Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Med Intensiva. 2010;34(6):370 378

www.elsevier.es/medintensiva

ORIGINAL

Tratamiento endovascular y trombo lisis intraarterial en el ictus isque mico agudo

D. Escuderoa,, R. Molinaa, L. Vin aa, P. Rodr gueza, L. Marque sa, E. Ferna ndeza, L. Forcelledoa, J. Oteroa, F. Taboadaa, P. Vegab, E. Muriasb y A. Gilb
a

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espan a Servicio de Radiolog a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espan a

Recibido el 10 de noviembre de 2009; aceptado el 23 de enero de 2010 Disponible en Internet el 23 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE
Ictus isque mico; Tratamiento trombol tico intraarterial; Tratamiento endovascular; Embolectom a meca nica; Angioplastia aguda

Resumen Objetivo: Analizar la ecacia y la seguridad de la trombo lisis intraarterial y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isque mico agudo. Disen o y a mbito: Estudio prospectivo observacional en una unidad de cuidados intensivos. Pacientes: Diecise is pacientes recibieron tratamiento endovascular. Se recogieron datos epidemiolo gicos, localizacio n de la oclusio n arterial, tiempo desde el ictus al tratamiento, indicacio n del tratamiento, National Institutes of Health Stroke Scale al ingreso y al alta hospitalaria, y complicaciones y evolucio n funcional por escala de Rankin modicada realizada mediante una encuesta telefo nica. Resultados: Diez varones, con una edad media de 59 an os (29 74) y una estancia media en la unidad de cuidados intensivos de 6 d as (1 33). Siete pacientes requirieron ventilacio n meca nica. Indicacio n del tratamiento: 4 casos por fracaso de la trombo lisis intravenosa, 5 por oclusio n de gran vaso, 2 por estar fuera de la ventana terape utica, 3 por oclusio n de la circulacio n posterior, uno por estar fuera de la ventana terape utica y tener, adema s, una oclusio n de gran vaso y uno por contraindicacio n para la trombo lisis intravenosa. Localizacio n de la oclusio n: 3 en la circulacio n posterior y 13 en el territorio carot deo y sus ramas. El brinol tico utilizado fue uroquinasa en dosis de 100.000 600.000 UI. Cuatro pacientes requirieron embolectom a meca nica y 10, implantacio n de stent. Se obtuvo recanalizacio n completa en 11 pacientes (69%) y parcial en 4 (25%). Tres pacientes evolucionaron a muerte encefa lica. Seis pacientes (46%) tuvieron una buena recuperacio n (escala de Rankin modicada r2). Como complicacio n te cnica destaco un seudoaneurisma de la arteria femoral. Conclusiones: El tratamiento intraarterial obtiene altas tasas de recanalizacio n y buenos resultados funcionales con escasas complicaciones. Su uso estar a indicado en pacientes

Autor para correspondencia.

Correos electro nicos: dolores.escudero@sespa.princast.es, lolaescudero@telefonica.net (D. Escudero). 0210-5691/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan a, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medin.2010.01.010

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Tratamiento endovascular y trombo lisis intraarterial en el ictus isque mico agudo

371

con afectacio n neurolo gica importante (National Institutes of Health Stroke Scale Z10) tiempo de evolucio n de 3 6 h, y contraindicacion para la trombo lisis intravenosa y la oclusio n arterial proximal. & 2009 Elsevier Espan a, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. Endovascular treatment and intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke Abstract Objective: Analysis of the safety and efcacy of intra-arterial thrombolysis therapy and endovascular treatment in acute ischemic stroke. Design and area: An observational prospective study in the Intensive Care Unit. Patients and methods: 16 patients had endovascular treatment. Epidemiological data, arterial occlusion site, time between stroke onset and treatment, treatment indication, NIHSS scale at admission and discharge from hospital, complications and functional outcome measured by modied Rankin scale (obtained by telephone survey) were collected. Results: Ten male patients with a mean age of 59 years (29 74) were included. The mean stay in the ICU was 6 days (1 33). Seven patients required mechanical ventilation. Treatment indications were: intravenous thrombolysis failure in 4 patients, major vessel occlusion in 5, outside of the therapeutic window in 2, posterior circulation occlusion in 3, outside of the therapeutic window plus major vessel occlusion in 1 and intravenous thrombolysis contraindication in 1. The occlusion site was on posterior circulation in 3 and on carotid territories and branches in 13. Thrombolytic treatment used was Urokinase at a dose of 100,000 600,000 IU. Four patients required mechanical embolectomy and 10 stent implantation. Complete recanalization was observed in 11 (69%) and partial in 4 (25%). Three evolved to brain death. Six patients (46%) had a favorable outcome (modied Rankin scale score r2). Technical complication was 1 femoral artery pseudoaneurysm. Conclusions: With the intra-arterial treatment, high rates of recanalization and favorable outcome are obtained with few complications. It could be indicated in patients with severe neurological injury (NIHSS Z10), evolution time between 3 6 h, intravenous thrombolysis contraindication and proximal arterial occlusion. & 2009 Elsevier Espan a, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

