Experiencias clnicas en el uso del NOC en Espaa

Servicio de Calidad Enfermera Parc de Salut MAR Inferqualitat@parcdesalutmar.cat

Parc de Salut MAR

Un reto de futuro
En el ao 2002 la organizacin decide iniciar la informatizacin de la historia clnica Programa de desarrollo propio llamado IMASIS, que permite gestionar la informacin on line y on time Situacin de partida :8 aos de planes y trayectorias clnicas estandarizadas Decisin de apostar por el uso de los lenguajes estandarizados NANDA, NOC, NIC

 Lenguaje estandarizado de uso internacional Sistema de monitoreo de resultados con una Escala Likert Contribuye a : A la informatizacin de los procesos El intercambio de datos enfermeros La toma de decisiones Permite: Analizar la efectividad de los procesos y compararse con otros Evidencia el impacto de los cuidados enfermeros en los procesos asistenciales Crear bases de datos para la investigacin

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad Sesgo Sustituye escalas validadas internacionalmente? Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Cambio de nombre y/o conceptual?

Cambio de lenguaje Subjetividad Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Objetivo del paciente vs Resultado de enfermera

CRITERIO DE RESULTADO DE ENFERMERIA

o Resultados de los pacientes dependientes de enfermera, se definen como un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad medidos al largo de un continuo en respuesta a una intervencin/es enfermeras. o Pueden documentarse y controlarse en el tiempo , y compararse o Proporcionan ms informacin que la afirmacin de la consecucin de un objetivo o En estancias cortas , se puede documentar la progresin de un indicador ,aunque esta sea muy pequea. o El resultado evala el estado o conducta real en un momento determinado, mediante una escala de cinco puntos. Pueden identificar una mejora, un empeoramiento o ningn progreso. o En algunos casos puede definirse como mantener un estado. o Puede determinarse, al tener al paciente medido en un continuo, si la progresin es consecuencia de una actividad enfermera

Objetivo del paciente vs Resultado de enfermera

Dx: Limpieza ineficaz de las vas areas r/c factores fisiolgicos( infeccin, enfermedad obstructiva crnica m x ausencia de tos, disnea , tos inefectiva disnea, excesiva cantidad de esputo. OBJETIVO DEL PACIENTE El paciente demostrar una limpieza efectiva de las vas areas El paciente demostrar una limpieza efectiva de las vas areas evidenciada por capacidad para limpiar los pulmones tosiendo cada 2 horas. CRITERIO DE RESULTADO
Etiqueta :Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias(0410) Definicin: Vas traqueo bronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. Destinatario de los cuidados : Paciente Puntuacin diana: Aumentar a

Indicadores Capacidad de eliminar secreciones Disnea de reposo Tos Acumulacin de esputos

Valor basal

Valor esperado

3 2 2 2

4 4 4 4

Cambio de nombre y/o conceptual?

Cambio de lenguaje
Subjetividad Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Cambios en el lenguaje habitual

Hemodinmicamente estable Control neurovascular correcto Herida quirrgica correcta Autnomo Dolor controlado Ansioso Agitado Sin cambios Sigue curso Buen estado general Pronstico reservado Mejora clnica Evoluciona favorablemente

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje

Subjetividad
Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Escalas NOC

1 Gravemente Comprometido Desviacin grave del rango normal Inadecuado Mayor de 10 Ninguno Nunca positivo Muy dbil Nunca demostrado Grave Escasa No del todo satisfecho Ningn conocimiento

2 Sustancialmente comprometido Desviacin sustancial del rango normal Ligeramente adecuado 7-9 Escaso Raramente positivo Dbil Raramente demostrado Sustancial Justa Algo satisfecho Conocimiento escaso

3 Moderadamente comprometido Desviacin moderada del rango normal Moderadamente adecuado 4-6 Moderado A veces positivo Moderado A veces demostrado Moderado Buena Moderadamente satisfecho Conocimiento moderado

