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TALLER DE HEMIPLEJA DEL ADULTO

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CARRERA DE KII{ESIOLOGIA UNIIVERSIDAD DE LA FRONTERA

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Taller HemiPlejia

Carrera de Kinesiologfa

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piramidal-Sindrome Motoneurona superior-Sindrome lo Motoneurona

la va piramidal (crtico-espinal Es el coniunto de signos y sntotnas derivados de la lesin de y crtico-nuclear) desde su origen en el cortex cerebral hasta su terminacin en las astas anteriores de la mdula esPinal.

Manilestaciones clnicas : y i. purtiri, o paresia de los msculos inervados por las nuronas de los pares craneales de las astas anteriores de la mdula situados por debajo de la lesin. 2. Parlisis facial central o i. Desviacin conjujada hacia el lado de la lesin "los ojos miran hacia la lesin del cerebro similar' evitan mirar la hemipiejia" y la cabezasufre una rotacin de hipotona y aneflexia tendnea' transitorio 4. Si la interrupcin piiumiiul es brusca: estado navaja"' Si se produce durante das o Semanas: hemiplejia espstica (con hipertona "en hipeneflexia tendnea' signo de Babinski, etc')' est situado por debajo de la lesin 5. Exaltacin de reflejos |rofundos cuyo centro reflejo
6. Presencia de clonus estn permanentemente y 7. Los reflejos superficiales (cutneos abdominales cremasterianos) disminuidos o abolidos; clonus (aquiliano) Oppenhein ) 8. Presencia de reflejos patolgicoi I Babinski, Gordon'

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frecuentes del sndrome piramidal. Ha sido i.u r caacterizado por un aumento del definida por Lance en 1gg0 como "un trastorno motris .J^L,|J^ a o n ^ debido un t"n.:" ii* i."lrtir"*iento (tono muscular), con reflejos tendneos exagerados, hiperexcitabilidad del reflejo miottico" aumentada al movilizar clnicamente se percibe como una sensacin de resistencia en decbito y relajado; esta pasivamente, un segmento de la extremidad de un paciente in determinado alco del movimiento resistencia puecle aumentar y alcanzar un mximo Esta peculiaridad (pudiendo frenarlo), para cedlr sbitamente si se contina ei estiramiento' carcter eIstico (que la diferencia de la se conoce como nip.rtorria "en navaja"' Tiene un y su intensidad se estima de rigidez extrapiramial que es plstici y de resistencia uniforme) aparicin del fenmeno "en navaja". acuerdo con la velocidad de estiramiento y er ngulo de cutneos, etc' e incluso Vara con ia posicin del paciente, temperatura mbiental, estmulos puede observarse fluctuaciones de un da a otro'

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DEFINICION

De acuerdo con la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) el Accidente Cerebrovascular es definids como 6(signos clnicos de desarrollo rpido debido a una perhrbacin focal de la funcin cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de duracin", quedando exciuidos los casos en que la recuperacin se produce dentro de las 24 horas.
Segun ei diccionario Medline Plus, editado por la Biblioteca Nacional de los EEIIU, stroke o ACV *corresponde a Ia disminucin brusca o perdida de Ia conciencia, sensaciu y movimiento voluntario causado por Ia rotura u obstruccin de un vaso sanguneo en el cerebro" Esta definicin excluye a los llamados T.I.As (Accidente isqumico transitorio) Estos presenta sintomas neurolgicos que usualmente no persisten ms all de 15 minutos y se resuelven completamente en 24 hrs. Sin embargo, Ias diferencias con los ACVs son sclo en trminos de su

0EFr

^ri(,to^,i

duracin y no en trminos de su estudio y prevencin secundaria.

EPIDEMIOLOGiA .l Datoslnternacionales
Los ACV son una de las priacipales causas de muefte en el mundo entero. Un informe publicado por la OlvfS el ao 2003, ubica al ACV en cuarto lugar entre los responsables de \a carga global de enfermedad, para los mayores de 15 aos, alcanzando el 2o lugar en la poblacin mayor de 60 aos. Segn el esfudio de Framingham, en que realiz un seguimiento durante 50 aos a una cohorte de personas entre 35 a 9 aos, las tasas de ACV aumentan junto con la edad (Tabla N" l).

