ARTCULOS DE REVISIN El paciente con vrtigo en urgencias

REV MED UNIV NAVARRA/VOL El paciente con 47, vrtigo N 4, 2003, en urgencias 77-81

J.M. Espinosa Snchez1, J. Cervera Paz2 Departamento de Otorrinolaringologa. 1Hospital San Agustn. Linares. Jan. 2Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Correspondencia: Dr. J.M. Espinosa Servicio de ORL Hospital de San Agustn Linares (JAEN)

Resumen
La atencin del paciente con vrtigo, en un servicio de Urgencias, implica la necesidad de una metodologa de estudio que cubra todas las posibilidades de diagnstico para instaurar un tratamiento eficaz. En este artculo se revisa en primer lugar la definicin de los diversos trastornos del equilibrio y hacemos especial mencin de las causas farmacolgicas del vrtigo, mareo e inestabilidad tan frecuentes. Se revisan conceptos antes mencionados y se hace especial mencin de aquellos que debemos tener en cuanta en una situacin tan particular como es la de atencin primaria de los pacientes con vrtigo. Palabras clave: Vrtigo. Mareo. Inestabilidad. Sncope. Desequilibrio.

Summary
The attention offered to a patient with vertigo in an accident and emergency service implies the need for an examination that covers all the possible diagnoses, to ensure that an effective treatment is provided. In this chapter, we shall firstly review the definition of the deficits in equilibrium, particularly emphasizing the most common pharmacological causes of vertigo, dizziness or instability frequently observed. The concepts used in an accident and emergency setting will be mentioned, and special attention will be paid to those that should be taken into account in a situation so particular as the primary attention given to patients with vertigo. Key words: Vertigo. Dizziness. Instability. Syncope. Disequilibrium.

El mareo es un motivo de consulta habitual en los servicios de urgencia, de hecho algunos estudios lo recogen en segundo o tercer orden de frecuencia. Muchas veces se trata de un sntoma inespecfico, difcil de enmarcar dentro de un sndrome concreto, que puede obedecer a entidades clnicas muy diversas. La mayora de los mareos son de etiologa benigna, como los ocasionados por una lipotimia o una neuritis vestibular, pero tambin los hay potencialmente letales como los producidos por una taquicardia ventricular o una hemorragia cerebelosa. El mareo hace referencia a una sensacin que los enfermos describen de modo muy variado. Suelen referir que la cabeza se les va o que sienten como si estuvieran ebrios o flotando. Otras veces emplean palabras como mareo, vrtigo, inestabilidad, desmayo, y no siempre se corresponden con la definicin que maneja el mdico. Estos trminos, con frecuencia ambiguos e imprecisos, se emplean para describir sensaciones diversas, que obedecen a distintos mecanismos fisiopatolgicos. Por ello, la primera tarea a la hora de abordar un paciente con mareo es determinar a travs de la anamnesis qu tipo de mareo presenta diferenciando entre mareo en sentido estricto, vrtigo y desequilibrio (Figura 1): el mareo, en sentido estricto, es una sensacin subjetiva de alteracin en la orientacin espacial sin ilusin de movimiento. Los pacientes lo describen como aturdimiento, confusin, debilidad, visin nublada, sensacin de cabeza hueca, de caerse o de andar flotando.
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el desequilibrio o inestabilidad es la dificultad para mantener en bipedestacin el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin. Se evidencia al solicitar al paciente que se ponga de pie o camine, pero no se manifiesta sentado ni en decbito. La inestabilidad no est inducida por movimientos ceflicos aunque se acenta al inclinarse hacia delante o al girar rpidamente. Es ms evidente al caminar sobre una superficie blanda y tambin en la oscuridad o con los ojos cerrados. En la Figura 1 se sealan las causas de desequilibrio. el vrtigo es una ilusin de movimiento del propio sujeto o de su entorno. Esta sensacin suele ser de movimiento rotatorio, pero tambin puede ser de inclinacin, balanceo o traslacin. La anamnesis guiar el resto de tareas clnicas. En pacientes con mareo es obligado tomar el pulso y la tensin arterial, realizar una auscultacin cardio-pulmonar y arterial, determinar la glucemia, ionograma y hemograma, y solicitar un ECG. Es necesario valorar el estado mental del paciente y la existencia del dolor torcico, abdominal, de espalda, cuello, cabeza y odo. Segn la focalidad de signos prodremos ordenar las exploraciones pertinentes. En enfermos con vrtigo o inestabilidad lo fundamental ser la exploracin oto-neurolgica. Aunque esta revisin se centra en el paciente con vrtigo creemos oportuno revisar antes y brevemente otras causas de mareo. El mareo puede ser fisiolgico como es el caso de la cinetosis o el vrtigo de las alturas. Dentro de los mareos patoREV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 77-81 77

