Failace R et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166

Artigo / Article

Avaliao dos critrios de liberao direta dos resultados de hemogramas atravs de contadores eletrnicos
Evaluation of the direct liberation criteria of hemogram results from electronic counters

Rafael Failace1 Patricia Pranke2

Os aparelhos de automao em hematologia oferecem alta sensibilidade e preciso na realizao do hemograma na rotina do laboratrio de hematologia. Para avaliar os critrios de liberao dos hemogramas por interfaceamento direto entre os contadores eletrnicos e o setor de emisso dos laudos, foram examinadas 247 lminas de hemogramas. Entre essas, 149 lminas foram consideradas concordantes com os critrios de liberao por interfaceamento direto enquanto 98 foram consideradas no concordantes pelos contadores automatizados Sysmex SE 9500 e Cell Dyn 4000. Dentre os hemogramas concordantes, a microscopia sem acesso aos dados numricos mostrou alterao em apenas uma lmina, a qual era clinicamente irrelevante. Por outro lado, entre os 98 hemogramas no concordantes, 32 apresentavam alteraes. Os dados encontrados comprovam a satisfatria sensibilidade dos sistemas de automao analisados. As lminas dos hemogramas no concordantes foram reexaminadas, com o objetivo de avaliar os resultados eletrnicos. Esse fato permitiu a anlise das causas das reprovaes com sugestes para eventuais simplificaes do sistema. O presente trabalho mostrou que os resultados emitidos pelos contadores automticos analisados apresentam uma alta correlao com a avaliao microscpica. Conclui-se, portanto, que os resultados dos hemogramas liberados pelos aparelhos analisados so satisfatrios e estes aparelhos so confiveis para a rotina no laboratrio de hematologia. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166. Palavras chave: Hemograma; automao; Cell Dyn 4000; Sysmex SE 9500.

Introduo Sem a habilidade e a velocidade dos modernos contadores automatizados em hematologia, os laboratrios clnicos seriam incapazes de analisar eficientemente o grande volume de amostras que recebem diariamente. Os instrumentos automatizados oferecem alta sensibilidade e preciso na quantificao das clulas sangneas,1 bem como na contagem diferencial de leuccitos. Desde 1980,

o uso da anlise diferencial de leuccitos automatizada tem se tornado comum em um grande nmero de laboratrios.2 No entanto, algumas amostras analisadas pelos contadores automatizados de clulas ainda requerem avaliao atravs da distenso de sangue perifrico para permitir a observao de anormalidades morfolgicas e outras alteraes.1 Sendo assim, na maioria dos laboratrios que usam contadores que fornecem frmula leucocitria com identificao de cinco a nove tipos celulares, o exame ao

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Laboratrios Weinmann-Faillace, Curso de Especializao em Anlises Clnicas, PUCRS. Curso de Especializao em Anlises Clnicas, PUCRS, Departamento de Anlises Clnicas, Faculdade de Farmcia, PUCRS, Departamento de Anlises Clnicas da Faculdade de Farmcia e Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina, UFRGS.

Correspondncia para: Patricia Pranke Av. Ipiranga n. 2752 Faculdade de Farmcia UFRGS Laboratrio de Hematologia - 3 andar 90610-000 Porto Alegre-RS Brasil Telefone: (51) 3316-5257 ppranke@adufrgs.ufrgs.br

