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Introduccin
A pesar de la ciruga asptica y de la utilizacin de agentes antimicrobianos, las infecciones quirrgicas son hoy tan frecuentes como en el pasado, con las repercusiones econmicas, sociales e individuales que de ello se derivan. A pesar de los mltiples intentos por evitar la aparicin de la infeccin quirrgica, se cifra en un 10% los pacientes que la desarrollarn. Su elevada frecuencia, a pesar del tratamiento antibitico y de las medidas profilcticas habituales en los centros hospitalarios, obedece a mltiples razones: ciruga en pacientes de alto riesgo, pacientes con estado inmunitario precario, enfermedades consuntivas y crnicas; malnutricin, frmacos, SIDA, ciruga geritrica; intervenciones quirrgicas de alta duracin; uso de procedimientos de diagnstico y tratamiento que implican un mayor riesgo de contaminacin bacteriana o una disminucin de la resistencia orgnica a la agresin; una tcnica quirrgica incorrecta, desmedida confianza en la aplicacin rutinaria de antibiticos y descuido en las medidas de higiene y antisepsia. 1) Infecciones que en un momento evolutivo determinado necesitan tratamiento quirrgico. 2) Infecciones que se desarrollan sobre una herida operatoria. 3) Infecciones que se establecen sobre traumatismos accidentales. 4) Infecciones que aparecen durante el curso postoperatorio en un lugar ms o menos alejado de la herida operatoria. Podemos resumir diciendo que una infeccin quirrgica es aquella que necesita tratamiento quirrgico o se ha desarrollado como complicacin de un tratamiento quirrgico. Las primeras incluyen infecciones de tejidos blandos, de cavidades corporales (pericarditis supurativa, empiema), limitadas a tejidos, rganos y articulaciones (abscesos y artritis sptica) y relacionadas con dispositivos de prtesis. Las segundas incluyen infecciones de heridas operatorias, abscesos postoperatorios, peritonitis postoperatoria, infeccin de dispositivos, de prtesis y por ltimo, las infecciones nosocomiales.
Definiciones Conceptos
La infeccin es un proceso dinmico como consecuencia de la penetracin de grmenes en la intimidad de los tejidos, poniendo de manifiesto la reaccin orgnica frente a los microorganismos y sus toxinas. La presencia de grmenes en el interior de los tejidos vivos se denomina contaminacin. Cuando los grmenes proliferan e invaden los tejidos, induciendo fenmenos inflamatorios focales a partir de los que se ocasionan manifestaciones generales tal como fiebre, leucocitosis y mal estado general, se ha desarrollado una infeccin. La presencia de una infeccin en ciruga se establece por la clnica y se confirma mediante el diagnstico microbiolgico proporcionado por el laboratorio. Como infecciones quirrgicas pueden catalogarse aquellas que se encuentran incluidas en alguno de los siguientes supuestos: Herida infectada: Es aquella herida que presenta secrecin purulenta. Aunque esta definicin est aceptada, en la actualidad tambin se consideran heridas infectadas aquellas que presentan signos de inflamacin y secrecin serosa. Bacteriemia: Es la entrada transitoria de grmenes al torrente circulatorio, realizndose ente paso de forma intermitente o en pequea cantidad. Septicemia: Es la entrada constante y masiva de grmenes a la circulacin sangunea. Es una infeccin generalizada grave, que cursa con presencia de abundantes grmenes patgenos en la sangre, ocasionando un foco de sepsis y dando lugar a la formacin de focos supurativos secundarios en el organismo.
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Se califica como ciruga limpia cuando no existe apertura de la luz del tracto gastrointestinal, respiratorio ni urinario, no existe contacto con material sptico ni inflamacin evidente (mastectoma, herniorrafia, esplenectoma por enfermedad hematolgica, tiroidectoma, etc.).
Los anlisis de sangre muestran en la gran mayora de las infecciones, leucocitosis y velocidad de sedimentacin aumentada. En las infecciones agudas, es frecuente comprobar leucocitosis con neutrofilia (aumento de los granulocitos neutrfilos). En las infecciones crnicas, en cambio, se suele observar linfocitosis (aumento de los linfocitos). Los monocitos aparecen en la fase avanzada de la infeccin aguda y en algunas infecciones crnicas.
