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PROCEDIMIENTO PARA REPORTE DE INVESTIGACION DE INCIDENTES DE TRABAJO Y AMBIENTALES

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1 OBJETO Proveer una metodologa que sirva de gua para elaborar reportes de incidentes y adelantar investigaciones de hechos fortuitos que al ser analizados pone en evidencia condiciones que generan o pueden generar incidentes y/o afectar la integridad de las actividades o la infraestructura de BIOMAX BIOCOMBUSTIBLES S.A., se trata de establecer hechos, no culpables. Este procedimiento sirve para establecer como reportar e investigar los incidentes a fin de identificar las causas y tomar las medidas necesarias para evitar su repeticin, facilitar la identificacin de causas raz, acordar las recomendaciones de acciones correctivas y preventivas, hacer el seguimiento y con base en el resultado de las acciones tomadas verificar su eficacia. 2 ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN Este procedimiento aplica para el reporte e investigacin los incidentes que se presenten en el desarrollo de las actividades realizadas por los trabajadores de BIOMAX BIOCOMBUSTIBLES S.A, contratistas, clientes y visitantes que se encuentren en nuestras instalaciones y/o realizando trabajos derivadas de sus funciones o cargos. 3 RESPONSABLES El Gerente General Otorgar los recursos para cumplir e implementar las medidas establecidas en la investigacin. Igualmente es responsable por participar en la investigacin de los eventos graves y firmar dicha investigacin. El Director de HSE responde por la difusin y aplicacin del presente procedimiento, por participar en el proceso de investigacin y anlisis de incidentes. Adicionalmente, brinda los medios necesarios para que el proceso de Investigacin se realice d acuerdo con los requerimientos establecidos en el presente procedimiento. Verificar que las lecciones aprendidas sean divulgadas. El Director de HSE, El Coordinador de HSEQ, o el Coordinador de Recursos Humanos son los responsables de diligenciar el Reporte de Accidente de Trabajo en el formato nico para el reporte de accidentes de trabajo FURAT, mediante la pgina web de la aseguradora de riesgos profesionales y radicar el reporte mximo 24 horas despus de ocurrido el evento. El Coordinador de HSEQ y Auxiliar de HSE son responsables por la recopilacin y manejo de las estadsticas de accidentalidad y ausentismo reportados.

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El jefe inmediato es responsable por participar en la investigacin de los eventos y por firmar dicha investigacin. El COPASO (Comit Paritario de salud Ocupacional) es responsable de participar en la investigacin de los incidentes mediante uno de sus representantes con dao en las personas, de igual forma firmar la investigacin en el formato FOGO031-Reporte de investigacin de incidentes de trabajo. El trabajador es responsable de reportar los incidentes con dao a las personas que ocurran a su jefe directo y/o al personal de HSE de manera oportuna, el incumplimiento de este requisito exonera a la compaa de cualquier reclamacin futura, siendo el nico responsable dl desmejoramiento o situaciones graves se presente en las lesiones o perturbaciones por razn de no haber dado aviso oportuno. El Contratista es responsable de reportar los incidentes con lesin a las personas o incidentes ambientales que ocurran en el desarrollo de sus actividades para BIOMAX BIOCOMBUSTIBLES S.A al Personal de HSE (Director de HSE, Coordinador de HSEQ y/o Auxiliar de HSE) y participar de manera conjunta en la investigacin de los incidentes con lesin o incidentes ambientales reportados.