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microscpio s realizado em casos selecionados.3,4 Existem diversos aparelhos disponveis no mercado que realizam o hemograma automatizado. Dentre estes, o Cell Dyn 4000 e o Sysmex SE 9500 tm sido utilizados para a anlise do sangue perifrico5-8 mostrando resultados satisfatrios para a contagem de reticulcitos,8-11 eritroblastos12 e plaquetas.13 Os contadores automticos como o Cell Dyn 4000 tm mostrado bons resultados para a anlise de clulas em apoptose14 e para a anlise do aspirado de medula ssea.15,16 O Sysmex SE 9500 tem sido utilizado para estimar a presena de clulas progenitoras hematopoiticas em sangue perifrico aps mobilizao com fatores de crescimento, por afrese.17,18,19 Nos laboratrios brasileiros considerados de grande porte, a microscopia realizada de acordo com os seguintes critrios: idade, procedncia das amostras, pedidos mdicos especficos, alarmes nos resultados dos contadores eletrnicos e, principalmente, limites mnimos e mximos arbitrados para cada parmetro numrico.4 O arbtrio de critrios muito amplos, limitando a porcentagem de casos a examinar, facilita o trabalho, mas amplia o nmero de dados perdidos.20 Apesar da tecnologia eletrnica propiciar resultados confiveis e anlises de alta qualidade, tais aparelhos no so capazes de identificar muitas alteraes hematolgicas, que podem ser clinicamente significativas ou biologicamente relevantes. A tabela 1 apresenta as alteraes hematolgicas que no so identificadas pelos contadores eletrnicos. Por outro lado, critrios muito restritos contribuem de modo insuficiente para viabilizar um setor de hematologia sobrecarregado financeiramente pelo alto custo da tecnologia importada.

O presente trabalho teve por objetivo avaliar os critrios adotados na central de Hematologia dos Laboratrios Weinmann-Faillace (Porto Alegre), para a liberao de hemogramas sem microscopia complementar. Visou, tambm, apreciar a seqncia de casos rejeitados, correlacionando-os com a microscopia. Casustica e Mtodos Foram selecionadas 247 lminas de hemogramas, sendo 149 hemogramas aprovados automaticamente pelos contadores automticos dos Laboratrios WeinmannFaillace e 98 hemogramas reprovados. As amostras foram selecionadas aleatoriamente, de pacientes ambulatoriais provenientes dos vrios pontos de coleta do laboratrio. A idade e o sexo dos pacientes no foram considerados como parmetros de escolha ou excluso. As amostras de sangue perifrico coletadas em EDTA foram processadas em um contador Sysmex SE 9500 (155 casos) e um Cell Dyn 4000 (92 casos). Para fins do presente trabalho foram emitidos os resultados dos aparelhos de automao e distendidas lminas dos 247 hemogramas as quais foram renumeradas por um tcnico independente. Os resultados excludos pelos critrios descritos na tabela 2 foram impressos automaticamente pelos contadores automticos e recolhidos pelo operador, que distendeu e corou as respectivas lminas. As lminas foram, ento, examinadas pelo profissional, a quem coube a liberao final dos resultados para o sistema central de processamento de dados.
Tabela 2 Parmetros numricos de excluso da liberao automtica Valores inferiores a Valores superiores a Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM HCM CHCM RDW Leuccitos Neutrfilos Neutrfilos Linfcitos Linfcitos Moncitos Moncitos Eosinfilos Eosinfilos Basfilos Basfilos Plaquetas 3,8 milhes/L 11,0 g/dL 33,0% 75 fL 25,0 pg 31,0% 11,0% 3.600/ L 1.800/ L 30% 800/ L 10% 100/L 1% * * * * 140.000/L 5,8 milhes/ L 18,1 g/dL 50,0% 100,0 fL 34 pg 35,0% 15,0% 12.000/L 7.100/ L 75% 3.600/ L 60% 1.000/L 15% 3600/L 30% 200/L 2% 500.000/L

Tabela 1 Alteraes hematolgicas no identificadas pelos contadores eletrnicos4 Eritrograma Policromatofilia Pecilocitose Eliptcitos Esfercitos Acantcitos Incluses (Howell-Jolly, pontilhado basfilo) Eritroblastos < 5: 100 leuccitos Rouleaux Drepancitos Granulaes txicas Desvio esquerda sem neutrofilia Corpos de Dhle Anomalia de Pelger-Hut Plasmcitos Linfcitos atpicos sem linfocitose Blastos <5% Hairy cells

Leucograma

* no h excluso para valores mnimos Obs: Os valores foram arbitrados pelos profissionais do laboratrio, baseado na experincia dos mesmos

