LA TERAPIA DE LA DISOCIACIÓN:

Sus fases y sus problemas.

Ton Coffeng
“The therapy of dissociation: Its phases and problems”.
En G. Prouty (Ed.), Emerging developments in Pre-Therapy: a Pre-Therapy reader
(pp. 147-163). Ross-on-Wye: PCCS-books (2008).
También en Person-Centered and Experiential Psychotherapies 4 (2), 90–105 (2005).

Traducción: Luis Robles Campos (*)

Comentario del editor: Morton Prince (1906), el psiquiatra estadounidense que abrió
camino al concepto clínico de disociación, observó similitudes entre la psicosis y la
disociación. Ton Coffeng describe similitudes entre el tratamiento de la psicosis
(procesamiento pre-simbólico de la Pre-Terapia) y la terapia de la disociación. Coffeng
ha expandido exitosamente el concepto y la aplicación de la Pre-Terapia a la
disociación. Primero, así como en el tratamiento de la psicosis, él aplica la Pre-Terapia
como una primera fase en el tratamiento. Dos razones para esto son que los clientes
disociados a menudo no tienen acceso a su experienciar, y segundo, que a menudo no
pueden articular su experiencia y están pre-expresivos. Coffeng explica que tanto el
acceso al experienciar y la articulación de la experiencia son metas de la Pre-Terapia.
Entonces, él aplica el procesamiento pre-simbólico, el cual se usó originalmente para
las imágenes alucinatorias, a la imaginería de los flashbacks. Coffeng también
demuestra la propiedad pre-experiencial de los reflejos de contacto mientras ellos
preceden la focalización experiencial (Gendlin, 1996). Coffeng ha expandido
exitosamente el rango clínico de los métodos pre-simbólicos/Pre-Terapia como los
primero pasos en el tratamiento de la disociación, para seguir con un trabajo más
tradicionalmente experiencial/centrado en el cliente.

Garry Prouty.

Referencias.

• Gendlin, E. (1996) Focusing-Oriented Psychotherapy: A manual of the experiential

method. New York: Guilford Press.
• .Prince, M (1906) The Dissociation of a Personality. New York: Longmans, Green & Co..

TERAPIA DE LA DISOCIACIÓN.

Los terapeutas que trabajan con clientes disociados y traumatizados se

comprometen en un largo proyecto. La terapia de estos clientes es larga e intensiva.
Su comienzo es difícil, cuando los clientes, acostumbrados al aislamiento, tienen que
compartir su vida interna. Los terapeutas entienden el problema del cliente acerca de
hablar y se contentan con lo que pueda ser dicho. Ellos aceptan crisis, sesiones extras
o llamadas telefónicas, ya que sus clientes no tienen ninguna otra manera de manejo.
Cuando se desarrolla la confianza y el apego, los clientes empiezan a comunicar más, y
el intercambio se hace más fácil. Sobre esta base, el trauma puede abordarse más
apropiadamente. Después de un tiempo, algunos clientes empiezan a integrar su
trauma, y los síntomas disociativos y los flashbacks decrecen.

En esta última fase, sin embargo, pueden ocurrir incidentes que perturben el
proceso en marcha. Los clientes funcionan como lo hacían en una fase anterior. Se
disocian de nuevo, habiendo ya realizado la integración. Ellos no se expresan como lo
hacían, o se vuelven mudos. Algunos clientes se vuelven demandantes o reacios a
proceder. La terapia es abandonada. Los terapeutas quedan sorprendidos, ya que no
esperaban problemas en esta fase. Ellos también se confunden, no siendo capaces de
hablar con el cliente como antes. Ellos prueban intervenciones de una fase más
temprana, pero descubren que éstas no funcionan. Se sienten desalentados, viendo su
cliente deteriorarse. Estos incidentes necesitan una aproximación más directiva, de
modo que su trasfondo pueda ser explorado. Cuando este problema se resuelve, la
terapia puede reasumir su curso. Los incidentes tienen que ser situados en un
contexto, como parte de la terapia extendida de la disociación. Por consiguiente,
empezaremos con una descripción de la terapia. En este caso, es una terapia centrada-
el-cliente/experiencial, con dos fases experiencialmente diferentes. Sin embargo, la
secuencia de este artículo no intenta sugerir que los incidentes tardíos son específicos
del modelo de terapia presentado aquí. Ellos parecen ocurrirles a otros terapeutas
también, independiente de su aproximación o estilo.

EL CARÁCTER FÁSICO DE LA TERAPIA.

Según el 'estado del arte' oficial, la terapia de la disociación tiene tres fases: (1)
la estabilización y reducción sintomática; (2) el tratamiento de los recuerdos
traumáticos; y (3) la reintegración y rehabilitación (van der Hart, van der Kolk & Boon,
1998). Estas fases son planeadas y tienen un protocolo que el terapeuta hace en cada
fase. Roy (1991) introdujo una aproximación diferente y centrada-en-el-cliente, en la
cual el proceso del cliente es seguido en lugar de dirigido. Inspirado por ella, yo
desarrollé una terapia que incluye varios elementos (Coffeng, 1996). Estos elementos
parecen tener su propio tiempo en la terapia. Mirando los procesos de los clientes
durante el curso de la terapia, podría distinguir dos fases experiencialmente diferentes,
cada una tiene su propio ritmo y lenguaje (Coffeng, 2002a, 2002b).

PRIMERA FASE.

En el principio de la terapia, los clientes tienen quiebres disociativos frecuentes,

los cuales interrumpen su memoria y su conciencia. Ellos pierden la continuidad de los
eventos. Algunos clientes tienen un Trastorno de Identidad Disociativo (TID), una
forma severa de disociación (Ross, 1997). Ellos tienen diferentes identidades,
personalidades o 'alters' internos, con diferentes nombres, edades, carácteres; cada
uno llevando una parte de la memoria del trauma. La multiplicidad lleva a la discusión,
al conflicto, al caos interno, y a oír voces. Los alters se turnan para controlar la
conducta de los clientes; y los clientes sólo tienen control parcial sobre esto.

