Locos por la vida

La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil

Paulo Amarante

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LIBROS

EDICIONES MADRES DE PLAZA DE MAYO

Locos por la vida:

La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil

Paulo Amarante

Locos por la vida: La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil

Paulo Amarante

Coleccin Archi -Pilagos Ediciones Madres de Plaza de Mayo

Amarante, Paulo Locos por la vida: La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil / Paulo Amarante; con prlogo de: Gregorio Kazi - la ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires: Asoc. Madres de Plaza de Mayo, 2006. 160 p. ; 21x15 cm. (Archi-Pilagos dirigida por Gregorio Kazi) Traducido por: Eduardo Mutazzi ISBN 987-1231-28-8 1. Psicologa. I. Gregorio Kazi, prolog. II. Mutazzi, Eduardo, trad. III. Ttulo CDD 150 Fecha de catalogacin: 03/11/2006

Coleccin Archi-Pilagos Locos por la vida: La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil Paulo Amarante
Diagramacin y tapa: Karina Downie Ilustracin de Tapa: variacin sobre "Crepsculo" de Wilfredo Lam I a Edicin Argentina de 1000 ejemplares, noviembre de 2006. Impreso en Imprenta de las Madres Impreso en Argentina Ediciones Madres de Plaza de Mayo H.Yrigoyen 1432(1089) Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Argentina Tel.: 4383-4188 / Mail: editorial@madres.org Web: www.madres.org Hecho el depsito Ley 11.723

Prlogo
Por Gregorio Kazi

El Doctor Paulo Amarante resulta una referencia ineludible cuando se trabaja crticamente el entrecruzamiento de los campos de la Salud Mental y los Derechos Humanos. Su fecunda trayectoria tica, poltica y acadmica, sostenida desde los inicios de la lucha del movimiento de trabajadores de salud mental de Brasil, es relanzada en el libro "Locos por la Vida" que se edita por primera vez en la Argentina. El autor tanto por sus prcticas como por su rigurosa produccin conceptual ha contribuido decisivamente en el nacimiento, desarrollo y conquistas del Movimiento Nacional de Lucha Antimanicomial de Brasil siendo su participacin activa, solidaria y generosa un analizador de lo ms potente e instituyente de tal creacin colectiva. Debe sealarse que bajo ningn punto de vista es deseable reducir las dilucidaciones de este trabajo a la existencia absurda de la institucin manicomial en tanto espacio delimitado de vigilancia, castigo, y control social bajo el supuesto objetivo de "cura y rehabilitacin" asilar. Tampoco eludir tal dimensin perversa cuya perduracin reconoce la dimensin vinculada a los saberes, discursos y prcticas disciplinarias que legitiman y reproducen "cientficamente" las ideologas y prcticas polticas hegemnicas de fatalizacin del ser social en nombre de la "vida y el progreso social". Antes bien, el programa prctico conceptual que Amarante traza dinmicamente es una invitacin que resuena intensamente: comprender el devenir histrico social complejo que produce el manicomio, sus procedimentos, dispositivos, mecanismos, territorializaciones en tanto espacio singular de efectuacin de la cultura manicomial que trasciende los muros siniestros de los hospitales psiquitricos. Las torturas, vejmenes, humillaciones, explotaciones, violencias, jerarquas opresoras que constituyen las relaciones e "interacciones" en los manicomios adquieren su complejidad distintiva en las modulaciones, relanzamientos e imposiciones de la "lgica" que rige las relaciones e intercambios generales de la sociedad en la que vivimos. En este sentido el autor busca elucidar el interjuego complejo entre multiplicidad de planos que son mayormente escindidos en nombre de la "neutralidad valorativa" de las academias y la "racionalidad" de los "discursos polticos" (hegemnicos): los regmenes de produccin econmico culturales, las 5

formas "normalizadas de relacin", las formas jurdicas que "regulan" las existencias remitidas masivamente a su plano individual, las institucionalidades de reproduccin social, la pontificacin de los conocimientos que enclavan, desde las Torres de Marfil, la racionalidad desptica, nica, irrefutable, e incuestionable del vasallaje "normal" en cuerpos, conciencias homogenizados. Homogeneidad conquistada a travs de los ms variados re-cursos de aniquilacin de los diversidades y los distintos en nombre de las "convivencias pacficas" y que reconoce en los encierros manicomiales una de sus ms aberrantes expresiones: excluir, abolir identidades colectivo singulares, moralizar los desvos, pedagogizar a los "inadaptados", desgarrar a los impdicos sublevados que "desequilibran", "perturban" la "armona social" ("sociedad" que celebra el imperio de la propiedad privada, los monopolios de los medios de produccin, la fetichizacin del capital/mercanca y la cosificacin "sofisticada" de los seres humanos, etc), torturar a los "insanos" que se han apartado de la "inocuidad comportamental" de los buenos ciudadanos que compiten fratricidamente en la bsqueda de exitosos "ascensos" en las pirmides sociales (pirmides, que no eran, en otras culturas, sino tumbas fastuosas de faraones-emperadores o espacios rituales de sacrificio a los "dioses"). A su vez: Qu clnicas son las que diseminan la lgica manicomial y cules son las bsquedas de construccin de clnicas que trasciendan e incluso se opongan radicalmente a modos de relacin teraputica que someten para "curar"? Por ltimo, suponer que este libro es una cartografa maravillosa de la experiencia brasilera en las dimensiones antedichas es absolutamente justo aunque insuficiente. Amarante dialoga, en su festejo de las poli-ratios, aspirando la reinvencin de las rebeldas que, por ser tales, no admiten extrapolaciones mecanicistas. Es dable reconocer que la acumulacin de experiencias, su sistematizacin y socializacin posibilitan no slo atribuirle el valor histrico, social, poltico y acadmico a una obra que funciona como un dispositivo de enunciacin colectiva en el contexto en que se produce y con el que se encuentra en relacin dialctica. Convoca tambin y decisivamente a la posibilidad de pensar nuestras prcticas, recorridos, horizontes, sus conexiones y diferencias con las realizadas por otros, tanto como el desafo de comenzar a materializar los contactos locales entre experiencias que hagan latir las Utopas Activas donde y cuando las libertades de pensamientos creativos fluyen de las prcticas que no renuncian a las Vidas Colectivas Dignas, Bellas, Creativas.

Nota Introductoria
Por Paulo Amarante

Este trabajo es el resultado de una investigacin desarrollada en el Ncleo de Estudios Polticos-Sociales en Salud Mental (Nupes/Daps), de la Escuela Nacional de Salud Pblica (Ensp/Fundacin Oswaldo Cruz). La que se intitul "Anlisis de los determinantes y Estrategias de la Polticas de Salud Mental en Brasil: el Proyecto de la Reforma Psiquitrica (1970-1990)" y fue realizada en el periodo de 1989 a 1993. El principal objetivo de este trabajo es delinear los escenarios, identificar los temas, los actores y las fuentes de investigacin, en el sentido de brindar subsidios a todos aquellos que se dedican al estudio de la historia reciente de las experiencias brasileras y, no tanto, de proponer una interpretacin definitiva de los mismos. La primera parte est dedicada a los antecedentes tericos de la reforma psiquitrica en Brasil, es decir, la recuperacin de las principales corrientes, tendencias y experiencias internacionales que influenciaron en la constitucin del proyecto brasilero. Para ello, son utilizadas las fuentes originales, pero, principalmente, las fuentes producidas por autores nacionales, con el objetivo de extraer de ellos la forma y el contexto con los cuales son utilizadas las referencias internacionales. La segunda, ms especfica, se refiere al objeto primero de la investigacin, donde se procura recuperar la constitucin terica y prctica del proceso brasilero, yendo de los primeros aos de la dcada del '70 hasta 1990, cuando se delinea un nuevo momento en ese proceso. Se pueden encontrar, aqu, algunas referencias de los principales escenarios, coyunturas y acontecimientos de la trayectoria de polticas pblicas en salud mental en el pas, as como se puede tener acceso a algunos de esos documentos. En la tercera parte, se ensayan algunas de las posibilidades, a partir de algunos elementos histricos y metodolgicos, para pensar el proyecto de la reforma psiquitrica en Brasil, analizndolo a partir de escenarios, temas y actores. Esperamos que ste trabajo sea til para aquellos que se dedican a la investigacin, a la enseanza y a la asistencia, empendose en la transformacin de las instituciones, de las prcticas y de las polticas de salud mental. 7

Prefacio
Por Ernesto Venturini (*)

La condicin psiquitrica de Brasil hasta hace unos aos era muy dramtica. El juicio expresado por la Coordinacin de Salud Mental del Ministerio de Salud era negativo: un cuadro de ineficincia, baja calidad y violacin de los derechos humanos. A partir de la Conferencia Regional para la Re-estructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, realizada en Caracas, en el ao 1990, se inicia un extraordinario proceso que envuelve todo el continente. Actualmente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) revela que Brasil es el pas donde se est realizando el ms importante "paso al frente" de ese cuadro de cambios. En menos de tres aos, el nmero de hospitales psiquitricos fue reducido en 8%, y el de camas en dichos hospitales, en 6%. Fueron creados 2156 camas para atencin psiquitrica en hospitales generales, y 3500 cupos en hospitales-da, ncleos y centros de atencin psicosocial. El costo de las internaciones hospitalarias baj y mejoraron las condiciones de funcionamiento. Con el privilegio de participar de los trabajos de preparacin y de realizacin de la II Conferencia Nacional de Salud Mental, no tuve dudas en cuanto a los resultados. Esa conferencia represent, de hecho, una de las ms extraordinaria movilizaciones de energa y potencias realizadas sobre temticas de cneo sanitario. El proceso formaba parte del entusiasmo por la reconstruccin democrtica que atraves el pas desde fines de los v 80 pero se refera tambin a la influencia por el pensamiento y la prctica de Franco Basaglia, desde los ltimos aos de la dcada del v 70 y al empeo militante del movimiento de la Lucha Antimanicomial. El Libro de Paulo Amarante y colaboradores nos permite re-visitar alguno de esos extraordinarios momentos, ms all de entender las interconexiones de los mismos. Pero veamos en detalle las transformaciones y los puntos crticos de ese proceso. 9

A partir de los aos "60, se ha constituido en Brasil una verdadera y autntica industria para el enfrentamiento de la locura. Eso provoc poder de corrupcin y perversin en el circuito de la asistencia psiquitrica: los hospitales psiquitricos conveniados incentivaron la cronicidad de las enfermedades con el objetivo del lucro. Los costos globales de la psiquiatra alcanzaron niveles desproporcinales y ha crecido an ms en detrimento de otras necesidades sanitarias preeminentes del pas. Igualmente dramtica era la situacin de los profesionales: sujetos a cambios en el poder poltico, condicionados por su ideologa, constreidos por los bajos salarios y una dimensin del trabajo part time, sus responsabilidades y sus implicaciones activas en los servicios eran muy reducidas. Esa condicin de impasse, sus costos elevados, y la indignacin provocada por el ultraje de los derechos ms elementales de los internados generaron un movimiento de protesta que se consolid en torno del deseo existente e el pas, por s mismo complejo, de ciudadana y de justicia social. Las experiencias piloto descriptas en este libro son directamente decurrentes de esa conciencia y estn coligadas a aquel vasto movimiento alternativo a la psiquiatra tradicional que a fines de los v 60, atraves los Estados Unidos y algunos pases de Europa y que encontr talvez su realizacin ms completa en Italia y en Espaa. Actualmente, algunas de las iniciativas ya "histricas" de muchos estados y ciudades brasileras pueden ser consideradas experiencias consolidadas. Mantienen intacto el poder de una prctica rica y entusiasmante y desenvuelven una funcin atractiva y multiplicadora por medio de otros contextos. Y, de hecho, con el peso de las grandes dificultades estructurales, muchos hospitales psiquitricos estn siendo transformados al mismo tiempo en que surgen hospitales de da, Caps y Naps en los contextos ms diversos en todas las regiones del pas. Lo que sucede en esas regiones es el nacimiento de experiencias innovadoras en el interior del pas; nuevas pero extraordinariamente ricas y complejas. Existe, an, una preocupacin: si el retorno del pasado ya se demuestra imposible todava no es claro el punto de llegada del proceso como un todo. Como ejemplo, existe el riesgo que el hospital psiquitrico, ms o menos modernizado y con nmero reducido de camas, contine desenvolviendo su "insustituible" papel de "salvaguarda" para el control de la "peligrosidad" y de la "cronicidad" psiquitrica.
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Tambin est el riesgo que la ausencia de afirmacin del nuevo modelo de los servicios engendre el sentimiento de incerteza en los operadores. Se sabe que tal sentimiento puede disuadir la atencin en torno de la propia realidad, lo que por su lado puede estimular el consumo de ideologas. En el mercado existen hoy modelos psicoteraputicos y rehabilitativos, as como instancias epidemiolgicas y gerenciales, que aunque representen situaciones diversificadas, son, todava, contaminados por el modelo ideolgico de la vieja psiquiatra que los gener. La Organizacin Mundial de la Salud aspira, de hecho, a un modelo de servicios de salud mental integrado, volcado para la prevencin y centrado en la participacin activa de la comunidad. Las propuestas tecnolgicas en cuestin supervalorizan la importancia del modelo organizativo y expresan indicadores de xito todava vinculados a los conceptos tradicionales de salud y de enfermedad. Para evitar esos riesgos, se impone la necesidad de realizar, en un tiempo breve, algunas intervenciones objetivas y otras subjetivo-intrnsecas al proceso en accin. Entre las primeras, las normas legislativas tienen, evidentemente, papel fundamental. Hasta el presente fueron aprobadas en cuatro estados (Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Cear y Pernambuco) nuevas legislaciones de la reestructuracin de la legislacin psiquitrica. Es necesario que esas leyes sean inmediatamente aplicadas y que demuestren resultados positivos para los dems estados. Pero, sobretodo, es necesario constituir una slida red alternativa a la internacin en el hospital psiquitrico, importante y eficiente control pblico de la puerta de entrada del circuito y la posibilidad de atencin a pacientes en situaciones graves. Los Naps y los Caps, constituyen ciertamente la respuesta ms avanzada y creativa. Todava, la implementacin de camas en hospitales generales -alternativas para las camas en hospitales psiquitricos- me parece el objetivo ms realista y significativo, que debera ser perseguido con determinacin en los prximos aos. Otro elemento "objetivo", que afirmar la suerte del proceso en desarrollo, es la municipalizacin de las acciones de salud. La descentralizacin del poder y la transferencia de la responsabilidad a los municipios constituyen, para la OMS, estrategias fundamentales para la obtencin de salud por parte de la de la poblacin ms necesitada y expuesta. La municipalizacin, de hecho,
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reduce los riesgos de fragmentacin de los servicios, ofrece la necesidad de comprensin de las necesidades y de las reas de riesgo de la una poblacin, constituyendo la condicin ptima para estimular la participacin activa de la comunidad. Los elementos "extrnseco-objetivos" acompaan el proceso en su crecimiento, pero, a mi modo de ver, son elementos "subjetivo-intrnsecos" que definen la propiedad del proceso. Son los que van al centro de la cuestin, que tocan el aspecto del paradigma tradicional de la psiquiatra y conducen a la produccin social de la salud. Expresin de ese proceso es la presencia activa de los usuarios, de los familiares y de la comunidad. La insistencia en la necesidad de participacin de usuarios y familiares en los servicios de salud mental constituye, generalmente, casi un estereotipo. Los anglosajones afirman la absoluta necesidad de involucrar en el proyecto teraputico los stockholder (usuarios, familiares, vecinos) que tienen el poder de provocar la situacin de la crisis. La reforma sanitaria propuesta por el presidente de EUA, prev la evaluacin anual de los agentes dispensadores de prestacin y atribuye al voto de los usuarios un valor determinante. Pienso, an, que los familiares y los usuarios deben desenvolver un papel ms activo que la simple representacin formal, volcada a la defensa de las necesidades de una "categora". El concepto de "ciudadana", por ejemplo, as prepotentemente afirmado en las instancias innovadoras de Brasil, se coloca, as, en un nivel ms profundo: rompe con la especificidad psiquitrica y lleva el mundo de la salud mental a aquel ms complejo de la sociedad civil. El riesgo actual es que esta tensin permanezca circunscripta a una instancia tica y no alcance el paradigma de la psiquiatra tradicional, fundado en un pensamiento simplificante y reduccionista, fundamentalmente abstracto e ideolgico, que se traduce en instancias de racionalizacin y normalizacin. La mirada de Simn Bacamarte, en O Alienista, de Machado de Assis, expresa bien ese paradigma. Mirada del observador puro y riguroso que, como la Medeia de la mitologa, petrifica el objeto de su mirada. Eso representa una objetividad y un orden fundado en la distancia y en la eliminacin quirrgica de la diversidad. En realidad, estn hoy en crisis el orden y las certezas del mundo positivista que generaron el paradigma psiquitrico tradicional. No se trata apenas de
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crisis de las nosografas clasificatorias; es ms, la crisis de la nocin de setting o de transfer, o de sistemas y relaciones. La fsica moderna, partir de la teora de la relatividad de Albert Einstein, abandon las certezas lineales de Newton: el universo se constituy, desde el inicio, en la organizacin turbulenta, en la inestabilidad, en el desvo, en la improbabilidad. La evolucin no es ms una idea simple, un proyecto ascendente, sino que es al mismo tiempo, degradacin y construccin, dispersin y concentracin. La crisis de las ciencias exactas, matemticas, se refleja en las ciencias del hombre y de a sociedad. El observador es reintegrado en la observacin, y lo observado huye al concepto del objeto. Su diversidad se torna valor, el conflicto es deseado como potencialidad innovadora, y el desorden es el presupuesto del acto teraputico. La dimensin unidireccional del paradigma psiquitrico (simbolizado por el espejo unidireccional de la terapia familiar) es colocado en crisis. A la alteridad es contrapuesta la integracin, y eso presupone que el observador se levante de su ctedra y se permita atravesar por la mirada del observado y, an, por la mirada de tantos otros- la familia, la comunidad. "De cerca, nadie es normal". Es verdad! Pero se puede decir tambin "de cerca, nadie es anormal". Volverse teraputicos y terapeutizantes es, a mi modo de ver, la caracterstica intrnseca del proceso alternativo. Vale decir, en otras palabras, que la caracterstica fundamental es poder superar el concepto de cura con ese de experiencia compleja, de entrelazamiento de "sistemas de sistemas". Esa realidad ya existe: muchas experiencias estn empeadas en esos principios aqu en Brasil y en muchos otros pases. Diariamente, en mi lugar de trabajo, en una ciudad de Italia, veo desenrollarse bajo mis ojos ese extraordinario proceso creativo, que hace de los usuarios y de la comunidad protagonistas de un proceso teraputico que traspone lo especfico y alcanza los temas fundamentales de la vida. Deseo que las polticas de Salud Mental se orienten en esa direccin y pienso que el camino del cual Paulo Amarante continua a ser testimonio y protagonista ya pueda contener algunos de esos resultados.

(*) Director de Salud Mental de mola - Italia 13

CAPITULO I

RE-VISITANDO LOS PARADIGMAS DEL SABER PSIQUITRICO: TEJIENDO EL RECORRIDO DEL MOVIMIENTO DE REFORMA PSIQUITRICA

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i- Introduccin
El ejercicio de reconstitucin del recorrido de la reforma psiquitrica se presenta conectado tanto a la posibilidad de revisin de los principales referentes tericos que influencian y/o posibilitan la emergencia de ese movimiento, como a la re-actualizacin de una mirada histrico-crtica sobre los paradigmas fundadores del saber/prctica psiquitrico. En tal sentido, nos interesa presentar al lector una visin, al mismo tiempo, panormica y especfica, desde el nacimiento de la psiquiatra hasta las propuestas de reformulacin y crticas al modelo psiquitrico. En este momento, es nuestro objetivo buscar delinear los marcos fundamentales, tanto del modelo psiquitrico clsico como de las principales corrientes de reformas psiquitricas, en el sentido de apuntar a establecer las relaciones histricas y metodolgicas entre ambas y el movimiento de reforma psiquitrica en Brasil. Para eso, mapeamos los principales conceptos que generaron y, an generan, las condiciones de posibilidad terica de la psiquiatra y sus reformas. Por eleccin metodolgica realizamos una lectura transversal de la bibliografa nacional e internacional producida sobre los temas con el objetivo de buscar captar la dinmica del proceso de absorcin/transformacin de los paradigmas psiquitricos en nuestro pas. Metodologicamente, seguimos la orientacin propuesta por Birman y Costa (Birman & Costa) 1 , que formulan la hiptesis que en la psiquiatra clsica se viene desarrollando una crisis tanto terica como prctica, detonada principalmente, por la ocurrencia de una mudanza 2 radical en su objeto, que deja de ser el tratamiento de la enfermedad mental para ser la promocin de la salud mental. En el contexto de esa crisis, ciertamente, es que surgen las nuevas experiencias, las nuevas psiquiatras. Para estos autores existen dos grandes perodos en los cuales son redimensionados los campos tericos-asistenciales de la psiquiatra. El primero est marcado por un proceso de crtica a la estructura asilar, responsable por los altos ndices de cronificacin. La cuestin central, en ese periodo, todava se encuentra en referencia a la creencia de que el manicomio es una "institucin de cura" y que se vuelve urgente rescatar ese carcter positivo de la institucin mediante la reforma interna de la organizacin psiquitrica. "Esta crtica abarca un largo recorrido, generndose en el interior del hospicio hasta alcanzar su periferia: se inicia con los movimientos de las Comunidades Teraputicas (Inglaterra, EUA) y de Psicoterapia Institucional
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(Francia), alcanzando su extremo con la instalacin de las Terapia de Familia" (Birman & Costa, 1994, 44). El segundo periodo est marcado por la extensin de la psiquiatra al espacio pblico, organizndolo con el objetivo de prevenir y promover la "salud mental". Este segundo momento est representado por las experiencias de psiquiatra de sector (Francia) y psiquiatra comunitaria o preventiva (EUA). Los autores puntualizan que esa periodizacin es presentada en tanto estrategias diversas para alcanzar el mismo fin: "...a pesar que la periodizacin destaca dos movimientos diversos, proponiendo fines diferentes, realizndose en espacios tambin diferentes, esta diversidad es una consecuencia de superficie, tratndose de tcticas diversas que crean dos formas terco-conceptuales aparentemente dispares, pero que sin embargo, se identifican en un plano de fondo y en sus condiciones concretas de posibilidad. La misma estructura que hace efectiva una Psiquiatra Institucional es, tambin, la que hace posible una Psiquiatra Comunitaria. Una y otra lo que persiguen es lo mismo: la promocin de la Salud Mental, siendo sta inferida como un proceso de adaptacin social" (idem, ibidem). La hiptesis de los autores es que, tanto en un periodo como en el otro, as como en una estructura como en las dems, la importancia dada por la psiquiatra tradicional a la teraputica de las enfermedades otorga lugar a un proyecto mucho ms amplio y ambicioso, que es promover la salud mental no slo en un solo individuo sino en la comunidad en general. O, visto de otra forma, la teraputica deja de ser individual para ser colectiva, deja de ser asistencial para ser preventiva. De una u otra forma, lo cierto es que la psiquiatra pasa a construir un nuevo proyecto, un proyecto inminentemente social, que tiene consecuencias polticas e ideolgicas muy importantes. Mientras que esos dos momentos se limitan a meras reformas del modelo psiquitrico -en la medida que creen en la institucin psiquitrica como locus de tratamiento y en la psiquiatra como saber competente- con el fin de hacerlo retornar al objetivo del cual se "desviara", la antipsiquiatra y la psiquiatra en la tradicin basagliana operan una ruptura. Ruptura referente a una mirada crtica vuelta hacia los meandros constitutivos del saber/prctica psiquitricos: el campo de la epistemologa y de la fenomenologa. De esa manera buscan realizar la deconstruccin del aparato psiquitrico, entendido aqu como el conjunto de relaciones entre instituciones/prcticas/saberes que se legitiman como cientficos a partir de la delimitacin de objetos y conceptos aprisionadores y reductores de la complejidad de los fenmenos. Basaglia
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actualiza con sus experiencias un nivel terico/prctico fundador de un nuevo momento, de un movimiento inicialmente poltico, referido a cuestiones del derecho y de la ciudadana de los pacientes para a operacionalizacin de categoras y estructuras asistenciales referidas a una "psiquiatra reformada" (Rotelli, 1990).

2- Antecedentes Tericos de la Reforma 2.a El Surgimiento de la Institucin Psiquitrica y el Nacimiento de la Psiquiatra El estudio del modelo psiquitrico clsico, como saber y prctica, es abordado en la obra de diversos autores. Entre ellos, se destaca Michel Foucault con su Historia de la Locura en la Edad Clsica que representa un verdadero marco, una revolucin en las historias tanto de la psiquiatra como de la locura. As, tenemos en Historia de la Locura una obra fundamental para el estudio del nacimiento de la psiquiatra y de las prcticas mdicas de intervencin sobre la locura. Otra obra a ser destacada es Manicomios prisiones y conventos de Goffman (Goffman, 1974) 3 , que desmenuza la naturaleza y la micrososciologa de las instituciones psiquitricas, definidas en el centro de. lo que el autor denomina como "instituciones totales". A Foucault le interesa historizar en forma crtica las condiciones que posibilitan la constitucin de un saber sobre la locura, su sumisin a la razn por medio de la conjuncin de la prctica social de internacin, figura visible del loco y el discurso producido a partir de la percepcin vuelta interpretacin. La representacin de la locura en la Edad Clsica adviene como existencia nmade por intermedio de la "Nave de los Locos o de los Insensatos": "Los locos tenan entonces una existencia fcilmente errante. Las ciudades los corran de sus muros, se los dejaba que corriesen por los campos distantes cuando no eran confinados a un grupo de mercaderes peregrinos. Esa costumbre era frecuente, particularmente en Alemania (...) durante la primera mitad del siglo XV" (Foucault, 1978,09). La percepcin social de la locura en la Edad Meda se encuentra con la idea de alteridad pura, el hombre ms verdadero e integral, experiencia originaria. El camino arqueolgico de Foucault nos permite acompaar !a divisin entre razn y locura por ia verdad. Segn Roberto Machado, "...toda la argumentacin del libro se organiza para dar cuenta de la situacin de la locura en la modernidad. Y en la modernidad locura dice respecto fundamentalmente a la psiquiatra" (Machado, 1982, 57). i?

Acompaamos as, el pasaje de una visin trgica de la locura hacia una visin crtica. La primera posibilita que la locura, inscripta en el universo de diferencia simblica, se permita un lugar social reconocido en el universo de la verdad, mientras que la visin crtica organiza un lugar de encarcelamiento, muerte y exclusin para el loco. Dicho movimiento est marcado por la constitucin de la medicina mental como campo de saber terico/prctico. A partir del siglo XIX, se da la produccin de una percepcin dirigida por la mirada cientfica sobre el fenmeno de la locura y su transformacin en objeto de conocimiento: la enfermedad mental. En el dispositivo de medicalizacin y terapeutizacin, la marca histrica de constitucin de la prctica mdica psiquitrica. Para Birman, "esa transformacin crucial en el lugar simblico de la locura en la cultura occidental remodelo los ejes antropolgicos de su existencia histrica, pues disloc la relacin crucial existente en el Renacimiento entre las figuras de la locura y de la verdad" (Birmanm, 1992, 76). Durante la poca clsica, el hospicio tiene la funcin eminente de "hospedaje". Los hospitales generales y santas casas de misericordia representan el espacio de recogimiento de todo clase de marginales: leprosos, prostitutas, ladrones, locos, vagabundos, todos aquellos que simbolizan amenaza a la ley y al orden social. El encierro no posee, durante este periodo, connotacin de medicalizacin, de naturaleza patolgica. La mirada sobre la locura no es, por lo tanto, diferenciadora de las otras categoras marginales, pero el criterio que marca la exclusin est referido a la figura de la desrazn 4 . La preocupacin con los criterios mdicos-cientficos -expresin del saber mdicono pertenece todava a ese periodo. La frontera con la que se trabaja se encuentra referida a la ausencia, o no, de razn y no a criterios de orden patolgico. La percepcin tica organiza el mundo a partir de eso que el Iluminismo instaura: el primado de la razn, el desencatamiento del mundo segn Max Weber (Weber, 1982, 165-166), su desacralizacin. El gran encierro no es correlativo del hospital moderno medicalizado y gobernado por el mdico. Las condiciones de emergencia de saber e institucin mdica se relacionan a las condiciones econmicas, polticas sociales que la modernidad inaugura. El trabajo como moneda simblica resignifica la pobreza: la retira del campo mstico donde es valorizada y la inaugura como negatividad, desorden moral y obstculo al nuevo orden social. De ese modo, segn Roberto Machado (Machado, 1982), el gran encierro se establece en el cruce de ese contexto, marcado por la tica del trabajo, antdoto contra la pobreza. Durante la Edad Media, la percepcin social de la locura representada por la tica de la internacin no se cruza con la elaboracin de conocimiento sobre la
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locura. La internacin en la Edad Clsica est basada en una prctica de "proteccin" y guarda, como un jardn de las especies, a diferencia del siglo XVIII, marcado por la convergencia entre percepcin, deduccin y conocimiento, ganando la internacin medida mdicas y teraputicas. Durante la segunda mitad del siglo XVIII, la desrazn va, gradualmente, perdiendo espacio y el alienado ocupa, entonces, el lugar como criterio de distincin del loco frente al orden social. Ese recorrido prctico/discursivo tiene en la institucin de la enfermedad mental el objeto fundador del saber y la prctica psiquitrica. El objeto de estudio de Foucault en Historia de la Locura es precisamente la red de relaciones entre prcticas, saberes y discursos que vienen a fundar la psiquiatra. Los dispositivos disciplinarios de la prctica mdica psiquitrica permiten el ocultamiento de la experiencia trgica y csmica de la locura por medio de una conciencia crtica. La obra apunta para la desnaturalizacin y deconstruccin del camino aprisionador de la modernidad sobre la locura, sea cual fuere, aquel que someti la experiencia radicalmente singular de enloquecer a clasificaciones teraputicas dichas cientficas. Submisin de la singularidad a la norma de la razn y de la verdad del mirar psiquitrico, red de biopoderes y disciplinas que conforman el control social del loco. La caracterizacin del loco como personaje representante del riesgo y peligrosidad social inaugura la institucionalizacin de la locura por la medicina y el ordenamiento del espacio hospitalario por esa categora profesional. Robert Castel, en El Orden Psiquitrico: la edad de oro del alienismo, refiere al saber/prctica psiquitricos emergentes un lugar de articulacin y sntesis de las dimensiones de "...clasificacin del espacio institucional, arreglo nosogrfico de las enfermedades mentales, imposicin de una relacin especfica entre mdico y enfermo, el tratamiento moral" (Castel, 1978, 81). El entrecruzamiento de la medicina y la justicia caracteriza el proceso de la institucin de la enfermedad mental por medio del mecanismo descripto por Denise Dias Barros, basada en Michel Foucault: "La nocin de peligrosidad social asociada al concepto de enfermedad mental, formulado por la medicina, propici una superposicin entre castigo y tratamiento, una casi identidad del gesto que castiga y aquel que trata" (Barros, 1994, 34). La relacin tutelar con el loco se vuelve uno de los pilares constitutivos de las prcticas manicomiales y cartografa territorios de segregacin, muerte y ausencia de verdad. Tambin Castel, siguiendo la tradicin fucoltiana, explora y analiza el trayecto de la prctica social de la internacin en El Orden Psiquitrico y seala sus
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actualizaciones por los movimientos de las reformas psiquitricas en su obra La Gestin de los Riesgos. En el primer libro, busca demarcar el periodo anterior al siglo XVIII como territorio de las exigencias de poltica social y moralidad pblica, cuando el complejo hospitalario se actualiza como una mezcla de casa de correccin, caridad, hospedaje, espacio de poblaciones heterogneas. Como hospital general la norma mdica an no se encuentra instalada, e imperan apenas las marcas de un imaginario de depsito de los inadaptados a la convivencia social. El hospital general no es, en su origen, una institucin mdica, pero se ocupa de un orden social de exclusin/asistencia/filantropa para los desafortunados y abandonados por la suerte divina y material. Foucault, en El Nacimiento de la Clnica (1977), describe la transformacin del hospital (etimolgicamente hospedaje, hotel, hostal) en una institucin medicalizada por la accin sistemtica y dominante de la disciplina, de la organizacin y del escudriamiento mdico. El hospital se vuelve, en palabras de Foucault, el a priori de la medicina. La figura del mdico clnico, surgida a partir de 1793, tiene en Pinel su principal y primera expresin. La "tecnologa pineliana", segn Castel (Castel, 1978), establece la enfermedad como problema de orden moral e inaugura un tratamiento adjetivado de la misma forma. Ordenando el espacio a partir de las diversas "especies" de alienados existentes, Pinel postula el aislamiento como fundamental a fin de ejecutar reglamentos de polica interna y observar la sucesin de sntomas para describirlos. Organizando de esa forma el espacio asilar, la divisin objetiva la locura y le da unidad, desenmascarndola al evaluar sus dimensiones mdicas exactas, liberando las vctimas y denunciando sospechosos. Segn Castel, "la enfermedad se desdobla por reagrupamiento-diversificacin de sus sntomas, inscribiendo en el espacio hospitalario tantas subdivisiones como lo son los grandes sndromes comportamentales que presenta (...) Se funda una ciencia a partir del momento en que una poblacin de insanos es clasificada: esos reclusos son efectivamente enfermos, pues desfilan sntomas que slo resta observar" (idem, 83). Castel caracteriza, en otro momento, la racionalidad de esa medicina mental inaugural como meramente clasificatoria. A la cual no le interesa la sede de la enfermedad en el organismo sino simplemente prestar atencin para seales y sntomas, con el fin de agruparlos segn su orden natural, a partir de las manifestaciones aparentes de la enfermedad. "Por lo tanto, racionalidad puramente fenomenolgica, que se agota en construir nosografas" (idem, 103-108). De esa manera, el gesto de Pinel, al liberar a los locos de las cadenas, no posibilita su inscripcin en un espacio de libertad, sino,

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por el contrario, funda la ciencia que los clasifica y los sujeta como objetos de saberes/discursos/prcticas actualizados en la institucin de la enfermedad mental. El hospital del siglo XVlll debera crear condiciones para que la verdad del mal explotase, volvindose locus de manifestacin de la verdadera enfermedad. En ese contexto se inauguran prcticas centradas en el baluarte asilar, estructurando la relacin entre medicina y hospitalizacin, fundada en la tecnologa hospitalaria y en un poder institucional con un nuevo mandato social: la asistencia y tutela. A partir de la segunda mitad del siglo XIX, la psiquiatra, as como otros saberes del campo social, pasa a ser un imperativo de ordenacin de los sujetos. En ese contexto, la psiquiatra seguir la orientacin de las dems ciencias naturales, asumiendo un matiz eminentemente positivista. Un modelo centrado en la medicina biolgica, que se limita a observar y describir los disturbios nerviosos, dando intencin a un conocimiento objetivo del hombre. Segn Galende, "naturalmente al haber tomado el modelo de la medicina biolgica como referencia, la psiquiatra incorpor tambin su modelo de causalidad, llevando a los psiquiatras a interminables debates sobre organognesis versus psicognesis, enfermedad de origen endgeno versus exogeneidad, innato versus adquirido" (Galende, 1983, 56) Es interesante constatar que el modelo clsico de la psiquiatra fue tan ampliamente difundido que influencia la prctica psiquitrica hasta nuestros das -a pesar de haber surgido varios modelos; lo que tal vez sugiere la confirmacin de que su validacin social est dada mucho ms en los efectos de exclusin que opera que en la posibilidad de actualizarse como modelo pretendidamente explicativo en el campo de la experimentacin y tratamiento de las enfermedades mentales. La psiquiatra, pautndose en determinados modelos clnicos, busca afirmarse como proceso de conocimiento cientfico, en su pretensin de neutralidad y descubridora de la esencia de los disturbios mediante relaciones de causalidad. Ese territorio -matizado por los cnones cientficos- pretende garantizar credibilidad de ciencia a la medicina psiquitrica emergente. El anlisis histrico de este proceso y la identificacin de sus efectos permiten percibir como las pretendidas neutralidad y objetividad de los juegos de verdades de la ciencia buscan encubrir valores y poderes en el escenario cotidiano de los actores sociales.

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La obra de Pinel, estructurada en una tecnologa de saber e intervencin sobre la locura y el hospital - cuyos pilares estn representados por la constitucin de la primera nosografa, por la organizacin del espacio asilar y por la imposicin de una relacin teraputica (el tratamiento moral)- representa el primer y ms importante paso histrico para la medicalizacin del hospital, transformndolo en institucin mdica (y no ms social y filantrpica), y tambin para la apropiacin de la locura por el discurso y prctica mdica. A partir de la asuncin por Pinel de la direccin de una institucin pblica de beneficencia, ese recorrido marca la primera reforma de la institucin hospitalaria con la fundacin de la psiquiatra y del hospital psiquitrico. El acto de Pinel es, desde el primer momento, al constituir un espacio especfico para la locura y para el desarrollo del saber psiquitrico, loado y criticado. Las primeras crticas se dirigen al carcter cerrado y autoritario de la institucin y terminan por consolidar un primer momento de reforma a la tradicin pineliana: el de las colonias de alienados. Ese modelo tiene por objetivo reformular el carcter cerrado del asilo pineliano, trabajando en rgimen de puertas abiertas, de no restriccin (no restraint) o ms libertad. Para el proyecto de la colonias de alienados, siendo que la enfermedad mental justifica la internacin de los sujetos, urge que el tratamiento rescate la razn por medio de la recuperacin de la libertad o, como prefiere Juliano Moreira, la ilusin de libertad 5 . Es de all que el modelo reformista de Pinel tendr la pretensin de solucionar el imps planteado: cmo es posible dentro del nuevo orden basado en libertad, igualdad y fraternidad volver admisible una institucin absolutista? Las colonias, entonces, actualizan el compromiso de la psiquiatra emergente con la realidad del contexto socio-histrico de la modernidad. En la prctica, el modelo de las colonias sirve para ampliar la importancia social y poltica de la psiquiatra y neutralizar parte de las crticas hechas al hospicio tradicional. En el transcurso de los aos, las colonias, pese a su principio de libertad y de reforma de la institucin asilar clsica, no se diferencian de los asilos pinelianos.

3- Las Reformas o la Psiquiatra Reformada

El perodo de pos-guerra se vuelve escenario para el proyecto de reforma psiquitrica contempornea, actualizando crticas y reformas de la institucin asilar. Pinel ya haba acentuado el hecho de la existencia de contradicciones entre la prctica psiquitrica, que las instituciones del gran encierro apuntaban, y el proyecto teraputico/asistencial original de la medicina mental. Su
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acto de "liberacin" de los locos redimensiono prcticas y fund un saber/prctica que aspiraba al reconocimiento y territorio de competencia sobre un determinado objeto, la enfermedad mental. As, fund un monopolio de competencia de acuerdo con la realidad socio-histrica vigente. De este modo, las reformas posteriores a la reforma de Pinel procuran cuestionar el papel y la naturaleza de la institucin asilar, del saber psiquitrico y surgen despus de la Segunda Guerra, cuando nuevas cuestiones son colocadas en el escenario mundial: Utilizamos la expresin "psiquiatra reformada", propuesta por Franco Rotelli (Rotelli, 1990, 17-59) para revisar los movimientos reformistas de la psiquiatra en la contemporaneidad. De acuerdo con la periodizacin establecida por Birman y Costa (Birman & Costa, 1994) con respecto de las psiquiatras reformadas, organizamos los prximos items, sealando el siguiente orden: la psicoterapia institucional y las comunidades teraputicas, representando las reformas restrictas al mbito asilar; la psiquiatra de sector y la psiquiatra preventiva, representando un nivel de superacin de las reformas referidas al espacio asilar; por ltimo, la antipsiquiatra y las experiencias surgidas a partir de Franco Basaglia, como instauradoras de rupturas con los movimientos anteriores, poniendo en cuestin el propio dispositivo mdico-psiquitrico, las instituciones y dispositivos teraputicos asociados.

