Manejo perioperatorio de la endocarditis infecciosa 29

REVISION POR EXPERTOS

Manejo perioperatorio de la
endocarditis infecciosa
Dr. José Luis Barisani*

La endocarditis infecciosa (EI) ha sufrido importan-
tes cambios epidemiológicos, clínicos y pronósticos
en las últimas décadas. La forma de presentación,
las puertas de entrada y la afección cardíaca subya-
cente han variado, modificando la presentación clí-
nica de la enfermedad1. La edad promedio de los en-
fermos aumentó notablemente, disminuyó la causa
reumática como cardiopatía predisponente y propor-
cionalmente son más frecuentes hoy el prolapso mi-
tral y la valvulopatía aórtica degenerativa. Al mis-
mo tiempo, se han hecho cada vez más prevalentes
las formas nosocomiales, las protésicas y las EI en
adictos intravenosos (IV). Estas formas especiales
tienen distintas fuentes microbiológicas y diferente
evolución y pronóstico. Asimismo, el cambio evoluti-
vo encuentra sus causales, en parte, en los grandes
avances en los métodos diagnósticos, especialmente
los ecocardiográficos. En cuanto a los terapéuticos,
la cirugía valvular ha significado el mayor avance
en esta enfermedad desde el advenimiento de los
antibióticos (ATB). Si bien ésta es una entidad clíni-
ca, la cirugía en el período activo de la infección o la
corrección quirúrgica de sus secuelas son recursos
frecuentemente utilizados.
La EI es una enfermedad relativamente infrecuen-
te, pero su elevada morbimortalidad y los costos que
ocasiona al sistema de salud la hacen importante. Si
proyectamos estimaciones epidemiológicas de EEUU
y el Reino Unido a la población de Argentina, pode-
mos calcular que se producen entre 700 y 1700 casos
por año en nuestro país2. Pero su mortalidad sigue
siendo elevada, del 23,5% en el estudio EIRA, coin-
cidente con la descripta en series internacionales3,4.
Las causas de la persistencia de la alta mortalidad
parecen estar ligadas a los cambios clínicos que su-
frió la EI, pero también al retraso en el diagnóstico,
el inicio del tratamiento médico y de la resolución
quirúrgica cuando ésta está indicada5.
Esta es, sin duda, la enfermedad cardiovascular que
más obliga al cardiólogo a interconsultar y trabajar
en equipo con otros especialistas: infectólogos, clíni-
cos, cirujanos cardiovasculares, intensivistas, neu-
rólogos, hematólogos, microbiólogos. De este trabajo
conjunto, que muchas veces incluye al médico en-
cargado de la recuperación cardiovascular postope-
ratoria, dependerán en gran parte los resultados.
FORMAS CLINICAS
Por su distinta patogenia y pronóstico podemos dis-
tinguir cuatro formas de EI:
Endocarditis de válvula nativa. Puede presen-
tarse en forma aguda, con alta mortalidad, y predo-
minio del síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
mica y la sépsis. En cambio, la forma subaguda, se
caracteriza por un síndrome febril de semanas de
evolución, con síntomas poco específicos y con ma-
yor frecuencia de manifestaciones autoinmunes.
Entre los múltiples gérmenes causales, predominan
los estreptococos.
Endocarditis en adictos endovenosos. General-
mente afecta válvulas nativas previamente sanas.
Si bien la afección de válvula mitral o aórtica no es
rara, son más frecuentemente infectadas las válvu-
las derechas, en particular a la tricúspide6 (Figura
1). Esta forma ha aumentado su prevalencia en los
últimos años y, a pesar de su mortalidad relativa-
mente baja (10%), adquirió importancia epidemioló-
gica por su tendencia a las recidivas dada la dificul-
tad para implementar medidas de profilaxis en es-
tos pacientes7. Los microorganismos causales más

* Jefe de Recuperación Cardiovascular de Institutos Médicos

Antártida. Buenos Aires.
Coordinador del Área de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del
H.I.G.A. Presidente Perón, Avellaneda, Prov. de Buenos Aires.
Rev CONAREC Marzo 2005; (21), 78:29-37
© 2005 Silver Horse srl
Figura 1. Campo quirúrgico en paciente con endocardi-
tis de válvula tricuspídea. Se evidencia equimosis, edema
e infiltración de valvas.
