Cardiopata isqumica Introduccin Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas de salud de la sociedad contempornea.

Segn el ltimo reporte de la OMS, estas enfermedades son la principal causa de invalidez y muerte prematura en el mundo. Los grandes avances alcanzados en las ltimas 3 dcadas en cuanto al diagnstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, han contribuido a la reduccin de la mortalidad por estas causas, sin embargo, la incidencia sigue siendo alta, ya que los logros en cuanto a la prevencin, no son suficientes. La tasa de mortalidad por cardiopata isqumica en 1990 fue de 170,2 por 100 000 habitantes, y tuvo una significativa reduccin a 135,4 por 100 000 habitantes en el 2000. Este hecho, podra ser una consecuencia de la crisis econmica que vivi el pas durante el llamado "perodo especial" (dcada del 90), durante el cual la poblacin modific su estilo de vida (menor consumo de caloras, incremento de la actividad fsica y disminucin del peso corporal). Conductas previas (factores de riesgo) que condicionan el desarrollo de la aterosclerosis, son responsables de la enfermedad arterial coronaria y de sus complicaciones. La incidencia de muchos de esos factores est determinada por el estilo de vida. El tabaquismo, la HTA, la dislipidemia, la obesidad y el sedentarismo, constituyen factores de riesgo modificables. Dentro de los no modificables se encuentran la edad, el sexo masculino, los antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria prematura, la diabetes y la presencia de enfermedad coronaria. Angina de pecho El principal sntoma de la cardiopata isqumica es la angina de pecho, definida por la Sociedad Espaola de Cardiologa como: "el dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria", asociado principalmente con una enfermedad coronaria obstructiva. La angina de pecho puede clasificarse de acuerdo con su forma de presentacin clnica como angina estable y angina inestable (angina de reciente comienzo, angor progresivo, angina al reposo, en donde se incluye la angina variante o de prinzmetal y la angina posinfarto). -En la angina estable crnica, el dolor es desencadenado por el esfuerzo fsico o el estrs emocional y presenta un patrn relativamente constante por mucho tiempo, en cuanto a su duracin, frecuencia e intensidad. -La angina inestable es un cuadro ms grave, el riesgo de infarto es mayor, el dolor ha empeorado progresivamente con incremento de su patrn habitual y aparece con el

mnimo esfuerzo o en reposo. La complicacin ms seria de la cardiopata isqumica es el infarto agudo del miocardio. La mayora de los fallecimientos por esta causa ocurren antes de que el paciente llegue al hospital. Existen diferencias en las manifestaciones primarias de la cardiopata isqumica entre mujeres y hombres. En la mujer la primera manifestacin de cardiopata isqumica ms frecuente es la angina estable, mientras que en el hombre es el infarto agudo del miocardio o la muerte sbita. Fisiopatologa de la cardiopata isqumica La perfusin miocrdica se mantiene gracias al adecuado balance que existe entre las demandas y el aporte de oxgeno al corazn. En el estado de reposo, la extraccin de oxgeno desde la circulacin coronaria es casi mxima, por lo que durante el ejercicio, el aumento del flujo sanguneo coronario, es quien compensa el incremento de las demandas miocrdicas de oxgeno. El flujo regional es ajustado por mecanismos de autorregulacin. Las arteriolas de resistencia intramiocrdica son muy sensibles a ligeras alteraciones de la concentracin local de oxgeno y pueden dilatarse al mximo para proporcionar una adecuada perfusin en situaciones que as lo requieren. En la angina estable crnica la isquemia se produce cuando el incremento de las necesidades miocrdicas de oxgeno durante el ejercicio, no puede ser compensado con un adecuado aumento del flujo sanguneo como causa de la existencia de placas de ateromas en las arterias coronarias que comprometen la luz en ms de 70 % (isquemia por demanda). En respuesta a la isquemia que aparece distal a la placa, las arteriolas de resistencia pueden estar dilatadas al mximo. Es importante saber que la secrecin de xido ntrico, est afectada por la disfuncin endotelial que resulta del proceso aterosclertico.