Además, los clientes tienen flashbacks traumáticos, los cuales perturban su

conciencia también. Durante un flashback las víctimas re-experimentan su trauma
como si estuviera pasando nuevo, no estando concientes del presente. En esos
momentos, los clientes no pueden hablar sobre él (van der Kolk, 1996). Es más,
mientras su memoria traumática es afectada por la disociación, las víctimas tienen
flashbacks fragmentados, y que no reconocen como partes de su trauma (Braun,
1986).

El funcionamiento de los clientes disociativos en esta fase me recuerda a los

clientes psicóticos de Prouty (Prouty, 1994). Él los describe como en un estado pre-
experiencial: aún sin acceso a los sentimientos. Su proceso es básico, lento, y
repetitivo, estando en un estado previo al experienciar de los clientes neuróticos. Los
clientes disociativos también son pre-expresivos: aún no pueden expresar su
experiencia. Prouty atribuye estas dificultades a una falta de contacto psicológico. El
contacto psicológico es la habilidad tener contacto con la realidad, con los propios
sentimientos, y para comunicarse con otros. Prouty desarrolló un método para
restaurar el contacto, llamado Pre-Terapia1. Éste consiste en reflejos de contacto2
específicos, de los cuales hay cinco tipos. (Los reflejos situacionales describen el
ambiente y soportan el contacto con la realidad; los reflejos corporales describen la
postura corporal del cliente y asisten el contacto con el propio cuerpo, con uno mismo
y con la realidad; los reflejos faciales describen lo que puede verse en la cara del
cliente y soportan el contacto con los sentimientos; los reflejos palabra-por-palabra
duplican exactamente lo que los clientes dicen y apoya su contacto comunicativo; y los
reflejos reiterativos repiten reflejos que han tenido un efecto antes, y refuerzan el
proceso). Estos reflejos son simples, lentos y repetitivos, y encajan con el proceso
lento y repetitivo de los clientes psicóticos. Ellos están basados en las condiciones de
Rogers, pero adaptados a su lenguaje. Los reflejos necesitan tiempo y tienen que ser
repetidos, antes que cualquier efecto pueda verse. Los resultados se han reportados en
estudios piloto, viñetas clínicas y videos (una completa lista de referencias puede
obtenerse desde el autor). La mayoría de los clientes mejoró en el contacto. Algunos
podrían tener psicoterapia posteriormente; otros podían discutir su experiencia
psicótica. La Pre-Terapia ha sido implementada en diversos contextos clínicos (Prouty,
Van Werde & Pörtner, 2002).

Yo he notado similitudes con los clientes disociativos. Su proceso inicial también

es pre-experiencial. Es lento y repetitivo, aunque a veces parece agitado desde el
exterior. Cuando re-experimentan su trauma durante un flashback, los clientes no
pueden conversarlo o procesarlo: ellos están pre-expresivos. Los quiebres disociativos
y los flashbacks perturban su contacto psicológico. Por consiguiente, yo caracterizo la
primera fase de la terapia como pre-experiencial. Yo sigo a los clientes con reflejos
lentos, repetitivos y literales, y llamo a esto el lenguaje terapéutico de la primera fase.
Los reflejos de contacto también pertenecen a esta fase. Ellos apoyan el contacto
deteriorado de los clientes durante los quiebres disociativos y los flashbacks, dándoles
contención. Yo asumo que los clientes no necesitarán disociar tanto cuando esta
contención sea más fuerte. Esto debería permitirles posteriormente abordar su trauma.

La aproximación fenomenológica de Prouty a las alucinaciones también es

importante. Él observó que éstas tenían un proceso que él llamó pre-simbólico. Su
terapia, de procesamiento pre-simbólico, tiene cuatro fases, con reflejos específicos
por fase. Inicialmente, la forma de las imágenes alucinatorias cambia, cuando ellas son

1
Notas del Traductor:
Para una introducción a este método, lea “La Pre-Terapia de Garry Prouty: Un enfoque centrado
en la persona para el tratamiento de la psicopatología aguda y crónica” (Robles, 2008);
disponible en http://www.scribd.com/doc/13077165/La-Preterapia-de-Garry-Prouty-Robles-2008
2

Para leer sobre el uso de los “reflejos de contacto”, diríjase a “La Aplicación de los Reflejos de
Contacto” (Prouty, 2007); disponible en español en http://www.scribd.com/doc/17419411/LA-
APLICACION-DE-LOS-REFLEJOS-DE-CONTACTO-Prouty-2007
reflejadas literalmente. En la segunda fase, los clientes perciben afecto en su imagen
alucinatoria, y tanto el efecto como las imágenes son reflejadas. En la tercera fase, los
clientes notan afecto en ellos mismos en lugar de afuera, lo cual también es reflejado.
Otro cambio sigue, cuando la imagen alucinatoria cambia a un flashback de un evento
(traumático) pasado. Los clientes quedan consternados cuando se dan cuenta que
están teniendo esa experiencia ellos mismos. Ellos necesitan integrarla, lo cual ocurre
posteriormente en una terapia experiencial típica, la que constituye la cuarta y última
fase. Este procedimiento ha sido ilustrado con viñetas clínicas (Prouty, 1994, 2004).

Un proceso similar puede observarse en los clientes disociados, cuando sus

flashbacks traumáticos se reflejan literalmente, sin entrar en su contenido. Se confía
en que la historia traumática se explicará a su debido tiempo, así como lo hacían las
alucinaciones de los clientes de Prouty. Gradualmente, los fragmentos de memoria se
juntan y se convierten en un recuerdo completo del trauma, lo cual corresponde a la
tercera fase del proceso pre-simbólico. Reflejos lentos ayudan a apaciguar el tumulto
emocional cuando este completo flashback ocurre.

Los distintivos estados disociativos de los clientes son reflejados literalmente

también, y no se exploran. Más precisamente, ellos son reflejados
fenomenológicamente. Se espera que estas personalidades se explicarán a si mismas
posteriormente. Por consiguiente, la primera fase de la terapia se caracteriza como
pre-simbólica. El procesamiento pre-simbólico encaja en esta fase, siendo su
correspondiente lenguaje terapéutico.

