NEUMONIA Infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a los espacios alveolares y tejido intersticial originada por

un agente infeccioso, puede tener origen extra hospitalario (neumona comunitaria) o ser consecuencia del ingreso en un hospital (neumona nosocomial) Epidemiologa La incidencia anual de neumona comunitaria es elevada (12 casos por cada 1000 personas), ocasiona gran mortalidad es 1 a 5% en pacientes ambulatorios, 24% en pacientes que necesitan hospitalizacin, de estos mueren 40%, 57% requieren atencin en UCI, 56% de ancianos requiere de ventilacin mecnica. Neumona nosocomial, producida por exposicin del enfermo en ambientes hospitalarios, a partir de los 3 das de permanencia, es tercera infeccin nosocomial (18%), surge en 6 de cada 1000 pacientes y 20 veces ms en UCI, mas del 15% de muertes es debida a neumonas. Etiologa/ patogenia La etiologa real de las neumonas no est establecida adecuadamente por que la mayora de los casos no son diagnosticados con certeza, los pacientes suelen tratarse de forma emprica y algunos incluso llegan a curar espontneamente; los principales agentes causales son:
M.O habituales Neumona comunitaria Streptococcus pneumoniae, chlamydia pneumoniae, coxiella burnetti, chlamydia psittaci, virus respiratorios H influenzae, staphilococcus aureus, p. aeruginosa, staphilococcus aureus RM (4,6), E coli M.O no habituales Legionella pneumophilia, Haemophilus influenzae, enterobacterias, flora saprofita bucal, moraxella catarralis, staphilococcus aureus, mycobacterium tuberculosis, algunos oportunistas Candida albicans, staphilococcus coagulasa (-) (2,4) klebsiella pneumoniae

Neumona nosocomial

La principal forma de transmisin es por la diseminacin de las gotitas expulsadas por pacientes infectados, Las vas de produccin para el origen bacteriemico son la inhalacin de aerosoles o aspiracin de la flora residente en la orofaringe, las circunstancias que favorecen son la disminucin del nivel de conciencia, alteraciones mentales, desnutricin, alcohol, acidosis, tabaco, inhalaciones toxicas, inmunosupresin, infecciones virales, edema pulmonar, aspiracin del contenido microbiano de la orofaringe, disfagia. En la neumona nosocomial, los factores de trascendencia son la permanencia en decbito, alteracin de la conciencia, dificultad de deglucin, prdida de reflejo de la tos y nauseoso, disminucin del movimiento intestinal, sonda nasogastrica, tubo endotraqueal Fisiopatologa Las bacterias invaden el tracto respiratorio inferior y la integridad del sistema inmunitario del husped y suele desarrollar una neumona, generando una respuesta inflamatoria aguda para asegurar la completa eliminacin de los patgenos. Esta respuesta inflamatoria es la manifestacin histolgica de la neumona que consiste en una infiltracin neutrofica y exudacin de protenas plasmticas que afectan a los alveolos y puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes a travs de los poros de khon y los canales de Lambert o a travs del rbol bronquial. La ocupacin alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparicin de alveolos perfundidos pero no ventilados que no colaboran en el intercambio gaseoso y condicionan la aparicin de la hipoxemia, por el desarrollo de reas de cortocircuito intrapulmonar. En respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilacin secundaria y alcalosis respiratoria.

