PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7 Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas. Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular).

Mecanismo de la lesin Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: 1. Flexin compresin. 2. Flexin disrupcin. 3. Hiperextensin compresiva. 4. Hiperextensin disruptiva. 5. Rotacin. 6. Compresin axial. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical. 1. Flexin compresin 2. Flexin disrupcin 3. Hiperextensin compresiva 4. Hiperextensin disruptiva 5. Lesiones por rotacin 6. Lesiones por compresin axial

Clnica de la lesin de columna cervical Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin.

El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical.

Examen neurolgico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico. El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional-mente la mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.

Tratamiento Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad. Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesin neurolgica. Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas. Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumtica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la mdula. Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo-craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente

bajo traccin a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular. Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico. En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular. Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurolgicas. En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada milln de habitantes - ao. Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasio-calcio, ATP, y metablicas: acido lctico.

Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico rpidamente despus del trauma. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin. Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dainos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.

Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda. Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y medular. Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical.

Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico. En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular. La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.).

La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijacin estable y segura.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

1. Flexin compresin Es el mecanismo ms frecuente. Se produce por flexin cervical de gran magnitud, que produce acuamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesin neurolgica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesin es conocida como "fractura de tear drop", que compromete adems la placa vertebral y el disco intervertebral. Cuando el mecanismo de rotacin es mayor que la flexin, el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesin medular, pero aqu el mecanismo que predomina es la rotacin. En la lesin por flexin-compresin, la fuerza se aplica en el crneo de atrs y arriba hacia adelante, o por fuerzas de desaceleracin brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexin; esto es tpico del conductor que choca con el tronco fijo, y la cabeza se va en flexin. Cuando la lesin es slo del cuerpo vertebral, sta es una lesin estable (Figura 32).

Figura 32 Se observa el acuamiento anterior de la vrtebra, con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas.

2. Flexin disrupcin En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del crneo, de caudal a ceflico, lo que produce un mecanismo de traccin, en el complejo ligamentario posterior y flexin de toda la columna cervical con eje en la columna anterior, producindose una lesin del complejo osteoligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cpsula, apfisis espinosa y, raramente, fractura de lminas. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxacin de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimtricas rotacionales. Esto est favorecido por la disposicin de las superficies articulares en 45 con respecto a la horizontal. Si el mecanismo de flexin disruptiva no se agota aqu, se siguen rompiendo el ligamento longitudinal comn posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesin medular. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesin se hace ms inestable, sobre todo si a ello se agrega subluxacin o luxacin de las apfisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33).

Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxacin a ese nivel.

3. Hiperextensin compresiva Cuando el crneo es empujado en extensin y a esto se agrega una fuerza de ceflica a caudal, se produce, adems de extensin en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresin en la parte posterior de la columna, producindose fracturas de el arco posterior (apfisis espinosa, lminas, apfisis articulares y pedculos). Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura, uni o bilateral por lesin de pedculos y articulares, a lo que se agrega una lesin del disco y del ligamento logitudinal comn anterior y posterior, fracturas marginales anteriores, con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, producindose graves lesiones neurolgicas. Esto no ocurre si hay fractura slo de los pedculos, porque el canal se ensancha, amplindose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del pedculo del otro lado. En la radiografa se puede apreciar la apfisis articular fracturada, rotada en sentido sagital con separacin de la superficie articular de la vrtebra inferior. Puede haber tambin compromiso del disco, por lo que esta lesin es inestable.

En esta fractura el macizo articular queda separado o libre, por fractura de la lmina y del pedculo (Figura 34).

Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior, luego lesin de esta parte y posteriormente lesin del segmento anterior, de acuerdo a intensidad del traumatismo.

4. Hiperextensin disruptiva En este mecanismo de lesin de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a ceflica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandbula inferior) o en un choque violento por detrs, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicacin de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrs en hiperextensin de columna cervical y distraccin de su parte anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral comn anterior, la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de l. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrs del cuerpo superior sobre el inferior, estrechando el canal raqudeo y produciendo lesin medular.

En este tipo de lesin, se puede dar la situacin que, una vez provocada la lesin medular, se produzca espontneamente la reduccin del desplazamiento y en la radiografa no se observe fractura, no obstante que haya lesin medular. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiogrficas, ya que se puede observar una pequea fractura por avulsin del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior, del nivel daado. Esta fractura, ms la lesin neurolgica medular, orienta el mecanismo de la lesin. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia, en fuerzas de menor magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrsicas y canal estrecho. La hiperextensin produce la introduccin en el canal del ligamento amarillo, lo que tambin puede producir compresin de la mdula de atrs hacia adelante. As como se comprime la mdula fcilmente cuando hay espondilosis, tambin se puede producir compresin de una raz, producindose alteracin radicular (Figura 35). Figura 35 Muestra lesin principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral comn anterior y disco. Se puede comprometer tambin el pilar medio.

5. Lesiones por rotacin El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesin. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se d aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxacin articular.

6. Lesiones por compresin axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del crneo, en sentido axial de ceflico a caudal, en la zona medio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexin o extensin y con menor frecuencia a fuerzas de rotacin, cuando la fuerza axial es excntrica. La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. La vrtebra ms frecuentemente comprometida es C5. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior, este puede protruir hacia el canal raqudeo, pudiendo provocar lesin medular. Tambin se puede producir lesin del disco intervertebral, el que tambin puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en el examen radiogrfico simple; no obstante, puede haber un sindrome medular anterior o central. En estos casos estn indicados exmenes radiogrficos especiales, como tomografa axial computada o resonancia magntica. Es poco frecuente que se produzca lesin del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesin por estallido es inestable, ya que existe compromiso de columna media, que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36).

Figura 36 Fractura por compresin axial. Se observa una disminucin de altura del cuerpo vertebral comprometido. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza.