GENERALIDADES

Se han descripto ms de 400 antgenos eritrocitarios. Cada antgeno est definido por un anticuerpo especfico que reacciona con l. Se desconoce el papel biolgico de la mayora de los antgenos eritrocitarios, ahora bien, pueden permitir al sistema inmune la distincin entre clulas propias! y no propias!. "or otro lado podemos decir que los antgenos de grupo sanguneo son producidos por genes, son detectables por anticuerpos, y adems producen anticuerpos. #dems, los antgenos pueden alterarse por enfermedades y anticuerpos de especificidad a antgenos de grupo sanguneo pueden aparecer en ciertas patologas.

".-%&C,- %/ 0/1/S

2%/1,232C#%-S "-. #1,2C&/."-S

3-.4#%-./S %/ #1,2C&/."-S

/13/.4/%#%/S

$os antgenos de grupo sanguneo estn asociados con la membrana del hemate, pudiendo formar parte de su estructura, o bien estar adsorbidos en ella procedentes del plasma. %ichos antgenos estn formados por protenas o hidratos de carbono. &n indi'iduo posee un antgeno determinado si ha heredado los genes que controlan su produccin. $os antgenos proteicos estn ba(o control gentico directo, mientras que los antgenos glucdicos son ensamblados por transferasas controladas genticamente. $os anticuerpos correspondientes e)isten en la fraccin inmunoglobulina del plasma. &nos cuantos antgenos de los grupos sanguneos primordialmente del sistema #*+ se encuentran en las clulas de los te(idos y en forma hidrosoluble distribuidos a tra's de los lquidos corporales mientras que algunos anticuerpos pueden hallarse en el calostro, leche, sali'a, orina, etc. ,odos los sistemas de grupo sanguneos poseen 'ariantes raras y stas a menudo re'elan la comple(idad del sistema. #lgunas 'ariantes raras son el producto de alelos raros en un locus particular, como lo han demostrado los estudios familiares. -tros pueden ser producidos por modificacin o supresin de genes.

#dems, los genes que son relati'amente frecuentes en algunas ra5as pueden ser menos frecuentes o raros en otras. $as diferencias entre los negros6 caucsicos y monglicos son particularmente notorias. /l fenotipo 3y 7a8b89 ha sido hallado en :0; de negros de #frica occidental y en <0; de los negros estadounidenses. /l antgeno = es com>n entre los negros pero casi desconocido entre los caucsicos, mientras que el antgeno %iego a 7%i a9del sistema %iego est ausente en los caucsicos y los negros, y prcticamente confinado a personas de origen monglico que alcan5a hasta el ?0; entre los indios del Caribe. "or >ltimo, ning>n resumen se encuentra completo sin la referencia al mundo animal y 'egetal. Se ha demostrado que los animales no slo tienen isoantgenos e isoanticuerpos peculiares a su propia especie, sino que tambin poseen otros antgenos y anticuerpos que refle(an las especificidades de las que se encuentran en la especie humana. /n el 'irus de la 'iruela se ha encontrado una sustancia similar al antgeno #, en el agente de la peste el *. /n bacterias gram negati'as como /. coli y, "roteus 'ulgaris 7especificidad *9. #dems el estmago de bo'inos, equinos y porcinos se e)traen sustancias capaces de neutrali5ar los anticuerpos anti8# y anti8*. $a sustancia # pro'iene generalmente del estmago del cerdo y la * de caballo. 1i siquiera las criaturas de los >ltimos escalones de la escala 5oolgica, como el caracol, escapan a la regla, ya que en muchas especies se han encontrado potentes reacti'os anti8#. Se ha sabido desde hace tiempo que ciertas semillas contienen sustancias que aglutinan a los eritrocitos humanos como por e(emplo@ &le) europeans 7anti8+9, %olichus biflorus 7anti8#A9, =icea gramnea 7anti819. /n general decimos que los grupos sanguneos son sistemas de antgenos y anticuerpos que tienen implicancias genticas, bioqumicas, inmunitarias y antropolgicas.

SISTEMA ABO
/l sistema #*- fue descubierto por $andsteiner en A:00 en cuanto a los grupos #, * y -, y sus seguidores %e Castello y Sturli descubrieron en A:0B el fenotipo #*. /stos antgenos estn controlados genticamente y son producto de genes glucosiltransferasas ubicados en el cromosoma : q?4.A8q?4.B 7gen #, gen *9 y en el cromosoma A: qA?,? 7gen +h9. /s un sistema formado por antgenos y anticuerpos. ANTIGENOS Bioqumica $os antgenos #*+ del plasma, as como los de los hemates , son glucolpidos. /n las secreciones serosas y mucosas del organismo pueden estar presentes glucoprotenas solubles con acti'idad #*+.
+/4#,2/S "$#S4# $/C+/ -.21#

S/C./C21/S S/.-S#S C 4&C-S#S

0$&C-".-,/21#S

0$&C-$2"2%-S /)isten dos tipos posibles de sustancias precursoras para los antgenos #*+. ,ipo 2 y tipo 22. /l tipo 2 tiene una galactosa terminal 70al9 unida a la 18acetil

glucosamina subterminal 70lc1ac9 unin A8?./n el tipo 22 los mismos a5>cares se unen mediante enlace A84.

PRECURSOR DE TIPO I

0al Unin 1-3

0lc1# c

0al

PRECURSOR TIPO II 0al Unin 1-4 $os antgenos #*+ de los hemates y clulas del organismo deri'an de las cadenas tipo 22, mientras que, los antgenos #*+ del plasma deri'an de ambos tipos de precursores. $a sustancia + precursora de los antgenos # y *, se forma por la adicin de una fucosa 73uc9 a la galactosa terminal ya sea en las cadenas de tipo 2 o de tipo 22, en presencia de la en5ima A8Bfucosiltransferasa. %espus de aDadirse la fucosa a las cadenas de tipo 22, la estructura que se obtiene de denomina + de tipo 22. Se han identificado cuatro clases de + de tipo 22. +A y +B son simples cadenas rectas de glucolpidos, mientras que los tipos +? y +4 son cadenas ramificadas. /l antgeno # se forma mediante la adicin de 18acetilgalactosamina 70al1#c9 a la sustancia + en presencia de la en5ima A8?18 acetilgalactosaminiltransferasa. /l antgeno * se forma mediante la adicin de galactosa 70al9 a la sustancia + en presencia de la en5ima A8?galactosiltransferasa. D !a""o##o $ %i!&"i'ucin n # o"(ani!mo $os antgenos #, * y + aparecen y se distribuyen en los primeros perodos de la organognesis. # los B0 das ya se los obser'a en mesodermo y endodermo de los cuales deri'arn los distintos te(idos. #dquieren prcticamente su e)presin definiti'a a la edad de ? aDos. %urante la maduracin de las series sanguneas, parece haber quedado demostrado que la sntesis de los antgenos #*+ tienen lugar en la etapa del proeritroblasto. Se encuentran en la mayor parte de los te(idos humanos@ plaquetas, leucocitos, espermato5oide, te(ido muscular, estmago, intestino, ba5o, pncreas, riDones, suprarrenales, aorta, cora5n, placenta, hgado, prstata, tiroides, hipfisis, y piel. ,ambin se 0lc1# c 0al

encuentran como sustancias hidrosolubles en plasma, calostro, lagrimal, lquido amnitico, sali'a y orina. 1o se encuentran en clulas ner'iosas, testculo, cuerpo 'treo, cristalino, te(ido cartilaginoso y seo. , ni el lquido cefaloraqudeo. $a presencia a un grupo determinado es definiti'a, aunque se ha obser'ado en numerosas ocasiones un cierto debilitamiento de la e)presin antignica de # en personas de edad a'an5ada. ,ambin se obser'an 'ariaciones en ciertos estados patolgicos, en ciertos casos de leucemia aguda, anemia refractaria o linfoma. Ca"ac& "!&ica ( n "a# % # !i!& ma AB) Como di(imos anteriormente es un sistema formado por antgenos y anticuerpos. GRUPO ANT0GENOS ANTICUERPOS

O A B AB

SUST1 ) SUST1 )2 A SUST1)2 B SUST1 )2 A2 B

An&i-A2An&i-B
An&i-B An&i-A Ni Ac1-A2 ni Ac1-B

1o obstante es un sistema comple(o ya que e)isten 'ariantes o antgenos dbiles dentro de cada grupo en particular. * no&i+o O Bom'a$ ,O-./ fue descubierto en A:EB por *hende y col. en *ombay, 2ndia. Su frecuencia es muy reducida AFA?000 en *ombay y AFG<00 en 4aharashtra 72ndia9. Se diferencia del grupo -, en parte por la ausencia de sustancia + sobre los hemates, y tambin por la e)istencia de un anticuerpo natural anti8+ en el plasma. /stos indi'iduos no heredan el gen + y no son capaces de producir sustancia +, aunque pueden heredar los genes # y Fo * pero estas sustancias no se manifiestan por la ausencia de sustancia +. /n cuanto al carcter secretor, los indi'iduos -h, aunque posean el gen Se, no segregan sustancia + en sali'a, como tampoco # yFo *. %esde A:<A se han descrito 'arios fenotipos denominados para8*ombay 7#h,*h9. Se trata de grupos sanguneos que responden en forma especial a la accin de los antisueros anti8#, anti8*, anti8#* y anti8+.

Su'("u+o % A * no&i+o A12 A3/ el fenotipo # puede di'idirse en dos 'ariantes ms frecuentes. #pro)imadamente el H0; de los indi'iduos de grupo # tienen fenotipo #A y el B0; restante fenotipo #B. /ntre estos dos subgrupos e)isten diferencias cualitati'as y cuantitati'as. $os indi'iduos #A producen antgeno # apartir de todas las cadenas + de tipo 22. $os indi'iduos #B producen antgeno # solamente de los precursores +A y +B. #pro)imadamente el ? ; de los indi'iduos #B y el BE; de los indi'iduos #B* producen un anticuerpo denominado anti8#A. /s posible que este anticuerpo reaccione con el antgeno # que se forma de las cadenas +? y +4. 4a"ian& A in&/ se trata de una 'ariedad de hemates # que reacciona con los anticuerpos anti8#A y anti8+, que es com>n en los melanodermos, pero infrecuente entre los blancos. * no&i+o A3/ 7 frecuencia A en A0009. 3ue descrito en A:?< por 3reidenreich. Se caracteri5a por una aglutinacin parcial frente a los sueros anti8# de indi'iduos * y de indi'iduos -. Con los sueros anti8# de origen monoclonal no hay diferencias de aglutinacin con respecto a los #A y #B. /n los indi'iduos #? secretores se encuentra sustancia # en sali'a. * no&i+o A5/ 7 frecuencia de B en A00009. %efinido en A:?E por 3isher y +ann, puede permanecer oculto si se lo tipifica >nicamente con suero anti8# de indi'iduos *. Se manifiesta con anti8# de indi'iduos - y con algunos sueros monoclonales. $a prueba de fi(acin8elucin del anti8# es positi'a. /n el plasma puede aparecer un anti8# 7fi(acin8elucin positi'a para #B9. $os indi'iduos secretores de #) poseen generalmente sustancia # en sali'a. * no&i+o A n%/ descrito por primera 'e5 en A:<A por 4oore. Se caracteri5a por reacciones muy dbiles con sueros anti8# y anti8#* monoclonales. $a ausencia de sustancia # en la sali'a lo distingue de #?. Si el su(eto es secretor, la sustancia + se encuentra presente. * no&i+o Am2 A$ $ A #/ se reconoce debido a la discrepancia entre la prueba directa y la prueba srica. Se confirma con adsorcin8elucin usando anti8# o anti8#*. Si el indi'iduo es un secretor y pertenece a los subgrupos #m o #y, las sustancias # y + estn presentes en la sali'a. Si el subgrupo es #el, solamente la sustancia + se encuentra presente en la sali'a. Su'("u+o! % B 1o ha sido descrita una forma allica del * equi'alente al #B. /)isten, si, formas seme(antes a los subgrupos ms dbiles 7 *?, *), *m, *el9. * no&i+o B3/ 7 es el ms frecuente de los * dbiles9. $a aglutinacin lenta con suero anti8* de indi'iduos # o de indi'iduos - da en ? minutos una imagen muy tpica de doble poblacin. $a sali'a de los secretores contienen sustancia * y no e)iste anti8* srico. * no&i+o B5/ bastante parecido al *? en cuanto a su definicin serolgica sobre placa, pero que presenta una aglutinacin ms dbil. /s posible identificar en el plasma un anti8* dbil, y sustancia b en la sali'a de indi'iduos secretores. * no&i+o Bm/ prueba de fi(acin8elucin fuerte positi'a6 presencia de sustancia * y + en sali'a. /l plasma de stos indi'iduos no contiene anti8*.

* no&i+o B #/ prueba de fi(acinIelucin positi'a. /l suero contiene en algunas ocasiones un anti8* dbil y la sali'a >nicamente la sustancia +. * no&i+o ci! AB /l comple(o gnico #* se transmite en bloque como un alelo del locus #*-. * no&i+o B a%qui"i%o /l estado * adquirido debe considerarse cuando el suero de un paciente contiene anti8* y sus hemates parecen pertenecer al grupo #* con antgeno * dbil. /l fenmeno * adquirido se produce por modificacin del antgeno # debido a la accin de en5imas microbianas denominadas desacetiladas. $as en5imas modifican los a5>cares celulares # inmunodominantes, es decir pierden un radical 18acetil, transformndolos en unidades mas parecidas al a5>car *. $os hemates #Ason el >nico grupo que muestra in 'i'o acti'idad * adquirida. /ste fenotipo se hace sensible al efecto de anticuerpos anti8* de origen humano. $os anticuerpos monoclonales no deben determinarlo. $as publicaciones relati'as a estos * adquiridos describen pacientes afectos de cncer 7colon, recto, cuello uterino, prstata9, o bien con trastornos intestinales o gangrena de los miembros inferiores, trastornos en los cuales la proliferacin microbiana, especialmente de /. coli 0H< es frecuente, y esta proliferacin podra originar la liberacin de las en5imas de desacetilacin responsables del cambio en la e)presin antignica. * no&i+o 6A-#i7 8 a%qui"i%o! $as discrepancias #*- se asocian a 'eces con poliaglutinabilidad ,n. $os hemates ,n acti'ados tienen glucoprotenas que incorporan oligosacridos incorrectamente formados. /stos hemates ,n, pueden comportarse como si hubieran adquirido un antgeno de estructura parecida a la del antgeno # 7antgeno #8liJe!9 que reacciona con anticuerpos anti8# humanos y monoclonales $os antgenos #8liJe! de los hemates ,n son destruidos por en5imas proteolticas. ANTICUERPOS An&icu "+o! na&u"a# ! o " (u#a" ! $os anticuerpos anti8# y anti8* naturales de indi'iduos * y # respecti'amente son 2g 4, no atra'iesan la placenta. /n cuanto sus propiedades generales podemos decir@ aglutinan normalmente y no hemoli5an en condiciones normales frente a los hemates en solucin salina, son inacti'os en los hemates de cerdo #p. Su punto trmico de accin ptima se sit>a entre los 4KC8BEKC, pueden neutrali5arse bien por calor a G0KC, tambin por sustancias solubles # o * y poseen una constante de asociacin homognea para el antgeno homlogo. #parecen en el niDo entre los ?8< meses de edad llegando a ttulos m)imos a la edad de A0 aDos 7anti8# AFB00, anti8* AFAB09. Si bien se ha sostenido que los anticuerpos plasmticos encontrados en recin nacidos son de origen materno, stos pueden producirse ya en estado fetal. #parte del plasma6 los anticuerpos se hallan en la leche, lquido de ascitis, sali'a, lgrimas, orina y de forma inconstante en las secreciones cer'icales.

$os indi'iduos de grupo - aparte de anti8# y anti8* 7generalmente de tipo 2g 09, producen un anticuerpo anti8#*, que presenta reaccin cru5ada con un antgeno presente en los hemates # y *. /ste antgeno es denominado compuesto #* o antgeno C 7nada que 'er con el antgeno C del sistema .h9. #dems deben aDadirse@ el anti8#A presente en algunos indi'iduos #B y #B*, el anti8+ de los indi'iduos con fenotipo - *ombay y el anti8+ de indi'iduos #A, #A*, y * que en realidad es un anti8+2 o anti8+i. An&icu "+o! inmun ! Son originados por di'ersas estimulaciones #nti8#, #nti8*, #nti8#,* antignicas. Clnicamente Clase de A#oinmuni9acin/ una de ellas es el Significati'o inmunoglob /mbara5o, sobre todo cuando la madre es - y el feto # o *. SI I( G- I( M -tra causa es la transfusin incompatible. .ango ) & "oi!oinmuni9acin/ A9administracin ,rmico E1)1R1N1 de preparados farmacuticos de origen 4KC8 ?GKC animal conteniendo la sustancia # 7e)tractos desalbuminados de estmago ./#C. ,.#1S3&S2-1#$/S de cerdo, utili5ados antaDo en el tratamiento de la anemia de *iermer y >lcera gastroduodenal96 B9 'acunacin con anato)inas diftricas o tetnicas, en la que el medio de culti'o contiene estmago de cerdo muy rico en +.e)tra'asc. +. intra'asc. sustancia #6 ?9 isoinmuni5acin en 'oluntarios con sustancias de LitebsJy 7 de origen porcino o equino9 para la preparacin de sueros hemoclasificadores. /stos anticuerpos son de tipo 2g 4, 2g 0 o 2g #. $os anticuerpos de tipo 2g 0 pueden ser aglutinantes en medio salino debido a la cantidad de sitios antignicos en el hemate para unirse6 sin embargo reaccionan en medios hiperproteicos y por test de Coombs indirecto, reaccionan me(or a ?GKC, son termoestables, fi(an complemento y a menudo son hemoli5antes. %e difcil neutrali5acin por las sustancias solubles de grupo sanguneo, ausencia de desnaturali5acin por efecto del mercaptoetanol o el ditiotreitol 7%,,9, tienen capacidad para atra'esar la placenta. $os anticuerpos anti8# y anti8*, ya sea de tipo 2g 4 o 2g 0 que acti'an la cascada del complemento se los llama hemolisinas. 6An&icu "+o! 6 % #a! +#an&a! ,# c&ina!. $ anima# ! ,+"o& c&ina!. L c&ina!@ la acti'idad aglutinante sobre los hemates de e)tractos de plantas fue puesta de manifiesto ya en AHHH y el carcter especfico de esta aglutinacin se describi en A:4H. $as lectinas son protenas de estructura ms simplificada que las inmunoglobulinas animales. $as lectinas capaces de actuar sobre los antgenos del sistema #*- son numerosas y citaremos algunas@

An&i-A1 @ de %olichos biflorus, aglutina solo los hemates #A y #A*, no los #B y #B*. An&i-B/ se han reali5ado estudios sobre la *andeiraea simplicifolia y sobre el hongo 3omes fomentarius. An&i-A : B/ la planta ms utili5ada es la Sophora (aponica. An&i-)/ la ms utili5ada es el e)tracto de &le) europeans. /n algunos laboratorios se utili5a el e)tracto de $otus tetragonolobus. P"o& c&ina!/ el caracol com>n 7+eli) pomatia9 contiene un potente anti8#A y el e)tracto de +eli) hortensis 7caracol de (ardn9 aglutina los hemates #A, #B, #A*, y #B*. "or >ltimo se sabe que el suero de anguila, e(erce una potente accin anti8+. Su "o! - moc#a!i;ica%o" ! /l mtodo con'encional para la preparacin de sueros hemoclasificadores utili5a como materia prima donantes adecuados o animales inmuni5ados. %ichos anticuerpos contienen todas las posibilidades de anticuerpos6 si se desea obtener un anticuerpo especfico, deben absorberse todos los anticuerpos no deseados de la muestra para e'itar reacciones cru5adas. /stos anticuerpos as obtenidos tienen limitaciones en cuanto a calidad de producto ya que muchos de ellos no ponen en e'idencia antgenos dbiles de grupo sanguneo. Con la tcnica de anticuerpos monoclonales los linfocitos 7productores de anticuerpos9 se fusionan con clulas de mieloma 7inmortalidad9, obtenindose clulas hbridas. %ichas clulas sern indi'iduali5adas a tra's de una tcnica de clonado. /ste procedimiento ser repetido 'arias 'eces hasta obtener clones indi'iduales altamente especficos6 cada uno de ellos producir un >nico tipo de anticuerpo. $os clones obtenidos se culti'an en placas de microtitulacin, luego se trasladan a pequeDos tubos, para finalmente almacenarlos en nitrgeno lquido. /stas clulas se pueden descongelar y tomar en culti'o de acuerdo con la necesidad. $os anticuerpos monoclonales tienen la 'enta(a de dar reacciones ms rpidas y de mayor intensidad6 muchos de ellos determinan la presencia de grupos dbiles y no deben dar reaccin con clulas que tienen el fenotipo * adquirido. Sin embargo algunos anticuerpos anti8* monoclonal, como el /S4 monoclonal anti8* detecta este fenotipo y se han descrito casos fatales de reaccin hemoltica transfusional. 6 Da%o" uni< "!a#8 = 6R c +&o" uni< "!a#8 = 6 Da%o" + #i("o!o8 $a calificacin de %ador uni'ersal! y .eceptor uni'ersal! debe ser aplicado como concepto 'lido >nicamente a la transfusin y recepcin de glbulos ro(os sedimentados. #s el grupo -! es dador uni'ersal de glbulos ro(os porque no tiene antgenos # ni *6 el grupo #*! a su 'e5 es receptor uni'ersal de glbulos ro(os porque no tiene anticuerpos anti8# ni anti8*. /l trmino de %ador peligroso! se usa generalmente para indi'iduos de grupo -! que tienen un ttulo de anticuerpos mayor a AFB00 o anticuerpos

hemoli5antes y esto se debe a casos publicados de reaccin transfusional cuando se transfunda sangre entera o plasma de stos indi'iduos a receptores #!, *!, #*!. Sin embargo este trmino debera aplicarse no slo a los dadores de grupo -! sino tambin a los de grupo #! y *!, ya que stos indi'iduos tambin pueden tener ttulos de anticuerpos mayor a AFB00 o anticuerpos hemoli5antes. &n e(emplo claro, es el hecho de la falta de disponibilidad de plasma #*! por la distribucin de este grupo en la poblacin, y cuando este es requerido se transfunde plasma #! o plasma *!.

CAR>CTER SECRETOR
$as sustancias de grupo sanguneo #*- se encuentran, tambin, en forma soluble, en los lquidos del organismo de casi el H0; de los indi'iduos. /stos reciben el nombre de secretores!6 el B08BB; restante carece de esos antgenos solubles, se los llama no secretores!. Su presencia en esos lquidos est controlada por el gen secretor 7Se9, que es autosmico dominante. /stos antgenos son glicoprotenas, solubles en agua. Se puede determinar si un indi'iduo es secretor demostrando la presencia de sustancias #*+ en su sali'a. $a determinacin de secretores tiene escasa importancia tanto clnica como de laboratorio, pero puede ser >til en la determinacin del grupo sanguneo #*- de un indi'iduo si el grupo de sus hemates no es concluyente. -tras sustancias de grupo sanguneo se encuentran tambin en el plasma y en la sali'a 7Chido, $eLis, .odgers, Sda, 29, aunque su presencia no es controlada por el gen Se.

SISTEMA LE?IS
)i!&o"ia /l primer antgeno del sistema $eLis, $ea, fue descrito en A:4< por 4ourant. /l antgeno alelo $eb fue descrito en A:4H por #ndresen. "oco despus, #ndresen y Mordal describieron u anticuerpo al que llamaron anti8$e), el cual algunos in'estigadores pensaron era una suma de anti8$ea N anti8$eb. #unque este anticuerpo reacciona con hemates $ea y $eb, reacciona tambin con hemates de sangre de cordn con la misma intensidad que con hemates adultos cosa que no hacen los anti8$ea y anti8$eb. An&( no! Bioqumica $os antgenos del sistema $eLis no son producidos por los hemates, pero se presentan en los te(idos y son adsorbidos del plasma a la membrana eritrocitaria. /l gen $e est ubicado en el cromosoma A:. /l gen induce la produccin de la fucosiltransferasa que agrega fucosa a la cadena precursora #*+ tipo 2 en los te(idos secretores y en el plasma mediante una unin A84 a la 1acetilglucosamina subterminal. /n las cadenas de tipo 22 presentes en los

hemates este carbono 4 ya esta ocupado por la galactosa terminal. /sto e)plica por que los antgenos del sistema $eLis no constituyen una parte intrnseca de la membrana de los hemates, sino que son adsorbidas del plasma. Se han descrito tres fenotipos@ $e7aNb89, $e7a8bN9, $e7a8b89. /sos tres fenotipos son el resultado de la interaccin de los genes $e, + y Se. /l antgeno $ea resulta cuando el gen $e est presente pero el gen Se no. /l antgeno $eb resulta cuando est presente el gen $e, + y el gen Se. /s decir la diferencia entre $ea y $eb es que el primero tiene una molcula de fucosa y el $eb tiene dos molculas de fucosa. An&icu "+o! $os anticuerpos del sistema $eLis se detectan frecuentemente en indi'iduos de fenotipo $e7a8b89. /stos anticuerpos se detectan frecuentemente en pruebas a temperatura ambiente, pero algunas 'eces puede obser'arse aglutinacin a ?GKC con anti8$ea, frecuentemente con hemlisis, tambin pueden dar reaccin positi'a por Coombs indirecta. $os hemates $e7aN9 y $e7bN9 tratados con en5imas muestran mayor reacti'idad y la acti'idad hemoltica de anti8$ea se incrementa con el tratamiento con en5imas. #c. %el sist.$eLis Se han diferenciado dos formas de anti8$eb. /l 82g 4 anti8$ebl reacciona con igual intensidad con 84KC8BBKc hemates de todos los grupos #*-6 el anti8$eb+ 84s de ?0KC .aro reacciona me(or con hemates de grupo - y #B que 8/+.1 @1o con hemates #A y #A*. $as sustancias solubles 8+./)tra'asc@.aro preparadas a partir de sali'a humana o la 8+.2ntra'asc.@.aro disponible comercial son >tiles en la identificacin de estos anticuerpos $eLis. $os anticuerpos del sistema $eLis no producen enfermedad hemoltica del recin nacido, ya que los antgenos $ea y $eb no estn bien desarrollados en ste, y, por otra parte, los anticuerpos anti8$ea y anti8$eb, por ser 2g 4, no pueden atra'esar la placenta.

SISTEMA Ii
)i!&o"ia /n A:E<, Oiener y col. le dieron el nombre de anti82 a un anticuerpo hallado en el suero de un paciente que padeca de anemia hemoltica del tipo de los anticuerpos fros!. /ste antgeno 2 est presente en la mayora de los indi'iduos adultos. /n A:<0, 4arsh y col. aslan un anticuerpo, anti8i, que act>a intensamente con los hemates 2 negati'os y muy dbil sobre los hemates 2 positi'os. Se complet as, con este alelo, el sistema 2i. #unque la mayor parte de los adultos son 2 en forma predominante, una cantidad 'ariable de i, se encuentra presente sobre sus eritrocitos. "or otra parte, los eritrocitos del cordn umbilical son intensamente positi'os al antgeno i, pero dan reaccin dbil con sueros anti82 potentes. /sta transformacin de i a 2 ocurre en los primeros AH meses de 'ida. /ste cambio no se obser'a en los indi'iduos 2 negati'os.

An&( no! $os antgenos del sistema 2 estn locali5ados sobre los mismos glucolpidos, que son portadores de los antgenos #*+. /l antgeno i est asociado con las cadenas lineales, mientras el antgeno 2 con las cadenas ramificadas. Su!&ancia! -i%"o!o#u'# ! % !+ ci;ici%a% I /s posible determinar en las secreciones del organismo, la presencia de sustancias hidrosolubles con especificidad 2. /stas son ms abundantes en la leche que en la sali'a. R #acin n&" #o! !i!& ma! ABO Ii /st demostrada la estrecha relacin entre los antgeno #*+ e 2. $os anticuerpos anti82 suelen reaccionar en forma distinta seg>n el fenotipo #*- de los eritrocitos empleados para su titulacin. Salmon ha establecido que adems de la especificidad anti82, stas aglutininas fras tienen frecuentemente accin anti82#, anti82*, anti82+. An&icu "+o! %esde el punto de 'ista clnico, es posible distinguir@ a9 #loanticuerpo anti82 presente en el suero de los raros indi'iduos de genotipo ii. b9 #utoanticuerpo anti82, formado en indi'iduos de fenotipo 2, incapa5 de pro'ocar destruccin globular 7ttulos ba(os a 4 KC9. c9 #utoanticuerpo anti82, patolgico, pro'oca destruccin globular y se lo detecta en #c. anti82 , anti8i pacientes afectados de anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros 7ttulos de 8 2g 4 anticuerpos mayor a AF?B, margen tmico mayor 4KC8A0KC a AH KC, producen acti'acin del complemento9. A0KC8?GKC raro d9 #utoanticuerpo anti8i, se considera como una /.+...1. @ 1o autoaglutinina fra. Su presencia se presenta en +. /)tra'. @ 1o algunos pacientes afectos de mononucleosis infecciosa. $os anticuerpos de este sistema son autoaglutininas 2g 4 naturales de rango trmico ba(o. 1o son clnicamente significati'os a menos que reaccionen por encima de ?0KC. 1o son causa de enfermedad hemoltica del recin nacido. +. 2ntra'. @ .aro

Si!& ma R--)"
)i!&o"ia /n el aDo A:?:, $e'ine y Stetson publican el caso de una madre que haba dado a lu5 un feto muerto y que necesitando ser transfundida, recibe sangre del esposo isogrupo6 el resultado fue una reaccin hemoltica gra'e, atribuida a la presencia, en el suero materno, de un anticuerpo formado por isoinmuni5acin a un antgeno fetal, transmitido por el padre.