KEYWORDS
Ischemic stroke; Intra-arterial thrombolytic therapy; Endovascular treatment; Mechanical embolectomy; Acute angioplasty

Introduccio n
El 80 85% de los ictus son de tipo isque mico; el origen ma s frecuente es la oclusio n embo lica a partir del corazo n o desde lesiones arterioesclero ticas de las arterias proximales. El ictus isque mico es la tercera causa de muerte en los pa ses desarrollados y la primera causa de discapacidad en adultos. La enfermedad provoca un efecto devastador sobre la calidad de vida del paciente y, adema s, supone un alt simo coste sanitario1 3. La oclusio n arterial condiciona una disminucio n del ujo sangu neo cerebral (FSC), cuyas consecuencias dependera n del nivel de ujo. Cuando el FSC es inferior a 10 ml/ 100 g/min se produce la muerte celular y el infarto; entre la zona infartada y el pare nquima cerebral con FSC normal (450 ml/100 g/min) hay una zona hipoperfundida de extensio n variable segu n los mecanismos de compensacio n hemodina mica, en la que se distinguen 2 a reas bien diferenciadas: la oligohe mica, con un FSC superior a 22 ml/100 g/min y que raramente evoluciona a tejido infartado, y la penumbra isque mica, con un FSC inferior a 22 ml/100 g/min y que progresa a infarto cerebral si no se restablece precozmente la perfusio n. El objetivo fundamental en el tratamiento del ictus es recanalizar de manera urgente la arteria obstruida y conseguir la reperfusio n precoz del tejido cerebral. Este concepto se

ha resumido gra camente en el eslogan )tiempo es cerebro*. Adema s de la recanalizacio n de la arteria obstruida, es fundamental el tratamiento general del paciente en unidades de ictus o unidades de cuidados intensivos (UCI) especializadas, con lo que se consigue un importante benecio terape utico. El tratamiento trombol tico intravenoso con el activador tisular del plasmino geno recombinante (rt-PA) es un tratamiento de ecacia demostrada desde la publicacio n del ensayo cl nico The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)4, y supuso un importante avance en el tratamiento de la enfermedad. El rt-PA se administra en una ventana terape utica de 3 h desde el inicio de los s ntomas, por lo que solamente se puede beneciar un pequen o porcentaje de pacientes4,5. Estudios epidemiolo gicos realizados en nuestro medio han constatado que so lo la mitad de los pacientes acuden al hospital dentro de las 3 primeras horas6. Algunos trabajos han demostrado el benecio terape utico de la trombo lisis intravenosa ma s alla de las 3 primeras horas, pero ampliar la ventana terape utica requiere estudios de neuroimagen multimodales (TC de perfusio n o RM de difusio n/perfusio n) que conrmen la presencia de a reas cerebrales de penumbra potencialmente recuperables7 9. Existen estudios que avalan la utilizacio n del tratamiento trombol tico intravenoso seguido del intraarterial10 13 y que

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

372 demuestran la ecacia, e incluso la superioridad, del tratamiento trombol tico exclusivamente intraarterial frente al intravenoso en algunos grupos de pacientes14 15. La trombo lisis intraarterial con o sin extraccio n meca nica del trombo permite ampliar la ventana terape utica y tratar a pacientes con ma s de 3 h de evolucio n, o puede considerarse una opcio n de rescate cuando existe contraindicacion para la trombo lisis intravenosa o e sta no ha sido ecaz, hecho que ocurre frecuentemente en casos de obstruccio n completa y de los grandes vasos (segmento M1 de la arteria cerebral media [ACM] o arteria caro tida interna). El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados del tratamiento con trombo lisis intraarterial y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isque mico agudo ingresados en una UCI.

D. Escudero et al

Tabla 1

Indicaciones del tratamiento endovascular

 Ictus isque mico agudo con NIHSS Z10  o 3 h de evolucio n con diagno stico por neuroimagen de las
siguientes oclusiones:
a. Oclusio n vascular en circulacio n posterior (vertebrobasilar) b. Oclusio n de gran vaso: ACI y trombo )en T* (caro tida ma s

segmentos proximales de la ACM y la ACA).

c. Oclusio n en el segmento M1 de la ACM cuando:
J

Existe contraindicacio n para el tratamiento trombol tico intravenoso La trombo lisis intravenosa no ha sido ecaz

 Entre 36 h de evolucio n si el territorio en penumbra es

mayor del 20% del territorio isque mico en los siguientes casos: Oclusio n en la ACI, la bifurcacio n intracraneal y el segmento M1 de la ACM Oclusio n en la circulacio n posterior (vertebrobasilar)
ACA: arteria cerebral anterior; ACI: arteria caro tida interna; ACM: arteria cerebral media; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale.