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Procedimento tcnico Na rotina dos laboratrios Weinmann-Faillace, os resultados considerados aprovados pelos contadores eletrnicos so normalmente emitidos sem interferncia humana, com interfaceamento dos resultados para o sistema de processamento de dados. Para os hemogramas reprovados, a distenso de lmina e exame microscpico so exigidos normalmente. Os critrios para a confeco e avaliao das distenses de sangue perifrico so: (a) idade menor de 8 anos, devido a dificuldade de definir valores de referncia nesse grupo etrio; (b) procedncia dos pacientes: todos os pacientes internados ou do setor de emergncia dos hospitais atendidos pelos laborat-rios; (c) solicitaes mdicas especficas (pesquisa de linfcitos atpicos, esfercitos e outros); (d) limites dos parmetros numricos, arbitrados pelos profissionais do laboratrio, de acordo com a tabela 2 e (e) alarmes emitidos pelos aparelhos. Os principais alarmes (Flags) compreendem: Imm Gran (granulcitos imaturos), Bands (bastes), Blasts (blastos), Variant-Lymphs (linfcitos atpicos), NRBC (eritroblastos), Ptl. Clumps (agregados plaquetrios), Review slide (revisar lmina), Abn.Lymphs/aged (linfcitos anormais/envelhecidos) e Flafgs (incerteza no resultado). As lminas, sem os resultados, foram fornecidas para anlise microscpica (microscopia sem acesso aos dados numricos). A microscopia foi realizada atravs de um instrumento Leitz, com oculares wide field de 10 aumentos e objetiva de imerso de 50 aumentos. Foi seguido um rigoroso critrio seqencial em relao observao das trs sries celulares, tentando notar alteraes morfolgicas e estimar, em bases apenas visuais, alteraes numricas. A avaliao iniciou-se pela inspeo da srie vermelha, focalizando campos onde os eritrcitos tocavam-se sem se sobreporem. Foram observados a forma, as dimenses, a colorao (com especial ateno para policromatofilia) e o empilhamento eritrocitrio. Para a estimativa de plaquetas durante a microscopia sem acesso aos dados numricos, o operador observou o nmero de plaquetas distribudas na lmina sem cont-las. Posteriormente, durante o reexame das lminas, de posse dos resultados, a contagem de plaquetas foi levada a efeito pelo mtodo de Fnio21 onde as plaquetas foram contadas em campos de aproximadamente 200 eritrcitos e o clculo estimado de plaquetas foi realizado baseado no nmero de eritrcitos por microlitro. Por fim, a srie branca foi observada. A contagem diferencial de leuccitos foi realizada em todos as amostras analisadas, usando um Leukotron LS, avaliando-se 100 clulas. Ateno especial foi dada para a morfologia e possveis atipias de neutrfilos e linfcitos. Os resultados foram considerados aprovados ou reprovados de acordo com a respectiva ausncia ou presena de alteraes. Aps a microscopia sem acesso aos dados numricos das 247 lminas, entre as 98 lminas reprovadas automaticamente pelo sistema, as 32 lmi-

nas reprovadas pelo autor foram reexaminadas acompanhadas dos respectivos resultados. A anlise estatstica foi realizada utilizando-se o programa SPSS 8.0 com 95% de intervalo de confiana. Foi realizada uma avaliao comparativa entre a contagem diferencial de leuccitos pela microscopia convencional e os resultados liberados pelos aparelhos Cell Dyn 4000 e Sysmex SE 9500. As anlises estatsticas foram realizadas atravs do Teste T e Wilcoxon, observando-se a mdia da diferena no nmero de clulas encontradas entre as contagens diferenciadas realizadas pelo autor e o aparelho. Resultados Entre os hemogramas utilizados para este trabalho, o ndice de no concordncia nas anlises entre os resultados obtidos pelos contadores automticos Cell Dyn 4000 e Sysmex SE 9500 e os critrios de liberao por interfaceamento direto foi de 40%, sendo que 60% foram concordantes e liberados por interfaceamento direto. Dentre as 149 lminas de hemogramas concordantes pelo sistema, quando a anlise da distenso sangnea foi realizada, apenas uma lmina apresentou leve pecilocitose na srie vermelha. Os 98 hemogramas no concordantes pelos aparelhos (Sysmex n = 75 e Cell Dyn n = 23) foram analisados atravs de microscopia das distenses sangneas e as causas de reprovao pelo sistema esto descritas na tabela 2. As causas que levaram os aparelhos a serem no concordantes com os critrios de liberao por interfaceamento direto das amostras esto descritas na tabela 3. Aps a anlise microscpica, foram notadas alteraes
Tabela 3 Causas de no concordncia pelo sistema (Sysmex = 75, Cell Dyn = 23)
Causas Idade Erro (sem critrio) Baixo valor de E, Hgb ou Hct Alto valor de E Alto valor de Hct Alto valor de VCM Baixo valor de VCM Alto valor de HCM Baixo valor de CHCM Alto valor de CHCM Alto valor de RDW n= 5 1 17 1 1 17 3 1 7 1 7 Causas Neutrofilia (/L ou %) Neutropenia (/L ou %) Linfocitose (/L ou %) Linfopenia (/L ou %) Monocitose (/L ou %) Basofilia (/L ou %) Trombocitose Trombocitopenia Alto valor de VPM Flags: Plt clumps Frmula com *** Imm Gran n= 14 15 10 5 4 1 4 7 2 1 5 4