Resumiendo, el proceso de la primera fase es pre-experiencial y pre-simbólico.

El lenguaje terapéutico consiste en los reflejos de contacto (Pre-Terapia) y en el
procesamiento pre-simbólico. Los reflejos apoyan el proceso en general, mientras que
el procesamiento pre-simbólico se sintoniza específicamente al contenido del proceso.

EPISODIO CRÍTICO.

Al final de la primera fase, los clientes mejoran en varios aspectos. Debido a los
reflejos, ellos tienen más contacto con la realidad, con los otros y con ellos mismos.
Hay confianza en el terapeuta, quien ha pasado las pruebas de fiabilidad. La relación es
más fuerte. Teniendo más contacto, los clientes no necesitan disociar tanto. Las
barreras disociativas entre los alters-personalidades se vuelve permeable, y estos
alters ya no puede ignorarse entre ellos. Con la reducción de la disociación viene una
mejora en la memoria. Los flashbacks, siendo partes de su memoria traumática,
surgen en conjunto. Cuando su memoria del trauma se completa, aún hay un flashback
aterrador. Los clientes quedan consternados cuando se dan cuenta que ellos
experimentaron ese trauma. Ellos no pueden escaparse o disociarse como lo hacían
antes, y tienen que enfrentarlo. Pero no pueden manejar las intensas emociones de
eso tampoco. Ellos empiezan a darse cuenta de los sentimientos, pero no saben como
lidiar con ellos todavía. Están poco familiarizados con sentir experiencialmente. No
están acostumbrados a expresar los sentimientos en lenguaje simbólico. Para resumir,
ellos están en tierra de nadie. Este episodio se corresponde con la tercera fase del
procesamiento pre-simbólico de Prouty. Yo lo llamo 'episodio crítico', ya que requiere la
fuerte presencia del terapeuta. Esta necesidad a menudo no es reconocida, cuando los
terapeutas asumen que sus clientes no necesitan ayuda en esta fase. Ellos pueden salir
de vacaciones sin arreglar un respaldo o un reemplazo. En esta fase de la terapia, es
particularmente importante que los terapeutas estén disponibles o que ellos coordinen
un reemplazo sólido. Se necesitan soporte, sesiones extras o llamadas telefónicas, e
incluso a veces una internación breve. Los clientes deben ser informados acerca del
episodio crítico y sobre las posibles facilidades. Despejar un Espacio, el primer paso del
Focusing (Gendlin, 1996), es una valiosa técnica de soporte en este momento. Se crea
una distancia emocional entre el cliente y la experiencia traumática. McGuire (1984)
agregó imaginería a Despejar un Espacio para los clientes agobiados. Ella preguntaba
si ellos tenían alguna experiencia positiva, y los animaba a que imaginaran como si
ellos estuvieran en ese lugar. La imagen positiva les ayuda a sentir espacio y a
recuperarse, mientras la experiencia traumática es puesta al borde de la imagen
positiva. Despejar un Espacio tiene el efecto de apaciguar, para que el trabajo con el
trauma pueda posponerse.

Usualmente, el cambio de la primera a la segunda fase es rápido, haciendo que

el episodio crítico sea corto. A veces, el cambio es gradual, mientras lleva a una
distintiva fase intermedia, parecida a 'la zona gris'3 de Van Werde (2002). En ese caso,
ésta tiene rasgos tanto de la primera como de la segunda fase, así que los reflejos de
la primera fase tienen que ser alternados con los de la segunda.

SEGUNDA FASE.

En la segunda fase de la terapia, el proceso cambia de pre-experiencial a

experiencial. Los clientes entran en contacto con los sentimientos y están más curiosos
que temerosos de ellos. Quieren aprender Focusing (Gendlin, 1996). La necesidad de
disociar disminuye. De hecho, los clientes encuentran los quiebres disociativos más
perturbadores que útiles: ellos empiezan a integrar. Teniendo más contacto con la
realidad, están menos asustados de los flashbacks, comprendiendo que éstos vienen
del pasado. Mientras su amnesia disminuye, ellos recuerdan más y quieren recordar
más. La memoria del evento traumático se completa, habiendo aún flashbacks.

Los clientes enfrentan su trauma, y tienen que integrarlo. En lugar de estar en

el trauma, ellos aprenden a mirarlo, sabiendo que está en el pasado. La memoria
traumática tiene que volverse una memoria narrativa. El cambio, desde re-
experimentar el trauma a sentirlo experiencialmente, se acompaña por emociones
fuertes. Los clientes temen que explotarán o perderán sus límites, si ellos sienten lo
que realmente les pasó. Para tales momentos críticos, Pesso (1988) ofrece una técnica
psicomotora de 'sostener y contener'. Los miembros del grupo actúan como figuras de
apoyo, sosteniendo al cliente, diciéndole que le protegerán de explotar y que ellos le
están ayudando a soportar los sentimientos fuertes. Ellos protegen la piel-del-ego del
cliente, mientras formando una ‘envoltura-del-ego'. Cuando son apoyados de esta
manera, los clientes son capaces de contactar sus sentimientos, sin el miedo de
perderse.

Sin embargo, estas figuras de apoyo están ausentes en la terapia individual. En

cambio, su ayuda puede solicitarse por medio de una imagen, pero a menudo esto no
es suficiente. El apoyo verbal o los reflejos de contacto del terapeuta también fallan. El

Nota del Traductor.

3

Van Werde (2002) ha denominado “zona gris” a la región donde las personas oscilan, a veces
imperceptiblemente, entre las funciones pre-expresivas y expresivas. Dependiendo de la
persona, los estados de contacto psicológico disminuido o deteriorado que se producen en ‘la
zona gris’ pueden variar desde un leve estado disociativo hasta una intensa experiencia
alucinatoria, por eso el terapeuta debe estar atento para brindar el tipo de reflejo más adecuado
para la persona en medio de esta particular experiencia.
cliente necesita apoyo físico. Así que el terapeuta toma el rol de una figura de soporte.
El contacto físico de los terapeutas, sin embargo, es controversial, especialmente en
círculos de terapia tradicional. Pero las técnicas corporales pueden ofrecerse segura y
profesionalmente en la medida que las precondiciones sean señaladas (Bohun, Ahern &
Kiely, 1990; Durana, 1998; Hunter & Struwe, 1998; Stenzel & Rupert, 2004). El apoyo
corporal y la relación terapéutica fortalecida proporcionan un contexto en el cual la
elaboración del trauma puede ocurrir (Coffeng, 2002b). Este proceso se parece el
proceso de duelo.