Pacientes y me todos
J

Disen o y ambito
Estudio prospectivo de tipo observacional en un servicio de medicina intensiva de hospital universitario y centro de referencia para neurocirug a.

Ana lisis estad stico

Estad stica descriptiva. Los datos se expresan en media7 desviacio n esta ndar.

Poblacio n estudiada
El periodo de estudio fue de febrero de 2006 a junio de 2009. Fueron analizados 16 pacientes con ictus isque mico que recibieron tratamiento trombol tico intraarterial o tratamiento endovascular de forma consecutiva. Segu n la disponibilidad, se realizo previamente TC craneal sin contraste o angio-TC de troncos supraao rticos y TC de perfusio n cerebral. Se recogieron datos epidemiolo gicos, localizacio n de la oclusio n, indicacio n de la trombo lisis intraarterial, tiempo desde el inicio de los s ntomas hasta el tratamiento, tipo de tratamiento, resultados arteriogra cos del tratamiento endovascular, situacio n cl nica al ingreso y al alta hospitalaria medida por la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), y complicaciones presentadas. La evolucio n cl nica de los pacientes se realizo mediante una encuesta telefo nica utilizando la escala de Rankin modicada.

Protocolo de tratamiento
El tratamiento endovascular se realizo siempre por parte de neurorradio logos. Se considero contraindicacio n absoluta la presencia de hemorragia cerebral o un descenso signicativo del volumen sangu neo cerebral en la TC de perfusio n en los pacientes con ma s de 3 h de evolucio n. Las indicaciones del tratamiento endovascular se pueden ver en la tabla 1. A todos los pacientes se les realizo a trave s de la arteria femoral una arteriograf a cerebral completa para diagnosticar el punto de oclusio n y la colateralidad en

cada caso. Los procedimientos se realizaron con sedacio n o anestesia general dependiendo del estado del paciente. Para la trombo lisis farmacolo gica intraarterial se avanzo una microgu a y un microcate ter hasta el punto de oclusio n; posteriormente, se atraveso el trombo y se realizaron inyecciones de contraste distales a e ste para valorar su extensio n. Se administro uroquinasa (Vedim Fharma, Barcelona Espan a) a un ritmo de 10.000 UI/min. El microcate ter se retiraba progresivamente mientras se administraba el fa rmaco en el seno del trombo. La dosis ma xima utilizada fue de 600.000 UI. La trombo lisis meca nica se realizo mediante la extraccio n meca nica del trombo, la angioplastia y la liberacio n de stent, quedando a criterio del neurorradio logo segu n valoracio n individual de cada caso cl nico, la eleccio n y el tipo de la/s te cnicas utilizadas. Generalmente, la trombo lisis meca nica se iniciaba realizando varios pases con la microgu a y el microcate ter para conseguir la fragmentacio n del trombo. Cuando no se obten a la recanalizacio n, se realizaba la angioplastia con un balo n de baja presio n (Hyperglide EV3, California, EE. UU., o Hiperform EV3) y la liberacio n de los stents para comprimir/aplastar el trombo contra la pared del vaso (Neuroform3 o Wingspan, Boston Scientic, Natick, EE. UU.). En 2 pacientes se utilizo como dispositivo extractor un stent autoexpandible totalmente recuperable (Solitaire EV3, California, EE. UU.). Las oclusiones de la arteria caro tida interna extracraneal se trataron mediante angioplastia (Ultra-Soft SV, Boston Scientic, Natick, EE. UU.) y stent (Acculink, Abbott Vascular, Santa Clara, EE. UU. y Wallstent Boston Scientic, Natick, EE. UU.) despue s de haber atravesado el punto de oclusio n con una microgu a (Guide Wire GT, Terumo, Tokio, Japo n) y un microcate ter (SL-10, Boston Scientic, Natick, EE. UU. y Rapid Transit Cordes, Miami, EE. UU.). Durante el procedimiento se realizo heparinizacio n intravenosa con bolo inicial de 2.000 UI de heparina so dica y perfusio n de 1.000 UI/h. Cuando se implantaba el stent se

Tratamiento endovascular y trombo lisis intraarterial en el ictus isque mico agudo

