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Anestesia en terapia electroconvulsiva. Experiencia clnica

A. G. Gonzlez* , L. I. Cortnez*, J. C. De la Cuadra*, E. Carrasco**, A. Rioseco**, P. Lniz***
Departamento de Anestesiologa y Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile.

Resumen
OBJETIVO: Valoramos el efecto de la anestesia con propofol y succinilcolina (Sch) en obtener convulsiones ptimas y mantener la seguridad del paciente durante la terapia electroconvulsiva (TEC). PACIENTES Y MTODOS: Realizamos un estudio prospectivo observacional en pacientes sometidos a TEC bajo anestesia general con propofol y Sch. Registramos variables demogrficas, dosis de propofol y Sch, nmero de estmulos aplicados, duracin electroencefalogrfica (EEG) de las convulsiones y complicaciones. Utilizamos estadsticas descriptivas, anlisis de correlacin, t de student para muestras independientes, ANOVA de una va y Mann-Whitney. RESULTADOS: Estudiamos 108 pacientes, 62% mujeres y 38% hombres, 80% ASA I y 20% ASA II, sometidos a 844 sesiones de TEC, con una edad de 39,95 18,09 aos. Las dosis de propofol y Sch fueron 1,34 0,32 mg kg-1 y 1,35 0,26 mg kg-1, respectivamente. La duracin EEG de la primera convulsin (29,87 22,42 segundos) tuvo una correlacin negativa con la edad (r = -0,12), no tuvo correlacin con la dosis de propofol (r = 0,06) ni con el peso corporal (r = 0,02). Los pacientes hombres y los portadores de esquizofrenia tuvieron convulsiones de mayor duracin (p < 0,01). Hubo complicaciones cardiovasculares (2,4%) y agitacin psicomotora (1,4%); no hubo complicaciones respiratorias, ni traumatismos musculoesquelticos, ni nuseas ni vmitos. CONCLUSIONES: La TEC es un procedimiento seguro realizado en el quirfano o en un rea similar, con anestesia general y bloqueo neuromuscular para prevenir el trauma psicolgico y musculoesqueltico. A las dosis administradas el propofol no afect las convulsiones.

Anesthesia for electroconvulsive therapy: clinical experience

Summary
O BJECTIVE : To assess the utility of propofol and succinylcholine in obtaining optimal convulsions and assuring patient safety during electroconvulsive therapy. PATIENTS AND METHODS: This was a prospective observational study of patients undergoing electroconvulsive therapy under general anesthesia with propofol and succinylcholine. We recorded patient characteristics, doses of propofol and succinylcholine, electroencephalographically-recorded duration of convulsions, and complications. Descriptive statistics were compiled and the data were subjected to analysis of correlations, comparison with the Student t test for independent samples, the Mann-Whitney U test, and analysis of variance. RESULTS: We studied 108 patients, 62% women and 38% men, 80% classified as ASA 1 and 20% as ASA 2. The patients underwent 844 sessions of electroconvulsive therapy; their mean (SD) age was 39.95 (18.09) years. The doses of propofol and succinylcholine were 1.34 (0.32) mgkg1 and 1.35 (0.26) mgkg1, respectively. The mean recorded duration of the first convulsion (29.87 [22.42] seconds) was negatively correlated with age (r = 0.12) and unrelated to propofol dose (r = 0.06) or body weight (r = 0.02). Male and schizophrenic patients had longer-lasting convulsions (P < .01). Cardiovascular complications occurred in 2.4% and psychomotor agitation in 1.4%; there were no respiratory complications, musculoskeletal injuries, nausea, or vomiting. CONCLUSIONS: Electroconvulsive therapy can be safely applied in an operating room or similar space under general anesthesia and with a neuromuscular blockade in order to prevent psychological or musculoskeletal trauma. Propofol did not affect the convulsions at the dosages administered.
Key words: Electroconvulsive therapy. Anesthesia. Propofol. Succinylcholine. Complications: nausea, vomiting.

Palabras clave: Terapia electroconvulsiva. Anestesia. Propofol. Succinilcolina. Complicaciones. Nuseas y vmitos.

*Profesor Auxiliar. **Alumnas de pre-grado. ***Departamento de Psiquiatra Correspondencia: Alejandro G. Gonzlez Departamento de Anestesiologa. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Marcoleta, 367. Cdigo Postal 6510260 Santiago (Chile) E-mail: gonzalea@med.puc.cl Aceptado para su publicacin en abril de 2007.

