LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

Gustavo Adolfo Apreda

Apreda, Gustavo Adolfo La psicopatologa, la psiquiatra y la salud mental : sus paradigmas y su Integracin . - 1a ed. - La Plata : Universidad Nacional de La Plata, 2010. 257 p. ; 21x15 cm. ISBN 978-950-34-0651-9 1. Psicopatologa. 2. Psiquiatra. 3. Salud Mental. I. Ttulo CDD 616.89

Diseo y diagramacin: Erca Anabela Medina

Editorial de la Universidad Nacional de La Plata Calle 47 N 380 - La Plata (1900) - Buenos Aires - Argentina Tel/Fax: 54-221-4273992 www.unlp.edu.ar/editorial La EDULP integra la Red de Editoriales Universitarias (REUN) 1 edicin - 2010 ISBN N 978-950-34-0651-9 Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723 2010 - EDULP Impreso en Argentina

Dedicado a mi padre y a mi madre (in memoriam), a mi esposa, y a mis hermanos. Un especial agradecimiento a Ricardo Angelino y a Hctor Lahitte por su gua, dedicacin y apoyo.

"Una vida no vale nada, pero no hay nada que valga una vida". Andr Malraux

NDICE
PARTE I
A modo de prlogo ...................................................................... 13 Presentacin .................................................................................21 Objetivos generales y especficos ..................................................23 Introduccin .................................................................................25 Concepto de psicopatologa, psiquiatra y salud mental .............. 65 El desarrollo de la psicopatologa y la psiquiatra a travz de los siglos y las culturas ............................................................ 77 Lo normal y lo patolgico en psicopatologa y psiquiatra .........101

PARTE II
Mtodos de investigacin en psicopatologa y psiquiatra .........109 Estatuto epistemolgico de la psiquiatra actual: .......................125 Teoras psiquitricas ...............................................................126 Modelos epistemolgicos de la psiquiatra actual .................150 Integracin de los modelos epistemolgicos de la psiquiatra ..... 185

Acerca de una epistemologa de las psicoterapias ..................... 197 Casos clnicos .............................................................................. 209

PARTE III
Conclusiones .............................................................................. 231 Resumen ..................................................................................... 239 Referencias bibliogrficas ...........................................................247 Glosario ...................................................................................... 253

PARTE I

A MODO DE PRLOGO
"Si el fundamento (Grund) rehsa una fundamentacin, es abismo (Ab-grund)" M. Heidegger. Introduccin a la Metafsica. 1936-53

Desde que me dediqu al estudio de la medicina, muchos de los entonces considerados entendidos en ese saber, impregnaban sus decires de la exactitud matemtica, qumica y fisicalista. Con mis pocas luces, los sent en contradiccin con el arte de curar o simplemente de acompaar (medeos). Tambin los reencontr en el fanatismo de los psicologismos, olvidando alguno de ellos, el carcter de ensayos conjeturales de sus escritos. Cmo acercarse a aquel hombre de carne y hueso, que sufre, piensa, ama y suea, con que defina Don Miguel de Unamuno al padeciente? Las religiones han hecho sus dioses a imagen y semejanza de los hombres. Desde cualquiera de ellas han impuesto dogmas, pretendiendo la verdad y el consenso exclusivos, persiguiendo, torturando y matando a los que no los aceptaran. La historia de las ciencias tambin ha sufrido estos mismos estigmas, cuando sus conocimientos se volvieron autoritarios y absolutistas. Hoy, ante la supuesta ausencia de mitos, la modernidad (y postmodernidad) se construye sobre una mitologa: la razn vuelta mito,

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GUSTAVO ADOLFO APREDA como sealaran Adorno y Horkheimer1 , vuelve a cerrar totalitariamente en una verdad unvoca: la ciencia y la razn todo lo explican, constituyndose as el entramado significante que puede dar sentido a lo que M. Foucault denomina saber mdico psiquitrico y/o pensamiento total sobre el ser y su acontecer; volviendo a cerrar la posibilidad de duda deconstructiva2 que permite seguir descubriendo e interpretando la complejidad inacabable.3 Existe solamente un medio para hacer que la ciencia avance: desautorizar la ciencia ya constituida; dicho con otras palabras: cambiar su constitucin (G. Bachelard) Cuestionarse por el saber mismo acerca de algo, por su sentido, es una empresa fundante. Cuando me toc acompaar junto a Hctor Lahitte, a Gustavo Apreda en este emprendimiento, en torno a la epistemologa aplicada a la psicopatologa, la psiquiatra y la salud mental, reconoc, despus de aos de este tema ausente en nuestros claustros mdicos, el privilegio de estar en esta aventura. Como algo nuevo, cuestionador, esclarecedor, no iba a ser fcil. El cerebro reptiliano afincado en lo remanido, en lo estructurado y repetido, y sus huevos recientes, no allanaran el paso. Las viejas improntas, caminos establecidos, intentos apodcticos, rituales pseudocientficos ejecutados con pretendida eficiencia, sntesis unvocas deparadoras de falsas seguridades para sus seguidores y repetidores, no eran un mero escollo a sortear. Refrendaban estas imposibilidades los burcratas enquistados desde siempre en lugares expectantes. Y como dice Eduardo Menndez, al fin y al cabo, la historia de la ciencia es la pregunta por quienes se apropian de ella. Martn Heidegger en Que es eso de la Filosofa? (Was ist das, die philosophie? 1956) me haba aclarado haca aos, en mi propedutica a

Adorno, T. - Horkheimeer, M. Dialctica del Iluminismo, Edit Sudamericana, Bs.As, 1987 Derrida, J. El fundamento mstico de la autoridaden Fuerza de ley, Edit. Tecnos, Madrid, 1997 3 Angelino, Flavia Los silencios funcionales de lo grotesco. Jerarquizaciones estticas y los (des) rdenes de la natural realidad. Teora Poltica y Teora Esttica. Arte, Filosofa, retricas, polticas. Ctedra: Prof. Gonzlez. Facultad de Ciencias Sociales .Carrera de Sociologa. UBA. 2005
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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN la filosofa, antes que dudara como aprendiz de medicina, que cuestionarse por el ser es un paso mas all del ente. Que la historia de la filosofa haba sido hasta Heidegger, una historia del olvido del Ser por el ente. Si quera acercarme realmente al que enferma, al que pierde firmeza donde asienta, deba emprender una metodologa. Y esta incumba a una especialidad, la ms humanstica entre las especialidades del arte de acompaar y, a veces, curar, al que sufre una prdida de libertad para actuar de otra forma, ante una realidad que se le hace insoportable. Desentraar las fuentes, conjeturar sentidos, reivindicar libertades, precisar el orden de los conceptos, historizar sus pasos, ejemplificar sus aplicaciones, son los caminos que Gustavo Apreda intenta en este libro. Los fundamentos de la eleccin del tema no son menores. Busca una integracin epistemolgica de las ciencias naturales y humanas en general y de la psicopatologa y la psiquiatra en particular. La teora, la prctica y la tica no se escinden ni finalizan en todo quehacer cientfico. Son derroteros permanentes para la reflexin. El valor de la subjetividad aparece como lo hace en la variable subjetiva de quien observa a travs de la lente de un microscopio. Puede ser tergiversadora como as tambin orientadora de sentidos. La observacin no es objetiva ni neutral, se capta diferencialmente de acuerdo a la mirada del observador (G. Apreda) Al presentar la relacin sujeto-objeto de estudio, plantea desde su inicio una postura de reconstruccin del saber a travs de un sujeto cognoscente tambin vuelto sobre s mismo. Los objetivos generales intentan la integracin de las ciencias naturales y humanas, con inclusin del sujeto como condicin. Los objetivos especficos disciernen entre distintas concepciones o modelos que, por s mismos, separados, no pueden abarcar al sujetoobjeto de estudio. El sujeto es naturaleza y cultura, natura y nurtura, vivencia existencial y su estar-en-el-mundo. Desde una concepcin multifactorial y multidimensional, la realidad del sujeto humano, sano o enfermo, es la integracin de lo psquico, lo somtico y lo sociocultural. Ante el dualismo cartesiano (soma-psique) el pensamiento interaccionista y el modelo integracionista. Sutura y ruptura, tesis y antitesis, bsqueda dialctica contrahegemnica, inclusin mas que exclusin. 15

GUSTAVO ADOLFO APREDA Cmo sabemos aquello que creemos saber? Cmo se conoce, piensa y decide? El sujeto conoce siempre, subjetividad mediante (G. Apreda). No puede separarse. No hay ciencia sin la inclusin de un sujeto que la genera y relaciona. La observacin incluye a lo observado y al observador. En la Edad Media el Aquinate acu homine est ineffabile: el hombre no puede contenerse en un concepto simple, lo desborda. Gustavo Apreda se rinde ante la evidencia de la multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto humano. Para ello instrumenta un cambio epistemolgico en los hbitos del pensamiento, conocimiento, conducta y decisin. Resignificacin conceptual y emocional. En estos tiempos, ya no se puede postular una ciencia sin sujeto. Es falsa la dicotoma objetividad vs. subjetividad. Von Foerster llama a esta inclusin del observador en el hecho de la observacin, epistemologa ciberntica de 2do. orden o relacional. La realidad es entonces una co-construccin entre el observador y lo observado. Aplicados estos conceptos al tema, la psicopatologa deviene como fundamentacin cientfica del quehacer psiquitrico. Lo biolgico como organismo, lo psquico sujeto de subjetividad, y lo sociocultural, estructuran la psicopatologa. Cuando el sujeto pierde firmeza donde asienta (Homo Infirmus), aparece lo patolgico. La unidad mente-cuerpo, lo biogrfico y la patobiografia y sus varias generaciones desencadenantes, la convivencia, su entorno, el mbito donde nos encontramos al igual que la herencia sociocultural que como la gentica, entretejen la urdimbre nica de cada uno como sujetos. La psiquiatra es, entonces, estudio de lo universal o nomottico, y estudio de lo individual o ideogrfico. La tradicin helnica radicaba en la mente, el corazn y el vientre, las producciones humanas y su sujecin, en ese orden. Orden que impera con la aparicin del otro en la construccin de una tica. O en la Ley de H. Jackson, quien a fines de 1800 y principios del nuevo siglo, formula desde la neurologa, el predominio de las estructuras ms recientes y jerarquizadas en la evolucin del cerebro humano sobre las paleomamferas y reptilianas (Mac Lean). Su desorganizacin permite la emergencia en la enfermedad mental de lo ms primitivo. Organodinamismo que H. Ey (1900-1977) propondr, recurriendo al ya nombrado H. Jackson, S. Freud, E. Bleuler, con lo mas granado de la clnica psiquitrica y el pensamiento metafsico de Hegel y Husserl. 16

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Es una larga historia que hace a las ideas funcionantes a travs de distintos perodos, imbricarse, completarse en una comprensin, aunque incompleta, ms accesible a lo ineffabile. Enrique Pichn Riviere y discpulos, como Fernando Taragano (padre), propusieron que nuestros conocimientos se agruparan en esquemas tericos referenciales para ser operativos. Espiral abierta al cambio, a nuevas ideas que dispongan a otros esquemas gnoseolgicos para la prctica. En 1965, participando de la Escuela Argentina de Psiquiatra Psicoanaltica Guestltica, en los cursos que dictara en la Sociedad Cientfica Argentina, entre mdicos psiquiatras, psicoanalistas y pichoneanos, yo era el nico que provena del campo de la filosofa. Despus de un grupo operativo coordinado por Roberto Losso, interpel con mis dudas y alguna certeza a Fernando Taragano. Este fumaba, como su maestro, una infaltable pipa. Dnde podran intercalarse mis angustias existenciales, acuciantes desde S. Kierkegaard, B. Bolzano, C. Brentano, E. Husserl, M. Scheler, M. Heidegger, J. Ortega, J.P.Sartre y A. Camus, por nombrar a algunos de los que ms me haban cuestionado el sentido de mi vida? Taragano, entre bolutas de humo, medit muy poco su respuesta. Y me contest: Qu le parece si elabora ms sus dudas, las formula y propone como introducirlas en un nuevo esquema terico y operativo? Desde esta actitud de humildad, que me conmueve an hoy, la psiquiatra, rama de la medicina, se nutre de todas las disciplinas humanas. Nuestro querido maestro, el Prof. Dr. Jorge Rosa, siempre expres que, aunque nos encontrramos en la teora, cada psiquiatra, cada uno de nosotros, ejerce con su personalidad. Un toque diferencial, nico, en el ascendiente sobre el que padece. Gustavo Apreda, despus de historizar la psicopatologa y la psiquiatra por sus diferentes momentos histrico-culturales, se refiere a lo anfibolgico de lo normal y lo anormal. Nuestras disciplinas de tanto fincar en lo patolgico han olvidado lo normal de la salud. Queda abierta la posibilidad de establecer los alcances de una normologa. Lejos de la Campana de Gauss, los conceptos de desequilibrio biopsico-sociales asientan en la concepcin existencial de la prdida de libertad del sujeto para actuar de otra forma.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA El psiquiatra trabaja para dar acceso a una existencia ms libre, consciente y responsable (G. Apreda) El observador es siempre participante en una descripcin parcial de fragmentos de la realidad. Asume y observa una realidad tambin unitaria, el ser humano en relacin. El enfoque se hace complejo si a esto sumamos que el estatuto epistemolgico de la psiquiatra est formado por diversos modelos que intentan aprehender la realidad; pero que no son la realidad misma, sino su representacin ( el mapa no es el territorio) (G. Apreda) En mi primera larga conversacin introductoria en 1978 con el Prof. Dr. Jorge Rosa, para entrar en la Ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas de La Plata, ste me interrog por mi orientacin escolstica. Le contest que era (y es) humanstica. No me extra, pues, que Gustavo Apreda seleccione entre tantos nombres y teoras postuladas el de un clsico de la psiquiatra contempornea: Henri Ey, quien fuera un humanista experimentado, que pas toda su vida retomando lazos interrumpidos, re-unificando lo que otros haban separado, tratando de reencontrar al hombre Convengamos, mal que nos pese, que la psiquiatra instrumentada por los hombres, est expuesta a sus defectos y abusos: uno y principal, el uso del pretendido saber como poder sobre el deseo del otro. Uso sutil de la violencia, pero violencia al fin. Th. Szasz, R. Laing, D. Cooper, F. Basaglia, B. Bettelheim, Ch. Delacampagne, P. R. Beggin, R. Castel, M. Mannoni, R. Jaccard, J. Foudraine, F. Guattari y M. Foucault (desde su tesis Historia de la Locura y su continuacin publicada pstumamente como El poder psiquitrico), introdujeron en forma revulsiva una crtica despiadada a la psiquiatra como sistema de excesos. Tomaron como un todo lo que corresponda, como responsabilidad, a algunos. El saldo, sin explicacin plausible, fue negar la enfermedad mental. H. Ey en su ltimo escrito En Defensa de la Psiquiatra, de 1977, intent oponerse a esta tesis de la antipsiquiatra, del mito (mitema) de la psiquiatra proclamado profticamente (kerigma) como epopeya del mal. Apasionado polemista, niega desde su humanismo el aporte crtico de tantos autores. Aqu discrepo con el insigne psiquiatra francs bienvenida la crtica como higiene mental para los especialistas! No deben asustarnos las anttesis en cuanto permiten, abren a una sntesis expurgatoria.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN As como la democracia es el menos malo de los gobiernos, al decir de un poltico britnico, tampoco excluye sus vicios y su denuncia. El film Atrapado sin Salida, de Milos Forman que cita Ey en su opsculo, fue anatematizado por ilustres psiquiatras, maestros nuestros. Yo lo exhib y discut con mis alumnos muchas veces, como hoy lo hago con la lectura crtica de El libro negro del psicoanlisis. No cabe ningn Index Librorum Prohibitorum del Santo Oficio en el estudio de las ideas. H. Ey considera al sujeto enfermo psquico desde una perspectiva global-holstica, como una profunda desestructuracin de su ser, y estar en el mundo. Tambin En defensa de la psiquiatra dice: la desorganizacin interna (del sujeto) es lo nico que constituye el verdadero objeto de la psiquiatra, comprendiendo la integracin epistemolgica de este saber. Tesis, anttesis, reformulacin en sntesis, como una nueva tesis en la dialctica del conocimiento. Sus pasos, sus puentes y convergencias, instan a la creatividad del sujeto. Acto del conocimiento propuesto a la inter-trans-multidisciplina, en la multicomplejidad y multidimensionalidad del sujeto humano, en su-estar-en-el-mundo. En un tiempo donde angustia el fin de las certezas, tener este derrotero que propone Gustavo Apreda, es, como me gusta repetir a mis padecientes y a m mismo, aprender a vivir; pero aprender a vivir es aprender a joderse Quizs una posicin adulta que nos diferencia de las fantasas de seguridad del nio. Agradezco a Gustavo Apreda, Psiquiatra y Psicoanalista, Doctor en Medicina y Profesor Universitario, haberme elegido para prologar su obra. El inters de la misma es, y as lo espero, un semillero para la inquietud.

Prof. Dr. Ricardo Angelino Ex Prof. Titular de Psiquiatra Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de La Plata Bernal, septiembre de 2009.

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PRESENTACIN
Existe solamente un medio para hacer que la ciencia avance: desautorizar la ciencia ya constituida; dicho con otras palabras: cambiar su constitucin. G. Bachelard.

El presente libro es el resultado de varios aos de reflexin y de estudio con relacin al estatuto epistemolgico de las ciencias naturales y humanas en general; y de la psicopatologa, la psiquiatra y la salud mental en particular. Toda praxis se sostiene en una teora que le da su fundamento y su razn de ser, y toda actividad cientfica debe poseer una tica; es decir unos principios que contemplen la conveniencia de tal o cual prctica. Sobre estos tres aspectos del quehacer cientfico (praxis, teora y tica), es preciso reflexionar en forma permanente. En este libro se propone una integracin epistemolgica de las ciencias naturales y humanas en general, y de la psicopatologa, la psiquiatra y la salud mental en particular. La va operativa que se ha elegido para dar cuenta de esta integracin, es la reflexin acerca de los supuestos que alimentan nuestras explicaciones cientficas. Cul es nuestra idea acerca de las ciencias naturales? Son distintas a las denominadas ciencias humanas? Cul es la posicin del hombre en las ciencias naturales? Cul es la posicin del hombre con respecto a su explicacin de la naturaleza?

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Para la epistemologa que aqu se plantea, resulta inadmisible la separacin del sujeto humano de la naturaleza. En ese sentido solo es concebible una ciencia que incluya al hombre que la genera. El sujeto al configurarla, al hacer ciencia, es parte indisociable de ella; por ms que se pretenda separarlo a favor de una supuesta objetividad que lo excluye arbitrariamente de su realidad. El centro de gravedad del conocimiento est precisamente en la relacin sujeto-objeto, y por lo tanto todo acto de conocimiento est codeterminado a partir de los trminos de esta relacin. Si el conocimiento supone una relacin sujeto-objeto, el problema del conocimiento consiste en el estudio de esa relacin. Gregory Bateson es el constructor de una nueva epistemologa, que no disocia el sujeto que investiga de su objeto de estudio. Esta nueva epistemologa es la epistemologa relacional, cuyo eje se centra en la relacin sujeto-objeto. Por lo tanto, el acto de conocimiento se genera a partir de esta co-relacin. Toda peticin de inclusin del sujeto en la ciencia puede convertirse en una mscara simplificadora, si no se asume un cambio epistemolgico: un cambio en nuestros hbitos de pensamiento, conocimiento, conducta y decisin. Este cambio epistemolgico implica una reconstruccin racional, pero no solo eso. Implica tambin una re-construccin del significado de nuestros pensamientos y acciones, una re-construccin tica y esttica, y una re-significacin conceptual y emocional. Esto marca el fin de la falsa dicotoma objetividad versus subjetividad. No se trata de una objetividad independiente del sujeto, sino por el contrario, se trata de una objetividad del sujeto. Cuando yo, sujeto, me pienso como sujeto que piensa, me estoy objetivando. El sujeto conoce, siempre, mediante su subjetividad. A esta altura de la historia de la actividad cientfica, no se puede postular ms una ciencia sin sujeto. Toda ciencia es de / por / para el hombre.

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OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS

Los objetivos generales que plantea este libro son sentar las bases tericas para la integracin de las ciencias naturales y humanas, a partir de la construccin de una nueva epistemologa que contemple la inclusin del sujeto en la generacin del conocimiento cientfico. Solo a partir de esta inclusin ser posible tal integracin. Los objetivos especficos que se trazan son, que ninguno de los modelos epistemolgicos de la psicopatologa y la psiquiatra actual (que obedecen a presupuestos ideolgicos distintos), pueden explicar por separado, la multicomplejidad y multidimensionalidad de un sujeto con un trastorno psquico. Ha llegado el momento de aplicar un pensamiento interaccionista y por ende un modelo integracionista, que permita construir una epistemologa ms acorde con la realidad psicopatolgica. Se postula una epistemologa psiquitrica donde se supere el dualismo cartesiano (soma-psique). La realidad del sujeto humano, sano o enfermo, es la integracin de lo psquico, lo somtico y lo socio-cultural. El sujeto es, pues, naturaleza y cultura. As, al estatuto biolgico del hombre, se lo debe enriquecer y ampliar con el estudio vivencial, de sus

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GUSTAVO ADOLFO APREDA modos de existencia y de su-estar-en-el-mundo. Estas dos vertientes son inseparables a la hora de pensar una epistemologa psicopatolgica integradora. Pienso, pues, desde mi perspectiva a la psiquiatra como una ciencia natural y cultural al mismo tiempo, es decir nomottica (estudio de lo general) e idiogrfica (estudio de lo individual). Sostengo una concepcin multifactorial y multidimensional de los trastornos psquicos, y una comprensin bio-psico-social de los mismos.

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INTRODUCCIN

El significado de la ciencia:
La significacin y el impacto de la ciencia a partir de la tarea de los cientficos en el mundo moderno, han despertado un inters generalizado por conocer su naturaleza, sus procedimientos, su alcance y sus limitaciones. Ocurre con frecuencia que se tiene un concepto equivocado con respecto a las caractersticas de la ciencia, pues se la identifica exclusivamente con sus resultados y aplicaciones. Sin embargo, la ciencia es esencialmente una metodologa cognoscitiva y una particular manera de pensar acerca de la realidad. Es indudable el importante papel que desempea la ciencia y por ende la tarea de los cientficos en nuestra sociedad; no solo en lo que respecta a sus aplicaciones tecnolgicas, sino tambin por el cambio conceptual que ha introducido en nuestra comprensin del universo y de lo humano. La tarea de comprender que es la ciencia, importa porque a la vez es comprender nuestra poca, nuestro destino y en cierto modo comprendernos a nosotros mismos.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Segn algunos epistemlogos, lo que resulta caracterstico del conocimiento que brinda la ciencia, es el llamado mtodo cientfico, un procedimiento que permite obtenerlo, y tambin a la vez, justificarlo. Pero cabe una pregunta: Se puede hablar de una sola forma de hacer ciencia? No estoy de acuerdo con la unicidad del mtodo cientfico que plantean algunos investigadores; pues entre los mtodos que utiliza el cientfico, se pueden sealar mtodos definitorios, mtodos clasificatorios, mtodos estadsticos, mtodos hipottico-deductivos, empricoinductivos, procedimientos de medicin, mtodos cualitativos y muchos otros, por lo cual, hablar de el mtodo cientfico es referirse en realidad a un vasto conjunto de tcticas empleadas para construir el conocimiento. Esto no significa que no existan mtodos cientficos, lo que sostengo es que no hay una nica forma de hacer ciencia, sino que hay una pluralidad de mtodos. Una teora cientfica es un conjunto de conjeturas, simples o complejas, acerca del modo en que se comporta algn sector de la realidad. Una teora es la unidad de anlisis fundamental del pensamiento cientfico actual. La epistemologa es el estudio de las condiciones de produccin y de validacin del conocimiento cientfico. Esas condiciones dependen de circunstancias histricas, psicolgicas y sociolgicas que llevan a su obtencin, y a los criterios con los cuales se lo justifica o invalida. Hay una importante distincin, muy puesta en tela de juicio en la actualidad acerca de la discusin y el anlisis de carcter epistemolgico. Me refiero a lo que se llama contexto de descubrimiento y contexto de justificacin. En el contexto de descubrimiento importa la produccin de una hiptesis o de una teora, el hallazgo y la formulacin de una idea, la invencin de un concepto, todo ello relacionado con circunstancias personales, psicolgicas, sociolgicas, polticas y hasta econmicas o tecnolgicas que pudiesen haber gravitado en la gestacin del descubrimiento o influido en su aparicin. A ello se opondra por contraste el contexto de justificacin, que aborda cuestiones de validacin: como saber si el descubrimiento realizado es autntico o no, si la creencia es verdadera o falsa, si una teora es justificable, si las evidencias apoyan nuestras afirmaciones o si realmente se ha incrementado el conocimiento.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN El contexto de descubrimiento estara relacionado con el campo de la psicologa y de la sociologa, en tanto que el de justificacin se vinculara con la teora del conocimiento y en particular con la lgica. Sin embargo, en la actualidad, son muchos los filsofos de la ciencia, que afirman que la frontera entre los dos contextos no es ntida ni legtima, pues habra estrechas conexiones entre el problema de la justificacin de una teora (y de sus cualidades lgicas), y la manera en que se la ha construido en la oportunidad en que ella surgi; es decir el momento histrico de la construccin de una teora cientfica. En particular, sta es la opinin de Thomas Kuhn. Kuhn sostuvo siempre que un nuevo paradigma surga a partir de la crisis del anterior, y que se impona slo en tanto poda resolver las anomalas de ste. Es decir, sostena una cierta nocin explicativa del progreso de la ciencia, en tanto no poda surgir un nuevo paradigma, si no se mostraba capaz de resolver lo que para el anterior resultaba irresoluble. Entonces, la nocin de paradigma, introduce en las ciencias la idea de marcos conceptuales terico-prcticos; que adems de ser contingentes, estn abiertos al espacio socio-histrico en el que se constituyen, y en constante interdefinicin con el mismo. Estos sostienen la prctica cientfica; hacen evidentes sus problemas, a la vez que los procedimientos para su resolucin. A los dos contextos mencionados, se agrega un tercero, el contexto de aplicacin, en el que se discuten las aplicaciones del conocimiento cientfico, su utilidad, su beneficio o perjuicio para la especie humana. Cuando las teoras cientficas se ocupan de objetos, hay que formular una primera distincin. Nuestro conocimiento de algunos de estos objetos es directo, en el sentido de que no exige ninguna mediatizacin de instrumentos o teoras para que podamos tener conocimiento de ellos. Se ofrecen directamente a la experiencia y por tanto se denominan objetos directos. Claro que no todo objeto del cual se ocupa la ciencia se halla en estas condiciones. Ni los tomos, ni el inconsciente, ni la estructura del lenguaje, ni los genes poseen esta cualidad. Para acceder al conocimiento de estas entidades, es necesario proceder indirectamente y justificar nuestra creencia en ellas y en nuestro modo de conocerlas. Se podra decir, que estamos tratando con objetos indirectos. Se llama base emprica, al conjunto de los objetos que potencialmente pueden ser conocidos directamente. Los dems objetos, acerca de los cuales no se niega que se pueda adquirir conocimiento, pero que exi27

GUSTAVO ADOLFO APREDA gen estrategias indirectas y mediatizadoras para su captacin, constituirn lo que se llama zona terica de las disciplinas o teoras cientficas. Ciertos ejemplos pueden ilustrar lo que se est diciendo a propsito de la base emprica y la zona terica. En fsica se mencionan cosas tales como balanzas, el fiel de la balanza, la aguja, el dial, pesas, etc., que corresponden a la base emprica. Pero se habla tambin de campos elctricos o partculas elementales que no son observables y por lo tanto corresponden a la zona terica de la ciencia. En el caso de la biologa, una distincin anloga es la que existe entre fenotipo y genotipo: el fenotipo se refiere a una caracterstica observable de los seres vivos (ej. color de los ojos); pero el genotipo hace referencia a los genes, es decir a entidades de la zona terica. En psicoanlisis, se incluye en la base emprica a las actitudes corporales, a los gestos, al lenguaje; mientras que pertenecen a la zona terica el inconsciente, el supery o las fantasas. Las ciencias hoy existentes pueden ser clasificadas en formales y fcticas. Las primeras slo son la lgica y la matemtica, que no remiten a ningn objeto directo de la realidad, sino a los mecanismos formales con que las comprendemos. Todas las dems ciencias son fcticas, es decir relativas a hechos; por lo tanto, las teoras que en ellas existen tienen como referencia distintos aspectos de la realidad, que ellas buscan explicar e interpretar. A menudo se cree que el conocimiento cientfico es una especie de fotografa de la realidad, es decir una copia pasiva de sus caractersticas intrnsecas. Esto oculta el hecho de que la ciencia es una construccin social, es decir una produccin humana; y de ninguna manera una simple constatacin de algo pre-constituido. La filosofa de la ciencia ha resistido fuertemente a esta evidencia, ya que el logicismo siempre entendi lo social como una condicin ajena a los problemas propiamente cognitivos, habitualmente como un obstculo para obtener la independencia de criterios que permitiera el emerger de un estudio neutral y objetivo. Los cientficos no actan en relacin directa con la realidad, sino con los objetos que ellos mismos construyen, todos includos dentro del campo simblico. De modo que no se trabaja con la realidad, sino sobre las representaciones que se construyen de esa realidad. Lo antedicho atenta fuertemente contra la autopercepcin que los cientficos tienen de s mismos, y desautoriza a los llamados criterios de de-

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN marcacin que desde el neopositivismo se intent establecer, para especificar a la ciencia como modo privilegiado y controlado de conocimiento. La ciencia no surge de la observacin, como se cree, sino que implica, siempre, la existencia de supuestos previos que son puestos a constatacin por va de la experiencia. Por lo tanto la observacin no es objetiva ni neutral, se capta diferencialmente de acuerdo a la mirada del observador. Vale decir: a teoras (o a paradigmas diferentes), corresponden recortes empricos diferentes (por ej. las distintas modalidades de clasificacin). Toda explicacin cientfica resulta inevitablemente inconclusiva, pues exige referencia a trminos inexplicados, los cuales a su vez para explicitarse remitiran a otros inexplicados, y as al infinito. Esto supone no slo que toda explicacin resulta siempre incompleta, sino adems que resulta parcialmente tautolgica*, dado que remite necesariamente a la exclusin de otros puntos de vista posibles. Tal problema lgico recuerda sin duda, al conocido teorema de Gdel: Todo principio remite a otro ms general para sustentarse, y as ad infinitum. Lo antedicho tiende a mostrar que las explicaciones se someten a cnones lgicos que operan como falacia / tapadera respecto de las imposibilidades que toda lgica tiene de reducir la incompletud. Esta interminabilidad tambin pretende ser cubierta con los giros retricos, los cuales cumplen funciones centrales dentro de la actividad cientfica: se trata de -por el lenguaje- convencer de la plausibilidad o apodicticidad de los propios puntos de vista, en un juego que es de pura apelacin a la persuasin. Es importante destacar que la epistemologa misma hace sus intervenciones legitimando o deslegitimando posiciones, y por lo tanto ella tambin es una parte del cuadro de fuerzas que buscan imponer una interpretacin. Por lo tanto, la epistemologa no es juez, es parte: aquella parte que lleva la ventaja de presentarse como juez. La ciencia no progresa linealmente, sino por rupturas. Es decir, una nueva teora habitualmente plantea un corte, no una continuidad con la anterior. As, la ciencia no devela gradualmente una realidad pre-dada, cuyas caractersticas van apareciendo cada vez ms; sino que define tal realidad en cada caso diferencialmente, segn el tipo de recorte terico. Por lo tanto, el cientfico no es un desinteresado buscador de verdades como sostiene Popper, sino un sujeto socialmente condicionado que busca, en primer lugar, legitimarse dentro de la comunidad cientfica. Los cientficos no buscan abstracto conocimiento, sino concreto reconocimiento. 29

GUSTAVO ADOLFO APREDA

Cundo comenz la ciencia?

El surgimiento de la ciencia con las caractersticas que hoy se le conocen (aplicacin del clculo matemtico y la medicin a la observacin, el experimento y el tratamiento de los datos), comenz en el siglo XVII con la llamada revolucin copernicana. A partir de Galileo Galilei (1564-1642), la astronoma y la fsica se independizan de la filosofa, en la medida en que la presuncin terica de que la tierra no era el centro del universo resultaba confirmada por observaciones telescpicas. Esto colabor para que la razn humana fuera de all en ms el criterio orientativo bsico para la ciencia, e incluso tambin para la tica, la filosofa y la legitimacin de los gobiernos, abriendo paso a lo que se ha llamado modernidad. Consiguientemente, la Iglesia perda hegemona en el manejo directo del poder poltico e ideolgico, lo cual le hizo rechazar muchos de los hallazgos iniciales de la ciencia. A partir de aqu, entre los epistemlogos parece haber cierto acuerdo sobre el punto de inflexin que signific el surgimiento y consolidacin de lo que se llam la fsica galileana, ya que numerosos autores coinciden en situar ah el nacimiento de la fsica moderna y, con l, el modelo paradigmtico que rige el concepto actual de ciencia. Pero, se sabe tambin, que el progreso en conocimientos, saberes y praxis diversas se remonta mucho ms atrs, hasta los albores de la humanidad, y que stos conocimientos y praxis humanas tienen una conexin y una relacin innegable, con lo que connota la palabra ciencia. Asimismo, se coincide en postular que gran parte de las bases del conocimiento cientfico, se encuentran en los pensadores de la Antigua Grecia, al apartarse de las explicaciones teolgicas o mito-poticas, y empezar a buscar una causa racional. A partir de aqu, nace el paradigma galileano, es decir el certificado de nacimiento de la ciencia. Por otro lado, Carlo Ginzburg (autor, historiador y colega de Umberto Eco en la Universidad de Bolonia), sostiene que a finales del siglo XIX, surge en el mbito de las ciencias sociales, un modelo epistemolgico (o si se prefiere un paradigma de investigacin no explicitado), que l llamar indiciario o semitico. Este modelo epistemolgico va a oponerlo al ms tradicional, que l llama el de la fsica galileana. Las siguientes puntualizaciones, van a diferenciar, segn Ginzburg, una clara oposicin entre estos dos paradigmas de investigacin: 30

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

Paradigma de la fsica galileana:

a) Prioriza lo repetible, medible y comunicable; las generalizaciones, las coincidencias. b) Estudio de lo cuantitativo. c) Inters en lo universal, en la regla; descarta las caractersticas individuales. d) Estudio de lo tpico.

Paradigma indiciario:
a) Prioriza lo irrepetible, lo singular, lo original, lo sorprendente. b) Estudio de lo cualitativo. c) Inters en lo individual, en el caso. d) Estudio de lo excepcional.

Conocimiento y accin:
Por lo comn en el operar cotidiano de los cientficos, se habla poco o nada de epistemologa. Algunos investigadores, por exceso de cientificidad, suelen vincular la epistemologa con la filosofa, o al menos con una suerte de meta-conocimiento que parece escapar al accionar de los cientficos. Esas ideas emergen cuando se ejerce una fuerte reduccin del alcance del trmino epistemologa, el cual queda circunscripto al mbito exclusivo del pensamiento. Sin embargo, actuar de ese modo, implica olvidar el mbito de la accin, es decir de las conductas que operan en y por el pensamiento. Se trata de una reduccin empobrecedora, que cercena el extenso dominio de las experiencias, al quedar descartadas, las acciones y las conductas. Puede establecerse una disociacin entre pensamiento y accin, entre conocimiento y conducta? En rigor, en nuestra experiencia cotidiana, difcilmente se pueda separar, por un lado, el conocimiento que orienta nuestras acciones, y por otro las conductas que generan ese conocimiento. Muchos autores han definido a la epistemologa como la teora del conocimiento cientfico. El significado original de epistemologa, ha derivado hoy en aquella rama del saber que se ocupa de la normativa y los mtodos de la ciencia. De todos modos es posible ampliar esta definicin sobre la base de dos cuestiones. En un sentido ms filosfico, se tratara del estudio de 31

GUSTAVO ADOLFO APREDA cmo sabemos aquello que sabemos. En un sentido ms cientfico, se tratara acerca de cmo se conoce, como se piensa y como se decide. Este ltimo sentido, requiere para el cientfico un compromiso con su hacer ciencia. Como punto de partida, se podra afirmar que la epistemologa es un dominio complejo. Etimolgicamente es el estudio no solo del dominio del conocimiento, sino tambin del de la accin, ya que la palabra proviene del vocablo griego epistme que significa conocimiento, inteligencia, saber; pero tambin destreza y pericia. Como nocin integradora, esta idea de epistme hace referencia a una cosmovisin, que orientan no solo los procesos de pensamiento, sino tambin las acciones. La epistemologa es, necesariamente, parte de la esfera de incumbencia del cientfico, tanto como lo es su trabajo cotidiano en el campo o en el laboratorio. El problema de la demarcacin entre aquello que es cientfico y aquello que no lo es, es un problema epistemolgico. La demarcacin puede ser rgida o flexible, precisa o difusa, y puede basarse en diferentes criterios: bases metodolgicas, tipos de lenguajes, etc. Pero toda demarcacin depende de la epistemologa de base de los cientficos, y especialmente del consenso entre los cientficos, acerca de lo que queda dentro o fuera de su campo. Es decir, cualquiera sea el criterio de distincin entre la ciencia y la no-ciencia, la demarcacin es principalmente una cuestin de significado. Al decir, por ejemplo, que la problemtica metafsica no tiene incumbencia dentro del mbito cientfico, se est trazando una distincin, que en esencia, involucra la nocin de significado. Los cientficos que se apartan de la epistemologa porque la consideran filosofa, deberan pensar que carece de significado toda cuestin relacionada a una supuesta realidad exterior, per se, dentro de la esfera cientfica, cuando validan sus argumentos observacionales. Carece de significado porque, sea cual fuese el presupuesto de base al respecto, el cientfico opera con datos, y estos datos no son parte de la esfera de una realidad metafsica, sino parte del dominio de las descripciones del observador con relacin a la experiencia observacional. Dentro del mbito cientfico, tiene significado el cmo y no el qu, en trminos de aquella realidad mencionada.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN En el mbito metafsico, lo que tiene significado es precisamente el qu, porque tiene que ver con la naturaleza del ser. Por lo tanto, se centra la temtica de la epistemologa, en la esfera de lo que se designa el cmo, y se acuerda una restriccin a lo que se llamar dominio cientfico.

Reduccionismo y holismo:
El reduccionismo y el holismo son dos fantasmas comunes a toda investigacin. El primero busca las explicaciones al nivel de componentes de base, en detrimento de la complejidad de la totalidad. En contraposicin a esto, el holismo busca la explicacin en el nivel de la totalidad, sin prestar atencin a los componentes de base. Sin embargo, como seala Edgar Morin, el holismo depende de un principio tan simplificador como el del reduccionismo. En el reduccionismo, se simplifica el todo por reduccin a sus partes. En el holismo, inversamente, se simplifica el todo por reduccin a las partes. Es una suerte de reduccionismo invertido. En resumen, una actitud parcelaria se opone a una actitud globalizante. La actitud parcelaria, herencia del dualismo cartesiano, conduce al reduccionismo, y al fomento de compartimientos disciplinarios estancos, sin intercambios efectivos entre ellos. Su contracara, la actitud globalizante u holstica, heredada de la difusin en Occidente de la filosofa oriental (por ej. Budismo zen), conduce al reduccionismo inverso y a la bsqueda de una transdisciplinariedad aniquiladoras de disciplinas. Bateson seala que, tanto el cientificista materialista (un reduccionismo mecanicista, en donde todo se reformula por la materia), como el espiritualismo trascendentalista (otro reduccionismo donde todo se explica por el poder del espritu sobre la materia), son dos supersticiones rivales que encierran epistemologas contrapuestas. Esos dos extremos tensionantes, esta falsa dicotoma entre reduccionismos de signo opuesto, se actualiza casi constantemente, y obliga a replanteos continuos en la demarcacin del dominio cientfico. Por ejemplo, Mario Bunge, desde una perspectiva materialista, considera que el psicoanlisis es una pseudo-ciencia, y que la nica psicolo33

GUSTAVO ADOLFO APREDA ga cientfica es la que fundamenta sus reformulaciones en la fisiologa del cerebro (aunque se comprender que la multidimensionalidad y multicomplejidad de la conducta humana no puede reducirse a la fisiologa cerebral). En la vereda diametralmente opuesta, Paul Feyerabend, considerado por algunos investigadores, como el peor enemigo de la ciencia, sugiere ver la ciencia como un arte. Afirma que: La eleccin de un programa de investigacin es una apuesta. Pero es una apuesta cuyo resultado no puede ser comprobado. El mundo en el que vivimos es demasiado complejo, para ser comprendido por teoras que obedecen a principios generales epistemolgicos. Afirmaciones como stas sublevan a los cientificistas extremos, y como dice Bateson, una postura realimenta a su antagonista a modo de feedback positivo: a ms crticas de un lado, ms crticas del otro, como en la carrera armamentista. Llegar a un ptimo entre esos extremos tensionantes de rigor y de caos es una tarea cotidiana.

Objetividad y subjetividad:
Jorge Wagensberg describe en stos trminos al operar cientfico: La ciencia es una forma de conocer el mundo que empieza por separar el lector de lo escrito, el observador de lo observado, el sujeto del objeto. Es el primer principio del mtodo cientfico: si el mundo es objetivo, el observador observa sin por ello alterar la observacin; es la hiptesis realista. El segundo principio que el cientfico asume tcitamente para elaborar ciencia, podra llamarse la hiptesis determinista: los sucesos del mundo no son independientes entre s, exhiben ciertas regularidades, y causas parecidas producen efectos parecidos. Dicho de otro modo, en virtud del principio determinista, adquiere sentido el concepto de ley de la naturaleza. Si el conocimiento que buscamos no es de leyes, sino de imgenes del mundo, abandonar el mtodo cientfico puede ser muy recomendable, incluso puede convenir tomar principios radicalmente opuestos. Este comentario de Wagensberg marca una ruptura entre dos modos de ver el mundo. Por un lado, una ciencia determinista, realista, objetiva; y por el otro lado una ciencia de las imgenes del mundo.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Al abrir el panorama, Wagensberg conviene en que la ciencia es un modo de conocimiento, y en este contexto laxo cualquier va es vlida. Quienes sostienen la tesis del mundo verdadero, otorgan el poder de la verdad y de la objetividad a los objetos reales de ese mundo. La subjetividad del sujeto cognoscente resulta, la mayora de las veces, un impedimento para lograr aquella verdad. Negando esta disociacin, se debe reconocer que el sujeto conoce siempre, subjetividad mediante. Subjetividad y objetividad requieren, una reformulacin clara y precisa de sus alcances. Cuando captamos una realidad, por ejemplo un objeto, nuestra referencia a l es puramente ilusoria. No hablamos de ese objeto, sino del percepto (el objeto en tanto que percibido). No hacer esta distincin, (que ya Descartes y Leibniz hacen notar claramente), es una fuente de error constante en el cientfico. La falacia habitual consiste en creer que cuando se habla del objeto percibido, en tanto que percibido, se habla del objeto. En verdad, hablamos de nosotros, en cuanto sujetos perceptores de ese objeto en ese momento.

La existencia de dos realidades:

En el dominio de la teora de la comunicacin, Paul Watzlawick plantea en su libro Es real la realidad?, la existencia de dos realidades. La realidad de primer orden, referida a lo denotado, esto es, aquello a lo cual todos los humanos tenemos acceso a travs de la experiencia; y la realidad de segundo orden, referido a lo connotado, est vinculada a la interpretacin que cada sujeto hace de la realidad. El mismo autor dice que creer que la propia idea de realidad, es la realidad misma es una peligrosa ilusin. La realidad de primer orden se aproxima a la realidad del cientfico realista, en tanto que la realidad de segundo orden se incluye en la esfera de la subjetividad. De todas maneras, numerosos autores dentro del contexto del realismo, han afirmado repetidas veces que ninguna delimitacin entre ambas realidades, podra ser clara, precisa y contundente.

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La realidad inventada:
Watzlawick mismo, en su obra titulada La realidad inventada, dice: Nuestra imagen de la realidad no depende de lo que es exterior a nosotros, sino que inevitablemente depende tambin de cmo concebimos esa realidad. La realidad supuestamente hallada, es una realidad inventada y su inventor no tiene conciencia del acto de su invencin, sino que cree que esa realidad es algo independiente de l y que puede ser descubierta; por lo tanto a partir de esa invencin, percibe el mundo y acta en l. Aqu Watzlawick admite una realidad inventada. Esta realidad construida, es la realidad que nosotros creemos que nos es exterior, pero en rigor, es un producto de nuestras propias construcciones. Muchas corrientes que se denominan constructivistas, mantienen la disociacin observador versus observado como principio de base para sus argumentaciones.

Epistemologa de la relacin:
Nuestra negacin del mundo verdadero (sea cual fuese su status), se basa en un cambio en la tipificacin lgica del problema, en donde el planteo gira en torno a buscar un contexto donde, la disociacin observador vs. lo observado no sea significativa. Este contexto es la relacin entre el observador y lo observado. De modo que la epistemologa de la relacin, surge como un contexto relacional ineludible. Para la epistemologa de la relacin resulta inadmisible la separacin del sujeto en la construccin de la ciencia. Solo es concebible en este sentido, una ciencia que incluya al sujeto que la genera. El sujeto al configurarla, al hacer ciencia, es parte indisociable de ella (por ms que se pretenda separarlo a favor de una supuesta objetividad que lo excluye arbitrariamente de su realidad). La ecologa de las ideas es el estudio de la relacin entre el observador y lo observado. Por lo tanto, sin relacin no hay ideas, y sin ideas no hay relacin. Las ideas se generan, es decir surgen de la relacin observador-observado. Ambos trminos quedan subsumidos en un campo ms integrador: la epistemologa de la relacin. La idea segn este razonamiento, es el producto emergente de actos de distincin que ejecuta el observador en su entorno. Esta visin de la idea justifica a posteriori la 36

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN consideracin del vnculo observador-entorno. La idea se vuelve un a posteriori dentro de este esquema, y no una instancia a priori, como lo es en la justificacin platnico-cartesiana de este mundo verdadero. Tomando la relacin observador-observado como punto de partida, (la idea emerge de la relacin), nuestra manera de hacer ciencia cambia sus presupuestos de base y se evita la referencia constante a una supuesta exterioridad de la verdad. La ciencia aspira a ser un modo de percepcin (segn Bateson), y en este sentido no solo interesa la cuestin del conocimiento, sino tambin la de la accin. Por ello la ciencia de la relacin, se sustenta en una epistemologa de la relacin.

La observacin incluye al observador:

En un sentido ms tradicional, el hecho de la observacin excluye al observador (objetivismo), quien plantea sus hiptesis sobre la base de sus presupuestos tericos. Se considera que esa hiptesis debe ser contrastada o refutada (validada) contra referente. Esta es una breve descripcin de la va hipottico-deductiva. Imre Lakatos, popperiano disidente, rechaza la versin un tanto ingenua del falsacionismo de Popper, segn la cual toda teora debe considerarse falsa tan pronto se compruebe la existencia de una contraevidencia emprica y, en conformidad con tal comprobacin, deba ser descartada. En lugar de esta posicin tan radical, propone una actitud ms tolerante que aplaza el abandono de la teora hasta despus de haber evaluado una serie de factores, en particular la consideracin de que las teoras se desarrollan a travs del tiempo. De todas maneras, en 1930, Popper demostr que la probanza en ciencia nunca puede ser total: siempre puede haber un nuevo dato que rectifique o refute las teoras anteriores, de modo tal que a lo sumo podemos llegar a confirmaciones parciales, a veces de corte probabilstico. Si hemos de cambiar de contexto argumental, debemos partir de la premisa relacional de que todas las ideas surgen de la relacin observadorobservado, por lo cual el hecho de observacin incluye al observador. Los datos que surgen como reformulaciones de la experiencia observacional (va relacin), permiten construir modelos sobre la base del marco terico de referencia del observador. Es en ese marco de refe37

GUSTAVO ADOLFO APREDA rencia que la validacin tendr sentido, y no con un referente exterior, ya que en este planteo, no hay referente exterior. Los productos de la observacin (mensajes, datos, ideas) se recrean en el seno del marco conceptual del observador, y como seala Bateson, se obtiene una argumentacin cuya validacin ya no depende del hecho de la experiencia observacional vivida, al cual no se puede retornar (ya que es irrepetible), sino que depende de los criterios bsicos aceptados en la produccin de argumentaciones. As, la argumentacin no es forzada, sino consecuente con la teora de base. Partir del hecho de observacin, donde el observador y lo observado constituyen una totalidad, debido precisamente a la relacin que los conecta, implica subsumir las argumentaciones en un metanivel contextual. El cambio de perspectiva es notorio, ya que el cientfico deja de tomar el mtodo como una receta rgida y homogeneizante, a la cual todos deben adherir. El mtodo depende ahora de la flexibilidad de los criterios en juego, dentro del marco terico de referencia del investigador, siempre inmerso en los hechos de experiencia de los cuales participa. Ese observador siempre presente puede, si lo desea, considerarse ajeno o no a la observacin cuando pasa al plano de la validacin de sus argumentos. Pero, en el plano de la experiencia vivida, el observador nunca podr negar que es l quien observa.

Epistemologas alternativas:
La epistemologa entonces, tiene que ver con la comprensin, el entendimiento y la reflexin. Si la teora comanda las actividades prcticas, la epistemologa deviene en la ms elemental de las teoras de base. Tiene que ver con el conjunto de reglas mediante las cuales un sujeto construye sus experiencias. Dentro de este vasto campo, la epistemologa flucta entre una posicin teorizante (un polo doctrinario) y una posicin pragmatizante (un polo operacional). Estos dos polos mencionados, no son ms que los extremos de un abanico de posibilidades de expresin, en diferentes campos particulares, de una idea bsica de epistemologa. Esto justifica hablar de epistemologas, y as mismo de epistemologas alternativas.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Se puede pensar entonces, en la posibilidad de unificacin de criterios, de diagonalizacin de conocimientos, transferencia de ideas, modelos de corte abductivo, etc. La epistemologa debe ser por lo tanto inter / trans / multidisciplinaria. Se ha planteado que el observador es una parte constitutiva del sistema observacional. Heinz von Foerster denomina epistemologa ciberntica de segundo orden a esta postura epistemolgica, donde el observador se incluye reflexivamente en la observacin. Esta ciberntica se contrapone a una epistemologa ciberntica de primer orden, o ciberntica de los sistemas observados, donde se excluye al observador.

Todo lo dicho es dicho por un observador:

Se asume que la objetividad puede resumirse en la frase: las propiedades del observador no deben entrar en la descripcin de sus observaciones. Esta proposicin se derrumba cuando se pregunta: cules son las propiedades del observador?. Al hacer esta pregunta se pone en duda la afirmacin anterior, dado que al tratar de especificar estas propiedades, se debe hacer ingresar al observador en la observacin, para poder excluirlo en aras de la objetividad. Cmo sera posible hacer, en principio, una descripcin, si el observador no tuviera propiedades que permiten que una descripcin sea hecha? Al hablar de una realidad, se pone nfasis en que se trata de una realidad para el observador, y no de la realidad supuestamente exterior a la que el observador accede. La frase de Maturana: Todo lo dicho, es dicho por un observador resume esta postura.

Tipos epistemolgicos:
Maruyama concluye, luego de una serie de estudios sobre cognicin, planificacin, conceptualizacin, toma de decisiones etc., que: se hizo cada vez ms evidente que la eleccin de un tipo de modelo causal en una investigacin, depende del tipo epistemolgico del investigador, el cual est relacionado con sus caractersticas personales y su bagaje cultural. Maruyama llama estilos cognitivos, paradigmas, epistemologas o mindscapes (paisajes de la mente), a los tipos epistemolgicos, los cua39

GUSTAVO ADOLFO APREDA les pueden cambiar de persona a persona, de profesin a profesin, de grupo social a grupo social, de cultura a cultura, etc. Especifica cuatro tipos bsicos con las letras H, I, S y G. Las principales caractersticas de estos cuatro mindscapes son: Tipo H: Componentes homogensticos con conexiones jerarquizantes. Procesos clasificatoriales. Tendencias universalizantes. Similitud y repeticin de formas en series determinsticas. Especializacin atomstica. Definiciones por extensin. Identidad por oposicin. Tensin, permanencia, competitividad. Una nica verdad objetiva. Tipo I: Componentes heterogensticos con conexiones individualistas. Procesos aislacionistas. Tendencias personalizantes. Series aleatorias, sin orden, eventos independientes. Especializacin atomstica. Definiciones por capricho. Identidad por disociacin. Indiferencia, temporalidad, separacin. Subjetividad personal, individual. Tipo S: Componentes heterogensticos con conexiones mutualistas. Procesos interactivos. Tendencias morfostticas-homeostticas. Series con simultaneidad contextual. Beneficios mutuos por la estabilidad. Entramado estable de relaciones, convertibilidad, trabajo rotativo. Cooperatividad, continuidad, mantenimiento. Definiciones por estabilidad de formas. Multiobjetividad poliocular. Tipo G: Componentes heterogensticos con conexiones mutualizantes. Procesos interactivos. Tendencias morfogenticas, desviantes. Series con simultaneidad contextual. Beneficios por la diversidad. Relacin con apertura al cambio. Convertibilidad, trabajo rotativo. Definicin por desarrollo. Flujos, creacin, co-generatividad. Multiobjetividad poliocular.

Aspectos disfuncionales:
Contrariamente a la creencia generalizada, de que los modos culturales de construccin de la realidad son satisfactorios en s mismos como cosmovisin, Maruyama ha destacado los aspectos disfuncionales de algunas epistemologas en una cultura, organizacin social, e incluso en individuos. Tales aspectos comprenden: 1- Falta de funcionamiento (dysfunction). 2- Funcionamiento errneo (misfunction). 3- Performance en niveles bajos de funcionamiento (underfunction). 40

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN 4- Funcionamiento en uno u otro de esos dos sentidos (malfunction). 5- En algunos casos, funcionamientos perjudiciales (toxifunction). Por ejemplo, una poltica educativa que favorece la transmisin verbal de mensajes categorizados, en una secuencia preestablecida, se corresponde con una tendencia del tipo H. En los tipos S y G la educacin se basa en un aprendizaje experimental, en el contexto real de una situacin, en donde muchas cosas pueden ocurrir simultneamente. Segn Maruyama, muchas escuelas en el mundo, incluidas las japonesas, tienen una poltica de enseanza donde el tipo dominante oficial es el G. Los sujetos con otros mindscapes estn en desventaja, porque tal modelo de aprendizaje les resulta inoportuno, lo cual significa que es disfuncional para una proporcin no especificada de la poblacin de cualquier pas. En el plano de la actividad cientfica, si domina el tipo H en la ciencia oficial, los investigadores con otros mindscapes (la epistemologa ciberntica corresponde a los tipos S y G), se hallan en una clara desventaja, y llegan a verse en situaciones disfuncionales. Sobreviene entonces para estos investigadores, una visin displacentera, una epistemologa de la frustracin que puede derivar en una condicin toxifuncional. Una educacin y una ciencia txicas, en este sentido, orientarn acciones en todas las esferas culturales que se desprenden de ellas. Quizs, gracias a estas alteraciones toxifuncionales, algunos investigadores puedan alertar sobre la disfuncionalidad o la afuncionalidad del paradigma disociante, en el contexto de la ecologa de las ideas*.

La presencia del sujeto que investiga:

Los cientficos suelen olvidar que ser cientfico, implica compartir un modo de pensamiento y de accin que los define como ser-de-algnmodo. A veces se tiene la sensacin de que la ciencia descansa sobre cierto ideal asctico, cuyo presupuesto de base se apoya en cierto empobrecimiento de la realidad. Ese ideal asctico, parece promover los esfuerzos, hacia la presentacin de conocimientos acabados sobre ciertas realidades. Es esto posible?

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Los miembros de la cultura occidental, solemos creer que sabemos como son las cosas, aunque no sabemos como es que sabemos eso. Cuando nos enfrentamos a una supuesta realidad, y las cosas no son como deseamos, nos sentimos legtimamente frustrados. Ante tal situacin, lo mejor que podemos hacer es aproximar el saber al deseo, aunque esto implique cambiar muchos de los presupuestos del ideal asctico. En ese punto la ecologa de las ideas* parece una posibilidad. Asumiendo que nuestro ideal cientfico se conecta con nuestro deseo de saber, los investigadores deberamos iniciar el cambio, empezando por expresar en forma explcita, las operaciones y cadenas de razonamiento que ponemos en juego en la formulacin de los hechos, y en la reformulacin enunciativa de sus posibilidades explicativas. Esto implicara explicitar lo obvio: la presencia del sujeto que investiga con sus deseos e intenciones. Cuando un cientfico sostiene una idea es porque esa idea queda configurada, en su origen, al intervenir no solo las categoras que organizan su conocimiento, sino tambin sus deseos personales. Dentro de esta doble articulacin, juega igualmente un papel ineludible la identificacin de la idea dentro del universo de significacin propio del grupo social y cultural al que pertenece el cientfico. As, la arqueologa del saber individual, refleja otra doble articulacin, pero de nivel superior: dos conjuntos de rasgos, los propios y los de su grupo. El investigador posee un estado mental, personal, particular, que contamina las interpretaciones que realiza acerca de sus hechos de observacin. La interpretacin de su realidad, la que podemos entender como una imagen consensuada de relativa estabilidad, producida por los sujetos que integran la sociedad, es lo que reglamenta el consenso. Hacer consciente tales contaminaciones, permite ejercer cierto control del discurso. Este control es el que permite configurar la idea sobre la cual se sustenta el edificio de la reconstruccin del pensamiento y de los razonamientos expresados en mindscapes, cartografas, mapas cognitivos, etc.