#l aDo siguiente, A:40, $andsteiner y Oiener, inmuni5ando cone(os y cobayos con sangre de mono 74acacus .hesus9, obtienen un suero que aglutinaba los eritrocitos de estos monos y tambin los de HE; de la poblacin blanca de 1ue'a CorJ. +aba un nue'o antgeno humano al que llamaron .hesus o simplemente .h. 4s tarde se detect que este anticuerpo descubierto no era el mismo que el anti8.h humano. /n mrito a sus descubridores se llam antigeno $O y al correspondiente anticuerpo anti8$O. %espus del descubrimiento inicial de .hesus! se descubrieron 'arios anticuerpos en los humanos que describan antgenos asociados con el original 7anti8C para C, anti8c para c, anti8/ para /, anti8e para e y otros.9 /n consecuencia, al finali5ar los aDos E0, el sistema .hesus apareca como un mosaico de E antgenos@ %, C, e, / y e. $os genes responsables de los antgenos .h8+r se heredan en el cromosoma A. Nom nc#a&u"a "ara designar los diferentes antgenos del sistema .h e)isten dos nomenclaturas principales que se utili5an indistintamente@ la de 3isher8.ace y la de Oiener. $a terminologa de 3ischerI.ace se basa en la suposicin de que se heredan de cada progenitor tres genes ubicados en loci muy pr)imos entre s. $a nomenclatura de Oiener se basa en la herencia de un solo gen procedente de cada progenitor. /n la actualidad se considera que e)isten dos genes responsables de la herencia de los antgenos .h8+r@ uno para % y otro para CFc y /Fe. An&( no! /l sistema .hesus est constituido por unos 40 antgenos distintos, ya sea antgenos simples o compuestos, 'ariantes y e)presiones disminuidas. /st formado por cinco antgenos principales y se los di'ide en@ #ntgenos "rimarios y se los designa con letra may>scula y son@ %, C, /6 y #ntgenos Secundarios o #llicos y se los designa con letra min>scula y son@ c, e. /l HE; de los indi'iduos caucasoides e)presan el antgeno % y se les denomina .h positi'os. Si el antgeno % no se e)presa se denomina al indi'iduo .h negati'o. $os indi'iduos que e)presan los antgenos C o /, pero no el %, se clasifican como .h negati'os. "ero desde el punto de 'ista transfusional se considera una sangre A00; negati'a cuando no presenta ning>n antgeno primario. /s decir, la sangre de un indi'iduo que da reaccin negati'a para % pero positi'a para C o / se la considera como receptora negati'a, pero como dadora positi'a. D D@'i#/ antes llamado %u, es en realidad una 'ariante dbil del antgeno %, poco frecuente entre los indi'iduos caucasoides pero com>n entre los indi'iduos de ra5a negra 7BB;9. /stos hemates dan reaccin dbil o negati'a con los sueros anti8%, siendo generalmente detectados por la prueba indirecta de la antiglobulina humana. /sta 'ariante puede di'idirse en tres categoras@ 8 #lto grado! 7%u adquirido9@ la herencia del gen C o / en posicin trans con relacin al gen % tiene como resultado una e)presin disminua del antgeno %

en los hemates. $os indi'iduos que presentan esta caracterstica no producen anti8% si reciben sangre .h positi'a. /(.@ 7%9CeFdCe 6 7%9c/FdCe . 8 *a(o grado! 7%u hereditario9@ poseen una e)presin disminuida del antgeno %. Se caracteri5a por reacti'idad slo en la fase de antiglobulina indirecta, aunque puede dar reacciones muy dbiles 7P de AN9 con algunos sueros monoclonales. /( @ 7%9ceFdce6 7%9CeFdce6 7%9c/Fdce. % deprimido!@ cuando se aDade el efecto de posicin a un antgeno % dbil, el resultado es la e)presin a>n ms dbil del antgeno. .eaccin de AN o menos por la prueba indirecta de la antiglobulina. Su'%i<i!ion ! % D ,<a"ian& Du2 D incom+# &o./ %urante mucho tiempo, se consider al antgeno % como un mosaico que consiste en un n>mero de componentes indi'iduales, cualquiera de los cuales puede no encontrarse en una sangre dada. $os indi'iduos con antgenos % parciales pueden producir anti8% como consecuencia de la transfusin de sangre %N o el embara5o con un feto que posee el antgeno % normal. Se han descrito siete categoras. #nticuerpos monoclonales especficos a reacciones del antgeno % han permitido el reconocimiento de por los menos : eptopos 7ep%A8ep%:9.

R- nu#o $os indi'iduos que no e)presan ninguno de los antgenos del sistema .hesus en sus hemates se dice que tienen .h nulo 78 8 8 F 8 8 89. $os hemates de estos indi'iduos tienen alterado el transporte de sodio y potasio. /sta da lugar a una anemia caracteri5ada por estomatocitosis, esferocitosis, y aumento de la fragilidad osmtica. /stas obser'aciones inducen a pensar que los antgenos .h desempeDan una funcin fundamental en la estructura de la membrana del hemate. /n la actualidad se ha demostrado que la composicin de cidos grasos fosfolipdicos de la membrana de hemates .h nulo difiere de la membrana normal. ) ma& ! con % # ccin R- , - D - . $os hemates que no poseen los antgenos dependientes de los loci C ni / , presentan deleccin antignica. /l n>mero de lugares antignicos % est muy aumentado en estos hemates, y por lo tanto el anti8% de tipo 2g0 puede aglutinarlos directamente sin la ayuda de un potenciador. /( @ 8%86 %c86 %C8. An&( no C/ /s un antgeno com>n aunque poco inmunognico. An&( no CA/ constituye otro alelomorfo en el locus C, es un antgeno de ba(a incidencia. An&( no C5/ antgeno de ba(a incidencia. Su origen es probablemente similar al de CL. An&( no c/ es ms com>n y bastante inmunognico, estimula la produccin de anticuerpos 2g0.

An&( no c-#i7 / es una 'ariante del antgeno c. An&( no E/ bastante com>n e inmunognico 7ms por embara5o que por transfusin9. An&( no EA/ es una 'ariante del antgeno / que puede no reaccionar con algunos sueros anti8/. An&( no ET/ 'ariante del antgeno /, se detecta en aborgenes australianos. An&( no / es muy com>n e inmunognico. /ste antgeno se encuentra muy distribuido en la poblacin blanca. An&( no !/ se halla primordialmente en indi'iduos de origen negroide. An&( no! com+u !&o! Son otra peculiaridad del sistema .hesus. $os antgenos ce7f o +r o .h<9, Ce 7.hG9, C/7.hBB9, y c/7.hBG9, definidos por los anticuerpos especficos correspondientes, se producen cuando los genes adyacentes C y e, c y e, C y /, c y / estn situados sobre el mismo cromosoma 7posicin cis9 y no cuando se hallan sobre los dos cromosomas homlogos opuestos 7posicin trans9. * no&i+o "G/ fue reconocido por la ausencia de reacti'idad con anti8C y anti8%, pero aglutinacin fuerte con anti8C%. 4a"iacion ! % #o! an&( no! R- n +o'#acion ! % a!c n% ncia a;"icana An&( no 4/ es similar a ce 7f9 en que se detecta en hemates representando genes que producen c y e, como en %ce7.o9 y ce 7 r 9. An&( no 4S/ se detecta en hemates =N pero tambin en los de fenotipo rQ 7r Qs9 en la ra5a negra6 muestra reacti'idad dbil con anti8C y a>n ms dbil con anti8Ce. An&( no Cc ! , R-43./ el antgeno compuesto Ces fue descrito en A:H0. #nti8 Ces reacciona con hemates rQs pero no con hemates ces. $os antgenos del sistema .hI+r se encuentran en embriones de < semanas. /stos antgenos son propios de los hemates, no se los encuentra en plaquetas, leucocitos, y otras clulas del organismo. ,ampoco de los encuentra en los humores y secreciones. $os antgenos del sistema .hesus se deterioran al ser calentados a E0KC. $as en5imas incrementan su reacti'idad. An&icu "+o! $os anticuerpos del sistema .hesus 7.h8+r9 Son casi siempre 2g 0 7algunos sueros Contienen cierta proporcin de 2g 49, siendo estimulada su produccin por transfusin o embara5o. /s decir son anticuerpos inmunes.1o acti'an el complemento debido que la situacin de los antgenos .hesus en la membrana del hemate no permite la formacin de dobletes de 2g 0 necesarios para la acti'acin del complemento. $os anticuerpos anti8.hesus pueden causar reaccin transfusional 7hemlisis e)tra'ascular9 y enfermedad hemoltica del recin nacido. #1,2C&/."-S #1,28.h8+r Clnicamente significati'os

- 2g 0
?GKC /.+...1. @ S2 +. /)tra'ascular S2 +. 2ntra'ascular 1-

SISTEMA MNS! $ U
/l sistema 41Ss, es uno de los sistemas antignicos de inmenso 'alor en medicina legal y antropologa. An&( no! /l sistema 41Ss se basa en la e)istencia de cuatro haplotipos formado por dos pare(as de seudo8alelos! 4 y 1 por un lado, S y s por otro lado 7ubicados en el cromosoma 1K49, genes que producen sus propios antgenos. $os antgenos 4 y 1 fueron descubiertos en A:BG, cuando $andsteiner y $e'ine obtu'ieron los anticuerpos que los definen al inmuni5ar a cone(os con hemates humanos. /stos antgenos son productos antiteticos, ya que los hemates no aglutinables por anti84 lo son necesariamente por anti816 estn muy desarrollados en el recin nacido y son constantes durante toda la 'ida. "or otra parte, los anticuerpos anti84 y anti81 denotan a menudo un efecto de dosis, o sea que ellos aglutinan mucho me(or a los hemates homocigotas que los heterocigotas. /)isten di'ersas 'ariantes antignicas de 4 y 1, que al estar presentes pueden dar lugar a resultados errneos en la fenotipificacin. /l caso ms conocido es el del antgeno 4g, producto de un alelo muy raro en el locus 4F1, que no reacciona ni con anti81 ni con anti84. $os hemates de un indi'iduo con genotipo 4g1 reaccionarn como 481N llegando a la falsa conclusin de que el genotipo es 11. 2gualmente los hemates de una persona con un genotipo 4g4 reaccionarn como 4N18. /ste aspecto debe ser tenido en cuenta en las in'estigaciones sobre filiacin ya que puede e)cluirse errneamente una paternidad. /l anticuerpo que define al antgeno 4g 7anti84g9 ocurre en el A; al B; de los sueros humanos, como una aglutinina salina. +ay adems otras e)cepcionales 'ariantes antignicas de 4 y 1, as como antgenos ligados y consideraciones familiares a saber@ +unter 7+u9, +enshaL7+e9, casi e)clusi'os en negros6 4iltemberg 74ia96 OerLeyst 7=L96 4urrell 74u96 .idley 7.ia96 0raydon 70r96 Stones 7Sta96 ,m6 S(6 CaldLell 7Cea96 +ill 7+ia96 4artin 74ta9 y otros que se determinan por anticuerpos humanos. /n tanto, los antgenos S 7hallados por Oalsh y 4ontgomery en A:4G9 y s 7descubierto por $e'ine en A:EA9 son productos de un par de genes allicos ubicados en loci estrechamente ligados a los loci que albergan a los genes 4 y 1. /stos antgenos S8s son fuertes en su accin antignica y pueden causar una aloinmuni5acin ya sea mediante transfusiones o por 'a transplacentaria, con el riesgo de pro'ocar enfermedad hemoltica fetoneonatal. Sin embargo, el rol inmunolgico de stos antgenos resulta menos importante que el correspondiente a los antgenos .h, Rell, %uffy y Ridd. &na pequeDa proporcin de su(etos de ra5a negra presentan el fenotipo S8s8. /n la mayora de los casos, los hemates S8s8 tambin son negati'os para un antgeno de alta incidencia denominado &, y las personas con este fenotipo pueden producir anti8& si se e)ponen a hemates &N. /)cepcionalmente algunos indi'iduos S8s8 son & dbil N , y para demostrarlo es necesario utili5ar tcnicas de adsorcin8elucin.

E!&"uc&u"a 'ioqumica $a membrana eritrocitaria contiene glicoprotenas ricas en cido silico que no son 'isuali5adas mediante tinciones con'encionales para protenas, pero que pueden ser fcilmente demostradas usando la coloracin de "#S 7periodic acid Schniff9. $os antgenos del sistema 41Ss se encuentran asociados con tales sialoglicoprotenas 7S0"9 de membrana las cuales se denominan glicoforina # y glicoforina *, molculas susceptibles a cli'a(e en di'ersas posiciones por ciertas proteasas. 4/4*.#1# %/$ +/4#,2/ #1,20/1-S 4,1 0$2C21# S/.21#

#g. 4
0licoforina #

#g. 1
#c. 0$&,#42C$/&C21#

0licoforina *

#1,20/1-S S,s

$a acti'idad antignica 4 y 1 reside en la glicoforina #, tambin llamada glicoforina alfa o 41 S0", que resulta el principal componente "#S positi'o de la membrana eritrocitaria humana. $os antgenos 4 y 1 difieren >nicamente en dos aminocidos situados en las posiciones A y E de la cadena polipeptdica. /l gen 4 codifica la serina, que se halla en posicin A y la glicina que se sit>a en la posicin E. /l gen 1 codifica la leucina y el cido glutmico, que se sit>an respecti'amente en las posiciones A y E. $os antgenos Ss se hallan asociados con una S0" menor@ la glicoforina *. /sta tambin denominada glicoprotena delta o Ss S0", es ms pequeDa y e)isten menos copias por clula. $a glicoforina * 'ehiculi5a la acti'idad &, como as tambin los antgenos S y s. y presenta en el e)tremo terminal, un segmento de B< aminoacidos que duplica la secuencia de la glicoforina # 1. /sto e)plica la presencia de un antgeno similar a 1 o 1 crptico! o 1 intrnseco!, en casi todos los globulos ro(os, independientemente de su tipo 41, y por ende (ustifica el hecho conocido por la prctica diaria acerca de la reacti'idad por parte de algunos potentes sueros anti81 con clulas homocigotas a 4. $os hemates &8, que carecen por completo de delta, tienen ausencia no slo de la acti'idad S y s, sino tambin de 1!. "uesto que di'ersas en5imas proteolticas cli'an las sialoglicoprotenas de la membrana eritrocitaria, la reacti'idad con sueros anti84 y anti81 resulta abolida mediante las tcnicas en5imticas com>nmente empleadas en inmunohematologa. /ste hecho ayuda a identificar tales anticuerpos.