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Figura 1. Algoritmo diagnstico general del sntoma mareo

Mareo

Mareo

Vrtigo Episodios recurrentes Espontneo

Desequilibrio

Fisiolgico Presncope Hipoglucemia Frmacos y txicos Psicgeno Ocular

Episodio nico

Posicional VPPB Esclerosis mltiple Atrofia cerebelosa Arnold-Chiari

Neuritis vestibular Infarto / hemorragia Meniere (1 crisis) Laberintitis Esclerosis mltiple

Meniere Migraa AIT vert-basilar Fstula perilinftica Enferm. autoinmune Esclerosis mltiple

Vestibulopata bilateral Ataxias sensoriales Desequilibrio multisensorial Sdr. degenerativos cerebelosos Sdr. aprxicos Sndromes extrapiramidales

lgicos los ms habituales en urgencias son el presncope, el mareo por hipoglucemia, el mareo por frmacos y drogas y el mareo psicgeno. El presncope consiste en episodios bruscos y de corta duracin de confusin y sensacin de cada inminente, de los que el paciente se recupera rpidamente sin llegar a perder la conciencia. Se considera una forma frustrada de sncope, en el
Tabla 1. Causas de sncope

que s hay prdida de conciencia y del tono postural. Tanto el presncope como el sncope estn causados por una hipoperfusin cerebral difusa transitoria y sbita, lo cual los diferencia de otros cuadros en los cuales tambin existe prdida repentina de conciencia aunque no debida a disminucin del flujo sanguneo cerebral. Sera ese el caso de algunos trastornos metablicos (hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia, hipoglucemia), de la epilepsia y de algunas intoxicaciones. Muchos autores incluyen los accidentes isqumicos transitorios vrtebro-basilares entre las causas de sncope. Tambin hay que hacer el diagnstico diferencial con los drop-attacks que consisten en episodios de cada brusca al suelo, sin prdida de conciencia, por prdida del tono postural en las extremidades inferiores. Las causas de presncope y sncope son las mismas y se recogen segn su clasificacin fisiopatolgica en la Tabla 1. El ms frecuente es el sncope vaso-vagal o lipotimia comn, que se diagnostica a partir de la anamnesis y en el que la exploracin es normal. Cuando el mareo se origina al ponerse de pie hay que valorar la tensin arterial en decbito, inmediatamente despus de adoptar el ortostatismo y 2-3 minutos despus. En general, se considera que existe una hipotensin ortosttica si hay un descenso de la presin arterial mayor o igual a 30 mm Hg en la sistlica o 10 mm Hg en la diastlica. No obstante, al ser este un hecho habitual en los ancianos se requere adems una historia clnica compatible. Es importante diferenciar la hipotensin ortosttica del VPPB pues en ambas entidades la sintomatologa se desencadena por cambios de posicin.

Sncopes mediados neurolgicamente

Sncope vasovagal (desmayo comn) Sncope del seno carotdeo Sncopes de esfuerzo, situacionales y reflejos: defecacin, miccin, deglucin Neuralgia del trigmino y glosofarngeo

Hipotensin ortosttica

Por insuficiencia autonmica: - Primaria: insuficiencia autonmica pura, atrofia sistmica mltiple (Shy-Drager), enfermedad de Parkinson con insuficiencia autonmica - Secundaria: diabetes mellitus, insuficiencia renal o heptica - Alcohol y frmacos: antidepresivos tricclicos, IMAO, fenotiacinas, antihistamnicos, levodopa Por deplecin de volumen: hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison Bradiarritmias: - Disfuncin del ndulo sinusal - Enfermedad del sistema de conduccin aurculoventricular Taquiarritmias: - Taquicardia supraventricular - Taquicardia ventricular Disfuncin de marcapasos. Obstructivo - Enfermedad valvular cardiaca - Isquemia/infarto agudo de miocardio - Cardiomiopata obstructiva - Mixoma auricular Disfuncin aguda - Diseccin artica - Taponamiento pericrdico - Hipertenin pulmonar/embolismo pulmonar Sndromes de robo vascular: robo de la subclavia