Obs: E = eritrcitos, Hgb = hemoglobina, Hct = hematcrito. Nmero maior de 98 por haver resultados no concordantes por mais de um critrio. Flags: Plt clumps (agregados plaquetrios), Imm Gran (granulcitos imaturos).

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Tabela 4 Alteraes notadas pela microscopia sem acesso aos dados numricos (32 casos)
Causas Rouleaux Pecilocitose Policromatofilia Microcitose/hipocromia E fragmentados/policromasia Trombocitose Trombocitopenia Agregados plaquetrios n= 5 4 4 1 1 3 1 1 Causas Pancitopenia Leucopenia Neutrofilia Neutropenia Linfocitose Linfopenia Monocitose Desvio esquerda n= 1 1 7 4 4 2 1 3

Obs: Nmero maior de 32 por haver lminas com mais de uma alterao. E = eritrcitos

em 32 lminas atravs da microscopia sem acesso aos dados numricos, conforme a tabela 4. Os resultados dos nmeros relativos do diferencial de leuccitos para os valores de neutrfilos, linfcitos, moncitos, eosinfilos e basfilos foram realizados comparando-se os resultados obtidos pelo aparelho e pela microscopia. Os resultados para os valores de neutrfilos esto representados na figura 1 para demonstrao. Entre os 98 hemogramas no concordantes, em duas amostras a no concordncia foi devida ao fato do Sysmex SE 9500 no ter feito a contagem diferencial completa. Por isso, as figuras 1C e 1D mostram os resultados comparativos de 96 amostras no concordantes, sendo 73 do total de 75 amostras com resultados no concordantes obtidos pelo Sysmex SE 9500. Em uma das amostras reprovadas
B
100 90 80 70 60
Neutrfilos Sysmex

A
100 90 80 70 60 50
Neutrfilos Cell Dyn

50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Neutrfilos Microscopia

Neutrfilos Microscopia

C
100 90 80 70 60 50
Neutrfilos Cell Dyn Neutrfilos Sysmex

D
100

80

60

40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Neutrfilos Microscopia

40

20

0 0 20 40 60 80 100

Neutrfilos Microscopia

Fig. 1 Resultados comparativos entre o nmero relativo de neutrfilos obtidos atravs de microscopia e aparelho: (A) resultado de 69 amostras aprovadas pelo aparelho Cell Dyn 4000; (B) resultado de 80 amostras aprovadas pelo aparelho Sysmex SE 9500; (C) resultado de 23 amostras reprovadas pelo aparelho Cell Dyn 4000 e (D) resultado de 73 amostras reprovadas pelo aparelho Sysmex SE 9500.