4 CONDICIONES GENERALES Todos los trabajadores estn en la responsabilidad de reportar oportunamente los incidentes presentados en sus respectivos lugares de trabajo o en la ejecucin de sus labores. El COPASO, el Director HSE, Coordinador de de HSEQ, y/o coordinador de Recursos Humanos se encargarn de recibir estos reportes y darles trmite. Los Gerentes, Directores, Coordinadores o encargados de cada rea deben velar porque su personal a cargo reporte los incidentes que ocurran. Cualquier incidente (accidente y/o casi-accidente) debe ser investigado por el grupo investigador; el cual debe estar integrado como mnimo por el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del rea donde ocurri el incidente, un representante del Comit Paritario de Salud Ocupacional (COPASO) y un representante del grupo HSE (Director de HSE y/o Coordinador de HSEQ). Cuando como consecuencia del incidente de trabajo se produzca incapacidad del trabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato FURAT suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales ARP-SURA mediante su pgina web

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www.arpsura.com. dicho reporte se debe hacer dentro de los dos das siguientes a la ocurrencia del accidente. 5 DESARROLLO 5.1 Manejo de Incidentes leves sin lesin En el caso en que se presente un incidente leve que no presente ninguna lesin durante el trabajo o desarrollo de sus actividades en su cargo, el trabajador involucrado debe informar a cualquier integrante del Grupo HSE (Director de HSE, Coordinador de HSEQ y/o Auxiliar de HSE) la ocurrencia del evento, mediante el formato cuntanos que te paso, para as recopilar la informacin necesaria para la realizacin de la investigacin del mismo, tomando los aspectos mediante el mtodo de las 4p para obtener toda la informacin posible: POSICION: Lugar de ocurrencia, la ubicacin de trabajador, las herramientas o los materiales. PERSONAS: Trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, entre otros. PARTES: Herramientas, equipos o maquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems materiales. DOCUMENTOS (papers): se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros, como otras evidencias.

El Comit Investigador tomara esta informacin para su anlisis y diligenciamiento del formato FOGO031- Investigacin de Incidentes de trabajo y de acuerdo con el resultado de sta, se tomarn las acciones preventivas y /o correctivas pertinentes. Manejo de Incidentes con lesin en las personas En caso que esta eventualidad ocurra durante la actividad de la empresa y haya afectado a una persona se debe realizar las siguientes acciones actividades: ACTIVIDAD 1. Atender la emergencia y trasladar al accidentado si el caso lo requiere para una atencin de urgencias o tratamiento. RESPONSABLE Director HSE, personal capacitado en primeros auxilios (Brigadistas), Jefe inmediato o compaeros de trabajo.

2. Reportar inmediatamente el incidente con lesin utilizando el formato de la ARP (FURAT) Director HSE, Coordinador de HSEQ a travs de la pgina web www.arpsura.com en Auxiliar de HSE y/o Recursos la opcin de servicios en lnea. Humanos.

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ACTIVIDAD RESPONSABLE 3. Controlar accidentes potenciales secundarios en la zona donde se presento el Jefe inmediato, Brigadistas, Director incidente. de HSE y/o Coordinador de HSE. 4. Enviar el reporte del Incidente al Director HSE, Coordinador HSEQ, Auxiliar HSE y/o Jefe o Trabajador Involucrado Coordinador de RRHH. 5. Se conforma el equipo investigador por un representante del COPASO, Director HSE y/o Director HSE Coordinador de HSEQ, el jefe directo de la persona y el trabajador si es posible. 6. Recopilacin de la informacin para la investigacin del evento mediante metodologa de las 4p Posicin: Examinar el lugar de los hechos y los equipos involucrados: recoger evidencias (Fotografias,dibujos y/o diagramas) Equipo Investigador Personas: Entrevistar a los testigos involucrados. Partes: Evidencia de materiales, herramientas, equipos, etc. Papeles: Procedimientos documentados, Registros de capacitacin, registros de mantenimiento, inspecciones, estadsticas de accidentalidad etc 7. Realizar la reconstruccin de los hechos, si la informacin no se puede obtener de otra manera, o cuando es vital para el desarrollo de Equipo Investigador acciones correctivas o cuando sea necesaria para verificar los aspectos crticos relacionados con el incidente. 8. Anlisis de las causas del incidente con base Equipo Investigador en la informacin obtenida mediante metodologa de mtodo de falla. 9. Elaborar la investigacin del incidente Equipo Investigador utilizando el formato FOGO031- Investigacin de incidentes de trabajo. 10. Enviar informe de investigacin de Director de HSE y/o Coordinador de incidentes a la ARP dentro de los 15 das RRHH. siguientes al incidente.