Revista del CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar
 Manejo perioperatorio de la endocarditis infecciosa 30

frecuentes son los estafilococos, seguidos por los ba- Tabla 1. Clasificación de Duke. Criterios
cilos gram-negativos y hongos, pero no son infrecuen- diagnósticos mayores y menores18
tes las infecciones polimicrobianas ni los hemoculti-
vos negativos. Se ha encontrado una alta asociación Criterios mayores:
1) Microorganismos típicos aislados en 2 hemocultivos
con infección por HIV en estos enfermos lo que im- separados o microorganismos compatibles con EI aislados
plica una mayor mortalidad8. Son generalmente pa- en hemocultivos persistentemente positivos o cultivo
único positivo para Coxiella burnetii.
cientes jóvenes de sexo masculino que cursan un sín- 2) Evidencia de compromiso endocárdico establecida por
drome febril prolongado, sin insuficiencia cardíaca la presencia de nuevo soplo regurgitante o evidencia
ecocardiográfica de EI (vegetación, absceso, dehiscencia
ni signos periféricos. Se suele agregar un soplo de protésica).
insuficiencia tricuspídea y embolias pulmonares sép- Criterios menores:
1) Factores predisponentes
ticas. La indicación quirúrgica es poco frecuente y (valvulopatía, drogadicción endovenosa, etc.).
generalmente debido a sepsis persistente9,10. 2) Fiebre.
3) Fenómenos vasculares: embolias, infartos
pulmonares, aneurismas micóticos, petequias,
Endocarditis nosocomiales. También, suele afec- lesiones de Janeway.
4) Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos
tar a válvulas nativas de pacientes gravemente en- de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo.
fermos, generalmente añosos, internados o someti- 5) Hemocultivos positivos aislados o por germen
no típico.
dos a procedimientos invasivos11. Los factores de ries- 6) Ecocardiograma compatible, sin criterios mayores.
go son: catéteres endovenosos, alimentación paren-
teral, cirugías, internación en áreas de cuidados crí- te para establecer el diagnóstico de esta enfermedad
ticos, quemaduras extensas, diálisis por fístulas ar- (Tabla 1)18. Se requieren 2 criterios clínicos mayo-
terio-venosas, inmunodepresión y edad avanzada12. res, ó 1 mayor y 2 menores, ó 5 menores para afir-
Predominan las infecciones por estafilococos, ente- mar un diagnostico como definitivo.
rococos y bacilos gram-negativos13. La mortalidad De acuerdo a esta clasificación, vemos que para el
puede llegar al 40% en algunas series14. diagnóstico son fundamentales, ante la sospecha clí-
nica, la toma de hemocultivos y la realización de un
Endocarditis protésica (EIP). Son aquellas que ecocardiograma Doppler. El eco transtorácico (ETT)
ocurren sobre una prótesis valvular mecánica o bio- posee una sensibilidad del 98% y una especificidad
lógica (Figura 2). Si bien se las clasificó como EIP
precoz o EIP tardía según ocurra ante o después de
los 60 días del reemplazo valvular, recientemente se
incorporó el término de “tempranas” para englobar
a todas las que ocurran hasta el año de la cirugía,
debido a que se comunicó elevada incidencia de es-
tafilococos coagulasa-negativos de origen nosocomial
hasta 12 meses15. Además de los estafilococos, los
gram-negativos adquiridos en la etapa intrahospi-
talaria también son prevalentes en la EIP tempra-
na. Es frecuente el desarrollo de abscesos anulares16.
En cambio, las EIP tardías son de origen extrahos-
pitalario, por lo que existe mayor prevalencia de es-
treptococos y evolución subaguda, similar a la de EI
de válvula nativa.
Existe un riesgo mayor de infección a partir de la 5º
semana post-cirugía, con una incidencia en el pri-
mer año de 3% y luego del 0,5% por año17. Son facto-
res predisponentes para el desarrollo de EIP, la in-
fección en actividad en el momento de la cirugía, en
especial cuando el agente es el estafilococo, los re-
emplazos valvulares múltiples, y la ausencia de pro-
filaxis antibiótica perioperatoria.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico clínico de la EI se fundamenta princi-

palmente en la bacteriemia (hemocultivos) y la evi-
dencia clínica y/o ecocardiográfica de infección car-
díaca (vegetaciones, abscesos). La descripción de la Figura 2. Bioprótesis porcinas con vegetaciones y eviden-
Clasificación de Duke significó un avance importan- cias de infiltración anular y destrucción valvar.
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del 60-70% para el diagnóstico, mientras que el modo
transesofágico (ETE) posee una sensibilidad y espe-
cificidad de aproximadamente el 95%. La indicación
de un ETE, si bien no es imprescindible en todos los
casos, se impone ante un ETT dudoso, mala ventana
ultrasónica, sospecha de complicación (absceso, fís-
tulas, pericarditis, insuficiencia cardíaca, sepsis per-
sistente, embolia a repetición) y especialmente ante
una EI protésica12,19-22.