Con menor frecuencia, la angina puede ser causada por un vasospasmo, con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno al miocardio. En los pacientes con angina inestable, la isquemia es originada por la disminucin transitoria del flujo sanguneo, como resultado de la fisura de una placa ateromatosa (placa vulnerable) en una arteria coronaria, que al entrar en contacto con la sangre, estimula la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos, con vasoconstriccin concomitante. Mecanismos antianginosos generales y clasificacin de los frmacos El objetivo del tratamiento es disminuir el riesgo de infarto del miocardio y la muerte y en segundo lugar, reducir los sntomas, prevenir la recurrencia de la isquemia y mejorar la calidad de vida del paciente. La modificacion del estilo de vida (vigilar el peso corporal, realizar ejercicios fsicos, disminuir la ingestin de alcohol, consumir una dieta saludable, combatir el estrs) y controlar los factores de riesgo coronario (hipertensin arterial, dislipidemia, hbito de fumar y diabetes), lo que ayuda a limitar el proceso aterosclertico. En el tratamiento sintomtico, los principales frmacos antianginosos que se utilizan, restablecen el equilibrio entre el aporte y las necesidades miocrdicas de oxgeno por 2 mecanismos fundamentales: 1. a) Aumentan el flujo sanguneo coronario. b) Reducen el trabajo del corazn. 2. Otros medicamentos mas recientes que se los clasifica en 2 grupos: frmacos hemodinmicos y frmacos metablicos. Los bloqueadores de los receptores beta adrenrgicos adems de ser muy tiles en el control de la angina, tambin disminuyen la mortalidad en el infarto agudo del miocardio y reducen el riesgo de reinfarto. El tratamiento de base de la angina estable usualmente se realiza con bloqueadores betaadrenrgicos, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio. Pero en personas con enfermedad coronaria establecida y antecedente de infarto previo, HTA, disfuncin sistlica ventricular izquierda, diabetes mellitus y enfermedad renal crnica, se usan los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El objetivo del tratamiento en la angina variante es reducir el vasospasmo, por lo que debe ser tratada con los vasodilatadores de arterias coronarias (bloqueadores de canales de calcio y nitratos).

Acciones que contribuyen a aumentar el aporte de oxgeno al miocardio Disminucin de la resistencia de los vasos coronarios. Intervienen los siguientes factores: -Metablicos. La hipoxia conduce a la produccin de metabolitos que son potentes vasodilatadores (adenosina). -Mecnicos. Los vasos coronarios y en especial los subendocrdicos son fuertemente comprimidos durante la sstole, por lo que esta zona es la ms vulnerable a la isquemia. -Neurohumorales. Las catecolaminas estimulan los receptores alfa de los vasos epicrdicos coronarios y producen vasocontriccin. Aumento del tiempo de perfusin subendocrdica. cuando se prolonga la duracin de la distole como resultado de la disminucin de la frecuencia cardiac. -Incremento del gradiente de perfusin coronario. La presin de perfusin que manda sangre al subendocardio est determinada por la diferencia entre la presin artica y la presin ventricular al final de la distole. Incremento del flujo sanguneo colateralAdecuado contenido de oxgeno arterial.

Acciones que contribuyen a disminuir las necesidades miocrdicas de oxgeno

Reduccin de la frecuencia cardaca La tensin de la pared ventricular depende poscarga y precarga. Frmacos hemodinmicos Son los ms utilizados, Incrementan el aporte y reducen los requerimientos miocrdicos de oxgeno. Nitratos. Trinitrato de glicerilo, tetranitrato de pentaeritritilo, dinitrato de isosorbida y mononitrato de isosorbida Bloqueadores betaadrenrgicos: propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol, acebutolo. Bloqueadores de los canales de calcio: dihidropiridinas (nifedipina); no

dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem) Molsidomina Frmacos metablicos Sus efectos no se acompaan de cambios en la frecuencia cardaca ni la presin arterial. Por ejemplo la trimetazidina. Ya que la fisura de una placa aterosclertica con trombosis coronaria es la responsable de la angina inestable, su tratamiento debe incluir frmacos antitrombticos (aspirina, clopidogrel, heparina y antagonistas de la glicoprotena IIb/IIIa si hay intervensionismo) y frmacos antianginosos (bloqueadores beta adrenrgicos y nitratos). En la fase aguda del infarto, existen evidencias de que los trombolticos (estreptoquinasa), los antiagregantes plaquetarios (aspirina ms clopidogrel), los bloqueadores beta y los IECA de angiotensina, reducen la mortalidad y deben administrarse desde los primeros momentos. Se obtiene major resultado cuando se realiza en las primeras 12 h de iniciados los sntomas. Se ha demostrado que la administracin de estreptoquinasa en los primeros 60 min de evolucin del infarto reduce la mortalidad en 47 %. En la prevencin secundaria, tras un infarto de miocardio, todos los pacientes deben ser tratados con aspirina, bloqueadores betaadrenrgicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas, ya que est demostrado que reducen la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Los antiagregantes plaquetarios y en especial la aspirina, estn indicados en todas las etapas de la cardiopata isqumica (angina estable, angina inestable, infarto agudo del miocardio y prevencin secundaria del infarto). En la actualidad existen claras evidencias de los beneficios que brinda el empleo de frmacos hipolipemiantes en la prevencin de los eventos cardiovasculares, ya que la aterosclerosis es el responsable de los sndromes coronarios agudos. Dentro de los frmacos hipolipemiantes, los ms recomendables son las estatinas ya que estabilizan la placa aterosclertica, detienen su progression. Tambin pueden emplearse, segn el perfil lipdico del paciente, las resinas de intercambio inico, el cido nicotnico o los fibratos. Beneficios demostrados con el uso de las estatinas: Disminuyen los eventos coronarios mayores. Disminuyen la mortalidad por cardiopata isqumica. Disminuyen el ictus. Reducen la mortalidad total.