UNIVERSIDAD DE PLAYA ANCHA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGIA

DISTRIBUCIN DEL PESO CORPORAL MEDIAL - LATERAL EN SUJETOS CON ESGUINCE DE TOBILLO

Seminario para optar al Ttulo de Kinesilogo y al grado de Licenciado en Kinesiologa

JUAN PABLO ALARCN CORTES GUILLERMO ESTEBAN BAEZ BRITO PATRICIO MIGUEL LATOJA ALVIZ JENNYFER ARLETTE RIVERA LOYOLA

Profesor Gua:

Viviana Fuentes Miranda

Valparaso, Chile 2010

En estos momentos al culminar mi vida universitaria de pregrado quiero agradecer a quienes de alguna forma han sido fundamentales a lo largo de estos 5 aos como de mi vida. En primer lugar, a mis padres que con esfuerzo y amor me han dado el apoyo, incentivo y ejemplo siempre para superarme da a da y cumplir mis metas. Adems de tener la sabidura de acompaarme de tal manera que la distancia fsica fuera ms que una ancdota durante estos aos. Tambin quiero agradecer a mis hermanos Luis y Carlos que me han cuidado, apoyado, enseado y guiado durante toda la vida. Finalmente a mis compaeros y amigos de tesis que hemos redo, discutido y hemos comido demasiado jajaja. Gracias a la familia Rivera Loyola y Cortes Fernndez por abrirme sus puertas cuando lo necesite y brindarme su espritu de amor de hogar. No te olvidado en mis agradecimientos a ti mi enanita del amor, juntos hemos crecido. Has sido una gran persona, amiga y polola, donde juntos hemos visto la felicidad en las cosas simples TE AMO.

Juan Pablo Alarcn Cortes.

Quisiera agradecer a todas las personas que me acompaaron y me apoyaron en esta gran etapa de mi vida. La vida es un proceso de muchos cambios, algunos malos, y otros que son realmente maravillosos. La vida nos permite experimentar toda clase de emociones, las cuales nos pueden marcan por el resto de nuestra historia. Por eso doy gracias a Dios, que me permiti vivir esta parte de mi historia entre grandes personas y sentirme dentro de una gran familia. Fue difcil dejar a mi familia, nos les miento, pero gracias a mis amigos (ellos saben quienes son) siempre me sent como en casa, gracias por esa fortaleza que me ensearon. Mam y Pap, en verdad gracias, sin su apoyo y su enseanza no hubiera llegado al final de esta etapa. En verdad los extrae demasiado todos estos aos, cada mes que pasaba sin verlos, los extraaba aun ms, pero esto me dio cada vez ms fuerza porque se del esfuerzo que hicieron por mi y nunca podra decepcionarlos, los quiero demasiado. Gracias por el sentido de responsabilidad que me inculcaron. Tomas y Beln, mis grandes hermanos, luche tanto por ustedes. A pesar de todo, nosotros siempre estaremos unidos, yo me encargare de cuidarlos para que nunca les falte nada, aunque haya conflictos alrededor de la familia, nosotros seremos la luz en la oscuridad. Los quiero a ambos demasiado y gracias por el amor que da a da me entregan. Familia: Ta Ani y Primos (tambin mi gran familia de Santiago y Copiap, y Ta Georgia), vivir con ustedes esta etapa fue realmente hermoso, nunca me sent solo con ustedes, en verdad muchas gracias. Tambin le doy gracias a mi Yayita, que no pudo acompaarme en la finalizacin de esta parte de mi vida, pero siempre estuvo hay conmigo, cuando tena hambre me tenia siempre una oncesita (pancito con palta) para su nieto o cuando estaba triste siempre tena una frase que me llegaba al corazn y de alguna u otra forma me pona feliz (te extrao yayita). Gracias por la felicidad que me hicieron sentir todos estos aos. Conocer a personas que marcan tu vida y que sern muy especiales para ti es difcil, yo tengo la fortuna de que una gran persona en mi vida justo es mi Madrina, Ta Tere, en verdad no sabe cmo le agradezco todo lo que ha hecho por m, estuvo en los grandes momentos de esta etapa, me faltan palabras para seguir agradecindole. Usted sabe cunto la quiero, siempre estar dentro de mi Corazn. Tambin quiero nombrar en este grupo a una personita que supo conquistar mi corazn y me ayudo a ver la vida como lo es, un lugar hermoso donde si puede existir la felicidad en las personas. Te Amo Vale (LXT). Guillermo Bez Brito (Oco)

La felicidad slo es real cuando es compartida (Into the Wild, 2007) Quiero agradecer a las personas que de algn modo hicieron que esta felicidad sea real: En primer lugar a mis padres Mara Soledad y Miguel, que desde el momento en que nac, se han esforzado por darme todo lo que han podido, y al ser hijo nico, a veces fue ms de la cuenta. Por eso gracias mam y gracias pap, porque sin el amor que me dan, quizs no estara escribiendo estas palabras, y s que estn orgullosos por este logro, ya que siempre buscan lo mejor para m. A mis compaeros y amigos de tesis, por aguantarme en este periodo, a Juan Pablo y Jennyfer por estar siempre al pie del can tratando de que resultara todo de la mejor forma, y si bien es cierto a veces nos odiamos mutuamente, ahora que terminamos todo puede ser slo cario. A Guillermo (Oco) por ser mi partner y amigo en estos 5 aos de carrera, y tambin por compartir mucho ms que el tiempo de trabajo, como por ejemplo los retiros espirituales en la noche, despus de trabajar en la tesis. A mis amigos y amigas gracias por los momentos vividos, que aunque fueron de dulce y agraz, siempre estuvieron apoyndome cuando lo necesitaba, muchas gracias nuevamente. No los extraar, porque seguiremos unidos. A las personas que fueron muy especiales durante estos 5 aos, y que por algn motivo o razn ya no estn cerca, quiero decir que fueron muy importantes para poder completar este ciclo. Gracias por su apoyo sus ganas que me dieron para poder sacar adelante esta aventura. Tambin a las personas que conoc en el ltimo tiempo (sobre todo a una muy especial), ya que compartimos durante la poca en que se requera ms tiempo para la tesis gracias por su comprensin, nimo, cario y amor, porque todo fue por una buena causa, la de sacar adelante este trabajo en el menor tiempo. A todos mis compaeros de curso, de internado, a los profesores, guas y a toda la gente que hizo de alguna u otra forma de estos 5 aos una excelente experiencia, de la cual aprend mucho y me ayudaron para ser casi un kinesilogo. Menciones especiales para la cancin Ella y Yo por pensar que era un hit y tena ms de 5 aos de antigedad, adems de ser la cancin que son una y otra vez durante las jornadas de trabajo, y a la mam de Jenny por alimentarnos (sobre alimentarnos) durante toda la tesis. Gracias Totales! Pato

Quisiera agradecer a todas las personas que de una u otra forma han sido parte de mi largo camino como estudiante, que hoy culmina con la etapa universitaria. En primer lugar agradecer a mis Padres, por el gran apoyo y comprensin durante estos aos. A mi madre por su preocupacin y dedicacin, que iban desde prepararme los almuerzos durante 5 aos, hasta acompaarme en las noches de estudio para mantenerme despierta o simplemente escuchar mis presentaciones para practicar antes de una disertacin, de verdad gracias mam por todos los bellos momentos que compartimos y por estar a mi lado cuando lo necesite dndome nimo y fuerzas pensando que en un futuro no muy lejano llegara este da y todo el esfuerzo y sacrificio valdra la pena. A mi padre que en estos momentos debe sentir el corazn hinchado de emocin aunque le cueste demostrarlo, decirle gracias papi por estar ah siempre, por nunca decirme que No, por sacrificarte cada da para darnos todo lo que quizs no pudiste tener, gracias por los desayunos de cada maana durante todos estos aos y por hacer de todo cada maana (incluido persecucin de micros) para que lograra alcanzar un asiento cuando el viaje era largo. A mi hermanita quiero darle las gracias por haberme dado esta ilusin que hoy me llena el corazn de alegra, creo que no hay nada ms bello que ser madre y en mi caso de ser la Ta de ese bebe que viene en camino. Eres y sers siempre mi hermanita a la que debo cuidar y proteger aunque ahora se suma mi sobrinita (o). Tambin quiero agradecer a mi familia entera por su apoyo y preocupacin, a mis abuelitas por iluminar mi camino, a mi ahijadita bella por comprenderme cada vez que no pude asistir a los eventos y celebraciones familiares y por no olvidarse de m nunca, gracias a mi prima Jessy por estar siempre conmigo y entregarme todo el cario, el nimo y la fuerza cuando lo necesit, Te quiero mi fea. Quiero dedicar de una forma especial este logro a mi To Juan por entregarme su cario y preocupacin, hoy solo puedo decirle fuerza To lo Quiero mucho. Como no agradecer a las personas que han formado parte de mi vida durante este ltimo ao, mis queridos amigos y compaeros de tesis, simplemente GRACIAS por soportarme, entenderme y quererme como soy, sin duda han sido los mejores Los Quiero hoy y siempre (y no estoy llorando Pato). Para finalizar quiero agradecer a la persona que ha sido mi compaero, mi amigo, mi apoyo, mi enanito del corazn que sin duda fue parte fundamental de esta etapa, gracias por amarme por comprenderme por acompaarme durante estos cinco aos, no me arrepiento de haber hecho todos los trabajos contigo porque a pesar de ser pololos nunca tuvimos un problema, al contrario cada da nos potenciamos el uno al otro, hoy solo puedo decirte que confo en que tus sueos y metas se harn realidad porque eres un gran hombre y por eso TE AMO. JENNYFER RIVERA LOYOLA.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestros ms sinceros agradecimientos a la profesora seora Viviana Fuentes Miranda, por su paciencia, dedicacin, apoyo y entrega para que este estudio fuera posible. Agradecer tambin su cercana hacia nosotros y la confianza que nos brindo en cada momento.

Agradecer al seor Germn Campos Pardo, que siempre estuvo dispuesto a ayudarnos ante cualquier interrogante y de forma siempre amena, por lo que, lo distingue ante sus pares.

A los Kinesilogos, Administrativos y Auxiliares del Servicio de Fisioterapia de IST Via del Mar, por su disposicin y entrega hacia nosotros de forma totalmente desinteresada.

A todos los profesores de la universidad, por sus constantes aportes, apoyo y ayuda.

A nuestros familiares y amigos, por la confianza y apoyo depositada en nosotros, muchas gracias.

NDICE Pgina INDICE LISTA DE TABLAS LISTA DE GRAFICOS LISTA DE ILUSTRACIONES LISTA DE ANEXOS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIN VI XI XII XIV XV XVI XVIII XIX XX

CAPITULO I: ANTECEDENTES DEL ESTUDIO 1.1. Planteamiento del Problema..... 1.2. Objetivos del Estudio.. 1.2.1. Objetivo General.. 1.2.2. Objetivos Especficos. 1.3. Justificacin del Estudio 1.2. Planteamiento de Hiptesis...

3 3 4 6

CAPITULO II: MARCO TERICO 2.1. CONTROL POSTURAL 2.1.1. Ajustes Posturales.. 2.2.1. Estrategias de Control Postural.. 2.3.1. Limitaciones Biomecnicas..... 2.4.1. Estrategias Sensoriales. 2.5.1. Tipos de Estrategias de Movimiento..

7 7

...

11 11 12 16
VI

...

2.1.5.1. Estrategias de Tobillo.. 2.1.5.2. Estrategias de Cadera. 2.1.5.3. Estrategias Mixta.. 2.1.5.3.1. Orientacin en el Espacio... 2.1.5.3.2. Proceso Cognitivo. 2.2. ESGUINCE DE TOBILLO 2.2.1. Ligamentos de la Articulacin del Tobillo . 2.2.2. Mecanismo de Lesin del Esguince en el Tobillo... 2.2.3. Clasificacin de los Esguinces de Tobillo, segn severidad de la Lesin.... 2.2.4. Recidivas y Factores de Riesgo del Esguince de Tobillo..... 2.2.5. Inestabilidad de Tobillo...... 2.2.6. Mecanismo de Proteccin del Tobillo.... 2.2.7. Pruebas Especficas de Esguince de Tobillo 2.2.8. Dolor y Esguince de tobillo 2.2.9. Propiocepcin y Esguince de tobillo.. 2.3. CONSOLA NINTENDO WII. 2.4. PLATAFORMA WII BALANCE BOARD.. 2.5. PLATAFORMAS DINAMOMTRICAS..

16 17

...

17 18

18 19 19 19

20 21

23 24 27 28

30 34 35

38

CAPITULO III: METODOLOGA. 3.1. TIPO Y DISEO DE LA INVESTIGACIN... 3.2. DEFINICIN DE VARIABLES.... 3.2.1. Dependientes. 3.2.2. Independientes... 3.2.3. Intervinientes.. 3.3. PROCESO DE SELECCIN DE LA MUESTRA. 3.4. SUJETOS Y MUESTRA 3.4.1. Universo.. 3.4.2. Poblacin. 3.4.3. Muestra 3.4.4. Unidad Muestral

41

41 41 41 42

43 44 44

44 44

45

45
VII

3.4.5. Criterios de Inclusin... 3.4.6. Criterios de Exclusin.. 3.5. INSTRUMENTOS Y PROTOCOLOS.. 3.5.1. Ficha de Antecedentes 3.5.2. Plataforma Wii Balance Board.. 3.5.3. Tabla de recoleccin de datos................. 3.5.4. Proceso de medicin 3.6 VIABILIDAD DEL ESTUDIO.... 3.6.1. Disponibilidad del lugar fsico... 3.6.2. Disponibilidad de material............. 3.6.3. Validacin.... 3.5.3.1. Validez... 3.5.3.2. Objetividad... 3.5.3.3. Confiabilidad 3.7 TRATAMIENTO ESTADISTICO DE LOS DATOS... 3.8 INCONVENIENTES DEL ESTUDIO 3.9 LIMITACIN DEL ESTUDIO... CAPITULO IV: RESULTADO Y ANALISIS DE LOS DATOS.. 4.1. ANALISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA.. 4.2. COMPROBACION DE DISTRIBUCION NORMAL DE LAS MUESTRAS....................................................................................... 4.2.1. Resultados en sujetos sanos. 4.2.1.1. Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos sanos... 4.2.1.2. Distribucin de sujetos sanos segn intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC 4.2.2. Resultados sujetos con esguince de tobillo .....

46 46

47 47

48 48 48

50 50 50

50 50 51

51 52 53 53

54

54

64 64

..

65

66 67

VIII

4.2.2.1.

Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos con esguince de tobillo.................................... ...............................

68

4.2.2.2.

Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC......

69

4.3. DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PESO CORPORAL EN SUJETOS CON ESGUINCE SEGN LA EXTREMIDAD AFECTADA.... 4.3.1. Distribucin del peso corporal de la extremidad inferior izquierda. 4.3.2. Distribucin del peso corporal de la extremidad inferior derecha... 4.4. PROMEDIO DE DIFERENCIA PORCENTUAL DEL PESO CORPORAL EN SUJETOS CON ESGUINCE SEGN SEXO.................................................................................... 4.5. CORRELACIN ENTRE LOS DATOS Y RESULTADOS OBTENIDOS............................................................ 4.5.1. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal y la edad ... 4.5.2. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal y el peso. 4.5.3. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal y el I.M.C..... 4.6. PRUEBA T DE STUDENT (PRUEBA T) PARA MUESTRAS INDEPENDIENTES... CAPITULO V: DISCUSIN. 5.1. 5.2. INFLUENCIA DEL DOLOR.. ALTERACIN DE LA PROPIOCEPCIN EN EL ESGUINCE DE TOBILLO.
... .

70

70

71

74

76

77

78

79

80

83 84

87

CAPITULO VI: CONCLUSIN...

90

IX

CAPITULO VII: SUGERENCIAS... CAPITULO VIII: REFERENCIAS....

92

93

CAPITULO IX: ANEXOS...... 106

LISTA DE TABLAS Pgina

Tabla 1: Resumen de las muestras estudiadas

....

55

Tabla 2: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos sanos.

64

Tabla 3: Intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC

66

Tabla 4: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince de tobillo.

.

67

Tabla 5:

Intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC

69

Tabla 6:

Distribucin porcentual peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Izquierdo

.

70

Tabla 7:

Distribucin porcentual peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Derecho.

.

71

Tabla 8: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince de sexo masculino.

.

74

Tabla 9:

Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince de sexo femenino.

.

74 76

Tabla 10: Tabla de correlacin en sujetos con esguince de tobillo.

..

XI

LISTA DE GRAFICOS Pgina

Grfico 1: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn sexo

56

Grfico 2: Distribucin de sujetos sanos segn sexo

56

Grfico 3: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn rango etario

....... ...

57

Grfico 4: Distribucin de sujetos sanos segn rango etario

58

Grfico 5: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn la clasificacin del IMC

59

Grfico 6: Distribucin de sujetos sanos segn la clasificacin del IMC

..

60

Grfico 7: Promedio de edad (aos), agrupados segn sujetos de muestra

.

61

Grfico 8: Promedio de masa (kg), agrupado segn sujetos de muestra

.

62

Grfico 9: Promedio de la diferencia porcentual en la DPC agrupado segn sujetos de muestra

.

63

Grfico 10: Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos sanos

.

65

Grfico 11: Porcentajes de sujetos sanos por intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC
...

66

XII

Grfico 12: Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos con esguince de tobillo
.

68

Grfico 13: Porcentajes de sujetos con esguince de tobillo en intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC
.

69

Grfico 14: Promedio de distribucin (%) del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Izquierdo
.

72

Grfico 15: Promedio de distribucin (%) del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Derecho Grfico 16: Promedio de diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince segn sexo.

73

75

Grfico 17: Correlacin de la diferencia porcentual en la DPC y edad en sujetos con esguince de tobillo 77

Grfico 18: Correlacin de la diferencia porcentual en la DPC y masa en sujetos con esguince de tobillo
-

76

Grfico 19: Correlacin de la diferencia porcentual en la DPC y el IMC en sujetos con esguince de tobillo 79

XIII

LISTA DE ILUSTRACIONES Pgina

Ilustracin 1: (A) postura quieta, (B) estrategia de tobillo, estrategia de cadera y (D) estrategia mixta

(C)
...... ... ... .. ... .. ... .. ..

16

Ilustracin 2: Lesin del ligamento lateral externo de tobillo por el mecanismo de inversin
...... . .

20

Ilustracin 3: Alteraciones en la estabilidad articular derivadas de una lesin cpsulo-ligamentosa

.... ... .. ... .

22

Ilustracin 4: Consola Nintendo Wii y Mando

34

Ilustracin 5: Plataforma Wii Balance Board, cara superior

..

35

Ilustracin 6: Plataforma Wii Balance Board, cara inferior

..

35

Ilustracin 7: Equation for The Centre of Pressure (COP), (X, Y) was calculated using the data from the four sensors on the WBB
.

36

Ilustracin 8: Medicin distribucin de peso corporal con Wii fit plus

37

Ilustracin 9: Sistemas de Coordenadas: 1) Kistler; 2) ISB

38

Ilustracin 10: Marco referencial de la plataforma de fuerza y la interaccin entre los distintos vectores
..

39

XIV

LISTA DE ANEXOS Pgina

Anexo 1: Protocolo mdico del servicio de traumatologa de I.S.T

.106

Anexo 2: Fichas de Antecedentes

.109

Anexo 3: Tabla de recoleccin de datos

111

Anexo 4: Justificacin de criterios de inclusin y exclusin

112

Anexo 5: Validez y fiabilidad de

Nintendo Wii Balance Board para la

.

evaluacin del equilibrio de pie

115

Anexo

6:

Carta

de

solicitud

de

cooperacin

los

expertos
.

y 120

constancia de validacin

Anexo 7: Cuestionario de validacin

122
.

Anexo 8: Consentimiento informado

124

Anexo 9: Protocolo de medicin de la muestra

. 125
..

Anexo 10: Tabla de los valores crticos de la distribucin T de Student

125

XV

LISTA DE ABREVIATURAS

APAs: APCs: BA: BWD: CG: CGv: CM: CP: Desv Est: DPC: EEII: EMG: EVA: IST Kg.: HM: IMC: LLE: LLI: LPAA: LPAP: LPC: mt:

Ajustes Posturales Anticipatorios Ajustes Posturales Compensatorios Base de Apoyo Body Weight Distribution Centro de Gravedad Centro de Gravedad: Proyeccin vertical Centro de Masa Centro de Presin Desviacin Estndar Distribucin del Peso Corporal Extremidad Inferior Electromiografa Escala Verbal Anloga Instituto de Seguridad del Trabajo. Kilogramos Huso muscular ndice de Masa Corporal Ligamento lateral externo Ligamento lateral interno Ligamento peroneo astragalino anterior Ligamento peroneo astragalino posterior Ligamento peroneo calcneo Metros

XVI

OA: OC: Prom.: OTG: PA: ROM: SNC: WBB:

Ojos Abiertos Ojos Cerrados Promedio rgano tendinoso de Golgi Potencial de Accin Rango osteomuscular Sistema Nervioso Central Wii Balance Board

XVII

RESUMEN

Los esguinces laterales de tobillo

integran ms del 8 % de todas las

lesiones registradas en el Servicio de Fisioterapia del Instituto de Seguridad del Trabajo de Via del Mar, durante el ao 2010. Esta lesin ocasiona dolor, discapacidad y ausentismo laboral. Este estudio analiz la distribucin del peso corporal en sujetos con diagnstico de esguince de tobillo grado I y II, en relacin a un grupo de sujetos sanos evaluados a travs de la plataforma WBB durante una postura bpeda esttica.

Corresponde a un estudio explicativo de carcter descriptivo y diseo no experimental, con un tipo muestra no probabilstica., no representativa e intencionada conformada por 20 sujetos con esguince de tobillo (12 hombres y 8 mujeres) y 20 sujetos sanos (12 hombres y 8 mujeres), cuyas edades fluctan entre los 18 y 55 aos, siendo ambos grupos de caractersticas similares. Los sujetos de muestra fueron evaluados mediante la mantencin de una postura bpeda esttica durante 15 segundos sobre la WBB para registrar la distribucin porcentual del peso corporal Medial-Lateral, con ojos abiertos.

Luego de analizar los datos obtenidos, se encontraron diferencias significativas en la distribucin porcentual del peso corporal Medial-Lateral entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos. El promedio de diferencia porcentual en la DPC fue mayor en los sujetos con esguince de tobillo. Adems el grado de correlacin entre la variable estudiada (DPC) y la edad, el peso o el ndice de masa corporal se comport de manera estudiada. inversa para la muestra

Palabras claves: Wii Balance Board (WBB), Esguince de Tobillo, Distribucin del Peso Corporal (DPC).