/n cambio las en5imas sobre los antgenos S y s se halla menos firmemente establecido. /l antgeno & no resulta afectado por la accin de las en5imas proteolticas. An&icu "+o! An&i-M/ se detecta con cierta escasa frecuencia en los sueros humanos, ocurriendo generalmente como una aglutinina salina en las in'estigaciones lle'adas a cabo a temperatura ambiente. Sin embargo no significa que sea enteramente 2g 4. Como sucede con los antgenos # y * del sistema #*-, el antgeno se presenta en ele'ada densidad sobre las clulas, de modo tal que la aglutinacin en medio salino puede acontecer a>n cuando el anticuerpo pertene5ca por completo a la naturale5a 2g0. /l anti84 raramente resulta clnicamente significati'o, aunque e(emplos descubiertos en prueba reali5adas a ?GKC o en fase antiglobulnica, deberan ser considerados como potencialmente peligrosos. /n pocos casos, el anti84 detectado en el test indirecto de Coombs ha sido implicado en el desarrollo de enfermedad hemoltica del recin nacido. Como autoanticuerpo fue comunicado espordicamente. An&i-N/ es toda'a ms raro que el anterior y con frecuencia de naturale5a 2g 4. ,picamente se comporta como una dbil aglutinina fra natural, no fi(adora de complemento. $os e(emplos ms potentes y potencialmente significati'os fueron obser'ados casi e)clusi'amente en indi'iduos pertenecientes a los raros fenotipos 4N18 S8s8&8 y 4N18S8s8&N dbil, puesto que stos son los >nicos globulos ro(os completamente 18. $a presencia de estos anticuerpos en materia de transfusin, o en enfermedad hemoltica fetoneonatal resulta rara. /)cepcionalmente su presencia fue in'olucrada en la patogenia de casos de autoinmuni5acin eritrocitaria. Se debe recordar que los anticuerpos anti81 pueden reaccionar con los hemates 4 homocigotas, no siendo cierta la posibilidad in'ersa. #lgunos e(emplos indi'iduales, tanto de anti84 como de anti81, denotan efecto de dosis, mostrando una fuer5a de reaccin significati'amente mayor y scores de titulacin ms ele'ados frente a los glbulos ro(os homocigotas en comparacin con los heterocigotas. An&i-S2 an&i-!2 an&i-U/ a diferencia de los anticuerpos anti84 y anti81, estos tres anticuerpos ocurren por lo general como 2g 0 siguiendo a una estimulacin antignica. /llos son capaces de pro'ocar reacciones transfusionales hemolticas y enfermedad hemoltica fetoneonatal. #unque unos pocos e(emplos reacti'os en salino han sido descriptos, estos anticuerpos son com>nmente detectados por Coombs indirecta. /l anti8S es 'isto tan infrecuentemente como el anti81, mientras que el anti8s es menos conocido a>n. /l anti8& resulta e)cepcional, pero debera ser considerado cuando el suero de una persona negra, con antecedentes transfusionales u obsttricos, contiene un anticuerpo dirigido hacia un antgeno de alta incidencia. R ac&i<o! com "cia# !/ e)isten actualmente en el mercado sueros tipificadores de di'erso origen. $a mayora de los sueros son de origen animal 7heteroisoinmuni5acin9, obtenidos por inmuni5aciones a cone(os. ,ambin hay disponibilidad de antisueros humanos y de estirpe 'egetal6 entre las lectina, la de uso ms difundido es el e)tracto de anti81 simil procedente de las semillas de =icea graminea. %e reciente aparicin son los anticuerpos monoclonales con

especificidad anti84 y anti81, obtenidos a partir de lneas celulares de hibridoma de ratn. #1,284 82g 4, 2g 0 84KC8BBKC 8?GKC .aro 8/+.1@ .aro 8+./)tra'. .aro 8+. 2ntra'. 1#1,281 8 2g 4 8 4KC8BBKC 8/+.1@ 18 +./)tra'. 1I +.2ntra'. 1#1,28 S 8 2g 4, 2g 0 8 ?GKC 8 /+.1 S2 8+./)tra'. S2 8 +.2ntra'. 1#1,28s 8 2g 0 8 ?GKC 8 /+.1 S2 8+./)tra'. S2 8+. 2ntra'. 1-

An&icu "+o! an&i-N #i7 / estos anticuerpos se producen por una modificacin antignica de los eritrocitos al ser tratados con formaldehdo, dando origen a un neoantgeno que tiene especificidad parecida a 1. /l anticuerpo que reacciona con este neoantgeno se lo llama anti81 liJe y es com>n encontrarlo en pacientes sometidos a hemodilisis crnica.

Si!& ma P $ #a co# ccin % G#o'!i%o!

)i!&o"ia /n A:BG, $andsteiner y $e'ine descubrieron anti8"A durante e)perimentos con animales en los que se inocularon cone(os con hemates humanos. /l antisuero que se obtu'o contena un anticuerpo que defina a un antgeno, hasta ese entonces no conocido, que originalmente fue llamado, pero posteriormente se cambi el nombre a "A , >nico antgeno del sistema ". -riginalmente se pens que los antgenos ", "J y $uJe formaban parte del sistema ", pero desde entonces han sido asignados a la Coleccin de 0lobsidos. $os genes codifican glicosiltransferasas y se encuentra en el cromosoma BB. An&( no % # !i!& ma P /l antgeno "A se halla presente en los hemates del G:; de la poblacin. $os indi'iduos que carecen de "A se denominan "B. An&( no! % #a Co# ccin % G#o'!i%o!/ "osee tres antgenos, B de alta incidencia y A de ba(a incidencia. #lta incidencia@ el antgeno " es de alta incidencia y est ausente solo en los hemates p, "AJ y "BR. #nti8" generalmente reacciona como una aglutinina directa en pruebas salinas, con hemlisis a ?GKC, si el suero es fresco. /l anticuerpo en la hemoglobinuria paro)stica fra 7anticuerpos de %onath8 $ansteiner9 es de especificidad anti8", es una hemolisina 2g 0 bifsica. /l primer anticuerpo anti8" monoclonal fue descripto en A:H<.

$R/ 7$uJe9 es un antgeno de alta incidencia. +emates "N$R/8 muestran incremento en la e)presin de "J, comparado a hemates "N$R/N. /n A:H< fue descrito un anticuerpo murino que reacciona con hemates $R/N pero no con hemates $R/8. *a(a incidencia@ el antgeno "J puede estar presente en hemates "AN o "A8./n el caso anterior se llama "AJ, en el caso posterior "BJ. "uede detectarse en los fibroblastos y linfocitos de indi'iduos "AN y "A8 con tcnicas especiales. $os hemates "JN carecen de antgenos " detectables, y todos los indi'iduos de este fenotipo producen anti8" como un anticuerpo esperado. Se han producido anticuerpos monoclonales murinos potentes dirigidos contra el antgeno "J. Da&o! 'ioqumico! /l antgeno " y los antgenos que pertenecen a la Coleccin de 0lobsidos son glucoesfingolpidos. $os antgenos "A y "J se detectan en el uroepitelio, donde estos receptores tienen una parte importante en la patogenicidad de algunos casos de pielonefritis. /l anti8" es el receptor celular para el par'o'irus *A:. #1,28 "A An&icu "+o! /l anti8"A es un anticuerpo natural de clase 2g 4, - 2g 4, 2g 0 que se halla con frecuencia en el suero de - 4KC8BBKC indi'iduos "B. "uede ser necesario emplear - ?GKC raro tcnicas especiales, como la incubacin en el - /+.1@ 1refrigerador, o el uso de hemates "AN fuertes para - +. /)tra'. demostrarlos. 1/l anti8"A generalmente no fi(a complemento. $a enfermedad hemoltica nunca ha sido atribuida a +. 2ntra'. anti8"A. /l antgeno "A no est bien desarrollado .#.en el momento del nacimiento. "uede ser clnicamente significati'o si su rango trmico es mayor de ?0KC. /l alo anti8" es un anticuerpo natural de tipo 2g 4 que posee un rango trmico ele'ado y se halla en #$- #1,28" el suero de indi'iduos "J y p. /l auto anti8" es un anticuerpo de tipo 2g 0 bifsico - 2g4 , raro 2g 0 asociado con la hemoglobinuria paro)stica a - 4KC8?GKC frgore. - /+.1 @ raro /l anti8,(a 7anti8""A"J9 presente en personas de - +. /)tra'.@ 1fenotipo p. /ste anticuerpo frecuentemente de alto - +. 2ntra'.@ S2 ttulo, reacciona como una aglutinina directa. %ebido a que fi(a complemento, puede causar hemlisis de hemates que no son de fenotipo p. "uede ser causa de reacciones transfusionales y enfermedad hemoltica fetoneonatal. $e'ine y Roch describieron la inusual incidencia de abortos espontneos en mu(eres ,(7a89 que poseen este anticuerpo6 aunque se desconocen las causas.

SISTEMA BELL
)i!&o"ia $os antgenos Rell son importantes debido a su alta inmunogenicidad. /l antgeno R 7anteriormente llamado Rell9 producir una respuesta inmune en al menos uno de B0 pacientes transfundidos con una unidad RN. /l antgeno R fue descrito en A:4< por Coombs en un recin nacido afectado de enfermedad hemoltica fetoneonatal. /n A:4:, $e'ine comunic su alelo@ el antgeno Cellano 7J9. "osteriormente, #llen y colabs. describieron Rpa y su alelo Rpb en A:EG y A:EH. /n A:EH y A:<?, los antgenos Msa y Msb fueron descritos por 0ilbett y col., y OalJer y col. respecti'amente. /n A:EG, ChoLn y col. describieron una sangre que no tena antgenos del sistema Rell, Ro 7Rell nulo9. /n A:<A, Corcoran y col. describieron un anticuerpo anti8Ru que reaccionaba con todas las muestras del sistema Rell, e)cepto con los fenotipos Ro. /n A:<E *o'e y col. aslan un anticuerpo presente en : sueros con especificidad anti8R. /ste anticuerpo denominado anti8RL, permiti demostrar un nue'o antgeno RL 7posteriormente llamado J8liJe9 presente en apro)imadamente el E ; de la poblacin blanca. /n los aDos G0 y H0 fueron descritos del RA0 a RA4 y de RA< a RB4. 1o se ha probado que todos estos antgenos pertene5can al sistema Rell6 algunos son llamados S antgenos paraIRell! ya que no se ha demostrado que sean controlados por el locus Rel. Su!&ancia B5 /sta sustancia precursora de los antgenos Rell est presente en los leucocitos y los hemates de la mayora de los indi'iduos. Surge a consecuencia de la accin de un gen ligado al cromosoma T 7TJ9, que codifica para el antgenos R). R) no es un antgeno del sistema Rell, pero su ausencia es acompaDada por la disminucin en la e)presin de los antgenos del sistema Rell. $a mayor parte de la sustancia R) eritrocitaria es con'ertida en antgeno del sistema Rell por los genes Rell autosmicos. $a sustancia R) de los leucocitos permanece inalterada. Si falta la sustancia R) en los hemates y leucocitos en un indi'iduo, stos tienen el fenotipo 4c $eod@ los hemates presentan una forma anormal 7acantocitosis9 y disminucin de su super'i'encia. $os leucocitos pueden fagocitar, pero no pueden eliminar las bacterias. /sta ausencia de sustancia R) en leucocitos se ha descrito en indi'iduos con enfermedad granulomatosa crnica, y estos pacientes presentan infecciones a repeticin. Da&o! 'ioqumico! $ ( n@&ico! $os antgenos del sistema Rell se encuentran en una glicoprotena de la membrana eritrocitaria con una masa molecular de :?J%. $os puentes disulfuro de esta molcula son importantes a la integridad de los antgenos Rel. $a posicin cromosmica del gen Rel es Gq??. /l gen TJ est ubicado en el cromosoma T en la posicin TpBA.A. $os antgenos estn bien desarrollados al momento del nacimiento, y se detectan en los hemates de sangre de cordn. $os antgenos no son destruidos por el tratamiento en5imtico. $os antgenos Rell son destruidos por el tratamiento con #/,, %,, o UU#" y por las tcnicas de elucin acida F/%,#. /stas tcnicas son >tiles en la identificacin de anticuerpos del sistema Rell.

#1,20/1-S %/$ S2S,/4# * no&i+o! comun ! 1ombre #lt. 3rec.; #lgunas combinaciones de antgenos Rel A R 7Rell9 : Rell ocurren con frecuencia, mientras Rel B J 7Cellano9 ::.H que otras son raras. $as diferencias Rel ? Rpa 7"enney9 B son marcadas entre ciertos grupos Rel 4 Rpb 7.autenberg9 ::.: raciales. "or e(emplo Msa se detecta Rel E Ru 7 Rell total9 ::.: predominantemente en personas de Rel < Msa 7Sutter9 * P0.A ra5a negra, mientras que Rpa se 1 A:.E detecta en la ra5a blanca. /n los Rel G Msb 74attheLs9 * ::.: (aponeses el alelo de Rpb es Rpc, no 1 ::.G Rpa como en los europeos. Rel A0 &ia 3inns. B.< /n el fenotipo RNJNRpaN el antgeno J Rel AA Cot V ::.: es siempre dbil. /n estas personas, Rel AB *ocJman V ::.: los antgenos R y Rpa siempre son Rel A? Sgro V ::.: heredados de diferente progenitor. Rel A4 Santini V ::.: 1unca son el producto de un mismo Rel A< J8liJe ::.H gen. Rel AG OJa 7OeeJs9 0.? #ntgenos de #lta 2ncidencia@ RelB, Rel AH 4arshall V ::.: Rel4, RelE, RelG, RelAA, RelAB, RelA?, Rel A: Sublett V ::.: RelA4, JelA<, RelAH, RelA:, RelB0, y Rel B0 Rm V ::.: RelBB. Rel BA Rpc 7$e'ay9 P 0.A #ntgenos de *a(a 2ncidencia@ Rel?, Rel<, RelA0, RelAG, RelBA, Rel B?, y Rel B4. #ntgenos para8Rell@ RelAB, RelA?, RelAH, RelA:, RelBB, RelB?, y RelB4. #ntgenos alelos@ RelA y B6 Rel? y 46 Rel < y G6 Rel AA y AG6 Rel A4 y B4. An&icu "+o! $os anticuerpos del sistema Rell son #1,2C&/."-S #1,28 R/$$ generalmente 2g 0 y su produccin es estimulada por transfusin o embara5o. - 2g 0 6 raro 2g 4 "ueden, por tanto, ser la causa de - ?GKC reacciones transfusionales y de - /+.1 @ S2 enfermedad hemoltica fetoneonatal. - +. /)tra'. +. 2ntra'. $os anticuerpos del sistema Rell reaccionan me(or por Coombs indirecta. .#.# $a mayora no fi(a complemento. S2

SISTEMA DU**C ,*$.

)i!&o"ia /l antgenos 3ya fue descrito en A:E0 por 4ollison y Cutbush en un hemoflico politransfundido. #l aDo siguiente 2Jin y col. descubrieron el antgeno 3yb.

/n A:EE, se report que la mayora de la sangre de los indi'iduos de ra5a negra que haba sido anali5ada careca de los antgenos 3ya y 3yb, eran de fenotipo 3y 7a8b89, el cual es e)tremadamente raro en la ra5a blanca. Si embargo, la primera persona que produ(o anti83y?, un anticuerpo que reacciona con todos los hemates 3ya N y 3ybN , era de ra5a blanca y de fenotipo 3y7a8b89. %esde A:G? se han descrito tres antgenos adicionales del sistema %uffy, 3y4, 3yE y 3y<. Da&o! 'ioqumico! $ ( n@&ico! $os antgenos del sistema %uffy6 3ya y 3yb, estn asociados con polimorfismo en el residuo de aminocidos 44 de la glicoprotena %uffy. /l locus 3C se encuentra en el cromosoma A. 3ya, 3yb, 3y) y 3y son alelos. $os hemates 3y7a8b89 son resistentes a la in'asin por los parsitos malricos "lasmodium RnoLlesi y ". 'i'a). /l antgenos 3y< ha sido reconocido como el lugar de in'asin de ". 'i'a). $os antgenos 3ya, 3yb y 3y< son destruidos por las en5imas. 3y?, 3y4 y 3yE no lo son. $os antgenos 3ya y 3yb estn bien desarrollados al momento del nacimiento. An&( no! #ntgenos de #lta 2ncidencia@ el antgenos 3y? est presente en los hemates que poseen los antgenos 3ya y 3yb. "or lo tanto, es un determinante de alta incidencia en la mayora de los grupos raciales, e)cepto los de ascendencia africana. $a frecuencia del antgeno en la poblacin de ra5a negra de //&& es de ?B;. 3y4@ est presente en los hemates 73ya8b89 y en la mayora de los indi'iduos de ra5a negra de fenotipo 3y7aNb89 y 3y7a8bN9. 3yE@ parece resultar de la interaccin entre genes .h y 3C. 3y<@ reconocido por un anticuerpo murino que no reacciona con hemates 3y7a8b89, o hemates tratados con en5imas, pero reacciona con hemates .h nulo. #1,2C. #1,28%&33C /l gen 3y) produce un antgeno 3yb dbil y con una frecuencia apro)imada del A?; en la ra5a - 2g 0 blanca. - ?GKC An&icu "+o! - /+.1@ S2 Son de tipo 2g 0 y pueden acti'ar la secuencia - +. /)tra'. del complemento. "ueden ser causa de S2 reacciones transfusionales y de enfermedad +. 2ntra'. hemoltica fetoneonatal. S2 #lgunos anticuerpos muestran efecto de dosis. 1o reaccionan en tcnicas en5imticas.