3-1 Comunidad Teraputica y Psicoterapia Institucional: la Pedagoga de la Sociabilidad

En 1946, T.H. Main denomina comunidad teraputica al trabajo que vena desarrollando en compaa de Bion y Reichman, en el Monthield Hospital en Birmingham. Recin en 1959, en Inglaterra, Maxwel Jones consagra el trmino y lo delimita como una serie de experiencias en un hospital psiquitrico inspiradas en los trabajos de Simon, Sullivan, Menninger, Bion y Reichman. De esa manera, el trmino comunidad teraputica viene a caracterizar un proceso de reformas institucionales predominantemente restrictas al hospital psiquitrico y marcadas por la adopcin de medidas administrativas democrticas, participativas y colectivas, objetivando la transformacin de la dinmica institucional asilar. Ubicada socio-historicamente en el periodo de posguerra, la experiencia de la comunidad teraputica llama la atencin de la sociedad hacia la depri25

mente condicin de los institucionalizados en hospitales psiquitricos, con la mala comparacin en recuerdo de los campos de concentracin con que la Europa democrtica no toleraba convivir ms. En ese contexto, toda especie de violencia y no respeto a los derechos humanos es repudiada y reprimida por el tejido social. Para Birman y Costa (Op. Cit., 1994, 46), "no era posible ms asistir pasivamente al deteriorante espectculo asilar: no era ms posible aceptar una situacin en que un conjunto de hombres, pasibles de actividades, pudiesen estar espantosamente arruinados en los hospicios". Teniendo delante los daos psicolgicos, fsicos y sociales causados por la guerra en un enorme contingente de hombres jvenes, resulta urgente reparar tales absurdos. Al mismo tiempo, delante del proyecto de reconstruccin nacional, factores de orden econmico-sociales hacen imprescindible la recuperacin de la mano de obra invalidada por la guerra. La reforma de los espacios asilares, entonces, se actualiza como un imperativo social y econmico ante el enorme desperdicio de la fuerza de trabajo. El asilo psiquitrico se sita en un cuadro de extrema precariedad: sin cumplir la funcin de recuperacin de los enfermos mentales paradojalmente pasa ser responsabilizado por el agravamiento de las enfermedades. Ese cuadro da lugar para el surgimiento de una serie de propuestas de reformulacin del espacio asilar, hasta entonces desconocidas o desprovistas de credibilidad. Una de esas propuestas es la "teraputica activa" o terapia ocupacional, fundada por Hermann Simon en la dcada de 1920: la necesidad de mano de obra para la construccin de un hospital hace que Simon tome algunos pacientes considerados cronificados observando los efectos benficos de esa iniciativa. Para l, "el trabajo del enfermo mental no slo se revel provechoso sino que tambin el ambiente del establecimiento fue transformado en su totalidad pudiendo respirar una atmsfera de orden y tranquilidad que hasta entonces no era habitual" (apud Birman & Costa, 1994, 47). Esa es la primera y ms fundamental experiencia, no slo para el surgimiento de la comunidad teraputica sino tambin para la psicoterapia institucional francesa. Para Birman (Birman, 1992, 84) "la praxiterapia de los aos veinte, establecida por Simon, retomo el mito de que el trabajo sera la forma bsica para la transformacin de los enfermos mentales porque mediante el trabajo se establecera un sujeto marcado por la sociabilidad de la produccin" . Otro orden de propuestas re-descubiertas en ese periodo es consecuente de la experiencia de Sullivan, que introduce una serie de arreglos en el espacio
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asilar de la institucin asilar, as como en la dinmica de su funcionamiento. "En efecto, Sullivan, desde 1929-30, en su servicio para pacientes psicticos, transforma su enfoque teraputico, no ms volcado hacia el tratamiento individual sino hacia la integracin de los pacientes en sistemas grupales, siendo mantenido el servicio segn la perspectiva del inter-relacionamiento entre grupos" (Birman y Costa, 1994, 48) La dcada de 1940 tiene en la experiencia de Menninger otra gran contribucin para el tratamiento de pacientes mentales en grupos pequeos, donde sus problemas y soluciones son compartidos y debatidos, facilitando as su resocializacin (idem, ibidem) Maxwel Jones se convierte en el autor y operador prctico ms importante de la comunidad teraputica. Al organizar, en los primeros momentos de su experiencia, los internos en grupos de discusin, grupos operativos y grupos de actividades, objetiva el envolvimiento del sujeto con su propia terapia y con la de los dems; as como hace de la "funcin teraputica" una tarea no slo de los tcnicos sino tambin de ios propios internos, de los familiares y de la comunidad. La realizacin de reuniones diarias y de asambleas generales, por ejemplo, se tiene por criterio dar cuenta de las actividades, participar de la administracin del hospital, gerenciar la teraputica, dinamizar la institucin y la vida de las personas. La carencia de mano de obra, tanto tcnica especializada como auxiliar, plantea la urgencia de agotar todas las posibilidades existentes, sin las cuales el hospital no podra cumplir su tarea. Segn Jones (Jones, 1972), la idea de comunidad teraputica se pauta en la tentativa de "tratar con grupos de pacientes como si fuesen un nico organismo psicolgico". Ms que eso, por medio de la concepcin de comunidad, se busca desarticular la estructura hospitalaria considerada segregativa y cronificante: el hospital debe estar constituido de personas, enfermos y empleados que ejecuten de modo igualitario las tareas pertinentes al funcionamiento de la institucin. Una comunidad es vista como teraputica porque es entendida como conteniendo en si misma principios que llevan a una actitud comn, no limitndose solamente al poder jerrquico de la institucin. Jones trabaja con el trmino "aprendizaje en vivo" en el cual "la oportunidad de analizar el comportamiento en situaciones reales del hospital representa una de las mayores ventajas en la comunidad teraputica. El paciente es colocado en posicin donde pueda, con el auxilio de otros, aprender nuevos medios de superar las dificultades y relacionarse positivamente con personas que lo pueden auxiliar. En ese sentido, una comunidad teraputica
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representa un ejercicio en vivo que proporciona oportunidades para las situaciones de "aprendizaje en vivo" (idem, 23). De esa manera se puede trabajar con el paciente juntamente con el grupo en el momento en que un conflicto emerge, en la prctica, como la posibilidad de enriquecerse delante de algn problema. La comunicacin y el intercambio de experiencias se hacen necesarios entre el hospital y la comunidad. Para Jones, "otra tendencia se liga al perfeccionamiento de las comunicaciones entre el hospital y la comunidad externa, de modo que se haga posible una mayor cooperacin y comprensin entre equipo, pacientes, parientes y establecimientos externos" (idem, 88). La estructura del trabajo incluye mayor contacto por parte del equipo tcnico con los problemas en el propio escenario de la comunidad en que el sujeto vive. La reforma sanitaria inglesa est marcada por el trabajo que Jones inaugura, y ese trabajo marca una nueva relacin entre el hospital psiquitrico y la sociedad, demostrando la posibilidad de que algunos enfermos mentales sean tratados fuera del manicomio. La estructura social de una comunidad teraputica es definida as: "Toda la comunidad constituida de equipo, pacientes y sus parientes ; est envuelta en diferentes grados en el tratamiento y en la administracin. Hasta qu punto esto es practicable o deseable, naturalmente, depende de muchas cosas como, por ejemplo, de la actitud del lder o de otro miembro del equipo, de los tipos de pacientes y de las sanciones establecidas por la autoridad superior. El nfasis en la comunicacin libre entre equipo y grupos de pacientes y en las actitudes permisivas que promueven la expresin de sentimientos implica en una organizacin social democrtica, igualitaria y no en una organizacin de tipo jerrquica tradicional." Y ms adelante contina "una caracterstica esencial en la organizacin de una comunidad teraputica es la reunin diaria de la comunidad. Por reunin diaria entendemos una reunin de todo el personal, pacientes y equipo de una unidad o seccin particular" (idem, 89-91). La comunidad teraputica instituye el examen y la discusin frecuentes como instrumento de anlisis de los roles del equipo y de los pacientes y de su interrelacin. Esa prctica, que ahora se establece, apunta a aumentar la eficacia de los roles y agudizar la percepcin comunitaria hacindolos objeto de atencin constante. "El poderoso y nico lder de equipo va siendo gradualmente substituido por un grupo de lderes que representan diversas disciplinas profesionales. Estos, en vista del dilogo entre ellos mismos y con su 'departamento' comienzan a funcionar como un equipo. Esta mudanza del poder y autoridad, en el sentido de una estructura social ms horizontal que
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vertical, favorece mayor identificacin del equipo con la institucin y sus objetivos, de suerte que viene a reflexionar las ideas de un nmero mucho mayor de personas que apenas la cpula administrativa" (idem, 22-23). Los tipos de actitudes que contribuyen para una cultura teraputica son, resumidamente, el nfasis en la rehabilitacin activa, contra la "custodia" y la "segregacin": la "democratizacin", en contraste con la viejas jerarquas y formalidades en la diferenciacin de status; la "permisividad", como preferencia a las costumbres ideales limitadas de lo que se debe decir o hacer; y el "comunalismo", en oposicin al nfasis en el papel teraputico especializado y original del mdico. Para Basaglia, que administr una comunidad teraputica en el Hospital de Gorizia, "la creacin de un complejo hospitalario gerenciado comunitariamente y establecido sobre premisas que tiendan a la destruccin del principio de la autoridad nos coloca, mientras tanto, en una situacin que se aleja poco a poco del plano de la realidad sobre el cual vive la sociedad actual. Es por eso que ese estado de tensiones slo puede ser mantenido a travs de la toma de posicin que va ms all de su papel y que se concretice en una accin de desmantelamiento de la jerarqua de valores sobre la cual se funda la psiquiatra tradicional...". Y, an, "la comunidad teraputica, comprendida de esa manera, se opone a la realidad en que vivimos, ya que, apoyada como est en presupuestos que tienden a destruir el principio de autoridad en la tentativa de programar una condicin comunitariamente teraputica, est en ntida contradiccin con los principios formadores de una sociedad que ya se identific con las reglas que la canalizan hacia un tipo de vida annimo, impersonal y conformista, sin cualquier posibilidad de intervencin individual...". Finalmente, "la comunidad teraputica es un local en que todos los componentes (y esto es importante), enfermos, enfermeros y mdicos estn unidos en un total compromiso, donde] las contradicciones de la realidad representan el humus de donde germina la accin recproca. Es el juego de las contradicciones -tanto en el nivel de los mismos mdicos, enfermeros y mdicos, enfermeros y enfermos, mdicos y enfermos- que continua rompiendo una situacin que, si no fuese eso, podra fcilmente conducir a la cristalizacin de los roles" (Basaglia, 1985, 118). Para Birman (Birman, 1992, 85), con el advenimiento de la comunidad teraputica, "la propuesta bsica de 'humanizacin' de los asilos para su transformacin en efectivos hospitales psiquitricos debera pasar ahora por la instauracin de una microsociedad en la que, por la organizacin colectiva del trabajo y de los grupos de discusin del conjunto de actividades hospita29

larias, seran institudos los internados como los agentes sociales de su existencia asilar". Y ms adelante: "De esa manera la locura continuaba a ser representada como 'ausencia de obra', pues apenas en su conversin ortopdica en las prcticas del decir bien y del bien hacer los locos podran ser reconocidos como sujetos de la razn y de la verdad." Para Franco Rotelli, "la experiencia inglesa de la comunidad teraputica fue una experiencia importante de modificacin dentro del hospital, pero no consigui colocar en la raz el problema de la exclusin, problema este que fundamenta el propio hospital psiquitrico y que, por lo tanto, no podra ir ms all del hospital psiquitrico" (Rotelli, 1994, 150). De hecho, la reforma propuesta por la comunidad teraputica prcticamente se reduce al espacio asilar. La intervencin teraputica en la comunidad externa se da como complemento en ntida analoga con los primeros asilos especiales, sin discusin sobre las causas externas, no necesariamente de la enfermedad mental sino de la reclusin en el asilo. Asimismo con las fuertes demandas sociales por la recuperacin del loco en mano-de-obra productiva, son muchos los mecanismos de segregacin y rechazo determinados por otras fuentes. La denominacin psicoterapia institucional es utilizada por Daumezon y Koechelin, en 1952, para caracterizar e! trabajo que aos antes haba realizado Francois Tosquelles en el Hospital de Saint Alban, en Francia (Vertzman et alli, 1992, 18). La expresin, no obstante, sorprenda al propio Tosquelles, ya que para su entender el trabajo que desarrollaba se asemejaba ms a un colectivo teraputico, termina siendo lo que ms caracteriza la experiencia de Saint Alban. Al refugiarse de la dictadura del Gral. Franco, Tosquelles empieza a trabajar en Francia durante un periodo extremamente crtico, en consecuencia de la Segunda Guerra Mundial. Si la sociedad europea pasa por muchas dificultades, qu se podr decir de los locos en sus asilos? Al enfrentarse con la degradante condicin de los internos, Tosquelles, da inicio a una serie de transformaciones. Los primeros aos de reforma de Saint Alban estn marcados por su espacio de resistencia al nazismo, al mismo tiempo en que se implementan iniciativas para salvar de la muerte los enfermos ah internados y ofrecerles condiciones de curabilidad. De acuerdo con Fleming, Saint Alban se transforma, rpidamente, en un local de encuentros de activistas de la resistencia, marxistas, surrealistas, freudianos, que forjan, as, "aquello que ms tarde vendr a ser un gran movimiento de transformacin de la prctica psiquitrica en Francia" (Fleming, 1976, 45).

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Con slida orientacin marxista y apoyo de la intelligenzia y de la Resistencia Francesa, Saint Alban pasa a ser palco privilegiado de denuncias y luchas contra el carcter segregativo y totalizador de la psiquiatra. En lo que dice respecto de las diferencias culturales, Tosquelles pregona el principio de la "teraputica activa", de Herman Simon. Ese movimiento tiene por primer objetivo, en palabras del propio Tosquelles, el rescate del potencial teraputico del hospital psiquitrico, tal como lo pretendan Pinel y Esquirol, para los cuales "una casa de alienados es un instrumento de cura en las manos de un mdico hbil; es el agente teraputico ms poderoso contra las enfermedades mentales" (apud Fleming, 1976, 43). Por eso, si el hospital psiquitrico fue creado para curar y tratar enfermedades mentales su destino no debe ser otro. De esa forma, se entiende, que a consecuencia del mal uso de las teraputicas y de la administracin, y an de la desatencin y de las circunstancias poltico-sociales, el hospital psiquitrico se haya desviado de su finalidad primera, volvindose lugar de violencia y represin. Tosquelles cree que en un hospital reformado, eficiente, dedicado a la teraputica, la cura de la enfermedad mental puede ser alcanzada y el enfermo devuelto a la sociedad. El carcter novedoso trado por la psicoterapia institucional est en el hecho de considerar que las propias instituciones tienen caractersticas enfermas y que deben ser tratadas (de ah viene la adecuacin del trmino psicoterapia institucional de Daumezon y Koechelin). La psicoterapia institucional se alimenta inclusive del ejercicio permanente del cuestionamiento de la institucin psiquitrica como espacio de segregacin, de la crtica al poder mdico y de la verticalidad de las relaciones interinstitucionales. Una de las primeras iniciativas de abertura de espacios de participacin y construccin colectiva de nuevas posibilidades est representada por el "club teraputico Paul Balvet", totalmente autnomo y gerenciado por los internos. La psicoterapia institucional evoluciona como corriente y se multiplica hacia otros hospitales franceses. Con su desarrollo, las influencias de Simon y del movimiento cultural francs, se van haciendo menos importantes. Para Fleming (idem, 45), la explosin psicoanaltica, ocurrida enseguida despus de la guerra, lleva a la psicoterapia institucional a la condicin de "intento de conciliacin de la psiquiatra con el psicoanlisis", principalmente la de la tradicin lacaniana, en la medida en que se instaura un fuerte movimiento para la introduccin del psicoanlisis en las instituciones psiquitricas. Con la radicalizacin de la influencia psicoanaltica la terapia se vuelca prioritariamente hacia la institucin, ya que, se entiende, es imposible tratar un individuo
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inserto en una estructura enferma". Para Oury, citado por Verztman (Verztman et alli, 1992, 28), "el objetivo de la psicoterapia institucional es crear un colectivo orientado de tal manera que todo pueda ser empleado (terapias biolgicas, analticas, limpieza de los sistemas alienantes socio-econmicos, etc.) para que el psictico acceda a un campo donde pueda referenciarse, delimitar su cuerpo en una dialctica entre la parte y la totalidad, participar del 'cuerpo institucional' por la mediacin de 'objetos transaccionales, los cuales pueden ser el artificio colectivo bajo el nombre de 'tcnicas de mediacin, que podemos llamar 'objetos institucionales', que son tanto talleres, reuniones, lugares privilegiados, funciones, etc. como tambin la participacin en sistemas concretos de gestin o de organizacin" Todava, para Verztman y colaboradores (idem, 23), "la psicoterapia institucional debe trabajar el medio, el ambiente, a fin de que el mismo permita relevar, para tratar mejor, el proceso psictico en lo que este tiene de 'patognico', especfico, metabolizando lo que existe de 'patoplstico', entendido aqu, mas precisamente, como las apariencias mrbidas resultantes de las interrelaciones entre persona y medio, as como la alienacin social, que se suma a la propia alienacin psictica, todo eso influenciando la presentacin sintomatolgica, en la duracin de las fases, en la evolucin de la perturbacin". El objeto de la psicoterapia institucional se refiere al "colectivo" de los pacientes y tcnicos de todas las categoras, en oposicin al modelo tradicional, de la jerarqua y de la verticalidad, porque en este ltimo, para Jean Oury, se produce un campo de alienacin social en el cual es reprimido "todo deseo atrs de una coraza de defensa: estatuto, insignia, uniforme, estereotipia profesional, etc. (apud Fleming, 1976, 46) El concepto de transversalidad propuesto por Guattari, se sita en cuanto una "dimensin que pretende traspasar los dos impases, el de la pura verticalidad y el de una simple horizontalidad", lo que significa excluir la importancia casi absoluta del psicoanlisis (promotora de la horizontalidad que enfatiza la relacin terapeuta -paciente) y abrir nuevos espacios y posibilidades teraputicas, como talleres, actividades de animacin, fiestas, reuniones, etc. (idem, 47-47). Oury, ms recientemente, introduce una dimensin similar con el concepto de "relaciones oblicuas" (apud Verztman et alli, 1992,25). Para Birman, algunas de las reformas institucionales, entre ellas la psicoterapia institucional, retoman "otra vertiente del discurso original del alienismo" (Birman 1992, 85). Para el autor, "no obstante su homogeneidad ideolgica con la concepcin alienista originaria, este proyecto encontr su lmite en la imposibilidad de dialectizar la relacin entre el adentro y el afuera, esto es,
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encontrar una forma posible de insercin de la locura en el espacio social, que ya, haca mucho, la haba excluido de su territorio nuclear y dislocado para su periferia simblica". El alcance transformador del proyecto de la psicoterapia institucional recibe la crtica en sus fundamentos excesivamente centrados, sino restrictos, al espacio institucional asilar, resumindose una forma asilar que no cuestiona la funcin social de la psiquiatra, del asilo y de los tcnicos, no objetivando transformar el saber psiquitrico que se pretende operador del conocimiento sobre el sufrimiento humano, los hombres y la sociedad. Esa tradicin considera que "la institucin psiquitrica puede ser un legtimo lugar de tratamiento y tejido de vida para determinados sujetos" (Vertzman et all, 1992, 19). De esa manera, defienden la permanencia del asilo psiquitrico como lugar de acogimiento del psictico en la medida en que "no est en ningn lugar" (idem, 29) y el lugar privilegiado de ligacin para el psictico es el asilo. Para Birman, en la comunidad teraputica y en la psicoterapia institucional, "la pedagoga de la sociabilidad se realiza (ahora) en un registro discursivo y en un contexto grupai en el cual se pretende la regulacin del 'exceso' pasional de locura por el control del discurso y de los actos de los internados, sino que estos deben aprender en esa micro sociedad las reglas de las relaciones interpersonales de espacio social" (Birman, 1992, 85).

3-2 Psiquiatra de Sector y Psiquiatra Preventiva: el Ideal de la Salud Mental La psiquiatra de sector se presenta como movimiento contestatario de la psiquiatra asilar anteriormente a las experiencias de la psicoterapia institucional. Denominado "sector", tal movimiento se inspira en las ideas de Bonnaf y de un grupo de psiquiatras considerados progresistas que en la pos-guerra entran en contacto con los manicomios franceses y reivindican su inmediata transformacin. Para Fleming (Fleming, 1976, 54), el sector es esencialmente "un proyecto que pretende hacer desempear a la psiquiatra una vocacin teraputica, lo cual segn sus defensores no se consigue en el interior de una estructura asilar alienante. As surge la idea de llevar la psiquiatra a la poblacin, evitando al mximo la segregacin y el aislamiento del enfermo, sujeto de una relacin patolgica familiar, escolar, profesional, etc. se trata por lo tanto de una terapia in situ: el paciente ser tratado dentro de su propio medio social y con su medio, y el pasaje por el hospital no ser ms que una etapa transitoria del tratamiento".

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En consecuencia, se instituye el principio de escudriar el hospital psiquitrico y varias reas de la comunidad de tal modo, que cada "divisin" hospitalaria corresponda a un rea geogrfica y social. Tal medida produce una relacin directa entre el origen geogrfico y cultural de los pacientes con el pabelln en el que sern tratados, de modo de posibilitar una adecuacin de cultura y hbitos entre los pacientes de una misma regin y dar continuidad al tratamiento en la comunidad con el mismo equipo que lo trataba en el hospital. Para Castel (Castel, 1980a, 28), el sector es la "matriz de la poltica psiquitrica francesa desde los aos 60", y eso, "consiste en transferir hacia la comunidad el dispositivo de atencin de los enfermos mentales, antiguamente, exclusividad del hospital psiquitrico". Teniendo, por principio, la perspectiva que la funcin del hospital psiquitrico se resume en el auxilio al tratamiento, la psiquiatra de sector restringe la internacin a una etapa, destinando el principal momento para la propia comunidad. As, se prioriza, como direccin del tratamiento, la posibilidad de asistencia al paciente en su propia comunidad, que se torna un factor teraputico. Su surgimiento est situado, histricamente, en Francia en la posguerra, originndose en los sectores ms crticos y progresistas, y terminando por ser incorporada, a partir de los aos 60, como poltica oficial. La captura de dicho movimiento tiene algunas causas posibles segn Fleming (Fleming, 1976, 55-56), en lo siguiente: el hecho de ser, la psiquiatra oficial, onerosa a los cofres pblicos; la inadecuacin de la institucin asilar para responder a las nuevas cuestiones patolgicas "engendradas por las sociedades del capitalismo avanzado"; y finalmente, a la crisis de los valores burgueses, colocando en peligro la ideologa dominante, lo cual, en el campo especfico de la salud mental, apunta a la necesidad de la mediacin de las tcnicas psi en los problemas sociales. Con la oficializacin de dicha poltica, los territorios pasan a ser divididos en sectores geogrficos, conteniendo una parcela no superior a los 70 mil habitantes, contando, cada uno de ellos, con un equipo constituido por psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales y un arsenal de instituciones que tienen la funcin de asegurar el tratamiento, la prevencin y la poscura de las enfermedades mentales. De esa forma, son implantadas innmeras instituciones que tienen la responsabilidad de tratar al paciente psiquitrico en su propio medio social y cultural, antes o despus de una internacin psiquitrica. Siendo el mantenimiento de los hospitales psiquitricos muy dispensioso, interesa al Estado francs asumir esa poltica, principalmente en el periodo 34

de la pos-guerra. Tal contexto coloca al orden del da diversas prioridades sociales, para las cuales las viejas instituciones asilares no crean soluciones. El desencadenamiento de varias problemticas mentales en la pos-guerra precipita un proceso de demandas al saber psiquitrico que amplia sus funciones de control social y normatizacin, presentndose como hbil y eficaz instrumento de control de las grandes poblaciones. Mientras tanto, la prctica de esa experiencia, no alcanza los resultados esperados, por la resistencia opuesta de grupos de intelectuales que la interpretan como crecimiento del extensionismo poltico e ideolgico de la psiquiatra; por la demostracin de los sectores conservadores a la posible invasin de las calles por locos, o an, por el costo mucho mayor de la implantacin de servicios de prevencin y pos-cura. En el anlisis de Rotelli, "la experiencia francesa de sector no slo apenas dej de ir hacia un ms all del hospital psiquitrico, porque de alguna manera conciliaba el hospital psiquitrico con los servicios externos como no lo haba hecho ninguna otra transformacin cultural en relacin a la psiquiatra. Las prcticas psicoanalticas se hacan cada vez ms dirigidas al tratamiento de los 'normales' y cada vez ms distantes, del tratamiento de situaciones de la locura" (Rotelli, 1994, 150) La psiquiatra preventiva o comunitaria surge en el contexto de la crisis del organicismo mecanicista y se sita en la interseccin de la psiquiatra de sector y de la socioterapia inglesa. En su versin contempornea, nace en Estados Unidos proponindose ser la tercer revolucin psiquitrica (despus de Pinei y Freud) por el hecho de haber "descubierto" la estrategia de intervenir en las causas o en el surgimiento de las enfermedades mentales, abarcando as no slo la prevencin de las mismas, (antiguo sueo de los alienistas que reciba el nombre de profilaxis), sino, fundamentalmente, la promocin de la salud mental. Representa as la demarcacin de un nuevo territorio para la psiquiatra donde la teraputica de las enfermedades mentales da lugar a un nuevo objeto, la salud mental. En 1955, en Estados Unidos (EEUU), es realizado un censo que denuncias las psimas condiciones de la asistencia psiquitrica apuntando hacia la necesidad de medidas saneadoras urgentes. El discurso del presidente Kennedy, en el Congreso, en febrero de 1963, y el libro de Gerald Caplan Principios de la Psiquiatra (Caplan, 1980) son los indicadores de esa mudanza del objeto en la prctica psiquitrica. El decreto firmado por Kennedy redrecciona los objetivos de la psiquiatra que, de ahora en ms, incluir la reduccin de la enfermedad mental en las comunidades (Veras et 35

alii, 1976; 1977). Se trata de un periodo en que los EEUU se las trae con problemas extremadamente graves, como la guerra de Vietnam, el brusco aumento en el uso de las drogas por los jvenes, la aparicin de gangs de jvenes desviantes, el movimiento beatnik, en fin, toda una serie de indicios de profundas turbulencias a nivel de la adaptacin de la sociedad y de la Cultura, de la poltica y de la economa, "Las tazas de incidencia de los disturbios mentales continuaban creciendo en progresin geomtrica, las cronificaciones se mantenan y los costos que esto acarreaba a las familias y al Estado crecan a igual velocidad. Hizo necesaria la transformacin de los mtodos, las estrategias y los espacios de las nuevas intervenciones" (Birman & Costa, 1994,53). La presentacin del proyecto de la psiquiatra preventiva por Kennedy marca la adopcin del preventivismo no slo por el Estado Norteamericano sino tambin por las organizaciones sanitarias internacionales (Opas/OMS) y, en consecuencia, por innmeros pases de lo denominado Tercer Mundo. Las palabras del presidente Kennedy: "Propongo un programa Nacional de Salud Mental para contribuir a que en adelante se atribuya al cuidado del enfermo mental una nueva importancia y se le encare desde un nuevo enfoque. Los gobiernos de todos los niveles -federal, estatal y local- las fundaciones privadas y los ciudadanos deben hacer por igual frente a sus responsabilidades en este campo" (idem, ibidem). El preventivismo norteamericano viene a producir un imaginario de salvacin no slo para los problemas y precariedad de la asistencia psiquitrica del pas sino para los propios problemas norteamericanos. A partir de una reduccin de conceptos entre enfermedad mental y disturbio emocional (que caracteriza lo que Caplan define como crisis) se instaura la creencia que todas las enfermedades mentales pueden ser prevenidas si no detectadas precozmente, de lo cual, luego, si la enfermedad mental significa disturbio, desvo, marginalidad, se pueden prevenir y erradicar los males de la sociedad. De esa forma, urge la identificacin de personas potencialmente enfermos, de candidatos de enfermedad, de susceptibles al mal. De acuerdo con los presupuestos que se instituyen y considerando que los enfermos solamente buscan el servicio de salud o el mdico cuando estaban enfermos, es preciso salir a las calles, entrar en las casas penetrar en los guetos para conocer los hbitos, identificar los vicios y mapear a aquellos que por sus vidas desregladas, por sus ancestros, por su constitucionalidades, vengan a ser "sospechosos", conforme a la expresin utilizada por el mismo Caplan. En sus palabras: "Una persona sospechosa de disturbio mental debe ser enca36

minada para la investigacin diagnstica a un psiquiatra, ya sea por iniciativa de la persona propia, de un juez o de un superior administrativo en el Trabajo. La persona que toma la iniciativa del pedido deber ser conciente de que percibi algn desvo en el pensamiento, sentimientos o conductas del individuo y deber definir es desvo en funcin de un posible disturbio mental" (Caplan, 1980, 109). La "bsqueda de sospechosos" de enfermedad mental o disturbios emocionales es realizada en forma prioritaria con cuestionarios distribuidos por la poblacin (screening), y su resultado indica posibles candidatos al tratamiento psiquitrico. De esa manera es instituida "...la primera poltica nacional norteamericana de cuidados comunitarios para la salud mental [que] tambin pretenda una reforma en la asistencia hospitalaria buscando una humanizacin y desarrollo de programas de rehabilitacin, apuntando insertar el paciente en la comunidad" (Pitta, 1984,20) Para Jurandir Freire Costa (Costa, 1989,25), una cuestin terica seria emerge en las bases de esa psiquiatra: "En primer lugar, la Psiquiatra se vio constreida a aceptar que la enfermedad mental era una enfermedad del psiquismo y no del soma. En segundo lugar, ya no pudiendo recurrir ms, de modo exclusivo, al mtodo de las Ciencias Naturales para explicar su nuevo objeto, la Psiquiatra fue obligada a buscar en teoras y disciplinas no mdicas las bases de su nueva psiquiatra". En ese territorio, la asimilacin de la psiquiatra de conceptos de la sociologa y de la psicologa behavorista vinieron a redefinir el individuo como unidad bio-psico-social, como un todo indivisible. Esta captura de conceptos desencadena una contradiccin terica: "Para la sociologa, la prevencin es posible, pues all opera una distincin, terica al menos, entre sntoma y etiologa. Entre el conflicto social como causa antecedente, el comportamiento desadaptado como efecto sucesivo a esa causa, la accin preventiva se puede instalar de modo tericamente legtimo (...) Todava, los hechos observados a travs del behavorismo no presentan la misma coherencia. Para el behavorismo, la distancia entre etiologa y sntoma no es pertinente. La enfermedad mental existe y, slo existe, cuando el comportamiento desadaptado surge (...) Si no hay relacin de sucesividad temporal entre etiologa y sntoma, como podemos concebir una actuacin preventiva. Actuar en forma teraputica sobre el comportamiento no significa prevenir y s curar. Entonces, cmo conciliar la posicin sociolgica con las explicaciones tericas del behavorismo, si ambas estn contenidas en la misma nocin de unidad bio-psico-social? La respuesta es simple: la Psiquiatra preventiva no se 37

preocupa en resolver la contradiccin, hace como si ella no existiese." (dem, 31) Para Antonio Lancetti (Lancetti, 1989,77), los tres rdenes prioritarios de la Psiquiatra preventiva son: 1- Aquellas destinadas a reducir (y no curar), en una comunidad, los trastornos mentales, promoviendo la "salud mental" de los grupos sociales (prevencin primaria); 2- Aquellas cuyo objetivo es acortar la duracin de los trastornos mentales, identificndolos y tratndolos precozmente (prevencin secundaria); 3- Aquellas cuya finalidad es minimizar el deterioro que resulta de los trastornos mentales (prevencin terciaria). Segn o entienden Birman y Costa (Birman & Costa, 1994, 54) esos tres niveles son definidos de la siguiente manera: 1- Prevencin Primaria: intervencin en las condiciones posibles de formacin de la enfermedad mental, condiciones etiolgicas que pueden ser de origen individual y (o) del medio; 2- Prevencin Secundaria: intervencin que busca la realizacin del diagnstico y tratamiento precoz de la enfermedad mental; 3- Prevencin Terciaria: que se define por la bsqueda de la re-adaptacin del paciente a la vida social despus de su mejora.

El proyecto de la psiquiatra preventiva determina que las intervenciones precoces, primaria y secundaria, eviten el surgimiento o el desarrollo de casos de enfermedades, decretando as, lo obsoleto del hospicio psiquitrico. En consecuencia, se extiende el campo para la intervencin preventiva que debe tener inicio en el medio social, evitando que se produzcan conductas patolgicas. El concepto-llave que permite la posibilidad de intervencin preventiva es el de crisis, establecido a travs de los conceptos de adaptacin y desadaptacin social, provenientes de la sociologa. En otras palabras, saliendo del terreno especfico de la psiquiatra para pensar y conceptualizar las enfermedades mentales, Caplan se toma de teoras sociolgicas que versan sobre las relaciones entre los sujetos y la sociedad, en las cuales existen momentos o sujetos, o an segmentos ms o menos adaptados, ms o menos desapatadaos a las reglas sociales, a la convivencia social. Aqu es utilizado el concepto de desvo, transportado de la sociologa y la antropologa,
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y entendido como comportamiento que huye, con propsitos o forzadamente, a la norma socialmente establecida. En cuanto a marco terico, es ntida la influencia del modelo de la Historia natural de la enfermedades, de Leavel & Clark (Leavel & Clark, 1976) que presupone la idea de linealidad en el proceso de salud/enfermedad y la evolucin "a-histrica" de presentacin de las enfermedades en el tiempo y en el espacio. En Costa (Costa, 1989,24) encontramos la hiptesis de que el modelo sociolgico de adaptacin-desadaptacin (como criterio de distincin entre lo normal y lo patolgico, en el que el comportamiento socialmente inadaptado ser igual al comportamiento eventualmente inadecuado) vino a posibilitar el surgimiento del modelo preventivista, que busca instituirse, de este modo, como "alternativa" al modelo psiquitrico clsico, proponiendo: A- un nuevo objeto - la salud mental; B- un nuevo objetivo - la prevencin de la enfermedad mental; C- un nuevo sujeto de tratamiento - la colectividad; D- un nuevo agente profesional - los equipos comunitarios; E- un nuevos espacio de tratamiento - la comunidad; F- una nueva concepcin de personalidad - la unidad bio-psico-social.

Veamos ahora, como Birman y Costa (Birman & Costa, 1994,57-58) definen y discuten el concepto de crisis en Caplan: I o - Crisis Evolutivas generadas por los procesos 'normales' de desarrollo fsico, emocional o social. En el pasaje de una fase a otra del proceso evolutivo, donde la conducta no est caracterizada por un patrn establecido, periodo transitorio que pierde su caracterizacin anterior sin adquirir an la nueva, pueden ser generados conflictos que llevan a la desadaptacin que no son elaborados por la persona pueden conducir a enfermedad mental; 2 - Crisis Accidentales, imprevistas, precipitadas por una gran amenaza de prdida o por una prdida, que por su capacidad de perturbacin emocional tendra la capacidad de poder llevar en el futuro a la enfermedad. La crisis se vuelve el gran momento del desajuste, la fisura en el sistema adaptativo del individuo. Se transforma en signo de intervencin, para re-equilibrar el individuo, promoviendo su salud mental, ya que fue empricamente observado que en las personas que enfermaron mentalmente los primeros indicios de las modificaciones ocurrieron en el momento de la crisis. 39

"El inters en este tema surgi con el hallazgo de que, en muchas personas que sufren trastornos mentales, los cambios significativos del desarrollo de la personalidad parecen haber ocurrido durante los perodos de crisis bastante cortos" (Caplan, 1963, 52). "La crisis no es absolutamente sinnimo de enfermedad mental, pero en ese privilegio de ideas que privilegia la cuestin de lo Normal y lo Anormal en un enfoque adaptativo, la crisis puede conducir a la enfermedad. En efecto, se encamina hacia una enfermedad mental bien caracterizada por la acumulacin sucesivas de crisis" (Caplan, 1963, 52). Mientras tanto, en este abordaje de producir Salud, la Crisis se torna un objeto privilegiado, ya que si es un camino seguro que puede conducir a la enfermedad, tambin puede ser abordada como una posibilidad de crecimiento del individuo. Enfrentarse con una situacin nueva, tener que elaborar los instrumentos para lidiar con ella es un test que puede hacer enriquecedor el desarrollo de la persona. De ser colocado slo en esta eventualidad, el individuo no siempre consigue hacerla provechosa para s, sacando beneficios para su enriquecimiento personal. De ser ayudados por tcnicos o por lderes comunitarios, psiquitricamente orientados, la Crisis puede hacerse casi siempre un medio de crecimiento. Ya sea en un sistema que se propone producir la salud mental, actuar sobre las crisis y pretender propiciar el crecimiento harmonioso de las personas. Objeto ambiguo, la Crisis es encarada como una oportunidad de promover la Salud: "Los cambios pueden llevarla a una salud y madurez mayores, en cuyo caso la crisis habr sido una oportunidad positiva; si por el contrario conducen a una reduccin de la capacidad para enfrentar efectivamente los problemas de la vida, la crisis ha sido un episodio perjudicial" (Caplan, 1963, 53) "Pero, cuando se coloca la posibilidad de realizar prevencin primaria de enfermedades mentales, se hace necesario disponer de un sustento etiolgico fundamentado de tal forma que podamos decir que controlando determinado factor, de una u otra manera, podemos evitar la eclosin de enfermedades mentales en cualquiera de sus tipos. Un sistema asistencial que se pretenda agente de una accin sobre las condiciones capaces de conducir a la enfermedad, debe sustentarse en un sistema causal consistente, para que una accin preventiva pueda servir de obstculo a factores patgenos y pueda simultneamente ser un productor de salud mental. Sin una coherencia de ese orden, el sistema no tiene una racionalidad terica".