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Tabela 5 devido ao aparelho Sysmex no ter realizado a conAnlise estatstica da avaliao comparativa entre a contagem diferencial tagem diferencial completa, a observao micros- de leuccitos pela microscopia convencional e os resultados concordantes cpica mostrou presena de desvio esquerda com para liberao direta atravs dos aparelhos de automao em hematologia. As anlises estatsticas foram realizadas pelo Teste T e Wilcoxon, 34% de neutrfilos bastonados, 3% de mielcitos utilizando-se o programa SPSS 8.0 e 1% de pr-mielcitos. Alm desta, o desvio esquerda foi confirmado em mais duas lminas atraHemogramas Aprovados vs da microscopia. Cell Dyn 4000 (n =69) Sysmex SE 9500 (n = 80) Um dos casos de no concordncia pelo apaTest T Wilcoxon Test T Wilcoxon relho Sysmex SE 9500 tratava-se de uma leucemia Mdia * p= p= Mdia * p = p= linfoctica crnica cuja contagem de leuccitos foi N e u t r f i l o s 0 , 1 2 5 0 , 7 8 5 0 , 8 4 1 0 , 6 2 7 0 , 1 0 5 0 ,085 de 76.000 leuccitos/L. A contagem diferencial L i n f c i t o s 0 , 5 3 3 0 , 2 2 3 0 , 2 2 0 1 , 4 2 9 < 0 , 0 0 1 0 ,001 mostrava 14,2% de neutrfilos, 77,1% de linfcitos, M o n c i t o s 0 , 2 3 0 0 , 4 0 0 0 , 4 2 0 0 , 2 8 0 0 , 1 8 4 0 ,131 7,9% de moncitos, 0,1% de eosinfilos e os basfiEosinfilos 0,310 0,014 0,009 0,106 0,363 0,238 los no foram contados. Ao realizar a contagem diferencial de leuccitos por microscopia, observaBasfilos 0,223 <0,001 <0,001 0,415 <0,001 <0,001 ram-se 2% de neutrfilos, 97% de linfcitos e 1% de * mdia da diferena percentual do nmero de clulas encontradas pelo aparelho moncitos. e pela microscopia realizada pelo operador Quanto contagem de plaquetas, sete amostras apresentaram trombocitopenia pela automao (uma pelo Cell Dyn 4000 e seis pelo Sysmex SE 9500). Tabela 6 O operador observou apenas uma trombocitopenia Anlise estatstica da avaliao comparativa entre a contagem durante a microscopia sem acesso aos dados numdiferencial de leuccitos pela microscopia convencional e os resultados no concordantes para liberao direta atravs dos aparelhos de ricos em lmina. Durante o reexame das lminas, de automao em hematologia. As anlises estatsticas foram realizadas posse dos resultados, nestas sete amostras a conpelo Teste T e Wilcoxon, utilizando-se o programa SPSS 8.0. tagem de plaquetas pelo mtodo de Fnio confirHemogramas Reprovados mou a trombocitopenia em todas as amostras. No Cell Dyn 4000 (n =23) Sysmex SE 9500 (n =75 ) entanto, uma das amostras continha agregados de plaquetas, cuja alterao foi acusada pelo Sysmex Mdia * p= p= Mdia * p= p= SE 9500. A presente observao invalidou a contaNeutrfilos 1,700 0,021 0,025 0,984 ** 0,051** 0,124** gem de plaquetas nesta amostra. Sendo assim, os Linfcitos 2,278 0,007 0,006 1,743 0,001 0,001 valores para a contagem de plaquetas obtidos nas Moncitos 0,165 0,768 0,879 0,521** 0,071** 0,072** outras seis amostras com trombocitopenia, avaliaEosinfilos 0,352 0,270 0,140 0,236 0,143 0,019 das por automao e pelo autor, mostraram uma alta Basfilos 0,226 0,001 0,001 0,358*** < 0,001*** < 0,001*** correlao com p= 0,962. As anlises estatsticas das avaliaes com- * mdia da diferena percentual do nmero de clulas encontradas pelo aparelho parativas entre a contagem diferencial de leuc- e pela microscopia realizada pelo operador ** n = 73 (aparelho no contou 2 amostras) citos pela microscopia convencional e os resulta- *** n = 72 (aparelho no contou 3 amostras) dos aprovados e reprovados para a liberao direta atravs dos aparelhos de automao em hematologia encontram-se, respectivamente, nas tabelas 5 e 6. do que os critrios de liberao de resultados por interfaceamento direto so amplamente satisfatrios. A anlise Discusso estatstica das amostras aprovadas diretamente pelos aparelhos (tabela 5) mostrou alta correlao nas contagens Vrios trabalhos na literatura tm mostrado a eficide neutrfilos e moncitos entre a microscopia convencincia e a sensibilidade dos dois aparelhos de automao onal e os dois aparelhos e na contagem de linfcitos pelo analisados no presente estudo, utilizados na rotina de um Cell Dyn 4000. Embora a contagem de linfcitos pelo laboratrio de hematologia.2,5,6,22 No entanto, no existe Sysmex SE 9500 tenha mostrado diferena estatstica, esta uma concordncia total com os critrios de liberao auno clinicamente importante, uma vez que a diferena tomtica de hemogramas. H considervel variao nos mdia entre o nmero relativo de linfcitos comparando a equipamentos, nas populaes atendidas pelos laboratcontagem microscpica e automatizada foi de apenas 1,4% rios e no nvel de sensibilidade requerido.20,23 clulas. A contagem de eosinfilos mostrou alta correlaO exame das 149 lminas dos casos concordantes o pelo Sysmex SE 9500 e a microscopia convencional e pelo sistema apresentou apenas uma alterao sem grancorrelao moderada com o Cell Dyn 4000. A mdia da de importncia clnica (leve pecilocitose), comprovandiferena de eosinfilos entre a contagem automatizada

