Caso clnico: trastorno afectivo (8 aos) Filiacin

Nio de 8 aos, el menor de dos hermanos. Su hermano mayor tiene 25 aos y recientemente se ha independizado del ncleo familiar, la madre seala que tuvo problemas con la droga, aunque ahora parece que va mejor. Las relaciones con este hermano aunque parecen haber mejorado en el momento actual, fueron conflictivas y tensas, fundamentalmente en relacin a la problemtica derivada del consumo de txicos: ahora yo lo llevo mejor, tambin l desde que se fue de casa; al menos no discutimos tanto. La madre es una mujer de 47 aos, trabaja en una peluquera desde hace aos, situacin estable, sin conflictos en el terreno laboral. Viuda desde hace un ao, el padre del nio falleci a los 45 aos en un accidente de trabajo. Estaba empleado en una empresa de construccin como montador de gras. Describe la relacin matrimonial como buena, l me ayudaba mucho con los nios, era ms tranquilo que yo. La madre y el nio conviven en un piso en un medio urbano, la casa es propia y el nivel econmico es medio. Poco contacto con la familia materna y paterna (abuelos, tos,...), ya que los padres se vinieron a vivir a Galicia tras su matrimonio por motivos de trabajo del padre. El nio es remitido a consulta por su pediatra. En el informe de derivacin se recoge que, desde hace un ao, presenta problemas en el medio escolar (disminucin de rendimiento, no se esfuerza por estudiar, pasa de los estudios,...) y en el familiar (irritable, desobediente,...), solicitndose la valoracin por nuestra U.S.M. Es un nio de complexin fuerte, aparenta mayor edad pero los rasgos de su facies le confieren un aspecto dulce, ojos grandes y expresivos; permanece sentado, con la cabeza baja y en silencio, durante el discurso inagotable, quejoso y en tono de reproche que realiza su madre, a veces tmidamente me mira y observo que se le humedecen los ojos aunque mantiene control del llanto. Incluso en algunos de esos huidizos contactos oculares intenta esbozar una sonrisa y ladea la cabeza a modo de disculpa. En ningn momento, cuestiona a su madre o la descalifica, si me dirijo a l contesta de forma parca, generalmente con monoslabos o con gestos como encogerse de hombros, resignado de algn modo a mantener la entrevista.

Motivo de consulta Su madre dice que le pidi al pediatra que lo mandase a alguien: ya no aguanto ms con l, esta provocndome todo el tiempo, as es imposible convivir,.... me hace la vida imposible, todo le parece mal, no podemos ir a ningn sitio, siempre protesta, se queja, se aburre, desobedece, se niega a todo.... me amarga salir con l y he decidido que no salgamos ms juntos as al menos no montamos escndalos en pblico. A su vez expresa temores de que este hijo pueda acabar teniendo problemas como el otro y confiesa que es una mujer con poca paciencia, incidiendo en sus sentimientos de

