POS del Rgimen Contributivo

El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia es el Plan Obligatorio de Salud, POS que corresponde al paquete de servicios bsicos en las reas de recuperacin de la salud, prevencin de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria prestaciones econmicas cuando se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad!

"! #$u% es el POS del r%gimen contributivo& '! #$ui%nes reciben los beneficios del POS& #Cmo es el grupo familiar que cubre el POS& (! #$u% servicios de salud estn cubiertos por el POS en el )%gimen Contributivo& *! #+dems del Plan Obligatorio de Salud a que tiene derec,o el afiliado coti-ante en el )%gimen Contributivo& .! #Cmo es la afiliacin a la EPS& /! #$u% deberes tiene el coti-ante empleado o independiente& 0! #Cmo son los per1odos de coti-acin para la cobertura de servicios del POS& 2! #Cules son las e3clusiones y limitaciones del POS& 4! #En qu% casos ,ay suspensin del servicio& "5! #En qu% casos ,ay desafiliacin a la EPS&

"! El Plan obligatorio de salud es el conjunto de servicios para atencin en salud a los que el afiliado tiene derec,o en el )%gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

'!

6odos los afiliados al r%gimen contributivo! 6rabajadores 7con contrato laboral e independientes8 tienen derec,o al POS por estar coti-ando! +dems del coti-ante pueden estar inscritos como beneficiarios del POS los familiares en primer grado de consanguinidad9 el cnyuge y los ,ijos menores de "2 a:os! En algunos casos especiales 7dependientes econmicamente del coti-ante8 se puede incluir ,ijos, padres y ,asta familiares en tercer grado de consanguinidad!

(! ;ncluye un conjunto de acciones de prevencin de la enfermedad y de recuperacin de la salud desde la medicina preventiva bsica ,asta diversos tratamientos avan-ados de alta complejidad, y que entre otros, corresponden a las siguientes reas de servicios9

Acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad relacionados, entre otros, con9 a! Salud de la mujer b! Salud para la infancia, con control de crecimiento y desarrollo c! Planificacin familiar d! <acunacin definida ;nmuni-aciones 7P+;8 en el Plan +mpliado de

Maternidad. +tencin integral a las mujeres en embara-o, parto nacimiento y lactancia y a su beb% Consulta! =edicina general y especiali-ada, se incluye optometr1a y sicolog1a Diagnstico. >aboratorio cl1nico, radiolog1a, ecograf1as, medicina nuclear, resonancia electromagn%tica y escenograf1a Medicamentos. ;ncluidos en el listado del Sistema! Apoyo teraputico. 6erapia f1sica, respiratoria, ocupacional y del lenguaje Hospitalizacin Tratamientos quirrgicos, en servicios de baja, mediana y alta complejidad Odontolog a. Con e3cepcin de ortodoncia, periodoncia y prtesis!

*! Para los casos de enfermedad y de maternidad la persona coti-ante tiene derec,o a unas prestaciones econmicas 7subsidio en dinero8 durante el tiempo de la incapacidad o licencia remunerada!

.! >os servicios de salud del POS se prestan a trav%s de la EPS! Cada coti-ante escoge la EPS de manera libre y voluntaria! En el caso de los empleados, la empresa no debe influir influye en esta decisin!

/! El uso adecuado de la afiliacin en salud del POS conlleva un conjunto de obligaciones para el coti-ante, como las siguientes9 De a!iliacin" para utili-ar los servicios de la EPS es necesaria la afiliacin personal y del grupo familiar De in!ormacin9 presentar los documentos necesarios, informar las novedades #conmicos" ,acer los pagos correspondientes y en forma oportuna De respeto y cuidado" al personal encargado de la atencin y a los recursos f1sicos que

se utili-an!

0! >a cobertura de servicios del POS avan-a de manera progresiva y est determinada por los per1odos de coti-acin! + partir de la afiliacin que garanti-a atencin inicial de urgencias ,asta el per1odo que cuenta a partir de la semana 26 de coti-acin que cubre tratamientos de alto costo para enfermedades ruinosas como quimioterapia y radioterapia para el cncer, tratamiento con medicamentos para el Sida, dilisis para enfermedad renal crnica o cirug1as de cora-n, ,ospitali-acin en cuidados intensivos, entre otros!

2! Estn e3cluidos en general aquellos procedimientos, actividades y gu1as de atencin integral que no tengan por objeto contribuir al diagnstico, tratamiento y re,abilitacin de la enfermedad, y de manera espec1fica estn e3cluidos, entre otros, los siguientes tratamientos9 ?e carcter est%tico, cosm%tico o suntuario El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc! Ciertos tratamientos como9 curas de reposo o para el sue:o@ para la infertilidad@ e3perimentales o con drogas e3perimentales@ sicoterapia individual o de pareja, sicoanlisis@ de periodoncia, ortodoncia y prtesis odontolgica!

4! >a suspensin de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la informacin completa o no se paga la coti-acin de manera oportuna 7despu%s de un mes de no pago8!

"5!

>a desafiliacin a la EPS se presenta, en general, como sancin por faltas disciplinarias del coti-ante por conductas abusivas o de mala fe, como afiliacin de beneficiarios falsos , suspensin en el pago por un periodo mayor a seis meses! En caso de muerte del coti-ante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna! En varios casos se contempla la p%rdida de la antigAedad en el sistema

Norma Acuerdo 008 de 1994

Tema o asunto

+dopta lineamientos generales del Plan Obligatorio de Salud del )%gimen Cont

Resolucin 5261 B=anual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio d de 1994 Resolucin 2816 +tencin de Crgencias =odifica +rt! "5 de la )es! .'/" de "44* de 1998 Decreto 806 de 1998 Resolucin 412 de 2000 Resolucin 3384 del 2000 Decreto 783 de 2000 Acuerdo 226 de 2002 Acuerdo 228 de 2002

Precisa temas de e3clusiones, periodos m1nimo de coti-acin y atencin no PO

?efine +tencin ;nicial de Crgencias

Servicios de )adioterapia con +celerador lineal

>istado de medicamentos

Acuerdo 236 de 2002 Acuerdo 263 de 2004 Acuerdo 259 de 2004

=edicamentos

=edicamentos

Carga viral para <;D y stent coronario no recubierto

Acuerdo 282 de 2004

Por el cual se incluyo el transplante ,eptico y algunos medicamentos

Circular !terna +claracin de cobertura de servicios para la )e,abilitacin Pulmonar en el Plan 094 de 2004 Salud del )%gimen Contributivo! "No#iem$re 26%

Acuerdo 260 de 2004

?efine las bases para cobros de cuotas moderadoras y copagos Se establecen e3cepciones de copagos a grupos poblacionales espec1ficos E3ime de copago a afiliados en )%gimen Subsidiado con clasificacin Sisben "

Acuerdo 365 de 2007

&e' 1122 de 2007

Normas vigentes que reglamentan el tema de cuotas moderadoras y copagos o lo que un usuario en el Sistema General de Seguridad Social en Salud debe pagar cuando recibe servicios por parte de las EPS