Relativismo cultural:
Desde este punto de vista, no tiene sentido preguntarse si habra una pluralidad de visiones sobre la realidad, inherente a la nocin de 42

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN relativismo cultural. Al revs, el relativismo cultural implica que distintos marcos conceptuales y diferentes realizaciones individuales generan aquella pluralidad de visiones. El relativismo reside en cmo se genera el producto y no en el producto mismo. Con esto se quiere decir que si hubiese una realidad nica, con diferentes vas de acceso posibles, ningn investigador podra ver lo vasto de esa realidad al mismo tiempo y desde todos sus ngulos. As, cada investigador de cada sociedad, adhiere a una imagen de realidad, puesto que en ltima instancia esa realidad es una construccin que los sujetos realizamos desde algn lugar y segn una perspectiva particular. Sera absurdo suponer contextos reales per se a los cuales cada cultura accede de modo diferente. En cada sociedad, los sujetos co-construyen la idea de realidad, en el propio compartir de las experiencias personales. Esta idea explicita el consenso en cuanto al universo de significacin, y tambin, en cuanto a la responsabilidad de las acciones. Los hombres no solo estamos sujetos a leyes naturales (en el sentido de que somos nosotros, los hombres, los que establecemos las leyes de la naturaleza), tambin estamos sujetos a conjuntos de alternativas, capacidades y componentes culturales, en y desde los cuales decidimos como actuar. Por lo tanto, se busca entender como otros sujetos construyen su realidad, lo cual implica aprender a reconocer nuestras propias configuraciones y los estados mentales que las hacen posibles. Se trata de saber porqu hacemos determinadas cosas, como las hacemos y cuantos modos posibles de realizaciones hay, sin que por ello se pierda la estabilidad psquica y social de los sujetos. En este esquema se diluyen campos de conocimiento tradicionales, para proponer otros nuevos campos, teniendo en cuenta las relaciones y los contextos, y no las supuestas cosas en s mismas, de las cuales en rigor nada podemos decir. Desde un punto de vista comunicacional / informacional, la observacin cientfica comporta cierta organizacin, que inevitablemente, emerge de la relacin del observador con lo observado. Esto puede definirse como la relacin observador-entorno, ya que lo observado es parte del entorno del observador.

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Observacin y descripcin:
Como todo hecho observacional es irrepetible (no vemos dos veces lo mismo); una nueva observacin sobre un mismo referente, es ya una nueva observacin. En una va reflexiva, volver sobre un tema anterior, no es volver sobre el mismo tema. Ya es otro tema: ha sido reformulado, criticado, expandido en sus posibilidades y constreido en ellas tambin. Una descripcin de la observacin, desde un punto de vista cientfico, requiere considerar a dicha situacin (observacin) como fenmeno a explicar. Esta consideracin que aparentemente es obvia, requiere ser explicitada. Se acepta que una explicacin, en su sentido ms general, es una reformulacin del fenmeno a ser explicado. Tambin en la misma lnea argumental, se acepta que el fenmeno a explicar surge necesariamente de la observacin. En la observacin el fenmeno se distingue y se delimita como tal, es decir se formula a modo de pregunta que requiere respuesta. Esta respuesta es la reformulacin, es decir una explicacin del fenmeno observado. Sobre estas consideraciones, es posible trazar una diferencia entre un plano observacional / experiencial / fenomnico, donde el fenmeno se formula; y un plano argumental / explicativo, donde el fenmeno se re-formula.

Los modelos tienen un carcter de como s:

Esa diferencia entre el plano observacional y el argumental, es la que permite afirmar que los modelos (construcciones explicativas) sobre los fenmenos, tienen un carcter de cmo s. En cuanto a las caractersticas de los modelos, se puede mencionar que todo modelo es una representacin, una analoga. El modelo representa el fenmeno a explicar, pero no lo contiene ni lo reemplaza. Como seala Bertalanffy es un como s. Es decir, es como s fuese el fenmeno pero no lo es. Debe hacerse explcito el camino desde la formulacin del fenmeno (pregunta), a la explicacin del mismo (respuesta); es decir el recorrido desde el plano fenomnico al argumental.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Desde el punto de vista de la tipificacin en niveles lgicos, la esfera del territorio es Real, la esfera de la informacin generada es Simblica y la del mensaje es Imaginaria. Por ello, creerse observador fuera de campo es Imaginario, ya que la condicin del observador en su campo es Real, desde lo Simblico. La ruptura entre el plano observacional y el argumental (pasaje del hecho al argumento), es una va sin retorno (porque el hecho es irrepetible, porque la informacin surge de una asimetra que constituye la irreversibilidad del tiempo, porque el mapa no es el territorio, y en definitiva porque ha sido transformada).

Los datos no son jueces de los hechos:

Son muchos los investigadores que piensan en la experiencia, como fuente de toda razn. Tambin, no son pocos los investigadores que creen que, tanto la experiencia, como el cmulo de datos obtenidos desde ella; constituyen de por s el test diagnstico desde el cual se verifican los resultados de un estudio determinado. Ambos tipos de investigadores olvidan que los datos no son jueces de los hechos. Para el historicismo, la historia y la sociedad son objeto de un saber diferente al de las llamadas ciencias naturales. Mientras stas tratan de regularidades generales, las denominadas ciencias del espritu, son esencialmente ciencias de lo singular, de lo particular, de lo nico. La distincin popperiana entre saber terico y saber histrico, coincide con la de Gournot cuando diferencia ciencias nomotticas o generalizantes, y ciencias idiogrficas o individualizantes. El carcter idiogrfico del llamado saber histrico-social, y la formulacin de un mtodo especfico para las ciencias del espritu se funda, entre los historiadores, en una distincin anterior y fundamental: la distincin entre el reino del espritu, del alma o del psiquismo; que constituye un dominio de la realidad en cierto sentido separado y autnomo, diferente del reino de las cosas fsicas. As se constituye una hiptesis ontolgica, basada en una necesidad del dualismo metodolgico y en la distincin de formas del saber.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA

El mtodo hipottico-deductivo y el emprico-inductivo:

La consagracin del mtodo hipottico-deductivo como nica forma de hacer ciencia resulta, desde todo punto de vista, un reduccionismo, fundado en simplificaciones o en distorsiones de los procesos de investigacin. Las hiptesis, los principios explicativos, los criterios, no caen organizados desde el cielo, listos para generar deducciones, predicciones o retrodicciones que sirven para justificar su valor emprico. Es fcil mostrar, en cambio, que toda hiptesis sobre tal o cual conjunto de hechos, constituye el resultado de procesos de construccin por ensayo y error (multistage methods), donde induccin y deduccin entran alternativamente en juego hasta que cierto acuerdo se establece entre los hechos movilizados, al principio y al final del proceso. En rigor, induccin y deduccin no pueden aspirar al rango de mtodos, ms bien resultan momentos alternantes en una secuencia global. Sera ms correcto hablar de abduccin, una actitud emparentada con aqullas, pero de distinto nivel lgico, ya que en un marco general se subsumen ejemplos particulares, que all adquieren significado. El mtodo hipottico-deductivo es un modo elegante de racionalizar la mitad del circuito: la fase en la cual los datos son presentados, como prueba a la hiptesis. Pero la generacin de los datos es inductiva. El anlisis de discurso, tal como lo aplican Lagrange y Renaud, es una herramienta importante para evidenciar las incorreciones de las construcciones hipottico-deductivas.

Causalidad y aleatoriedad:
La causalidad (presencia de causa) y la aleatoriedad (ausencia de causa), son principios antagnicos que se podran considerar como los extremos opuestos de un abanico de posibilidades, donde, en el extremo de la causalidad, se cuenta con la posibilidad de definir la causa que promueve el efecto. En el extremo opuesto, el del azar absoluto, no se tiene la posibilidad de establecer conexin causal de ningn tipo. Sin embargo entre un extremo y el otro, se pueden especificar un sinnmero de situaciones, donde la causalidad no se afirma pero s se establece una forma de argumentacin ms flexible, en la cual se aproxima la causalidad, o se especifica 46

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN cual de las posibles causas es la ms probable. As se generan los modelos de tipo probabilista. Al nivel de los tipos de modelos, todos los principios de base remiten al determinismo, en tanto se aplica la ley de causalidad. Excepto el caso del azar, donde el tipo de modelo es, por ausencia de dicha ley, un modelo indeterminista. En el caso del probabilismo, no es posible especificar el suceso A o el suceso B como causa y efecto, pero s es posible tomar en consideracin un conjunto de sucesos como causas posibles, y otro conjunto de sucesos como efectos posibles. Es en ste ltimo modelo probabilista, donde se podran incluir los distintos modelos epistemolgicos en los que se sostiene la psiquiatra como ciencia.

Multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto humano:

Hoy, ms all de las diferentes tendencias tericas, nos rendimos ante la evidencia de la multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto humano, que integran orgnicamente distintos aspectos de su totalidad. Por lo tanto, las ciencias que estudian cada uno de esos aspectos por separado, deberan funcionar interdependientemente, para evitar caer en una visin parcializada, inorgnica, y por eso mismo falsa, de la dimensin compleja del hombre que constituye su objeto de estudio. El fin de la vieja antinomia entre naturaleza y cultura, y el reconocimiento del carcter humano de la verdad, permitir fundar una ciencia humana ms integrada. Como dice Edgar Morin: el hombre es un ser cultural por naturaleza, y a la vez un ser natural por cultura. No se puede construir una ciencia sin sujeto. Sujeto significa estar agarrado, estar amarrado, estar sujeto. Por lo cual es impensable una ciencia que excluya al observador de la observacin cientfica.

Un cambio epistemolgico:
Toda peticin de inclusin del sujeto en la ciencia, puede convertirse en una mscara simplificadora, si no se asume un cambio epistemolgico:

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GUSTAVO ADOLFO APREDA un cambio en nuestros hbitos de pensamiento, conocimiento, conducta y decisin. Este cambio epistemolgico implica una reconstruccin racional, pero no solo eso. Implica tambin una reconstruccin del significado de nuestros pensamientos y acciones, una reconstruccin tica y esttica, y una resignificacin conceptual y emocional. Si se ingresa la idea de sujeto a la ciencia, se debera redefinir ciencia; es decir generar un nuevo concepto de ciencia, que contendra dos premisas necesarias con relacin al sujeto. La primera es que el sujeto est presente, y, si lo est, el sujeto debe hacerse cargo de que est presente. La segunda es que se debe establecer una correlacin entre deseo e intencin por un lado, y nuestras construcciones tericas por otro. Estas ltimas van a revelar, en definitiva, los deseos e intenciones del observador. Esto marca el fin de la falsa dicotoma objetividad vs. subjetividad. Es decir que, a esta altura de la historia de la ciencia, ya no se puede postular una ciencia sin sujeto. Toda ciencia es de / por / para el hombre. Pensemos que nos ocurre a nosotros, sujetos, cuando pensamos que pensamos, cuando decimos: estoy pensando que pienso. Bien, creemos que la raz de la objetividad reside en esa idea. No se trata de una objetividad independiente del sujeto, sino, por el contrario, se trata de una objetividad del sujeto. Cuando yo, sujeto, me pienso como sujeto que piensa, me estoy objetivando. No se cuenta con ningn medio para verificar que, en un estudio dado, se tengan en cuenta todas las posibilidades observables, en el contexto del hecho experiencial recortado como unidad. Nuestros tests empricos solamente consisten en prospectar sectores, zcalos, periferias, que nos permiten establecer cierto grado de estabilidad observacional. Tal estabilidad es un indicador grosero para definir nuestra apuesta inicial: tratar de comprender un cmulo de datos dentro de la tormenta experiencial. Estabilidad no implica repeticin. Desde Poincar se debe asumir que todo hecho de experiencia es irrepetible. Muchas veces se oye hablar de revoluciones en los pensamientos cientficos, nuevos paradigmas, etc. Ellos implican, por lo general, ms que cambios en los marcos tericos de referencia, ciertas reorientaciones metodolgicas o tecnolgicas. Nuevas formas de hablar sobre viejos problemas. Es en ese sentido, que una construccin terica pude considerarse nueva, revolucionaria, etc., o en su defecto una reactualizacin. Por

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN ej. Einstein no derrumb, como muchos pensaron, la mecnica newtoniana, solo introdujo correcciones en algunos de sus aspectos. Por lo tanto, no existe ninguna batera de mtodos formales, que permitan indicar cuales son las decisiones correctas en la seleccin de unidades, de rasgos, de atributos, variables descriptivas, proposiciones enunciativas, etc., que conduzcan, en todas las circunstancias, a construcciones tericas satisfactorias dentro de la perspectiva cientfica tradicional.

Nuestro pensamiento est socialmente condicionado:

Es necesario reconocer tambin, que nuestro pensamiento est socialmente condicionado, y aqu el concepto mismo de condicionamiento social implica una atadura. Superar esta dificultad, significa recurrir a un mtodo que permita controlar nuestras manchas contaminantes, es decir los valores preexistentes proyectados en toda investigacin. El pensamiento socialmente condicionado, est atrapado por un principio de especificacin histrica, precisamente por lo cual nos resulta difcil el ingreso a otros universos de significacin. El condicionamiento social hace su trabajo antes que una familia, un grupo o un sujeto; tenga la posibilidad de formar su propia visin del mundo. Si la estructura de la mente se concibe como un modelo mental, el cual siempre es alguna forma de vida social, algn orden social ha impreso su marca en los sujetos que la conforman; entonces no es posible imaginar una familia, un grupo o un sujeto, desarrollando su propio condicionamiento de ideas. Estas agrupaciones funcionan en la vida, y por lo tanto en el pensamiento, dentro de una situacin social definida, primero para ellas, luego por ellas, y finalmente con ellas.

Construccin de puentes y convergencias inter / trans / multidisciplinarias:

En la actualidad se asume que la actividad cientfica, requiere rigor en sus construcciones tericas (argumentos, modelos, teoras). Pero sabemos que toda actividad cientfica requiere buenas dosis de imaginacin en la generacin de ideas novedosas. El rigor y la imaginacin son dos requisitos indispensables del operar cientfico. 49

GUSTAVO ADOLFO APREDA La imagen cientificista de la ciencia rgida, alejada de toda idea creativa, persiste hoy en distintos contextos acadmicos. Sin embargo, desde el advenimiento de la ecologa, de la termodinmica no lineal de procesos irreversibles y de la epistemologa ciberntica de segundo orden, cientficos de diversas reas han necesitado una cuota de imaginacin insospechada, para saltar las vallas disciplinarias tensionantes que separaban los territorios acadmicos, y as favorecer intercambios y convergencias. La conducta humana puede resultar un campo frtil, para romper con la divisin tradicional entre las llamadas ciencias naturales y humanas. Si bien actualmente no hay un dominio cognoscitivo integrado en torno a la conducta humana, es cada vez ms evidente la necesidad de puentes y convergencias inter / trans / multidisciplinarias entre psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas, socilogos, bilogos, neurobilogos, eclogos, antroplogos, etc. Estas convergencias inter / trans / multidisciplinarias no implican alejarse del rigor de la ciencia. Los cientficos deberamos optar por una estrategia flexible. Una fluctuacin entre dos extremos que resultan tensionantes: el rigor absoluto generador de dogmas y anticiencia por un lado; y la imaginacin anrquica, ruidosa y entrpica por el otro. As, mientras el programa de la ciencia de la conducta humana requiere ser riguroso respecto de su teora de base, las estrategias de dicho programa necesitan flexibilidad de acuerdo con las circunstancias particulares de cada investigacin. Si se opta por estas ideas precedentes, se evitaran muchos tipos de reduccionismos como: 1- Al estudiar la conducta de ratas y de palomas, podremos explicar la conducta humana (como fue el sueo de muchos conductistas). 2- Podremos explicar la conducta humana o animal, a partir de sus elementos bio-moleculares complejos (segn parece ser el sueo de muchos socio-bilogos). 3- La conducta del hombre puede explicarse con prescindencia de su estructura biolgica (como sigue siendo el sueo de muchos psicologistas). Aqu nuevamente el recurso de la imaginacin se hace fundamental, para flexibilizar opiniones que, ciertamente, rayan en el dogmatismo. Pero es necesario el recurso del rigor, para encuadrar las posibles convergencias en el dominio cientfico. Unificar criterios no es imposible. Un ejemplo claro de la flexibilidad necesaria lo constituye Gregory 50

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Bateson, quin indag sobre la conducta humana en sus investigaciones antropolgicas en Nueva Guinea, y en sus estudios psiquitricos en Palo Alto, California; e igualmente desde una misma teora de base, indag sobre la conducta en cetceos y otros mamferos. Cuando un concepto se emplea en distintos dominios cientficos, puede considerarse diagonal, porque se parte de la base de que a travs de l, puede ser posible la construccin de un puente interdisciplinario. O al menos alguna calidad de convergencia. La conducta en este sentido es una idea diagonal, aunque pocas veces se ha aprovechado esta diagonalizacin conceptual para estrechar vnculos convergentes entre disciplinas diferentes.

Dobles descripciones:
Siempre al hablar del estudio de la conducta, estamos ejercitando dobles descripciones. Una de las descripciones se refiere a la conducta como objeto de estudio, y la otra a la conducta nuestra, como sujetos observadores de esa conducta. Reformulemos estas dobles descripciones como, por un lado, la descripcin de la conducta observada y, por otro lado, la descripcin de la conducta de observacin. Si asumimos esta primera condicin, debemos estar preparados, al observar la conducta de otros, a explicitar nuestra conducta como observadores, esto es, como realizamos la observacin y cual es la idea de conducta desde la cual observamos. Darwin deca que: no hay observacin sin teora, por lo cual refuerzo esta cuestin de que la observacin como conducta, es orientada por una teora de base. Con esto no se pretende afirmar que la teora determina unilateralmente aquello que hemos de observar: es por todos sabido como la observacin retroalimenta la teora de base, corrigindola o reafirmndola. S, resulta importante afirmar que toda observacin se realiza dentro de un contexto terico que le da sentido. De esto se desprende, que siempre al hablar de la conducta es necesario hacer explcito desde donde hablamos de ella. Esto es absolutamente relevante a la hora de definir la conducta. Una vez aclarada la cuestin de la teora de base y de las dobles descripciones, solo resta al observador ser explcito en la metodologa descriptiva

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GUSTAVO ADOLFO APREDA que se aplicar para reformular sus observaciones. Metodologa orientada por la teora de base y coherente con las observaciones realizadas.

Cartografiado cientfico:
Segn lo anterior, ser posible establecer un cartografiado cientfico de la observacin como fenmeno a explicar. En el camino de la secuencia argumental explcita, es necesario introducir algunas restricciones que operen de normativa en la delimitacin del dominio de significacin de lo que aqu se considera como cientfico: 1- Sin contexto no hay significado: una accin o un pensamiento son significativos nicamente en el mbito donde se realizan, y no necesariamente en otro mbito. 2- Hacer ciencia es explicar: como dominio cognoscitivo, la ciencia se distingue de otras regiones del conocimiento por su forma de explicar. Esto es, de producir argumentaciones claras y explcitas, a travs de procedimientos que reformulen las observaciones en descripciones, y stas en modelos y teoras. 3- El mapa no es el territorio: esta afirmacin trata de establecer la ruptura entre el plano observacional (donde se formula el fenmeno), y el plano argumental (donde el fenmeno se reformula). El mapa, como modelo de la experiencia, no es la experiencia observacional vivida. El hecho observacional es irrepetible, como afirmaba Henri Poincar. 4- La informacin orienta las acciones: desde el punto de vista comunicacional, la informacin emerge de la relacin del organismo-entorno, a partir de las distinciones del organismo. La informacin generada, orienta los esquemas de accin que el organismo ejecuta, en tanto que es sujeto de sus acciones. Estas acciones sern significativas en el mbito de la relacin organismo-entorno, porque deben ser biolgicamente conservativas de aquella relacin. 5- Si un organismo destruye a su entorno, se destruye a s mismo: el punto de partida de toda organizacin viviente es la relacin organismo-entorno, que constituye la unidad de ecosistema mnima. Esta restriccin es una premisa ecolgica fundamental.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN La ruptura entre el plano observacional y el argumental (pasaje del hecho al argumento), es una va sin retorno (porque el hecho es irrepetible, porque la informacin surge de una asimetra que constituye la irreversibilidad del tiempo, porque el mapa no es el territorio, y en definitiva porque ha sido transformada). Como seala Keeney es necesario (puesto que est en juego nuestra supervivencia), que se hagan explcitas y se comprendan las bases epistemolgicas que subyacen a todas nuestras pautas de conducta, nuestras acciones, nuestras percepciones y nuestras conceptualizaciones tericas acerca de esas percepciones. Esta es la nica va para comprender la porcin no comprendida de nuestra experiencia, esto es, como se construye.

La epistemologa ciberntica:
Para aclarar esta cuestin, se debe introducir en escena un nuevo personaje: la ciberntica. Este tipo de explicacin marca la diferencia entre dos grandes tipos o clases de epistemologa, que Keeney denomina lineal-progresiva (sin retorno) y recursiva (su opuesta) tomando a Bateson. El principio de recursividad es el que define la propuesta ciberntica. Esta recursividad permite puntuar la mente en su contexto autorreferencial, y permite a su vez la posibilidad de que el observador retorne a sus mecanismos de observacin, como un elemento ms de lo que se denomina sistema observacional (observador-entorno). No se podra hablar de recursividad sin esta posibilidad recursiva del observador. El observador forma parte constitutiva del hecho de observacin. Von Foerster llama epistemologa ciberntica de segundo orden a esta postura, por oposicin a la epistemologa ciberntica de primer orden o ciberntica de los sistemas observados en donde el observador es excluido. Este punto es el que separa una perspectiva relacional, de una perspectiva bioenergtica. Las epistemologas bioenergticas consideran al observador fuera del campo de observacin. Las epistemologas lineal-progresivas son denominadas por Maturana y Von Foerster ciberntica de orden cero (por ausencia de un principio de recursividad). En ese mismo esquema, la epistemologa ciberntica de primer orden excluye al observador y la de segundo orden la incluye.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA En ocasiones, se considera a la ciberntica de segundo orden como una ciencia post-moderna, en oposicin a las posturas bioenergticas (modernas). Para referirme a esta cuestin de modernidad, post-modernidad y an de una premodernidad, es necesario hacer algunas consideraciones. Berman habla de un pensamiento participativo (premoderno), donde el hombre estaba consustanciado con su entorno, en la que el universo es finito, cerrado, las explicaciones son teleolgicas, todo movimiento refiere a un motor que lo impulse, la materia es continua, el tiempo es esttico y la naturaleza est viva (vitalismo). Ubica temporalmente esta cosmovisin (una epistemologa) en tiempos medievales, donde la ciencia era magia o alquimia. La modernidad supone un cambio de paradigma que comienza con Newton y Descartes. El universo se torna infinito, las explicaciones se vuelven atomsticas y la materia es discontinua, el movimiento se explica por la inercia, el tiempo es lineal-progresivo y la naturaleza es mecnica y cuantitativa. Esta perspectiva epistemolgica sera la que gui los mecanismos de la ciencia hasta la actualidad. Pero esto no implica que el pensamiento participativo (premoderno) haya desaparecido, por el contrario subsiste en el seno de la ciencia moderna oculto y ocultado. La post-modernidad (que Berman llama reencantamiento del mundo), no consiste en olvidar el paradigma cartesiano para volver a la alquimia medieval, sino tomar conciencia de esa participacin subyacente y latente, para recrearla, tomando como base la modernidad (de la cual somos producto), pero principalmente generando una nueva epistemologa (Bateson es uno de sus constructores), donde nos alejamos de las disociaciones que tanto mal han generado al siglo XX, empezando por crisis conceptuales y terminando por la crisis ecolgica. Llmese post-modernidad, epistemologa sistmica, epistemologa ciberntica de segundo orden o epistemologa relacional, debemos ser conscientes de la necesidad de reflexin, y la comprensin de que el mundo en el cual vivimos no nos es ajeno, sino que es el mundo que nosotros construimos en nuestra experiencia. La reformulacin de la experiencia vivida es necesariamente una epistemologa.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

El realismo cientfico:
Se ha hecho referencia a una realidad, a partir de la cual las diferencias se nos presentan desde el exterior como algo con existencia per se. En este punto los presupuestos que servan de base a ese argumento son: 1- La existencia de una realidad objetiva independiente del observador. 2- La existencia de una composicin de diversidad en los objetos de esa realidad, es decir la presencia de discontinuidades reales entre los objetos. El planteo de una realidad independiente de la conciencia, en trminos de existencia, surge del mbito metafsico. En este contexto los realistas sostienen que hay cosas reales con independencia de quien las observa, y los idealistas sostienen la tesis inversa, no hay cosas reales independientemente de la conciencia. En nuestro medio se considera que la actividad cientfica debe apoyarse en una postura realista, en la que se privilegia al objeto como entidad en s misma. Esta posicin la presenta entre otros, Mario Bunge en algunos de sus trabajos. Pero an se est lejos de considerar al realismo, como la solucin vlida para todos los problemas de la actividad cientfica. La existencia de una ciencia que excluye al observador, ha sido cuestionada en diversos mbitos del conocimiento como la psiquiatra, la psicologa, el psicoanlisis, las ciencias de la comunicacin, las ciencias cognitivas y de la conducta, e inclusive en las ciencias biolgicas, como lo demuestran los trabajos de Maturana y Varela entre otros.

Epistemologa ciberntica de segundo orden o relacional:

En este sentido surge una posicin epistemolgica que trata de evitar la disociacin entre el investigador (observador) y su objeto de estudio (una porcin de la realidad). Se ha denominado a esta postura epistemologa ciberntica de segundo orden o epistemologa relacional, en la que se incluye al observador en contraposicin a la epistemologa ciberntica de primer orden que lo excluye. La epistemologa ciberntica de segundo orden, al incluir al observador dentro del sistema observado, considera que ambos constituyen

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GUSTAVO ADOLFO APREDA una misma realidad a partir de las relaciones que se establecen entre ambos, en el acto de conocimiento. El conocimiento se presenta entonces, como una relacin entre un sujeto (observador) y un referente de observacin (objeto, sistema). Por lo tanto, ambos trminos de la relacin de conocimiento no se mantienen separados uno de otro, sino que es la relacin la que los mantiene unidos en el seno de un sistema, dentro del cual observador y observado son partes constitutivas. Si el conocimiento supone una relacin sujeto-objeto, el verdadero problema del conocimiento consiste en el estudio de esa relacin. En el afn de buscar un centro de gravedad para el problema del conocimiento, se ha considerado al sujeto (subjetivismo), o al objeto (objetivismo), como causales de la relacin cognoscitiva. Sin embargo, la subjetividad es constitutiva del sujeto, as como la objetividad es constitutiva del objeto. En un planteamiento como el de la epistemologa relacional, ambas posiciones coexisten desde una nueva perspectiva. El centro de gravedad del conocimiento est precisamente en la relacin sujeto-objeto, por lo tanto todo acto de conocimiento est codeterminado a partir de los trminos de esta relacin. Esta posicin se encuentra alejada tanto del objetivismo como del subjetivismo (en trminos gnoseolgicos), como del realismo y del idealismo (en trminos ontlogicos). Estas propuestas se basan en la disociacin entre un sujeto cognoscente y un objeto conocido. En trminos de una epistemologa relacional como la que se sostiene, ambos trminos se hallan comprometidos por igual en la co-determinacin del conocimiento. De no considerar el acto de conocimiento desde una epistemologa relacional, se puede incurrir en un reduccionismo, y ubicar la realidad, o bien en el sujeto, o bien en el objeto.

La realidad es una co-construccin:

Si se considera la realidad como un sistema, cuyos componentes son el sujeto y aquellos objetos con los que interacta en su mbito de experiencia, se puede prescindir de las controversias anteriores y centrar nuestro inters en las relaciones que los constituyen, en el seno de dicho sistema.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Desde una epistemologa relacional tanto el observador como lo observado, son dos partes indisociables e indispensables para el establecimiento de la relacin que genera el acto de conocimiento. No hay conocimiento si falta alguno de estos elementos. Por esto se plantea que el sistema que constituyen el observador y lo observado (entorno), resulta una co-construccin a partir de la relacin cognoscitiva. Por lo tanto, toda realidad resulta una co-construccin. Las diferencias extradas en el acto de conocimiento se constituyen en datos para el observador, los cuales siempre resultan una traduccin, registro, reconstruccin, o representacin de los hechos. El dato no es el hecho, en el mismo sentido que se afirma que el mapa no es el territorio, sino su representacin. Se sostiene que el lugar de la taxonoma, debe ubicarse ms all de las controversias disciplinarias generadas en el mbito cientfico. Debe constituir una actividad inter / trans / multidisciplinaria, en lugar de considerarse un compartimiento aislado, dentro de un sistema disciplinario rgido y sin posibilidades de diagonalizacin. (Se entiende por concepto diagonal a aquel que se emplea en distintos dominios cientficos. Se parte de la base que a travs de l puede ser posible la construccin de un puente interdisciplinario). Hasta aqu se ha tratado de configurar, lo que, de acuerdo a lo descripto, implica la indisolubilidad del vnculo observador-entorno. La unidad de observacin, segn lo expuesto, comporta tanto al observador como lo observado. Esta afirmacin siempre resulta posterior al proceso perceptivo que la origina, al establecer algn tipo de recorte. Como seala Bateson no somos conscientes de nuestros procesos de percepcin, solo somos conscientes de sus resultados. Desde la epistemologa ciberntica de segundo orden o relacional que se propone, no solo se pretende considerar al observador como parte del hecho emprico, sino tambin generar una explicacin donde el observador sea un elemento o instancia constitutiva de la reformulacin explicativa. El observador es la entidad procesadora de informacin, quien ejecuta los actos de distincin. Es en definitiva, quien opera el pasaje entre los planos observacional (datos de los sentidos) y argumental (discurso producido).

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GUSTAVO ADOLFO APREDA

La existencia es una co-existencia:

Se puede decir que en un mismo mbito de experiencia existen dos dominios, el del fenmeno a explicar y el del sujeto que explica. En el acto de conocimiento la existencia es una co-existencia y no una pre-existencia, como sostienen los observadores fuera de campo (ciberntica de primer orden), en donde los objetos pueden pre-existir como evento independiente. Es una co-existencia, porque la epistemologa relacional centra su estudio en la relacin sujeto-objeto. Por lo tanto, el centro de gravedad del conocimiento se encuentra en sta relacin, no en el sujeto ni en el objeto por separado que plantean las epistemologas tradicionales.

Modelos tericos:
Las explicaciones cientficas, son, en realidad, reformulaciones de lo que se quiere explicar. Con la finalidad de introducirnos en la cuestin de los modelos tericos, se comenzar con una definicin: un modelo es una representacin que pretende reformular un suceso o fenmeno a ser explicado. Esto de modo tal que se pueda llegar a una interpretacin de dicho suceso o fenmeno, en el mbito de la teora o marco conceptual de referencia que se toma como punto de partida para la elaboracin del mismo. A partir de esta definicin se puede decir que: 1- Un modelo se construye a partir de un marco terico de referencia. Es la teora de base la que indica como elaborar el modelo o representacin explicativa del fenmeno a desarrollar. 2- Este marco terico permitir establecer la operabilidad del modelo construido, respecto de la interpretacin del suceso a explicar. Cmo sabemos si el modelo nos sirve o no? Cuando est o no de acuerdo con las clusulas tericas de las cuales partimos para construirlo. 3- El proceso de modelizacin comporta un mecanismo generativo, que seala el pasaje entre el fenmeno a explicar y su reformulacin (modelo). Puesto que se seala este mecanismo generativo, el modelo contiene una serie de enunciados inherentes a la modelizacin, pero no al fenmeno en cuestin que se desea explicar. En este sentido un modelo no es una simplificacin del fenmeno a explicar, por el contrario necesariamente la modelizacin genera infor58

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN macin, y por ende, un aumento de la complejidad del modelo respecto del fenmeno. De hecho, el modelo implica la explicacin (reformulacin) del fenmeno a explicar. Esta explicacin no estaba precontenida en el fenmeno. El fenmeno se construye, no se descubre como fenmeno preestablecido que se devela ante la percepcin. Si pensamos que se descubre, estamos ejerciendo una suerte de esencialismo aristotlico.

El modelo es un como s:
En cuanto a las caractersticas de los modelos, se puede mencionar que todo modelo es una representacin, una analoga. El modelo representa el fenmeno a explicar, pero no lo contiene ni lo reemplaza. Como seala Bertalanffy es un como s. Es decir, es como s fuese el fenmeno pero no lo es. Para reforzar este carcter como s del modelo, se tomarn dos analogas de valor descriptivo. La primera de ellas se refiere al mbito de la lingustica de la enunciacin. En este campo se establece una distincin entre enunciacin y enunciado. Mientras la enunciacin es un fenmeno momentneo, irrepetible, el enunciado predica de ese fenmeno, es lo que nos queda de l, su registro. El enunciado (reformulacin) no contiene a la enunciacin (fenmeno), pero de algn modo esa enunciacin queda marcada en el enunciado. El enunciado representa a la enunciacin, es un como s. Una cuestin es el decir, y otra muy distinta es lo dicho, aquel es una enunciacin y ste es un enunciado. La segunda analoga tiene que ver con el enunciado: el mapa no es el territorio. El mapa representa al territorio, pero no lo contiene ni lo suplanta. El mapa es un como s. Si atendemos a esta analoga, todo proceso de modelizacin implica un cartografiado. El mapa es al territorio, como el modelo es al fenmeno a explicar. El mecanismo generativo de la secuencia explicativa que conduce al modelo, es una suerte de cartografiado. Una segunda caracterstica bsica de los modelos es que son explicativos. Se entiende por explicacin en sentido amplio, una reformulacin del fenmeno a explicar. Si se toma esta definicin como punto de parti-

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GUSTAVO ADOLFO APREDA da, se puede afirmar que todo modelo implica una explicacin, pero no toda explicacin implica un modelo. El fenmeno a explicar surge, necesariamente, de la observacin. En la observacin el fenmeno se delimita, se distingue como una unidad, en un sentido amplio se formula. Se puede considerar que el fenmeno surge como un cuestionamiento (formulacin) que es necesario explicar (reformular), brindando alguna calidad de respuesta. As se puede sealar la ruptura entre: a) un plano observacional (fenomnico) o plano de la formulacin del fenmeno a explicar, y b) un plano explicativo (argumental) o plano de la reformulacin. Esta ruptura es la que permite considerar al modelo como una representacin o como s fuese el fenmeno. Una secuencia explicativa explcita, permite pasar del plano observacional al plano argumental.

Los modelos deben ser interpretativos:

En este ltimo opera lo que se podra llamar diseo del modelo. Este modelo construido debe brindar una explicacin del sentido y significado del fenmeno surgido en la observacin. Esto es, debe brindar una interpretacin. Esta es una tercera caracterstica bsica de los modelos: deben ser interpretativos. En una secuencia explicativa, la descripcin precede a la interpretacin. Las secuencias explicativas que se suceden a la observacin (y que comportan al modelo), implican la descripcin y la interpretacin. Por descripcin se entiende a un conjunto de enunciados descriptivos, expresados a modo de datos respecto del fenmeno, que no tienden a agregar informacin adicional que pudiera tornarlo ms comprensible. Una secuencia explicativa debe proveer algo ms que un cmulo de enunciados descriptivos, debe tender a la interpretacin. Si se toma nuevamente el ejemplo del mapa y el territorio, podemos decir que la secuencia explicativa opera como un cartografiado. Se inicia el cartografiado con la descripcin, pero esta tarea requiere necesariamente un material de base para construir el mapa. Se deben cartografiar los enunciados descriptivos sobre algn material que brinde la posibilidad de agregar la inteleccin adicional en el momento interpretativo.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Los modelos no simplifican, porque son interpretativos por definicin. Si un modelo no permite la interpretacin, se debe construir otro modelo. Quiz se haya hecho una descripcin, pero no un modelo.

Denotacin y connotacin:
El caso de la descripcin y el caso de la interpretacin, tiene su correlato en el campo de las ciencias cognitivas, con los conceptos de denotacin y connotacin. La denotacin comporta un conjunto de predicados obtenidos en la observacin, que no agregan informacin adicional. En este sentido tiene que ver con la descripcin. La connotacin en cambio, implica conjeturar respecto del significado de lo denotado, por lo que agrega informacin. Tiene que ver entonces con la interpretacin. Denotacin no es sinnimo de descripcin, del mismo modo que connotacin e interpretacin tampoco son sinnimos. Estos conceptos son anlogos, pero estn definidos en campos distintos. Denotacin y connotacin hacen referencia al plano observacional, y descripcin e interpretacin hacen referencia a la secuencia explicativa (plano argumental). Hasta aqu, se han comentado las caractersticas de los modelos y su insercin en una secuencia explicativa.

Proceso de modelizacin:
Se llamar proceso de modelizacin a todas las instancias que comportan, no solo la secuencia explicativa, sino tambin la observacin donde el fenmeno a explicar se formula. Explicar la modelizacin, en este contexto, implica explicar la explicacin secuencial. Modelizar la modelizacin implica construir un metamodelo. Es decir un modelo del modelo. Se tomar entonces a la modelizacin como fenmeno a explicar. La modelizacin va mucho ms all de la simple construccin de un modelo (diseo del modelo propiamente dicho). La modelizacin es un proceso integral, comunicacional, que incluye al diseo, pero tambin a otras instancias ntimamente ligadas al operar cientfico. 61

GUSTAVO ADOLFO APREDA A los fines de una mejor comprensin, se ha seccionado el proceso de modelizacin en tres etapas sucesivas. La primera corresponde a la observacin, en ella se discuten los aspectos referidos al marco de referencia terico, y a como surge el fenmeno a explicar. La segunda y tercera etapa corresponde a la secuencia explicativa. La segunda trata de la descripcin y de los nexos tautolgicos* que utilizaremos en el cartografiado, incluido en el diseo del modelo construido con el marco terico de referencia y con la construccin de nuevas teoras. A modo de resumen, se recordarn los puntos ms significativos de lo dicho precedentemente: 1- Todo modelo se construye a partir de un marco terico de referencia. 2- Todo modelo tiene carcter de como si (el mapa no es el territorio). 3- Todo modelo es explicativo, pero no toda explicacin es un modelo. 4- En la modelizacin, la explicacin es un cartografiado de las descripciones sobre tautologas. 5- Un modelo es interpretativo en el contexto de la teora que le dio origen. 6- La modelizacin es un mecanismo generativo, que permite el pasaje de la observacin a la argumentacin. 7- La explicacin de la modelizacin implica cartografiar un metamodelo.

Tipos cannicos de razonamiento:

Hay tres tipos cannicos de razonamiento: a) la deduccin, b) la induccin y c) la abduccin o retroduccin.

La deduccin:
Depende de nuestra confianza en la habilidad para analizar el significado de los signos con los que, o por medio de los que, pensamos. Es un proceso discursivo descendente que pasa de lo general a lo particular dice Ferrater Mora. Segn Peirce, es el paso mediante el

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN cual se llega a las consecuencias experimentales necesarias y probables de nuestra hiptesis.

La induccin:
Depende de nuestra confianza en que el curso de un tipo de experiencia no se modifique o cese sin alguna indicacin previa al cese. Es un proceso discursivo ascendente que pasa de lo particular a lo general. En Peirce, es el nombre que l da a las pruebas experimentales de la hiptesis.

La abduccin o retroduccin:
Depende de nuestra esperanza de adivinar, tarde o temprano, las condiciones bajo las cuales aparecer un determinado tipo de fenmeno. Es un silogismo en que la premisa mayor es evidente, y la menor menos evidente o solo probable. Para Peirce, el lugar de la abduccin en el mtodo cientfico es meramente preparatorio, constituye el paso de adoptar una hiptesis o una proposicin que conduzca a la prediccin de los que, aparentemente, son hechos sorprendentes. Para ilustrar estos tres tipos de razonamiento, Peirce utiliza el conocido ejemplo de la bolsa de porotos. Vayamos, pues, a la bolsa de porotos de Peirce, y a los distintos argumentos que contituyen los tres tipos de razonamiento. Cada argumento est compuesto, a su vez, de tres proposiciones: caso, regla y resultado.

Deduccin:
Regla: todos los porotos de esta bolsa son blancos. Caso: estos porotos son de esta bolsa. Resultado: estos porotos son blancos.

Induccin:
Caso: estos porotos son de esta bolsa. Resultado: estos porotos son blancos. Regla: todos los porotos de esta bolsa son blancos.

Abduccin:
Resultado: estos porotos son blancos. Regla: todos los porotos de esta bolsa son blancos. Caso: estos porotos son de esta bolsa. 63

GUSTAVO ADOLFO APREDA Lo que Peirce llama abduccin o retroduccin (este singular instinto de adivinar o inclinacin a adoptar una hiptesis), va a describirlo como una ensalada singular, cuyos ingredientes principales son la falta de fundamento, la ubicuidad y la fiabilidad. Ejemplo: Al mirar por mi ventana esta hermosa maana de primavera, veo una azalea en plena floracin. Sin embargo, no es eso lo que veo, -dice Peirce- lo que percibo es una imagen, que hago inteligible en parte por medio de una declaracin, declaracin que es abstracta, en tanto que lo que yo veo es concreto. Cada vez que se expresa en una frase lo que se ve, se realiza una abduccin. Todo el tejido de nuestro conocimiento es un pao de puras hiptesis, convalidadas y refinadas por la induccin. No podra realizarse el menor avance en el conocimiento ms all de la fase de la mirada vaca, si no mediara una abduccin a cada paso. La abduccin o el primer paso del razonamiento cientfico, y el nico tipo de argumento que da lugar a una idea nueva, es un instinto que depende segn Peirce, de la percepcin inconsciente de conexiones entre diferentes aspectos del mundo.

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CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA,
PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

La psicopatologa (etimolgicamente significa estudio de las dolencias del alma), puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatra y su espritu de la psicologa. En las fronteras de la medicina (lugar de la psiquiatra), y de la filosofa (asiento de la psicologa), la psicopatologa asume la misin de elaborar la observacin psiquitrica en teora del conocimiento del hecho psiquitrico. En definitiva, la psicopatologa es la fundamentacin cientfica de la psiquiatra, para lo cual precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patologa psquica. Su centro de inters es el hecho psiquitrico entendido en un sentido amplio, donde no solo el sntoma o signo es objeto de estudio, sino que sus horizontes son ms ambiciosos. Su cuerpo de doctrina integra, por lo tanto, los conocimientos procedentes de la relacin dialctica sujeto-objeto: personalidad, conducta patolgica, estructura familiar, perimundo social, etc. Desde esta amplia perspectiva, donde se rene todo el saber que se extiende desde lo ms orgnico-biolgico a lo estrictamente psquico y social, la psicopatologa intenta extraer conclusiones vlidas para estructurarse como ciencia. 65

GUSTAVO ADOLFO APREDA De lo expuesto se desprende que los mtodos que sirven a la psicopatologa, van desde los relacionados con el nivel ms biolgico (psicofisiologa) hasta los ligados al plano social (psicologa y psiquiatra social), pasando por aquellos que inciden en el nivel individual del hombre desde un punto de vista objetivo y subjetivo (fenomenologa clnica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los rendimientos psquicos, produccin artstica, etc.) En este vasto panorama es lgico que se puedan sobrepasar fcilmente, los lmites de lo estrictamente cientfico para caer en un peligroso reduccionismo biolgico-mecanicista o sociolgico, donde el peso de la aprehensin del hecho morboso recaiga en el nivel ms fsico o ms ambiental. Sobre estas cuestiones se desplaza la psicopatologa, intentando no sobrepasar este dualismo radical y entrar, desde una metodologa cientfica, en la comprensin de la conducta patolgica. Sentadas las bases conceptuales de la psicopatologa, voy a referirme a la psiquiatra, cuyo fundamento cientfico est en aquella. La psiquiatra (trmino acuado por Weickard en 1782) se ha definido como: - Rama de la medicina humanstica por excelencia, que se ocupa del estudio, prevencin y tratamiento de los modos psquicos de enfermar. - Rama de la medicina que tiene por objeto la patologa de la vida de relacin, al nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de su existencia. - mbito del saber, institucionalmente mdico en el actual momento histrico, que se ocupa de las consideradas alteraciones psquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su gnesis, en lo que concierne a la dilucidacin de su naturaleza, a la interpretacin de las mismas y a su posible teraputica. La psiquiatra ha estado, hasta la actualidad incluida en la medicina, ya que su objeto es el hombre enfermo psquico, pero ocupando un lugar peculiar de ella, puesto que es, a la vez: a) una ciencia natural y b) una ciencia cultural, en funcin de la gnesis heterognea del hecho psqui-

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN co morboso, cuyas relaciones de causalidad hay que buscarlas entre una amplia gama de factores bio-psico-sociales. Hay que aceptar que la psiquiatra posee una dualidad original. Por un lado se encuentra con enfermedades resultantes de lesiones o disfunciones cerebrales, en las que el modelo mdico se mantiene firme y el principio de causalidad sigue dando cuenta de ciertas manifestaciones psicopatolgicas. Desde esta perspectiva, la psiquiatra no pasara de ser una prolongacin ms de la medicina interna o de la neurologa. El problema se plantea cuando aparecen ciertos sntomas, como la angustia, la depresin, el delirio, etc., que poco tienen que ver con lo orgnico, y s en cambio surgen de relaciones interpersonales conflictivas, de una precaria adaptacin al medio ambiente o de un inautntico proyecto de vida. Por supuesto que aqu ya no funciona el principio de causalidad, y si se quiere comprender lo que le sucede al paciente se deben apelar entonces a otras dimensiones como lo dialctico, lo interaccional o lo teleolgico. Y lo que es ms importante, hay que concebir al hombre no solo como una unidad mente-cuerpo, sino como un ser que convive con su prjimo, inserto en un mbito natural y sociocultural determinado y fruto de una historia personal individual e irrepetible. Se puede decir entonces, que la psiquiatra cabalga sobre las ciencias de la naturaleza, por un lado, y sobre las ciencias del espritu (hoy ms bien llamadas histrico-culturales), por el otro. Vale decir que la psiquiatra es al mismo tiempo una ciencia nomottica (estudio de lo universal), y una ciencia idiogrfica (estudio de lo individual). O sea, que tanto puede medir, clasificar magnitudes y establecer leyes de naturaleza universal; como estudiar en profundidad un caso individual, intransferible e irrepetible. Estas aparentes oposiciones no son solo patrimonio de la psiquiatra, tambin la fsica por ej. concibe la materia como corpsculos y como ondas, indistintamente. El objeto de estudio de la psiquiatra son los trastornos de la conducta humana, sea cual fuere su gnesis; o desde una perspectiva antropolgicoexistencial tambin podra decirse que el objeto de la psiquiatra es el hombre enfermo psquico. De cualquier modo, a la observacin se ofrecen tres tipos de trastornos. En primer trmino estn los heredobiolgicos, es decir los que estn anclados en la herencia y los que derivan directamente de lesiones o 67

GUSTAVO ADOLFO APREDA disfunciones cerebrales orgnicas. Constituyen francas enfermedades neuropsiquitricas, en las que estn afectados los instrumentos, es decir los fundamentos orgnicos de la personalidad. En segundo lugar figuran los trastornos peristticos, es decir los que proceden del medio ambiente o circunstancias en las que mora el hombre; vale decir las condiciones psicolgicas, familiares y socioculturales en que se desarrolla cada sujeto y forman parte del ecosistema humano. Y, por fin, los personales o individuales, esencialmente intrapsquicos, que tienen que ver con los proyectos de vida y las decisiones, con el sentimiento de responsabilidad, con la libertad, y que se manifiestan por desajustes varios (sexuales, laborales, sociales, etc.). Naturalmente, esta clasificacin, no es exhaustiva ni excluyente. Pueden caber otros ordenamientos. Adems, los trastornos heredobiolgicos, psicosociales y personales pueden manifestarse mezclados en mltiples y diversas combinaciones. Los esquemas y modelos tericos que se utilizan son siempre provisionales, y solo son aproximaciones a la realidad, que, con mucha frecuencia se confunden con la realidad misma. De ah que el campo de la psiquiatra; vasto, complejo y en permanente evolucin, resulta difcil de limitar. En efecto, si el hombre al enfermar, enferma de cuerpo entero (es decir de cuerpo y de alma), est claro que no hay enfermedad fsica sin el correspondiente correlato psicosocial. Esta doble vertiente del hombre, somtica y psquica, quizs sea una falsa dualidad provocada por limitaciones de nuestra capacidad cognoscente. Es importante destacar que, en todos los casos, la causa (sea la que fuere) ocasiona una reaccin total del ser del sujeto. Y que el abordaje epistemolgico del campo psiquitrico arrastra consigo el viejo problema de la relacin cuerpo-alma. Considero que lo fsico y lo psquico va inextricablemente unido, como que toda persona forma parte de un ecosistema sociocultural y csmico. Si en la prctica vemos tan solo partes enfermas del hombre, es que ste fragmenta la realidad en el mismo acto de percibirla. La concepcin mdico-antropolgica de la psiquiatra, har que toda enfermedad psquica sea considerada como una antroposis como sostiene Binswanger, es decir un modo morboso de existir. Pero, no hay que hacerse muchas ilusiones, el ser del hombre (sano o enfermo), su misteriosa realidad ntima y ltima, es y quizs seguir siendo una incgnita para la ciencia. Y la psiquiatra no dejar de ser una cien68

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN cia heterclita (pues en tanto prctica tcnica, se vale de muy diversos procederes), y heterolgica (pues el tratamiento lgico de la vertiente heredobiolgica no puede ser el mismo que el que se aplica en la vertiente psicosocial); son dos niveles distintos que conciernen a la naturaleza epistemolgica de la psiquiatra dice Castilla del Pino. Se puede concebir: a) una psiquiatra biolgica y una psiquiatra social (vertientes que corresponden a lo que Henri Ey denomina psiquiatra pesada y psiquiatra liviana respectivamente), b) una psiquiatra transcultural o etnopsiquiatra (que resulta de la visin que los psiquiatras de occidente tienen de otros pueblos extraos a su idiosincrasia), c) una psiquiatra comparada (que nace del cotejo de cuadros psicopatolgicos pertenecientes a diferentes culturas) y d) una psiquiatra folklrica (especie de tradicin popular que subsiste, al modo de una estructura fsil, dentro del mbito de la sociedad tradicional). Estas parcelaciones del campo de la psiquiatra son arbitrarias y no persiguen otro propsito que el docente. Porque el hombre es de una sola pieza, es una unidad. Si se lo fragmenta en rganos y sistemas, es por nuestra limitada capacidad cognitiva de captarlo en su total unidad existencial. Bertrand Russell ha dicho: Todo conocimiento humano es incierto, impreciso e incompleto. Y la psiquiatra no es una excepcin a este principio epistemolgico general. Por lo dicho, no es de extraar que la psiquiatra desborde los clsicos lmites de la medicina, y establezca mltiples contactos con otras disciplinas, como la psicologa, la sociologa, la antropologa, el psicoanlisis, la lingstica, e incluso, con la filosofa, el arte, la religin y la poltica. Tambin es importante que el psiquiatra piense en la trascendencia tica y poltica de su ejercicio profesional. Es posible que el ethos del psiquiatra no influya sobre la conducta de su paciente? Hasta donde se puede defender una ley de estado peligroso sin poner en peligro la libertad individual por exceso en su aplicacin? Se puede negar que nosotros, los psiquiatras, somos en cierto modo, agentes de control social, instrumentos polticos de una clase gobernante? Y que decir de los derechos y obligaciones del hombre enfermo psquico? De lo anteriormente expuesto, se desprende que la psiquiatra tiene estrecha relacin con: 1- La patologa mdica general, que atiende al ente morboso fsico, y sigue, el modelo mdico u orgnico. 69

GUSTAVO ADOLFO APREDA 2- La neurologa, cuyo objeto es la patologa de la vida de relacin instrumental, que permite establecer las relaciones mecnicas sujeto-objeto. 3- La psicologa, que tiene por objeto la organizacin estructural no patolgica del sujeto normal con su medio. 4- La sociologa, cuyo inters se centra en los fenmenos sociales colectivos. Todas ellas se diferencian claramente de la psiquiatra, pero todas a su vez, mantienen importantes conexiones con el cuerpo doctrinal de la misma, compuestos por modelos psicopatolgicos de muy diversa naturaleza. La patologa mdica y la neurologa son el fundamento del modelo mdico, la psicologa propicia los modelos psicoanaltico y el conductista, y la sociologa, por su parte, es la base del modelo sociolgico. A partir de los conocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatra va consolidndose como rama del saber cientfico. Los aspectos diferenciales entre psicopatologa y psiquiatra, segn lo expuesto son los siguientes: 1- La psicopatologa tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos generales, mientras que la psiquiatra se centra en el caso patolgico individual. 2- La psicopatologa es una ciencia en s misma, mientras que la psiquiatra toma la ciencia como un medio auxiliar, pero trascendindolo hasta llegar al arte mdico, que tiene su sentido en el quehacer prctico y en la relacin teraputica mdico-paciente. 3- La psicopatologa, partiendo de la unidad que es el ser humano, va descomponindolo en funciones psquicas (percepcin, memoria, conciencia, etc.), aisladas con el fin de analizar adecuadamente las leyes que rigen cada una de ellas, aunque sin perder de vista las conexiones funcionales intrapsquicas; mientras que la psiquiatra se centra en el hombre enfermo, indivisible por definicin y solo accesible con un enfoque holstico. 4- La psicopatologa se desentiende de la teraputica, eje y meta final de la psiquiatra.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

SALUD Y ENFERMEDAD Salud mental y enfermedad mental

Salud y Enfermedad
La definicin clsica de la Organizacin Mundial de la Salud dice que la salud se refiere a un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente a la ausencia de malestar o enfermedad. La ausencia de malestar o enfermedad no puede ser un sinnimo de salud, puesto que sabemos que esa ausencia puede significar simplemente una negacin de la enfermedad, o bien la existencia de un proceso latente que an no se ha manifestado. La salud no es solamente la ausencia de enfermedades, sino la resultante de un complejo proceso donde interactan factores biolgicos, econmicos, sociales, polticos y ambientales en la generacin de las condiciones que permiten el desarrollo pleno de las capacidades y potencialidades humanas, entendiendo al hombre como un ser individual y social. Salud y enfermedad son dos conceptos tan interdependientes que conviene considerarlos en conjunto. Por lo general, la salud aparece en el horizonte mdico y popular como algo negativo, como un estado indefinido y ordinario que subsiste, inadvertido casi siempre, mientras no sobrevenga la enfermedad. La enfermedad, en cambio, irrumpe como algo inslito y positivo que trastorna el curso de la existencia humana. Se llama enfermedad en medicina a cualquier alteracin del estado de salud, provocada por fenmenos morfolgicos, bioqumicos y funcionales, que se manifiesta por signos y sntomas. En la concepcin que sostiene el imaginario popular, la salud se define como la condicin en que el ser humano ejerce normalmente sus funciones, libre de malestares, dolores o penurias. Adems de ser considerada un estado, la salud importa como significado, esto es, por lo que puede significar, en especial para el sujeto y su familia. Qu se entiende por salud y por enfermedad en psiquiatra? Cualquier intento de responder a estas preguntas requiere que antes definamos ciertos conceptos fundamentales, como por ejemplo, normal y anormal. A estos les caben dos acepciones, claramente distintas la una de la otra. En un sentido, normal equivale a promedio. Lo anormal sera entonces una desviacin cuantitativa, en ms o menos, de la norma. Apli71

GUSTAVO ADOLFO APREDA cado al hombre, este criterio estadstico plantea muchas dificultades. Cmo y dnde ha de hacerse el corte entre lo normal y lo anormal? A partir de qu datos numricos pueden considerarse anormales ciertas y determinadas variables biolgicas como la talla, la edad o la glucemia? De cualquier modo, el concepto de la normalidad tiene en psiquiatra, una importante raz sociocultural. Muy a menudo, normalidad se asocia con adaptacin. Decimos de un hombre que es normal en la medida en que acata, en grados y condiciones variables, las costumbres, cdigos y prescripciones legales de su grupo social. Por otra parte, ninguna conducta humana es normal o anormal en absoluto; la misma conducta puede ser normal en una cultura y anormal en otra. Este relativismo cultural es en parte responsable de las ambigedades que an prevalecen en las bases tericas de la psiquiatra. Por otra parte, la definicin de salud de la OMS tampoco toma en cuenta el contexto histrico. Todava no est claro si salud y enfermedad, como todo lo que constituye la realidad con que se topa el hombre en su diario vivir, es algo continuo o discontinuo. Se trata de unidades mltiples y distintas, irreductibles en su esencia? O hay una realidad, nica pero diversificable, que se puede desplegar en forma de continuum? Sea cual fuere la definicin adoptada, queda claro que salud y enfermedad son dos conceptos que se oponen mutuamente y que entre uno y otro caben grados intermedios. Franois Laplantine plantea en su obra Antropologa de la enfermedad que hay dos polos constituidos por: La enfermedad en tercera persona, es decir, el conocimiento mdico objetivo o lo que a veces tambin se denomina los valores mdicos. La enfermedad en primera persona, es decir, el estudio de la subjetividad del enfermo, que interpreta por s mismo los procesos que hacen que l se sienta mal o en plena forma.