Introduccin La terapia electroconvulsiva (TEC) fue creada en 1938 por Cerletti y Bini como tratamiento de la esquizofrenia; hasta entonces se haba utilizado alcanfor para inducir convulsiones en pacientes manacos o esquizofrnicos (1934)1. Actualmente, la TEC es considerada un tratamiento efectivo para pacientes con patologas psiquitricas severas que no responden a tratamiento farmacolgico o cuando la enfermedad
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implica riesgo vital1-3. La eficiencia del tratamiento depende, principalmente, de la duracin de la convulsin inducida1,3,4. La terapia se realiza aplicando un estmulo elctrico unilateral derecho o bilateral. El mecanismo de accin del electroshock no est establecido y existen varias teoras al respecto: mayor liberacin de neurotransmisores, accin sobre el eje neuroendocrino, efecto anticonvulsivante; la teora ms reciente seala que estimula la liberacin de factor neurotrfico cerebral el que a su vez acta sobre las conexiones dendrticas1. Durante varios aos este procedimiento fue realizado sin anestesia; en 1951 se utiliz succinilcolina (Sch) y en 1959 se describe la administracin de metohexital3,4. La TEC es realizada bajo anestesia general y relajacin muscular de muy corta duracin. Varias drogas han sido utilizadas como inductor de anestesia para TEC, incluyendo metohexital, tiopental, propofol, ketamina, etomidato y sevofluorano 3-5; algunos de stos tienen propiedades anticonvulsivantes y podran disminuir la duracin de la convulsin3,4,6. El metohexital (0,75 a 1,0 mg kg-1) es el inductor ms utilizado porque tiene mnimo efecto anticonvulsivante y es considerado el estndar3-5. Sin embargo, el propofol es tambin frecuentemente usado por sus propiedades farmacocinticas favorables en procedimientos de corta duracin7. La TEC es considerada un procedimiento de bajo riesgo; sin embargo, Tecoult y Nathan8 reportan complicaciones en el 68% de los pacientes y sugieren no realizar TEC en forma ambulatoria. Las complicaciones habitualmente descritas son cardiovasculares, respiratorias, traumatismos, agitacin, confusin, cefalea y nuseas y vmitos1,8. El objetivo de este estudio es evaluar en forma prospectiva nuestra experiencia en anestesia para TEC, utilizando propofol y Sch, en trminos de caractersticas de los pacientes, dosis de propofol utilizadas, duracin de la convulsin inducida y complicaciones ocurridas durante la terapia. Pacientes y mtodos Tras la aprobacin por el Comit de tica de la Facultad de Medicina, se realiz un estudio prospectivo de tipo observacional de todos los pacientes sometidos a TEC entre el 1 de julio del 2001 y el 31 de julio del 2006, en el centro de ciruga ambulatoria de nuestra institucin. Se les solicit a los pacientes, o a un familiar adulto responsable, el consentimiento informado para realizar la terapia; el comit de tica no consider necesario solicitar un consentimiento adicional.
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Todos los pacientes fueron evaluados por un anestesilogo al menos 2 das antes de iniciar la terapia; se les indic ayuno de 8 horas para leche y slidos. Los pacientes estaban recibiendo benzodiacepinas, antidepresivos [serotoninrgicos o inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO) o de accin dual] y/o antipsicticos atpicos y/o estabilizadores del nimo (del tipo anticonvulsivantes o carbonato de litio). Antes de iniciar la terapia, en la medida que fue posible, se disminuyeron la dosis de antidepresivos y antipsicticos, se suspendieron o se reemplazaron las benzodiacepinas por una de vida media ms corta (lorazepam), excepto en algunos pacientes en los cuales se debi mantener clonazepam. Se disminuyeron las dosis o se suspendieron los estabilizadores del nimo; se suspendieron los inhibidores irreversibles de la MAO y el carbonato de litio fue suspendido al menos 24 horas antes del primer tratamiento; ningn paciente estaba recibiendo antidepresivos tricclicos. Todas las sesiones de TEC fueron realizadas en el quirfano, dos a tres veces por semana. La terapia propiamente tal (estmulo elctrico) fue realizada por un psiquiatra. En el quirfano, los pacientes fueron monitorizados con oximetra de pulso, electrocardiografa continua, presin arterial no invasiva, capnografa y estimulador de nervio perifrico; se les instal una va venosa perifrica y un torniquete en la extremidad inferior derecha, este ltimo para aislar de la circulacin y evitar la relajacin muscular del pie (tcnica para monitorizar la expresin motora de la convulsin). Desde la mquina de TEC (ThymatronTM System IV, Somatics, LLC, Lake Bluff, IL / USA) se conectaron a cada paciente cuatro electrodos para registro electroencefalogrfico (EEG), dos electrodos distal al torniquete para registro electromiogrfico (EMG), tres electrodos para registro electrocardiogrfico y dos electrodos en la regin temporal para el estmulo elctrico. Previo a la induccin anestsica a cada paciente se le midi la presin arterial y la frecuencia cardiaca basal, se le realiz un registro EEG durante treinta segundos, se le administr 0,2 mg de atropina intravenosa y se preoxigen durante tres minutos. La induccin fue con una dosis nica de propofol endovenoso administrado en 10 segundos. Comprobada la prdida de conciencia se infl el torniquete, ubicado en la extremidad inferior derecha, hasta una presin de 250 mmHg y se administr Sch endovenosa en bolo. Las dosis de propofol y de Sch quedaron a criterio del anestesista a cargo; en los primeros pacientes se administr 2 a 2,5 mg kg-1 de propofol y luego, en la medida que se adquiri experiencia en la secuencia de induccin, se disminuy la dosis a alrededor de 1 a 1,5 mg kg-1. Como se monitoriz la convulsin motora en el pie, las dosis de Sch fueron las necesarias para producir bloqueo neuromus415