Tabla 2
Paciente n.
o

Resultados
1 72 M ACM D segmento M1 TC, TC S FTIV UK, 240.000 No S No No 3 S 17 12 No 5 No 2 44 V ACI ACM I TC, TC No OGV UK, 150.000 No No No S ACI 5 S 20 2 No 2 SA 3 72 M AB TC No CP UK, 500.000 AX S S S 6 S 27 3 S1 2 No 4 63 V ACIACM I TC 5 6 72 V ACI ACM D TC S FTIV UK, 200.000 No No No S ACI 3 1/2 S 15 15 S 1 2 No HICS 6 fallecimiento 3 7 42 V ACM D TC S FTIV UK, 100.000 No S S No 2 1/2 S 12 2 No 1 No 8 62 M ACM D segemento M1 TC, TCP No FVT No No S No No 14 S 15 1 No 1 No 9 64 M ACM I segmento M2 TC, TCP No CTIV UK, 500.000 No No No No 3 RP 9 4 No 1 No 10 74 M ACI ACM I TC craneal No OGV UK, 240.000 No No No S ACI 3 S 24 Fallecimiento S 3 3 No Infarto masivo, HIC Fallecimiento ME 11 57 V AB ACP I TC No CP UK, 250.000 ACX No No S 5 RP AB 20 12 S 15 33 No Hidrocefalia, drenaje ventricular 3 16 12 57 V ACIACM IACA I TC, TCP No OGV UK, 500.000 No S No S ACI 5 RP ACI 20 Fallecimiento SI 2 4 No Infarto masivo, HIC Fallecimiento ME 13 62 V ACI ACM IACA I TC craneal S FTIV UK, 500.000 No S No No 6 No 25 15 No 8 No 14 58 V ACI TC 15 74 V ACI D I TC TCP 16 46 V AB AV TC No CP UK, 600.000 No S No S AV 4 RP AV AB 25 Fallecimiento S 1 1 No Infarto masivo, HIC Fallecimiento ME

Edad Sexo Localizacio n de la oclusio n arterial Diagno stico Trombo lisis intravenosa Indicacio n de TIA Trombol tico, unidades AA intravenosos Angioplastia Embolectom a meca nica Implantacio n de stent Tiempo desde el ictus hasta la TIA, h Recanalizacio n NIHSS al ingreso NIHSS al alta del hospital VM, d D as de estancia en la UCI Complicaciones te cnicas Otras complicaciones E. Rankin (M) Seguimiento (meses)

29 M ACIACM I TC craneal No No FVTOGV FVT No UK, 500.000 ACX No S No S S S ACI No 6 S 20 6 No 4 No 5 S 20 10 No 6 No

No No OGV OGV No UK, 250.0000 No No S S No No S S ACI ACI 3 4 S 12 2 No 1 No S 25 10 S 14 18 No Neumon a 3 25

6 fallecimiento 2

0 31

0 41

4 27

3 35

0 11

0 16

2 8

5 2

0 27

AA: antiagregantes; AB: arteria basilar; ACA: arteria cerebral anterior; ACI: arteria caro tida interna; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; ACX: abciximab; ATC: angio tomograf a computarizada; AV: arteria vertebral; CP: circulacio n posterior; CTIV: contraindicacio n para trombo lisis intravenosa; D: derecha; E. Rankin (M): escala de Rankin modicada; FTIV: fracaso de la trombo lisis intravenosa; FVT: fuera de la ventana terape utica; HIC: hipertensio n intracraneal; HICS: hemorragia intracraneal sintoma tica; I: izquierda; M: mujer; ME: muerte encefa lica; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; OGV: oclusio n de gran vaso; RP: recanalizacio n parcial; SA: seudoaneurisma; TC: tomograf a computarizada; TCP: tomograf a computorizada de perfusio n; TIA: trombo lisis intraarterial; TIV: trombo lisis intravenosa; UCI: unidad de cuidados intensivos; UK: uroquinasa; V: varo n; VM: ventilacio n meca nica.

373

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

374 administraban, adema s, antiagregantes por sonda nasoga strica (300 mg de clopidogrel y 500 mg de AAS) o un inhibidor de la glucoprote na IIb/IIIa (abciximab) intravenoso (bolo de 0,25 mg/kg seguido de perfusio n intravenosa continua a 0,125 mg/kg/h durante 12 h). Tras el procedimiento endovascular, todos los pacientes fueron ingresados en la UCI, motorizados con los para metros habituales y un estricto control del nivel de conciencia y exploracio n neurolo gica. El tipo y el nivel de tratamiento me dico dependieron de la situacio n cl nica del paciente y se realizaron siguiendo gu as de tratamiento esta ndares. A todos los pacientes se les realizo una TC craneal de control 24 h despue s del tratamiento trombol tico.