Tabla N'

l:

Incidencia anual de ACV isqumico de pacientes entre 35 a 94 aos.

Sexo

Hombres

Mujeres

Incidencia (tasas) 0,97 por 1000 hab. 75 a 84 aos 9,06 por 1000 hab. 85 a 94 aos 8;64 por 1000 hab. 45 a 54 aos 0,67 por 1000 hab. 75 a 84 aos 7,52 por 1000 hab. 85 a 94 aos 13,79 por 1000 hab. (Estudio Framingham. Nelly- Hny"r M et ol 1988)
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Edad 45 y 54 aos

De acuerdo a este mismo estudio, de 5.184 personas entre 30

necesitaron ayuda para cuidarse a si mismos.

62 aos,

3l% de los sobrevivientes

75 aos y un tercio en

La rnitad de los ACVs o "ictus" oclrren en personas mayores de

mayores de 80 aos. En este sector de poblacin la repercusin es rns grave, tanto en tnnios de mortalidad como de dependencia e institucionalizacin (Grfico N' 1).

incapacidad, estimndose que 600.000 estadounidenses sufren un ACV cada ao, y 4.000.000 de sobrevivientes viven con sus secuelas. El 600/o de ellos recupera su habilidad para caminar luego de 3 meses de terapia, pero la gran mayoria

El ACV en los EEL)IJ es la primera

causa

de

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contin con problemas de equiiibrio

velocidades

muy bajas para desplazarse en

comunidades, aumentando el riesgo de cadas.

Grfico No 1: Perfil de pacientes coaACV en ua Unidad de Geriaka

Grado de dependencia al ingreso segn lndice de Bafthel

moderada leve

3'/a

?o/a

Alvarado y cols. CRLF 2001 ..!. Datos Nacionales En Chile el ACV esl entre las 10 primeras causas de muerte a partir de los 30 aos, con tasas que aumentan a medida que se envejece. En el ao 1999 correspondi a Ia 2o causa de muerte
especfica, superada solo por la Enfermedad Cardiovascular.

Las tasas de incidencia de acuerdo a la patologa vascular son 87,3 por 100.000 hab. para los isqunicos;26,7 por 100.000 hab. para las hemorragias intracraneales y 6,2 por 100.000 hab. para
hemorragia subaracnoidea. Segn el INE (2000) un 88%o de los ACV en nuestro pais son de origen isqumico (60%-70% aterokombticos y 10%-20% emblicos), y un 12oA corresponden a los de origen hemomigico (9o/o infacerebrales y 3 o/o subaracnoideas) Un estudio llevado a cabo en Iquique por el Dr. Lavados durante los aos 2000 - 2002 mostr que

le 93% de los ACV se producen en mayores de 45 aos, y que el l8%o de las personas afectadas por l quedan con tura dependencia moderada o severa a los 6 meses tras el ACV. Tambin permite estimar que 27.000 chilenos sufren cada ao un Accidente Cerebrovascular, de los cuales el67 o/o seran de tipo isqumico. En la Regin de la Araucana la tasa de mortalidad estimada por ACV para el 2003 fue de 199,2 a 226,7 por 100.000 habitantes, exhibiendo varias de nuestras comunas tasas mayores a la nacional (Figura ltl" l).
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Fig.

N' 1: Tasa de mortalidad

ACV en la Regin de la Aaucana. (Ajustada por sexo y edad) El 59,60/o de

estirnada por nuestra regin se encuentra en el quintil4 de riesgo.

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Carrera de Kjnesiologa Universidad de La Frontera

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DEL ACV

La clasificacin fisiopatolgica del ACV es la ms conocida y utiiizada en la clnica y en los registos epidemioigicos. Esta clasificacin divide a los ACVs en dos grandes gnpos (Figura N.2):
Fig. N" 2: Clasificacin fisiopatolgica del ACV.