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Al considerar el concepto de crisis, los instrumentos fundamentales de la intervencin caplaniana se basan en: trabajo comunitario en el cual los equipos de salud ejercen el papel de consultores/asesores/peritos, estableciendo normas y patrones de valor tico y moral bajo el auspicio de un determinado conocimiento "cientfico"; utilizacin de la tcnica de screening, traducida en una identificacin precoz de los casos sospechosos de enfermedad en el medio de cualquier grupo social. Lancetti (Lancetti, 1989) llama Inatencin hacia el hecho de que el screening tiene dos significados, uno es e! de "seleccin", el otro, el de "proteccin contra", y que la traduccin brasilera opt por la expresin "triagem" en cuanto en la versin espaola prefiri "programa de bsqueda de sospechosos". Salvando las singularidades conceptuales y prcticas inherentes a los procesos de construccin de varios modelos asistenciales, las propuestas inspiradas en el preventivismo preparan el terreno para la instauracin de varias modelos asistenciales y propuestas de desinstitucionaizacin, que es la directriz de la mayora de las iniciativas, planes, proyectos y propuestas oficiales o, asimismo, "alternativas". Es importante llamar la atencin para el hecho que esa expresin desinstitucionaizacin, surge en EUA, en el contexto del proyecto preventivista, para designar el conjunto de medidas de "d^shospitalizacin". Desde entonces, un conjunto e formas de organizacin de servicios psiquitricos es presentado como el objetivo de desinstitucionalizar la asistencia psiquitrica. La institucionalizacin/ hospitalizacin toma matices que merecen ser enfrentados, en la medida que posibilita el proceso de produccin de "dependencia" del paciente a la institucin, acelerando la prdida de los lazos comunitarios, familiares, sociales y culturales, y conduciendo a la cronificacin y al hospitaiismo. En base a eso comienza a haber correspondencia directa entre desinstitucionalizar y deshospitalizar, hacindose necesario operar mecanismos que apunten a reducir el ingreso o permanencia de pacientes en hospitales psiquitricos (disminuir el tiempo medio de permanencia hospitalaria, las tazas de internaciones o re-internaciones, aumentar el nmero de altas) y ampliar la oferta de servicios extra-hospitalarios (centro de salud mental, hospitales da/noche, talleres protegidos, casas de abrigo, internaciones psiquitricas en hospitales generales, etc.). El arsenal de servicios alternativos ofrecidos por la reforma preventivista se sita en el terreno de la contraposicin al proceso de alienacin y exclusin social de los individuos. Y, por lo tanto, propia la instauracin de servicios alternativos a la hospitalizacin y de medidas que reduzcan la internacin. Al mismo tiempo, propuestas de "des-psiquiatrizacin" -entendida aqu como
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sinnimo de delimitacin del espectro psiquitrico- buscan retirar del trabajo mdico la exclusividad de las decisiones y actitudes teraputicas, remitindolas a otros profesionales, o a otras modalidades asistenciales no psiquitricas, como lo que ocurra con las atenciones de grupos reflexivos, operativos, de escucha, entre otros, o con atencin por equipos multidisciplinarios, o an con la redefinicin de los roles profesionales del Trabajo Social, de Enfermera, de Terapia Ocupacional. De la Psicologa, del apoyo administrativo, y as en adelante. Como resultado, tenemos que en los EEUU (Costa, 1980), los programas de prevencin acarrearon un aumento relevante de la demanda ambulatoria y extra-hospitalaria, aumento que no significa exactamente la transferencia de los egresos asilares hacia los servicios intermediarios. Ocurre que, en la medida que los servicios preventivos y la aplicacin del screening y de otros mecanismos de captacin hacen ingresar nuevos contingentes de clientes para los tratamientos mentales, lo clientes naturales del hospital psiquitrico permanecen internados, sino aumentan en nmero, una vez que el modelo asilar es retro-alimentado por el circuito preventivista. En fin, los programas de masificacin de las medidas preventivas, comunitarias y pedaggicas en salud mental producen un mecanismo de competencia psicolgica, en analoga con Luc Boltanski (Boltanski, 1979), si producir respuesta teraputica adecuada. El preventivismo significa un nuevo proyecto de medicalizacin del orden social, esto es, de expansin de los preceptos mdicos-psiquitricos para el conjunto de normas y principios sociales. Esta inflexin, que hace el pasaje de la arcaica profilaxis, atada al modelo asilar, hacia el preventivismo contemporneo, constituye parte del proceso al cual Castel (Castel, 1978), que representa la existencia de "aggiornamiento" y de metamorfosis del dispositivo de control y disciplinamiento social, que va de la poltica del confinamiento de los locos hasta la moderna "promocin de la sanidad mental", como ahora la conocemos. En ese territorio de competencias instituidas, le cabe a los saberes psiquitricos-psicolgicos la mediacin de la constitucin de un tipo psicosociolgico ideal, traducido en un complejo mecanismo de control y normalizacin de expresivos segmentos sociales, marginados por las causas ms variadas.

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4. La Antipsiquiatra y la desinstitucionalizacin en la Tradicin Basagliana: Deconstruccin e Invencin.

4.1 La Antipsiquiatra: Deconstruyendo el Saber Mdico sobre la Locura. La antipsiquiatra surge en la dcada de 1960, en Inglaterra, en medio de los movimientos underground de la contracultura (psicodelismo, misticismo, pacifismo, movimiento hippie), con un grupo de psiquiatras, entre los cuales se destacan Roland Laing, David Cooper y Aaron Esterson, muchos con larga experiencia en psiquiatra clnica y psicoanlisis. El consenso entre ellos habla al respecto de la inadaptacin del saber y de las prcticas psiquitricas en el trato con la locura, ms especficamente con la esquizofrenia. As es, entonces, formulada la primera crtica radical al saber mdico-psiquitrico, en el sentido de desautorizarlo a considerar a esquizofrenia como una enfermedad, como un objeto dentro de los parmetros cientficos. Las discusiones se dan entorno a la esquizofrenia, como concepto paradigmtico de la cientificidad psiquitrica, en la medida en que es en el tratamiento de esa patologa que el fracaso es mayor, de la misma forma que la funcin tutelar de la institucin psiquitrica con ella. Para Birman (1982,239), "la naturalizacin del binomio locura/enfermedad mental pas a ser cuestionada, lo que no suceda en el cuadro de la racionalidad mdica y en el cuadro epistemolgico anterior. Cmo se constituye la enfermedad mental en nuestra experiencia social? Cmo se valida su exclusin social? Cul es el lugar que ocupa la institucin psiquitrica en este proceso? Son cuestiones que pasaron a colocarse como centrales. Lo que era hasta entonces considerado obvio pas a ser objetos de dudas e inquietudes, dislocando la interpretacin de esos fenmenos hacia el polo de una produccin social e institucional de la locura como enfermedad mental". Para Meyer, la antipsiquiatra es un "movimiento denunciante de los valores y de la prctica psiquitrica vigente, (...) vehiculizando un ideario ricamente polmico (...) La locura es presentada como una reaccin violenta externa, como actividad libertaria cuya medicalizacin envuelve una maniobra institucional." (Meyer, 1975,115) Las referencias culturales de la antipsiquiatra son ricas y diversas, como la fenomenologa, el existencialismo, la obra de Michel Foucault, determinadas corrientes de la sociologa y psiquiatra norteamericanas y, a otro nivel, el psicoanlisis y el marxismo. 43

Para Cooper (1973, 18) "existen ciertos principios de las Ciencias Naturales que fueron importados sin calificacin, por algunos investigadores, hacia el campo de las ciencias del hombre (o ciencias Antropolgicas), y fueron entonces, proclamados como desideratos, sino esenciales o pre-condiciones de cualquier estudio que se pretendiese cientfico. Esta tendencia condujo a una infinita confusin metodolgica y a repetidas tentativas de probar los trminos en los cuales 'la prueba' constituye una imposibilidad a priori en este campo". La aplicacin de estos principios por la psiquiatra hace presumir que "una vez que est lidiando con una enfermedad, existen sntomas y seales pasibles de observacin en una persona-objeto, que pueden ser (implcita o explcitamente) abstrados de su medio humano con el fin de hacer tales observaciones y, adems, que los sntomas y seales indican un diagnstico, que a su vez, indica pronstico y tratamiento. Esta supuesta identidad diagnstica, por definicin, precisa tener una causa y, aqu las opiniones divergen, no obstante basado de evidencia sensiblemente escasa, entre anormalidad bioqumica, infeccin por virus, defecto estructural del cerebro, origen constitucional-gentico (que puede ser relacionado con otras causas) y causacin psicolgica" (idem, lo) La antipsiquiatra procura romper, en el mbito terico, con el modelo asistencial vigente, buscando destituir definitivamente el valor del saber mdico de la explicacin-comprensin y tratamiento de las enfermedades mentales. Surge as, un nuevo proyecto de comunidad teraputica, y un "lugar" donde el saber psiquitrico pueda ser interrogado en una perspectiva diferente de la mdica. En el hospital psiquitrico pblico de Shenley, en el periodo que va de 1962 a 1966, en Londres, se pone en prctica una unidad psiquitrica independiente, el pabelln "Villa 2 1 " , un nuevo tipo de comunidad teraputica en la cual una clientela no cronificada (jvenes considerados esquizofrnicos, de 15 a 30aos, que no haban sufrido ningn tipo de tratamiento) forma un "lugar de vida". Se promueven reuniones que buscan subvertir la jerarqua y disciplina hospitalarias, detectando los prejuicios de los mdicos y enfermeros en relacin a los pacientes y procurando quebrar sus resistencias al cambio. Esta propuesta de combate a las estructuras hospitalarias que cristalizan al paciente en el lugar del enfermo mental, dependiente e invlido, es una experiencia que permite a Cooper verificar que el porcentaje de recadas disminuye de forma bastante expresiva en comparacin con los mtodos tradicionales.

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En EEUU, se crea en 1965, la asociacin Philadelphia, institucin filantrpica y de investigacin cientfica con los objetivos de: A- liberar la enfermedad mental de todas las descripciones; B- investigar causas, deteccin, prevencin y tratamiento de las enfermedades mentales; C- crear locales de acogimiento; D- formar personal; E- promover debates; F- divulgar tales ideas. En el mismo ao, es abierto en Londres un centro comunitario, el Kingsey May, donde son analizados los comportamientos del ipormal, del anormal, del conformista, del desviado, del sano de espritu, del loco. En 1967, Cooper, Laing, Berke y Redier organizan el Congreso Internacional de Dialctica de la Liberacin, donde se busca denunciar la violencia humana bajo todas sus formas y los sistemas sociales de lo que provienen y explorar nuevas formas de accin. De ese congreso sale el libro Counter Culture, que expresa la ideologa anglo-americana del underground que priorizaba la creacin de nuevas estructuras al margen del sistema social, de "zonas libres" (comunidades, antiuniversidades, prensa paralela, teatro libre, radios piratas), intentando desintegrarse de los valores de la cultura burguesa. Laing (1982) critica la psiquiatra, el orden social y familiar (siendo el ncleo familiar considerado el principal generador de locura), promueve una poltica de subversin ideolgica y busca estructuras marginales, paralelas, libres o anti. La crisis es referida en primer trmino como crisis de la humanidad antes que crisis capitalista, que lleva a la explotacin de las clases dominadas, fruto de causalidades histricas ms precisas. La locura es un hecho social, poltico y hasta una experiencia positiva de liberacin, una reaccin a un desequilibrio familiar, no configurando as un estado patolgico, ni mucho menos el loco un objeto pasible de tratamiento. El loco es, por lo tanto, una vctima de la alienacin general tenida como norma y es segregado por contestar al orden pblico y colocar en evidencia la represin de la prctica psiquitrica, debiendo, por eso, ser defendido y rehabilitado. Es la mistificacin de esa realidad social alienada que destruye la experiencia individual y comportamental inventando el loco tenido como peligroso y pasible de prdida de voz. 45

Para Laing, la salvacin de la humanidad reside en un emprendimiento de desalienacin universal -una revolucin interior, una transfornacip del hombre aisladamente. Tenemos, por lo tanto, cambios significativos en cuanto al concepto de locura, no vista como enfermedad mental sino como incorporacin de las crticas oriundas de las ciencias sociales con respecto de las normas sociales. Cooper sufre la influencia del pensamiento de Alian Watts -filsofo norteamericano, especialista en las religiones orientales para quien la ciencia es la explicacin ideolgica de la verdad- y rompe con el cientificismo y su modelo, el racionalismo analtico. Buscando investigar la realidad humana por la tcnica de la interaccin afectiva entre observador y observado, una racionc'.zacin dialctica-racionalidad no exterior a la realidad humana... movimiento de autodefinicin sinttico progresivo. Su actuacin recae sobre la micropoltica (relaciones personales, del cuerpo, de la psique, relaciones familiares), pues la institucin acadmica y la educacin burguesa tornan difcil la sntesis de los niveles micro y macropolticos. Su proyecto tiene como estrategia de transformacin de la realidad social la eliminacin de la estructura familiar y, hasta de los grupos comunitarios, locales de acogimiento de pacientes, "centros" difundidos por todo el pas. La antipsiquiatn'a busca un dilogo entre razn y locura, divisando la locura entre los hombres y no dentro del hombre. Critica la nosografa que estipula el ser neurtico,.denuncia la cronificacin de la institucin asilar y considera hasta la bsqueda voluntaria del tratamiento psiquitrico como una imposicin del mercado al individuo que se siente aislado en la sociedad. El mtodo teraputico de la antipsiquiatra no prevee tratamiento qumico o fsico y si valoriza el anlisis del "discurso" por medio de la metanoia, del viaje o delirio del loco, que no debe ser podado. El loco es acompaado por el grupo, ya sea por mtodos de investigacin, por la no represin de la crisis, psicodramatizada o auxiliada con recursos de regresin. La antipsiquiatra, finalmente, ms all que inicie un proceso de ruptura radical con el saber psiquitrico moderno, termina por elaborar otra referencia terica para la esquizofrenia, inspirada en la Escuela de Palo Alto, conocida como la teora de la lgica de las comunicaciones que en ltima instancia se desliza para una gnesis comunicativa (Flemming, 1976, 89). Esto es, una explicacin causal de la esquizofrenia calcada en los problemas de comunicacin entre las personas.

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De cualquier forma, esa tradicin trae importantes contribuciones para la transformacin prctico-terica del concepto de desinstitucionalizacin como deconstruccin, en el mismo sentido en que concomitantemente est siendo desarrollado por Franco Basaglia a partir de la experiencia de Gorizia.

4.2 La Tradicin Basagliana y la Psiquiatra Democrtica Italiana o una Cartografa de la Deconstruccin Manicomial, del Dispositivo y los Paradigmas Psiquitricos. Las propuestas de transformacin de la asistencia psiquitrica se encuentran inmersas en contextos socio-culturales precisos y, por lo tanto, datadas y matizadas por juegos de intereses, relaciones entre saberes, poderes, prcticas y subjetividades. A partir de este momento, nos encontramos delante del desafo de cartografiar la experiencia de la tradicin basagliana y de la psiquiatra democratic?! italiana. Por cartografa, nos referimos a la produccin de una mirada sobre los hechos, escenarios, actores, en el contexto de sus prcticas, delimitando los procesos de constitucin de sus cnticas al dispositivo psiquitrico tradicional. De acuerdo con Denise Dias Barros podemos situar la experiencia italiana como "una confrontacin con el hospital psiquitrico, con el modelo de la comunidad teraputica inglesa y la poltica de sector francesa, aunque conserve de estas el principio de democratizacin de las relaciones entre los actores institucionales y la idea de territorialidad" (Barros, 1994, 53). Siguiendo la inspiracin de la autora, realizamos una lectura transversal del contexto socio-histrico en que se da la experiencia de la psiquiatra democrtica italiana, quiere decir, no damos a la mirada histrica una lectura determinista y fatalista que de forma vertical busca en el pasado condiciones de determinacin para el presente y, ni restringimos la historia a una relacin horizontal de dominacin entre pares en un locus institucional separado del contexto socio-poltico-econmico. Buscamos producir un corte que atraviese ese contexto, donde se dan las relaciones entre los actores institucionales -inmersos en la red de saberes/poderes/subjetividades- y, as, permitir una mirada que se lanza sobre la realidad para buscar definir causas/responsables, vctimas/victimarios. Al lector, deseamos demostrar que las experiencias de reformulacin de las prcticas psiquitricas ocurridas en Italia, Inglaterra, Francia, EUA y Brasil se encuentran relacionadas y, al mismo tiempo, marcadas por singularidades, 47

mereciendo, as, lecturas particulares. Dicha particularidad no excluye la posibilidad de marcos histricos comunes -como, por ejemplo, las demandas sociales de la reorganizacin del espacio hospitalario y su medicalizacin, producidos con el advenimiento de la modernidad y posteriormente, con la eclosin y trmino de la II Guerra Mundial- pero lo importante es no perder de vista la forma como, en un contexto histrico determinado se dan las apropiaciones particulares de las demandas sociales y, por lo tanto, como se conforman determinados escenarios sociales en las relaciones con el trabajo, la enfermedad, el desvo y la diferencia de una forma general. As, podemos atribuir a la historia una potencia demarcadora de diferencia y con eso, tenerla como instrumento de reconstruccin de los dispositivos institucionales percibidos como a-histricos y por lo tanto, eternos, espontneamente producidos e inmutables. Pudimos, en el transcurso de los anteriores pasajes, demostrar que la lgica teraputica en el trato con la locura posibilita la aproximacin hacia ella por la mediacin de la justicia y de la medicina. Al atribuir al loco identidad marginal y de enfermo, la medicina torna la locura, al mismo tiempo, visible e invisible, esto es, se crean condiciones de posibilidad para su medicalizacin y se la retira de la sociedad mediante su encierro en instituciones mdicas. Dicho encarcelamiento produce efectos de tutela y afirma la necesidad de encierro del loco para la gestin de su peligrosidad social. As, el loco se torna invisible para la totalidad social, al mismo tiempo, objeto visible y pasible de intervencin por lo profesionales competentes en las instituciones organizadas para funcionar como locus de terapeutizacin y rehabilitacin. Paralelamente excluidos del medio social para ser incluidos de otra forma en otro lugar: el lugar de la identidad marginal de la enfermedad mental, fuente de peligro y desorden social. En ese proceso es operada la produccin de la enfermedad mental como objeto mdico y, con eso, toda una prctica de diagnstico, medicalizacin y estructuracin de paradigmas que justifiquen la intervencin. La expresin de Basaglia en La Psiquiatra alternativa: contra el pesimismo de la razn, el optimismo de la prctica- resume ese pasaje, cuando afirma que "la psiquiatra siempre coloc al hombre entre parntesis y se preocup con la enfermedad" (Basaglia, 1979, 57). En ese sentido, las prcticas pretendan intervenir/asistir al paciente hecho objeto mucho ms que interactuar con la existencia-sufrimiento que entonces se presentaba. Como dice Denise Dias Barros sobre la experiencia desarrollada en Trieste, "en un movimiento constante de autocrtica se comenz a percibir que colocar la enfermedad entre parntesis 48

no sera suficiente; se haca necesario, tambin, cambiar radicalmente el proceso que reduce la problemtica de la locura en enfermedad mental. Los italianos postulaban la necesidad de un proceso en que la locura pudiese ser redimensionada no para hacer su apologa sino para crear condiciones que permitiesen que ese momento de sufrimiento existencial y social se modificase" (Barros, 1994, 53). Robert Castel, en El Orden Psiquitrico: la edad de oro del alienismo, explica lo que seran las tres dimensiones heterogneas a partir de las cuales se fue organizando el espacio hospitalario, posibilitando la constitucin del saber psiquitrico, representado por la psiquiatra alienista francesa. La sntesis de esa psiquiatra se opera a partir de la estructuracin de una triada de dimensiones aparentemente heterogneas: la clasificacin del espacio institucional, el arreglo nosogrfico de las enfermedades mentales y la imposicin de una relacin especfica entre mdico y enfermo en la forma del tratamiento moral (Castel, 1978, 81). El paradigma psiquitrico clsico transforma la locura en enfermedad mental y produce una demanda social en tratamiento y asistencia, distanciando el loco del espacio social y transformando la locura en objeto del cual el sujeto precisa distanciarse para producir saber y discurso. El enlace intrnseco entre sociedad y locura/sujeto que enloquece es artificialmente separado y adjetivado con cualidades morales de peligrosidad y marginalidad. As, se instituye correlacin e identificacin entre castigo y terapeutizacin a fin de producir una accin pedaggica moral que pueda restituir las dimensiones de razn y equilibrio. De esa forma, la relacin que se establece entre el sujeto que cura y el objeto de intervencin substrae la totalidad subjetiva e histrico social a una lectura clasificatoria del lmite dado por el saber mdico. La codificacin de los comportamientos es justificada por el saber competente multiplicado en el imaginario social de la modernidad. Es el pasaje de una visin trgica de la locura -perfectamente integrada en el universo social del Renacimiento- hacia una visin crtica-productora de reduccin, exclusin y muerte social. Es justamente en ese conjunto simblico que la prctica y el saber psiquitricos se tornan visibles en el locus manicomial. El manicomio concretiza la metfora de la exclusin que la modernidad produce en la relacin con la diferencia. Con la crtica radical al paradigma psiquitrico, ya explicitada, la tradicin iniciada por Franco Basaglia y continuada por el movimiento de la psiquiatra democrtica italiana afirma la urgencia de revisin de las relaciones a partir de la cual el saber mdico funda su praxis. La tradicin basaglia49

na viene matizada con colores mltiples; trae en su interior la necesidad de un anlisis histrico-crtico con respecto a la sociedad y la forma como ella se relaciona con el sufrimiento y la diferencia. Es, ante todo, un movimiento poltico: trae a la polis la organizacin de las relaciones econmicas y sociales al lugar de la centralidad y atribuye a los movimientos sociales un lugar nuclear, en tanto actores sociales concretos en la confrontacin con el escenario institucional que, simplemente, perpetan/consumen o cuestionan/ reinventan. Esta prctica crtica a la psiquiatra tradicional tiene inicio en la dcada de 1960, en el manicomio de Gorizia, con el trabajo de humanizacin del hospital desencadenado por Franco Basaglia6. El modelo de comunidad teraputica ideado por Maxwell Jones en Inglaterra, es utilizado como estrategia inicial para la instauracin de una crisis interna al dispositivo institucional para, desde all, posibilitar la "proyeccin de la gestin psiquitrica y de las contradicciones sociales y polticas que estn en conexin hacia fuera de los muros de la institucin" (Barros, 1994, 59-60). A partir de esa experiencia, se torna posible reflexionar sobre los riesgos inherentes al modelo de comunidad teraputica. Justamente ese carcter todava teraputico matizaba y dejaba intacto uno de los elementos constituyentes del dispositivo psiquitrico: la relacin teraputica mdico/paciente, lugar instituyente de las relaciones de objeto y saber/prctica. Ese espacio, an produca un mundo a partir de relaciones sociales complejas, an promova la reduccin de la locura a objeto de intervencin y visibilidad exclusiva. As, "la gestin comunitaria que procura apenas humanizar el manicomio no colocaba en cuestin las relaciones de tutela/custodia y ni cuestionaba el fundamento de peligrosidad social contenido en el saber psiquitrico" (Barros, 1994, 59). Se haca urgente, entonces, operar un dislocamiento a partir de la crtica y superar la simple humanizacin del locus manicomial. La experiencia de Gorizia revela el nexo psiquiatra/control social/exclusin y, por lo tanto, la conexin intrnseca entre los intereses poltico-sociales ms amplios y la institucin de la ciencia psiquitrica. Ese momento revela la estructura social excluyente y fundamenta tres pilares de la crtica de la tradicin basagliana: "el lazo de dependencia entre psiquiatra y justicia, el origen de clase de las personas internadas y la no neutralidad de la ciencia" (Barros, 1994, 60). En realidad, el problema de las instituciones psiquitricas revelaba una de las cuestiones ms fundamentales: la imposibilidad, histricamente construida, de trato con la diferencia y los diferentes. En el universo de las igualdades, los locos y todas las mayoras hechas minoras cobran identidades reductoras de la complejidad de sus existencias.
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Se opera una identificacin entre diferencia y exclusin en el contexto de las libertades formales, y, en el caso de la locura, el dispositivo mdico se alia al jurdico a fin de basar leyes, y as, reglamentar y sancionar la tutela y la irresponsabilidad social. El gran mrito del movimiento Psiquiatra Democrtica, fundado en Bolonia, en 1973 (Psichiatria Democrtica, 1974), puede ser referido a la posibilidad de denuncia civil de las prcticas simblicas y concretas de violencia institucional y, por encima de todo, a la no restriccin de esas denuncias a un problema de los "tcnicos de salud mental". La posibilidad de la ampliacin del movimiento de la PDI y su alcance ms all de la propiedad o de la competencia mdico-psiquitrica-psicolgica permite alianzas con fuerzas sindicales, polticas y sociales. La PDI trae al ms amplio escenario poltico la revelacin de la imposibilidad de transformar la asistencia sin reinventar el territorio entre ciudadana y justicia. Despus de un periodo de ausencia del pas, Basaglia retorna a Italia, yendo para Trieste, donde da inicio a la operacin de dislocamiento fundamental en la estrategia de reinvencin de la asistencia: se supera el modelo de la comunidad teraputica, nstituyente de una relacin artificial adentro/afuera 7 . Se hace necesario superar el modelo humanizacin institucional a fin de inventar una prctica que tiene, en la comunidad y en las relaciones que establece con el loco -por medio del trabajo, amistad, vecindad- materia prima para la deconstruccih del dispositivo psiquitrico de tutela, exclusin y peligrosidad, producido y consumido por el imaginario social. Se torna preciso desmontar las relaciones de racionalidad/irracionalidad que restringen al loco a un lugar de desvalorizacin y desautorizacin para hablar sobre si, de la misma forma que es preciso desmontar el discurso/prctica competente que fundamenta la diferenciacin entre aquel que trata y aquel que es tratado. En ese momento, la reinvencin de las prcticas precisa confrontarse en el espacio de la comunidad y en la relacin que los tcnicos establecen con la locura, con la solidaridad y el deseo de la produccin de la diferencia plural. La salud y la enfermedad ganan concrecin histrico-social, se vuelven fenmenos datados en la realidad poltica de los sujetos sociales. La abstraccin operada por la mirada positivista de las instituciones psiquitricas puede ser recolocada y situada en la existencia de toda una relacin entre saberes/poderes/subjetividades hechos prcticas sociales. Franco Rotelli, citado por Barros, sita cuatro ejes fundamentales para la transformacin de las instituciones psiquitricas: "La lucha contra las estruc53

turas psiquitricas como represivas-custodiales; la lucha contra las estructuras psiquitricas, aunque reformadas como lugares de institucionalizacin de la enfermedad; la lucha contra la institucionalizacin del sufrimiento a travs de la enfermedad; la lucha contra el sufrimiento como necesidad en el mundo del capital y de la sociedad de intercambio, esto es, como universo de no eleccin donde el sufrimiento se viene transformando en algo mercantilizable" (Barros, 1994, 26). Para Amarante, "el proyecto de transformacin institucional de Basaglia es esencialmente un proyecto de deconstruccin/invencin en el campo del conocimiento, de las tecnociencias, de las ideologas y de la funcin de los tcnicos y de los intelectuales" (Amarante, 1994 a , 61). La trayectoria italiana propici la instauracin de una ruptura radical con el saber/prctica psiquitrico, en la medida en que alcanz sus paradigmas. Segn Amarante, tal ruptura habra sido operada tanto en relacin a la psiquiatra tradicional (el dispositivo de alienacin) como en relacin a la nueva psiquiatra (el dispositivo de salud mental). 8 Lo que estaba en juego en ese escenario hablaba al respecto de un proyecto de desinstitucionalizacin, de desmontaje y deconstruccin de saberes/prcticas/discursos comprometidos con la objetivacin de la locura y su reduccin a la enfermedad. En ese sentido, desinstitucionalizar no se restringe, ni siquiera se confunde con deshospitalizar, en la medida en que deshospitalizar apenas significa identificar transformacin con extincin de organizaciones hospitalarias/manicomiales, mientras que desinstitucionalizar significa entender institucin en el sentido dinmico y necesariamente complejo de las prcticas y saberes que producen determinadas formas de percibir, entender y relacionarse con los fenmenos sociales e histricos. 9 En octubre de 1971 Basaglia llega a Trieste, donde da inicio al proceso de desmontaje del aparato manicomial, seguido de la constitucin de nuevos espacios y formas de lidiar con la locura y la enfermedad mental. As, son construidos siete centro de salud mental, uno para cada rea de la ciudad, cada cual abarcando entre 20 y 40 mil habitantes, funcionando 24 hs por da, siete das por semana. Son abiertos tambin varios grupos-apartamentos, son residencias donde viven usuarios, algunas veces solos, algunas veces acompaados por tcnicos y/o operadores voluntarios que prestan cuidados al enorme contingente de personas, en ms de 30 locales diferentes.

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Las cooperativas de trabajo constituyen otra modalidad de cuidado/creacin de posibilidades que, inicialmente organizadas para atender a la necesidad de encontrar puestos de trabajo para los ex-internos del hospital o para nuevas demandas que surjan, hoy representan un nuevo espacio de produccin artsticas, intelectual o de prestacin de servicios, que asumen importante papel en la dinmica y en la economa no slo de los servicios de salud mental sino tambin de toda la ciudad. Esas cooperativas, muy recientemente, recibieron un nuevo estatuto legal en la regin de Friuli- Venezi- Giulia, siendo redefinidas como empresas sociales. El servicio de Diagnstico y Cura (o Servicio de Emergencia Psiquitrica) tiene un total de 8 camas, siendo 4 masculinos y 4 femeninos, nmero mucho menor de los previsto por la ley 180. Ese servicio funciona en rgimen diurno y acta coordinadamente con los centro de salud mental, grupos-departamentos y cooperativas, para los cuales sirve de apoyo. 10 El movimiento de psiquiatra democrtica, muchas veces confundido con la propia tradicin terica de Franco Basaglia; es, en verdad, un movimiento poltico constitudo a partir de 1973 con el objetivo de construir bases sociales cada vez ms amplias parja la viabilizacin de la reforma psiquitrica en la tradicin basagliana en todo el territorio italiano Ocurre que, en la medida, en que las experiencias de Gorizia y Trieste, esta ltima en curso, asumen gran repercusin en el escenario poltico, el Partido Radical propone un referndum para la revocacin de la legislacin psiquitrica en vigor (datada de 1904), apuntando con esta medida la suspensin de toda y cualquier forma de control institucional sobre los locos y la locura. Ese referndum del Partido Radical, refleja, tal vez, una lectura de tenor predominantemente anti-institucionalista del trabajo que viene siendo desarrollado por Basaglia. De esa forma, el Estado constituye una comisin de alto nivel para estudiar y proponer la revisin de la legislacin italiana antes de la realizacin del referndum. En la medida en que el trabajo y el pensamiento de Franco Basaglia posibilitan todo ese debate, aunque el mismo no participe de la comisin, el proyecto de ley presentado se inspira fundamentalmente en sus ideas y termina por ser identificado pblicamente a su nombre, pasando a ser conocido como "Ley Basaglia" (aprobada el 13 de mayo de 1978). Creado el hecho poltico, Basaglia se empea en la aprobacin de la ley, ms que eso, en su efectiva implantacin en la medida en que, si la comparamos con la legislacin de 1904, introduce importantes avances en la asistencia psiquitrica, asimismo teniendo en cuenta que "la vieja frmula que justifica la internacin compulsiva (peligroso para si o para terceros o de escndalo 53

pblico) es substituda por un artculo de la ley que, por conservar al mdico la entera responsabilidad del juicio de peligrosidad social, introduce confusamente un elemento nuevo, la evaluacin de los recursos disponibles para resolver el caso, permaneciendo, en fin, el juicio de gravedad, evaluado por el rechazo del paciente a la internacin voluntaria. Se abre, sin embargo, la posibilidad de soluciones alternativas a la internacin: apenas cuando se est de acuerdo de que stas no existen es entonces obligatorio el tratamiento de autoridad. De quin es la responsabilidad por la existencia de soluciones diferentes? Cmo organizar un sistema de servicios que puedan tendencialmente eliminar la necesidad del tratamiento obligatorio? No existen garantas de que la situacin cambiar de modo sustancial. Es fcilmente previsible una genrica reconversin de la asistencia psiquitrica en la medicina, como ya ocurre en otros pases. Ms all de todo, el hecho que uno de los componentes que permiten el juicio de gravedad sea tambin la inexistencia de otras soluciones abre en el cuerpo social un nuevo espacio de contradicciones" (Basaglia et alli, 1980, 17-23).

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Notas Captulo I

1 Se trata dei artculo Organizao de isntitucoes para uma psiquiatria comunitria, publicado originariamente en 1976, en Relatrio e Resumos do 2 o Congresso Brasileiro de Psicopatologia Infanto Juvenil, promovido por la Appia, y publicado en Amarante, Paulo (org.), 1994. Psiquiatria social e reforma psiquitrica, pp. 41-72, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, que es la version utilizada aqu. Adems nos basamos en la idea, como referencia que traspasa gran parte del presente libro, en la tesis de doctoramiento de Amarante (1994b). 2 NT: se conserva el uso de la palabra para acentuar la idea de cambio de locus (tal es planteado en el texto en portugus) , en vez de sinnimos como metamorfosis, transformacin, etc. 3 NT: Las traducciones de citas son directas de las versiones que aparecen en el texto de LPV (Locos por la Vida) en portugus y que se encuentran en la Referencias bibliogrficas. 4 NT: Se mantiene la traduccin desrazn ya que proviene de la traduccin del francs de draison y creemos ms indicado, en concomitancia con el planteo del Foucault. que como ha sido traducido en otras obras como sinrazn. 5 En alusin a la propuesta de Marandon (Moreira, 1905). 6 La experiencia de Gorizia est relatada en La Institucin negada (1985), el libro mas conocido de Bas.glia. 7 Para mayor deta le de este proceso, ver Barros, D. D. Jardins de Abel. SR Edusp, 1994 y Amarante, R Urna aventura no manicomio: a trajetoria de Franco Basaglia, In : Manguinhos -historia, ciencias, sade l(i): 61-77. jul-out, 1994. 8 Amabas denominaciones, "dispositivo de alienacin" y "dispositivo de salud mental" fueron utilizados por Portocarrero, V.M., 1990. O dispositivo da sade mental: uma metamorfose na psiquiatria brasileira. Tese de Doutoramento, 1FCS. Rio de Janeiro. 9 Vide Niccio, E Org, 1990. Desinstitucionaizaao. Sao Paulo: Hucitec. 10 Mas detalles sobre la experiencia desarrollada en Trieste, as como los substratos tericos que la orientan ver Rotelli & Amarante (1992) y Rotelli (1994).

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CAPITULO II

LA TRAYECTORIA DE LA REFORMA PSIQUITRICA EN BRASIL

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i . Inicio del movimiento de la Reforma Psiquitrica: la Trayectoria Alternativa

.i Introduccin En este captulo, al reflexionar sobre lo que denominamos "Inicio del movimiento de la reforma psiquitrica", comprendido entre 1978-1980, buscamos identificar las diferentes instituciones, entidades, movimientos y militancias envueltos con la formulacin de las polticas de salud mental en Brasil. Entre los diversos actores merece destacarse el Movimiento de Trabajadores en Salud Mental (MTSM) * en sus ms variadas formas de expresin (Ncleos Estaduales de Salud Mental del Centro Brasilero de Estudios de Salud -Cebes-, Comisiones de Salud Mental de los Sindicatos Mdicos, Movimiento de Renovacin Mdica -Reme-, Red Alternativas a la Psiquiatra, Sociedad Psicosntese). Otros actores de relevancia en esa historia son la Asociacin Brasilera de Psiquiatra (ABP), la Federacin Brasilera de Hospitales (FBH), la industria farmacutica y las universidades, que tienen una actuacin extremadamente importante, a veces, legitimando, otras, instigando a la formulacin de polticas de salud mental. El Estado, por intermedio de sus organismos del sector salud (Ministerio da Sade -MS- y Ministerio da Previdencia Social e Assistncia Social- MPAS)2, ser tambin objeto de nuestros anlisis. Este tpico se inicia abordando la trayectoria del MTSM, considerado por nosotros el actor y sujeto poltico fundamental en el proyecto de la reforma psiquitrica brasilera. Es el actor a partir del cual, originalmente, emergen las propuestas de reformulacin del sistema asistencial y en el cual se consolida el pensamiento crtico al saber psiquitrico.

i.2 La "Crisis del Dinsam" El movimiento de la reforma psiquitrica brasilera tiene como disparador el episodio conocido como la "Crisis del Dinsam" (Divisin Nacional de Salud Mental), rgano del Ministerio de Salud responsable de las polticas de salud del sub-sector salud mental. Los profesionales de las cuatro unidades del Dinsam, todas en Rio de Janeiro (Centro Psiquitrico Pedro II- CPP II; Hospital R Pinel -HPP-; Colonia Juliano Moreira -CJM-; y el manicomio judicial Hctor Carrillo) detonan una huelga, en abril de 1978, seguida de la demisin de 260 pasantes y profesionales.3 59

La Dinsarrt, que desde 1956/57 no realizaba concurso pblico, a partir de 1974, con un cuadro antiguo y desfasado, pasa a contratar "becarios" mediante recursos de la Campaa Nacional de Salud Mental (CNSM). Los "becarios" son profesionales graduados o estudiantes universitarios que actan como mdicos, psiclogos, enfermeros y asistentes sociales, muchos de ellos con cargos de jefatura y direccin. Trabajaban en condiciones precarias, en clima de amenazas y violencia contra ellos y los pacientes de esas instituciones. Son frecuentes las denuncias de agresin, estupro, trabajo de esclavo y muertes no esclarecidas. La crisis es disparada a partir de la denuncia realizada por tres mdicos becarios del CPP II, al registrar en el libro de pase de la planta del Pronto Socorro las irregularidades de la unidad hospitalaria, haciendo pblica la trgica situacin existente en aquel hospital. Ese acto, que podra haberse limitado apenas a repercusiones locales y haberse agotado, acaba por movilizar a todos los profesionales de otras unidades y recibe el apoyo inmediato del Reme y del Cebes. Se suceden reuniones peridicas en grupos, comisiones, asambleas, ocupando espacios de sindicatos y dems entidades de la sociedad civil. En ese movimiento, son organizados el Ncleo de Salud Mental del Sindicato de Mdicos, ya bajo la primera gestin del Reme y el Ncleo de Salud Mental del Cebes. El MTSM denuncia la falta de recursos de los centros, la consecuente precariedad de las condiciones de trabajo reflejada en la asistencia dispensada a la poblacin y su absorcin a las polticas de salud mental y de trabajo nacionales. Los amarres de carcter laboralista y humanitario dan gran repercusin al movimiento que consigue mantenerse cerca de ocho meses en la prensa importante. As, nace el MTSM, cuyo objetivo es constituirse en espacio de lucha no institucional, en locus de debate y donde se encaminan las propuestas de transformacin de la asistencia psiquitrica, que aglutina informaciones, organiza encuentros, rene trabajadores de la salud, asociaciones de clase, as como los ms amplios sectores de la sociedad. La pauta inicial de reivindicaciones gira en torno de la regularizacin de la situacin de los trabajadores -una vez que la situacin de los becarios es ilegal- , aumento salarial, reduccin del nmero excesivo de consultas por turno de trabajo, crtica a la cronificacin del manicomio, crtica al uso del electroshock, mejores condiciones de asistencia a la poblacin y humanizacin de los servicios. O sea, refleja un conjunto heterogneo y aun indefinido de denuncia y reivindicaciones que lo hace oscilar entre un proyecto de transformacin psiquitrica y otro de organizacin corporativa. 6o