XVIII

ABSTRACT

During 2010, ankle-sprains have been more than 8% of the injuries recorded at the Physiotherapy Service, Instituto de Seguridad del Trabajo of Via del Mar. That injury produces pain, disabitilies and absenteeism. The study presented here, analyzed the weights distribution on degree I and II of ankle sprains patients, compared to healthy individuals. The assessment was made using the wbb platform, during static-biped position.

The statistical approach is explicative and descriptive in character. the experimental design used a non-probabilistic, non-representative and directed sampling. The samples were 20 individuals with ankle-sprain (12 male and 8 female), and 20 healthy individuals (12 male and 8 female), ages fluctuate between 18 and 55 years old, therefore, both groups have similar characteristics. Each individual was assessed by keeping the static posture during 15 minutes over the WBB, subsequently, keeping eyes opened, the porcentual body weight distribution medial-lateral was recorded.

The results show statistically significant differences between the of anklesprain and healthy individuals in terms of medial-lateral body weight distribution. The average difference in BWD was larger in ankle-sprain individuals. In addition, the correlation between BWD and age, weight and the body mass index, had an oposite behavior in the studied sample.

Keywords: Wii balance board (WBB), Ankle-Sprain, Body Weight Distribution (BWD).

XIX

INTRODUCCIN

El esguince de tobillo constituye una de las lesiones msculoesquelticas ms frecuentes. Su incidencia se estima en 1 por cada 10.000 habitantes por da, lo que para nuestro pas significa alrededor de 1.300 casos nuevos diarios (Sanhueza H., 2003).En el servicio de fisioterapia del Instituto de Seguridad del Trabajo de Via del Mar solo en el ao 2010 fueron atendidos 108

trabajadores con esguinces de tobillo, y en los ltimos 4 aos la suma asciende a 456 trabajadores (Estadstica, Servicio de Fisioterapia IST Via del Mar, 2010).

Debido a los das perdidos por licencias mdicas extendidas a causa del esguince de tobillo y a la necesidad de los empleadores de contar con una recuperacin prxima de sus trabajadores, el IST busca implementar nuevas tecnologas en el rea de la rehabilitacin Kinsica con el fin de reintegrarlos precozmente a la actividad laboral (Estadstica, Servicio de Fisioterapia IST Via del Mar, 2010).

La mayora de los esguinces de tobillo ocurren durante las actividades deportivas, al caminar o correr sobre una superficie que no es uniforme, siendo la inversin de tobillo el mecanismo de lesin ms comn, que conlleva efectos dramticos en la estabilidad postural y en el rendimiento motriz (Massion ,J. & Doufosse,M ., 1988 ) alterando as la estabilidad en direccin medio-lateral de las cargas ejercidas por ambos pies sobre el suelo, causando una mala distribucin del peso corporal.

La Nintendo Wii Balance Board, si bien es cierto es un accesorio de una consola de video juegos, en los ltimos aos esta plataforma ha sido ocupada no slo con fines recreativos, sino que con fines clnicos como una herramienta de tratamiento efectiva en la rehabilitacin fsica, complementndose como un instrumento que permite evaluar la distribucin de peso corporal medio-lateral.

XX

El presente estudio, que se enmarca como una investigacin explicativa, analiza cmo se distribuye el peso corporal medial-lateral en sujetos con esguince de tobillo en edad laboral, en relacin a un grupo de sujetos sanos, con el fin de explicar las diferencias que existen entre ambos grupos y establecer los rangos de variacin porcentual entre una distribucin del peso normal y una patolgica.

Este estudio pretende aportar a la investigacin en el rea de la rehabilitacin Kinsica demostrando que el uso de la plataforma WBB es efectivo como mtodo de evaluacin, ya que permite obtener datos objetivos sobre la distribucin del peso corporal bajo ambas EEII, lo cual sera sumamente til como herramienta de medicin en el seguimiento de la efectividad de un tratamiento en pacientes

XXI

CAPITULO I: ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

2.1. Planteamiento del Problema:

Los esguinces de tobillo integran ms del 8 % de todas las lesiones registradas en el Servicio de Fisioterapia del Instituto de Seguridad del Trabajo durante el ltimo ao. Esta lesin ocasiona dolor, discapacidad y ausentismo laboral, resultando durante el ltimo ao un promedio de 13 das perdidos por trabajador y de 4,5 sesiones de atencin Kinsica (Estadstica, Servicio de Fisioterapia IST Via del Mar, 2010).

El efecto del esguince de tobillo sobre el sistema de control postural produce diversas alteraciones que afectan los mecanismos de conduccin,

procesamiento y respuesta de este sistema ante cambios repentinos en el medio y la mantencin de una posicin bpeda esttica, determinando las estrategias a utilizar para la mantencin de una postura. Existen diversas pruebas especficas que evalan las alteraciones osteoarticulares, musculares y propioceptivas que se originan posterior a una lesin cpsulo ligamentosa en la articulacin del tobillo. Al iniciar el tratamiento de un paciente con este tipo de lesin no es posible cuantificar objetivamente la distribucin en las cargas de peso bajo ambas EEII, y ms aun las posibles consecuencias que esto podra generar. Una serie de protocolos de evaluacin se han ideado basados en evaluaciones de laboratorio, a partir de medidas del centro de presin (CP) registrados en una plataforma de fuerza las cuales han identificado resultados importantes que son demasiado sutiles para detectar mediante una escala subjetiva (Clark RA, et al. 2009).

La posturografa por ejemplo, permite definir objetivamente la posicin media del cuerpo y medir las pequeas oscilaciones que sufre el cuerpo al mantener una posicin bpeda (dispersin). Debido a su alto costo estas plataformas generalmente suelen ser utilizadas en centros kinsicos exclusivos o laboratorios de investigacin, por lo que en la actualidad, y gracias a la aparicin de la realidad virtual junto a los videos juegos, en el ao 2007 sali al mercado WiiFit, juego de Nintendo Wii, que trae consigo el accesorio Wii
1

Balance board (WBB).

La WBB posee caractersticas similares a una plataforma de fuerza tipo laboratorio, ya que contiene cuatro transductores que se utilizan para evaluar la fuerza, distribucin y los movimientos resultantes del CP.

Esta plataforma, que se considera dinamomtrica, es capaz de medir porcentualmente la distribucin del peso corporal medial lateral, y si se logra captar su seal bluetooth, junto con extraerla e ingresarla en un ordenador, se puede calcular el CP de la persona sobre la tabla, de esta forma este instrumento es capaz de realizar la misma funcin que una plataforma dinamomtrica de cualquier laboratorio pero por su bajo costo se transforma en un instrumento muy beneficioso y al alcance de cualquier centro Kinsico especializado. (Clark RA, et al. 2009).

Por lo anteriormente expuesto, el equipo de seminaristas motivado por los nuevos avances en el rea de la rehabilitacin virtual y ante la escasa evidencia en el rea de la Kinesiologa sobre el uso de la plataforma WBB como mtodo de evaluacin en patologas msculo esquelticas se formula la siguiente pregunta de investigacin:

Existe alteracin en la distribucin del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo, en relacin a un grupo de sujetos sanos, evaluados a travs de la plataforma WBB?

A partir de esta pregunta surgen otras, como:

Es posible establecer un rango de normalidad en la distribucin del peso corporal en sujetos sanos? Es posible establecer un rango de variacin porcentual en la

distribucin del peso corporal en pacientes con esguince de tobillo en relacin a un rango de normalidad? Se puede determinar la variacin distribucin del peso corporal segn sexo en sujetos con y sin esguince de tobillo? Existe relacin entre la distribucin del peso corporal y las variables edad, masa (Kg.) e IMC en pacientes con esguince de tobillo?
2

2.2. Objetivos del Estudio:

1.2.3. Objetivo General:

Describir, comparar y explicar

la distribucin del

peso corporal medial-

lateral, en sujetos con diagnstico de esguince de tobillo grado I y II, que se encuentren afiliados segn la ley N 16.744 atendidos en el servicio de fisioterapia en I.S.T Via del Mar, en relacin a un grupo de sujetos sanos, cuyas edades fluctan entre los 20 y 55 aos, evaluados a travs de la plataforma WBB durante una postura bpeda esttica, entre los meses de noviembre del 2010 y enero del 2011.

1.2.4. Objetivos Especficos: Determinar la distribucin porcentual del peso corporal, en sujetos con esguince de tobillo.

Determinar la distribucin porcentual del peso corporal en sujetos sanos.

Analizar la relacin entre ambos grupos en base a los datos obtenidos.

Establecer diferencias entre los resultados obtenidos segn sexo en sujetos con y sin esguince.

Establecer si existe relacin entre la distribucin del peso corporal y la edad en sujetos con esguince de tobillo.

Establecer si existe relacin entre la distribucin del peso corporal y la Masa (Kg.) en sujetos con esguince de tobillo.

Establecer si existe relacin entre la distribucin del peso corporal y el IMC en sujetos con esguince de tobillo.

2.3. Justificacin del Estudio:

Conocer el comportamiento del sistema de control postural producto de un esguince de tobillo, es de gran importancia, considerando que es una de las patologas ms frecuentes y constituyen el 9% de los accidentes laborales en Europa, y el 20% de todas las lesiones deportivas en Estados Unidos, siendo el mecanismo de produccin ms frecuente el de inversin en posicin de flexin plantar. Estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son atendidas por da (Katcherian, 1994), ocasionando ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas. Es por ello que cuantificar la variable: Distribucin porcentual de l peso corporal, nos entregar datos objetivos acerca de cmo se distribuyen las cargas de peso en sujetos que presenten esguince de tobillo, al iniciar el proceso de rehabilitacin y las posibles consecuencias que esto genere en el sistema de control postural ante este tipo de lesin.

Las mediciones de los movimientos posturales se utilizan con frecuencia para evaluar la estabilidad en bipedestacin erguida. En general, la mayora de los anlisis posturales se basan exclusivamente en una plataforma de fuerza. Las medidas que arroja pueden ser tiles para evaluar el comportamiento de la postura en individuos sanos (Mizrahi and Susak, 1989). La posturografa, tcnica para la evaluacin objetiva del control postural a travs del estudio del movimiento del centro de presiones, se ha mostrado eficaz como prueba complementaria al diagnstico clnico. Permite conocer el estado funcional del paciente en el control del equilibrio a travs de informacin cuantificada sobre el funcionamiento de diferentes sistemas sensoriales (visual, somatosensorial y vestibular) que participan en el control del equilibrio, estrategias de movimiento para el mantenimiento del mismo, lmites de estabilidad de la persona y capacidad de control voluntario en el desplazamiento de su centro de gravedad. Este sistema constituye una herramienta til en la prctica clnica, debido a que permite evidenciar la eficacia del tratamiento de manera objetiva a travs de la evaluacin de la distribucin del peso corporal que presenten los pacientes durante la lesin.
4

La Wii Balance Board proporciona datos comparables a una plataforma de fuerza para la evaluacin del centro de presin durante los ensayos de equilibrio de pie. En consecuencia, la WBB tiene el potencial para llenar el vaco que existe entre las pruebas de laboratorio y la evaluacin clnica del equilibrio de pie. (Clark RA, et al. 2009). Es por esto que se ha querido contribuir al estudio de la utilidad que presenta la plataforma WBB en la clnica como mtodo de evaluacin, describiendo y explicando cmo se distribuye el peso corporal en sujetos con esguince de tobillo en comparacin a sujetos sanos y estableciendo rangos de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal (DPC) entre ambas extremidades.

1.4. Planteamiento de Hiptesis

Una vez definida la pregunta de investigacin:

Existe alteracin en la distribucin del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo, en relacin a un grupo de sujetos sanos, evaluados a travs de la plataforma WBB?

La intencin de este estudio es demostrar que los resultados observados son estadsticamente significativos; es decir, que hay una asociacin entre las variables estudiadas (Esguince de tobillo y Distribucin del Peso Corporal).Para ello se formula una hiptesis nula (HO) o hiptesis de no asociacin y otra hiptesis alternativa (H1)

Ho = No existen diferencias significativas en la media de la distribucin del peso corporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

H1 = Existen diferencias significativas en la media de la distribucin del peso corporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

La Ho es la que se somete a prueba y para ello se emplea la teora de las probabilidades, con un nivel de significancia estadstica como consenso universal en 0,05 .El cual se distribuye a ambos lados; por lo tanto, un valor tendr menos de un 5% de probabilidades de ocurrir si cae bajo o encima del valor de la prueba T para resolver la hiptesis para dos muestras independientes. (Altman, D., 1980)

CAPITULO II: MARCO TERICO

2.2

CONTROL POSTURAL:

El control postural es un aspecto bsico para comprender la capacidad que tiene el ser humano para desarrollar todas sus actividades. Tiene como fin mantener el cuerpo en equilibrio, en situacin de reposo (equilibrio esttico), o bien en movimiento sometido a diversos estmulos (equilibrio dinmico), pudiendo definirse as tambin como la habilidad del cuerpo a retornar cerca del punto de equilibrio cuando est expuesto a una perturbacin (Karlsson J, 1996).

El control postural, en su papel de mantener la posicin del cuerpo en el espacio, cumple con dos objetivos fundamentales:

Estabilidad: Es la capacidad de mantener las proyecciones del centro de masa dentro de su base de soporte. A partir de sta se definen los lmites de estabilidad entre los cuales el sujeto se desplaza sin cada. Orientacin: Capacidad para mantener una relacin adecuada entre las diferentes partes del organismo, entre stas y el ambiente que rodea al sujeto.

Para entender el control postural se requiere considerar muchos sistemas fisiolgicos que subyacen a la habilidad de una persona para estar de pie, caminar y para interactuar con el ambiente de manera eficiente y segura (Runge. C, et al., 1999). El control postural no es considerado slo como un sistema o un conjunto de reflejos de enderezamiento o de equilibrio, ms bien el control postural es una habilidad motora compleja que depende de la interaccin entre los tres principales componentes sensoriales: sistema visual, somatosensorial y vestibular. La informacin de estos sistemas se integra y procesa en funcin de la tarea y el entorno (Horak, 2006; Shumway-Cook y Woollacott, 2007).

Un dficit en los mecanismos sensoriales o motrices del sistema postural produce efectos dramticos en la estabilidad postural y en el rendimiento

motriz (Massion, J. & Doufosse, M., 1988 y Smith, P & Curthoys, I., 1989). El control postural es determinado por una integracin continua de entradas visuales (Nashner, Black, y Wall, 1982), vestibular (Norre, Forrez, y Beckers, 1987) y propioceptivas (Teasdale y Simoneau, 2001) que estn dinmicamente ponderado para determinar la posicin del cuerpo y mantener el equilibrio. Se ha analizado como contribuyen los reflejos de estiramiento al equilibrio mediante la conservacin de la rigidez muscular (Winter et al, 1998). La rigidez muscular es la capacidad que tienen los msculos de actuar como resortes; en otras palabras, es la proporcin entre el cambio de longitud y el cambio de fuerza. Cuando un msculo esta rgido se necesita de una gran cantidad de fuerza para alargarlo. As pues, si los msculos antagonistas situados a cada lado de una articulacin presentan una rigidez elevada, har una fuerza mayor para mover la articulacin. Traducido al control postural, la rigidez de los msculos del tobillo se oponen a la cada. El reflejo de estiramiento y la

regulacin de las motoneuronas gamma, que modulan la informacin del componente sensitivo de los husos musculares, son los que controlan este sistema. (Winter et al, 1998)

2.6.1. Ajustes Posturales. El sistema nervioso central (SNC) utiliza ajustes posturales anticipatorios (APAs) y compensatorios (APCs) para mantener el equilibrio estando de pie, mediante la activacin de los msculos del tronco y las piernas antes de la perturbacin prximas del cuerpo. (Belenkiy et al., 1967; Massion, 1992; Aruin and Latash, 1995; Li and Aruin, 2007). Se sabe que estos ajustes posturales implican desplazamientos del centro de masa (CM) y el centro de presin (CP). (Stoffregen y Riccio, 1988).

La interaccin y el procesamiento de los componentes sensoriales tambin pueden estar influidos por movimientos continuos del cuerpo, anticipacin, expectativa o instrucciones (Chong, Horak, y Woollacott, 1999; Chong et al., 2000; Horak, 1996; Horak, Diener, y Nashner, 1988)

Registros intracerebrales en gatos y en estudios de lesiones en seres humanos han demostrado que la coordinacin entre los APAs y el movimiento coordinado de las piernas se organizan a nivel supraespinal, adems de la participacin de la formacin reticular pontobulbar, el rea motora

suplementaria y los ganglios bsales (Massion et al., 1999; Viallet et al., 1992; Gantchev et al., 1996; Schepens y Drew, 2004). Los APAs pueden ser

progresivamente reunidos y almacenados antes del movimiento provocado por excitaciones corticoespinales (MacKinnon et al., 2007). El incremento de los APAs antes de su envo a la periferia dependen sobre la capacidad de utilizar informacin sensorial de diferentes fuentes (vestibular, cutnea, visual, propioceptivo) (Mille et al., 1998; Timmann y Horak, 1998).

El equilibrio de la postura vertical se logra cuando el centro de la masa (CM) del cuerpo se posiciona sobre la base de apoyo (BA) y se alinea con el centro de presin (CP). Cualquier otra perturbacin, ya sea externa, tales como una traslacin repentina de la superficie de apoyo o propia como el movimiento rpido de los brazos o de las piernas, los cambios de la proyeccin del COM cercanos a los lmites de la BA y la alineacin entre el COM y la CP se alteran: esto puede resultar en la prdida de equilibrio del cuerpo. Para minimizar el peligro de perder equilibrio, el sistema nervioso central (SNC) utiliza ajustes posturales anticipatorios (APAs) mediante la activacin de los msculos del
9

tronco y la pierna antes de la perturbacin prximas del cuerpo. (Belenkiy et al., 1967; Massion, 1992; Aruin y Latash, 1995; Li y Aruin, 2007).

Si una perturbacin es previsible, el SNC tiene la oportunidad de afrontarla adelantndose al movimiento. Por ejemplo, cuando se mueve una extremidad, el SNC puede predecir el efecto que esta accin tendr sobre el cuerpo y planificar una secuencia de actividad muscular para vencer la alteracin del equilibrio. Este mecanismo de la capacidad del SNC para predecir la interaccin entre los segmentos corporales y entre el cuerpo y su entorno. Para explicarlo se ha propuesto la existencia de un sistema interno de dinmica corporal, que es una estructura abstracta construida a partir de la experiencia motora a lo largo de la vida (Gahry y Massion, 1981).

Segn este modelo, el SNC es capaz de

interaccionar con fuerzas de

torsin y los momentos de inercia de los segmentos adyacentes y distantes, lo que afectar a las fuerzas externas que actan sobre el cuerpo. Hay distintas posibilidades que explican la organizacin de los componentes de las actividades postural. En general, la actividad postural podra formar partes de la orden motora para el movimiento, o bien tener una organizacin independiente pero paralelo a la orden del movimiento (Massion, 1992).

Tericamente, las perturbaciones menores de equilibrio podran ser contrarrestadas con la participacin de los APAs solamente. En el mundo real, sin embargo, esto no suele suceder ya que las perturbaciones del cuerpo son demasiado grandes para ser contrarrestada con slo APAs. As, el sistema nervioso central utiliza ajustes posturales compensatorios (APCs) que se inician por las seales de retroalimentacin sensorial (Park et al., 2004; Alexandrov et al., 2005). Sirviendo como un mecanismo de restauracin de la posicin del CM despus de una perturbacin que ya ha ocurrido.

10

2.1.2. Estrategias de Control Postural.

El concepto de estrategia emerge de la dificultad de los investigadores para describir las soluciones sensioromotoras en el control de la postura considerando las sinergias musculares, patrones de movimientos, torques articulares, cinemtica, CP, CG y fuerzas de contacto (Horak, F., et al., 1997)

Existen dos modos principales de ajuste posturales: Feedfoward y Feedback. El primer sistema predice disturbios y genera un programa de respuesta cuyo fin es la mantencin de la estabilidad. Esta respuesta permite realizar ajustes posturales previo a la ejecucin de un movimiento voluntario. Mientras que el segundo sistema, evocada por eventos sensoriales asociados a la prdida imprevista del balance, es el resultado de la interaccin del cuerpo con su entorno, que se adapta a las condiciones externas gracias a la

informacin visual, vestibular y somatosensorial (Alexander, K., et al., 1998 y Kandelll, E., 2000)

Limitaciones

biomecnicas,

estrategias

sensoriales,

estrategias

de

movimientos, orientacin en el espacio y procesos cognitivos son las cinco fuentes importantes para el control postural. Un desorden en una o varias combinaciones de estas fuentes llevar a una inestabilidad postural (Horak, F., et al 1989)

2.1.3. Limitaciones Biomecnicas.

La limitacin biomecnica ms importante en el balance es el tamao y calidad de la BS que est determinada por los pies. Cualquier limitacin en el tamao, fuerza, rango, dolor o control del pie afectar el balance (Tinetti, M., et al., 1988). En la bipedestacin, el lmite de la estabilidad es sostenido como un cono invertido (McCollum, G. y Leen, T., 1989), as, el equilibrio no es una posicin particular sino que un espacio determinado por el tamao de la BS y otorga informacin para detectar los lmites de los rangos articulares, fuerza muscular e informacin sensorial. El sistema nervioso central (SNC) tiene una representacin interna del cono de estabilidad, el cual es utilizado para

determinar cunto mover para mantener el equilibrio (Horak, F., et al., 2006)

11

2.1.4. Estrategias sensoriales.

La informacin sensorial de los sistemas somatosensoriales, visuales

vestibulares debe ser integrada para interpretar los complejos ambientes sensoriales en un entorno bien iluminado con una superficie de apoyo firme, las personas sanas se basan en informacin somatosensorial (70 %), Visual (10%) y vestibular (20%) (Peterka, R., 2002).