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cular completo y se modificaron de acuerdo a la respuesta de cada paciente. Los pacientes fueron ventilados con mascarilla facial, cnula de Guedel cuando fue necesario y O2 al 100%, manteniendo el nivel de dixido de carbono de fin de espiracin en 30-35 mmHg. A cada paciente se le insert un protector dental y el psiquiatra a cargo le aplic un estmulo elctrico bilateral. La intensidad del estmulo fue determinada en el primer tratamiento utilizando el mtodo de la edad (edad en aos/2), que se aument en 10 a 20% de acuerdo a la respuesta cada paciente; el estmulo fue de pulsos ultracortos bidireccionales con corriente constante (0,9 A), la frecuencia y el ancho de pulso fueron determinados por el psiquiatra entre 30 a 70 Hz y 0,50 a 1,0 milisegundos respectivamente, la carga aplicada (mC) y la duracin del estmulo (segundos) fueron determinados por la mquina de TEC en funcin de la impedancia del paciente. La actividad convulsiva fue monitorizada a travs del registro EMG (convulsin motora) y del registro EEG. Cuando no hubo convulsin o cuando sta dur menos de 15 segundos (por EMG o EEG) se realiz un segundo estmulo elctrico aumentando la intensidad de ste en un 20%, un minuto despus de terminado el primer estmulo o un minuto despus de finalizada la primera convulsin. La inadecuada respuesta al primer electroshock se atribuy a que la intensidad del estmulo fue bajo el umbral convulsivante del paciente y/o al tratamiento con benzodiacepinas; no se realiz hiperventilacin ni se administraron drogas que facilitaran la induccin de convulsiones. Si la actividad ictal dur ms de 120 segundos por EEG, se administraron bolos adicionales de 0,5 a 1 mg Kg-1 de propofol endovenoso hasta detenerla. Finalizado el periodo de convulsin, a los pacientes se les midi presin arterial y frecuencia cardiaca cada minuto, fueron ventilados manualmente con O2 100% hasta recuperar ventilacin espontnea. Despus de despertar y de tener 9 puntos en la escala de Aldrete modificada9,10, los pacientes fueron trasladados desde el quirfano a la sala de recuperacin de segunda etapa o sala de readaptacin (Fase II), prescindiendo pasar por la sala de recuperacin postanestsica inmediata, procedimiento conocido como recuperacin postanestsica va rpida o fast-track en ciruga ambulatoria9-11. Aqu los pacientes fueron monitorizados con oximetra de pulso y presin arterial no invasiva, se control la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 5 minutos y se les administr O2 al 30% hasta que estuvieron completamente despiertos; fueron dados de alta despus de comprobar tolerancia a la ingesta oral de lquidos y de alcanzar 9 puntos en la escala de Alta postanestsica modificada9,10. Registramos las variables demogrficas, las dosis de
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propofol y de Sch utilizadas, el nmero de estmulos elctricos aplicados en cada tratamiento, la duracin EEG de las convulsiones. De acuerdo a la dosis de propofol administrada, separamos a dos grupos de pacientes: los que recibieron 2 a 2,5 mg Kg-1 (dosis de induccin anestsica) y los que recibieron 1 a 1,5 mg Kg-1 (dosis subhipnticas) y comparamos la duracin EEG de la convulsin entre ambos grupos. Adems, registramos si hubo: complicaciones cardiovasculares tales como arritmias, hipertensin arterial que definimos como presin arterial diastlica 110 mmHg, asistolia e isquemia y/o infarto miocrdico; complicaciones respiratorias tales como hipoxemia definida como saturacin arterial de oxgeno 90%, broncospasmo, laringoespasmo y regurgitacin gastroesofgica; traumatismos musculoesquleticos y dentales, nuseas y vmitos, y cualquier otro evento adverso ocurrido durante o despus de cada tratamiento. Todos los datos fueron registrados utilizando una hoja de registro prediseada para este estudio y fueron llenadas por un anestesilogo previamente familiarizado con este documento. En el anlisis general de los datos se utiliz estadsticas descriptivas. Para investigar posibles factores independientes que pudieran afectar la duracin EEG de la primera convulsin, se utiliz anlisis de correlacin. La normalidad en la distribucin de los datos fue evaluada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias entre grupos fueron evaluadas con t de student para muestras independientes con distribucin normal o prueba de MannWhitney en caso contrario; adems, se utiliz prueba de ANOVA de una va para comparaciones mltiples. Las comparaciones mltiples fueron corregidas con la prueba de Tukey. Las estadsticas fueron realizadas utilizando el programa R que est disponible sin costo en http://www.r-project.org. Los resultados estn expresados como media desviacin estndar y se consider significativa una p 0,05. Resultados Estudiamos a 108 pacientes que recibieron 844 tratamientos de TEC. La media de tratamientos por paciente fue 7,83 3,53, con un rango de 1 a 20. La Tabla 1 muestra las caractersticas demogrficas y las patologas psiquitricas de los pacientes. Las dosis de propofol y Sch utilizadas fueron de 1,34 0,32 mg Kg-1 (0,74 a 2,63 mg Kg-1) y de 1,35 0,26 mg Kg-1 respectivamente. En 689 tratamientos (81,6%) se aplic un estmulo elctrico y en los 155 restantes (18,4%) fue necesario aplicar dos. La duracin EEG de la primera convulsin fue 29,87 22,42 segundos; la segunda convulsin EEG, cuando hubo
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TABLA 1