D. Escudero et al Se consiguio recanalizacio n completa en 11 pacientes (68,7%), recanalizacio n parcial en 4 pacientes (25%) y recanalizacio n nula en un paciente. Un paciente (6,2%) presento hemorragia intracraneal sintoma tica y otros 3 (18,7%) desarrollaron infarto masivo de la ACM, gran edema cerebral, s ndrome de hipertensio n endocraneal refractario al tratamiento y evolucio n a muerte encefa lica. Otros 2 pacientes fallecieron a los 2 y 3 meses del tratamiento endovascular, uno de ellos por un infarto agudo de miocardio. No hubo complicaciones durante el procedimiento endovascular y como complicacio n te cnica hay que destacar un seudoaneurisma de la arteria femoral que requirio tratamiento quiru rgico. La evolucio n funcional medida por la escala de Rankin modicada y realizada mediante una encuesta telefo nica esta recogida en la tabla 2. De los pacientes a los que se les dio el alta, 6 (46%) eran independientes para las actividades de la vida diaria y ten an escala de Rankin modicada inferior o igual 2. En las guras 1 y 2 se pueden ver las diferentes ima genes antes, durante y despue s del tratamiento endovascular del caso n.1 3: mujer de 72 an os con ictus isque mico agudo por obstruccio n de la arteria basilar, grave y ra pido deterioro del nivel de conciencia, y tetraparesia que preciso intubacio n orotraqueal y ventilacio n meca nica. Se consiguio recanalizacio n completa tras el tratamiento con uroquinasa intraarterial e implantacio n del stent. El control realizado en la UCI mediante sonograf a Doppler transcraneal mostro la recanalizacio n de la circulacio n posterior con permeablidad completa de la arteria basilar. Se extubo a la paciente a las 24 h y dada de alta al Servicio de Neurolog a con NIHSS 3. Otros casos cl nicos se pueden ver en las guras 3, 4 y 5.

Resultados
Las caracter sticas cl nicas de los pacientes estudiados y parte de los resultados pueden verse en la tabla 2. Se trato a 16 pacientes (10 varones y 6 mujeres), con una edad media de 59,2713,1 an os (rango 29 74). La estancia media en la UCI fue de 5,678,4 d as (1 33). Siete pacientes requirieron intubacio n y ventilacio n meca nica (1 15 d as). A 4 pacientes se les realizo inicialmente tratamiento con rt-PA intravenoso. La indicacio n del tratamiento endovascular fue la siguiente: 4 casos por fracaso de la trombo lisis intravenosa, 5 por oclusio n de gran vaso, 2 por estar fuera de la ventana terape utica de 3 h, 3 por oclusio n de la circulacio n posterior, uno por estar fuera de la ventana terape utica y tener, adema s, una oclusio n proximal, y un paciente por contraindicacio n para la brino lisis intravenosa debida a un angioma cavernoso. La localizacio n de la lesio n y de las arterias ocluidas se puede ver en la tabla 2. Cuatro pacientes requirieron embolectom a meca nica y 10 (62,5%) precisaron la implantacio n de stent. El tiempo en horas desde el inicio de los s ntomas hasta el tratamiento endovascular oscilo entre 3 y 6 h. Como excepcio n, el caso n.o 9, que ingreso con NIHSS de 15, se recupero de forma esponta nea con NIHSS de 1. Catorce horas despue s, volvio a presentar cl nica neurolo gica (hemiparesia, disartria y afectacio n del nervio facial con NIHSS de 15), motivo por el que se decidio tratamiento intraarterial.

Discusio n
En pacientes con oclusio n arterial muy proximal, de origen aterotrombo tico y con NIHSS elevado, la respuesta al tratamiento con rt-PA intravenoso es baja. La ecacia y la seguridad del tratamiento dependen de su precocidad y disminuyen progresivamente segu n el aumento del tiempo

Figura 1 Paciente con ictus isque mico agudo de la circulacio n posterior. A) Arteriograf a cerebral que muestra obstruccio n de la arteria basilar. B) Recanalizacio n tras la trombo lisis con uroquinasa intraarterial y estenosis grave por una placa de ateroma. C) Control nal de la arteria basilar, ya totalmente permeable tras la colocacio n del stent.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Tratamiento endovascular y trombo lisis intraarterial en el ictus isque mico agudo

375

Figura 2 Evolucio n de la paciente de la gura 1. A) Control con sonograf a Doppler transcraneal posterior al tratamiento endovascular; arterias vertebrales y arteria basilar permeables con velocidad media e ndices de pulsatilidad normales. B) Reconstruccio n tridimensional de la angio-TC que muestra normalidad del ujo en la arteria basilar.

Figura 3 Angio-TC con obstruccio n cro nica de la arteria caro tida interna izquierda y aguda en la arteria caro tida interna derecha. TC de perfusio n con alteracio n del tiempo de tra nsito medio en ambos hemisferios cerebrales.