De los diversos documentos, producidos durante el ao 1978 ("juntas de firmas", cartas abiertas, carta a las autoridades de la salud, notas pblicas, etc.), algunos puntos claves dan dimensin de las reivindicaciones y denuncias realizadas por el movimiento en lo que toca a algunos aspectos: Salariales: reivindicaciones de vacaciones; aguinaldo; adicional de insalubridad; reajuste salarial; adicional nocturno; y establecimiento de normas para la formacin de residencias en el rea de salud mental; reglamentacin de las becas de salud mental de acuerdo con el decreto 60.252, de 21/02/67, Captulo V, que prev para los tcnicos de la CNSM vnculo laboral regido por la CLT, una vez que las becas son utilizadas hasta 22 meses, cuando el plazo mximo es de seis meses, sin cualquier programa de formacin profesional; y regularizacin de los tcnicos en salud mental (psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales), tambin de acuerdo con la CLT. Formacin de Recursos Humanos: reivindicacin de creacin de centros de estudios y supervisin profesional para los becarios; supervisin diaria en los sectores; reuniones semanales de servicio para la integracin de los diversos sectores; actividades didcticos culturales regulares; cursos de perfeccionamiento en el rea de salud mental con programas cientficos precisos, oficializados junto al MEC, con carga horaria y remuneracin compatible; oficializacin del internado de psiquiatra, con programa de enseanza sistematizado, cursos tcnicos e implementation de los planes de investigacin. Relaciones entre institucin, clientela y profesionales: crtica al autoritarismo de las instituciones con sus estructuras administrativas jerarquizadas y verticalizadas, seguidas de amenazas de puniciones y demisiones; crtica a la poltica de salud impuesta autoritariamente; cuestionamiento de la responsabilizacin indiscriminada, atribuida al mdico y dems tcnicos, por la mala atencin dispensada a la poblacin. Modelo medico-asistencial: puntuaciones crticas sobre los lmites de la actividad teraputico-biolgica, preconizada como prioritaria en los propios Dinsam, y en cuanto a la imposibilidad de utilizar todos los recursos que dispone la medicina moderna para el tratamiento de las enfermedades mentales. Condiciones de atencin: crtica al nmero insuficiente de profesionales, tornando las consultas pasibles de padrn no coincidente con las normas previstas por la OMS; la falta de medicacin suficiente; al reducido nmero de camas existentes o en funcionamiento; a la existencia de filas en los ambulatorios y emergencias; a la falta de confortabilidad para los pacientes internados, todo eso en conjunto con las precarias condiciones de higiene.
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La accin poltica, a continuacin de la huelga de los mdicos residentes, fortalece el MTSM durante sus primeros meses. Pero, con el correr del tiempo, el movimiento de los residentes termina siendo ms importante por el hecho de que rene un nmero mayor de profesionales y porque ese movimiento hace paralizar servicios y actividades mucho ms esenciales que la de los servicios psiquitricos, cuyo impacto, en lo que dice respecto de la asistencia mdica, es prcticamente insignificante. Dicho impacto se deba al contenido poltico inherente a las caractersticas de la asistencia prestada en las instituciones psiquitricas. As, con el tiempo, el movimiento de Rio de Janeiro va perdiendo el espacio en la prensa y en las pautas de prioridades de lucha de las entidades civiles. A pesar del periodo de menor publicidad y poca movilizacin, los principales liderazgos del MTSM continan su accin tratando de no permitir que desaparezca definitivamente de la pauta de la prensa o de las entidades. Para ello, organizan varios eventos con la co-participacin del Cebes, del Ibase, del Sindicato de los Mdicos, de la OAB, de ABI, de la Asociacin Mdica del Estado de Rio de Janeiro, entre otras. Con la realizacin del V Congreso Brasilero de Psiquiatra, en octubre de 1978, surge la oportunidad para la organizacin, a nivel nacional, de esos movimientos que ya se estaban desarrollando en algunos estados. Realizado en Cambori (Santa Catarina), del 27 de octubre al 1 de noviembre, ese evento se conoci como el "Congreso de la Apertura", pues, por primera vez, los movimientos de salud mental participan de un encuentro de los sectores considerados conservadores, organizados en torno de la ABP estableciendo un "frente amplio" a favor de las transformaciones y dando al congreso carcter de discusin y organizacin poltico ideolgica no slo de las cuestiones relativas a la poltica de salud mental, sino volcadas an, hacia el rgimen poltico nacional. El congreso es percibido como oportunidad para aglutinar, en reuniones "paralelas" a las oficiales programadas por la comisin organizadora, los movimientos en salud mental progresistas de todo el pas, pues la crisis del sector era vista como reflejo de la situacin poltica general de Brasil. El Congreso, que estaba previsto para ser un encuentro cientfico de psiquiatras ligados a los sectores conservadores de las universidades, a los consultorios y hospitales privados, y unos pocos identificados con la lnea tenida como progresista, terminan por ser "tomado por asalto" por la militncia de los movimientos y hace con que la entidad promotora, la ABP, tenga que servir de aval para el proyecto poltico del MTSM.
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Las mociones aprobadas en ese congreso ilustran bien la lnea de actuacin del movimiento. En lo que se refiere al sistema de salud, se repudia la privatizacin del sector, hecho que estara relacionado a la falta de participacin democrtica en la elaboracin de los planes de salud. En el aspecto mas acentuadamente corporativo, tambin son levantados argumentos a favor de las organizaciones representativas libres, as como de Amnista Amplia, General e Irrestricta (MTSM, 1978). Ese carcter democratizante impregna, de hecho, desde las cuestiones relativas a los cambios hospitalarios hasta las ligadas a actos arbitrarios que envuelven a categoras profesionales. En la plenria de cierrq es leda una memoria de la Asociacin de Psiquiatras de Baha (ABP 1978), la primera federada de la ABP en asumir ntidamente la postura de oposicin a la coyuntura histrico-poltica de la sociedad brasilera y del sector de salud mental y que se puede definir como perteneciente, en este mismo momento al MTSM. El documento incluye el resultado de los trabajos promovidos por la ABP y realizado en 1977 por comisiones formadas por representantes electos por los equipos de cada uno de los servicios de asistencia psiquitrica de Salvador. Ms all de eso, condensa posiciones del MTSM al relatar, entre otros puntos, la situacin crtica de la salud en Brasil, donde tanto profesionales como beneficiarios estn sometidos a procesos de explotacin, con la proletarizacin de los sectores mdicos y la agudizacin de la mala atencin dispensada a la poblacin. La universidad es denunciada por la prdida de su carcter crtico para el utilitarismo venido de las presiones del mercado de la salud. Toda una serie de tensiones y conflictos que envuelven agencias, agentes y formas de legitimacin diversas son construidas junto con intereses de orden ideolgico que crean la imagen de que todos tendran derecho a la salud, lo que representaba verdaderamente un simulacro. Se nota, en esos primeros documentos, el tono crtico, que va de la denuncia de la psiquiatrizacin a las reivindicaciones por mejoras tcnicas. En fin, los principales aspectos dicen respecto de la poltica privatizante de la salud y las distorsiones a la asistencia que vienen de all, habiendo, consecuentemente, la dicotoma psiquiatra para el rico versus psiquiatra para el pobre. En ese movimiento dual, lo que se percibe es la realizacin del abordaje psiquitrico como prctica de control y reproduccin de las desigualdades sociales. Otro importante evento sucede en 1978: el I Congreso Brasilero de Grupos e Instituciones, del 19 al 22 de octubre, en Rio de Janeiro, inserto en la estra63

tegia para el lanzamiento de una nueva sociedad psicoanaltica, de orientacin analtico-institucional; el Instituto Brasilero de Psicoanlisis de Grupos e Instituciones (Ibrapsi). La realizacin de ese congreso posibilita la llegada a Brasil de los principales mentores de la Red de Alternativas a la Psiquiatra, del Movimiento de Psiquiatra Democrtica Italiana, de la Antipsiquiatra, en fin, de las corrientes de pensamiento crtico en salud mental, entre ellos, Franco Basaglia, Flix Guattari, Robert Castel, Erwin Goffman y otros. En el Congreso del Copacabana Palace, conocido posteriormente como la "feria del Psicoanlisis", se dan grandes debates y afloran polmicas, la mayor de ellas iniciada por Basaglia al denunciar el carcter elitista del evento y del psicoanlisis. Muchos otros debates se sucedieron despus de ese congreso, aprovechando la concurrencia de conferencistas internacionales a Brasil. Con el apoyo del Cebes, Basaglia profiere unas conferencias en universidades, sindicatos y asociaciones; y su influencia en el la conformacin del pensamiento crtico del MTSM pasa a ser fundamental. En enero de 1979, durante el 20 y 21, se realiza en el Instituto Sedes Sapentiaie, en San Pablo, el I Congreso Nacional de los Trabajadores en Salud Mental que, para Venancio (Venancio, 1990), coloca en la pauta "una nueva identidad profesional, comenzando a organizarse fuera del Estado, en el sentido de denunciar la prctica dominante de este, al mismo tiempo que preserva sus derechos en el interior del mismo". En l, se desprende que la lucha por la transformacin del sistema de salud est vinculado a la lucha de los dems sectores sociales en busca de la democracia plena y de la organizacin mas justa de la sociedad por medio del fortalecimiento de los sindicatos y otras asociaciones representativas articuladas con los movimientos sociales. Ei informe finai apunta para la necesidad de una organizacin que busque la mayor participacin de los tcnicos en las decisiones de los rganos responsables por la fijacin de polticas nacionales y regionales de salud mental. De acuerdo con tal espritu, son aprobadas mociones por las libertades democrticas, por la libre organizacin de trabajadores y estudiantes, por la Amnista Amplia, General e Irrestricta, as como registran reivindicaciones laborales y repudio a la manipulacin de la institucin psiquitrica como instrumento de represin (MTSM, 1979). Otra cuestin importante que surge o se solidifica en ese congreso es la crtica al modelo asilar de los grandes hospitales psiquitricos pblicos como reducto de los marginados. Son discutidos an los lmites de los soportes tericos de racionalizacin de los servicios y las directrices legales para alterarse la asistencia psiquitrica, en un indicio de que la solucin poltica se hace nece64

saria, Dichas cuestiones apuntan para el direccionamiento del MTSM, en el cual pasan a merecer mayor destaque los aspectos relacionados al modelo de atencin psiquitrica y pierden importancia los aspectos mas especficamente corporativos. En noviembre de 1979, ocurre, en Belo Horizonte (Minas Gerais), el 1 1 1 Congreso Mineiro de psiquiatra, patrocinado por, la Asociacin Mineira de Psiquiatra, otra federada que pasa a contar con la directora afinada del MTSM, contando con la presencia de Franco Basaglia, Antonio Slavich y Robert Castel. Los primeros debates giran en torno de los relevantamientos de la realidad asistencial y de los planes de reformulacin propuestos por el gobierno de y por el Inamps. Grupos de Minas Gerais, San Paulo, Rio de Janeiro y Baha proponen la realizacin de trabajos "alternativos" en la asistencia psiquitrica. Permanecen, as y todo, los temas clsicos de los encuentros psiquitricos, como la psicofarmacologa, terapia de crisis, esquizofrenia e identidad profesional, etc., debatidos lado a lado con los temas, por decir de algn modo, de "enfoque social", tal como "Asistencia psiquitrica y Participacin popular" y "El Orden Psiquitrico". En 1980, es el turno del I Encuentro Regional de los Trabajadores en Salud Mental, en Rio de Janeiro (RJ), del 23 al 25 de mayo, en el cual se discuten problemas sociales -relacionados a la enfermedad mental, a la poltica nacional de salud mental, a las alternativas surgidas para los profesionales del rea, las condiciones de trabajo de esos profesionales, la privatizacin de la medicina, a la realidad poltico-social de la poblacin brasilera- y denuncias de las mucha "barbaridades" ocurridas en las instituciones psiquitricas. En Salvador de Baha, en el mismo ao, se realiza el II Encuentro Nacional de los Trabajadores en Salud Mental, paralelo al VI Congreso Brasilero de Psiquiatra, en los das 22 a 27 de agosto. El MTSM y la ABR que se haban aproximado en ocasin del "Congreso de Apertura", experimentan, a partir de ese momento, un distanciamiento consecuente de la postura considerada politizada, radical y crtica que el MTSM viene asumiendo en su trayectoria. Punto de especial enfrentamiento entre los liderazgos de las dos entidades que dice al respecto del carcter no democrtico de la eleccin de la Directora de la ABR que, a pesar de ser signataria del movimiento por la amnista, por las libertades democrticas o por las elecciones directas en todos los niveles, no adopta el rgimen de voto directo en sus elecciones (MTSM, 1980). Las mociones aprobadas por la asamblea pasan por el apoyo a lucha por la democratizacin de la ABP y de sus federadas, por la crtica a la privatizacin de la salud por medio de denuncias envolviendo a la Federacin Brasilera de 65

Hospitales (FBH), la Asociacin Brasilera de Medicina de Grupo (Abrange) y otras multinacionales del sector empresarial de la salud con ingerencia directa en las instancias decisorias del poder pblico. Entre otras preocupaciones, aparece la cuestin de la defensa de los derechos de los pacientes psiquitricos, por intermedio de portavoces o grupos defensores de los derechos humanos, cuya actuacin, por principio, debera traspasar todas las instituciones psiquitricas. Es constituida una Comisin Parlamentar de Inqurito (CPI) 4 en el Congreso Nacional para mostrar las distorsiones en la asistencia psiquitrica en Brasil, as como rever la legislacin penal y civil pertinente al enfermo mental, teniendo, todava, el objetivo de vincular, orgnicamente, la lucha de la salud a los movimientos populares, que luchan no slo por la libertad de organizacin y participacin polticas sino tambin por la democratizacin del orden econmico-social. A pesar de que retornan cuestiones laborales, consecuentemente con la amplitud del encuentro, as como el hecho de ser paralelo a un congreso eminentemente mdico, el tono de las discusiones marca el creciente carcter poltico y social de la trayectoria del MTSM. Inclusive son abordadas las implicaciones econmicas, sociales, polticas e ideolgicas en la comprensin de las relaciones entre el proceso de proletarizacin de la medicina, del poder mdico y de la asistencia mdico-psiquitrica en los procesos de exclusin y control social mas abarcativos. Se critica el modelo asistencial como ineficiente, cronificador y estigmatizante en relacin a la enfermedad mental. Los determinantes de la poltica de salud mental, del proceso de mercantilizacin de la locura, de la privatizacin de la salud, de la enseanza mdica y de la psiquiatrizacin de la sociedad son tambin temas que despiertan mucha preocupacin en ese congreso.

1.3 Algunas consideraciones sobre la caracterizacin del MTSM El MTSM se caracteriza por su perfil no institucional, esto quiere decir, sin estructuras institucionales solidificadas. La no institucionalizacin forma parte de la estrategia de propsitos: es una resistencia a la institucionaliza* cin y es costumbre en los movimientos populares en salud, en la medida que la institucionalizacin est asociada a la prdida de autonoma, a la burocratizacin, a la cristalizacin de los liderazgos y a la instrumentalizacin utilitarista del movimiento por parte de los poderes polticos locales o de la tecnocracia (Gershman, 1991). Desde la instauracin, en 1978, el debate sobre si institucionalizar o no el movimiento surge innmeras veces en las 66

reuniones, asambleas y dems encuentros. En favor de la institucionalizacin son argumentados, invariablemente, los beneficios de tener una sede, una secretaria, mayores posibilidades de fondo, etc. Las cuales propiciaran mayor agilidad administrativa y consecuentemente, poltica. Contra la institucionalizacin, posicin tradicionalmente mayoritaria, pesan los argumentos de la burocratizacin y de la limitacin de la amplitud poltica, as como la cronificacin del movimiento, riesgo comn a todas las instituciones. Una relacin bastante singular va a surgir en el transcurso de esa trayectoria entre la opcin por la no institucionalizacin del MTSM y por la "desinstitucionalizacin" del saber y de la prctica psiquitrica, que como veremos, se tornar el concepto llave en el proyecto de transformacin psiquitrica. Otra caracterstica del movimiento es la de ser mltiple y plural en lo que se refiere a su composicin interna as como a la participacin de profesionales de todas las categoras, como simpatizantes no tcnicos de la salud, en lo que se refiere a las instituciones, entidades y movimientos en los cuales participan organizadamente. Por un lado, la opcin de ser un movimiento con dichas caractersticas permite al MTSM deslindarse de los problemas polticos y administrativos de una corporacin con lucha poltica y programas estrictamente vinculados a los intereses de una categora o conjunto de categoras especficas. De esa forma, el MTSM es el primer movimiento de salud con participacin popular, no siendo identificado con el movimiento o entidad de salud sino por la lucha popular en el campo de la salud mental. Por otro lado, la actuacin del movimiento pudo suceder bajo su propia identidad (de MTSM), pero, tambin, en el interior de.otras organizaciones polticas, como el Cebes, los sindicatos de categoras de salud y de otras categoras, as asociaciones de mdicos residentes, las asociaciones mdicas, ios consejos (CRM, CFM, CRP, CFR Crefito, Cras, etc.) 5 y ordenes (OAB). La ABI, las asociaciones comunitarias, asociaciones de familias y /o de psiquiatrizados (como es el caso de la Sosintra en Rio de Janeiro), las Pastorales de Salud, entre otros, en menor escala y por menor tiempo. Pero es tambin el MTSM que se sita y se transforma en la Red de Alternativas a la Psiquiatra, conocida como la "Red", movimiento internacional creado en Bruselas, en 1974, por grandes nombres internacionales de la antipsiquiatra, de la psiquiatra democrtica italiana y de la psiquiatra de sector, cuya participacin de acuerdo con Franco Basaglia, demanda apenas la identificacin con sus principios: es una cuestin de estado de espritu. Ms recientemente, surge la Articulacin Nacional de la Lucha Antimanicomial, otra expresin del MTSM, ms all del gran nmero de entidades de 67

amigos, familiares y usuarios que tienen la marca del movimiento. Finalmente, en consecuencia del carcter mltiple y plural, el MTSM encamina propuestas de transformaciones de unidades psiquitricas pblicas (CJM, HPP, CPP II, Jurequi, Galba Velloso, Raul Soares, Messejana, Juliano Moreira de Salvador, entre tantos otros) y ocupa espacios en instancias consultivas y decisorias de los gobiernos federal, estaduales y municipales, y busca influenciar en la formulacin de las polticas pblicas de la salud en el pas. Inicialmente, los grupos formadores de opiniones y las discusiones de los encuentros denuncian y critican la asistencia tradicionalmente deficiente dispensada a la poblacin, proponiendo el cumplimiento de las alternativas basadas en reformulaciones preventivas, extra-hospitalarias y multidisciplinarias. Al lado de las crticas a la administracin/gestin de los servicios, surge el lema de la lucha antimanicomial y las denuncias de favorecimiento al sector privado (por los convenios con el sector pblico y por el carcter medicamentoso y lucrativo con que se trata la cuestin de la salud y de la psiquiatra). Los proyectos de reformulacin, ejemplo de lo constatado por Mareia Andrade (1992) en CJM, aunque defendidos en poca de amenazas por toda la comunidad institucional, se tornan un mito de proyecto nico, con gran posibilidad de transformaciones ms amplias y encuentran problemas de aceptacin por parte de algunos de esos agentes que poseen insercin social, cultural y profesional diversa. No disponiendo de poderes tcnicos y poderes de otros profesionales, recolocando discusiones con respecto del poder, del saber y de las prcticas del modelo mdico-psiquitrico. La cuestin de la estrategia de ocupacin de cargos en organismos estatales como tctica de mudanza "por dentro", o indicador de coaptacin de liderazgos y del proyecto del MTSM por el Estado, a partir del advenimiento de la "co-gestin", llega a dividir el movimiento en dos facciones, aunque los proyectos como el de la CJM o del CPP II hayan buscado equilibrar la direccin y la militncia en las bases.

2. La Co-gestin Interministerial y el Plan del Conasp: la Trayectoria Sanitarista I En el inicio de los aos '80, una nueva modalidad de convenio -establecidos entre el Ministerio de la Previdencia Social y Asistencia Social (MPAS) y el de Salud (MS)- demarca la trayectoria especfica en las polticas pblicas de 68

salud. Denominado "co-gestin", el convenio prev la colaboracin del MPS en el financiamiento, planificacin y evaluacin de las unidades hospitalarias del Ministerio de Salud. En el espritu de la "co-gestin", el MPAS deja de comprar servicios del MS, en los mismos moldes realizados a las clnicas privadas y pasa a participar de la administracin global del proyecto institucional de la unidad co-gestionada. La relevancia de la co-gestin adviene del hecho que ese proceso se vuelve un marco en las polticas pblicas de salud y no apenas de la salud mental. Una de las seales de ese marco est en el hecho que en ese momento el Estado pasa a incorporar en el seno los actores crticos de la salud mental o, visto de otra forma, es el momento en que los movimientos de los trabajadores de salud mental deciden, estratgicamente, actuar en la ocupacin del espacio que se presenta en las instituciones pblicas, aunque ese proceso de co-gestin haya sido restricto principalmente a los hospitales de la Dinsam (en el campo de la asistencia psiquitrica) y a algunos pocos hospitales en otros estados (Rio Grande do Sul y do Nordeste). Otra seal es dada por el hecho de ser la primera experiencia en el sentido que establece una nueva relacin entre las instituciones pblicas del sector salud y propicia espacios concretos de transformacin de esa misma asistencia, as como el surgimiento de nuevas cuestiones en el campo de las polticas pblicas de salud. De acuerdo con la conceptualizacin realizada por Paulo Roberto Motta (1983), la co-gestin posee carcter gerencial interinstitucional, traducido en participacin paritaria, que ocurre apenas en el plano horizontal, entre los sectores de direccin y administracin de los organismos envueltos, sin ampliar, en el sentido vertical, el poder formal de los niveles funcionales jerrquicos inferiores. Segn Andrade (Andrade, 1992, 09), la co-gestin es "la formulacin de un mecanismo de gerenciamiento conjunto, de ambos ministerios, de los hospitales de la Dinsam, en Rio de Janeiro, que implica el traspaso, para estas unidades, de recursos suplementarios para la asistencia de la Previdencia Social (PS) -a travs del Inamps- y de recursos del propio Ministerio de Salud, lo que permite la transformacin de estos hospitales en unidades gestoras". La implantacin de la co-gestin establece la construccin de un nuevo modelo de gerenciamiento en hospitales pblicos, ms descentralizado y dinmico, comparado con un modelo de asistencia que se encuentra profundamente debilitado y viciado en su carcter y en su prctica privatizante.

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2.1 Antecedentes de la co-gestn

Considerando la poltica de la PS orientada para priorizar la compra de servicios de los hospitales privados mediante credenciamientos y convenios, se obtiene, como consecuencia, la continua absorcin de gran parte del presupuesto de la seguridad social destinado a la asistencia mdica, lo que acaba por generar un proceso de estancamiento del sector hospitalario pblico (Lougon, 1984, 19). Uno de los argumentos utilizados para la compra de servicios mdicos, por parte de la PS, es la pretensin de proporcionar una mejor asistencia a la poblacin. Pero, lo que sucede en la prctica, principalmente en el campo de la salud mental, es el crecimiento rpido del nmero de re-internaciones, aumento del Tiempo Medio de Permanencia Hospitalaria (TMPH). Dicha situacin resulta contraria a la recomendacin de la OMS como lo seala Carlos Gentile de Mello (Mello, 1977, 188) al no concentrar la asistencia psiquitrica en el nivel ambulatorio. En otras palabras, la poltica privatizante de la PS termina por producir exceso de acciones de asistencia mdica, correctas y necesarias, desnecesarias o fraudes y abuso de todo tipo, ocasionan dficit en los cofres de la PS que obliga a pensar en soluciones de saneamiento financiero, mejor utilizacin de la red pblica y modernizacin de las unidades y de los mecanismos de planeamiento y administracin. La administracin pblica haba sufrido una reforma profunda a partir del Decreto- Ley 200, de 1976, que pasa a la injerencia del MS la formulacin de la poltica nacional de salud, aunque los medios para ello sean escasos. Tal es el caso, que el presupuesto del MS fue cayendo tenebrosamente: mientras en 1967 corresponda al 3,44% del presupuesto de la Unin, luego comienza a caer aos tras ao, llegando, en 1974, a representar el 0,90% de ese mismo presupuesto; existe una inflexin positiva, en 1975, y despus, nueva cada hasta 1981, cuando se constituye como el ms bajo tem del presupuesto de la Unin (Geraldes, 1922, 04). La produccin del proceso de co-gestin sucede en un momento en que la PS se encontraba bajo una profunda crisis institucional de carcter no sqlo financiero, sino, principalmente, tico y de modelo de salud. Esa crisis, a pesar de presentada como siendo de origen exclusivamente financiero, establecida en la relacin cuantitativa costos-beneficios, es en verdad, fundamentalmente cualitativa, o las inversiones realizadas no producen beneficios minimamente aceptables, lo que provoca una visible insatisfaccin en algunos segmentos sociales, generando crticas de usuarios-contribuyentes, parlamenta70

res, liderazgos comunitarios y religiosos, entre otros sectores de la sociedad civil e, inclusive, de los propios trabajadores del rea de la salud. La ineficincia en la aplicacin de los recursos es debida, en primer lugar, a la propia naturaleza del modelo curativista y asistencialista; en segundo lugar, al modelo de compra de servicios privados para la prestacin de servicio "pblico". Lo que termina por apuntar hacia la necesidad de racionalizacin de los gastos de la seguridad social. El carcter privatizante del modelo asistencial, implantado despus de la unificacin de la PS y radicalizado despus del Plan de Pronta Accin (PPA) del Ministro y empresario Leonel Miranda, tiene como principal defensor el empresariado del sector privado, representado por la FBH, articuladora de sus intereses. Al presionar al gobierno, el proyecto de privatizacin postulado por la FBH tiene como intuito captar una parte significativa de los recursos del Fondo de Apoyo Social (FAS), que sera el gran financiador de la construccin y ampliacin de los hospitales de la red privada. En caso que no bastase la solicitacin de los recursos, ello tendran las siguientes condiciones: carencia mnima de tres aos, plazo de amortizacin de 120 prestaciones e intereses de no mximo de 8% al ao, sin correccin monetaria. Pero las reivindicaciones de la FBH no se quedan ah; queda an, por ejemplo, la de credenciamiento automtico, por el INPS, de todos los hospitales construidos con financiamiento del FAS, independientemente de las necesidades de salud de la poblacin; la del reajuste trimestral del valor de las diarias pagas por parte del INPS a los hospitales contratados (Mello, 1977, 199) entre otras cosas, que revelan el carcter predominantemente lucrativo del sector privado en la prestacin de servicios asistenciales. Como forma de justificar su propuesta de ampliacin de la red hospitalaria privada, la FBH se toma del principio de que hay una relacin matemtica entre el nmero de camas y el nmero de habitantes, tal como es adoptado por la OMS. Para Mello (dem, 200), con todo eso, la proposicin del FBH no tiene en consideracin una gama de factores, sociales, econmicos, culturales, que invalidan su aplicacin en territorios tan heterogneos. As, la irracionalidad de la poltica asistencial, que privilegia el sector privado, es consecuente de peculiaridades tales como: 1- Objetivos: producir servicios pagos y generar lucros financieros 2- Atribuciones: indefinidas, descoordinadas y conflictuantes. 3- Control: aleatorio y episdico.

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4- Evaluacin: basada en la produccin de actos remunerados. 5- Gastos: dispersos, pocos transparentes y sin control. Un factor considerado altamente favorable a la corrupcin en la prestacin de servicios contratados al sector privado est en la forma de pago de los servicios mdicos asistenciales en relacin directa con la cantidad de tareas ejecutadas, o sea, el pago por unidad de servicio (US). Siendo as, queda espacio para la realizacin de diversas formas de manipulacin de datos estadsticos, referentes a costos operacionales, tiempo medio de permanencia, tazas de internacin y re-internacin, tasa de mortalidad, ms all del uso de los estudiantes de medicina, a ttulo de entrenamiento, como sustitucin del trabajo mdico profesional, estrategia del sector privado para la reduccin de costos. Es en ese contexto de crisis de la seguridad social, de insatisfaccin popular con el sistema de salud y de ajuste salvaje del servicio pblico que surge el proceso de co-gestin. Con el objetivo de reorientar las polticas pblicas del sector salud. La primera unidad en entrar en el rgimen de co-gestin es el Instituto Nacional del Cncer (Inca). Segn Sarah Escorei (Escorei, 1991, 20), "si el convenio MEC/MPAS inici esa transformacin con la introduccin del pago por categora de atencin (y no por unidades de servicio aisladas), la co-gestin es el nico mecanismo de relacionamiento que rompe con la postura calcada en la compra y venta de servicios". Y, ms adelante, "el proceso de co-gestin trae una perspectiva de integracin del sistema de salud, debido a su aplicacin (realizacin de acuerdos) en los tres niveles del gobierno, federal, estadual, municipal". Con la co-gestin se crea la posibilidad de implantacin de una poltica de salud que tiene como bases el propio sistema pblico de prestacin de servicios, la cooperacin interinstitucional, la descentralizacin y la regionalizacin, que son propuestas defendidas por los movimientos de reforma sanitaria y psiquitrica. Con la creacin del Sistema Nacional de Salud (SUS- Ley n 6229), en 1975, haban sido establecidas las "vocaciones" del Inamps (asistencia curativa individualizada) y del MS (medicina preventiva y colectiz va). Se hace necesario, entonces, la constitucin de una comisin permanente de interaccin entre los dos ministerios, que acaba por dar origen a la Comisin Interministerial de Planeamiento y Coordinacin (Ciplan), instituida por la Portara n 05 de 11 de mayo de 1980. Esa comisin tiene como atribuciones bsicas la realizacin de 1 planeamiento y coordinacin conjugados de la accin de las dos agendas en el rea de la salud -tanto en el nivel
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federal como estatal-, compatibilizando programas y actividades. Otra atribucin es la de priorizar la locacin de recursos disponibles para acciones de salud, seguida del desenvolvimiento de estudios, objetivando el perfeccionamiento constante y la adecuacin de la sistemtica operacional de la prestacin de servicios. Desde el 12 de diciembre de 1973, la relacin entre los dos ministerios era la simple compra de servicios, esto es, el ministerio de la Previdencia y la Asistencia Social compraban servicios al Ministerio de Salud, exclusivamente para usuarios y sus dependientes, por intermedio de la Campaa Nacional de Salud Mental (CNSM), perteneciente al MS. Dichos servicios se reducan, casi exclusivamente, a una parte de los ambulatorios de los hospitales del Dinsam, a los servicios de emergencia y a 30' camas del Hospital Pinei, a 530 camas del CPP II y a 330 camas de la CJM (Geraldes, 1992, 13). En mayo de 1980, mediante resolucin de la Ciplan, los secretarios de los ministerios de la Salud y de la Previdencia y Asistencia Social resuelven constituir un Grupo de Trabajo Interministerial (GTI) que tiene como tareas estudiar y recomendar medidas necesarias a la reorganizacin y reformulacin tcnicoadministrativa para la plena implementacin y equipamiento de las unidades psiquitricas de la Divisin Nacional de Salud Mental. El GTI establece que la administracin de cada hospital ser realizada por intermedio de un Consejo Tcnico-Administrativo (CTA) formado por tcnicos de cada hospital en que se realiza la co-gestin. El 17 de junio de ese mismo ao, las unidades de la Dinsam son transformadas en unidades gestoras, pudiendo as practicar actos autnomos de gestin presupuestaria y financiera, y programar su propia planificacin tcnica y administrativa (Geraldes, 1992, 14).

2.2 Metas de la co-gestin Los Ministerios de Salud y de Previdencia Social y Asistencia Social, siguiendo la orientacin del Ciplan, establecen directrices a ser cumplidas por la cogestin. En lo que se refiere a la clientela, la atencin suceder en forma universalizada, esto es, independiente de que sea o no previdenciaria, utilizando las mismas instalaciones, dependencias y horarios. En relacin a los recursos humanos, se hace posible su utilizacin comn por los dos ministerios, esto es, operando transferencias y cesiones de acuerdo con la disponibilidad del personal y la necesidad de ejecucin de la programacin. En cuanto a los recursos financieros, pasan a ser consideradas todas las actividades de administracin, investigacin, enseanza y asistencia, contribuyen73

do los dos ministerios en partes iguales a la manutencin de los hospitales. En lo que toca con respecto a la enseanza e investigacin, sern desarrollados, en los hospitales, con recursos de la co-gestin, as como en consecuencia del establecimiento de convenios con entidades nacionales e internacionales (Brasil, 1980). La implantacin de la co-gestin funciona como recurso para la agilizacin asistencial y financiera de las unidades, que presentan cuadros funcionales con perfiles semejantes (vnculos contractuales con el MS, con el MPAS, con la Campaa Nacional de Salud Mental), sufriendo impases con el atraso de recursos previstos por el convenio, demora en la definicin presupuestaria, ausencia de autonoma presupuestaria y financiera, insuficiencia de recursos humanos y materiales, etc. Esas dificultades con que se realiza la unin de los directores, funcionarios y segmentos de las unidades en busca de soluciones "comunes a todos" y en consecuencia de la "problemtica" que, de la misma forma, es considerada bastante similar (Andrade, 1992). Las aparentes semejanzas entre las tres unidades van desapareciendo en el transcurso del proceso. Segn Andrade (dem, 33), las principales diferencias estn en el porte de cada unidad (Pinel, 12.000 m2, CPP II 74800 m2; CJM, 7.3000.000 m2) que impone cuestiones administrativas bastante diversas y en la vocacin determinada por la tradicin asistencial de cada unidad (el Pinel, identificacin con servicio de emergencia; el CPP II, con servicios de "agudos"; y la CJM, de "crnicos"). Con el advenimiento de la co-gestin, esos hospitales, independientemente de sus caractersticas, "son transformados en polos de emergencia, centro de referencia en salud mental y coordinadores de programas, acciones y actividades asistenciales desenvueltas en las diferentes reas programticas que componen el municipio de Rio de Janeiro" (dem, 38). Al abrir sus puertas a la comunidad, el Pinel amplia la atencin ambulatoria, desestimulando la internaciones y orientndose, supuestamente, por la psiquiatra comunitaria norteamericana. Su opcin transformadora parece situarse en territorio eminentemente tcnico. En el CPP II, las transformaciones apuntan en la direccin de la valorizacin de la atencin ambulatoria como forma de impedir la internacin, al mismo tiempo que lo capacita para realizar una pronta intervencin, diagnstico y tratamientos inmediatos, creando espacios para la actuacin de equipos multiprofesionales. En ese contexto, la necesidad de superacin de la hospitalizacin equivale, en ltima instancia, a la superacin del hospital/ manicomio como recurso teraputico. Por ltimo la CJM debido a su caracterstica ms asilar, con pacientes de larga permanencia 74

(media de 21 aos de internacin), prioriza en su actuacin el camino de la re-socializacin. En la tentativa de revertir ese cuadro, es inaugurado el Hospital Jurandir Manfredini, que, bsicamente, pasa a atender urgencias e internaciones de corta permanencia. Con vistas a deconstruir gradualmente la tradicin del asilo de crnicos, la CJM se dedica, desde el inicio, a la implantacin de un nuevo modelo asistencia! pautado en la atencin a los problemas de salud mental del rea programtica donde se sita el hospital. (rea programtica 4 -AP 4, compuesta por los barrios de Barra de Tijuca y Jacarepagu). De esa forma, la CJM procura caminar en dos direcciones: la superacin del manicomio y la bsqueda de solucin "territorial" para la asistencia en salud mental. El proceso de co-gestin, as como el convenio MEC/MPAS, puede ser considerado precursor de las nuevas tendencias y modelos en el campo de las polticas pblicas, tales como el plan de la Conasp, la AIS, los Suds, el SUS. Claro ejemplo de esa influencia ir siendo percibido en el Programa de Reorientacin de la Asistencia Psiquitrica del Conasp, especialmente en relacin a la responsabilidad del Estado en la definicin y conduccin de la poltica en el sector, buscando atribuir al sector privado una participacin compleme ntaria. En ese sentido, se coloca orientado hacia la utilizacin total y prioritaria de la capacidad instalada en el sector pblico, quedando en un segundo plano la participacin de entidades de beneficencia y , en ltimo lugar, la del sector privado. Para tal objetivo, se marca la necesidad de integracin programtica interinstitucional con la definicin de las respectivas co-participaciones financieras. Como vimos, antes de la co-gestin, algunos hospitales ya mantenan contratos de prestacin de servicios con el INPS, como el Pinei, que ofreca 30 camas, o el CP II, que reservaba una unidad, el Instituto Profesor Adauto Notelhop (Ibap), a la poblacin previdenciaria, adems de las atenciones ambulatorias. Esos servicios eran pagados por el INPS al Ministerio de Salud, de acuerdo con la modalidad de la Unidad de Servicio (US), o sea, pago por produccin, de la misma forma que el INPS lo haca con el sector privado. Con la co-gestin, la atencin a la poblacin se vuelve universalizada, lo que refleja una alteracin cualitativa en la poltica, cuando la directriz sale de la lnea del seguro para el de la seguridad. En la medida en que entre los objetivos de la co-gestin estn el de dinamizar los servicios pblicos, con la consecuente disminucin del traspaso de recursos pblicos hacia el sector privado (Brasil, 1980b), se hace necesario el aumento de la oferta de camas, as como su optimizacin. Tal aumento del 75

nmero de camas tiene como consecuencia el aumento den el nmero de contrataciones de personal, principalmente en relacin a la atencin ambulatoria, que debido a la falta de recursos humanos anterior, era prcticamen,te inexistente. El aumento de la capacidad de atencin de los hospitales de la Dinsam genera, al principio, un aumento real del nmero de camas en algunos hospitales, como, por ejemplo, el Pinel y el Pedro II, lo que produjo caracterstica controversial, pues la gran preocupacin del MTSM es, tambin por principio, "desmontar" el aparataje institucional psiquitrico. Es necesario resaltar que la preocupacin de los administradores de la co-gestin deca respecto a la posibilidad de que aumentando la capacidad de operacin de los hospitales se diese la transferencia de los recursos a la compra de servicios del sector privado hacia el pblico.

2.3 Debate en torno de la co-gestin

A causa de representar una nueva dinmica en la administracin de los hospitales pblicos y consecuentemente por la valorizacin y viabilizacin de sus servicios, la co-gestin tiene como principales opositores los "empresarios de la locura", es decir, los propietarios de los hospitales psiquitricos, que vean amenazados sus lucros y tambin su poder poltico. En la defensa de sus intereses, los empresarios, organizan el Sector de Psiquiatra de la Federacin Brasilera de Hospitales (FBH). rgano Patronal creado, en 1966, inicialmente como Federacin Brasilera de Asociaciones de Hospitales, en el ao 1973, bajo nuevo estatuto, se pas a denominar FBH, viniendo a hacer la entidad organizadora y centralizadora de la mayor parte de los recursos destinado a la salud. Para alcanzar su objetivo, la FBH, realiza una "campaa de gran porte, defendiendo lo que considera sus intereses empresariales y denunciando la existencia de 'un grupo de mentalidad estatizante en el rea de la salud, cuyos ncleos de doctrina y de accin se hayan enquistados en el servicio pblico de los estados ms pobres y en determinados escalafones del servicio pblico federal'". (Apud Mello, 1977, 197). La FBH percibe la dimensin de la poltica que se esboza a partir de la co7 gestin, en el sentido de un posible recambio en la distribucin de los recursos de la Previdencia Social, de la cual el sector privado es el mayor beneficiario. La crtica de esa entidad se pauta en el desperdicio de los recursos del Inamps, extendindola tambin a los hospitales de la Dinsam, al alegar el hecho de que los costos de esos, hospitales, en la relacin paciente/da, son mayores que la de los hospitales particulares. La FBH, an, argumenta que
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el tiempo medio de internacin en los hospitales privados es de 4 das, en contraposicin al tiempo de 21 aos de la Colonia Juliano Moreira. Segn esa entidad, a pesar de calidad incomparablemente inferior de los servicios psiquitricos del Ministerio de Salud, el costo es significativamente superior, existiendo la acusacin de que el Ministerio de la Previdencia Social y la Asistencia Social traspasa en forma adelantada los recursos para los hospitales de la Dinsam, mientras que para los hospitales privados el pago se realiza con hasta tres meses de retraso. La crtica de la FBH es denunciada como manipuladora de los daros y acusada de no referirse al aspecto del cuadro de personal, que en los hospitales de co-gestin es ms completo, en la medida que pasan a ser admitidos tcnicos de diferentes reas de conocimiento e intervencin, contrario a los hospitales privados, en los cuales existen pocos tcnicos y recursos teraputicos. Para Paulo Csar Geraldes, el proceso de co-gestin posee adems la iniciativa de realizar la integracin con la comunidad y con las asociaciones de moradores: "Los hospitales de la Dinsam vienen promoviendo de modo efectivo el encuentro con la comunidad, abriendo sus puertas para las discusiones en torno de la atencin prestada y todas las cuestiones relacionadas con la salud mental" (Geraldes, 1982, 89). Para el autor, ese dilogo con la comunidad es acompaado de la posibilidad de un mejor rendimiento con respecto a la cuestin de la salud mental, lo que no sucede con la prctica hospitalizante y segregadora de los servicios privados. Geraldes (dem, 90), adems, refuta las crticas de la FBH en lo que concierne a la no atencin a los pacientes previdenciarios: "los pacientes previdenciarios son atendidos en estos hospitales pblicos. Las ltimas revisiones muestran que el 75 % de la poblacin atendida en estos propios federales est compuesta por previdenciarios y sus dependientes. La porcin del 25 % restante atendido en estos hospitales pblicos est formada por indigentes que, por no tener como pagar o no tener el Inamps que pague por ellos, jams sera atendida por los benemritos empresarios de la enfermedad." Las crticas de la FBH demostraron la preocupacin de ver reducida su porcin de ventajas, debido al hecho de que la co-gestin "(...) prueba que el hospital pblico es viable, que puede ofrecer atencin de calidad a la poblacin, que sirve como locus de nuevas experiencia e investigaciones, que es un centro formador de recursos humanos" (dem, 91). Para Mauricio Lougon (Lougon, 1984, 19), el debate FBH versus co-gestin traduce una disputa de modelos de asistencia, o sea, la substitucin de un modelo esencialmente privatista, pautado en la relacin atencin/produccin/lucro, por un mode77

lo asstencial pblico eficiente: "Instrumentalizando el nuevo modelo, la cogestin aparece como un convenio entre el Inamps y el Ministerio de la Salud, extremadamente valioso por permitir modernizar los hospitales de* este ltimo, ampliando su oferta de servicio para la clientela previdenciaria mediante la transferencia de la parte de recursos financieros que antes era traspasado al sector privado. " El auto resalta todava que, "sin manipular las estadsticas, es posible demostrar que, en psiquiatra, la cama pblica es menos dispendiosa para el Inamps que la cama privada, en funcin principalmente de indicaciones criteriosas para internaciones y de la alta rotatividad de los primeros en relacin a los segundos" (dem, 20).