El cateterismo puede ser peligroso en una EI de la
válvula aórtica, ya que puede facilitar la emboliza-
ción de vegetaciones. La realización de una cineco-
ronariografía sólo se justifica si el paciente debe ser
sometido a cirugía y se sospecha que puede ser por-
tador de enfermedad coronaria concomitante: ante-
cedentes o presencia de múltiples factores de riesgo
en hombre mayor de 40 años o mujer postmenopáu-
sica.
TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento de la EI en su etapa activa es prima-
riamente médico, incluyendo antibióticoterapia y
medidas generales de soporte. No es objetivo de este
artículo describir los diferentes esquemas antibióti-
cos para lo cual es importante trabajar en conjunto
con el especialista en infectología. Sí es importante
recordar algunos lineamientos23. El paciente debe ser
hospitalizado y la terapia antimicrobiana no debe
comenzar nunca sin haberse tomado los hemoculti-
vos. La vía de administración es siempre parente-
ral, preferentemente endovenosa. Los ATB elegidos
deben ser bactericidas, lograr una alta concentra-
ción en el sitio de infección, con intervalos frecuen-
tes entre dosis y ser eficaces para el agente causal
probable o aislado en cultivos.
Si el estado clínico del enfermo lo permite, deben
aguardarse los resultados para iniciar una terapia
ATB racional. En cambio, en las EI agudas o compli-
cadas, con pacientes muy comprometidos, lo aconse-
jable es tomar los cultivos en dos horas y comenzar
un tratamiento empírico, basado en la posible puer-
ta de entrada y gérmenes más prevalentes. Si el pa-
ciente recibió ATB en las últimas dos semanas y se
encuentra estable pueden realizarse hemocultivos
seriados cada 2 días para mejorar las posibilidades
de aislar al microorganismo. Si los resultados son
negativos, se debe realizar tratamiento empírico.
La duración del tratamiento puede variar de acuer-
do al organismo causal, la válvula comprometida, las
características del huésped, el tipo de ATB elegido y
la presencia de complicaciones. Siempre debe ser
mayor a las dos semanas, frecuentemente de 4 a 6
semanas o aún mayor en EI protésicas.
INDICACIONES QUIRURGICAS
En los casos en que la infección curó con tratamien-
Tabla 2. Indicaciones de
cirugía en la EI en actividad.
Recomendaciones del Consenso de
Endocarditis Infecciosa (SAC/SADI) 12
Clase I
1) Insuficiencia cardíaca sin respuesta adecuada
al tratamiento médico.
2) Infección persistente.
3) Absceso perivalvular.
4) Endocarditis fúngica.
5) Endocarditis protésica precoz.
6) Endocarditis en marcapasos.
Clase II
1) Embolia recurrente.
2) Vegetaciones móviles mayores de 10 mm,
por estafilococos o gram-negativos.
3) Absceso esplénico.
Clase III
1) Respuesta antibiótica adecuada sin complicaciones.
to médico, la indicación de una cirugía valvular dife-
rida dependerá de la gravedad de la lesión secuelar
y se indicará como en las valvulopatías crónicas24,25.
Sin embargo, en un tercio de los enfermos, los ATB
no son eficaces o aparecen complicaciones que obli-
gan a recurrir al tratamiento quirúrgico en la etapa
activa de la enfermedad. En la Argentina, según los
resultados del estudio EIRA I realizado sobre 294
pacientes con EI, se decidió cirugía en un 28,2 %26.
Cuando aparecen complicaciones, o no se obtiene
respuesta adecuada al tratamiento médico, particu-
larmente en presencia de insuficiencia aórtica o mi-
tral o disfunción protésica de grado severo, la ciru-
gía asociada a los ATB puede ofrecer un mejor pro-
nóstico. El momento adecuado para derivar al enfer-
mo a quirófano en plena etapa activa de la EI es con-
trovertido, ya que la mortalidad quirúrgica en este
período es francamente mayor que la de los pacien-
tes operados sin infección, pero un retraso en la de-
cisión con la intención de avanzar en el tratamiento
ATB puede llevar a la muerte.
En la Tabla 2, se transcriben las recomendaciones
del Consenso de Endocarditis Infecciosa (Sociedad
Argentina de Cardiología/Sociedad Argentina de In-
fectología) respecto de las indicaciones de cirugía en
la EI en actividad12. La simple presencia de disfun-
ción valvular severa sin insuficiencia cardíaca, no
fue contemplada en estas guías como de indicación
quirúrgica absoluta, cosa que sí sucede en las Task
Force norteamericanas, donde la presencia de regur-
gitación aórtica con cierre mitral precoz es una reco-
mendación clase I25.
