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CNCER

GSTRICO

I.

NOMBRE Y CODIGO CANCER GASTRICO

C16

II.

DEFINICIN: El cncer gstrico es el carcinoma que se origina en la mucosa del estmago, debido a mltiples factores, dentro de ellos: el tipo de alimentacin, los alimentos con alto contenido en nitrosaminas (comidas ahumadas), la infeccin por la bacteria del Helicobacter Pilory, el nivel socioeconmico bajo, y factores de tipo gentico, etc (1,2). El cncer Gstrico continua siendo una de las neoplasias malignas ms comunes en el mundo; a pesar de la disminucin en la incidencia de esta enfermedad en pases desarrollados, en Europa del Este, Asia y Amrica Latina muestran la incidencia ms alta representando el 8,6% de nuevos cnceres en el ao 2002 (1,3,4). En Lima Metropolitana se presenta una incidencia de 20,6/100,000 habitantes y es la primera causa de muerte por cncer para ambos sexos 16,5/100,000 habitantes (5,6,7). FACTORES DE RIESGO. Los factores de riesgo estn relacionados a los bajos niveles socioeconmicos como sucede en los pases de Latinoamrica, Europa del Este y Asia, tambin estn relacionados al tipo de alimentacin, como las comidas ahumadas que contienen una elevada concentracin de nitrosaminas, las cuales han demostrado su efecto carcinognico. Existen una bacteria que tambin tiene que ver con el desarrollo del cncer gstrico como es el Helicobacter pylori (2), esta bacteria es muy prevalente en nuestro medio y que sumado a las gastritis crnica atrfica pueden desarrollar cncer gstrico. Entre otros factores estn el consumo de tabaco, alcohol. El factor hereditario cada da va tomando ms relevancia, y se relaciona con el cncer gstrico de tipo difuso, en la clasificacin de Lauren (8), de igual forma en relacin con otras neoplasias dentro del Sndrome de Lynch, que se relaciona con cncer colorrectal, vas biliares, endometrio y otras. CUADRO CLNICO: El cncer gstrico usualmente al inicio no presenta signos ni sntomas floridos, puede haber una historia de gastritis crnica en muchos de los casos, slo con diagnstico clnico y tratados con sintomticos, sin un control endoscpico. Generalmente son precedidos de dolor localizado en epigastrio, hiporexia, plenitud gstrica, baja de peso, nauseas y vmitos. Cuando la enfermedad

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es avanzada, puede presentar signos como el ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow), ndulo periumbilical (Hermana Maria Jos), ndulo en la axila izquierda (Irish), Ascitis o al tacto rectal las placas de Blummer. V. DIAGNSTICO: Despus de una adecuada historia clnica, debe solicitarse: . Endoscopa alta, este examen permite la localizacin de la lesin y la toma de muestra para el estudio histopatolgico. Ultrasonografa Endoscpica permite definir con alta sensibilidad el grado de profundidad de la lesin en la pared gstrica y la evaluacin de los ganglios regionales, pero an no es de uso rutinario en nuestro medio. Radiografa de estmago contrastada, evala la localizacin y extensin de la lesin. Ecografa: es usada para evaluar enfermedad extra gstrica como por ejemplo posibles metstasis hepticas y lquido libre en cavidad, en los pases de bajo recurso econmico dnde la Tomografa es mas honerosa o no existe este ltimo. Tomografa computarizada, sirve tambin para evaluar enfermedad metastsica y el compromiso por continuidad con otros rganos, es ms sensible que la ecografa. Radiografa de Trax, sirve para descartar metstasis pulmonar. Laparoscopia, usada como mtodo de estadificacin.

Cncer gstrico
TRABAJO PRESENTACIN CLNICA Medicamente viable, Potencialmente resecable EVALUACIN ADICIONAL

Evaluacin multidisciplinari a Histopatologa TAC abdominal TAC ultrasonido plvis (mujeres) Rayos X trax Esofagoduoden

Loco regional (M0)

Medicamente viable, Irresecable Medicamente inviable

Considerar laparoscopa

Estadiaje post laparoscopia

Estado IV (M1)

Terapia de salvataje

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ESTADIFICICACIN CLINICA. Designada como TNM, la estadificacin clnica est basada en evidencias de extensin de la enfermedad antes de realizado el tratamiento definitivo (9). Incluye el examen fsico, imgenes radiolgicas, endoscopa, biopsia y hallazgos de laboratorio. Todos los cnceres deben ser confirmados histolgicamente, excepto en los casos de emergencia por sangrado, perforacin u obstruccin. Despus de evaluar clnicamente con los estudios descritos se puede tener un estadio clnico y poder decidir que pacientes sern sometidos a ciruga o no. En caso de calificar para tratamiento quirrgico todos los pacientes deben tener exmenes preoperatorios convencionales: hemograma completo, plaquetas, TP, TTP, grupo y factor, glucosa, urea creatinina, protenas, en algunos casos electrolitos, serolgicas, HIV, antgeno de superficie para Hepatitis B.