Tres temas emocionales son evidentes en la segunda fase. Al principio los

clientes experimentan ansiedad, y se sienten consternados sobre lo que pasó; en una
fase posterior, sienten dolor, comprendiendo cómo eso los ha herido emocional y
físicamente; y finalmente sienten tristeza, cuando ellos ven lo que han perdido.

El Focusing es aliviador. Cuando se ayuda a que los clientes permanezcan con

un problema que provoca ansiedad y a que atiendan la sensación sentida de esto,
sienten un alivio. También hay un cambio: el problema se siente diferente
posteriormente (Gendlin, 1996). El trauma puede ser digerido con pequeños pasos
experienciales de cambio (Gendlin, 1990). Los clientes se focalizan en una vaga
sensación sentida que contiene todos los aspectos de su experiencia traumática. Se
siente que ella realmente ocurrió. Los clientes se aseguran de eso cuando aprenden
que el flashback era un remanente de un evento pasado, y no una señal de locura. Su
cuerpo lo sabía. Cuando los clientes tienen contacto con su cuerpo, ellos tienen acceso
a la capacidad corporal de sanación. Su sensación sentida puede ser consultada para
reparar o reconstruir la experiencia traumática. Su cuerpo tiene un 'registro de
respuestas' (Gendlin, 1993), o un conocimiento interno sobre lo que debió haber
pasado, y sobre lo que no debió haber ocurrido. Sabe que los niños no deberían ser
violados, y que las mentiras no deberían ser creídas. El cuerpo es el centro de la
verdad (Pesso, 1990). Debido al lavado de cerebro, la mente de las víctimas está
confundida con reglas morales falsas (Spiegel, 1986). El terapeuta ayuda a restaurar
su ‘registro de respuestas’ mencionando reglas apropiadas. Los clientes verifican con
su sensación sentida si estas reglas encajan.

El proceso también ha cambiado desde pre-simbólico a simbólico. Los clientes

usan el lenguaje simbólico para expresar los sentimientos, así que el lenguaje
terapéutico se vuelve simbólico. Las imágenes son útiles expresar los sentimientos.
Éstas contienen más aspectos de la sensación sentida que los que están en palabras
(Gendlin, 1996). Las palabras, teniendo significados limitados, pueden evocar también
autocrítica, especialmente con las víctimas. Las imágenes dan más espacio emocional,
que parece útil para clientes afligidos (Coffeng, 1992). Los clientes traumatizados
pueden usar imaginería cuando ellos consultan su ‘registro de repuestas’: '¿Qué
debería haber pasado?' Ellos pueden imaginar cuidadores ideales. Loso terapeutas
ayudan con su imaginación. Puede imaginarse una corte, donde se hace justicia. A los
clientes traumatizados les gusta la imaginería; ellos tienen energía simbólica; traen
dibujos, pinturas, etc. que tienen un significado simbólico.

INCIDENTES EN LA SEGUNDA FASE.

Ya que el lenguaje de la segunda fase se ha vuelto experiencial y simbólico, la

interacción con el terapeuta se vuelve rápida y flexible. Hay menos malos entendidos.
El trabajo en el trauma es intensivo, pero trae cambio y alivio. La relación se afirma,
los terapeutas se relajan y disfrutan los avances. Ellos miran hacia adelante para ver el
fin de la terapia, después de haber tenido un largo viaje con el cliente. En cualquier
caso, no esperan problemas. Ellos se sorprenden cuando los incidentes que ocurren
contradicen lo que habían supuesto. Algunos clientes retroceden a un funcionamiento
pre-experiencial y empiezan a disociar de nuevo. Yo me sentí confundido cuando esto
me pasó a mí: el mismo cliente, que previamente había integrado, ahora parecía lejano
y no respondía al lenguaje simbólico. Mi segunda reacción era duda: ¿Había sido
demasiado optimista? ¿No habíamos alcanzado la segunda fase? Yo trataba de ser
paciente de nuevo y retornaba a la velocidad lenta y a los reflejos del contacto de la
primera fase. Esto parecía ser improductivo. Los clientes continuaban disociando. Sus
alters se quejaban y tenían muchos deseos que satisfacer, como si mi tiempo fuera
interminable. Mi tercera reacción era desesperación. Era como si no se hubiera hecho
nada. El final de la terapia parecía lejano. Mi cuarta reacción era enojo. Yo confrontaba
a los clientes con sus quejas, los límites de mi edad, y la pérdida de tiempo. Me volví
impaciente y práctico. Para mi sorpresa, funcionaba. Los clientes parecían capaces de
trabajar duro, para acelerar e incluso discutir el fin de la terapia. Las sesiones podrían
ser agitadas, pero los clientes podían entender e integrar lo que pasó. Yo describiré los
diferentes trasfondos con viñetas. Hay excepciones donde se necesita más paciencia y
empatía. También se dan ejemplos de esto.

EL ALTER OCULTO.