Sncope cardiaco arrtmico

Sncope cardiaco mecnico

Cerebrovascular

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La hipoglucemia es tambin causa frecuente de mareo por lo que es preciso determinar la glucemia capilar en el enfermo que acude a urgencias. El cuadro clnico se caracteriza por confusin, hipotona, sudoracin, palidez, temblor y palpitaciones que ceden caractersticamente al administrar glucosa. En pacientes diabticos hay que pensar en primer lugar en una dosis excesiva de insulina o sulfonilureas. En los no diabticos hay que considerar como posibles causas la hipoglucemia reactiva funcional posprandial y el ayuno prolongado, tambin es preciso descartar un insulinoma (Tabla 2). Al ser el mareo por frmacos y drogas muy comn siempre se debe interrogar al paciente sobre los medicamentos que toma. Los frmacos que pueden causar mareo y vrtigo son variados, as como los mecanismos subyacentes (Tabla 3). El mareo psicgeno es muy comn tanto en los servicios y dispositivos de urgencia como en la consulta ordinaria, algunos autores consideran que la mitad de los mareos pueden corresponder a esta etiologa. En general, hay que sospechar un vrtigo psicgeno ante sensaciones de mareo inespecfico, sin giro de objetos, que a veces son descritas como de estar flotando o que la cabeza se va. Es habitual que se acompae de palpitaciones, nuseas, sudoracin y parestesias. Es caracterstico que estos pacientes refieran que su sintomatologa est presente tanto de da como de noche, todos los das y que no se agrava al mover la cabeza. A veces resulta til realizar una prueba de hiperventilacin para reproducir los sntomas que el paciente refiere. Los enfermos suelen mencionar como factores desencadenantes situaciones especficas, como encontrarse en espacios abiertos (agorafobia) o cerrados como restaurantes o supermercados (claustrofobia), o mareos que solo aparecen mientras el paciente est conduciendo su vehculo o al ver pasar un tren. Con frecuencia existen antecedentes de ansiedad, depresin o ataques de pnico. El diagnstico de mareo psicgeno no resulta fcil de realizar y es preciso una anamnesis detallada y una exploracin minuciosa para descartar otras causas.

Tabla 2. Criterios de hospitalizacin en pacientes con sncope

Historia o sospecha de cardiopata significativa: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, valvulopata Alteraciones ECG: Fibrilacin o taquicardia ventricular, bloqueo de rama, prolongacin del QT, sndrome de Brugada, disfuncin de marcapasos, ondas Q sugestivas de infarto Sncope de esfuerzo Sncope que ha causado dao severo Sncopes recurrentes sin causa definida Historia familiar de muerte sbita Sncopes con palpitaciones, disnea o dolor torcico Focalidad neurolgica

Tabla 3. Frmacos que pueden causar mareo o vrtigo

Vrtigo en urgencias
El mdico de urgencias se encuentra en una situacin privilegiada para enfrentarse al paciente con vrtigo ya que contempla el cuadro clnico en su fase aguda, en la que la sintomatologa es ms florida y la exploracin resulta ms rica en hallazgos exploratorios. Por ello no debe desaprovechar esta oportunidad de precisar la semiologa de la enfermedad. Los enfermos que acuden a urgencias con vrtigo son aquellos que sufren una crisis aguda con sntomas incapacitantes o que estn preocupados por la posibilidad de tener una grave enfermedad. Esta crisis puede presentarse bsicamente de tres modos (Figura 1): a. crisis nica de vrtigo espontneo prolongado, b. crisis recurrentes espontneas de minutos u horas de duracin y c. crisis recurrentes desencadenadas por cambios de posicin. Esta distincin es til y prctica para plantear el abordaje inicial de estos pacientes.