de evolucio n4,16,17. Utilizando te cnicas de imagen multimodal se ha visto que hasta en el 80% de los casos con 3 6 h de evolucio n existe un a rea de tejido en penumbra18, que se puede beneciar de la trombo lisis intraarterial. Cuando la oclusio n arterial ocurre en el territorio vertebrobasilar, se aceptan ventanas terape uticas superiores a 3 h19. La oclusio n de la arteria basilar implica un pe simo prono stico y, tradicionalmente se ha considerado como una indicacio n de abordaje intraarterial incluso durante las primeras n de un ra pido tratamiento intrave24 h20,21. La asociacio noso seguido posteriormente de trombo lisis intraarterial y reperfusio n endovascular meca nica puede ser una alternativa si persiste la oclusio n. El estudio Interventional Management of Stroke22 (fases 1 y 2) analizo la ecacia y la seguridad de la combinacio n del rt-PA intravenoso en dosis de 0,6 mg/kg seguido de tratamiento intraarterial hasta con una dosis ma xima de 22 mg en las 3 primeras horas del ictus isque mico. Las tasas de transformacio n hemorra gica fueron cercanas a las descritas en el estudio NINDS y aumento el nu mero de pacientes con mejor grado funcional a los 3 meses. La ecacia y la seguridad del tratamiento trombol tico exclusivamente intraarterial se han constatado en diversos trabajos. El ensayo PROACT II23 evaluo el tratamiento intraarterial con prouroquinasas frente a placebo en el ictus por oclusio n de la ACM dentro de las primeras 6 h. En el

grupo de tratamiento, las tasas de hemorragia intracraneal sintoma tica fueron del 10%, con una recanalizacio n del 66% (el 18% en el grupo control), a pesar de que el tiempo medio hasta el tratamiento fue de 5 h y media. A los 90 d as, el 40% de los pacientes tratados con prouroquinasa ten a una escala de Rankin inferior o igual a 2 frente a un 25% del grupo control, lo que demuestra la ecacia del tratamiento en te rminos de mejor a funcional. Un estudio multice ntrico japone s (J-MUSIC)24 rerio tambie n buenos resultados funcionales en el grupo tratado con uroquinasa intraarterial (51%) frente al grupo control (34%; p = 0,01). El ensayo MELT valoro el tratamiento con bolos de uroquinasa intraarterial hasta la disolucio n del trombo ma s la opcio n de tratamiento meca nico con microcate ter. La ventana terape utica fue de 6 h, la tasa de recanalizacio n del 74% y la de hemorragia intracraneal sintoma tica del 9%25. En nuestra serie, la tasa de recanalizacio n fue del 68,7% y la de hemorragia intracraneal sintoma tica del 6,2%, similares a las descritas en la literatura me dica. En los u ltimos an os, se esta trasladando a las arterias intracraneales el uso con cate teres utilizados para la extraccio n y la disrupcio n meca nica de trombos en las arterias coronarias. Estos dispositivos redisen ados y adaptados a la circulacio n cerebral se han utilizado en los estudios MERCI y multi-MERCI26,27 en pacientes fuera de la ventana terape utica (o8 h) o con criterios de exclusio n para el tratamiento intravenoso. En

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

376

D. Escudero et al

Figura 4 A) Arteriograf a selectiva de la arteria vertebral a trave s de la que se rellena de forma muy tard a la circulacio n anterior. B) inyeccio n selectiva carot dea derecha que muestra la gran carga de trombo intraluminal. C) Varios stents con balo n de angioplastia hinchado como tratamiento meca nico del trombo. D) Resultado nal con normalizacio n de la circulacio n anterior que se rellena de forma antero grada desde la arteria caro tida derecha.

Figura 5 A) Arteriograf a selectiva de la arteria caro tida comu n derecha con gran defecto de replecio n en el origen de la arteria caro tida interna, que se corresponde con un trombo. B) Obstruccio n asociada en el segmento M1 intracraneal de la arteria cerebral media. C) Control nal tras la aspiracio n del trombo y la trombo lisis farmacolo gica con 550.000 UI de uroquinasa.

ambos estudios se consiguieron altas tasas de recanalizacio n (el 55 y el 68% asociado a trombo lisis intraarterial) con riesgo de hemorragia del 8 9%. Cuatro de nuestros pacientes (25%) requirieron embolectom a meca nica. Otra pra ctica habitual son las te cnicas de angioplastia e implantacio n de stents. En nuestra serie se implantaron stents en 10 casos (62,5%). En la actualidad, se acepta sin discusio n como primera opcio n el tratamiento con rt-PA intravenoso, pero sus

estrictos criterios de exclusio n, la limitada ventana terape utica de 3 h y los pobres resultados en casos de obstruccio n de gran vaso hacen que el tratamiento trombol tico intraarterial asociado o no al tratamiento intravenoso pueda ser una gran alternativa como se ha demostrado en varios estudios10 15,28 31. En nuestra serie, se obtuvieron unos buenos resultados funcionales con escasas complicaciones te cnicas. Los 3 pacientes que evolucionaron a muerte encefa lica presentaban gran

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Tratamiento endovascular y trombo lisis intraarterial en el ictus isque mico agudo

377

Tabla 3 Indications for the Performance of Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures A Scientic Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research33 Recomendaciones clase I:
1. )La trombo lisis intraarterial es una opcio n de tratamiento

mortalidad y calidad de vida de nuestros pacientes lo convierten en una inexcusable obligacio n e tica y profesional.