Cncer gstrico
ESTADIAJE POST LAPAROSCOPA T1 o menos (por estado clnico) M0 Medicamente viable, Potencialmente resecable M1 Medicamente viable, Irresecable Medicamente inviable M0 M1 M0 M1 T2 o ms (por estado clnico o N+) Terapia de salvataje Quimioterapia Terapia de salvataje Quimioterapia Terapia de salvataje Ciruga Ciruga En estudio Qt preop

Ciruga

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VII. TRATAMIENTO: (MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA). 1. El manejo del cncer gstrico es multidisciplinario, y el tratamiento quirrgico es el pilar de este, se puede y debe realizar en un hospital con adecuada infraestructura como lo es un hospital III-1. . 2. El tratamiento quirrgico va depender de la localizacin anatmica de la lesin dentro del estomago, y la caracterstica macroscpica de la lesin ubicada por endoscopa, y la diseccin ganglionar correspondiente, con la finalidad de buscar tiempo libre de enfermedad y mejorar la sobrevida de los pacientes. 3. La Ciruga gstrica puede presentar una serie de complicaciones quirrgicas y mdicas. 4. Los signos de alarma son alteracin hemodinmica, hipotensin, taquicardia, fiebre, sangrado por los drenajes, dificultad respiratoria etc. 5. El paciente tiene indicacin de alta cuando est tolerando nuevamente la va oral, no tenga signos de respuesta inflamatoria sistmica, en la mayora de casos sin drenajes, salvo que presente alguna fstula de bajo gasto. Cncer Gstrico Precoz Es el carcinoma gstrico confinado a la mucosa y/o submucosa independientemente del compromiso ganglionar. En las lesiones limitadas a la mucosa que son menores de 2cm, sean bien diferenciadas o polipoideas, pueden realizarse resecciones endoscpicas. Para aquellas lesiones mucosas que no cumplan con los criterios anteriores, se requieren resecciones oncolgicas segmentarias con diseccin ganglionar que incluyan los grupos VII, VIII. (Diseccin ganglionar Alfa) e incluso pueden beneficiarse de cirugas funcionales (10). Las lesiones que infiltran la submucosa, necesariamente requieren de resecciones oncolgicas segmentarias con diseccin ganglionar que incluyan los grupos VII, VIII, IX. (Diseccin ganglionar Beta) Las resecciones oncolgicas segmentarias para cncer gstrico precoz pueden realizarse por ciruga convencional (abierta) o por va laparoscpica (11, 12, 13,14). Cncer Gstrico Avanzado Es el carcinoma que compromete la capa muscular, subserosa o serosa, independientemente del compromiso ganglionar. El tratamiento quirrgico es el nico que puede ofrecer cura. El tratamiento estndar es la gastrectoma con diseccin ganglionar D2 dependiendo de la localizacin del tumor en el estomago (15,16,17). Para aquellos tumores que se encuentran con metstasis

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hepticas y/o en otros lugares y presentan cuadros de obstruccin pilrica o hemorragia digestiva masiva puede considerarse la gastrectoma paliativa o simplemente derivaciones gstricas con la finalidad de buscar mejorar la calidad de vida. De acuerdo a las recomendaciones del NCCN hay que considerar que los cnceres gstrico avanzados pueden recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia dependiendo del estadio clnico, existen diferentes esquemas de tratamiento adyuvantes con la finalidad de prolongar el tiempo libre de enfermedad y sobrevida(18). An se encuentra en estudios de investigacin el tratamiento por va laparoscpica para el cncer gstrico avanzado; pero los beneficios postoperatorios que tiene el procedimiento laparoscpico en los pacientes ancianos puede incluirse en casos seleccionados de acuerdo a sus riesgos mdicos.

Cncer gstrico
Principio de ciruga
Tipo: Distal (cuerpo + antro): preferencia gastrectoma subtotal Proximal (cardia): gastrectoma total o proximal, como es indicado. Esplenectoma: segn clasificacin japonesa Considerar colocar un tubo de yeyunostoma Preferencia ms de 5 cm de margen proximal y distal del tumor Criterios de irresecabilidad para cura: Siembra peritoneal o metstasis a distancia Imposibilidad de realizar una reseccin completa Invasin de estructuras vasculares mayores Extensin de la linfadenectoma recomendada: D0: Inaceptable Mnimo 15 ganglios deben ser estudiados D2: Diseccin recomendada (Clasificacin japonesa)

VIII. COMPLICACIONES Las complicaciones quirrgicas: El Sangrado postoperatorio, su resolucin quirrgica va depender del volumen del sangrado, la descompensacin hemodinmica, en el tiempo que se ha presentado. Dehiscencia de anastomosis, esta debe resolverse quirrgicamente tan pronto como se haya detectado, debido al riesgo de peritonitis y sepsis y por consiguiente la descompensacin del paciente, y se har la reparacin de la zona afectada o en su defecto las derivaciones que el caso amerite. Las fstulas, van depender de su localizacin, del volumen, si son de alto gasto o bajo gasto, para decidir por observacin o resolucin quirrgica.