En el cerebro sano las neuronas no enfan en contacto diecto con la sangre, el oxgeno

los

nutrientes que sta necesitan ilegan a travs de las paredes delgadas de los capilares cerebrales. Cuando se rompe una arteria la sangre pasa al tejido circundante y perturba el equilibrio qumico que las neuronas requieren para fi.rncionar. A estos tipos de ACVs se les denomina ACVs Hemorrgicos. La causa ms comn es un con el tiempo estos sitios dbiles
paredes arteriales se dilatan bajo pre-q!1fu1rytg4l,,al gl".e:a$g, pudiendo romperse en el espacio que rodea a las clulas cerebrales.

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de las

y derramar

sangre

El ACv hemorrgico puede ocurrir en el parnquima cerebral, Sistema ventricular o espacios menngeos (subaracnoideo, subdural, epidural) y el cuadro clnico vanart segn localizacir
tamao, causa y rapdez con que ocurra.

El ACV hemorrgico a su vez puede dividirse en dos grupos:

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Hemomagia Intracerebral: (Intacraneal) Ocurre a consecuencia de la otura espontiinea de una pared arterial, perrnitiendo el sangrado directo al parnquima cerebral. Esto incrementa la presin dentro dei cerebro y causa dao celular en el crtex. Si la cantidad de sangre aumenta rpidamente el repentino aumento de la presin intracerebral puede conduci a la inconciencia o muerte. La hemorragia intracerebral tambin puede afectr ganglios basales, cerebelo y talo cerebral (Figura N,3).

Hemorragia intracerebral. Puede formarse un cogulo en el tejido intraparenquimatoso, que al licuarse

dejar una pequea cat idad.

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Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea es la hemorragia que ocurre bajo las meninges del cerebro den-amando sangre al espacio subaracnoideo que contiene el lquido cefalorraqudeo (Figura N" 4). puesto que este fluye a travs de los ventrculos cerebrales puede conducir a un extenso dao en el cerebro. El repentino aumento de presin en la zona puede causar una nipida prdida de conciencia o la

muerte.

Hemorragia
produco de aneunsma.

subaracnoidea

la ruptura de un

www.strokecenter.org

accmENTE cEREBRovascuLAR rseuMrco

La funcin nonnal del cerebro, y del encfalo en general, depende de un adecuado aporte de nuhientes y oxgeno a travs de una de,nsa red de vasos sanguneos (Figura N, S l3). La -

disminucin o intemrpcin en el flujo sanguneo llevar etrtonces al dao de un rrea cerebral, ya sea enla corteza o estmcturas vecinas, 1o que provocani distintos grados de deterioro en la funcin que esras zonas controlan.

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Polgono de \Yils. En la red arterial existe una red anastomsica de las principales arterias del eerebro en la base del crneo conocida como el "polgono o crculo de Willis" que permite la circulacin colateral, por ejemplo, en caso de oclusin de Ia arteria vertebrobasilar.

Fisiopatologa del ACV Isqumico Isquemia es el trmino utilizado para describir la prdida de oxigeno y nutrientes en las clulas cerebrales cuando no existe un flujo adecuado de sangre. La isquemia conduce fialrnente a un infarto y muerte de clulas eerebrales.
Cuando se intemrmpe el flujo de sangre al cerebro, algunas de sus clulas mueren inmediatamente, rnienfas que ofras permanecen en riesgo de morir. Estas clulas daadas constituyen la penumbra isqumica y pueden pefinanecer en estado de riesgo por varias horas. Con tratamiento oporfuno,
estas clulas pueden salvarse.