4 Levemente comprometido Desviacin leve del rango normal Sustancialmente adecuado 1-3 Sustancial Frecuentemente positivo Intenso Frecuentemente demostrado Leve Muy buena Muy satisfecho Conocimiento sustancial

5 No comprometido

a b f g i k l m n r s u

Sin desviacin del rango normal Completamente adecuado Ninguno Extenso Siempre positivo Muy intenso Siempre demostrado Ninguno Excelente Completamente satisfecho Conocimiento extenso

Estado respiratorio(0415)
Definicin: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dixido de carbono y oxgeno
Escala (b )Desviacin grave del rango normal hasta a sin desviacin del rango normal

041501

Frecuencia respiratoria

1- Cero respiraciones /min . o > 36 respiraciones /min. 2- De 1 a 5 respiraciones /min. y de 31 a 35 respiraciones /min. 3- De 6 a 8 respiraciones /min. y de 25 a 30 respiraciones /min. 4- De 9 a 11 respiraciones /min. y de 21 a 24 respiraciones /min. 5- De 12 a 20 respiraciones por minuto 1- 79 % 2- 80 a 86 % 3- 87 a 90 % 4- 91 a 94 % 5- 95 a 100 % 1- Cianosis central : (coloracin azul de piel y mucosas) 2- Cianosis perifrica generalizada ( color azulado de la nariz, orejas, labios, manos i pies.) 3- Cianosis perifrica localizada: (color azulado de nariz o orejas o labios o manos o pies. ) 4- Cianosis no mantenida 5-Coloracin rosada de piel, mucosas y zonas distales

041508

Saturacin de oxigeno

041513

Cianosis

Escala (n): Grave hasta ninguno

041514

Disnea de reposo

1-Disnea en reposo 2-Disnea a mnimos esfuerzos 3-Disnea a esfuerzos medianos 4-Disnea a mximos esfuerzos 5-Sin disnea a mximos esfuerzos 1- 42 a 41 2- 40.9 a 40 3- 39.9 a 39 4- 38.9 a 371 5-< 37

041530

Fiebre

Clasificacin Ascitis segn AEEH Criterio de resultado: Severidad de la sobrecarga de lquidos(603)

Clasificacin Ascitis segn AEEH

Criterio de resultado: Severidad de la sobrecarga de lquidos(603) Indicador: Ascitis (60306)

Escala NOC (n) 1 2 3 4 5 Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

Ascitis no refractaria Grado 1 Grado 2 Grado 3 Ascitis ecogrfica no detectable por exploracin clnica Ascitis detectable Ascitis a tensin

Documento de consenso AEEH: Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado Gastroenterologa y Hepatologa 2004; 27: 535-544

Sustituye escalas validadas internacionalmente? Funcin gastrointestinal (1015)

Definicin: Grado en que los alimentos (ingeridos o por sonda) pasan de la ingestin a la excrecin 101505

Consistencia de las deposiciones

1- Gravemente comprometido 2- Sustancialmente comprometido 3- Moderadamente comprometido 4- Levemente comprometido 5- No comprometido

Escala Bristol tipo 1 i 7 Escala Bristol tipo 2 i 6 Escala Bristol tipo 3 Escala Bristol tipos 5 Escala Bristol tipo 4

Escala de heces de Bristol o Grfico de heces de Bristol

1 2 3 4 5 6 7 Trozos duros separados, como nueces, que pasan con dificultad. Como una salchicha compuesta de fragmentos. Con forma de morcilla con grietas en la superficie. Como una salchicha; o serpiente, lisa y suave. Trozos de masa pastosa con bordes definidos, que son defecados fcilmente. Fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y consistencia pastosa. Acuosa, sin pedazos slidos, totalmente lquida

Escala disnea Medical Research Council (MRC) Modificada Grado 4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o despus de pocos minutos de andar en llano. La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

Estado respiratorio ventilacin (403) Disnea de esfuerzo(40314) 1

Desviacin grave del rango normal Desviacin sustancial del rango normal

Grado 3

Grado 2

Desviacin moderada del rango normal

Grado 1

Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango normal

Grado 0

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad

Sesgo en la evaluacin
Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Autocuidados: actividades de la vida diaria(AVD)(0300) Deambulacin : camina(030008) Escala (a) Gravemente comprometido hasta no comprometido
Diferencia operacional