incapacidad, impotencia, desbordamiento que traduce en relacin al manejo de la situacin. Descripcin psicopatolgica En la entrevista individual el nio se muestra ms distendido, se queja de dificultades para concentrarse en clase, y para recordar lo que estudia, se observa cierta inhibicin y bloqueo. Me pongo a hacer los deberes y me salen mal, arranco la hoja y vuelvo a empezar pero no soy capaz de acabarlos como antes. Humor triste, en consulta no se muestra irritable pero acepta que le molestan y afectan mucho las cosas, incluso cosas a las que antes apenas les daba importancia: el otro da me puse a llorar por que no me sacaron a jugar en el equipo de ftbol, discut y acab peleando con uno de los nios. Pensamiento centrado en la perdida paterna y en la visin que sin su padre las cosas no van a marchar bien, desesperanza: si mi padre no hubiese muerto yo no estara triste, tampoco mi madre y mi hermano, l no se hubiese ido de casa,... (llora desconsolado). Sentimientos de soledad y culpa. Insomnio de conciliacin. Antecedentes personales y desarrollo Todo dentro de la normalidad, destacar que antes del fallecimiento de su padre era un nio con una buena historia de adaptacin y rendimiento en el medio escolar. En el ltimo ao su madre dice que lo encuentra delante del cuaderno, a veces con las hojas llenas de tachaduras y borrones y hojas arrancadas; que cuando le pregunta se queda callado y no le dice nada. Antecedentes familiares No hay antecedentes familiares, salvo el consumo de txicos de su hermano mayor. La madre dice que ste se inici en la adolescencia porros, ms tarde otras cosas como cocana. Abandon los estudios y su padre le consigui un trabajo en la construccin. Describe que la convivencia con este hijo fue muy difcil, generando muchos conflictos en el seno familiar e incluso el sentimiento de haber descuidado, al hermano menor durante los periodos ms crticos. Segn la informacin aportada, a pesar de abandonar el consumo, las relaciones con l siempre han sido difciles tiene mucho carcter, como yo,..., aunque tras su independencia, ella confiesa que han mejorado. El hermano mayor, deja de vivir en casa tras el fallecimiento del padre. Su madre deja entrever en consulta sentimientos de abandono y cierto reproche: l ahora tiene su vida, as ya no tiene tantos problemas,....cuando viva su padre era distinto, no le hubiese sido tan fcil. Exploracin psicopatolgica y pruebas Entrevista clnica Utilizacin de dibujos y test-mtodos proyectivos (familia, desiderativo). Sealar que los dibujos son pequeos, en el margen de la hoja. En uno de ellos al referirse a la familia, dibuja dos pequeas figuras acostadas en la playa, representan a l y a su madre, ambas separadas por una sombrilla y bastantes distantes entre s a pesar de situarlas en el margen inferior de la hoja. Al comentar el dibujo dice: estn durmiendo,...estn cansados.

En relacin a otros contenidos, hace referencia al deseo de ser un perro da compaa, un perro siempre est con uno, siempre va detrs del dueo y juega con l. Tambin llega a expresar de forma abierta el deseo de que su padre no hubiese muerto y rompe en llanto durante la entrevista. Juicio clnico Trastorno afectivo (depresivo), enmarcado en duelo familiar. Presencia de tensiones familiares y cambios en el ncleo familiar, posteriores a la prdida, incrementndose las exigencias adaptativas del sistema. Madre muy afectada por la prdida, dificultades de adaptacin, ms centrada en s misma en su malestar e incapacidad que se traduce en reaccin negativa ante el hijo menor con el cual convive: - Poca empata y sensibilidad hacia el duelo de ste, se siente abrumada y sobrepasada en relacin a las demandas de atencin y comportamiento (irritabilidad, negativismo,...) y la disminucin en el rendimiento escolar. Rigidificacin materna en el manejo educativo, estilo excesivamente exigente y poca calidez afectiva, rechazo y distanciamiento. Vivencia de nuevo abandono/prdida ante hijo mayor

Parece que el duelo paterno, actu como desencadenante de la ruptura con el hijo mayor, (conflicto anterior), reagudizando y prolongando el duelo. Propuesta teraputica 1.- Intervencin farmacolgica para el control de la sintomatologa depresiva 2.-Intervencin familiar, fundamentalmente dirigida hacia la madre para lograr una aceptacin por parte de sta de su hijo como ser que tambin ha sufrido una perdida y unin/apoyo a travs de la misma, compartir parte de las entrevistas como expresin del duelo conjunto (favorecer la expresin de emociones y tolerancia ante las mismas, as como los trastornos de conducta y el bajo rendimiento como expresin de duelo). Actuacin emptica con la madre, intentando apoyarla y reforzarla y mejorando la interaccin madre-hijo (mayor flexibilidad, modelo menos exigente y rgido). Abordaje de los sentimientos de culpa y abandono, fundamentalmente en relacin al fracaso como madre (hijo mayor-----hijo menor), que obstaculizan y dificultan los mecanismos adaptativos y evolucin del sistema familiar hacia una nuevo estado. 3.- Intervencin individual con el nio: psicoterapia de apoyo encaminada a una elaboracin emocional de la prdida y una visin reparadora dada la fase actual de desesperanza y sentimientos depresivos. Evolucin Las entrevistas se mantuvieron cada 15 das. A partir de la segunda entrevista notable mejora tanto en el estado del nio (sintomatologa depresiva, traduccin comportamental, rendimiento,...), como en su madre (expresin de satisfaccin, no queja/rechazo,...), con