Piemia: Es una septicemia en la que grmenes pigenos originan mltiples abscesos a distancia por mbolos spticos. Toxemia: Es el conjunto de signos y sntomas dependientes de la presencia en sangre de toxinas bacterianas. Habitualmente la toxemia se asocia a infeccin por bacterias productoras de toxinas, pero puede producirse toxemia sin que exista una verdadera infeccin (como puede suceder con la toxina botulnica). De acuerdo con su extensin, la infeccin puede ser localizada o generalizada. Se dice que una infeccin es localizada cuando est limitada a determinado sector del organismo. Si se extiende por todo el organismo y se manifiesta por trastornos toxoinfecciosos difusos, se dice entonces que la infeccin es generalizada. Siempre que hay una infeccin existen tres factores, descritos por Meakins, y que en la actualidad se han hecho ya clsicos, que son determinantes de la misma: El organismo infeccioso: su nmero y patogenicidad. Factores ambientales locales en los que se adquiere la infeccin. Los mecanismos de defensa del husped que se enfrentan con el proceso infeccioso, tanto locales como sistmicos. En el caso de la infeccin postoperatoria, se debe aadir el factor tcnica quirrgica. La interaccin entre estos tres factores es responsable de la infeccin, y en muy pocos casos, slo uno de ellos ser responsable de la misma. Las heridas son particularmente apropiadas para el anlisis de la infeccin con respecto a estos tres determinantes.
Infeccin intradominal
Es una de las infecciones quirrgicas ms importantes y graves, ya que suponen en Espaa el 2,6% y la reintervencin quirrgica del paciente por este motivo estn gravadas con una mortalidad del 25%. Estas infecciones pueden ser localizadas dentro de la cavidad abdominal o generalizada, una peritonitis, que a su vez puede ser primaria, secundaria o terciaria. Las peritonitis primarias son aquellas que se originan de manera espontnea, generalmente en pacientes cirrticos o en pacientes sometidos a dilisis peritoneal por insuficiencia renal crnica. Suelen ser monocrobianas (ocasionadas por un solo germen) y sin grmenes anaerobios. Las secundarias son las ocasionadas como consecuencia de una infeccin intraabdominal postciruga, por perforaciones de una vscera hueca, o bien ocasionada por problemas vasculares o traumatismos abdominales. Suelen ser polimicrobianas (varios grmenes) y flora mixta (grmenes aerobios y anaerobios). Las peritonitis postoperatorias tienen una mortalidad comprendida entre el 35 y 80% de lo cual se deduce su gravedad. Las peritonitis terciarias son aquellas que a pesar de un tratamiento correcto de una peritonitis primaria o secundaria, la infeccin
Manifestaciones clnicas
La infeccin origina un cuadro clnico cuya gravedad depende de las caractersticas del germen, virulencia y toxicidad, de las condiciones de los tejidos frente a la agresin e invasin bacteriana y del estado inmunitario del individuo. Raramente el diagnstico de una infeccin se hace de manera accidental ya que suele ser una respuesta a un signo clnico, siendo este generalmente la fiebre. La infeccin se caracteriza por fiebre alta (hipertermia) en picos o fiebre en agujas, con remisiones horarias, escalofros, sudoracin, respuesta inflamatoria general (enrojecimiento de la piel, que se halla caliente, hinchazn, dolor etc.), quebrantamiento del estado general, oliguria, hipotensin arterial y taquicardia.
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intraabdominal persiste o recurre. Suelen ser infecciones monocrobianas, sin grmenes anaerobios y en las que se aslan con frecuencia grmenes u hongos resistentes a los antibiticos. Las infecciones intraabdominales postoperatorias se encuadran dentro de las peritonitis secundarias y se producen como consecuencia de la ciruga, bien por contaminacin microbiana masiva durante la misma o bien por dehiscencia de sutura de una anastomosis intestinal con la consiguiente salida de contenido intestinal contaminada o la cavidad abdominal y la consecuente infeccin. Las peritonitis postoperatorias son muy graves, con mortalidad entre el 35 y el 80%. quirrgica, sobre todo en los casos de intervenciones por cuadros spticos (apendicitis gangrenosa, empiema vesicular, empiema torcico, ciruga de colon, etc.). Prcticamente todas las infecciones en heridas de ciruga limpia-contaminada y contaminada se deben a bacterias endgenas que se encuentran en la piel y mucosas del propio paciente. La contaminacin exgena de las heridas operatorias suele ocurrir fundamentalmente en la propia sala de operaciones, generalmente son el cirujano y sus ayudantes la fuente de contaminacin, sobre todo si no se tienen bien en cuenta las medidas de asepsia y antisepsia. La infeccin en ciruga limpia suele ser de causa exgena. Puede ser transmitida por medio de portadores sanos, o ser el mismo lecho del enfermo el responsable de la contaminacin, as como cualquier maniobra que modifique o altere los tejidos: canalizacin venosa, aspiracin endotraqueal, cateterismo vesical, etc. si bien en estos casos su incidencia es menor.