2.4 El plan de la Conasp Con el empeoramiento de la "crisis financiera" de la Previdencia Social y su imposibilidad de solucionar es misma crisis, es creado el Consejo Consultivo de la Administracin de la Salud Previdenciaria (BRASIL/MPAS/CONASP 1983a), por el decreto n 86.329, de 2 de septiembre de 1981, ligado al Ministerio de la Previdencia y Asistencia social. El Conasp consta con la participacin no paritaria de representantes gubernamentales, patronales, universitarios, del rea mdica y de los trabajadores. La creacin del Conasp y la consecuente promulgacin de su "plan" pueden ser entendidas como ampliacin, a nivel nacional, de la experiencia desarrollada no slo sino principalmente a partir de la co-gestin y exactamente en su auge, pero tambin de algunas experiencias localizadas en municipios o regiones de municipios, centradas en los principios de integracin, jerarquizacin, regionalizacin y descentralizacin del sistema de salud. Para Andrade (Andrade, 1992, 23), "el Conasp es facultado para organizar y perfeccionar la asistencia mdica. Sugerir criterios para la locacin de recursos previdenciarios para este fin, recomendar polticas de financiamiento y asistencia a salud" Y an: " El Conasp queda como responsable en revertir de forma gradual el modelo mdico asistencial de la Previdencia, que es de naturaleza privatizante, causador de ociosidad y desprestigio del sector pblico, incapaz de permitir una planificacin racionalizadora y, principalmente, por la contencin de los costos en el rea. Los objetivos del Conasp dicen respecto del aumento de la productividad, racionalizacin del sistema, mejora de la calidad de los servicios, extensin de cobertura (poblacin rural), responsabilidad y control estatal del sistema" (dem, 24).

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Es as que el Conasp presenta un plan general para la salud previdenciaria, uno para la salud oral y otro para la asistencia psiquitrica. El plan para la asistencia psiquitrica, datado de agosto de 1982 y que pasa a ser denominado simplemente de Conasp o "plan Conasp", alinea directrices generales de una reformulacin de la asistencia que coinciden con las postulaciones tcnicas de Opas/OMS. Entre dichas directrices estn la descentralizacin de los servicios y del fortalecimiento de la intervencin del Estado. Para Ana Pitta (Pitta, 1984, 6) a pesar de sus orgenes autoritarios es el primer plan de asistencia mdico-hospitalario en ser discutido ampliamente en distintos sectores profesionales, empresariales y econmicos directamente envueltos, con excepcin directa de los usuarios, aunque ms no sea representados por las confederaciones y sindicatos de trabajadores. Con todo eso, se debe observar que la plenria constituida para la discusin del plan es meramente formal, en la medida que ya exista un plan previamente trazado por sectores progresistas incorporados en el aparato de Estado, sectores provenientes del movimiento de reforma sanitaria, y que, se debe admitir, no haba muchos espacios para discordancias y alteraciones. El plan -inspirado fundamentalmente en las propuestas del Cebes de creacin de un Sistema nico de Salud (Cebes, 1980a), del Manual de Asistencia Psiquitrica elaborado bajo la conduccin del profesor Luis Cerqueira (BRASIL/MPAS, 1974)- tiene propuestas para la utilizacin total de la capacidad ociosa del sector pblico, adopcin de modalidades asistenciales que aseguren la mejora de la calidad, previsibilidad presupuestaria y mecanismos de control adecuados, en detrimento del sector privado. Para eso, pregona la descentralizacin de la planificacin y de la ejecucin de la asistencia a la salud, desburocratizando los procedimientos administrativos, contables y financieros, o sea, en el nivel de las unidades sanitarias, cada cual seria gestor de sus propios recursos. Como proposiciones generales, son recomendadas la universalizacin de la asistencia, regionalizacin del sistema de salud, coordinacin tripartita (Previdencia Social, Ministerio de Salud y Secretarias Estaduales de Salud), jerarquizacin de los servicios, pblicos y privados, de acuerdo con el grado de complejidad, con mecanismos de referencia y contra referencia, descentralizacin de la planificacin y ejecucin de acciones, desburocratizacin de la atencin al pblico, vinculacin de la clientela a los servicios bsicos de salud de su rea y control de los sectores pblicos/privados, por medio del sistema de auditoria mdico-asistencial (Andrade, 1992,24). Esas son las proposiciones que pasan a direccionar todo el proceso de la asistencia a la salud en ese perodo. Para que eso ocurriese, debe 79

haber estrechamiento de la articulacin entre los Ministerios de la previdencia y la Asistencia Social, de la Salud y de la Educacin, y de esos con las Secretarias Estaduales de Salud por intermedio de la Ciplan. El Conasp tiende a instau.ar la concepcin de que son responsabilidad del Estado la poltica y el _ontrol del sistema de salud, as como la necesidad de organizarlo junto a los sectores pblicos y privados, En el plano de la asistencia psiquitrica, la asistencia ambulatoria es el elemento central de la atencin, en cuanto el hospital se vuelve elemento secundario. En Rio de Janeiro, donde el "plan del Conasp" es implantado experimentalmente (BRASIUMPAS/ CONASP/INAMPS-RJ, 1983a), la coordinacin del sistema es entregada a las unidades Dinsam, que pasan a ser hospitales de base y todos los servicios de psiquiatra, pblicos y privados, quedan bajo la supervisin tcnica de las instituciones. Rio de Janeiro es divido en rea Programticas para mejor supervisin y realizacin de los servicios. Algunos objetivos de ese proyecto son reducir en cerca del 30% el nmero de internaciones y el tiempo medio de internacin de 90 das para 30 das, y disciplinar esas internaciones, con "puertas de entrada" bien establecidas y jerarquizadas, debiendo expandir la oferta de consultas ambulatorias en torno de un 50% (Geraldesa, 1992, 81). El plan del Conasp es implantado, con mayor o menor intensidad y xito, en varios municipios y estados. En Rio de Janeiro -donde se sita en esa poca la presidencia del Inamps, ese instituto posee red asistencial relativamente significativa, y el ministerio de Salud tiene sus nicos tres hospitales psiquitricos-, el plan es implantado en carcter de experimental, como proyecto piloto y como la primera de las experiencias en cuanto a su aplicabilidad, eficacia y eficiencia. Analizando el primer ao de implantacin del plan del Conasp, Geraldes (dem, 68-71), valindose de algunos datos recolectados al respecto, concluye "por el franco xito del Programa de Regionalizacin y Jerarquizacin de la Asistencia Psiquitricas en el Municipio de Rio de Janeiro, Que slo fue viabilizado va la co-gestin". / El sector privado, representado por la FBH, es el principal oponente del plan, considerndolo absolutamente estatizante y contrario a sus intereses. En su opinin, el Conasp representa un duro golpe en la iniciativa privada, y a pesar de la resistencia organizada en los medios y en los poderes pblicos, los resultados en la lucha contra el plan son destinados al fracaso (FBH, 1982). En fin, ese periodo o talvez, diciendo mejor, esa trayectoria del movimiento de reforma psiquitrica, que se traduce por la incorporacin de los 8o

cuadros del MTSM en el aparato pblico, formulando y gerenciando las polticas pblicas de salud mental y asistencia psiquitrica, que va de la co-gestin al plan del Conasp, pasando por otras experiencias ms regionales, nos permite extraer algunas observaciones. En ese momento, encontramos un movimiento que - por dedicarse, por un lado, a la tarea de hacer una cosa pblica viable, en autntica lnea "estatizante", propia de los segmentos progresistas, actuantes en los partidos, sindicatos y asociaciones, y por otro, por buscar enfrentar la envestida de la oposicin a esas polticas, oriundas principalmente de la FBH, pero tambin de los sectores ms "organicistas" o ms radicalmente "psicologizantes", localizados en las universidades, en la ABP, o an entre los adeptos de la tradicin psicoanaltica- acaba por asumir un papel que se puede definir como slo de modernizante o tecnicista, o, an, reformista, en el sentido de operar reformas sin objetivar reformas estructurales. En otras palabras, el MTSM da las manos al Estado y camina un recorrido casi inconfundible en que, algunas veces, es difcil distinguir quien es quien. El Estado autoritario moribundo, especficamente en el sector de la salud, en su necesidad de alcanzar legitimidad, disminuir tensiones y objetivar resultados concretos en sus polticas sociales, desea esa alianza, pero seguro de que los cambios no consiguen herir efectivamente las bases de esas mismas polticas. Pero es preciso especificar que en la tctica de ocupacin de los espacios en el sector pblico, no todos los miembros del movimiento ocupan cargos de jefatura, d decisin poltica. La co-gestin marca, tambin, una divisin de lneas estratgicas. Una parte del MTSM opta por entrar en las instituciones pblicas con el objetivo de transformarlas fundamentalmente por la base, esto es, por la lucha interna de los trabajadores de las instituciones. Ambas lneas tienen aspectos interesantes. La primera, predominantemente institucional, define su campo de intervencin en aspectos que van desde la creacin de asociaciones de funcionarios, la participacin de la comunidad en la gestin de la institucin, hasta la imagen-objetivo de superar el manicomio mediante la transformacin de las prcticas asistenciales. La segunda, predominantemente sindical, ejerce el papel de vigilancia de la primera, actuando en la organizacin de los trabajadores en la lucha por mejores condiciones de asistencia en el trabajo. Y, si la lnea institucional termina por confundirse con el propio Estado, por la excesiva creencia en las buenas intenciones de los dirigentes superiores o en las buenas intenciones del propio Estado en modernizarse, en calificar sus polticas sociales, comprometiendo as las propias banderas y proyectos de
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origen, la sindical tambin pierde los objetivos de real transformacin de naturaleza de la institucin psiquitrica. En esta ltima lnea, la lucha en el interior de las instituciones pasa a ser slo una parte de la lucha ms general por la democratizacin del pas y de las instituciones, en que poca o ninguna diferencia hace al hecho de sus representantes estar en una institucin psiquitrica que tiene sus propios mecanismos, sus especificidades, su funcin social. Ellos comparten una visin radicalmente sociologizante de la locura y de la institucin psiquitrica, llegando a suponer, con el fin del autoritarismo, de la violencia social, de las desigualdades, dejan de existir los locos, los enfermos, las instituciones de la violencia, de control social, y prueba de esto es la propia "psiquiatra social" que, en palabras de Castel (Castel, 1978), promueve un aggiornamiento, es decir, una actualizacin de sus mecanismos de control social, librndose de mecanismos ms represivos, para instaurar otros, volcados para la normatizacin social de la salud.

3. Los Encuentros de Coordinadores de la Regin Sudeste y las Conferencias de Salud Mental: la Trayectoria Sanitarista II
3.1 Introduccin En continuidad con la trayectoria iniciada con la co-gestin, existe un tiempo en el que son realizados los encuentros de coordinadores y las conferencias de salud mental, reflejando un momento en que el MTSM se encuentra fuertemente instalado en el aparato de Estado, en substitucin a los antiguos liderazgos administrativos que ocupaban los cargos de direccin y coordinacin de las polticas del sector. A partir de 1985 es importante constatar que una parte significativa de los puestos de jefaturas de programas estaduales y municipales de salud mental, como tambin la direccin de importantes unidades hospitalarias pblica, incluyendo algunas universitarias, estn bajo la conduccin de fundadores y activistas del MTSM. En la Regin Sudeste (MG, SR ES, RJ) todos los espacios son ocupados de dicha manera. Uno de los motivos de ese cambio es el propio trabajo de los liderazgos del MTSM que, a lo largo del tiempo, se encargaron de elaborar nuevas propuestas, producir y reproducir nuevas ideas, formar nuevos militantes, que trabajaron la substitucin de una prctica psiquitrica conservadora, o volcada a intereses privados, por una accin poltica de transformacin de la psiquiatra en tanto prctica social. De esa manera, se decide organizar el I Encuentro de Coordinadores de
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Salud Mental de la Regin Sudeste, iniciativa que es reproducida tanto en otras regiones como en conjuntos de ciudades y que enseguida va a ser retomada por la Divisin Nacional de Salud Mental para todas las regiones. La organizacin de ese primer encuentro representa, por todo eso, una estrategia de articular los diversos dirigentes a fin de discutir y rever las prcticas, de crear mecanismos y condiciones de auto-refuerzo y cooperacin mutua. Esa trayectoria termina con la 1 Conferencia Nacional de Salud Mental (I CNSM), en la que la pretendida hegemona parecer estar en juego y las fuerzas de resistencia al proyecto del MTSM no parecen estar aniquiladas como parecan estarlo. El sector privado, efectivamente, pasa por un periodo de relativo silencio despus de lo que considera un "fracaso" en la lucha contra el plan de la Conasp, optando, en parte, por una estrategia del tipo "de hacerse el muerto", quiere decir, evitar la exposicin pblica y, en parte, porque refleja la falencia de la FBH como entidad expresiva del empresariado del sector salud, en la medida en que sus grupos ms modernos deciden actuar de otra forma, en las modalidades de seguro-salud y de medicina de grupo, que volvern a la escena un poco ms adelante. La ABR que vena acompaando el desarrollo de los miembros del MTSM, con cierta cautela y tambin preocupada con su vaciamiento (significativa evasin de asociados), decide recolocarse en el escenario de las polticas pblicas y se alia a la nueva direccin de la Dinsam para la organizacin del 1 CNSM. Es que la Dinsam, en el periodo de la Nueva Repblica, pasa a estar dirigida por sectores universitarios no propiamente organicistas pero declaradamente contrarios al proyecto del MTSM. Esa divisin busca incorporar trechos del discurso del MTSM en el mismo momento en que aleja sus miembros de la conduccin poltica de las unidades hospitalarias. La ABR con fuerte inclinacin hacia los sectores universitarios mas tradicionales y los intereses de la industria farmacutica, se aproximan de la Dinsam, pretendiendo con eso ocupar el lugar del liderazgo en la formulacin de polticas de salud mental, que vena siendo llevado por el MTSM. Esa coyuntura posibilita el enfrentamiento entre el MTSM, de un lado, y la Dinsam y la ABR del otro, con resultado positivo, en la medida que posibilita al MTSM cierto reencuentro con sus orgenes en una discusin interna sin precedentes, en la cual son revisadas las estrategias, los liderazgos, los principios polticos y hasta los marcos tericos de la reforma psiquitrica. Desde los primeros momentos de la organizacin de la I CNSM, la Dinsam y la ABP buscan dar al evento un carcter congresual, es decir, de encuen83

tro cientfico de psiquiatras y profesionales de salud mental, al contrario de lo que fuera decidido en la 8 a Conferencia Nacional de Salud, realizada en marzo de 1986 y que inicia un cambio radical en el carcter de ese tipo de evento, dejando de ser un mero encuentro de de tcnicos y burcratas por la participacin popular, reuniendo tcnicos, burcratas y polticos, pero tambin partidos polticos, asociaciones de moradores y usuarios, pastorales, sindicatos, etc. Como desdoblamiento, se decide organizar conferencias de temas especficos, tales como la salud del trabajador, salud infantil, salud de la mujer, vigilancia sanitaria, salud ambiental, etc. Uno de esos temas, propuesto por miembros del MTSM, principalmente despus del relativo "xito" del I Encuentro de Coordinadores de la Regin Sudeste, es el de la salud mental. Durante los prximos meses, mientras las conferencias de los temas especficos se vienen realizando el de la salud mental no tiene el mismo destino, pues para la Dinsam, su realizacin significara la total y completa hegemona del MTSM. Con ese cuadro de imposibilidad, los miembros del MTSM insertos en puestos claves de la secretaria de salud, universidades y unidades hospitalarias deciden realizar las conferencias estaduales y nacional, as fuese sin el consentimiento o la participacin de la Dinsam. Delante de este imps, la Dinsam, con la participacin de la ABP, decide marcar la fecha de la I CNSM para junio de 1987. En esa circunstancia, ocurre la realizacin de la I CNSM en clima de embate. En la sesin del apertura de la conferencia, el MTSM decide rechazar el rgimen y el estatuto propuestos, as como la nominacin previa de la comisin de redaccin y el pre-informe final, elaborado antes del inicio de la conferencia. La Dinsam y la ABP retroceden, y el MTSM pasa a conducir la conferencia, introduciendo los grupos de trabajo, deliberando en cuanto a las decisiones y direccionamientos, votando la composicin de las comisiones. Paralalelamente, el MTSM realiza encuentros entre los miembros de todos los estados, con el objetivo de trazar nuevas estrategias (MTSM, 1987a) En esas reuniones, se constata el surgimiento de nuevos liderazgos en el movimiento, as como el re-direccionamiento de algunos de los principios y estrategias adoptados hasta entonces y a partir del periodo de co-gestin, conforme veremos adelante. El documento final de la I CNSM conforma principios considerados progresistas, tanto en lo que dice respecto a la salud y a la salud mental como en lo que se refiere a los problemas polticos, econmicos y sociales. Despus 84

de esas consideraciones, pasemos a los acontecimientos que van del I Encentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste a la I Conferencia de Nacional de Salud Mental.

3.2 El I Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste Entre el 26 y el 28 de septiembre de 1985, en Vitoria, en el estado de Espritu Santo, tiene lugar el I Encuentro de Coordinadores de Salud mental de la Regin Sudeste con el tema oficial "Poltica de Salud Mental para la Regin Sudeste" (Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste, 1985). Su realizacin nace de la necesidad de repensar la asistencia en salud mental en la regin, como consecuencia de las modificaciones ocurridas en el periodo posterior a la co-gestin y al plan de la Conasp. Los actores, muchos de los cuales eran oriundos del MTSM y, en ese momento, gestores de las instituciones oficiales, trazan estrategias para el desenvolvimiento y fortalecimiento de las acciones en ese campo. Antes de su realizacin, son realizados encuentros previos estaduales, con la participacin de la Coordinadora Regional de la Campaa Nacional de Salud Mental (del Ministerio de Salud), de las Secretaria Estaduales de Salud, de representantes de red del Inamps, de las universidades y de las Secretarias Municipales de Salud, adems de los representantes de las entidades de clase del rea de salud mental de cada estado y de la ABR La ausencia de representantes de segmentos sociales (sindicatos asociaciones, etc.) es un aspecto importante, aunque pueda ser entendida como justificable, en la media en que el evento es considerado un encuentro de tcnicos y dirigentes institucionales. Se deber estar atento tambin al hecho de que las entidades de "usuarios" y familiares an no tienen, en ese momento, el mismo peso que actualmente. Los temas bsicos pretenden evaluar el diagnstico de la asistencia psiquitrica en los estados y formular propuestas de reorientacin de la asistencia psiquitrica, obteniendo como producto de la discusin la elaboracin de informes para ser presentados por los participantes del Inamps y de las Secretarias de Salud. El objetivo general del encuentro es la discusin de los programas, proyectos y planificacin en las instituciones, as como formas de trabajo integrado y la definicin de una poltica de salud mental para la regin. Como objetivo especfico se pretende el perfeccionamiento de las acciones integradas en salud mental en un sistema nico de salud, persiguiendo la formulacin de la poltica nacional de salud mental. 85

El informe de los diferentes estados demuestra el carcter predominantemente hospitalocntrico y privado de las intervenciones, que apunta para la necesidad de la regionalizacin, de la jerarquizacin, de la integracin inter e inrra-institucional y de la participacin de la comunidad en las decisiones de la poltica y de la evaluacin, como principios bsicos para una substancial reformulacin del sector. Como estrategia se pretende la reduccin del nmero de camas psiquitricas, su trasformacin en recursos extra-hospitalarios (hospital de da, hospital de noche, pre-internaciones, casas protegidas, ncleos autogestionrios, etc.) o por camas psiquitricas en hospitales generales. En relacin a la carencia de recursos humanos, presentada en los informes previos, surgen formulacin de polticas de recursos humanos democrticas y adecuadas a las necesidades de los programas interinstitucionales que van desde la reformulacin del curriculum mnimo para la formacin de profesionales de la salud hasta el concurso pblico y la isonoma salarial. Para que dichas medidas se hagan efectivas, es necesaria una poltica de administracin financiera que, en primer lugar, disponga de un monto compatible con las necesidades del modelo asistencial y gerencial que se propone. Segn exista la posibilidad de control social efectivo de la aplicacin de los recursos, objetivando principalmente en sus estrategias el no credenciamiento de camas psiquitricas a la red privada por el Inamps, privilegiando la red propia. La necesidad de fortalecimiento de los mecanismos de integracin, de participacin comunitaria, de unificacin interinstitucional, de descentralizacin, es un aspecto fuertemente marcado en ese encuentro como bsico para el fortalecimiento efectivo del sector. Se entiende que el sistema de control, evaluacin e informacin deba traspasar todos los niveles e instancias para que los servicios puedan mejorar a cada proceso de evaluacin, lo que seras asegurado con la creacin de un sistema nico, eficiente, descentralizado y democrtico. Constan del documento final otros desdoblamientos, como programas especiales que transformen los asilos existentes en locales dignos y apropiados para los pacientes internados; el fortalecimiento del papel de la Dinsam, la divulgacin de las acciones integradas de salud (AIS) por intermedio del Inamps, Ministerio de Salud y Conasp; el control eficaz sobre el consumo de psicotrpicos; y la amplia discusin referente a la asistencia, a los derechos humanos, a la legislacin civil y penal pertinente al enfermo mental. 86

De las mociones, se puede destacar la inmediata creacin del seguro de desempleo, medida impedidora de que la articulacin entre la prctica mdica del INPS y el aparato psiquitrico contine en funcionamiento como mecanismo perverso de substitucin del injusto sistema de seguridad social; y la reformulacin administrativa y asistencial inmediata del hospital Adauto Boteho delante el diagnstico presentado. Se decide por la creacin de comisiones nterinstitucionales de salud mental (CISM), a ser implantadas en todos los estados y, si es posible, en los municipios de la Regin Sudeste (Comisin Interinstitucional Municipal de Salud Mental- CIMSM), compuestas por representantes de todos los rganos e instituciones participantes del sistema de salud (MS, Inamps, universidades, etc.). Esa ltima es la propuesta ms polmica, en la medida en que no es aceptada por los miembros del MTSM simpatizantes del Partido Comunista Brasilero, que entienden como una amenaza a su pretendida hegemona en el campo de la salud. Su implantacin, con todo, se dar en todos los estados de la regin, as como en muchos de los municipios ms importantes.

3.3 El I Encuentro Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro

El primer Encuentro Estadual de Salud Mental en el Estado de Rio de Janeiro sucede en el Instituto de Psiquiatra, de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, los das 4 y 5 de octubre de 1986 (Infante et alli, 1986). La entonces directora del instituto, por iniciativa prcticamente aislada, decide realizar un encuentro que hiciese las veces de una conferencia estadual, como desdoblamiento de la 8 a Conferencia Nacional de Salud, en la medida en que, como vimos, la Dinsarn todava no lo hiciera. Participan de ese encuentro organizaciones de la sociedad civil, notadamente representantes de partidos y de prestadores de asistencia de servicios, y liderazgos comunitarios de la rea Programtica II. Sur del Municipio de Rio de Janeiro (Zona Sur), donde se sita el instituto. El objetivo de ese encuentro es "provocar" los debates para a I Conferencia Estadual de Salud Mental. El evento se inserta en la lnea general de las discusiones y como desdoblamiento de la 8 a conferencia Nacional de Salud, realizada en Brasilia -del 17 al 21 de marzo de 1986-, cuyas decisiones incorpora, la implantacin de la reforma sanitaria, la creacin de un sistema nico de salud, adoptando adems la concepcin ms global de salud como la conquista del bienestar para todas las personas.
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En las discusiones realizadas se encuentra de forma marcada la preocupacin en relacin a la participacin efectiva de pacientes y ex-pacientes psiquitricos en la formulacin y ejecucin de polticas de asistencia en Salud Mental, as como la representacin de la poblacin en la definicin del campo de accin profesional en Salud Mental y su fiscalizacin.

3.4 La 1 Conferencia Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro Realizada en el Estado de Rio de Janeiro, los das 12, 13 y 14 de marzo de 1987, en el campus de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro (Uerj), a partir de la amplia convocatoria de asociaciones, entidades e instituciones populares y de salud a las cuales son ofrecidos lugares de delegados para el evento, la conferencia es convocada sin el "consentimiento" del Ministerio de Salud -que hasta aquella fecha no haba definido la realizacin o no de la conferencia nacional- con la intuicin de presionar su efectivizacin, as como estimular otros grupos estaduales a tomar la misma iniciativa. El tema central es la "Poltica Nacional de Salud Mental en la Reforma Sanitaria", teniendo todava como puntos de discusin la situacin de la salud mental en el contexto general de la salud, los lmites de lo que abarca su universo, la poltica de modelo de asistencia en salud mental. Otros temas eran "Repercusin del Programa de Acciones Integradas de Salud en el Subsector" y "Derechos humanos, Justicia, Ciudadana y Calidad de Vida". Promovida por la CISM/RJ, cuenta con la participacin de movimientos y entidades de la sociedad civil, con cerca de 1200 inscripciones. Es discutida la elccin de los delegados para la I Conferencia Nacional de Salud Mental, cuando son electos tambin los familiares y usuarios (CESM, 1987b). Los temas son discutidos por los grupos de trabajo compuestos por los participantes sin la figura del conferencista. Tema I: Ciudadana, Sociedad y Calidad de Vida. Reconocimiento de que la enfermedad mental es fruto del proceso e marginalizacin y exclusin social y que, por todo eso, debe ser realizado un trabajo de rescate de la ciudadana mediante la promocin de la salud mental de la poblacin, ofreciendo condiciones dignas de sobrevivencia, y de la necesidad de ser ofrecidas condiciones para que los profesionales tengan ciudadana. Tema II: Derechos Humanos: Psiquiatra y Justicia. Recomendacin de que sea asegurado el derecho de acceso a todos los recursos disponibles de la atencin multidisciplinar, la libertad de escoger se quiere ser tratado y por 88

cual terapeuta. Se concluye que se debe asegurar la participacin de comunidades y grupos sociales en la elaboracin y control de la aplicacin de esas normas, de los tratamientos y de los servicios ofrecidos. De la misma forma, se recomienda que sean aseguradas las condiciones laborales de los pacientes durante el tratamiento, incluyendo los seguros de desempleo. Finalmente, es enfatizada la necesidad d que sea revisado y actualizado el Cdigo Civil en lo que dice al respecto del enfermo y la enfermedad mental. Tema III: Poltica Nacional de Salud Mental en la Reforma Sanitaria. Se considera que la salud es la resultante de las condiciones de alimentacin, habitacin, educacin, renta, medio ambiente, trabajo no alienado, transporte, empleo, placer, libertad, acceso y posesin de tierra, y acceso a los servicios de salud. Se refuerza la necesidad de insercin, en los programas informativos-pedaggicos, de medidas que persigan la promocin de la salud en general. En relacin al modelo asistencial, se pretende la reversin de la tendencia hospitalocntrica, mediante atenciones alternativas en salud mental, tales como camas psiquitricas en hospitales generales, hospitales de da, hospitales de noche, pre internaciones, lugares protegidos, etc. Se propone, an, la reduccin progresiva de las camas manicomiales pblicas y el no credenciamiento de camas privadas, la jerarquizacin de la red asistencial y la expansin ambulatoria, descentralizando y mejor capacitando tcnicamente, objetivando, as, poder de resolucin ms eficiente. La influencia del informe final del I Encuentro de Coordinadores de Salud Mental es marcante en este informe, incluyendo asimismo la transicin ntegra de algunos trechos de la misma.

3.5 El II Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste Realizado en Barbacena (Minas Gerais) del 2 al 4 de abril de 1987, est al frente la CISM/MG, con promocin de la Setretaria de Estado de Salud de Minas Gerais y el patrocinio de la Campaa Nacional de Salud Mental. Los temas propuestos son "Salud Mental en la Red Pblica: situacin actual y evaluacin de las propuestas y desdoblamientos del I Encuentro de Coordinadores" y "La Salud mental en la Reforma Sanitaria" (Coordinacin de Salud Mental de la Regin Sudeste, 1987) Como ejemplo del primer encuentro se realizan discusiones previas de los temas en cada uno de los estados. El documento final evala los resultados alcanzados en el primer encuentro, donde se constatan la no expansin de las camas manicomiales/hospitalarias 89

en la regin, la implantacin de las Comisiones InterinstituciOnales de Salud Mental (CISM), el fortalecimiento de la articulacin interinstitucional en el subsector y la considerable expansin de la red ambulatoria y de otros recursos externos. Se considera que algunos estados han tenido mayor progreso, aunque las dificultades son muchas y en un diagnstico mas preciso, se ve que la integracin interinstitucional es insuficiente: las CISMs, a pesar de ya estar implantadas en todos los estados, tienen funcionamiento diferenciado, quedando en dependencia de la posicin poltica asumida por los componentes. La red ambulatoria se expandi, pero la cobertura todava es baja debido a varios factores, entre otros la escasez de recursos humanos y la inexistencia de instancias intermediarias, como una emergencia de funcionamiento diurno-nocturno e internaciones en hospitales generales, predominando todava el sector privado en las internaciones. Delante de ese cuadro, son formuladas las propuestas y reccmendaciones que apuntan a mejorar la situacin, principalmente por medio de la expansin de a red bsica y de ambulatorios especializados con gerencia adecuada, de la creacin de camas psiquitricas en hospitales generales, de la condicin de que toda emergencia pblica este para atender emergencias psiquitricas, introduciendo as, la salud mental en el cisterna general de salud. Un aspecto importante se refiere al fortalecimiento de las CISMs, en la medida en que pasan a contar con representantes de la comunidad.

3.6 La I Conferencia Nacional de Salud Mental Se realiza entre el 25 y 28 de junio de 1987, en desdoblamiento a la 8 a Conferencia Nacional de Salud, y cuenta con la participacin de 176 delegados electos en la preconferencias estaduales, usuarios y dems segmentos representativos de la sociedad, estructurndose a partir de tres temas bsicos: - Economa, Sociedad y Estado: impactos sobre la salud y la enfermedad mental; - Reforma Sanitaria y reorganizacin de la asistencia en Salud Mental; - Ciudadana y enfermedad mental: derechos, deberes y legislacin del enfermo mental. Entre las recomendaciones ms importantes de la I CNSM estn:

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A - la orientacin de que los trabajadores de la salud mental realicen esfuerzos en conjunto con la sociedad civil, con el objetivo no slo de re-dreecionar sus prcticas (de luchar por mejores condiciones institucionales!, sino, tambin, de combatir la psiquiatrizacin de lo social, democratizando las instituciones y unidades de salud; B - la necesidad de participacin de la poblacin tanto en la elaboracin e implementacin como en el nivel decisorio de las polticas de salud mental y de que el Estado reconozca los espacios no profesionales creados por las comunidades apuntando a la promocin de la salud mental; C- la priorizacin de inversiones en los servicios extra-hospitalarios y multiprofesionales como oposicin a la tendencia hospitalocntrica (BRSIL/MS, 1988).

4. Nuevos Rumbos: la Trayectoria de la Desinstitucionalizacin

Con el objetivo de organizar las propuestas asistenciales en el mbito de la secretaria estadual, es realizado, en octubre de 1986, el II Congreso de Trabajadores en Salud Mental del Estado de San Pablo, que debera ser un congreso de carcter oficialista. Esto es, de discusin de propuestas del gobierno estadual, como haba ocurrido en el congreso anterior. Mientras tanto, se vuelve arena de fuertes conflictos entre los participantes del MTSM, comprometidos con la administracin estadual, y de representantes de una tendencia emergente en el propio MTSM, lo que posibilita el aparecimiento de nuevos liderazgos. Esa tendencia se denomina Plenria de Trabajadores en Salud Mental, siendo el trmino plenria utilizada con dos objetivos principales: primero, el de marcar distincin del movimiento de TSM, que viene siendo comandado por liderazgos considerados superados y, encima de todo, por liderazgos muy comprometidos con el poder pblico, y en segundo lugar, el de imprimir la marca dinmica, participativa y democrtica que la palabra tambin sugiere. La tendencia inaugurada por la Plenria es evidentemente reforzada por las discusiones y caminos dados en el III Encuentro de la Red Latinoamericana de Alternativas a la Psiquiatra, en Buenos Aires, en diciembre de 1986, del cual participan importantes expresiones del movimiento internacional, tales como Flix Guattari, Franco Rotelli, Robert Castel, entre otros.

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Durante la I Conferencia Nacional de Salud Mental, en junio de 1987, bajo el liderazgo dominante de la Plenria, el MTSM realiza algunos encuentros paralelos al evento, en el que se discuten "la necesidad de creacin de un Forum Independiente" donde sea posible "criticar libremente las polticas oficiales para el sector salud mental", as como "reflexionar sobre nuestras prcticas, nuestros deseos y nuestra organizacin" (MTSM, 1987, 1). En esos encuentros, es constituida una comisin nacional con el objetivo de organizar el II Congreso Nacional de Trabajadores en Salud Mental, los das 3 a 6 de diciembre de 1987, en Bauru, San Pablo, para lo cual son propuestos tres ejes de discusin: 1- Por una Sociedad Sin Manicomios - Un rumbo para el movimiento significa discutir la cuestin de la locura ms all del lmite asistencial. Concretiza la creacin de una utopa que puede marcar un campo para la crtica de las propuestas asistenciales en boga. Nos coloca delante de las cuestiones tericas y polticas suscitadas por la locura. 2- Organizacin de los Trabajadores de Salud Mental - la relacin con el Estado es bajo la condicin de trabajadores de la Red Pblica. Las cuestiones del corporativismo y la interdisciplinariedad, la cuestin del contingente no universitario, las alianzas, tcticas y estratgicas. 3- El anlisis y Reflexin de nuestras Prcticas Concretas- Una instancia crtica de la discusin y evaluacin. (A quien servimos y de que manera) La ruptura con el aislamiento que caracteriza esas prcticas, contextualizndolas y procurando avanzar (dem., ibidem). La I Conferencia Nacional de Salud Mental es un momento muy importante en la trayectoria de las polticas de salud mental, por ser, concomitantemente, la consolidacin de una estrategia institucionalista que focalizaba incluir los principios que venan direccionando el movimiento por la reforma psiquitrica y su marco final. El documento final del encuentro del MTSM, paralelo a la I CNSM, refleja bien ese aspecto cuando llama la atencin para la necesidad de corrimiento del aparato de Estado, buscando formas independientes de organizacin y volcando su principal estrategia hacia la sociedad, pensado la discusin de los problemas y de las formas de solucin hacia el campo de una accin sociocultural que coloque en el seno de la sociedad la discusin sobre los aspectos de la locura. El lema, finalmente, consolidado, "Por Una Sociedad Sin Manicomios", es la expresin ms nueva de la estrategia (MTSM, 1978b).
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La eleccin de Bauru para la realizacin del II Congreso de los TSM se debe al hecho que esa ciudad est bajo la administracin del Partido de los Trabajadores (PT), que posibilita el desarrollo de una experiencia expresiva en el campo de la salud mental en el pas con influencia explcita de la tradicin iniciada por Franco Basaglia. En Bauru es realizado un congreso realmente innovador: se busca discutir las prcticas y la viabilidad de transformar las realidades; la sociedad, los usuarios y los familiares participan como fuerza activa; la opcin de "ganar la opinin pblica" es alcanzada con xito visible en esa primera iniciativa: "Un desafo realmente nuevo se coloca ahora para el MTSM. Al ocupar las calles de Bauru, en la primera manifestacin pblica organizada en Brasil por la extincin de los manicomios, los 350 trabajadores de salud mental presentes en el II Congreso Nacional dieron un paso adelante en la historia del movimiento marcando un nuevo momento en la lucha contra la exclusin y la discriminacin. "Nuestra actitud marca una ruptura. Al recusarnos el papel de agentes de la exclusin y de la violencia institucionalizadas, que no respeta los mnimos derechos de la persona humana, inauguramos un nuevo compromiso. Tenemos claro que no basta racionalizar y modernizar los servicios en los cuales trabajamos. El Estado que gerencia tales servicios es el mismo que sustenta los mecanismos de explotacin y de la produccin social de la locura y de la violencia. El compromiso establecido por la lucha anti-manicomial impone una alianza con el movimiento popular y las clase trabajadora organizada" (MTSM, 1987b) La ruptura es exactamente sta: bajo la influencia de la Plenria, el MTSM retorna a sus tesis originales y percibe la inviabilidad de la mera transformacin institucional, de la simple modernizacin de la psiquiatra y sus instituciones, propia de la trayectoria institucionalista, de ocupacin y de alianza con el Estado, y hace uso del tono inicial de su propia historia, cuando denunciaba la psiquiatrizacin, la institucionalizacin, y parte hacia una nueva etapa, en que la cuestin de la locura y de las instituciones psiquitricas es devuelta a la sociedad, y a la participacin como tcnicos es redefinida y redimensionada. En el campo de las referencias tericas del MTSM, resurgen el proyecto de Franco Basaglia al mismo tiempo en que Franco Rotelli, exponente de esa tradicin, es presentado en Brasil al Plenrio de los TSM. La desinstituciona-

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lizacin, en el contexto por este ltimo, pasa a ser un concepto bsico determinante de la re-organizacin del sistema de servicios y de las acciones de salud mental. De hecho, el nuevo escenario tiene algunas caractersticas nuevas. La principal de ellas es el reconocimiento/surgimiento de un nuevo actor en el movimiento por la reforma psiquitrica: las asociaciones de usuarios y familiares. En San Pablo, en torno de Juqueri, es creada una asociacin de usuarios, familiares y voluntarios que da el tono del protagonismo: Locos por la Vida! La Sosintra, entidad creada por familiares en 1979 en Rio de Janeiro, vena teniendo un papel secundario o utilitarista, es decir, se volcaba hacia el objetivo de organizar familiares y envolverlos en el tratamiento, basados en moldes de terapia de familia. A partir de ese momento, su actuacin cambia, participando efectivamente de los proyectos de creacin de nuevas prcticas y modalidades de cuidado y atencin. Ms all de esa entidad, muchas comienzan a ser organizadas (Asociacin Franco Basaglia/san Pablo, Asociacin Franco Rotelli/Santos) y pasan a merecer papel significativo en el cuadro del movimiento Por Una Sociedad Sin Manicomios cuando el propio MTSM pierde su marca, de "trabajadores de salud mental", en la medida en que esos nuevos actores, no siendo trabajadores de salud mental, se incorporan a la lucha por la transformacin de las prcticas psiquitricas. Esas entidades, o mejor, las personas que componen esas entidades son, sin duda, las principales protagonistas de los nuevos rumbos del movimiento por la reforma psiquitrica, los rumbos de la desinstitucionalizacin. Del congreso de Bauru hasta 1990, cuando termina el periodo cubierto por este estudio, algunos seminarios contribuyen para la consolidacin de la tendencia que se inicia en aquel momento: en 1988, el 1 Encuentro del Forum Internacional de Salud Mental y Ciencias Sociales (Inforum), en e! Instituto de Psiquiatra, de la UFRJ, en Rio de Janeiro, con un temario volcado hacia las relaciones entre locura, complejidad y la psiquiatra democrtica italiana; el I Seminario Nacional del MTSM en Belo Horizonte, apuntando a la discusin del modelo asilar y de las ideologas subyacentes en las prcticas de salud mental; en 1989, el simposio la Transformacin de la Psiquiatra Italiana: Historia, Teora y Prctica, en la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, con la participacin de importantes autores de la tradicin basagliana; el I Encuentro talo-Brasilero de Salud, realizado por la cooperacin Italiana en Salud y la Secretaria de Estado de Salud de Baha, en Salvador; en 1990, la conferencia Reestructuracin de la Atencin

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Psiquitrica en la Regin, promovida por la OPS/OMS, Caracas, con la participacin de muchos brasileros y que reafirma algunos de los principales principios en el contexto de la desinstitucionalizacin; el seminario Manicomios: Cmo Vivir Sin Ellos?, en la Fiocruz. Pero, es en 1989 que la trayectoria de la desinstitucionalizacin asume carcter nacional e importancia definitiva, mediante la intervencin de la Secretaria de Salud del Municipio de Santos en la Casa de Salud Anchieta, hospital psiquitrico privado, donde se constatan las peores barbaridades en el "tratamiento" de los internos. La intervencin en la Casa de Salud Anchieta posibilita un proceso indito, que culmina en el posterior cierre del nico manicomio del municipio, creando, as, las condiciones para la implantacin de un sistema psiquitrico completamente substitutivo del manicomio. Ese sistema substitutivo se da con la redefinicin del espacio del hospicio como local de acogimiento y con la creacin de los Ncleos de Atencin Psicosocial (NAPS). Lo que da origen a la ms importante experiencia de la psiquiatra pblica nacional y representa un marco en el periodo ms reciente de la reforma psiquitrica brasilera. Finalmente, en 1989, es presentado el Proyecto de Ley 3.657/89, del diputado Paulo Delgado (PT/MG), reglamentando los derechos del enfermo mental e indicando la extincin progresiva de los manicomios pblicos. En el espacio ya creado en los medios por la intervencin de la Casa de Salud Anchieta, el proyecto Paulo Delgado consolida el proceso de discusin sobre la locura, la enfermedad mental, la psiquiatra y las instituciones psiquitricas en una dimensin nunca vista en la sociedad brasilera. A partir de ese proyecto muchas experiencias de transformacin son revisadas o iniciadas, y las polticas pblicas de salud mental pasan a ser de conocimiento de considerables segmentos de la sociedad brasilera o a formar parte de sus preocupaciones.