Normalmente la recuperacin estructural del pulmn es total, la hipercapnia es rara salvo en pacientes con EPOC previa, en algunos casos se puede originar una fibrosis local residual. Cuando estn implicados determinados grmenes, especialmente, staphylococcus aureus o klebsiella pneumoniae, se puede producir necrosis con formacin de abscesos. Medios de diagnostico La anamnesis y exploracin clnica permiten un diagnostico de presuncin de las neumonas, que se confirma con la radiografa de trax, esta suele ser la nica prueba diagnostica indicada El estudio microbiano conlleva a una serie de dificultades, aunque si se obtiene la muestra de forma correcta y si rene determinadas condiciones puede ser valido, es de indicacin precisa por ser de alto costo. Las tcnicas invasivas como puncin transtoracica, cultivos de muestras obtenidas a travs del fibroscopio pueden ser tiles en casos seleccionados, se reserva para pacientes graves. Manifestaciones clnicas El diagnostico clnico de la neumona se realiza habitualmente por el hallazgo en la exploracin fsica de signos de consolidacin pulmonar. Sin embargo, los mdicos frecuentemente discrepan acerca de los hallazgos de la auscultacin torcica, los datos clnicos de utilidad para el diagnostico de las neumonas son: Sntomas respiratorios Sntomas generales no Datos exploratorios respiratorios predictores de neumona Tos (<80%), disnea, Fiebre, escalofros, Fiebre >37.8C + pulso > 100 expectoracin, dolor astenia, anorexia, lat/min + estertores pleurtico, hemoptisis mialgias, artralgias, dolor respiratorios y disminucin del abdominal, nauseas, murmullo vesicular (en vmitos. ausencia de asma) En la exploracin fsica, los signos mas frecuentes son taquipnea, taquicardia e hipertermia. La forma de presentacin varia considerablemente de unos pacientes a otros. En general, los ancianos suelen tener un cuadro clnico menos florido que los pacientes mas jvenes, lo que no debe interpretarse como expresin de una menor gravedad de la neumona. Para seleccionar adecuadamente un antibitico se requiere la identificacin del patgeno responsable del cuadro o lo que es mas frecuente una presuncin de los grmenes que mas probablemente sean los causantes de la infeccin segn un contexto clnico y epidemiolgico determinado. Desde este punto de vista, el diagnostico de una neumona se puede abordar en una serie de fases. Diagnostico La sociedad americana de neumologa y ciruga torcica clasifica en 4 categoras: - Grupo I Neumona comunitaria en pacientes de 60 aos o menos sin criterios de gravedad y sin factores acompaantes que hagan sospechar una etiologa no habitual. E estas circunstancias la mortalidad es muy baja y habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni realizacin de ninguna prueba de diagnostico etiolgico, pueden recibir tratamiento hospitalario. - Grupo II Neumona en pacientes mayores de 60 aos sin criterios de gravedad pero con factores de riesgo que sugieren la posibilidad de etiologa no habitual. En estos pacientes la mortalidad no suele superar el 3%, pero la probabilidad de desarrollar complicaciones que requieran una ulterior hospitalizacin asciende al 20%. En general se recomienda la realizacin de Gram y cultivo de esputo y la obtencin de dos hemocultivos, pueden recibir tratamiento ambulatorio.

- Grupo III Neumona grave sin sospecha de etiologa no habitual. Adems de la tincin de gram y cultivo de esputo y los hemocultivos, la evaluacin diagnostica de estos casos incluira un estudio serolgico para legionella spp. Mycoplasma pneumoniae, coxiella burnette, chlamydia spp y virus respiratorios, exige hospitalizacin - Grupo IV Neumona de presentacin inicial muy grave. Al contrario que los pacientes de la categora anterior, los pacientes incluidos en este grupo suelen ser de toda edad y presentan una elevada mortalidad. Su inclusin en este grupo requiere casi siempre, adems del protocolo diagnostico previo, la realizacin de una tcnica invasiva como la puncin transtorcica con aguja fina o alguna de las tcnicas endoscopicas antes mencionadas, as mismo exige una atencin en la UCI.

Tratamiento Una de las primeras decisiones consiste en determinar donde se va a tratar al paciente. Cuando la neumona tiene uno o ms criterios de gravedad o existen factores poco habituales o en sospecha que el paciente no va a realizar el tratamiento en su domicilio, se debe indicar hospitalizacin. Entre el 50y 80% de casos se pueden tratar ambulatoriamente. La eleccin del tratamiento antibitico especfico debe basarse en la gravedad del cuadro clnico, la presencia de otras enfermedades o factores de riesgo y los patrones epidemiolgicos concretos de cada rea geogrfica. Los criterios especficos de gravedad para la mortalidad o evaluacin complicada de la neumona y exigen hospitalizacin son: - Edad superior a los 65 aos, inestabilidad hemodinmica, desorientacin o estupor, trabajo respiratorio importante (frec. Respiratoria >30 resp/min), afectacin multilobar, derrame pleural significativo, insuficiencia respiratoria (FiO2 <300), leucopenia o leucocitosis grave, anemia, hipoalbuminemia, bacteriemia o metstasis sptica. - Enfermedades coexistentes: insuficiencia renal aguda, diabetes mellitus, ICC, enfermedad heptica crnica, estado mental alterado, alcoholismo, malnutricin, esplenectomizado, bronco aspiracin. El tratamiento se basa en las mismas consideraciones de la clasificacin: Grupo I Penicilinas: - Amoxicilina 1 gr. V.O c/8 hrs - Cefuroxima 500 mg v.o. c/6 hrs 10 a 14 das - Penicilina procainica 1.200.000UI I.M c/12 hrs Macrolidos: - Eritromicina 0.5 a 1 gr V.O c/6 hrs por 6 -8 das Grupo II Penicilinas: - Tetraciclina 250 500 mg V.O c/6 hrs 8 14 das Cefalosporinas: Cefuroxima 125 a 500 mg I.M. c/8 hrs por 10- 14 das Betalactamicos: Ampicilna + sulbactam 0.5 a 1gr IM o Ev c/6 hrs por 814 das Cefalosporinas 2 a 3 generacin: Cefamandol 0.5 a 2 gr I.M. o EV c/6 hrs Cefoxitina 1-2 gr I.M. o EV c/4 hrs Cefuroxima 0.125 a 0.5 gr I.M. o EV c/12 24 hrs Betalactamicos: Ampicilna + sulbactam 0.5 a 1gr IM o Ev c/6 hrs por 814 das Macrolidos : Eritromicina 0.5 a 1 gr IM o EV c/6 hrs Cefalosporinas + Macrolidos de 3 generacion: Ceftazidima 1a 2 gr I.M. o EV c/8 -12 hrs antipseudomonicos: Imipenem /cilastatina 0.5 a 1gr IM o Ev c/6 hrs Ciprofloxacina 200 - 400 mg . EV c/8 hrs

