este acto puede realizarse con acetnido de triamcinolona, cido smico o mediante un radioistopo: el renio 186 en dosis de 2mCi. La situacin superficial de la articulacin facilita este acto pero su eficacia es variable segn la importancia del dao articular. La sinovectoma del codo debe realizarse en estadios precoces, despus del fracaso de las sinoviortesis, cuando persiste una sinovitis inflamatoria y dolorosa. Esta sinovectoma puede ser aislada o asociada a la reseccin de la cabeza radial. En un estadio ms avanzado, con la desaparicin de la interlnea articular, pero sin afeccin sea, se podrn realizar de nuevo sinoviortesis con un fin antlgico. Por ltimo, cuando existe destruccin osteoarticular, la indicacin de artroplastia se discutir si el codo sigue doloroso a pesar del tratamiento mdico. Las resecciones-artroplastias pueden dar buenos resultados en cuanto al dolor y a la movilidad, pero plantean un problema de inestabilidad. Las prtesis totales del codo (artroplastias protsicas) estn en vas de desarrollo. Las primeras prtesis de bisagra fueron un fracaso: la unin mecnica entre las piezas humeral y cubital causaba una solicitacin excesiva de su anclaje, causando la separacin rpida de sus componentes. Desde hace varios aos, se utilizan prtesis de diferente concepcin, prtesis semi-constreidas y de deslizamiento, cuyos resultados de movilidad y fiabilidad a largo plazo son plenamente alentadores.

Hombro
La afeccin del hombro es muy frecuente, algunas veces inaugural, incluso reveladora, en particular en el paciente de edad avanzada; la bilateralidad es casi constante. Los movimientos de antepulsin, de abduccin y de rotacin externa, son los que ms a menudo se ven limitados. En un estadio evolucionado, el brazo se coloca en abduccin-rotacin interna; la retraccin de los planos anteriores del hombro, en particular del gran pectoral, fija esta posicin. La artritis glenohumeral no explica toda la sintomatologa; el juego de la escapulotorcica puede estar obstaculizado debido a la afeccin esternoclavicular o sobre todo la acromioclavicular. Un conflicto en el desfiladero subacromial, una lesin del manguito de los rotadores, pueden estar involucrados. Esta diversidad fisiopatolgica induce a la diferenciacin de la tecnologa rehabilitadora. En fase de crisis inflamatoria, los masajes sedativos y relajantes de la regin cervicotrapezoidea, a distancia de la articulacin, junto con la fisioterapia, estn asociados al reposo articular. Este ltimo se realiza en posicin funcional, asegurada en la cama mediante cojines o bloques de espuma adaptados, y en la silla de ruedas mediante reposabrazos que garantipgina 19

Codo
La localizacin de la artritis en el codo es rara en el inicio de la enfermedad, pero es frecuente durante su evolucin y en este caso es a menudo bilateral. La expresin clnica habitual es una sinovitis dolorosa con rigidez. La limitacin del juego articular afecta ante todo a la extensin y a la supinacin; la flexin y la pronacin se ven afectadas con menos frecuencia. Espontneamente, el flessum se hace rpida-