Una cliente ya había tenido nueve años de terapia cuando yo reemplacé a su

terapeuta, quien se había enfermado y que ya no podría continuar con ella. La cliente
tenía un Trastorno de Identidad Disociativo debido a traumas tempranos, y también
tenía un impedimento físico. Ella llegó con la sonrisa de un paciente feliz. Cuando las
semanas pasaron, la sonrisa cambió a una mirada deprimida y fastidiada. Ella se
hundía en su silla con un suspiro profundo, quejándose de su enfermedad física. Ella
visitaba hospitales académicos para conseguir una segunda opinión y para oír sobre los
nuevos desarrollos médicos. También consultó expertos sobre herencia y fertilidad.
Cada vez, ella relataba cuán defraudantes eran estas visitas. Oyendo esto semana tras
semana, me agoté. Le pregunté por cuánto tiempo más ella iba a continuar esta
travesía médica antes de que pudiéramos empezar la terapia. Le dije que yo temía que
estaría retirado antes de ese momento. También le dije que tenía dificultades con su
mirada de fastidio, que sugería que ella no esperaba ayuda de mí tampoco.
Desalentaba mi optimismo. La cliente parecía avergonzada, pero ella admitió que yo
tenía razón. Ella se había pegado a su rol de paciente, creyendo que era la única
manera de recibir atención de su familia y de mí. Ella temía que no me agradaría
cuando me mostrara su yo real. Nuestro contacto mejoró, pero ella permanecía
deprimida y escéptica sobre la terapia. Yo no estaba convencido de que el aire
estuviera claro. Recodando a Kluft (1986), yo me preguntaba si había otra parte
disociada de ella que yo no conociera, y que fuera responsable de este estado de
ánimo. Ella estaba irritada, como si esta pregunta no fuera permitida, pero entonces el
alter desconocido apareció. Él no confiaba en las personas y las apartaba, y esperaba
que yo fallara como los demás. Él estaba esperando hasta que yo estuviera acabado;
entonces, él llevaría a cabo su plan de cometer suicidio. Él estaba deprimido, y yo le
pregunté las razones de su depresión. Él explicó que era porque él llevaba la culpa de
los eventos del pasado. Yo podía entenderlo y él se sentía tomado en serio. Pregunté si
él pudiera permitirme saber cuando su deseo de muerte fuera más fuerte, antes de
que él se matara a si mismo y a los otros alters. Él no esperaba que yo estuviera
disponible en tales momentos. Le hable sobre mis posibilidades y mis límites, e hicimos
un trato para llamadas de emergencia. Sin embargo, confronté este alter con otro
problema: no podríamos proceder con la terapia si él no nos daba una oportunidad. Él
me dio el beneficio de la duda. Después de eso, la terapia continuó bien. Siguieron más
incidentes, pero la confrontación personal y la contestación directa aclararon el aire. La
cliente se atrevió incluso a anunciar por si misma el fin de la terapia. Terminamos muy
bien después de medio año.

Kluft (1986) descubrió 'nuevos' alters-personalidades cuando él confrontaba a

los clientes disociativos con su conducta improductiva durante la última parte de la
terapia. Éstos alteran habían estado ocultos y frustrando el cambio. Kluft negociaba
con estos alters hasta que ellos estuvieran de acuerdo en cooperar. Desde ese
momento, la terapia marchaba bien. El descubrimiento de Kluft es útil cuando la
terapia se vuelve crónica. También es importante conocer al alter oculto, ya que esta
personalidad puede tener información crucial: una parte perdida de la memoria
traumática, o el conocimiento sobre la dinámica entre alters.

RECUERDOS SUBYACENTES.

La aparición de nuevos recuerdos traumáticos puede ser chocante para

terapeutas que suponían que conocían la historia entera. Estos nuevos recuerdos
usualmente vienen después de un incidente. Estuve confrontado con esto hace años.
Una cliente sufrió un narcos-análisis traumático cuando era adolescente. Ella recordó al
psiquiatra portando un grabador mientras él la llevaba al sótano del hospital. Cuando
despertó de nuevo, ella tuvo miedo de haber develado cosas que no hubiera querido
develar. El doctor le dio electro-shocks posteriormente, supuestamente 'para olvidar la
historia del incesto'. Ella detestó a este doctor autoritario, ya que él le había hecho
insinuaciones eróticas. Años después, otro recuerdo surgió. Mi co-terapeuta vió a la
cliente durante mi ausencia. En ese tiempo, la cliente acompañaba a alguien al
hospital: el mismo hospital dónde ella había tenido el narcos-análisis. Mientras su
pariente era examinado, ella fue al piso inferior para encontrar el cuarto del narcos-
análisis. Allí, el flashback de la historia original retornó. Al llevar un grabador de cinta,
el psiquiatra había pretendido el narcos-análisis, pero en el cuarto él la había forzado a
tener sexo. Cuando ella se resistió, él le había inyectado drogas, la había atado en una
camilla y la había violado. Después, él le había dicho que nadie le creería jamás.
Asustada y confundida, ella había arrancado. Ella fue detenida por enfermeras y fue
castigada por el doctor. ¡Él le dio electro-shocks para que ella se olvidara de este
evento! La cliente quedó choqueada cuando comprendió lo que había pasado. Ella
también se sintió tranquila de que el recuerdo original hubiera regresado, y de que mi
co-terapeuta le creyera. Ella me culpó por haber creído la primera historia del
'narcoanálisis'. El recuerdo original no había surgido a la superficie antes, ya que ella
había esperado que yo no le creería, como el doctor abusivo había predicho.

La subyacencia de recuerdos traumáticos ha sido observada en las víctimas del

holocausto (van Ravesteijn, 1978), y en aquéllos con abuso sexual (Brown & Fromm,
1986; Terr, 1994). La memoria del trauma original es disimulada bajo recuerdos
encubridores o de pantalla. Se supone que el recuerdo encubridor es una defensa
contra el miedo de no ser creído, o contra los sentimientos de vergüenza acerca del
trauma. Otra causa de los recuerdos subyacentes es la conexión de experiencias
traumáticas repetidas con el desarrollo emocional de los niños (Coffeng, 1992). Se
vinculan con éste mientras interfieren con él también. El apego es afectado también
(Schore, 2003; Sinason, 2002). Debido a estos mecanismos, los recuerdos del trauma
no regresan como una historia, sino en la forma de interacción problemática o
transferencia (Castaño, 1997). Este fenómeno se parece a la reaparición de la historia
del trauma en la re-actuación de los niños: 'la memoria conductual' (Terr, 1994). El
trauma es visible en el juego, mientras los niños están amnésicos sobre la historia e
incapaces de contarla.