Caractersticas demogrficas
Nmero de pacientes Mujeres:Hombres Edad (aos) Peso (Kg.) Talla (m) Clasificacin ASA: I II Patologa psiquitrica: Depresin mayor Trastorno bipolar (mana) Depresin bipolar Esquizofrenia *nmero y porcentaje de pacientes. 108 67 (62%):41 (38%)* 39,95 18,09 68,53 15,18 1,66 0,08 86 (80%)* 22 (20%)* 63 (58,3%)* 30 (27,8%)* 12 (11,1%)* 3 (2,8%)*

un segundo estmulo elctrico, dur 21 21,18 segundos. No hubo diferencia en la duracin EEG de la primera convulsin (26,85 19,39 segundos y 34,41 22,71 respectivamente; p = 0,108), entre los pacientes que recibieron dosis anestsicas de propofol (34 tratamientos) y los que recibieron dosis subhipnticas (515 tratamientos). En 10 tratamientos la convulsin EEG dur ms de 120 segundos y se utiliz 1,97 0,58 mg Kg-1 (1,06 a 2,53 mg Kg-1) de propofol para detenerla. Se encontr una mnima correlacin negativa entre la duracin EEG de la primera convulsin y la edad (r = -0,12; p = 0,004). No hubo correlacin entre la duracin EEG de la primera convulsin y la dosis de propofol (r = 0,06; NS) (Figura 1), ni con el peso corporal (r = 0,02; NS). La duracin EEG de la primera convulsin fue mayor en los pacientes hombres que en las pacientes mujeres (34,28 31,42 segundos y 24,52 13,62 segundos respectivamente; p < 0,01). Los pacientes con diagnstico de esquizofrenia tuvieron una mayor duracin EEG de la primera convulsin (65,40 16,59 segundos) en comparacin con los pacientes con diagnstico de enfermedad bipolar (27,62 27,96 segundos) o de depresin (26,95 13,61 segundos) (p < 0,01). Hubo 32 complicaciones (3,8% de los tratamientos)