Los cogulos de sangre son la causa ms comn de bloqueo arterial y de infarto cerebral. El proceso de coagulacin es necesario y beneficioso en todo el cuerpo debido a que detiene la hemorragia y permite reparar las reas daadas de ias arterias o de las venas. Sin embargo, cuando

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los cogulos de sangre se forman en el lugar incorecto dentro de una arteria, ocasionan una lesin devastadora al interferi con el flujo nonnal de sangre. Los problemas de coagulacin se hacen ms &ecuentes amedida que las personas avanzanen Ia edad. Los cogulos de sangre pueden ocasionar isquemia e infarto de dos formas: Un cogulo que se forma en una parte del cue{po fuera del cerebro puede tasladarse a travs de los vasos sanguneos y quedar atrapado en una arteria cerebral. Este cogulo libre se denomina mbolo y' a menudo se forna en el corazn. A este fipo de ACV se le denomina ACV emblico.

'

'

Un cogulo que permanece adherido a la pared endotelial del vaso, aumentndo de tamao, 1leva al bloqueo del flujo sanguneo al cerebro. Este cogulo es denominado trombo y ocasiona un ACV kombtico

El ACV Isqumico tambin puede ser causado por una estenosis o estrechamiento de una arteria
debido a la acumulacin de placa (una mezcla de sustancias grasas, incluyendo el colesterol y otros lpidos) deaominada ateroma" La estenosis puede ocurrir tn[e ss las arterias grandes como en las

ocure un ACV debido a una enfermedad de vasos pequeos, se desarrolla rur infarto muy pequeo, llamado a veces Infarto Lacunar. La enfermedad de los vasos sanguneos ms frecuente que ocasiona estenosis es la arteriosclerosis que causa un aumento en el espesor, endurecimiento y prdida de elasticidad de las paredes arteriales, y una reduccin en el flujo
pequeas. Cuando sanguneo.

Infartos Lacunares Son pequeos infartos que se producen preferentemente en los ncleos grises basales y regiones subcorticales de sustancia blanca. Generalnente se les encuentra en estado de cavitacin. Se producen por obstruccin de pequeas arterias penetantes, arterias lenticuloestriadas, y que en la

mayora de los casos se encuenftan alteradas a consecuencia de la hipertensin arterial (Figura N' g). Aiededor del 20% de todos los ACV son lacunares y tienen una alta incidencia en pacientes con hipertensin crnica.

Aterias Lenticuloestriadas medial y lateral afectadas en un Infarto

Lacrrnar-

www.strokecenter.org CASCADA ISQUMICA La lesin ocasionada en el vaso sanguineo y el bloqueo de este puede ir evolucionando como
resultdo de una cadena de reacciones qumicas que se originan despus de la aparicin del ACV.

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t'.

Primera etapa (4

Smin.)

Esquema que representa los sucesos desde la isquemia hasta el infarto de la zona cerebral.

Interrupcin fl ujo sanguneo por trombo o mbolo

Liheracin rarlicales I ihres Apertura de canales

.loilcos.

Liberacin de
aminocidos excitativos por parte de la clula isqumica hacia el
espacio extracelula

'::.:1:,; .

'..!' *-'":.::: al: :! :..1 1-- ::,ii"' :l,#. r,i. .lt! ' ::L l-;--

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yg6inas (entrada

necrosis neuronal de la sustancia blanca.

Ca# yHzO) * egunda etapa: Fase de empalidecimiento y tumefaccin edematosa, La exposicin a cantidades excesivas de glutamato, xido ntrico, radicales libres y aminocidos excitativos liberadas al espacio intercelular dificulta Ia supen ivencia de las cluias vecias. Si se restaura el flujo dento de las siguientes 2 horas ("ventana" de 24 a 48 horas) es posible que algunas de estas neurorl'as se salven y puedan hacerse funcionales nuevarnente. Histolgicamente se encuenta
de

Tercera etapa: cambios histolgicos y reparacin de la zona lesionada.

de la Dafio en el vaso en el sitio del cogulo o hemorragia

inmunolgica en caso de lesin vascular.

Lesin con la pared del vaso por

penetracin de leucocitos.
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. ,.."r",

Inhib idin del activador del flasmingeno

Dificultad para disolver el cogulo.