cen un buen mantenimiento y sean regulables en diversas posiciones del miembro superior. Una vez enfriado el hombro por el tratamiento mdico, se puede empezar la kinesiterapia sin dolor, con el objetivo de preservar un sector de movilidad articular til a la funcin del miembro superior. Las movilizaciones manuales, realizadas bajo el modo activo-asistido, actan analticamente sobre los planos de deslizamiento escapulotorcico y la escapulohumeral, en los cuales se puede asociar un efecto de descompresin de las superficies articulares. Se movilizan los msculos que actan sobre el omoplato en su doble funcin: motor (desarrollo de compensaciones funcionales) y fijador de la escpula (apoyo sobre los bastones). En caso de complicacin en el desfiladero subacromial, se indicarn ejercicios de liberacin acromiotroquiteriano. En caso de que la sinovitis persista a pesar del tratamiento mdico general, puede realizarse una sinoviortesis de la articulacin glenohumeral con hexacetnido de triamcinolona, cido smico o renio 186 en dosis de 3 mCi. La artrografa previa a la inyeccin del producto permite asegurar la ausencia de rotura del manguito de los rotadores, que contraindican la utilizacin del cido smico o del radioistopo; una infiltracin de corticoides a nivel de la articulacin esternoclavicular o acromioclavicular, incluso periarticular si existe una dolencia del manguito, a menudo tiene una accin antlgica til. En caso de que esta ltima fracase, una sinovectoma quirrgica puede plantearse. La sinovectoma quirrgica del hombro era una ciruga que causaba rigidez y por lo tanto era excepcional. Desde hace algunos aos, con el desarrollo de tcnicas artroscpicas, este acto puede ser realizado sin intervencin quirrgica. La sinovectoma bajo artroscopia del hombro es un acto menos agresivo que la sinovectoma quirrgica, que no causa rigidez y que puede repetirse en caso de recidiva. Cuando aparecen lesiones osteoarticulares, se plantea la indicacin de una prtesis total del hombro. Estas lesiones son poco frecuentes pero, cuando existen, a menudo son dolorosas y causan rigidez. La indicacin de una prtesis total del hombro deber indicarse antes que aparezcan lesiones del manguito de los rotadores. En efecto, si los resultados sobre el dolor son siempre buenos, el resultado funcional, principalmente sobre la movilidad activa, depende bsicamente del estado del manguito en el momento del acto operatorio.

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Afeccin de las caderas. A. Coxitis bilateral. B. Prtesis total bilateral de cadera.

Cadera
La coxitis raramente se manifiesta al principio de la artritis reumatoide; cuando aparece, generalmente otras articulaciones del miembro inferior ya estn lesionadas. Bilateral por norma, rpidamente destructora, la artritis de la cadera agrava bruscamente la incapacidad del paciente; el pronstico funcional ha sido preocupante hasta la llegada de las artroplastias totales de la cadera. El dolor inflamatorio o mecnico es el primer responsable de la invalidez causada por la coxitis. La reduccin de movilidad articular y las posturas viciosas se constituyen en segundo lugar. En el estadio agudo, la colocacin en descarga del miembro inferior es un principio intangible. Los tratamientos mdicos, reduciendo el perodo de inmovilizacin, permiten una masokinesiterapia precoz. En el perodo en el que se debe guardar cama, conviene prevenir la constitucin de una postura antlgica con riesgo de fijarse en flexin-aduccin-rotacin externa. Para prevenir el flessum, se puede preconizar un semicolchn sobre el cual reposa la parte superior del cuerpo; en decpgina 20

bito dorsal, la cadera es as colocada en extensin; tambin se deben aconsejar posicionamientos pluricotidianos en procbito. Se evita la rotacin externa mediante el empleo de diversos sistemas antirrotatorios. Los masajes sedativos y relajantes de los glteos y de los aductores as como la fisioterapia, preparan las movilizaciones manuales coxofemorales. Se moviliza el conjunto de la musculatura de la cadera privilegiando el deltoides glteo, segn las tcnicas de trabajo esttico. Las posturas con contraer-relajar sern adaptadas a la recuperacin de las prdidas de movilidad articular. La balneoterapia facilita el retorno a la deambulacin tras un perodo de descarga. La sinoviortesis, cuando est indicada, debe realizarse sin esperar la aparicin de una alteracin cartilaginosa. Los productos utilizados, en la mayora de los casos, son el hexacetnido de triamcinolona o el cido smico. Los istopos, debido al riesgo de irradiacin gondica, estn contraindicados en el nio y en el adulto en perodo de actividad genital. Tras la menopausia, la inyeccin de renio 186, en dosis de 3mCi, es posible. La sinoviortesis est contraindicada si se ha previsto una intervencin quirrgica en los tres meses siguientes. Se ha visto anteriormente que la sinovectoma quirrgica de la cadera no era factible tras el fracaso de las sinoviortesis. La coxitis es una afeccin de las dos superficies articulares, femoral y cotiloidea; por lo tanto no hay lugar aqu para la

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ciruga conservadora (osteotomas) ni para las artroplastias cervicoceflicas. En caso de afeccin osteoarticular, slo podr debatirse la indicacin de una prtesis total de cadera (fig. 31A, B), en funcin de la repercusin funcional y de la edad del paciente. La rehabilitacin postoperatoria sigue siendo la rehabilitacin habitual de una prtesis total de la cadera, aunque el riesgo de luxacin, en la artritis reumatoide, sea algo ms importante que en la coxartrosis primitiva, debido a una frecuente atrofia muscular.