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Notas Captulo II

1 NT: en el siguiente captulo se mantendr la identificacin de las instituciones y entidades segn la costumbre brasilera mediante las siglas. Para facilitar su lectura pueden realizarse se facilita un glosario de las mismas en anexo. 2 NT: debe entenderse Seguridad o Bienestar Social, se mantiene con el neologismo previdencia (PS) para sostener la sigla brasilera. 3 Poco despus, el Manicomio Judicial pasa a la administracin del Estado de Rio de Janeiro. En 1988, el Hospital Pinel pasa a ser denominado Hospital Philipe Pinei (HPP) 4 Nt: comisin parlamentar de investigacin 5 Nt: serian los consejos municipales y provinciales de salud que tienen injerencia y participacin de todos los estamentos en salud constituidos con representacin de todos los sectores intervinientes.

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CAPITULO

ALGUNAS CONSIDERACIONES HISTRICAS Y OTRAS METODOLGICAS SOBRE LA REFORMA PSIQUITRICA EN BRASIL

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i. Introduccin: Qu se entiende por Reforma Psiquitrica?

El objetivo de este captulo es identificar y subrayar algunos escenarios, actores, temas y debates, considerando determinantes aspectos histricos y metodolgicos que sirvan de contribucin para el anlisis y la problematizacin del proceso de reforma psiquitrica brasilera. Al mismo tiempo en que van siendo ensayadas algunas posibilidades de anlisis, originadas de fuentes primarias y secundarias, se propone, tambin, una cronologa de eventos importantes en la trayectoria del proceso de reforma. A efecto de la investigacin referida, se considera reforma psiquitrica al proceso histrico de reformulacin crtica y prctica que tiene como objetivos y estrategias el cuestionamiento y elaboracin de propuestas de transformacin del modelo clsico y del paradigma de la psiquiatra. En Brasil, la reforma psiquitrica es un proceso que surge concretamente y principalmente a partir de la coyuntura de la re-democratizacin, hacia fines de ia dcada de! '70, fundado no slo en la crtica coyuntural al sistema nacional de salud mental, sino, tambin y fundamentalmente, en la crtica estructural al saber y las instituciones psiquitricas clsicas, en el meollo de todo el movimiento poltico y social que caracteriza esa misma coyuntura de re-democratizacin. En ese sentido, se consideran, de acuerdo con la metodologa adoptada, los ltimos aos de la dcada del '70, como el inicio del actual movimiento de la reforma psiquitrica, cuando comienza a delinearse tal proyecto, el cual se inscribe en esa coyuntura histrica con caractersticas conceptuales distintas de otros proyectos de transformacin, anteriores o contemporneos. Mientras tanto, el concepto de reforma psiquitrica se presenta poltica y conceptualmente problemtico. Para el objetivo que se pretende, es importante resaltar la paradoja de la que la propia palabra reforma es indicativa, pues ha sido siempre utilizada como relativa a transformaciones superficiales, cosmticas, accesorias, en oposicin a las "verdaderas" transformaciones estructurales, radicales y de base. El trmino reforma, as y todo, prevaleci y an permanece, en parte por la necesidad estratgica de no crear mayores resistencias a las transformaciones, de neutralizar oposiciones y de construir consenso y apoyo poltico. Ese intento de comprensin del uso del trmino reforma puede ser tranquilizante y sensato, pero no deja de indicar una contradiccin que, como veremos, talvez, termine por posibilitar un desvo de ruta en la trayectoria de la reforma psiquitrica. 99

Vimos que Rotelli (1990; 19) reserva la expresin reforma para los modelos psiquitricos ingls, francs y norteamericano, pues, para su entendimiento, esos modelos no pasaron de ser simples intentos de recuperacin del potencial teraputico de la psiquiatra clsica.

.i Propuesta de Periodizacin de la Reforma Psiquitrica Brasilera una Sntesis Cronolgica de las Principales Trayectorias y Escenarios. Ciertamente, es muy difcil buscar cuando se inicia el proceso de reforma de la prctica y del saber psiquitricos. Tanto en Francia, con la aparicin del primer asilo psiquitrico con Pinel, como en Brasil, a partir de la creacin del Hospicio de Pedro II en Rio de Janeiro, es posible localizar crticas, resistencias y proyectos de cambio de las instituciones y de las prcticas de la psiquiatra. Con todo eso, conforme a la nota introductoria de este trabajo, se pretende enfocar aqu la reforma psiquitrica brasilera como un proceso que se inicia a fines de la dcada del '70, con el surgimiento de un nuevo actor, el MTSM, que protagoniza, durante largo tiempo, el papel principal tanto en la formulacin terica como en la organizacin de las nuevas prcticas. Con fines metodolgicos, tal vez sea ms correcto pensar en una periodizacin compuesta de trayectorias ms que de etapas o coyunturas solamente, en la medida en que la idea de trayectoria permite la visualizacin de los recorridos, de los caminos que, muchas veces, se entrecruzan, se superponen. La trayectoria se refiere ms a la existencia y al desenvolvimiento de una tradicin de una lnea prctico-discursiva que a una determinada coyuntura. De esa forma, el periodo que va de la constitucin de la medicina mental en Brasil, a mediados del siglo XIX, hasta las primeras dcadas del siglo XX, precisamente despus de la Segunda Guerra, ser considerado aqu como la trayectoria higienista, que se expresa respecto a la aparicin y desdoblamiento de un proyecto de medicalizacin social, en la que la psiquiatra surge como el instrumento tcnico-cientfico del poder, en el medio de una medicina que se denomina social (Machado et alli, 1978). Su prctica se instituye por medio de un tipo de poder denominado de disciplinario, un poder auxiliar en la organizacin de las instituciones, del espacio de las ciudades, como un dispositivo de control poltico y social que, para Birman (1978), es el de una psiquiatra de la higiene moral. Despus de la Segunda Guerra, no slo en los pases ms directamente castigados, como Inglaterra, Francia o Estado Unidos, sino tambin en gran
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parte de Occidente y hasta en Brasil, surgen experiencias socioterpicas, como la comunidad teraputica inglesa, la psicoterapia institucional y la psiquiatra de sector francesa, que terminan por constituir, despus del advenimiento de la psiquiatra preventivo-comunitaria norteamericana, como la trayectoria de la salud mental. En ese proyecto, la psiquiatra no apunta slo a la teraputica y a la prevencin de las enfermedades mentales, sino que construye un nuevo objeto: la salud mental. A partir de ah, una serie de experiencias son desarrolladas en Brasil, inspiradas en el preventivismo o en los modelos de las comunidades teraputicas, en la psicoterapia institucional y en el "sector". Tambin los planes emprendidos por polticas pblicas expresan ese proyecto y participan de esa trayectoria, siendo sus principales ejemplos: "El Manual de Asistencia Psiquitrica", del INPS (BRASIL/MPAS/INPS, 1973), y el "Plan Integrado de Salud Mental'VPisam (BRASIL/MS/DINSAM, 1977), llamando la atencin hacia el hecho de que, en 1970, el Servicio Nacional de Enfermedades Mentales (SNDM) se pasa a llamar Divisin Nacional de Salud Mental (Dinsam). En la trayectoria, son implantados planes, bajos dichas concepciones, en varios estados, de los cuales se destacan San Paulo y Rio Grande do Sul, este ltimo, por muchos aos, la cuna del preventivismo nacional. De cualquier forma, es importante sealar que el surgimiento de una trayectoria no implica la imposibilidad de coexistencia de la anterior. Por ejemplo, la trayectoria higienista no deja de existir con la aparicin de la trayectoria de la salud mental. No se trata aqu de la construccin gradual de la historia de la psiquiatra sino del relato del surgimiento de algunas prcticas (reunidas bajo el concepto de trayectoria) que se diferencian del modelo psiquitrico clsico. Volviendo a la cuestin del proceso de reforma psiquitrica brasilera que se pretende abordar, lo subdividiremos, slo con fines metodolgicos, en tres momentos distintos. El primero, de inicio de la reforma, que puede ser considerado como trayectoria alternativa. Para la periodizacin (propuesta aqu) de la actual reforma psiquitrica brasilera, es significativa la coyuntura de los ltimos aos del rgimen militar autocrtico, cuando se asiste inicialmente al fin del "milagro econmico", con el consecuente proceso de distensin-abertura democrticas. Es el momento en que la estrategia autoritaria comienza a enfrentarse con su fin, con el crecimiento de la insatisfaccin popular consecuencia de la falta de libertad y de la an ms creciente perdida de participacin e ingre101

so social de las clases medias y bajas. El "necesario rebajamiento" de la censura hace trasparecer las insatisfacciones y aumentar la participacin poltica de los ciudadanos, que pasan de problematizar la estructura y la organizacin del poder, las polticas sociales y econmicas y, tambin, las condiciones cotidianas de vida y trabajo. Aqu son plantadas las bases para la re-organizacin de los partidos polticos, de los sindicatos, de las asociaciones y dems movimientos y entidades de la sociedad civil. En esa coyuntura, crecen los movimientos sociales de oposicin a la dictadura militar, que comienzan a demandar servicios y mejora de condiciones de vida. Es, en ese contexto, que surgen las primeras e importantes manifestaciones en el sector salud, con la constitucin, en 1976, del Cebes y del Reme, consecuente, ya sea de la propia necesidad df discusin y organizacin de las polticas de salud (lo que ya vena sucediendo al interior de los sindicatos de trabajadores del ABCD y de las Comunidades Eclesisticas de Base, ya sea de la necesidad de discutir las prcticas de las categoras de los profesionales de la salud. 1 En 1978, esas entidades consolidan una efectiva participacin poltica cuando se hace ms visible el crecimiento de los movimientos populares de oposicin al rgimen, los cuales se vuelven conocidos y relevantes no slo para el sector de la salud sino para la coyuntura en general. Como espacios de organizacin y produccin de pensamiento crtico en salud, el Cebes y el Reme co-posibilitan la estructuracin de las bases polticas de las reformas sanitaria y psiquitrica en Brasil. Entre los grupos emergentes, surge el MTSM, que originado en gran parte en el Cebes y el Reme, asume un relevante papel al abrir una amplia gama de denuncias y acusaciones al gobierno militar, principalmente sobre el sistema nacional de asistencia psiquitrica, que incluye torturas, corrupciones y fraudes. Es sobretodo a partir de esas organizaciones que son sistematizadas las primeras denuncias de violencia, de ausencia de recursos, de negligencia, de psiquiatrizacin de lo social, de utilizacin de la psiquiatra como instrumento cientfico-tcnico de control social y de la movilizacin por proyectos alternativos al modelo asilar dominante. En ese momento, efectivamente, es que comienza a constituirse en nuestro medio un pensamiento crtico sobre la naturaleza y funcin social de las prcticas mdicas y psiquitrico-psicolgicas. En ese periodo, pasan a cobrar importancia las obras de Foucault, Goffman, Bastide, Castel, Szasz, Basaglia, Illich, entre tantos otros, hasta en el campo ms general de la filosofa, la sociologa, la antropologa y las ciencias polticas, muchos de los cuales viajaron a Brasil para participar de even-

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tos. Comienzan a llegar hasta nosotros relatos de la experiencia de Gorizia, de la psiquiatra Democrtica (liderada por Basaglia) y de la Red de Alternativas a la Psiquiatra, fundada en Bruselas, en enero de 1975. Un marco para el surgimiento del MTSM es lo que se denomina la "crisis del Dinsam", que funciona como una especia de catalizador, posibilitando al movimiento asumir la Dinsam, en el primer trimestre de 1978, por un gran nmero de "becarios", en verdad, profesionales que actan en la prestacin de asistencia en las unidades. La movilizacin de los becarios encuentra eco en el Cebes, por un perfil volcado principalmente hacia la crtica al modelo sanitario brasilero, y en el Sindicato de los Mdicos, recin asumido por el Reme, del cual se destaca su perfil corporativo/laboralista. Lo que aparentemente parece ser una cuestin local, restricta a Rio de Janeiro, acaba repercutiendo en el pas y eso por algunas razones concretas. Por un lado, debido a la expresin que Rio de Janeiro tiene como ex-capital federal y como capital cultural del pas y, por otro, por el hecho de ocurrir en un mbito de un rgano federal, en el que se puede constatar un verdadero escndalo por la forma en como el Estado administra la asistencia a los enfermos mentales. En la poca, la cuestin es bastante divulgada y debatida en la prensa y en el interior de las entidades expresivas de la sociedad civil. En un proceso semejante al ocurrido en Europa durante la pos-guerra, la sociedad brasilera queda perpleja con la violencia con la cual las instituciones pblicas tratan a sus ciudadanos enfermos o desposedos de recursos. La violencia de las instituciones psiquitricas es entendida en el meollo de la violencia cometida contra los presos polticos, los trabajadores, en fin, ciudadanos de toda especie. De los pequeos ncleos estaduales organizados en 1978, principalmente en los estados de San Pablo (SP), Rio de Janeiro (RJ) y Minas Gerais (MG), el MTSM se constituye como fuerza nacional en ocasin del V Congreso Brasilero de Psiquiatra, en ese mismo ao y, en enero del ao siguiente, organiza su primer y propio congreso en San Pablo. El segundo momento de la reforma psiquitrica es el de la "trayectoria sanitarista", iniciada en los primeros aos de la dcada del '80, cuando una parte considerables del movimiento de la reforma sanitaria y, no slo el de la psiquiatra, pasa a ser incorporada o a incorporarse en el aparato de Estado. Resultado, por un lado, de la tctica desarrollada inicialmente en el seno del movimiento sanitario, de ocupacin de los espacios pblicos de poder y de la toma de decisin como forma de introducir cambios en el sistema de
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salud, en un momento que, con el fin de la dictadura, se renuevan los liderazgos de la tecnoburocracia; por otro, se constituye como proveniente de otra tctica, esa de iniciativa del Estado, de absorber el pensamiento y el personal crtico hacia su interior, con el objetivo de alcanzar legitimidad o para reducir los problemas agravados con la adopcin de una poltica de salud excesivamente privatizante, costosa y elitista. La influencia de las directivas de la OPS se hace sentir con mayor nfasis en ese momento, cuando se resaltan los planes de medicina comunitaria, preventiva o de atencin primaria, en que merecen destacarse aspectos tales como la universalizacin, la regionalizacin, la jerarquizacin, la participacin comunitaria, la integralidad y la equidad. Ciertamente, es un momento vigorosamente institucionalizante. Los marcos conceptuales que estaban en la base del origen del pensamiento crtico en salud -como la reflexin sobre la medicina como aparato ideolgico, el cuestionamiento de la cientificidad del saber mdico o de la neutralidad de las ciencias, las incursiones sobre la determinacin social de la enfermedad y el reconocimiento de la validez de las prcticas de salud no oficiales- dan lugar a una postura menos crtica en la que, aparentemente, se parte del principio de que la ciencia mdica y la administracin pueden y deben resolver el problemas de las colectividades. Crece, as, la importancia del saber sobre la administracin y la planificacin en salud: basta saber colocar en orden los servicios, los recursos, las instituciones, que todo ser resuelto. Se deja de reflexionar sobre el papel de los tcnicos, de las tcnicas y de la medicina occidental en la normatizacin de las poblaciones, en la construccin de saberes hegemnicos sobre la salud. La anteriormente criticada tradicin de la historia natural de las enfermedades (Leavell & Clarck, 1976), as como el de la planificacin normativa (CPPS/OPAS, 1975) parecen estar absolutamente olvidadas. Es verdad que la aparicin de las corrientes de planificacin estratgica (Testa, 1985) y/o situacional (Matus, 1978) vienen a rescatar antiguas cuestiones y conceptos, pero la prctica administrativa no consigue superar el estilo normativo. Un marco de ese periodo es denominado "co-gestin", implantada entre los Ministerios de la Salud y la Previdencia Social para la reestructuracin de los hospitales de la Dinsam. Casi al mismo tiempo, surgen iniciativas de gerenciamiento de sistemas y/o servicios pblicos de salud mental en muchas partes del pas, conducidas con la participacin de militantes del MTSM.

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El Plan de Reorientacin de la Asistencia Psiquitrica en el mbito de la Previdencia Social (PS), del Conasp (BRASIL, 1983,a,b,c) en el auge del xito de la co-gestin y de las experiencias locales de integracin interinstitucional, viene a consolidar ese periodo, pues significa la participacin efectivas de la Previdencia Social -mayor recaudador y financiador del sistema de salud- en las polticas pblicas de la asistencia mdica. El plan de la Conasp se desdobla, en 1985, en las Acciones Integradas de Salud (AIS), que constituyen los Sistemas Unificados y Descentralizados de Salud Suds).preparando el terreno para la elaboracin del Sistema nico de Salud (SUS) hoy impreso en la Constitucin. Cabe recordar que la propuesta del SUS fue originalmente presentada por el Cebes en el I Simposio de Polticas ds Salud de la Cmara de Diputados, en octubre de 1979 (Cebes, 1980b). El periodo de la Nueva Repblica representa el auge de esa tctica de ocupacin de los espacios pblicos, en la medida en que traduce un relativo consenso nacional en torno de la eleccin de Tancredo Neves, con la consecuente construccin de un proyecto nacional, "popular y democrtico". En ese periodo, el movimiento sanitario se confunde con el propio Estado. En ese contexto es que se da la 8 a Conferencia Nacional de Salud, posibilitando, por primera vez, la participacin de entidades y representaciones de la sociedad civil en un evento con esa distincin (el que antes era reservado apenas a los tecnoburcratas y a los lobbies del empresariado de inters en el rea). Es en esa conferencia que la expresin reforma sanitaria se vuelve un lema nacional, adoptado con significativa amplitud por lo ms variados segmentos de la sociedad y ciertamente como instrumento tctico de movilizacin en torno de la reestructuracin del sector salud. Paralelamente, a las iniciativas oficiales, que cuentan con el apoyo o la participacin significativa de segmentos del MTSM, existen otras, como la de los Encuentros de Coordinadotes de Salud Mental de la Regin Sudeste (1985), posteriormente extendida a las dems regiones. La primera Conferencia Nacional de Salud Mental sucede como desdoblamiento de la 8 a Conferencia Nacional de Salud, como veremos, a disgusto de la Dinsam. Los participantes del MTSM, situados en puestos claves de la administracin pblica, toman la iniciativa de organizar conferencias municipales y estaduales por todo el pas, vislumbrando hasta el mismo la organizacin de la conferencia nacional sin la participacin del Dinsam. En el campo especfico de la Salud Mental, la Ia CNSM marca el inicio del fin de la trayectoria sanitarista. Esa conferencia, desde la decisin de organizar105

la hasta su realizacin, est marcada por una serie de conflictos entre los miembros del MTSM, los directores de la ABP y los dirigentes de la Dinsam; algunos sirven de ejemplo para caracterizar lo que pasa en ese momento. En primer lugar, la Dinsam, con el apoyo de la ABP desea realizar un encuentro de carcter congresual, es decir, un congreso de tcnicos, principalmente psiquiatras, lo que representara un retroceso en relacin a la 8 a CNS. En segundo lugar, la Dinsam, temerosa de perder el control de la situacin durante la conferencia y considerando la expresin que asume el I Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste y los encuentros que los sucedieron, decide constituir una comisin organizadora, y desde antes de la conferencia, una comisin de redaccin y encaminamiento de los desdoblamientos, tambin compuesta exclusivamente de tcnicos. 2 En tercer lugar, la Dinsam no prev la organizacin de grupos de discusin, lo que solo viene a ocurrir despus de mucha presin por parte de los participantes. Un cuarto aspecto dice respecto a la participacin, como delegados en las conferencias, de usuarios y familiares, como ejemplo de lo ocurrido en la 8 a CNS, condicin, despus de todo, no aceptada por la Dinsam. En ese cuadro de conflicto poltico, todava sucede que la Dinsam vena postergando la realizacin de la conferencia, lo que hace con que los miembros del MTSM incorporados en puestos de direccin municipales y estaduales tomen la iniciativa de organizar conferencias en sus niveles de influencia, para as forzar la realizacin de la nacional o, como posibilidad concreta, realizar una conferencia independiente. As son realizadas algunas conferencias estaduales y municipales. Dndole desdoblamiento a lo que fuera iniciado en la 8 a CNS pero con la intencin de aprimoraria y de avanzar en determinados aspectos, muchas innovaciones son introducidas. La principal dice respecto a la mejor distribucin de los lugares de los delegados entre representantes de instituciones y rganos pblicos y entre representantes de la sociedad civil. De esa forma, pasan a destacarse singularmente asociaciones de usuarios, de psiquiatrizados, de familiares, que aunque existen desde hace algn tiempo, no encontraban muchos espacios para expresar sus opiniones y proyectos en las instancias oficiales de participacin. Por otro lado, en el escenario internacional, vuelven a merecer atencin ms calificada las experiencias asociadas a la tradicin basagliana, sobre las cuales exista cierta desconfianza en cuanto a la posibilidad de xito, despus de la muerte de Franco Basaglia. De hecho, y no slo en Brasil, la experiencia de Basaglia permaneci en cierto estado de latncia por un periodo de ms de 10 aos. La realizacin del III Encuentro Latinoamericano de la Red de
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Alternativas a la Psiquiatra, en diciembre de 1986, en la ciudad de Buenos Aires, de la cual participaron muchos militantes del MTSM, propici una profunda reflexin en cuanto a su trabajo y pensamiento. El "fracaso" de las experiencias que se pretendan "alternativas" al modelo de la psiquiatra clsica en todo el mundo, demostrado no slo por Basaglia, sino tambin por Foucault, Castel, y entre nosotros por Joel Birman y Jurandir Freire Costa (Birman y Costa, 1994), haca creer que era imposible transformar la realidad de la psiquiatra y de las instituciones psiquitricas de manera radical. Cabe sealar que, con el trmino "alternativas" era posible abarcar todo aquello que no fuese psiquiatra tradicional, asilar, que iba de la psiquiatra preventiva a las tcnicas sanitaristas de organizacin del subsistema de salud mental (entindase atencin primaria, los cuidados bsicos, etc.) El inicio de la trayectoria institucionalizante del sanitarismo traduce, de cierta forma, lo que Basaglia denominaba "el culto del pesimismo" (Basaglia, 1981, 254). As es que el inicio de la trayectoria institucional de la estrategia sanitarista es una tmida tentativa de continuar haciendo reformas, sin trabajar el fondo de la cuestin, sin deconstruir el paradigma psiquitrico, sin reconstruir nuevas formas de atencin, de cuidados, sin inventar nuevas posibilidades de produccin y reproduccin de subjetividades. Durante la I Conferencia, el MTSM decide organizar una reunin paralela al evento para rever sus estrategias, repensar sus principios y establecer nuevas alianzas. La I CNSM marca el fin de la trayectoria sanitarista y da el inicio de otra: La trayectoria de la desinstitucionalizacin o de la deconstruccin/invencin. Aqu es tomada la decisin de organizar el II Congreso Nacional de los Trabajadores en Salud Mental en Bauru, en diciembre del mismo ao cuando es construido el lema "Por una Sociedad Sin Manicomios". Es en esa trayectoria que surge el Centro de Atencin Psicosocial (Caps), en San Pablo, haciendo una intervencin en la casa de Salud Anchieta, en Santos, con la posterior creacin de Ncleos de Atencin Psicosocial (NAPS) o que surge el proyecto Ley 3657/89. 3 En esta trayectoria se pasa a construir un nuevo proyecto de salud mental para el pas. El movimiento por la reforma psiquitrica reencuentra sus orgenes y se distancia del movimiento por la reforma sanitaria. Parte de la explicacin del alejamiento puede ser encontrada en el hecho de que, a pesar de todos los desvos de ruta, de todas las contradicciones y paradojas, el movimiento de
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reforma siempre mantiene un perfil desinstitucionalizante, es decir, mantiene en debate la cuestin de la institucionalizacin de la enfermedad mental y la del sujeto de la enfermedad, a! paso que el movimiento sanitarista pierde de vista la problematizacin del dispositivo de control y normatizacin propios de la medicina como institucin social. Otra explicacin puede ser encontrada en el hecho de que la tradicin sanitarista habla muy poco de personas y mucho de nmeros y poblaciones, sin conseguir escuchar las diversas singularidades con respecto al sujeto que sufre. Los planes de salud crean mecanismos de referencia y contra-referencia, de control epidemiolgico, de patrones de asistencia, pero no consigue interferir en el acto de salud, en el contexto de la relacin entre profesional y usuario. Los planes sanitaristas no consiguen transformar el papel de burcratas o de funcionarios del consenso, como insista Basaglia (1979, utilizando la idea de Gramsci). Los planes sanitaristas, por ms que permitan la instalacin de ambulatorios de acupuntura, de homeopata o de fitoterapia, no consiguen creer, de hecho, en otros saberes no originados desde el positivismo mdico, y terminan por entronizar el modelo aloptico, que se vuelve tanto ms hegemnico cuanto ms logra incorporar tecnologas de punta. Otra hiptesis es que la tradicin sanitarista tiende a inducir la comprensin extremamente estructural de las posibilidades de transformacin. Quiere decir, conduce a la idea que, para transformar una pequea cosa es siempre necesario transformar todas las cosas mediante la implantacin de grandes polticas de salud. En otras palabras, es preciso cambiar la Poltica Nacional de Salud Mental para que las personas sean bien atendidas, odas y cuidadas. Tal vez sea esa la transformacin fundamental ocurrida despus de la I CNSM. La estrategia de transformar el sistema de salud mental encuentra una nueva tctica: es preciso desinstitucionalizar/deconstruir/construir en la cotidianeidad de la instituciones una nueva forma de lidiar con la locura y el sufrimiento psquico; es preciso inventar nuevas formas de lidiar con esas cuestiones, sabiendo que es posible trascender los modelos preestablecidos por la institucin mdica, movindose en direccin a las personas y a las comunidades. A partir de la I CNSM surgen nuevos actores en el escenario de la poltica de salud mental: los locos; los locos por la vida. Es el caso de las asociaciones de familiares y usuarios, como Sosintra (RJ) -asociacin de problematizados mentales y sus familiares que, aunque creada en 1979, solamente en ese momento pasa a merecer el papel de protagonista-. O de la Asociacin Franco Basaglia (SP), entre otras. La cuestin de la locura y del sufrimiento
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psquico deja de ser exclusividad de los mdicos, administradores y tcnicos de la salud mental para alcanzar el espacio de las ciudades, de las instituciones y de la vida de los ciudadanos, principalmente de aquellos que las experimentan en sus vidas concretas. El lema "Por una sociedad sin manicomios", a pesar de su lado negativo (en el sentido que dice una sociedad sin y no con alguna cosa nueva), retoma la cuestin de la violencia de la institucin psiquitrica y gana las calles, la prensa, la opinin pblica. Ciertamente, es un lema estratgico y es as que debe ser contextualizado; cuando propositalmente utiliza la expresin manicomio, tradicionalmente reservada al manicomio judicial, para denunciar que no existe diferencia entre eso y un hospital psiquitrico cualquiera. En el congreso de Bauru surge todava la idea de instituir el "Da Nacional de la Lucha Antimanicomial"4, que pasa a ser realizado anualmente y propicia la participacin en el movimiento -no slo en ese da, sino en el proceso como un todos y a partir de entonces- de psiquiatrizados, familiares, artistas, voluntarios, intelectuales, en fin, de todos aquellos que comprenden el tenor del movimiento y desean engancharse. La movilizacin se da a tales niveles, que la misma Federacin Brasilera de Hospitales (FBH) decide constituir, como "brazo social", la Asociacin de Familiares de Enfermos Mentales (RJ), iniciativa que se reproduce en otras ciudades y estados, pero que traduce un nuevo momento de la reforma psiquitrica brasilera. Mientras tanto, conviene no desvalorizar el hecho que la trayectoria sanitarista, aparte de los desvos de ruta discutidos ms arriba -representa un avance en ciertos aspectos. Primero, porque es preciso considerar las coyunturas en que se sita, pues son periodos de difciles enfrentamientos contra los "empresarios de la locura", los adeptos de la psiquiatra clsica, organicista, institucionalizante o, tambin violenta y represora. Y no fueron pocas veces en que esos enfrentamientos se dieron en niveles literalmente violentos, con agresiones fsicas, amenazas, persecuciones. En el caso de los hospitales de la Dinsam, por ejemplo, en tiempos de la dictadura militar fueron utilizados para tortura y el "desaparecimiento" de presos polticos e instrumentalizados para servir a las empresas de la locura, existieron intervenciones serias que marcaron decisivamente a aquellos que de ellas fueron objeto. Es preciso, de esa manera, que ese fue tambin un periodo de abertura concreta de espacios en el interior de las instituciones, con el alejamiento de viejos liderazgos comprometidos con la empresa de la internacin psiquitrica o
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con la psiquiatra conservadora, o inclusive con la prestacin de servicios a la represin. Paralelamente al alejamiento de los liderazgos se dio la produccin de nuevas culturas, el establecimiento de una nueva tica, de nuevas formas de pensar, trabajar y lidiar con los pacientes y con las instituciones. Ese proceso de transformacin se dio no slo en una lucha cotidiana por el cambio de hbitos, culturas y tecnologas, introduccin de una nueva tica sino tambin por iniciativas de reformulacin del papel de los tcnicos. Ejemplos de dichas iniciativas son el Curso de Especializacin en Psiquiatra Social, iniciado en 1982, por convenio de la CJM y de la Ensp (Fiocruz), o el Programa de Capacitacin de Recursos Humanas, cuya mayor expresin fue el Curso Integrado en Salud Mental, iniciado tambin en 1982, por convenio de CPP II y del Instituto de Medicina Social, de la Uerj (Amarante, 1984) o tambin el Curso de Especializacin en Salud Mental, de Escola de Salud Pblica de Minas Gerais, entre otros tantos. Dichas iniciativas, definieron estratgicamente como prioridad la apertura de posibilidades de entrenamiento y capacitacin de aquellos profesionales que, por sus condiciones de alejamiento del mundo acadmico, encontraban dificultades de reflexionar sobre sus prcticas. Se debe reconocer que, a pesar de la adopcin de la tradicin predominantemente sanitarista, el movimiento por la reforma psiquitrica supo conservar un perfil notoriamente mucho menos institucionalizante que el de la reforma sanitaria. Ya sea por la naturaleza del tipo de institucin o por el no abandono absoluto del pensamiento crtico, el hecho es que, mientras que la reforma sanitaria trillaba definitivamente los caminos de la institucionalizacin densa, universal e incuestionable de la salud y de la asistencia, el movimiento por la reforma psiquitrica se mantena inclinado hacia la cuestin de la transformacin del acto de salud, del papel normatizador de las instituciones y por ello, de la desinstitucionalizacin como deconstruccin. Aunque, muchas veces, hubiera sido confundida con una mera deshospitalizacin (reduccin del nmero de camas, del tiempo medio de permanencia hospitalaria, del nmero de internaciones, aumento del nmero de altas hospitalarias, etc.), hay que considerar que al lado de una poltica progresista de reduccin del nmero de camas psiquitricas, existi un aumento considerable del nmero de servicios ambulatorios, hospital de da, centros de convivencia y otros recursos y tecnologas, tal vez menos en Rio de Janeiro y mucho ms en otros estados.

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2. El Estado del Arte: los Temas, la Literatura, los Autores

Roberto Machado y colaboradores (1978), en una obra fundamental y determinante para el pensamiento crtico nacional en salud mental intitulada Dao de la Norma: medicina social y constitucin de la psiquiatra en Brasil, reconstruyen el recorrido de la gnesis de la psiquiatra en Brasil, desde el periodo de la Colonia hasta las primeras tres dcadas de la Repblica, en la emergencia del proyecto poltico de la medicina social, como proyecto de higienizacin del espacio social, y al mismo tiempo, reproducen las crticas y los debates surgidos en torno de ese proceso. Dicho estudio puede ser complementado con los libros de Joel Birman, La psiquiatra como discurso de la moralidad (1978) y Enfermedad y Locura (1980), que abordan el campo epistemolgico de la psiquiatra y sus relaciones con las prcticas sociales, la filosofa y la historia; de Antonio Serra La psiquiatra como discurso poltico (1974); de Jos Augusto Guilhon de Alburqueque, Institucin y poder (1980), en la misma lnea que los anteriores; de Jurandir Freire Costa, Orden mdico y norma familiar (1979), analizando la implementacin de prcticas mdicas en Brasil y su influencia en el control de familias y de normas sociales; la tesis de Paulo Amarante, Psiquiatra social y colonias de alienados en Brasil (1830-1920) (1982), que trata al respecto del modelo de las colonias de alienados, primer proyecto explcito de reforma de la institucin psiquitrica tradicional; finalmente, el de Vera Portocarrero Juliano Moreira y la constitucin histrica de la psiquiatra (1980). 5 Sobre la primeras dcadas del siglo existe el trabajo de Jurandir Freire Costa, Historia de la Psiquiatra en Brasil: un corte ideolgico (1976), que partiendo del anlisis de la Liga de Higiene Mental, de inspiracin nazifacista, con un programa racista, xenofbico y discriminatorio del loco y de la enfermedad mental, discute la cuestin de la prevencin en salud mental, as como el papel poltico, social e ideolgico de la psiquiatra. Esa obra no slo contribuye para el estudio de la historia de la psiquiatra brasilera sino que sirve tambin como referencia fundamental para la organizacin del pensamiento crtico en salud mental en Brasil. Tambin son fundamentales, sobre las primeras dcadas del siglo hasta la mitad del mismo, las tesis de Tcito Medeiros, Formacin del modelo asistencial psiquitrico en Brasil (1977) y de Jos Jackson Sampaio, Hospital psiquitrico publico en Brasil: la sobrevivencia del asilo y otros destinos posibles (1988), y el artculo de Heitor Resende, "Poltica de salud mental en Brasil:

una visin histrica" (1987). Que presentan los escenarios de la fundacin de los principales hospitales psiquitricos y de las iniciativas pblicas ms importantes del sector. Sobre la psiquiatra social, la psiquiatra comunitaria y preventiva y los proyectos de reforma, existe el informe de Joel Birman y Jurandir Freire Costa, "Organizacin de las instituciones para una psiquiatra comunitaria" (1994), que est en la base terica de gran parte del pensamiento del MTSM, influyente en la definicin de algunas tendencias del movimiento, en la medida en que, en el auge del furor preventivo-comunitarista de origen norteamericano, ese texto elabora las lneas maestras sobre las cuales, an hoy, se pauta la crtica a ese modelo. La produccin de Naomar Almeida Filho (1978; 1986) es tambin muy importante para la reflexin del proyecto preventivista y sus consecuencias. Si todas las obras anteriormente referidas tratan de periodos remotos de la psiquiatra brasilera o de aspectos conceptuales genricos relacionados a las instituciones y al saber psiquitrico, sus contribuciones son importantes en la constitucin del pensamiento crtico de la dcada de 1970. Sobre la poltica privatizante de la Previdencia Social y la cuestin de lo pblico versus privado est la tesis de Magda Vaissman, Asistencia psiquitrica y previdencia social: anlisis de las polticas de salud en los aos '70 (1983), que privilegia el estudio de la poltica previdenciaria desde sus orgenes, llegando hasta el periodo del plan del Conasp y de las Acciones Integradas de Salud (AIS); el libro de Luiz Cerqueira, Psiquiatra social: problemas brasileros de salud mental (1984), coleccin de textos que presenta un cuadro general de la asistencia pblica, de las tentativas de proyectos oficiales y de las cuestiones pertinentes al enfrentamiento pblico versus privado; y los libros de Carlos Gentille de Melo Salud y asistencia mdica en Brasil (1977) y el Sistema de salud en crisis (1981), configurndolo como uno de los ms importantes autores en tratar de la asistencia mdica en el mbito de la Previdencia Social. Sobre la privatizacin, estatizacin, previdencia y polticas existen tambin, los libros de Cristina Possas, Salud y Trabajo: la crisis de a previdencia social (1981); de Jaime Arajo Oliveira y Snia Fleury Teixeira, (Im)previdencia social: 60 aos de historia de la Previdencia en Brasil (1985); las tesis de Mauricio Roberto Campelo de Macedo, Polticas de salud mental en Brasil (1981), sobre los planes de la psiquiatra comunitaria; de Ana Pitta, Sobre una poltica de salud mental (1984), a propsito de las polticas de salud mental en Brasil; y la de Silveiro Tunds, Psiquiatra preventiva: racionalizacin y racionalidad (1985), ms especficamente sobre el Pisam.
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En cuanto a las iniciativas de los rganos pblicos, son interesantes e importantes los manuales del INPS (BRASIL/MPAS/INPS; BRASIL/MTAS, 1944); el Plan Integrado en Salud Mental - Pisam (BRASIL/MS/DINSAM, 1977), que expresan las ideas preventivistas/comunitaristas en el nivel del Estrado, y el "plan de la Conasp" (BRASIL/MPAS/CONASR 1983a, b; c). Los principales artculos de crtica a la co-gestin y al Conasp pueden ser encontrados en el peridico Psiquiatra em Revista, rgano oficial del Departamento de Psiquiatra de la FBH. Para la investigacin y anlisis de los primeros pasos del MTSM son fundamentales la Revista da Associao Psiquitrica da Bahia, el boletn Conflicto (tambin de la ABP), la Revista Sade em Debate del Cebes (donde se destaca el documento presentado por la Comisin de Salud Mental en el I Simposio de Polticas de Salud de la Cmara de Diputados), los Boletines da Comisso de Sade Mental, tambin del Cebes, y la revista Rdice, ltima iniciativa editorial privada de gran importancia en el final de los aos 70 e inicio de los '80. Otros documentos importantes son los relativos al primer Encuentro del MTSM, en Cambori, cuando el movimiento adquiere mbito nacional (MTSM, 1978); al I Congreso en Sao Paulo (MTSM, 1979); y al II Congreso de Bauru (MTSM, 1987b). El seminario organizado por el Cebes (ibase, 1981) contiene importantes anlisis de las polticas de salud mental en la dcada de 1970. Tambin merecen ser destacados los documentos oficiales producidos con la participacin de los militantes del MTSM como gestores de la administracin pblica en salud mental que, si no totalmente producidos por ellos mismos, al menos sufren su influencia directa, como es el caso de los Cadernos de Psiquiatria Social, de la CJM, o los Planes Directores de la CJM y del CPP II, o an de los informes finales de los Encuentros de los Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste (CSM, 1985; 1987) y de la I Conferencia Nacional de Salud Mental (BRASIL/MS/DINSAM, 1988). Un hecho curioso es que, durante ese periodo institucional del MTSM, la produccin terica vive momentos razonablemente pobres, lo que comienza a cambiar, tambin en 1987, con la aparicin de publicaciones importantes, como las colecciones Cidadania e Loucura, organizada por Silveiro Tunds y Nislson do Rosario Costa (1987) para la Asociacin Brasilera de Salud Colectiva (ABRASCO), y Sade mental y cidadania (1987), en consecuencia del II Congreso de Trabajadores de Salud Mental de San Pablo, en octubre de 1986, que representa un marco para todo el pas: el surgimiento de una nueva tendencia en er-mbito del MTSM, denominada Plenrio de
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Trabajadores en Salud Mental. El listado prosigue con la coleccin Sade e Loucura, organizada por Antonio Lancetti (1989; 19990), donde son abordadas tanto las nuevas experiencias como la del CAPS (Cesarino, 1989) como las bases de la psiquiatra italiana en la tradicin basagliana presentadas como referencias para otros nuevos servicios, como por ejemplo el Naps (nicacio, 1989). Otra coleccin, organizada por Fernanda Nicacio (1990), marca el cierre del periodo. Se trata de Desinstitucionalizacin, con los textos de Franco Rotelli y colaboradores, que retrata el retorno de la influencia basagliana en las nuevas experiencias de la psiquiatra brasilera y reintroduce una nueva concepcin para el proyecto de la desinstitucionalizacin. En un ensayo de ese mismo ao, la misma autora presenta las bases tericas del Ncleo de Atencin Psicosocial (NAPS), que representa una ruptura terico-prctica en las polticas pblicas de Salud Mental en Brasil. Sobre desinstitucionalizacin y la tradicin basagliana surgen, todava en 1990, la tesis de un importante artculo de Denise Dias Barros, La Desinstitucionalizacin italiana: la experiencia de Trieste (Barros, 1990a) y "La desinstitucionalizacin es deshospitalizacin o deconstruccin? (Barros, 1990b), respectivamente. El tratamiento antropolgico de la cuestin de la enfermedad mental puede ser contemplado en las tesis de Simone Simes Ferreira Soares, Enloquecer para sobrevivir: manipulacin de una identidad estigmatizada con estrategia de sobrevivencia (Soares, 1980), y de Liuz Fernando Duarte, De la vida nerviosa: personas y modernidad entre las clases trabajadoras urbanas (Duarte, 1986); en los textos de Gilberto Velho, "Relaciones entre antropologa y psiquiatra" (Velho, 1976), y Maria Cristina Gueiros Souza "La 'enfermedad de los nervios': una estrategia de sobrevivencia" (Souza 1983); Pedro Gabriel Delgado desarrolla el estudio de las relaciones entre salud mental y condiciones de trabajo en su tesis Mal-estar en la Industria (Delgado, 1983). La cuestin de las relaciones entre locura y justicia y de la legislacin estn abordadas en las tesis La legislacin sobre enfermedad mental en Brasil (Charam, 1986); Crimen y Locura (Carrara, 1987) y en el artculo "Los ciudadanos y los locos en Brasil" (Marsiglia, 1990). Para finalizar, entre los estudios que abordan periodos ms recientes y especficamente sobre las experiencias que tienen al frente los integrantes del MTSM y sobre los nuevos rumbos de la salud mental en el pas, se destacan las tesis de Mauricio Lougon, Los caminos de la mudanza: alienados, alienistas y la desinstitucionalizacin de la asistencia psiquitrica pblica (1987); de Selma Lancman, La locura del otro: el Juqueri en el discurso de sus prota114

gonistas (1988); de Vera Portocarrero, El dispositivo de la salud mental: una metamorfosis en la psiquiatra brasilera (1990); de Ana Teresa Venancio, Sobre la "nueva Psiquiatra" en Brasil: un estudio de caso del hospital-da del Instituto de psiquiatra (1990); de Lizete Ribeiro, La co-gestin en el Centro Psiquitrico Pedro II (Ribeiro, 1986); y de Paulo Csar Geraldes, Co-gestin: un modelo de administracin de servicios pblicos de salud (Geraldes, 1989).