Alcohol Aminoglucsidos Analgsicos: cido acetilsaliclico, metamizol Analgsicos opiceos: codena, buprenorfina Ansiolticos y sedantes: benzodiacepinas Antianginosos: nitratos Antiarrtmicos: amiodarona, quinidina Anticoagulantes Antidepresivos Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, clomipramina, nortriptilina AntidepresivosIMAO: moclobemida, fenelzina, tranilcipromina Antidepresivos ISRS. Fluoxetina, sertralina Antidiabticos: sulfonilureas, insulina Antiepilpticos: carbamacepina, fenitona, primidona Antihipertensivos Antihipertensivos Diurticos Antihipertensivos Bloqueantes alfa-adrenrgicos: doxazosina, prazosina, fenoxibenzamida Antihipertensivos Bloqueantes beta-adrengicos Antihipertensivos Calcioantagonistas Antihipertensivos IECA Antihipertensivos Hipotensores de accin central: metildopa, clonidina Antihipertensivos Vasodilatadores directos: diazxido Antihistamnicos: terfenadina Antiparkinsonianos: levodopa, bromocriptina, pergolida, selegilina, biperideno Antipsicticos: promazina, levomepromazina, clozapina Cardiotnicos: digoxina Hipnticos: benzodiazepinas, fenobarbital Quimioterpicos: cisplatino, metotrexate

Crisis nica de vrtigo espontneo prolongado

Se trata de un episodio de vrtigo agudo, que el paciente no ha sufrido con anterioridad, y que se prolonga ms all de
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24 horas, con frecuencia varios das. El vrtigo es intenso, habitualmente de tipo rotatorio y agravado por los movimientos de cabeza, por lo que el sujeto tiende a permanecer en reposo. El enfermo presenta asimismo desequilibrio, lo que le dificulta caminar e incluso ponerse de pie. El cuadro suele acompaarse de nuseas y a veces vmitos, adems de palidez y sudoracin. Ya que algunas causas de ataque agudo de vrtigo espontneo prolongado, como el infarto o la hemorragia cerebelosa,
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son potencialmente letales si no se acta con rapidez, nuestra prioridad ha de ser descartar una etiologa central. La anamnesis nos puede poner sobre aviso, as en pacientes mayores de 50 aos de edad o con factores de riesgo de ictus como hipertensin, hbito tabquico, diabetes, cardiopata o dislipemia siempre hay que considerar la posibilidad de isquemia en el territorio irrigado por el sistema vrtebro-basilar. No obstante, son tres datos claves de la exploracin clnica otoneurolgica los que nos permiten diferenciar una vestibulopata perifrica aguda de un ictus: la intensidad del desequilibrio, las caractersticas del nistagmo y la presencia de signos de focalidad neurolgica. En los pacientes con vrtigo agudo de causa central la intensidad del desequilibrio es tal que les impide caminar e incluso ponerse de pie, mientras que en la neuritis vestibular el desequilibrio es ms moderado, permitiendo al paciente levantarse y andar, aunque con dificultad y tendencia a caer hacia el lado de la lesin. En los pacientes con vrtigo agudo es inestimable la informacin que nos aporta la valoracin del reflejo vestbulooculomotor mediante la exploracin del nistagmo espontneo y la maniobra culo-ceflica. Recordemos que el nistagmo perifrico espontneo es horizonto-rotatorio, siempre bate en la misma direccin, aumenta de intensidad al suprimir la fijacin visual con las gafas de Frenzel o con el oftalmoscopio y al dirigir la mirada hacia el lado del componente rpido, mientras que disminuye con la fijacin visual. Entre las caractersticas indicativas de centralidad de la lesin quizs las ms evidentes sean el nistagmo vertical y el carcter cambiante de la direccin del nistagmo al dirigir la mirada hacia uno u otro lado. Un signo muy fiable de vestibulopata perifrica aguda y fcil de explorar en el servicio de urgencias es la positividad de la maniobra culoceflica.