La disociación contribuye a la subyacencia de recuerdos traumáticos, cuando la

experiencia del trauma ocurre en conjunto con 'la disociación peri-traumática' (Marmar,
el Weiss & Metzler, 1998). Esto causa una escisión entre 'la persona emocional', quién
lleva la memoria traumática, y 'la persona aparentemente normal', que está amnésica
sobre el trauma (Nijenhuis, van der Hart & Steele, 2001). Estos mecanismos
responden a varias expresiones de la memoria traumática. Algunas víctimas alternan
entre los flashbacks y la amnesia, mientras que otros recuperan su memoria después
de un largo período amnésico (Harvey y Herman, 1996). Clientes con un Trastorno de
Identidad Disociativo tienen alters que llevan un fragmento del trauma, separado por
las barreras disociativas, de otros alters que no lo conocen. La escisión entre alters
puede ocurrir en diferentes niveles de experiencia, conocimiento y sensación: algunos
alters conocen el contenido de la historia, mientras que otros llevan los sentimientos
del trauma, o imágenes (Braun, 1986). Cuando los terapeutas atienden los incidentes,
estos alters pueden aparecer con su parte de la historia.

Debido a la subyacencia de recuerdos, la historia original aparece más tarde en

la terapia. Los terapeutas no esperan oír una nueva versión de la historia traumática.
Habiendo estado amnésicos sobre esta parte de los recuerdos, los clientes quedan
consternados también. El ejemplo dado muestra que uno no debe asumir que sabe la
historia entera a partir de la primera narración. La conducta del cliente, la interacción,
o los sentimientos de la contra-transferencia pueden dar una señala de recuerdos
traumáticos aún no revelados.

'LO INDESCRIPTIBLE' - EL EFECTO DEL TRAUMA EN EL LENGUAJE.

El término 'pre-expresivo' se ha usado para el lenguaje de los pacientes

psicóticos (Prouty, 1998). Sus palabras son concretas y difíciles de entender.
Posteriormente en la terapia, cuando más palabras son agregadas, las primeras
palabras hacen sentido. Ellas parecen haber anunciado un mensaje crucial y haber
implicado experiencia. Los clientes disociativos son pre-expresivos en el mismo
sentido. Teniendo flashbacks y quiebres disociativos, ellos usan palabras tipo
telegrama. Incapaces de sentir la complejidad total de su trauma, no pueden
describirlo en lenguaje semántico. Los clientes se vuelven expresivos en la segunda
fase. Ellos usan el lenguaje experiencial. Las palabras pre-expresivas previas regresan,
pero ahora junto con su explicación. Sus palabras cubren diferentes aspectos de la
experiencia y ya no sólo cosas concretas.

Hay excepciones. Una cliente creció con un padre psicótico crónico, que
dependía de ella y que la abusó sexualmente. Su madre negó los problemas; ella se
fue cuando la psicosis del padre se volvió crítica, dejando a la cliente sola con él. La
cliente se disociaba, comportándose como si ella pudiera manejar e ignorar su propia
ansiedad. Ella fue confrontada con las ideas confusas y los dobles vínculos (Spiegel,
1986). Su padre le dijo que él vendría después de su muerte para llevársela, así que la
cliente anticipó su retorno cuando él finalmente cometió suicidio. Habiendo sido
culpada por su madre por haber dejado psicótico a su padre, la cliente creyó que ella
podría hacer que otras personas enfermasen, y cerraba sus ojos cada vez que las
personas pasaban.
 Cuando ella vino a la terapia, apenas hablaba. Tenía cambios disociativos
frecuentes que la prevenían de continuar una frase o contestar una pregunta. Era
como si ella tuviera que cruzar una carretera abarrotada antes de que pudiera hablar
de nuevo. Su lenguaje era pobre: hablaba con unas cuentas palabras que podrían
significar muchas cosas.

Cuando alcanzamos la segunda fase de la terapia, su discurso permaneció

simple. Necesité enseñarle a usar más palabras. Cuando su lenguaje se hizo más rico
finalmente, hubo otra sorpresa. Ella se puso muda de nuevo. Después de un incidente,
ella explicó el silencio. Tenía que ver con lo que había pasado siete años antes, cuando
su hermano se había matado. Yo la había apoyado en ese momento y la había asistido
con la angustia; pero no había comprendido el impacto de la pérdida. Había sido como
una bomba, y había destruido su lenguaje. Había activado recuerdos del suicidio
anterior de su padre. La pérdida también fue catastrófica, porque su hermano era el
único testigo de su niñez traumática. Ella había quedado como la única que sabía la
historia. Perdiéndolo, ella perdió la esperanza de decírselo a otras personas, temiendo
que ellas no le creerían. Por lo tanto, ella perdió la perspectiva de escapar de su
aislamiento disociativo. Ella estaba sin las palabras de nuevo. Yo tenía que permanecer
con 'lo indescriptible', su incapacidad existencial para hablar.