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ACTIVIDAD 11. Llevar a cabo las recomendaciones planteadas en el informe, de acuerdo a las prioridades y al presupuesto. 12. Realizar seguimiento a las recomendaciones (acciones preventivas) o acciones correctivas desencadenadas del incidente como medidas de control.

COPASO, Director de HSE y/o Coordinador de HSEQ

Manejo de Incidentes ambientales que generen contaminacin En caso de presentarse dao al ambiente que genere contaminacin se debe reportar el incidente ambiental al Gerente de Planta y/o Director de HSE y se debe tratar de mitigar hasta donde sea posible, para evitar la extensin de la contaminacin de acuerdo al plan de contingencia y de presentarse dao a la propiedad se deben asumir las consecuencias y evaluar los daos. Se debe realizar la investigacin respectiva del incidente ambiental en el formato respectivo (formato de investigacin). En cualquiera de las eventualidades, se diligencia para el reporte del incidente el formato Cuntanos que paso, para la investigacin se diligencia el Formato FOGO031 Investigacin de Incidentes de Trabajo, el resultado de esta investigacin se registra para anlisis estadstico en la Matriz de Anlisis Estadstico de Incidentes y Accidentes de Trabajo. En base en los reportes diligenciados, segn el caso, el Director de HSE, hace el seguimiento de la eficacia de las acciones tomadas. Manejo de Incidentes con lesin en las personas vinculadas al CONTRATISTA. En el caso de presentarse un incidente con lesin al trabajador vinculado al contratista que desarrolle sus actividades para BIOMAX BIOCOMBUSTIBLES S.A dentro de nuestras instalaciones, el responsable de HSE del CONTRATISTA o quien haga sus veces, deber informar a cualquiera de los integrantes del Grupo HSE de la compaa (Director de HSE, Coordinador de HSEQ y/o Auxiliar de HSE BIOMAX) del hecho ocurrido y reportar a su correspondiente ARP el incidente ocurrido y la investigacin del mismo dentro de los plazos estipulados en la Resolucin 1401 de 2005.

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El CONTRATISTA tendr la responsabilidad de activar su correspondiente plan de emergencias, atencin de primeros auxilios, brigadas, MEDEVAC y otras acciones que tenga contempladas para la atencin de este tipo de eventos. El CONTRATISTA tendr la responsabilidad de realizar la investigacin del incidente de manera conjunta con la participacin el Director de HSE de BIOMAX BIOCOMBUSTIBLES S.A. Manejo de Incidentes ambientales que generen contaminacin por el CONTRATISTA. En el caso de presentarse un incidente ambiental que genere contaminacin el responsable de HSE del CONTRATISTA o quien haga sus veces, deber informar al Director de HSE y/o al Gerente de Planta de BIOMAX BIOCOMBUSTIBLES S.A del hecho ocurrido.

5.1 INVESTIGACION La mecnica investigativa consiste en describir las causas del accidente, las ms remotas, a partir de los efectos que este produce (lesin y/o dao) iniciando por las causas inmediatas, las causas bsicas y las causas remotas; estas dos ltimas siempre estn ocultas es decir:

LESION Y/O DAO

CAUSAS INMEDIATAS Actos Inseguros Condiciones Inseguros

CAUSAS BASICAS Factores Humanos Factores del Trabajo

Para identificar las causas inmediatas y bsicas en el formato FOGO031 Investigacin de Incidentes y Accidentes de trabajo se mencionan los factores para su seleccin y ayuda. 5.2 ANALISIS En el anlisis debemos identificar, las diferentes condiciones y comportamientos que interactan para que ocurra el incidente. Las condiciones peligrosas (actores) pueden ser: Objetos que de alguna manera son defectuosos o inseguros. Procesos defectuosos, procedimientos o prcticas deficientes. Pueden existir en cualquier nivel. Estados de la persona misma, por ejemplo fatiga.