Lesin

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Fase de tumefaccin y reblandecimiento: hasta fines de ia primera semana. En los primeros dias de est fase se produce rna inhltracin leucocitaria dei territorio infartado, aparecen macrfagos en forma de corpsculos grnulo adiposos.

"

Fase de reblandecimiento y demarcacin: segunda semana. EI territorio comprometido se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefaccin. En los bordes y vecindad del infaro aparecen gemistocitos (una transfonnacin patolgica de astrocitos) y vasos de neoforrnacin.
Fase de lieuefaccin: tercera semana. El territorio comprometido es hmedo, frgil Iquido blanquecino. El aspecto histolgico es simila al de la fase anterior.

'

exuda

en los grandes hasta cerca de una semana despus. partir del segundo mes se encuenha histolgicamente una gliosis fibrilar progresiva (proliferacin de clulas gliales con predominio

Fase de catacin: cuarta semana en adelante. El momento de aparicin de los focos cavitados depende de la extensin de los infartos: en los pequeos aparecen a las tres semanas,

de astrocitos).

FACTORE DE RIESGO El ACv es uno de los principales causantes de discapacidad neurolgica en el adulto, por lo que de vital importancia identificar sus fctores de riesgo (FR) para su efectivo control.
es

'Edad: Por cada dcada despus de la edad de 55 aos, el riesgo de ACV se duplica; 2/3 de todos los ACV oculTen en personas mayores de 65 aos. Este grupo etreo tambin tienen un riesgo
siete veces mayor de morir a causa esta patologia. Sexo: Los hombres tienen un mayor riesgo de sufrir un ACV, pero un mayor nmero de mujeres muere debido a ste. EI riesgo de sufrir un ACV entre los hombres es 1.25 veces ms que en las

mujeres. Pero los hombres son usualmente jvenes cuando lo padecen y tienen una tasa de supen,ivencia mas elevada que las mujeres. 'Raza: Los afroamericanos tienen tambin una mayor incidencia y prevalencia de

'

algunas enfermedades genticas tales como la anemia falciforme que les predisponen para un ACV. Enfenedad cardiaca: es el segundo FR ms imporrante de ACV, en especial Ia fibrilacin atrial, Io que conduce a un flujo irregular de sangre y a la formacin ocasional
de un 4oA

que pueden salir del corazn

ACV

al cerebro. La fibrilacih atrial aumenta el riesgo de a un 6Yo, En las personas con ms de 80 aos de edad, la fibrilacin atrial es Ia
trasladarse

de cogulos de sangre

causa directa de uno de cada cuatro ACVs.

posterior fomracin de ateomas. 'T.l.As: (accidente isqumico transitorio) son de gran valor pronstico como precedente de una isquemia mayor' Alrededor del lO% de quienes sufi'en un T.I.A, tendn un ACV antes de un
ao.

'Malfonnacin arteriovenosa: son un conglomerado de vasos sanguineos y capiiares defectuosos con paredes delgadas y pueden romperse, as como promover la acumulacin de plaquetas y

'

Hipertensin: (HTA) es el FR ms importante De w 40% a un 90o/o de las psrsonas que sufre ACVs, rienen HTA antes de que esfe ocurriera (Grfico).

Grfico: Distribucin de los factores de riesgo asociados a ACV isqumico.

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F cu6ra

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Diabetes: Las personas con diabetes tienen hes veces ms riesgo de un ACV que las personas sin diabetes. El riesgo relativo de ACV en la diabetes alcanza el punto ms elevado ente los 50 y 60 aos, disminuyendo despus de sta edad.

'Consumo de cigarrillo: duplica el riesgo de sufrir un AC\ Isqumico al promover la arteriosclerosis y aumentar los niveles de factoes de coagulacin de ia sangre, iales como el
fibringeno. 'Niveles de colesterol: La acumulacit de LDL en el iterior de ias paredes arteriales se endurece y se convierte en placa ateromatosa, conduciendo a estenosis y ateroesclerosis.

SIGNOS, SNTONUS Y SECUELAS SEGN ARTERIA AFECTADA

Las consecuencias de un ACV, la gravedad y magnitud de las funciones afectadas. depende del lugar en que ha ocurrido el bloqueo y de cuan grande ha sido el dao.