Lo indescriptible es un aspecto importante de la experiencia traumática. Se

relaciona con la alexitimia, un término introducido para los pacientes psicosomáticos.
Ésta es la incapacidad para tener contacto con los sentimientos y expresarlos. El
término de alexitimia también ha sido usado para víctimas de trauma (Hyer, Woods &
Boudewyns, 1991). El impacto del trauma hace imposible para las víctimas abordar sus
sentimientos y compartirlos: es demasiado. No hay palabras para describir la
intensidad y la complejidad del trauma, en el cual la fantasía y la realidad han sido
mezcladas (Laub & Auerhahn, 1993). Las víctimas de los campos de concentración
usaron defensas psicológicas para sobrevivir en medio del trauma repetido y del
peligro (Bluhm, 1999). Estos mecanismos son difíciles de cambiar posteriormente. Es
difícil contactar sus sentimientos e integrar el trauma. La Mothe (2001) describió a 'Los
desafortunados de Freud': clientes que están bien adaptados y que recuerdan todo los
detalles del holocausto. Cuando ellos hablan sobre eso, es de una manera desapegada.
Por otro lado, tienen pesadillas traumáticas y flashbacks que no cambian y que ellos no
pueden discutir. El conocimiento catastrófico del trauma es experiencia no
experienciada que paradójicamente permanece debido a un núcleo indescriptible de un
evento que socava el sí mismo en relación y las capacidades concomitantes para el
lenguaje, la narrativa y el conocimiento. Laub y Auerhahn (1993) conectan el lenguaje
(la capacidad para simbolizar) con la presencia de otra persona empática internalizada.
Mientras más esté la víctima en medio del horror, más ausente se siente la otra
persona empática, y más imposible se vuelve el lenguaje. La víctima se mantiene en
imágenes y pesadillas traumáticas, incapaz de poner estas experiencias en palabras.
Hay una gradualidad en la severidad de la traumatización y la pérdida de lenguaje.
Mientras más distancia tenga una persona del trauma, más lenguaje y fantasía son
preservadas. Los niños sobrevivientes del holocausto están más remotos del trauma
que sus padres, pero aún demasiado cerca para que puedan hablar sobre él. Al final
del espectro están las personas que no estuvieron involucradas. Su lenguaje y fantasía
están intactos. Ellos tienen acceso a sus sentimientos: pueden imaginar el trauma y
empatizar con la víctima. Sin embargo, la empatía involucrada en la situación de
terapia, hace a estos oyentes (terapeutas) vulnerables al mismo tiempo (Wilson &
Lindy, 1994).
 Otra causa de lo indescriptible es la extraña experiencia de las víctimas
retornando desde el ambiente traumático al mundo seguro (Cyrulnik, 2002). Es como
si ellos vinieran de otro planeta. No se pueden sentir 'normales' de nuevo estando en
el mundo normal. Todavía está la otra realidad de la experiencia traumática. Si ellos
tuvieron una niñez segura, es difícil reconectarse con ese tiempo. Hay un vacío. Al
llegar a un mundo seguro, ellos recuerdan el mundo inseguro. Cuando intentan crear
lenguaje acerca de él, este lenguaje parece no aplicable al mundo seguro y puede no
ser entendido allí tampoco.

El indescriptible puede ocurrir durante la segunda fase de la terapia. Por lo

tanto, los clientes que hacen progreso en todos los aspectos de la terapia pueden
permanecer sin palabras en momentos cruciales. La presencia humana del terapeuta
es esencial en esos momentos. Uno trata de permanecer con lo que no puede decirse.

¿PSICOSIS?

Una cliente estaba en la etapa de integración de un Trastorno de Identidad

Disociativo, y alcanzó el final de una larga terapia. De repente, ella me pidió que la
enviara al hospital. Yo estaba sorprendido, porque ella parecía estar haciéndolo bien.
Yo dudé también porque ella había tenido una mala experiencia del hospital
previamente. Pero ella insistió, temiendo que un alter-personalidad violento pudiera
dominarla. Más aún, ella tenía miedo de volverse psicótica; ella había tenido una
psicosis hace diez años. Le ofrecí sesiones extras y llamadas telefónicas, listo para
arreglar la admisión en cualquier momento. Antes de que yo pudiera verla de nuevo,
sin embargo, ya había sido admitida. Ella dijo estar psicótica con alucinaciones y
delirios. Yo no podía creerlo. Ella se recuperó rápidamente y reasumimos la terapia.
Pero sus miedos de volverse psicótica persistían. Yo la desafié a abordar 'la psicosis' y
a averiguar sobre qué se trataba. Ella escogería una imagen que la simbolizara y se
focalizaría en esa imagen. Ella tenía un dibujo de su primera psicosis que había hecho
previamente. Imaginó el dibujo delante de ella y se enfocó en él. Después de un
silencio, estalló en una risa nerviosa, exclamando: '¡Que siempre he tenido miedo de
eso!' Ella había creído que tenía un núcleo psicótico, porque su padre le había dicho
eso. Al decirle que estaba loca, él había intentado justificar su abuso sexual. Ahora,
ella podía ver a través de su acusación falsa y estaba aliviada de liberarse de esa
carga. Posteriormente, las razones para sus dos 'ataques psicóticos’ también se
hicieron claras. Después de esta clarificación, ella se relajó completamente y pudo
terminar su terapia sin miedos.

Yo había asumido que los clientes disociativos no podían volverse psicóticos,

habiéndose dicho que la disociación excluía la psicosis, siendo la disociación una
estrategia de manejo para prevenirla. Sin embargo, las psicosis disociativas existen
(van der Hart, Witzum & Friedman, 1993). La frontera entre la disociación y la psicosis
no parece clara. Otro ejemplo vino recientemente de Prouty (2004), quién revisó una
terapia junto con la cliente. En ese momento, ella había alucinado una pitón. Mirando
atrás, sin embargo, ella comprendió que había tenido más alucinaciones que aquella
pitón a solas. Alguien hizo un cuadro de todas las alucinaciones. ¡El cuadro recuerda la
constelación de alters de un cliente con Trastorno de Identidad Disociativo!4

4
Nota del Traductor:
Ver este reporte y el cuadro en “La Alucinación Como un Sí Mismo Inconsciente” (Prouty, 2004),
disponible en español en http://www.scribd.com/doc/17174709/LA-ALUCINACION-COMO-UN-SI-
MISMO-INCONSCIENTE-Prouty-2004
DISCUSIÓN.

Es difícil encontrar reportes de incidentes tardíos en la terapia con clientes

disociativos. Sakheim, Hess y Chivas (1988), quienes mencionan episodios de crisis en
el curso de la terapia, no señalan problemas en la última parte de la terapia. Chu
(1988, 1994) discute varias dificultades que no parecen estar relacionadas con la fase
final tampoco. La pregunta que podría surgir es si los problemas tardíos son una
consecuencia de mi modelo de terapia. Esto es improbable ya que he oído de
problemas similares de terapeutas que usan otras aproximaciones. También es
improbable ya que estos incidentes tienen diferentes causas y no ocurren con cada
cliente disociativo.

Los ejemplos dados son típicos para clientes que experimentan trauma y
disociación. Ellos difieren de los problemas tardíos en cualquier terapia. La regresión es
un fenómeno común, cuando los clientes retroceden a un funcionamiento rígido. Es
debido a su estrés por integrar nuevas experiencias y cambiar viejos conceptos.
Temiendo que puedan perder el control, ellos intentan controlar su proceso. Ellos
pierden contacto con su experiencia corporal y se vuelven 'ligados estructuralmente'
(Coffeng, 1991). Sin embrago, con una adecuada respuesta del terapeuta, los clientes
recobran su flexibilidad rápidamente.