3 El Estado, las Polticas Pblicas de Salud Mental y la Asistencia Psiquitrica

La dcada de 1970 se inicia con la transformacin de la denominacin del Servicio Nacional de Enfermedades Mentales (SNDM) por el de Divisin Nacional de Salud Mental (Dinsam), lo que marca la influencia del preventivismo. As, los primeros aos de la dcada del '70 estn marcados por los intentos -tanto del Ministerio de Salud como en la Previdencia Social, principal presupuesto pblico en el sector salud- de introducir planes y programas de carcter preventivista. En ese sentido, se destacan los programas de la psiquiatra comunitaria, bajo la orientacin predominante de Lus Cerqueira que, finalmente, no son implantados. En 1971, es lanzada la primera versin del Manual de asistencia psiquitrica, con referenciales tericos preventivo-comunitario, posteriormente conocido como "manual Cerqueirnha", en alusin a su principal mentor. En junio de 1972, es promulgada la Portara n 48, del secretario de Asistencia Mdico-Social del ministro de Trabajo y Previdencia Social, Aroldo Moreira, que determina que la asistencia mdica a los beneficiarios de la Previdencia Social "deber ser prestada prioritariamente en los rganos propios de las instituciones previdenciarias" y que, agotada la capacidad de esos rganos, podr ser subsidiariamente prestada mediante convenios, contratos o protocolos, respetado el siguiente orden de prioridades: A- servicios pblicos federales, estaduales y municipales; B- sindicatos; C- instituciones filantrpicas y/o de caridad; D- organizaciones particulares; E- consultorios particulares. "5

Y, propone, siempre que fuese posible, la substitucin del rgimen de remuneracin "por unidad de servicio" por el sistema de remuneracin mensual (Mello, 1979). Son intentos que, aparentemente, nadan contra la corriente del autoritarismo y sus subproductos (clientelismo, corrupcin, etc.) a pesar de que no alcancen xito prctico. La Orden de Servicio (SAM 304.3) de 19 de julio de 1973 aprueba el Manual de servicios para la asistencia psiquitrica del antiguo INPS, que es una revisin del "manual de Cerqueirinha". Esa Orden de servicio reorienta la asistencia psiquitrica del Inamps, dando mayor nfasis a la asistencia extra-hospitalaria, a la readaptacin del enfermo y el al equipo multidisciplinar. En 1974, es lanzada la tercera versin, denominada Manual de asistencia psiquitrica del 1NPS. En la prctica, esos manuales tienen importante influencia en el pensamiento crtico nacional, as como en la formacin del campo ideolgico pblico en salud mental, pero su aplicacin efectiva no sucede, en la medida en que los recursos de la Previdencia Social son destinados prioritariamente a la compra de servicios privados (fundamentalmente hospitalarios), y esos por su fuerza poltica, no acatan las instrucciones normativas del INPS. Por otro lado, las inversiones en los servicios pblicos no son significativas y la red propia no tiene como desenvolver una "poltica autnoma". A pesar de las buenas iniciativas previdenciarias de establecer un programa de psiquiatra preventiva, la Previdencia Social es absolutamente dominada por la iniciativa privada, que no permite el avance de programas considerados no hospitalizantes. La privatizacin de la asistencia mdica en el subsector de la asistencia psiquitrica es una de las ms fuertes, y a pesar de las iniciativas preventivistas y comunitarias oriundas tanto de los segmentos de la Previdencia Social como de los del Ministerio de Salud, lo que sucede es la violenta privatizacin de carcter hospitalizante en el mbito de la misma. As ocurre con la creacin del Plan Pronta Accin (Portara n 39), en 1974, elaborado por el ministro y empresario psiquitrico Leonel Miranda, que promueve el ms radical y profundo proceso de desenvolvimiento del sector privado asilar en Brasil. La ley n 6229, de 17 de julio, al instituir el Sistema Nacional de Salud, define los campos de actuacin del Ministerio de Salud (preventivo/colectivo) y de la Previdencia y Asistencia Social (curativo/individual), y consolida an ms la distancia entre el Ministerio de Previdencia Social y el Ministerio de Salud, lo que viene a representar evidente debilitamiento del ltimo. En 1974, se da el inicio de la Beca en Salud Mental, para los alumnos del Curso Integrado en Salud Mental, que propicia la formacin de cuadros tcnicos para las unidades hospitalarias de la Dinsam, volvindose un imporu6

tante instrumento de formacin de personal con la ideologa volcada para el desarrollo del sector pblico y de las prcticas institucionales en salud mental. Pero, a partir de 1976, la Beca de Salud mental pasa a ser usada como forma de recomponer la deficiencia de personal de las unidades, sin programa de formacin, dando inicio as a un proceso de movilizacin por parte de los becarios que terminar en la "crisis de la Dinsam". En 1977, son presentadas en la VI Conferencia Nacional de Salud las "Directrices Programticas de Salud mental", que lanzan el Plan Integrado de Salud Mental (Pisam) del Ministerio de Salud que por primera vez concretiza una poltica de salud mental de carcter preventivista en gran parte del territorio nacional. El Pisam busca la calificacin de mdicos generalistas y auxiliares de salud para la atencin de los disturbios psiquitricos en el nivel primario, esto es, en centros de salud y en servicios bsicos de salud en general. En los estados del Norte y del Nordeste principalmente, y en algunos estados del Sur, Sudeste y Centro-Oeste, el programa es relativamente bien implantado, pero los resultados son bastante cuestionados (Mariz y Amarante, 1984; Tundis, 1985), con escaso o ningn impacto en la atencin de los problemas de salud mental, cuando sucede la "produccin de nuevas demandas", sin respuestas, por ejemplo, para los egresos de la red hospitalaria o la atencin de los llamados pacientes "cronificados". A pesar de la implantacin del Pisam, en muchos estados y en muchos servicios, en poco tiempo, el plan entra en proceso de devastacin. De cualquier manera, el Pisam recibe duras crticas, oriundas tanto de segmentos del propio Ministerio de Salud, comprometidos con la psiquiatra biolgica y/o con el sector privado, como de este ltimo por estar en desacuerdo con sus intereses. El Pisam slo es defendido por aquellos que luchan por la definicin de una poltica pblica de salud mental. En abril de 1978, tiene inicio la "crisis de la Dinsam"- con el movimiento de denuncias en los hospitales de la divisin, seguido de la huelga y posterior dimisin de 260 profesionales y becarios- que marca el nacimiento del MTSAM en Rio de Janeiro. En ese mismo ao, el Plan de Pronta Accin (PPA) actualiza los propsitos del Plan Nacional de Salud/PNS, de 1968, y regula: A- el destino de los hospitales de la Previdencia; B- el credenciamiento de Ios-mdicos, de los convenios y su renovacin; C- la condicin para la extensin de los servicios; D- el seguro-salud privado.
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El PPA representa la consolidacin definitiva de la privatizacin de la asistencia mdica en el mbito de la Previdencia Social que posibilita, a partir de ah, intensa proliferacin de hospitales psiquitricos privados contratados por la misma. En 11 de marzo de 1980, la Portara Interministerial n 05 crea la Comisin Interministerial de Planeamiento (Ciplan), entre los ministerios de Salud, Educacin y de Previdencia y Asistencia Social, de donde surgir el proceso de co-gestin del MPAS con los hospitales del MS. Ese es un proceso bastante significativo, pues marca el inicio de la redefinicin del papel de las instituciones pblicas en el sector salud, procurando rescatar la importancia de esas instituciones en la prestacin de servicios o en el control de los servicios comprados a terceros. Otra iniciativa surgida en aquel momento es la de la creacin del Programa Nacional de Servicios de Salud que da origen al PrevSalud, elaborado por los tcnicos del MS y MPAS, proponiendo la extensin de la cobertura con jerarquizacin de las acciones de salud. El Prev-Salud pregona la atencin primaria, la participacin comunitaria, la adopcin de tcnicas simplificadas, la integracin y la regionalizacin de los servicios. Por tales principios, considerados estatizantes y democratizantes, el programa sufre muchos ataques y no lega a ser implantado. Al contrario de la co-gestin, que es restricta a apenas a algunos hospitales pblicos "deteriorados", el PrevSalud propona la completa redefinicin de los rganos pblicos y de las relaciones entre ellos y el sector privado, por eso la resistencia enfrentada. Siendo en su origen una propuesta relativamente restricta en el contexto de la poltica nacional de salud, la co-gestin no sufre resistencias tan importantes, lo que posibilita la inyeccin de nuevos recursos en los hospitales psiquitricos dando inicio al amplio proceso de reformulacin tcnica y administrativa de esas unidades (Hospital Pinel, CJM, CPP II, en Rio de Janeiro; y el Hospital San Pedro, en Porto Alegre). Pero seguidamente al inicio del proceso comienzan los ataques y crticas, de un lado por parte de la FBH, principal perjudicada en consecuencia de la recuperacin de las referidas unidades pblicas, y por otro, por parte de la psiquiatra clsica, localizada en las universidades y en las asociaciones de psiquiatra, considerando los cuadros responsables por la operacin de transformaciones son oriundos principalmente del MTSM y conforman cierto tipo de ideologa psiquitrica que la amenaza. Considerando los resultados de la co-gestin, el agravamiento de la "crisis financiera de la Previdencia" y el crecimiento de una generacin de nuevos
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cuadros en la salud, que tienen no slo pensamiento, sino tambin prctica crtica, con relativos xitos en la experiencias localizadas, en 2 de diciembre de 1981, por el decreto de n 86.329, es creado el Consejo Consultivo de la Administracin de Salud Previdenciaria (Conasp), que representa, de cierta manera, la ampliacin, para la poltica de la Previdencia Social, de los presupuestos de la co-gestin, o sea, la definicin de una poltica de salud pblica, el rescate del sistema pblico de salud, la definicin de una poltica personal, la responsabilizacin por el sector pblico en la formulacin y control de la asistencia, incluyendo el sector contratado. Como consecuencia del desarrollo prctico de la co-gestin, en la CJM es creada en 1982, el Hospital Jurandir Manfredini, autodefinido como el primer servicio verdaderamente "alternativo" de la asistencia psiquitrica, aunque su trayectoria poco haya tenido de alternativa al modelo tradicional. En la misma Colonia y en ese mismo ao, es iniciado el I Curso de Especializacin en Psiquiatra Social, en convenio con la OPS y la Escuela Nacional de Salud Pblica, con el objetivo de formar cuadros dirigenciales para la administracin del proceso de reforma (Delgado, 1982). En noviembre, es lanzada. Por el Ceps, la publicacin Cadernos de Psiquiatra Social, posteriormente denominada Cadernos do Nups (Ncleo de Pesquisas Sociais em Psiquiatra Social). An en 1982, en la gestin de Paulo Mariz al frente de la Dinsam, que da inicio a la co-gestin, son elaboradas las Directrices para una poltica de salud mental, en la cual el rgano asume una propuesta preventivo-sanitarista de carcter francamente antiprivatizante. Aunque el documento poco sirva para influenciar verdaderamente la prctica asistencial nacional, su impacto es importante en la definicin de una poltica pblica para el subsector salud mental. En 21 de noviembre de ese mismo ao es aprobada por la portara n 3108 el Programa de reorientacin de la asistencia psiquitrica, elaborado por la Conasp, siendo el primer plan pblico brasilero en contar, en su elaboracin, con la participacin de la sociedad civil organizada, a pesar de no tener la participacin directa de asociaciones de usuarios y familiares, considerando que esa participacin se da todava por muchos canales restrictivos y altamente burocrticos. _ . Como consecuencia de la co-gestin, an en 1983, tiene inicio el Programa de capacitacin de recursos humanos en salud mental, en el CPP II, en convenio con la OPS, cuando es retomado el proyecto de Curso Integrado en
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Salud Mental como una de las actividades nucleares. Asimismo, en una cierta fusin prctica de la co-gestin con el "plan de la Conasp", en 1983 es tambin implantado el Proyecto de reformulacin de la asistencia mdica en Rio de Janeiro- rea Psiquiatra, propuesto por el Conasp en conjunto con la Dinsam y la Superintendencia Regional del Inamps/RJ. Esa experiencia carioca se volver un tipo de modelo de la posibilidad de organizacin del subsistema de salud mental para todo el pas. Las unidades de la Dinsam pasan a ser los se3rvicios de referencia para cada regin administrativa del Gran Rio de Janeiro, no slo prestando asistencia, sino coordinando, evaluando y controlando el sector privado. Los resultados son inmediatos, como puede ser revisado en el tem dedicado a la co-gestin, con la reduccin sustancial de la internaciones en el sector privado, mas all de la implantacin de nuevos recursos asistenciales en los propios. El xito de la experiencia es, a pesar de todo, de corto tiempo. Comienzan a aparecer divergencias entre los propios miembros dirigentes de la co-gestin, cuyo mayor ejemplo es la "crisis de la Colonia", en 1984, cuando los miembros ms directamente ligados al MTSM comienzan a ser alejados, culminando en la intervencin de la Dinsam en la CJM, todava en la gestin del ministro Waldir Arcoverde. Los dirigentes de la co-gestin, as como de otros sectores pblicos, hasta los universitarios, organizan, del 26 al 28 de septiembre de 1985, el I Encuentro de Coordinadores de Salud mental de la Regin Sudeste, en Vitoria/Espritu Santo, cuyo documento final, denominado "Carta de Vitoria", tiene gran repercusin a nivel nacional. Ese encuentro marca una etapa en la que, a pesar de las crisis y de la paradojal oposicin de algunos rganos federales, los dirigentes locales de las unidades federales, estaduales y municipales pasan a organizarse de forma autnoma, lo que caracteriza fuerte cuerpo de cuadros tcnicos y administrativos en el sector pblico. En ese momento, ya haba sido iniciado el Plan de Acciones Integradas en Salud mental (AIS), como desdoblamiento del "plan del Conasp", que reforzaba la descentralizacin administrativa de la poltica nacional de salud. La "Carta de Vitoria" apunta hacia la necesidad de constitucin de comisiones Interinstitucionales de Salud, encargadas de la gestin de la poltica de salud em el nivel de los estados. Con la Cism se tiene la ampliacin de los centros de discusin, formulacin y control de las polticas de salud mental que posibilitan tambin, por primera vez, la participacin de entidades de usuarios y familiares.

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Una nueva crisis poltica sucede en 1985, entre la direccin de la Dinsam y la direccin de las unidades hospitalarias, en la gestin del ministro Roberto Santos. La crisis es decurrente de divergencias entre la orientacin de la Dinsam, de carcter predominantemente organicista, y la direccin de las unidades que asumen una postura relativamente ms critica en cuanto a la psiquiatra institucional. El crecimiento del trabajo del MTSM vena siendo contestado por segmentos universitarios que, con el cambio ministerial, deciden asumir la direccin de las unidades, y que posteriormente, van a asumir la conduccin de la I Conferencia Nacional de Salud Mental. Mientras tanto, dado el crecimiento de los trabajos de transformacin desenvueltos en las unidades, la resistencia a la intervencin pasa a ser muy expresiva, y ahora, no slo a partir de los cuadros oriundos del MTSM, sino a partir de los cuerpos tcnicos de las unidades que ya se encontraban aliados a la propuesta de transformacin. En 1987, del 17 al 21 de marzo, se tiene la 8 a Conferencia Nacional de Salud, en Brasilia, donde el movimiento sanitario establece la estrategia de luchar por una reforma sanitaria. En la medida en que la conferencia trata de temas generales de poltica de salud, tales como el financiamiento, modelos de gestin, participacin comunitaria, se decide por la organizacin de conferencias temticas, entre ella la de la salud mental. Considerando las divergencias entre la Dinsam y el MTSM, que contina deteniendo la administracin de las unidades de la propia Dinsam y de otros rganos y sistemas federales, estaduales y municipales, la Conferencia Nacional de Salud Mental slo es realizada por presin del MTSM, que pasa a organizar conferencias y encuentros municipales y estaduales independientes, con el objetivo de promover una conferencia nacional paralela, en caso que la Dinsam no lo haga. As, en 1986 se da el I Encuentro Estadual de Salud Mental, en Rio de Janeiro, y ya en 1987 del 12 al 14 de marzo, la I Conferencia Estadual de Salud Mental, en la Uerj. Luego, otras conferencias y encuentros son realizados en otros estados. Del 2 al 4 de abril, el II Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste, en Barbacena (MG) reafirman la "Carta de Vitoria" y el inters de organizar la conferencia nacional. La nueva direccin de la Dinsam divulga Directrices para una poltica de salud mental de la Nueva Repblica, que pretende ser el proyecto de una poltica nacional para el subsector. A pesar de no ser un documento que se pueda considerar retrgrado, su aceptacin es rechazada dada la relatada

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postura de la direccin del rgano. El objetivo de la Dinsam con ese documento es ampliar sus bases e apoyo e influenciar la conferencia nacional. La I Conferencia Nacional de Salud Mental, realizada en junio de 1987, en Rio Janeiro, ocurre bajo fuerte tensin. La Dinsam y la ABR promotoras oficiales del evento, amenazan abandonar la conferencia a su propia suerte, en la medida en que la plenria de instalacin rechaza el reglamento impuesto a los participantes. Durante la conferencia, el MTSM promueve un encuentro histrico, en el que queda caracterizado el distanciamiento entre l mismo y los dems actores y los dirigentes pblicos federales, y se observa su aproximacin con las entidades de usuarios y familiares. Queda as decidida la organizacin del II Congreso Nacional de Salud Mental del MTSM, en Bauru, en ese mismo ao En 1988, hay una nueva intervencin del Ministerio de Salud (gestin del ministro Borges da Silveira), en el CPP II y en la CJM, con el apoyo de los blindados del Ejrcito y de los agentes armados del Departamento de la Polica Federal, caracterizando la intervencin ms grave y seria. Los liderazgos de las unidades son alejados y cesanteados en clima de persecucin poltica que recuerda los ms duros momentos de la dictadura militar. Los interventores son porta voces del sector privado (cuando no directores de servicios contratados) y/o adeptos de las ms arcaicas corrientes psiquitricas, en que hasta las prcticas eugensicas llegan a ser preconizadas. Una vez ms a pesar de la violencia de esa intervencin sus agentes son rechazados en un proceso de lucha interna en las unidades y de amplio debate pblico debido a la gran repercusin nacional que asume el episodio. Con la reformulacin de los ministerios, en 1990, es creada la Coordinadora de Salud Mental (Corsam- ms tarde denominada Cosam), en substitucin a la Dinsam.

4. Los Actores de la Reforma Psiquitrica Brasilera

La discusin de este tem se har en el sentido de relatar, mediante algunas "historias" de diversos actores, prcticas que produjeron tensin en el campo de la salud mental. Esas "historias" no se proponen ser un continuismo en relacin a las prcticas en psiquiatra, pero si la posibilidad de una abertura de ese saber por medio de los variados recortes de diferentes actores. Lo que aqu importa es que los actores que sern divididos en grupos (muchas veces bastante heterogneos), sean percibidos mucho ms por sus prcticas de
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construccin de miradas diferentes sobre la locura que por encuadrarse en determinado status o clase social. Es importante, tambin, considerar la tensin de esos grupos en la composicin de los diversos escenarios de resistencia o manutencin de las formas hegemnicas de lidiar con la locura.

4.1 El Movimiento de los Trabajadores en Salud Mental (MTSM) El MTSM6 es el actor y sujeto poltico privilegiado en la conceptualizacin, divulgacin, movilizacin e implantacin de las prcticas transformadoras. Es en el seno del MTSM que se funda el ejercicio regular y sistemtico de reflexin y crtica al status quo psiquitrico y de donde surgen las propuestas tericas y la praxis de una nueva poltica de salud mental. El movimiento, con todo eso, no es una organizacin unitaria, homognea, monoltica; ms correcto sera hablar de movimientos, en el sentido mismo de algo que se mueve, que se transmuta y que posee diferentes facetas. Por eso, partiendo de las propias definiciones surgidas en el interior del movimiento, es correcto considerar sus ms variadas expresiones en el tiempo o en el espacio como expresiones tpicas de esa forma de organizacin poltica que opta por la no-institucionalizacin (en los moldes de las instituciones tradicionales) y por la movilizacin en relacin a otras formas de concebir y lidiar con la locura, en permanente dislocamiento terico -prctico. Es importante el acompaamiento de la trayectoria del MTSM desde su aparecimiento hasta los das actuales, cuando se destacan tanto las novas experiencias desinstitucionalizantes como la singular movimentacin poltica en torno del lema "Por Una Sociedad Sin Manicomios", consolidada a partir del II Congreso Nacional del MTSM, en Bauru, a an en torno de los debates del Proyecto de Ley 3657/89 (Delgado, 1989). En su origen, el MTSM congrega un conjunto de tcnicos de varias categoras profesionales, principalmente mdicos recin recibidos, pero tambin acadmicos, muchos de los cuales oriundos del "movimiento estudiantil" y pertenecientes, en su mayora, a las clases medias. En ese periodo, en el mbito de la poltica educacional, existe una fuerte tendencia a la abertura de establecimientos privados de enseanza superior. A partir de 1974, comienza a haber gran absorcin de los "excedentes" -que son alumnos aprobados en los concursos vestibulares pero para los cuales no existen lugares suficientes en las universidades pblicas- por facultades privadas. En el sector salud se observan visible crecimiento del nmero de lugares en escuelas mdicas. Con el crecimiento de la oferta de mano-de-obra
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para el sector salud, se observa un visible aumento de la presin por la creacin de puestos de trabajo en la red pblica, que hace muchos aos no actualiza sus cuadros. En ese momento, la principal oferta de trabajo en el rea de la psiquiatra se sita en las clnicas con convenio con la Previdencia Social, que proliferan a partir del Plan de Pronta Accin (PPA). Ese plan, surgido en 1968, detona, de forma definitiva, una poltica de privatizacin de la asistencia mdica en el pas. La clnicas que, creadas o expandidas a partir de esa poca, se constituyen en la principal forma de absorcin de la mano-de-obra en salud, orientadas por la racionalidad predominante del lucro, pasan a emplear recin-recibidos con salarios abajo de lo previsto en la ley, adems de ofrecer precarias condiciones de trabajo. De esa forma, surgen muchas denuncias de fraudes y distorsiones, algunas de las cuales son sealadas por el documento de la Comisin de Salud Mental del Cebes, reproduciendo un texto del Profesor Gentile de Mello: 1- pago de servicios que no son producidos (pacientes-fantasmas, medicamentos no empleados); 2- pago de servicios que son producidos, pero no son necesarios (intervenciones quirrgicas sin indicacin tcnica); 3- pago de servicios que son producidos, son necesarios, pero podran ser realizados con racionalidad (internaciones de casos que pueden y deben ser tratados en ambulatorios)", (Cebes, 1980b,46). Los grandes centros metropolitanos que reciben el enorme contingente de candidatos a los cursos de graduacin y pos-graduacin vienen a aumentar todava ms esta bsqueda. Bajo la influencia de la coyuntura de la abertura, con la consecuente movilizacin poltica en varios segmentos de la sociedad, esos tcnicos pasan a organizarse en asociaciones, sindicatos y consejos. Lo que se define bajo la sigla MTSM es apenas una de las caras de ese amplio movimiento, cuya organizacin no pretende ser entendida como restricta a un sindicato o a una asociacin profesional, sino como movilizacin poltica en torno de determinada temtica social, la de la salud mental. De esa manera, los militantes del MTSM actan no slo bajo la gida de esa sigla, sino tambin en la constitucin de ncleos, comisiones y departamentos de salud mental en el Cebes, en los sindicatos del rea de la salud y en otras organizaciones de la sociedad civil, a ejemplo de las asociaciones de vecinaiistas y de pastorales de la salud.

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La formulacin crtica sobre el modelo psiquitrico y la construccin de un modelo "alternativo" son herramientas importantes para identificar el origen de los presupuestos conceptuales que contribuyen para la constitucin del pensamiento crtico del MTSM. En el origen de ese pensamiento estn presentes la teora y la prctica de algunos "ilustres" de la psiquiatra brasilera, entre ellos Ulysses de Pernambuco, Lus Cerqueira, Oswaldo Santos y Hlio Pellegrino, para citar algunos. En cuanto a las corrientes reformadoras de mayor repercusin internacional que influenciaron el proyecto crtico del MTSM, se destacan la comunidad teraputica, de Maxwel Jones, la psicoterapia institucional, de Tosquelles, la psiquiatra de sector, de Bonnaf, la psiquiatra preventiva, de Caplan, la antipsiquiatra, de Lain y Cooper, y ms tarda sistemtica y dominante la psiquiatra en la "tradicin basagliana". Mientras tanto, se puede identificar otros actores polticos que actan en la formulacin de las polticas de salud y hacen el contrapunto con las propuestas surgidas en el mbito del MTSM.

4.2. La Asociacin Brasilera de Psiquiatra (ABP)

La ABP es constituida a partir de 1970, cuando organiza el I Congreso Brasilero de Psiquiatra. Sus cuadros estn compuestos de profesionales que actan en la prctica clnica particular, en la universidad y en la red privada. La ABP es creada con objetivos tpicamente cientficos y corporativos, tal como las dems asociaciones de especialistas mdicos y la Asociacin Mdica Brasilera, que congrega profesionales de diferentes especialidades que se unen, mientras tanto, por la misma cultura profesional y por intereses de clase uniformes. Es una entidad, como las dems de categora mdica, preocupada con aspectos de aprimoramiento e intercambio cientficos y con la concesin de especialista en psiquiatra. Es a partir de 1978, en ocasin del IV Congreso, realizado en Camboriu, que la ABP pasa a merecer destaque en el mbito de las polticas de salud mental. En ese momento, el MTSM, recin nacido en algunos estados, decide organizar su ms importante encuentro durante el IV Congreso, obligando a la ABP a asumir una posicin poltica en cuanto a la situacin general del pas, en fase de redemocratizacin, y cuanto a la situacin especfica del movimiento de renovacin psiquitrica que se constituye. Pasa a ser as conocido como el "Congreso de la Abertura" ya que el trmino "abertura" es designado en ese momento para definir el proceso nacional de lucha contra el autoritarismo. Mediante la presin ejercida por el
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MTSM, la plenria final del congreso aprueba la mociones y "palabras de orden" de cuo poltico, tales como por la "Amnista Amplia' General e Irrestricta" o por la "elecciones directas", as como reivindica la necesidad de la amplia reformulacin de la poltica nacional de salud mental. Durante el V Congreso, realiza en Salvador, en 1980, la ABP se distancia del MTSM, en la medida que este ltimo pregona la eleccin directa parea la eleccin de los dirigentes de la asociacin, la cual recusa la propuesta y establece un clima de confrontacin poltica. Aunque los cuadros del MTSM opten por no participar efectivamente de la ABP, como socios de la entidad, consideran necesario construir en la misma un espacio poltico debido a su dimensin en el campo social. En otras palabras, el MTSM no se incorpora a la ABP pero busca transformarla desde "afuera", tratando de llevarla a asumir las luchas ms radicales por la transformacin de la psiquiatra y de la asistencia psiquitrica. Eso no sucede ya que la ABP no pretende enfrentarse con determinados segmentos considerados "conservadores" de la universidad, de la tecnoburocracia del Estado, del empresariado de la salud, en fin, sectores que, en ltima instancia, son miembros de la propia ABP y estn comprometidos con una visin mucho ms tradicional de la psiquiatra. A partir de la poltica de co-gestin, la ABP transita entre ofrecer apoyo a los proyectos de transformacin de la psiquiatra pblica o mantener una postura cautelosa, considerando el hecho de que ese proceso vaya a ser conducido por los miembros del MTSM. As, tanto en el periodo de la co-gestin cuanto el del plan de la Conasp, la ABP se posiciona siempre por un abordaje ms tcnico que poltico, es decir, buscando siempre presentar alternativas y directrices orientadas por la postura cientfica y no por el abordaje poltico de las cuestiones relativas a la salud mental. En la misma lnea, la ABP busca producir documentos de anlisis y propuestas que le pertenecen, evitando evaluar los documentos del MTSM. A partir de la realizacin del XVII Congreso Brasilero de Neurologa, Psiquiatra e Higiene Mental, en 1985, en Campo Grande, la ABP decide asumir la organizacin de los mismos. La Sociedad Brasilera de Neurologa, Psiquiatra e Higiene Mental (SBNPHM), creada en Recife, a fines de la dcada de 1940, por Ulysses Pernambuco, queda conocida como una sociedad independiente, combativa y partcipe de una lnea crtica y moderna de la psiquiatra brasilera. Sus congresos son realizados cada dos aos, lo que, a partir de la creacin de la ABP en 1970, hace con que cada ao sea realizado un congreso de psiquiatra a nivel nacional.

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A partir de 1985, dicha sociedad se incorpora a la ABP cuando pierde su carcter independiente volvindose una extensin de la ABP que asume el dominio de los congresos brasileros de psiquiatra. Como consecuencia de esa incorporacin, se puede observar, que en los congresos de la SBNPHM, disminuyen los temas relacionados a la salud mental/salud pblica, en la misma medida en que crecen los temas de psiquiatra biolgica y psicofarmacologa. Ese cambio se puede observar fcilmente en ocasin de los XVIII y XIX Congresos, realizados en Fortaleza y San Paulo respectivamente. El XVIII Congreso, contrariando la tendencia de la ABP, est fuertemente marcado por la tradicin de la psiquiatra, genricamente denominada de social, contando asimismo con un curso sobre la psiquiatra democrtica italiana. La ABP y la industria farmacutica - la que tradicionalmente recurra a la industria farmacutica solicitando la obtencin de recursos para la realizacin de congresos y publicacin de sus medios oficiales, el Boletn y la Revista. Hacia fines de los '80, el anlisis de los temarios del congreso permite constatar el gran crecimiento de los abordajes psicofarmacolgicos y biolgicos, que demuestra esa mayor dependencia. La ABP y la Dinsam- en ocasin de la I Conferencia Nacional de Salud Mental, se aproximan. Uno de los objetivos de ese acercamiento es reforzar el carcter congresual, es decir, cientfico, que la Dinsam pretende imprimir a la conferencia, en oposicin al carcter ms participativo, comunitario y social pretendido por el MTSM. De esa manera la Dinsam, con el aval y la participacin de la ABP constituye una comisin organizadora de la conferencia, lo que trae aparejado varios problemas, siendo principalmente la adopcin de un temario "cientfico" para un evento que se deseaba de amplia participacin social. Aunque la participacin comunitaria, de no tcnicos y militantes de movimientos sociales, todava fuera algo incipiente, e inaugurada en la 8 a CNS, la tendencia era reforzar ese tipo de participacin y no restringirla. Hacia fines de los '80 la ABP pasa por una crisis de filiacin. En parte por la herencia del autoritarismo una parte de psiquiatras no desea participar de ninguna asociacin. Adems, en los limiares de esa crisis se da el hecho que los sectores ms declaradamente biologicistas comienzan a crear sus propias entidades (Sociedad Brasilera de Psiquiatra Biolgica y Asociacin Brasilera de Psiquiatra Clnica) y a realizar sus propios congresos, por lo cual la ABP deja de ser la nica asociacin psiquitrica de carcter nacional.

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Finalmente, para los nuevos tcnicos se da la revitalizacin del debate en torno de la cuestin de la salud mental y de la asistencia psiquitrica, las cuales asumen cada vez ms, dimensiones transdisciplinares, econmicas, polticas y sociales y en ese sentido, una organizacin exclusivamente psiquitrica poco contribuye a cambios sustanciales y hasta se muestra resistente a ellos. El movimiento por la reforma psiquitrica ofrece a esos nuevos tcnicos un espacio ms plural y posibilidades ms amplias de abordajes ms all de la clnica psiquitrica (o psicolgica o psicoanaltica).