Tabla 4. Criterios para solicitar pruebas de diagnstico por la imagen en pacientes con vrtigo agudo

Comienzo sbito en paciente con factores de riesgo cerebrovascular Desequilibrio intenso o desproporcionado a la intensidad del vrtigo Nistagmo de caractersticas centrales Focalidad neurolgica Cefalea intensa de inicio reciente Disminucin del nivel de conciencia
La eleccin de TC o RM depender de la disponibilidad de medios y de la experiencia

Tabla 5. Criterios de ingreso en pacientes con vrtigo

No mejora tras tratamiento de urgencia Intolerancia oral Focalidad neurolgica Dudas entre vrtigo central y perifrico

Finalmente, la presencia de otros signos neurolgicos, como defectos campimtricos, diplopa, paresia facial o de miembros, disartria, dismetra, apunta sin duda hacia una lesin vestibular central del tipo de un infarto en territorio vrtebro-basilar. La causa ms frecuente de crisis nica de vrtigo espontneo prolongado es la neuritis vestibular y es la primera posibilidad que hemos de contemplar una vez descartada afectacin central. Se caracteriza por vrtigo de inicio gradual, que se va intensificando en cuestin de unas horas hasta alcanzar su mximo apogeo sintomtico a las 12-24 horas, para declinar despus y ceder en unos das, si bien durante unas semanas permanece una sensacin de inestabilidad. El vrtigo es rotatorio, muy intenso, con nuseas y vmitos. No se acompaa de sntomas cocleares ni neurolgicos. En la exploracin aparece un nistagmo espontneo horizontal, que bate hacia el lado del odo sano, y es ms evidente al suprimir la fijacin visual con las gafas de Frenzel o el oftalmoscopio y al dirigir la mirada hacia el lado del componente rpido. El paciente presenta un desequilibrio moderado, con tendencia a caer hacia el lado afecto. Es conveniente indicar al paciente revisin por su mdico de familia a las 24-48 horas. Si no objetiva una mejora clnica sustancial debe remitirlo con urgencia al hospital para descartar un infarto cerebeloso (Tabla 4). Cuando el paciente presenta, adems del vrtigo agudo, una hipoacusia sbita hay que considerar el infarto laberntico si se trata de pacientes mayores con factores de riesgo vascular, mientras que en sujetos jvenes lo ms probable sera entonces una neurolaberintitis vrica. La hipoacusia sbita se suele considerar una urgencia otorrinolaringolgica ya que el pronstico en cuanto a la audicin es mejor si se trata precozmente. Es recomendable tambin solicitar por va ordinaria la realizacin de una resonancia magntica a fin de descartar un hipottico neurinoma de acstico. En el infarto troncoenceflico aparecen adems de vrtigo, nistagmo y ataxia otros sntomas y signos diversos como alteracin de la visin, diplopa, dficits motores y/o sensitivos, disfagia, disartria, disfona, que lo hacen fcilmente distinguible de la neuritis vestibular. Aunque la TC tiene una utilidad limitada en la deteccin de infartos cerebrales en las primeras 24-48 horas su solicitud urgente se realiza para descartar una hemorragia o una lesin estructural cerebral, como un tumor o un absceso, que pudieren simular un infarto. El infarto cerebeloso puede ser ms sutil en su fase inicial y mostrar una clnica superponible a la de la neuritis vestibular. Por ello en pacientes mayores o con factores de riesgo vascular cerebral que presenten vrtigo agudo espontneo prolongado hemos de estar especialmente pendientes de la evolucin inmediata del cuadro, de modo que si no mejora en 24-48 horas o, sobre todo, si aparece desequilibrio intenso, nistagmo de direccin cambiante, focalidad neurolgica o signos de alarma como cefalea intensa o deterioro del nivel de conciencia hemos de sospechar un infarto o una hemorragia cerebelosa y solicitar con premura una tomografa computarizada o, mejor, una resonancia magntica. Ms raramente, una crisis de vrtigo prolongado espontneo puede ser la manifestacin inicial de una esclerosis mltiple pudiendo confundirse con una neuritis vestibular. Algunos signos como la oftalmopleja internuclear nos pueden hacer sospechar que se trata de un cuadro central.
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En todos los pacientes con una crisis aguda de vrtigo es obligada la otoscopia para descartar una otitis media o un colesteatoma como causa de una laberintitis aguda. Con frecuencia los enfermos con traumatismo craneo-enceflico (TCE) refieren mareo y vrtigo. La otoscopia puede revelar una otorragia, una otolicuorrea o un hemotmpano que hagan pensar en una fractura, lo mismo que el signo de Battle. En este contexto tambin es importante valorar la audicin y el estado del nervio facial. La tomografa computarizada (TC) es la tcnica de estudio por la imagen indicada para descartar fracturas del hueso temporal. No obstante, aunque no exista fractura el traumatismo cerrado puede ocasionar una contusin laberntica que condicione la aparicin de vrtigo rotatorio intenso y nistagmo espontneo de caractersticas perifricas que remiten en unas semanas.