SISTEMA BIDD ,D7.

)i!&o"ia /l antgeno MJa fue descrito en A:EApor #llen y col. en el suero de una mu(er apellidada Ridd. /sta haba dado a lu5 a un niDo eritroblastosico siendo el anticuerpo la causa de esta enfermedad. /l antgeno MJb fue descubierto por "laut en A:E?. /n A:E: fue descrito el fenotipo MJ7a8b89. /n A:<A, CraLford y col. documentaron la transmisin del gen amorfo MJ en forma homocigota. Da&o! 'ioqumico! $ ( n@&ico! $os antgenos Ridd se encuentran en una protena de E0R%. Se ha reconocido recientemente que la misma protena porta los antgenos Ridd y la funcin de transporte de urea de los hemates humanos. /sta puede ser la ra5n por la que los hemates de fenotipo MJ7a8b89 son resistentes a la lisis por B4 urea. $os hemates MJ7a8b89 carecen de la protena que porta los antgenos Ridd Furea, y tienen un defecto selecti'o en la capacidad de transportar urea. Sin embargo la permeabilidad al agua y los antgenos de grupo sanguneo asociados con la aquaforina son normales. /l locus MJ est en el cromosoma A. /l fenotipo MJ7a8b89 puede ser el resultado de un gen supresor 2n7MJ9, homocigocidad de un gen amorfo, o ser transitorio. #ntgeno de #lta incidencia@ el antgeno MJ? est presente cuando los antgenos MJa o MJb son producidos y es reconocido por un anticuerpo que producen los indi'iduos de fenotipo MJ7a8b89. /l fenotipo MJ7a8b89MJ8? es frecuente en ciertas poblaciones de las 2slas del "acfico. Su frecuencia puede ser alrededor del A;. $os antgenos del sistema Ridd estn bien desarrollados en recin nacidos. $os antgenos Ridd no son destruidos por en5imas, ni con UU#",clororquina difosfato o bromuro de B aminoetilisotiuronio 7#/,9 An&icu "+o! $os anticuerpos del sistema Ridd son de #nticuerpos anti8Ridd tipo 2g 0 y son capaces de fi(ar complemento. Se forman por inmuni5acin - 2g 0 ya sea por transfusiones o embara5o. - ?GKC #lgunas 'eces estos anticuerpos - /+.1 @ S2 reaccionan directamente con hemates - +. /)tra'. tratados con en5imas pero por lo general reaccionan en la prueba de la antiglobulina. S2 Se caracteri5an por mostrar efecto de dosis. "ueden causar reacciones - +. 2ntra'. transfusionales inmediatas o retardadas y despus desaparecer. "ueden causar S2 enfermedad hemoltica fetoneonatal, la cual es generalmente moderada.

SISTEMA LUT)ERAN ,Lu.

)i!&o"ia /n A:4<, Callender y .ace describieron el antgeno $ua. /n A:E<, Cutbush y Chanarin descubren el anti8$ub. /n A:<A, CraLford y col. dan a conocer el primer caso del raro fenotipo $u7a8 b89. /l fenotipo $u7a8b89 heredado como un rasgo dominante es el ms com>n. /sto se debera a un gen inhibidor 2n7$u9. $os hemates, aunque no pueden reaccionar directamente con los anticuerpos $utheran, pueden adsorber los anticuerpos dirigidos contra antgenos suprimidos. /stos indi'iduos no producen anticuerpos $utheran. /l segundo fenotipo $u7a8b89 descrito resulta cuando se hereda un gen amorfo 7lu9 de ambos padres. /stos indi'iduos pueden producir anticuerpos anti8 $uab7anti8$u?9. /l tercer fenotipo $u7a8b89 se debe a un gen supresor en el cromosoma T llamado TSB y detectado en solo una familia hasta la fecha. Da&o! 'ioqumico! $ ( n@&ico! $os genes que controlan los antgenos $utheran fueron los primeros genes de grupos sanguneos en los que se demostr combinacin autosmica. /sta se establece con los genes secretores. /l gen $u se encuentra en el cromosoma A:, con el locus de otros cuatro grupos sanguneos 7+, $e, $O, y -J9. /n A:<?, se demostr que e)ista una relacin fenotpica entre los sistemas $utheran y #uberger, siendo #uberger 789 la mayora de los indi'iduos $u7a8b89. /n A:H:, UelinsJi y col. mostraron que el gen que controla #uberger esta situado en el cromosoma A:. #ntgenos del Sistema $utheran An&( no! 1ombre #lt. 3rec. /s un sistema formado por antgenos propios $uA $ua H.0 y antgenos que han sido asociados a este $uB $ub V:: sistema porque los anticuerpos dirigidos $u? $uab V:: contra ellos no muestran reacti'idad con $u4 V:: hemates 7$ua8b89. # estos >ltimos se los $uE V:: $u< ManJ V:: llama antgenos para8$utheran!. $uG V:: #ntgenos de #lta 2ncidencia@ $uB, $u?, $u4, $uH V:: $uE, $u<, $uG, $uH, $uAA, $uAB, $uA?, $uA<, $u: 4ull B $uAG, $uB0. $uAA Singleton V:: #ntgenos de *a(a incidencia@ $u:, $uA4 7 $ub $uAB 4uch V:: $uA? +ughes V:: N Se9. $uA4 B,4 #ntgenos "ara8$utheran@ $u4, $uE, $uG, $uA< V:: $uAA, $uAB, $uA?, $uA<, $uAG, $uB0. $uAG V:: #ntgenos antitticos@ $uA y $uB, $u< y $u:, $uAH #ua7#uberger9 :A $uH y $uA4, $uAH yA:. $uA: #ub EA $uB0 V:: $os hemates de la proposita original de $uAB, 4rs. 4uch, eran $u7a89 pero e)presaban un antgeno $ub dbil. $os antgenos $utheran aparecen muy preco5mente en la fase intrauterina, pero no llegan a manifestarse por completo hasta los AE aDos de edad.

$os antgenos $u son destruidos por tripsina, quimotripsina, %,, 7B00m4 pero no E0m49 y #/,. An&icu "+o! $os anticuerpos anti8$ua son por los general 2g4, menos 2g 0. .eacciona me(or a AB8AHKC y menos a ?GKC. &na caracterstica distinti'a es la aglutinacin con doble poblacin. "or lo general no ocasionan in 'i'o! hemlisis aguda. $os anticuerpos anti8$ub son por lo general me5cla de 2g # e 2g 0. .eaccionan me(or a B0KC que a ?GKC. $os de tipo 2g0 se detectan en la prueba de Coombs. #lgunos anti8$ub son de tipo 2g 04. /l anti8$ub es causa de reaccin transfusional y la hemlisis es e)tra'ascular. /stos anticuerpos pueden producir enfermedad hemoltica fetoneonatal de formas le'es a moderadas.

OTROS SISTEMAS DE GRUPO SANGUINEO SISTEMA DIEGO

/ste sistema est compuesto por los antgenos %iego a y %iego b y los antgenos Oright a y Oright b. Son determinados por sustituciones de aminocidos en la protena principal de la membrana eritrocitaria conocida como banda ?. $a banda ? forma un comple(o con glicoforina # y el anti8 Orb est dirigido contra este comple(o. /l gen para la banda ?, conocido como #/A, est ubicado en el cromosoma AG. $os antgenos %ia y Ora son de ba(a incidencia en la poblacin en general, sal'o el %ia en la poblacin de origen 4ongoloide donde su frecuencia oscila entre ?8?E;. $os antgenos %ib y Orb son de alta incidencia en la poblacin en general. /l fenotipo Or7a8b89 es e)tremadamente raro y fue descrito por primera 'e5 en A:GE en indi'iduos /n7a89, los que carecen de la glicoforina #. /stos indi'iduos pueden producir anti8Orb como aloanticuerpo. /stos antgenos estn bien desarrollados en los neonatos. $os anticuerpos anti8%ia y anti8%ib son generalmente anticuerpos inmunes, que reaccionan en la fase de la antiglobulina. /l anti8Ora frecuentemente es un anticuerpo natural, aunque tambin puede presentarse como un anticuerpo inmune. /l anti8Orb es un aloanticuerpo raro, pero la incidencia de autoantiOrb es de ?:; en anemias hemolticas autoinmunes, AB; en prueba de Coombs directa positi'as inducidas por alfametildopa. /stos anticuerpos pueden producir reaccin hemoltica transfusional e)tra'ascular y enfermedad hemoltica del recin nacido.

SISTEMA EG
/l antgeno Tga fue descubierto en A:<B, est ligado al se)o. $a e)presin de Tga est controlada por un gen en el cromosoma T. /l antgeno Tga est locali5ado en una sialoglicoprotena con un p.m. de apro). BG.000. /ste antgeno est bien desarrollado en el momento del nacimiento. Sin embargo los casos de enfermedad hemoltica del recin nacido descritos hasta el momento han sido moderados. /l antgeno Tga es destruido por ficina, bromelina, papana, pronasa, tripsina, y quimotripsina, no es afectado por sialidasa. /l anti8Tga se detecta frecuentemente en 'arones. "uede aparecer como un anticuerpo de produccin natural, aunque generalmente es de tipo 2g 0, reacciona por Coombs indirecta y puede fi(ar complemento. 1o se han atribuido reacciones hemolticas transfusionales a causa de anti8 Tga. +emates 7TgaN9 marcados radiacti'amente sobre'i'ieron normalmente en un paciente con anti8Tga.

SISTEMA L?
$os antgenos $O estn locali5ados en una glicoprotena de la membrana eritrocitaria con un ".4.de 4B.000 con puentes disulfuro. $os epitopos de algunos antgenos del sistema $O son destruidos por /%,#, ya que el magnesio es necesario para estos antgenos. $a glicoproteina $O est estrechamente relacionada con la molcula de adherencia inter8celular 2C#48B. Se considera que la glicoproteina $O forma parte del comple(o .h8 membrana! que incluye muchas protenas. /l locus $O se ha locali5ado en el cromosoma A:. $a intensidad de los antgenos $O disminuye desde el nacimiento hasta que alcan5a un ni'el adulto alrededor de los E aDos de edad. /stos antgenos son resistentes al tratamiento con ficina, papaina, tripsina. "ronasa y %,, debilitan o destruyen los antgenos $O. ,odos los anticuerpos del sistema $O reaccionan ms intensamente con hemates %N que con hemates %8 de adultos. 1o se han descrito reacciones transfusionales ni enfermedad hemoltica neonatal.

SISTEMA C)IDOFRODGERS , C)FRG.

$os antgenos Ch y .g forman parte de la molcula C4 del complemento humano y no son intrnsecos de la membrana del hemate. #mbos se comportan como si residieran en el fragmento C4d. Se codifican en el cromosoma <. $os antgenos estn pobremente desarrollados en sangre de cordn. /stos antgenos son destruidos por ficina, papaina, tripsina y papaina.

$os anticuerpos Ch y .g se comportan como de alto ttulo y ba(a a'ide5, son de tipo 2g 0, en su mayora de tipo 2g 0B e 2g 046 reaccionan me(or por test de Coombs indirecto. /stos anticuerpos no se consideran clnicamente significati'os para reacciones hemolticas transfusionales, pero se han asociado con reacciones anafilcticas se'eras posteriores a la transfusin de plasma o concentrados de plaquetas que contienen plasma. 1o estn implicados en enfermedad hemoltica neonatal. /l antgeno O+ se uni al sistema en A:HG, est asociado con los alotipos .gA,8B6 Ch8A,8?,<. #sociacin con enfermedad@ la deficiencia heredada de C4 y el fenotipo ChF.g nulo se asocian con la enfermedad autoinmune lupus eritematoso sistmico en A4 de AH casos publicados.

ANTIGENOS BG
Se conocen tres antgenos eritrocitarios separados, llamados *ga, *gb, y *gc6 los cuales se correlacionan con antgenos +$# de los leucocitos. #s *ga se correlaciona con +$#8*G, *gb con +$#8*LAG y el *gc al +$#8#BH. $os anticuerpos dirigidos a estos antgenos reaccionan me(or en la prueba de la antiglobulina indirecta.

ANTIGENOS POCO *RECUENTES

,ambin se los conoce como antgenos pri'ados y para formar parte de este grupo deben cumplir ciertas condiciones@ a9 %eben mostrar carcter dominante. b9 1o deben ser controlados por loci establecidos de grupos sanguneos poco frecuentes. c9 %eben tener una frecuencia de menos de AF400 en la poblacin de la que se tomaron muestras. d9%eben ser definidos por en anticuerpo especfico. e9%eben ser 'i'ientes, esto se satisface si se consigue un donador con el antgeno o si e)iste algo de antisuero, al menos in 'itro. #lgunos de estos antgenos son@ *ea 7*errens9, *y 7*atty9, *i 7*iles9, *pa7*ishop9, *)a7*o)9, /'ans, 0ood, 0f70riffiths9, +eibel, +ta7+unt9, -r 7-rriss9, .addon, .d7.adin9, SLa7SLann9, ,oa7,orJilsen9, ,ra7,ra'ersu9, Ou7Oulfsberg9.

ANTIGENOS ERITROCITARIOS POR ALTERACION DE LA MEMBRANA GLOBULAR1 POLIAGLUTINACION

#ntgenos /na y /na8@ /l antgeno /na est considerado como un antgeno p>blico y fue descrito por primera 'e5 por %rnborough, %unsford y Oallace. /l anticuerpo anti8/na reacciona prcticamente con todos los hemates humanos, e)cepto con los del su(eto en cuyo plasma aparece y con los de algunos indi'iduos /n7a89. $os hemates /n7a89 presentan 'arias caractersticas@ sus antgenos 4 y 1 se hallan debilitados, adems aglutinan frente a sueros de origen animal y con e)tractos de plantas.