La reacción terapéutica negativa, una detención cerca del fin de la terapia, es

otro problema (Hahn, 2004). Los clientes esperan ser devaluados por el terapeuta si
ellos se hacen realmente conocidos. Ellos re-experimentan la vergüenza que ellos
sintieron durante la desintonía afectiva de sus cuidadores tempranos. La vergüenza les
previene de mostrar su autonomía y de avanzar. Las víctimas de trauma también
tienen sentimientos de vergüenza que pueden prevenir el cambio (van Ravensteijn,
1978). Es una vergüenza diferente, sin embargo, que proviene de su humillación
durante el trauma.

Ya que los incidentes tardíos pueden contener información diferente y crucial, es

importante abordarlos. Los terapeutas deben notarlos, confrontar a su cliente con
ellos, y explorar el trasfondo junto con el cliente. Esto requiere vigilancia, acción
enérgica y curiosidad. Algunos terapeutas están demasiado cansados al final de una
terapia larga, y no están listos para nuevos problemas. Ellos pierden de vista los
incidentes o se aburren. Ésta puede ser una razón para reconsiderar a un terapeuta de
reemplazo, un colega que pueda lidiar con el incidente con energía fresca. El nuevo
terapeuta puede moverse libremente, no estando atrapado en los patrones de la
relación anterior. Él o ella pueden permitirse confrontar y ser ignorantes de los
patrones de interacción existentes.

Yo he sentido la libertad cuando fui reemplazado por colegas, como mostré en

la primera viñeta. Yo tuve una experiencia similar cuando yo asistía a una colega. Ella
estaba cansada de una larga terapia que no parecía estar avanzando. Yo me unía a ella
en las sesiones, enfocándome en otras cosas distintas de las que ellos estaban usando,
y sugería nuevas opciones. La colega recobró su energía, y la terapia empezó a
moverse de nuevo. Yo también sentí la diferencia de ser el primer terapeuta.
Exasperado después de una terapia larga, anuncié el fin de ella. Para mi sorpresa, mi
flexibilidad retornó. Se sentía como si yo hubiera salido de nuestra vieja relación. Las
intervenciones se hicieron más fáciles, y pudimos terminar la terapia. Otra sorpresa fue
que de nuevo me volví abierto a los comentarios de los colegas. No los había oído
antes, estando encerrado en la vieja relación.
 Hay otra razón para considerar el reemplazo. Muchos terapeutas dejan de
trabajar con clientes traumatizados después de algún tiempo (Sussman, 1995). Ellos
están desilusionados, o fundidos. La traumatización vicaria es una causa (Wilson &
Lindy, 1994). Otra podría ser que ellos están estancados en un patrón de interacción
con el cliente. Es difícil escapar de este patrón, a pesar de la supervisión. Por lo tanto,
la regla de que el mismo terapeuta debería hacer una terapia larga e intensiva a solas
necesita ser cuestionada. Cuando el reemplazo es posible, los terapeutas pueden
detenerse a tiempo, en lugar de ser 'condenado' al mismo cliente. Ellos pueden
preservar su energía y optimismo.

Es difícil encontrar terapeutas para los clientes disociativos, o encontrar a un

terapeuta de reemplazo, sobre todo cuando el primero tuvo problemas. Esta dificultad
se agrega al aislamiento de los terapeutas del trauma. Es mejor organizar el reemplazo
en una red de trabajo. Ésta es un grupo de supervisión en que los participantes son co-
terapeutas entre si, y conocen a los clientes del otro. Los co-terapeutas reemplazan al
terapeuta durante los feriados o enfermedad, y ellos pueden ayudar en las sesiones.
Los co-terapeutas también deberían estar listos para reemplazar a un terapeuta
completamente. Cuando ellos ofrecen hacerse cargo, los primeros terapeutas se
sienten realmente apoyados y 'consiguen un poco de aire'. Cuando se recuperan, ellos
también están listos para reemplazar a un colega. Es un compromiso mutuo. Este
espíritu me recuerda a algunos de mis supervisores anteriores. Ellos vinieron a
encontrarse personalmente conmigo durante los deberes nocturnos, en lugar de
aconsejarme sólo por el teléfono.

Lidiar con los incidentes tardíos es una empresa difícil, pero también es
interesante. La dificultad yace en la combinación de ser energético y sensible al mismo
tiempo. Las expresiones del cliente no deben darse por sentadas sino que necesitan
ser cuestionadas una y otra vez. No es una cuestión de creer sino de explorar cómo las
expresiones previas del cliente pueden tener un nuevo significado. Tiene que
encontrarse un equilibrio entre paciencia y curiosidad. Este equilibrio se parece a lo
que McCann y Coletti (1994) llaman 'la danza de la empatía'. En su deseo de entender,
ellos abordan al cliente con preguntas. Las contestaciones del cliente les ayudan a
aprender más y a empatizar. Desde allí, ellos le hacen nuevas preguntas al cliente,
para entender mejor. Empieza con una danza circular con el cliente, pero con el tiempo
se vuelve un movimiento espiral mientras el terapeuta se hace más cercano al éste. La
combinación de la curiosidad y el chequeo, recomendada por los autores como una
manera de prevenir la tensión empática, es también una excelente manera de lidiar
con los incidentes tardíos.

El concepto de dos fases puede ayudar a que los terapeutas encuentren el

lenguaje que corresponde al proceso de su cliente. Este concepto no debe usarse como
un modelo rígido, sino como un modelo tosco con espacio para las excepciones. Esto
implica curiosidad y flexibilidad durante el curso entero de la terapia. Se requiere estar
alerta, especialmente al final. A veces los terapeutas necesitan asistencia, o reemplazo,
para mantener su curiosidad. Sin la ayuda, la terapia se vuelve una carga. Con los
arreglos apropiados, puede seguir siendo un desafío.

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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).

Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com