Bibliograf a
1. Navarrete P, Pina F, Rodr guez R, Murillo F, Jime nez D. Manejo inicial del ictus isque mico agudo. Med Intensiva. 2008;32: 43143. 2. Herrera M, Ga llego J, Mun oz R, Aymerich N, Zandio B. Reperfusio n en el ictus isque mico agudo: estado actual y futuro. Anales Sis San Navarra. 2008;31:3146. 3. Pe rez Sempere A. Morbilidad por enfermedad cerebrovascular en Espan a: incidencia y prevalencia. Rev Neurol. 1999;29: 87981. 4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:15817. 5. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al. Trombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring study (SITS-MOST): An observational study. Lancet. 2007;369:27582. 6. Navarrete-Navarro P, Garc a Alca ntara A, Murillo Cabezas F, Vazquez Mata G, Ferna ndez Ferna ndez S, Jime nez Moragas JL, et al. La patolog a cerebrovascular aguda en las a reas de Cuidados Cr ticos de Andaluc a. Ana lisis cl nico-epidemiolo gicos y de pra ctica me dica. Proyecto Evascan Med Intensiva. 2000;24:25763. 7. Ribo M, Molina CA, Rovira A, Quintana M, Delgado P, Montaner J, et al. Safety and afcacy of intravenous tissue plasmino geno activator stroke treatment in the 3-to 6-hour window using multimodal transcranial Doppler/MRI selection protocol. Stroke. 2005;36:6026. 8. Wahlgren N, Ahmed N, Da valos A, Hacke W, Milla n M, Muir K, et al. for the SITS investigators. Trombolysis with alteplase 3 4.5 h after ischaemic stroke (SITS-ISTR): An observational study. The Lancet. 2008;372:13039. 9. Thomalla G, SchwarK C, Sobesky J, Bluhmki E, Fiebach JB, Fiehler J, et al. for the MRI in Acute Stroke Study Group of the German Competence Network Stroke. Outcome and symptomatic bleeding complications of intravenous thrombolysis within 6 h in MRI-selected stroke patients: Comparison of a German multicenter study with the pooled data of ATLANTIS, ECASS and NINDS tPA trials. Stroke. 2006;37:8528. 10. Mangiaco S, Cellerini M, Nencini P, Gensini G, Inzitari D. Intravenous tiroban with intra-arterial urokinase and mechanical thrombolysis in stroke: Preliminary experience in 11 cases. Stroke. 2005;36:21548. 11. Wolfe T, Sua rez JI, Tarr RW, Welter E, Landis D, Sunshine JL. Comparision of combined venous and arterial thrombolysis with primary arterial therapy using recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17:1218. 12. Lewandowski CA, Frankel M, Tomsick TA, Broderick J, Frey J, Clark W, et al. Combined intravenous and intra-arterial r-TPA versus intra-arterial therapy of acute ischemic stroke: Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke. 1999;30:2598605. 13. Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K, Loher T, Remonda L, Stepper F, et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2002;33:182833. 14. Mattle HP, Arnold M, Georgiadis D, Baumann C, Nedeltchev K, Benninger D, et al. Comparison of intraarterial AND intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign. Stroke. 2008;39:37983. 15. Agarwal P , Kumar S, Hariharan S, Eshkar N, Verro P , Cohen B, et al. Hyperdense middle cerebral artery sign: Can it be used to select

para pacientes seleccionados cono6 h de evolucio n y oclusio n de la arteria cerebral media que no son candidatos al rt-PA intravenoso* (clase I, nivel de evidencia B) 2. )Este tratamiento exige la atencio n del paciente en un centro con posibilidades de acceso inmediato a una angiograf a cerebral y con neurointervencionistas cualicados* (clase I, nivel de evidencia C) 3. )La disponibilidad de la trombo lisis intraarterial nunca deber a excluir de la trombo lisis intravenosa a los pacientes candidatos* (clase I, nivel de evidencia A) Recomendaciones clase II:
1. )En pacientes con contraindicaciones a la trombo lisis

intravenosa, tales como intervenciones quiru rgicas recientes, la trombo lisis intraarterial es una opcio n razonable* (clase IIa, nivel de evidencia C)
rt-PA: activador tisular del plasmino geno recombinante.