Una de las fuentes de mayor informacin sobre el rol de las seales propioceptivas es observada durante la perturbacin de la postura que ocurre cuando son distorsionadas. (Latash, M. 2006)

Los propioceptores traducen la informacin acerca de la configuracin relativa de los segmentos del cuerpo. Las neuronas propioceptivas difieren en la mayora de las neuronas dentro del SNC en la forma que generan y transforman los potenciales de accin (PA), mientras que la gran mayora de las neuronas generan los PA en la membrana, los propioceptores generan PA producto de una estimulacin externa en la periferia. El huso muscular (HM) tiene una forma alargada y con una parte central ms gruesa. Cada HM contiene fibras musculares intrafusales especializadas que estn orientadas en paralelo a las fibras musculares extrafusales que son las generadoras de la fuerza. (Latash, M. 2006)

Los HM

contienen 2 tipos de fibra intrafusales: fibras en saco, que se

pueden dividir en dinmicos y estticos, y fibras en cadenas. Dentro de estas fibras se pueden encontrar dos tipos de terminaciones que estn distribuidas, en su mayora, en la parte media del HM. Las terminaciones primarias del HM se encuentran en toda la estructura, mientras que las terminaciones secundarias muy rara vez son vistas en las fibras en saco dinmico pero se encuentran presentes comnmente en las fibras en cadena y en las fibras en saco esttico. (Latash, M. 2006)

Los axones de las terminaciones primarias pertenecen al grupo de las fibras aferentes Ia, mientras que los axones de las terminaciones secundarias pertenecen al grupo de las fibras aferentes II, as las terminaciones primarias sensoriales son sensibles tanto a la elongacin del msculo como a los
12

cambios en la velocidad de este mismo, mientras que las terminaciones secundarias son sensibles a la elongaciones pero no a los cambios de velocidad. (Latash, M. 2006)

Las motoneuronas que inervan el HM son llamadas motoneuronas gamma, existen dos tipos de estas neuronas: dinmicas, que inervan a los sacos dinmicos y afectan a la sensibilidad de las terminaciones primarias del HM. Mientras que el segundo tipo, moto neuronas gamma estticas, manda sus seales a las fibras en cadena y las fibras en saco estticos, y son sensibles tanto a las terminaciones sensitivas primarias como secundaria. (Latash M., 2006)

Las fibras tienen un umbral bajo de estiramiento y podran seguir cambios de longitud fcilmente. Esto significa que las fibras Ia codifican el rango de

estiramiento, respuesta dinmica y el largo del msculo en el final del estiramiento, respuesta esttica. Las fibras aferentes II, por su parte, tienen un umbral ms alto que las Ia, codificando solo longitud del msculo sin poseer respuesta dinmica. Cuando un msculo es estirado, se excitan fibras Ia aferentes. Estas tienen una conexin monosinptica excitatoria sobre la alfa motoneurona, la cual activa su propio msculo y sinergias musculares. Ellas tambin excitan a las interneuronas inhibitorias Ia, las cuales inhiben a la alfa motoneurona del msculo antagonista. Siempre que hay una coactivacin, las aferencias del huso podran ser silenciadas durante la contraccin muscular. Si existen estiramientos inesperados durante la contraccin muscular. Si existen estiramientos inesperados durante la contraccin los grupos aferentes Ia y II seran capaces de censarlos y permitir una compensacin (Shumway-Cook, A. y Woollacott, M., 1995)

El rgano tendinoso de golgi (OTG) es sensible a la fuerza muscular. Los receptores articulares son sensibles tanto al ngulo de la articulacin como a la tensin capsular. (Latash, M. 2006)

Existen tres efectos principales de la actividad somato sensorial importantes para la generacin del movimiento: primero, los propioceptores inducen a cambios en la actividad muscular que no son conscientes, segundo los propioceptores hacen saber donde estn nuestros brazos y piernas as como
13

tambin cuan pesado o liviano es un objeto, junto a los receptores cutneos, que detectan y sealan las fuerzas de cizallamiento de la piel de los pues respecto al suelo, y tercero, los propioceptores ayudan a crear un sistema de referencia interno que el cerebro utiliza para planear y ejecutar movimientos. (Latash, M., 2006)

Las funciones del sistema vestibular se pueden separar en dinmicas y estticas. Las primeras, estn medidas por los receptores en los ducto semilunares que permiten al ser humano rastrear las rotaciones de la cabeza en el espacio y juegan un rol importante en el control reflejo de movimiento ocular. En tanto las segundas, permiten al ser humano monitorear la posicin absoluta de la cabeza en el espacio y contribuyen al control postural. (Latash, M. 2006)

Los estmulos favorecen la extensin de los miembros del lado en que se inclina la cabeza y la flexin contra lateral, mientras que los reflejos del cuello tienden a acciones opuestas. Si la cabeza se inclina sola mientras el cuerpo permanece estacionario, las influencias de ambas clases de aferencias tienden a cancelarse. Si la cabeza se inclina permanece vertical y se desplaza el tronco, solo se activa el reflejo cervical .los efectos sobre el tono extensor y flexor de ambos reflejos son mediados por vas vestibuloespinales y reticuloespinales. (Sarav, F., 2005)

Otro reflejo mediado por estas aferencias es el reflejo de cada, que produce contraccin de los msculos del cuello, extensin de los miembros superiores y flexin de los inferiores ante una prdida del equilibrio que tienda a producir cada hacia adelante. (Sarav, F., 2005)

Todos estos reflejos pueden ser modificados por el aprendizaje y por influencias superiores. Son muy importantes no solamente para mantener el equilibrio esttico, sino para proveer una postura adecuada y mantener automticamente el equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios. (Sarav, F., 2005)

La visin proporciona una de las fuentes ms confiables de informacin para

14

el cerebro humano. El control del sistema postural tambin depende fuertemente de la informacin visual. (Latash, M. 2006)

La estabilizacin visual depende de la estructura tridimensional del entorno, la iluminacin y la adaptabilidad. Otros factores importantes son el tamao del campo visual, la agudeza visual, la ubicacin y el tamao del objetivo dentro del campo visual central y perifrico y la representacin cortical de la informacin visual. Est demostrado que el balanceo del cuerpo aumenta en un entorno visual agitado, es decir, en un entorno visual donde la visin no provee un feedback de informacin de movimiento correcto. (Hafstrom, A. et al 2002)

Al sistema visual se le atribuye un papel en la puesta a punto del control postural y el balanceo espontneo del cuerpo es aproximadamente un 50% mayor con OC que con OA cuando la visin puede proveer feedbacks de informacin de movimiento sobre el balanceo relativo del entorno. As todos los ndices de estabilidad postural son peores si la persona est de pie en OC, existe un aumento del balanceo corporal durante la bipedestacin, largas

desviaciones del CM en respuesta a las perturbaciones posturales, lo cual induce a una vibracin de las musculatura postural (Latash, M. 2006).

15

2.1.5. Tipos de estrategias de movimiento

La mantencin de la postura de pie, se organiza principalmente en las estrategias de tobillo y cadera. Existe una tercera, resultante de la combinacin de las dos estrategias anteriores, denominada estrategia mixta (ilustracin 1).

Ilustracin 1: (A) postura quieta, (B) estrategia de tobillo, (C) estrategia de cadera y (D) estrategia mixta. (Winter, D., 1995) El objetivo principal de estas estrategias es conservar el CM dentro de la base de sustentacin (Horak, F., y Nashner, L., 1986).

2.1.5.4. Estrategias de Tobillo

Esta estrategia descrita por Nashner se usa al estar el sujeto en bipedestacin y al recibir pequeas perturbaciones de su equilibrio. Al estar bien apoyados los pies en el suelo se puede utilizar el brazo de palanca del conjunto del pie situando su eje de rotacin a nivel de la articulacin tibiotarsiana, comportndose como un pndulo invertido. (Nashner, 1976 y 1989; Winter, 1995 & 2003, Kandell, 2000, Gagey, 2001). Como la vertical de gravedad cae siempre por delante del eje de los tobillos, el peso del cuerpo crea un par mecnico alrededor de ste, que tiende siempre a hacer caer al individuo hacia delante.

16

El patrn de activacin muscular es de distal a proximal, activndose primero los msculos Gastrocnemios y Soleus, con una latencia de un rango entre 73 y 110 ms, seguida por la activacin de isquiotibiales con una latencia de 123 ms, finalmente se activan los msculos Erector Spinal con una latencia de 150 ms para sujetos sometidos a una desestabilizacin antero-posterior en el plano sagital. (Runge, C., et al., 1999)

2.1.5.5. Estrategias de Cadera

Cuando los pies estn apoyados en un estrecho arco plantar o cuando la superficie de apoyo es inestable el sujeto adopta la movilizacin de la pelvis para mantener su vertical de gravedad dentro de los lmites del polgono de sustentacin. Los estudios EMG muestran que los glteos son los primeros en responder a una alteracin del equilibrio, volvindose la secuencia motriz prximo distal (Winter, 1995; Wallman & Cols., 2002; Gagey & Cols., 2001). En contraste con la estrategia de tobillo, la estrategia de cadera es efectiva cuando ocurre un desplazamiento rpido del CG, ya que produce una respuesta rpida en el tronco. (Wallman & Cols., 2002; Gagey & Cols., 2001)

Los movimientos de las caderas durante la bipedestacin es necesaria para estabilizar el segmento superior del tronco debido a las fuerzas que vienen de articulaciones ms dstales y por el hecho de que los msculos de las extremidades inferiores actan en ms de una articulacin. (Kou, A, 1995)

El patrn muscular de la estrategia de cadera se compone del msculo Recto abdominis con una latencia de 100 ms, seguido por la activacin del Recto Femoris con una latencia de 143 ms. (Runge, C. et al, 1999)

2.1.5.6. Estrategias Mixta

Esta estrategia motora utiliza la combinacin de las estrategias previamente descritas. Se observan variaciones de rangos angulares similares tanto en la articulacin de tobillo como de cadera. Ya que utilizan la temprana activacin de los abductores de cadera y la co-contraccin de los tobillos. Igualmente se considera al sujeto como un doble pndulo invertido de fases opuestas. Su origen se debe a una adaptacin de los cambios repentinos de las condiciones
17

externas, como el paso de una superficie amplia de soporte a una ms reducida o a perturbaciones de mediana amplitud (McCollum, G., 1984). La sinergia muscular ocurre producto de la mezcla del patrn y del tiempo de activacin de las estrategias previamente descritas.

2.1.5.3.3. Orientacin en el Espacio

La capacidad para orientar las partes del cuerpo con respecto a la gravedad, a la superficie de apoyo, al entorno visual y a las referencias internas es un componente crtico del control postural. El sistema nervioso sano alerta automticamente como el cuerpo se orienta en el espacio lo cual depende del contexto y la tarea. (Horak, F., 2006)

Estudios han demostrado que la percepcin de la verticalidad, o bipedestacin puede tener mltiples representaciones neurales, de hecho, la percepcin de la verticalidad visual, o la habilidad para alinear la lnea

gravitacional vertical en la oscuridad, es independiente de la percepcin vertical postural o de la propiocepcin. (Horak, F., 2006)

2.1.5.3.4. Proceso Cognitivo

Muchos recursos cognitivos son requeridos en el control postural, incluso estar de pie tranquilamente requiere un procesamiento cognitivo, como puede verse por los tiempos de reaccin aumentados en personas de pie en comparacin con los de las personas que estn sentados con apoyo. Mientras ms difciles es la tarea postural se necesita mayor procesamiento cognitivo, por lo tanto, los tiempos de reaccin y el rendimiento de una tarea cognitiva disminuyen con el aumento de la dificultad de la tarea postural (Teasdale, N. y Simoneau, M.2001). Debido a que el control postural y otros procesos cognitivos comparten recursos cognitivos, el rendimiento de la tarea postural se encuentra deteriorado por una tarea cognitivo secundaria. (Horak, F., 2006).

18

2.2. ESGUINCE DE TOBILLO.

El esguince de tobillo constituye una de las patologas ms frecuentes del sistema musculoesqueltico. La incidencia diaria es aproximadamente de un esguince por cada 10.000 habitantes. (Kannus P, Renstrom P., 1991)

Esta es una lesin que puede ser completa o incompleta en el aparato cpsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Esta lesin activa una reaccin inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local que puede determinar por va refleja fenmenos vaso motores amiotrficos y sensitivos que alargan la evolucin de esta patologa aun despus de su cicatrizacin.

2.2.10. Ligamentos de la Articulacin del Tobillo.

Los ligamentos estn constituidos por una banda de tejido que contiene colgeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulacin, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulacin. De esta manera ayudan a prevenir la subluxacin o luxacin articular. La insercin de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones. La estabilidad del tobillo est asignada por su accin.

Entre los ligamentos en el tobillo tenemos: ligamento lateral interno o deltodeo (LLI), ligamento lateral externo (LLE), ligamento tibioperoneal anterior, ligamento tibioperoneal posterior, el ligamento tibioperoneal interseo, ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcneo (LPC) y el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).

2.2.11. Mecanismo de Lesin del Esguince en el Tobillo.

El mecanismo lesional ms frecuente consiste en un movimiento combinado de inversin y extensin forzada (ilustracin 2). Este mecanismo se da en el 75-85% de las lesiones de tobillo (Garrick, 1982; Rodrguez, 1998; Woods y
19

cols., 2003). Inicialmente se ve afectado el LPAA. Pero si la fuerza sigue progresando, se puede afectar el LPC y finalmente, en pocos casos, se ve afectado el LPAP (Rodrguez, 1998; Bahr y cols., 1994).

Ilustracin 2: Lesin del ligamento lateral externo de tobillo por el mecanismo de inversin (adaptado de OConnell, 1995 y McAlindon, 2004).

En un estudio realizado por Woods y cols. (2003), encontraron que el 77% de los esguinces eran del LLE, y que el 73% de esos esguinces iban acompaados de rotura o elongacin del LPAA. Es raro el mecanismo de lesin en eversin que producira la lesin del LLI; tan solo un 15% de las lesiones ligamentosas se producen por este mecanismo.

2.2.12. Clasificacin de los esguinces de tobillo, segn severidad de la lesin. Grado datos clnicos y anatomopatolgicos:

Grado I Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin microscpica.

Grado II Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina).
20

Inestabilidad de leve a moderada al examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente desgarradas (Lesin parcial).

Grado III Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales. Lesin total (ruptura).

Grado IV Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es necesario el manejo quirrgico. Nota: el grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa.

(Clasificacin modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97)

2.2.13. Recidivas y Factores de Riesgo del Esguince de Tobillo.

Los sujetos que han tenido en algn momento un esguince de tobillo, que normalmente les deja una mayor laxitud articular, tienen ms riesgo de sufrir de nuevo esta misma lesin. (Herring, 1990; Bylak y Hutchinson, 1998; Hubbarrd y Hertel, 2006)

Al igual que sucede con la hipermovilidad del tobillo, la hipomovilidad o prdida del rango de movimiento (ROM) fisiolgico (caracterstico de las primeras semanas de rehabilitacin tras el esguince) debido a la inmovilizacin de la articulacin, tambin est relacionada con un mayor riesgo de recidiva. (Hubbard y Hertel, 2006)

21

Por otro lado, la recidiva, el dolor y la inestabilidad crnica, son muy habituales tras los esguinces de tobillo. Segn Yeung (1994) los principales problemas residuales de los esguinces de tobillo son: el dolor (30,2%), la inestabilidad (20,4%), la crepitacin (18,3%) la debilidad (16,5%), la rigidez (14,6%) y la inflamacin (13,9%).

Algunos autores han estudiado la influencia que tienen en el riesgo de lesin determinadas caractersticas individuales de los sujetos. Pope y cols. (1998) encontraron que los sujetos que tenan mayor flexibilidad en la flexin plantar de tobillo, sufran menos esguinces. En este mismo sentido, Hertel (2000) encontr que los sujetos con mltiples episodios de esguince de tobillo tenan reducida la flexin plantar de tobillo. Por otro lado Caulfield and Garrett (2002), por medio de un anlisis cinemtico, revelaron que los sujetos con tobillo inestable presentaban hipermovilidad de tobillo en diferentes actividades y tareas (ilustracin 3).

Ilustracin 3: Alteraciones en la estabilidad articular derivadas de una lesin cpsulo-ligamentosa. (Lephart y Hen, 1999).

Gabbett (2002) obtuvo que deportistas amateur, tenan una mayor incidencia de lesiones que los profesionales y que la incidencia se incrementaba de

forma significativa con la fatiga muscular. La pierna dominante es la que ms esguinces de tobillo presenta (Yeung y cols., 1994) y la debilidad muscular es otro aspecto que condiciona el mayor riesgo de lesin (Brizuela y cols. 1996).

Para los tobillos que han tenido entre uno y cuatro esguinces el principal
22

residual es el dolor (24-28%). Sin embargo, para los tobillos que superan los cinco esguinces, la mayor secuela es la inestabilidad (38%). Los esguinces que no han recibido un tratamiento adecuado se vuelven a lesionar antes de un ao en el 70% de los casos (Herring, 1990).

2.2.14. Inestabilidad de tobillo

Hay dos tipos principales de inestabilidad se pueden distinguir: la inestabilidad mecnica relacionados con anormalidades anatmicas del tobillo, por lo general relacionado con la laxitud de los ligamentos, y la inestabilidad funcional relacionado con defectos de postura o el tendn y el ajuste de los msculos, por lo general relacionados con un dficit propioceptivo. (J. Hertel., 2002; H. Tropp., 2002; B.D. Beynnon et al., 2002)

La estabilizacin funcional incluye las estructuras musculares, adems de una parte integral de un sistema mucho ms complejo en el control postural, la propiocepcin. La propiocepcin es un sistema formado por los receptores, las vas y centros nerviosos implicados en la percepcin, consciente o inconsciente, de la posicin relativa de las partes del cuerpo entre ellas. (P.O. McKeon and J. Hertel., 2008)

Sobre la inestabilidad de tobillo se ha formulado la hiptesis de que es una potencial causa de recidivas de esguinces de tobillo, y los dficits en el control postural despus de esguinces laterales de tobillo, han sido postulado como una manifestacin de inestabilidad funcional.(Freeman et al., 1965)

2.2.15. Mecanismos de Proteccin del Tobillo

Existen cuatro tipos de receptores en el tobillo: los husos neuromusculares, los rganos tendinosos de Golgi, los mecanorreceptores de Ruffini, y los mecanorreceptores receptores plantares. La visin y el sistema vestibular deben considerarse indispensable en los sistemas de informacin postural que deben ser evaluados durante el examen. Los reflejos inducidos por estos receptores son ms o menos rpidos dependiendo de si utilizan una va rpida suprasegmental inconsciente o una ms lenta va cortical consciente. El reflejo miottico es la ms conocida. Al mismo tiempo, este reflejo estimula los
23

msculos antagonistas para alentar su liberacin. Durante un mecanismo de inversin forzada, los msculos peroneos y extensores de los dedos se estiran, induciendo la tensin reflexiva de estos en la liberacin de los msculos tibial posterior y los flexores de los dedos. Los rganos tendinosos de Golgi, que se encuentran en la unin del tendn de los msculos, regulan la tensin muscular para proteger el tendn de estiramiento excesivo. Los mecanorreceptores de accin conjunta, que son sensibles a la velocidad, la direccin y la amplitud de movimiento, slo son estimulados durante los movimientos extremos. Estos reflejos son esenciales para la proteccin de las articulaciones.

Freeman et al. Fueron los primeros en describir, en 1965, alteraciones de la estabilidad postural en pacientes con inestabilidad crnica. Los autores sugieren que aparece como consecuencia de la lesin, en el esguince inicial, de los mecanorreceptores de los ligamentos del tobillo. Basndose en esta hiptesis se describieron ejercicios que mejorasen la coordinacin para obtener una respuesta propioceptiva adecuada en pacientes que se recuperan de un esguince de tobillo. A pesar de su amplia aceptacin la teora del dao del sistema mecanorreceptor y el valor de los ejercicios para restablecer la respuesta propioceptiva no ha sido confirmada en estudios de investigacin.

La propiocepcin adems de constituir una fuente de informacin somatosensorial a la hora de mantener posiciones, realizar movimientos normales o aprender nuevos, ya sean cotidianos o dentro de la prctica deportiva, cuando sufrimos una lesin articular, el sistema propioceptivo se deteriora producindose un dficit en la informacin propioceptiva que le llega al sujeto. De esta forma, esa persona es ms propensa a sufrir otra lesin.

Es complicado separar todas las sensaciones que intervienen en la propiocepcin. Por un lado, la informacin proveniente de la articulacin, el musculo, y los mecanorreceptores cutneos y por otro, las seales visuales y auditivas que dan una informacin adicional (Riemann y cols., 2002). Por ello cuando se analiza algn aspecto propioceptivo se intentan aislar estos dos canales de informacin para que o interfieran en las sensaciones provenientes de la articulacin. (Wikstrom y cols. 2006)

Hay controversias, en cuanto a cmo la respuesta refleja de los msculos

24

peroneos puede contribuir a la proteccin de la articulacin. Algunas investigaciones han encontrado incrementos de la latencia de los peroneos en las articulaciones inestables (Konradsen y Ravn, 1990 y 1991; Karlsson y cols., 1992). Sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias en la respuesta refleja en los sujetos con inestabilidad en el tobillo. (Nawoczenski y cols., 1985; Ebig y cols. 1997).

Nakagawa y Hoffman (2004) encontraron que los sujetos con los tobillos inestables, con frecuencia tenan un control postural menor que se reflejaba en un rendimiento ms bajo en test de equilibrio esttico y dinmico. Gutirrez y cols. (2007) nos muestran que hay mayor riesgo de sufrir esguince de tobillo cuando los msculos se fatigan, debido a que se reduce la proteccin activa que estos msculos tienen sobre el tobillo. Se ha encontrado que los programas basados en la propiocepcin del tobillo descienden el riesgo de lesiones agudas y crnicas. (Eils y cols., 2001)

Kouradsen y cols. (1993) analizaron diversas partes de la propiocepcin del tobillo para relacionarlo con la inestabilidad y el riesgo de sufrir esguinces. Para ello anestesiaron el LLE del tobillo de siete sujetos. Midieron la reproduccin de una posicin de forma activa y pasiva, el equilibrio esttico sobre apoyo monopodal y el tiempo hasta la respuesta de los peroneos ante una inversin repentina de tobillo. El nico parmetro que se modific por la anestesia fue la reproduccin de la posicin pasiva de movimientos. As concluan que las sensaciones aferentes de los peroneos son las responsables de la proteccin dinmica del tobillo ante la inversin repentina. Manteniendo la funcionalidad de la musculatura del tobillo, se puede conseguir una buena estabilidad en la articulacin y mantener un buen equilibrio esttico monopodal, pese a no poseer la informacin propioceptiva de los ligamentos.

Otra forma de proteger la articulacin es por medio del fortalecimiento muscular. Diversos estudios han demostrado la eficacia del fortalecimiento muscular para prevenir los esguinces de tobillo y reducir el riesgo de lesin (Ekstrand y cols., 1983; Tropp y cols., 1985a y 1985b; Bahr y cols., 1994; Holme y cols., 1999; Wedderkopp y cols., 1999). La forma ms habitual de fortalecer la musculatura del tobillo es con el trabajo en disco, este mtodo ha tenido un efecto mayor en la reduccin de esguinces de tobillo en deportistas
25

con una historia previa de lesiones (Tropp y cols., 1985b; Bahr y cols., 1997) aunque tambin est demostrada su eficacia en deportistas con tobillos sanos. (Holme y cols., 1999; Wedderkopp y cols., 1999)

En las primeras etapas del fortalecimiento muscular se recomienda el trabajo de forma general sobre todos los msculos que atraviesan el tobillo para incrementar la estabilidad y se observa si hay algn tipo de descompensacin, para incrementar el trabajo sobre los msculos ms dbiles. Una vez que se ha conseguido una buena estabilidad, se trabaja sobre los msculos que de forma activa pueden reducir la posibilidad de llegar a un movimiento extremo de la articulacin. Para prevenir el esguince de tobillo en su mecanismo ms frecuente se deberan trabajar los peroneos laterales largo y corto, el peroneo anterior y el extensor comn de los dedos del pie.