Rodilla
A lo largo de la evolucin de la artritis reumatoide, son pocos los casos en que las rodillas no estn afectadas; lo estn a menudo y con rapidez bilateralmente. La sinovitis reumatoide afecta a las articulaciones femorotibial y femoropatelar; puede dar lugar a la aparicin de un quiste poplteo. Las prioridades teraputicas en fase inflamatoria son calmar el dolor y eliminar el derrame. El derrame, factor determinante para que se haga perenne un flessum en principio antlgico, favorece la no utilizacin del cudriceps, distiende las estructuras capsuloligamentosas, creando elementos de inestabilidad. Su existencia, como la de una sinovitis palpable, que predomine a nivel del fondo de saco cuadricipital inferior y persista a pesar del tratamiento general, es una indicacin de realizacin de una sinoviortesis. Tras evacuar el derrame, el producto inyectado puede ser el hexacetnido de triamcinolona, el cido smico o el itrio 90 en dosis de 4 mCi. La realizacin de una artrografa antes de la inyeccin intraarticular permite asegurarse de la ausencia de una fuga del producto de contraste hacia un eventual quiste poplteo, lo que conducira a utilizar de forma preferente un corticoide de efecto retardado. Rehabilitacin En fase inflamatoria, el tratamiento fsico se limita a la inmovilizacin sobre una tablilla cruropdica, a la crioterapia, a la electroestimulacin muscular y a las contracciones estticas. Una vez controlada la inflamacin, la rehabilitacin musculoarticular debe ser precoz. La prevencin de las deformaciones, el mantenimiento o la recuperacin de la movilidad y de la estabilidad son imperativos que exigen las tcnicas kinesiteraputicas. Indicaciones quirrgicas Tras un fracaso de la sinoviortesis, cuando persiste una sinovitis dolorosa o no, se deber realizar una sinovectoma, que ayudar a prevenir la instalacin de un flessum. Puede realizarse a cielo abierto (sinovectoma quirrgica) o bajo artroscopia (de postoperatorio ms rpido). Se ha visto anteriormente que no se poda tratar una artritis reumatoide de la rodilla, con deformacin en valgus o en varus, mediante una osteotoma de correccin. En efecto, la afeccin articular es general, afectando al conjunto de los compartimentos de la rodilla (femorotibial interno, femorotibial externo y femoropatelar); por esta razn, no habr indicacin de prtesis unicompartimental o femoropatelar aislada en la artritis reumatoide. Cuando existe una afeccin osteoarticular de la rodilla, la indicacin de una prtesis total se debatir en funcin de la repercusin funcional y de la edad del paciente. La eleccin se orientar preferentemente hacia una prtesis de
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Afeccin de las rodillas en el mismo paciente. A. Artritis reumatoide bilateral de las rodillas. B. Prtesis total bilateral de las rodillas.

deslizamiento (fig. 32A, B) cuya longevidad es mayor que la de una prtesis de bisagra. Sin embargo, en las grandes deformaciones con inestabilidad o destruccin sea, slo se podr colocar una prtesis de bisagra. La rehabilitacin postoperatoria sigue siendo la rehabilitacin habitual de una prtesis de la rodilla con movilizacin y apoyo inmediatos.