* Parlisis de las extremidades inferiores y deterioro de las sensaciones bilateraies. ' Afasia motora (hablar) si el lado domiante es el izquierdo. Adems, cuando la oclusin es bilateral: n Alteraciones de marcha y postura. , Prdida de iniciativa y espontaneidad. * Apata. " Alteraciones emocionales y de memoria. , Dificultad en el control de esfinteres. t ' '' , . , ' " .
Arteria cerebral media:
Paralisis (hemiplejia o hemiparesia) contralateral, ms notable en extremidad superior Dficit sensorial: Prdida de cinestesia y tacto discriminativo. Afasia o deterioro de la funcin del lenguaj e. (rea de Brocca y Wemicke)
Su oclusin ocasiona:

Arteria cerebral anterior: La oclusin de esta arteria provoca:

t'.

cara.

Dficit campo visual contralateral. Alteracin de la percepcin espacial si se daa el hemisferio derecho. Falta de atencin y negligencia contralateral del cuerpo o espacio. Negacin de la enfermedad. Cambios mentales y de personalidad.

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Ateria cerebral posterior:

La oclusin de esta afteria produce: ' Prdida conralateral de la visin. " Perdida de rodas las modalidades sensoriales. Su oclusin bilateral causa: . Prosopagaosia (prdida del reconocimiento facial). . Acromotopsia (prdida visin de colores).

. ' '

Alexia

(no reconoce el significado de las palabras).

Negligencia. Alteraciones de memoria.

.i. Arferia recurrente de Heubnes:

Rama de la arteria anterior, origina:

" , * . " " " "

Debilidad contralateral de la cara y brazo sin prdida sensorial. Anonnaiidad conductual y cognoscitiva (afasia, agitacin, negligencia).

Arteria vertebrobasilar:
Infartos del tallo cerebral. Signos bilaterales cruzados motores y sensoriales. Signos cerebelosos (ataxia). Alteracin de la conciencia. Movimientos oculares desconjugados.

* Arteria cartida interna La ociusin es lenta y puede ser asintomtica causando: . Ceguera monocular transitoria. . Dficit motor y sensorial contralateral. . Dficit dei campo visual conkalateral. . Afona si se afecta el lado dominante. " Dficit perceptual si se daa el lado no dominante.
La oclusin artenal mas frecuente, debido a la presencia de un ateroma, se localiza en las Arterias Cartidas Intemas, y por u ombo desprendido o mbolo en las Arterias vertebrales y Arteria
Cerebral Media.

Klgo. Arlette Doussoulin

S.

Universidad de La Frontera Montt # Temuco

ll2

doussoul@u&o.cl

FICHA CLINICA

Fecha:

Nombre...

Direccin

Edad

f-l

aos

Fono:

Otros antecedentes

Tiempo evotucin Exmenes

TAC RNM

AcV

[-l---l

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Otro

Obseryacones......

Diagnstico (tipo ACV) Cdigo tCD

Isqumico
Hemorrgico

Localizacin

. . . .

Infarto total de la circulacin anterior o TACI. ln{arto parcial de la circulacin anterior o pACl. lnfarto lacunar o lCt lnfarto en la circulacin posterior o pOCl

lzquierda Hemiplejia Hemiparesia

tl tl fl tl

Derecha Puntaje Mini [fental Abrevado (Gua Ctnica ACV 2007)

Klgo. Arlette Doussoulin

S.

Universidad de La Fronfera Mott # 112 Temuco

doussoul@q.:fro.cl

Brazo Dominante;
Derecho. lzquierdo.

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Extensin de mueca > 20o Extensin MCF > iOo Extensin de dedos > {0o

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Temuco

ggLseql@.ufi.o.cl

Limitacbnes sensoriales

visuat

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Audtiva

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Lensuaje

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cogntivo

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Objetivos de interyencin
Paciente...

Nombre Terapeuta:......,....,...