extensio n y gravedad del infarto con escalas de NIHSS al ingreso de 20 25, lo que justicar a esta evolucio n. Las ultimas Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke32 y las indicaciones para los procedimientos endovasculares intracraneales de la AHA del an o 200933 clasican el tratamiento trombol tico intraarterial dentro de las 6 primeras horas en pacientes no candidatos al tratamiento intravenoso como recomendacio n clase I, nivel de evidencia B (tabla 3). Una de las ventajas del tratamiento intraarterial es que, al poder administrar in situ una alta concentracio n del fa rmaco, se optimizan sus resultados, se requirieren dosis menores y, por tanto, se minimizan sus efectos secundarios34,35. El problema del tratamiento intraarterial es que requiere una importante infraestructura con personal me dico altamente entrenado y especializado y su mayor limitacio n es la escasa disponibilidad de un servicio de neuroradiolog a intervencionista de guardia. Actualmente, existe una cierta discriminacio n negativa en el tratamiento del ictus agudo, con clara desventaja en infraestructura y recursos humanos cuando se lo compara con la enfermedad coronaria, lo que se conrma en algunos estudios que demuestran que el tratamiento trombol tico intravenoso e intraarterial se utiliza, respectivamente, solamente en el 1,4 y el 0,3% de los pacientes36. Considerando que la enfermedad cerebrovascular constituye una de las primeras causas de mortalidad y discapacidad, su tratamiento multidisciplinario constituye, sin duda, uno de los desaf os ma s importantes para la sanidad en los pro ximos an os37,38. En este sentido, la implantacio n de equipos neurointervencionistas de guardia debe ser motivo para una fuerte reivindicacio n a las administraciones correspondientes. El alto precio en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

378
intra-arterial versus intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke? Cerebrovasc Dis. 2004;17:18290. Saposnik G, Young B, Silver B, di Legge S, Webster F, Beletsky V, et al. Lack of improvement in patients with acute stroke after treatment with thrombolytic therapy: Predictors and association with outcome. JAMA. 2004;292:183944. Kent DM, Selker HP, Ruthazer R, Bluhmki E, Hacke W. The stroke-thrombolytic predictive instrument: A predictive instrument for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke. 2006;37:295762. Darby DG, Barber PA, Gerraty RP , Desmond PM, Yang Q, Parson M, et al. Patophysiological topography of acute ischemia by combined diffusion-weighted and perfusion MRI. Stroke. 1999;30:204352. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela M, Happola O, et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA. 2004;292:18626. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: A systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke. 2006;37:9228. Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP , Fitt G, Hankey GJ, et al. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2005;20:127. Interventional Management of Stroke Investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke. 2007;38:212735. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: A randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA. 1999;282:200311. Inoue T, Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T, Japan Multicenter Stroke Investigators Collaboration. A case-control analysis of intra-arterial urokinase thrombolysis in acute cardioembolic stroke. Cerebrovasc Dis. 2005;19:2258. Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, et al. for The MELT Japan Study Group. Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 h of middle cerebral artery stroke: The Middle cerebral artery Embolism Local brinolytic intervention Trial (MELT) Japan. Stroke. 2007;38:26339. Smith WS, Sung G, Starkman S, et al. Safety and efcacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the MERCI trial. Stroke. 2005;36:14328. Smith WS. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the multi mechanical embolus removal in cerebral ischemia (MERCI) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:117782.

D. Escudero et al
28. IMS Study Investigators. Combined intravenous and intraarterial recanalization for acute ischemic stroke: The Interventional Management of Stroke Study. Stroke. 2004;35:90411. 29. Choi JB, Bateman BT, Mangla S, Marshall RS, Prabhakaran S, Chong J, et al. Endovascular recanalization therapy in acute isquemic stroke. Stroke. 2006;37:41924. 30. Lisboa RC, Jovanovic BD, Alberts MJ. Analysis of the safety and efcacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke. 2002;33:286671. 31. Sen S, Huang DY, Akhavan O, Wilson S, Verro P, Solander S. IV vs. IA TPA in acute ischemic stroke with CT angiographic evidence of major vessel Occlusion: A feasibility study. Neurocrit Care. 2009;11:7681. 32. Adams H, del Zoppo G, Alberts M, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. The American Academy of Neurology afrms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation. 2007;115:e478534. 33. Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT, Barnwell SL, Creager MA, Gupta R, et al. Indications for the Performance of Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures A Scientic Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2009;28:223549. 34. Janjua N, Brisman JL. Endovascular treatment of acute ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2007;6:108693. 35. Qureshi AI. Endovascular treatment of cerebrovascular diseases and intracranial neoplasms. Lancet. 2004;363:80413. 36. Qureshi AI, Kirmani JF, Sayed MA, Siddiqui AM, Safdar A, Pande RU, et al. Buffalo metropolitan area and Erie County stroke study: Rationale, design, and methods. Neuroepidemiology. 2004;23: 28998. 37. Camacho JA, Jurado B, Jime nez JM, Montijano AJ, de Molina A. Ictus y trombolisis en un hospital ba sico. Un deber posible. Med Intensiva. 2006;30:2389. 38. Roca Guiseris J, Pe rez-Villaves JM, Navarrete-Navarro P. Accidente cerebrovascular agudo. Ampliamos nuestra cartera de servicios?Med Intensiva 2003;27:5967.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.