1-No tiene capacidad para caminar 2-Camina con ayuda de dos personas 3-Camina con ayuda de una persona 4-Camina con supervisin 5-Camina sin ayuda 6-No ha realizado la actividad en este turno( NA)

Curacin de la herida por primera intencin 1102

Definicin: Magnitud de regeneracin de las clulas y los tejidos posterior a un cierre intencionado

Escala (h) Extenso hasta ninguno

110208 110209 110211 110202 110203 110204 110205

Eritema cutneo circundante Edema perilesional Aumento de la temperatura cutnea Supuracin purulenta Supuracin serosa de la herida Secrecin sanguinolenta de la herida Secrecin serosanguinolenta de la herida

Calor
1- Extenso 1. T cutnea que se extiende a ms de 5 cm de la cicatriz

Rubor
1. Enrojecimiento de la herida que extiende a ms de 5 cm de los bordes Enrojecimiento de la herida que extiende entre 2 y 5 cm de los bordes

Edema
1. Edema de la herida que extiende a ms de 5 cm de los bordes Edema de la herida que extiende entre 2 y 5 cm de los bordes

Exudado
1. Exudado que traspasa el apsito, el vendaje y mancha la cama Exudado que traspasa el apsito y el vendaje

2- Sustancial

2.

Aumento de la T cutnea que se extiende entre 2 y 5 cm de los bordes

2.

2.

2.

3- Moderado

3.

Aumento de la T cutnea que se extiende 1 cm de los bordes

3.

Enrojecimiento de la herida que extiende 1 cm de los bordes

3.

Edema de la herida que extiende 1 cm de los bordes

3.

Exudado que traspasa el apsito

4- Escaso

4.

Ligero aumento de la T cutnea localizada en los bordes de la herida Ningn aumento de la T cutnea de la herida

4.

Bordes de la herida enrojecidos

4.

Bordes de la herida edematosos

4.

Exudado que no traspasa el apsito

5- Ninguno

5.

5. Herida sin enrojecimiento

5.

Herida sin edema

5.

Ningn exudado

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad

Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Estado neurolgico: conciencia (912)

Definicin: Despertar, orientacin y atencin hacia el entorno

Test de Glasgow
Apertura de ojos Espontanea A la voz 4 3 2 1

indicadores
Escala (a): Gravemente comprometido hasta no comprometido

091201 091202 091203 091204 091205 091206

Abre los ojos a estmulos externos Orientacin cognitiva Comunicacin apropiada a la situacin Obedece ordenes Respuestas motoras a estmulos nocivos Atiende a estmulos ambientales
Respuesta verbal

Al dolor Ninguna

Orientado Confuso Inapropiada Incomprensible

5 4 3 2 1

Escala (n): Grave hasta ninguno

Ninguna Respuesta motora A ordenes Localiza el dolor Retirada ante dolor Flexin inapropiada Extensin Ninguna

091207 091209 091210 091211 091212 091213 091214

Actividad comicial Flexin anormal Extensin anormal Estupor Estado de trance Delirio Coma

6 5 4 3 2 1

Autocuidados: actividades de la vida diaria(avd)(0300)

Definicin: Capacidad para realizar la mayora de tareas bsicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda

indicadores
Escala (s) Gravemente comprometido a no comprometido

ndice de Barthel

03001 03002 03003 03004 03005 03006 03007 03008 03009 03010 03011

Come Se viste Uso del inodoro Se baa Se peina Higiene Higiene bucal Deambulacin: camina Deambulacin: en silla Realizacin del traslado Cambio de posicin solo

Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) <20 Dependencia total - 1-Gravemente comprometido 20-35 Dependencia Grave -2 Sustancialmente comprometido 40 -55 Dependencia Moderada 3-Moderadamente comprometido 60 Dependencia Leve-4-Levemente comprometido 100 Independencia 5-No comprometido