La causa más común de derivación para reparación
o el reemplazo valvular es la insuficiencia cardíaca
(IC), debido a destrucción de la válvula aórtica o
mitral27. En cambio, las EI derechas sólo requieren
cirugía en un 10%, por ser mejor toleradas. La deci-
sión del momento dependerá del estado hemodiná-
mico del paciente por un lado y el estado de la infec-
ción por el otro. Cuando el paciente se interviene sin
signos de significativa IC la mortalidad es del 6 al
8%, pero llega al 35% en los que llegan con fallo de
bomba clínico. De todas maneras la evolución de es-

tos pacientes, con tratamiento médico será aún peor,
con una tasa de muerte del 56-86%28. Por ese moti-
vo, en la actualidad se tiende a una intervención pre-
coz cuando existen signos de IC15.
La presencia de bacteriemia continua durante 7-10
días a pesar del tratamiento ATB adecuado es lo que
se comprende como infección persistente. En estos
casos, lo primero es descartar otros posibles focos
infecciosos extracardíacos: fiebre por ATB, embolias
sépticas pulmonares, flebitis, escaras, etc. Si no es-
tán presentes, la resistencia a la antibioticoterapia
puede corresponderse con la presencia de abscesos
cardíacos y constituir una indicación de cirugía, en
especial si los hemocultivos continúan siendo positi-
vos29-31.
El absceso perivalvular, más frecuente en la locali-
zación aórtica y en EI protésicas, suele estar provo-
cado por estafilococos o gram-negativos, puede ser
sospechado por la aparición reciente de un trastorno
de conducción en el ECG y confirmarse por la ima-
gen de un ETE. Esta complicación tiene indiscutida
indicación quirúrgica, a pesar de que excepcional-
mente se reportó curación con tratamiento ATB ais-
lado32. La endocarditis micótica tiene también pési-
mo pronóstico sin cirugía, la que debe ser precoz y
asociarse tratamiento con anfotericina B33.
La EI protésica precoz (< 2 meses) es casi siempre
indicación de cirugía dada la alta mortalidad que tie-
ne los pacientes tratados únicamente con ATB31. En
los casos de EI temprana (entre 2 y 12 meses), si el
microorganismo causal es muy agresivo (Staphylo-
coccus aureus coagulasa negativo, por ejemplo) y se
asocia disfunción protésica o leak periprotésico de
aparición reciente, también debería adoptarse una
conducta activa13.
Una forma especial de EI protésica la constituyen
las infecciones de catéter de marcapasos. A diferen-
cia de la infección del bolsillo, la del catéter suele
ocurrir tardíamente. Cuando los hemocultivos son
persistentemente positivos y se observan vegetacio-
nes en el ETE, lo aconsejable es la remoción de todo
el sistema y tratamiento local de la infección del bol-
sillo12. Esta remoción puede realizarse por vía vas-
cular mediante dispositivos especiales y cuando no
sea posible deberá realizarse por cirugía a cielo abier-
to, bajo CEC. En casos excepcionales, se puede optar
por tratamiento ATB de por vida.
Las embolias mayores recurrentes en un paciente bajo
terapia ATB adecuada, en el que se visualizan vege-
taciones en el estudio ecocardiográfico, es para la
mayoría de los autores una indicación de cirugía. En
cambio, un episodio embólico único que sucedió cuan-
do no se ha realizado tratamiento ATB adecuado, no
debería ser causa de cirugía34. Si bien existen evi-
dencias de mayores complicaciones cuando las ve-
getaciones son grandes (> 10 mm) y se localizan so-
bre la válvula mitral, éstas no son por sí mismas
una indicación de cirugía. Algunos autores sí pre-
Manejo perioperatorio de la endocarditis infecciosa 32
fieren intervenir cuando son muy móviles y el mi-
croorganismo causal es el estafilococo o un gram-
negativo35-37.
TECNICA QUIRURGICA
En la elección de la táctica quirúrgica, se debe tener
en cuenta el estado hemodinámico e infectológico del
paciente, su edad, el motivo que lo lleva a cirugía en
el período activo de la EI, el germen infectante, el
tiempo de terapia ATB al momento de la operación,
cuál es el tipo y localización de la válvula afectada,
que otras estructuras cardíacas pueden estar daña-
das, si existe alguna contraindicación para la anti-
coagulación y si se asocia enfermedad coronaria. Para
ello, el cirujano debe contar con la mayor informa-
ción clínica posible a la que debe añadir la obtenida
de métodos diagnósticos complementarios, en espe-
cial los ecocardiográficos.