en 6 pacientes (5,5% de los pacientes) (Tabla 2), todas ocurridas en el quirfano. De los pacientes con eventos cardiovasculares, uno tuvo un bloqueo aurculo ventricular de segundo grado tipo Mobitz II, al finalizar el estmulo elctrico, que cedi espontneamente; el segundo paciente present extrasstoles supraventriculares aisladas y autolimitadas en 3 ocasiones; el tercer paciente tuvo hipertensin arterial al terminar la convulsin, requiri antihipertensivos endovenosos (nitroglicerina 100-200 g o labetalol 5-20 mg, en bolos); el cuarto paciente present una asistolia de 30 segundos de duracin en el cuarto tratamiento, respondi con masaje cardiaco y 0,8 mg de atropina endovenosa y se recuper completamente. Dos pacientes con agitacin requirieron medidas de contencin fsicas y 4 mg de lorazepam endovenoso; en uno fue necesario utilizar, adems, 1 mg Kg-1 de propofol endovenoso y mantenerlo en el quirfano hasta controlar la agitacin. Todos los pacientes se recuperaron espontneamente del bloqueo neuromuscular durante los primeros 5 minutos despus de finalizado el periodo de convulsin. Los pacientes fueron dados de alta sin inconvenientes 2 a 3 horas despus de realizada la terapia. Discusin Nuestro trabajo describe un grupo de pacientes cuyas caractersticas concuerdan con las descritas en la poblacin chilena con patologa psiquitrica12 y en los pacientes sometidos a TEC1: mayoritariamente mujeres, de edad media, que tienen un trastorno depresivo y sin otras enfermedades concomitantes. Adems, cada paciente recibi un nmero de tratamientos que es el recomendado para la fase inicial de la terapia (6 a 12)1,3. Para que la TEC sea efectiva la convulsin inducida debe ser generalizada y tener, al menos, una duracin
TABLA 2

Complicaciones en TEC
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Duracin (segundos)

Tipo de complicacin r = 0,06 Cardiovasculares: Arritmias Asistolia Hipertensin arterial Respiratorias Traumatismo Muscuoesquelticos Dentales Nuseas y vmitos Agitacin psicomotora Total

200 150 100 50 0 0

Nmero de tratamientos 8 1 11 0 0 0 0 12 32 (32/844)

Nmero de pacientes 2 1 1 0 0 0 0 2 6 (6/108)

0,5

1,5 2 Propofol (mg Kg1)