26

2.2.16. Pruebas Especficas de Esguince de Tobillo

Los Kinesilogos deben de manera inexcusable, realizar una serie de maniobras para evaluar la estabilidad del tobillo:

1) Prueba del cajn anterior. Con el pie en posicin neutra, la rodilla en flexin de 90, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepcin de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesin capsular y del LPAA.

2) Prueba de la inversin forzada. Con el pie en flexin de 10-20 y la rodilla en flexin de 90 realizaremos muy lentamente la inversin del tobillo, sujetando el medio pie por la regin plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos el end feel al movimiento y la posible aparicin de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la regin infraperonea; la existencia de estos signos sugieren una lesin en el LPAA y en el LPC.

3) Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90 y la tibia fija en su tercio distal, el mediopi se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversin o de eversin. La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de la misma.

4) Squeeze test o prueba de la presin. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peron, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindesmosis, sugiriendo tambin una posible lesin de la misma.

27

2.2.17. Dolor y Esguince de tobillo

La asociacin internacional para el estudio del dolor insiste en que el dolor, no solo es una sensacin (nocicepcin), sino una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular real o potencial. El dolor tiene un papel protector del organismo, al servir de seal de alarma de un disturbio interno o de una agresin externa, como por ejemplo lo es un esguince de tobillo, provocando una alteracin de los nociceptores de dicha articulacin, los cuales son terminaciones libres de fibras inmunoreactivas, para diversos neuropptidos que intervienen la transmisin del impulso nervioso.

En el esguince de tobillo los nociceptores sufren el fenmeno de sensibilizacin de las terminaciones nerviosas libres, debido a mediadores qumicos que intervienen en la inflamacin (prostaglandinas, histamina, somatostatina, neurocinina, etc.) para luego ser enviada hacia el asta posterior de la mdula y el tlamo, para finalmente ser asociado por la corteza frontal y el sistema lmbico interviniendo en la experiencia psquica consciente del dolor.

Cuando ocurre una lesin que podra producir dolor, los mecanismos que utiliza el SNC para regular el movimiento, la postura y la estabilidad se pueden comprometer.

Una de las principales complicaciones en los esguinces de tobillo es el dolor, el cual afecta de una manera sensorial al tobillo lesionado, y en general a toda la extremidad inferior. Estudios del presente ao explican una nueva teora, que se esclarece para la adaptacin al dolor en datos existentes a nivel micro (descarga en la motoneurona) y macro (comportamiento entero del msculo).

Estudios proponen un aspecto clave de la nueva teora es que en lugar de la inhibicin uniforme o la excitacin de los msculos o conjuntos de motoneuronas, en que los inputs de las motoneuronas se distribuyen de

manera uniforme con una redistribucin de la actividad entre las regiones dentro de un msculo o entre los msculos, de una manera individual o como tareas especficas, pero con un objetivo comn de proteger a la parte dolorosa de ms dolor o lesin. (Hodges y Tucker, 2011)

28

La teora tiene cinco elementos claves que se expanden sobre la premisa bsica de que la adaptacin al dolor tiene por objeto reducir este ltimo y la proteccin de la parte dolorosa, pero con una solucin ms flexible a la que se propone actualmente. Se plantea que la adaptacin al dolor: (1) implica la redistribucin de la actividad dentro y entre msculos, (2) cambia el comportamiento mecnico, tales como la modificacin movimiento y la rigidez, (3) conduce a la proteccin contra el dolor sobre lesin (4) no se explica por simples cambios en la excitabilidad, sino que implica cambios en varios de los niveles del sistema motor, y estos cambios pueden ser complementarios, aditivos, o de competencia, y (5) tiene un beneficio a corto plazo, pero tiene el potencial de consecuencias a largo plazo debido a factores como el aumento de carga, disminucin de los movimientos y una disminucin en la distribucin dentro del msculo.

Hay evidencia de tal redistribucin en los estudios de la activacin muscular en los niveles micro y macro. La redistribucin de la actividad dentro de un msculo ofrece una explicacin alternativa para la disminucin de la velocidad de descarga de motoneurona durante el dolor, aunque la tasa de descarga es siempre reducida o cesada en las motoneuronas activas antes y durante el dolor. Los estudios recientes muestran que la fuerza realizada por los msculos es gestionada por el reclutamiento de una nueva poblacin de las unidades de motoneuronas, que no se activa antes de dolor. Esto no podra ocurrir con una inhibicin uniforme de un numero de motoneuronas, y se puede ser explicar, ya sea por un cambio en el orden del reclutamiento de las motoneuronas de unidades ms grandes a unidades menores o por un cambio en la distribucin de la actividad dentro de un msculo (tal vez, para activar preferentemente las fibras musculares con una direccin diferente de la fuerza especfica, para as cambiar la distribucin de carga sobre la estructura dolorosa). Las unidades pueden tener la ventaja de permitir un desarrollo ms rpido de la fuerza para facilitar el escape al individuo de amenazas tales como el dolor o lesiones.

29

2.2.18. Propiocepcin y esguince de tobillo.

Las alteraciones de la propiocepcin se han detectado de dos maneras: primera, determinando la agudeza o el mnimo estimulo perceptible, como el movimiento ms pequeo que se puede detectar con precisin; y segunda, observando la capacidad de copiar con exactitud una postura o de recuperar la posicin de la extremidad despus de una demostracin con esa extremidad o con la opuesta. Estudios han identificado una disminucin de la agudeza del movimiento de tobillo en inversin-eversin (Garn y Newton, 1988); elevacin del umbral de la sensibilidad vibratoria (lo que indica una disminucin de la funcin sensitiva) despus de un esguince de tobillo (Bullock-Saxton, 1994), y alteracin de la capacidad para corregir la postura tras este. (Gardsen y Bullock-Saxton, 1999)

Estudios (Michelson &Hutchins C., 1995) describen que existen dos niveles de la propiocepcin: consciente (voluntario) y el inconsciente (reflexivo). Si bien el aspecto consciente participa en control general durante las actividades de la vida diaria, el aspecto inconsciente est implicado en la estabilizacin conjunta durante perturbaciones inesperadas. Los resultados de los estudios revelan que despus esguince de tobillo grado I y II, se producen problemas de la estabilidad postural, estos son el resultado del dficit propioceptivo, sobre todo el inconsciente (reflexivo) en comparacin al consciente (voluntario) (Michelson &Hutchins C., 1995). Segn Mohammad Akbari M., 2006 despus de un esguince agudo de tobillo, la parte de la propiocepcin inconsciente (reflexiva) es ms afectada que la parte consciente (voluntario). En otras palabras, la mejora de la propiocepcin parte de la conciencia la que puede ocurrir durante el primer mes de tratamiento, pero para mejoras de la parte inconsciente, tenemos que esperar de 3 a 6 meses, dependiendo del grado de la lesin.

Se ha postulado que las fibras nerviosas de los mecanorreceptores, que son las terminaciones nerviosas especializadas, desempean un papel fundamental en la propiocepcin, que se rompen en el momento de un esguince de tobillo (Freeman, Dean & Hanham 1965; Boulton et al 1983).

Estudios han encontrado que en tobillos humanos los mecanorreceptores se distribuyeron uniformemente a lo largo de los ligamentos, por lo general en
30

pequeos septos fibrosos de manera paralela a las fibras del ligamento. Se podra especular que una tensin longitudinal en un ligamento dara como resultados la compresin de los septos intersticiales, y que esto servira para estimular por dentro los mecanorreceptores. Esta disposicin anatmica luego servira como mecanismo de transduccin de la tensin a la compresin. (Michelson &Hutchins C., 1995).

Los ligamentos transarticular ofrecen ms que simples apoyos estructurales a la articulacin. Aparte de la propiocepcin que se proporciona (Wyke, 1972), los datos disponibles sugieren que la salida sensoriales de los ligamentos ayudan a controlar la rigidez muscular y la coordinacin en conjunto lo que aumenta la estabilidad de la articulacin (Johansson, Sjolander and Sojka;

l99la; Johansson et al l99l). Se cree que los mecanorreceptores tienen un papel en la kinestesia, el tono muscular, y reflejos articulares (Freeman y Wyke 1967; Johansson et Al 1991)

Los mecanismos precisos por los cuales los mecanorreceptores cumplen con estas mltiples funciones son desconocidos, pero general se consider que la influencia de la salida de las neuronas motoras gamma, con lo que se determina la longitud de las fibras de los husos musculares (Freeman y 1967a Wyke; Johansson l99l et al). Por lo tanto los mecanorreceptores influyen en la la descarga del aferentes IA del huso, que finalmente da entrada a las neuronas motoras alfa. Pueden por lo tanto modular la salida de la motoneurona alfa para mejorar la contractilidad del msculo.

El dao a los ligamentos y sus mecanorreceptores asociados ha mostrado resultados deficientes en la propiocepcin despus de las lesiones de la rodilla y el tobillo (Freeman et al 1965; Schutte y Happel 1990).

Estudios observaron que los mecanorreceptores se encontraban en todos los ligamentos y en el tejido conectivo periligamentoso. Dentro del ligamento, los mecanorreceptores tendan a ser localizado en los septos del tejido conectivo que penetra los ligamentos. Se ha observado una fibra nerviosa con un nico axn que fibra termina nerviosa en mltiples

mecanorreceptores de un tipo.

Una sola

tambin podra

proporcionar varios tipos de mecanoreceptores.

31

 Los mecanorreceptores se podran clasificar en cuatros tipos: Receptores tipo I, Se encuentran con poca frecuencia en humanos los ligamentos del tobillo, son receptores de adaptacin lenta, con un umbral bajo. Tienen el funcionamiento continuo. Incluso en reposo, y se ha postulado que proporcionan sentido postural para el sistema nervioso central. Receptores tipo II Son dinmicos, con una rpida adaptacin: ellos tambin tienen un umbral bajo. Y se cree que transmiten una sensacin de inicio del movimiento de la articulacin. En los tobillos humanos eran abundantes en todos los ligamentos. Interesantemente, los estudios anteriores (Wyke, 1972) han reportado que los

mecanorreceptores tipo I y Il se ubicaron principalmente en la cpsulas de las articulaciones, y muy pocos o casi ninguno, en los ligamentos. Receptores tipo III Son dinmicos, tienen un alto umbral y adaptacin lenta. Se cree que proporcionan sensacin en los extremos del movimiento y son abundantes en los humanas en los ligamentos del tobillo. Receptores tipo IV Son terminaciones nerviosas libres en los tejidos y son responsables de la sensacin nociceptiva. Estas terminaciones nerviosas fueron incapaces de demostrarse en tobillos humanos.

Los mecanorreceptores tipo II y III son significativamente ms abundantes que el tipo I en los ligamentos humanos, en cada ligamento individual, y en todos los ligamentos en su conjunto. Dado que los mecanorreceptores de tipo I probablemente median el sentido postural que al parecer son muy pocos receptores necesarios para la transmisin de la postura esttica. La presencia de receptores tipo Il (detectan el inicio del movimiento de las articulaciones) en los ligamentos implica que el inicio del movimiento del tobillo humano implica el estrs transmitido a travs de los ligamentos. Los mecanorreceptores tipo III son abundantes, y esto es consistente con la teora de que estn activos en los extremos del movimiento de una articulacin, ellos probablemente actan para alertar al sistema nervioso central del peligro inminente para la articulacin.

32

2.3. CONSOLA NINTENDO WII

El Nintendo Wii es la consola de ltima generacin de la compaa de Nintendo. Como caracterstica principal, es la primera en utilizar mandos o controladores de tipo inalmbricos, con el fin de buscar una mayor libertad e interaccin con el mundo virtual (ilustracin 4).

Los mandos o controles del Nintendo Wii funcionan a travs del movimiento fsico. Se pueden conectar hasta cuatro mandos de Wii a la vez mediante tecnologa inalmbrica Bluetooth. La seal inalmbrica se puede detectar a un radio de 10 metros de la consola. Tanto el mando de Wii como el Nunchuk utilizan una combinacin de acelermetros incorporados que detectan, a travs de seales bluetooth, el sentido y la posicin de los controladores en el espacio 3D, en referencia a los IREDs (LEDs Infrarrojos) de la Barra de Sensores (Sensores de triple eje).

La consola Wii posee 512 megabits de memoria interna flash, dos puertos USB 2.0 y capacidad de Wi-Fi incorporada. Presenta un puerto para una tarjeta de memoria SD que permite a los usuarios ampliar la memoria flash interna. El diseo se optimiz con tecnologas de procesamiento de ltima generacin que minimizan el consumo de corriente, Consumo inteligente. (Nintendo, 2010)

Ilustracin 4:Consola Nintendo Wii y Mando (Nintendo, 2010)

33

2.4. PLATAFORMA WII BALANCE BOARD:

La Wii Balance Board (WBB) es un accesorio para la consola Wii de Nintendo que consiste en una tabla capaz de calcular la presin ejercida sobre ella. Consta de cuatro sensores en su interior que detectan cambios en la distribucin del peso corporal, detectando desplazamientos laterales y anteroposteriores. Se conecta a la consola Wii de Nintendo a travs de seales inalmbricas de tipo Bluetooth a una frecuencia de 60 Herz (ilustracin 5 y 6). (Nintendo, 2009; Wikipedia, 2009)

Ilustracin 5: Plataforma Wii Balance Board, cara superior (Nintendo, 2008).

Ilustracin 6: Plataforma Wii Balance Board, cara inferior (Nintendo, 2008).

34

Ciertamente, el Nintendo Wii Balance tiene diversos usos: hay quienes lo utilizan para ejercitarse y perder peso (Wii Fit), otros para simular esquiar y as sucesivamente. Sin embargo, algunos estudios han demostrado sus valores teraputicos y han descubierto que es una excelente herramienta para estimular a que los pacientes mantengan una correcta postura. (Nintendo, 2009)

Al utilizar el Wii fit plus como Software, para medir la distribucin del peso corporal, la consola lo denomina como proyeccin del Centro de Gravedad. Estos valores son arrojados en porcentajes, los cuales estn en relacin al desplazamiento medial lateral de la distribucin de carga con respecto a la lnea media del cuerpo en un plano frontal. Si bien tambin existe una relacin con el centro de presin, el cual es capaz de medir la Wii balance board slo si se extrae, de manera externa, la seal Bluetooth, la cual es sometida a la frmula: N 1 (ilustracin 7). Esto se puede confirmar al citar estudios donde tambin se analiza el Centro de Presin al resultado obtenido en la prueba fsica que ofrece el Wii fit plus. (Hanneton S. et al. 2009; Young W. et al. 2010; Clark RA et al. 2009)

Ilustracin 7:Equation for the Centre of Pressure (COP), (X, Y) was calculated using the data from the four sensors on the WBB. (Young W. et al. 2010)

En el 2009 se realiz un estudio en la Universidad de Melbourne junto al departamento de fisioterapia del hospital general de Singapore, donde se estudi la plataforma del Wii Balance de Nintendo como un mecanismo para estimular la habilidad del balance de los pacientes. De acuerdo al citado estudio, no existe un sistema validado que pueda cu antificar el centro de presin de los pacientes. En la actualidad, los doctores utilizan plataformas de fuerza que le permitan realizar el trabajo, las cuales se caracterizan por ser caras y de alta tecnologa, capaces de provocar reacciones en quien est
35

parado sobre ellas. (Clark RA et al. 2009)

La metodologa del estudio consista en realizar un trabajo de campo, donde se solicit la colaboracin de 30 personas a fin de realizar pruebas de equilibrio nico. Para hacer el estudio, slo deban permanecer de pie sobre la tabla del Wii Balance, con los ojos abiertos o cerrados, mientras la consola era conectada a un ordenador, el cual se encargaba de analizar las reacciones de la persona que estuviera sobre la tabla. (Clark RA et al. 2009)

A travs de este estudio se lleg a la conclusin que la plataforma WBB a pesar de no ser sensible ante movimientos ligeros y temblores suaves, la lectura del centro de presin era tan buena y til, como las producidas por las plataformas de fuerzas que normalmente se usan en laboratorios o centros kinsicos exclusivos (ilustracin 8).

Ilustracin 8:Medicin distribucin de peso corporal con Wii fit plus (Shih CH., 2010)

36

2.5. PLATAFORMAS DINAMOMTRICAS:

Las plataformas dinamomtricas de equilibrio o plataformas de fuerza, son utilizadas para medir el peso esttico de una persona parada sobre ella, o la fuerza dinmica vertical involucrada en el movimiento o en los saltos, cuantificando el balance, el andar y otros parmetros de la biomecnica. (Bellini B., 2009) Esta tcnica tiene su fundamento en la tercera ley de Newton principio de accin-reaccin que dice que puede obtenerse el valor de una fuerza externa ejercida sobre una superficie al hallar la fuerza que origina, igual en magnitud y direccin, pero de sentido contrario. Toda fuerza aplicada sobre la plataforma dinamomtrica producir una seal elctrica proporcional a la fuerza que se haya aplicado y que se proyectar en los tres ejes del espacio (x, y, z) (ilustracin 9). (Collado S., 2005)

Ilustracin 9:Sistemas de Coordenadas: 1) Kistler; 2) ISB.

Existen dos tipos de plataforma de fuerza, la plataforma esttica y la dinmica. La primera mide el desplazamiento del centro de presin (CP) de un sujeto mientras se mantiene quieto en posicin bpeda, usando tres o cuatro transductores. Las dinmicas miden el desplazamiento del CP de un sujeto bajo condiciones dinmicas, usando cuatro transductores y un motor de desplazamiento para mover la superficie de soporte de la plataforma. (Peydro M., et al., 2005) Las plataformas dinamomtricas, permiten medir, registrar y analizar las fuerzas de reaccin sobre el suelo. Incorporan cuatro captadores

extensomtricos de fuerza sobre los que apoya una placa que define la superficie sobre la que se ejercen las cargas a analizar. Cuando una persona incide o se coloca sobre la plataforma, la fuerza ejercida por el pie sobre ella se reparte entre los cuatro sensores los que generan las correspondientes seales
37

electrnicas en funcin de la carga asumida por cada uno de ellos. A partir de la ecuacin de equilibrio dinmico de la placa superior de la plataforma se realiza el clculo de los tres componentes de la fuerza de reaccin, las coordenadas del CP vertical y el momento de torsin sobre la plataforma. (Peydro M., et al., 2005)

Ilustracin 10: Marco referencial de la plataforma de fuerza y la interaccin entre los distintos vectores (Kwon, Y.H., 1998)

En la ilustracin 10, se muestra el marco de referencia de la plataforma de fuerza, siendo el eje Z la vertical. La interaccin entre el cuerpo y el suelo se produce a travs del pie, como se muestra en (b), donde se ven los vectores de la fuerza de reaccin que actan en zonas pequeas. Una plataforma dinamomtrica tiene cuatro sensores de fuerza tri-axiales incluidos en la medida de fuerza que acta entre el pie y el suelo en tres ejes: transversal (X), anteroposterior (Y) y vertical (Z). En (c) se ven los cuatro vectores de fuerza de reaccin medidos por los sensores. La suma de todas las reacciones de la tierra se muestra en (b) y es equivalente a la suma de las cuatro fuerzas medidas por los sensores (F1, F2, F3 y F4) que se muestra en (c), as el sistema es equivalente al sistema de (d) que muestra una sola fuerza, F (F1+F2+F3+F4), y un par Tz, donde F es la fuerza de reaccin del suelo y Tz que es el llamado par libre y tiene la vertical (Z) como nico componente. (Kwon, Y.H., 1998). La mayora de estas medidas se basan en el registro de estas fuerzas verticales y horizontales en las esquinas de la plataforma. Las fuerzas verticales que afectan a cada esquina de la plataforma. Las fuerzas verticales que afectan a cada esquina de la plataforma pueden ser derivadas a valores
38

que representan la localizacin geomtrica del efecto total en la plataforma. Este punto es el Centro de presin (CP), y una serie en el tiempo de valores del CP representan los movimientos del centro de masa (CM) y los efectos de las fuerzas utilizadas para mantener el equilibrio durante el registro. (Peyro, M., et al, 2005)

La plataforma mide como se estabiliza un sujeto en su ambiente, para que los resultados sean comparables, no solo la plataforma debe estar normalizada, sino tambin el ambiente, y especialmente lo visual. El ambiente auditivo tampoco debe desviar la atencin del individuo explorado, ya que el nivel de vigilia desempea un importante papel en la respuesta postural. (Wallmann, H., 2002).

39

CAPITULO III: METODOLOGIA

3.3. TIPO Y DISEO DE LA INVESTIGACIN.

El tipo de investigacin del presente estudio se enmarc como explicativo de tipo transversal y de carcter descriptivo, con un enfoque cuantitativo, ya que en este tipo de investigacin se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables, estudia la asociacin o relacin entre variables cuantificadas., (Campbell D, Stanley J.; 2002).

Su diseo correspondi a uno no experimental donde no se hacen variar intencionalmente las variables independientes. Lo que se realiza en la

investigacin no experimental es observar fenmenos tal y como se dan en su contexto natural, para despus analizarlos. (Kerlinger, 1979).

3.4. DEFINICIN DE VARIABLES.

3.2.4. Dependientes. Distribucin del peso corporal.

Definicin Conceptual: Corresponde a la proyeccin de las fuerzas verticales que se distribuyen equitativamente en ambas extremidades inferiores, la cual puede experimentar desplazamientos en el plano frontal manteniendo una posicin bpeda esttica.

Definicin Operacional: Corresponde al valor porcentual obtenido mediante el software Wii Fit Plus de Nintendo Wii, donde se determina el desplazamiento medial- lateral en la distribucin del peso corporal bajo ambos pies, a travs del hardware Wii Balance Board.

3.2.5. Independientes.
40

 Esguince de tobillo.

Definicin Conceptual: Lesin que puede ser completa o incompleta en el aparato cpsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin del tobillo. ( Ballesteros R., 2001)

Definicin Operacional: Diagnstico mdico indicado en la orden de atencin Kinsica, segn el Protocolo mdico de esguince tobillo correspondiente al Servicio de Traumatologa del Instituto de Seguridad del Trabajo (Anexo 1). Adems de pruebas Kinsicas especficas realizadas por los seminaristas (Anexo 2). Edad cronolgica:

Definicin Conceptual: Tiempo trascurrido expresado en aos, desde el nacimiento de la persona hasta el momento de su constatacin al participar en el estudio.

Definicin Operacional: Consultada y verificada en el documento de identidad de cada sujeto. Masa Corporal

Definicin Conceptual: Cantidad de materia que posee un cuerpo y que ocupa un lugar en el espacio expresado en Kilogramos (Kg.), segn el Sistema Internacional de Unidades.

Definicin Operacional: Valor entregado en Kg., por la WBB posterior a la medicin de la DPC.

ndice de masa corporal (IMC):

Definicin Conceptual: Se refiere a la medida de asociacin entre el

41

peso y la talla de un individuo, para determinar su estado de nutricin (Maturell R., 2009).