El vrtigo posicional tambin puede ser de origen central, por lo comn por lesiones en el tronco del encfalo o en el cerebelo. En estos casos el nistagmo se aparta del patrn clsico del VPPB y muestra caractersticas centrales, igualmente suelen apreciarse signos neurolgicos focales. Ante esta sospecha de se debe ingresar al paciente en neurologa para completar el examen y considerar la realizacin de una resonancia magntica craneal.

Tratamiento
El tratamiento de los sujetos con mareo extravestibular o con vrtigo central requiere identificar y evitar o tratar la causa subyacente, por el contrario los pacientes con una crisis de vrtigo perifrico (neuritis vestibular, enfermedad de Meniere) solo precisan tratamiento sintomtico. En primer lugar se recomiendan medidas generales como reposo en decbito lateral con el odo afectado hacia arriba. Si el paciente no tolera se instaurar fluidoterapia intravenosa con suero glucosado al 5%. El tratamiento farmacolgico tiene por objeto aliviar la sintomatologa neurovegetativa y vertiginosa, para ello se emplean fundamentalmente: antihistamnicos anti-H1: dimenhidrinato 50 mg/4 h v.o. antidopaminrgicos neurolpticos: - tietilperacina 6.5 mg/8 h v.o. o rectal - sulpiride 100 mg/8 h v.o., iv., o i.m - metoclopramida 10 mg/8h v.o., iv., o i.m benzodiazepinas: diazepam 5-10 mg/8-12 h v.o. o i.m. Cuando ceda la fase aguda en los enfermos con neuritis vestibular deben indicarse ejercicios vestibulares para favorecer los mecanismos de compensacin vestibular central. Despus de ser atendidos en el servicio de urgencias la mayora de los pacientes con vrtigo pueden ser dados de alta a su domicilio para seguimiento por su mdico de atencin primaria. Como regla general solo los pacientes con vrtigo central precisan hospitalizacin (Tabla 5).

Vrtigo recurrente espontneo

Los pacientes con vrtigo espontneo recurrente suelen alarmarse menos con las crisis de vrtigo, muchos de ellos ya estn diagnosticados y cuando acuden al servicio de urgencias suele ser para demandar un tratamiento parenteral que alivie rpidamente sus sntomas. En cualquier caso hay que tener presente que las causas ms frecuentes de vrtigo recurrente espontneo son la enfermedad de Meniere, los accidentes isqumicos transitorios y el vrtigo relacionado con migraa. En estos enfermos la exploracin suele ser normal en el periodo intercrisis, de ah la importancia de documentar bien el episodio cuando acuden a urgencias con un cuadro agudo. Si la crisis de vrtigo se acompaa de hipoacusia y acfenos y la otoscopa es normal lo ms probable ser una enfermedad de Meniere. Por el contrario, si el vrtigo se asocia a sntomas neurolgicos como diplopa, defectos de campo visual, disartria, disfagia y deficitis sensitivos o motores habr que considerar un accidente isqumico transitorio (AIT) vrtebro-basilar. En pacientes mayores o con factores de riesgo vascular cerebral que presenten crisis recurrentes de vrtigo de inicio sbito y minutos de duracin, sin otra sintomatologa asociada, hay que contemplar tambin la posibilidad de que se trate de AIT vrtebrobasilares, aunque lo habitual es que con la sucesin de las crisis vayan apareciendo otros sntomas y signos neurolgicos.

Bibliografa
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Vrtigo recurrente posicional

Al tratarse de crisis de segundos de duracin quizs sea esta la forma de presentacin del vrtigo en la que los pacientes menos acuden al servicio de urgencias, si bien es cierto que el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) es la causa ms frecuente de vrtigo en consulta clnica. Ante la sospecha de VPPB es sencillo realizar el diagnstico en urgencias empleando la maniobra de Dix-Halpike, aunque quizs no sea el mejor momento de practicar la maniobra de Epley si la sintomatologa neurovegetativa es muy prominente.

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