2,5

Fig. 1. Correlacin entre duracin EEG de la 1 convulsin y dosis de propofol. 35

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de 25 a 30 segundos de actividad EEG o 15 segundos de actividad EMG1,3,5; actividad convulsiva menor de 15 segundos (EEG o EMG) se considera inadecuada y se recomienda repetir el estmulo elctrico1. En este estudio, obtuvimos una primera convulsin de duracin adecuada en un alto porcentaje de tratamientos; cuando se repiti el estmulo, la segunda convulsin tambin tuvo una duracin satisfactoria. Por otro lado, una convulsin prolongada, definida como aquella que dura ms de 120 segundos de actividad EEG o ms de 90 segundos de actividad motora, tambin se considera inadecuada y se recomienda detenerla porque no aumenta la efectividad de la terapia y puede ser deletrea para el paciente1. Existe una relacin inversa entre la duracin de la convulsin inducida y el umbral convulsivante, de modo que los pacientes que tienen un umbral ms bajo presentan actividad ictal de mayor duracin y viceversa1. El umbral convulsivante est asociado con varios factores: es menor en pacientes jvenes13, es ms alto en hombres y en pacientes con mayor peso corporal13, aumenta por efecto de las benzodiacepinas13 y puede disminuir por efecto de drogas antipsicticas14. En este trabajo encontramos que los pacientes ms jvenes tuvieron convulsiones de mayor duracin (correlacin negativa entre edad y duracin de la convulsin); sin embargo, debemos sealar que esta asociacin, aunque estadsticamente significativa, fue mnima en trminos de magnitud o de relevancia clnica, dado que se considera asociacin leve si r se encuentra entre 0,2 y 0,4, asociacin moderada entre 0,4 y 0,7 y asociacin fuerte entre 0,7 y 1. Encontramos adems que los pacientes esquizofrnicos, los cuales estaban recibiendo antipsicticos atpicos, tuvieron convulsiones de mayor duracin; sin embargo, el escaso nmero de pacientes en este grupo (solamente tres que recibieron 30 tratamientos de TEC) limita la interpretacin y la validez de este resultado. Por otro lado, en esta serie los pacientes hombres tuvieron convulsiones ms largas que las mujeres y no encontramos relacin entre el peso corporal y la duracin de la convulsin, hallazgos para los cuales no tenemos explicacin. El umbral convulsivante tambin est asociado con la dosis de anestsico administrada13. El efecto de propofol sobre la actividad convulsiva est controvertido. Hay evidencia que sugiere que fenmenos tipo convulsiones se pueden producir en pacientes, con o sin epilepsia, que reciben esta droga durante la induccin anestsica7,15. Otras observaciones sugieren que el propofol, al igual que otros inductores anestsicos, tiene propiedades anticonvulsivantes2,5-7. Debido a esta ltima accin, la utilizacin de propofol como inductor anestsico en TEC ha sido cuestionada. La literatura seala que este hipntico disminuye la
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duracin de las convulsiones y que este efecto es mayor que el producido por metohexital6,16. Otros estudios sealan que la disminucin de la actividad ictal producida por propofol no afecta el resultado teraputico del tratamiento17,18 y recomiendan una dosis de 0,75 a 1 mg Kg-1 6,19. Por lo tanto, el propofol no estara contraindicado en TEC cuando es administrado en dosis que permitan obtener una adecuada duracin de las convulsiones. Por otro lado, es importante considerar que las dosis recomendadas son subhipnticas y que en TEC es necesario inducir inconsciencia para prevenir el trauma psicolgico que podra producir el recuerdo de la parlisis muscular y del estmulo elctrico. Consideramos que lograr una hipnosis adecuada para TEC, con dosis subhipnticas de propofol, requiere aprender y establecer una secuencia precisa de induccin anestsica. Nosotros comenzamos utilizando dosis anestsicas de propofol para asegurarnos que el paciente estuviera bien dormido (observacin de parmetros clnicos y hemodinmicos) al momento de realizar la terapia, disminuimos las dosis de propofol cuando aprendimos que administrando la Sch 10 segundos despus del inductor obtenamos un adecuado nivel de anestesia. Aunque utilizamos dosis de propofol mayores que las recomendadas, obtuvimos convulsiones de duracin adecuada independiente de la dosis de propofol administrada (Figura 1). Actualmente, considerando los resultados sealados y la experiencia adquirida, estamos utilizando 1 mg Kg-1 de propofol intravenoso. Optimizar la prctica clnica de la TEC, guiada por la evaluacin crtica de la evidencia disponible, debe ser un objetivo primordial20 y la monitorizacin de la profundidad anestsica, a travs del ndice biespectral (BIS, Aspect Medical Systems, Newton, MA/USA), es un avance que permite optimizar individualmente la dosificacin del hipntico21. Sartorio et al sugieren que el nivel de BIS antes del estmulo elctrico sera un predictor de la respuesta a la terapia y que la anestesia cuanto ms ligera mejor 22. Algunos estudios han encontrado una correlacin positiva entre el BIS preestmulo y la duracin EEG de la convulsin en pacientes sometidos a TEC23,24. Estudios ms recientes sugieren que el BIS podra ser til para asegurar una adecuada hipnosis durante la relajacin muscular y estmulo elctrico y para optimizar la duracin de la convulsin y eficacia de la terapia25,26. La hipoxia y la hipercapnia, aparte de otros efectos deletreos, pueden disminuir la duracin de la convulsin5, por lo que es fundamental asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin (ayuno, preoxigenacin, O2 100%, mascarilla facial, cnula de Guedel, etc.) de los pacientes durante TEC. En esta serie de TEC reportamos pocas complicaciones (6 pacientes), que fueron en su mayora morbi36