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado

Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

ESTADO NEUROLGICO (909) 090901 Conciencia 090902 Control motor central

CRITERIO DE RESULTADO ESTADO NEUROLGICO CONCIENCIA (912) ESTADO NEUROLGICO: CONTROL MOTOR CENTRAL (911) ESTADO NEUROLGICO: FUNCIN SENSITIVA DE PARES CRANEALES (913)

090903 Funcin sensitiva/motora de pares craneales

090904 Funcin sensitiva/ motora medular

ESTADO NEUROLGICO: FUNCIN SENSITIVA /MOTORA MEDULAR (914)

090905 Funcin autnoma

ESTADO NEUROLGICO AUTNOMO (910)

CONOCIMIENTO : RGIMEN TERAPUTICO (1813) 181310 Proceso de enfermedad

CRITERIO DE RESULTADO CONOCIMIENTO : PROCESO DE ENFERMEDAD (1803) CONOCIMIENTO : DIETA PRESCRITA (1802)

181305 Dieta prescrita

181306 Medicacin prescrita

CONOCIMIENTO : MEDICACIN (1808) CONOCIMIENTO : ACTIVIDAD PRESCRITA (1811) CONOCIMIENTO : PROCEDIMIENTO TERAPUTICO

181307 Actividad prescrita 181309 Procedimientos prescritos

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado

Mismo indicador en diferentes criterios de resultado

Como seleccionar un criterio de resultado? Suponen una carga de trabajo adicional?

Indicador Ascitis 40027, 40121 ,40414, 60306, 60110 Criterios de resultado Efectividad de la bomba cardiaca (400) Estado circulatorio (401) Perfusin tisular: rganos abdominales (404) Severidad de la sobrecarga de lquidos (603) Equilibrio hdrico (601) Indicador Ansiedad 210619, 121222. 210902, 41125, 70012, 41314, 210506 Criterios de resultado Nuseas y vmitos: efectos nocivos (2106) Nivel de estrs (1212) Nivel de malestar (2109) Respuesta a la ventilacin mecnica: adulto (411) Reaccin transfusional sangunea (700) Severidad de la prdida de sangre (413) Severidad de los sntomas: sndrome premestrual (2105)

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado

Como seleccionar un criterio de resultado?

Suponen una carga de trabajo adicional?

Diagnstico: Riesgo de Confusin aguda r/c demencia, fluctuaciones del sueovigilia, edad superior a 60 aos , infeccin, medicamentos, depravacin sensorial, deterioro de la cognicin.
Definicin: Riesgo de aparicin de trastornos reversibles de la conciencia, la atencin, el conocimiento y la percepcin que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.

Criterios de resultado Nivel de confusin aguda Estado neurolgico : consciencia Nivel de agitacin Orientacin cognitiva Cognicin Concentracin Elaboracin de la informacin Severidad de la infeccin

Cambio de nombre y/o conceptual? Cambio de lenguaje Subjetividad Sesgo en la evaluacin

Sustituye escalas validadas internacionalmente?

Indicadores como criterios de resultado Mismo indicador en diferentes criterios de resultado Como seleccionar un criterio de resultado?

Suponen una carga de trabajo adicional?

Diagnstico: Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos

Indicadores Curacin de la herida por primera intencin (1102) Secrecin serosa de la herida [110203] Secrecin sanguinolenta de la herida [110204] Secrecin serosanguinolenta de la herida [110205] Eritema cutneo circundante [110208] Edema perilesional [110209] Aumento de la temperatura cutnea

Intervencin :Cuidados del sitio de incisin (3440)

Metodologa para la elaboracin de trayectorias clnicas estandarizadas

Complicaciones potenciales

Clasificacin de resultados de enfermera ( NOC ) Clasificacin de intervenciones de enfermera ( NIC)

Diagnsticos enfermera

Clasificacin de resultados de enfermera ( NOC ) Clasificacin de intervenciones de enfermera ( NIC)