/ste fenotipo 7/na89 tiene de hecho una fuerte disminucin del cido silico de la membrana. $a mo'ilidad electrofortica de estos hemates se encuentra disminuida. Po#ia(#u&inacin /)isten ciertos glbulos ro(os que presentan un fenmeno de poliaglutinabilidad, es decir son aglutinados por el suero propio y la mayor parte de los sueros normales. /sta caracterstica puede ser hereditaria o adquirida. Po#ia(#u&inacin - " %i&a"ia@ #ntgeno Cad@ se trata de un antgeno que puede determinarse en los hemates - y * con lectina de %olichus biflorus. /ste antgeno se e)presa en forma defectuosa en el recin nacido, pero puede ya descubrirse hacia el se)to mes de 'ida. /n los Cad fuertes! se trata de un fenmeno de poliaglutinabilidad e'idente a WKC, dbil a BBKC e ine)istente a ?GKC. ,ipo +empas@ aparece en indi'iduos afectos de una diseritropoyesis congnita de tipo 22, en la que se obser'a una eritropoyesis inefica5 con presencia en mdula de eritroblastos binucleados o multinucleados. /sta poliaglutinabilidad se debe a un anticuerpo p>blico de tipo 2g 4, y que se halla en todos los sueros humanos e)cepto en el propio suero del enfermo. /sta poliaglutinabilidad 'a acompaDada de modificaciones antignicas como@ disminucin de la reacti'idad antignica +, aumento del antgeno i, disminucin de la reacti'idad antignica # y * de los hemates +empas!. Po#ia(#u&ina'i#i%a% a%qui"i%a #ntgeno y anticuerpos , y ,J /sta poliaglutinabilidad suele acompaDar a los episodios de infeccin por microorganismos y puede obser'arse in 'itro e in 'i'o. Ciertos culti'os bacterianos y 'ricos liberan neuraminidasa, la cual ataca la membrana eritrocitaria originando la liberacin de cido silico. Se pone as de manifiesto un antgeno , 7cuya parte terminal es una beta8%8galactosida9 sobre el cual puede actuar el anticuerpo anti8,, presente en todos los sueros humanos, sal'o en recin nacidos y niDos de corta edad. /sto puede ponerse de manifiesto mediante suero #*, y tambin mediante e)tracto de #rachis hypogea. /l fenmeno in 'i'o es transitorio, con una duracin no superior al proceso infeccioso. #ntgeno y anticuerpo ,n /ste tipo de poliaglutinabilidad ocurre en el curso de trastornos hematolgicos 7anemia hemoltica adquirida, trombopenia, leucopenia9. /sto de debe a anticuerpos anti8,n que act>an sobre el antgeno ,n 7distinto de , y ,J9 y que puede identificarse con suero #*, e)tractos de %olichus biflorus y de *auhinia. $a mo'ilidad electrofortica de los hemates ,n se halla disminuida. /l tratamiento de los hematies ,n con papaina anula la poliaglutinabilidad. /n su(etos ,n despro'istos de anti8,n srico la 'ida media de los eritrocitos es normal.

REACCIONES ANTIGENO-ANTICUERPO ERITROCITARIAS

$a interaccin antgeno eritrocitario I anticuerpo puede ser detectada por di'ersas tcnicas serolgicas. $os mtodos ms utili5ados en el banco de sangre tienen como resultado la hemlisis o la aglutinacin de los hemates. $a aglutinacin de los hemates es el indicador de la reaccin antgeno8 anticuerpo ms com>nmente usado. $a a(#u&inacin tiene lugar cuando las molculas de anticuerpos se fi(an a determinantes antignicos en los #g8#c eritrocitos adyacentes y los une formando un agregado 'isible. /sto ocurre generalmente con molculas de +/4-$2S2S anticuerpos de tipo 2g 4. Cuando el anticuerpo es de tipo 2g 0 se produce la sensibili5acin de los #0$&,21#C2X1 eritrocitos, es decir el anticuerpo se fi(a al determinante antignico pero no los agrega y para que se produ5ca la aglutinacin es necesario el agregado de aditi'os o de un anticuerpo adicional. $a - m#i!i! es la rotura de los eritrocitos y por consiguiente la liberacin de la hemoglobina intracelular. Se produce si se acti'a la cascada completa del complemento despus de la unin antgeno8anticuerpo. /n las pruebas in 'itro no tiene lugar si el antgeno y anticuerpo interact>an en el suero que carece de complemento o en el plasma si el anticoagulante a quelado los cationes 7Calcio8 4agnesio9 necesarios para la acti'acin del complemento. /l lquido sobrenadante rosado o ro(o en un sistema de prueba de anticuerpos y eritrocitos es una obser'acin importante, los anticuerpos que son lticos in 'itro pueden ocasionar hemlisis intra'ascular en un receptor de transfusiones. $a +" ci+i&acin es la formacin de un comple(o insoluble, 'isible, cuando el anticuerpo soluble reacciona con un antgeno soluble. /stos comple(os se obser'an en los tubos de ensayo como un sedimento o un anillo y en los geles de agar como una lnea blanca. /s el punto final de procedimientos como la inmunodifusin y la inmunoelectroforesis. *ac&o" ! qu a; c&an a #a a(#u&inacin1 $a aglutinacin acontece en dos estadios consecuti'os@ la sensibili5acin y la agregacin de los hemates sensibili5ados. %i'ersas 'ariables afectan a cada estadio.

#finidad constante del anticuerpo@ la asociacin del antgeno con el anticuerpo es re'ersible. Cuando ms alta es la constante de afinidad, mayor asociacin ocurre entre el antgeno y el anticuerpo. "roporcin relati'a de antgeno y anticuerpo@ el incremento de la cantidad de anticuerpo puede aumentar la sensibilidad de la prueba. $a relacin com>nmente usada es de B gotas de suero y una gota de eritrocitos al B8E;. p+ del medio@ el punto isoelctrico de la mayora de los anticuerpos es alrededor de G,E. #lgunos anticuerpos, sobre todo muchos e(emplos de anti84, reaccionan me(or a p+ ms ba(o. ,emperatura@ la mayor parte de los anticuerpos contra antgenos de grupos sanguneos son reacti'os dentro de un espectro restringido de temperaturas. /n general, los anticuerpos 2g 4 son ms reacti'os a temperaturas ms ba(as 748BGKC9 pero se los considera clnicamente no significati'os. $os anticuerpos 2g0 reaccionan me(or a ?GKC y estn incluidos la mayor parte de los anticuerpos clnicamente significati'os. ,iempo de incubacin@ el tiempo necesario para alcan5ar el equilibrio difiere para los distintos anticuerpos. $a adicin de agentes de intensificacin puede incrementar la cantidad de anticuerpo que se fi(a al antgeno en los primeros AE minutos u por lo tanto reducir el tiempo de incubacin 7$2SS8/n5imas proteolticas9. Cuando se utili5a solucin salina o alb>mina lo adecuado son ?0 minutos de incubacin. 1o obstante, con algunos anticuerpos dbilmente reacti'os, el aumento del tiempo de incubacin puede incrementar la sensibilidad del sistema de prueba. $a prolongacin del tiempo de prueba tiene como des'enta(a la demora en la obtencin de los resultados. #diti'os 3uer5a inica@ cuando los hemates estn en una suspensin con solucin salina de ba(a fuer5a inica 7$2SS9 la nube de cationes que rodea a los hemates es menor que cuando stos estn en una suspensin salina normal. /s por este moti'o que los anticuerpos cargados positi'amente se unen ms fcilmente a los determinantes antignicos de la membrana eritrocitaria y por ende aumenta la tasa de sensibili5acin. "or otro lado el potencial 5eta aumenta y la aglutinacin se hace ms difcil. "ara aumenta la aglutinacin es preciso la'ar los hemates con solucin fisiolgica normal y eliminar la solucin de $2SS. #glutinacin7segundo estadio9@ una 'e5 que los hemates estn sensibili5ados deben unirse en una red. /l tamaDo y las propiedades fsicas de los anticuerpos, la concentracin de los sitios antignicos en cada clula, y la distancia entre las clulas e(ercen todos un efecto sobre el desarrollo de la aglutinacin. Cuanto mayor es el n>mero de sitios antignicos en la superficie del hemate aumenta la probabilidad de que el anticuerpo pueda establecer puentes entre los hemates. #dems, la situacin pr)ima de los antgenos en la membrana eritrocitaria facilita la aglutinacin. "resencia de alb>mina en el medio@ facilita la aglutinacin porque disminuye el potencial 5eta. ,ratamiento en5imtico de los hemates@ las en5imas disminuyen el potencial 5eta porque separan molculas cargadas negati'amente 7cido silico9 de la superficie celular. $a disminucin de la carga negati'a facilita el acercamiento de los hemates sensibili5ados y por ende su aglutinacin.

"olietilenglicol@ se usa como aditi'o para incrementar la captacin de anticuerpos. Su accin consiste en eliminar agua, por lo que concentra efecti'amente los anticuerpos. 2ncrementa la intensidad de la reaccin. $as pruebas deben ser concluidas por Coombs indirecta. Si se agrega una concentracin ele'ada a la me5cla de la prueba, las protenas pueden precipitar. "olybreme@ el bromuro de he)adimitrina "olybreme se puede usar para incrementar la sensibilidad de las pruebas en algunos sistemas. /l "olybreme pro'oca una estrecha aglutinacin celular, que puede ser disociada mediante la adicin de una solucin salina como el citrato de sodio. Si el anticuerpo se fi(a a los eritrocitos en el momento de la adicin del "olybreme, el agregado de citrato de sodio no dispersa los aglutinados fi(ados por anticuerpos. P"u 'a % #a an&i(#o'u#ina /n A:4E, Coombs, 4ourant,y .ace describieron procedimientos para la deteccin de anticuerpos que se fi(an a los hemates pero que no producan aglutinacin. /sta prueba usa anticuerpos contra globulinas humanas y se conoce como la prueba de la antiglobulina humana 7#0+9. /n inmunohematologa, la prueba de #0+ produce aglutinacin 'isible de eritrocitos "#% sensibili5ados. $a prueba de la antiglobulina directa 7"#%9 se usa para demostrar la +ematies sensibili5ados sensibili5acin de los eritrocitos in 'i'o. Se usa en la in'estigacin de anemias #0+ hemolticas autoinmune, hemlisis inducida por drogas, enfermedad hemoltica del recin #glutinacin nacido, y reacciones aloinmunes contra eritrocitos recientemente transfundidos. "#2 "ara demostrar reacciones in 'itro se usan procedimientos de dos pasos, es decir el suero se incuba con los eritrocitos en un Suero N hemates primer paso, luego se la'an para eliminar los anticuerpos no ligados y la aglutinacin que tiene lugar cuando se agrega la #0+ indica +emates sensibili5ados una reaccin entre el anticuerpo del suero y el antgeno presente en los hemates. /sto es #0+ >til para la deteccin e identificacin de anticuerpos, determinacin de antgenos #glutinacin eritrocitarios y pruebas de compatibilidad. R ac&i<o! +a"a an&i(#o'u#ina #a! +"u 'a! %

AG) +o#i !+ c;ica 7 policlonal de cone(o6 me5cla monoclonal cone(oFmurino, y murina monoclonal9 /l reacti'o policlonal de cone(o contiene anti82g0 y anti8C?d 7 puede contener otros anticuerpos anticomplemento y antiinmunoglobulina96 la me5cla monoclonal cone(oFmurina contiene una combinacin de anti82g0 humana

policlonal de cone(o y anti8C?b y anti8C?d monoclonal murina6 el reacti'o murino monoclonal contiene anti82g0, anti8C?b y anti8C?d. Se usa para la "#% y, para pruebas de compatibilidad de rutina y deteccin de anticuerpos. $a acti'idad C?d es importante para la "#%, sobre todo en la in'estigacin de anemia hemoltica autoinmune, donde a 'eces, el C?d es lo >nico detectable en sus eritrocitos.

R ac&i<o! AG) mono !+ c;ico! $os anticuerpos monoespecficos contra globulinas humanas se pueden preparar inyectando animales con 2g 0, 2g #, 2g 4, C?, o C4. /stos sueros por lo general requieren adsorcin para eliminar anticuerpos no deseados del reacti'o #0+ monoespecfico. ,ambin pueden ser preparados a partir de hibridomas. An&i-I( G 7policlonal de cone(o6 cadenas pesadas de 2g 06 2g 0 monoclonal9@ el reacti'o policlonal de cone(o contiene 2g 0 sin acti'idad de anticomplemento 7no necesariamente de cadena gamma96 las cadenas pesadas 2g 0 slo contienen anticuerpos reacti'os contra cadenas gamma humanas6 la 2g0 monoclonal contiene anti82g0 monoclonal murina. An&i-C3% $ an&i-C3' 7policlonal de cone(o9 y an&i-C3%2 an&i-C4'2 an&iC4%7policlonal de cone(o9@ Contiene slo anticuerpos contra los componentes designados del complemento, sin acti'idad antiinmunoglobulina. An&i-C3%7monolconal murina9 yan&i-C3'2 an&i-C3%7monoclonal murina9@ Contiene slo anticuerpos reacti'os contra el7los9 componente7s9 del complemento designados, sin acti'idad de antiinmunoglobulina. M@&o%o! no &"a%iciona# ! +a"a % & c&a" " accion ! an&( no-an&icu "+o In-i'icin % #a a#(u&inacin /n esta prueba, la presencia de antgeno o anticuerpo es detectada por su capacidad para inhibir la aglutinacin en un sistema con reactantes. $a ausencia de aglutinacin indica un resultado positi'o, es decir la presencia del antgeno o anticuerpo en estudio. Inmuno;#uo" !c ncia "ermite la identificacin y locali5acin de antgenos en el interior o en la superficie de las clulas. &n fluorocromo como la fluorescena o la ficoeritrina puede ser fi(ado a una molcula de anticuerpo, sin modificar su especificidad ni su capacidad de ligar antgeno. $a fi(acin de un anticuerpo marcado a un antgeno celular hace aparecer a las clulas recubiertas con anticuerpos 'isibles en color amarillo 'erdoso o ro(o brillante. /sta tcnica puede ser usada en procedimientos directos e indirectos. $os anticuerpos inmunofluorescentes fueron usados en citometra de flu(o para cuantificar la hemorragia fetomaterna, para identificar clulas transfundidas y su sobre'ida, para medir ba(os ni'eles de 2g0 unida a las clulas, y para distinguir entre la e)presin homocigota y heterocigota de los antgenos de grupos sanguneos.

En9imoinmunoanG#i!i! ,ELISA2 En9$m -Lin7 % inmuno!o"' n& A!!a$. /l en5imoinmunoanlisis se usa para medir antgenos o anticuerpos. /n5imas como la fosfatasa alcalina puede unirse a molculas de anticuerpo sin destruir la especificidad de anticuerpo ni la acti'idad en5imtica. +a sido usado para medir y detectar 2g0 unida a clulas y para demostrar hemorragia fetomaterna. Cuando se e)aminan eritrocitos, la prueba a menudo se denomina /$#, 7en5yme8linJed antiglobulin test9. P"u 'a! % a%- " ncia % "i&"oci&o! n ;a! !#i%a Se usa para pruebas directas e indirectas. Si no se produce reaccin antgeno8 anticuerpo, los eritrocitos se asientan en el fondo del receptculo.

P"u 'a % ( # /n A:H<, $apierre patent una tecnologa que usa partculas de gel 7Sephade)9. $a prueba de gel usa seis microtubos en lugar de tubos de ensayo, contenidos en los que se denomina una tar(eta de gel. /l formato de la tar(eta permite la centrifugacin simultnea de seis sistemas diferentes antgeno8anticuerpo. $as partculas de gel funcionan como filtros que atrapan los aglutinados eritrocitarios cuando las tar(etas son centrifugadas. $os aglutinados grandes son atrapados en la parte superior de los microtubos6 los aglutinados ms pequeDos son filtrados a los largo del microtubo y las clulas no aglutinadas se depositan en el fondo del microtubo. "uede ser usado para detectar e identificar antgenos de la superficie celular o anticuerpos sricos, y para efectuar puebas de compatibilidad. ,iene la 'enta(a de no necesitar el la'ado de los glbulos para la prueba de Coombs. Como as tambin de 'isuali5ar ms fcilmente las reacciones positi'as.