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Son el resultado de causas ms profundas en la organizacin y es lo que llamamos, causa raz. Los comportamientos inseguros o Sub. Estandar (acciones) pueden ser: Comportamientos inseguros o inadecuados Acciones que realizamos o no, que aumentan el riesgo de incidentes Pueden tambin ser errores de desempeo en un proceso o prctica Pueden existir en cualquier nivel de la organizacin. Son el resultado de causas mas profundas en la organizacin.

Las causas raz son las debilidades administrativas del sistema que usualmente estn subyacentes y que consisten de mltiples variables. Existen causas raz del diseo del sistema de HSE (Polticas, procedimientos, programas, prcticas) y causas raz de la implementacin del sistema HSE (fallas en la implementacin efectiva del sistema). En un anlisis se debe conducir tres tipos de anlisis. Anlisis de la lesin: Determinar que tan grave fue el evento, la prdida. Anlisis del evento: Analizar todas las causas, condiciones y comportamientos que interactan para causar el incidente. Anlisis del sistema: Se analiza la causa raz que contribuyen al incidente. MTODO DE RBOL DE FALLAS

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1. Comenzar con la perdida (dao en la persona, impacto ambiental, dao material, etc.) 2. En el primer nivel abra dos ramos de rbol que describan el actor (condiciones) y la accin (comportamientos). Para comprobarlos la pregunta que debe hacerse es: si esto hubiera ocurrido el evento el incidente se hubiera presentado? Si la respuesta es positiva se puede definir como elemento causal y este es el camino correcto. Tambin es importante preguntarse si las causas enunciadas son suficientes para que ocurra el incidente o si se requiere la bsqueda de otras. Las causas deben ser necesarias y suficientes.

Ejemplo

QUEMADURA QUIMICA

Por que? Escape de NaOH Falla en el EPP

3. En el siguiente nivel, se repite la pregunta para cada una de las causas. Una buena practica es incluir como lluvia de ideas todos los posibles eventos y con la evidencia disponible verificar si fue una causa o no.

Ejemplo:
Escape de NaOH

Por que? Falla en el EPP

Aumenta la presin

Falla el sensor de presin

No estaban disponibles

No las utilizo

No eran adecuados

En este caso, la evidencia de la investigacin llevo a que no eran adecuados no fue una causa y se puede eliminar del rbol. 4. En el siguiente nivel se contina el mismo proceso para cada una de las causas identificadas.

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Ejemplo
Por que? Falla el sensor de presin

No se cumple programa de mantenimiento

Diseo del sensor de reemplazo en mtto fuera de especificaciones

5. En el siguiente nivel se contina el proceso para cada una de las causas identificadas, hasta encontrar la causa raz.
No se cumple programa de mantenimiento Diseo del sensor de reemplazo en mtto fuera de especificaciones

Programa de mtto MA (menos que adecuado)

Procedimiento para la gestin del cambio MA (menos que adecuado)

Es importante saber que la mayora de los accidentes ocurren por comportamientos que van mas all del comportamiento mismo del trabajador y que corresponden a comportamientos de la administracin que llevan a que los programas de soporte funcionen menos que adecuadamente. Por ejemplo que el programa de mantenimiento preventivo no funcione o no este implementado, que no exista o no funcione un programa para la gestin del cambio etc. Para que las responsabilidades del equipo investigador se vean cumplidas es muy importante que la investigacin no se cierre hasta tanto las causas raz se identifiquen. 5.3 Recomendaciones Para elaborar una recomendacin efectiva se debe tomar en cuenta la jerarqua de controles: Eliminar el riesgo Sustituir el riesgo por una condicin, proceso o mtodo de menor riesgo. Diseo del sensor de Implementar controles de ingeniera, por ejemplo diseo, rediseo, encerramientos. reemplazo en mtto fuera Sealizacin de especificaciones
Encaminadas a modificar el comportamiento y se consideran estrategias menos confiables que las tres primeras las cuales deben ser consideradas como opcin inicial.