Definicin Operacional: Calculado segn la frmula del ndice de Quetelet = Peso / (Talla). Sexo:

Definicin Conceptual: Condicin orgnica que distingue al ser humano en femenino o masculino (Real Academia Espaola, 2010).

Definicin Operacional: Consultada y verificada en el documento de identidad de cada sujeto.

3.2.6. Intervinientes.

Estado de nimo: Estado emocional prolongado que influye sobre la totalidad de la personalidad y de las funciones vitales.

Nivel de concentracin y comprensin de instrucciones: Proceso mental que consiste en centrar voluntariamente la atencin sobre alguna indicacin especifica. El concepto de comprensin refiere a la accin de comprender y seguir fielmente las instrucciones dadas por los evaluadores.

Adherencia a tratamiento mdico: Capacidad de adhesin y seguimiento de las indicaciones mdicas, durante el periodo posterior al diagnstico de esguince de tobillo y el inicio de tratamiento Kinsico.

42

3.4. PROCESO DE SELECCIN DE LA MUESTRA.

Al momento de seleccionar la muestra a ambos grupos se les inform del estudio a realizar a travs de un consentimiento informado el cual debieron firmar para corroborar su participacin, luego se procedi a recabar los antecedentes necesarios para este estudio utilizando el instrumento Ficha de Antecedentes ( Anexo 2) el cual const de cinco tems donde se incluyen

antecedentes personales, clnicos, evaluacin kinsica especfica para los sujetos con esguince de tobillo y un tem donde se recopilan los datos entregados por la plataforma de medicin. El objetivo de este instrumento de datos fue determinar que sujetos podan participar en el estudio cumpliendo con los criterios de inclusin y exclusin (Anexo 4).

3.5. SUJETOS Y MUESTRA.

3.4.7. Universo:

Para el estudio, el universo estuvo conformado por todos los pacientes y funcionarios pertenecientes al Instituto de Seguridad del Trabajo de Via del Mar, durante los meses Octubre de 2010 hasta Enero de 2011.

3.4.8. Poblacin:

En este estudio se consideraron dos poblaciones de sujetos, una con esguince de tobillo y otra sin esguince:

1er Grupo: Corresponde a todos los pacientes diagnosticados con esguince de tobillo pertenecientes al Instituto de Seguridad del Trabajo, Via del Mar, que sean atendidos en el Servicio de Fisioterapia entre los meses de Octubre de 2010 a Enero de 2011.

2do Grupo: Corresponde a sujetos voluntarios que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin, que presenten caractersticas similares
43

al 1er grupo en cuanto a edad y medidas antropomtricas.

3.4.9. Muestra:

La muestra correspondi a una intencionada, no probabilstica ni representativa de los dos grupos a analizar.

La muestra estuvo constituida por 40 hombres y

sujetos, de los cuales 20

(12

8 mujeres) correspondieron a pacientes con diagnostico de

esguince de tobillo grado I y II que asistan a la primera sesin de rehabilitacin Kinsica en Instituto de Seguridad del Trabajo de Via del Mar. Los 20

restantes (12 hombres y 8 mujeres) correspondieron a un grupo de sujetos sanos que presentaron caractersticas similares a los sujetos con esguince en relacin a la edad y medidas antropomtricas. (Tabla 1)

3.4.10. Unidad Muestral: Grupo 1:

12 pacientes de sexo masculino con rango de edad entre 18 y 55 aos, que presenten Esguince de Tobillo grado I o II y que cumplan con todos los criterios planteados en este estudio. 8 pacientes de sexo femenino con rango de edad entre 18 y 55 aos, que presenten Esguince de Tobillo grado I o II y que cumplan con todos los criterios planteados en este estudio. Grupo 2:

12 Sujetos de sexo masculino con rango de edad entre 18 y 55 aos que cumplan con todos los criterios planteados en este estudio. 8 Sujetos de sexo femenino con rango de edad entre 18 y 55 aos que cumplan con todos los criterios planteados en este estudio.

44

3.4.11. Criterios de Inclusin Criterios de inclusin del grupo con esguince de tobillo:

Sujetos entre 20 y 55 aos de edad, diagnosticados con esguince de tobillo grado I y II segn el protocolo mdico del Instituto de Seguridad del Trabajo y que asistan a la primera sesin se KNT. Pacientes en periodo subagudo de la lesin. Consentimiento informado y firmado. Criterios de inclusin del grupo de sujetos sanos:

Sujetos entre 20 y 55 aos sin patologas en extremidad inferior y que presenten caractersticas similares al grupo experimental en cuanto a edad y medidas antropomtricas. Consentimiento informado y firmado.

3.4.12. Criterios de Exclusin: Sujetos que presenten:

Antecedentes traumticos en Extremidad Inferior, sufridos durante el ltimo ao. Inestabilidad crnica de tobillo. Asimetras en la longitud de las extremidades inferiores Diagnostico de pie plano. Alteraciones neurolgicas, vestibulares y/ visuales no corregidas. Diagnstico mdico de alteraciones posturales del raquis (escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis). Mareos, vrtigos o cadas durante el ltimo ao. ndice de masa corporal (IMC) > a 30 Dolor medido a travs de EVA > 5 en reposo Dolor EVA > 8 al movimiento pasivo de la articulacin.

45

3.5. INSTRUMENTOS Y PROTOCOLOS:

Para realizar esta investigacin se utilizaron tres instrumentos. El primero correspondi a una Ficha de antecedentes (Anexo 2). El segundo correspondi al instrumento de medicin de la variable dependiente Plataforma WBB; y por ltimo, correspondi la Tabla de recoleccin de datos (Anexo 3) utilizada para recopilar y analizar los datos de todos los sujetos pertenecientes al estudio.

3.5.1. Ficha de antecedentes.

Se confeccionaron dos fichas; una que corresponda a los sujetos sanos y otra a los sujetos con esguince de tobillo.

La ficha de antecedentes (Anexo 2) se elabor con el fin de recopilar los datos necesarios de todos los sujetos y posteriormente seleccionar la muestra que particip en este estudio, cumpliendo con los criterios de inclusin y exclusin (Anexo 4) para ambos grupos respectivamente.

La ficha aplicada a los sujetos sanos constaba de cuatro temes:

I: Antecedentes personales de los sujetos. II: Antecedentes clnicos. III:Datos entregados por el Wii Fit Plus (distribucin porcentual del peso corporal). IV: Observaciones.

La ficha aplicada a los sujetos con esguince de tobillo constaba de cinco temes:

I: Antecedentes personales de los sujetos. II: Antecedentes clnicos. III: Evaluacin kinsica especfica para Esguince de Tobillo. IV: Datos entregados por el Wii Fit Plus (DPC) V: Observaciones.
46

3.5.2. Plataforma Wii Balance Board.

La plataforma Wii Balance Board se utiliz como instrumento de medicin en ambos grupos, este tipo de plataforma funciona como accesorio de la consola Nintendo Wii, detectando los cambios en la distribucin del peso en posicin de pie, entregando como resultado a la medicin valores porcentuales de variacin del peso corporal bajo ambos pies.

El uso de este instrumento en la clnica y su validez, se basan en las evidencias entregadas en el estudio Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance Clark RA et al. 2009 (Anexo 5). Gracias a esta validacin se ha logrado intervenir con la plataforma Wii Balance Board en pacientes durante el proceso de rehabilitacin tal como lo muestran diversos estudios en la actualidad.

3.5.3. Tabla de recoleccin de datos.

Se confeccion una tabla de recoleccin de datos (Anexo 3) en planilla Excel con el objetivo de recoger los datos de cada uno de los sujetos

evaluados. Con esta tabla se pudo tener un registro ordenado de los datos de ambos grupos para posteriores anlisis diferenciando los datos segn grupos de estudio

3.5.4. Proceso de medicin.

Se realiz de la siguiente manera:

Los sujetos que son diagnosticados con esguince de tobillo segn el algoritmo mdico, posteriormente son derivados a ciertos das de reposo despus de los cuales son reevaluados segn el grado de esguince diagnosticado y posteriormente ingresados al programa de rehabilitacin kinsica. Los pacientes que asistan a rehabilitacin eran trasladados en un bus perteneciente al I.S.T, por lo que su ingreso era de manera espontanea sin previo aviso, motivo de esto los seminaristas deban asistir
47

regularmente a las dependencias del servicio de kinesiologa con el objetivo de obtener la muestra de sujetos con esguince de tobillo que ingresen a la primera sesin. Luego de ingresar pacientes con esguince de tobillo se procedi a

ponerlos en conocimiento acerca del estudio y su forma de participar en este, aclarando cualquier duda que surgiera. Posteriormente se

procedi a la firma del consentimiento informado (Anexo 8) para participar en el estudio. A continuacin se aplic el instrumento Ficha de antecedentes (Anexo 2) la cual incluy un apartado de antecedentes personales y mdicos y cuya finalidad fue determinar segn los criterios de exclusin si el sujeto era o no apto para participar en el estudio, adems se realizaron pruebas Kinsicas especficas diagnstico mdico. Posteriormente se procedi a llevar a cabo la evaluacin sobre la con el fin de corroborar el

plataforma Wii Balance Board, la cual se realiz siguiendo el Protocolo de medicin de la muestra (Anexo 9). Los datos obtenidos en la evaluacin fueron anotados en la respectiva ficha de cada sujeto de muestra y posteriormente almacenados en la Tabla de recoleccin de datos ( Anexo 3) donde se distribuy los datos de sujetos con y sin esguince.

48

3.6. VIABILIDAD DEL ESTUDIO:

3.6.4. Disponibilidad del lugar fsico.

El Instituto de Seguridad del Trabajo, en su rea de kinesiologa, cuenta con una sala de evaluacin, con el espacio apropiado y un ambiente adecuado para el abordaje de la muestra.

3.6.5. Disponibilidad de material

El rea de kinesiologa del Instituto de Seguridad del Trabajo, en su sala de evaluacin, tiene implementado un televisor LCD con la consola de Nintendo Wii, junto con el accesorio Wii Balance Board (con sus respectivas bateras AA) por lo que los recursos materiales estaban todos disponibles.

3.6.6. Validacin

3.6.3.1. Validez

Se someti a validacin de contenido la Ficha de Antecedentes (Anexo 2), en su tem evaluacin Kinsica por juicio de expertos, consultando a los Kinesilogos: Sr. Cristian ngel, Danilo Navarro y Srta. Vernica Ojeda, los cuales se desempean en el Servicio de Fisioterapia del Instituto de Seguridad del Trabajo de Via del Mar, los profesionales realizaron correcciones a este instrumento las cuales fueron consideradas e incluidas posteriormente para su validacin. Esta validacin se llevo a cabo mediante una carta de solicitud de cooperacin a los expertos y constancia de validacin (Anexo 6), el instrumento fue evaluado por medio de un cuestionario cerrado, el que estuvo constituido por 6 preguntas (Anexo 7).

49

3.6.3.2.

Objetividad

La objetividad tanto del instrumento como de los evaluadores, se logr mediante varias pruebas piloto, en las que se realiz el ensayo sobre el rol de cada integrante del grupo de seminaristas y la realizacin de la evaluacin de la distribucin porcentual del peso corporal en sujetos con caractersticas similares a los sujetos de estudio que accedieron voluntariamente a ser evaluados, utilizando la plataforma Wii Balance Board mediante el software Wii Fit Plus.

3.6.3.3.

Confiabilidad

La confiabilidad de los datos entregados por la plataforma WBB, se encuentra documentado en la literatura y basado en la validacin de este instrumento como mtodo de evaluacin del equilibrio esttico, Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance (Clark RA, et al. 2009), entregando mediciones similares a una plataforma de fuerza referente a la medicin del CP. Se consult con expertos en el rea de la investigacin al Sr. Luis Sobarzo, Angelo Bartch y Pablo

Ortega, sobre la validacin de la plataforma Wii Balance Board y su utilidad en la clnica, siendo verificada su utilidad en centros Kinsico, tales como el Hospital del Trabajador de Santiago y el Instituto Luis Krebs de Via del Mar.

50

3.7. TRATAMIENTO ESTADSTICO DE LOS DATOS

Para realizar el anlisis de los datos entregados por la plataforma WBB, se utilizaron los valores en representan la porcentajes entregados por esta. Los porcentual del peso corporal en valores ambas

distribucin

extremidades inferiores, que posteriormente fueron trasformados a un valor absoluto calculando la diferencia porcentual entre ambos valores.

Si por ejemplo los valores entregados por la plataforma dieron como resultado un 60,3% en la EEII izquierda y un 39,7% en la EEII derecha la diferencia porcentual calculada como valor absoluto fue de 20,6%.

Ej: Distribucin del peso corporal % EEII Izquierda EEII Derecha 60,3 39,7

Diferencia % 20,6

Luego de obtener este valor de diferencia porcentual, se procedi a realizar la comprobacin de hiptesis.

Para realizar la comprobacin de hiptesis se utiliz la prueba T de Student es una prueba estadstica para evaluar si dos grupos difieren entre s de manera significa respecto a sus medias. (Hernndez, R., et al., 2000).

Para realizar la prueba T de Student se introdujeron los datos en el software de anlisis estadstico SPSS 15.0 para Windows, realizndose la prueba T para muestras independientes,

Para realizar el anlisis descriptivo de la muestra se considero el promedio y las medidas de variabilidad (Desv. Estndar, varianza, valor mximo, valor mnimo y rango), procesados en Microsoft Office Excel 2007.

51

Los valores obtenidos de diferencia porcentual en sujetos con esguince de tobillo se dividieron en 6 intervalos, obtenindose la frecuencia y porcentajes para cada uno de estos, a partir de los cuales se construy el respectivo histograma y grafico de porcentaje, luego se realiz el mismo procedimiento para los valores obtenidos de diferencia porcentual en sujetos sanos.

A partir de esto se pudo observar la curva de distribucin normal en sujetos sanos a diferencia de la curva de distribucin en sujetos con esguince de tobillo.

Finalmente, se realiz la correlacin entre los datos obtenidos en la distribucin del peso corporal, con la edad, masa (Kg.) y el IMC respectivamente, calculado a travs del coeficiente de correlacin de Pearson

3.8. INCONVENIENTES DEL ESTUDIO

Un inconveniente que se present en el estudio, fue la baja frecuencia de pacientes que ingresaron al Servicio de Fisioterapia durante el tiempo de toma de muestra, por lo tanto no exista certeza en el nmero de sujetos que podran participar en este estudio.

3.9. LIMITACIN DEL ESTUDIO

Una limitante del estudio fue que la muestra no era representativa, por lo que los resultados obtenidos en ella no se pudieron extrapolar a la poblacin de estudio.

52

CAPITULO IV: RESULTADO Y ANLISIS DE LOS DATOS

4.1. ANLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA:

Dentro de los datos obtenidos en la muestra de estudio, para comenzar se realiz un anlisis descriptivo con el objetivo de dar a conocer las caractersticas de los sujetos incluidos en la muestra y comparar la similitud o diferencia que presentaron ambos grupos indicando la frecuencia y distribucin de los sujetos de estudio segn el sexo, rango etreo e IMC, adems de analizar y comparar los promedios en edad, peso, talla y variable en estudio distribucin del peso corporal. Los resultados obtenidos fueron procesados en Microsoft Excel 2007.

A continuacin se muestra una tabla que resume los datos de ambos grupos para su posterior anlisis y confeccin grfica (Tabla 1), esta tabla nos

muestra los datos en edad (aos), masa (Kg.), talla (m), IMC con sus respectivos promedios y Desviacin Standart.

Se obtuvo una muestra de 20 sujetos que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin para participar en el estudio, de los cuales 12 eran de sexo masculino y 8 de sexo femenino, lo que correspondi a un 60% y 40% de distribucin respectivamente (Grfico 1).

As mismo, para la muestra del segundo grupo se obtuvieron 20 sujetos sanos con caractersticas similares al primer grupo, los cuales se repartieron de la misma manera siendo 12 de sexo masculino y 8 de sexo femenino

correspondiendo a un 60% y 40% respectivamente (Grfico 2), con el objetivo de igualar ambos grupos de estudio y controlar las variables que pudieran intervenir.

53

 Tabla 1: Resumen de muestra seleccionada en ambos grupos.

Sujetos con esguince de tobillo

Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Prom. Desv.Est. Edad Masa Talla (aos) (Kg.) (m) 35 55 29 38 42 26 55 40 38 24 52 36 38 44 24 55 19 51 53 22 39 12 91 84 65 85 91 75 78 80 65 73 77 76 60 79 50 62 87 74 72 66 74,5 10,76 1,75 1,75 1,63 1,73 1,83 1,67 1,7 1,75 1,68 1,6 1,74 1,72 1,58 1,66 1,63 1,65 1,78 1,65 1,6 1,6 1,69 0,07 IMC 29,7 27,4 24,5 28,4 27,2 26,9 27 26,1 23,2 28,8 25,4 25,7 24 28,7 18,8 22,8 27,5 27,2 28,1 25,8 26,2 2,551

Sujetos sanos
Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Prom. Desv.Est. Edad Masa Talla (aos) (Kg.) (m) 37 53 30 37 44 23 55 45 38 26 54 36 41 46 25 55 24 51 55 24 40 11,7 91 86 64 90 88 76 83 83 63 70 76 74 62 75 53 65 87 73 77 64 75 10,80 1,75 1,7 1,65 1,75 1,83 1,68 1,68 1,77 1,65 1,64 1,72 1,74 1,55 1,65 1,65 1,65 1,75 1,65 1,63 1,56 1,68 0,07 IMC 29,7 29,8 23,5 29,4 26,3 26,9 29,4 26,5 23,1 26 25,7 24,4 24 27,5 19,5 23,9 28,4 26,8 29 26,3 26,3 2,677

54

 Grfico 1: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn sexo.

100% 90% 80%

70%
60% 60% 50% 40% 40% 30% 20% 10% 0%

mujeres

hombres

SEXO

Grfico 2: Distribucin de sujetos sanos segn sexo.

SEXO

55

 Grfico 3: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn rango etreo.

35% 30% 30% 25% 25% 20% 20% 15% 10% 10% 5% 5% 0% 16 - 22 aos 23 - 29 aos 30 - 36 aos 37 - 43 aos 44 - 50 aos 51 - 57 aos 10%

Del grfico anterior se desprende que la distribucin de los sujetos con esguince de tobillo, segn rango etreo es la siguiente: entre los 16-22 aos de edad hubo 2 sujetos, lo que equivale a un 10%, entre 23-29 aos de edad hubo 4 sujetos, lo que equivale a un 20%, entre 30-36 aos de edad hubo 2 sujetos, lo que equivale a un 10%, entre 37-43 aos de edad hubo 5 sujetos, lo que equivale a un 25%, entre 44-50 aos de edad hubo 1 sujeto, lo que equivale a un 5% y entre 51-57 aos de edad hubo 6 sujetos, lo que equivale a un 30%. De lo anterior se puede concluir que la mayor parte de los sujetos de la muestra se concentr entre los 37-43 aos y entre los 51-57 aos.

56

 Grfico 4: Distribucin de sujetos sanos segn rango etreo.

35% 30% 30% 25% 25% 20% 20% 15% 10% 10% 5% 5% 0% 21 - 26 aos 27 - 32 aos 33 - 38 aos 39 - 44 aos 45 - 50 aos 51 - 56 aos 10%

Del grfico anterior se desprende que la distribucin de los sujetos sanos, segn rango etreo es la siguiente: entre los 21-26 aos de edad hubo 5 sujetos, lo que equivale a un 25%, entre 27-32 aos de edad hubo 1 sujetos, lo que equivale a un 5%, entre 33-38 aos de edad hubo 4 sujetos, lo que equivale a un 20%, entre 39-44 aos de edad hubo 2 sujetos, lo que equivale a un 10%, entre 45-50 aos de edad hubo 2 sujetos, lo que equivale a un 10% y entre 51-56 aos de edad hubo 6 sujetos, lo que equivale a un 30%. De lo anterior se puede concluir que la mayor parte de los sujetos de la muestra se concentr entre los 21-26 aos y entre los 51-56 aos siendo similar a la distribucin de los sujetos con esguince de tobillo.

57

 Grfico 5: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn la clasificacin del IMC.

Del grfico anterior se desprende que la distribucin de los sujetos con esguince de tobillo, segn su IMC es la siguiente: Del total de 20 sujetos de la muestra 5 sujetos poseen un IMC normal, lo que equivale a un 25% del total de la muestra, mientras que 15 sujetos poseen un IMC que indica sobrepeso, lo que equivale a un 75% del total de la muestra.

58

 Grfico 6: Distribucin de sujetos sanos segn la clasificacin del IMC.

Del grfico anterior se desprende que la distribucin de los sujetos sanos, segn su IMC es la siguiente: Del total de 20 sujetos de la muestra 6 sujetos poseen un IMC normal, lo que equivale a un 30% del total de la muestra, 14 sujetos poseen un IMC que indica sobrepeso, lo que equivale a un 70% del total de la muestra.

Ambos grupos de estudio presentan una distribucin de sujetos similar lo que permiti obtener una muestra homognea y realizar las mediciones

necesarias dentro del estudio e igualar variables como; edad, peso, talla e IMC.

59

 Grfico 7: Promedio de edad (aos), agrupados segn muestra. .

sujetos de

Del grfico anterior se desprende que ambos grupos son similares en cuanto al promedio de edad (aos) siendo de 39 aos en el grupo de sujetos con esguince de tobillo y de 40 aos en el grupo de sujetos sanos.

60

 Grfico 8: Promedio de masa (Kg.), agrupado segn sujetos con esguince y sujetos sanos.

Del grfico anterior se desprende que ambos grupos de sujetos son similares en cuanto al promedio de masa corporal siendo de 74,5 Kg. en los sujetos con esguince de tobillo y de 75,1 Kg. en el grupo de sujetos sanos.

61

 Grfico 9: Promedio de la diferencia porcentual en la DPC, agrupado segn sujetos de muestra.

Del grfico anterior se desprende que la diferencia porcentual en la DPC promedio es de 1,73 % en sujetos sanos y de 17,04 % en sujetos con esguince siendo en comparacin aproximadamente diez veces mayor en el grupo de sujetos que presentaron esguince de tobillo.

62

4.2. COMPROBACIN DE DISTRIBUCIN NORMAL DE LAS MUESTRAS:

4.2.2.

Resultados en sujetos sanos

A continuacin se describen las diferencias en la DPC de los sujetos sanos, para luego graficar la distribucin de la normal de estos en un histograma de frecuencias. Tabla 2: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos sanos

Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Diferencia DPC (%) 1 3 2,2 1,6 1,2 2,6 2,8 2,4 2 0 1 2,2 0,8 1,4 2 1 2,6 2 1,2 1,6

63

4.2.1.3. Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos sanos.

Grafico 10: Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos sanos.