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ANEMIAS )EMOLITICAS ADHUIRIDAS

)EMILISIS INMUNE Concepto $a disminucin de la super'i'encia de los hemates en el organismo se conoce con el nombre de hemlisis. $a hemlisis puede estar producida por factores intrnsecos o e)trnsecos a los hemates. $as anemias hemolticas adquiridas , a diferencia de las congnitas , aparecen en el curso de di'ersas enfermedades que al producir una alteracin de las propiedades fsicas eritrocitarias disminuyen la deformabilidad eritrocitaria o facilitan la fagocitosis de los hemates por las clulas del sistema mononuclear fagoctico 7S43 9. /)cepto la hemoglobinuria paro)stica nocturna 7+"19 , que obedece a un defecto intrnseco de la membrana eritrocitaria, todas las anemias hemolticas adquiridas restantes tienen un origen e)tracorpuscular . "ara su estudio , resulta >til clasificar las anemias hemolticas adquiridas en dos grandes grupos @ a9 autoinmunes y b9 no autoinmunes. $a hemlisis inmune puede ser una peligrosa consecuencia de la transfusin sangunea , en la que se produce un acortamiento de la 'ida media de los hemates transfundidos.,ambin puede presentarse en pacientes despus del uso de ciertos frmacos, en algunas infecciones y en trastornos autoinmunes. $a destruccin inmune de los hemates puede estar causada por 2g0 solamente o por la acti'acin del complemento. /n este captulo trataremos las #nemias hemolticas 2nmunes 7#+29 asociadas con 2g0, con 2g 4 , e inducidas por frmacos . ASPECTOS CLINICOS DE LA HEMLISIS RELACIONADA CON Ig G 3isiopatologa $a fi(acin de 2g 0 a los hemates no afecta directamente a la clula , pero hace que sta sea fagocitada por los macrfagos 6 este proceso se conoce con el nombre de hemlisis e)tra'ascular.$os macrfagos se hallan en la circulacin y en los te(idos del organismo .Colecti'amente, los macrfagos constituyen el sistema mononuclear fagoctico. "or di'ersas ra5ones el ba5o es el principal punto donde tiene lugar la captura de los hemates sensibili5ados .Yste contiene muchos linfocitos y macrfagos .$a gran cantidad de linfocito * e)istente puede dar como resultado una concentracin ele'ada de anticuerpos , aumentando as la probabilidad de sensibili5acin de los hemates. "or otro lado la anatoma del sistema 'ascular esplnico hace que el plasma sea separado , aumentando el hematocrito hasta alcan5ar un 'alor del H0; .Con esto, las ocasiones de contacto de los hemates sensibili5ados con los macrfagos aumentan considerablemente.

$os macrfagos se fi(an a las 2g 0 , a su 'e5 fi(adas a los hemates .Si el hemate es totalmente ingerido , este proceso se denomina hemlisis e)tra'ascular. "ero con mayor frecuencia sucede que el macrfago separa slo una porcin de la membrana del eritrocito , sin prdida del contenido celular, el hemate se hace ms pequeDo y toma forma esfrica , recibiendo entonces el nombre de esferocito. $os hemates que han perdido su fle)ibilidad quedan atrapados en la microcirculacin esplnica y son retirados de la circulacin. $a rapide5 con que un hemate sensibili5ado es separado de la circulacin depende de 'arios factores @ la cantidad de anticuerpo fi(ado a la superficie del mismo, la subclase de 2g0, la acti'acin del complemento y la accin de las clulas mononucleares fagocticas. #s los macrfagos se fi(an con mayor a'ide5 a los hemates sensibili5ados con 2g 0 ? , un poco menos con hemates sensibili5ados con 2g 0A y se fi(an muy poco o no lo hacen a los hemates sensibili5ados con 2g 0B e 2g 04 donde la sobre'ida de stos >ltimos es normal. "or otro lado los hemates recubiertos con 2g 0 y complemento son retirados de la circulacin ms rpidamente que los que >nicamente estn sensibili5ados con 2g 0 . Cuando el hemate est sensibili5ado con 2g 0 y complemento los principales rganos de captura de los mismos son ba5o e hgado. ANEMIAS )EMOL0TICAS AUTOINMUNE PRODUCIDA POR I( G ,A)AI. 4anifestaciones clnicas y diagnstico $os autoanticuerpos de tipo 2g 0 reaccionan con los antgenos de los hemates a la temperatura del organismo 7 ?GKC9 y son llamados autoanticuerpos calientes./sta forma de #+#2 es la ms frecuente 7 H0; del total 9. $a especificidad del autoanticuerpo caliente es en el G0; de los casos inespecifico sensibili5ando a todos los hematies en mayor o menor grado.&n?0; de estos autoanticuerpos calientes tienen especificidad a un antgeno eritrocitario, predominantemente a antgenos del sistema .h8+r 7 %, /, c, e9 u otros antgenos eritrocitarios como Rell, Ridd . $a anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes puede ser idioptica o secundaria , y con frecuencia est asociada con leucemia linftica crnica, carcinomatosis , linfomas hodgJinianos y no hodgquinianos y trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea /n los niDos y adultos ('enes puede obser'arse una forma aguda despus de la presentacin de una enfermedad infecciosa 7 gripe , hepatitis, citomegalo'irus 9. $os pacientes pueden presentar signos y sntomas de anemia .#pro)imadamente la mitad de los pacientes tienen esplenomegalia y se 'uel'en ictricos a causa de la hemlisis. $a forma aguda, ms propia de personas ('enes , es mucho menos frecuente y suele acompaDarse de hemlisis intra'ascular intensa con hemoglobinuria, fiebre, diarrea, 'mitos , cefaleas y , de modo ocasional shocJ hipo'olmico. /l diagnstico de #+#2 por autoanticuerpos calientes se basa esencialmente en las caractersticas del cuadro clnico y hematolgico . /l e)amen hematolgico bsico pone de manifiesto una anemia normocrmica con acusada reticulocitosis y alteraciones de la morfologa eritrocitaria , como

esferocitosis o presencia de hemates fusiformes unidos entre s por un fino filamento . $a obser'acin de granulocitos neutrfilos y monocitos fagocitando hemates constituye tambin un signo de gran 'alor orientati'o. Munto a la anemia puede obser'arse leucocitosis 'ariable y una cifra normal de plaquetas. /n alg>n caso la #+#2 se asocia a una intensa plaquetopenia tsmbin de origen autoinmune , fenmeno que se conoce con el nombre de sndrome de /'ans . /l e)amen morfolgico de la mdula sea muestra un patrn de hiperregeneracin eritroblstica caracterstico de hemlisis y ms rara 'e5 , rasgos megaloblsticos por dficit de folato./l estudio bioqumico del plasma presenta un patrn propio de proceso hemoltico siendo la hiperbilirrubinemia indirecta el parmetro ms constante. $a confirmacin diagnstica de #+#2 por autoanticuerpos calientes e)ige la reali5acin de la prueba de Coombs directa 7"#%9 cuya positi'idad frente a antiglobulina poli'alente confirma la sensibili5acin in 'i'o de los hemates . $a naturale5a del anticuerpo fi(ado y del complemento puede determinarse mediante el empleo de antiglobulinas especficas. #unque la "#% en la #+#2 por autoanticuerpos calientes debe ser positi'a en un momento u otro de la e'olucin , es posible obser'ar sndromes hemolticos con caractersticas clnicas y hematolgicas propias de #+#2 pero con "#% negati'a.esto puede obedecer a que la cantidad de anticuerpos fi(ados al eritrocito sea insuficiente para que pueda e'idenciarse la reaccin. /n estos casos deben emplearse otras tcnicas mas sensibles , tales como la medida del consumo de antiglobulina que fi(a el complemento , pruebas de elucin , en5imoinmunoanalisis , el empleo de suero concentrado o la prueba de la fagocitosis monoctica . ,ratamiento /n las #+#2 secundarias , es preciso considerar de manera preferente la enfermedad de base , aunque se ha demostrado que ni bien iniciado el sndrome hemoltico , su e'olucin clnica sigue un curso propio e independiente al de la misma. /l tratamiento de la #+#2 tiene dos 'ertientes @ sintomtico y etiolgico. /l tratamiento sintomtico depende de la intensidad de la anemia y consiste en la prctica de las transfusiones necesarias para mantener la concentracin de hemoglobina. Cuando se debe administrar sangre a los pacientes indicados , deben tenerse en cuenta dos principios fundamentales @ A9%etectar e identificar aloanticuerpos en el suero de dichos pacientes. /scoger la sangre ms compatible. /l tratamiento etiolgico de la #+#2 propiamente dicho tiene como ob(eti'o reducir los factores que inter'ienen en la fisiopatologa de la hemlisis , es decir suprimir la formacin de anticuerpos y reducir la destruccin de los hemates en el ba5o. $a administracin de corticoides reduce la produccin de anticuerpos y puede impedir la actuacin de los fagocitos sobre los hematies sensibili5ados. Se utili5a prednisona 7AmgrFRgrFda 9 durante 'arios das hasta que la hemoglobina alcan5a un 'alor de AA grFd$.# continuacin se reduce de forma progresi'a la dosis hasta el mnimo necesario para mantener el estado de remisin .

#dems puede usarse gamaglobulina intra'enosa 72=209 concomitantemente con el uso de corticoides 6 la cantidad recomendada es una dosis de ataque de B00 mgrFRgrFda durante cinco das y repetir una dosis de mantencin de B00 mgr FRgr Fdia cada quince das.1o obstante se necesita de un perodo ms prolongado para e'aluar la respuesta a este tratamiento 6 sin embargo la disminucin y normali5acin del n>mero de reticulocitos es un criterio para tener en cuenta. /ste tratamiento puede diferir de indi'iduo a indi'iduo. Cuando estos tratamientos no son efecti'os la esplenectoma puede ayudar a muchos pacientes ya que suprime el principal lugar donde se efect>a la produccin de anticuerpos y la destruccin de hemates.

EN*ERMEDAD )EMOLITICA DEL RECIEN NACIDO ,E 1)1R1N 1. Si bien esta enfermedad no esta dentro del grupo de las #+#2 , es una anemia hemoltica adquirida del feto por anticuerpos maternos. Concepto $a /.+...1. , es una enfermedad del feto y del recin nacido , caracteri5ada por anemia hemoltica que trae apare(ada la aparicin de formas inmaduras de la serie ro(a en la sangre perifrica del niDo , llamados eritroblasto , moti'o por el cual recibi esta enfermedad el nombre de /ritroblastosis fetal!. /)isten tres formas de /.+...1. @ A9 #nemia gra'e +idrops faetalis Rernicterus /tiofisiopatologa /n la / .+...1. el feto ha heredado del padre un antgeno de grupo sanguneo que es e)traDo para el organismo de la madre. &na pequeDsima cantidad de hemates fetales pueden pasar a la circulacon materna durante el embara5o , pasando una cantidad ms importante en el momento del parto. Si la madre produce aloanticuerpos 2g 0 contra los antgenos 7#09de dichos hemates , en embara5os subsiguientes puede producirse la destruccin de los hemates fetales poseedores del antgeno causante de la incompatibilidad. /ntre el momento en que el eritrocito fetal ingresa en la circulacin materna y estimula al S. 4.3. y el momento de aparicin de los anticuerpos 7#C9 pueden tanscurrir 'arias semanas y en muchos casos los anticuerpos especficos no pueden ser demostrados por los mtodos de laboratorio. $os #C que primero aparecen son las 2g 4 7A:S9 , son macroglobulinas , denominados corrientemente #C salinos , son aglutinantes y no atra'iesan la placenta. "oco despus aparecen las 2g 0 7 GS9 , no aglutinantes, y si atra'iesan la placenta. %entro del grupo de las 2g 0 se han descripto cuatro subclases . $a diferencia entre las cuatro subclases permitirn e)plicar las distintas respuestas ante un mismo estmulo y su 'ariable repercusin en el feto afectado de /.+.por incompatibilidad materno fetal.

$a mayor o menor facilidad para atra'esar la placenta ,la mayor o menor capacidad de fi(ar complemento y la mayor o menor interaccin con los macrfagos , son algunas de estas diferencias. /ste >ltimo aspecto , el de la remocin de los eritrocitos por los macrfagos del ba5o es la ms importante y el primer lugar lo ocupan los eritrocitos sensibili5ados con 2g 0 ? , luego los sensibili5ados por 2g 0 ? e 2g 0 A , luego cuando inter'iene solamente la 2g 0A 6 y cuando los eritrocitos estn sensibili5ados por las 2g 0B y 04 , estos tienen una sobre'ida normal. &na 'e5 producida esta respuesta primaria , para obtener una respuesta secundaria son necesarias pequeDas cantidades de eritrocitos poseedores del #0 causante de la incompatibilidad .$a respuesta secundaria consiste en un progresi'o aumento en el ttulo y a'ide5 de los #C , los cuales son siempre 2g 0 , los cuales atra'iesan la placenta , ingresan en el organismo fetal , recubren los eritrocitos acortando su 'ida media , instalndose as una anemia hemoltica en el feto cuya gra'edad ser proporcional a la intensidad y duracin de la agresin. /fectos directos de esta anemia intrauterina son la produccin aumentada de bilirrubina no con(ugada , una hipereritropoyesis compensadora y un mayor o menor grado de hipo)ia. %urante la 'ida fetal la produccin aumentada de bilirrubina no se traduce en un incremento de la concentracin del pigmento en la circulacin , puesto que este es metaboli5ado por el organismo materno luego de su pasa(e transplacentario. $a hipereritropoyesis compensadora se da como un proceso de tipo regresi'o. Sucesi'amente se ponen en marcha la medular , iniciada poco antes del Eto mes , y la heptica , que tambin es tpica. /sta hipereritropoyesis compensadora e)agerada conduce a una hepatomegalia que puede pro'ocar daDo celular7 hepatosis9 y obstruccin canalicular compresi'os. 3inalmente se reacti'a la eritropoyesis primaria , a cargo de las clulas de origen mesoblstico que en el feto forman los endotelios 'asculares y que tu'ieron funcin eritropoytica en el saco 'itelino hasta que el embrin alcan5 un tamaDo apro)imado de Emm. 6esta es atpica y omnitisular , puesto que puede aparecer en todo el te(ido 'asculari5ado , incluido el m>sculo cardaco 7 miocardosis9. $a hipo)ia anmica se agra'a con el pasa(e de formas inmaduras de la serie ro(a a la circulacin perifrica , y conduce rpidamente a la insuficiencia cardaca 6 unida a la hepatosis resulta , adems , en alteraciones tisulares gra'es con hipoproteinemia. $a insuficiencia cardiaca de origen anmico , mas la miocardosis y la hipoproteinemia pueden lle'ar al edema 7 hidrops fetal 9 .$a muerte fetal es el colorario frecuente del hidrops . $as alteraciones tisulares pueden inducir a la ditesis hemorrgica con trombocitopenia . Con fines puramente didcticos podemos di'idir la patologa neonatal en la /.+...1. en dos clases de alteraciones 6 las de origen fetal , que se presentan al nacer en cualquiera de los grados enunciados y que son @ anemia , insuficiencia cardaca , hipo)ia , edema , hidrops , hepatosis y hemorragia . las alteraciones neonatales puras son la ictericia y el Rernicterus 7 precipitacin de la bilirrubina no con(ugada en los nucleos grises del cerebro9 , lo que trae apare(ado secuelas neurolgicas e inclusi'e la muerte. $os #0 del sistema .hesus 7 especialmente , %9 y del sistema #*+ son los que generalmente estn implicados en casos de /.+...1. debido a que dichos #0 tienen un ele'ado poder inmunognico e inducen la formacin de

aloanticuerpos 2g 0 . 1o obstante otros #0 eritrocitarios tambin son importantes como los pertenecientes a los sistemas Rell , %uffy , Ridd y el #0 & del sistema 41Ss . %iagnostico y tratamiento /sta es una de las enfermedades hemolticas donde los estudios inmunohematolgicos son de gran importancia en la conducta obsttrica . /n pacientes no isoinmuni5adas o no sensibili5adas ,aparte de continuar con los controles inmunohematolgicos y obsttricos , la conducta es llegar a trmino con el parto. /n pacientes sensibili5adas con ttulo de anticuerpo P AF?B la conducta es e)pectante hasta los pr)imos controles . /n caso que el ttulo de #C sea V a AF?B , la conducta obsttrica es reali5ar otros estudios de laboratorio como la espectrofotometria del lq. amnitico , monitoreo fetal y ecografa fetal . %e acuerdo a los resultados obtenidos se procede con el tratamiento . /l tratamiento de la /.+...1. se puede di'idir en @ a9 ,ratamiento intrauterino b9,ratamiento en el neonato.