Tobillo y pie
La afeccin del pie es casi constante, a veces inaugural, a menudo precoz, en particular en el antepi, pero es en las artritis de evolucin severa donde se presentan con facilidad lesiones del tobillo.
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Manifestaciones clnicas Dolor inflamatorio, aumentado por el apoyo, deformaciones que pueden originar desrdenes estticos, problemas del pie con el calzado pueden ser los responsables de una mayor repercusin funcional. En el tobillo, la evolucin conduce a una inestabilidad y a una desviacin, en la mayora de los casos a un valgus astragalino. En el retropi, una artritis de la articulacin subastragalina puede iniciar un valgus calcneo con, cuando es importante, una hiperqueratosis dolorosa frente a la cabeza del astrgalo o del escafoides. Son tambin posibles una bursitis preaqulea o un ndulo reumatoide en el tendn de Aquiles. Una sinovitis mediotarsiana expresada clnicamente por una tumefaccin dorsal puede alterar la bveda plantar, generando as el pie plano de tarsitis. En el antepi, lugar de eleccin del proceso reumtico, las sinovitis metatarsofalngicas generan una distensin de las estructuras periarticulares favoreciendo, bajo el efecto de las cargas mecnicas, el ensanchamiento de la paleta metatarsiana y la inmersin de las cabezas metatarsianas subluxadas. Bajo la accin de los msculos extensores, F1 se coloca en dorsiflexin constituyendo una deformidad en garra de los dedos. Esta garra, blanda al principio, va a fijarse, aparecen callos sobre las cabezas de las falanges en martillo y bajo las cabezas metatarsianas. El antepi plano se vuelve convexo y con la aparicin de un hallux valgus y de un quintus varus constituyen el antepi triangular. La rfaga peronea del 2, 3 y 4 rayo se explica por la accin excntrica del msculo pedio, induciendo a una preponderancia de la componente valgizante sobre las articulaciones metatarsofalngicas. Hay que diferenciar los dolores de origen articular de una bursitis intercapitometatarsiana responsable de un sndrome doloroso, en la mayora de los casos del 2 espacio, y de una tenosinovitis de los peroneos laterales o del posterior de la pierna, irritando el nervio tibial posterior en el surco retromaleolar interno. Tratamiento podoortsico Ortesis de reposo Con una finalidad antlgica y preventiva, durante los perodos inflamatorios, la ortesis se lleva por la noche y a ratos durante el da; en fase de remisin se colocar solamente al acostarse. Esta ortesis sube hasta el tercio inferior de la pierna, libera los malolos, sostiene los dedos y consta de un tabique entre el 1er y el 2 dedo que reorienta el 1er radio; el tobillo debe mantenerse en ngulo recto, el taln bien orientado, evitando cualquier torsin axial. Se puede intentar corregir una deformacin reciente que todava conserve alguna flexibilidad para la confeccin de ortesis de posturas sucesivas. Calzado Debe desaconsejarse un calzado de punta fina y tacn alto, antifisiolgico. El calzado para un pie reumtico debe responder a ciertos cnones: de caa baja, tacn de alrededor 3 cm, horma resistente, excelente contrafuerte. De un ancho confortable en el antepi, una suela rgida limita las solicitaciones mecnicas metatarsofalngicas por su efecto tampn-secante. Modelos estndar del comercio o llamados para pies sensibles pueden aceptar las podoortesis. En un estadio avanzado de deformidades osteoarticulares fijas, el pie calzar, sin una real preocupacin de correccin,
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un zapato a medida, moldeado sobre las deformaciones, ligero y esttico para ser aprobado por la paciente. Las pieles de cabra, ante y cueros trenzados son a menudo utilizadas por su flexibilidad en estos pies delicados. El calzado no debe llevar cordones o cierres de incmodo empleo; los mocasines, los cierres velcro, los cordones elsticos son muy utilizados en caso de incapacidad de las manos. Ortesis plantar La suela podolgica realizada a medida, adaptada a cada caso tratado, debe ser de excelente confeccin para ser aceptada por un pie muy sensible. En un estadio precoz, la ortesis tiene como fin prevenir deformaciones cuya evolucin bastante estereotipada facilita la prediccin; en la fase de deformaciones constituidas, pero no fijas, la ortesis es correctiva, y en el estadio de irreducibilidad simplemente paliativa. Las ortesis preventivas y correctivas constan de: una cubeta talonar estabilizadora, de efecto supinador en caso de que se acente el valgus del retropi; un apoyo retrocapital, barra metatarsiana de abultamiento mediano; esta pieza maestra de la ortesis se opone a la inmersin metatarsiana, aligera las articulaciones metatarsofalngicas de la carga, aumenta la superficie de apoyo; para una suela de correccin, el abultamiento mediano se acenta, reduciendo el hundimiento y el ensanchamiento del antepi; las ortesis paliativas son semipaliativas con una barra retrocapital larga hasta la zona de apoyo talonar, levantando el cuello de los metatarsianos cuyas cabezas a flor de piel, descubiertas por la disminucin del capitn plantar, son recibidas en unos hemicompartimentos. Tambin pueden ser exclusivamente paliativas: simple sujecin de la bveda prolongada bajo el taln y el antepi por dos placas de espuma de ltex. Ortoplastias Las ortoplastias u ortesis de los dedos estn realizadas en elastmero de silicona que se endurece en fro aadiendo un catalizador. Las ortoplastias pueden, reduciendo los problemas con el calzado, evitar las callosidades localizadas, volver a orientar una rfaga del peroneo y corregir una garra del dedo cuando todava son reducibles. Un antepi que presenta deformaciones anrquicas y fijas puede ser cubierto por un verdadero molde que vuelve a permitir el calzado (fig. 33). Cuidados de pedicura e higiene Son esenciales para los pies frgiles, a veces delicados y difciles de realizar por el propio enfermo, necesitando entonces la asistencia del pedicuro. Sinoviortesis La existencia de una sinovitis de la tibiotarsiana justifica la indicacin temprana de una sinoviortesis con hexacetnido de triancinolona, o bien cido smico o renio 186 en dosis de 2mCi. Se obtienen buenos resultados en ms o menos el 50 % de los casos. Una sinovitis de las metatarsofalngicas tambin puede beneficiarse con una sinoviortesis con hexacetnido de triancinolona o con erbio en dosis de 0,2 mCi. La subastragalina puede ser infiltrada con hexacetnido de triancinolona bajo control radioscpico, si es dolorosa. Por ltimo, tambin puede realizarse una infiltracin de corticoides en una tenosinovitis o en un canal tarsiano.