notable cambio en la relacin entre ambos (incrementos de salidas, compartir actividades, expresin y aceptacin de emociones,...). En la sptima entrevista la evolucin es totalmente satisfactoria, la madre alaba abiertamente a su hijo y expresa su satisfaccin: estoy muy contenta con l y.... (se sonre), conmigo misma. Planes de futuro, han proyectado un viaje para pasar unos das con la familia de la madre. As mismo, parece que los fines de semana se ha instaurado una comida familiar con el hermano mayor que parece ser el indicio de un menor distanciamiento y al menos aparente normalizacin de las relaciones con ste. Reforzamos calurosamente a ambos y dado que en la sexta entrevista habamos retirado el tratamiento farmacolgico, planteamos el alta en la prxima consulta

COMENTARIOS El caso presentado es de gran inters y manifiesta varios elementos de suma enjundia, tanto para el diagnstico clnico y diagnstico diferencial (bien expresado como juicio clnico), como para la intervencin. 1 No es un caso puro, en sentido estricto, de duelo patolgico y prolongado. Pero es precisamente el duelo el que desencadena y manifiesta el proceso, haciendo tambin de factor de mantenimiento del proceso en su conjunto. 2 Factor relevante: la muerte del padre acontece de forma accidental. Es una prdida brusca que puede originar muchas preguntas, ms en la fase de elaboracin psicoteraputica y dependiendo del grado de profundidad al que quieran llegar los pacientes y no el psicoterapeuta. 3 Los antecedentes de toxicomana en el hermano mayor son de gran relevancia: gran diferencia de edad, solapamiento entre el momento lgido de la toxicomana del hermano (en clnica y tratamiento) y los requerimientos vinculares ms relevantes en este cro en su proceso de desarrollo. Clave poder trabajar la percepcin de la posibilidad de cierto abandono emocional de este cro en ese momento, pues las demandas y necesidades del hermano cubran mucho tiempo y precisaban de una gran inversin emocional (incluyendo las descargas comportamentales de tipo impulsivo y las dificultades relacionales que incrementan su deterioro). Importante el impacto emocional con contenidos de culpa/reparacin a varios niveles, posibles de elaborar y trabajar en la psicoterapia, si emergen en lo explcito. 4 El duelo tiene varios niveles, tanto para la comprensin, como para el proceso psicoteraputico: nivel de cada uno de los miembros familiares (etapa propia del desarrollo familiar, vivencia de la situacin, aspectos de rasgos de la personalidad previa, rasgos de respuesta frente a las dificultades y en la resolucin de conflictos); nivel del momento familiar (crisis en ese momento preciso, situacin de las relaciones, impacto del proceso del hermano con consumo de sustancias,

relaciones de ambos miembros de la pareja parental, la funcin del hermano menor en ese momento, apoyos y sostn familiar); aspecto social (relaciones sociales de cada miembro y del sistema familiar, funcionamiento individual frente a los pares, las amistades, el liderazgo); aspecto interactivo (expresin del duelo de cada uno de los miembros familiares, tolerancia a la frustracin, grado de lamento manifiesto o latente y de culpabilidad manifiesta o latente ante la nueva situacin creada, capacidad de verbalizacin del cro de su situacin emocional y afectiva). 5 La intervencin planeada parece adecuada, tpico caso de psicoterapia focal de tipo integrado. Caso interesante. Jos Luis Pedreira