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Controles administrativos Elementos de Proteccin Personal Cuando se propongan los planes de accin y para hacerlos ms justificables responda las siguientes preguntas: Cual es el problema? Cuales son las soluciones para resolverlo? Cual es el anlisis de costo beneficio en la implementacin de la accin. ANALISIS DE COSTOS El anlisis de los costos (prdidas) se realiza en el mismo formato FOGO031 Investigacin incidentes y accidentes de trabajo, teniendo en cuenta los costos reales de los daos causados a la Persona, Ambiente y Propiedad etc. El anlisis de costo beneficio debe responder las siguientes preguntas: Cules son los costos potenciales para la empresa si el peligro no se elimina? Cules son los costos potenciales de eliminar el peligro? Cul podra ser el retorno a la inversin (ROI) en caso de que las acciones para controlar el riesgo se implementen? Seguimiento al plan de accin Es importante garantizar el seguimiento a la ejecucin del plan de accin y evaluar su eficiencia y eficacia. 6 DEFINICIONES DE TERMINOS Riesgo: combinacin de la probabilidad de que ocurra un (os) evento (s) o exposicin (es) peligro (s) y la severidad de la lesin o enfermedad que puede ser causada por el (los) evento (s) o exposicin (es).1 Incidente: Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurri o pudo haber ocurrido lesin o enfermedad (independiente de su severidad), o victima mortal. 2

Instituto Colombiano de Normas Tcnicas y certificacin. Sistemas de Gestin en Seguridad y Salud Ocupacional. Requisitos. 2 ed. Bogot: INCONTEC, 2007. 5 P. (NTC-OSHAS 18001). 2 Ibd., P. 3

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Un accidente es un incidente que da lugar a lesin, enfermedad o victima mortal. Un incidente en el que no hay lesin, enfermedad ni victima mortal tambin se puede denominar como casi-accidente (situacin en la que casi ocurre un accidente. Una situacin de emergencia es un tipo particular de incidente.

Lesin: Alteracin estructural o funcional de los tejidos, rganos o sistemas en un individuo. Es ocasionada por un accidente de trabajo o enfermedad profesional. Dao: Se define el dao como los efectos que se producen a causa de la manifestacin de un peligro, sobre la vida de las personas, ambiente y medios materiales Investigacin de accidente o incidente: Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repeticin, mediante el control de los riesgos que lo produjeron. 3 Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestndares o actos inseguros (comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestndares o condiciones inseguras (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).4 Causas bsicas: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se cometen actos subestndares o inseguros y por qu existen condiciones subestndares o inseguras.5 Causa Raz: Estudio llevado a cabo para determinar la causa principal y subyacente de un problema. El anlisis de causa raz implica la recopilacin y estudio de datos para determinar la verdadera causa de un problema. rbol de fallas: Mtodo que Permite cuantificar las fallas de un sistema utilizando una aproximacin de arriba hacia abajo para determinar de manera sistemtica centrndose en un suceso accidental.

Ministerio de la Proteccin Social. Por la cual se reglamenta la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo. Bogota. 2007. Capitulo 1, Generalidades. (Resolucin 1401). 4 Ibd., Capitulo 1, Generalidades. 5 Ibd., Capitulo 1, Generalidades.

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COPASO: (Comit Paritario de Salud Ocupacional) es un organismo de promocin y vigilancia de las normas y reglamentos de Salud Ocupacional dentro de la empresa. 7 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Resolucin 1401 de 2007. Por la cual se reglamenta la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo Norma NTC OSHAS 18001: Sistemas de Gestin en Seguridad y Salud Ocupacional 8 ANEXOS FOGO031 Formato de Investigacin de Incidentes y accidentes de trabajo. Formato Reporte de accidentes Cuntanos que paso. Matriz de Anlisis Estadstico de Incidentes y Accidentes de Trabajo.

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_______________________ __________________________ Reviso: Alejandro Montao Reviso: Guiovanni Mahecha Cargo: Director de HSE Cargo: Coordinador de HSEQ

__________________________ Aprob: Ramiro Snchez Cargo: Gerente General Fecha: 13-01-2010

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