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lidad menor, principalmente de origen cardiovascular (4 pacientes) y slo dos pacientes (1,85%) tuvieron eventos adversos mayores o de riesgo vital (asistolia y agitacin); no hubo complicaciones respiratorias. Se recomienda administrar glicopirrolato (0,2 mg Kg-1) como profilaxis de los efectos parasimpticos iniciales causados por el electroshock (bradicardia, asistolia, sialorrea, etc.)3-5; en Chile no disponemos de este anticolinrgico por lo que debemos utilizar atropina. Los efectos simpticos secundarios a las convulsiones (hipertensin arterial, taquicardia, arritmias, etc.) son transitorios y, en nuestra experiencia, menores y de baja frecuencia; por lo que no utilizamos profilaxis y sugerimos tratarlos cuando corresponda con vasodilatadores (nitroglicerina en bolos de 100 g o labetalol en bolos de 5-10 mg) o betabloqueadores (propranolol en bolos de 0,3 mg) endovenosos. La morbilidad de este estudio es menor que la reportada por Tecoult y Nathan8 y, adems, difieren en el tipo de complicacin descrita; ellos reportan que la confusin fue la complicacin ms frecuente, seguida por eventos cardiovasculares (15%), cefalea (10%), complicaciones respiratorias (8%), traumatismos (8%) y que en 7 pacientes (9%) hubo complicaciones de riesgo vital, principalmente de origen respiratorio. En este estudio no incluimos en la recogida de datos la aparicin de confusin ni de cefalea, stas tampoco fueron descritas en los registros clnicos analizados como referidas por los pacientes; sta es una limitacin de este estudio y podra explicar las diferencias de morbilidad entre ambos estudios. Adems, el perfil de pacientes es diferente, en el estudio francs 8 son de mayor edad (45% mayores de 60 aos) y tienen ms enfermedades asociadas (57% ASA II, 9% ASA III y 4% ASA IV). La menor incidencia de traumatismos musculoesquelticos y dentales en nuestros pacientes (0% versus 8%), se explica porque en todos ellos realizamos relajacin muscular con Sch (1,35 0,26 mg Kg-1), a diferencia de Tecoult y Nathan que lo hicieron slo en algunos pacientes8. La TEC se debe realizar con relajacin muscular para disminuir las manifestaciones perifricas de la convulsin y prevenir traumatismos musculoesquelticos; pero, se aconseja realizar un bloqueo neuromuscular parcial para poder observar la convulsin motora perifrica5. La Sch es el relajante muscular ms utilizado en TEC3-5, se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg Kg-1 y ajustarla en los siguientes tratamientos de acuerdo a la respuesta del paciente4,5; sin embargo, en la prctica clnica frecuentemente se utilizan dosis mayores (0,75-1,5 mg Kg-1) que las sealadas3,6,8,23-25,27. En nuestro estudio se observ y monitoriz adecuadamente la convulsin motora en todos los pacientes, varios de ellos adems presentaron manifestaciones externas
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de la convulsin (movimientos tnico clnicos generalizados y/o contractura muscular), a pesar de las dosis de Sch utilizadas y de monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular. En nuestra experiencia, consideramos apropiado realizar bloqueo neuromuscular completo con Sch en pacientes sometidos a TEC. Cuando est contraindicado el uso de Sch la alternativa es administrar mivacurio (0,2 mg Kg-1)3-5 y en pacientes con dficit de colinesterasa plasmtica sugerimos utilizar atracurio (0,3 mg Kg-1)3-5; ambos relajantes musculares no despolarizantes tienen mayor duracin de accin que la Sch, por lo que los pacientes necesitarn apoyo ventilatorio despus de realizada la terapia. Un hecho relevante de este estudio es que no hubo nuseas ni vmitos (0%), considerando que la incidencia reportada en TEC vara entre 1% y 23%1,8. Conociendo las limitaciones de un estudio de tipo observacional, creemos que la explicacin para este hallazgo podra ser la utilizacin de propofol como inductor anestsico, el cual tiene conocidos efectos antiemticos en pacientes quirrgicos7 y en pacientes sometidos a TEC28. En conclusin, la TEC es un tratamiento al que se someten ms frecuentemente pacientes de edad media, portadores de depresin y sin otras enfermedades asociadas. Consideramos que es un procedimiento con escasas complicaciones cuando es realizado en el quirfano o en un ambiente similar, con todas las medidas de seguridad y la dotacin de soporte anestsico necesario. Adems, a las dosis administradas el propofol no afect la duracin de las convulsiones y en nuestra experiencia evit la aparicin de nuseas y vmitos.
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