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do Cell Dyn 4000 e a do autor foi de 0,3% das clulas, mostrando ser altamente confivel. Grimaldi e Scopacasa24 j haviam mostrado alta correlao do Cell Dyn 4000 com a contagem manual de neutrfilos e linfcitos e correlao, tambm, nas contagens de moncitos e eosinfilos. O presente estudo mostrou baixa correlao em relao contagem de basfilos, resultado j descrito na literatura, onde foi demonstrada uma pequena correlao para a contagem de basfilos em amostras devido baixa contagem desta clula. No entanto, em contagens de basfilos com 2% ou mais, a correlao parece ser satisfatria.24 Peng et al6 mostraram que o Sysmex SE 9500 oferece excelentes resultados para as contagens das trs linhagens celulares (leuccitos, eritrcitos e plaquetas) e dosagem de hemoglobina. O exame das 98 lminas no concordantes pelo sistema (tabela 6), por outro lado, mostra que a rejeio igualmente satisfatria. A correlao estatstica entre o nmero de clulas encontradas pelo autor e os resultados liberados pelos aparelhos foi menor em comparao aos hemogramas aprovados. Com exceo de moncitos e eosinfilos, as outras clulas apresentaram diferenas estatsticas importantes. Esses dados confirmam a sensibilidade e confiabilidade dos aparelhos estudados. Tornou-se consenso nos laboratrios de hematologia que os resultados sejam liberados com os laudos diretamente emitidos dos aparelhos de automao quando nenhuma alterao for identificada pelos aparelhos. A observao obrigatria da distenso sangnea em amostras onde alteraes so indicadas garante a confiana dos resultados do hemograma no laboratrio de anlises clnicas. No entanto, a prtica da microscopia em todos os hemogramas economicamente invivel pelo grande nmero destes. Se, por um lado, existe a necessidade de reduo da observao microscpica devido aos custos, por outro lado, deve-se ter a certeza que os resultados liberados diretamente oferecem qualidade satisfatria. No entanto, embora a possibilidade de dispensar a observao microscpica em todos os hemogramas pelo profissional experiente esteja longe de ser alcanada, o nmero de resultados falso-positivos foi de 67%, reprovando estes hemogramas sem necessidade. Embora seja prefervel que resultados falso-positivos e no falso-negativos sejam liberados pelos aparelhos, o nmero de resultados falso-positivos poderia ser reduzido visando a reduo de custos do laboratrio. O presente trabalho mostrou alta correlao quanto contagem de plaquetas entre a avaliao automatizada e microscpica, mostrando alta eficincia em relao a esta contagem, embora Cohen et al25 tenham mostrado alta prevalncia de pseudotrombocitopenia em amostras analisadas pelos aparelhos automatizados. Segundo Hoedemakers et al,26 outro resultado falso-positivo freqentemente encontrado atravs de anlise pelo Cell Dyn