Con el fin de expresar esta bipolaridad a partir de la cual se estructura la relacin mdica, solo se dispone en francs de la palabra maladie, all donde el idioma ingls posee una terminologa triple: disease (la enfermedad como se aprehende por el saber mdico), illness (la enfermedad tal cual ella se comprueba por el enfermo) y sickness (un estado mucho menos grave y ms indeterminado que el precedente, como el mareo, las

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN nuseas y ms generalmente el simple malestar). Esta ltima palabra es susceptible de dar cuenta a la vez de las condiciones sociales, histricas y culturales de elaboracin de las representaciones del enfermo y de las del mdico/terapeuta, cualquiera sea la sociedad involucrada.

Salud mental y enfermedad mental

El paso de lo biolgico a lo psquico acarrea nuevas dificultades. Ya no es posible hacer un deslinde preciso entre salud y enfermedad mental. Por otra parte, una y otra dependen fundamentalmente de la cultura. Cada cultura dispone de un conjunto de virtualidades antropolgicas merced a las cuales decide quin est sano y quin est enfermo. Este relativismo cultural, sostenido por un complejo trasfondo religioso, filosfico e ideolgico, impide el acceso a concepciones de validez universal. Las creencias y teoras acerca de la esencia de la enfermedad mental pueden distribuirse en tres grandes grupos. El primero corresponde a las ideas de posesin, divina o demonaca, y a todas aquellas influencias que, viniendo de afuera, como las infecciones, las pasiones, los errores y las impresiones traumticas, enajenan la voluntad del hombre. Casi siempre se da en estos casos una lucha entre el bien y el mal, y lo morboso incluye tanto la agresin contra el organismo como la defensa de ste contra la noxa. Frente a estas perspectivas exgenas estn las endgenas, las que privilegian originariamente la naturaleza humana, la intimidad del hombre, su conciencia y su libertad. En esta misma lnea endgena figuran histricamente: a) la descripcin de cuadros clnicos tpicos, cuyo mximo artfice fue Kraepelin; b) la consideracin de la enfermedad mental como resultado de lesiones orgnicas, sobre todo neurolgicas, como la parlisis general descubierta por Bayle; c) la disfuncin de la actividad nerviosa superior (Pavlov); d) el determinismo heredo-constitucional (Kallmann) y el conflicto intrapsquico (Freud, Klein, Lacan, Piaget); el fracaso del proyecto vital y la consiguiente cada en una existencia inautntica (Biswanger, Boss). En un tercer grupo, se destacan los elementos relacionales del problema. Ya no cuentan aqu tanto las influencias externas o internas como lo que pasa entre individuo, familia y sociedad. En este grupo se incluyen las teoras interaccionales (Ruesch, Bateson), la antipsiquiatra (Cooper, Laing) y las concepciones sociolgicas (Marx, Parsons). 73

GUSTAVO ADOLFO APREDA Hadfield dice que la salud mental es el funcionamiento pleno y armonioso de toda la personalidad. Erich Fromm ofrece una doble perspectiva: desde el punto de vista social, una persona ser normal si es capaz de desempear en la sociedad la funcin que le atae, es decir, si es capaz de participar en el proceso de la produccin econmica de dicha sociedad. En cambio, desde el punto de vista individual, salud o normalidad es el ptimo de desarrollo y felicidad del individuo. En psiquiatra se considera que la salud mental es el estado de equilibrio y adaptacin activa y suficiente que permite al individuo interactuar con su medio, de manera creativa, propiciando su crecimiento y bienestar individual, y el de su ambiente social cercano y lejano, buscando mejorar las condiciones de la vida de la poblacin conforme a sus particularidades. En psicologa cuando se habla de salud mental se la entiende como un estado relativamente perdurable en el cual el sujeto se encuentra bien adaptado, siente gusto por la vida y est logrando su autorrealizacin. Es un estado positivo y no la mera ausencia de trastornos mentales. Tambin se lo considera un estado normal del individuo. En este sentido la salud mental tiene que ver con la vida diaria de todos, se refiere a la manera como cada uno se relaciona con las actividades en general en la comunidad; comprende la manera en que cada uno armoniza sus deseos, anhelos, habilidades, ideales, sentimientos y valores morales con los requerimientos para hacer frente a las demandas de la vida. La salud mental depende de: cmo uno se siente frente a s mismo, cmo uno se siente frente a otras personas, y en que forma uno responde a las demandas de la vida. En cuanto al mbito social, se habla de salud mental comunitaria que implica el desarrollo general de los aspectos psicosociales y conductuales, la percepcin de la salud y la calidad de vida por parte de la poblacin, la forma con que se cubren las necesidades bsicas y se aseguran los derechos humanos y la atencin de trastornos mentales. En fin, la salud mental es un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biolgicos y psicosociales, en que el individuo se 74

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN encuentra en condiciones de conseguir una sntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas, potencialmente antagnicas, as como de formar y mantener relaciones armoniosas con los dems y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su medio ambiente fsico y social Lo que se quiere sealar de esta definicin es que se describe la salud mental como aquel estado sujeto a fluctuaciones, es decir, la salud mental nunca es una lnea recta, sino ms bien una lnea ondulada, con crestas y valles, ondulaciones que se producen dentro de ciertos lmites, con un piso y un techo. Entonces, es un estado sujeto a fluctuaciones que se dan dentro de ciertos lmites, si esas fluctuaciones sobrepasan dichos lmites entonces, se entra en el terreno de lo patolgico.

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EL DESARROLLO DE LA PSICOPATOLOGA
Y LA PSIQUIATRA A TRAVS DE LOS SIGLOS Y LAS CULTURAS

Para una mayor comprensin del estatuto epistemolgico de la psicopatologa y la psiquiatra, y por ende de sus distintos modelos explicativos, se har un recorrido con relacin a los diferentes momentos histrico-culturales de la estructuracin de stas como ciencias.

Antigedad:
El hombre primitivo, atribuyendo un origen sobrenatural a la enfermedad mental, llev a cabo un primer enfoque teraputico de la misma. As lo confirman los restos de crneos trepanados encontrados en Per, ya que a travs de los agujeros los espritus malignos tenan la posibilidad de escapar. Los sntomas que el sujeto presentaba orientaban hacia la clase de espritus (buenos o malos) que intervenan. El exorcismo se convirti entre los antiguos hebreos, los griegos, los chinos y los egipcios en una prctica frecuente, que primero realizaron los hechiceros y luego los sacerdotes, con el fin de expulsar los espritus malignos del cuerpo del enfermo.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA

Cultura griega y romana:

Desde un punto de vista popular y mdico, la concepcin sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipcrates (460-377 a. de C.), que fue el primero en sealar el origen natural de tales trastornos. En los escritos hipocrticos, la enfermedad gira en torno a la interaccin de cuatro humores del cuerpo (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema), resultado de la combinacin de las cuatro cualidades bsicas de la naturaleza (calor, fro, humedad y sequedad). Elabora una clasificacin basada en cuatro temperamentos (colrico, sanguneo, melanclico y flemtico), que se pensaban que indicaban la orientacin emocional predominante. El nivel ptimo de personalidad se consegua por la crasis o interaccin adecuada de las fuerzas internas y externas, y el conflicto de las mismas o discrasia indicaba un exceso de humor que se correga mediante purgas. Es de destacar, asimismo, que Hipcrates clasifica los trastornos mentales en tres categoras: mana, melancola y frenitis; clasificacin pionera que con escasas modificaciones se mantiene durante toda la civilizacin griega y romana. Acerca de la enfermedad mental en particular, sustenta una patologa cerebral por desajuste de los humores bsicos. Aristteles (384-322 a. de C.) sigue las concepciones hipocrticas acerca de las perturbaciones de la bilis, mientras que su maestro Platn (329-347 a. de C.) considera que los desrdenes mentales son en parte orgnicos, en parte ticos y en parte divinos, poniendo nfasis en los aspectos ms humanitarios de estos pacientes. En su obra Fedro, la locura se clasifica en cuatro tipos: proftica, telstica o ritual, potica y ertica. Entre los romanos las directrices son similares a las mantenidas por los griegos. As, Asclespades (124 a. de C.), aunque rechaza la teora humoral de Hipcrates, mantiene un enfoque progresista, acentuando el papel de las influencias ambientales, oponindose con firmeza a los tratamientos inhumanos y al encierro carcelario de estos pacientes. Fue el primero en distinguir entre alucinaciones, ilusiones y delirios, as como en diferenciar las enfermedades mentales en agudas y crnicas. Por su parte, Areteo (3090 d. de C.) fue el primero en sugerir que las enfermedades mentales eran procesos normales exagerados. Subrayar el papel de los factores emocionales y de la personalidad prepsictica fue una observacin brillante para su poca. Sorano (120 d. de C), basndose en las recomendaciones del enciclopedista Celso (quien frente a la idea hipocrtica de que la enferme78

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN dad mental afecta un solo rgano, sustent una repercusin general de todo el organismo), revisa y ampla la clasificacin hipocrtica de los trastornos mentales, incluyendo en la misma la histeria y la hipocondra, la primera relacionada con trastornos uterinos y la segunda con base en el hipocondrio. Son reconocidos y destacados los principios humanitarios que aplic Sorano en el tratamiento de estos pacientes. Galeno (130-200 d. de C.) hizo una labor de sntesis de los conocimientos existentes, dividiendo las causas de los trastornos psquicos en orgnicos (lesiones craneoenceflicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos econmicos, desengaos amorosos). Sostuvo que la salud psquica dependa de la armona adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma. Finalmente cabe destacar que con la muerte de Galeno concluye una etapa esperanzadora en la consideracin tanto terica como prctica de estos trastornos, inicindose una larga poca de oscurantismo y, en ocasiones, de horror que, salvo honrosas excepciones, se extiende hasta el siglo XVIII.

Otras Culturas:
Dentro de la lnea trazada por Hipcrates, en la ciudad egipcia de Alejandra, se desarroll la medicina con esplendor, adquiriendo niveles notables en el tratamiento del enfermo mental, cuya internacin se realizaba en cuidados sanatorios donde la base teraputica era el ejercicio fsico, las fiestas, los paseos, la hidroterapia y los conciertos musicales. Durante la Edad Media, sin embargo, los postulados cientficos y humanitarios de la cultura griega, slo persisten en la cultura rabe. Concretamente en Arabia se funda el primer hospital mental, que se estableci en Bagdad en el ao 792. La figura ms sobresaliente en esta poca fue Avicena (980-1037).

Edad Media y Renacimiento:

Tras la muerte de Galeno y posteriormente con la cada del Imperio Romano, las prometedoras ideas de la cultura griega y latina sufren una involucin. Renace el primitivismo y la brujera, observndose una fantica reaparicin del modelo sobrenatural de la enfermedad mental. Se observan, ya hacia el siglo X, verdaderas manas epidmicas de danzas 79

GUSTAVO ADOLFO APREDA frenticas colectivas donde se saltaba y beba. Esta conducta, que recordaba a los antiguos ritos orgisticos de los griegos cuando adoraban a sus dioses, se conoce como tarantismo en Italia (siglo XI), donde hace eclosin, extendindose posteriormente a Alemania y al resto de Europa, donde se la denomin baile de San Vito. Estas epidemias de desajuste psquico se prolongaron hasta el siglo XVII, pero tuvieron su mayor auge en los siglos XV y XVI durante las pocas de mayores calamidades y pestes. En este perodo el tratamiento de los enfermos mentales se realiza, fundamentalmente, por los clrigos en los monasterios. Durante la primera parte del medioevo, aunque con un prisma desenfocado, donde los poderes mgicos y sagrados, y los exorcismos son la base del conocimiento; el trato al enfermo mental es respetuoso y delicado. Ms adelante se va afianzando un criterio demonolgico, con el consiguiente endurecimiento de las prcticas exorcistas, ya que el castigo se consideraba un buen medio para ahuyentar al diablo. Hacia finales del siglo XV empeora la situacin, ya que generalmente al pretendido poseso se le atribuye una alianza satnica, por lo que se le considera hereje y brujo. Como culminacin de este estado de cosas, el Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la Bula Summis Desiderantes Affectibus, en la que se exhortaba a los clrigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujera. Siguiendo sus doctrinas dos monjes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican hacia 1487 el Malleus Maleficarum (El martillo de las brujas), texto de inspiracin divina que orientaba hacia la deteccin, examen y condena de brujas, las cuales solan finalizar en la hoguera, previo martirio. Esta situacin se prolonga con todo su dramatismo a lo largo de los siglos XVI y XVII, inicindose en el XVIII un atemperamiento de la situacin. Parece que la ltima ejecucin por brujera ocurri en 1782, aunque las ideas bsicas de la poca sobre la locura se extienden en el mbito popular hasta bien entrado el siglo XIX. No obstante, existieron excepciones a esta concepcin primitiva y mgica de la enfermedad mental. Todava en la Edad Media, San Agustn (345-430) acepta la descripcin de Cicern sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegra y tristeza) que podan ser modificadas por la razn. La nocin de que el alma no poda enfermar, y de que, por tanto, la locura era un trastorno esencialmente de base orgnica, fue sostenida en el siglo XIII por Alberto Magno (1193-1280) y Toms de Aquino (1225-1274).

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Ya se ha apuntado la posicin de los rabes respecto al proceso psquico morboso, actitud que vena muy influda por la cultura griega, los principios del cristianismo y el tipo bizantino de gobierno. La comprensin y el humanitarismo marcaban el estilo teraputico. En Italia, Constantino el Africano (1020-1087), fundador de la Escuela de Medicina de Salerno, mantiene el punto de vista hipocrtico respecto a la causa humoral (exceso de bilis) de la depresin en su obra De Melancholia, donde se describen por primera vez los sntomas caractersticos y el pronstico de este trastorno. En el Renacimiento, Jos Luis Vives (1492-1540) cuestiona el origen sobrenatural de los procesos psquicos; Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiolgicos y anatmicos la correlacin entre enfermedad y estructura corporal, y Paracelso (1493-1541) defiende una aproximacin humana al enfermo, y en su libro De las enfermedades que privan al hombre de la razn rechaza la demonologa, formulando una alusin al inconsciente con su idea sobre la etiologa psquica de la locura y la intervencin de factores sexuales. Se tiende a considerar al holands Johann Weyer (1515-1588) como padre de la psiquiatra moderna y primer psiquiatra. En 1563 publica su obra De Praegistiis Daemonum donde, por primera vez, se hace una denuncia formal a la demonologa oficializada a travs del Malleus Maleficarum. Defendi la calificacin de enfermos para los brujos e insisti en la conveniencia de que su tratamiento estuviera orientado por principios mdicos y humanos. Su contribucin al campo de la clnica psiquitrica y la psicoterapia (relacin teraputica, comprensin, observacin) fue notable. Sus trabajos tuvieron algunos defensores, como Scott (1535-1599), quien en 1584 public El descubrimiento de brujeras, pero en general fue duramente atacado, como lo muestra el hecho de que sus trabajos estuvieron censurados por la Iglesia hasta el siglo XX. En el terreno asistencial cabe destacar la fundacin del primer nosocomio del Viejo Mundo en Valencia por un espaol, el padre Jofr, en 1410. Desde 1412 a 1489 se fundaron en Espaa cinco centros similares y, en 1567, en la ciudad de Mxico, Bernardino Alvarez fund el hospital de San Hiplito, primer centro mental del Nuevo Mundo. Sin embargo, Fuster en 1960, encontr un pergamino, que data de 1405, con los Privilegios que el rey Mart concedi a la cofrada del Hospital de la Santa Cruz en Barcelona, en el cual consta la asistencia a los orates, eslabn pionero de la asistencia psiquitrica en el Hospital General. Los espao81

GUSTAVO ADOLFO APREDA les han sido, por tanto, pioneros en la asistencia de estos pacientes, posiblemente por la influencia recibida de la cultura rabe. Durante la misma poca en Londres, se transforma el monasterio de Santa Mara de Beln en hospital psiquitrico, de infeliz memoria por las condiciones y mtodos deplorables que en l se dieron. El primer hospital francs se fund en Pars en 1641, en Viena el clebre Lunatics Tower en 1784 y el primer hospital mental de Estados Unidos se construye en Williamsburg (Virginia) en 1773. En general las condiciones de estos sanatorios eran bastante desastrosas, con excepciones como la del santuario de Geel en Blgica, cuya labor excepcional se ha prolongado hasta nuestros das, la del York Retreat en Inglaterra, obra en 1796 de William Hack Tuke o la del Hospital Bonifacio, abierto en Florencia en 1778 bajo la direccin del mdico Vicenzo Chiarugi.

Siglo XVII y principios del siglo XVIII:

Esta poca puede considerarse como un perodo de transicin entre todo un largo trazo de la historia, caracterizada por una imagen sombra, y otro que se inicia a finales del siglo XVIII con Pinel, que viene marcado por la esperanza de llegar a construir un edificio psiquitrico humano, regio y recio, donde el paciente tenga las mximas posibilidades de recuperacin. En esto estamos todava hoy. Figuras destacadas de esta poca son: Platter (1536-1614), preocupado por las clasificaciones y adherido parcialmente al principio humoral de la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), adelantado de la psiquiatra legal; Sydenham (1624-1689), iniciador de la aproximacin clnica en la medicina moderna, y Burton (1577-1640) que precis causas psicolgicas y sociales de la enfermedad mental.

Finales del siglo XVIII y siglo XIX:

En 1767 con Morgagni y en 1816 con Laennec aparece el primer modelo cientfico en la medicina, es decir su primer paradigma: Morgagni al encontrar la lesin precisa en el rgano muerto y Laennec al hallar el signo en el enfermo vivo. Estas dos etapas de Morgagni y Laennec, fueron logros ejemplares y pautas de desarrollo cientfico. 82

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Desde una base emprica, disecar cadveres (hallar la lesin) y auscultar el trax de los enfermos (encontrar el signo), llevaron los hechos a la zona terica: a partir de aqu se constituy el paradigma antomo-clnico. Estos logros iniciales de Morgagni y Laennec, fundadores del paradigma, abrieron un camino a la investigacin en Patologa. Se dijo que en esa misma direccin en que Morgagni haba encontrado la lesin en el rgano, Bichat (1801) la encontr en el tejido y Virchow (1858) en la clula. El paradigma antomo-clnico precis la sede, la lesin y su signo; no hizo una interpretacin general (teora de los humores), sino localizada de las enfermedades. Al ser localizada la consider extrable. Ante la lesin localizada y extrable, la ciruga comenz a ampliar su campo progresivamente. A partir del logro inicial de Morgagni y Laennec, el paradigma antomoclnico se desarroll, profundiz y acumul conocimientos con la pauta signo-lesin. Se aplicaron al diagnstico de numerosas enfermedades, por la sistematizacin de los signos y sntomas agrupados en sndromes. Pocos aos despus de la Revolucin Francesa, es cuando surge en Francia una figura destacada en la psiquiatra, Phillippe Pinel (17451826), quien en 1792 fue nombrado por la comuna revolucionaria de Pars, director del hospital de La Bictre y posteriormente de La Salptriere. Pinel liber a los alienados de las cadenas (1794) y convirti estos sanatorios en centros dignos, donde tanto los aspectos materiales (decoracin, habitaciones soleadas, jardines) como morales, fueron tenidos cuidadosamente en cuenta. Es notable, asimismo, su contribucin a la psiquiatra cientfica, ya que, amparndose en los grandes sistemas nosogrficos (especialmente en Cullen), publica obras importantes en la historia de la psiquiatra como su famosa Nosographie Philosophique (1789) y el Trait Mdico-Philosophique de la Manie (1801). En la primera elabora una sencilla y adecuada clasificacin de los trastornos psquicos: melancola (alteracin de la funcin intelectual), mana (excesiva excitacin nerviosa, con delirio o sin l), demencia (alteracin de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales y afectos). En su doble faceta de revolucionario asistencial y cientfico, Pinel se convierte en el fundador de la psiquiatra. Pinel representa un hito fundamental en la historia de la psiquiatra, ya que su labor y su obra marcan unas directrices cuya raz epistemolgica se extiende hasta hoy.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA El tratamiento moral de Pinel, cuyos efectos teraputicos fueron inmediatos y sorprendentes, fue bien recibido por Tuke (1732-1819) en Inglaterra y por Fricke en Alemania. Al mismo tiempo en Estados Unidos, Benjamn Rush (1745-1813), considerado como el padre de la psiquiatra americana, con la influencia de su formacin en Edimburgo, introduce en el Hospital de Pensilvania mtodos basados en la terapia moral. Escribi el primer tratado de psiquiatra americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind, 1812), cuya repercusin dur en Amrica hasta finales de siglo, a pesar de que en l se exponen todava conceptos astrolgicos y mtodos de tratamiento algo peculiares (sangra, purgantes, el aparato tranquilizador). Tambin en Estados Unidos una maestra de escuela de Nueva Inglaterra, Dorotea Dix (1802-1887), present en 1848 un informe al Congreso en el que se expona la situacin de los enfermos mentales en las crceles, hospicios y asilos. Su labor que dur 40 aos, se plasm en la fundacin de 32 hospitales guiados por principios asistenciales modernos. En el transcurso del siglo XIX la psiquiatra acadmica se va desarrollando progresivamente. En Francia, Esquirol (1772-1840), discpulo y sucesor de Pinel en La Salptrire, publica en 1837 Des Maladies Mentales, ejemplo de claridad y agudeza clnica. Defini las alucinaciones y la monomana (ideacin paranoide) y subray el papel de las emociones en la etiologa de las enfermedades. Otros destacados representantes clsicos de la escuela francesa, como Falret (1794-1870), Morel (18091873), Chaslin (1857-1923), Moreau de Tours (1804-1884), Serieux (1864-1947), Magnan (1835-1916), Lasegue (1816-1883), Regis (18551918), Baillarger (1809-1890), Claude (1869-1946), Janet (1859-1947), Seglas (1856-1939), etc., hicieron de Francia, junto con Alemania, el centro ms importante del saber psiquitrico durante el siglo XIX. En Alemania la psiquiatra no encuentra su modo de expansin y desarrollo hasta mediados de siglo, pues permanece bajo la influencia del movimiento romntico y los principios teolgicos. Fue Griesinger (18171868), profesor de Tubinga, Zurich y Berln sucesivamente, quien con su libro Patologa y tratamiento de las enfermedades mentales (aparecido en 1843 y traducido al francs en 1865), inicia la nueva y brillante etapa de la psiquiatra alemana, cuya importancia, decisiva en el desarrollo de la psiquiatra, se extiende hasta bien avanzado el siglo XX. Con Griesinger aparece de manera formal y sistemtica el modelo organicista al afirmar explcitamente, por primera vez, que las enfermedades mentales son tras84

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN tornos cerebrales. (Haller, en 1757, solo seal la importancia de las funciones psquicas cerebrales e insisti en la conveniencia de practicar disecciones cerebrales en los cadveres). Representantes ilustres de la psiquiatra alemana, como Kahlbaum (1828-1899), Kraepelin (18561926), Meynert (1833-1892), Wernicke (1848-1905), Westphal (18331890), etc., hacen de Alemania el ncleo psiquitrico primordial de la psiquiatra acadmica de finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Existen una serie de caractersticas que marcan el desarrollo de la psiquiatra durante el siglo XIX: 1- Intento de una bsqueda nosogrfica que culmina con la obra de Kraepelin. 2- El inters nosogrfico despierta una ilimitada devocin por la clnica, que queda plasmada en minuciosas descripciones. Por otra parte, los escasos medios teraputicos y, por lo tanto, el curso crnico en el que se ven condenados muchos enfermos, favorecieron el estudio clnico prolongado de los pacientes a travs de la historia natural de la enfermedad. 3- La base es una psiquiatra pesada, cuyas fuentes prcticas de conocimiento son los hospitales psiquitricos. Su marco, por tanto se centra en las grandes enfermedades mentales (psicosis), quedando desplazados los problemas psquicos menores que no requieren internacin. 4- La posicin conceptual es marcada por el modelo mdico-orgnico de la enfermedad. La orientacin general de la medicina, en cuyo seno la psiquiatra intent situarse, y algunos descubrimientos esenciales sobre la etiologa orgnica de ciertos procesos psquicos, como el origen sifiltico-orgnico de la demencia paraltica (PGP o parlisis general progresiva) en 1822 y 1879, la deteccin de deficiencias de tiamina en alcohlicos con sndrome de Wernicke (1881) o el papel del alcoholismo en el sndrome de Korsakoff (1887), propiciaron esta postura.

Siglo XX:
En 1883, Emil Kraepelin (1856-1926), discpulo de Griesinger, publica la primera edicin de su Tratado de Psiquiatra. A travs de las nueve revisiones de su obra (la ltima aparecida en 1927) construy un 85

GUSTAVO ADOLFO APREDA sistema de clasificacin de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal, que con anterioridad haba establecido Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad orgnica propuesto por Griesinger. En este sentido, Kraepelin formul su clasificacin en orden a la agrupacin de sntomas que regularmente aparecan juntos, lo que le hizo suponer que se trataba de enfermedades en sentido estricto, cuya causa (orgnica), curso y pronstico seran diferentes en cada una de estas entidades. Consecuentemente cada una de ellas tendra en el futuro un tratamiento especfico. En su 6. Edicin (1899) delimit el modelo definitivo de dos enfermedades fundamentales: la psicosis manaco-depresiva (PMD) y la demencia precoz (trmino que E. Bleuler sustituy por el de esquizofrenia), fruto esta ltima de la reagrupacin de entidades hasta entonces dispersas como la hebefrenia de Hecker y la catatona de Kahlbaum. Aunque Kraepelin mantuvo un criterio riguroso del modelo mdico, reconoci en la sptima revisin de su obra que algunos trastornos leves, como las neurosis, podran ser de origen psicgeno. La concepcin kraepeliniana de la enfermedad mental, situada dentro de un criterio cientfico-natural estricto, pronto se vi sometida a las siguientes crticas: 1- Aspectos clnicos (hacen hincapi en la desconexin entre la estructura clnica y la etiologa ): a) Existen casos cuya clnica no puede ubicarse ni en la PMD ni en la esquizofrenia (Wernicke, Kleist). b) Las psicosis exgenas o de base orgnica, cuyas causas son mltiples, tienen una expresin clnica comn (reaccin exgena aguda descripta por Bonhoeffer en 1907). c) En psicosis orgnicas de etiologa clara y definida como la PGP no se puede hablar tampoco de unidad nosolgica, porque puede manifestarse el trastorno a travs de diversos sndromes, cuya relacin no se efecta con el substrato cerebral, sino con factores previos que se dan en el sujeto normal. 2- Aspectos conceptuales: a) La expresin clnica es consecuencia de la reaccin total del sujeto a su experiencia somtica, psicolgica y social.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN b) A excepcin de las psicosis orgnicas, en el resto de trastornos es ms importante el estudio psicodinmico que el diagnstico clasificatorio. c) Todas las enfermedades son similares, diferencindose solo cuantitativamente segn el estadio en que se encuentran. d) Ciertos trastornos psquicos, como las neurosis y las psicopatas, no se adaptan en absoluto al concepto clasificatorio de enfermedad. e) Es cuestionable la existencia misma de la enfermedad como expresin psquica morbosa. Todas estas crticas, algunas ms certeras que otras, reflejan las insuficiencias de la clasificacin kraepeliniana. Es importante, sin embargo, destacar que a pesar de ello ha servido y sirve para podernos entender en un lenguaje comn, lo que posibilita la investigacin y la claridad pedaggica. Falla, sin duda, esta posicin estrictamente etiolgica en su intento de explicar todo el contexto clnico con sus vicisitudes de evolucin y pronstico, lo que obliga a completar el diagnstico etiolgico con otro sindrmico, cuya relacin de sentido le acerca ms a lo personal y biogrfico. Otro personaje estelar de la poca es Sigmund Freud (1856-1939), quien influido por la energa fisiolgica de Helmholtz, Brcke, y Meynert, por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, por los estudios sobre la histeria y la hipnosis de Charcot, Bernheim y Breuer; elabora la teora psicoanaltica, cuyas versiones, desde las ms ortodoxas a otras ms heterodoxas, llegan hasta la actualidad. Sus primeros trabajos con Breuer se publican en 1893 y su primer libro (Estudios sobre la histeria) en 1895. Con el gran aporte de Freud se producen varios hechos fundamentales: 1- El centro de inters se desplaza de la psiquiatra pesada (psicosis) a la psiquiatra liviana (neurosis), producindose una amplia corriente de inters y dedicacin que va de la psiquiatra a la comunidad y viceversa. El campo de la psiquiatra deja de circunscribirse a la locura y se extiende a otros campos cada vez ms separados de sta, con todas las ventajas e inconvenientes que ello supone. 2- Posibilita una comprensin ms completa del fenmeno psquico normal o patolgico. Con Freud la psicologa de las funciones se 87

GUSTAVO ADOLFO APREDA convierte en una psicologa del hombre. A travs del psicoanlisis se introduce la nocin de sujeto en medicina, es decir la historia de la enfermedad (descripcin de signos y sntomas) pasa a ser la historia de un enfermo (interpretacin del sentido de los sntomas a travs del anlisis histrico-biogrfico). El estudio de la psicosis se ve por primera vez enriquecido con las concepciones dinmicas, cuya primera repercusin en la psiquiatra acadmica se produce a travs de la obra de Eugen Bleuler en 1911, el cual estaba bajo la influencia de su colaborador Jung, discpulo a su vez de Freud. 3- Abre nuevos cauces de enfoque teraputico a travs de tcnicas que se irn desarrollando en las siguientes dcadas. 4- La exactitud puede ser referida a fenmenos no observables y no es patrimonio de la cuantificacin propia de los mtodos cientfico-naturales. En otro orden de cosas y en otro contexto sociocultural y cientfico, surge la figura de Ivan Pavlov (1849-1936), cuyos trabajos, junto con la ley del efecto, formulada por Thorndike (1874-1949) en 1905, constituyen los pilares del conductismo. En efecto, sus estudios sobre los reflejos condicionados e incondicionados, cuya presentacin hizo en el XIV Congreso Internacional de Medicina celebrado en Madrid en 1903, abrieron nuevas posibilidades de acceso a la comprensin de la conducta humana. La repercusin de la obra de Pavlov en psiquiatra no se produce, sin embargo, hasta que sus ideas son tomadas de nuevo en 1913 por el psiclogo americano Watson (1878-1958), quien recoge el ncleo fundamental de su obra, los reflejos, rechazando el enfoque fisiolgico que le dio Pavlov. No obstante, hasta bastantes aos ms tarde las concepciones de Pavlov y Watson no impactan realmente al quehacer psiquitrico. Cabe destacar, asimismo, que con sus trabajos sobre neurosis experimentales de animales se abren vas para el desarrollo de una psiquiatra experimental. A principios de siglo se publican dos obras de excepcional importancia para la psiquiatra contempornea. La primera, en 1911, Demencia precoz o grupo de las esquizofrenias de Eugen Bleuler (1857-1939); la segunda, en 1913, la Psicopatologa general de Karl Jaspers (18831969). Ambas surgen como un intento de romper con el molde rgido establecido por la psiquiatra kraepeliniana. En la obra de Bleuler se produce una reordenacin de los cuadros delimitados por Kraepelin. El trmino demencia precoz es sustituido por 88

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN el de esquizofrenia, por considerarlo ms fiel a la realidad clnica. Incorporando la dimensin dinmica y el inconsciente a la clnica de las psicosis, describe y diferencia en la esquizofrenia unos signos primarios por disociacin psquica (sndrome deficitario negativo) y unos signos secundarios, tales como ideas y sentimientos, que son la expresin simblica de los complejos inconscientes (sndrome secundario positivo). Con Bleuler se inicia una lnea de enfoque clnico ms rico en posibilidades que el kraepeliniano. La obra monumental de Karl Jaspers tuvo y tiene repercusin decisiva en la investigacin psicopatolgica posterior. Con ella se introduce el rigor metodolgico en psiquiatra, adecundola para desarrollarse como ciencia. Amparndose en Dilthey y su clasificacin de las ciencias describe dos mtodos: 1) el explicativo; propio de las ciencias de la naturaleza, que tiene por objeto el hallazgo de correlaciones entre los fenmenos psquicos y la base estructural somtica, vinculando lo psquico a lo fsico y desconectndose de lo personal-biogrfico, lo filosfico y lo metafsico, y 2) el comprensivo; propio de las ciencias del espritu, que se fundamenta en lo psicolgico y permanece en l, desentendindose de lo corporal e intentando entender la conducta en trminos de relaciones de sentido entre los hechos histrico-biogrficos. As distingue Jaspers (entre explicar y comprender) como dos formas de acceder al fenmeno psquico. De esta metodologa se deriva la oposicin entre los dos conceptos bsicos de su obra: el proceso y el desarrollo. En este sentido se sita el proceso como una interrupcin de la continuidad histrico-biogrfica, frente al desarrollo, exponente de la continuidad comprensible. La transformacin psicolgicamente incomprensible de la actividad psquica es la caracterstica esencial del proceso psquico, que puede ser gradual o sbito (brote). Como ejemplos de proceso se encuentran la esquizofrenia y los sndromes demenciales; y de desarrollo, las neurosis y las psicopatas. En 1913 publica la Psicopatologa General, que fue escrita a los 30 aos, su obra de mayor importancia en psiquiatra y que se constituye en un hito en los estudios de psicopatologa. Su actividad como psiquiatra fue breve y abarca slo el perodo entre 1909 y 1913. En tan breve tiempo influy de manera importante en el pensar psiquitrico, ya que con posterioridad se dedic prcticamente en forma exclusiva a la filosofa. Las ideas de Jaspers se enmarcan en la corriente fenomenolgica. En el perodo que elabora su psicopatologa estn presentes corrientes tales como 89

GUSTAVO ADOLFO APREDA el positivismo, el psicoanlisis, la filosofa de Hegel y la fenomenologa. El idealismo hegeliano representa un trasfondo desde el cual Jaspers intentar volver al estudio de los sujetos en cuanto seres humanos que padecen de trastornos mentales. Recibir de la fenomenologa de Husserl (1859-1940) una influencia de la cual intentar alejarse en cuanto considera que el anlisis llevado a cabo por este autor representa un distanciamiento del hombre concreto, inserto en la cotidianeidad de su acontecer como un ser en el mundo. El hombre, para Jaspers, deber ser analizado como una pregunta por el ser, en cuanto este ser es existente. No se trata de preguntar desde un sujeto que objetiva su entorno considerando al ser humano como un objeto puro del conocimiento, tal como se desprende de un filosofar esencialista a la manera de Husserl, sino que, por el contrario, ste deber ser comprendido como un ser o un estar en el mundo, en su existencia concreta, lo que es para s y se encamina hacia su propia trascendencia. Con respecto a la ciencia, Jaspers estar de acuerdo con algunos resultados empricos derivados de su mtodo, pero se distanciar de sta en cuanto signifique un alejamiento de la comprensin del existir del hombre en aquello que representa lo propiamente humano, que se aleja de los anlisis objetivantes y cientficos a la manera de un positivismo radical. La ciencia estaba plenamente desarrollada en el siglo XIX, sin embargo, posteriormente, se tom conciencia acerca de sus principios y procedimientos, cuestionndose el fundamento de ellas, lo que trajo como consecuencia la revisin de su mtodo, el que fue considerado como un artificio o un constructo de la razn para conocer la realidad. El artificio se basa en que el objeto de conocimiento es considerado por la ciencia experimental como dividida o separada por un lado en lo real o lo objetivo y, por otro, la abstraccin que se efecta para construir formulaciones tericas. La fenomenologa intenta superar esta dicotoma de la ciencia experimental. La realidad tal como es y especialmente el sentido y las caractersticas de lo mental permanecen desconocidos en s mismos, sostiene Jaspers. Lo que conocemos de la realidad mediante las ciencias naturales es slo un constructo terico donde el enlace entre teora y realidad es un salto llevado a cabo por nuestra razn al formular leyes que rigen o representan lo real. Las leyes slo corresponden a un artificio, las teoras cientficas se destacan por su provisionalidad y arbitrariedad y no representan, segn la fenomenologa, la verdadera naturaleza del ser humano en cuanto sujeto

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN que posee mente y vida psquica, ya que tanto la realidad como la conciencia del sujeto son naturalizadas por el mtodo cientfico. Pero la fenomenologa proseguir buscando este ideal de cientificidad que proporcione evidencias fundadas en conclusiones que posean validez universal. Las ciencias y el mtodo experimental ejercen su accin sobre la realidad constituida como un objeto, es decir, efecta una separacin entre sujeto-objeto de modo tal, que el ser humano, su mente, su psiquismo son reducidos a hechos objetivos para ser estudiados mediante ya sea la experimentacin o la observacin. De este modo, el ser humano no es comprendido como una totalidad, sino que es reducido a hechos espacio-temporales determinados, tal como sucede por ejemplo en la fsica, la qumica, etc. Para la fenomenologa, el aplicar este esquema a la psicologa ha provocado una limitacin, ya que la conciencia, el conocimiento, la realidad y el sujeto permanecen naturalizados y no permiten esclarecer los problemas autnticamente humanos. El fenomenlogo debe trascender los lmites que le impone el mtodo cientfico, debe superar las ciencias experimentales y situarse en otro mbito desde el cual le sea posible captar, estudiar y comprender lo mental. Este nuevo campo ser el de la conciencia del sujeto donde se podr obtener la validez de todo conocimiento posible. Para la fenomenologa el acontecer es el ser mismo. El fenmeno, aquello que es capaz de ser comprendido, estudiado por la conciencia, no le subyace nada, no posee un substrato ms all del propio fenmeno, es lo que se da directamente frente a la conciencia para descubrir su verdad. Como fenmeno, lo psquico es diferente a lo corpreo, que puede ser estudiado o se rige por las leyes de las ciencias naturales. Para el fenomenlogo el cuerpo se constituye como un fenmeno ante la conciencia de aquel que lo estudia. Lo fenomenolgico acta como un flujo, nunca los fenmenos son iguales unos de otros, no permanecen idnticos, es acontecer puro, no pueden ser naturalizados, pues si lo hacen se escapa lo esencial.Volver a las cosas mismas, uno de los postulados de la fenomenologa, significa volver a este mundo anterior a la abstraccin que efectan las ciencias, que a travs de su mtodo se alejan de la verdadera naturaleza de las cosas. Jaspers define la fenomenologa as: Tiene la misin de representar intuitivamente los estados psquicos que experimentan los enfermos, segn sus condiciones de afinidad, se limitan, se distinguen y se aplican trminos precisos. Con esta finalidad se describen las manifestaciones externas del estado anmico, se estudian 91

GUSTAVO ADOLFO APREDA sus condiciones, se comparan entre ellas mediante autodescripciones y confidencias de los enfermos. Dice Jaspers que el objeto de la psicopatologa es el acontecer psquico consciente. Comprende tanto las vivencias como se expresan objetivamente en cuanto representan acontecimientos psicolgicos, aunque la frontera entre lo psicolgico y lo psicopatolgico es a menudo tenue. El psicopatlogo debe estudiar los fenmenos normales para comprender los patolgicos. La psicopatologa est estrechamente relacionada con la psicologa y la medicina somtica. Tambin posee importancia la filosofa, que le da al psicopatlogo una perspectiva para la claridad en los conocimientos, aunque las valoraciones ticas y metafsicas son independientes de los anlisis psicopatolgicos. La psicopatologa estudia al hombre que tiene por caracterstica el ser libre, la reflexin, el espritu, a diferencia del animal, que cumple automticamente con las leyes naturales. El hombre en sus enfermedades somticas es semejante al animal, pero las enfermedades psquicas representan algo nuevo ya que afectan el alma. El alma no es para el psicopatlogo un objeto, sino que son sus expresiones, sus manifestaciones somticas, el lenguaje, las obras, los que pueden ser estudiados. No es un objeto con cualidades, sino un ser en el mundo. Es devenir, desarrollo, diferenciacin, nada definitivo y acabado. En la psicopatologa se renen los mtodos de todas las ciencias. Biologa, estadstica, matemtica, ciencias del espritu, sociologa, se aplican en ella ya que estudia al ser humano como un todo en cuanto a sujeto enfermo. De este modo, adems de la fenomenologa como mtodo se incorporan otras perspectivas y los resultados aportados por las ciencias, otras psicologas, etc., para llegar finalmente a una comprensin abarcativa de todo el saber psicopatolgico. Cada una de estas corrientes representa aportes que culminan con la bsqueda de la comprensin por el todo del ser humano. El mtodo fenomenolgico se enfrenta de un modo diferente a como haba sido la posicin del investigador hasta esa fecha. Previamente el observador anotaba las conductas externas del individuo, por ejemplo el tema de los delirios, tipos de pensamiento, describiendo los sntomas en forma externa. Estas vivencias morbosas, dice Jaspers, deben delimitarse y distinguirse en la forma ms exacta posible. Se trata de ahondar en los sntomas tanto externos como subjetivos, los que se manifiestan en la intimidad del sujeto que son los de mayor valor diagnstico. Esto fue no92

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN vedoso para la poca de Jaspers ya que el psiquiatra no es ya un mero observador, sino que intenta experimentar estas vivencias. Es necesario que el enfermo escriba o relate sus vivencias morbosas espontneamente de la forma ms exacta posible y libre de cualquier influencia. Su mtodo ser destacar, delimitar, diferenciar y describir los fenmenos mentales que de esta forma quedarn actualizados en lo que realmente sucede en el paciente, lo que verdaderamente vivencia, como algo que le es dado en su conciencia. Este estudio de las vivencias rebasa las consideraciones meramente tericas que distorsionan o no comprenden el vivenciar tal como ste se manifiesta en la conciencia. Se deben dejar atrs las teoras tradicionales, las construcciones psicolgicas, para dedicarse a aquello que podamos comprender y captar, diferenciar y describir en su existencia real, superando los prejuicios tericos. La seguridad que se alcanza a travs del mtodo cientfico-objetivo se logra en fenomenologa por medio de las comparaciones, repeticiones y reexamen de las vivencias, tal como ocurre en las ciencias empricas al comparar, repetir y reexaminar los hallazgos cientfico-naturales en el mtodo cientfico experimental. En resumen, el mtodo fenomenolgico se relacionar slo con lo que es realmente vivenciado, con lo intuible y no con aquello que considere un supuesto terico. La fenomenologa ve a lo mental como una actualizacin inmediata y no se preocupa de la gnesis causal de los fenmenos mentales. La vida se manifiesta como un todo, pero los hechos se deben analizar en forma particular, ya que el todo no puede ser captado en forma completa. Para aprehender la totalidad se debe estudiar el curso de la vida, lo particular. El todo es como el infinito, no se puede agotar jams. En el ser humano las relaciones entre cuerpo y alma se dan en una totalidad. En cuanto a la psicopatologa, el todo lo podemos encontrar en las unidades nosolgicas. El ser humano es nico, tiene su propia posicin que se expresa en mejor forma a travs de la filosofa y la teologa. El ser humano es abarcativo como existir, espritu, razn, existencia. Es una posibilidad abierta, no terminada y no terminable. Se realiza en determinadas manifestaciones, acciones e ideas. El hombre como un todo no se convierte en objeto de conocimiento. No hay sistema del ser humano, siempre la totalidad es mayor. El conocimiento se efecta sobre factores particulares como una realidad, pero la 93

GUSTAVO ADOLFO APREDA realidad del hombre no es definitiva. Ningn hombre es totalmente abarcable, no se puede efectuar un juicio definitivo, es inagotable y enigmtico. Por este motivo el hombre no puede ser conocido por las ciencias naturales, ya que no puede ser captado por ninguna objetividad. La ciencia, por su propio mtodo, tiende a encubrir al ser mismo. Mediante la psicologa emprica se conocen hechos, pero la psicopatologa comprensiva debe conocer los smbolos, la existencia que no se reduce a objetos, sino que representa en forma ms cercana al hombre mismo. El aspecto ms importante en la relacin mdico-paciente, dice Jaspers, es una comunidad existencial que va ms all de toda terapia. El mdico no se podr distanciar totalmente del paciente, siempre existe alguna simpata o antipata, debe colocarse en el lugar del enfermo. El paciente busca un destino y el mdico le ayuda a su esclarecimiento, ya que ambos poseen un destino, aunque en el paciente la libertad le est restringida por el proceso patolgico. El mdico es una autoridad para el paciente, pero tambin es existencia para una existencia pues ambos buscan la trascendencia. Los lmites de la psicoterapia son insuperables: 1. Nunca puede suplantar lo que aporta la vida misma. De hecho, no se debe olvidar que se trata de un procedimiento artificial. 2. El ser del hombre en s no puede cambiar. Existe un carcter que persiste, originario e incluso ontolgico. Toda terapia debe reconocer este ser as para que se ajuste a estos lmites. Se trata no de redimir al hombre sino de iluminarlo, pues cada hombre posee una filosofa acerca de su propia existencia. De este modo, la realidad del mundo circundante y lo dado por el ser as constituyen los lmites del esfuerzo psicoteraputico, en el cual el mdico y el paciente deben estar comprometidos dando lugar a la modestia, a la renuncia, como tambin a nuevas posibilidades en la vida del paciente. La autoridad puede ser benfica pero se debe considerar la transferencia propuesta por Freud con respecto a los impulsos hacia el mdico, la que debe ser reconocida y superada. El mdico siempre provoca un efecto moral o psquico en sus pacientes. Un peligro proveniente del mdico es el fanatismo en los esquemas cientfico-naturales, al basarse en los resultados de la medicina somtica, de la fisiologa, de las ciencias naturales. El mdico deber buscar una posicin intermedia entre el ideal cientfico y la libertad del sujeto. Debe actuar sin prejuicios, en forma bondadosa. Adems, un determinado mdi94

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN co slo es buen terapeuta para un determinado crculo de personas a los que se ajusta y buscan la terapia con l. Tambin se deben evitar los fanatismos psicologicistas que tienden a hacer de la terapia una finalidad en s, ya que esta posicin se acerca a un fanatismo religioso. Ambas situaciones, tanto el extremismo del mdico cientfico-natural como la actitud egocntrica de una atmsfera psicologicista, menoscaban la libertad del hombre. Deben existir instituciones que den normas de derecho y prevengan los peligros a que puede llevar la psicoterapia como instrumento de poder social. Adems el psicoterapeuta debe autoesclarecerse, debe ayudarse a s mismo, y de ah la demanda por un tratamiento autoinstructivo, que debe ser supervisado. La psicoterapia debe utilizarse en sujetos con enfermedades o bien como ayuda para todos los que no necesariamente padecen de trastornos importantes. Los terapeutas deben ser autoridades en cuanto a sabidura, ser bondadosos; debe existir vocacin; slo las personas maduras pueden dedicarse a la psicoterapia. Debe ser un hombre culto que se nutra del conocimiento de la filosofa griega, de otros filsofos y, adems, se conozca a s mismo. Por lo mencionado, Jaspers establece slo normas generales sobre la psicoterapia, sus condiciones y peligros, sin entrar en detalles. Cabe destacar que la psicoterapia no estaba desarrollada en su tiempo, como tambin que la ciencia natural haba alcanzado una gran influencia y dominaba la poca en que fue escrita la psicopatologa. De Husserl adoptar el enfoque fenomenolgico, pero se apartar de l al valorar la existencia por sobre las reducciones eidticas que captan las esencias de los objetos ante la conciencia. El hombre est en estrecha relacin con lo social, lo biolgico y espiritual. Se puede decir que para Jaspers la prctica mdica y la filosofa eran para l una misma cosa. El ser mdico era su filosofa concreta. Exista una admiracin por el filosofar que se traduca en su propia personalidad. El hombre, segn Jaspers, asume su libertad que lo compromete en su existencia, toma decisiones libres que guardan armona con su desarrollo personal buscando su propio destino. ste es el resultado de un desarrollo recproco entre las influencias externas al individuo y su disposicin interna. La autenticidad del ser humano ser para Jaspers el resultado de su libertad, aunque sta a menudo no pueda manifestarse en forma permanente y slo se consigue despus de un laborioso esfuerzo, especialmente en las enfermedades mentales. 95

GUSTAVO ADOLFO APREDA Otras figuras destacadas de la poca son: Adolf Meyer (1866-1950), decano de la psiquiatra americana, quien introdujo en Estados Unidos el sistema kraepeliniano, pero oponiendo al concepto etiolgico el de reaccin psicobiolgica (somtica, psicolgica y social); Clifford Beers (18761943), que fund la Sociedad para la Higiene Mental, tras publicar en 1908 un libro que caus impacto: Una mente que se encontr a s misma; Janet (1859-1947), que elabor la brillante teora de la disociacin psquica y el automatismo, Kretschmer (1888-1964), que con su obra Constitucin y Carcter (1921) propulsa la investigacin biotipolgica; Goldstein (1876-1965) y Kurt Lewin (1890-1947), defensores de las teoras holsticas; Galton (1822-1911), Cattell (1860-1944), Binet (18571911), Terman (1877-1956) y Rorschach (1884-1922), pioneros de la valoracin objetiva o proyectiva de la personalidad. En Alemania, cuya hegemona se mantiene durante el primer tercio de siglo, existen dos ncleos importantes del saber psiquitrico. Por una parte, Kleist y su discpulo Leonhard son los ms dignos representantes de la escuela de Frankfurt, que siguen la orientacin clnica delimitando formas autnomas de las psicosis y defendiendo una posicin localizacionista (cerebral) de la enfermedad mental. Otro polo de influencia es la escuela de Heidelberg, cuyas figuras ms notables han sido Gruhle, Mayer-Gross, Kurt Schneider y Carl Schneider. La orientacin fenomenolgica jasperiana, clnico-descriptiva, marca la investigacin de esta escuela cuyo centro de estudio es la esquizofrenia y concretamente la estructura anmala de la vivencia psictica. La culminacin de la hegemona alemana puede fijarse en 1933 con la publicacin del Handbuch der Psychiatrie en once volmenes bajo la direccin de Bumke. Hacia 1930 surge una corriente cuyo alcance llega, hasta nuestros das. Nos referimos a la corriente analtica-existencial cuyos representantes ms destacados han sido Binswanger, Minkowski, Boss, Strauss, Zutt, Von Gebsattel, Kuhn y Von Baeyer. Las races en que se fundamenta esta escuela son la filosofa y el modelo psicopatolgico, aunque el psicoanlisis incide tangencialmente sobre ella. En efecto, sus bases filosficas estn asentadas en las obras de Bergson, Kierkegaard, Nietzsche, Buber, Max Scheler y especialmente, Heidegger, quien en 1927 publica su fundamental Ser y Tiempo. El anlisis existencial, cultivado especialmente por Binswanger (1881-1966), considera que la existencia como estructura total, en su-estar-en-el-mundo, abarca la intimidad del sujeto y sus relacio-

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN nes con el otro, las estructuras sociales y las cosas (mundo propio, comundo o mundo social y circunmundo o mundo objetal). Por otra parte, el modelo psicopatolgico que dio base a esta nueva corriente recoge de Jaspers su fenomenologa elementalista, pero desprendindose de ella en cuanto: 1) no considera unidades psquicas elementales sino la totalidad de la historia vivencial interna; 2) intenta captar estructuras bsicas y significaciones esenciales no estticas, y 3) su modo de aprehensin es intuitivo-reflexivo. La base de la prospeccin fenomenolgica de esta escuela, se encuentra en las variaciones que se produjeron en el pensamiento del filsofo Husserl, que pasa de concebir la fenomenologa desde su vertiente descriptiva y elementalista, en la que lo fundamental es la captacin rigurosa del fenmeno, a otra en que lo importante es la captacin de esencias. La temporalidad y la espacialidad adquieren en este marco un sentido ms amplio y ms rico. Como se ve, la escuela analtica-existencial (corriente que no siempre lleg hasta sus ltimas consecuencias, es decir al anlisis de la existencia total del enfermo en su-estar-en-el-mundo; sino que en ocasiones se qued nicamente en el anlisis de estructuras bsicas o categoras), permite una aproximacin existencial al enfermo, facilitando una comprensin mucho ms profunda del enfermar. Su riesgo ms evidente es la subjetividad del anlisis, y confundir la comprensin del caso individual y los contenidos formales de la existencia, con la raz etiolgica que promueve la enfermedad. Sigue siendo un mtodo positivo siempre que se tengan en cuenta tales limitaciones. Desde el psicoanlisis, se ha acusado a esta corriente de insuficiente, ya que queda la duda de considerar las categoras como causas o consecuencias, por lo que hay que recurrir a mtodos ms incisivos de anlisis. A partir de 1945 la investigacin biolgica experimenta un auge extraordinario. Por lo pronto la psicociruga, cuya iniciacin tuvo lugar en 1936 con los trabajos de Antonio Egas Moniz (1874-1955) acerca de la leucotoma prefrontal, precisa nuevas tcnicas (lobotoma, leucotoma transorbitaria, cingulectoma, talamotoma), al propio tiempo que proporciona nuevos conocimientos acerca de la fisiologa y la fisiopatologa del lbulo frontal (capacidad de abstraccin, regulacin vegetativa, etc.). Tambin el auge de los tratamientos de choque se alcanza por estas fechas, pese a que los primeros aportes acerca de los mismos proceden de los aos treinta: insulinoterapia de Manfred Sakel en 1933 y 97

GUSTAVO ADOLFO APREDA cardiazolterapia de Von Meduna en 1934. En 1938 se comienza a usar el electrochoque de Cerletti y Bini, mtodo que consiste en la aplicacin de corriente alterna en el cerebro, mediante dos electrodos colocados sobre ambas sienes. Mientras tanto la neurofisiologa experimenta progresos importantes, merced al perfeccionamiento de las tcnicas de implantacin de electrodos, as como del anlisis de la conduccin nerviosa. La fisiologa del diencfalo (mediante las investigaciones de Hess), as como las de las estructuras prefrontales, temporales y del hipocampo (aportes de Penfield), van perfilando las bases mismas de la psicofisiologa. En 1952 tiene lugar la introduccin de la clorpromazina (Delay y Deniker) y la reserpina en medicina, y concretamente en psiquiatra. Todo ello justifica la consideracin de la psicofarmacologa como nueva ciencia, y su advenimiento como un hito excepcional en la historia de la psiquiatra. El panorama que abre la psicofarmacologa es, cuanto menos triple: a) como teraputica, en sentido amplio (etiolgica y sintomtica) de las enfermedades mentales, b) como dilucidacin de los mecanismos ntimos de los procesos psicofisiolgicos, de sus modos y mecanismos de accin y, c) como fuente de provocacin de psicosis experimentales. A partir de aqu, se abren numerosas vas de investigacin, que continan hasta hoy, con el papel que algunos de los neurotransmisores cerebrales (dopamina, serotonina, noradrenalina), tienen en la etiologa y patogenia de distintas enfermedades mentales, concretamente en la esquizofrenia y en las depresiones. Por lo tanto, a lo largo de todo el siglo XX, los paradigmas en torno a la psicopatologa y la psiquiatra, han variado sustancialmente. Luego del descentramiento que sufriera la posicin cientfico-naturalista, al menos en su forma hegemnica, se asiste a un enorme crecimiento del campo de las psicoterapias. Primero individuales, paulatinamente cobran vigor teoras y prcticas psicoteraputicas familiares y grupales. Estas ltimas, en ciertos casos, lindan fuertemente con el campo de lo social; como las terapias ocupacionales. As tambin, junto a los nuevos modos de abordar la enfermedad mental, se desplazan los planteos etiolgicos acerca de la misma. Ya sea que se ponga el foco en el trastorno comunicacional (teora sistmica: Bateson, Watzlawick); o en el factor social (antipsiquiatra: Laing, Cooper o psiquiatra comunitaria).

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Muchos de estos planteos, si bien no proporcionaron una teora unitaria de la enfermedad por el contrario produjeron enfrentamientos-, tuvieron la virtud de acentuar la preocupacin por el paciente; y generar formas, individuales, familiares y sociales, de mitigar el sufrimiento psquico. Las ltimas dos dcadas del siglo XX, son testigos de un resurgimiento del modelo cientfico-naturalista. La dcada del 90 fue considerada la dcada del cerebro, en la que enormes sumas de dinero se invirtieron para investigarlo. El crecimiento es paralelo a la gran cantidad de psicofrmacos lanzados al mercado en los ltimos aos. Aunque no se crea que toda investigacin y propuesta nosolgica, responda a intereses comerciales ms que cientficos; es preciso sealar algunos aspectos, referidos al marco en el cual se encuentra el campo de la salud mental. Por un lado, ha aumentado la medicalizacin de sectores de la nosografa, antes slo reservados al tratamiento psicoteraputico (como los considerados exclusivos del campo de las neurosis). Hoy contamos con medicaciones ms seguras y eficaces; las que muchas veces, adems, permiten el desarrollo de la psicoterapia. Pero esta situacin reabre, con justicia, la discusin acerca del sntoma psquico, su relacin con la subjetividad; y cual es el lugar del frmaco y de la palabra, en referencia al tratamiento. As tambin, las nosografas se han visto modificadas, debiendo responder a las exigencias de la objetivacin y la cuantificacin cientficas; tanto como de las nuevas formas empresariales de prestacin en salud (por ejemplo, la serie de los DSM). Dichas nosografas brindan un servicio como unificadoras del discurso de cierta validez universal y permiten la comprobacin de protocolos de investigacin y tratamiento, entre otras utilidades. Pero tambin han generado crticas de enorme trascendencia. Sealemos algunas, sin la intencin de tomar posicin. Se ha dicho que tales clasificaciones, se tornan planteos descriptivos, que pierden consistencia frente a la compleja realidad de la clnica, despreciando el conocimiento y las prcticas psicopatolgicas tradicionales. Producen adems un borramiento, o una fragmentacin, de categoras especficas, de valor tanto psicopatolgico, histrico como epistemolgico (por ejemplo, las neurosis). El pretendido ateoricismo de las mismas, puede resultar en un teoricismo encubierto (ideolgicamente), o inconsciente. En cuanto a otros posibles planteos en el campo de la salud mental, las escuelas se han multiplicado; y an las lneas, dentro de las escuelas.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA A punto tal que casi puede hablarse de las psiquiatras, los psicoanlisis, las psicoterapias. Los desarrollos del psicoanlisis, han sido particularmente extensos e intensos. Divididos en diversas lneas tericas, han sostenido y discutido, los postulados bsicos de Freud. Como puede observar todo aquel que se halle en el campo de la salud mental, en el momento actual, existe una imbricacin de las diferentes posturas paradigmticas. An la vieja nocin de alienacin, resulta vigente en la psiquiatra forense. Finalmente, para algunos autores, en nuestro tiempo, se asiste a una nueva crisis paradigmtica. Considero entonces el campo de la Psicopatologa, la Psiquiatra y la Salud Mental, como una zona temtica propicia de entrecruzamientos de discursos y praxis para que la situacin actual, referida previamente, encuentre canales fructferos de discusin y de integracin.