Infeccin hospitalaria
Es aquella que se produce en un paciente internado en el hospital, adquirida dentro de este, no relacionada con el motivo de su ingreso y que se desarrolla en cualquier sector del organismo. En ciruga, la tasa corriente de infeccin oscila entre el 5 y 10% y se observa en todos los terrenos: Quirfanos, Cuidados Intensivos, Salas de hospitalizacin, etc. Produce un dao que se expresa por el aumento de los cuadros infecciosos, de la letalidad, del costo de los tratamientos por enfermo ingresado y, sobre todo, por las secuelas que dejan. La implicacin de la infeccin de heridas en los costes del tratamiento hospitalario es difcil de cuantificar, si bien estudios prospectivos valoran que el coste del tratamiento de la infeccin es cada ao mayor. Las ms frecuentes son, por orden de frecuencia, la infeccin de vas urinarias (40%), de vas respiratorias (18%) y de la herida quirrgica o relacionada con la intervencin (15%), siendo el resto mayoritariamente la infeccin de dispositivos intravasculares (catteres venosos centrales), las relacionadas con las transfusiones y las intestinales. Este tipo de infecciones sigue planteando problemas, dada la constante variacin de los grmenes responsables, por la aparicin continuada de formas resistentes a los antibiticos, sobre todo cuando la utilizacin de estos se hace sin el debido control y de modo abusivo. Dado que los grmenes causantes de este tipo de infeccin suelen ser resistentes a los antibiticos, estos deben considerarse armas de doble filo y su uso no debe ser indiscriminado. Habindose tomado conciencia de la complejidad del problema (relacin entre el porcentaje de infeccin y daos producidos), actualmente se admite la necesidad de crear un programa para controlar las infecciones hospitalarias, exigir el empleo de tcnicas aspticas y establecer un concepto epidemiolgico del problema.
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G. R. Williams distribuye las fuentes de contaminacin bacteriana con la siguiente proporcin: Paciente50% Personal de ciruga35% Instrumental10% Aire 5% Estudiando al personal de ciruga como fuente de contaminacin, se ha detectado que el 40% de los calzos y zuecos utilizados en el quirfano estaban contaminadas con grmenes anaerobios. Por otra parte, algunos autores han llamado la atencin sobre un grupo de tres grmenes Gram. negativos, saprofitos, que se hallan en el agua y en la tierra, e integran la flora normal del hombre, y que en determinadas circunstancias se hacen patgenos oportunistas: Acinetobacter, Proteus y Pseudomonas. C) Transmisin de la infeccin. La contaminacin puede hacerse de persona a persona. Por ello, todos los enfermos ingresados en ciruga deben saber que las visitas les sern limitadas, pues son verdaderas fuentes de infeccin y de transporte de grmenes. Las enfermeras deben tomar conciencia de que los utensilios del paciente, la ropa que queda sobre la cama, las flores y cualquier otro objeto son fuente de infeccin, todo lo cual cobra mayor trascendencia si el paciente est intervenido. La infeccin hospitalaria se considera importante cuando aparece un brote, es decir, cuando aumenta el nmero de infecciones en determinado periodo, por encima de la media habitual. La manipulacin del material de curas (pinzas, tijeras, gasas, apsitos, bateas, etc.) debe de ser cuidadoso. Tambin han sido sealados como fuente de infeccin los aparatos de ventilacin asistida (respiradores) y las sondas de aspiracin traqueal en los traqueostomizados. Las conexiones donde se conectan las sondas de aspiracin, constituyen tambin una fuente de contaminacin ya que su superficie interna acta como un verdadero reservorio de grmenes y como un buen caldo de cultivo de los mismos, contaminando el material que se pone en contacto con ellas. Tampoco las soluciones antispticas en que quedan depositadas las sondas ofrecen garantas. Para que el desinfectante acte, la sonda debe estar libre de material proteico (bien limpia, sin secreciones adheridas) y se requiere un tiempo de contacto mnimo y que las soluciones sean frescas. Si no cumplen estos requisitos, la consecuencia ser la infeccin. Adems del conocimiento de la va de transmisin, tambin interesan el nmero de grmenes por mm3 de aire y la vinculacin entre el husped y el agente transmisor.