Grupo III

Grupo IV

Pronostico

La neumona es la cuarta causa de muerte en pases desarrollados y aunque la mayor parte de los pacientes recuperan su actividad normal en una semana, la mortalidad de la Neumona extra hospitalaria que requiere ingreso en hospitales se estima en 14% Complicaciones Pulmonares: la extensin a varios lbulos puede producir shock toxico e insuficiencia respiratoria aguda, atelectasia segmentaria provocada por taponamiento muco purulento, absceso de pulmn (rara vez) neumona crnica por transformacin fibrosa. Intratorcicas: pleuresa se reabsorbe rpidamente, empiema, preciso considerar cunado presenta fiebre, dolor torcico a pesar del tratamiento, pericarditis purulenta acompaa al empiema. Metastasicas: observada en nios: otitis, mastoiditis, meningitis, peritonitis, monoartritis. Diagnsticos y cuidados de enfermera Deterioro del intercambio gaseoso R/a edema de las estructuras de las vas areas - Administrar oxigeno a la concentracin necesaria para conservar la PO2 a un nivel aceptable. - Solicitar una anlisis en sangre para determinar necesidades de oxigeno - Vigilar signos de cianosis, disnea, hipoxemia para intervencin oportuna - Evaluar la necesidad de uso de la ventilacin mecnica - Vigilar signos de complicacin Limpieza ineficaz de las vas areas R/a secreciones en exceso, tos aguda no aliviada - Realizar nebulizacin con 5 cc de suero fisiolgico - Realizar drenaje postural y masoterapia luego de la nebulizacin - Realizar aspiracin de secreciones con sonda si el paciente no puede eliminar el esputo - Promover los ejercicios respiratorios durante la hospitalizacin - Vigilar las funciones vitales a intervalos regulares para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. Hipertermia R/a proceso infeccioso secundario a inflamacin pulmonares - Realizar medios fsicos a temperaturas menores de 38.5C - Administrar antipirticos a temperatura > de 38.5C - Administrar antibiticos segn el diagnostico clasificado - Estimular el reposo moderado durante el periodo febril. de alveolos

Dolor R/a trastorno visceral pulmonar - Estimular al paciente que tosa, no suprimir el reflejo de la tos. - Controlar la tos cuando no es productiva y administrar codena 20 a 30 mg v.o c/6-8 hrs - Administrar dosis moderadas de analgsicos para aliviar el dolor pleurtico Rx de alteracin de la nutricin por defecto R/a nauseas, vmitos y anorexia - Brindar dieta hipocalrica, si no hay tolerancia oral brindar dieta licuada por SNG Rx del dficit de volumen de lquidos R/a fiebre y aumento del ndice metablico, evidenciado por T > 37.5C, respiracin rpida y sudacin - Realizar el control de equilibrio de lquidos y electrolitos durante las 24 hrs. - Brindar lquidos tibios v.o. a voluntad para mantener diuresis mayor de 1 lt. - Administrar lquidos por perfusin intravenosa

 Dficit de conocimientos R/a falta de informacin sobre su enfermedad y conducta sanitaria - Explicarle los cuidados luego del alta: ejercicios respiratorios, continuidad del tratamiento, asistencia a controles, evite factores de riesgo, reposo adecuado. - Explicarle la importancia de la buena nutricin