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Ortroplastia moldeada para el calzado.

Tratamiento quirrgico Lesiones del tobillo La sinovectoma de la articulacin tibioastragalina puede ser realizada tras el fracaso de las sinoviortesis. Cuando la destruccin osteoarticular es demasiado importante, hay que pensar en una artrodesis si las medidas conservadoras (suelas y calzado a medida) no calman los dolores. La afeccin de la tibioastragalina (TA), a menudo, est asociada a una lesin de la subastragalina (SA): se realizar entonces una doble artrodesis TA + SA (fig. 34A, B). Se respeta a veces la tibioastragalina con afeccin osteoarticular de la subastragalina y de la mediotarsiana (MT) o articulacin de Chopart: se realizar entonces una doble artrodesis SA + MT. En muy pocos casos ser necesario realizar una triple artrodesis TA + SA + MT. La inmovilizacin con escayola postoperatoria normalmente es de tres meses sin apoyo. Una alternativa a la artrodesis sera la artroplastia protsica de la articulacin tibioastragalina. Actualmente est desaconsejada, an ms porque las dobles artrodesis permiten una buena funcin de la marcha. Lesiones del antepi El tratamiento quirrgico del antepi reumtico es una ciruga tarda, realizada en un estadio de deformacin irreducible y dolorosa, tras fracasar los tratamientos ortopdicos. Las diferentes intervenciones practicadas se refieren, por un lado al primer rayo, y por otro a los rayos externos, pero el antepi deber ser tratado en su conjunto. A nivel del primer rayo, la correccin quirrgica del hallux valgus, a menudo mayor, se realiza por va interna. Se puede realizar una reseccin articular, una artrodesis o una artroplastia. La reseccin articular es una reseccin de la base de la primera falange (Keller) asociada, en la mayora de los casos (teniendo en cuenta la importancia de las lesiones y de la deformacin) a una reseccin de la cabeza del primer metatarsiano. La artrodesis metatarsofalngica previene el riesgo de recidiva, pero se podr realizar solamente con la condicin de que la interfalngica sea flexible en extensin y la movilidad del tobillo normal. Las artroplastias (implante de silicona de Swanson u otros) no parecen aportar mejores resultados mientras que sus complicaciones postoperatorias o a distancia no son excepcionales. A nivel de los rayos externos, la reseccin artroplstica de las cabezas metatarsianas con realineacin del antepi, sigue siendo la intervencin ms realizada. La intervencin generalmente se lleva a cabo por va plantar, pero puede serlo por va dorsal. Consiste en la reseccin de las cabezas metatarsianas de modo que M1 = M2 > M3 > M4 > M5. Puede completarse por una reseccin de la base de las primeras falanges y/o una correccin manual de las deformaciones de las interfalngicas con, en la mayora de los casos, enclavijamiento temporal (de 4 a 6 semanas) de cada rayo. En el postoperatorio, el enfermo camina apoyndose sobre el taln durante

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Retropi reumatoide: artrodesis TA + SA. A. Radiografa preoperatoria. B. Radiografa postoperatoria.