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Las complicaciones mdicas: Atelectasias: es muy frecuente esta complicacin y su resolucin requiere solo de fisioterapia respiratoria. Neumona Aspirativa: requiere de manejo ventilatorio y antibiticos de amplio espectro. Entre otras estn las trombosis, infeccin de herida operatoria etc. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. El Hospital Santa Rosa es un hospital nivel III,1 que cuenta con toda la infraestructura para la realizacin y manejo de los procedimientos quirrgicos del cncer gstrico y sus complicaciones. De igual manera para el tratamiento complementario de acuerdo a los criterios expuestos, tambin se brinda tratamiento con quimioterapia, solo realizamos la Referencia y Contrarreferencia en los casos que requieren tratamiento con radioterapia al Instituto de Enfermedades Neoplsicas, y que culminado el tratamiento continan su seguimiento en el hospital Santa Rosa. ESTADIFICACIN PATOLOGICO. La estadificacin patolgica depende de los datos clnicos adquiridos, as como de la bsqueda subsecuente a la exploracin quirrgica y reexaminacin de la pieza operatoria resecada. Los ganglios linfticos regionales deben ser evaluados histolgicamente, determinar el nmero de los mismos, as como el nmero de aquellos que contengan metstasis del tumor. Los ndulos metastsicos de la grasa adyacente al carcinoma gstrico, sin evidencia de tejido linftico residual, son considerados metstasis ganglionares regionales. Pero los ndulos implantados en la superficie peritoneal son considerados metstasis a distancia. pTNM - CLASIFICACIN POST-QUIRRGICA HISTOLGICA pT - Tumor primario pTX La extensin de la invasin no puede ser evaluada. pTis Carcinoma pre invasor (carcinoma in situ). pT0 No hay evidencia de tumor al examinar histolgicamente la mucosa. pT1 Tumor invade la mucosa o submucosa pero no la muscular. pT2 Tumor invade la muscular propia o la subserosa* pT2a Tumor invade la muscular propia pT2b Tumor invade la subserosa pT3 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes**, *** pT4 Tumor invade las estructuras adyacentes**, *** *Nota: El tumor puede penetrar en la muscular propia con extensin a los ligamentos gastroclico y gastroheptico, o al epipln mayor o menor, sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso el tumor es clasificado como T2. Si hay perforacin del

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peritoneo que cubre los ligamentos gstricos o el epipln, el tumor debera ser clasificado como T3. **Nota: Las estructuras adyacentes del estmago incluyen: bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, pared abdominal, suprarrenal, rin, intestino delgado, retroperitoneo. ***Nota: La extensin intramural al duodeno o esfago es clasificada por la mayor invasin en profundidad en cualquiera de estos sitios, incluyendo el estmago. N - Ganglios linfticos regionales NX No se obtienen los requisitos mnimos para evaluarlos. N0 No hay evidencia de compromiso. N1 Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2 Metstasis en 7 a 5 ganglios linfticos regionales N3 Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales. M - Metstasis a distancia MX No se obtienen los requisitos mnimos para evaluacin. M0 No hay evidencia de metstasis a distancia. M1 Hay evidencia de metstasis a distancia. Agrupamiento por estados Estado 0 Tis N0 M0 Estado I T1 N0 M0 Estado IB T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 Estado II T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 NO M0 Estado IIIA T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estado IIIB T3 N2 M0 Estado IV T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1 Clasificacin Macroscpica de Borrmann Tipo I polipoide Tipo II ulceroso Tipo III ulceroinfiltrante Tipo IV infiltrante Tipo histopatolgico Las recomendaciones para la estadificacin se refieren slo a los carcinomas. Linfomas, sarcomas, y tumores carcinoides no estn incluidos. Los adenocarcinomas pueden dividirse en los subtipos mencionados abajo. Adems los trminos histolgicos intestinal, difuso y mixto tambin pueden aplicarse.