"re'encin de la aloinmuni5acin .h $a aloinmuni5acin .h puede pre'enirse mediante la administracin de inmunoglobulina anti8.h 7 2g .h9. $a 2g .h debe administrarse a todas las mu(eres .h negati'as no sensibili5adas dentro de los tres das siguientes al parto de un hi(o .h positi'o . $a 2g.h sensibili5a los hemates fetales .h positi'os dentro de la circulacin materna , que son seguidamente retirados de la circulacin. $a 2g .h es casi totalmente efecti'a en la profila)is de la aloinmuni5acin .h , siempre que se administre la dosis adecuada . /sta dosis se calcula utili5ando la tcnica de Rlein8+auer 8*etcJe. Con menor frecuencia se produce aloinmuni5acin .h por paso de una cantidad importante de hemates fetales a la circulacin materna durante el embar5o. "or este moti'o , a 'eces se administra 2g .h a las BH semanas de gestacin. /.+. ..1. por incompatibilidad #*+ $os recin nacidos de grupo sanguneo # o * , hi(os de madres - pueden presentar anemia hemoltica con se'eridad 'ariable. /studios efectuados en tales casos , han demostrado la presencia de anti8# o anti8* y los anticuerpos 2g 0 con estas especificidades atra'iesan la placenta reaccionando con los hemates fetales portadores de los antgenos correspondientes . $a enfermedad hemoltica #*+ puede producirse en el primer embara5o. %iferencias entre la /.+. ..1. por incompatibilidad .h y #*+. REACCIONES TRANS*USIONALES INMEDIATAS C RETARDADAS $a reaccin transfusional hemoltica aguda generalmente tienen lugar despus

de la administracin de sangre #*- incompatible . $a causa de este accidente a menudo es la identificacin incorrrecta del paciente o de su muestra de sangre. /n stos casos , el paciente suele tener fiebre , se que(a de dolor en lugar de la perfusin , sensacin de opresin torcica y dolor en la regin lumbar . /ntre los signos fsicos que se obser'an se incluyen @ fiebre , hipotensin , hemoglobinuria y hemorragia pudiendo e'olucionar hacia la insuficiencia renal y por >ltimo la muerte. Si el paciente que recibe la sangre est anestesiado , puede manifestar solamente fiebre uy una tendencia a la hemorragia .-tros pacientes presentan hemlisis gra'e con un mnimo de signos o sntomas . /l tratamiento especfico consiste en @ Suspender la transfusin y mantener la 'a . ,ratamiento de la hipotensin mediante la administracin de lquidos. mantener el flu(o renal y se puede dar alg>n diurtico como manitol o furosemida reponer factores de la coagulacin y plaquetas someter el paciente a dilisis si se establece insuficiencia renal . /n algunas ocasiones los hemates del paciente pueden ser destruidos por aloanticuerpos presentes en la sangre total o en el plasma transfundido . "or ello es importante descartar el plasma de donante peligroso 7 aquel que tiene anticuerpos anti8# o anti8* mayor a AFB00 9. #lgunos pacientes , receptores de transfusiones desarrollan anticuerpos frente a antgenos presentes en los hemates transfundidos o despus de ella 6 a ello se lo llama reacciones transfusionales retardadas ./sto se debe a que en la mayora de los casos el paciente haba estado e)puesto al antgeno ya sea por transfusin o embara5o , pero el ni'el de anticuerpos era demasiado ba(o para que fueran detectados en la prueba cru5ada. %espus de la transfusin se produce una respuesta anamnsica con un rpido aumento del aloanticuerpo 2g 0 . $a 2g0 se fi(a a los hemates transfundidos , que son retirados de la circulacin por el sistema mononuclear fagoctico . $a >nica seDal es una disminucin de la cifra de hemoglobina .$os anticuerpos que con mayor frecuencia estn implicados en esta clase de reacciones 'an dirigidos contra antgenos de los sistemas Ridd , %uffy , .hesus , Jell y los antgenos S y s del sistema 41Ss. )EMOGLOBINURIA PAROE0STICA A *RIGORE ,)P*. 3isiopatogenia , manifestaciones clnicas y diagnstico /sta anemia hemoltica poco com>n est producida por un autoanticuerpo de tipo 2g 0 .# diferencia de la mayora de los autoanticuerpos de tipo 2g 0 , este autoanticuerpo reacciona me(or en fro .#cti'a el complemento y produce hemlisis intra'ascular, mostrando especificidad para el antgeno de grupo sanguneo " . /l autoanticuerpo detectado en la +"3 es bifsico , es decir la 2g 0 se fi(a a los hemates e inicia la cascada del complemento a ba(a temperatura en las e)tremidades. Cuando los hemates circulan hacia el interior del organismo , la

2g 0 se eluye de los hemates , pero la secuencia del complemento contin>a y se produce la lisis de los mismos. Con frecuencia el episodio hemoltico es s>bito y gra'e . Con aparicin de ictericia,cefalea, dolor lumbar y Fo abdominal , fiebre y emisin de orinas oscuras. Se distinguen dos tipos de +"3. $a ms corriente es la que se produce en niDos despus de una infeccin 'irica. $a forma crnica es menos com>n y se ha asociado con la sfilis congnita. $a prueba de %onath8$andsteiner se utili5a en el diagnostico de la +"3. )EMOLISIS DEBIDA A I( M Concepto $a presencia de crioaglutininas en el suero es un fenmeno inespecfico , que puede obser'arse en un numero muy ele'ado de enfermedades en especial las de tipo infeccioso 7 mononucleosis infecciosa9 , cirrosis heptica y sndromes linfoproliferati'os crnicos 7 $$C y linfomas9 sin que ello presuponga la e)istencia de #+#2 . $os anticuerpos 2g 4 no causan por si mismos destruccin de los hemates , ya que los macrfagos no tienen receptores para 2g 4 . /stos se fi(an a ba(as temperaturas y en la circulacin central se eluyen acti'ando el complemento. 3isiopatologa $as 2g 4 se fi(an a los hemates a ba(as temperaturas y se eluyen en la circulacin central 7 ?GKC9 . "ero la estructura pentamrica de estas 2g hace que stas sean muy efecti'as en la acti'acin del complemento. &na 'e5 que el complemento se ha fi(ado al hemate pueden ocurrir 'arias cosas. +emlisis intra'ascular @ la membrana del hemate llegar a perforarse si los componentes terminales del complemento se han unido a la misma . $a perforacin que se produce no es lo bastante grande para permitir que la hemoglobina salga del interior de la clula , pero el agua pasa por smosis el interior de sta produciendo hincha5n y finalmente su rotura. +emlisis e)tra'ascular @ puede suceder que los hemates queden recubiertos por el componente C?b del complemento , y como los macrfagos especialmente del hgado tienen receptores para este componente , los hematies recubiertos de C?b se fi(en a dichos macrfagos y sean fogacitados. 2nacti'acin del complemento @ dos protenas , inhibidoras naturales * e 2 7tradicionalmente llamada C?b inacti'ador 9 pueden escindir el C?b unido a los hemates de(ando sobre stos C?bi 7 C?d9 . $os hemates recubiertos de C?d tienen un tiempo de 'ida normal , pues los macrfagos no tienen receptores para C?d 6 de este modo los hematis estn protegidos!. 4anifestaciones clnicas y diagnstico $a #+#2 por anticuerpos fros o enfermedad de las crioaglutininas constituye un sndrome clnico polimorfo que puede presentarse ba(o una forma aguda o crnica. $a forma aguda aparece casi siempre en el curso de enfermedades

infecciosas 'ricas y en especial en la neumona atpica 74ycoplasma de /aton9 , gripe por 'irus # , mononucleosis infecciosa , infecciones por citomegalo'irus o en las listeriosis. %esde el punto de 'ista clnico se caracteri5a por una crisis hemoltica intra'ascular intensa . el diagnstico puede sospecharse con facilidad debido a la aglutinacin espontnea de los hemates in 'itro ,que e)plica tanto la formacin de abundantes hemats en pilas de moneda , como el acusado aumento de la =S0./ste fenmeno asimismo es el responsable de los errores que en los ndices eritrocitarios pueden obser'arse cuando la sangre se anali5a mediante un autoanali5ador hematolgico y que consisten en falsos aumentos del =C4 y hematcrito , con falsas disminuciones de la cifra de los hemates y 'alores muy ele'ados de CC4+ 7 V de 4<0 grFl9 . /ste efecto puede eliminarse incubando la sangre una hora a ?GKC antes del anlisis . $a #+#2 de forma crnica se da en su(etos adultos . Se caracteri5a por un sndrome hemoltico de inicio insidioso y e'olucin crnica que puede intensificarse cuando el paciente entra en contacto con ambientes fros. /n este caso la agudi5acin del sndrome hemoltico , se acompaDa de 'asoconstriccin , palide5 intensa y acrocianosis 7nari5, ore(as , dedos 9 re'ersible con el calor . Con todo una e)posicin e)cesi'a al fro puede producir necrosis cutneas . $a confirmacin diagnstica se establece por la positi'idad de la "#% 7 por complemento9 y la presencia de un titulo de crioaglutininas sricas mayor a AF?B. /stas aglutininas son de naturale5a 2g 4 , con especifidad anti82 7 e)cepto en la mononucleosis infecciosa que son anti8i 9. C fi(an siempre el complemento. ,ratamiento /l paciente con enfermedad por aglutininas fras generalmente necesita transfusin. /s importante recordar que estos pacientes poseen grandes cantidades de anticuerpo libre en el suero , y que los hematies transfundidos a diferencia de los propios no estan protegidos por C?d . /l riesgo de reaccin transfusional puede reducirse manteniendo al paciente en un ambiente templado y recalentando la sangre antes de ser transfundida . #dems debe tenerse mucho cuidado en la clasificacin de grupo #*+ y .h del paciente para ello se debe traba(ar con los glbulos ro(os la'ados y suspendidos con solucin salina a ?GKC. /s importante tambin determinar la presencia de aloanticuerpos. -tras terapias comprenden recambio plasmtico , para separar el autoanticuerpo , y agentes quimioterpicos , para suprimir la formacin de anticuerpos . los corticoides generalmente no son efecti'os . $a esplenectoma tampoco desde el momento que la destruccin de los hemates tiene lugar principalmente en el hgado.

)EMOLISIS INMUNE INDUCIDA POR *>RMACOS $a administracin de frmacos puede causar hemlisis a tra's de di'ersos mecanismos inmunes . # saber @

#utoanticuerpos eritrocitarios #dsorcin de frmacos 2nmunocomple(os 4odificacin de la membrana eritrocitaria A9 3ormacin de autoanticuerpos eritrocitarios 3isiopatologa , clnica , diagnostico y tratamiento /l frmaco antihipertensi'o metildopa induce la formacin de autoanticuerpos mediante su interaccin con el efecto inhibidor de las clulas , supresoras sobre la produccin de anticuerpos por las clulas * .Se desconoce si la metildopa act>a directamente o si simplemente es un simple mediador en lo comple(o del sistema inmune. $a probabilidad de desarrollar un autoanticuerpo es proporcional a la dosis y a la duracin del tiempo de administracin del frmaco . #pro)imadamante el B0 ; de los pacientes que reciben dosis altas de metildopa desarrollan un autoanticuerpo , pero por ra5ones no muy claras , la mayora de los pacientes 7:H ;9 con "#% positi'a asociada con metildopa no presentan hemlisis. $a hemlisis es e)tra'ascular. $os datos serolgicos son idnticos a los hallados en la #+#2 idioptica con autoanticuerpos calientes . Si el paciente presenta hemlisis , la interrupcin de la administracin del frmaco resuel'e la hemlisis a las pocas semanas , aunque la "#% puede persistir positi'a durante muchos meses. $a "#% es solamente positi'a para 2g 0 y no hace falta la adicin del frmaco para el estudio inmunohematologico. B9 #dsorcin del frmaco por la membrana del hemate 3isiopatologa , clnica , diagnstico y tratamiento #lgunos frmacos , tales como la penicilina , se fi(an a la membrana del hemate . $os anticuerpos 2g 0 anti8penicilina reaccionan con ella. 4uchas personas tienen anticuerpos anti8penicilina pero son generalmente 2g 4 y no producen hemlisis . $a hemlisis se produce si el paciente est tomando altas dosis de penicilina 7 A08B0 millones de unidades da 9 y tiene anticuerpos anti8penicilina de la clase 2g 0. /l diagnstico se debe sospechar en un paciente que recibe penicilina y desarrolla anemia hemoltica . con "#% positi'a . "ara los estudios inmunohematolgicos hace falta la adicin del frmaco . /s decir la reaccin es frmaco dependiente .

? 9 +emlisis producida por comple(os inmunes 3isiopatologa , clnica , diagnstico y tratamiento

/sta es una causa poco frecuente de anemia hemoltica , aunque cuando se presenta es gra'e. /st asociada con 'arios frmacos , entre los que se encuentran la quinidina , la fenacetina y la hidroclorotiacida . /stos pacientes , despus de la administracin de uno de los frmacos ,presentan un episodio hemoltico repentino , con hemlisis intra'ascular gra'e , hemoglobinemia y hemoglobinuria . $a hemlisis es debida a la adsorcin de comple(os frmaco 8antifrmaco sobre los hemates, con la subsiguiente acti'acin del la cascada del complemento . /l anticuerpo especfico puede ser 2g 4 o 2g 0 . $as pruebas in 'itro efectuadas con los hemates de estos pacientes demuestran una "#% positi'a por complemento y dbil positi'a o negati'a para 2g 0 . $a determinacin de estos anticuerpos debe hacerse mediante la adicin del frmaco . 49 4odificacin de la membrana del hemate 3isiopatologa , clnica , diagnstico y tratamiento $as cefalosporinas modifican la membrana del hemate produciendo fi(acin no especfica a la misma de inmunoglobulinas , alb>mina , fibringeno y otras protenas sricas . /s como si el hemate estu'iera sensibili5ado , la "#% es positi'a , aunque los pacientes no presentan hemlisis. $a "#% positi'a es por 2g 0 , 2g 4 , 2g # , complemento y se deben usar sueros antiglobulnicos especficos para la reaccin .$a prueba indirecta de la antiglobulina 7"#29 es negati'a y la adicin del frmaco sobre la reaccin no tiene efecto . Si bien estos son algunos e(emplos , e)isten numerosos frmacos que por uno u otro mecanismo de los descripto producen "#% positi'a y a 'eces hemlisis .