N de observaciones

1 Media =1,73 Desviacin tpica =0,779 N =20

0 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00

Diferencia porcentual en la DPC

El presente grfico demuestra el nmero de observaciones que se distribuye de manera simtrica segn la DPC acercndose a la forma de la curva normal. Promedio y medidas de variabilidad en sujetos sanos. En sujetos sanos, la diferencia porcentual en la DPC en el eje medial lateral, fue en promedio de 1,73 con una desviacin estndar de 0,77 una varianza de 0,60 un valor mximo correspondiente a 3,0 y un mnimo correspondiente a 0 con un rango resultante de 3,0.

64

4.2.1.4. Distribucin

de

sujetos

sanos

segn

intervalos

de

frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC Tabla 3: Intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC. Intervalos de la diferencia porcentual en la DPC 0-0,5 06-1,1 1,2-1,7 1,8-2,3 2,4-2,9 3,0-3,5

N de sujetos 1 4 5 5 4 1

Porcentajes 5 20 25 25 20 5

Grafico 11: Porcentajes de sujetos sanos por intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC.

30% 25%
25% 25% 20%

20%
20%

15% 10% 5%
5% 5%

0% 0-0,5 0,6-1,1 1,2-1,7 1,8-2,3 2,4-2,9 3,0-3,5 Intervalos de la diferencia porcentual en la DPC

Del grfico anterior se desprende que la mayor concentracin en porcentaje de sujetos sanos se encontr en los intervalos centrales 1,2 1,7 y 1,8-2,3 de diferencia porcentual sumando un 50% del total, correspondiendo a 10 sujetos de la muestra.

65

4.2.3. Resultados sujetos con esguince de tobillo.

A continuacin se describe las diferencias en la DPC de los sujetos con esguince de tobillo, para luego graficar la distribucin de la normal de estos en un histograma de frecuencias

Tabla 4: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince de tobillo. Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Diferencia DPC (%) 11,8 8,8 16,4 7,8 8,2 25,6 6,8 36,4 20,2 20,2 9 16,6 16,6 20,6 20,2 11 14,6 10,8 25,8 33,4

66

4.2.2.1. Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos con esguince de tobillo.

Grfico 12: Distribucin de la Normal de observaciones en la muestra de sujetos con esguince de tobillo.

N de observaciones

4
7

0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00

Media =17,04 Desviacin tpica =8,416 N =20

Diferencia porcentual en la DPC

El presente grfico demuestra el nmero de observaciones que se distribuye de manera asimtrica segn la DPC con la curva normal.

Promedio y medidas de variabilidad en sujetos con esguince de tobillo.

En sujetos con esguince de tobillo, la diferencia porcentual en la DPC en el eje medial lateral, fue en promedio de 17,04 con una desviacin estndar de 8,41, una varianza de 70,82, un valor mximo correspondiente a 36,40 y un mnimo correspondiente a 6,80 con un rango resultante de 29,6.

67

4.2.2.2. Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC. Tabla 5: Intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC.

Intervalos de la diferencia porcentual en la DPC 6,6-11,5 11,6-16,5 16,6-21,5 21,6-26,5 26,6-31,5 31,6-36,6

N de sujetos 7 3 6 2 0 2

Porcentajes 35 15 30 10 0 10

Grfico 13: Porcentajes de sujetos con esguince de tobillo por intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC.

Del grfico anterior se desprende que la mayor concentracin de sujetos en porcentaje se ubica en el primer y tercer intervalo 6,6 - 11,5 y 16,6 - 21,5 de diferencia porcentual, sumando 65 % de la muestra equivalentes a 13 sujetos con esguince de tobillo.

68

4.3. DISTRIBUCIN PORCENTUAL DEL PESO CORPORAL EN SUJETOS CON ESGUINCE SEGN LA EXTREMIDAD AFECTADA:

De los datos obtenidos de la muestra seleccionada se puede desprender que de los 20 sujetos del grupo con esguince de tobillo, en siete de ellos la extremidad inferior afectada fue la izquierda, siendo en los trece restantes la extremidad inferior derecha la afectada, posteriormente se analizaron los datos obtenidos en valor porcentual de la distribucin del peso corporal y se compararon los resultados de ambas EEII.

4.3.3. Distribucin del peso corporal de la extremidad inferior izquierda.

Tabla 6: Distribucin porcentual peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Izquierdo.

EEII I I I I I I I Promedio

Dist. PC % Izq 44,1 41,8 37,2 31,8 39,9 41,7 42,7 39,9 Der 55,9 58,2 62,8 68,2 60,1 58,3 57,3 60,1

Diferencia % 11,80 16,40 25,60 36,40 20,20 16,60 14,60 20,2

69

4.3.4. Distribucin del peso corporal de la extremidad inferior derecha.

Tabla 7: Distribucin porcentual peso corporal en sujetos con esguince del tobillo Derecho.

EEII D D D D D D D D D D D D D Promedio

Dist. PC % Izq Der 54,4 53,9 54,1 53,4 60,1 54,5 58,3 60,3 60,1 55,5 55,4 62,9 66,7 57,7 45,6 46,1 45,9 46,6 39,9 45,5 41,7 39,7 39,9 44,5 44,6 37,1 33,3 42,3

Diferencia % 8,80 7,80 8,20 6,80 20,20 9,00 16,60 20,60 20,20 11,00 10,80 25,80 33,40 15,3

Las Tablas 6 y 7 muestran los valores entregados por la plataforma WBB segn la extremidad inferior afectada de cada uno de los sujetos con esguince de tobillo con su respectiva diferencia porcentual y el promedio de distribucin porcentual del peso corporal y diferencia %.

De la Tabla 6 se desprende que la mayor diferencia porcentual fue de 36,4% y la menor diferencia fue de 11,8%, hacia el lado contralateral a la lesin equivalente a un promedio de diferencia% de 20,2%.

De la Tabla 7 se desprende que la mayor diferencia porcentual fue de 33,4% y la menor diferencia fue de 6,8% hacia el lado contralateral a la lesin, equivalente a un promedio de diferencia % de 15,3 %.

70

 Grfico 14: Promedio de distribucin porcentual del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Izquierdo

Del grfico anterior se desprende que los sujetos que sufrieron esguince de tobillo izquierdo el promedio de distribucin porcentual del peso corporal fue mayor en el lado contralateral a la lesin arrojando como resultados una carga promedio de 39,9% de la EEII izquierda y un 60,1% de la EEII derecha, equivalente a una diferencia porcentual entre ambas EEII de 20,2%.

71

 Grfico 15: Promedio de distribucin porcentual del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Derecho.

70% 60% 50%

57,7%

% DPC

40%
30% 20% 10% 0%

42,3%

Izquierda Derecha

EEII

Del grfico anterior se desprende que los sujetos que sufrieron esguince de tobillo derecho, el promedio de distribucin porcentual del peso corporal fue mayor en el lado contralateral a la lesin arrojando como resultados una carga promedio de 57,7% de la EEII izquierda (indemne) y un 42,3% de la EEII derecha (lesionada), equivalente a una diferencia porcentual entre ambas EEII de 15,3 %.

72

4.6. PROMEDIO DE DIFERENCIA PORCENTUAL DEL PESO CORPORAL EN SUJETOS CON ESGUINCE SEGN SEXO.

Tabla 8: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince de sexo masculino.

Sexo

Dist. PC % Diferencia % Izq Der M 44,1 55,9 11,8 M 54,4 45,6 8,8 M 41,8 58,2 16,4 M 53,9 46,1 7,8 M 54,1 45,9 8,2 M 37,2 62,8 25,6 M 53,4 46,6 6,8 M 31,8 68,2 36,4 M 39,9 60,1 20,2 M 60,1 39,9 20,2 M 54,5 45,5 9,0 M 58,3 41,7 16,6 Promedio 15,7

Tabla 9: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince de sexo femenino.

Sexo F F F F F F F F

Dist. PC % Izq Der 58,3 39,7 39,9 44,5 57,3 44,6 37,1 33,3

Diferencia % 16,6 20,6 20,2 11,0 14,6 10,8 25,8 33,4 19,1

41,7 60,3 60,1 55,5 42,7 55,4 62,9 66,7 Promedio

73

Grfico 16: Promedio de diferencia porcentual en la DPC en sujetos con esguince segn sexo.

25%

20%

% Diferencia porcentual en la DPC

19,1%
15%

15,7%

Mujeres Hombres

10%

5%

0%

SEXO

Del grfico anterior se desprende que la diferencia porcentual en la DPC es mayor en mujeres que en hombres con esguince de tobillo, equivalente a una diferencia promedio de 19,1 % y 15,7 % respectivamente.

74

4.5. CORRELACIN ENTRE LOS DATOS Y RESULTADOS OBTENIDOS:

Tabla 10: Tabla de correlacin en sujetos con esguince de tobillo.

Sujeto Sexo 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 8 M 9 M 10 M 11 M 12 M 13 F 14 F 15 F 16 F 17 F 18 F 19 F 20 F

Edad 35 55 29 38 42 26 55 40 38 24 52 36 38 44 24 55 19 51 53 22

Peso 91 84 65 85 91 75 78 80 65 73 77 76 60 79 50 62 87 74 72 66

IMC 29,7 27,4 24,5 28,4 27,2 26,9 27,0 26,1 23,2 28,8 25,4 25,7 24,2 28,7 18,8 22,8 27,6 27,2 28,1 25,8

Diferencia % 11,8 8,8 16,4 7,8 8,2 25,6 6,8 36,4 20,2 20,2 9 16,6 16,6 20,6 20,2 11 14,6 10,8 25,8 33,4

La Tabla 10 muestra la distribucin de los sujetos con esguince de tobillo y sus respectivos datos en relacin a las edades, pesos, ndice de masa corporal y diferencia porcentual en la DPC, posteriormente se realiz el anlisis estadstico de coeficiente de correlacin de Pearson entre las variables antes mencionadas.

75

5.5.1. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal (DPC) y la edad (aos)

Grfico 17: Correlacin de la diferencia porcentual en la DPC y edad en sujetos con esguince de tobillo.

60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

edad (aos)

Diferencia porcentual en la DPC

La correlacin entre los resultados obtenidos de la diferencia porcentual en la DPC y la edad mostr una correlacin inversa, en sujetos con esguince de tobillo, con un coeficiente de Pearson de -0,4362. Lo que significa que existe una menor diferencia porcentual en la DPC, a medida que aumenta la edad.

76

5.5.2. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal (DPC) y el masa (Kg.)

Grfico 18: Correlacin de la diferencia porcentual en la DPC y masa (Kg.) en sujetos con esguince de tobillo.

100 90 80 70 masa ( Kg) 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Diferencia porcentual en la DPC

La correlacin entre los resultados obtenidos de la diferencia porcentual en la DPC y la masa (Kg.) mostr una correlacin negativa inversa, en sujetos con esguince de tobillo, con un coeficiente de Pearson de -0,31959. Lo que significa que en los sujetos con menor masa (Kg.), se observa una mayor diferencia porcentual en la DPC.

77

5.5.3. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual en la distribucin del peso corporal (DPC) y el I.M.C

Grfico 19: Correlacin de la diferencia porcentual en la DPC y el IMC en sujetos con esguince de tobillo.

38,5 33,0 27,5

IMC

22,0 16,5 11,0 5,5 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Diferencia porcentual en la DPC

La correlacin entre los resultados obtenidos de la diferencia porcentual en la DPC y el IMC mostr una correlacin negativa dbil, en sujetos con

esguince de tobillo, con un coeficiente de Pearson de -0,1161. Lo que significa que en los sujetos de menor IMC, se observa una mayor diferencia porcentual en la DPC.

Para concluir con el anlisis realizado con la prueba estadstica de correlacin de Pearson, que se utiliz para determinar si exista relacin entre la diferencia porcentual en la DPC y las variables; edad, peso e IMC, se

demostr que el grado de correlacin era inverso en cada una de las variables. Por lo cual se concluy que una mayor diferencia porcentual en la DPC

presente en sujetos con esguince de tobillo no depende de la influencia de la edad, el peso o el ndice de masa corporal sino ms bien es inversamente proporcional.

78

5.6. PRUEBA

DE

STUDENT

(PRUEBA

T)

PARA

MUESTRAS

INDEPENDIENTES.

Para realizar la prueba T de Student se introdujeron los datos en el software de anlisis estadstico SPSS 15.0 para Windows, obteniendo los valores de la media, desviacin estndar y varianza. Para luego interpretar la formula de la prueba de T Student para muestras independientes.

Comprobacin de hiptesis Hiptesis

H0 (SET = SS): No existen diferencias significativas en la media de la distribucin del peso corporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos. H1 (SET SS): Existen diferencias significativas en la media de la distribucin del peso corporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

El valor T es el valor observado o calculado en base al n de la muestra, en el caso de los t test de dos colas se puede ignorar el signo negativo de este valor.

T=

Con un nivel de significancia de = 0,05 y 38 grados de libertad (gl). gl = (N1 + N2) -2. Conociendo los grados de libertad y la probabilidad 0,05% es posible ver la Tabla de los valores crticos de la distribucin T de Student (Anexo 10) y encontrar el valor T crtico. Buscamos en la tabla con una probabilidad (nivel de significancia) de 0.05 % para 38 grados de libertad. En este caso asumamos el valor correspondiente a 38 grados de libertad, un valor t de la tabla es 2,024.
79

Entonces Si T < - 2,024 o si T > 2,024, se rechaza H0, lo que implica que se puede observar una diferencia, se acepta H1:

A continuacin se desprende la ecuacin de

Sp = 5,97 Con un nivel de significancia de = 0.05 y 38 grados de libertad (gl); la prueba T de igualdad de medias para muestras independientes, la cual presenta un valor T = 8,10, el cual es mayor que 2,024. Se rechaza H0, por lo tanto se acepta H1.

80

En consecuencia, hay evidencia significativa para rechazar H 0, por lo tanto existen diferencias significativas respecto a la media en la DPC entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

81

CAPITULO V: DISCUSIN

En este apartado se sometern a discusin los resultados obtenidos en el presente estudio, en relacin a estudios previos. Para posteriormente analizar estudios complementarios sobre la influencia del dolor y la propiocepcin en pacientes con esguince de tobillo.

Los hallazgos del estudio de Serrano, M. (2006) obtuvo que la oscilacin medio lateral del pie con esguince de tobillo y sano en relacin a la media es un 16,60% y 23,13% respectivamente. Pudiendo as relacionar estos resultados con los datos obtenidos en nuestro estudio, donde el mayor valor con respecto a la media en la distribucin del peso corporal fue en el pie sano (60%) con respecto al pie con esguince de tobillo (40%), lo cual corrobora una mayor descarga en lado sano, pudiendo suponerse como un mecanismo de adaptacin para disminuir el dolor en las estructuras del pie con esguince de tobillo.

La influencia del sexo de los sujetos sobre su control postural en bipedestacin difiere segn distintos investigadores. Numerosos estudios (Black FO. Et al, 1978; Black FO. Et al, 1982; Colledge NR. Et al, 1994; Soames RW. Et al, 1978; Uimonen S. et al, 1993) no encontraron diferencias en los resultados posturogrficos entre ambos sexos. Sin embargo, Overstall PW. Et al, 1977 observ mayores oscilaciones en las mujeres, mientras que Ojala M. et al, 1989 detect peor control postural en los hombres. Wolfson L. et al, 1994 seal que las mujeres tenan peor control postural cuando se alteraban simultneamente las entradas visual y propioceptiva, atribuyndolo a un origen biomecnico (menor fuerza de los dorsiflexores y amplitud del movimiento en el tobillo). Por lo que los resultados obtenidos concuerdan ms con el estudio de Overstall PW. Et al, 1977, ya que la media, en la distribucin porcentual en mujeres con esguince de tobillo presenta un valor de 19,1% superando a la media de 15,7% en hombres.

82

Nuestro estudio al igual que el de Genthon, N (2005) buscan poner a prueba un montaje experimental destinado a evaluar los efectos de la distribucin de peso asimtrica sobre el control postural, destinado a satisfacer las necesidades clnicas como lo son la simplicidad tcnica, equipos de bajo costo y una buena interfaz. La asimetra en la distribucin del peso corporal por lo tanto, constituye una limitacin importante en el control de la postura erguida, que es perturbada mediante la generacin de cambios en el control de la base de sustentacin y mediante la reduccin de la eficiencia de la estrategia postural de la cadera y sus mecanismos de descarga. Por otro lado, si se inducen mayores desestabilizaciones el control postural requiere un mayor gasto de energa para controlar la asimetra en la distribucin del peso corporal Genthon, N (2005). Segn lo antes mencionado, una mala distribucin del peso corporal que se produce o se acenta en sujetos con esguince de tobillo, tendrn una limitacin en su control postural, adems de aumentar las estrategias posturales para corregir esta asimetra, por lo que nuestro estudio en la que se utiliza una herramienta que entrega de forma cuantificable esta asimetra es una buena opcin para una evaluacin y seguimiento de un tratamiento kinsico en alguna alteracin en las extremidades inferiores.

6.6. Influencia del dolor

En la literatura, muchos ejemplos se han presentado para ver la influencia del dolor en un esguince de tobillo, por ejemplo, las adaptaciones del movimiento luego de un esguince de tobillo, como lo es la flexin dorsal del tobillo reducida (Friel et al., 2006) para reducir la carga de las estructuras del tobillo lesionado, que lleva a modificar la cinemtica en las articulaciones proximales (Davis y Seol, 2005). Y de mantenerse, a largo plazo estos cambios, pueden conducir a problemas en otras partes del cuerpo (Davis y Seol, 2005).

Una nueva teora propuesta para ver cmo afecta el dolor a una lesin es que, en lugar de un cambio de estereotipos, que es el mismo en todas las condiciones, se propuso que el sistema nervioso tiene una gama de opciones para lograr el objetivo de la proteccin, y esto puede implicar aumento,
83

disminucin o una redistribucin en la actividad. Esta tambin propone que, ms que un aumento uniforme o disminucin de la actividad, esta no es una adaptacin que puede variar entre los individuos o las tareas para cambiar la respuesta mecnica para proteger los tejidos y eliminar la amenaza. Una variedad de opciones estn disponibles para cumplir el objetivo general de proteccin, en algunos casos esto puede implicar una reduccin de la actividad (por ejemplo, la inhibicin de los msculos maseteros dolor durante el movimiento mandibular (Svensson et al., 1997) consistente con la teora de la adaptacin del dolor), aumento de la actividad (como el aumento de la actividad del msculo esternocleidomastoideo en el dolor de cuello (Johnston et al., 2008) consistente con la teora del ciclo vicioso) o una combinacin de ambos (como el aumento y la disminucin de los msculos abdominales actividad con los movimientos del tronco lento durante el dolor experimental (Hodges et al., 2006).

El cambio en la distribucin de la actividad dentro y entre los msculos, y el consiguiente cambio en el comportamiento mecnico, se propone para proteger contra el dolor y contra la lesin. Esto es consistente con la propuesta terica de Murray y Peck, que el sistema nervioso puede buscar un patrn de movimiento que es menos doloroso durante la masticacin dolorosa. As con ese ejemplo se podra inferir que nuestro sistema nervioso, busca un patrn de control postural esttico, menos doloroso al distribuir de forma desigual las cargas sobre las extremidades inferiores, lo que puede llevar a alteraciones ya nombradas, o a una recidiva de la lesin.

Los resultados del estudio coinciden con lo anteriormente dicho, debido a que demuestran la existencia de una alteracin en la distribucin del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo en comparacin a los sujetos sanos durante la mantencin de una postura bpeda esttica con ojos abiertos, evidenciando que la mayor carga de peso hecha por los sujetos fue hacia el lado contralateral a la lesin, lo que podra hacer pensar que la percepcin y tolerancia al dolor de cada persona al momento de la evaluacin, podra modificar los resultados aumentado la diferencia porcentual resultante entre ambas extremidades inferiores, como un mtodo de proteccin del tobillo lesionado, para reducir la amenaza.

84

La eliminacin o reduccin de la amenaza a los tejidos se puede lograr a travs de varios cambios en la mecnica de un sistema. Esto podra ser eliminando la parte del cuerpo de la amenaza (por ejemplo, la retirada como es el reflejo nociceptivo (Clarke y Harris, 2004), la rigidez de un segmento para evitar el movimiento que se asocia con dolor o con una amenaza de dolor o rigidez por ejemplo, una lesin del tronco (Hodges et al., 2009), o la modificacin de la distribucin de la carga en una estructura dolorosa (por ejemplo, cambiar el ngulo de la fuerza de extensin de rodilla (Tucker y Hodges, 2010). Aunque algunos de estos cambios podran ser coordinados por un nivel bsico del sistema nervioso (por ejemplo, la mdula espinal en el control de la retirada del reflejo nociceptivo), o incluso en un ajuste voluntario de la fuerza (por ejemplo, la bsqueda de una menor opcin de movimiento doloroso), es probable que dicha adaptacin ocurra generalmente inconsciente y en caso de amenaza de dolor, no sera necesario contar con el reconocimiento consciente explcito del miedo al dolor y/o lesin. Si bien, la adaptacin puede ser beneficiosa en el corto plazo, puede plantear problemas a largo plazo y con la formacin de un individuo para reducir o modificar esta adaptacin, se pueden tomar como la base para tratamientos eficaces.

Hay una serie de razones por la que los cambios en la mecnica del comportamiento no pueden ser ideales si se mantiene. En primer lugar, la proteccin puede poner en peligro la calidad del movimiento por ejemplo, un aumento de la rigidez del tronco en el dolor de espalda, se asocia con una disminucin en la amortiguacin (es decir, control de velocidad) (Hodges et al., 2009), que pueda ser importante para minimizar el efecto de las

perturbaciones.

En las extremidades inferiores, la disminucin de la flexin en la rodilla (es decir, una mayor rigidez de rodilla) est presente en personas luego de una ruptura del LCA (Rudolph et al., 1998). En segundo lugar, la adaptacin puede aumentar la carga sobre los tejidos (por ejemplo, si la actividad muscular es mayor) o cambiar la distribucin de la carga (por ejemplo, un cambio de la distribucin de la actividad dentro o entre los msculos sinergistas), que pueden dar lugar a irritacin de los tejidos. Por ejemplo las personas con dolor de espalda tienen una mayor carga en la columna vertebral al incorporarse sin dolor, como un resultado directo de los cambios en la activacin muscular
85

(Marras y cols., 2004) y este puede dar lugar a cambios estructurales en el tiempo (Kumar, 1990). Aunque cambios en la distribucin de la carga tericamente pueden beneficiarse del sistema de descarga por una estructura dolorosa con beneficio a corto plazo para disminuir el dolor y las lesiones, la adaptacin inevitablemente aumentara la carga en otras estructuras.

En el presente estudio se puede asociar la presencia de dolor a una alteracin en la distribucin de las cargas en ambas EEII, pero no se pudo analizar el grado de correlacin existente entre ambas variables debido a la subjetividad en la evaluacin del dolor.