4000 a indicao errnea da presena de blastos. Os autores criaram um modelo avaliando o alarme de indicao de blastos pelo aparelho combinado com a contagem de leuccitos. O modelo foi testado e passou a ser utilizado na rotina do laboratrio, o que reduziu 45% a necessidade de examinar as distenses sangneas pela microscopia quanto a esta indicao, sem perda significativa da sensibilidade clnica. Apesar da lista apresentada na tabela 1 de dados perdidos pelo aparelho ser extensa, a maioria das alteraes citadas acompanha-se de alteraes numricas (ex.: anemia, leucocitose), indicando a necessidade de microscopia complementar, evitando resultados falso-negativos. Se, por um lado, muitas alteraes morfolgicas ou de incluses eritrocitrias so imperceptveis pelos aparelhos, geralmente estas alteraes s so clinicamente significativas quando acompanhadas de alteraes quantitativas, as quais so indicadas pelos aparelhos. Algumas anomalias, como eliptocitose, Pelger-Hut, entre outras, so curiosas, mas geralmente no tm significado clnico. A anlise dos resultados atravs de microscopia permitiu diversas consideraes. O nmero de casos excludos pela idade requer anlise devido s freqentes diferenas encontradas nos hemogramas de criana. Nos 17 casos de anemia, a microscopia possibilitou verificar a presena de rouleaux em cinco casos que, devido ausncia de outras alteraes, pode ser sugestiva de anemia de doena crnica.4,27 A policromatofilia presente em trs casos era sugestiva de regenerao da medula ssea e a pecilocitose foi observada em dois casos de anemia. A presena de eritrcitos irregularmente contrados e mordidos em um caso de anemia sugeriu a suspeita de anemia por hemlise oxidativa.4,23,28 No nico caso com eritrocitose (eritrcitos: 6,71 milhes/L, VCM: 65,3fL), a microscopia teve resultados apenas complementares, pois os ndices hematimtricos j demonstravam ser um caso sugestivo de -talassemia menor .4,23 O hematcrito e o HCM so ndices calculados pelo computador a partir de determinaes diretas feitas pelo equipamento (eritrcitos x VCM, hemoglobina eritrcitos, respectivamente).4,23,29 Esses foram critrios nicos de excluso em dois casos. Sendo ndices redundantes, sugere-se retir-los dos critrios de reprovao. Em 15 casos com VCM entre 100 e 105 fL, nenhuma vez foi notada macrocitose microscopia sem acesso aos dados numricos. O reexame com pesquisa orientada foi redundante: no mostrou neutrfilos hipersegmentados, presena de ovalcitos ou sinais displsicos. O significativo nmero de casos no presente trabalho sugere a necessidade de pesquisa prospectiva que, se confirmar os dados obtidos, permitir elevao do limiar de rejeio, talvez para valores de VCM maiores de 105 fL.

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Em um caso com VCM de 114 fL, o rouleaux impossibilitava notar a macrocitose ao microscpio. O caso de macrocitose, com VCM de 110 fL correspondeu mesma lmina sugestiva de anemia por hemlise oxidativa 4,23,28 descrita anteriormente. A CHCM, embora seja um ndice derivado (hemoglobina hematcrito ou HCM VCM),4,23 por variar pouco nas populaes eritrides, internacionalmente utilizada para avaliao dos resultados dos aparelhos de automao. Resultados de CHCM entre 30% e 36% no so notados na microscopia. Valores baixos sem causa bvia justificam a passagem da amostra em aparelho de automao alternativo. Nos sete casos com RDW entre 15% e 18%, em trs lminas havia pecilocitose e em quatro casos nada foi notado. Em um caso com RDW de 24,7% havia acentuada pecilocitose, anisocromia e anisocitose visual sugerindo uma anemia ferropnica em tratamento ou anemia sideroblstica.4,23 Estes dados mostram que a rejeio baseada no RDW deve ser mantida. Entre as alteraes da frmula leucocitria listadas na tabela 3, a microscopia posterior confirmou os resultados do aparelho. Os nmeros da frmula eletrnica parecem ser mais fidedignos do que os da frmula convencional. Por outro lado, nos casos de neutrofilia, a microscopia foi indispensvel para evidenciar ou excluir desvio esquerda, presente em trs dos 14 casos. O alarme do aparelho do tipo Plt Clumps (plaquetas agregadas) mostrou ser relevante e mostrou a necessidade de ser confirmado atravs de microscopia, invalidando a contagem de plaquetas (um caso). Houve flags *** em cinco casos pelo Sysmex SE 9500. Observou-se que as cinco amostras no foram processadas pela aparelho no mesmo dia, concluindo-se, portanto, que no deve ser influncia de m limpeza do aparelho. Houve quatro casos de Imm Gran (granulcitos imaturos) no Cell Dyn 4000. No entanto, nenhuma alterao foi observada nestas lminas, mostrando o alto ndice de resultados falso-positivos. A observao microscpica mostrou, ainda, que a viable leukocyte fraction (frao de leuccitos viveis) estava acima de 0,995 em trs casos e em 0,987 no caso restante, no decorrendo, portanto, de m conservao da amostra. Os resultados obtidos confirmam a sensibilidade e confiabilidade dos aparelhos de automao analisados, mostrando que os mesmos so importantes instrumentos na rotina dos laboratrios de hematologia. Concluses O presente trabalho mostra que resultados falsonegativos praticamente no existem, no que se refere liberao do hemograma sem observao microscpica da distenso sangnea pelo profissional. Esse fato mostra a confiabilidade dos aparelhos de automao em