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Los subtipos histolgicos son: Adenocarcinoma. Adenocarcinoma papilar. Adenocarcinoma tubular. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma de clulas en anillo de sello. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de clulas escamosas. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma indiferenciado. G Grado histolgico (G) GX Grado no puede ser evaluado G1 Alto grado de diferenciacin G2 Mediano grado de diferenciacin G3 Bajo grado de diferenciacin G4 Indiferenciado MANEJO POSTOPERATORIO Pacientes que tuvieron reseccin R0 con tumores T2: Si presentan factores de riesgo como: Tumor pobremente diferenciado Alto grado histolgico Invasin perineural Invasin linfovascular Edad menor a 50 aos Tratamiento adyuvante con quimio-radioterapia basada en 5 fluoracilo (rgimen de Macdonald) u observacin. Para tumores mayores a T2, con N+ o reseccin R1: Quimio-radioterapia adyuvante basada en 5 fluoracilo (rgimen de Macdonald). Reseccin R2 Alternativas: Quimio-radioterapia concomitante basada en 5 fluoracilo (rgimen de Macdonald) Quimioterapia sola: con regmenes para enfermedad metastasica Mejor tratamiento de soporte Enfermedad M1 o recurrente Alternativas Quimioterapia: regmenes a utilizar: o DCF: docetaxel (75 mg/m2 el dia 1), cisplatino (75 mg/m2 el dia 1) y 5 Fluoracilo (750 mg/m2 en IF continua das 1 a 5) o Oxaliplatino + fluoropirimidina (5 Fluoracilo o capecitabine) o ELF Mejor manejo de soporte SEGUIMIENTO Cada 4 a 6 meses por 3 aos y luego en forma anual se realizara: Hemograma completo y perfil bioqumico

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Estudios por imgenes y/o endoscopia de acuerdo a manifestaciones. Monitoreo para deficiencia de vitamina B12 en pacientes sometidos a gastrectoma y tratamiento segn lo indicado.

FACTORES PRONSTICOS. Los pacientes cuyos tumores no pueden ser resecados tienen un pronstico pobre con una sobrevida entre 3 y 11 meses. Para los pacientes sometidos a una reseccin completa los factores que afectan el pronstico incluyen: Localizacin del tumor Tipo de tumor segn clasificacin de Borrmann Estadio clnico El pronstico para los cnceres gstricos proximales es menos favorable Que para las lesiones distales; y los tumores tipo Borrmann I y II tienen un pronstico considerablemente mejor que los III y IV independientemente de la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. La profundidad de invasin dentro de la pared (T) se correlaciona con una sobrevida reducida aunque el compromiso ganglionar es probablemente el factor pronstico ms importante. La clasificacin histolgica de Lauren tiene algn impacto en el pronstico aunque las lesiones difusas son ms frecuentemente proximales y de mayor tamao que las de tipo intestinal.

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XI. REFRENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1. LEN BR, BERENDSON SR, RECAVARREN AS, GILMAN RH. Geographic factors modulating alternative pathways in Helicobacter pylori associated gastroduodenal pathology: A Hypothesis. Clin Infec Diseases 1997; 25:10131016. 2. IARC. Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans, Vol. 61. Schistosomes, Liver Flukes and helicobacter pylori. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 1994. 3.FERLAYJ,BRAY F,PISANIP,PARKIN DM.GLOBOCAN2002.Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC Cancer Base N 5 Version 2.0. Lyon, France: IARC-Press; 2004. 4. PARKIN MD,BRAY JB,FERLA YJ,PISANI P.Globalcancerstatistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55:74-108. 5.Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller.Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Registro de Cncer de Lima Metropolitana 19901993.Vol II, Ago.1998. 6.Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller.Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Registro de Cncer de Lima Metropolitana 1994-1997.Vol III, Dic. 2004. 7. PILCO P, PAYET E, CCERES E. Cncer Gstrico en Lima Metropolitana. Rev Gastroenterol. Per 2006. 26(4):377-85. 8. LAUREN P (1965). The two histological main types of gastric carcinoma. Diffuse and so-called intestinal Type carcinoma. An attempt at histoclinical classification. Acta Pathol Microbiol Sacnd 1965; 64:31-49. 9. Cancer Staging Manual, American Joint Committee on Cancer. Sixth Edition, 2003. 10. National Comprehensive Cancer Network. 2008 11. Morita S, Katai H, Saka M, et al. Outcome of pyloruspreserving gastrectomy for early gastric cancer. Br J Surg.2008 Sep;95(9):1131-5. 12. HOSONO S, ARIMOTO Y, OHTANI H, KANAMIYA Y. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. W J Gastroenterol 2006;12:7676-7683. 13. KITANO S, SHIRAISHI N, UYAMA I, et al. A multicenter study on oncology outcome of laparoscopic gastrectomy for early gastric cancer. Ann Surg 2007;245:68-72.

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