5.2. Alteracin de la propiocepcin en el esguince de tobillo.

Una de las anomalas del control postural ms frecuente y que suele acompaar a la lesin y el dolor es el dficit propioceptivo. Nashner mostr que uno de los principales factores en la reduccin de la estabilidad del cuerpo en posicin bpeda es la propiocepcin.

Se encontr una disminucin del control postural en las extremidades lesionadas y las sanas en deportistas tras el esguince agudo de tobillo en comparacin con un grupo de sujetos sanos. (Friden et a., 1989). Tropp et al., 1984 propuso por primera vez un cambio fundamental en el control postural debido al esguince de tobillo unilateral

En recientes revisiones sistemticas realizadas (McKeon y Hertel, 2008) y metanlisis (Wikstrom et al., 1998) proporcionan pruebas convincentes de que la extremidad afectada en pacientes con esguince de tobillo agudos present dficits cuantificables en el control postural.

Pacientes que han sufrido lesiones, como el esguince de tobillo presentan cambios en el comportamiento de la distribucin del peso corporal lo que podra atribuirse a alteraciones propioceptivas. Que segn estudios (Hols & Cols., 2002) control proveen informacin inexacta al SNC, causando daos en el Evidencindose como en este estudio un mayor

postural.

desplazamiento del peso corporal hacia la extremidad sana en los pacientes con esguince de tobillo de manera significativa en relacin a un grupo de
86

sujetos sanos.

Se ha constatado la importancia de la propiocepcin en el control postural, afirmando que ste se ve afectado en patologas dolorosas como esguince de tobillo que compromete diversas estructuras y estimula fibras nociceptivas. Los mecanismos por los cuales estimula estas terminaciones pueden ser qumicos (inflamatorios) o de irritacin mecnica (tensin de los nociceptores al movimiento) (Gill, 1998).

Los hallazgos de Evans et al., 2004 en que realizo un estudio prospectivo donde se indic que a raz del esguince de tobillo agudo, el dficit del control postural en el miembro no afectado toma aproximadamente siete das para resolver, mientras que la extremidad afectada suele tomar por lo menos cuatro semanas

De acuerdo a lo antes mencionado los sujetos que participaron en nuestro estudio al momento ser evaluados tenan en promedio 5 das posterior a la lesin lo que segn Evans et al., 2004 tendran un dficit propioceptivo alterando el control postural, generando una asimetra en la distribucin del peso corporal lo que fue evidenciado en los resultados obtenidos en nuestro estudio.

Investigaciones ( Hertel J, 2008 ) han concluido que los

dficits

sensoriomotores en pacientes que han sufrido esguinces de tobillo hacen evidente alteraciones en la percepcin consciente de la informacin aferente somatosensorial, las respuestas reflejas, y dficit del control postural. El origen concreto de estos dficits locales en los ligamentos del tobillo o en el nivel espinal o supraespinal de control postural an no han sido totalmente dilucidados. Es claro, sin embargo, que tanto los mecanismos de feedback y feedforward de control del postural se alteran con el esguince de tobillo.

Segn lo propuesto en el marco terico y las investigaciones mencionadas en este captulo, la propiocepcin tendra un rol fundamental en las lesiones de tipo ligamentosas en la articulacin del tobillo, no pudiendo cuantificarla de manera objetiva en este estudio debido a la naturaleza del ligamento a nivel tisular y de sus mecanorreceptores. Adems de la necesidad de equipos de
87

mayor tecnologa para medir como tambin cuantificar el control postural y alteraciones de la propiocepcin. Siendo as un acercamiento a la teora debido a lo recin nombrado y un fenmeno de causalidad del esguince de tobillo debido a la alteracin de la propiocepcin.

88

CAPITULO VI: CONCLUSIN

Una vez analizados los resultados, a continuacin se exponen las conclusiones obtenidas durante la presente investigacin.

En relacin a la hiptesis planteada: Se encontraron diferencias significativas con respecto a la media en la distribucin del peso corporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

En relacin al 1 objetivo: Se logr determinar que la distribucin del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo da como resultado una mayor variacin porcentual promedio hacia el lado contralateral a la lesin.

En relacin al 2 objetivo: Se logr determinar que la distribucin del peso corporal en sujetos sanos, da como resultado una variacin porcentual promedio muy inferior en relacin a los sujetos con esguince de tobillo.

En relacin al 3 objetivo: Se

logr establecer rangos de diferencia

porcentual entre ambos grupos, siendo el promedio de diferencia porcentual en la DPC mayor en los sujetos con esguince de tobillo,

En relacin al 4 objetivo: Se logr establecer que no existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos en la DPC segn sexo entre ambos grupos, siendo similares las diferencias porcentuales promedio en hombres y mujeres.

En relacin al 5 objetivo: El grado de correlacin entre la diferencia porcentual en la DPC y la edad en sujetos con esguince de tobillo, mostr una relacin negativa inversa, por lo que no se relacionara una mayor diferencia porcentual en la DPC en sujetos que fueran de mayor edad como era de esperar.

En relacin al 6 objetivo: El grado de correlacin entre la diferencia

89

porcentual en la DPC y la masa corporal (Kg.) en sujetos con esguince de tobillo, mostr una relacin negativa e inversa, por lo que no existira relacin entre una mayor diferencia porcentual en la DPC en sujetos de mayor masa (Kg.).

En relacin al 7 objetivo: el grado de correlacin entre la diferencia porcentual en la DPC y el IMC en sujetos con esguince de tobillo, mostr una relacin negativa inversa, por lo que no existira una relacin directa entre la diferencia porcentual y el IMC para esta muestra.

En relacin al planteamiento y justificacin del problema en este estudio, se demuestra que la WBB puede tener un uso efectivo en la clnica, debido a que es una herramienta que permite cuantificar de forma objetiva la DPC del paciente luego de sufrir un esguince de tobillo. Con esto se podra extrapolar el uso de la WBB no solo en la evaluacin, sino que tambin durante y al finalizar el proceso de rehabilitacin, para as verificar la evolucin del paciente y la eficacia del tratamiento aplicado.

90

CAPITULO VII: SUGERENCIAS

Las sugerencias de investigacin para estudios futuros podran utilizar datos de la WBB obtenidos en este estudio para proporcionar importante informacin donde se utilice como mtodo de evaluacin y/o seguimiento de pacientes con otras patologas y as determinar la efectividad del tratamiento y la recuperacin de una distribucin normal del peso corporal en ambas extremidades inferiores.

En relacin al instrumento utilizado para el anlisis, sera ideal trabajar con la WBB extrayendo su frecuencia y as determinar la amplitud del movimiento que ejerce el sujeto sobre la plataforma pudiendo ver el comportamiento de los datos arrojados en porcentaje y la calidad de la frecuencia.

91

CAPITULO VIII: REFERENCIAS

Albert H. & Vette A (2010). Posturographic measures in healthy young adults during quiet sitting in comparison with quiet standing .Medical Engineering & Physics 32 3238 Alexander, K.,Kinney , L.& Tanya, L. (1998).Stabilometry ande one-leg hop test have hight test-retest reliabity .Scand. J. Med Sci. Sports, 8,198202. Bahr R, Karlsen R, Lian O. & Ovrebo R. (1994). Incidence and mechanisms of acute ankle inversion injuries in volleyball. The American Journal of Sports Medicine, 22 (5): 595-600. Balduini, F. & Tetzlaff J. (1982) Historical perspectives on injuries of the ligaments of the ankle. Clin Sports Med.; 1: 3-12. Bartsch A, Cuadra C, Ortega P & Razeto M (2008). Efecto del envejecimiento sobre el sistema de control postural ante una perturbacin interescapular en varones.Tesis en Kinesiologa

.Universidad de Playa Ancha. Belenkiy, V.,Gurfinkel, V., Patsev Y. (1967).Elements of control of voluntary movements.Biofisica;12:154-61. Bellini B., (2009). Sensores de Presin utilizados en las plataformas de fuerza aplicadas al estudio de la posturografa Beynnon B, Murphy D. & Alosa D. (2002).Predictive factors for lateral ankle sprains: a literature review. J Athl Train; 37: 37680. Black FO, Wall C 3rd, OLeary DP. (1978). Computerized screening of the human vestibulospinal system. Ann Otol Rhinol Laryngol; 87: 853-60. Black FO, Wall III C, Rockette HE, Kitch R. (1982). Normal subject postural sway during the Romberg test. Am J Otolaryngol; 3: 309-318. Blaszcyk, J., Flis, K., Kalejta, M. (2001). Postural stability control characteristics in stroke patients. In: Duyssens, J., Kingma, H., SmitsEngelsman (Eds.), Control of posture and gait. pp. 624628 Brizuela G, Llana S. & Ferrandis R. (1996). Aspectos epidemiolgicos del balonmano y su relacin con el calzado. Archivos de Medicina del Deporte, 13 (54): 267-274. Bullock-Saxton JE. (1994).Local sensation changes and altered hip
92

muscle function following severe ankle sprain. Phys Ther; 74:1731. Bullock-Saxton J. (1994) Local sensation changes and altered hip muscle functionfollowing severe ankle sprain. Phys Ther.; 74:1731. Bullock-Saxon J. (1995) Sensory changes associated with severe ankle sprain. Scand J Rehabil Med; 27:1617. Bylak J & Hutchinson M. (1998). Common sports injuries in young tennis players. Sports Medicine, 26 (2): 119-132. Campbell, D. y Stanley, J. (2002). Diseos experimentales y

cuasiexperimentales en la investigacin social. Buenos Aires: Amorrortu. Caulfield B. & Garrett M. (2002). Functional instability of the ankle: differences in patterns of ankle and knee movement prior to and post landing in a single leg jump. International Journal of Sport Medicine, 23 (1): 64-68. Clark RA et al. (2009). Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Clarke R. & Harris J.(2004)The organization of motor responses to noxious stimuli. Brain Res Brain Res Rev; 46(2):16372. Colicheo E, Garca E ,Palacios C & Ros F.(2010) Determinar de la ubicacin de la amplitud media del centro de presin en relacin a la dimensin antero-posterior de la base de sustentacin en adultos

jvenes sanos, entre 18 y 21 aos de edad. Tesis en Kinesiologa .Universidad de Playa Ancha. Collado S. (2005). Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud, Vol. 3, Plataformas dinamomtricas aplicaciones Colledge N, Cantley P, Peaston I, Brash H, Lewis S, Wilson J.(1994). Ageing and balance: the measurement of spontaneous sway by posturography. Gerontology; 40: 273-278. Davis K. & Seol H. (2005).Injury-induced kinematic compensations within the lower back: mpact of non-lower back injuries. Ergonomics; 48(2):13549. Dettman, M., Linder, M., & Sepic, S., (1987). Relationships among walking performance, postural stability, andfunctiona l assessments of the hemiplegic patient. American Journal of Physical Medicine 66, 77 90. D'Hondt E, Deforche B. (2011) Postural balance under normal and altered sensory conditions in normal-weight and overweight children.
93

Clinical Biomechanics 26 8489. Dickstein, R., Dvir, Z., Jehosua, E.B. (1994). Automatic and voluntary lateral weight shifts in rehabilitation of hemiparetic patients. Clinical Rehabilitation 8, 9199. Dickstein R., Shupert C & .Horak, F (2001) Fingertip touch improves postural stability in patients with peripheral neuropathy, Gait Posture 14 238247. Ebig M, Leparth S, Burdett R, Miller M. & Pincivero D.(1997). The effect of sudden inversion stress on EMG activity of the peroneal and tibialis anterior muscles anterior in the chronically unstable ankle. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 26 (2): 73-77. Eils E, Demming C, Kollmeier G, Thorwesten L, Volker K. & Rosenbaum D. (2002). Comprehensive testing of 10 different ankle braces evaluation of passive and rapidly induced stability in subjects with chronic ankle instability. Clinical Biomechanics, 17 (7): 527-535. Ekstrand J, Gillquist J. & Liljedahl S. (1983). Prevention of soccer injuries: supervision by doctor and physiotherapist. American Journal of Sports Evans T, Hertel J. & Sebastianelli W.(2004) Bilateral deficits in postural control following lateral ankle sprain. Foot Ankle Int; 25:833 9. Freeman M. (1965) Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br.; 47(4):669677. Freeman M., Dean M. & Hanham I (1965). The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br.; 47(4):678685. Freeman M.& Wvke B.(1967). The innervation of the knee joint: an anatomical and histological study in the cat. J Anat l967b: lOl: 505-32. Freeman M.& Wyke B.(I967) Articular reflexes at the ankle joint: an electromyographic study of normal and abnormal influences of ankle-joint mechanoreceptors upon reflex activity in the leg muscles. Br J Surga; 54:990- 1001. Frey C. (1999).Diagnosis and treatment of acute and chronic ankle sprains. Proceedings of the 66th Annual Meeting of the AAOS 1999. Anaheim, California, USA; 260-262. Friden T, Zatterstrom R, Lindstrand A, Moritz U. (1989) A stabilometric technique for evaluation of lower limb instabilities. Am J Sports Med.; 17:118122.
94

Friel K., McLean N, Myers C & Caceres M. (2006). Ipsilateral hip abductor weakness after inversion ankle sprain. J Athletic Train; 41(1):748. Gahrv, Y. (1981) Etude des reactions posturales accompagnant des mouvements provoqus par des stimulations corticales chez le chat (communications) y Physiol; 69:250 A. Gabbett TJ. (2002). Incidence of injury in amateur rugby league sevens. British Journal of Sports Medicine, 36 (1): 23-26. Gardsen L & Bullock-Saxton J. (1999).Joint reposition sense in subjects with unilateral osteoarthritis of the knee.Clinical Rehabilitation 13:148155. Garn S, & Newton R (1988). Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther 1988; 68:166771. Garrick J. (1982). Epidemiologic perspective. Clinical Sports Medicine, 1 (1): 13-18. Genthon N, Rougier P (2005). Influence of an asymmetrical body weight distribution on the control of undisturbed upright stance. Journal of Biomechanics 38 (2005) 20372049. Gill, Karl P. y Callaghan, Michael J. (1998). The Measurement of Lumbar Propioception in Individuals with and without Low Back Pain. Spine; 23 (3): 371-377 Gonzlez R & Keglevic V. (2004).Anlisis del centro de presin en posturografa en pacientes con sndrome de dolor lumbar crnico. Tesis en Kinesiologa. Universidad de Chile. Hanneton S. et al. (2009). Evaluation of a physical training experiment assisted by a video game. Hafstrm A, Fransson PA, Karlberg M, Ledin T, & Magnuson M. (2002). Visual influences on postural control with and without visual motion feedback. Acta Otolaryngol (Stockh); 122: 392-7. Hernndez R. & Collado C. (1997).Metodologa de la investigacin. McGraw Hill, Mxico Herring SA. (1990). Rehabilitation of muscle injuries. Medicine and Science in Sports and Exercise, 22 (4): 453-456. Hertel J. (2000). Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Medicine, 29 (5): 361-371.
95

Hertel J. (2008).Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability.Clin Sports Med; 27:35370. Hertel J. (2002).Functional anatomy, pathomechanics and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train 2002; 37:364 75. Hodges, P. & Richardson C. (1996).Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine; 21:264050. Hodges, P. & Richardson, C. (1997).Feedforward contraction of transversus abdominis in not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res; 114:36270. Hodges P, Moseley G, Gabrielsson pain A. & Gandevia SC.

(2003).Experimental

muscle

changes

feedforward

postural

responses of the trunk muscles. Exp Brain Res; 151:26271. Hodges P, Cholewicki J, Coppieters M. & Donald D.(2006) Trunk muscle activity is increased during experimental back pain, but the pattern varies between individuals. In: Proceedings of international society for electrophysiology and kinesiology. Hodges P, van den Hoorn W, Dawson A. & Cholewicki J.

(2009).Changes in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. J Biomech; 42:616. Hodges, P.&Tucker, K.(2011). Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain PAIN_ 152 Hodges P.(2011). Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation Journal of Electromyography and Kinesiology 21 220228 Hollis, J., Blasier, R. & Flahiff C. (1995).Simulated lateral ankle ligamentous injury: change in ankle stability. Am J Sports Med;23:6727 Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P. & Kjaer M. (1999). The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 9 (2): 104-109. Horak,F.& Macpherson J.(1996) Postural orientation and equilibrium, in: L.B. Rowell, J.T. Shepherd (Eds.), Handbook of Physiology; Exercise: Regulation and Integration of Multiple Systems, Oxford University Press,New York and Oxford,, pp. 255292 (Section 12).
96

Horak, F., (2006).Postural orientation and equilibrium.what do we need to know about neural control of balance to prevente falls? Age and Aging, 35, 7-11. Horak, F., Diener, G. & Nasher,L (1989).Influence of central set on human postural responses.Journal of Neuropysiology,62,841-851. Hubbard T & Hertel J. (2006). Mechanical contributions to chronic lateral ankle instability. Sports Medicine, 36 (3): 263-277. Isakov E. & Mizrahi J. (1997) Is balance impaired by recurrent sprained ankle? Br J Sports Med; 78:657. Johansson H, Sjolander P. & Sojka P.(1991) Receptors in the knee joint ligmaments and their role in the biomechanics of the joint. Crit Rev Biomed Eng; 18:34168. Johnston V, Jull G, Souvlis T. & Jimmieson N.(2008) Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain. Spine; 33(5): 55563. Kandell, Eric R.(2000).Principies of neural Science .United State of America:MacGraw-Hill Kannus P. & Renstrom P. (1991).Concept Review: treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg.; 73A: 305312. Kannus P. & Renstrm P (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone Joint Surg Am 73:305 312. 305-312. Karlsson, J.; Klebo, P.; Goksr, L.; Thome, R. & Swrd, L.(1992). Partial rupture of the patellar ligament. Am. J. Sports Med. 20: 390 - 394. Karlsson J, Faxen E. & Eriksson B.(1996). Ankle joint ligament injuries: prevention,evaluation and treatment. Phys Rehab Med. 1996; 8: 183200. Katcherian D., Dutter L, Mizel M. & Pfeffer G.(1994) Orthopaedic Knowledge Update: Foot and Ankle. Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons,:241-53. Kerlinger, Fred N. (1979). Enfoque conceptual de la investigacin del comportamiento. Mxico, Edit. Interamericana, 336 pp. Kouradsen, L. & Ravn, J. (1990).Ankle instability caused by prolonged peroneal readtion time. Acta Orthop. Scand. 61: 388 - 390. Kouradsen, L (1993) Inversion injury biomechanics in functional ankle
97

instability: a cadaver study of simulated gait. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports Kuo, A. (1995). An optimal control model for analyzing human postural balance.IEEE Trans. Biomed. Eng. 42, 87101. Kumar S. (1990).Cumulative load as a risk factor for back pain. Spine 1990; 15(12):1311-6. Kwon, YH, (1998). Center of pressure; [Online]. Available at: http://www.kwon3d.com/theory/grf/cop.html [Accessed 2 Sept 2009]. Latash, M. (2006).Neurophysiological Basis of Movement.United State of America:Human Kinetics editorial Liu YW, Jeng SC, Lee AJY.(2005).The influence of ankle sprains on proprioception. J Exerc Sci Fit; 3:338. Marras W, Ferguson S, Burr D, Davis K. & Gupta P. (2004).Spine loading in patients with low back pain during asymmetric lifting exertions. Spine J; 4:6475. Massion, J. & Doufosse, M., (1988) Coordination between posture and movement: why and how?News Physiolo Sci., 3, 88-93 Massion, J (1992). Postural control system.Current Opinion in

Neurobiology,4, 877-887 Massion, J (1992).Movement, posture and equilibrium: interaction and coordination,Prog. Neurobiol. 38 3556.[236] Massion, J (1998).Postural control systems in developmental perspective, Neurosci.Biobeh. Rev. 22:65472. McCollum, G., Horak, F., & Nasher, L.(1984).Parsimony in neural calculations for postural movement.Cerebellar Functions;52:52-66 . McCollum, G. & Leen, T.(1989).Form and exploration of mechanical

stability limits in erect stance.Journal Motor Behav,21,225-44 McCollum, G. & Leen, T. (1989).Form and exploration of mechanical stability limits in erect stance.Journal Motor Behav, 21,225-44. McKeon PO, Hertel J. (2008) Systematic review of postural control and lateral ankleinstability. Part 2: Is balance training clinically effective? J Athl Train 43:30515. Michelson, J. & Hutchins C.(1995)Mechanoreceptors in human ankle ligaments Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 77-B, Issue 2, 219-224 Mille ,M & Mouchnino L (1998) Are human anticipatory adjustments
98

affected by a modification of the initial position of the centre of gravity? Neurosci Lett 242:6164. Murray G, Peck C. (2007).Orofacial pain and jaw muscle activity: a new model. J Orofac Pain; 21(4):26378. Mizrahi, J. & Susak, Z. (1989) Bilateral reactive force patterns in postural sway activity of normal subjects. Biological Cybernetics, 60(4), 297-305. Nashner LM (1976). Adapting reflexes controlling the human posture. Experimental Brain Research 26, 59-72. Nashner, L. M., Black, F. O., & Wall, C., 3rd. (1982). Adaptation to alteredsupport and visual conditions during stance: Patients with vestibular deficits. Journal of Neuroscience, 2, 536544. Nakagawa, L. & Hoffman M. (2004).Performance in static, dynamic and clinical tests of postural control in individuals with recurrent ankle sprains. J. Sport Rehabil., 13: 255-268. Nawoczenski D, Owen M, Ecker M, Altman B. & Epler M. (1985). Objective evaluation of peroneal response to sudden inversion stress. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 7 (3): 107-109. Nintendo, (2010). Wii at Nintendo. [http://www.nintendo.com/wii.]URL Nintendo, (2009).Wii BalanceBoardatNintendo.

[http://www.nintendo.com/wii/what/accessories/balanceboard.]URL Nintendo, (2008). Manual de operaciones, Wii Balance Board Wikipedia, (2009) Wii BalanceBoard.