6 semanas. La rehabilitacin activa de la flexin plantar de los dedos comienza a partir de la tercera semana.

Raquis
La lesin del raquis cervical, principalmente de su parte superior, es ms frecuente de lo que normalmente se piensa. Esta frecuencia vara entre el 50 y el 93 % segn las series de la literatura mundial. Manifestaciones clnicas En un tercio de los casos, la afeccin cervical es asintomtica: ser diagnosticada por radiografas de rutina. En dos tercios de los casos, se manifiesta por dolores cervicales, una neuralgia cervicobraquial, una neuralgia de Arnold, inestabilidad o, con menos frecuencia, rigidez, y por trastornos neurolgicos radiculares, medulares o vertebrobasilares. Las complicaciones neurolgicas graves son raras pero temibles. Clasificacin Se diferencia la lesin atloidoaxoidea y la lesin del raquis cervical inferior. La lesin atloidoaxoidea es la ms frecuente. Se traduce por una subluxacin C1-C2 anterior, posterior, lateral, vertical o combinada. La subluxacin del raquis cervical inferior, menos frecuente, puede originar tambin una compresin medular. Tratamiento En ausencia de alteraciones neurolgicas o inestabilidad (juzgadas en las radiografas dinmicas), el tratamiento ser nipgina 23

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camente sintomtico, antlgico y con indicacin de un collarn cervical. Si la existencia de una complicacin neurolgica requiere de entrada la ciruga, sta deber ser discutida en caso de inestabilidad aislada. Actualmente se considera que deben ser estabilizadas las subluxaciones anteriores C1-C2 superiores a 9 mm (cifra variable segn los autores) y las subluxaciones verticales. La intervencin realizada es una artrodesis atloidoaxoidea u occipitocervical asociada a un acto de descompresin en caso de complicacin neurolgica. * **
La artritis reumatoide del adulto es un ejemplo caracterstico de afeccin sistmica cuya localizacin poliarticular dolorosa, deteriorante y causante de rigidez, determina una repercusin funcional y social graves. El tratamiento de los pacientes, en cuanto la evolucin lo justifica, debe ser pluridisciplinar, asociando un reumatlogo, un cirujano ortopdico especializado y los integrantes de un equipo de rehabilitacin y readaptacin funcional coordinado por un mdico rehabilitador con experiencia en esta patologa. Un tratamiento pluridisciplinario como el propuesto permite, a intervalos determinados, fijar las prioridades, los objetivos, y optimizar los recursos teraputicos. En lo que concierne a la rehabilitacin-readaptacin funcional, necesaria en todos los estadios de la evolucin y en cada uno de

los cambios de la estrategia teraputica, cada una de sus intervenciones, mdica y paramdica, merece ser considerada en sus indicaciones y evaluada en sus resultados. Aparte del seguimiento postoperatorio, el propio papel de la kinesiterapia activa sigue estando limitado dentro de sus ambiciones por la inflamacin y el dolor, principalmente en las pequeas articulaciones. La habilidad y la experiencia de los profesionales, ms que la tecnologa, son los factores que determinan los resultados. Es necesario un ajuste teraputico diario, en funcin de la tolerancia y de las reacciones a las tcnicas aplicadas; a menudo representa el nico hilo conductor del tratamiento masokinesiteraputico en esos pacientes frgiles, que padecen una afeccin cuya complejidad y reactividad prohben cualquier intento de estandarizacin.

Los autores dirigen su ms sincero agradecimiento a las secretarias mdicas y a los servicios de kinesiterapia y ergoterapia de los CRRF de RennesBeaulieu y de Tess-la-Madeleine, por su amable y eficaz colaboracin en la presentacin de este artculo.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: COURTILLON A., FOURASTIER J., NOL D. et PERDRIGER A. Polyarthrite rhumatode de ladulte. Rducation fonctionnelle et stratgie de radaptation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieRducation fonctionnelle, 26-290-A-10, 1993, 22 p.

Bibliografa

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