Trayectoria estandarizada Gripe

mbito: hospitalizacin Estancia: 7dias

Definicin: Infeccin respiratoria de inicio brusco provocada por el virus Influenza. Poblacin diana: Persona de cualquier edad, positiva en gripe A con complicaciones. Clnica: Son muy variables, inicialmente pueden ser difciles de distinguir de un resfriado comn. Los sntomas suelen presentarse bruscamente,
o o o o o o o fiebre alta durante las primeras 24-36 horas, Mialgias importantes, Dolor de garganta Cefalea, Tos Malestar general. Son frecuentes la congestin conjuntival y el lagrimeo

MOLINA, J.<i>Manual de Medicina Respiratoria: Transtornos de la va area superior</i>. 2 ed.Barcelona:Sociedad Espaola de Neumologia y Ciruga Torcica; p.692-693[consulta on line desembre 2010]

Criterios de resultado

Complicaciones

Temperatura corporal(80201) Frecuencia del pulso radial (80203) Presin arterial sistlica (80205) Presin arterial diastlica (80206)

Insuficiencia respiratoria

Intervenciones enfermeras

indicadores

Signos vitales (802)

Monitorizacin respiratoria (3350)

shock sptico

Frecuencia respiratoria (41501) Neumona gripal primaria Estado respiratorio (415) Saturacin de oxgeno (41508) Vigilancia (6650) Cianosis (41513) Neumona bacteriana secundaria

Tos (41531)

Disnea en reposo (41514)

Presin arterial sistlica (80205)

Presin arterial diastlica (80206)

Frecuencia del pulso radial (80203)

Temperatura corporal(80201)

Temperatura corporal(80201) Frecuencia del pulso radial (80203) Presin arterial sistlica (80205) Presin arterial diastlica (80206) Frecuencia respiratoria (41501) Saturacin de oxgeno (41508) Cianosis (41513)

Tos (41531)

Disnea en reposo (41514)

Diagnstico enfermero

Criterios de resultado

indicadores

Actividades de la vida diaria (00715)

Fatiga 93

Prdida de apetito 00704)

Relacionado con: Factores fisiolgicos Malestar fsico Estados de enfermedad
Caractersticas definitorias: Incapacidad para restaurar la energa incluso despus del sueo Falta de energa o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica Cansancio Incapacidad para mantener las actividades habituales Letargo o fatiga Aumento de las quejas fsicas Compromiso de la concentracin Somnolencia Aumento de los requerimientos de descanso

Intervenciones enfermeras

Manejo dela energa (180)

Nivel de fatiga (0007)

Calidad del sueo (00720) Manejo del dolor (1400) Cefalea (00708)

Mialgia (00711)

Actividades de la vida diaria (00715)

Cefalea (00708)

Mialgia (00711)

Diagnstico enfermero

Criterios de resultado

indicadores

Procedimientos de control de la infeccin (184206)

Intervenciones enfermeras

Disposicin para mejorar la gestin de propia salud (00162)

Conocimiento: control de la infeccin (1842) Importancia del a higiene de manos (184207)

Control de las infecciones (6540)

Caractersticas definitorias: Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las secuelas Las elecciones de la vida diaria son necesarias para satisfacer los objetivos de prevencin y tratamiento

Enseanza: proceso de la enfermedad(5602) Importancia del seguimiento del tratamiento (184217)

Procedimientos de control de la infeccin (184206)

Importancia del a higiene de manos (184207)

MONITORIZACIN DE LOS INDICADORES SELECCIONADOS

CUADRO DE MANDOS (ONLINE) PARA LA AUDITORIA DE LOS INDICADORES DE LA TRAYECTORIA

Autores: Vilar Corrius, MJ; Farr Guerrero, M.; Gir Formatger, D.; Gmez Garca, C.; Lasso de Vega Panillo, C.; Martnez Escmez, S.; Serratosa Cruzado S.

Servicios de Calidad de Enfermera e Informtica. IMAS

MOITAS GRAZAS MUCHAS GRACIAS