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LO NORMAL Y LO PATOLGICO
EN PSICOPATOLOGA Y PSIQUIATRA

La palabra normal (del latn norma, escuadra formada por dos piezas perpendiculares) indica lo conforme a regla, es decir lo regular, aquello que no se inclina ni a derecha ni a izquierda, lo que se mantiene por tanto, en su justo trmino medio. Con este criterio estadstico, propio de las ciencias naturales, normal equivale a promedio, es decir al mdulo de un carcter mensurable. Es normal lo que se manifiesta con cierta frecuencia en la poblacin total, segn su edad, sexo, raza, procedencia, etc. En contraposicin, lo anormal comporta entonces una desviacin cuantitativa, en ms o menos, de la forma, graficable segn la curva de frecuencias de Gauss, de tal modo que las desviaciones o anormalidades resultan tanto ms significativas cuanto ms alejadas aparecen del centro de la campana. La cosa as planteada es muy sencilla. Todo se reduce a medir cantidades con estricto rigor cientfico. Pero, aplicado al hombre, este mtodo estadstico suscita de inmediato dificultades insoslayables. A partir de que datos numricos pueden considerarse anormales ciertas y determinadas variables biolgicas, como la talla, la frecuencia del ritmo cardaco o la resistencia fsica al esfuerzo? Siguiendo por este camino, se llega a confundir lo normal con lo regular, y lo habitual con la mayora, y viceversa; 101

GUSTAVO ADOLFO APREDA se podran pasar por alto algunos hallazgos que no por comunes, dejan de tener connotaciones patolgicas. Y es que, cuando se pasa del plano fsico al psquico, aumenta la complejidad, pues las manifestaciones de la vida psquica no son todas factibles de medicin, sino excepcionalmente. Conviene recordar aqu, una vez ms, que la psiquiatra funciona cabalgando a horcajadas sobre las ciencias de la naturaleza y del espritu. De modo que los saberes nomotticos pueden medirse, analizarse y clasificarse; ms no as los idiogrficos, en los que cabe la descripcin de los acontecimientos de hechos particulares o individuales. Por ej. el genio se da con rareza; es un hallazgo estadsticamente anormal, pero a nadie se le ocurrira considerarlo patolgico. De manera tal que la frecuencia no constituye un criterio absoluto. Ni siquiera nos ofrece un fundamento firme para deslindar los campos de la psicologa y la psicopatologa. Un buen diagnstico requiere que lo normal caiga dentro de lmites determinados por una desviacin estndar a uno y otro lado de la media. Pero hasta ahora, que se sepa, no existe ninguna lnea de separacin neta entre las variaciones innatas propias de la salud y las variaciones adquiridas que constituyen los sntomas de una enfermedad mental. Con muy buen tino, Canguilhem zanja la cuestin en estos trminos: La norma no se deduce del promedio, sino que se traduce en l. La norma nunca puede emerger directamente de una mera distribucin cuantitativa (salvo cuando se trata de desviaciones considerables o de diferencias cualitativas sobresalientes). Por eso, por aplicar tcnicas empricas y muestreos estadsticos es que las investigaciones epidemiolgicas realizadas hasta hoy por diversos autores, arrojan datos tan dispares como el 5 % y 60 % de trastornos mentales en la poblacin general. Por lo tanto, el criterio estadstico de normalidad tropieza con graves obstculos, y como, en su propia aplicacin, tiene que apelar incluso, al uso de juicios de valor. Pues, qu otra cosa hacemos cuando decidimos que las personas que tienen un CI por debajo de 70 poseen un retraso mental? Podramos haber fijado el lmite en 75 u 80 y, sin embargo, infludos por una valoracin indudablemente subjetiva, optamos por 70. La antropologa cultural nos ensea que existe un relativismo cultural, es decir que cada civilizacin, cada grupo, dispone de su propio sistema de normas. Ninguna conducta humana es normal o anormal en absoluto; la misma conducta puede ser normal en una cultura y anormal en otra. De modo que, por esta va, no cabra imaginar una universalidad de las categoras psiquitricas. 102

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN El criterio estadstico es positivista, y sugiere un contnuum y una homogeneidad entre sus extremos. Aplicado a la patologa, esto quiere decir que no existe una oposicin sustancial entre salud y enfermedad. Solo existen diferencias de grado entre esas dos maneras de ser: la exageracin, la desproporcin, las desarmonas de los fenmenos normales constituyen el estado de enfermedad. En cambio, el criterio teleolgico se basa en la subjetividad, y se centra en las finalidades y sinificaciones de la conducta humana que no pueden ser medidas ni verificadas objetivamente, y por lo tanto, no admiten matices sino diferencias cualitativas sustanciales. Hay una tercera dimensin, que arranca de la interioridad existencial del hombre, de su sufrimiento, vivenciado ste como una realidad dolorosa que no exista antes. Por lo tanto, la enfermedad irrumpe como algo extrao, positivo, agregado a lo habitual, que abarca su totalidad existencial. Ya lo dijo Kant: El bienestar no se siente, porque es mera conciencia de vivir. No menos ilustrativas son las palabras de Leriche: La salud es la vida en el silencio de los rganos. La salud es la inocencia orgnica. Como toda inocencia tiene que ser perdida, para que sea posible su conocimiento. Estar enfermo significa, pues, un acontecimiento personal que trasciende, con mucho, a la simple lesin o disfuncin de los rganos. Lo patolgico, lo anormal, penetra entonces toda la vida individual consciente, imprimindole a la propia existencia un contenido angustiante y original. No se puede comprender sino como un anticipo o amenaza de la muerte. El pathos en tanto padecimiento, sirve de apoyo para una buena definicin de anormalidad. El nico inconveniente que aparece aqu, es que no siempre coincide dolencia con enfermedad orgnica. Puede ocurrir una patologa fsica sin dolencia (muchas lesiones al comienzo pueden pasar inadvertidas), y una dolencia sin evidencias de lesin orgnica, como es el caso de las neurosis. Por supuesto, que una y otra constituyen situaciones vivenciales anormales. En fin, lo normal y lo patolgico en psiquiatra siguen siendo conceptos equvocos. El criterio estadstico resulta insuficiente para captar significativamente los rumbos de la vida humana, y el criterio teleolgico es difcil de perfilar. En la prctica tenemos que apelar, en forma complementaria, a los dos. Tenemos que reconocer que todava no disponemos de una certera definicin cientfica de normalidad y anormalidad. Quizs parte de la solucin pueda enfocarse por el horizonte de una psicopatologa comprensiva, no tanto explicativa, centrada en lo his103

GUSTAVO ADOLFO APREDA trico-biogrfico, es decir en el desarrollo personal (patobiografa del sujeto), para una mayor comprensin de la multidimensionalidad y multicomplejidad que es el hombre. Para Henri Ey la enfermedad mental implica, siempre, cualquiera fuese su causa, una desestructuracin de la conciencia y, por ende, una prdida de la libertad. Concebido el psiquismo en sentido evolutivo, como forma de integracin personal del organismo, la enfermedad se manifiesta por dos clases de sntomas: a) unos deficitarios o primarios, por ausencia de comportamientos ms diferenciales del ser psquico, y b) otros positivos o secundarios, por reactivacin de niveles de organizacin inferiores. Por lo tanto, el hombre enfermo psquico retrograda, a los modos de existencia en los que dominan los estratos inconscientes del ser, con su cortejo de lo pulsional y lo fantasmtico. Se puede abordar el fenmeno de la enfermedad mental, desde un triple punto de vista: a) natural, b) personal y c) cultural. Visto desde lo natural, lo tpico y genrico de los trastornos mentales es la regresin. En efecto, en todos ellos se observa una persistencia de pautas infantiles o una desorganizacin del ser psquico, de la conciencia en particular, que lo retrotrae al hombre a etapas pretritas, afines de algn modo a la conducta de los nios y de las sociedades etnogrficas. Las estructuras nerviosas superiores, o no llegan a funcionar o dejan de hacerlo por causa de lesiones o inhibiciones. Por este motivo, las estructuras inferiores y ms antiguas desde el punto vista onto-filogentico, entran a comandar los nuevos comportamientos. Paralela a este desarrollo natural, y a su correspondiente involucin o desorganizacin, corre la historia personal del hombre. ste se aliena, deja de pertenecerse a s mismo, cuando pierde su unidad existencial. La experiencia no encaja entonces en el pasado, ni sirve de plataforma para lanzarse a pilotear su proyecto de vida. Por lo tanto, el hombre naufraga en un presente desesperanzado, fuera de tiempo y, con el afn de mantenerse a flote a cualquier precio, tiene que enajenar partes de s. Este proceso de reduccin y empobrecimiento, afecta sobre todo a la conciencia y a la razn, las cuales al extraviar su control son invadidas por las formaciones del inconsciente. El hombre ya no es dueo de su destino, disociado, ya no se capta en la totalidad de su ser. Vegeta en un mundo de extraas significaciones, en el que se siente a merced del otro, o de lo otro. Pero la enfermedad mental no es solo una cuestin natural y personal, sino que tambin se visualiza en el plano de la cultura. Solo sta, a 104

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN travs de las costumbres, de preceptos religiosos, concepciones filosficas y otras ideologas, determina quien est desviado de la norma. Desde este punto de vista se lo percibe al enfermo como un inadaptado al orden social, semejante al delincuente, a la prostituta o al suicida. El enfermo no comparte las reglas del juego y se asla. La sociedad, o el grupo familiar, al propio tiempo necesitan del enfermo, por lo que ste representa de anormal o distinto, para diferenciarse y reafirmar sus propias normas, valores e ideologas. Y muchas veces para deslindar responsabilidades en la gnesis de la enfermedad mental, que la propia familia o la sociedad construyen. Para preservar la unidad del sistema social, es necesario que el sistema enajene, margine, aleje a la periferia, precisamente, a aquellos que suscitan ms conflicto. Hay que reconocer que el organismo social, para funcionar armoniosamente, est obligado a rechazar todo lo que no puede asimilar dentro de sus tejidos vivos. Estos tres planos descriptos, corresponden, en fin, a los tres grupos de factores que generan el trastorno mental: los naturales, los personales y los socioculturales. Como comentario final, se podra decir que el concepto de normalidad podra reducirse a todo aquello que contribuyese al desarrollo cabal del hombre, y, contrario sensu, por anormalidad tendramos que entender, exclusivamente, los impedimentos, errores y falacias que dificultan el acceso a una existencia ms libre, consciente y responsable.

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PARTE II

MTODOS DE INVESTIGACIN
EN PSICOPATOLOGA Y PSIQUIATRA

Hay dos perspectivas centrales para el estudio de la conducta humana. La perspectiva nomottica, abocada a la investigacin y descripcin de leyes de validez universal; y la perspectiva idiogrfica, fundamentalmente individual y buscadora de diferencias entre sujetos. La observacin de la conducta humana nunca puede ser objetiva, pues siempre el observador forma parte del campo de lo observado. Es, se quiera o no, un observador participante. De ah que tiene que violentar la realidad en el acto mismo en que trata de aprehenderla. No solo eso: toda observacin, toda descripcin es necesariamente selectiva, discriminante. Conocemos solo fragmentos de la realidad. Admitamos que resulta difcil emplear categoras como instrumentos para hacernos cargo de la realidad, sin caer en la falsa tentacin de tratarlas errneamente como si fueran realidades absolutas en s mismas. La conducta humana, como la historia, es impredecible. Y no podra ser de otro modo porque el ser humano est obligado forzosamente, permanentemente a optar, a elegir, a dar un significado, una finalidad a sus actos. De ah que los mtodos cientfico-naturales no puedan dar razn, por s mismos, de la conducta humana, sana o enferma.

GUSTAVO ADOLFO APREDA Eso de que el hombre es un animal racional como deca Aristteles, tiene sus reservas. Si alguien pudiera observarnos desde el espacio sideral, ajeno por completo a nuestra naturaleza, se vera en apuros para defender nuestra pretendida racionalidad. El hombre, para citar solo un ejemplo, est destruyendo su ecosistema, sin caer en la cuenta que esto implica su propia destruccin como especie. Freud, visualizando nuestra historia ontognica, sostiene que el hombre es un sujeto pulsional, ms que un sujeto racional. Es decir, el hombre es ms un ser que acta y que siente, que un ser que piensa o que razona. En un extremo de la diseccin causalista en psiquiatra, se encuentra el reduccionismo; ste trata de explicar los trastornos mentales desde una perspectiva molecular, o desde un problema temprano en la dada madre-hijo. En el otro extremo, estn las concepciones holistas, como la teora general de sistemas o los modelos biopsicosociales, que integran los diferentes niveles de un sujeto (molcula, organela, clula, tejido, rgano, sistemas) y su interaccin con los sistemas psicosociales (familia, escuela, trabajo, sociedad, nacin, universo, etc.). La psiquiatra, como rama de la medicina, necesita adoptar modelos integrativos, sin dejar de reconocer que el enfoque reduccionista es de utilidad como base estructural epistemolgica.

Mtodos explicativos y comprensivos:

Dado el carcter heterclito y heterolgico de la psiquiatra, la investigacin sigue en sta, dos modelos bsicos, el biolgico y el psicosocial, que corresponden respectivamente a las dos vertientes de la psiquiatra: la heredobiolgica y la psicosocial. En el modelo biolgico privan los mtodos explicativos, y en el modelo psicosocial los mtodos comprensivos. Los mtodos explicativos buscan las causas de los fenmenos psquicos y adoptan la forma discursiva razonante de los mtodos cientficonaturales en sus dos formas clsicas: el emprico-inductivo y el hipottico-deductivo. Se aplican, particularmente, a las investigaciones neurofisiolgicas y clnicas; en principio a todo lo mensurable. Los mtodos explicativos o cientficonaturales, implican un conocimiento racional, sistemtico, exacto y verificable. Pero, en cambio, no pueden agregar nada de valor al significado de la experiencia, a lo que esta tiene de significante para el sujeto, es decir a su absoluta singularidad. 110

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Muchos fenmenos psicopatolgicos no admiten ninguna explicacin. Captar las motivaciones de la conducta humana, es decir las relaciones de sentido, no pueden ser explicadas sino comprendidas (Dilthey, Jaspers). Los mtodos comprensivos son propios de las ciencias de la cultura. La comprensin de los fenmenos psquicos capta el sentido de las vivencias. Por supuesto que la comprensin no pretende alcanzar el grado de exactitud que se logra con la explicacin, ya que son mtodos radicalmente distintos. Pero esto no significa que los mtodos comprensivos no sean cientficos. Lo cientfico no es solo lo mensurable y verificable, (ilusin que sostuvo mucho tiempo el positivismo), ya que a travs de los mtodos comprensivos se pueden arribar a conclusiones (referidas a las finalidades y significaciones de la conducta humana, es decir a lo teleolgico), con las que, de ninguna manera se pueden acceder con los mtodos explicativos. El conocimiento del sentido de la conducta humana es tambin una forma de hacer ciencia. La realidad clnica-psiquitrica demuestra en la prctica diaria la necesidad que tiene la psicopatologa de apoyarse en diversas ciencias y teoras del conocimiento para seguir adelante en su desarrollo. Es necesario por lo tanto, un enfoque cientfico natural por un lado, y un enfoque cientfico cultural por el otro; ya que el hombre es un ser de naturaleza y de cultura (natura y nurtura). Al estatuto biolgico del sujeto se lo debe enriquecer y ampliar con el estudio vivencial y de sus modos de existencia. As, la psiquiatra cabalga entre las ciencias de la naturaleza y las ciencias del espritu, es nomottica (admite un saber sobre lo general) e idiogrfica (contempla un saber sobre lo individual) al mismo tiempo, y ambos mtodos se complementan en el proceso cientfico. El camino para la superacin del dualismo cartesiano es difcil. Fcilmente se suele caer en l. La pregunta tan repetidamente formulada de esto es psquico o somtico?, no tiene respuesta clara si no somos capaces de asumir la realidad unitaria del ser humano. Esta pregunta solo tolera una respuesta: no es ni lo uno ni lo otro, sino ambas cosas. La prctica diaria demuestra que las enfermedades mentales estn compuestas por factores fsicos, psicolgicos y socioculturales. Lo somtico, lo psicolgico y lo sociocultural no se contraponen, sino que se integran en un todo que es el ser humano; nico, diferente e irrepetible. Si la psicopatologa y la psiquiatra estn ubicadas dentro de las ciencias, es porque poseen una metodologa propia.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA La metodologa es una disciplina que trata sobre los procesos de conocimiento particulares de cada ciencia, y principalmente de los lmites de validez de stos. La epistemologa, en cuanto teora general del conocimiento, constitua antes una empresa metafsica que ha dejado su lugar a una empresa cientfica y concreta, que centra su estudio en la validez y los lmites de los distintos mtodos cientficos. Por ello es comprensible que haya tantas metodologas como ciencias, puesto que por contraposicin a la epistemologa, la metodologa centra su estudio sobre un objeto particular y concreto. As, se logra desvincular las ciencias de la filosofa metafsica y dejarles el camino libre para la creacin de metaciencias (ciencia dentro de y sobre la propia ciencia). Por lo tanto, cada investigador opera en dos niveles: a) el que le compromete en su tarea de realizacin y puesta en prctica de los mtodos cientficos y, b) otro nivel paralelo, ntimamente relacionado y necesario para la validacin del mtodo creado, que es la tarea de crtico de su propio mtodo. No es posible producir ciencia sin un mtodo riguroso que nos permita obtener resultados estrictos. En la prctica clnica, la seleccin de terapias y tratamientos debe ser presidida por una profunda reflexin que se encuadre en los conocimientos generales de nuestro quehacer cientfico; conocimientos que explican las normas generales que se sintetizan y sistematizan en las teoras cientficas. El primer cientfico que aplic su mtodo a la psiquiatra fue Philippe Pinel, definiendo la tarea primera de esta nueva ciencia como la recoleccin de los datos empricos y material concreto. As nace nuestra ciencia, con la observacin, mtodo que todas las ciencias naturales poseen como primera arma. Ser la primera y nica tarea para Pinel durante aos, gracias a lo cual la locura toma de nuevo su carta de naturaleza perdida haca siglos. De esta forma, Pinel, hombre de la Ilustracin, introduce en psiquiatra el mtodo experimental, es decir la observacin repetida de los hechos y el anlisis racional. De ah que el objeto de estudio de una disciplina cientfica sea doble: a) por un lado, estara el fenmeno observado como primer objeto de estudio; b) por el otro, las deducciones, hiptesis e inferencias extradas. Posteriormente a Pinel, Emil Kraepelin dedica sus esfuerzos al estudio de los fenmenos observables, valorando principalmente el curso clnico de la enfermedad. Se podra decir que Kraepelin, desde una perspectiva mdica, se dedic fundamentalmente al estudio del objeto obser112

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN vable sin atender a otras manifestaciones. La posicin kraepeliniana desde una perspectiva empirista (tpica postura de la medicina positivista) llega a conclusiones que, aunque evidentes desde el positivismo, son cuestionables. Sin embargo, lo que podra denominarse neokraepelianismo adopta una postura ms crtica e integradora. Sigmund Freud, nacido como Kraepelin en 1856, incorpora al estudio de la psicopatologa y la psiquiatra, a la subjetividad. La enfermedad pierde su sentido como ente abstracto, en tanto no sea considerada dentro del desarrollo biogrfico del paciente. Para Freud los sntomas psiquitricos poseen un sentido, no siendo ya los signos de una enfermedad, sino el mensaje que hay que interpretar de un paciente que no se puede expresar sino a travs de ellos. Dos mtodos radicalmente distintos. Ambos han aportado a la psiquiatra conocimientos de sumo valor. Sin embargo, un kraepelianismo radical nos conduce indefectiblemente a una concepcin deshumanizada, puramente taxonmica y, por lo tanto tan apartada de la realidad como la postura situada en el otro extremo, la que centra la comprensin del fenmeno psquico en algo puramente intrapsquico, social o cultural. Como los fenmenos psquicos no se pueden captar directamente, hay que proceder a su observacin indirecta, es decir hay que inferirlos antes de proceder a su observacin y descripcin, para luego pasar a su anlisis y sntesis racional. En psiquiatra cabe distinguir dos tipos de observacin: la introspeccin (mirar hacia dentro) y la extrospeccin (mirar hacia fuera). La introspeccin se refiere a lo que el paciente sabe y dice de s mismo, de su vida, de su sufrimiento, de sus modos de sentir, de pensar y de actuar. Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro. Sin introspeccin no se podra acceder a las vivencias, ni comprender las relaciones de sentido; sin introspeccin no habra posibilidades de concebir una psicologa autnticamente humana. La extrospeccin consiste en cambio, en la observacin, por parte de un agente exterior, de la mmica, de los gestos, de los ademanes, etc., es decir de la conducta externa del paciente. La extrospeccin es ms objetiva que la introspeccin, ya que a esta ltima solo se accede a travs del discurso del sujeto; pero con la introspeccin se alcanza a tomar contacto con un material ms genuino y profundo. De cualquier manera, los datos recogidos por ambas vas no son suficientes. Hay que ordenarlos, comprobar su veracidad e interpretarlos de 113

GUSTAVO ADOLFO APREDA acuerdo con una idea preconcebida. Toda observacin, hasta las ms pura e inocente, contiene ya un esbozo de interpretacin. A diferencia de las ciencias formales (como la lgica y la matemtica), las ciencias fcticas (como la psiquiatra), no pueden eludir lo subjetivo de las ciencias hermenuticas, es decir de los mtodos de interpretacin. Por lo mismo, las hermenuticas no pueden ofrecer explicaciones unvocas, al modo de las explicaciones y de las hiptesis que se alcanzan por el mtodo cientfico natural. Pero, como ya se dijo, ambas son distintas formas de hacer ciencia, que pueden complementarse e integrarse. Por cierto que la comprensin no excluye a la explicacin, como la intuicin no descarta a la reflexin. Puede hablarse inclusive de una intuicin reflexiva (el ojo clnico con que capta el mdico la realidad de su paciente). Es ms: el hecho de que no se pueda explicar cabalmente un fenmeno, como la alucinacin auditiva, no quiere decir que ste no pueda ser comprendido. Y viceversa, la comprensin de una experiencia como la del ya visto, no implica que sta pueda ser explicada por va neurofisiolgica. Explicacin y comprensin no se excluyen, sino que se complementan en la metodologa de la investigacin en psiquiatra. Ha llegado el momento de aplicar un pensamiento interaccionista que permita construir modelos ms integrativos y reales. El mtodo fenomenolgico introducido por Karl Jaspers en psicopatologa, trata de realizar una descripcin directa e inmediata de la experiencia, sin que deban intervenir consideraciones sobre su gnesis psicolgica ni explicaciones causales del observador. Se trata, pues, de presentar el fenmeno tal como es, sin distorsin de ningn tipo. Sin embargo, la descripcin y ordenacin de lo psquico anormal le conduce a dos procedimientos diferentes: a) el explicativo, que vincula lo psquico a lo fsico original, y b) el comprensivo, que permanece aferrado a lo psquico y establece conexiones de sentido entre los hechos histricobiogrficos personales. No obstante en la interaccin del mtodo fenomenolgico y el anlisis existencial surgen, en un intento de captar las estructuras bsicas y las significaciones esenciales de la sintomatologa, diferentes corrientes fenomenolgicas y existenciales: elementalista, clnico-descriptiva, gentico-estructural, categorial y anlisis existencial. Este ltimo, centrado en los modos de existencia, trasciende los niveles de observacin, reflexin e intuicin propios de la fenomenologa para pasar a la interpretacin y vinculacin existencial del psiquiatra. 114

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Finalmente el mtodo conductista, con races en la reflexologa pavloviana, ha aportado notables modelos de conducta patolgica, pero se centra en esquemas lineales excesivamente simples para captar situaciones clnicas complejas. La ciencia, sea cual fuere la naturaleza de su objeto de estudio, es a la vez cuerpo de conocimiento y mtodo para examinar el mundo. El mtodo comnmente utilizado por el cientfico, como hemos visto, es la observacin; pero no una observacin burda, sino destinada a contestar preguntas especficas planteadas con rigor. El observador suele crear una situacin muy a menudo irrepetible de forma natural. Es comn intentar excluir las deformaciones y prejuicios del observador. Generalmente trata de realizarse la observacin de tal modo que la incurrencia de interacciones o influencias sea mnima y controlable, con lo que el fenmeno observado pueda ser repetido y gozar de la categora de lo que se llama objetivo (aunque esto es discutible como ya se plante). Sin embargo, existe una gran polmica acerca de la funcin desempeada por la observacin y el experimento. Unos inciden en el aspecto empirista del proceso cientfico, otros ponen el acento en el aspecto racional de la teorizacin. Dicha polmica entre un aspecto y otro, nace del problema filosfico que se plantea: cules son los medios para alcanzar el conocimiento? Por ello se van a tratar algunas cuestiones referentes al problema histrico y filosfico del empirismo y el racionalismo. El primer filsofo que plantea el problema es, sin lugar a dudas, Platn. Para l, lo real es lo perfecto e ideal y experimentado por la razn; lo imperfecto es lo percibido por los sentidos. Para Platn las ideas existan por s mismas y en completa independencia de las experiencias sensibles. Su mtodo de investigacin parta del presupuesto de que el ser humano posea verdades axiomticas en forma innata, a partir de las cuales la razn poda extraer verdades consecuentes. Aqu surge el primer paso del dualismo en la existencia humana, que an hoy perdura entre las diferentes posturas epistemolgicas. Aristteles, concibiendo la mente como una funcin ms de nuestro organismo, se opone a dicho dualismo. Lo real no se encontraba en la razn, sino en las cosas concretas, que encerraban en s mismas una propiedad que las defina y mediante la cual se las poda clasificar. Una vez lograda la clasificacin, mediante el razonamiento eran extrables todas las verdades del objeto clasificado. La razn aristotlica posea como instrumento la lgica formal del silogismo. Con ello la metodologa ra115

GUSTAVO ADOLFO APREDA cionalista queda formulada en todo su apogeo. Pero con Aristteles nace tambin el empirismo, ya que para la clasificacin era necesaria la bsqueda de las propiedades definitorias en los objetos, lo cual le obligaba a una minuciosa y profunda observacin. En la Edad Media se realizan pocos avances en la metodologa cientfica. Es en el Renacimiento cuando tiene lugar la dicotoma entre lo fsico y lo mental, ponindose as los cimientos de la ciencia moderna. Se rechaza y desafa la autoridad de la Iglesia y se vuelven los ojos a la observacin emprica, con lo que renace el habitual espritu investigador del hombre. Las ciencias experimentaron un empuje radical en todas sus reas, pero es Descartes quien propone dos tipos de existencia: la fsica y la mental. Ello no ocurre por casualidad, ya que partiendo de un racionalismo extremo y basndose en un modelo matemtico que concibe un universo mecanicista, cae en un dualismo total al intentar relacionar estas teoras con su catolicismo. As se obtuvo una separacin entre las ciencias y la filosofa de lo mental. Esta separacin fue responsable de que la psicologa fuera enfocada desde la filosofa durante ms de doscientos aos. Sin embargo, el enfoque del mundo material pas a ser problema de la investigacin cientfico-natural. Los filsofos ingleses, seguidores de Locke, imprimen una nueva orientacin a la filosofa mental, que es separada de la va de especulacin racionalista y tomada como nuevo campo que ha de ser estudiado desde las ciencias de la naturaleza. Parten de un axioma fundamental: el mundo subjetivo de la conciencia es tan susceptible de un estudio objetivo como el mundo de la naturaleza. Partiendo de la concepcin de los atomistas de la materia (Herclito), se aplicaron al estudio de la conciencia y de sus elementos constituyentes y, por tanto, al estudio y formulacin de las leyes que regan la combinacin de estos elementos. Con ellos la introspeccin toma notable inters, ya que fue el instrumento para alcanzar estas metas. Con ellos se sientan las bases para la psicologa empirista de Wundt. A partir de estos avances es lgico pensar que pronto pudieran encontrarse las teoras empiristas con la fisiologa. As aparecen intentos para coordinar los hechos psicolgicos con los hallazgos anatmicos del sistema nervioso central. Wundt, ya en el siglo XIX, acab por aplicar los mtodos de los fisilogos al laboratorio de psicologa, apareciendo as las bases de la psicologa experimental. Si bien el mtodo introspectivo consider la sensacin como base de la experiencia, fue el estudio de la fisiologa de los rganos receptores sensoriales 116

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN lo que ocup el inters de los fisilogos. La relacin existente entre la experiencia y el grado de estimulacin vino a ser estudiada desde un punto de vista puramente matemtico. Con Fechner queda probada la existencia de relaciones de dependencia entre mente y cuerpo, susceptibles de ser cuantificadas matemticamente. Wundt utiliza su laboratorio de Leipzig (1879) para estudiar con el mtodo introspectivo analtico, los estados de conciencia y tcnicas experimentales sobre la fisiologa de la percepcin sensorial. Sus conclusiones acerca de los diferentes estados mentales apuntaban hacia que dichos estados eran una mezcla de sensaciones, imgenes y sentimientos. Estos elementos, al combinarse de diferentes maneras, producan las sntesis creativas. Sin embargo, no pudo encuadrarlos en una determinada categora lgica (lgica formal de Aristteles) ni tampoco describir los atributos propios de cada uno. La falta de un acuerdo entre los investigadores del mtodo introspectivo, sobre todo en lo referente a la categora lgica y a los atributos de los elementos de los estados mentales (sensaciones, imgenes y sentimientos), dio lugar a numerosas crticas del mtodo introspectivo. El positivismo apareca ya, y el introspeccionismo se vea criticado en cuanto si realmente era un mtodo cientfico fiable. La nueva psicologa que emerge, basada en un empirismo riguroso, reemplaza al introspeccionismo por completo. En Estados Unidos los nuevos psiclogos defienden el estudio de la conducta manifiesta, opinando que deban ser ignorados los estados subjetivos como objeto de estudio de la psicologa (y por lo tanto la introspeccin). Este empirismo de lo objetivo tiene su raz palpable en la reflexologa de Pavlov y Bechterev. Pavlov aceptaba la importancia de los fenmenos psicolgicos, pero no poda dar valor, desde su postura de fisilogo, a los psiclogos introspeccionistas. Pavlov, con sus estudios sobre los reflejos condicionados, dio a la humanidad uno de los ms importantes instrumentos para el estudio objetivo de la conducta animal y humana. En Estados Unidos, Watson desarroll paralelamente sus investigaciones, coincidiendo plenamente con la escuela rusa. La psicologa queda adscrita desde este punto de vista al gran rbol de las ciencias naturales, objetivas y experimentales. Evidentemente, la psicopatologa incorpora todas estas tendencias en la medida en que su evolucin es paralela. Con ello se hipertrofia el mtodo emprico objetivo. Solo debe de ser vlido lo observable manifiesto en cuanto es observado objetivamente. 117

GUSTAVO ADOLFO APREDA Las generalizaciones se realizarn despus de observaciones repetidamente comprobadas. Con ello la conducta queda reducida a un mero problema de relacin estmulo-respuesta. Sin embargo el conductismo watsoniano dio lugar a diferentes tendencias. Hull, adoptando la metodologa conductista, deseaba introducir en la metodologa psicolgica el mtodo hipottico-deductivo. Produjo as un sistema matemtico que se propona elaborar un marco de referencia racional que sirviese para solucionar los problemas de conducta. El modelo del cual parti fue la estructura terica de la geometra, que partiendo de unas pocas definiciones y axiomas elabora teoremas por deduccin. El teorema cientfico diferir del modelo geomtrico, en tanto que debe ser validado por la observacin. Puede verse como este autor vuelve a las teoras racionalistas, que intenta unir con las empiristas. Skinner, sin embargo, adopta un modelo emprico apartado de nuevo del racionalismo, rechaza el mtodo hipottico-deductivo de Hull y defiende de nuevo el mtodo inductivo en el que se procede de la observacin a la generalizacin, basndose en los fenmenos observables en la relacin estmulo-respuesta. As pues, el viejo problema de cmo llegar a un conocimiento confiable vuelve a reaparecer. Existe todava tanta diversidad sobre la naturaleza del mtodo cientfico que, incluso en la actualidad, se debate sobre la validez del mtodo emprico-inductivo y el hipottico-deductivo. Este problema debe estudiarse ampliamente y juzgar cuales son los papeles de la induccin y la deduccin en la metodologa cientfica. Sera necesario admitir que ambos procedimientos estn implcitos en los mtodos cientficos. Esta conclusin me lleva a plantear que, si desde la observacin llegamos a la generalizacin (mtodo emprico-inductivo) y si desde teoras formuladas de antemano comprobamos las predicciones realizadas desde ellas (mtodo hipottico-deductivo), tenemos incluido en un solo mtodo cientfico dos lgicas distintas. Para finalizar este apartado sobre la metodologa cientfica, me referir al problema de la metodologa psicoanaltica. Expresa Jos Bleger: El psicoanlisis no rene solo la triple condicin de ser procedimiento teraputico, mtodo de investigacin y conjunto de teoras, sino que adems constituye un desafo a la metodologa de las ciencias de la naturaleza. El psicoanlisis distancindose de las ciencias naturales crea un mtodo particular y propio. Es pues, como

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN dice Lacan, un mtodo de la absoluta singularidad de cada sujeto humano con relacin a su deseo inconsciente. El mtodo psicoanaltico se fundamenta en dos conceptos bsicos: la comprensin y la interpretacin. El segundo sera el vehculo para utilizar la comprensin. Aqu es donde se produce la separacin con las ciencias naturales, ya que stas no tienen capacidad para controlar, verificar y objetivar el proceso del momento de la comprensin de los datos y los resultados. El discurso de las ciencias naturales encuentra en el mtodo psicoanaltico algo que le es ajeno a su estudio, algo que ha apartado, escindido y negado, aunque se da constantemente como ingrediente, sin el cual no sera posible elaborar, investigar y crear: la comprensin. Dice Jos Bleger: No se trata de que las ciencias del hombre no entran en el mtodo cientfico. Se trata de que el mtodo cientfico no entra en las ciencias del hombre. El mtodo cientfico es vlido, siempre que no excluya de su estudio dos vertientes importantes, que siempre son negadas: a) la intervencin humana en los objetos de estudio, y b) la intervencin del observador. El peligro de la deshumanizacin de la ciencia y la tecnologa, es antiguo y conocido, pero nunca se plantea como un problema intrnseco a la metodologa empleada, lo cual hace que lo que se produzca con dicha metodologa, tenga casi siempre el mismo carcter deshumanizado. En ste punto Bleger considera al psicoanlisis como un desafo a la metodologa. Esta no puede ayudar en nada al psicoanlisis en su procedimiento; la comprensin, porque no se la puede explicar a s misma. En definitiva ha apartado aquello que racionalmente no puede controlar, objetivar ni verificar, esto es, el momento subjetivo de la comprensin. El objeto de estudio del psicoanlisis tambin es diferente; al menos queda planteado como a ser estudiado de otra manera. Si bien el psicoanlisis inici su trabajo sobre lo que ocurre en el interior del paciente, el descubrimiento de la transferencia ha hecho que el estudio durante la sesin analtica se centre sobre lo que est ocurriendo en la relacin interpersonal (analista-paciente). Ello implica estudiar tambin aquello que le ocurre al psicoanalista (contratransferencia). La epistemologa deja de tener sentido como fin en s misma, si no incluye al observador en la investigacin. No se trata del estudio de entes abstractos, sino de la relacin de un sujeto (analista) con otro sujeto (paciente o analizante). Estas reflexiones sobre problemas tan arduos, como el replanteo de la validez de nuestra postura metodolgica y la necesidad de una nueva 119

GUSTAVO ADOLFO APREDA epistemologa, no van destinadas a invalidar todo lo que hasta ahora se ha hecho, sino que, tomando estos logros en su justo valor, seamos capaces de caer en la cuenta de que los hechos jams son abstractos, y que la alienacin proviene de la negacin de la participacin del observador en los hechos. Si algo cre Freud, si algo descubri y si algo lo ha hecho inmortal, no es solo el aparato metapsicolgico descrito por l, sino su mtodo; es decir el desarrollo de una psicologa comprensiva que penetra en los fenmenos psicolgicos normales o patolgicos y de los significados de los mismos. El psicoanlisis se ha creado para estudiar el terreno que se escapa a la metodologa cientfica, es decir el terreno de la interrelacin de lo subjetivo / objetivo, y el terreno de la interrelacin de lo racional / irracional. Tambin sera peligroso e ingenuo quedarse aqu, sin ser capaces de entender que el psicoanlisis tiene planteados serios problemas epistemolgicos e importantes insuficiencias metodolgicas, sobre todo en lo referente al control, comprobacin y objetivacin. Sera como no reconocer la enorme validez del mtodo cientfico basado en lo objetivo, y por tanto negar sus logros. Es necesario aceptar que unos campos de investigacin ocupan lo que los otros parecen haber soslayado. Se impone, por tanto, una seria y profunda reflexin desde ambos terrenos para intentar una integracin ms til y fecunda. El psicoanlisis debe entrar en contacto con otros campos cientficos, y saber encontrar aquello que le puede beneficiar sin renunciar a su mtodo. Todo lo que aparte de los dogmas tanto al psicoanalista como al objetivista redundar en una mejor integracin y, por tanto, en un mejor conocimiento y una mayor comprensin del sujeto humano. La lgica del trabajo psicoanaltico no se ajusta realmente a la lgica de lo que llamamos racionalidad, en tanto que la razn que se aplica para demostrar, se aparta bastante del razonamiento que se aplica para pensar, comprender e investigar. En la sesin analtica se trabaja sobre unos datos, que no siempre pueden ni deben ser, lo visto o lo escuchado, sino tambin, (y ah radica una de las piedras angulares del mtodo psicoanaltico), la subjetividad del paciente. Por lo tanto, la naturaleza del dato psicoanaltico es compleja, ya que se trata de una interrelacin entre dos personas que se hallan involucradas por completo. Por tanto, el dato queda configurado en cierta proporcin por el propio analista. Y aqu es donde creo que la actitud cientfica del psicoanalista es vlida, en tanto que incluye en la observa120

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN cin, aquellos fenmenos que el objetivismo excluye. Puede decirse que se es ms objetivo cuando se tiene en cuenta la subjetividad. Se entiende que el psicoanlisis tiene planteados problemas que son comunes con otras ciencias, como por ejemplo, las implicaciones ideolgicas, y otros que le son especficos. Pero valgan estos comentarios como reflexin sobre los problemas centrales que son el ncleo de la potencialidad cientfica del psicoanlisis: su capacidad de investigacin.

Bases genticas de la conducta humana:

La gentica es una disciplina cientfica, abocada al estudio de las leyes de almacenamiento, transmisin y expresin de la informacin hereditaria en los organismos. Existe una gentica de la conducta humana? Se puede contestar esta pregunta con otra. Existe un ser viviente sin una actividad gentica? No. Aunque es difcil hacer una clara delimitacin entre conducta y actividad gentica, esto no quiere decir de ninguna manera que no haya entre ellas una relacin bien establecida. El ADN posee toda la informacin para la formacin de un ser vivo y tambin para el desarrollo de sus capacidades a lo largo de su existencia. La relacin entre gentica y comportamiento tiene sus antecedentes en la posicin constitucionalista, que es muy antigua (Kretschmer y Lombroso). Entre 1940 y 1950, se hacen aportes decisivos en cuanto a la biologa molecular de las estructuras que estn en la base de la herencia, logrndose la identificacin qumica y estructural del material gentico: el ADN. En la actualidad, a pesar del desciframiento del genoma humano, es poco lo que se conoce de la relacin ntima entre la conducta humana y la herencia. Las bases genticas de la conducta de un ser vivo no se discuten, ya que las estructuras orgnicas que sirven de base a la conducta se desarrollan en virtud de las indicaciones establecidas en el cdigo gentico. Patrones de conducta bien claros estn ya presentes al momento del nacimiento; como la succin, la aprehensin, la bsqueda del pezn, etc., y otros se irn desarrollando posteriormente, coordinados y programados genticamente. La etologa proporciona una serie de datos que apoyan este tipo de programacin del comportamiento. Es evidente que existen procesos fi-

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GUSTAVO ADOLFO APREDA siolgicos que impulsan a un animal a una conducta determinada y que stos no son resultado del aprendizaje. A nivel del comportamiento humano, se encuentran bastantes evidencias de la existencia de patrones de conducta determinados genticamente, como son algunas pautas motoras que se han encontrado en etapas tempranas y en todos los grupos humanos: la sonrisa, el saludo con los ojos, las conductas de coqueteo, los gestos de rechazo, etc. Konrad Lorenz menciona que muchas formas de pensar y de juzgar, se basan en mecanismos desencadenantes innatos.

Gentica en psiquiatra:
La finalidad del estudio gentico en psiquiatra es demostrar la existencia y contribucin relativa de factores hereditarios en algunos trastornos, determinar el modo en que se produce la transmisin y dilucidar sus mecanismos, investigando la serie de sucesos que conectan los procesos celulares a los sndromes o sntomas psicopatolgicos. Para ello la gentica psiquitrica se ha servido de los siguientes mtodos: a) Estudios familiares de riesgo: Este mtodo compara la probabilidad de que se desarrolle una determinada patologa en los parientes de un enfermo, con la probabilidad en la poblacin general. b) Estudio de mellizos: Consiste en comparar tasas de concordancia para un determinado trastorno entre pares de mellizos idnticos (univitelinos) y mellizos no monocigticos. Las comparaciones pueden incluir casos en los cuales uno de los mellizos fue criado aparte del otro, mellizos que han vivido juntos, hermanos que han vivido juntos y hermanos que han vivido separados. c) Estudios de adopcin: En ellos se compara la psicopatologa de los padres biolgicos con la psicopatologa de los nios, o la relacin entre los padres adoptivos y los nios. d) Estudios longitudinales: Son estudios prospectivos de sujetos que desarrollan o estn predispuestos a una determinada enfermedad.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN e) Uso de marcadores genticos, asociacin y ligamiento: Si un sndrome va persistentemente asociado a un locus que mantenga una relacin definida con el locus de un gen, responsable de un rasgo gentico, puede emprenderse un estudio sobre la posible causalidad de un trastorno. La gentica no solo contribuye a la delimitacin de entidades nosolgicas en psiquiatra, tambin tiene importancia en la respuesta a frmacos (farmacogentica), ya que en ella participan mecanismos que tienen importancia en el tratamiento. La contribucin de factores genticos en la esquizofrenia y en los desrdenes afectivos est demostrada por varios mtodos. Grandes dificultades de interpretacin proceden, sin embargo, de diagnsticos imprecisos en el terreno clnico. Debe tenerse presente que los estudios genticos no solo deben conducirse para demostrar una determinada nosologa, sino que aportan importantes elementos de juicio para construir una categorizacin nosolgica ms adecuada. Franz Kallman ha sido uno de los primeros investigadores en esta interseccin de gentica y psiquiatra, enfocando sus estudios en la esquizofrenia y en los trastornos afectivos. En uno de sus trabajos menciona: No existe conducta alguna sin un organismo, ningn organismo sin genotipo y ninguna adaptabilidad fisiolgica sin una actividad contnua e integrada de los genes. Si bien tales estudios dan pie para sugerir que los factores genticos son necesarios en la determinacin de una determinada enfermedad, ello no quiere decir que tales factores sean suficientes para dar cuenta de las manifestaciones clnicas. Para las conductas sociopticas y la criminalidad, en cambio, (a diferencia de la esquizofrenia y los trastornos afectivos), el peso del factor gentico es menor que el de los factores sociales y los modelos de identificacin. En el caso del alcoholismo, los datos sugieren que, al menos el 25% de los padres y hermanos del alcohlico, son tambin alcohlicos. Existe un renovado inters por los componentes genticos en los trastornos neurticos. Hay alguna evidencia de ello en algunos tipos de neurosis obsesiva. Autores como Eysenck, han insistido en la heredabilidad de ciertos rasgos generales del comportamiento (por ej. neuroticismo), que en interaccin con un ambiente desfavorable crearan conductas con un valor sintomtico. 123

GUSTAVO ADOLFO APREDA En relacin con las capacidades intelectuales, son conocidos los casos en que alteraciones cromosmicas se asocian a retraso mental (por ej. el sndrome de Down), que est asociado a una trisoma del cromosoma 21. El psiquiatra consultado por problemas de vulnerabilidad psiquitrica debe remitir al paciente, si ello es posible, a un servicio de gentica clnica. El estudio del pedigree y del cariotipo puede ser de utilidad en algunos casos. La causalidad de tipo circular, que parece operar en algunas enfermedades mentales, obliga a considerar tanto el nivel biolgico como el psicosocial. El alcoholismo es un buen ejemplo de la complejidad de las relaciones causales en los trastornos mentales. El alcohol como agente causal del alcoholismo, es un factor necesario pero no suficiente para producirlo. El cuerpo humano se organiza segn un programa gentico por su misma sumisin a la lgica de lo viviente; pero el cuerpo psquico, sin separarse del cuerpo fsico ni confundido con l, se organiza por s mismo, integrado, en tanto es Sujeto de su propio programa personal. La relacin de los factores genticos como causales de los trastornos psicopatolgicos, es siempre relativa, ya que el sujeto humano no solo est construido en base a su material gentico, sino tambin se construye en su devenir, en su desarrollo histrico-biogrfico; es decir que el peso de lo psicosocial tambin es determinante a la hora de pensar las afecciones psicopatolgicas. Recordemos que el hombre es una conjuncin de naturaleza y de cultura.

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ESTATUTO EPISTEMOLGICO
DE LA PSIQUIATRA ACTUAL

Puede hablarse de psiquiatra actual a partir de la culminacin de la Segunda Guerra Mundial, es decir de 1945, ya que a partir de esta fecha se producen una serie de cambios decisivos que afectan sustancialmente las directrices que tomar la futura psiquiatra. Por una parte, se acaba la hegemona de la escuela alemana y, con ella, toda una concepcin de la psiquiatra, cerrada y hermtica, pero tambin profunda y sistemtica. La clnica pura, por tanto, va agotando sus ltimas posibilidades de investigacin si la consideramos en sus aspectos ms descriptivos, mientras que mantiene su vigencia si se enriquece con los nuevos aportes de la psicologa, la neurofisiologa, la gentica y la bioqumica. Por otra parte, la psiquiatra europea va incorporando las teoras freudianas, ortodoxas y heterodoxas, y sus derivaciones, tales como las teraputicas grupales iniciadas por Maxwell Jones en Inglaterra (1953) o las teraputicas institucionales propulsadas por Sivadon, Tosquelles y Daumezon en Francia (1945) que cristalizaron en la poltica de sector. Pero es especialmente en Estados Unidos donde la influencia psicoanaltica se deja sentir con ms fuerza, impulsada por los refugia125

GUSTAVO ADOLFO APREDA dos judos provenientes de la Europa nazi. La psiquiatra americana tendr, por tanto, una orientacin dinmica que repercutir tanto en la actividad privada como en la acadmica. La importancia de la situacin mundial reside en el desplazamiento de los campos de influencia, ya que, si bien hasta la dcada del 40 la pauta vena marcada por la psiquiatra alemana y francesa, en el momento actual reside en la psiquiatra inglesa, en la americana y en determinados sectores de los pases escandinavos y del norte de Europa. Finalmente, se puede decir que la psiquiatra actual se vio conmocionada por las nuevas teraputicas farmacolgicas, que aparecieron en la dcada del 50. La repercusin que estos tratamientos han tenido, tanto en la planificacin asistencial como en la investigacin psicopatolgica y clnica, los sita en un lugar primordial para explicar el desarrollo de la nueva psiquiatra. En la misma lnea, la expansin y el perfeccionamiento de la neurofisiologa y de la neuroqumica completan las fuentes de influencia de la llamada psiquiatra biolgica. Se describirn a continuacin las teoras que conforman el estatuto epistemolgico de la psiquiatra actual.

TEORAS PSIQUITRICAS
Teoras organomecanicistas:
Siguen estrictamente al modelo mdico u orgnico al considerar que la enfermedad y sus sntomas son consecuencia directa de trastornos somticos concretos, especficamente cerebrales. Ancladas en los postulados de la psiquiatra clsica, se han reafirmado gracias a los aportes de la reciente psicofisiologa (gentica, neurofisiologa, bioqumica, etc.). En efecto, a lo largo del siglo XIX autores como Meynert, Wernicke, Clrambault, Seglas, Magnan, Griesinger, etc., apoyaron esta visin de la enfermedad, especialmente desde que se diferenci la raz etiolgica (Treponema pallidum) y la localizacin cerebral de la parlisis general progresiva o demencia paraltica, que fuera delimitada clnicamente por Bayle en 1822. Durante el siglo XX, la tendencia localizacionista tiene su representante ms notable en Kleist, para quien los diferentes sntomas son ex-

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN presin de disfuncionalismos de distintas zonas cerebrales. Investigadores actuales estn igualmente en esta lnea. As, la implicancia de determinados neurotransmisores en relacin con la etiopatogenia de la esquizofrenia y de las depresiones endgenas, son dos ejemplos significativos de esta lnea. Las crticas a esta tendencia doctrinal han sido parcialmente expuestas al referirme al aporte de Kraepelin y sern completadas al describir el modelo mdico.

Teoras organodinamistas:
De comn acuerdo con las tendencias anteriores, admiten un substrato orgnico; congnito o adquirido, de los trastornos mentales. Sin embargo, los sntomas no se relacionan directamente con lesiones especficas, sino que valoran sobre todo la llamada estructura psquica dinmica, que se desorganiza en caso de la enfermedad para reorganizarse durante la misma a un nivel inferior ms primitivo. La consideracin de tal estructura es tanto como aceptar los condicionantes histrico-biogrficos en la manifestacin de la enfermedad. Las bases de la teora organodinmica, que est inspirada en la concepcin de Jackson (1835-1911) sobre la neurologa, son las siguientes: 1- La organizacin psquica, al igual que el organismo, se estructura en funcin de un armazn dinmico y jerarquizado resultante de la maduracin e integracin de las diferentes funciones nerviosas y de la conciencia del sujeto humano. 2- La enfermedad mental es la consecuencia de la desorganizacin de esta estructura o de anomalas en el desarrollo y conformacin de la misma. 3- El proceso orgnico es el agente del caos psquico, produciendo una accin destructiva o negativa. 4- Con la prdida de la organizacin superior y, por tanto, del control ms elaborado, se produce una regresin psquica en la que las fuerzas ms primitivas se reorganizan a un nivel inferior (organizacin positiva) y confieren al cuadro su fisonoma clnica. Una concepcin tal de la patologa mental se encuentra esbozada en las obras de Meyer, Claude, Janet, E. Bleuler, Conrad, Janzarik, etc., 127

GUSTAVO ADOLFO APREDA pero tiene su representante ms notable en el francs Henri Ey (19001977). En efecto, Ey elabor durante casi cuarenta aos una doctrina slida para esta teora, que culmin en su obra Tratado de las alucinaciones, publicado en 1973, el cual le consagra como la figura ms importante de la psiquiatra francesa del siglo XX. Como se ve, esta tendencia entiende la historia natural de la enfermedad a travs de bases somatgenas y aspectos psicgenos. No en vano la obra de Ey se ve influida por autores tan dispares como Jackson, Husserl, Hegel o Freud, hasta convertirla en uno de los intentos ms serios, notables y fructferos que se han llevado a cabo en psiquiatra para superar la gravosa dicotoma cuerpo-alma (soma-psique). Su peligro, tal como lo hace notar el propio Ey, reside en su abstraccionismo y en la posibilidad de quedar reducida a una pura construccin terica basada en criterios solo hipotticos.