4.3 El Sector Privado Podramos considerar que el sector privado de servicios de psiquiatra sera el ms representativo de ese grupo, pero, como podr ser observado posteriormente, el sector privado en cuestin se reduce a la Federacin Brasilera de Hospitales (FBH). Aunque sea una entidad de prestadores privados de salud en general, se constituir en una entidad casi exclusivamente formada por los "empresarios de la locura", expresin acuada por Carlos Gentile de Mello, cuando se refiere a los inversores en el rea de los hospitales privados de la psiquiatra. De ese modo, nos vamos a referir bsicamente a la FBH cuando hablemos del sector privado en psiquiatra. La FBH es creada en 1966 con otro nombre asumiendo el nombre actual en 1973. En ese mismo ao es creada la Asociacin Brasilera de Medicina de Grupo (Abrange), que aunque pasa a competir en un mercado distinto, disputa con la FBH presupuestos y recursos de la Previdencia Social. Para Oliveira Texeira (1979), el inters por la medicina privada institucional se manifiesta desde los primordios de la industrializacin, siendo organizadas desde 1955 en Rio de Janeiro el 1 Congreso Nacional de Hospitales y la I Conferencia Nacional de Directores de Servicios de Asistencia Hospitalaria, por iniciativa de la gran industria buscando perfeccionar sus servicios mdicos. Para esos mismos autores, a partir del gobierno militar del '64, con la "disminucin de la influencia de los asegurados sobre los rumbos de la Previdencia social, va a crecer la influencia de intereses minoritarios junto a los rganos de direccin de instituciones previdenciarias" (idem, 198). La creacin de la FBH se inserta, de esa manera, en el contexto del golpe militar del '64, cuando en es mismo ao, el ministro de Trabajo y Previdencia Social, Arnaldo Sussekind, determina la intervencin en todos los institutos y dems entidades del sistema de seguro sociales, dando fin a la posibilidad
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de participacin de los trabajadores en su gestin. La definicin de las polticas pasa a ser, "ms que nunca, adscripta a los tecnocratas no slo en lo que respecta al planeamiento sino tambin en lo que toca a la ejecucin de proyectos mdicos asistenciales" (Mello, 1979, 176). Es el periodo en que se consolida una maciza privatizacin de la asistencia mdica previdenciaria, cuando el Estado deja de invertir en la constitucin-calificacin de la red propia y pasa a comprar servicios privados para la prestacin de asistencia previdenciaria. As, se organizan tres grupos principales de intereses privados en el rea de la salud: 1- los propietarios de hospitales y clnicas credenciadas (o aspirantes a credenciamiento); 2- los empresarios de las grandes compaas; 3- los propietarios de las empresas de medicina de grupo" (Oliveira & Texeira, 1979, 198) En el campo de la psiquiatra comienzan a existir una enorme proliferacin de clnicas psiquitricas, principalmente en las zonas urbanas y en el eje Sur/Sudeste. Dicha proliferacin, se da, sobretodo, en el subsector de la asistencia psiquitrica, ya que los empresarios entendan que se trataba de la fcil instalacin de servicios sin necesidad de tecnologa sofisticada o de personal calificado. En junio de 1972, surge una importante tentativa de alterar el rumbo que va tomando la poltica previdenciaria en el campo de la asistencia mdica. Se trata de la Portara n 48, del secretario de Asistencia Mdico-Social del Ministerio de Trabajo y Previdencia Social, Aroldo Moreira (ver el tem 3, el espacio de las polticas pblicas de Salud Mental y la Asistencia psiquitrica, pag a confirmar). La Portara determina que el sistema de remuneracin por "unidad de servicio" ser sustituido por el sistema de remuneracin mensual. Precisamente, en esa poca, son adoptadas varias providencias para ampliar la capacidad de la red hospitalaria propias de la Previdencia social (Mello, 1979, 176177). La "unidad de servicio" es una modalidad de pago que implica la remuneracin, por parte de la Previdencia Social, de cada acto realizado por la empresa contratada en la asistencia mdica a los previdenciarios. En otras palabras, existe una tabla de precios utilizada para el pago de cada acto realizado, de tal forma que-gana ms quien realiza ms actos. En ese sentido, el
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propio Carlos Gentile de Mello insiste en que la "unidad de servicio" es un instrumento corruptores por excelencia. La vigencia de la Portaria na 48, a pesar de todo, es meterica. A partir de septiembre de 1974, la Portara n a 39 instituye el Plan de Pronta Accin (PPA), elaborado por el ministro de la Salud y empresario de clnicas psiquitrica Leonel Miranda, que promueve la radicalizacin del proceso de privatizacin. El PPA abre al sector privado la posibilidad de atencin directa a los previdenciarios y dependientes, sin requisito de evaluacin a priori del sector pblico: "Es cierto que el PPA habla de servicios propios, de convenios con la Unin, los estado y los municipios. Pero, en la prctica, el sector privado lucrativo es la gran fuente de produccin de servicios (...) Como seria de espera, despus de poco ms de dos aos de vigencia del PPA, se verific una intensa onda de produccin de servicios asistenciales, no siempre necesarios, ni siempre prestados racionalmente, llevando el sistema a un paso de la insolvencia, habindose agotado los recursos financieros disponibles" (idem, 177-178). En ese contexto, la FBH pasa por un gran crecimiento, con el establecimiento de nuevos contratos y la ampliacin de los ya existentes. Con el advenimiento de la Ley 6229, en 1975, en ocasin de la V Conferencia Nacional de Salud, que establece el Sistema Nacional de Salud, esa situacin se consolida todava ms. En esa nueva propuesta del SNS son definidas distintas funciones para el Ministerio de Salud (que queda responsable por la prestacin de cuidados preventivos, comunitarios, colectivos, sin dotacin de recursos presupuestarios suficiente para tales tareas). En otras palabras, lo que ocurre es la delimitacin de responsabilidades con el objetivo de resguardar, para la Previdencia Social, la efectiva responsabilidad de la asistencia mdica, ya que la poblacin que abarca, principalmente previdenciaria se encuentra en los grandes centros urbanos donde est ms organizada la asistencia privada. En el rgimen autoritario, la asistencia mdica privada/contratada se vuelve un mero instrumento de lucro, sin la efectiva preocupacin con la resolucin de los problemas de salud presentados por las personas. De esa forma, la asistencia psiquitrica es organizada en torno del Ncleo de Salud Mental que el Cebes denomina "la solucin asilar" (Cebes, 1980b). Eso no slo es consecuencia de la naturaleza de la funcin social y poltica del silo psiquitrico, como instrumento de segregacin, negacin y violencia sino an de no compromiso real con la salud de los ciudadanos (lo que implica la ausencia de necesidad de organizar formas de cuidado y atencin eficientes y "tera130

puticos"), pero, tambin, de las condiciones "administrativas". Se hace ms fcil construir y administrar un pabelln, como si fuera un hospital, que organizar y gerenciar trmites y procedimientos necesarios para la construccin de un servicio ms sofisticado o diversificado. Como consecuencia de esa poltica, en 1977, los recursos destinados a la hospitalizacin psiquitrica son del 96% del presupuesto total de la Previdencia Social, contra el 4% para los dems recursos denominados extra-hospitalarios, de los cuales el ms importante es el ambulatorio. El dominio de la FBH slo comienza hacia finales de la dcada del '70 e inicio de la del '80 por una serie de razones: A- Una es por el propio x proceso de redemocratizacin, con el crecimiento de los movimientos populares y sociales, cuando el Cebes como el Reme y el MTSM asumen un carcter nacional de gran importancia, haciendo or en sus crticas y denuncias sobre el proceso de privatizacin de la medicina y otros aspectos del sistema de salud. Los sectores democrticos de la universidad tambin cumplen un importante papel en la constitucin del pensamiento crtico en salud. B- El propio modelo previdenciario de privatizacin acarrea graves problemas, principalmente financieros, de tal forma, que el Estado toma iniciativas racionalizadoras y saneadoras, entre las cuales est el mayor control del sector privado, de los fraudes y de las distorsiones. Como consecuencia, crecen las propuestas de aprovechamiento o redimensionamiento de la red propia, como, por ejemplo, la implementacin del modelo de co-gestin MS/MPAS. C- Otra razn puede ser encontrada en el propio proceso de privatizacin, que comienza a delinear nuevos objetivos, con el crecimiento de las modalidades de medicina de grupo y del seguro-salud, como puede ser constatado en Medici (Medici, 1990). A fines de los '809, la FBH se vuelve una entidad prcticamente restricta a los "empresarios de la locura". La mayora de los asociados y miembros de la direccin son propietarios de hospicios, aglutinando la FBH, casi exclusivamente, los segmentos ms arcaicos del empresariado nacional de los sectores ms variados y de la salud. Co o vimos, los empresarios, optaron por aquellas formas de empresa (medicina de grupo, seguro de salud y cooperativas mdicas). Es de conocimiento general que este tipo de medicina no aceptan incluir en sus coberturas todos los tipos de daos, especficamente, aquellos que tienen carcter de "crnico" o degenerativo, ya que implican uso permanente y regular de los servicios contratados o asegurados. De esa forma, las enfermedades mentales quedan slo bajo la responsabilidad asistericial del Estado, directamente en la forma de 131

asistencia en los servicios pblicos o, indirectamente mediante convenioscontratos que venden sus servicios al Ministerio de Salud, sistema que est en implementacin con el advenimiento del SUS. Pero lo que se puede observar a partir de ese momento es que la entidad se encuentra en proceso de franco debilitamiento, ya sea debido al redireccionamiento de las inversiones del empresariado que formaba parte de esa entidad o sea debido al surgimiento de nuevas alternativas de trabajo en instituciones psiquitricas, que han influenciado la asistencia en salud mental, absorbiendo parte de la demanda que antes era exclusiva de los servicios psiquitricos privados. En 1982, la FBH instituye el Departamento de psiquiatra, que introduce un rgano de divulgacin, Psiquiatra en Revista, que pasas a cumplir el papel de los defensores de los intereses de la entidad en el campo de la asistencia psiquitrica, principalmente en respuesta a la co-.gestin, que es la primera poltica pblica en amenazar sus intereses, y posteriormente, en relacin a las dems polticas pblicas: plan de la Conasp, AIS, Suds, y, finalmente, SUS (cf., por ejemplo, Sabbag, 1982). La FBH, por largo tiempo, se vuelve el principa! enemigo del movimiento por la reforma psiquitrica, pero tambin del movimiento sanitario, hasta que, en verdad, se pueda observar que cumplen slo el papel de carnada, es decir, sirven de anteparo a las crticas y envestidas de los sectores antiprivatizantes, en la medida que los sectores privados ms modernos, como el Abrange y los aseguradores de salud, se reorganizan y crecen en silencio por otros caminos. En el ansia de defender los intereses del sector privado la FBH participa de los simposios de salud de la Cmara de Diputados, que se torna un forum importante de la lucha poltica e ideolgica en el campo de la salud, as como de las Conferencias nacionales de salud. En esos espacios, la FBH se vuelve principal blanco de las crticas y denuncias, como los dems segmentos del sector privado. Por lo cual deciden actuar principalmente por medio de lobbies directamente en los rganos de decisin de las polticas pblicas de salud. Las principales reivindicaciones de la FBH dicen respecto a: 1- el mantenimiento de los contratos: 2- la actualizacin de las tablas de pagos. La preocupacin con el mantenimiento de los contratos, como vimos, es consecuente del visible vaciamiento de dicha modalidad de prestacin de servicios, en la medida en que muchos hospitales privados mantenidos por ese rgimen tuvieron sus actividades finalizadas, a pesar de que muchos de
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los empresarios (principalmente los directores de la FBH) hayan conseguido aumentar el nmero de camas contratadas. En cuanto a la tabla de precios, ella no acompaa los gastos con la asistencia ni el alza inflacionaria. La tecnoburocracia pblica pasa a privilegiar las otras modalidades de servicios privados, principalmente la medicina de grupo. De esa manera, los recursos que anteriormente eran destinados a la FBH, los pierde hacia fines de los '80. Todava, de acuerdo con Medici (1990), la medicina de grupo es la modalidad de asistencia mdica que ms crece en el pas, captando los recursos que eran destinados a la compra de servicios directos, por pago de procedimientos realizados. De acuerdo con el autor citado, hacia finales de los '80, surgen otros tipos de mercado privados de servicios de salud en Brasil que pueden ser agrupados en cuatro: 1- sector privado contratado por el sector pblico (afiliado a la FBH); 2- segmento mdico asistencial de las empresas (del tipo plan de autogestin: servicios propios y/o credenciados y sistema de pos-pago; del tipo de planes de co-gestin: medicina de grupo o cooperativas medicas, planes de administracin, convenios Inamps/empresas, seguro-salud); 3- segmento mdico asistencial de las familias (desembolso directo, medicina de grupo o cooperativas mdicas, seguro-salud); 4- segmento de la beneficencia y filantrpico (clientelas cerradas, clientela abierta parcial, clientela abierta universal (dem, 80). Con la real desvalorizacin de la modalidad de pago por servicio prestado (e oposicin a la modalidad de pre-pago o pago global, existentes en la medicina de grupo), la modalidad de venta de servicios de la FBH comienza a ser altamente desventajosa para los empresarios que viven de ella. As, los hospitales todava vinculados a la FBH se pasan a "disputar" con el sector pblico el cliente psiquitrico, en la medida en que ni la medicina de grupo, ni el seguro-salud cubren la atencin de problemas psiquitricos. Sucede que tanto por la ausencia de competencia como por el crecimiento de la actuacin del MTSM, la psiquiatra pblica pasa a tener un desarrollo bastante importante en ese mismo momento. As, la FBH pasa por un periodo de crisis que va de la co-gestin, cuando comienzan a suceder cambios significativos en la asistencia pblica seguidas de la creacin de nuevos mercados privados, Como consecuencia, en el escenario nacional de salud, la FBH experimenta un periodo de relativo vaciamiento poltico. La entidad slo vuelve a merecer importancia significativa slo despus de la aprobacin, por la Cmara de Diputados, del 133

Proyecto de Ley 3657, en 1989, del diputado Paulo Delgado, que como ya fue dicho antes, propone la extincin progresiva de los hospitales psiquitricos pblicos en el pas, controlando la expansin y la contratacin de los hospitales psiquitricos que prestan servicios al Estado, pero que no propone la extincin del hospital psiquitrico verdaderamente privado, es decir, del hospital que no depende de un contrato pblico para su sobrevivencia. Ante la amenaza de ese proyecto de ley, la FBH se rearticula en torno de la lucha por el rechazo del proyecto en el Senado Federal, hacindose presente en todos los debates importantes, divulgando las noticias a los grandes medios de comunicacin, organizando lobbies y, tambin, patrocinando la creacin de la Asociacin de Familiares de Enfermos Mentales (AFMD), inicialmente en Rio de janeiro donde la FBH es ms fuerte y posteriormente en otros estados y municipios. Durante todo el ao de 1990, la FBH se empea en el veto al proyecto de ley y, estratgicamente, ataca las experiencias que apuntan a constituir una asistencia psiquitrica que prescinde del manicomio como recurso de cuidado para la atencin a la enfermedad mental, como ocurre en varios municipios. La Coordinacin de Salud Mental del Ministerio de Salud (Cosam), ex Dinsam, con el objetivo de favorecer la reforma psiquitrica, en el sentido de la superacin del modelo manicomial, establece normas que disciplinan la prestacin de servicios no manicomiales por parte del sector privado contratado, tales como hospitales-da, casa protegidas, talleres protegidos, etc. (Alves et alli, 1992). Esas medidas, mientras tanto, sirven tambin para fortalece los prestadores de servicios vinculados a la FBH, en la medida que la verdadera organizacin de una red de servicios desinstitucionalizantes no puede ser hecha teniendo en vista el lucro. En otras palabras, las normas de la Cosam posibilitan a los empresarios de los hospitales psiquitricos una "modernizacin" tcnica y asistencial para sus servicios, que amenazados por el conjunto de aspectos discutidos, encuentran en ese tipo de reformulacin la salida para sus organizaciones. Sucede que los servicios constituidos no slo en el sentido de "alternativos" al manicomio sino completamente sustitutivos del mismo tienen actuacin absolutamente territorializada, lo que significa decir que asumen completa responsabilidad por las cuestiones relativas a la atencin de los sufrimientos psquicos de los sujetos habitantes de tales locales. La aceptacin de la concepcin del territorio va ms all de la regionalizacin sobre la que hablamos actualmente, pues significa la completa responsabilidad de la atencin a toda la comunidad abarcada por los

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recursos sustitutivos existentes en ese mismo territorio, sin deshacerse de los otros recursos, principalmente manicomiales. Es lo que se ha denominado la toma de responsabilidad (Dell'Aqua, 1987). La toma de responsabilidad, en un sentido amplio, es un aspecto fundamental que descarta equvocos, ya sea de la psiquiatra preventiva, en la que el manicomio continua existiendo como ltimo recurso ya que no es raro que siga siendo utilizado con frecuencia dando continuidad a lo que Rotelli denomin de revolving-door (Rotelli, 1990), en el que persiste la necesidad de internacin/exclusin. O sea del proceso de creacin de los servicios de psiquiatra sin manicomios, en que la responsabilidad est restricta a la posibilidad o no de solventar el tratamiento, sustento este proveniente del usuario o del poder pblico.

4.4 La Industria Farmacutica Para los autores que se dedican al estudio de la industria farmacutica, la principal cuestin es que del enfrentamiento entre una poltica de salud versus una poltica industrial. En Bermudez (1991), vemos que el mercado gubernamental de medicamentos alcanza el 35% contra el 65% del mercado tomado por la industria privada de produccin y distribucin de medicamentos, de los cuales apenas el 22% son representados por la industria nacional y el 4 3 % por la multinacional. As, la cuestin de los medicamentos en Brasil se establece entre una poltica de medicamentos en el interior de una poltica de salud y un poltica de aumento de la produccin y consumo de medicamentos independientemente de una poltica de salud. Existen, en Brasil, 63.000 especialidades farmacuticas, de las cuales por los menos 13.000 circulan en el mercado, mientras que la Relacin Nacional de Medicamentos Esenciales (Rename), que procura responder a la orientacin de la OMS en el sentido de que los pases en desarrollo adopten listas de medicamentos esenciales destinados a cubrir en torno del 80% de las necesidades de medicamentos, adopta una lista de cerca de 400 productos. Si, por un lado, la poltica industrial est fuertemente organizada con potentes esquemas de lobbies, por otro, la poltica nacional de salud ha sido bastante inexpresiva, cuando no estructurada en el sentido de atender o de no perjudicar los intereses privados, sea de la prestacin o sea en la produccin de medicamentos y equipamientos mdicos.

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Como consecuencia de esa inexpresividad del sector pblico, ha habido una histrica desestimulacin a las actividades de investigacin y desenvolvimiento cientfico-tecnolgico, lo que ha hecho que las universidades no pedan establecer programas efectivos de investigacin, quedando as, a merced de los presupuestos o de los criterios de "investigacin" impuesto por la industria. En otras palabras, con los problemas derivados de la falencia de enseanza en las universidades, principalmente en lo que toca a la formacin en investigacin, en el caso, farmacolgica, los mdicos -nicos profesionales autorizados a la prescripcin de medicamentos (sin entrar en el aspecto de la odontologa)- tienden a, simplemente, reproducir los prospectos o la literatura elaborada por la industria. En el caso especfico de la reforma psiquitrica, la cuestin de la industrializacin y del consumo de medicamentos expresa aspectos bastantes delicados. La industria no se ha presentado como resistente a los cambios ocurridos en el rea desde los aos '70 ni siquiera con la oposicin de los biologicistas ms adeptos a la solucin qumica. En fin, la industria farmacutica hace creer que est ausente en el debate en cuanto a las formas de organizacin de la asistencia psiquitrica, buscando una imagen de que su contribucin es cientfica y no poltica. En verdad, la industria farmacutica inicia una real guerra de trincheras, asediando no slo a mdicos, sino tambin a profesionales intermediarios (agentes de prescripcin informal), adems de, directamente, toda la poblacin, en el sentido de estimular la automedicacin. Es solamente cuando los rganos pblicos pasan a normativizar la comercializacin de los medicamentos que la industria, de hecho, demuestra claramente sus intereses por intermedio de rgano de clase ms fuerte, la Asociacin Brasilera de Industria Farmacutica (Abifarma). Segn Costa (Costa, 1980), en los Estados Unidos, hubo una acentuacin del consumo de medicamentos psicotrpicos como consecuencia del programa nacional de psiquiatra preventiva del presidente Kennedy. Tal hecho es consecuencia de una transformacin de la psiquiatra que deja de actuar prioritariamente en los asilos o en los pacientes llamados cronificados para volcarse ms principalmente en la direccin de la poblacin "sana", ms pasible de enfermar, como era el deseo de la psiquiatra preventiva. As, aumentaron las demandas para tratamiento psiquitrico-psicolgico y en decurrencia, el consumo inducido, prescripto y auto-prescripto de medicamentos.
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En un viaje de consultoria en servicios del norte del pas que adoptaban el Pisam, se puede constatar el aumento vertiginoso de prescripcin de psicofrmacos -siendo esa la principal herramienta de los tcnicos de algunos servicios (los cuales eran servicios bsicos de salud en general)- superior incluso a la de los analgsicos, antitrmicos, antibiticos, complejos vitamnicos, etc. (Mariz & Amarante, 1984). Para Bermudez (1991), ha sido observado el aumento de la demanda de medicamentos con el surgimiento de planes nacionales de salud, entre los cuales se encuentra el AIS. Ese aumento pude ser consecuente del aumento de la cobertura a poblaciones hasta entonces desasistidas o mal asistidas, de la asociacin de la asistencia a la salud con la prescripcin de medicamentos o an de la actuacin propia de la industria mediante propaganda directa en los servicios en los medios de comunicacin. Para la industria farmacutica, los planes de reforma psiquitrica pueden ser interesantes, aunque sin apoyo ostensivo, en la medida en que, por las caractersticas de la lucha ideolgica que generalmente se da entre adeptos y opositores de las reformas psiquitricas, estos ltimos, generalmente, entusiastas de los medicamentos. De hecho, el aparecimiento de los psicofrmacos contribuye mucho para las reformas del ambiente hospitalario, como tambin para el escenario de la asistencia psiquitrica en general. 7 Sin embargo, existe una discusin en torno de su uso, abarcando cuestiones que polemizan sobre su generalizacin y otras que teorizan sobre el mejor momento de utilizarlos. Es en ese sentido que existen nuevas presentaciones farmacolgicas, con el objetivo de aumentar el consumo o de retirar del mercado las presentaciones menos lucrativas, de "maquillar" viejos productos generalmente ms baratos. Otro aspecto dice respecto de la "produccin" de nuevas enfermedades, para las cuales son elaboradas nuevos medicamentos. Es el caso de la depresin, que propici el aumento en el consumo de antidepresivos, o an la ms reciente "enfermedad del pnico" y de la "fobia social". La industria farmacutica acta sistemticamente sobre la categora mdica, influencindola con una fuerte propaganda, que asedia los consultorios con envidiable regularidad y competencia. Pero es en los congresos que la presencia de la industria es ms relevante, tanto en la determinacin del temaro, que gira en torno principalmente de las experiencias y lanzamientos de nuevos medicamentos o nuevas presentaciones, cuanto del propio financiamiento de congresos y de los mdicos que de ellos participan, ofreciendo
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pasajes de avin, hospedaje y otras regalas. Durante los congresos, existe tambin la prctica de distribucin de premios y sorteos, y los mdicos hacen fila esperando lapiceras, libros, recetarios, sellos y toda clase de regalos. La estrategia es la de una "aculturacin" volcada para una sujecin de los tcnicos-, lo que caracteriza la tctica de reproduccin ampliada del capital. La ABP, por as decir, el brazo social de la industria farmacutica, es quien da legitimidad a los productos farmacuticos y divulga la ideologa del medicamento como recurso fundamental, sino nico, en el tratamiento de las enfermedades mentales.

4.5 Las Asociaciones de Usuarios y Familiares Sommer (cf. Lougon y Andrade, 1993) constata una diferenciacin entre los movimientos de usuarios y los de los familiares. Para ese autor, los movimientos de familiares surgen en "los EUA como respuesta a la poltica de desinstitucionalizacin, en la medida en que esta devolva a las familias la mayora de los cuidados de sus miembros enfermos" (idem, 01). De acuerdo con Sommer existe an una segunda causa para el surgimiento de esos movimientos, que dice al respecto de "retirar la culpa y el estigma lanzados sobre la familia por las teoras socio-genticas. Estas ltimas sugieren la causacin de las enfermedades como la esquizofrenia a un cuadro de relaciones intrafamilares inadecuadas (por ejemplo, la relacin de double bind y madre esquizofrnica, en el modelo de la antipsiquiatra de Laing y Cooper)" (idem, ibidem). As, mientras los movimientos de familiares adoptan la ideologa del determinismo biolgico de las enfermedades, lo que posibilita un proceso de medicalizacin del problema, los movimientos de usuarios tienden a asumir posiciones ms radicales y estructurales, combatiendo las internaciones compulsivas y las prcticas violentas de la psiquiatra, y adoptando la defensa de teoras no biolgicas para la explicacin de las enfermedades mentales, en el mismo espritu propuesto por la antipsiquiatra y por la teora de la rotulacin (idem, ibidem). En Italia, donde el movimiento de transformaciones en el campo de la salud mental se da con mayor radicalidad y, consecuentemente, con mayores resistencia, los movimientos de familiares tambin nacen como respuesta al proceso de desinstitucionalizacin, que es visto y entendido como siendo exclusivamente de deshospitalizacin. La DI.A.PSI.GRA., el principal de esos
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movimientos, est, al mismo tiempo, asociada a las corrientes ms-conservadoras de la psiquiatra, situadas en las ctedras de psiquiatra de las universidades, y al movimiento de los empresarios de clnicas psiquitricas. En Brasil, los primeros movimientos en ese sentido, de los cuales encontramos registros, surgen a partir de la llegada de Basaglia y de la movilizacin que se promueve en torno a sus conferencias. La revista Rdice (Bastos, 1980) anoticia la creacin de una de esas asociaciones deifamiliares y usuarios en Barbacena, a partir de una visita de Basaglia a los manicomios de esa ciudad. Con excepcin de esa mencin, no encontramos ms informaciones sobre la asociacin. Pero la Radice la considera como siendo un movimiento francamente crtico en cuanto al papel de las instituciones psiquitricas, apuntando hacia el sentido dado por Sommer a los movimientos de usuarios de los EUA. Otra asociacin importante es la Sosintra (Sociedad de Servicios Generales para la Integracin por el Trabajo), fundada en Rio de Janeiro en 1979 y hasta hoy existente y actuante (Sosintra, 1990). La Sosintra es creada a partir de la necesidad de familiares de encontrar mejores formas de lidiar y participar del tratamiento de sus "problematizados", expresin alternativa para referirse a los enfermos, propuesta por dicha sociedad. Es un movimiento que nace de la constatacin de la insuficiencia de la asistencia pblica (o contratada por el sector pblico) y que busca soluciones en la participacin de los propios familiares y problematizados. Ella se constituye como entidad de familiares y, slo hacia finales de los '80, pasa a ser tambin una entidad de "problematizados" y de simpatizantes de la causa. Es importante reflexionar sobre la expresin "problematizados", que buscan definir el portador de sufrimiento mental como portador de una enfermedad como lasa otras, pasible de estigmatizacin, pero contra la cual se debe luchar. Las dificultades en organizar formas alternativas concretas, mientras tanto, hace con que la Sosintra por muchos aos pierda su dinamismo y parte de su proyecto inicial. Durante largo tiempo su principal funcin es la de ser un grupo de ayuda mutua, donde las cuestiones de cada uno de sus integrantes son discutidas y compartidas por los asociados, tornndose as, un importante espacio de ejercicio de la solidaridad. Una discusin ms abarcadura por parte de la sociedad civil de los aspectos de la enfermedad mental y de la asistencia psiquitrica, que se da en el centro de las cuestiones sociales, es retomada a partir de la nueva Repblica, cuando se establecen nuevas alianzas entre las elites nacionales, que com139

parten los sectores de la centro izquierda, ntidamente los de la salud. Ese contexto hace reaparecer la importancia de la Sosintra en la que la participacin de la "comunidad", en los planes de salud, es prevista y estimulada, por lo cual la asociacin pasa a buscar lugares en las comisiones de comunidad en busca de una posibilidad de escucha e interlocucin. Con la creacin de las Comisiones Interinstitucionales de Salud Mental (Cism),-a partir de 1985, se invierte en el principio de escuchar a la sociedad civil en cuanto a las polticas de salud. La Sosintra, aprovechando esa iniciativa, promueve debates con los tcnicos y representantes de la comunidad en general, y pasa a contar con la adhesin de algunos usuarios. En la prctica, la entidad abre espacios en instituciones, tales como el Hospital Pinel, el Instituto de Psiquiatra y el CPP II, donde comienza a tener una actividad regular de discusin con familiares, tcnicos y pacientes. Pero es a partir de los trabajos de preparacin de la I CNSM que la Sosintra se afirma como entidad importante y presente en el escenario de las polticas pblicas. En Rio, son organizados dos eventos preparatorios al I CNSM: el I Encuentro Estadual de Salud Mental, en marzo de 1987, de los cuales la Sosintra participa con delegados electos y con documentos por ellos elaborados. Esa participacin y esa importancia se extendern a la I CNSM y a muchos otros eventos a partir de entonces. Con la aparicin del Proyecto de Ley 3657/89, la Sosintra se torna un movimiento social importante en el sector y no slo en Rio de Janeiro, en debatir y apoyar el referido proyecto, explicitando aspectos que traducen su independencia y autonoma en relacin a los dems movimientos. 8 Otras muchas asociaciones de usuarios y familiares han sido creadas desde entonces, como ejemplo la asociacin "Locos por la Vida", de usuarios, familiares y operadores del Hospital de Juqueri, en Franco da Rocha/San Pablo; la Asociacin Franco Basaglia/SP, que rene usuarios, familiares y operadores del CAPS Lis Cerqueira: la Asociacin Franco Rotelli, de usuarios, familiares y tcnicos del sistema de salud mental del municipio de Santos/SP; la Asociacin "Cabea Feita", del Instituto de Psiquiatra del UFRJ; la asociacin "Cabea Firme", del Hospital Estadual Psiquitrico (Jurujuba), Nieteroi/RJ; la ADDOM, de usuarios y familiares de San Gonzalo/RJ; y la del Instituto Franco Basaglia/RJ, de tcnicos en salud mental, por citar algunas.

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Con ese nuevo protagonismo, el del propio loco o usuario 9 , se delinea efectivamente, un nuevo momento en el escenario de la salud mental brasilera. El loco/enfermo mental deja de ser un simple objeto de la intervencin psiquitrica para tornarse de hecho, agente de transformacin de la realidad, constructor de otras posibilidades hasta entonces imprevistas en el teclado psiquitrico o en las iniciativas del propio MTSM. Ya sea en los espacios de las asociaciones o sea en trabajos culturales, se acta en el mismo sentido del surgimiento de nuevas formas de expresin poltica, ideolgica, social y participacin que pasan a edificar el sentido de ciudadana que jams les fue permitido. Con eso las expresiones loco/locura pasan a ser objeto de abordaje pblico, siendo utilizadas en trabajos direccionados a la comunidad en el sentido de denunciar su tonalidad peyorativa, neutralizar el tono estigmatizante y posibilitar que en el imaginario social sea creado y recreado el sentido de vida y de valor positivo de cambios sociales. Aparecen innmeras campaas volcadas para esos objetivos, con la elaboracin del material de naturaleza predominantemente artstica y cultural, donde merece sustancial importancia el proyecto Tam-Tam de Santos, o la riqusima produccin de las remeras, que se vuelven marca registrada del movimiento de la lucha antimanicomial 10 , a an la produccin de actividades de teatro, videos, cine, publicaciones, etc. El movimiento pasa a circular no slo en las instancias burocrticas de representatividad, como conferencias y encuentros sino que se mezcla en la elaboracin de eventos culturales que intentan traer soluciones prximas a la cotidianeidad de las personas. Invirtiendo uno de los slogans del movimiento, el mismo tendera a ser ms "militonto" que "militante", ya que este ltimo carga una serie de racionalidades y aspectos burocrticos que muchas veces no concilian lo cotidiano y la posibilidad de transformacin del mismo. Es verdad que el movimiento en salud mental en Brasil, ora identificado como movimiento de lucha antimanicomial, ora como movimiento por la reforma psiquitrica o alternativas a la psiquiatra, etc., con sus propuestas revolucionarias o utpicas en algunos momentos, pragmticas y normativas en otros, cumple un papel importante y nico en el campo de las transformaciones en salud mental: es el actor poltico en construir propuestas y las posibilidades de mudanzas. Si algunas de sus propuestas son captadas o capturadas por instituciones y entidades (algunas contra-reformistas), es verdad que son llevadas a modernizar sus discursos y proyectos polticos para no quedar desfasadas de las pocas y de los escenarios que el movimiento viene construyendo.
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Notas Captulo III

1 Respecto a eso consultar Amarante (1992). 2 En la plenria de instalacin, todas la propuestas fueron rechazadas, y en la plenria fue elegida una comisin compuesta por participantes de la conferencia, posteriormente recusada por la Dinsam, que decidi constituir una tercera comisin. La Comisin Nacional de fiscalizacin y Acompaamiento fue elegida en la I CNSM, "con la finalidad de encaminar una campaa de esclarecimientos sobre los debates y resultados d esta conferencia y agilizar la propuestas d este Encuentro, as como organizar la 2 a CNSM. Siendo esta comisin oficialmente escogida en este evento, deber contar con el apoyo concreto de la Dinsam para viabilizar sus contribuciones" (BRASIL/MS/DINSAM, 1988). 3 Es interesante resaltar el hecho de que el proyecto de Ley 3657/89 estimul la discusin sobre la locura en todo el pas. Hasta 1992, el proyecto haba sido aprobado en la Cmara de Diputados, encontrando dificultades en el Senado, donde recibi el n 08/91-C Sin embargo, su aparecimiento posibilit muchas discusiones y estimul la presentacin de proyectos de Ley en muchos estados. Hasta 1993, los estados que posean proyectos tramitando en la Asamblea Legislativa eran: Santa Catarina, Rio Grande do Norte, Paran, San Pablo, Rio de Janeiro y Minas Gerais. Y aquellos que posean la ley aprobada eran Rio Grande do Sul, Cear, Distrito Federal y Pernambuco. 4 Originalmente previsto para el 13 de mayo, fecha de la aprobacin de la ley 180, en Italia y tambin de la abolicin de la esclavitud en Brasil. 5 Aunque no sea una obra "cientfica" y no haya sido producida en el periodo en cuestin, en El Alienista, de Machado de Assis (1882). Perspicaz observador de la historia y de las costumbres, se puede desprender la ms sagaz y contundente de las crticas al proyecto de medicalizacin de la sociedad y el ms eficaz de los cuestionamientos a la pretendida cientificidad de la psiquiatra. 6 Desde los primeros momentos del movimiento, surge la discusin en cuanto al uso de los trminos "trabajadores" o "profesionales", que refleja una lucha de tendencias internas. Existen algunos de tendencia "operara", ms identificada con las carnadas populares, que prefieren usar la expresin "trabajadores", y aquellos con tendencia "corporativa", ms identificados con los valores de las carnadas "burguesas", que procuran marcar su origen socio-profesional universitario, especialistas, que defienden la expresin "profesionales". Otro debate se da en torno al sentido dado por la preposicin a ser adoptada, cuando se opta por movimiento de salud mental - que restringe el campo de participacin a los tcnicos y profesionales- o en salud mental, que posibilita incluir la participacin de no-tcnicos, es decir, de simpatizantes y militantes de la sociedad en general.

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7 En todo caso, es oportuno recordar a Basaglia (1982;1985) cuando atenta para el hecho de que mucho antes de la aparicin de los psicofrmacos ya era posible realizar trabajos de reformulacin institucional en el campo psiquitrico, a ejemplo del non-restraint, del open-door, de Tuke, de Connoly, de Simon, Sivadon, T.H. Main, Maxwel Jones, entre otros. 8 La expresin usuario surge en ese periodo en sustitucin a loco, enfermo mental o cliente que pasan a ser consideradas restrictivas o inadecuadas. A pesar de todo, en poco tiempo, se pasa a percibir que el trmino usuario remite a las mismas consecuencias de las anteriores. 9 Como fue dicho anteriormente, el Proyecto de Ley 3657/89 hace surgir otra entidad, la Asociacin de Familiares de Enfermos Mentales (AFDM), en un periodo posterior al cubierto por esta investigacin. Esa asociacin es creada en 1991 en Rio de Janeiro, iniciativa seguida rpidamente en otros estados. Surge a partir de la presin ejercida por los empresarios ligados a la FBH sobre los familiares de pacientes internados en sus clnicas, con cierto "terrorismo" en cuanto a la amenaza representada por el proyecto de ley de impedir la internacin de los pacientes y de dejarlos en completa desasistencia. No se puede alejar tampoco la hiptesis de la entidad sea creada no slo por la presin descripta, sino directamente, como un brazo social de la FBH. 10 Entre las remeras se destacan la "Locos por la Vida", "Demasiada Razn es Locura" (Cervantes), "De cerca Nadie es Normal" (frase de Picasso que aparece en una cancin de Caetano Veloso), "Eu vou ficar com certeza maluco beleza" (Raul Seixas, nt: intraducibie por su pertenencia cultural ai Brasil). "Slo un loco am como yo am" (Dorival Caymmi), entre muchas otras.

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ndice
Prlogo. Por Gregorio Kazi Nota Introductoria. Por Paulo Amarante Prefacio. Por Ernesto Venturini CAPTULO I RE-VISITANDO LOS PARADIGMAS DEL SABER PSIQUITRICO: TEJIENDO EL RECORRIDO DEL MOVIMIENTO DE REFORMA PSIQUITRICA

1- Introduccin 2- Antecedentes Tericos de la Reforma 2.1 El Surgimiento de la Institucin Psiquitrica y el Nacimiento de la Psiquiatra 3- Las Reformas o la Psiquiatra Reformada 3-1 Comunidad Teraputica y Psicoterapia Institucional: la Pedagoga de la Sociabilidad 3-2 Psiquiatra de Sector y Psiquiatra Preventiva: el Ideal de la Salud Mental 4. La Antipsiquiatra y la desinstitucionalizacin en la Tradicin Basagliana: Deconstruccin e Invencin. 4.1 La Antipsiquiatra: Deconstruyendo el Saber Mdico sobre la Locura.
CAPITULO II LA TRAYECTORIA DE LA REFORMA PSIQUITRICA EN BRASIL

1. Inicio del movimiento de la Reforma Psiquitrica: la Trayectoria Alternativa 1.1 Introduccin

1.2 La "Crisis del Dinsam" 1.3 Algunas consideraciones sobre la caracterizacin del MTSM 2. La Co-gestin Interministerial y el Plan del Conasp: la Trayectoria Sanitarista I 2.1 Antecedentes de la co-gestin 2.2 Metas de la co-gestin 2.3 Debate en torno de la co-gestin 2.4 El plan de la Conasp 3. Los Encuentros de Coordinadores de la Regin Sudeste y las Conferencias de Salud Mental: la Trayectoria Sanitarista II 3.1 Introduccin 3.2 El 1 Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste 3.3 El I Encuentro Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro 3.4 La I Conferencia Estadual de Salud Mental de Rio de Janeiro 3.5 El II Encuentro de Coordinadores de Salud Mental de la Regin Sudeste 3.6 La I Conferencia Nacional de Salud Mental 4. Nuevos Rumbos: la Trayectoria de la desinstitucionalizacin
CAPTULO III ALGUNAS BRASIL CONSIDERACIONES HISTRICAS Y OTRAS METODOLGICAS SOBRE LA REFORMA PSIQUITRICA EN

1. Introduccin: Qu se entiende por Reforma Psiquitrica? 1.1 Propuesta de Periodizacin de la Reforma Psiquitrica Brasilera una Sntesis Cronolgica de las Principales Trayectorias y Escenarios.

2. El Estado del Arte: los Temas, la Literatura, los Autores 3 El Estado, las Polticas Pblicas de Salud Mental y la Asistencia Psiquitrica 4. Los Actores de la Reforma Psiquitrica Brasilera 4.1 El Movimiento de los Trabajadores en Salud Mental (MTSM) 4.2. La Asociacin Brasilera de Psiquiatra (ABP) 4.3 El Sector Privado 4.4 La Industria Farmacutica 4.5 Las Asociaciones de Usuarios y Familiares
Referencias Bibliogrficas Glosario de siglas institucionales

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Este libro se termin de imprimir en el mes de noviembre de 2006 en

^^dejas^ madres

Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina

El Doctor Paulo A m a r a n t e resulta una referencia

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ineludible cuando se trabaja crticamente el entrecruzamiento de los campos de la Salud Mental y los Derechos Humanos. Su fecunda trayectoria tica, poltica y acadmica, es relanzada en este libro por primera vez en la Argentina. Tanto por sus prcticas como por su rigurosa produccin conceptual ha contribuido decisivamente en el nacimiento, desarrollo y conquistas del Movimiento Nacional de Lucha Antimanicomial de Brasil siendo su participacin activa, solidaria y generosa un analizador de lo ms potente e instituyente de tal creacin colectiva. Qu clnicas son las que diseminan la lgica manicomial y cules son las bsquedas de construccin de clnicas que trasciendan e incluso se opongan radicalmente a modos de relacin teraputica que someten para "curar"? Suponer que este libro es una cartografa maravillosa de la experiencia brasilera en las dimensiones antedichas es absolutamente justo aunque insuficiente. Amarante dialoga, en su festejo de las poli-ratios, aspirando a la reinvencin de las rebeldas que, por ser tales, no admiten extrapolaciones mecanicistas. Es dable reconocer que la acumulacin de experiencias, su sistematizacin y socializacin posibilitan no slo atribuirle el valor histrico, social, poltico y acadmico a una obra que funciona como un dispositivo de enunciacin colectiva en el contexto en que se produce y con el que se encuentra en relacin dialctica. Convoca tambin y decisivamente a la posibilidad de pensar nuestras prcticas, recorridos, horizontes, sus conexiones y diferencias con las realizadas por otros, tanto como el desafo de comenzar a materializar los contactos locales entre experiencias que hagan latir las Utopas Activas donde y cuando las libertades de pensamientos creativos fluyen de las prcticas que no renuncian a las Vidas Colectivas Dignas, Bellas, Creativas.

Coleccin Archi-Pilagos Ediciones Madres de Plaza de Mayo