hematologia. O nmero de hemogramas com resultados no concordantes pelos aparelhos foi elevado, o que levou avaliao microscpica. No entanto, a maioria dos casos mostrou um alto nmero de resultados falso-positivos. Esse fato aumenta o custo dos laboratrios em relao necessidade de mo-de-obra especializada para a microscopia nesses hemogramas. Sugere-se que alguns parmetros possam ser mudados em relao aos limites arbitrados para reduzir ainda mais o nmero de hemogramas falso-positivos e, conseqentemente, reduzir os custos no laboratrio clnico. Entre estes parmetros esto a elevao do valor de VCM para acima 105 fL como valor de rejeio e que valores para hematcrito e HCM no sejam usados como ndices de rejeio. No entanto, o presente estudo mostrou tambm a importncia de se manterem os valores de referncia de outros parmetros com critrios rgidos como nos ndices CHCM e RDW. O presente trabalho mostrou, tambm, que os valores arbitrados para a contagem diferencial dos leuccitos so importantes e confiveis. A observao microscpica cuidadosa dos hemogramas no concordantes pelo aparelho diminui a possibilidade de qualquer alterao presente no ser observada e indicada no hemograma. Esses resultados mostraram a alta confiabilidade dos aparelhos de automao em hematologia analisados, o que faz com que o clnico possa ter mais segurana no diagnstico e acompanhamento dos pacientes.
Abstract Automated equipment used in the hematological laboratory for routine hemograms offers high sensitivity and great accuracy. In order to evaluate the liberation criteria of hemograms by direct interfacing between the electronic counters and the emission of results, 247 hemogram slides were examined. Of these using the Sysmex SE 9500 and Cell Dyn 4000 automated counters, 149 slides were considered concordant with liberation criteria by direct interfacing while 98 were considered non-concordant. Of the concordant hemograms, microscopy without access to the numeric results showed alterations in only one slide, which was considered clinically irrelevant. On the other hand, of the 98 non-concordant hemograms, 32 showed alterations. The results demonstrate the satisfactory sensitivity of the automatic systems analyzed. The slides with the non-concordant hemograms were re-examined, in order to evaluate the electronic results. Thus, it was possible to analyze the causes of the non-concordance and give suggestions for possible simplifications of the system. This study shows that the results emitted by the assessed automatic counters presented a high level of correlation with the microscopy count. Therefore, it can be concluded that the results of the hemograms liberated by the devices are satisfactory and that these devices are reliable for the routine use within the hematological laboratory. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26(3):159-166. Key words: Hemogram; automation; Cell Dyn 4000; Sysmex SE 9500.

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Agradecimentos Gostaramos de agradecer ao Dr. Renato Failace, ao Farmacutico Bioqumico Diogo Pilger e ao setor de hematologia dos laboratrios Weinmann-Faillace por todo o apoio na realizao deste trabalho.

Atuaram, na avaliao, Dr. Paulo C. Naoum, como editor associado, e dois revisores externos. Publicado aps concordncia com o editor. Conflito de interesse: no declarado Recebido: 03/03/2004 Aceito aps modificaes: 18/08/2004

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