Teoras conductistas:
El punto de partida se sita a principios del siglo XX con Pavlov y sus investigaciones en el campo de la fisiologa. Desde sus inicios, esta corriente estuvo muy relacionada con la psicologa experimental. Se podra decir de hecho, que si el evolucionismo de Darwin estableci una continuidad filogentica entre el animal y el hombre, el conductismo proporcion una continuidad epistemolgica entre las ciencias que estudian al animal y las que estudian al hombre, teniendo como objetivo el estudio de su conducta. El conductismo centra su objetivo fundamental en la conducta observable y mensurable, trabajando con conceptos operacionales, posicin que vincula esta tendencia con las teoras que siguen las directrices de las ciencias naturales. Sin embargo, a diferencia de los modelos organicistas, rechaza el origen somtico de la enfermedad, situando el trastorno en el terreno de la interaccin sujeto-medio ambiente, donde lo que se produce es una patologa del aprendizaje. Este enfoque psicologista, y ambientalista en ltima instancia, aproxima al conductismo a las opciones ms dinmicas, e incluso sociognicas, aunque con presupuestos muy diferentes a ellas. Ya se ha mencionado a Thorndike y a Pavlov, cuyos precedentes se encuentran en Sechenov, quien ya en 1863 sustent que todo acto, humano o animal, es en parte cerebral y en parte aprendido. Dos notables 128

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN artculos, uno de Watson (1916) y otro de Burnham (1917), constituyen el primer intento de aplicar a los trastornos del comportamiento los aportes de Pavlov y las de su contemporneo, el tambin ruso Bechterev (18571927). La obra de Watson Psicologa desde el punto de vista de un conductista se public en 1919 y la primera va prctica de esta nueva corriente se abre con el trabajo experimental de Watson y Rayner en 1920 en el conocido Caso Alberto. En las dcadas de 1920 y 1930 se publican numerosos trabajos, la mayor parte norteamericanos y rusos, que intentan aplicar los principios del condicionamiento al tratamiento de una amplia variedad de trastornos. En la dcada del cuarenta la obra de Hull aparece como un intento de situar tanto el condicionamiento clsico como el instrumental en un nico marco de referencia terico. Se introduce cada vez con ms insistencia el trmino teora del aprendizaje al referirse a la conducta normal. Las teoras de Hull fueron elaboradas al final de la dcada del cuarenta por Miller, Mowrer, Wolpe y Eysenck. En 1950 Dollard y Miller publican la obra Personalidad y psicoterapia, donde se aproximan a la conducta patolgica en forma terica, no experimentalmente, desde los conceptos psicodinmicos y los principios de la teora del aprendizaje. Es en esta poca cuando en Inglaterra se produce un notable impulso de la teora y prctica del modelo conductista bajo los auspicios de Eysenck, director general del departamento de psicologa del Hospital Maudsley, en Londres y de los trabajos de Shapiro, director de la seccin clnico-docente del mismo hospital, sobre la investigacin experimental del caso individual. Paralelamente, Wolpe publica en Sudfrica su libro Psicoterapia por inhibicin recproca (1958), de influencia notable en el futuro, que le diferencia de la aportacin inglesa por tener un enfoque y aplicacin esencialmente clnicos. Mencin especial por su importancia y trascendencia merece la figura del norteamericano Skinner, quien desde su obra La conducta de los organismos, publicada en 1938, hasta su otra obra Sobre el conductismo (1974) ha tenido una repercusin evidente en toda la psicologa mundial. Su aporte se realiza a partir del paradigma de condicionamiento operante desde una perspectiva esencialmente experimentalista. Su influencia en Sidman, Ferster, Sandler, Davidson, Krasner, y Linsdley es conocida. Finalmente, hay que mencionar la obra de Bandura, cuya incidencia se hace sobre el aprendizaje social.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA

Teoras psicoanalticas:
Suponen la existencia de conflictos psicolgicos internos, que son los que originan el trastorno psquico. Su origen se considera ligado al descubrimiento del inconsciente, cuya raz fija Ellenberger en 1775, fecha en que Anton Mesmer (1734-1815) desarrolla la idea del magnetismo planetario de Paracelso y supone que las enfermedades nerviosas son consecuencia del desequilibrio de los fluidos magnticos universales. Las tcnicas de Mesmer, fueron recogidas por el ingls Braid (17951860), quien formul la idea de la hipnosis, que en Francia fue propulsada por un mdico, Liebault (1823-1904), el cual, a su vez, influy en dos figuras cuya relacin con Freud fue directa: Charcot (1825-1893) y Bernheim (1840-1919). Charcot, en La Salptrire, desde su formacin organicista postul para la histeria una deficiencia neurolgica congnita, que la hipnosis pondra en actividad, mientras que Bernheim en Nancy, sostena que los fenmenos histricos eran el resultado de un estado de autosugestin, similar a lo que ocurre en el caso de la hipnosis. Este ltimo autor adelant la idea de que la histeria era un trastorno de origen psicogentico. Durante su estancia en Francia, Freud se dej influir por ambos autores, Charcot y Bernheim. Jean Martn Charcot dueo y seor de La Salptrire, uno de los principales hospitales de Pars, fue uno de los ms dignos representantes del paradigma antomo-clnico. Brillante neurlogo de su tiempo, al examen clnico de los signos y de los sntomas, Charcot agreg la bsqueda de la lesin orgnica y defini enfermedades importantes: el tabes dorsal, la esclerosis mltiple, la esclerosis lateral amiotrfica (o enfermedad de Charcot) y otras. Para esa poca, las salas de La Salptrire estaban atestadas de pacientes con histeria. La histeria (vieja enfermedad descripta por Hipcrates en el siglo V a. C.), se atribua a las mujeres, por el desplazamiento del tero. Siguiendo el paradigma antomo-clnico, Charcot defini los sntomas y los signos de la histeria, y adems busc la lesin orgnica sin encontrarla. El mismo Charcot se dio cuenta que algo no encajaba en el paradigma, al menos para responder a la histeria. El joven Sigmund Freud (que haba venido de Viena con una beca para estudiar con Charcot), propuso al maestro un plan de estudio com-

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN parativo entre las parlisis histricas y las parlisis orgnicas. Insista Freud que haba hiptesis que no armonizaban con los hechos. Dice Freud: ...No cabe ya la menor duda sobre las condiciones que dominan la sintomatologa de la parlisis cerebral. Tales condiciones estn constituidas por los hechos de la anatoma del sistema nervioso. Charcot afirma que las parlisis histricas son causadas por una lesin cortical, pero puramente dinmica o funcional. Equivale a decir que en la autopsia no se hallar modificacin alguna apreciable en los tejidos. Por el contrario, afirmo yo que la lesin de las parlisis histricas debe ser completamente independiente de la anatoma del sistema nervioso, puesto que la histeria se comporta en sus parlisis y manifestaciones como si la anatoma no existiese. En el paradigma antomo-clnico que ensea Charcot y aprende Freud, hay una clara relacin signo-lesin para la parlisis cerebral, pero no la hay para la parlisis histrica. En esta ltima, los signos no pueden asociarse a una lesin anatmica cerebral. Desde el punto de vista de Popper la hiptesis antomo-clnica quedara falsada o refutada en la explicacin de la histeria. Desde el punto de vista de Kuhn la histeria se presentara como algo que no encaja en el paradigma antomo-clnico: un efecto no previsto o una anomala. A partir de aqu, Freud da un salto epistemolgico: rompe con el paradigma antomo-clnico, y recurre a otra hiptesis de trabajo: el inconsciente y a la creacin de un nuevo paradigma: el paradigma psicoanaltico (nacido de la crisis del primero en su fracaso para explicar las parlisis histricas). De este perodo Freud vuelve a Viena con un bagaje fundamental de partida para su futura teora: la hipnosis y sus posibilidades teraputicas en los pacientes histricos. Inicialmente, al volver a su pas, trabaja en colaboracin con Joseph Breuer, con quien publica su primer trabajo en 1893: El mecanismo psquico de los fenmenos histricos. Ya solo en la investigacin de los procesos inconscientes, Freud percibe pronto que la hipnosis tiene un valor limitado y elabora la tcnica personal de la asociacin libre, que junto con los sueos (La interpretacin de los sueos se public en 1900) le permiti construir el modelo psicoanaltico. En 1902 se forma la Sociedad Psicoanaltica de Viena, en 1910 se crea la Asociacin Internacional de Psicoanlisis y, en 1909, por invitacin de Stanley Hall, Freud pronuncia cinco conferencias en la Clark 131

GUSTAVO ADOLFO APREDA University de Estados Unidos, pas que recibe as su primer impacto psicoanaltico. Hacia 1911 se producen dos deserciones importantes en el psicoanlisis. Me refiero concretamente a Carl G. Jung (1875-1961) y a Alfred Adler (1875-1937). Por su parte, Jung desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas sexuales ampliando el concepto de lbido a otras energas vitales. Trabaja el concepto de inconsciente colectivo, lo que le lleva al estudio de las religiones y mitos. Su repercusin en el futuro de las teoras psicoanalticas no ha sido, sin embargo, importante. Mayor trascendencia han tenido las concepciones de Adler sobre los sentimientos bsicos infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensacin que conforman lo que l denomin estilo de vida. La teora de Adler, que tambin rechaza la hegemona de la lbido sexual, tiene dimensin social al acentuar las tendencias humanas de inters social y de autorrealizacin, lo que contrasta con el determinismo pulsional de las concepciones de Freud. Entre los denominados tericos sociales post-freudianos se sitan: Karen Horney (1885-1952), Erich Fromm (1900-1980), y Harry Stack Sullivan (1892-1949). Horney y Sullivan se han destacado por el anlisis de las relaciones interpersonales y su traduccin psicopatolgica, mientras que Fromm pone nfasis en las influencias que la sociedad, tal como est estructurada, tiene sobre el sujeto, a la vez que profundiza en el campo de la antropologa cultural. Otra vertiente del psicoanlisis viene marcada por la corriente denominada Psicologa del Yo que frente a la postura de Freud enfatizan la relevancia del Yo, bajo la descripcin de sus mecanismos de defensa (Anna Freud), o como poseedor de cierta autonoma respecto a las dos estructuras bsicas restantes (Ello y Supery) (Hartman, Federn, Erikson, Rapaport). Tales teoras, concentran sus investigaciones en el desarrollo del Yo, sus funciones e incidencias patolgicas y teraputicas. Influido por las concepciones psicoanalticas y sin rechazar totalmente los aportes conductistas, se encuentra el denominado modelo humanista que enfoca, con una visin optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de la personalidad, as como las potencialidades humanas, poniendo el acento en el s mismo o identidad, la individualidad, la autoestima, los valores, la autorrealizacin y la libertad intrnseca del hombre. Con William James (1842-1910) como punto de partida, esta corriente viene representada por Maslow (1908-1970), Perls (1893-1970) 132

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN y Carl Rogers (1902), que es quiz su miembro ms conocido e influyente desde sus aportes a la psicoterapia no directiva. En una lnea similar al modelo humanista, cabe situar la corriente existencialista, cuyo representante ms conocido es el estadounidense Rollo May (1909). Dicha corriente est afincada en las concepciones de Heidegger, Jaspers, Kierkegaard, Sartre, etc., cuyos postulados bsicos ya se han analizado. Hay dos figuras relevantes del movimiento psicoanaltico cuya importancia viene reflejada por el hecho de encabezar y orientar dos de las grandes corrientes psicoanalticas de la actualidad. Me refiero a Melanie Klein (1882-1960) y a Jacques Lacan (1901-1981). La primera se distingue por el anlisis de los estadios ms tempranos en el desarrollo del sujeto; concretamente dentro del primer ao de vida ha descripto las posiciones esquizoparanoide y depresiva, como consecuencia del manejo que el recin nacido hace de la agresividad y de la introyeccin de los objetos buenos o malos. Por otro lado, Lacan concede gran importancia al juego de los significantes que estructuran cadenas en el inconsciente. Lacan, desde el plano de la lingustica estructural, precisa: El discurso del inconsciente est estructurado como un lenguaje.

Teoras sociogenticas:
Su comn denominador consiste en la consideracin de la estructura social como gnesis de la enfermedad mental. Ya se han mencionado los aportes existencialistas y psicoanalticos, concretamente autores como Horney, Sullivan y Fromm, que trascienden la ortodoxia psicoanaltica para situar la problemtica en el marco de las relaciones interpersonales, lo que conlleva el reconocimiento de lo ambiental-social en la gestacin de la patologa psquica. Los estudios clsicos de Durkheim (1897) sobre el suicidio y el concepto de anomia son, avances todava desestructurados de lo que ser una autntica psiquiatra social. La antropologa estructural y la etnopsiquiatra (Benedict, Margaret Mead, Kardiner, Malinovsky) resaltan el papel de la cultura y, por lo tanto de los condicionamientos sociales. Por otra parte, los estudios de la Escuela de Palo Alto en California (Bateson, Watzlawick), profundizan en el anlisis de la comunicacin humana desde el campo de la teora de la comunicacin, con traduccin concreta en el terreno psicopatolgico 133

GUSTAVO ADOLFO APREDA como es la teora de Bateson sobre el doble vnculo en las familias de los esquizofrnicos. Los aportes de la antropologa social han llevado a un replanteo de conceptos en la comprensin y el tratamiento de los trastornos mentales. La nocin de paciente psiquitrico y de enfermo mental, ha sido redefinida en trminos de qu papel cumple tal sujeto en relacin con su grupo de pertenencia. El resultado de estos estudios, ha sido el de reducir la distancia entre el sujeto sintomtico y el resto de su grupo de pertenencia. Esta concepcin ha merecido el calificativo de tercera revolucin psiquitrica, correspondiendo la primera a la fase de humanizacin de los asilos, y la segunda, al intento a partir del psicoanlisis de aprehender el significado de los sntomas psicopatolgicos. En esta tercera revolucin, es indudable que los trabajos de antroplogos y socilogos han constituido un aporte fundamental, al tomar como objeto de estudio la relacin mdico-paciente en el contexto institucional, abriendo el camino hacia la desmitificacin de la figura del psiquiatra y del rol del enfermo mental. Los hospitales para enfermos mentales han sido estudiados como instituciones totales (Goffman), definidas como instituciones aisladas, que se repliegan sobre s mismas, constituyendo el marco de satisfaccin de todas las necesidades vitales de sus custodiados, lo que opera desfavorablemente en el sentido de la rehabilitacin social del sujeto. El sujeto que ingresa a una institucin psiquitrica se enfrenta a una serie de situaciones sociales nuevas que, segn esta perspectiva, afectarn su evolucin teraputica. El concepto de comunidad teraputica, surgido en consonancia con este enfoque, privilegia como factor teraputico las relaciones comunitarias de pacientes y profesionales, dirimidas en reuniones tipo asambleas, que incluyen a los grupos familiares de los internados. La clave de las conductas de cada miembro de esa microsociedad, que es el hospital psiquitrico, est dada por el estudio de las relaciones de los grupos que en l conviven. Toda conducta est marcada por el rol de grupo y por las relaciones que este grupo mantiene con los otros roles de grupo del hospital. La accin del psiquiatra por ejemplo, lejos de ser entendida solo como la competencia de un experto, es considerada en conexin con su posicin en el interior de la institucin. Si se aade el movimiento asistencial comunitario iniciado en la dcada de 1940 por Maxwell Jones en Londres, y la potenciacin de distin134

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN tas modalidades asistenciales (como los hospitales de da y de noche) por Josua Bierer, se tienen situados los principales puntos de referencia que permiten acceder a la consideracin actual de la sociognesis de la enfermedad mental. Por supuesto que influirn otros factores de orden sociopoltico, pero stos ya no provienen del marco estrictamente psiquitrico. Si se deja de lado la llamada psiquiatra comunitaria (que atiende a la creacin de toda una serie de dispositivos asistenciales: talleres protegidos, hospitales de da, casas de medio camino, clubes de pacientes etc., que culminan en la poltica de sector) y la psiquiatra institucional (cuya atencin se centra en la curacin de la propia institucin, que as se convierte en agente teraputico por s misma), nos encontramos frente a las corrientes que, de una manera ms clara plantean en la actualidad las bases sociogenticas de la enfermedad mental. Estas bases se han dividido en tres enfoques fundamentales: 1-Corriente fenomenolgico-existencial: Desde 1958 se van desarrollando en Inglaterra una serie de estudios sobre familias de esquizofrnicos, bajo la influencia de los trabajos de la Escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick) sobre la comunicacin. Fruto de tales investigaciones es el libro Locura, cordura y familia, publicado en 1964 por Laing y Esterson, que abre el camino de una futura lnea de trabajo. Posteriormente Ronald Laing se erige en la figura ms destacada de esta corriente fenomenolgico-existencial. Los pilares conceptuales de su obra se encuentran en el psicoanlisis (Freud, Melanie Klein, Jung), en la escuela analtica existencial (Biswanger), la filosofa de corte existencial (Jaspers, Heidegger, Kierkegaard, Sartre y Tillich), la ideologa marxista, la sociologa (Goffman, Scheff) y la mencionada Escuela de Palo Alto. En este contexto, el proceso sociognico (donde la esquizofrenia es conceptualizada como proceso natural curativo) se analiza como resultado de la interaccin dialctica entre interior y exterior, subjetivo y objetivo, individuo y familia. La atencin de estas corrientes se centra en la dinmica familiar (El cuestionamiento de la familia de Laing; La muerte de la familia de Cooper) como fuente de patologa y micromodelo donde se hallan las contradicciones polticas y sociales. 2-Corriente poltico-social: Conecta lo individual y lo social, la alienacin mental y la alienacin social, por lo que la enfermedad deja de ser 135

GUSTAVO ADOLFO APREDA una situacin personal para convertirse en fruto de las contradicciones internas de la estructura social en la que aparece. El fundamento de esta corriente es la teora marxista, aprovechando, entre otros aspectos, el que trata del origen econmico de la alienacin. Los representantes ms importantes de esta corriente son Basaglia, Cooper, Deleuze y Guattari. Basaglia fue el autor ms destacado de esta tendencia, cuya estructuracin en Italia culmin con la creacin de la asociacin llamada Psiquiatra Democrtica. Este movimiento ha tenido estrecha relacin con la evolucin polticosocial del pas, y sus objetivos prcticos se centraron en el desmantelamiento de la institucin psiquitrica. Basaglia se centr especialmente en la filosofa del poder que se crea entre mdico y paciente, y mantiene, segn l, un estado de violencia donde la exclusin de un miembro sobre el otro se da sistemticamente. El impacto social y poltico de sus teoras queda reflejado en la ley de 1978, que fue aprobada por el Parlamento Italiano y est dirigida, especialmente, a regular y reducir las internaciones psiquitricas. Fue Cooper quien en su conocida obra Psiquiatra y Antipsiquiatra (1967) acu el trmino antipsiquiatra. Se centra en el microgrupo que es la familia para llegar al macrogrupo social. Sanar no es volver al conformismo, sino trascender hasta la transposicin social. Cada vez ms radicalizado Cooper propugn el compromiso poltico, aunque no de partido, para el quehacer psiquitrico. Finalmente, Deleuze y Guattari, en su obra El antiedipo. Capitalismo y esquizofrenia (1973), analizan la esquizofrenia como el universo de las mquinas deseantes, productoras y reproductoras donde los delirios tienen un contenido histrico, mundial, poltico y racial; y son la matriz general de toda catexis social inconsciente. Propugnan el esquizoanlisis (psicoanlisis poltico y social) como alternativa al psicoanlisis freudiano, al que atacan ferozmente, acusndole de estar al servicio de la ideologa burguesa represiva, ya que trata la enfermedad como algo individual que se sustrae de lo social y de los poderes polticos y econmicos. Todos estos elementos de lucha cristalizaron en la llamada Red Internacional Alternativa a la Psiquiatra, que naci en Bruselas en 1975 (Elkam, Guattari, Jervis, Castel, Cooper, Basaglia, Bellini, Schatzman, etc.). Los principios bsicos de este movimiento vienen expresados en su texto de constitucin: ... las luchas concernientes a la salud mental deben insertarse en el conjunto de luchas de los trabajadores por la de136

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN fensa de su salud y en forma coordinada con todas las luchas de las fuerzas sociales y polticas por la transformacin de la sociedad. No se trata para nosotros de obtener tolerancia para la locura, sino de hacer comprender que la locura es la expresin de las contradicciones sociales contra las que debemos luchar como tales. Sin transformacin de la sociedad no hay posibilidad de una psiquiatra mejor, sino solo de una psiquiatra opresora. La nueva etapa cierra, segn su propia declaracin, el perodo de las comunidades teraputicas, de la psicoterapia institucional y de la antipsiquiatra e inaugura la etapa de las luchas en gran escala contra la opresin psiquitrica. 3-Corriente tico-sociolgica: Viene representada por el norteamericano Thomas Szasz, quin desde planteamientos tico-morales ataca en forma apasionada a la psiquiatra oficial, comparndola con la inquisicin, y a los psiquiatras como los inquisidores porque son los modernos cazadores de brujas (La fabricacin de la locura). Para Szasz, la enfermedad mental es un mito, sencillamente una invencin de los psiquiatras (El mito de la enfermedad mental), que utilizan la nocin de trastorno mental, que es un concepto cientficamente innecesario y socialmente perjudicial. Tal como lo han hecho los representantes de la corriente sociolgica inglesa, Szasz toma a la esquizofrenia como caballito de batalla en su ataque a la psiquiatra y en su intento de demostrar la inexistencia de tal trastorno. En sntesis, las perspectivas socioculturales han marcado importantes caminos en el proceso de considerar los trastornos mentales como un fenmeno no determinado endopsquicamente, sino sobre todo contextualmente, ya sea que se tome en consideracin al contexto social en su conjunto, el familiar o el institucional.

La Teora General de los Sistemas:

En 1945 el bilogo Ludwig von Bertalanffy acu el ttulo de teora general de los sistemas para dar cuenta de una perspectiva en el estudio de los fenmenos biolgicos, opuesta al enfoque reduccionistamecanicista prevaleciente hasta entonces. Von Bertalanffy, por el contrario, inst a tomar en cuenta, de modo privilegiado, los fenmenos que hacen a la organizacin de determina137

GUSTAVO ADOLFO APREDA dos aspectos de una totalidad. Los principios tericos resultantes de esta perspectiva constituyeron una verdadera revolucin en el campo de las conceptualizaciones cientficas. Las nociones claves de esta nueva epistemologa son: totalidad, interaccin dinmica y organizacin. Si se define un sistema como un conjunto de elementos que estn relacionados entre s de un modo especfico, resulta clara la importancia que adquiere en esta conceptualizacin la idea de organizacin de las relaciones entre dichos elementos. De esto derivan tres rasgos bsicos en cuanto a la modalidad de existencia y funcionamiento de los sistemas: 1) Totalidad: La combinacin de los elementos del sistema produce una entidad que es diferente a la suma de las partes, principio ya enfatizado por la teora de la guestalt en el estudio de la percepcin. El enfoque presentado aqu, que se ha dado en llamar holstico, propone la explicacin relacional de un determinado fenmeno con el resto de los fenmenos englobados en el sistema, de modo que el aislamiento de una variable para su estudio, haciendo abstraccin de su contexto relacional, es considerado un error epistemolgico definido como explicacin lineal. 2) Lmites: Si el universo se concibe como una serie de relaciones entre sistemas organizados, dichos sistemas estn tambin limitados por la relacin con otros. Metafricamente, los lmites entre sistemas pueden caracterizarse como ms o menos permeables, segn el grado de dificultad para la transposicin de lo que incluye el sistema desde su interior hacia su contexto, y recprocamente. 3) Jerarquas: Los sistemas estn organizados entre s segn niveles jerrquicos. Cada sistema est formado por subsistemas y a su vez forma parte de un suprasistema que lo engloba, pudiendo formar parte de diferentes suprasistemas, punto que explica a veces cierto nivel conflictivo en el funcionamiento de las organizaciones. La teora general de los sistemas ha sido importada por las ciencias humanas a partir de la biologa, junto con ciertos conceptos derivados de la ciberntica (Wiener, 1948), ciencia que procura hallar los elementos comunes del funcionamiento de las computadoras al sistema nervioso del hombre, y desarrollar una teora centrada en el campo del control y la comunicacin. El control no debe entenderse como un principio regente de los sistemas de un modo automatizado, sino como un proceso capaz de hacer que los elementos de un sistema se relacionen unos con otros dentro de los lmites especficos que permite la adaptacin al contexto. 138

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN La adaptacin controlada es esencial para el crecimiento de los sistemas vivos, lo que permite la diferenciacin de las partes del sistema y el desarrollo armonioso de ste en relacin con su contexto. La ecologa nos ensea como el crecimiento incontrolado lleva a la destruccin de los sistemas vivos. Los conceptos ms importantes en ciencias humanas derivadas de la idea de control son: a) La homeostasis: Introducido por Cannon en 1939 para describir la constancia del medio interno a nivel fisiolgico, este concepto fue retomado en ciencias sociales para identificar un principio balanceador y estabilizador, capaz de neutralizar la mayor parte de los cambios que los agentes externos intentan imprimirle al sistema. b) Retroalimentacin (feedback): Este concepto, desarrollado en ciberntica en la explicacin de los servomecanismos, alude a la forma de relacin circular en la que dos o ms sucesos pueden estar vinculados entre s, en oposicin a la concepcin de la relacin lineal causa-efecto. El circuito establecido entre ambos elementos puede ser positivo, en cuyo caso, un aumento verificado en cualquier punto del circuito incrementar el suceso siguiente en la secuencia. Esta es una forma de funcionamiento por la que el sistema, a travs de la amplificacin, llegar a su autodestruccin. La escalada simtrica que se da por ejemplo en una situacin blica, lleva a que cada una de las partes incremente su necesidad de triunfar sobre la otra, an a expensas de la destruccin del sistema, como se verifica en una carrera armamentista. El concepto de retroalimentacin negativa es una clave para los tericos sistmicos de las relaciones familiares, dado que se adjudica a este modo de funcionamiento de un sistema, un papel esencial en la estabilizacin de la pareja y la familia, al mismo tiempo que se piensa que contribuye de un modo significativo al mantenimiento de la sintomatologa crnica en un miembro del grupo, cuando se trata de una enfermedad mental. c) El crecimiento y cambio del sistema familiar: Diversos autores han acentuado el factor de potencialidad de crecimiento y cambio del sistema familiar, y no solo de su estabilidad. Partiendo de la idea de las fluctuaciones inevitables que se presentan en un grupo familiar alrededor de determinadas variables claves, se ha insistido en que la accin teraputica debera centrarse en la posibilidad de amplificacin de dichas oscilaciones naturales de un sistema alrededor de un eje problemtico, para provocar un salto cualitativo en las reglas de funcionamiento 139

GUSTAVO ADOLFO APREDA del grupo familiar, llegndose a denominar saltologa a la perspectiva teraputica que propone aprovechar dichas oscilaciones para la promocin de cambios relacionales sustantivos. La teora general de los sistemas hace posible aspirar a un planteo unificador en la ciencia, partiendo de la organizacin como principio clave que permite establecer isomorfismos estructurales entre los sistemas. De los desarrollos que han intentado tal aplicacin, lo que se conoce como teora de la comunicacin ha sido el ms logrado. Dicha teora describe la interaccin humana, como conformando un sistema caracterizado por las propiedades de los sistemas generales descriptas ms arriba. En base a esta descripcin, ha elaborado una serie de axiomas, cuyos efectos pragmticos se vinculan con trastornos que pueden desarrollarse a nivel de la comunicacin. Dichos axiomas son: a) La imposibilidad de no comunicarse: Cualquier interaccin implica un compromiso con el otro y una definicin de la relacin; an el silencio o la inmovilidad constituyen una forma de comunicacin. En algunas formas de la esquizofrenia parecera que el sujeto intenta no comunicarse, pero como an el retraimiento es un mensaje, el esquizofrnico enfrenta la tarea imposible de negar que se est comunicando. La descalificacin del mensaje del otro es una de las caractersticas de la comunicacin que aparece en forma repetida en las familias de esquizofrnicos. b) El sntoma es una forma de comunicacin: El sntoma se entiende como un mensaje no verbal, a travs del cual el emisor niega su compromiso en lo que transmite. El paradigma implcito en esta forma de comunicacin sera: no soy yo quien no quiere hacer o no hacer, sino mis nervios, mi dolor de cabeza, mi locura, etc. c) La comunicacin humana se estructura en dos niveles fundamentales, contenido y relacin: El aspecto de contenido de un mensaje o aspecto referencial, transmite informacin. El aspecto conativo establece cual es la relacin entre los comunicantes y como debe entenderse lo que se dice. Ambos aspectos pueden dar lugar a desacuerdos y / o confusiones, en cuyo extremo estn las situaciones en las que un sujeto puede verse obligado a dudar del nivel de contenido de sus mensajes o de los que recibe, para no poner en peligro una relacin vital con otra persona, como sucede en la esquizofrenia. d) La conducta humana puede ser digital o analgica: En la primera el hombre se refiere a los objetos nombrndolos; en la segunda los 140

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN representa a travs de un smil. Estas dos posibilidades de codificacin de las que dispone la especie humana, generan errores de traduccin. El lenguaje analgico carece de la morfologa y sintaxis del digital, de modo que en la conversin de un mensaje del primer tipo a uno del segundo es necesario insertar tales elementos, y esto corre por cuenta del que decodifica. Un regalo, por ejemplo, puede ser entendido como una muestra de afecto o como un intento de soborno. La hiptesis del doble vnculo, (trabajo presentado en 1956 por un equipo de investigadores formado por G. Bateson, D. Jackson, J.Haley y J. Weakland), toma en cuenta algunas de estas formulaciones, al presentar un modelo acerca de las caractersticas comunicacionales de las familias de esquizofrnicos, que subraya los siguientes elementos: a) la existencia de dos o ms personas en interaccin, una de las cuales es colocada en el rol de vctima; b) la vctima se halla en una relacin en la que es vitalmente importante discriminar que clase de mensajes le son comunicados, para poder responder adecuadamente; c) la vctima debe cumplir con dos tipos de instrucciones, que son contradictorias entre s; d) el sujeto no puede discriminar el carcter contradictorio de los mensajes, porque le est vedada la metacomunicacin, es decir el hacer comentarios sobre la comunicacin; e) la vctima est imposibilitada de abandonar el campo; f) como consecuencia de lo anterior, la vctima queda atrapada en una situacin en la que, si satisface una de las instrucciones no cumple con la otra. Los desarrollos de la teora de la comunicacin pueden englobarse desde un punto de vista ms general acerca de las relaciones humanas, que conforma lo que ha dado en llamarse el enfoque interaccional en psiquiatra. Dicho enfoque acenta lo interpersonal ms que lo intrapersonal como foco de atencin de la accin psicoteraputica. Por lo tanto tiende a desechar la nosologa psiquitrica tradicional, inaugurando una modalidad diagnstica centrada en el tipo de vnculos que mantienen entre s los miembros de un grupo familiar. As como se impone en este enfoque un nuevo tipo de concepcin acerca de la enfermedad mental, se requieren tambin modificaciones en lo que se refiere a la forma de recoleccin de los datos y a las estrategias implementadas para producir cambios. El rtulo de enfermo mental se cambia por el de paciente identificado, lo cual alude a una concepcin acerca de la enfermedad mental 141

GUSTAVO ADOLFO APREDA que abarca las relaciones disfuncionales mantenidas por todo el grupo familiar, del cual el paciente identificado es un exponente. Los sntomas se consideran respuestas adaptativas al contexto familiar y se pone especial nfasis en la deteccin de las conductas del resto de los miembros del sistema que mantienen la conducta sintomtica como tal. En cuanto a las estrategias posibilitadoras de cambios, hay que sealar que el supuesto es que la conducta sintomtica solo puede modificarse en tanto se logren modificaciones a nivel del sistema en el que est inserta. Se tratar, pues, de incidir en el tipo de coaliciones presentes en el sistema, a travs de desbalancearlo, vale decir de alterar su equilibrio y de lograr reestructuraciones en trminos de las posiciones relativas ocupadas por cada uno de los miembros del grupo. La idea del mantenimiento de las jerarquas y de los lmites entre los subsistemas (parental, conyugal, filial) es fundamental desde el punto de vista interaccional, cuando la unidad de trabajo es el grupo familiar.

La Fenomenologa:
El modo fenomenolgico de proceder para conocer la realidad, iniciado por Husserl a comienzos del siglo XX en el campo filosfico, no tard en adentrarse en el mundo de las ciencias del hombre, y, por ende, en el de la psiquiatra. La situacin de la filosofa era, hacia 1900, tan crtica como la de la ciencia y del arte, y anunciaba el fin del modo naturalista de entender al hombre y al mundo. La clebre divisin cartesiana mente-cuerpo (res cogitans, res extensa), haba planteado un insostenible dualismo que, concediendo preeminencia a la modalidad consciente de conocer, desemboc en un callejn sin salida. Con ambos problemas crticos se encontr Husserl y, para tratar de resolverlos, propuso volver a las cosas mismas, esto es, ir despojndolas de las notas adventicias que las recubren, y adentrndose en ellas, conocerlas en su realidad. Pero para proceder as, es necesaria la epoj o puesta entre parntesis (no la negacin o el anulamiento) de estas notas, lo cual reduciendo el campo (reduccin fenomenolgica), permitir ahondar en l. A tal manera de actuar se le une la diferenciacin terica bsica entre hecho y esencia, lo cual delimita mejor an el rea donde juega el procedimiento fenomenolgico. 142

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN El hecho, el factum, la facticidad, es decir aquello que se da, aparece siempre envuelto en connotaciones a veces impropias y cincunstanciales. En consecuencia, en la medida en que practiquemos la reduccin, nos acercaremos a la esencia, es decir al eidos propio del fenmeno considerado, pues el campo de conocimiento en el cual se opera la reduccin, se desenvuelve entre el hecho y su esencia. En consecuencia, este modo de proceder se ubica fuera de toda consideracin causal, pues no se interesa por la concatenacin de los hechos, ni por la mutua determinacin, sino por las notas fundamentales de los fenmenos, sin los cuales stos no pueden ser como son. Tal planteo no niega la importancia de la causalidad, sino que, situndose en otro nivel de consideracin y haciendo un corte horizontal en lo considerado, explora la totalidad. El conocimiento debe, pues, iniciarse en la cosa misma por conocer, a la que Husserl, dando otra acepcin al difundido concepto kantiano de dato registrado por los sentidos, denomina fenmeno, entendiendo por tal no lo elemental, no el elemento atmico, sino lo fundamental, bsico y apodctico. Por este motivo no interesa la materialidad concreta o imaginaria, vigil u onrica; desde el momento en que es sujeto de consideracin, la cosa es fenmeno. Por lo tanto, aquello que se comprueba empricamente no es la cosa misma; a ella es menester descubrirla detrs de lo contingente, pues solo aparece mediante el despojamiento de las numerosas connotaciones que la velan. Este retorno a las cosas para asirlas en su pureza fundamental, implica penetrar ms all de lo fctico, por lo cual como fenmeno supone diferentes planos estructurales. Por lo tanto, es necesario proceder a sucesivas reducciones que lo despojen de las notas no esenciales. Un primer paso, la reduccin eidtica, en la que el objeto es el eidos del fenmeno, descarta los atributos secundarios, las determinaciones circunstanciales, para dejar aparecer las notas sin las cuales el fenmeno no sera lo que es. Lo no apodcticamente justificado, aquello cuyo contrario sera inconcebible, sin ser negado, es puesto entre parntesis, suspendindose su consideracin. Esta epoj (as denomina Husserl a esta etapa), permite profundizar porque, yendo ms all de los datos empricos, deja de considerar las cosas como contenidas en el tiempo y en el espacio. El mtodo fenomenolgico apunta al eidos de los fenmenos, y trata de llegar, mediante la descripcin no partidista de los datos considerados, a su relacin y significado. 143

GUSTAVO ADOLFO APREDA En este sentido, la epoj implica la triple reduccin de lo subjetivo, de lo terico y de todo aquello que, hasta el momento de considerarlo, se ha venido afirmando acerca del fenmeno en consideracin. Ello permite ganar en profundidad, y, a partir de las cosas tal como se dan, se descartan las notas no apodcticas, yendo en pos del fenmeno en s. En esta forma de proceder hay cierta semejanza con el mtodo psicoanaltico, pues ambos consideran que el dato emprico no traduce la cosa tal como es, y se proponen subsanar la insuficiencia de esta comprobacin emprica. Sin embargo, ms all de esta aproximacin, la diferencia es radical: mientras el mtodo psicoanaltico busca la verdad tras la apariencia, el fenomenolgico trata de conocer la calidad esencial del fenmeno, es decir aquello sin lo cual no puede ser. Ambos mtodos postulan la necesidad de ir ms all de lo fctico, y de hecho lo hacen; por este motivo es tambin distinta la depuracin a la cual proceden ambos: mientras el mtodo fenomenolgico lo hace en el mismo horizonte del objeto, el psicoanaltico lo relaciona genticamente, apartndolo de la situacin actual; o sea que, mientras para el fenomenolgico se da en la misma actualidad, para el psicoanaltico que se mantiene en la rbita de la explicacin causal, es indispensable recurrir al pasado. El procedimiento fenomenolgico, abriendo parntesis, practicando la reduccin, permite estudiar el problema y establecer el trayecto por el cual transito de uno a otro. En el rea as circunscripta, donde se operan los procesos fundamentales del irse haciendo persona, se ubica la psicopatologa que la fenomenologa explora, en cuatro direcciones fundamentales: a) La direccin descriptiva: La primera poca del pensamiento de Husserl, est ocupada por el desarrollo de una fenomenologa descriptiva que, mediante el anlisis y la reduccin, busca bsicamente conocer la intencionalidad. Con ste propsito fueron utilizadas por Karl Jaspers y la escuela de Heidelberg (Carl Schneider, Mayer-Gross, etc.), quienes profundizaron los problemas de las enfermedades mentales, en especial en las psicosis, con perspicacia y sagacidad. Sin embargo, el nfasis puesto en el hallazgo de sntomas comprobables de modo consciente, condujo a estos psiquiatras a dejar de lado la importancia de lo inconsciente, y en ciertos casos a negar su existencia. Ellos exploraban ms lo cognocible que el sujeto cognoscente, lo cual llev a aumentar la precisin diagnstica objetiva. Pero, demasiado atados a prejuicios naturalistas, propusieron planteos de raigambre 144

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN somaticista, donde atribuan a la constitucin (ente poco definido y vacilante) un poder determinante. La oposicin jasperiana entre proceso y desarrollo, o el concepto de endogeneidad son algunos ejemplos. Lo buscado por la fenomenologa descriptiva, es establecer el estado de las cosas que captamos cognoscitivamente, por cuyo motivo, el modo directo de aprehensin; la percepcin, recibe una atencin preferencial. Los estudios de Strauss acerca de las alucinaciones y los de Mayer-Gross que se ocupan de la conciencia obnubilada y confusa, se inscriben en esta lnea. b) La direccin trascendental: La fenomenologa descriptiva se ocupa de los aspectos histricos, biogrficos y concretos de lo estudiado, lo cual en el campo de la psiquiatra, lleva a discurrir acerca de las alucinaciones, de la memoria, de la percepcin, etc., pero estos mismos aspectos no se agotan all y tienen un carcter que, al no depender directamente de ellos, los trasciende. Para acceder a este plano se ha de proceder a una nueva puesta entre parntesis y aplicar la epoj a todas las fijaciones temporoespaciales, histricas y biogrficas. Con ello dejamos el campo de la conciencia emprica y entramos en otro nuevo. En efecto, como psiquiatra, asisto a lo largo del da, a pacientes que tienen alucinaciones, que padecen delirios, que sufren angustias, etc. Tal experiencia la repito una y otra vez, por lo cual participo en un flujo de conocimientos que mi especialidad me permite aprehender. Pero si ahora, comprobando que no todos los delirios son iguales, ni semejantes todas las alucinaciones o los modos de presentacin de la angustia, reflexiono acerca de ello y me pregunto por lo que tienen de comn estos fenmenos; a partir de all trasciendo la primera situacin, y del estudio del yo emprico accedo al sujeto trascendental. Un primer parntesis permite ir desde la inmanencia de lo estudiado, donde en la percepcin misma del fenmeno estaba includa la intencin de conocerlo, hasta los umbrales de algo ms all de lo fctico. La vivencia fue entonces lo importante; ahora lo es la reflexin que tambin tiene el carcter de ser conciencia de. As es como, mediante ella, se descubre el nexo de filiacin que une las diversas modalidades naturales, y se puede conocer, por ejemplo, como tanto el delirio fantstico, como el persecutorio, como el interpretativo o la hipocondra, suponen la invasin de lo discursivo por lo imaginario. Los estudios de Binswanger acerca de los modos de vivir manacos o esquizofrnicos, se integran en esta direccin, donde se explora el aspecto trascendente de los fenmenos psicopatolgicos. 145

GUSTAVO ADOLFO APREDA c) La direccin egolgica: La primera reduccin tom como campo la actitud natural, y, por as decir, ingenua como puede ser la del psiquiatra comprobando, sin diagnosticar an, la existencia de un trastorno mental. En la segunda reduccin se puso entre parntesis la situacin histrico-biogrfica, y con ello los objetos intramundanos, lo cual permiti llegar a una suerte de fundamentacin, donde el trastorno descripto, un delirio por ejemplo, apareci vinculado a la invasin del nivel del discurrir por el de lo imaginario. Se puede hacer todava un tercer parntesis, esta vez en orden a lo individual, y acceder a lo ms general, descubriendo como la invasin mencionada tiene en comn un momento de desvo y otro de distorsin en la elaboracin de la realidad. Pero, al actuar as y proceder a una nueva reduccin, aparece el llamado plano egolgico, y con l, el rea interpersonal, cuyo contexto es el mundo-de-la-vida. Estos dos conceptos, fundamentales en toda consideracin fenomenolgica, enfrentan el problema de la constitucin de la persona, hacindose en las diversas situaciones mundanas. Surgen as, temas de la importancia de la temporalidad, del espacio vivido y sus modalidades. Binswanger ha abordado el punto del modo de habitar las diversas situaciones, que es el tema de uno de los estudios ms importantes de Zutt. d) La direccin estructural: A raz del desarrollo de los estudios psicoanalticos, particularmente de aquellos que, bajo la influencia del pensamiento de Jacques Lacan, valorizaron los hallazgos del estructuralismo; la fenomenologa se orient a explorar una nueva rea. Ello no implic abandonar ninguna de las tres reducciones, aunque s aplicarlas en un nuevo campo. La tarea llevada a cabo por A. de Waelhens respecto de las psicosis, o los estudios de Paul Ricoeur acerca de Freud, son ejemplos de este modo de abordar fenomenolgicamente la estructura.

La Hermenutica:
El lenguaje es la morada del ser y la casa donde habita el hombre, el gran intrprete que responde a esa llamada, y que en ella y desde ella devela la inconclusin de su propio decir (Heidegger).

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN El trmino hermenutica deriva del griego hermenuiein que significa expresar o enunciar un pensamiento, descifrar e interpretar un mensaje o texto. Etimolgicamente, el concepto de hermenutica se remonta y entronca con la simbologa que rodea a la figura del dios griego Hermes, el hijo de Zeus y Maya encargado de mediar entre los dioses, o entre stos y los hombres. Dios de la elocuencia, protector de los viajeros y del comercio, Hermes no slo era el mensajero de Zeus; tambin se encargaba de transmitir a los hombres, los mensajes y rdenes divinas para que stas fueran, tanto comprendidas, como convenientemente acatadas. El hermeneuta es, por lo tanto, aquel que se dedica a interpretar y develar el sentido de los mensajes, haciendo que su comprensin sea posible y todo malentendido evitado, favoreciendo su adecuada funcin normativa. Aristteles escribi un Peri hermeneias que, como parte del Organon, versaba sobre el anlisis de los juicios y las proposiciones. Se trataba de un anlisis del discurso, pues slo desde el interior del mismo la realidad se nos manifiesta. Por este motivo, la hermenutica se constituy fundamentalmente en un arte (techn) de la interpretacin dirigida, en el Renacimiento y la Reforma Protestante, al esclarecimiento de los textos sagrados, dando lugar a una exgesis bblica, uno de cuyos principales investigadores fue Mattias Flacius. En esta misma poca, como consecuencia del Humanismo, la hermenutica se aplic a la literatura clsica grecolatina, configurndose como una disciplina de carcter filolgico, y despus, desde el mbito de la jurisprudencia, se ocup de la interpretacin de los textos legales y de su correcta aplicacin a la particularidad de los casos. En el Romanticismo, la hermenutica se constituy en una disciplina autnoma, configurndose con Schleiermacher, en una teora general de la interpretacin, dedicada a la correcta interpretacin de un autor y su obra textual. Aos ms tarde, Wilhelm Dilthey (1833-1911) ampli su mbito a todas las ciencias del espritu. Actualmente se entiende por hermenutica, aquella corriente filosfica que, hundiendo sus races en la fenomenologa de Husserl y en el vitalismo de Nietzche, surge a mediados del siglo XX y tiene como mximos exponentes al alemn Hans Georg Gadamer, Martin Heidegger (18891976), los italianos Luigi Pareyson (1918-1991), Gianni Vattimo, y el francs Paul Ricoeur. Todos ellos adoptan una determinada posicin en torno al problema de la verdad y del ser, siendo la primera definida como fruto de una interpretacin, y el ser (hombre y mundo) como una gran 147

GUSTAVO ADOLFO APREDA obra textual inconclusa, que se comporta de manera anloga a como lo hace el lenguaje escrito. No obstante, la hermenutica del siglo XX ms que un movimiento definido, es una atmsfera general que empapa grandes y variados mbitos del pensamiento, calando en autores tan heterogneos como Michel Foucault, Jacques Derrida, Jrgen Habermas, Otto Apel y Richard Rorty.

Caractersticas generales de la hermenutica:

1) Linguisticidad del ser: La hermenutica aplica el modelo interpretativo de los textos al mbito ontolgico. La realidad no es ms que un conjunto heredado de textos, relatos, mitos, narraciones, saberes, creencias, monumentos e instituciones heredados, que fundamentan nuestro conocimiento de lo que es el hombre y el mundo. El ser es lenguaje, y nicamente ste posibilita lo real, porque es el medio a travs del cual el ser se deja or. Dice Heidegger: El lenguaje es la morada del ser. En la morada que ofrece el lenguaje, habita el hombre. Por ello, el mundo, y lo que en l acontece, includo el hombre (Dasein), no puede ser pensado como una cosa que se encuentra frente a nosotros, sino como nuestra propia ubicacin, el lugar donde habitamos y desde el que comprendemos. 2) El ser es temporal e histrico: El mundo no puede ser pensado como algo fijo o esttico, sino como algo que fluye contnuamente. La realidad siempre remite a un proceso, a un desarrollo en el tiempo (historia), a un proyecto que nos ha sido transmitido (tradicin) y que nosotros retomamos. Por ello, entender el mundo es tomar conciencia histrica de la vertebracin que se produce entre tradiciones y de la distancia que se da entre ellas. Como parte de una determinada realidad histrica y procesal, nuestra visin del mundo ser siempre parcial, relativa y contingente. 3) Precomprensin y crculo hermenutico: El hecho de que no slo los objetos de conocimiento sean histricos, sino tambin el hombre mismo lo sea, nos impide valorar objetivamente la realidad. No existe un saber objetivo, transparente o desinteresado sobre el mundo. Tampoco el ser humano, y su manera de estar-en-el-mundo (Dasein), es un espectador imparcial de los fenmenos. Antes bien, cualquier conocimiento de las cosas viene mediado por una serie de prejuicios, expectativas y presupuestos recibidos de la tradicin que determinan, orientan y limitan nuestra comprensin. 148

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN El hombre est arrojado a un mundo que le aporta una cultura y un lenguaje determinados (facticidad), que delimita y manipula su conocimiento de la realidad. Esta no surge de la subjetividad, no es original de cada hombre particular; sino que est condicionada histricamente, y se vertebra en la articulacin entre pasado y futuro, esto es en el dilogo entre tradiciones. Esto significa que cualquier pregunta anuncia su respuesta, y presagiamos o anticipamos de antemano aquello que queremos conocer, por lo que se crea cierta circularidad en la comprensin denominada crculo hermenutico, criticada por el cientificismo y la lgica clsica como un error o peticin de principio. El crculo hermenutico es para Gadamer un lmite a cualquier intento de comprensin totalitaria, pero tambin es una liberacin del conceptualismo abstracto que tea toda investigacin filosfica. Esta limitacin, traduce fielmente la realidad como un decir inconcluso y no acabado. Heidegger, sin embargo, concibe la circularidad de la comprensin ms como una oportunidad positiva, que como una limitacin meramente restrictiva. A travs de la facticidad y del lenguaje se produce el encuentro con el ser, que es el que, en ltima instancia, decide y dispone del hombre. Para Heidegger la hermenutica es una ontologa, no un mtodo ni una gnoseologa. El Dasein, como parte del ser, es aquel que se pregunta sobre el ser, pero no lo crea ni lo constituye, ni apenas puede describirlo. Esta postura es claramente contraria al subjetivismo propio de la filosofa moderna. Lo esencial es el ser, no el hombre. 4) Imposibilidad de un conocimiento exhaustivo y total de la realidad: Dado que el ser es lenguaje, y es tiempo (evento), y puesto que el hombre como ser-en-el-mundo est inmerso en el ser del cual pretende dar cuenta, se hace imposible un conocimiento total, objetivo y sistemtico del mundo. La pretensin de verdad de la hermenutica es radicalmente distinta a la de las ciencias clsicas. La verdad, solo puede ser parcial, transitoria y relativa; caractersticas que surgen de la pertenencia del sujeto al mbito de lo interpretable y de la individualidad irreductible de cada ente singular (evento), entendiendo por stos no solo las cosas, sino el hombre mismo. 5) La interpretacin como ejercicio de la sospecha o restauracin de sentido: Para Paul Ricoeur la hermenutica es una filosofa reflexi149

GUSTAVO ADOLFO APREDA va, que ha de dar cuenta del conflicto entre las diferentes interpretaciones de los smbolos del lenguaje. As, enraizada en la filosofa de Nietzche, que exiga a la filosofa la tarea de desemascarar las fbulas ilusorias y falsos valores de la conciencia (la moralidad); la hermenutica supone el esclarecimiento de la verdadera intencin y del inters que subyace bajo toda comprensin de la realidad, quehacer que se halla presente en la teora y el mtodo psicoanaltico (desenmascaramiento de los deseos y pulsiones inconscientes), e incluso en las teoras marxistas sobre la ideologa. Frente a esta tarea, Ricoeur reclama tambin una hermenutica dedicada a restaurar el verdadero sentido que contienen los smbolos, bsqueda que explicara el progreso de la conciencia.

MODELOS EPISTEMOLGICOS DE LA PSIQUIATRA ACTUAL

Ya se han expuesto las distintas teoras que conforman el estatuto epistemolgico de la psiquiatra. Ahora me voy a referir a los modelos epistemolgicos, basados en tales teoras, en los que se sostiene el edificio psiquitrico actual. Las caractersticas mnimas que se han considerado necesarias para los modelos cientficos son, a saber: 1- Que constituyan un conjunto de suposiciones sobre un sistema u objeto. 2- El conjunto de suposiciones se estructura en forma que evidencia las propiedades del sistema, permitiendo, asimismo, la derivacin de nuevas propiedades complementarias. 3- El modelo terico supone nicamente una aproximacin a la realidad, por lo que puede coexistir con otros modelos diferentes que intenten aprehender el mismo fenmeno. 4- Frecuentemente el modelo se formula y desarrolla basndose en una analoga entre el sistema u objeto analizado y otro distinto. Basndose en estas caractersticas, se describirn los modelos que tienen como objeto de estudio el sistema psicopatolgico. Tales modelos son, a saber: 1) modelo mdico, 2) modelo conductista, 3) modelo cognitivo-conductual, 4) modelo psicoanaltico, 5) modelo sociolgico y 6) modelo bio-psico-social. 150

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

Modelo mdico:
Tambin conocido como modelo orgnico o biofsico. Planteado por Hipcrates al introducir el concepto de patologa de los humores bsicos, y afianzado por Kraepelin en su sistema de clasificacin de las enfermedades mentales, sigue la consideracin del criterio mdico de enfermedad. Sus postulados bsicos son: 1- La enfermedad tiene una etiologa. 2- Tal etiologa es de naturaleza orgnica (lesin hstica o bioqumica a nivel cerebral por defecto gentico, metablico, endocrino, infeccioso o traumtico). 3- La etiologa orgnica produce una serie de sntomas y signos que constituyen el cuadro clnico. 4- El conjunto de sntomas y signos, agrupados sistemticamente, permite el proceso diagnstico. A veces se precisan exploraciones complementarias para llegar al mismo. 5- A travs del diagnstico se puede emitir un criterio pronstico. 6- El escaln final de esta secuencia es el tratamiento (biolgico) que debe incidir sobre la supuesta etiologa orgnica. Ahora se van a ordenar, sintetizar y ampliar todas las objeciones y puntualizaciones que se han hecho respecto al modelo mdico, siguiendo el desarrollo de los postulados bsicos que lo delimitan:

A) La enfermedad tiene una etiologa:

1- Algunos autores, como el mencionado Szasz, atacan al modelo en su propia esencia, negando la existencia de la enfermedad y planteando la conducta desviada como forma de reaccin y protesta social. 2- La nocin de enfermedad se enfrenta con una delicada problemtica: su oposicin al concepto de salud. Normalidad y anormalidad, salud y enfermedad, pueden delimitarse, y a veces con dificultad, en el contexto de la medicina general, pero se diluye al atender el plano de la conducta humana. 3- La consideracin de enfermedad implica la aceptacin de un personaje, el enfermo, con todos los aspectos positivos y negativos que esto supone. En efecto, el enfermo goza de ciertas ventajas desde el momento en que se acepta como tal: tiene los mismos 151

GUSTAVO ADOLFO APREDA privilegios sociales y laborales que el paciente no psquico, la sociedad tiende a disculpar determinadas actitudes, actos, etc. Por el contrario, bajo el criterio de este modelo el paciente es ajeno tanto a la gnesis de su trastorno como a la curacin del mismo. El conocimiento sobre su dolencia y el tratamiento de la misma residen en la competencia profesional del mdico. De esta forma, la actitud pasiva del enfermo frente al poder que la ciencia confiere al mdico, puede dificultar el autntico proceso teraputico. En sntesis, se le resta responsabilidad frente a su propia dolencia y frente a la sociedad. En esta misma lnea se considera que el papel de enfermo propicia y alienta la conducta desadaptativa, ya que el sujeto adapta su situacin existencial al personaje que est representando.

B) La etiologa es de naturaleza orgnica:

1- En contra de esta aseveracin, se argumenta principalmente el hecho de que en la mayor parte de los trastornos psquicos permanece ignorada la supuesta etiologa orgnica, lo que habla a las claras del fracaso del paradigma antomo-clnico en psiquiatra; paradigma sobre el que la medicina se constituy como ciencia. Solo en las anomalas de causa corporal conocida (trastornos exgenos) existe relacin directa entre etiologa orgnica y trastorno psquico. E incluso en estos casos se plantes la consideracin del terreno o estructura psquica como factor determinante de la enfermedad, puesto que no todos los sujetos que padecen la noxa patolgica desarrollan el mismo trastorno. 2- El modelo mdico estricto topa con la realidad clnica que evidencia de que forma ciertos trastornos, incluso psicticos, aparecen en clara relacin a determinadas circunstancias ambientales. Supone, en este sentido, un peligro el intento de mecanizar la enfermedad sometindola nicamente a la causa orgnica y sustrayndola de cualquier otra va de comprensin. 3- El concepto mismo de etiologa es, ciertamente, ambiguo, incluso en el campo de la medicina general. Efectivamente, si consideramos una enfermedad con abundantes manifestaciones psquicas y de causa conocida, como es la parlisis general progresiva, se pueden establecer diferentes niveles causales. Si nos atenemos a la 152

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN etiologa directa, es evidente que se trata del Treponema Pallidum. Sin embargo, tambin es indudable que factores de orden higinico, moral y social participan en la eclosin y erradicacin de la sfilis. Por esta razn cabe hablar de etiologas directas e indirectas. Estas ltimas deben ser tenidas en cuenta en el momento de elaborar la planificacin preventiva de la enfermedad.

C) La etiologa da lugar a los sntomas y signos que constituyen el cuadro clnico:

Esta formulacin innegable solo queda ensombrecida si pensamos que no es difcil que se presenten cuadros atpicos o se mezclen sntomas y signos tpicos de un trastorno con los de otro distinto. Sin embargo, el hecho de la atipicidad, sobradamente conocido en medicina, no es suficiente para negar la etiologa orgnica, sino que advierte de la participacin de otros factores (psicolgicos, sociolgicos) en el desarrollo del trastorno.

D) El conjunto de sntomas y signos, agrupados sistemticamente, permite el proceso diagnstico:

1- Se ha llamado la atencin sobre la improcedencia de etiquetar con un diagnstico a los pacientes, por lo que ello supone de obstculo y desadaptacin per se. La corriente social ha incidido especialmente en los aspectos negativos del diagnstico. 2- La fiabilidad del diagnstico psiquitrico queda en entredicho cuando se intenta validar a travs de la concordancia entre distintos jueces, aunque ha aumentado notablemente en los ltimos aos con el empleo de criterios diagnsticos operativos. La dificultad del diagnstico se pone en evidencia si recordamos el famoso caso de Ellen West de Biswanger, paciente que fue diagnosticada de neurosis obsesiva por un analista, de esquizofrenia por E. Bleuler y de melancola por otro psiquiatra no menos importante de la poca como Kraepelin. Sin que tales inconvenientes invaliden la esencia del modelo, s deterioran su excesiva rigidez, hacindole permeable a factores diversos que, confieren al enfermo psquico unas peculiaridades especiales. 3- Hay que distinguir entre diagnstico etiolgico (causal) y diagnstico descriptivo (efectuado en funcin de los sntomas). Este 153

GUSTAVO ADOLFO APREDA ltimo puede ser engaoso al zanjar toda la problemtica del caso bajo un rtulo, sin que ello presuponga un enriquecimiento de la cuestin. Esto debe contemplarse como una crtica matizada, ya que un diagnstico descriptivo puede convertirse en etiolgico en el momento que se evidencie su etiologa orgnica. 4- Un proceso secundario al diagnstico es el de la clasificacin o nosotaxia. En este sentido me remito enteramente a las precisiones que se hicieron al considerar la clasificacin kraepeliniana.

E) A travs del proceso diagnstico se puede establecer un juicio pronstico:

Este postulado se ha atacado por las dificultades que existen para mantener una validez de la prognosis, ya que no siempre es fiable, especialmente frente a un cuadro incipiente. Sin embargo, en los ltimos aos se est realizando un esfuerzo considerable por establecer ndices predictivos de respuesta teraputica precisos.

F) La secuencia finaliza con el tratamiento (biolgico) que debe incidir sobre la supuesta etiologa orgnica:
El tratamiento biolgico solo soluciona totalmente una parte de los casos; incluso en aquellos considerados de naturaleza ms biolgica, como las psicosis, su eficacia no es absoluta. Frecuentemente los tratamientos biolgicos se establecen sobre un diagnstico descriptivo no etiolgico. Incluso en muchos casos en que la sintomatologa remite totalmente, la base teraputica es emprica y nicamente orienta hacia una somatosis, pero sin que se aclare por ello su ltima raz causal. Se plantea la utilidad de un modelo que, como se ha visto, es vulnerable desde cada uno de sus postulados fundamentales. Pues bien, mi posicin podra definirse recordando la tercera caracterstica de los modelos cientficos, ya mencionada, donde se advierte que stos solo son aproximaciones a la realidad y pueden coexistir con otros modelos diferentes. Este modelo solo es aplicable con pleno rigor a algunas formas de psicosis o trastornos de causa orgnica conocida, siempre y cuando tengamos en cuenta los condicionantes histrico-biogrficos que explican las diferencias individuales en el acontecer patolgico.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Ahora bien, queda por situar la capacidad explicativa de este modelo frente al resto de la patologa psquica. Fracasa, en mi opinin, al intentar definir la estructuracin de los trastornos neurticos y de personalidad, donde nicamente sirve para enriquecer la comprensin holstica del caso individual desde una perspectiva gentica, bioqumica, etc. Resulta parcialmente til si se incide en el complejo campo de la esquizofrenia, donde la interaccin de factores somticos y psicolgicos resulta evidente, aunque con distinto peso, en cada una de las formas clnicas. Finalmente, mi posicin frente a los trastornos afectivos es la siguiente: sus formas endgenas estn en la lnea explicativa del modelo mdico y se ubican entre los cuadros cuyo diagnstico, en este momento situado en un nivel descriptivo, pasar en el futuro a engrosar el ncleo de los diagnsticos etiolgicos. Su perfil clnico bastante bien delimitado, las anomalas en los marcadores biolgicos (REM, TSD, TRH-TSH, MHPG), la remisin ad integrum, la ineficacia de las teraputicas psicolgicas frente a la operatividad de las biolgicas y el ser factible de control profilctico medicamentoso (sales de litio), nos indican que el modelo mdico en estos trastornos es el ms efectivo. En sntesis, se puede decir que, desde una perspectiva epistemolgica general, el modelo mdico es categrico en algunos casos, complementario en otros e ineficaz en unos terceros. La pericia y el buen sentido del psiquiatra deben situar cada caso particular en su justo lugar, al calibrar todas las variables que conforman la integridad psicosomtica del hombre desde el plano de su biografa y del momento histrico en que se encuentra.