Cuanto ms largo es el periodo de hospitalizacin previo a la intervencin, mayor es el nmero de infecciones postoperatorias, siendo la causa de este incremento la colonizacin del paciente por grmenes hospitalarios, resistentes a bastantes antibiticos.
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6.- El porcentaje de guantes perforados durante una intervencin se ha calculado en un 5%. El uso de germicidas en el lavado de manos, ha reducido considerablemente la posibilidad de contaminacin de la herida operatoria, pero debern de cambiarse siempre que se perforen. 7.- La mascarilla de la cara, aunque modernamente se asegura que poseen una eficacia de filtracin del 90% o ms para partculas de aerosol de 0,1 m (incluyendo ADN viral), en la actualidad muchos cirujanos han abandonado su uso rutinario. Un estudio realizado en Suecia no mostr un aumento en la incidencia de infeccin cuando no se utiliza la mascarilla de la cara, excepto cuando el personal que no la utiliza tiene infecciones respiratorias. Lo mismo ocurre con los gorros, que aunque evitan que el pelo y las escamas de la piel, con bacterias adheridas, lleguen a la herida, no est demostrado que el uso de estas barreras disminuye el nmero de infecciones quirrgicas. 8.- La utilizacin de cubiertas adhesivas de plstico sobre la piel del paciente, tipo op-site no parece disminuir la tasa de infecciones si se comparan con los paos habituales. Cruse encontr que incluso aumentaba la infeccin (2,3% frente a 1,5% si no se utilizaban) ya que las bacterias de la piel pueden proliferar bajo el ambiente hmedo y caliente que proporciona el pao plastificado y penetrar en la herida si el pao se desprende del borde de la misma. Los vestidos y las tallas, sean reutilizables o de un solo uso, deben ser impermeables a los organismos cuando estn hmedos, ya que las bacterias pueden penetrar en la herida a travs de los paos hmedos por capilaridad. 9.- La duracin de la intervencin ejerce clara influencia sobre la posibilidad de infeccin de la herida operatoria, hasta el punto de que esta posibilidad parece doblarse por cada hora de intervencin. 10.- La excesiva utilizacin de los quirfanos favorece la aparicin de infecciones, teniendo ms posibilidades de infectarse las intervenciones llevadas a cabo en el ltimo lugar durante la sesin operatoria diaria. 11.- Se ha demostrado que el mantenimiento escrupuloso de la temperatura normal del cuerpo (normoterapia perioperatoria) puede reducir la incidencia de la infeccin de la herida y la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a ciruga del colon. 12.- El factor cirujano/tcnica quirrgica. Se ha demostrado que existen diferencias significativas en cuanto a la infeccin de la herida operatoria segn el cirujano que realiza la intervencin, pudiendo considerarse el factor cirujano y su tcnica, como causa etiolgica de algunas infecciones operatorias. 13.- Profilaxis antibitica.
Mientras que el lavado de manos se realice durante tres minutos, la eficacia es igual si se hace con clorhexidina al 4%, un agente yodado como Betadine (povidona yodada al 7,5%) o con triclosan al 2%; este ltimo preferido por aquellos que tienen una piel especialmente sensible.
quirrgico, mala utilizacin del instrumental de curas, escasa higiene personal, indumentaria inapropiada, etc.) de la tcnica quirrgica mal empleada (mala hemostasia, cuerpos extraos, tejidos necrticos, etc.) y defectos del material quirrgico (mala limpieza, escasa esterilidad, etc.). Resumiendo todo lo anteriormente expuesto, podemos decir que la infeccin depende de la interaccin de tres elementos entre si: El paciente, el germen y el ambiente. Como profesionales de enfermera, podemos influir sobre el paciente y el ambiente, mejorando las condiciones de ambos, y tratando de combatir la infeccin disminuyendo el porcentaje en el que podamos evitar ser responsables de ella.
Bibliografa
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Comentario
La infeccin en Ciruga depende de diversos factores como son: el tipo de intervencin quirrgica realizada (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia), el tipo de germen (flora endgena o exgena) el medio ambiente hospitalario (limpieza y desinfeccin de los quirfanos), el propio paciente (obesidad, diabetes, desnutricin, enfermedades asociadas etc.), hbitos higinico-quirrgicos del equipo quirrgico y resto del personal sanitario (mal lavado
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