[http://en.wikipedia.org/wiki/Wii_Balance_Board.]URL Norre, M. E., Forrez, G., & Beckers, A. (1987). Vestibular dysfunction causinginstability in aged patients. Acta Otolaryngology, 104, 5055 Park S, Horak FB, Kuo AD.(2004) Postural feedback responses scale with biomechanical constraints in human standing. Exp Brain Res; 154:41727. Peterka, R., (2002)Sensioromotor integration in human postural

control.Journal Neurophys , 88, 1097-118. Peydro M., et al. (2005). Evaluacin y rehabilitacin del equilibrio mediante posturografa. Pope R, Herbert R. & Kirwan J. (1998). Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise calf muscle stretching on injury risk in army recruits. Australian Journal of Physiotherapy, 44 (3): 165-172. Riemann, B., Myers, J. & Lephart, S. (2002). Sensorimotor System
99

Measurement Techniques. J Athl.Train, 37:85-98. Rudolph K, Eastlack M, Axe M. & Snyder-Mackler L.(1998).Basmajian student award paper: movement patterns after anterior cruciate ligament injury: a comparison of patients who compensate well for the injury and those who require operative stabilization. J Electromyogr Kinesiol ;8(6):34962. Rodriguez C. (1998). Patologia del pie y del tobillo en el baloncesto. Archivos de Medicina del Deporte, 15 (68): 497-503. Rougier, P., Burdet, C., Farenc, I. & Berger, L., (2001). Backward and forward leaning postures modelled by an fractional Brownian motion framework. Neurosci. Res. 41 (1), 4150. Rougier, R., (2008).What insights can be gained when analisyng the resultant centre of pressure trajectory? Clinical Neurophysiology, 38,363373. Runge C., Shupert C., Horak F& Zajac F.(1999).Ankle and hip postural strategies defined by joint torques.Journal Gait Posture, 10,161-70 Ruth C J. (1961).The Surgical Treatment of Injuries of the Fibular Collateral Ligaments of the Ankle. J Bone Joint Surg.; 43A: 229-239. Sanhueza H., Roberto; Gonzlez F., Jaime; Vargas M., Cristian; Silva U., Juan; Sanhueza L., Roberto.(2003).Epidemiologic study of 5114 patients wiht ankle sprains attended at the emergency room of the Hospital del Trabajador de Santiago Fonte: Rev. chil. ortop. Traumatol; 44(1):7-015, 2. Tab, graf. Idioma: Es. Sarav, F.(2005).Funcionamiento del organismo [http:/fcm.uncu.edu.ar/medicine/area/fisica/apuntes/20%20Equilibrio%20 y20postura]-URL Serrano, M. (2006).Relacin entre la oscilacin medio-lateral del pie, durante la esttica, y las torceduras y esguinces de tobillo previos. Shih C-H.,(2010).A standing location detector enabling people with developmental disabilities to control environmental stimulation through simple physical activities with Nintendo Wii Balance Boards. Shumway-Cook, A. y Woollacott, M., (1985) .The growth of stability: postural control from a developmental perspective, J. Motor Behav. 17, 131147

100

Shumway-Cook, A. y Woollacott, M., (2001).Motor control, Theory and practical applications.UK:Williams & Wikins. Stoffregen, T., Pagulayan, RJ. Bardy, BG & Herttinger, LJ (2000). Modulating postural control to facilite visual perfomance.Human Movement Sci, 19203-20 Soames RW, Atha J. (1978). Antero-posterior and lateral sway in young men and women. Agressologie; 19A: 13-14. Svensson P, Houe L& Nielsen L.(1997)Bilateral experimental muscle pain changes electromyographic activity of human jaw-closing muscles during mastication. Exp Brain Res; 116:1825. Teasdale, N, M.2001). Attentional demands for postural Control: the effects of aging and sensory reintegration. Gait Posture; 14:203-10. Timmann D, Horak FB (1998) Perturbed step initiation in cerebellar subjects. 1. Modifications of postural responses. Exp Brain Res 119(1):7384. Tinneti , M., Speechlev, M., Ginter, S.(1988).Risk factors for falls among eldery persons living in the community.N Eng J Med, 319,1701-7 Tropp H, Ekstrand J. & Gillquist J.(1984).Stabilometry in functional instability of the ankle and its value in predicting injury. Med Sci Sports Exerc; 16(1):6466. Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. (1984) Factors affecting stabilometry recordingsof single limb stance. Am J Sports Med.; 12:185188. Tropp H (1986). Pronator muscle weakness in functional instability of the ankle joint. Int J Sports Med 22:6015. Tropp H.(2002).Functional ankle instability revisited. J Athl Train; 37:5125. Tropp H.(2002) Commentary: Functional ankle instability revisited. J Athl Train; 37:512-5. Tucker K, Larsson A, Oknelid S. & Hodges P.(2009).Threat of pain alters motoneurone discharge. In: Proceedings of the Australian society for neuroscience. Tucker K, Butler J, Graven-Nielsen T, Riek S. & Hodges P.(2009).Motor unit recruitment strategies are altered during deep-tissue pain. J Neurosci; 29:108206. Tucker KJ, Hodges PW. (2009).Motoneurone recruitment is altered with
101

pain induced in non-muscular tissue. Pain; 141:1515. Tucker KJ. & Hodges PW. (2010).Changes in motor unit recruitment strategy during pain alters force direction. Eur J Pain;14:9328 Van Dick C N.(1999).CBO-guideline for diagnosis and treatment of the acute ankle injury. National organization for quality assurance in hospitals. Ned Tijdschr Geneeskd; 143: 2097-2101. Wallmann, H. (2002).Balance and the functionally unstable ankle. In Balance. (Guest ed): Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America, 11(1): 33-48. Wallman, H., (2002) .Orthopedic pshysical therapy clinics of North America.Balance.United State of America.Editorial Saunders Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M. & Froberg K. (1999). Preventions of injuries in young female players in European team handball. A prospective intervention study. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 9: 41-47. Winter,D.(1995).Human balance and posture control during standing and walking.Journal Gait and Posture; 3.193-214. Winter DA, Patla AE, Prince F & Ishac M (1998). Stiffness control of balance in quiet standing. J Neurophysiol 80, 1211-1221. Willems TM, Witvrouw E, Delbaere K, Mahieu N, De Bourdeauhuij I.& De Clercq.(2005).Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in male subjects: a prospective study. Am J Sports Med; 33:41522. Willems TM, Witvrouw E, Delbaere K, Philippaerts R, De Bourdeauhuij I. & De Clercq. (2005)Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in females: a prospective study. Scand J Med Sci Sports; 15:33045. Willems T, Witvrouw E, Verstuyft J, Vaes P. & De Clercq.(2002). Proprioception and muscle strength in subjects with a history of ankle sprains and chronic instability. J Athl Train;4:48793. Wikstrom EA, Naik S, Lodha N. & Cauraugh JH.(2009).Balance capabilities after lateral ankle trauma and intervention: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. Wikstrom, E., Tillman, M., Borsa, P. (2006). Detection of dynamic stability deficits in subjects with functional ankle instability. Med Sci.Sports Exerc, 37: 169-175.

102

Wikstrom E, Naik S, (1998).Bilateral balance impairments after lateral ankle trauma:asystematic review and meta-analysis. Gait Post; 31(4):40714. Wikstrom EA, Bishop MD, Inamdar AD. & Hass CJ. (2010) Gait termination control strategies are altered in chronic ankle instability subjects. Med Sci Sports Exerc ;42:197205 Wikstrom E , Naik S. & Lodha N.(2010).Bilateral balance impairments after lateral ankle trauma: A systematic review and meta-analysis .Gait & Posture 31 407414 Woods C, Hawkins R, Hulse M. & Hodson A. (2003). The football association medical research programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. British Journal of Sports Medicine, 37 (3): 233-238. Yeung M, Chan K, So C & Yuan W. (1994). An epidemiological survey on ankle sprain. British Journal of Sports Medicine, 28 (2): 112-116. Young W. et al. (2010).Assessing and training standing balance in older adults: A novel approach using the Nintendo Wii Balance Board. Zedka M, Prochazka A, Knight B, Gillard D. & Gauthier

M.(1999).Voluntary and reflex control of human back muscles during induced pain. J Physiol; 520:591604.

103

CAPTULO IX: ANEXOS

ANEXO 1: PROTOCOLO MDICO DE ESGUINDE DE TOBILLO CORRESPONDIENTE AL SERVICIO DE TRAUMATOLGA DE IST VIA DEL MAR. ALGORITMO ESGUINCE GRADO I DE TOBILLO.

104

 ALGORITMO ESGUINCE GRADO II DE TOBILLO.

105

 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II.

1. DISMINUIR EL DOLOR BAO DE TORBELLINO CRIOTERAPIA TENS 2. DISMINUIR EL EDEMA DRENAJE VASCULAR Y/O LINFTICO MANUAL EJERCICIOS EN POSICION DECLIVE 3. RECUPERAR RANGO DE MOVIMIENTO TCNICAS DE TERAPIA MANUAL EJERCICIOS EN GENERAL 4. RECUPERAR FUERZA MUSCULAR EJERCICIOS CON BANDA ELSTICA EJERCICIOS EN CADENA CERRADA EN ESCALA EJERCICIOS PLIOMTRICOS EN CAMA ELSTICA Y SUPERFICE REGULAR 5. RECUPERAR FEXIBILIDAD MUSCULAR EJERCICIOS CON BANDA RGIDA EJERCICIOS PLIOMTRICOS EN CAMA ELSTICA Y SUPERFICIE REGULAR 6. REEDUCAR PATRONES DE MARCHA NORMAL EJERCICIOS EN COLCHONETA EJERCICIOS EN SUPERFICIES EN ASCENSO Y DESCENSO EJERCICIOS EN ESCALA EJERCICIOS EN SUPERFICIES REGULARES 7. RECUPERAR CONTROL NEUROMUSCULAR Y PROPIOCEPTIVO EJERCICIOS EN CAMA ELSTICA FRENTE A ESPEJO EJERCICIOS EN TABLA DE FREEMAN FRENTE A ESPEJO EJERCICIOS PLIOMTRICOS EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR ESPECFICO DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA DEL TOBILLO PIE (PERONEOS TIBIAL POSTERIOR EXTENSOR HALLUX LONGUS TRCEPS SURAL)

106

ANEXO 2: FICHA DE ANTECEDENTES. Ficha de antecedentes pacientes con esguince de tobillo.

N. Ficha: Fecha de Evaluacin: ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: Fecha de Nacimiento: Rut: Sexo: Ocupacin: Edad: Talla: Peso: IMC: Habitos: Antecedentes Mdicos: Longitud de EEII: Izquierda Derecha Dominancia:

ANTECEDENTES CLINICOS: NO SI Tratado ( ) En Tratamiento ( ) Sin Tratamiento ( ) Dg. Med. Pie Plano: NO SI Escoliosis ( ) Hp. Lords. C. ( ) Hp. Cifs D. ( ) Hp. Lords. L. ( ) Dg. Alt. Post. Raquis: SI Parkinson ( ) AVE ( ) E. M. ( ) Trauma C-E ( ) Otras ( ) Alteracin Neurolgica: NO NO SI Vrtigo ( ) Desequilibrio ( ) Mareos ( ) Cadas ( ) Otras ( ) Alteracin Vestibular: NO SI Glaucoma ( ) Cataratas ( ) Miopa acusada ( ) Otras ( ) Alteracin Visual: Diagnostico (Ley IST) Dolor (EVA): Extremidad Afectada: Izquierda Derecha Fecha Lesin: Mecanismo de Lesin: ALTERACIN MUSCULOESQUELITICA DURANTE EL ULTIMO AO: EE.II. NO SI I D Fecha Mecanismo de Lesin Alteracin Cadera Rodilla Tobillo Pie COLUMNA NO SI I D Fecha Mecanismo de Lesin Alteracin Cervical Dorsal Lumbar Coxic

EVALUACIN KINSICA: INSPECCIN Y PALPACIN EDEMA Y/O DOLOR CAJON ANTERIOR Izq. ( ) Der. ( ) PRUEBA DE TIRON CAJON POSTERIOR Izq. ( ) Der. ( ) PRUEBA INVERSION FORZADA DATOS WII BALANCE BOARD (WII FIT PLUS): Evaluacin "%" D.P.C.* Izquierda

ROMBERG Izq. ( ) Izq. ( )

( )
Der. ( ) Der. ( )

Derecha

OBSERVACIONES:

* D.P.C. = Distribucin del Peso Corporal.

107

 Ficha de antecedentes sujetos sanos y sin antecedentes clnicos previos.

N. Ficha: Fecha de Evaluacin: ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: Fecha de Nacimiento: Rut: Sexo: Ocupacin: Edad: Talla: Peso: IMC: Hbitos: Antecedentes Mdicos: Longitud de EEII: Izquierda Derecha Dominancia:

ANTECEDENTES CLINICOS: Dg. Med. Pie Plano: Dg. Alt. Post. Raquis: Alteracin Neurolgica: Alteracin Vestibular: Alteracin Visual: NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI Tratado ( ) En Tratamiento ( ) Sin Tratamiento ( ) Escoliosis ( ) Hp. Lords. C.( ) Hp. Cifs D.( ) Hp. Lords. L.( ) Parkinson ( ) AVE ( ) E. M. ( ) Trauma C-E ( ) Otras ( ) Vrtigo ( ) Desequilibrio ( ) Mareos ( ) Cadas ( ) Otras ( ) Glaucoma ( ) Cataratas ( ) Miopa acusada ( ) Otras ( )

ALTERACIN MUSCULOESQUELITICA DURANTE EL ULTIMO AO: EE.II. NO SI I D Fecha Mecanismo de Lesin Cadera Rodilla Tobillo Pie COLUMNA NO SI I D Fecha Mecanismo de Lesin Cervical Dorsal Lumbar Coxic

Alteracin

Alteracin

DATOS WII BALANCE BOARD (WII FIT PLUS): Evaluacin "%" D.P.C.* Izquierda

Derecha

OBSERVACIONES:

* D.P.C. = Distribucin del Peso Corporal.

108

ANEXO 3: TABLA DE RECOLECCIN DE DATOS DE AMBOS GRUPOS.

Sujeto

Sexo

Edad

Masa (Kg.)

Talla (m)

IMC

Diferencia (%)

109

ANEXO 4: JUSTIFICACIN DE CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN.

Criterios de inclusin:

Sujetos con diagnstico de esguince de tobillo con rango de edad entre 18 y 55 aos: Se consideran a los sujetos con esguince de tobillo que fueron diagnosticados segn el protocolo Algoritmo mdico de esguince de tobillo en el servicio de traumatologa del I.S.T. Por tratarse de pacientes con esguince de tobillo pertenecientes al servicio de salud del IST se consider un rango de edad laboral para los sujetos de estudio, si bien las edades de jubilacin en hombres y mujeres corresponden a 65 y 60 aos respectivamente, se determin un rango de edad entre los 18 y 55 aos, ya que en estudios con sujetos de mayor edad se ha encontrado que hay un incremento de la amplitud del COP y una mayor frecuencia de esta seal en este plano, llevando a una mayor probabilidad de perder el balance (Winter, 1995).

Pacientes en periodo subagudo: Los sujetos fueron evaluados antes de comenzar el proceso de rehabilitacin kinsica, para este estudio fue necesario incluir sujetos que se encontraran en el periodo subagudo de la lesin ya que en periodo agudo existe un grado ms alto de dolor e impotencia funcional que podra alterar el balance y la mantencin de una postura esttica.

Consentimiento informado firmado: A cada sujeto que particip en el estudio , se le inform sobre la investigacin a realizar de forma verbal y por escrito el tipo de participacin que estos tendran dentro del estudio, si los sujetos accedan a participar deban firmar la hoja de consentimiento . Sujetos sanos con rango de edad entre 18 y 55 aos: Como se menciono anteriormente el rango de edad establecido para los sujetos de estudio se localiz entre los 18 y 55 aos de edad y se consider como sujetos sanos aquellos que no presentaban patologas en extremidad
110

inferior y que presentaran caractersticas similares al grupo de sujetos con esguince en cuanto a edad y medidas antropomtricas.

Criterios de exclusin:

Sujetos que presenten:

Antecedentes traumticos en extremidad Inferior, sufridos durante el ltimo ao: Segn la revisin realizada por Latouche, Escalante y Martn los dficits neuromusculares resultantes de alguna lesin, facilitan un dficit en el control postural, lo que influira en el adecuado balance de los sujetos al mantener una postura bpeda esttica.

Asimetras en la longitud de las extremidades inferiores: Una asimetra en el largo de las extremidades inferiores mayor a 5 cms,

genera una serie de compensaciones para mantener la alineacin postural lo que provocara una mala distribucin de las cargas al mantener una postura bpeda esttica.

Diagnstico de pie plano: La disminucin de la longitud del arco plantar podra ser considerado como un factor de riesgo en los esguinces de tobillo. Analizando la literatura cientfica se pueden encontrar trabajos que apoyan esta teora Mei-Dan et al, tras cuatro meses de observacin, comprobaron que exista mayor incidencia de esguinces de tobillo en sujetos con la longitud del arco plantar disminuido en comparacin con los que tenan el arco normal e incluso aumentado, por lo que las cargas de peso se distribuirn de forma diferente. Alteraciones neurolgicas, vestibulares y/ visuales no corregidas: Tanto las alteraciones vestibulares como visuales conllevaran a un nulo control de la cabeza en el espacio contribuyendo as a una alteracin del control postural (Latash.M., 2006) ya que corresponden a una disfuncin de una de las principales entradas sensoriales que integran el sistema de control postural.
111

Diagnostico mdico de alteraciones posturales de raquis: Variados estudios han constatado la importancia de la propiocepcin en el control postural, afirmando que ste se ve afectado en patologas dolorosas como el SDL, Cualquier disfuncin propioceptiva a distintos niveles de la columna o cualquier lesin vertebral son susceptibles a descompensar el control postural normal, (Gill, 1998, Hodges, 2001).

Mareos, vrtigos o cadas durante el ltimo ao: Indica alteracin del sistema del control postural y riesgo al someterse a la prueba de evaluacin con la plataforma.

ndice de masa corporal (IMC) > a 30 : Segn Timm NL, et al 2005, la obesidad puede ser un factor que aumenta la probabilidad de padecer recidivas de esguinces de tobillo

Dolor medido a travs de EVA: Segn la Asociacin Internacional para el estudio del dolor, ste no es solo una sensacin(nocicepcin), sino una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular real o potencial

112

ANEXO 5: VALIDEZ Y FIABILIDAD DE NINTENDO WII BALANCE BOARD PARA LA EVALUACION DEL EQUILIBRIO DE PIE.

113

114

115

116

117

ANEXO 6: CARTA DE SOLICITUD DE COOPERACION A LOS EXPERTOS Y CONSTANCIA DE VALIDACIN.

SOLICITUD PARA VALIDACION DE INSTRUMENTO

Estimado(a): Somos alumnos de kinesiologa de la Universidad de Playa Ancha. Actualmente estamos realizando nuestro seminario de ttulo: Distribucin porcentual del peso corporal en sujetos con esguince de tobillo Nuestro profesor gua es la Kinesiloga Viviana Fuentes Miranda. Para nuestro seminario de ttulo se confeccion una ficha de datos para pacientes con esguince de tobillo y otra ficha para sujetos sanos, de 5 y 4 secciones respectivamente.

Ficha n 1 - Grupo pacientes con Esguince de Tobillo:

Punto I: Antecedentes personales de los sujetos. Punto II: Antecedentes clnicos. Punto III: Evaluacin kinsica especfica para Esguince de Tobillo. Punto IV: Datos entregados por el Wii Fit Plus (distribucin porcentual del peso corporal). Punto V: Observaciones. Ficha n 2 Grupo de Sujetos Sanos:

Punto I: Antecedentes personales de los sujetos. Punto II: Antecedentes clnicos. Punto III: Datos entregados por el Wii Fit Plus (distribucin porcentual del peso corporal). Punto IV: Observaciones.

Como grupo le solicitamos colocar nfasis en los puntos I, II y III de la ficha para pacientes con esguince de tobillo, sobre el punto IV hemos
118

adjuntado material informativo sobre la Wii balance board para que tome conocimiento del tema. Para la ficha del grupo de sujetos sanos por favor colocar nfasis en los puntos I, II, y III.

Ambas fichas son imprescindibles para la realizacin del estudio en cuestin. Por lo cual nos dirigimos a usted con el objetivo de validar nuestros instrumentos de medicin y recoleccin de datos los que se adjuntan a continuacin.

Agradeciendo su colaboracin se despiden atentamente:

Juan Pablo Alarcn Cortes Guillermo Bez Brito Patricio Latoja Alviz Jennyfer Rivera Loyola

Yo ____________________________________ he revisado y aprobado estos instrumentos de medicin y recoleccin de datos de acuerdo a los objetivos planteados en el seminario.

___________________________ FIRMA

119

ANEXO

7:

CUESTIONARIO DE VALIDACIN PARA ANTECEDENTES DE AMBOS GRUPOS.

LAS

FICHAS

DE

CUESTIONARIO DE VALIDACION

En caso de que su respuesta sea NO escriba su observacin personal:

SI

NO

Los antecedentes personales requeridos son los adecuados? Observaciones:

SI NO

Los antecedentes clnicos requeridos son los adecuados? Observaciones: ..

SI NO

Las pruebas clnicas incluidas dentro de la evaluacin kinsica son las adecuadas para corroborar un esguince de tobillo? Observaciones: ...................................
SI NO

Le parece que la estructura de ambas fichas es la adecuada? Observaciones: .................................... SI El lenguaje utilizado en ambas fichas para la recoleccin de datos, es el adecuado? Observaciones: ................................
120

NO

SI Ambas Fichas cumplen con lo necesario para poder realizar un estudio de estas caractersticas?

NO

Observaciones: ....................................

Yo ____________________________________ he revisado y aprobado estos instrumentos de medicin y recoleccin de datos de acuerdo a los objetivos planteados en el seminario.

___________________________ FIRMA

121

ANEXO 8: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Formulario de Consentimiento Informado

Yo.Rut. Por medio del presente poder certifico mi consentimiento para participar en este estudio de seminario de Tesis de los alumnos de V ao carrera de Kinesiologa, teniendo absoluto conocimiento de los procedimientos a realizar y permitiendo el uso de los datos personales obtenidos para la presente investigacin.

. Nombre

. Firma

122

ANEXO 9: PROTOCOLO DE MEDICIN DE LA MUESTRA

1. Se procede a aplicar el instrumento de recoleccin de datos para determinar los sujetos que participaran en el estudio. 2. Se inicia el juego Wii Feet Plus. 3. Se oprime la opcin de Prueba Fsica para realizar la medicin de la proyeccin del CG o Distribucin del peso corporal. 4. Se le pide al sujeto desprenderse de su calzado y sealar la cantidad de peso adicional de su ropa. 5. Una vez que aparezca en la pantalla, pedirle al paciente que se suba a la plataforma de manera que sus pies estn simtricos y equidistantes el uno del otro, y que se ubiquen al centro del rectngulo que se encuentra delimitado en la plataforma Wii Balance Board. 6. Luego debe permanecer en posicin de pie de manera esttica durante 15 segundos mientras se realizan las mediciones necesarias. 7. Posteriormente se muestra en la pantalla una imagen de cuatro cuadrantes donde se grafican los porcentajes obtenidos tras la medicin a partir de la lnea que se encuentra en el centro de ambos cuadrantes y que representa la distribucin del peso corporal ideal en un 50% a la izquierda y un 50% a la derecha. 8. Se procede a anotar los datos en porcentajes de la evaluacin entregados por la plataforma. 9. Terminar la Prueba Fsica una vez obtenido el peso del paciente para volver al men principal.

123

ANEXO 10: TABLA DE LOS VALORES CRITICOS DE LA DISTRIBUCIN T DE STUDENT.

124