Modelo conductista:
En este caso no se puede hablar de un modelo en sentido estricto, pero pueden indicarse una serie de postulados fundamentales. Como punto de partida hay que sealar que sus races se encuentran en los principios bsicos de la teora del aprendizaje y, consecuentemente, stos sern los pilares tericos del modelo conductista. La raz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clsico (pavloviano) y operante (skinneriano). En el pavloviano la base del condicionamiento es la asociacin tmporo-espacial de los estmulos condicionado e incondicionado (que precede al primero y lo controla), mientras que en el skinneriano lo fundamental es el refuerzo 155

GUSTAVO ADOLFO APREDA posterior de la respuesta, lo que condiciona la fijacin y reiteracin de la misma. En ambos casos el cese o suspensin de la situacin gratificante (estmulo incondicionado en el condicionamiento clsico y refuerzo en el operante) abocan a la reduccin o extincin de la conducta condicionada. La generalizacin o tendencia de una respuesta a aparecer progresivamente ante una mayor cantidad de estmulos similares, la discriminacin o capacidad de distinguir entre estmulos parecidos y el modelo o imitacin sistemtica de modelos determinados de respuestas, cierran la serie de conceptos fundamentales que estructuran la teora del aprendizaje. En este marco terico la conducta, normal o patolgica, aparece como fruto del condicionamiento o falta del mismo. En este sentido, por lo tanto, bajo la ptica conductista el concepto de enfermedad pierde su sentido dicotmico respecto al de salud, ya que la gnesis de una y otra se formula a partir de los mismos postulados. De esta forma el comportamiento normal se aprende, al igual que el patolgico, en funcin de los principios que sustenta la teora del aprendizaje. Desde esta perspectiva los sntomas (conducta anormal manifiesta) son propiamente la enfermedad, pero se les niega el contenido simblico y significante tan valorado por el psicoanlisis. Consecuentemente, el tratamiento se centra en el complejo sintomtico cuya desaparicin se valora como signo de curacin. La teraputica, con una amplia gama de tcnicas, se enfoca hacia el descondicionamiento de la conducta patolgica o el condicionamiento de otra ms ajustada, o ambos. Este modelo, afianzado epistemolgicamente en el empirismo y con base experimentalista, se acerca ms a la psicopatologa en trminos de conducta externa que en trminos de conflicto interno como el psicoanlisis. La coherencia interna del modelo es buena, pero a costa de simplificar y reducir el objeto y los mtodos de estudio. El modelo conductista no ha permanecido esttico en todos sus aos de evolucin. En efecto, desde la teora inicial de Watson, cuyos aspectos principales son las teoras estmulo-respuesta y la reduccin del psiquismo a la conducta observable (etapa conocida como conductismo ingenuo), hasta los neoconductistas; se ha recorrido una larga etapa donde, adems de enriquecer y pulir la estructuracin interna del modelo, se ha intentado superar los inconvenientes ms acusados del empirismo reduccionista. Efectivamente, en esta lnea cabe situar la postura de Skinner, quien en su libro Sobre el conductismo (1974) se inclina por el llamado conductismo radical que se sita entre el mentalismo y el 156

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN conductismo metodolgico, aceptando la posibilidad de la autoobservacin y del autoconocimiento, pero cuestionando la constitucin del objeto observado y la fiabilidad de las observaciones. Propugna, pues, un anlisis preciso del papel del ambiente y de la naturaleza del autoconocimiento. Las crticas que se le formulan a este modelo son numerosas, y se resumen a continuacin: 1- Se basa en los principios del aprendizaje, a su vez cuestionables. 2- Desde su perspectiva de la caja negra, se ignoran aspectos de la vida psquica como la conciencia, los sentimientos, las sensaciones o los procesos cognitivos. 3- Segn el punto anterior, es forzosamente un modelo extremadamente simple, ingenuo y superficial que no analiza al hombre en profundidad, sino solo en sus facetas ms triviales. 4- Se desentiende de todo el substrato innato-biolgico, explicando toda la conducta a travs de condicionamientos adquiridos. 5- Ve el comportamiento como fruto de la dinmica estmulo-respuesta, cuya visin reduccionista mecaniza, deshumaniza y robotiza al ser humano. Niega, por lo tanto, la capacidad creadora y de cambio, cuya intencionalidad es consustancial al hombre. 6- Reduce la experiencia a un simple registro y acumulacin de datos observables. 7- Se basa, en gran parte, en la experimentacin animal, con el peligro de extrapolar los datos al hombre y convertirse en una etologa ms que en una psicologa humana. 8- Desde la consideracin de las crticas anteriores, se observan los resultados de las tcnicas de modificacin de la conducta como falaces, ya que operan sobre los sntomas y no atienden los aspectos fundamentales del trastorno. Por lo tanto, y consecuentemente, la desaparicin de unos sntomas va seguida de la aparicin de otros nuevos. Podra decirse que el modelo conductista ha aportado a la psiquiatra algo de lo que estaba muy necesitada: el rigor experimental y cientfico. En ese sentido es admirable su capacidad de crtica y de bsqueda de nuevos paradigmas. Posiblemente por este intento de depurar su quehacer y diseccionar su objeto de estudio, limpindolo de toda contamina157

GUSTAVO ADOLFO APREDA cin que empaara la observacin y el control, se convirti en un modelo extremadamente simple, donde los aspectos intrapsquicos eran considerados molestos y peligrosos. Las orientaciones ms recientes del conductismo permiten suponer una incorporacin progresiva de algunos aspectos marginados, sin que se pierda el sentido cientfico que define este modelo. La veracidad parcial de su contenido queda refrendada por su innegable eficacia en el tratamiento de algunos trastornos (tics, enuresis, fobias, etc.), sin que cientficamente se haya probado que la desaparicin de tales anomalas se acompae de cualquier otra alteracin. Sin embargo, se debe hacer notar, que los resultados favorables de las tcnicas de modificacin de conducta estn en relacin inversa a la complejidad del cuadro. En otras palabras, los cuadros monosintomticos se benefician ms de estas teraputicas que los complejos polisintomticos. Las fobias (uno de los aspectos centrales del estudio del conductismo) ejemplarizan lo dicho, ya que en sus variedades monosintomticas responden muy bien a la tcnica de desensibilizacin progresiva, mientras que en el sndrome agorafbico (ms proteiforme y cercano a la neurosis de angustia) se obtienen con esta misma teraputica, unos resultados ms pobres. Estas ltimas puntualizaciones, basadas en el tratamiento, orientan hacia la capacidad explicativa del modelo sobre determinados trastornos: los ms ntidos y simples, cuya gnesis est cercana al esquema lineal estmulo-respuesta. Sin embargo, el modelo y su consiguiente actividad teraputica, fracasan en los trastornos ms complejos (psicosis, neurosis y trastornos de personalidad), donde intervienen variables biolgicas y psicolgicas marginadas en los principios del modelo conductista.

Modelo congnitivo-conductual:
En los ltimos aos, ha habido una integracin progresiva entre los modelos behavioristas o conductistas por un lado, y el modelo cognitivo puro por el otro. Dicha integracin se concret en la creacin de las terapias cognitivo-conductuales (TCC). Las TCC se basan en los siguientes principios: a) se focalizan en la conducta y en la cognicin, b) estn orientadas hacia el presente, c) utilizan terapias a corto plazo, d) se pueden medir los progresos obtenidos, e) fomentan la independencia del paciente, f) estn centradas en los sntomas y en su resolucin, g) ponen nfasis en el 158

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN cambio, h) desafan la posicin del paciente, sus conductas y creencias, i) proponen una continuidad temtica entre las sesiones y j) tienen una base emprica y trabajan con la participacin activa del paciente. La TCC trata una variedad de trastornos como la depresin, el trastorno de pnico, las fobias sociales, el abuso de sustancias, los trastornos borderline, los conflictos de pareja y de familia, etc. Las races de la TCC se nutren de las tradiciones filosficas (que toma el constructivismo) que plantean como cada sujeto construye su realidad con su experiencia subjetiva. Por lo tanto, el psiquiatra lleva al paciente a reconocer que, el significado de la experiencia se encuentra en quien la percibe, y en la eliminacin de sntomas centrados en la evaluacin de una nueva realidad construida por el paciente. La terapia cognitiva conductual es una forma de intervencin psicoteraputica en la que destaca de forma prominente la reestructuracin cognitiva, la promocin de una alianza teraputica colaborativa, y mtodos conductuales y emocionales asociados, mediante un encuadre estructurado. Su hiptesis de trabajo es que los patrones de pensamiento, llamados distorsiones cognitivas tienen efectos adversos sobre las emociones y la conducta, y que, por tanto, su reestructuracin, por medio de intervenciones psicoeducativas y prctica contnua, puede mejorar el estado del consultante. La primera vez que el paciente se rene con su psicoterapeuta, hablar acerca de cualquier problema que est teniendo, de cmo se est sintiendo y sobre las metas que tiene para su psicoterapia. Despus de unas cuantas visitas se decide con qu frecuencia se realizar la misma, pudiendo el paciente reunirse con su psicoterapeuta cada semana, o solamente una vez al mes. Los objetivos son acordados entre el terapeuta y el paciente, y se formula un plan de intervencin estructurado a la medida de las necesidades y caractersticas particulares evaluadas. Estas terapias se basan en reconocer el pensamiento distorsionado que las origina y aprender a reemplazarlo con ideas sustitutivas ms realistas. Sus practicantes sostienen que la causa de muchas de las afecciones psquicas (pero no todas) son los pensamientos irracionales. Resulta pertinente sealar que los creadores de este enfoque psicolgico y teraputico, para fundamentarlo, manifiestan haber apelado a antiguos tpicos de la escuela estoica de la filosofa griega. Especialmente, a aqullos en los que pensadores como Epicteto manifiestan, de modo terminante, que no son los hechos objetivos mismos los que perturban la dinmica 159

GUSTAVO ADOLFO APREDA del alma, sino lo que pensamos -he aqu el principio cognitivo- en nuestro interior, en nuestra subjetividad, sobre esos hechos. De esta manera, el control de las reacciones de nuestra emotividad y conducta puede permanecer de continuo en nuestras manos. O dicho de otro modo ms taxativo: somos -hasta cierto punto- como los creadores de nuestra salud o enfermedad psquicas, de nuestra dicha o de nuestra desdicha. Las distorsiones del paciente, son denominadas por los fundadores de la doctrina, como trada cognitiva. La trada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al sujeto a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias, de un modo idiosincrsico. El primer componente de la trada se centra en la visin negativa del paciente acerca de s mismo. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo de tipo psquico, moral o fsico. Debido a este modo de ver las cosas, el paciente cree que, a causa de estos defectos es un intil carente de valor. Por ltimo, piensa que carece de los atributos esenciales para lograr la alegra y la felicidad. El segundo componente de la trada cognitiva se centra, en el caso del depresivo, a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno en trminos de relaciones de derrota o frustracin. Estas interpretaciones negativas se hacen evidentes cuando se observa cmo construye el paciente las situaciones en una direccin negativa, aun cuando pudieran hacerse interpretaciones alternativas ms plausibles. El tercer componente de la trada cognitiva se centra en la visin negativa acerca del futuro. Espera penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son de fracaso. El modelo cognitivo considera el resto de los signos y sntomas, por ejemplo de un sndrome depresivo, como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa errneamente que va a ser rechazado, reaccionar con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa errneamente que vive marginado de la sociedad, se sentir solo. Los sntomas motivacionales (por ejemplo, poca fuerza de voluntad, deseos de escape) tambin pueden explicarse como consecuencias de las cogniciones negativas. La poca fuerza de voluntad viene provocada por el pesimismo y desesperacin del paciente. Si esperamos un resultado negativo, no puede comprometerse a realizar una 160

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN determinada tarea. Los deseos de suicidio pueden entenderse como expresin extrema del deseo de escapar a lo que parecen ser problemas irresolubles o una situacin intolerable. La creciente dependencia tambin se puede entender en trminos cognitivos. Dado que el paciente se ve como inepto y dado que sobreestima la dificultad de las tareas, espera fracasar en todo. As tiende a buscar la ayuda y seguridad en otros que l considera ms competentes y capacitados. Por ltimo, el modelo cognitivo tambin puede explicar los sntomas fsicos de una depresin. La apata y las pocas energas pueden ser consecuencia de la conviccin del paciente de que est predestinado a fracasar en todo cuanto de proponga. La visin negativa del futuro puede producir una inhibicin psicomotriz. Tambin la terapia cognitiva es frecuentemente usada junto con medicacin estabilizadora del humor para tratar el trastorno bipolar.

Dentro de las crticas que se le hacen al modelo cognitivo conductual encontramos que:
El tratamiento y la supresin de los sntomas son puramente superficiales. Las recadas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicolgica ha mostrado una eficacia significativa, por ej. esquizofrenia o trastorno antisocial de la personalidad. Los ndices de eficacia de la TCC para sndromes de alta incidencia, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a ms de 2 aos. Es que la TCC es una intervencin superficial porque slo se dirige a abordar los sntomas o las conductas, pero no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan. Los diagnsticos cognitivo-conductuales se basan en algn sistema de clasificacin vigente, como manuales psiquitricos, sin embargo pueden implicar tambin otro sistema fiable y vlido para definir los problemas, tales como criterios de evalucin para categorizar habilidades sociales o autoestima.

Modelo psicoanaltico:
Es conocido tambin como modelo psicodinmico o intrapsquico. El modelo psicoanaltico sostiene que la conciencia y las actividades supe-

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GUSTAVO ADOLFO APREDA riores del pensamiento son, un efecto-signo de los procesos inconscientes, derivados stos a su vez de las fuentes de la pulsin. Dice Freud: ... Debe asumirse que el inconsciente constituye las bases generales de la vida psquica. El inconsciente es la esfera ms grande, e incluye dentro de ella la esfera ms pequea de lo consciente. Todo lo que es consciente tiene un estadio inconsciente preliminar. El inconsciente es la verdadera realidad psquica; en su naturaleza ms profunda hay tanto de desconocido para nosotros como en la realidad del mundo externo, y ella es tan incompletamente presentada por los datos de la conciencia, como lo es el mundo externo por las comunicaciones de los rganos de los sentidos. Freud haba acuado el concepto de realidad psquica, para designar una forma particular de existencia que no debe ser confundida con la realidad material. Esta forma de existencia se basa fundamentalmente en los deseos inconscientes y en los fantasmas del sujeto. Dice Freud: Si miramos a los deseos inconscientes reducidos a su forma ms fundamental y verdadera, deberemos concluir, sin lugar a dudas, que la realidad psquica es una forma particular de existencia, que no debe ser confundida con la realidad material. La concepcin freudiana, parte de la idea segn la cual, el desarrollo de la personalidad se contempla en funcin de la interaccin entre procesos biolgicos y ambientales. Efectivamente, desde una alternativa gentica, el concepto de maduracin de los impulsos sexuales es uno de los principios bsicos que se mantiene estable a travs de la teora psicoanaltica. En este sentido la teora del desarrollo infantil supone la existencia de una determinacin biolgica que vara en el curso de nuestra vida, cambiando en cada etapa la regin del cuerpo cuya estimulacin acapara la satisfaccin de la lbido. Las cinco etapas que definen la evolucin libidinal psicosexual son las siguientes: 1- Estadio oral. Durante el primer ao de vida la boca es la principal zona ergena. La satisfaccin libidinal se obtiene gracias a la succin (estadio oral primitivo) en el primer semestre, mientras que en el segundo se incorpora el acto de morder como sustitucin del chupeteo (estadio oral tardo). 2- Estadio anal. En este perodo, que abarca entre el segundo y tercer ao, la satisfaccin libidinal est con relacin a la evacuacin

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN y a la excitacin de la mucosa anal, por lo que las funciones defecacin-retencin fecal son particularmente importantes. 3- Estadio flico. Comprendido entre los tres y los cinco aos. El centro libidinal son los rganos genitales cuya manipulacin es la mayor fuente de placer. El complejo de Edipo y la angustia de castracin se originan en esta fase. 4- Perodo de latencia. Ocupa desde los seis aos hasta la pubertad, y se corresponde con una atenuacin del impulso sexual, mientras se desarrollan las normas morales que neutralizarn los impulsos ms primarios. 5- Estadio genital. A partir de la pubertad la satisfaccin libidinal alcanza su mxima expresin a travs del acto sexual. Segn la teora psicoanaltica, algn conflicto en el desarrollo de estas etapas implica una fijacin a la misma, con la consiguiente traduccin psicopatolgica en la vida adulta, lo que hace de esta teora psicosexual uno de los fundamentos del modelo psicoanaltico. Para el psicoanlisis, la angustia (neurtica) es el resultado de la amenaza a la integridad del Yo, por lo que ste intenta conjurarla a travs de los mecanismos de defensa que tienden a distorsionar la realidad y hacerla ms tolerable para el sujeto. Los mecanismos de defensa elaborados en la infancia gozan de particular arraigo, influyendo notablemente en el futuro del sujeto. En este contexto, la psicopatologa, desde la perspectiva psicoanaltica, se ocupa de los diferentes mecanismos que, basndose en la lgica del inconsciente, permiten comprender la conducta patolgica. El inconsciente es uno de los conceptos fundamentales del psicoanlisis, cuya concepcin ms elaborada quedar reflejada en la segunda teora del aparato psquico expuesta por Freud en 1923 (El Yo y el Ello), donde se observa la personalidad segn tres sistemas: el Ello, el Yo y el Supery. Este aspecto del modelo psicoanaltico supone, pues, las tres instancias psquicas siguientes: a) El Ello es la estructura ms bsica y primitiva. Integra todo lo pulsional del sujeto. Aunque compuesto fundamentalmente por impulsos innatos (sexuales y agresivos), no es adecuado reducirlo nicamente a impulsos biolgicos, puesto que los deseos reprimidos participan tambin en su formacin. b) El Yo se desarrolla por diferenciacin del aparato psquico en su contacto con la realidad externa. Se sita entre las demandas del Ello y la realidad exterior, intentando 163

GUSTAVO ADOLFO APREDA satisfacer las exigencias del mismo, pero asegurando la estabilidad del sujeto. Es, pues, el intermediario entre el Ello (que opera segn el principio del placer) y el medio, asegurando la accin, pero en funcin del principio de realidad. La actividad del Yo puede ser consciente (percepcin exterior o interior, procesos intelectuales), preconsciente e inconsciente (mecanismos de defensa). c) El supery, que capitaliza los valores morales internalizados socialmente a travs de la identificacin con los padres. Es, por tanto, la sede de las fuerzas represivas que generan autocrtica y culpabilidad. El Super-Yo acta sobre el Yo para que ste inhiba los deseos ms intolerables desde el punto de vista moral. El correcto equilibrio entre estas tres instancias asegura la estabilidad psquica, mientras que la desproporcin entre las distintas fuerzas aboca a los diferentes tipos de patologa. Por lo tanto, el marco psicopatolgico desde la teora psicoanaltica, queda encuadrado en los conflictos infantiles que, situados en algunas de las fases del desarrollo libidinal, se manifiestan en la edad adulta a partir de procesos inconscientes. Los traumas externos en la vida adulta no son nada ms que los catalizadores de los conflictos de las etapas tempranas de la vida del sujeto. Para el psicoanlisis lacaniano un sujeto se humaniza cuando accede al orden de la palabra, es decir un sujeto deviene sujeto cuando es sujeto de la palabra. Si este sujeto no es criado por un otro semejante (humano), ese sujeto no se va a humanizar, es decir no va a acceder a la palabra (orden simblico) y por lo tanto no ser un sujeto deseante. En 1920 en Ms all del principio del placer, Freud enuncia un concepto fundamental en su obra y que mantendr hasta el final: la pulsin de muerte, que es la tendencia del aparato psquico a volver al estado inorgnico. El sello de la pulsin de muerte es la compulsin a la repeticin, es decir la repeticin de lo displacentero. La pulsin de muerte lleva a la disolucin del aparato psquico y por ende a una cada del deseo y del sujeto humano. Las pulsiones freudianas estn constituidas por la pulsin de muerte, es decir que la pulsin de muerte es estructural y fundante del sujeto humano. Freud compar el escndalo provocado por la teora psicoanaltica, a otros dos impactos histrico-cientficos similares: la cosmologa galileica en el siglo XVII y la biologa darwiniana en el siglo XIX. En los tres casos, efectivamente, el hombre ha sufrido la prdida, una tras otra, de situaciones de privilegio que le permitan conceptuarse como algo nico 164

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN en el mundo (heridas narcisistas). En efecto, se ha visto desposedo sucesivamente de tres ilusiones reconfortantes: a) la ilusin astronmica de coincidencia con el centro del universo, b) la ilusin biolgica de una filiacin especfica singular y, c) la ilusin psicolgica de un acceso a la plena conciencia de s. Desde el punto de vista epistemolgico, para el psicoanlisis el sujeto no est en la conciencia (esta constituye un lugar falso), sino en el inconsciente. Es por lo tanto un sujeto escindido, en un sujeto de la conciencia y del inconsciente. El psicoanlisis es la puesta en acto de la realidad del inconsciente dice Lacan. Para Jacques Lacan el certificado de nacimiento de la ciencia se instaura con Descartes, es decir a partir de aqu se funda la aparicin del sujeto de la ciencia. Es precisamente ese sujeto forcluido del discurso de la ciencia, del que se ocupa el psicoanlisis. Lacan sostiene que lo que hace el psicoanlisis es subvertir el cgito cartesiano. All donde Descartes dice: pienso, luego soy (sujeto de la conciencia); Freud va a decir: pienso donde no soy o soy donde no pienso (sujeto del inconsciente). La eficacia del psicoanlisis est basada en la eficacia de la palabra. Esta eficacia de la palabra remite a la relacin del sujeto con el lenguaje, y el psicoanlisis conmociona esta relacin del sujeto con el lenguaje. Recordemos a Heidegger cuando dice que el lenguaje es la morada del ser. Jacques Lacan dej establecido en el Congreso de Roma (1953) su compromiso con la lingstica, para la comprensin del sujeto del psicoanlisis. Su concepcin de los tres registros; lo real, lo imaginario y lo simblico, le permiten hablar de la diferenciacin entre el neurtico y el psictico en la medida en que el primero ha podido salir de la relacin especular, dual e imaginaria con la madre, y el ltimo ha quedado simbiticamente atrapado en esta relacin, y por lo tanto no ha logrado alcanzar la etapa edpica. til en esta distincin resulta el concepto lacaniano de forclusin (repudio). Si bien el neurtico reprime contenidos psquicos, estos no quedan destruidos: el neurtico ha adquirido el uso del lenguaje, y sus significantes han sido simbolizados en una red de significaciones, por lo que es posible su retorno. El psictico en cambio, no conserva lo forcluido, sino que tacha o anula la experiencia, con lo que sta ser incapaz de reaparecer. Su falta de simbolizacin, determina que los significantes (sonido literal de las palabras desprovistas de correlaciones de significa165

GUSTAVO ADOLFO APREDA do, de connotaciones) vuelvan desde lo real, esto es, surjan en forma de producciones psicticas (delirios, alucinaciones), como si vinieran de un espacio ajeno al sujeto. Freud sola enfatizar que el objetivo del psicoanlisis no estaba centrado en lo teraputico, que la curacin era algo que vena por aadidura del proceso psicoanaltico. Otras teraputicas remiten a la recuperacin de un estado anterior, y suponen los procedimientos necesarios para restablecer el estado de salud o de normalidad perdidos (coordenadas del modelo mdico). Pero el psicoanlisis se orienta desde otra perspectiva. A lo que apunta no es a restablecer la normalidad del sujeto, sino a esperar que afecte el destino de ese sujeto por la va de su desciframiento, que convierta una existencia humana en algo distinto de lo que hubiera sido esa misma existencia sin pasar por el anlisis. Los sntomas surgen como resultado de los esfuerzos que el sujeto hace por paliar la angustia creada por los conflictos psquicos inconscientes. La formacin del sntoma se realiza con mecanismos diferentes al de la represin, dependiendo ms bien de un retorno de lo reprimido en forma de formaciones sustitutivas (equivalentes que reemplazan los contenidos inconscientes), de formaciones de compromiso (forma que adopta lo reprimido para ser admitido en la conciencia) y de formaciones reactivas (sentido opuesto a un deseo reprimido y que se constituye como reaccin contra ste). Los sntomas neurticos surgen, pues ante el fracaso del Yo de mediar entre las pulsiones del Ello (de vida y de muerte), la realidad externa y las demandas del Supery, enfrentndose a aquellos, pero intentando satisfacerlos de alguna manera. Representan, por tanto, frmulas de compromiso entre el impulso y la defensa. En cuanto al tratamiento, el psicoanlisis pretende hacer progresivamente consciente lo inconsciente dice Freud. De las diferentes formas en que ste puede develarse (actos fallidos, sueos, etc.), la teora psicoanaltica le da un sentido a los sntomas en relacin con el correlato histrico-biogrfico del paciente. Los principios fundamentales que sustentan la teora psicoanaltica son: 1- Principio emprico. El objeto ltimo de estudio es la conducta en el contexto de sus manifestaciones inconscientes (significantes).

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN 2- Principio guestltico y organsmico. Toda conducta es expresin de la personalidad global, por lo que es una manifestacin integrada, indivisible y holstica. 3- Principio gentico. La conducta debe entenderse genticamente desde sus aspectos de maduracin y desarrollo. 4- Principio topogrfico. La conducta se encuentra sobredeterminada por las fuerzas que imperan en el inconsciente. 5- Principio estructural. Sustituye al anterior y evidencia la estructura del aparato psquico en tres sistemas: Ello, Yo y Super-Yo. 6- Principio dinmico. El conflicto, expresin de la interaccin y oposicin de fuerzas, se desarrolla en funcin de los impulsos biolgicos del Ello (sexualidad y agresividad) y del Supery (inhibiciones de origen social). 7- Principio econmico. Inspirado en la fisiologa de base fsica formulada por Helmholtz, atiende el consumo de energa psquica presente en el conflicto. Involucra el llamado Principio de constancia o del Nirvana, que seala la tendencia del aparato psquico a permanecer en el nivel ms bajo de excitacin. Consecuencia del anterior, y en base a los procesos primarios, se desarrolla el Principio del placer, segn el cual la conducta se genera a partir de un estado de excitacin desagradable que tiende a reducirse produciendo placer y reduciendo el displacer. Contrariamente, pero con los mismos objetivos, se desarrolla el Principio de realidad, cuya base son las condiciones marcadas por la realidad externa. As pues, el placer inmediato (Principio del placer) queda desplazado por otro posterior ms mediato (Principio de realidad). Toda esta dinmica energtica tiende a desarrollarse en funcin de la conservacin de energa que asume el Principio de constancia. 8- Principio adaptativo. La conducta viene determinada por la interaccin realidad externa-realidad interna. 9- Principio psicosocial. Asume el principio anterior al considerar que toda conducta est marcada por la influencia social. El psicoanlisis se fundament inicialmente en los principios topogrfico, dinmico y econmico, para desarrollar posteriormente los principios gentico y adaptativo y sustituir el principio topogrfico por el estructural. A partir de los aportes de los llamados post-freudianos

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GUSTAVO ADOLFO APREDA culturalistas y de la llamada izquierda freudiana (Marcuse, Reich) se ha ido estructurando el principio psicosocial. La estructura del modelo psicoanaltico creado por Freud, es un conjunto de: a) prctica (cura analtica), b) tcnica (mtodo de la cura), y c) teora (en relacin con la prctica y con la tcnica). Es en este sentido que el psicoanlisis pretende reunir las condiciones estructurales de toda disciplina cientfica, ya que posee una teora y una tcnica que le permiten el conocimiento y la transformacin de su objeto en una prctica especfica. Algunos psicoanalistas estn de acuerdo con no darle status de ciencia al psicoanlisis, porque sostienen que se trata de una disciplina diferenteque se ocupa de la absoluta singularidad del sujeto; provista de medios especficos de conocimiento y de accin, que no se deben confundir con el estatuto del mtodo cientfico tradicional. Y, del mismo modo, que muchos epistemlogos reconocen que ciencia es ciencia y filosofa es filosofa; stos estaran dispuestos a sostener que el psicoanlisis es psicoanlisis, y no ciencia. Pero hay otros psicoanalistas que consideran que s, que esta disciplina proporciona un conocimiento cientfico basado en una metodologa anloga a la que se emplea en otros campos de la ciencia. Entre los que piensan de esta ltima forma se halla nada menos que Freud, quien sostiene que la teora psicoanaltica es una autntica ciencia. En uno de sus trabajos (Mltiple inters del psicoanlisis), Freud seala que se trata de una nueva ciencia natural, y que, como tal, tiene las mismas pretensiones y metodologas de conocimiento que las mencionadas ciencias. Mario Bunge afirma que el psicoanlisis no es cientfico, porque la ciencia ha demostrado la tesis monista: es decir que todo lo relativo a lo que se llama mental est relacionado con el cerebro y sus funciones. Freud, desde su formacin mdica, infludo por sus maestros fisicalistas (Meynert, Brcke), vinculados a la postura filosfica, metodolgica y cientfica del fisilogo alemn Hermann Helmholtz (dicha escuela intentaba explicar la conducta humana en trminos fsicoqumicos); nunca abandon la idea de que el psicoanlisis fuera una ciencia natural. Desde una perspectiva epistemolgica general, Freud es un monista ontolgico, o sea, que admite la reduccin de los objetos psicolgicos a trminos fsico-qumicos, pero supone que esa tesitura no es metodolgicamente til para encontrar leyes cientficas de la conducta. En efecto, no poseemos en este momento, -dira Freud- informacin 168

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN acerca de cmo reducir las leyes psicolgicas a leyes fsico-qumicas, y por ello reconocera su monismo ontolgico, pero adherira a un dualismo metodolgico en cuestiones de investigacin. Sin duda, Freud no era dogmtico. Saba que el conocimiento tiene el carcter de hiptesis provisoria aceptada por sus xitos explicativos, predictivos y teraputicos, pero que de ninguna manera encierra una verdad absoluta. Situado el marco del modelo psicoanaltico, se van a sintetizar las crticas que, con mayor o menor razn han incidido en el mismo: 1- Falta de acuerdo entre diferentes observadores y entre las diversas escuelas psicoanalticas. A tal situacin se llega a partir de un aspecto especialmente vulnerable del modelo analtico, como es la falta de un control experimental que verifique las hiptesis. El hecho de que los psicoanalistas interpreten el mismo fenmeno clnico de distinta forma, segn la orientacin de la escuela donde estn ubicados, hace perder credibilidad al modelo. 2- Confusin entre inferencia y observacin. Esta crtica hace hincapi en uno de los problemas ms serios que tiene planteado el psicoanlisis. En efecto, la base del pensamiento cientfico es la inferencia o interpretacin de los hechos que se hace a partir de la observacin. Confundir la observacin con la interpretacin de los hechos, y creer que los datos que provienen de sta son realidades clnicas, es un grave error que lleva a una equivocada orientacin del caso particular y, a la larga, a un desprestigio del modelo que va deteriorando su credibilidad cientfica. 3- Escasa confirmacin emprica. La escasa fundamentacin emprica del modelo psicoanaltico se ha basado sobre: a) La obra de Freud es tan rica en metforas que se hace muy difcil su traslacin a afirmaciones empricas (de ah las diferentes lecturas e interpretaciones que hacen las distintas escuelas psicoanalticas como la de Melanie Klein, H. Hartmann, Jacques Lacan, etc.).

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GUSTAVO ADOLFO APREDA b) Como prolongacin del punto anterior, hay que destacar que los intentos que se han llevado a cabo para plantear las argumentaciones analticas en trminos que, permitan la comprobacin objetiva y la obtencin de pruebas empricas son muy escasas. c) En la misma lnea se ha criticado al psicoanlisis desde su planteamiento de hiptesis no verificables (Popper, Kuhn), aspecto evidente especialmente si tenemos en cuenta que trabaja sobre hiptesis no observables (pulsiones, mecanismos de defensa, desarrollo de la lbido, etc.). Cabe destacar que el fundamento de la teora analtica es el inconsciente, rea de la vida psquica cuya complejidad, falta de delimitacin y objetivacin es evidente. Desde diversas escuelas psiquitricas, incluso desde ramas heterodoxas del movimiento psicoanaltico, se ha denunciado la excesiva preponderancia que el psicoanlisis concede al inconsciente (lo que supone un reduccionismo epistemolgico), sometiendo el psiquismo, y por lo tanto al sujeto, a un determinismo fatalista. d) Se ha acusado a los psicoanalistas de no preocuparse en verificar y contrastar sus propias hiptesis de trabajo. e) La teora psicoanaltica est montada sobre una compleja hiperestructura que pretende aprehender la vida psquica en toda su extensin. Para mantener una slida coherencia interna el psicoanlisis ha elaborado una sofisticada red de teoras cuya refutacin-comprobacin es altamente difcil. 4- Lo expuesto anteriormente ha sido posible en parte si se tiene en cuenta una crtica que incide en la actitud bsica de los psicoanalistas: me refiero a la enconada resistencia a la crtica que muestran, amparndose frecuentemente en formulaciones de su propia teora (resistencias, mecanismos de defensa, etc.). 5- Concede excesiva importancia a la esfera sexual, sometiendo al psiquismo humano a un pansexualismo. Tal concepcin ha sido cuestionada por los freudianos heterodoxos (Jung, Adler) y por los post-freudianos (Fromm, Sullivan, Hartmann, Erikson, etc.).

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN 6- Permanece ajeno a las contribuciones de la antropologa cultural (no universalidad del complejo de Edipo, no comprobacin de la pulsin de muerte, etc.), de los enfoques sociogenticos (vase las crticas de Deleuze y Guattari expuestas anteriormente) y de la psiquiatra biolgica (gentica, neurofisiologa, bioqumica, etc.). 7- Finalmente, desde la perspectiva teraputica se ha acusado al psicoanlisis de tener un mnimo porcentaje de curaciones (caben destacar las crticas de Eysenck quien seala que las remisiones espontneas de los neurticos son tanto o ms numerosas que los xitos de las terapias psicoanalticas). Se puede decir que el psicoanlisis ha contribuido en forma importante y decisiva en la comprensin del sujeto, sano o enfermo, profundizando los mecanismos inconscientes que subyacen a nuestra conducta. Es, precisamente, su contenido y objeto de estudio: el inconsciente, lo que le da su razn de ser y, a la vez, le plantea sus ms grandes dificultades para constituirse como ciencia. Se ha dicho que se trata de un mtodo que permite un conocimiento cientfico de lo individual, es decir de la singularidad de cada sujeto. Sin embargo, su quehacer como ciencia se edifica sobre bases que son difciles de compaginar con la metodologa cientfica tradicional: a) operar sobre casos individuales y, b) elaborar su trabajo sobre hiptesis no observables. Sin negar que sobre estos cimientos pueda llegar a estructurarse una ciencia, es evidente que tales inconvenientes abonan las posibilidades de especulacin donde, como hemos visto, los datos inferidos se confundan con los datos de la observacin. Porque una cosa es la clnica, sobre la que se asienta el psicoanlisis, y otra muy distinta la interpretacin de la teora que de ella se hace, lo cual supone un pasaje, necesario, cuya veracidad debe ser, sometida a una permanente autocrtica. Se acepta como lgico que la investigacin psicoanaltica se haga, en el caso individual, durante el mismo proceso de la cura. Pero tambin es importante que el analista opere (con un espritu cientfico y crtico) separando lo personal de aquello que, trascendiendo la ancdota es factible de integrarse en una doctrina ms amplia que permita al modelo a irse estructurando como una ciencia, discerniendo de la interpretacin fundamentada con la teora y la clnica, y a aquella con finalidades de sondeo. De lo individual a lo general, de lo anecdtico a lo nuclear, ste es el 171

GUSTAVO ADOLFO APREDA camino a seguir en este modelo. Por el contrario, la obstinacin que condena y somete al paciente a pasar por el filtro de la teora preestablecida me parece un gran error, cuyas consecuencias repercuten en el paciente y en el propio psicoanlisis, cuyo valor cientfico se resiente. Parte de su innegable coherencia interna se basa en la firmeza con que ha mantenido sus principios, desoyendo crticas y formulando principios difcilmente verificables con la metodologa cientfica tradicional. Sin embargo, la apertura hacia otros aportes cientficos y una mayor capacidad de crtica redundaran en su propio beneficio. El psicoanlisis, aunque no niega los aportes que provienen de otras disciplinas cientficas, margina frecuentemente sus investigaciones con la finalidad de mantener la propia coherencia interna ya aludida. Las escasas confrontaciones que se han producido, por ejemplo, en el plano de la biologa (neurofisiologa del sueo, bioqumica de las depresiones, substrato gentico de ciertos trastornos mentales, etc.), se han desarrollado ms en el terreno terico que en el prctico, sin que ningn impacto real se haya producido en las concepciones analticas. Es precisamente en las investigaciones psicofisiolgicas donde el psicoanlisis se enfrenta a los lmites de su propia capacidad explicativa. Psicologizar totalmente la unidad psicofsica que es el hombre, e ignorar otros aportes, slo puede hacerse en detrimento de la multicomplejidad del mismo, con el consiguiente reduccionismo y de un empobrecimiento de la accin teraputica. Con respecto al tratamiento me parece oportuno hacer algunas puntualizaciones. Estoy de acuerdo con aquellos que advierten sobre el engao que supone convertir una teraputica en una simple tcnica empirista, donde lo fundamental es resolver un sntoma y solucionar el problema externo aparente, ya que es indudable que en estos casos el conflicto frecuentemente reaparece con la misma o distinta expresin clnica. Sin embargo, tampoco es justificable ampararse en esta realidad y, con el pretexto de no convertir el tratamiento en una tcnica al servicio de la conveniencia social, olvidar que toda prctica clnica debe preguntarse por su eficacia teraputica, no para rendir cuentas a un contexto social ansioso de produccin, sino por lo que supone de fuente de contrastacin respecto a sus propios fundamentos epistemolgicos y porque lo que est en juego es la mejora del paciente y, por consiguiente, su capacidad de usar y ejercitar la libertad. Por esta razn, estoy de acuerdo con la valoracin de resultados, pero no en funcin de unos parmetros 172

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN delimitados socialmente, sino por aquellos otros que marca el propio sujeto (capacidad de relaciones interpersonales, bienestar subjetivo, decisin personal, actividad sexual, capacidad de autocrtica y toma de decisin ideopoltica, inters y eficacia profesional, etc.). Tambin se seala la desproporcin existente entre la compleja superestructura terica del modelo psicoanaltico y sus autnticas posibilidades teraputicas. En efecto, el campo de las psicosis endgenas y exgenas quedan prcticamente fuera de su jurisdiccin, si no es en casos muy especiales, bajo el control de analistas muy experimentados. Las personalidades psicopticas y las llamadas perversiones sexuales, tampoco son accesibles a la teraputica analtica, ya que el alto grado de narcisismo impide un tratamiento en este sentido. Respecto a las neurosis graves, aunque los psicoanalistas recomiendan la cura analtica, muchos reconocen que los resultados son bastante limitados. En sntesis, su campo teraputico queda centrado, desde un punto de vista prctico y eficaz, a las neurosis no graves (histeria, neurosis obsesiva y fobias), y en aquellos sujetos que, por motivos personales y / o de formacin como analistas, pretenden un mejor conocimiento de s mismos o de sus deseos inconscientes. En busca de una mayor comprensin del sujeto humano es aplicable por supuesto, a cualquier trastorno psquico u orgnico, pero con la idea clara de que en estos casos su intervencin no se produce sino como complemento de otros enfoques y modelos. La consideracin de estas evidencias clnicas (empricas) debera hacer reflexionar a los tericos del psicoanlisis sobre los puntos dbiles de su modelo y la necesidad de incorporar otros aportes que le permitan una comprensin ms amplia del sujeto humano. Los psicoanalistas deben reconocer, humilde y abiertamente, su impotencia frente a ciertos trastornos y aceptar sin reparos la eficacia de otros enfoques, lo cual se reflejar en un enriquecimiento y perfeccionamiento de su propia teora. Tal reconocimiento tampoco implica necesariamente, una invalidacin total de sus bases conceptuales, sino que sugiere una interaccin de las distintas variables bio-psico-sociales que intervienen en la conducta humana.

Modelo sociolgico:
Difcilmente se pueda hablar de un modelo sociolgico en sentido estricto, ya que sus distintas ramificaciones (psiquiatra comunitaria, psi173

GUSTAVO ADOLFO APREDA quiatra institucional, antipsiquiatra, etc.) no constituyen un frente nico con una lnea terica unitaria, sino que, desde el denominador comn que supone considerar los factores socioambientales en la gnesis o mantenimiento de los trastornos psquicos, cada corriente mantiene sus propias bases tericas y su praxis particular. Voy a centrarme en la corriente ms radical: la antipsiquiatra. Quiero recordar, asimismo, que en esta misma tendencia existen diversas orientaciones cuyas formulaciones no son idnticas, as como sus opciones prcticas que siguen criterios distintos. Mi inters al tratar este tema reside esencialmente en que los otros modelos sociolgicos (psiquiatra comunitaria, psiquiatra institucional) han sido incorporados, con mayor o menor medida, a la psiquiatra acadmica, y su contribucin es evidente para todo psiquiatra que mantenga una actitud conceptual abierta. Sin embargo, la antipsiquiatra se resiste a esta incorporacin y delimita su propio camino. En efecto, estas nuevas tendencias han tenido una repercusin social evidente, reflejada en los medios de comunicacin, en el inters que el ciudadano comn muestra por los temas psiquitricos y en el afn de crear centros de salud mental. En toda esta conmocin social no est ajena la antipsiquiatra, ya que se inserta en todo un movimiento general de renovacin social. Pues bien, una corriente cuyo impacto en la comunidad y en la psiquiatra acadmica e institucional es evidente, no puede marginarse y obliga a tomar ante ella una posicin. Su aspecto ms positivo ya se ha mencionado: acta como revulsivo que inquieta a los otros modelos (especialmente al mdico y al psicoanaltico) hasta hacerles replantear sus propias posiciones conceptuales. El modelo mdico flexibiliza sus lmites e incorpora aspectos psicolgicosociales, delimitando y depurando los cuadros que todava pueden seguirse a travs de sus propios principios, mientras que el psicoanlisis, en sus vertientes ms progresistas, asume las crticas que provienen de las tendencias sociolgicas, intentando dar a su teora una nueva dimensin, ms actualizada y renovadora, sin deteriorar sus postulados fundamentales. Apuntando lo que, a mi criterio, constituye su aspecto ms positivo, se pasar a sealar los puntos ms sobresalientes de esta corriente. La enfermedad como tal es negada en forma explcita o implcita, ya que, de cualquier forma, es considerada fruto de las contradicciones sociales. En algunos casos (Laing, Cooper, Szasz), la locura es ponderada como una forma natural y positiva de enfrentarse a esta patologa del 174

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN medio que hace del supuesto enfermo una verdadera vctima social. Con este marco de referencia es lgico que la actitud crtica de la antipsiquiatra se haya centrado en tres estructuras diferentes: 1) la familia, como elemento portador y continuador de las mencionadas contradicciones sociales; 2) la institucin psiquitrica tradicional, exponente del autoritarismo social en varias de sus prolongaciones ideolgicas y prxicas: lucha contra los hospitales psiquitricos, ataque contra las teraputicas biolgicas, en ocasiones crtica severa a la prctica psicoanaltica y a conceptos bsicos de la psiquiatra clsica (proceso-desarrollo, nosotaxia, etiopatogenia de la esquizofrenia, normalidad-anormalidad, etc.), y 3) la propia sociedad, germen de todo trastorno psquico. La versin ms actualizada del movimiento social psiquitrico contestatario centra precisamente su crtica, ms que en la institucin psiquitrica, en las presiones sociopolticas de la estructura social, por lo que, en su opinin, la solucin del problema va ms ligada a las luchas populares, que a cambios en la estructura del edificio psiquitrico. En este sentido, solo a travs de cambios sustanciales a nivel social se vislumbra la posibilidad de actuar en profundidad sobre los trastornos psiquitricos. Se pueden sintetizar las ideas bsicas del movimiento antipsiquitrico en los siguientes puntos: 1- La enfermedad mental tiene una gnesis fundamentalmente social. 2- La psiquiatra tradicional ha sido la culpable, a travs de su doctrina y de sus actuaciones prcticas, de la perpetuacin de un estado de represin ante el paciente psiquitrico. 3- Consecuentemente, rechazo hacia toda la estructura que sustenta y se deriva de la psiquiatra tradicional: clasificaciones psiquitricas, teraputicas ortodoxas (biolgicas, conductistas, psicoanalticas?), fenomenologa clnica, hospitales psiquitricos, etc. 4- La solucin se enfoca a travs del compromiso y praxis poltica, que corre paralela al desmantelamiento de la psiquiatra tradicional. Ya se ha sealado el aspecto que creo ms positivo de la antipsiquiatra: actuar como detonante y dinamizar a otros modelos, a partir del cuestionamiento radical de la mayora de principios que se consideraban inamovibles. A este hecho evidente hay que aadir el aporte que supone haber sealado la contribucin del factor socioambiental 175

GUSTAVO ADOLFO APREDA en algunos trastornos psquicos como la esquizofrenia, donde la consideracin polifactorial de algunas de sus formas me parece razonable. Sin embargo, este modelo presenta una serie de fisuras cuya importancia lo hace muy vulnerable a cualquier crtica seria. En principio, creo que su punto ms dbil radica en la inexistente demostracin de gran parte de sus argumentaciones. Crticas tan serias como las que mantiene la antipsiquiatra deben razonarse basndose en estudios slidos que sustenten la crtica, y no nicamente en golpazos, ms o menos brillantes, cuya solvencia me parece escasa. As pues, ni en la crtica que hacen a los dems modelos, ni en la defensa que mantienen de sus propios principios se sigue una metodologa cientfica; porque pretender basar la validez de sus razonamientos en unos pocos casos individuales, puede servir como motivo de reflexin, pero nunca permite sentar principios definitivos, especialmente si se tiene en cuenta la dudosa ubicacin nosogrfica de algunos de sus ms famosos casos, como el de Mary Barnes (Viaje a travs de la locura). Por lo tanto, sin ninguna base cientfica, se asegura que la gnesis de la enfermedad mental (trmino que prefieren sustituir por el ms llamativo de locura) es social o, incluso, que es un ente inexistente creado por la propia estructura psiquitrica. Una aseveracin de tal magnitud y sin base consistente, solo puede mantenerse a costa de una actitud radicalizada y rgida por parte de sus defensores. Ninguna duda, ninguna vacilacin, suele vislumbrarse en sus escritos, cuya tnica general viene marcada por el dogmatismo. De forma casi proftica, creen haber llegado a la verdad absoluta a costa de excluir todos los conocimientos que durante dos siglos, como mnimo, se han incorporado a la aprehensin holstica del hombre. Esta radicalizacin se plasma en su planteamiento excesivamente simplista de las cuestiones en trminos de bueno-malo, donde solo algunos estn en posesin de la verdad. Con esto quiero apuntar hacia otra de las graves deficiencias de la antipsiquiatra: su marginacin de los aportes que provienen de la psicobiologa, del conductismo o del psicoanlisis. Se omite el nivel orgnico y psquico, reduciendo toda la compleja dinmica humana al nivel social. Ocasionalmente se acepta la evidencia de determinados trastornos somticos, pero interpretndolos como consecuencia de la incidencia psicolgica y descartndolos como factor causal (Laing en Esquizofrenia y presin social). Naturalmente, no se exponen los datos que fundamentan tal argumentacin. 176

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Otro aspecto negativo de esta tendencia es la imprecisin de sus trabajos, ya que frecuentemente se habla en ellos de trastorno, de locura, etc., pero sin que se aclare exactamente que es lo que se entiende por tales trminos. Habitualmente sus referencias se hacen sobre la esquizofrenia, pero sin matices sus conclusiones se extienden a todo el mbito psiquitrico. Esta actitud est en consonancia con su posicin crtica respecto a la nosotaxia psiquitrica. La ideologa de sus escritos puede aplicarse a todo tipo de trastornos psquicos: esquizofrenias, psicosis manaco-depresivas, neurosis, toxicomanas, trastornos de personalidad, trastornos psicosomticos, etc., lo cual resulta una generalizacin excesiva, cuyos aportes al conocimiento del sujeto enfermo psquico tiene poca utilidad. Es evidente que tal ambigedad, favorece la crtica ideolgica global que sostiene la antipsiquiatra, pues los matices tendran que reflejarse, necesariamente, en la aceptacin de otros modelos y en la participacin de variables de otro orden que las sociales, con lo que su coherencia interna se resentira notablemente. Estas consideraciones me llevan, precisamente al anlisis de las ltimas derivaciones de esta corriente social. Me refiero a su cada vez ms acentuada radicalizacin, por lo que en sus ms recientes manifestaciones da por superada la etapa antipsiquitrica para pasar a situar su postura, insertada en la lucha de clases y en los movimientos proletarios de masas. Es evidente que desde los estudios de Laing y Esterson sobre familias de esquizofrnicos y la renovacin asistencial iniciada por Basaglia en Italia, se han dado pasos considerables hasta llegar a la situacin actual. De aquellos primeros trabajos, cuyo inters psicopatolgico y prctico (se est o no de acuerdo con sus conclusiones), me parece indudable; a las actuales posturas radicalizadas y absolutamente politizadas hay un importante abismo. La toma de posturas cada vez ms inflexibles la vemos derivada de una prctica en general pequea, donde los resultados teraputicos han sido escasos. Afrontar una realidad que nos resulta penosa solo puede llevarnos a dos posturas: rectificar nuestra posicin, para amoldarla a una situacin ms compleja que la intuida inicialmente, o formular principios progresivamente ms radicales, que sean capaces de encubrir nuestra propia incapacidad para aprehender la realidad. Desgraciadamente la antipsiquiatra ha optado por esta ltima posicin, con lo que se consigue mayor aceptacin y adhesin incondicional de los grupos sociales ms radicalizados o ms demaggicos, pero a costa de empobrecerse cientficamente. 177

GUSTAVO ADOLFO APREDA Me parece oportuno hacer referencia a dos cuestiones que creo importantes al presentar el modelo sociolgico. La primera se refiere a la ya insinuada versin que algunos autores hacen de la enfermedad mental. La locura, segn se desprende de sus escritos, es un fenmeno bello, productivo y positivo. Esta opinin contrasta totalmente con la realidad clnica que nos muestra al paciente como un sujeto marcado por un sufrimiento intenso, producto del grave deterioro de sus relaciones intra e interpersonales. Ni en el esquizofrnico, ni en el melanclico, ni en el paranoico, ni en el neurtico se puede ver un sujeto humano satisfecho, cuyo trastorno le conduzca a una forma existencial ms productiva y positiva. Slo en el paciente manaco subyace un temple eufrico que le lleva a una actividad desbordante. Pero tambin en estos casos la relacin interpersonal del sujeto se deteriora, puesto que su tono exuberante le enfrenta a todo aquel que, en forma razonable o irrazonable, le contradice mnimamente. Por supuesto su rendimiento objetivo (no su vivencia subjetiva) desciende notablemente; ello sin contar que un trastorno de este tipo tiene, incluso en su evolucin natural, una duracin limitada (de 4 a 6 meses), pasada la cual el paciente queda, con frecuencia, afligido por su comportamiento anterior, incluso cuando no comete daos materiales irreparables durante el perodo mrbido. As pues, solo la ignorancia o una filigrana literaria o demaggica, permiten mostrar la enfermedad mental como un estado satisfactorio y fructfero. La posibilidad de que esta situacin mrbida suponga a la larga una posibilidad de cambio existencial renovador (Cooper), queda absolutamente descartada con la experiencia que durante siglos, se tiene sobre la evolucin natural de la enfermedad mental. Casos aislados, como el de Mary Barnes, cuyo diagnstico de esquizofrenia es ms que dudoso, no permiten llegar a ninguna conclusin, ya que estadsticamente un 25-30% de psicosis esquizomorfas remiten totalmente sin deterioro. La segunda cuestin que quera tratar tambin me parece importante. Es la fusin frecuente que se hace entre la crtica a los enfoques asistenciales y la crtica a la etiopatogenia y a los aspectos teraputicos derivados de ella. En efecto, a menudo se subraya la mala asistencia y los indudables abusos cometidos en las instituciones psiquitricas, pasando sin solucin de continuidad, a cuestionar aspectos etiopatognicos y teraputicos, como si un tema estuviera correlacionado positivamente con el otro. No me parece razonable que se mezclen los problemas asistenciales y los epistemolgicos en psiquiatra. Insisto, por tanto, en 178

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN delimitar exactamente las cuestiones ticas (Szasz ha sealado estos aspectos) y las tcnicas. Hay que tener conciencia que determinados modelos, como por ejemplo, el mdico, propician una orientacin asistencial y teraputica ms despersonalizada, y suelen tener por tanto, mayor aceptacin en situaciones sociopolticas autoritarias. Sin embargo, confundir esta realidad con la invalidacin total de este modelo, al enfocar el problema etiopatognico de la enfermedad mental (psicosis), supone un error sustancial en el que insistentemente ha cado la crtica antipsiquitrica. Se har un comentario, finalmente, del tema de la teraputica y su enfoque por parte de la antipsiquiatra. Es significativo, en este sentido, que se ha cuidado en no dar, en general, pautas de tratamiento, cosa por otra parte congruente con su orientacin conceptual. El captulo teraputico queda tratado en forma extremadamente ambigua. Mientras Laing y Cooper se inclinan por tcnicas de estilo oriental (meditacin yoga, etc.) o contracultural (LSD, etc.); Basaglia y toda la psiquiatra democrtica italiana desmantelan manicomios sin que quede claro como asumen la cuestin especficamente teraputica; y otros como Berke y Morton Schatzman abogan por comunidades o centros de crisis donde el terapeuta presta apoyo existencial y humano con base psicoteraputica no muy bien definida. El estilo teraputico es ciertamente variado, y se extiende desde psicoterapias de orientacin analtica hasta otras carentes de todo sustento terico. No me parece extrao, en concordancia con lo dicho, que en un documento como la Red Internacional Alternativa a la Psiquiatra se puntualice que el trabajo de este movimiento contestatario no debe convertirse en una pura labor caritativa, humanitaria y de asistencia social. Asimismo se destaca que es frecuente ver como en algunos equipos antipsiquitricos se concede la misma importancia y labor a todos los miembros, desde los ms calificados a los que no poseen ninguna formacin tcnica. Esta actitud, en la que me parece ver parte del xito de esta corriente en los ambientes paraprofesionales psiquitricos, solo sera aceptable si el hecho psiquitrico estuviera generado y mantenido solo por un contexto social, ya que entonces el nico requisito para actuar teraputicamente sera el de la concientizacin poltica y no el de la profesionalizacin. Pero, una vez ms, se vuelve al reduccionismo sociolgico que esta tendencia mantiene en sus planteamientos teraputicos ms radicales.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Otra cosa distinta es, por supuesto, considerar que todo el equipo, desde el ms al menos calificado, contribuye e influye en el proceso de recuperacin del paciente, creando el clima adecuado para que las tensiones intra e interpersonales del enfermo se superen en forma satisfactoria. Como dato significativo, en la crtica que el propio Jervis hace a su frustrada experiencia de Regio Emilia creo observar una llamada a la necesidad de mantener diferentes niveles de comunicacin tcnica segn la calificacin de los miembros del equipo, para evitar un progresivo deterioro en el plano cientfico y asistencial. Al margen de la tcnica aplicada por la antipsiquiatra, me parece interesante su campo de accin. En este sentido cabe destacar que, a pesar de su frecuente alusin a la locura, sta, en su sentido estricto (locura = enfermedad mental = psicosis), apenas se beneficia del modelo sociolgico. Es significativo que las experiencias de Laing y Esterson apenas hayan tenido continuidad, que Cooper se retirara de la prctica clnica tras el final de su Villa 21 o que la experiencia de Jervis en Regio Emilia fracasara. Por supuesto, que los pobres resultados de estas experiencias pueden verse en funcin de la poca colaboracin que los poderes sociopolticos imperantes hayan podido prestarles. Por otra parte, cuando se leen atentamente los textos antipsiquitricos (exceptuando las experiencias iniciales inglesas y las manicomiales italianas), se traduce que su espectro de actuacin actual est ms bien ajeno al mundo psictico y neurtico. Sin embargo, creo que presta una considerable ayuda a problemas no nucleares del quehacer psiquitrico, como la delincuencia, la asistencia a nios problema, los conflictos generacionales, las toxicomanas, etc., aspectos cuya raigambre social me parece evidente. Sostengo que el estatuto epistemolgico de un modelo puede medirse, en la funcin de la capacidad que demuestra para resolver los diferentes cuadros clnicos. As pues, la antipsiquiatra y el modelo sociolgico tienen indudables posibilidades en los problemas ya apuntados, cuya implicacin social es clara, as como en el terreno de la prevencin y como complemento de otras orientaciones. Sin embargo, me parece desmesurado e inconsistente pretender entender toda la problemtica psiquitrica a travs del filtro social. El futuro dir, sin duda, el alcance y los lmites de este modelo, pero un planteamiento actual ms ecunime del mismo beneficiara a toda la psiquiatra.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

Modelo bio-psico-social:
Uno de los dilemas que enfrenta la psiquiatra es el dualismo cartesiano: la oposicin cerebro-mente (o soma-psique). Esto se ve reflejado en la dicotomizacin de teoras y modelos que intentan abordar la complejidad de un sujeto con un trastorno psquico. Cada modelo aporta su perspectiva desde el punto de vista de sus presupuestos tericos. Estos diferentes modos de abordaje, aparecen como facetas aisladas de un prisma incapaz de reflejar en forma ntida e integral la multidimensionalidad y la multicomplejidad del sujeto humano en su-estar-en-el-mundo. La teora general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificacin, al brindar una perspectiva sobre el sujeto en toda su complejidad y en interaccin con el mundo que lo circunda. La TGS conforma la base del modelo bio-psico-social. Propuesta inicialmente por el bilogo Bertalanffy, la TGS surge como un intento de contrabalancear la prevalente tendencia occidental de hiperespecializacin, con la inevitable consecuencia de estrechez y compartimentalizacin del conocimiento, a medida que los especialistas aprenden cada vez ms y ms, sobre menos y menos. La TGS postula que todas las criaturas vivientes, son equipos organizados de sistemas, definiendo estos ltimos como un complejo de elementos interrelacionados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados jerrquicamente y compuestos de diferentes niveles: a) clula (antes incluso molcula, enzima, organela, etc.), b) rgano, c) sistema de rganos, d) organismo, e) grupo, f) organizacin, g) sociedad, h) sistema supranacional, i) mundo, j) universo. Cada sistema de nivel superior posee caractersticas que emergen slo a ese nivel. Estas propiedades que van emergiendo, no pueden ser completamente entendidas, simplemente, como una suma de las partes que componen dicha propiedad (no es tan solo la suma de las partes). Los sistemas se caracterizan por su organizacin, por la interrelacin e interaccin de sus partes, por sus mecanismos de control y por sus tendencias tanto hacia la estabilidad (homeostasis), como hacia el cambio (heterostasis). La parte esencial de cada sistema, en cada nivel, regula el balance entre estabilidad y cambio, y mantiene los lmites del sistema. Los organismos vivientes son concebidos, como sistemas abiertos involucrados en un intercambio contnuo de materia, energa e informa-

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GUSTAVO ADOLFO APREDA cin. No son pasivos, sino intrnsecamente activos, incluso sin estimulacin externa. La TGS, siguiendo la escuela biolgica organsmica, considera la inseparabilidad de los aparatos y mecanismos que determinan la actividad de un ser viviente. Ya que la TGS se origina en el campo de la biologa, puede incorporar tanto mente como cuerpo, lo vivencial como lo conductual, lo individual y lo social; en su esquema general de varios niveles y aspectos de los sistemas, que operan en base a los principios bsicos: la necesidad de organizacin, interaccin, mecanismos de control y mantencin de los lmites. La teora ciberntica, desarrollada por Wiener, ayuda a clarificar el modo en que los mecanismos de retroalimentacin (feed-back), son fundamentales para una cantidad de procesos autorreguladores, tanto en humanos como en mquinas. Estudios en este campo, por ej. en el biofeedback, la habilidad de elevar o bajar la presin arterial o temperatura a travs de otorgar feedback de los efectos que uno est produciendo, han demostrado el ntimo vnculo entre los eventos psicolgicos y los fisiolgicos. El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral y holstico del hombre. Nos ayuda a entender ciertos aspectos de la psicopatologa individual o grupal, como por ej. un malfuncionamiento o desperfecto del sistema. Los efectos de sobrecarga de informacin, han sido estudiados en sistemas que van desde seres vivos hasta organizaciones industriales o militares. Los sistemas se adaptan de la misma manera (procesos isomrficos) a esta sobrecarga, independientemente del nivel jerrquico en que se encuentran. El estudiante de medicina, por ej., sobrecargado de trabajo y de informacin, puede incurrir en omisin o error, dos procesos de adaptacin caractersticos de sobrecarga de ingreso. La neurona individual se conduce de una manera muy similar ante estimulacin excesiva. Se puede asimismo, concebir la reaccin de una sociedad abrumada por la rapidez del cambio del entorno y la sobreestimulacin. Este concepto nos ayuda, sociolgicamente, a entender los tpicos estilos de vida, actitudes, conductas y por lo tanto modos de enfermar de los habitantes de las metrpolis contemporneas, en nuestras sociedades altamente tecnologizadas. As como un sobrecargado sistema telefnico puede dejar de funcionar como sistema, sin disfuncin alguna de sus partes, tambin puede una persona sucumbir ante la sola acumulacin de estresores, sin necesariamente tener una falla funcional en sus rganos componentes. 182

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los organismos vivientes, por lo amplio de sus conceptualizaciones. Es de gran utilidad cuando uno intenta estudiar diferentes niveles de organizacin en interaccin dentro de un mismo sistema, como por ej. interacciones mentecuerpo, y la interinfluencia del individuo y la familia o dinmica grupal social. Ha jugado un papel fundamental en la unificacin de una serie de tendencias, que han gravitado a una visin ms holstica e integral del ser humano. Esta visin considera, no solo a la biologa ni a la psicologa del sujeto, sino tambin su realidad objetiva y subjetiva nica, creada por ciertos sustratos biolgicos dados, y por el entorno social y cultural dentro del cual el sujeto naci, se desarroll y transcurre su vida. El enfoque sistmico, escapa a la consideracin del hombre aislado. Los psiquiatras, ms an que otros mdicos, requieren de una perspectiva sistmica. Por ej. un adolescente aprehensivo, angustiado, que se presente muy inquieto, agitado, con taquicardia e insomnio, puede estar manifestando un trastorno primario a nivel celular o de rgano (tirotoxicosis, intoxicacin anfetamnica, etc.), a nivel organsmico (angustia sobre la emergencia de impulsos sexuales prohibidos), a nivel grupal (presiones familiares intolerables, victimizacin por pares en su escuela), a nivel social (desempleo, discriminacin racial o religiosa), o incluso a nivel de sistema supranacional (amenaza de guerra, enlistamiento involuntario para el servicio militar). Los trastornos en un nivel, pueden afectar el funcionamiento en otros niveles. El psiquiatra debe mantener todos estos niveles en mente, en la bsqueda del trastorno primario, teniendo en cuenta los dems niveles. Un abordaje sistmico es la base de un verdadero enfoque bio-psicosocial en psiquiatra, y contribuye a recordar a los mdicos y a otros profesionales de la salud, sobre la enorme complejidad de la naturaleza humana.

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INTEGRACIN DE LOS MODELOS

EPISTEMOLGICOS DE LA PSIQUIATRA

En base a lo anteriormente descripto, considero que el estatuto epistemolgico de la psiquiatra est formado por diversos modelos que intentan aprehender la realidad; pero que no son la realidad misma, sino su representacin (recordemos que el mapa no es el territorio). La interpretacin que de la realidad hacen los diferentes modelos, escapa totalmente a un enfoque nico y exclusivo. Pretender aprehender con un solo modelo, la explicacin y la comprensin de los distintos trastornos psquicos, es una pretensin ingenua, simplista y poco racional. La conducta humana, normal o patolgica, es tridimensional (dimensin bio-psico-social). Explicacin y comprensin son dos modos de acercamiento a tal conducta, que proporcionan visiones absolutamente complementarias y compatibles. La explicacin causal podr ir ms adecuadamente dirigida a los niveles biolgicos, en tanto que la comprensin teleolgica (finalidades y significaciones) encajar mejor en los niveles psicolgico y social. Desde mi perspectiva, sostengo que hay que rechazar los reduccionismos. Los diferentes modelos por separado solo dan una base epistemolgica, que aunque necesaria, es reduccionista en la comprensin de la multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto humano. 185

GUSTAVO ADOLFO APREDA La explicacin cientfica no es solo causalista, ni es solo teleolgica. Ante ello se impone el postulado de la complementariedad. Consiguientemente, podra decirse que, metodolgicamente, el conocimiento cientfico puede enriquecerse con una aplicacin simultnea de los mtodos explicativos y comprensivos; con un espritu abierto y crtico, sin caer en reduccionismos. La verdadera integracin de las ciencias naturales y humanas, solo se har a expensas de la inclusin del observador en su objeto de estudio; a travs de una nueva epistemologa que contemple la subjetividad del sujeto cognoscente (epistemologa ciberntica de segundo orden). El acto de conocimiento, y por ende la construccin de la ciencia, se hace, siempre mediante la subjetividad. Para que tal integracin se produzca, es necesaria la creacin de puentes y convergencias inter / trans / multidisciplinarias que contemplen la multicomplejidad y la multidimensionalidad del sujeto humano en su-estar-en-el-mundo. Estas convergencias inter / trans / multidisciplinarias, implican empezar a considerar que el conocimiento cientfico no debera estar dividido en compartimientos estancos, sin ninguna posibilidad de intercambio, como lo est hoy; sino que a travs de dichas convergencias pueda ser posible la construccin de una nueva epistemologa, que como premisa fundamental incluya al observador en la observacin cientfica. Hay dos requisitos bsicos del operar cientfico: a) el rigor y b) la imaginacin. Pero no se trata de un rigor cientfico rgido, dogmtico, sin imaginacin ni creacin. La historia de la ciencia nos ensea, que es a travs de las ideas novedosas y creativas que el conocimiento cientfico avanza. Los verdaderos protagonistas de la ciencia, los que provocaron reales saltos epistemolgicos o revolucionaron algn campo del saber, nunca fueron rgidos ni dogmticos. Es, precisamente, a travs de la imaginacin y la generacin de ideas creativas, en donde el conocimiento cientfico puede adquirir verdadero certificado de nacimiento. Para esto debemos dejar de lado las recetas rgidas y homogeneizantes que nos plantean los objetivistas, con sus presupuestos tericos de ideal asctico. Pero hay que tener claro que nuestro ideal cientfico se conecta con nuestro deseo de saber, y esto implica explicitar lo obvio: la presencia del sujeto que investiga con sus deseos e intenciones. Cuando un cientfico sostiene una idea, es porque esa idea queda configurada, en su origen, al intervenir no solo las categoras que organizan su 186

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN conocimiento, sino tambin sus deseos personales. Dentro de esta doble articulacin, juega igualmente un papel ineludible, la identificacin de la idea dentro del universo de significacin, propio del grupo social y cultural al que pertenece el cientfico. As, la arqueologa del saber individual, refleja otra doble articulacin, pero de nivel superior: dos conjuntos de rasgos, los propios y los de su grupo.

INTER / TRANS / MULTIDISCIPLINARIEDAD:

La multidisciplinariedad hace referencia a las distintas disciplinas, a la divisin de los campos cientficos, al desarrollo y necesidades de las ramas del saber, a lo ms especfico y propio del desarrollo cientficotcnico y a la profundizacin de los conocimientos. Para abordar cualquier campo determinado de la realidad, caben mltiples disciplinas que confluyen en su resolucin. La multidisciplinariedad da cuenta de las disciplinas, ciencias o ramas del conocimiento, que tienen que ver y dan razn del saber sobre lo concreto de un problema. En el caso de la psiquiatra, planteo la necesidad de la construccin de puentes y convergencias inter / trans / multidisciplinarias, para su necesaria integracin epistemolgica a travs de los distintos saberes, tanto de las ciencias naturales como de las ciencias humanas. Tal planteo, como se comprender, es lo suficientemente complejo como para entenderlo solo en trminos de un nico mtodo concreto y eficaz (coordenadas del positivismo), sino que puede haber varios mtodos en juego, que dependern en ltima instancia, del rigor y de la imaginacin de los investigadores (dos requisitos bsicos del operar cientfico). La interdisciplinariedad, hace referencia al mtodo, al modelo de trabajo y a la aplicacin de los conocimientos y de la tcnica; es decir al modo de desarrollar un conocimiento o conjunto de conocimientos y disciplinas. Si la multidisciplinariedad se refiere a las disciplinas y ramas del conocimiento, la interdisciplinariedad se refiere al modelo de aplicacin, es decir al mtodo de cmo estas disciplinas se aplican o realizan. La interdisciplinariedad no es una yuxtaposicin, ni una suma de saberes en cadena, ni un conglomerado de situaciones grupales. La interdisciplinariedad es una puesta en comn, una forma de conocimiento aplicado que se produce en la interseccin de los saberes. Es, por lo

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GUSTAVO ADOLFO APREDA tanto, una forma de entender y abordar un fenmeno o una problemtica determinada. No se trata de defender la necesidad de un saber interdisciplinar concebido como acumulacin, de los distintos saberes especializados; es en el punto de interseccin de cada saber con los dems, donde reside la matriz de cada uno de esos caminos; alcanzar tal punto constituye el objetivo que la razn persigue a travs de los objetivos parciales de cada una de las disciplinas. Este modelo de trabajo, supone una apertura recproca, una comunicacin entre los distintos campos del saber, sin totalitarismos o imposiciones, ni tampoco reduccionismos o sectarismos que constrian la propia complejidad de todo campo cientfico. Una aplicacin prctica de lo que la interdisciplinariedad supone, en el avance del conocimiento, lo tenemos en nuestro propio campo mdico, donde por ej. la investigacin punta y los descubrimientos clnicos ms importantes en U.S.A., se desarrollan por equipos de investigacin interdisciplinarios, donde un porcentaje elevado de los investigadores no son mdicos (bilogos, ingenieros, matemticos, fsicos, etc.). Tomando otro ejemplo de interdisciplinariedad en un campo de conocimiento moderno, estara en el de la biologa molecular, como encrucijada de disciplinas en las que se dan cita los campos del saber de la biologa y de la qumica; pero tambin de la geometra, lingstica, teora de los cdigos, etc. Al referirse a la interdisciplinariedad en general, hay una utilizacin ambigua y polismica del trmino, en el sentido de confundirla con el trabajo conjunto de diferentes profesionales sobre un mismo problema; o bien con el hecho de que un especialista o servicio tenga colaboradores o forme un equipo polivalente que se nutre de otras disciplinas. La interdisciplinariedad no supone la suma y aglomerado de conocimientos, aunque esta sea la versin errnea ms extendida.

Fundamentos de la interdisciplinariedad:
La interdisciplinariedad, es actualmente uno de los problemas tericos y prcticos ms esenciales para el progreso de la ciencia. El concepto de unidad interna de las diversas ramas del saber, y el de sus relaciones recprocas, ocupan un lugar cada vez mayor en el anlisis filosfico, 188

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN metodolgico y sociolgico, as como en el anlisis cientfico concreto del progreso cientfico en el mundo actual. La interdisciplinariedad en el campo de la ciencia, consiste en una cierta razn de unidad de acciones y relaciones recprocas, de interpenetraciones entre las llamadas disciplinas cientficas. Los fundamentos que dan cuenta de la interdisciplinariedad son: 1) Fundamentos ontolgicos, derivados del propio desarrollo especfico y de la necesidad de determinar las formas objetivas de la unidad del mundo. Una necesidad de estudiar la unidad ontolgica especficamente interdisciplinar de la ciencia, y de las relaciones interdisciplinarias de los diferentes campos de la realidad. Estos fundamentos ontolgicos interdisciplinares, no se limitan a las leyes del funcionamiento de la realidad de la naturaleza, sino que abarcan la realidad social y la relacin que une sociedad y naturaleza. De aqu la necesidad de desarrollar las interacciones entre las ciencias naturales y humanas en el trabajo interdisciplinario. 2) Fundamentos sociales, que vienen determinados por: a) integracin creciente de la vida social, lo que supone una ligazn cada vez mayor entre los procesos de la produccin, de la economa, de la poltica, de la cultura y de la tcnica, b) socializacin de la naturaleza, propia a la amplitud creciente de la actividad transformadora de la naturaleza por el hombre, de tal manera que las formas sociales de funcionamiento y desarrollo penetran cada vez ms en la naturaleza, dando lugar a una socializacin acelerada de sta, borrndose la diferencia entre ciencias de la naturaleza y ciencias del hombre, c) internacionalizacin de la vida social, debida a la cooperacin y globalizacin de los avances cientficos, y a los intercambios que ahora son a nivel planetario, dejando atrs los templos cerrados endogmicos y dando paso a los intercambios de conocimientos y a la internacionalizacin de la ciencia. 3) Fundamentos epistemolgicos, que toman su sentido de: a) la unidad epistemolgica de los campos de estudio de las disciplinas. El hecho de que hoy en da, el campo de estudio de las distintas ciencias se haga cada vez ms abstracto, constituye uno de los fundamentos epistemolgicos para el reforzamiento de la interdisciplinariedad. Esta abstraccin de las estructuras de los campos disciplinarios, permite establecer las diferencias y afinidades de las estructuras, pudiendo hacer posible la aplicacin de 189

GUSTAVO ADOLFO APREDA los conocimientos y desarrollos de unas ciencias a otras. El modelo abstracto que le es propio a cada campo, permite rasgos cada vez ms comunes de sus estructuras blandas, b) independencia relativa del mtodo en la estructura epistemolgica de las disciplinas, e intercambios posibles de los mtodos de las disciplinas de unas a otras, gracias a la correspondencia de los mtodos que se conjugan con la independencia propia de su campo especfico. Esta relacin es uno de los fundamentos de la interdisciplinariedad, c) unidad creciente del funcionamiento epistemolgico de las ciencias: dado que en el estudio actual del desarrollo cientfico, las disciplinas adquieren una similitud cada vez mayor de funcionamiento, en tanto utilizan procedimientos metodolgicos e instrumentos similares para aplicar en sus campos especficos. Se ve como diferentes ramas cientficas, utilizan procedimientos metodolgicos e hiptesis tericas, verificaciones, etc. que, siendo patrimonio de alguna de ellas, hoy se trasladan y utilizan indistintamente en unos y otros campos. Hoy, en relacin con la epistemologa, el debate cientfico se desarrolla con los conceptos de inter / trans / multidisciplinariedad, lo que constituye un tema clave de la filosofa de la ciencia.

Trabajo interdisciplinario:
Resumir en los siguientes puntos lo que supone el trabajo interdisciplinario: a) Es un producto derivado del desarrollo cientfico-tcnico y social. b) No es la suma de saberes a la cadena, ni la yuxtaposicin o conglomerado de actuaciones, sino la interaccin e interseccin de los conocimientos en la produccin de un nuevo saber. c) Para realizar una labor interdisciplinaria, no se precisa estar en un mismo equipo, ni depender de la misma administracin. Consiste en confluir y trabajar o aunar las intervenciones de los distintos profesionales o campos del saber sobre el caso concreto, la situacin concreta y sobre la realidad que lo precise, sea esta individual, familiar, institucional, social, etc. d) Supone tanto articularse como interactuar sobre una problemtica concreta y determinada, en un intercambio de disciplinas con aper190

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN tura al saber y al campo de conocimiento y de aplicacin de cada ciencia, sin totalitarismos, reduccionismos o imposiciones. e) Tener claros los lmites del saber de cada uno y respetar los campos de conocimiento de los dems. Forma indispensable, primero, de conocer lo propio a uno mismo, que viene dado por mi lmite, precisando no solo por lo que s sino por lo que ignoro; segundo, forma elemental de respeto, aceptacin, apertura al saber, a la cooperacin y coordinacin con los dems conocimientos que confluyen e intervienen en el caso. f) Delimitacin de las tareas y coordinacin de intervenciones, que permitan la continuidad de cuidados y los intercambios de intervenciones. g) No caer en la fagocitosis de servicios, de funciones ni de personal; pero tampoco en deserciones, vacos o perversin de funciones. No tener esto en cuenta, conlleva interferencias, repeticiones o desviaciones a la deriva, sin asumir la atencin global; o bien escotomizando, o bien hipertrofiando actuaciones y servicios.

Aplicacin en el campo de la psiquiatra:

Una concepcin inter / trans / multidisciplinaria en el campo de la psiquiatra, va a suponer una reflexin y una reformulacin no solo de algunos principios y aplicaciones clnicas, sino que tambin, y adems, supone una revisin del tipo de planificacin de recursos, dispositivos y medios, as como en la forma de actuar y trabajar asistencialmente y en la investigacin cientfica. Presupone redefinir, los modelos fagocitarios de las instituciones o servicios que disponen de macroequipos, que intentan reproducir la sociedad y los lugares de vida del paciente, bajo un modelo total, paternalista, artificial, supuestamente global y sustitutivo de su medio natural (por ej. los hospitales psiquitricos). Un modelo interdisciplinar presupone un marco de actuacin comunitaria y territorializada, donde los recursos y dispositivos de atencin a todo paciente; tanto sanitarios, como no sanitarios, estn desarrollados en un territorio o rea. Dichos recursos y servicios, articularn su trabajo en equipo y coordinados (para lo cual no tienen por qu pertenecer los profesionales a la misma administracin o servicio); confluyendo sus intervenciones en un intercambio horizontal de sus saberes, sin imposi191

GUSTAVO ADOLFO APREDA cin de una disciplina por otra, aplicando sus conocimientos sobre la realidad, el caso o problemtica concreta. Este modelo va dando paso a una visin inter / trans / multidisciplinar, que permita superar la tentacin de una ciencia o disciplina reina o arquetpica (la psiquiatra en nuestro caso), y se pase a un modelo de trabajo donde los distintos servicios y disciplinas planifiquen sus recursos, necesidades y medios propios, y se articulen interdisciplinariamente. Una visin bio-psico-social integradora y un trabajo en equipo, no lo determina el hecho de formar parte de un mismo servicio. La integracin y visin global de la salud y de la enfermedad viene dado por el hecho de ser conscientes de la existencia y necesidad de la articulacin e interaccin de los distintos factores biolgicos, psicolgicos y sociales al enfocar nuestro trabajo.

A PROPSITO DE HENRI EY:

Henri Ey (1900-1977) a travs de su modelo terico, el rgano-dinamismo, constituye uno de los intentos ms serios y fructferos que se han llevado a cabo en psiquiatra para romper con la clsica dicotoma cuerpoalma (o soma-psique); representa, en mi opinin, la integracin epistemolgica de la psiquiatra. La obra de Henri Ey es de una magnitud y una importancia excepcionales: sus escritos, su docencia oral, su labor hospitalaria, su lucha constante por mejorar radicalmente las condiciones de asistencia del enfermo mental, su fervor y entusiasmo organizativo de congresos, coloquios, seminarios, publicaciones peridicas, revistas y sociedades cientficas, su actividad militante al frente del Sindicato de Mdicos de Hospitales Psiquitricos; lo consagran como el ms brillante psiquiatra francs del siglo XX y uno de los maestros clsicos y definitivos de la psiquiatra mundial de todos los tiempos. Quiero destacar lo que considero como la quintaesencia de su pensamiento y su creacin ms original y valiosa: el modelo rgano-dinmico de la psiquiatra. Si como nos dice la tercera ley de la dialctica, el progreso de la historia y de la ciencia, obedece a la oposicin y coexistencia de los contrarios; consideramos a la psiquiatra organicista y mecanicista cuyo paradigma es Clrambault como la tesis, y a la psiquiatra dinmica psicoanaltica cuyo genio es Freud, como la anttesis: la 192

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN sntesis superadora de ese processus dialctico, como nos ense Hegel, (tesis-anttesis-sntesis) es necesariamente el modelo rgano-dinmico de Henri Ey. Y en esa tambin dialctica del explicar y el comprender, el fenmeno de la naturaleza de la enfermedad mental; la forma de la enfermedad mental, solo se puede explicar por la desorganizacin del sustrato material de la actividad mental (el cerebro), pero el contenido de la enfermedad mental, la semntica, el sentido, y la significacin de la enfermedad mental, solo se puede comprender por la liberacin de los fantasmas del inconsciente, como lo demostr definitivamente el psicoanlisis. Henri Ey trabaj su concepcin jacksoniana, neojacksoniana, metajacksoniana y rgano-dinmica a lo largo de casi 40 aos. El inters prctico de la teora de Henri Ey es la de ser suficientemente abierta y globalizante, para que todas las otras teoras y prcticas de la psiquiatra puedan ocupar un lugar conservando su originalidad, el mrito de sus adquisiciones propias y de sus praxis. Pienso en particular al psicoanlisis, del cual Ey deca que ninguna psiquiatra era concebible sin integrarlo. El fruto final de ese esfuerzo ciclpeo es su libro de 1973 Des idees de Jackson a un modele organo-dynamique en Psychiatrie (que incluye la histrica monografa de 1938). En el captulo V del mismo propone una revisin de los conceptos fundamentales de la psiquiatra, que me siento obligado a transcribir textualmente porque, creo, no ha tenido en el mbito psiquitrico argentino la difusin necesaria para la comprensin integral del pensamiento esencial y ms autntico de Henri Ey: Dice el maestro: Es necesario que una revisin seria de los conceptos fundamentales de la psiquiatra la comprometa resueltamente: 1- En un anlisis existencial que trate de alcanzar el sentido y la esencia de las psicosis y las neurosis (y de las enfermedades mentales en general). 2- En una interpretacin constante de la actividad simblica que representa esta forma patolgica de existencia. Ninguna psiquiatra es posible si no se integra al psicoanlisis. 3- En una bsqueda multidimensional de los factores patognicos. 4- En el establecimiento de una nosografa de los niveles de desestructuracin del campo de la conciencia y de la desorganiza-

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GUSTAVO ADOLFO APREDA cin de la personalidad, que recuse a la vez las entidades de tipo kraepeliniano y el antinosografismo excesivo de algunos clnicos. 5- En una perspectiva teraputica que excluya toda eleccin o rechazo sistemtico de un mtodo exclusivamente psicolgico o biolgico. Ey fue un humanista experimentado, pas toda su vida retomando los lazos interrumpidos, re-unificando lo que otros haban separado, tratando de reencontrar al hombre; origen y fin ltimo de todas las cosas. Ey desafi todos los procesos de intencin. Era un pensador de la complejidad, de la contradiccin, de las organizaciones, del devenir, un dialctico demoledor de dogmas reductores; es decir un arquitecto de la vida y de la ciencia. La gran leccin de Ey es que el objeto de la psiquiatra no es el cerebro, la neurona, el espacio sinptico, la molcula, la consciencia, el inconsciente o el socius; sino el Hombre. La enfermedad mental no es solo prdida de habilidades, de facultades o de funciones, de capacidades operatorias, de salario o de empleo: es una profunda deshumanizacin y desestructuracin en su-estar-en-el-mundo como sujeto humano. Ejercer la psiquiatra y por lo tanto ser psiquiatra, es adoptar ese punto de vista que permite captar la unidad de la diversidad escribe Ey en el prefacio a los Primeros Entretiens Psychiatriques en 1952. Se debe pensar a Ey y releerlo cada vez que la psiquiatra se vea amenazada de aplastamiento por simplificaciones, perversiones o reducciones ultrajantes del tenor que sean y provengan de donde provengan. Pero ms all de todos estos hechos, lo que se debe retener de la leccin de Ey es: Que existen trabajos que hay que prolongar, ideas que retomar, desarrollos a continuar y, sobre un plano ms general, que existe siempre un combate a llevar por la psiquiatra, siempre algo a defender, an cuando no sea la misma cosa o el mismo contexto. Que nunca nada est definitivamente adquirido en lo que respecta a la libertad y a la dignidad del enfermo mental y de su psiquiatra. El combate por el hombre nunca termina. En la dignidad de su vida, y la visionaria hondura de su obra, leccin perenne del ms autntico espritu hipocrtico (la medicina es ciencia y conciencia); en la apasionada y lcida lucha de toda su existencia en defensa de una concepcin de la psiquiatra como ciencia mdica; integral en su visin del hombre enfermo, como integral es el verdadero modelo mdico bio-psico-social por naturaleza y por esencia; y funda194

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN mentalmente a travs de su lucha tica, por la misin primera de toda medicina nacida de la fraternidad humana (curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre), es que rescato su ejemplo de hombre universal de su tierra y de su tiempo.

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ACERCA DE UNA EPISTEMOLOGA

DE LAS PSICOTERAPIAS

La palabra es el principal vehculo con el que se cuenta en las psicoterapias, y al que menos importancia se le concede en la asistencia mdica, por desconocimiento del valor de la misma, as como, por una excesiva valoracin de los efectos farmacolgicos que repercuten ms all del deseo de quien confiadamente los consume. En la intervencin psicoteraputica cabe una ptica multidisciplinar, demandada por la propia variedad de los problemas que se presentan en la clnica, y debido a que ninguna psicoterapia se halla en posicin epistemolgica y emprica de reivindicar la solucin a todos los problemas planteados. Asimismo, la plasticidad de la personalidad del sujeto humano, puede responder satisfactoriamente a diversos tipos de atencin clnica, en la medida en que en todas ellas se desenvuelven procesos comunicacionales, con determinados grados de empata profesional, que podrn ser vivenciadas en forma transferencialmente positiva. La profesionalidad se revela en la medida en que el terapeuta sepa adecuar la intervencin apropiada, al problema, caso y situacin, sin posiciones dogmticas y exclusivismos de escuela. Y en ocasiones deber saber delegar los casos que puedan responder mejor a los planteamientos teraputicos de otros profesionales. 197

GUSTAVO ADOLFO APREDA El peligro de los reduccionismos est siempre presente, en la medida que se pretenda explicar una realidad compleja a travs de uno de sus componentes, sin considerar a los dems. Los profesionales de la salud mental que no toman en consideracin los componentes psicolgicos y sociales por el hecho de considerar suficiente su formacin orgnica, estn respondiendo con una posicin reduccionista. Lgicamente, no basta con conocimientos bio-mdicos para entender las leyes de la alteracin de la salud, del comportamiento, de la motivacin humana y sus concausas y de sus constelaciones conscientes e inconscientes. La comprensin y la explicacin de la complejidad humana requiere una perspectiva integradora, que obliga al profesional de la salud mental, a conocer las posibilidades y limitaciones de su formacin y prctica clnica, a configurarse como un profesional crtico, investigador y receptivo a los aportes realizados por las investigaciones de otros modelos. En el proceso de la relacin teraputica con sus pacientes, los psicoterapeutas se ven obligados a seleccionar diversas alternativas de intervencin, con la finalidad de alcanzar sus propsitos y propiciar la cura. Es indudable que las alternativas entre las cuales el psicoterapeuta se mueve, dependen en gran medida del marco terico al cual se adscribe; sin embargo a pesar de la pertenencia a determinada escuela, la riqueza de las situaciones y problemticas que se presentan en la prctica, hace casi imposible que un solo enfoque cubra el total de las demandas existentes, y que por lo cual cada terapeuta, en funcin de estas problemticas y de su propia experiencia, vaya configurando su propio enfoque. La flexibilidad del psicoterapeuta para seleccionar aquellos mtodos que mejor convengan a la situacin de sus pacientes, me parece algo indispensable en el ejercicio de la psicoterapia. Considero que, necesariamente, por la complejidad de la prctica psicoteraputica; dada esta complejidad en primer lugar por la diversidad de trastornos que un psicoterapeuta ha de enfrentar, an cuando se especialice en una poblacin determinada: nios, adolescentes o adultos, y sin considerar otros aspectos tales como: sexo, edad, nivel educativo, factores socio-culturales, etc. que complejizan an ms la situacin; se ve, por tanto, obligado a integrar en su prctica, diversidad de mtodos y construir por lo tanto, un enfoque particular. La defensa de un enfoque integrativo, est dada en primer lugar, por las consideraciones prcticas que ya he sealado, y tambin por algunas 198

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN consideraciones tericas que no dejan de tener sus implicancias prcticas; a partir de la consideracin de la personalidad como una unidad, sostengo que cualquier problema o trastorno psquico se expresa en diversos niveles de funcionamiento del sujeto. El psicoterapeuta, al encontrarse con el paciente, lo hace con una concepcin terica previa del sujeto, de la personalidad, de los trastornos de la misma y de las intervenciones que estima, resultan reestructuradoras o teraputicas. En estas concepciones previas estn implcitas las unidades que sern objeto de referencia. As algunos terapeutas definen como unidad de referencia a las conductas, y entonces se nombran conductistas, otros definen al inconsciente como su unidad de referencia y entonces se nombran psicoanalistas; para otros la unidad de referencia puede ser la cognicin, y entonces se nombran cognitivistas; y as podemos seguir sealando algunos otros ejemplos sobre el particular. Todos estos enfoques adolecen, a mi criterio, en que no tienen en consideracin el carcter holstico del sujeto y su funcionamiento sistmico; y por lo tanto privilegian de manera absoluta los hechos que ocurren a un determinado nivel, descartando en muchos casos lo que sucede en otros. Pienso que un problema es mejor comprendido y tratado, si se toman en consideracin sus distintas facetas y modos de expresin. Las implicancias prcticas de lo dicho precedentemente resultan claras: el tratamiento ser ms efectivo mientras ms reas o elementos del trastorno o problema en cuestin, sean tenidos en cuenta. La verdadera psicoterapia, se desarrolla a partir de profundas reflexiones sobre el hombre y sus condiciones de existencia; y de la naturaleza, contenido y alcance de las actitudes, acciones y tareas del psicoterapeuta. Se ha definido a la psicoterapia como: el conjunto de conocimientos, mtodos e intervenciones empleadas en el tratamiento de los distintos trastornos psquicos. Por lo tanto, la psicoterapia, tiene un sentido liberador y reestructurador, ya que est dirigida a ejercer una influencia transformadora y facilitadora que permita al sujeto sometido a la misma, a efectuar una modificacin de sus patrones cognitivos, emocionales, afectivos y de sus comportamientos; que lo lleven a una nueva forma de estructurar y organizar sus experiencias, y a los modos en los cuales se vincula con la realidad, o sea, a reestructurar los aspectos anmalos de su personalidad y a evitar el sufrimiento.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Se trata, con la psicoterapia, de propiciar en el sujeto, la creacin de una nueva configuracin psicolgica como resultado del sistema psicoteraputico en el que l mismo se ver inmerso, pero tomando en consideracin que el cambio solo ser posible en tanto ese mismo sujeto se comprometa, como sujeto activo, en la creacin de sus nuevas circunstancias; y el psicoterapeuta no repita, en su relacin con ese sujeto, los errores cometidos, en su momento, por los agentes de socializacin. La personalidad, es un producto emergente de los vnculos y relaciones que el sujeto establece con diferentes agentes de socializacin. Freud fue uno de los primeros en llamar la atencin, de cmo la estructura del aparato psquico se formaba en los procesos relacionales de los vnculos establecidos por el sujeto. Se parte del reconocimiento de que el hombre es un ser social, y que su condicin como ser humano, socializado, solamente se obtiene a travs del otro, es decir a travs de la relacin con el otro. La accin que sobre el sujeto ejercen los distintos agentes socializadores: los padres, la familia, la escuela, el contexto social en general; va en buena medida a determinar la forma en la cual cada sujeto estructura y organiza su experiencia, es decir los modos mediante los cuales se relaciona con la realidad. Las demandas excesivas o inadecuadas de los agentes socializadores, pueden crear diversos trastornos en la configuracin de la subjetividad de ese individuo; y de cmo ese individuo por tratar de obtener la aprobacin del otro, deja de reconocer y valorar su propia experiencia; como resultado de esto nos encontramos con un sujeto disociado, fragmentado en su pensar, su sentir y su actuar. Muchos sujetos viven sus vidas evitando reconocer el papel protagnico que les corresponde, y aparecen como sujetos incapaces de tomar decisiones y de asumir la responsabilidad por sus vidas; y culpan despus al destino, a la suerte o a los dems por las consecuencias que su falta de responsabilidad les acarrea. Lo anterior es en parte, tambin una consecuencia del guin que para stos sujetos fuera escrito por personas significativas para los mismos. Se puede encontrar, tambin, a sujetos inhibidos, temerosos, cuya falta o dficit de asertividad es debida a las maniobras manipulativas que sobre los mismos se ejercieron, en edades tempranas, por personas significativas, provocndoles sentimientos de culpa, ansiedad o temor; y que se generalizaron luego en el sujeto adulto, en forma de inhibiciones, que impiden la autntica y libre expresin del ser de esos sujetos.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Si como se puede apreciar, en gran medida, estas formas de estructurar y organizar la subjetividad, y de interactuar con el mundo, son una consecuencia del tipo de relacin y vnculo que se ha mantenido con los otros significativos; entonces se puede aceptar la idea de que el establecimiento de otros tipos de vnculos y relaciones con otras personas que lleguen a ser significativas, (lase psicoterapeuta), pueden contribuir y facilitar que el sujeto logre reestructurar y modificar su subjetividad, que logre la integracin de su pensar, su sentir y su actuar, gracias a esta nueva experiencia de relacin, (la relacin psicoteraputica), que constituye una experiencia emocional correctiva. Esto significa que la esencia del trabajo psicoteraputico, consiste en ayudar al sujeto a corregir los efectos negativos de determinados tipos de relaciones y vnculos, establecidos por los distintos agentes de socializacin que resultaron significativos en su vida; a partir de brindarle la posibilidad de experimentar y establecer un nuevo tipo de vnculo y de relacin que llamar reestructuradora o teraputica. Lo tratado hasta aqu, nos lleva a los tres problemas fundamentales que ha de enfrentar y resolver todo psicoterapeuta en el cumplimiento de su tarea: 1- el qu, es decir el rol de la psicoterapia, 2- el para qu, o sea la finalidad de la psicoterapia y, 3- el cmo, que focaliza el problema del mtodo.

Primer problema: El qu.

El trabajo del psicoterapeuta, se vincula con la de todos aquellos pensadores, filsofos, educadores, etc., que soaron y suean con un hombre viviendo en un mundo ms humanizado, ms justo y ms solidario. El terapeuta, poniendo al hombre en el centro de su atencin, no puede ser ajeno a las relaciones de ste con la cultura, con la sociedad. La relacin hombre-sociedad forma parte indivisible de aquello que constituye el trabajo teraputico; as la misin del psicoterapeuta se puede definir en relacin con el cumplimiento de tres roles principales: a) crtico social, b) analista existencial y c) agente reestructurador (facilitador del cambio). A) El terapeuta es un crtico social, en tanto que su labor comienza justo ah donde el papel de la sociedad y de la educacin han fallado, en cuanto a sus objetivos, en la formacin del sujeto. El terapeuta, con su labor, pone de manifiesto y somete a crtica las dis201

GUSTAVO ADOLFO APREDA tintas filosofas, estrategias y pautas socializadoras que han estado presentes en la configuracin de la personalidad de los sujetos. La psicoterapia tiene que ver con los impactos de la cultura y de la educacin sobre los hombres, por lo que su prctica implica, necesariamente, partir de una concepcin del hombre (aspecto antropolgico de la psicoterapia), y de su funcionamiento en el contexto de una cultura y sociedad determinada. Mi posicin sobre el particular, la defino mediante la adscripcin al punto de vista histrico-cultural, que plantea el desarrollo del ser humano, como un proceso mediatizado por la cultura. B) El terapeuta es un analista existencial, ya que el acto teraputico implica entre otras cosas, el que un sujeto (paciente) somete al anlisis de otro sujeto (el terapeuta), a su propia existencia (o un aspecto de sta que le resulta problemtica); es decir su estilo de vida, las bases e influencias sobre las cuales esta forma de vivir (y que resulta dolorosa para el sujeto) se ha estructurado, las creencias y valores sobre los que se sostiene, las metas alrededor de las cuales se mueve su existencia, las estrategias que emplea para lograr sus objetivos, satisfacer sus necesidades, etc. El terapeuta se implica en este anlisis existencial no como un juez, sacerdote o padre; sino como un facilitador del cambio, cuya misin es poner en claro la actitud existencial del sujeto y despejar el camino para que ste se convierta en responsable de su propia existencia y pueda generar nuevas opciones existenciales. La propia filosofa existencial y el estilo de vida del psicoterapeuta, son sometidos a prueba (y tambin a anlisis) y de ninguna manera quedan al margen de este proceso. El problema de la existencia es un aspecto central del trabajo teraputico, ya que constituye el principal foco de inters de todo sujeto. C) El terapeuta es un agente reestructurador (facilitador del cambio). Esta es tal vez la funcin ms enfatizada de la labor teraputica. La esencia del trabajo del psicoterapeuta no queda en la observacin, anlisis y comprensin de lo que acontece, de lo que anda mal en su paciente; sino en promover y facilitar un cambio. Durante el proceso teraputico, los aspectos anmalos de la personalidad son abordados y se trabaja en su reestructuracin. 202

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

Segundo problema: El para qu.

Existe una relacin mutua entre los ideales y valores que se sustentan sobre el hombre y su desenvolvimiento en el plano social y cultural, y los ideales u objetivos que se plantean para la psicoterapia. Haciendo abstraccin de los distintos objetivos e ideales teraputicos planteados, o los distintos enfoques, se puede sealar que la psicoterapia est llamada a poner sus mejores empeos en facilitar, propiciar el desarrollo (obstaculizado o detenido) de las fuerzas creativas del ser humano. Concretando lo anterior, se puede decir que el para qu de la psicoterapia estara en la liberacin del sujeto de los impactos negativos, que sobre su subjetividad han dejado las polticas y prcticas socializadoras inadecuadas, que le provocan malestar personal, obstaculizan su funcionamiento social y le impiden canalizar de manera efectiva y constructiva la satisfaccin de sus necesidades.

Tercer problema: El cmo.

El problema del cmo se vincula estrechamente con los dos problemas anteriores y forman en conjunto una unidad. La psicoterapia en tanto que praxis, se lleva a cabo en una relacin (terapeuta-paciente) y bajo determinada estructura, requiere del uso de determinadas tcnicas y estrategias, es decir de un mtodo para su ejecucin. Sin embargo se debe llamar la atencin sobre el hecho de que la tcnica, no se aplica en este caso sobre la materia inanimada, y que el sujeto-objeto de la misma es un ser humano, lo que implica consideraciones de tipo axiolgicas y ticas particulares; adems de tomar muy en consideracin las particularidades de cada sujeto y su carcter como ser activo. Ms que un mtodo inflexible pero seguro, el terapeuta necesita desarrollar su capacidad de reflexin sobre el mtodo, solo as podr llegar a una apreciacin justa y equilibrada sobre el alcance y la efectividad de las posibles estrategias teraputicas a aplicar. La tcnica que no ha sido objeto de la reflexin y elaboracin personal del terapeuta, por lo general tiene pobres alcances teraputicos, y en poco contribuye a la necesaria conciencia teraputica, eje central de cualquier intervencin reestructuradora.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Siendo el objetivo principal de la psicoterapia la solucin del problema del paciente, y esta ltima el criterio principal de efectividad; la funcin del terapeuta estara en la correcta formulacin del problema y en adoptar las estrategias ms adecuadas de solucin. Si una psicoterapia exitosa es aquella que resuelve los problemas de un paciente, entonces el terapeuta debe saber como formular un problema y como resolverlo. Adems, si ha de resolver una variedad de problemas, no debe adoptar un enfoque rgido y estereotipado con respecto a la terapia. Por eficaz que resulte para ciertos problemas, ningn mtodo teraputico estandarizado puede manejar exitosamente la compleja gama de cuestiones que suelen plantearse a un terapeuta. Se necesita flexibilidad y espontaneidad, aunque todo terapeuta debe aprender de su propia experiencia y repetir aquellos mtodos que le hayan dado buen resultado. Las probabilidades de xito aumentan si se combinan los procedimientos ya conocidos con tcnicas innovadoras. Siguiendo en esta direccin, Lazarus propone una orientacin multimodal, en la que se enfatiza la flexibilidad y la versatilidad del terapeuta en cuanto a la seleccin de aquellas estrategias que ms se adapten a las caractersticas personales del paciente, a sus necesidades y a las condiciones particulares en las que ste se encuentra; evitando de esta manera imponerle un tratamiento preestablecido que no tenga en consideracin las cuestiones planteadas. Lazarus reafirma su posicin como un eclecticismo tcnico, y su llamada terapia multimodal la concibe como un enfoque teraputico sistemtico y comprensivo que toma en consideracin las principales reas del funcionamiento del sujeto; las cuales quedan identificadas en siete modalidades que se corresponden con la sigla: BASIC-ID, cuyas letras indican cada una: B= Behavior (conducta) A= Affect (afecto) S= Sensation (sensacin) I= Imagery (imgenes) C= Cognition (cognicin) I= Interpersonal Relations (relaciones interpersonales) D= Drugs (drogas)

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN La terapia multimodal propuesta por Lazarus, parte de una evaluacin minuciosa de cada una de las modalidades del BASIC-ID, de manera tal que se garantice que cada aspecto del funcionamiento del sujeto reciba una atencin explcita y sistemtica. Dicho autor refiere al respecto: El eclecticismo tcnico no significa una mezcla casual de tcnicas surgidas de la nada. Es un enfoque que pide a los terapeutas que experimenten con mtodos empricamente tiles, en lugar de usar las teoras como afirmaciones a priori de lo que va a tener xito en la terapia. El eclecticismo visto en este sentido, pasa a ser entonces una posicin terica, sistemtica e integrativa; y cuyo empleo en la prctica clnica pasa por el reconocimiento de que ninguna de las orientaciones psicoteraputicas tericas y tcnicas desarrolladas hasta el presente, por s mismas, son suficientes para enfrentar cabalmente la complejidad de la labor teraputica, en sus dismiles contextos y culturas.

La integracin como alternativa:

La proliferacin de enfoques en la psicoterapia, nos puede llevar a pensar que se puede y se debe construir un sistema integrado de la misma. Un sistema integrado supone, pues, un marco terico que contemple una nueva visin del hombre; lo cual a su vez genera nuevos paradigmas del sujeto y de la psicoterapia como campo disciplinar. Si la visin que tenemos del hombre es atomista, esto nos lleva a posiciones extremas y opuestas que dificultan todo intento integrativo. Si, por el contrario, la visin del ser humano es holstica, nos ofrece mayores posibilidades para considerar los distintos niveles de funcionamiento del hombre, para trabajar en la integracin de varios enfoques, que nos permitan una mayor comprensin de lo multidimensional de la complejidad humana; es decir, de lo cognitivo, lo afectivo, lo conductual, lo interactivo, lo consciente, lo inconsciente, etc. En psicoterapia, como en cualquier campo del conocimiento y de la praxis humana, resulta imposible abarcar a partir de una sola teora o marco conceptual, la totalidad de un fenmeno en toda su complejidad. Munn, refirindose a lo que l denomina la inabarcabilidad del objeto en su totalidad a partir de un solo marco terico, fija su posicin al respecto: La deduccin a sacar es clara: no podemos explicarlo todo 205

GUSTAVO ADOLFO APREDA desde un marco nico o desde una sola teora. Dado un marco o teora, no es posible desde l y slo con l, describir, explicar ni predecir del todo ni todos los aspectos de la realidad y sus fenmenos, sino nicamente aquellos que son coherentes con la fundamentacin epistemolgica del marco o teora en cuestin. La dialctica del conocimiento nos dice que en el estudio de un fenmeno, la seleccin del mtodo, depende en particular de las propias caractersticas del objeto de estudio en cuestin y no a la inversa. Es decir, que no hay que escoger entre una u otra teora segn sus mritos respectivos, sino que hay que partir de los aspectos relevantes del fenmeno a estudiar, para llegar al conocimiento de los requisitos que debe cumplir la teora que trate de explicarlo. La proliferacin de diversos marcos tericos y conceptuales en psicoterapia ha sido a mi criterio, una necesidad histrica condicionada por la necesidad de tratar de abordar la experiencia humana, que se expresa como una realidad multidimensional. Todo marco terico enmarca a su vez aquel aspecto de la realidad que le ha sido delimitado, por lo que tomando en consideracin lo anterior, estimo que resulta coherente integrar varias teoras para explicar y abordar un fenmeno determinado, si se sigue una lgica conceptual para ello. En psicoterapia, como en otros campos del conocimiento, ocurre que la investigacin sobre determinado fenmeno, en un primer momento, aparece asociada a una teora que al agotar sus posibilidades para explicar y comprender el fenmeno en cuestin y en toda su plenitud, da paso a otras teoras que, o bien pueden complementar al primero, refutarlo, u ofrecer otras contribuciones presentando nuevas dimensiones de ste. Cuando todas estas teoras han agotado sus posibilidades, y bien por exigencias de la prctica o del propio proceso de conocimiento se precisa de una visin ms integral del problema en cuestin; se vuelve al punto de partida, pero en una dialctica a un nivel cualitativamente superior, emergiendo un marco conceptual nuevo, producto de la integracin de las diferentes perspectivas elaboradas sobre el fenmeno en cuestin, que nos ofrece una visin ms completa y abarcadora del mismo, lo que a posteriori dar paso nuevamente al surgimiento de otros nuevos enfoques o marcos conceptuales. Concluyendo, se puede decir que, la integracin en el empleo de diversas estrategias en el ejercicio de la psicoterapia es algo necesario y realizable. Esta integracin debe tener como premisa, el dominio de un 206

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN marco terico conceptual previo que incluya una visin de la psicoterapia (su mtodo, sus objetivos, etc.), y una perspectiva del sujeto. Atendiendo a los objetivos y necesidades concretas de la intervencin y de las alternativas que se ofrecen, se ha de optar por aquellas que sean las ms convenientes, considerando: la propia ecuacin como terapeuta, las caractersticas del paciente, la problemtica concreta a tratar, los objetivos a lograr; as como el contexto en el cual se lleva a cabo la intervencin. La posibilidad de seleccionar y utilizar de manera combinada y coherente los diversos recursos y estrategias, que el desarrollo de los diversos enfoques en psicoterapia ponen a disposicin de los terapeutas, constituye sin dudas una va para incrementar la eficiencia del trabajo psicoteraputico. No queda otra opcin que comprometerse en el ejercicio de una prctica, cuya premisa sea la sistemtica y rigurosa evaluacin de los resultados y efectividad de la orientacin adoptada, de lo apropiado de los conceptos y estrategias empleadas; as como de su pertinencia desde una perspectiva profesional, tica y social.

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CASOS CLNICOS

Se describirn a continuacin algunos casos clnicos, como materia prima de la interpretacin psicopatolgica, que me parecen que pueden ayudar, desde un punto de vista prctico, a explicar, comprender y fundamentar la propuesta de la integracin del estatuto epistemolgico de la psiquiatra, y por ende de todo lo descripto precedentemente. Tal descripcin se har, basndose en el mtodo clnico-descriptivo, y desde una perspectiva bio-psico-social; tanto desde el punto de vista nomottico como idiogrfico; ya que, como ya se ha sealado, la psiquiatra es tanto una ciencia natural como una ciencia cultural, y admite por lo tanto, un saber sobre lo general, as como un saber sobre lo particular. Los criterios diagnsticos que se utilizarn se basan en el DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) (31). Este implica un sistema multiaxial, es decir una evaluacin en varios ejes; cada uno de los cuales corresponde a una rea distinta de informacin, que puede ayudar al psiquiatra a planificar el tratamiento y a predecir sus resultados. En la clasificacin multiaxial del DSM-IV se incluyen cinco ejes: Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. 209

GUSTAVO ADOLFO APREDA Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.

Eje III: Enfermedades mdicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluacin de la actividad global (donde se evala el nivel general de actividad del sujeto, que se efecta con una escala de evaluacin de la actividad global llamada EEAG que se punta de 1 a 100, en un hipottico continuum de salud-enfermedad, donde 100 resulta de un sujeto sin sntomas para ir descendiendo de acuerdo a la gravedad del trastorno psquico).

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad del sujeto, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema que es objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de los sujetos que presentan el mismo diagnstico. Adems, el sistema multiaxial promueve la aplicacin del modelo bio-psico-social en clnica, docencia e investigacin (31). Los criterios de tratamiento se basan en tratar de captar la multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto en dos aspectos fundamentales: a) psicoteraputico (para los planos histrico-biogrfico-vivenciales). b) psicofarmacolgico (para los niveles orgnico-biolgicos).

PRIMER CASO CLNICO: MATAS.

Paciente de 21 aos que ingresa a un hospital psiquitrico y se presenta acompaado por su padre. Durante la entrevista se evidencia un pensamiento de curso disgregado (falta de idea directriz), con ideas delirantes de tipo msticas, autorreferenciales y paranoides con marcada

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN heteroagresividad. Se fug de este hospital hace dos meses y reingresa al mismo por va judicial (con acta de urgencia). Antecedentes personales: Tiene dos internaciones previas en el mismo hospital hace aproximadamente dos aos. Consumo de sustancias txicas desde los 12 aos, comete delitos (robos) con varias detenciones policiales. Es internado en un instituto de menores y luego derivado a una granja de rehabilitacin para recuperarse de sus adicciones. Por presentar un episodio psictico se lo traslada a un hospital psiquitrico de Capital Federal, donde finalmente se fuga. En esa oportunidad se provoca cortes con una hoja de afeitar en ambos pabellones auriculares, para sacarse la parte mala del cerebro segn las propias expresiones del paciente. Presenta una historia de consumo de drogas desde los 12 aos (pegamento, marihuana y cocana) junto a abuso de alcohol, con varias internaciones y problemas con la ley. El paciente dice: No quiero venir ac, tengo una delirancia porque estaba flaco y me hicieron crecer los huesos de golpe por una maldad. Me tengo que operar de una reencarnacin, estoy condenado porque hay gente maldita que me est adulterando el cuerpo. Estuve en una iglesia, me lavaron el cerebro y me programaron para el futuro. Me estn robando los huesos, la sangre y un testculo. Saben lo que me pasa y lo estn divulgando al mundo entero. Tengo bichos en mi cuerpo, es como si estuviera embarazado, pero esto no es contagioso. Soy como un dios y los bichos son extraterrestres. Todos se inyectan mi sangre para obtener poder. El bicho cuaternario se despierta de noche y me calienta los rganos. El enfermo se encuentra desaseado y desprolijo, lcido y desorientado en tiempo y espacio. Actitud psquica activa, conducta procedente y reticente por momentos. Atencin dirigida hacia sus vivencias internas. Se infieren de su relato alucinaciones auditivas. Lenguaje de ritmo rpido, tono alto y cantidad aumentada. Curso del pensamiento: taquipsiquia y disgregacin (no sigue idea directriz). Contenido del mismo: ideas delirantes msticas, de dao y perjuicio polimorfas (mal sistematizadas). Juicio crtico desviado. Timia displacentera. Heteroagresividad de palabra y de hecho. Apetito conservado. Sueo discontnuo. Cuando me entrevisto con la madre a solas, me cuenta que est separada de su marido y que Matas tiene muy mala relacin con su padre; ya

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GUSTAVO ADOLFO APREDA que ste no acepta la enfermedad de su hijo y permanentemente lo compara con su otro hijo que trabaja y estudia. Diagnsticos: Eje I: a) Esquizofrenia indiferenciada. b) Abuso de sustancias (inhalantes, marihuana, cocana). Eje II: Trastorno esquizotpico de la personalidad. Eje III: No presenta. Eje IV: Conflictos con la ley. Separacin de los padres. Eje V: Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) = 25 Tratamiento: Este debe ser enfocado desde tres perspectivas, a saber: a) el psicofarmacolgico, basado en la prescripcin de antipsicticos (Haloperidol 30 mg. diarios, Levomepromazina 75 mg. diarios), b) psicoterapia individual (centrada en principio, en la toma de conciencia de su enfermedad y por consiguiente de su tratamiento), y c) psicoterapia familiar (donde se trabajar con los padres en la toma de conciencia de la patologa dual de su hijo, y la psicoeducacin, orientada a prevenir o disminuir futuros brotes psicticos y el consumo de sustancias txicas, en un marco de una adecuada contencin familiar que deber trabajarse en cada reunin.

SEGUNDO CASO CLNICO: ALBERTO.

Se trata de un paciente de 54 aos que es internado en un hospital psiquitrico por orden judicial, acompaado por personal policial. En el momento de su presentacin presenta un sndrome de excitacin psicomotriz, debiendo ser ingresado con la colaboracin de varios enfermeros y personal policial, siendo medicado con antipsicticos y contenido mecnicamente a causa de su heteroagresividad. Su aspecto es desaseado y desaliado. Actitud psquica activa, agresivo, irritable, no colabora con la entrevista. Su conducta es improceden212

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN te. Desorientado en parmetros temporales y parcialmente en espacio (reconoce haber estado internado en el hospital, no pudiendo precisar cuando y en que sector). Presenta una paraprosexia (predominio de la atencin espontnea sobre la voluntaria). Se infieren disensopercepciones de su actitud y su relato, si bien no hace referencia directa a ellas, describiendo fenmenos telepticos que le comunican cosas, como que l lleva los cuatro tipos de sangre. Lenguaje abundante, de tono alto, taquilalia, vocabulario improcedente. Pensamiento de curso taquipsquico y fuga de ideas. En el contenido del mismo se aprecian ideas delirantes megalomanacas, de dao y perjuicio mal sistematizadas, que movilizan su esfera afectiva-volitiva. No presenta conciencia de situacin, ni de enfermedad y su juicio crtico est desviado. Timia displacentera congruente con el contenido ideativo. Hiperactividad improductiva. Irritabilidad, agresividad, hiporexia e insomnio. Refiere haber bebido alcohol en la noche de ayer, en cantidad mayor que la habitual. Antecedentes personales: Presenta dos internaciones previas en el mismo hospital, con diagnstico de trastorno bipolar (fase manaca en la primera y fase depresiva en la segunda). Ha presentado dos episodios depresivos mayores, con inhibicin psicomotora, ideas de minusvala personal, de ruina y de suicidio. Tiene dos intentos de suicidio con ingesta masiva de psicofrmacos. Antecedentes familiares: Tiene una hermana con un trastorno bipolar en tratamiento, y la madre fallecida por un suicidio. Diagnsticos: Se harn sobre la base de los sntomas y signos que presenta el enfermo, junto con sus antecedentes personales y familiares. Eje I: Trastorno Bipolar I, episodio ms reciente manaco con sntomas psicticos. Eje II: Trastorno de la personalidad no especificado (trastorno depresivo). Eje III: No presenta. Eje IV: Conflictos con familiares y vecinos.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Eje V: (EEAG) = 26. Tratamiento: Se enfocar desde tres vertientes: a) psicofrmacos (sobre la base de antirrecurrenciales como el carbonato de litio, 900 mg. diarios; y antipsicticos como la clozapina, 300mg. diarios, b) psicoterapia individual (enfocada en la conflictiva personal del paciente, aceptacin de su trastorno y de su tratamiento) y c) psicoeducacin, para prevenir o disminuir la aparicin de nuevos episodios.

TERCER CASO CLNICO: DANIEL.

Paciente de 40 aos, de oficio albail, que ingresa a la guardia de un hospital psiquitrico con orden judicial por el homicidio de su esposa. Durante la entrevista el paciente se encuentra lcido, orientado auto y alopsquicamente y colaborador. Actitud psquica activa, conducta procedente y atencin dirigida al interlocutor. Memoria globalmente conservada. El paciente refiere ser de religin evangelista, con alto contenido de creencia religiosa. No posee crtica de enfermedad aunque refiere estar en tratamiento psiquitrico hace doce meses, sin poder establecer la causa. Presenta antecedentes de abuso de alcohol. Pensamiento: ideas delirantes de contenido mstico, de perjuicio y celotpicas. Escasa repercusin afectiva en su discurso. Antecedentes personales: Se han presentado episodios previos de violencia familiar (denuncia policial de su esposa por maltrato fsico). Una internacin previa en el mismo hospital por abuso de alcohol y violencia familiar. Dice el paciente: Tena fro matrimonial y necesidad de mimos. Ella no quiso mimarme y yo me sent molesto. Me hizo sentir como si yo estuviera decayendo de nuevo. Sent que haba planes entre mi esposa y su familia para sacarme del medio. Esa noche yo haba tomado bastante vino y ella me dijo que se quera separar porque estaba saliendo con otro hombre. En ese momento algo me pas, me enceguec y le clav un cuchillo que haba en la mesa. Esto que ocurri, es una prueba por la que me hace pasar Dios para que no abandone mi fe. Tengo que pasar esta prueba de crecimiento espi214

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN ritual. Ahora planeo seguir adelante, tratando de seguir las rdenes mdicas y congregndome con los pastores. En entrevistas posteriores con la madre y la hermana del paciente se evidenci preocupacin y contencin familiar. Diagnsticos: Eje I: a) Trastorno delirante de tipo mstico, persecutorio y celotpico. b) Abuso de alcohol. Eje II: Trastorno esquizotpico de la personalidad. Eje III: No presenta. Eje IV: Violencia familiar. Homicidio. Eje V: EEAG = 23. Tratamiento: Se efectuar de acuerdo a los siguientes parmetros: a) Psicofrmacos antipsicticos (Haloperidol 30 mg. diarios, Levomepromazina 75 mg. diarios), b) psicoterapia individual (fundamentada en la relacin entre el homicidio de su esposa, su afeccin psicopatolgica y el consumo de alcohol), c) psicoterapia familiar y psicoeducacin (ya que se evidencia cierta contencin familiar en relacin a su madre y a su hermana) y d) supresin del consumo de alcohol.

CUARTO CASO CLNICO: BERNARDINO.

Paciente de 55 aos que ingresa a un hospital psiquitrico acompaado por profesionales de otro nosocomio, con orden judicial de internacin. Colaborador con la entrevista, el relato es incoherente, refiere vivir con su familia (esposa y dos hijos), no trabaja en la actualidad. Presenta un cuadro de desestructuracin del campo de conciencia, con confusin mental, desorientacin tmporo-espacial, ataxia, fabulaciones y trastornos mnsicos globales. Ha presentado episodios de agitacin psicomotriz.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Antecedentes personales: Presenta una ingesta abusiva y crnica de alcohol. Su hbito alcohlico empieza a los 15 aos. Su etilismo es de aproximadamente 40 aos de evolucin. Enfermedad actual: paciente desprolijo, desaseado, confuso y desorientado en tiempo y espacio. Actitud pasiva. Atencin empobrecida. Fallas mnsicas globales (de fijacin y evocacin). Fabulaciones y falsos reconocimientos. No presenta disensopercepciones. Lenguaje de ritmo lento, suficiente y pertinente. Pensamiento incoherente (no conserva la idea directriz), perseverante, laxitud en las asociaciones, escaso caudal ideativo. Timia: labilidad emocional. Se observa marcha atxica con polineuritis. Ha presentado episodios de agitacin psicomotriz. No realiza crtica de situacin ni de enfermedad. Juicio desviado. Discurso del paciente: Soy una persona sana, y por lo tanto no tengo ninguna enfermedad. Estoy aqu acompaando a mi padre (en realidad es otro enfermo de la sala). Ante la pregunta de quin es la persona que lo entrevista (mdico jefe de sala), el enfermo responde: Usted es un supervisor de ac, controla que todo est en orden y que la gente trabaje. Niega tener ningn tipo de enfermedad, ni fsica ni mental, y no cree que el alcohol le haga dao a nadie. El vino es la bebida de los pueblos y de los hombres fuertesdice. El paciente mira al psiquiatra que lo entrevista y le dice: Yo a usted lo conozco, usted frecuentaba un bar de Quilmes junto con su padre. El era muy amigo mo. A una enfermera de la sala le comenta: Usted es una prima ma que haca muchos aos que no vea. Es una gran alegra encontrarla ac. Se le realiza una tomografa axial computada (TAC) de cerebro, con el siguiente informe: Se observan mltiples imgenes de aspecto secuelar vascular a nivel periventricular, en ambos hemisferios cerebrales. Se observa calcificacin de los ncleos de la base. Los ventrculos laterales y el tercer ventrculo se encuentran dilatados. Las cisternas basales axiales, silvianas y los espacios subaracnoideos de la convexidad se encuentran ensanchados. Areas de leucomalacia bihemisfricas. Diagnsticos: Eje I: a) Trastorno orgnico cerebral inducido por alcohol. b) Demencia persistente inducida por alcohol. 216

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Eje II: Trastorno de la personalidad por evitacin. Eje III: Cirrosis heptica. Eje IV: Divorcio y abandono familiar. Eje V: EEAG = 22. Tratamiento: Se har sobre la base de los siguientes parmetros: a) Psicofrmacos antipsicticos, b) Vitaminoterapia B, c) cido-acetilsaliclico (AAS) como antiagregante plaquetario 250 mg. diarios, d) supresin del alcohol, e) psicoterapia individual (donde se trabajar la conciencia de enfermedad) y, f) psicoterapia familiar y psicoeducacin.

QUINTO CASO CLNICO: ADRIANA.

Paciente de 42 aos, de profesin mdica, que consulta por estados depresivos y cefaleas intensas. La enferma refiere: Estoy jubilada como mdica, me jubilaron a los 35 aos porque me operaron de un aneurisma cerebral. Tengo fuertes dolores de cabeza. Perd el olfato porque me perforaron el bulbo olfatorio durante la operacin. Hace 20 aos que estoy en pareja con un hombre que tiene un trastorno bipolar y consume mucho alcohol. Tengo una muy mala relacin. Tengo dos hijos varones con l de 18 y de 10 aos. Tuve un gran amor a los 17 aos, que fue un desaparecido en la dictadura militar. Hace poco pude identificar los huesos, estaba en el pozo de Banfield. En realidad, sigo enamorada de un muerto. Tengo temor a quitarme la vida, si no lo hice fue por mis hijos que me necesitan. Antecedentes personales: la paciente tuvo un intento de suicidio a los 18 aos con psicofrmacos. Present a los 34 aos, un ACV hemorrgico con hemiparesia izquierda, prdida de equilibrio y afasia de expresin a consecuencia de la ruptura de un aneurisma cerebral de comunicante anterior, con marcada depresin, crisis de irritabilidad y de agresividad.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Se le realiza una tomografa axial computada (TAC) de cerebro, cuyo informe dice: Presencia de clips metlicos en topografa del circuito anterior del polgono de Willis. Huellas quirrgicas en calota frontal derecha. Subyacente a ella, se observa lesin hipodensa afectando la sustancia blanca subcortical frontal, que alcanza la cabeza del ncleo caudado y ncleo lenticular, no presentando caractersticas expansivas con retraccin del asta frontal del ventrculo derecho. Resto del parnquima enceflico sin lesiones. Las conclusiones son: a) lesin de aspecto secuelar frontal derecha, b) clips metlicos en topografa a nivel del circuito anterior del polgono de Willis por operacin de un aneurisma cerebral de comunicante anterior. Diagnsticos: Eje I: a) Trastorno orgnico cerebral (secundario a ruptura de un aneurisma cerebral). b) Trastorno depresivo mayor. Eje II: Trastorno de la personalidad no especificado (trastorno depresivo) Eje III: Aneurisma cerebral (intervenido quirrgicamente). Eje IV: Conflictos conyugales. Eje V: EEAG = 43. Tratamiento: Se orientar de acuerdo a las siguientes coordenadas: a) psicofarmacolgico (Milnacipran 100 mg. diarios, Clonazepan 6mg. diarios), b) psicoterapia individual (para trabajar cuestiones inherentes a su relacin de pareja, las prdidas afectivas, su jubilacin. etc.) y, c) psicoterapia familiar (trabajar el vnculo conflictivo con su marido y sus hijos).

SEXTO CASO CLNICO: MARA.

Paciente de 55 aos, profesora de filosofa, cuyo motivo de consulta es por crisis depresivas con ideas de suicidio. La paciente relata: Tengo falencias afectivas absolutas. Yo no me siento con derecho a la vida. Son muchos aos de lucha, tengo ganas de liquidar218

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN me. Yo he peleado mucho con esta enfermedad. Tengo tres hijos (Mara, Natalia y Agustn). En esta ltima crisis hubo un detonante fuerte. Cuando tena 18 aos me enamor de Bocha, fue un amor muy grande. Pero me asust y rompimos. A los 23 aos muere mi abuela, que representaba como una madre para m, me agarr un ataque de histeria. A los 24 aos me cas con Mario, el padre de mis hijos. El matrimonio fue un desastre, a pesar de que estuvimos juntos 20 aos. El era un fascista, admirador de Hitler. Siempre me sent dominada por l. Hace un ao me llam por telfono Bocha, mi gran amor, despus de 35 aos. Cuando Bocha apareci, me conect nuevamente con la vida y con el amor. Siempre mantuve una postura moral y religiosa. Soy muy catlica. Tengo muchos aos de lucha de mi depresin. Tengo una gran adiccin al dolor, siempre busco el camino que me hace dao. No puedo romper con la estructura de personalidad que tengo. Siempre fui un instrumento para satisfacer a los otros. Nunca he tenido elementos propios. Hace tres meses que quiero cortar la relacin con Bocha. No tolero ms mi autodestruccin. Mi relacin con l pesa ms, no me animo a vivir sin l. Pero esta relacin no la voy a poder blanquear con mis hijos, siento que ellos me van a juzgar muy duramente. Mario, mi ex marido, nos sigue manejando a todos. El se siente amo y seor. Me siento muy culpable por el dolor que les caus a mis hijos por mis depresiones. Yo los adoro. Tengo dos opciones: verme feliz o verme muerta. Nunca me anim a liquidarme. Tengo que parar con esta autodestruccin. Tengo que saber como sobrellevar este dolor. Mucho de lo que me ocurre pasa por la culpa. No quiero adherirme a este dolor de existir, a la renuncia y al no valorarme. Antes de la relacin con Bocha, senta el vaco de la nada. Tengo una tristeza permanente. No me considero una persona valiente. La culpa no me permite pedir nada. Tengo miedo al rechazo de mis hijos. Conozco mis falencias pero no mis virtudes. He vivido como esperando algn milagro, pero tambin he luchado mucho. Tengo que tener una postura ms flexible frente a la vida, tengo que quererme ms porque muchas veces me odio. Nunca tuve elementos propios y ya soy una vieja. A las relaciones sexuales siempre las negu, es por la educacin religiosa que me dieron mis padres. El vaco afectivo en mi niez y el vaco sexual, 219

GUSTAVO ADOLFO APREDA han sido el mayor obstculo para mi crecimiento. La sexualidad fue algo que siempre negu, lo corporal es un permiso que nunca me permit. Un recuerdo de mi infancia es la falta de juegos y el llanto de mi madre. Diagnsticos: Eje I: Trastorno depresivo mayor, recidivante. Eje II: Trastorno de la personalidad no especificado (trastorno depresivo). Eje III: No presenta. Eje IV: Separacin conyugal. Eje V: EEAG = 45. Tratamiento: Se debern tener en cuenta dos cuestiones: a) psicoterapia individual (centrada en relacin a los sntomas y a su anlisis histrico-biogrfico) y, b) Antidepresivos y ansiolticos (Fluoxetina 40mg. diarios, alprazolam 6 mg. diarios).

SPTIMO CASO CLNICO: VALERIA.

Paciente de 50 aos cuyo motivo de consulta es: Vengo para mejorar la mala relacin que tengo con mis hijos y dice: Soy una persona muy impulsiva, pero tambin muy reflexiva. Tengo una inteligencia excepcional. Me llevo mal con mis tres hijos (Vernica de 30 aos, Alejandro de 27 y Natalia de 25). Vivo en las utopas, soy muy idealista, conviv 15 aos con un hombre llamado Alfredo, un escorpiano brutal, que era una especie de Che Guevara. Vine a los 4 aos a la Argentina en 1949, de la Alemania nazi junto a una pila de cadveres. Estuve un ao internada en un hospital militar con una grave desnutricin y muchas infecciones. Mi madre nunca se ocup de m. Viv en asilos durante toda mi infancia. Mi madre era muy violenta conmigo, al igual que mi hija Vernica; las dos siempre se han manejado por impulsos.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Yo era una nena muy inteligente, muy rebelde y muy difcil de comprar. Nunca fui complaciente con nadie. Mi padre era un alcohlico, un hombre dbil. A lo largo de mi vida he sido una persona muy esttica, pero tambin muy suicida porque nunca conoc el miedo. Robaba libros en las bibliotecas pblicas. A los 15 aos ya haba ledo mucho, era bastante culta, pero estaba loca como una cabra. Viva castigada por las monjas en los asilos. De los 14 a los 17 aos viv en la calle. A los 16 aos qued embarazada y me hice un aborto en carne viva. Viva escapndome de los institutos de menores. Era una subversiva. A los 20 aos conoc al padre de Vernica, l era mi anttesis. En realidad, era un hijo nico malcriado. Yo nunca en mi vida pude calcular nada, por eso termin en una pensin. Era muy primitiva, no tena ningn roce social. Pero soy mucho ms racional que Vernica. Vengo porque quiero ver si puedo arreglar la mala relacin que tengo con mis hijos. Tengo que aprender a desistir de muchas cosas, que es lo contrario a insistir. Empec con yoga y meditacin. Yo genero mucha bronca en los hombres, debe ser por mi inteligencia. Muchos de ellos deben pensar: a esta mina la voy a reventar. Soy una persona con una postura vivencial. Mi hijo Alejandro es un mediocre, es suboficial de la polica, y mi otra hija Natalia no sabe lo que quiere, es muy insegura y se frustra demasiado pronto. Pero he aprendido a callarme la boca en muchas circunstancias. La que ms me preocupa es Vernica, es manipuladora y controladora, siempre adopt un papel de vctima. Conmigo esgrime argumentos infantiles. Ella se ha sentido abandonada por m. Yo soy estable y Vernica muy inestable. Me gusta poner a la gente a prueba. Cada uno hace su lectura de la realidad, muchas veces en contra de s mismo. Uno no puede hacer demasiado en el mundo del otro. Diagnsticos: Eje I: Problemas de relacin: Problemas materno-filiales. Eje II: Trastorno narcisista de la personalidad (diagnstico principal). Eje III: No presenta.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Eje IV: Conflictos materno-filiales. Eje V: EEAG = 56. Tratamiento: Se enfocar desde dos perspectivas: a) psicoterapia individual (donde se trabajarn los aspectos patolgicos de su personalidad, tratando que la paciente pueda hacer un reconocimiento de s misma y de su conflictiva personal y familiar) y, b) psicoterapia familiar (incluyendo a los hijos que son su motivo de consulta principal).

OCTAVO CASO CLNICO: ANA.

Paciente de 33 aos que consulta por ataques de pnico. Comienza en 1987 con los primeros sntomas a los 24 aos (ahogos, miedo a desmayarse, taquicardia, sudoracin, temor a perder el control, sensacin de muerte). En 1995, un mes antes de casarse, vuelve a tener un nuevo ataque de pnico con los mismos sntomas. Episodios que vuelven a reiterarse durante su primer y segundo embarazo. Su relato es el siguiente: Tengo miedo a desmayarme, a descomponerme y durante las crisis experimento una sensacin de muerte. Siento un estado de ansiedad permanente. Hago toda mi vida dentro de mi casa, si tengo que salir mi marido me acompaa a todas partes. Dramatizo mucho las cosas, soy muy ansiosa. Soy obsesiva con el orden en mi casa. Tengo miedo a estar sola y a descontrolarme, a volverme loca. A veces tengo fantasas de querer desaparecer, pero nunca pens en suicidarme. Mi marido me ayuda mucho, pero es muy celoso. No me deja ni a sol ni a sombra. Cuando era chica mi mam me sobreprotega mucho. Tiene dos hijos, un varn de 5 aos y una mujer de 13 meses. En una oportunidad concurre al consultorio con una amiga, porque el marido no poda acompaarla. Ella manifiesta: Vine con mi amiga porque todava no me animo a venir sola. Diagnsticos: Eje I: a) Crisis de angustia (Panic Attack). b) Fobia social. 222

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Eje II: Trastorno de la personalidad por dependencia. Eje III: No presenta. Eje IV: Sobreproteccin materna. Eje V: EEAG = 56. Tratamiento: Se har de acuerdo a dos items principales: a) psicoterapia individual (se enfocar la relacin causal de la sintomatologa panicosa con la biografa de la paciente) y, b) Ansiolticos (Clonazepan 6 mg. diarios), para disminuir los sntomas de ansiedad y de angustia.

NOVENO CASO CLNICO: JORGE.

Paciente de 25 aos, que entra al consultorio presa de una intensa ansiedad, y relata lo siguiente: Cuando pongo mis manos sobre cualquier objeto, sea el que sea, mis inquietudes se despiertan: me lavo las manos con mucha agua y jabn. Cuando mi ropa roza con algn objeto del ambiente me siento inquieto y atormentado. Pongo mucha atencin para no tocar a nadie, ni con mis manos ni con mi ropa. He contrado un hbito singular: cuando toco alguna cosa, o cuando mi ropa ha estado en contacto con un mueble o con cualquier otro objeto, sacudo fuertemente las manos, me froto cada uno de los dedos de ambas manos, unos contra otros, para quitarme una suciedad oculta bajo las uas. Este movimiento lo hago durante todo el da y en toda ocasin. Cuando voy de visita a alguna casa, tengo dudas y vacilo todo el tiempo; tomo toda clase de precauciones para que mi ropa no roce las puertas, las paredes o los muebles. Antes de sentarme examino con sumo cuidado los sillones, y los sacudo del polvo que pudieran tener. Los dobladillos de mi ropa estn descosidos, temo que algo se esconda en ellos. Uso zapatos con dos nmeros menos, que me aprietan y me hacen doler los pies: el motivo de esto es impedir que se introduzca algo en ellos.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Durante las crisis de ansiedad, llego al extremo de no poder tocar nada, ni siquiera los alimentos, mi madre me tiene que alimentar dndome la comida en la boca. Me levanto a las seis de la maana, tanto en verano como en invierno, mi aseo dura habitualmente una hora y media, y ms de tres horas durante los perodos de crisis. Antes de levantarme de la cama froto mis pies durante diez minutos, para quitar cualquier cosa que haya podido deslizarse entre los dedos de los pies o bajo las uas. Me peino muchas veces el cabello para quitar toda huella de suciedad que pudiera haber quedado. Cada ropa que uso la examino muchas veces e inspecciono cada pliegue, para luego sacudirla muy fuertemente. El paciente tiene conciencia de su trastorno, sufre por l, reconoce lo ridculo de sus aprensiones, lo absurdo de sus precauciones, se angustia, llora y se esfuerza por dominarse. La obsesin no es solamente una crcel del espritu, sino la conciencia aguda y permanente de la violencia efectuada en el pensamiento. En tanto que no es una psicosis, la obsesin neurtica no deja de ser un fenmeno parsito, extrao, rechazado sin xito por un psiquismo escindido, al mismo tiempo que observador rebelde por su impotencia. El rito obsesivo calma la angustia y conjura la amenaza, aunque sea agotador. El tiempo del obsesivo no es otro que el del rito, ocupado por completo en su minucioso y fantico cumplimiento. Diagnsticos: Eje I: Trastorno de ansiedad (Trastorno obsesivo-compulsivo). Eje II: Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOC). Eje III: No presenta. Eje IV: Conflictos sociales y laborales. Eje V: EEAG = 43. Tratamiento: Se efectuar de acuerdo a los siguientes items: a) psicoterapia individual (centrada de acuerdo a los sntomas y a su relacin con el anlisis histrico-biogrfico del paciente) y, b) antidepresivos (sertralina 224

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN 50 mg. diarios) y c) ansiolticos (alprazolam 6 mg.diarios) para disminuir el estado de angustia y ansiedad.

DCIMO CASO CLNICO: CARLOS.

Paciente de 69 aos, que es internado en una clnica psiquitrica por intento de homicidio a su esposa. Durante la entrevista el enfermo se encuentra en un estado de agitacin psicomotriz, desestructuracin del campo de conciencia con confusin mental y desorientacin tmporo-espacial, disartria, fallas mnsicas de fijacin y evocacin, ideas delirantes celotpicas, un sndrome afasoapraxo-agnsico, labilidad emocional y hemiparesia derecha (secuela de un ACV isqumico). La esposa relata: Estbamos durmiendo, y alrededor de las tres de la madrugada, me encuentro que mi esposo me estaba amenazando con una cuchilla de cocina y dicindome que me iba a matar por infiel. Cuando intenta tirarme el primer cuchillazo, salgo corriendo y gritando desesperada a mis vecinos quien me ayudan a detener a mi esposo que se encontraba furioso, diciendo una y otra vez que me iba a matar. La mujer de 68 aos dice que su marido nunca fue agresivo con ella ni con nadie, iban a cumplir 50 aos de casados dentro de tres meses, siempre en perfecta armona. Antecedentes de la enfermedad actual: El paciente presenta una hemiparesia derecha (por un ACV isqumico ocurrido hace dos aos), con antecedentes de hipertensin arterial y un infarto de miocardio hace 5 aos. Se le solicita una tomografa computada (TAC) de cerebro cuyo informe es: Lesiones isqumicas con infartos mltiples crticosubcorticales localizados en ganglios basales, tlamo y cpsula interna. Diagnsticos: Eje I: Demencia vascular. Eje II: No presenta.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Eje III: a) Hipertensin arterial b) Infarto de miocardio. c) ACV isqumico. Eje IV: Conflictos conyugales. Eje V: EEAG = 13. Tratamiento: Se har de la siguiente manera: a) antipsicticos, b) inhibidores de la acetilcolinesterasa como la galantamina (ya que se postula en las demencias un dficit colinrgico, y la galantamina produce un incremento de la respuesta colinrgica), c) antihipertensivos y d) psicoterapia individual, apoyo y contencin a su esposa para la aceptacin y elaboracin de la enfermedad del paciente.

UNDCIMO CASO CLNICO: ANDRS.

Paciente de 30 aos que es internado en una comunidad teraputica. Durante la anamnesis nos refiere: Soy adicto a las drogas, me gusta el alcohol y he tenido algunos problemas con la ley. Empec a tomar cerveza a los 10 aos, y a los 12 prob la cocana. A los 15 aos me empec a picar cocana por las venas, y desde hace 2 aos soy HIV positivo. Soy consciente que me voy a morir, pero yo ya estoy jugado. He estado preso en comisaras y en dos crceles por mis problemas con la ley. Hace seis aos mat a un polica en un tiroteo y me metieron adentro cinco aos. En la crcel aprend a perfeccionarme en el delito. En mi vida hice y me hicieron de todo; consum drogas, rob, mat y ahora me estoy matando yo con el sida. Mi padre era un alcohlico, y la nica imagen que tengo de l es la de un tipo tirado en el suelo borracho. Mi madre para mantenerse y darnos de comer haca la calle. En mi casa lo nico que siempre haba eran gritos y golpes. La nica forma de escapar de ese infierno, era tomar mucho alcohol y drogarse a morir. Pero como la droga era cara y no tena plata, sala a robar. Robbamos en todos lados, siempre a mano armada. Una vez se me complic con un cana y lo baj. Despus me agarraron y

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN me chup cinco aos de crcel. Sal ms resentido con la gente, a drogarme ms y a afanar ms. Pero ya no puedo ms, tengo que parar, estoy enfermo de sida y me enter que tengo un hijo de tres aos. No quiero morir en un tiroteo, quiero recuperarme por m y por mi hijo, no quiero que tenga el padre que yo tuve. Las drogas me han hecho mucho dao y me han comido el cerebro. Antes de ir a un cementerio, quiero intentar dejar las drogas y tratarme el sida. Lo que tengo lo tengo, pero vale la pena vivir lo mucho o poco que me queda de vida, con mi mujer y con mi hijo, como un tipo normal. Diagnsticos: Eje I: Abuso de alcohol. Dependencia de cocana. Eje II: Trastorno antisocial de la personalidad (diagnstico principal). Eje III: HIV-sida. Eje IV: Actos delictivos. Homicidio. Encarcelamiento. Eje V: EEAG = 8. Tratamiento: a) psicoterapia individual (se apuntar a la modificacin de las pautas de conducta patolgicas), b) psicoterapia de grupo (con otros adictos para hacer insight de su situacin pasada y actual), c) psicoterapia familiar (donde se trabajar el vnculo con su esposa y su hijo) y, d) quimioterapia antirretroviral del HIV-sida.

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PARTE III

CONCLUSIONES

He expuesto una propuesta de integracin de las ciencias naturales y humanas en general, y de la psicopatologa y la psiquiatra en particular; que ya fueron planteadas en los objetivos generales y especficos de este libro. Las teoras cientficas no estn comprobadas, en tanto son imposibles de comprobar. Ya lo mostr sobradamente Popper: en tanto los casos nunca pueden agotarse, siempre una teora podra hallar un futuro contraejemplo. Podra establecerse una teora como falsa, pero es imposible demostrarla verdadera. De modo que someter las teoras a contrastacin emprica es sin duda necesario, pero no permite asumir como vlida la teora que pase positivamente la prueba. Es ms: varias teoras pueden resistir las mismas pruebas empricas positivamente, ser coherentes con ellas, sin ser teoras equivalentes o coextensivas. Esto hara que hubiera ms de una teora verdadera sobre el mismo objeto, y que la prueba emprica no funcione como supuesto experimento crucial definitorio, como se pensaba desde el Crculo de Viena (fundador del positivismo lgico). Los cientficos no son grandes racionalistas dedicados a la cuestin de confirmar o refutar teoras, sino hombres ligados a la resolucin de problemas concretos de investigacin, que suelen ser inconscientes de 231

GUSTAVO ADOLFO APREDA los supuestos tericos de su actividad. Es esto lo aportado por la nocin kuhniana de paradigma, y ayuda a desmitificar la nocin de lo que son los cientficos, su actividad y sus productos. La mayora de los cientficos cree habrselas directamente con la realidad, no asumen estar mediados por supuestos conceptuales especficos. Hoy asistimos a la progresiva deconstruccin de los modelos unicistas y apriorsticos de entender a las ciencias. Los ecos del positivismo lgico ya se apagaron en la filosofa de la ciencia; aunque no en la filosofa cotidiana de los cientficos. All, muchos continan siendo positivistas, an sin saberlo. Y colaboran a ello, algunas posiciones neoempiristas que todava predominan, a contrapelo del mundo, en la epistemologa argentina. Lo cual configura la tarda presencia de concepciones platnicas de entender lo cientfico: modelos lgico / ideales alejados de los meandros de toda realidad, apartamiento de la facticidad concreta de la historia y la produccin de las ciencias, en atencin a sostener la pureza abstracta de tales modelos. La explicacin causal-objetiva no es suficiente ni siquiera en las ciencias naturales. No alcanza para dar razn de una serie de fenmenos: desde los desplazamientos de los kuarks, hasta el comportamiento de las partculas bajo observacin; o desde el punto de inicio del universo hasta las estructuras disipativas que ha hecho clebres Prigogine. Las estructuras disipativas mostraran la imposibilidad de prever la reaccin de acuerdo a condiciones iniciales controladas: seran puro azar en acto, ostensin de un universo no predeterminado. Es una gran revolucin epistemolgica considerar que los cambios producidos en la ciencia, dependen ms de cambios provocados en la subjetividad humana, que de cambios en los objetos de conocimiento. Las leyes cientficas no son espontneamente advertibles, sino que son construdas en condiciones experimentales. En esta misma lnea podra apelarse a la epistemologa que inaugur Bachelard: el experimento es razn en acto, no la simple observacin de lo dado. El experimento es, por lo tanto, produccin de la investigacin misma, es decir preconformada desde la teora. Y la teora es una construccin, cuyos lmites con los campos de la interpretacin cotidiana son necesariamente borrosos. Concluir entonces con la idea que la ciencia encuentra en la experiencia lo que busca en ella. Es respondida slo en aquello que pregunta: no puede haber respuesta para aquello sobre lo que no existi interrogante. 232

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN La nocin abstracta del sujeto de conocimiento, que ha sido sustentada an hasta nuestros das por el neopositivismo, es por completo insostenible. Los trabajos de Kuhn, muestran como se parte de supuestos (paradigmas) previos a cualquier observacin. El sujeto no es una tbula neutra e incontaminada, sino un constructo social en acto. Est puesto desde las condiciones socio-culturales, desde la organizacin del modo de produccin, incluso desde la especfica comunidad cientfica, y el especfico propio lugar en ella. Esto implica pensar nuevos modelos de la ciencia; no como sistemas formales, ni como caminos preconfigurados hacia alguna parte especfica. As el paradigma indiciario alcanza espacio, lo fragmentario puede tener pertinencia, lo poltico puede imaginarse fuera de la lgica de la acumulacin, de la sumatoria o de la estrategia. Asomamos a nuevos modos de pensar la ciencia, que en general an no hemos incorporado (sobre todo a nuestros esquemas prcticos de actuacin), de manera que a menudo ponemos vino viejo en nuevos odres, y retornamos insensiblemente a las viejas modalidades. En lo que hace al campo terico, correlativamente con el objeto ha cambiado el sujeto; y ha cambiado su propia nocin de s, que finalmente se ha vuelto autorreflexivo. Ha desaparecido aquel sujeto epistmico puro (sostenido por el positivismo), inexistente en cualquier realidad, pero entendido como el verdadero sujeto, ese que provee certidumbres y que funda la posibilidad de un conocimiento seguro. Se va esfumando de la ciencia aquello que nada quiere saber del sujeto. Se comienza a asumir a este como es, como aquello que el psicoanlisis ha mostrado: un sujeto dividido, que no se sabe a s mismo, que est hablado desde el Otro y que est atravesado por lo inconsciente. Un sujeto sujetado al lenguaje, a las relaciones de parentesco y a las condiciones socio-culturales de inscripcin y de prctica. Sujeto falible, diferenciado cada vez, con menos pretensin de sostener una universalidad, una regularidad y una objetividad. Ya no encontramos a aquel sujeto cartesiano de la conciencia, a aquel yo de la evidencia inmediata; encontramos al sujeto dividido del psicoanlisis, que subvierte al cgito cartesiano: soy donde no pienso, pienso donde no soy. La verdadera integracin de las ciencias naturales y humanas, solo se har a expensas de la inclusin del hombre en su objeto de estudio; a travs de la construccin de una nueva epistemologa que contemple la subjetividad del sujeto cognoscente (epistemologa ciberntica de se233

GUSTAVO ADOLFO APREDA gundo orden). El acto de conocimiento, y por ende la construccin de la ciencia, se hace siempre, subjetividad mediante. Se ha destacado adems, para que tal integracin se produzca, la creacin de convergencias inter / trans / multidisciplinarias que contemplen la multidimensionalidad y la multicomplejidad del sujeto humano en su-estar-en-el-mundo. Con relacin a la psiquiatra en particular, he propuesto y desarrollado una integracin epistemolgica de los distintos modelos psicopatolgicos, y una propuesta de integracin de las psicoterapias. Los representantes del modelo mdico y del modelo conductista, defienden una perspectiva positivista de los fenmenos psquicos; esto es: a) Unicidad de la metodologa cientfica, es decir la metodologa experimental hipottico-deductiva, cientfico-natural, como nico mtodo cientfico tanto para las ciencias naturales como para las ciencias humanas. b) Estudio de los fenmenos psquicos bajo los criterios de la observacin, cuantificacin, verificacin y prediccin. c) Sus objetivos son la bsqueda de leyes causales, biofsicas y comportamentales de validez universal sobre la conducta patolgica. Tal planteo metodolgico implica nicamente el anlisis de los fenmenos observables, ya que, solo ellos son susceptibles de medicin, anlisis matemtico y control experimental, lo que implica ignorar los procesos psquicos internos que subyacen al comportamiento observable, as como se ignoran las variables contextuales; y con ello se marginan las caractersticas ms relevantes de la conducta humana. El planteo sealado puede conducir a una grotesca simplificacin del comportamiento humano, lo que inevitablemente llevar a una fragmentacin de la realidad. Para entender la conducta humana, no se pueden disociar los hechos de los significados, y las acciones de sus intenciones. Los representantes del modelo psicoanaltico y del modelo sociolgico, defienden una perspectiva comprensiva, interpretativa o hermenutica de los fenmenos psquicos; esto es: la necesidad de comprender estos fenmenos bajo el criterio de su intencionalidad y significacin, (no solo de su observacin o apariencia), en el sentido de la interpretacin de la vida del paciente; es decir sus objetivos, actitudes, comportamientos, sentimientos, vivencias, pensamientos, etc. Tales fenmenos no son susceptibles de cuantificacin matemtica, sino que se interpretan y se comprenden. Tal conocimiento estar carga234

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN do adems, de la relatividad de las situaciones y de un carcter sumamente provisional, debido a la movilidad del objeto humano, en tanto que realidad permanentemente inacabada, es decir dinmica de la relacin sujeto-objeto. Mario Bunge distingue determinacin de causalidad, advirtiendo que sta es una clase de aqulla; pero dice que caben otras determinaciones, como las teleolgicas, interaccionales o dialcticas. Dice Bunge: La realidad es demasiado rica, para poder comprimirse de una vez por todas, en un marco de categoras elaborado en una etapa inicial del conocimiento humano. Tenemos que acudir, pues, a una determinacin teleolgica, a la vieja idea de la causa final. Solo as, unidas inextricablemente, podremos entender un poco ms la etiologa de los trastornos mentales en su totalidad. Frente a la unicidad del mtodo cientfico, planteo la pluralidad de mtodos y la necesidad de desarrollar mtodos de investigacin adecuados a las peculiaridades del objeto de estudio, en lugar de deformar el objeto para adecuarlo al mtodo. Desde mi perspectiva, sostengo que hay que rechazar los reduccionismos. La explicacin cientfica no es solo causalista, ni es solo teleolgica. Ante ello se impone el postulado de la complementariedad. Partiendo del concepto que la conducta patolgica es tridimensional (modelo bio-psico-social), explicacin y comprensin, son dos modos de acercamiento a tal conducta, que proporcionan visiones absolutamente complementarias y compatibles. La explicacin causal podr ir ms adecuadamente dirigida a los niveles biolgicos, en tanto que la comprensin teleolgica (finalidades, significaciones) encajar mejor en los niveles psicolgico y social. Por ejemplo, en las psicosis alcohlicas, stas evidentemente estn producidas por el efecto del alcohol sobre el cerebro, prestndose por tanto a una metodologa explicativa. Pero lo comprensivo permitir entender adems: a) la dinmica psquica subyacente (el por qu y los para qu de tal conducta), b) la dinmica situacional, tanto presente como pasada y, c) el por qu de los contenidos alucinatorios y delirantes. Explicacin y comprensin son dos pticas simultneamente aplicables, que aportan datos complementarios. Se puede decir que los trastornos somticos son fundamentalmente explicables, en tanto que los psicgenos y los socigenos son prioritariamente comprensibles.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Consiguientemente, podra decirse que, metodolgicamente, el conocimiento cientfico puede enriquecerse con una aplicacin simultnea de los mtodos explicativos y comprensivos; con un espritu abierto y crtico, sin caer en reduccionismos. En sntesis, considero que el estatuto epistemolgico de la psiquiatra, est formado por diversos modelos cuya interpretacin escapa totalmente a un enfoque nico. Pretender aprehender con el mismo modelo la explicacin y la comprensin de las neurosis fbicas, las depresiones endgenas, las sociopatas, las esquizofrenias catatnicas, las toxicomanas, o las neurosis histricas, me parece, sencillamente, ingenuo, simplista y poco racional. Otra cuestin diferente es que cada uno de estos problemas pueda ser referido a los niveles biolgico, psicolgico y sociolgico (modelo bio-psico-social) como complementos necesarios que nos dan la dimensin holstica y de complejidad que constituye el sujeto humano. La base del modelo bio-psico-social lo conforma la Teora General de Sistemas (TGS). Esta nos ofrece un modelo de unificacin al brindar una perspectiva del sujeto en toda su complejidad y en interaccin con el mundo. Propuesta inicialmente por el bilogo Bertalanffy, la TGS surge como un intento de contrabalancear la prevalente tendencia occidental de hiperespecializacin, con la inevitable consecuencia de estrechez y compartimentalizacin del conocimiento, a medida que los especialistas aprenden cada vez ms y ms, sobre menos y menos. La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de sistemas, definiendo stos ltimos como un complejo de elementos interrelacionados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados jerrquicamente y compuestos de diferentes niveles: a) clulas (antes incluso, molculas, enzimas, organelas, etc.) b) rganos, c) sistema de rganos, d) organismo, e) grupo, f) organizacin, g) sociedad, h) sistema supranacional, i) mundo, j) universo. Los organismos vivientes son concebidos como sistemas abiertos involucrados en un intercambio continuo de materia, energa e informacin. No son pasivos, sino intrnsecamente activos, incluso sin estimulacin externa. Pero debe quedar claro (y aqu se intuye el espinoso futuro de la investigacin epistemolgica en psiquiatra) el grado de participacin de cada nivel y el tipo peculiar de relacin existente entre los diferentes niveles. Me parece que sta es la nica forma a travs de la cual la psiquiatra puede facilitar un autntico servicio a la sociedad y al paciente, 236

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN al ser capaz de trascender las conveniencias interesadas de cada modelo, y pasar a una autocrtica que elimine al mximo los reduccionismos del tipo que sean. Las diferentes posibilidades teraputicas de cada modelo corroboran la concepcin multifactorial y multidimensional de los trastornos psquicos. Aunque no sea la nica va de acceso, la eficacia teraputica orienta hacia la estructuracin real de los diferentes niveles bio-psico-sociales. Las posiciones radicales pueden ser interesantes desde un punto de vista terico y gozar de mayor o menor aceptacin, pero de ninguna manera contribuyen a un enriquecimiento en la comprensin de la multicomplejidad del sujeto enfermo. El psiquiatra deber estar particularmente entrenado en su capacidad de explicar y comprender la importancia simultnea de factores biolgicos, psicolgicos y sociales; tanto en la gnesis y manifestaciones de los distintos trastornos psicopatolgicos, como en el diagnstico y tratamiento de los pacientes que los padecen. Al mismo tiempo, deber poseer una visin evolutiva o longitudinal del desarrollo de los distintos trastornos psquicos, no conformndose con una mera concepcin transversal o esttica de los mismos. El psiquiatra deber ejercer una combinacin de rigor cientfico en sus observaciones clnicas, con una visin humanista que lo transforme en un verdadero mdico, y no meramente en un tecncrata del cerebro o del psiquismo, con una visin mecanicista (y por ende reduccionista) del proceso salud-enfermedad. Los psiquiatras debern estar formados en su entendimiento del cerebro y su compleja red de centros neuronales, neurotransmisores y drogas que actan en ellos. Pero adems, debern trabajar en la absoluta singularidad de cada paciente, considerando los estilos cognitivos y emocionales, los patrones de adaptacin y de defensa, las fantasas y los conflictos conscientes e inconscientes. El psiquiatra deber, asimismo, ser consciente de la contribucin de los factores sociales y culturales en la gnesis de los trastornos psquicos. Tambin es papel de la psiquiatra, el instilar estos conocimientos y enfoques al resto de la medicina; de manera tal que siendo parte integrante de un equipo de salud inter / multidisciplinario, deber imbuirse al resto del equipo de los conceptos y del espritu del modelo bio-psico-social. La psiquiatra actual no puede ser considerada como invariable, y es su mismo desarrollo el que debe darle el carcter permanente de una 237

GUSTAVO ADOLFO APREDA estructura abierta. Una visin integradora y una praxis totalizadora, componen el rasgo fundamental de la psiquiatra y del psiquiatra de hoy. Para finalizar este libro, citar a dos pensadores: Alcmen de Crotona (siglo VI a. C.), discpulo de Pitgoras, que fue el primero en relacionar el cerebro con las funciones psquicas, ha dicho: De las cosas invisibles tienen clara conciencia los dioses; en cuanto a nosotros humanos, solo nos est permitido conjeturar. Karl Popper, uno de los grandes epistemlogos del siglo XX, nos dice: No sabemos sino que conjeturamos. Lo denomino saber conjetural para consolar a aquellos que quieren un saber seguro y creen no poder prescindir de l. Ciencia es bsqueda de la verdad. Pero verdad no es verdad segura. El saber, como saber seguro, es una palabra vaca. Estos son, en efecto, los seres humanos peligrosamente necesitados de sugestin, las personas a quienes les falta el valor para vivir sin seguridad, sin certeza, sin autoridad, sin un gua. Quiz podra aadirse: son los seres humanos que se han quedado anclados en la infancia.

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RESUMEN

EPISTEMOLOGA (Teora general del conocimiento): Estudio de las condiciones de produccin y validacin del conocimiento cientfico (dependen de circunstancias psicolgicas, histricas y sociolgicas). DOS PARADIGMAS EN LA CIENCIA: a) Positivismo Lgico (Popper, Carnap, Bunge): La ciencia solo es lo verificable (excluye al sujeto de la observacin) b) Constructivismo (Watzlawick): La ciencia es un constructo socio-cultural (el sujeto la construye). OBSERVACIN CIENTFICA: No es una fotografa de la realidad, ni es la constatacin de algo preconstituido. Es una construccin social, una produccin humana. Por lo tanto, no es objetiva ni neutral, se capta diferencialmente de acuerdo a la mirada del observador. Toda observacin contiene siempre un esbozo de interpretacin (el observador siempre est includo). TODA OBSERVACIN CIENTFICA: a) es inconclusa, es decir, exige referencias a trminos no explicados, los cuales a su vez para

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GUSTAVO ADOLFO APREDA explicitarse remiten a otros inexplicados, y as al infinito, y, b) es irrepetible (no vemos dos veces lo mismo); una nueva observacin sobre un mismo referente, es ya una nueva observacin. EPISTEMOLOGA: Legitima o deslegitima posiciones (busca imponer una interpretacin) no es juez, es parte. PROGRESO DE LA CIENCIA: No se hace linealmente, sino por rupturas. Una nueva teora plantea un corte, no una continuidad con la anterior (Descartes, Galileo, Freud). NACIMIENTO DE LA CIENCIA: Comienza en siglo XVII (revolucin copernicana) con Galileo Galilei (1564-1642). Aplicacin del clculo matemtico y medicin a la observacin cientfica. DOS PARADIGMAS DE LA CIENCIA: a) Fsica Galileana (lo cuantitativo, lo repetible, lo medible, lo universal). b) Indiciario o semitico (lo cualitativo, lo irrepetible, lo singular, el caso). REDUCCIONISMO: Busca explicaciones a nivel componentes de base (ej. Bunge) HOLISMO: Busca explicaciones a nivel complejidad de la totalidad (Ej. Teora General de Sistemas). OBJETIVIDAD: Se privilegia al objeto, por lo tanto el observador est excludo de la observacin (Ej. Mtodo hipottico-deductivo). Constituye la epistemologa ciberntica de primer orden. SUBJETIVIDAD: Se privilegia al sujeto, por lo tanto el observador est includo en la observacin. Constituye la epistemologa ciberntica de segundo orden. EL SUJETO CONOCE, SIEMPRE, MEDIANTE SU SUBJETIVIDAD (Se es ms objetivo cuando se incluye la subjetividad). LA EXISTENCIA DE DOS REALIDADES: a) realidad de primer orden: acceso a travs de experiencia (realismo, objetividad), b) reali240

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN dad de segundo orden: la interpretacin que el sujeto hace de la realidad (subjetividad). CREER QUE LA PROPIA IDEA DE REALIDAD ES LA REALIDAD MISMA, ES UNA PELIGROSA ILUSIN (percepto del sujeto). Cuando hablamos del objeto, en realidad estamos hablando de cmo el sujeto percibe al objeto. REALIDAD INVENTADA (Watzlawick): Es la realidad que creemos que es exterior a nosotros, pero es producto de nuestras propias construcciones (Constructivismo). LA OBSERVACIN CIENTFICA: Siempre incluye al observador y emerge de la relacin observador-observado. CONSTRUCCIN DE UNA NUEVA EPISTEMOLOGA: Cambio epistemolgico a travs de: a) convergencias inter / trans / multidisciplinarias y b) inclusin del sujeto en la observacin cientfica. RELATIVISMO CULTURAL: Genera pluralidades visiones acerca de la realidad. Nuestro pensamiento est socialmente condicionado (condicionamiento familiar y social). LOS MODELOS CIENTFICOS: Son un como si (representan simblicamente la realidad, pero no la contienen). EL MAPA NO ES EL TERRITORIO (el mapa representa al territorio, pero no lo contiene ni lo suplanta). LOS DATOS NO SON JUECES DE LO HECHOS: Los datos registrados no son la realidad, representan algo de esa realidad. Prospectamos zcalos, periferias de la realidad. MULTIDIMENSIONALIDAD Y MULTICOMPLEJIDAD DEL SUJETO: Construccin nueva epistemologa a travs de convergencias inter / trans / multidisciplinarias (psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas, bilogos, antroplogos, socilogos, etc.).

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GUSTAVO ADOLFO APREDA MODELOS EPISTEMOLGICOS DE LA PSIQUIATRA: Son probabilistas, no hay una causalidad nica, sino causas probables y mltiples (modelo bio-psico-social). Gnesis heterognea, multidimensional y de multicomplejidad de los trastornos psquicos. REQUISITOS INDISPENSABLES DEL OPERAR CIENTFICO: a) rigor y b) imaginacin. DOBLES DESCRIPCIONES (Bateson): a) conducta como objeto de estudio y b) sujetos observadores de esa conducta (inclusin del observador). LA REALIDAD ES UNA CO-CONSTRUCCIN, Y LA EXISTENCIA ES UNA CO-EXISTENCIA: el centro de gravedad del conocimiento emerge de la relacin observador-observado (epistemologa relacional), y no del objeto o el sujeto por separado. LA PSIQUIATRA COMO CIENCIA: a) ciencia natural (nomottica), aspira a un saber universal. b) ciencia cultural (idiogrfica), se ocupa del saber particular. El sujeto humano es un ser de naturaleza y de cultura (natura y nurtura). MODELOS EPISTEMOLGICOS PSIQUIATRA: 1) modelo mdico, 2) modelo psicoanaltico, 3) modelo conductista, 4) modelo cognitivo-conductual 5) modelo sociolgico, 6) modelo bio-psico-social. OBJETO ESTUDIO PSIQUIATRA (Henri Ey): (no es cerebro, neurotransmisores, hendidura sinptica, inconsciente o socius). Es el sujeto enfermo psquico desde una perspectiva global-holstica, lo que implica una profunda desestructuracin en su ser y estar en el mundo (patobiografa). Representa la integracin epistemolgica en psiquiatra. CARTESIANISMO: sujeto racional o sujeto conciencia (pienso, soy) PSICOANLISIS: sujeto pulsional o sujeto del inconsciente, que subvierte el cgito cartesiano (pienso donde no soy, soy donde no pienso). PLANTEO DE PENSAMIENTO CRTICO Y PLURAL, a travs de convergencias inter / trans / multidisciplinarias versus PENSAMIENTO NICO (reduccionista). 242

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

CONCLUSIONES:
Deconstruccin de los modelos unicistas y apriorsticos de entender a la ciencia (modelos lgico / ideales alejados de la realidad). Planteo del positivismo lgico. La explicacin causal-objetiva es insuficiente hasta en ciencias naturales. Revolucin epistemolgica: los cambios producidos en ciencia dependen ms de cambios en la subjetividad, que de cambios en los objetos de conocimiento (ej. las nosotaxias). Sujeto del conocimiento: es un constructo social en acto (no es una tbula neutra e incontaminada). La ciencia oficial nada quiere saber del sujeto (sujeto dividido, atravesado por lo inconsciente y por condiciones socio-culturales). Sujeto del psicoanlisis subvierte cgito cartesiano (pienso, soy), en sujeto del inconsciente (soy donde no pienso, pienso donde no soy). Sujeto forcluido del discurso de la ciencia. Representantes modelo mdico y conductista: a) unicidad de la metodologa cientfica hipottico deductiva, b) estudio de los fenmenos psquicos bajo criterios de observacin, cuantificacin, verificacin y prediccin y c) bsqueda de leyes causales, biofsicas y comportamentales de validez universal. Se ignoran procesos psquicos internos y variables socio-culturales (grotesca simplificacin de la conducta humana: no se pueden disociar los hechos de los significados, y las acciones de sus intenciones). Representantes modelo psicoanaltico y sociolgico: perspectiva comprensiva, interpretativa o hermenutica (comprender la intencionalidad y significacin de la conducta, es decir lo teleolgico). Estos fenmenos no son susceptibles de cuantificacin matemtica (se interpretan y se comprenden). Los diferentes modelos por separado, solo dan una base epistemolgica, que aunque necesaria, es reduccionista en la comprensin de la multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto humano.

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GUSTAVO ADOLFO APREDA Pretender aprehender con un solo modelo, la explicacin y la comprensin de los distintos trastornos psquicos; es una pretensin ingenua, simplista y poco racional. Planteo de pluralidad de mtodos cientficos y complementariedad de los distintos modelos a travs de convergencias inter / trans / multidisciplinarias. Planteo de integracin del estatuto epistemolgico de la psiquiatra (metodolgicamente, el conocimiento cientfico puede enriquecerse con la aplicacin simultnea de mtodos explicativos y comprensivos, con un espritu abierto y crtico, sin caer en reduccionismos). La verdadera integracin de las ciencias naturales y humanas, solo se har a expensas de: a) la inclusin del observador en su objeto de estudio; a travs de una nueva epistemologa que contemple la subjetividad del sujeto cognoscente (epistemologa ciberntica de segundo orden).b) Convergencias inter / trans / multidisciplinarias. La conducta humana es tridimensional (modelo bio-psico-social). A) Causalidad: niveles biolgicos (mtodos explicativos) B) Teleolgico: niveles psicolgico y social (mtodos comprensivos). La explicacin cientfica, no es solo causalista o solo teleolgica. Ante ello se impone el postulado de la complementariedad. Explicacin y comprensin, son dos modos de acercamiento a la conducta humana, que proporcionan visiones complementarias y compatibles. Sostengo, por tanto, una multidimensionalidad, multicomplejidad y una comprensin bio-psico-social del enfermar psquico. El acto de conocimiento, y por ende la construccin de la ciencia, se hace, mediante la subjetividad. Para que tal integracin se produzca, es necesaria la creacin de puentes y convergencias inter / trans / multidisciplinarias que contemplen la multicomplejidad y la multidimensionalidad del sujeto humano en su-estar-en-el-mundo.

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LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN

FINAL:
Alcmen de Crotona (siglo VI a. C.), discpulo de Pitgoras, que fue el primero en relacionar el cerebro con las funciones psquicas, ha dicho: De las cosas invisibles tienen clara conciencia los dioses; en cuanto a nosotros humanos, solo nos est permitido conjeturar. Dice Karl Popper (siglo XX): No sabemos sino que conjeturamos. Lo denomino saber conjetural para consolar a aquellos que quieren un saber seguro y creen no poder prescindir de l. Ciencia es bsqueda de la verdad. Pero verdad no es verdad segura. El saber, como saber seguro, es una palabra vaca. Estos son, en efecto, los seres humanos peligrosamente necesitados de sugestin, las personas a quienes les falta el valor para vivir sin seguridad, sin certeza, sin autoridad, sin un gua. Quiz podra aadirse: son los seres humanos que se han quedado anclados en la infancia.

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GLOSARIO

Acto psicoanaltico: intervencin del analista en la cura, en tanto ella constituye el marco del trabajo psicoanaltico. Antroposis: modo morboso de existir del hombre. Aparato psquico: esquematizacin de la estructura elemental y fundamental que formaliza el lugar del desarrollo de los procesos inconscientes. Atencin flotante: regla tcnica a la que se atiene el psicoanalista y que consiste en no privilegiar, en su escucha, los elementos particulares del discurso del analizante. Asociacin libre: mtodo constitutivo de la tcnica psicoanaltica, segn el cual el paciente debe expresar, durante la cura, todo lo que se le ocurre sin ninguna discriminacin. Ciencia idiogrfica: ciencia que se ocupa del estudio de lo particular. Ciencia nomottica: ciencia que se ocupa del estudio de lo general. Ciencia natural: referido a las ciencias biolgicas. Ciencia cultural: referido a las ciencias sociales. Ciencia heterclita: ciencia que se vale de diversos procederes. Ciencia heterolgica: ciencia que se aplica a lgicas distintas. Ciencia fctica: ciencia que existe como hecho puro. 253

GUSTAVO ADOLFO APREDA Compulsin a la repeticin: proceso inconsciente, en el cual el sujeto se sita activamente en situaciones penosas, repitiendo experiencias antiguas. Conciencia: cualidad momentnea que caracteriza las percepciones externas e internas, dentro del conjunto de los fenmenos psquicos. Conflicto psquico: expresin de exigencias internas inconciliables, es decir deseos y representaciones opuestos, y ms especficamente fuerzas pulsionales antagonistas. Contratransferencia: conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente al analizante. Dasein: manera del hombre de estar-en-el-mundo. Desarrollo: exponente de la continuidad histrico-biogrfica. Deseo: falta inscripta en la palabra y efecto de la marca del significante en el ser hablante. Dualismo: sistema metafsico que admite en el universo dos sustancias o dos mundos irreductibles. Ecologa de las ideas: estudio de la relacin entre el observador y lo observado. Eidos: esencia del fenmeno psquico. Epistemologa relacional: epistemologa que se centra en la relacin sujeto-objeto. Estadio psquico: cada uno de los grados de organizacin libidinal en el desarrollo del ser humano, que tienen un carcter topogrfico (zonas ergenas) y un carcter objetal (eleccin de objeto). Fantasma (o fantasa): representacin consciente, preconsciente o inconsciente, que implica a uno o a varios personajes, y que pone en escena de manera ms o menos disfrazada un deseo. Forclusin: mecanismo especfico de las psicosis, rechazo primordial de un significante fundamental. Gnoseologa: que se refiere a la crtica del conocimiento. Hermenutica: interpretacin del sentido del discurso para que su comprensin sea posible. Idealismo: teora segn la cual no hay objetos reales independientes del observador. Imaginario: que procede de la constitucin de la imagen del cuerpo. Inconsciente: instancia psquica fundamental del psicoanlisis constituida por elementos reprimidos, que ven negado su acceso a la conciencia. Metaciencias: ciencias dentro de y sobre la propia ciencia. 254

LA PSICOPATOLOGA, LA PSIQUIATRA Y LA SALUD MENTAL. SUS PARADIGMAS Y SU INTEGRACIN Mtodo explicativo: mtodo que vincula lo psquico con lo fsico o biolgico. Mtodo comprensivo: mtodo que establece conexiones de sentido histrico-biogrficas. Mindscapes: tipos epistemolgicos, los cuales pueden cambiar de persona a persona, de profesin a profesin, de grupo social a grupo social, de cultura a cultura. Monismo: doctrina que no admite ms que un solo principio, ah donde otras admiten dos o varias. Ontolgico: que se refiere al ser en general. Otro: lugar en el que el psicoanlisis sita al sujeto que, est capturado en un orden radicalmente anterior y exterior a l, del que depende aunque pretenda dominarlo. Preconsciente: instancia psquica que representa en el aparato psquico un lugar intermedio entre la conciencia y el inconsciente. Proceso: interrupcin de la continuidad histrico-biogrfica. Psicodinmico: califica en el psiquismo lo constituido por el conflicto de fuerzas antagnicas. Pulsin: proceso dinmico consistente en un empuje, que hace tender al organismo hacia un fin. Pulsin de muerte: tendencia del aparato psquico a volver al estado inorgnico. Real: lo que la intervencin de lo simblico expulsa de la realidad, para un sujeto. Realismo: teora segn la cual hay objetos reales independientes del observador. Significante: elemento del discurso, registrable en los niveles consciente e inconsciente, que representa al sujeto y lo determina. Simblico: funcin compleja y latente que adhiere a la funcin del lenguaje y que incluye una parte consciente y otra inconsciente. Tautolgico: error lgico que consiste en presentar una repeticin en trminos diferentes como un desarrollo del pensamiento. Teleolgico: referido a las finalidades y a las significaciones de la conducta humana. Transferencia: proceso en el cual los deseos inconscientes del analizante se actualizan en la relacin teraputica.

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Este libro se termin de imprimir en el mes de mayo de 2010