Los objetivos de la cirugía de un paciente con EI en
período activo son: 1) el drenaje y debridamiento com-
pleto de todo tejido sospechoso de estar comprometi-
do por la infección; 2) la reconstrucción de neocavi-
dades y cierre de comunicaciones fístulas y perfora-
ciones; y 3) el reemplazo o reparación de las válvu-
las comprometidas38. Se trata generalmente de ciru-
gías complejas y prolongadas por lo que es necesario
asegurar una adecuada protección miocárdica, cere-
bral y renal intraoperatorias. Siempre se debe remi-
tir al laboratorio el material removido (válvula, abs-
cesos, etc.) para su análisis bacteriológico, cultivo y
estudio anatomopatológico en busca de evidencias
de microorganismos.
Es imprescindible realizar una meticulosa inspec-
ción para detectar fístulas y extensiones extraval-
vulares de la infección. Puede ser necesario evacuar
un absceso del trígono fibroso, estructura común a
la válvula mitral y aórtica y de difícil acceso. Si des-
pués del debridamiento de un absceso queda un de-
fecto del tabique, puede ser necesario utilizar un
parche de pericardio o material sintético para la re-
paración37.
Cuando está afectada la válvula aórtica, el trata-
miento es habitualmente el reemplazo valvular; ya
que difícilmente puede ser reparada. La prótesis
valvular podrá ser mecánica o biológica de acuerdo
a la edad del paciente y a las contraindicaciones de
la anticoagulación. Algunos reportes indican que las
bioprótesis son menos susceptibles a desarrollar in-
fección anular ya que la recurrencia suele afectar
mayormente a las valvas, pero otros refieren a las
prótesis mecánicas como más resistentes. En gene-
ral, podría resumirse que con cualquiera de los dos
tipos de válvulas la reinfección precoz, cuando se
opera en el curso de una infección no curada, es del 5
al 17%39-42. Los resultados con homoinjertos criopre-
servados parecen ser mejores, debido a su mayor
resistencia a la infección en el primer año del posto-
33 Revista del CONAREC - Año 21 - Número 78 - Marzo 2005
peratorio43. Si bien no requieren anticoagulación, su
disponibilidad es escasa y su durabilidad a largo pla-
zo permanece cuestionada44. La operación de Ross,
reemplazo de la válvula aórtica infectada por la vál-
vula pulmonar autóloga en posición aórtica, es una
cirugía muy compleja con parada circulatoria más
prolongada, que pocos centros realizan en el curso
de una EI activa45.
El drenaje de abscesos del anillo valvular aórtico
implica procedimientos técnicamente complejos, con
mayor mortalidad, frecuente reinfección y despren-
dimiento valvular. Es importante el completo debri-
damiento, pero esto puede generar una discontinui-
dad entre el ventrículo y la válvula aórtica que re-
quiere reconstrucción con parches de pericardio y en
ocasiones obliga a la traslocación infra o supraanu-
lar de la válvula o al uso de tubos valvulados46,47. En
la actualidad, cuando existe disponibilidad, la utili-
zación de homoinjertos es considerada el procedi-
miento de elección en estos casos por tener menor
incidencia de reinfección y permitir la reparación de
las neocavidades formadas por los abscesos anula-
res48.
En la afección de la válvula mitral, el tratamiento
de elección es la reparación mediante vegetectomía
y valvuloplastia quirúrgica. Se pueden utilizar par-
ches pericárdicos para el cierre de las perforaciones
valvares, realizar anuloplastia, acortamiento cordal
y resección de las valvas49. Estos procedimientos con-
servadores son más útiles cuando la válvula era pre-
viamente normal o mixomatosa y no hay gran des-
trucción de su estructura. Cuando esto no es posi-
ble, se procede a su reemplazo por una prótesis, pre-
ferentemente mecánica12. Los abscesos del anillo
mitral son menos frecuentes, pero cuando están pre-
sentes deben drenarse y proceder a la reconstruc-
ción con pericardio autólogo o bovino. En estos ca-
sos, al igual que en los abscesos del anillo aórtico,
puede estar comprometida la fibrosa mitroaórtica.
Las EI derechas en general responden bien al trata-
miento ATB, pero en casos de sepsis persistente pue-
de ser planteada la cirugía. Siempre que sea posi-
ble, se intentará el reparo de la válvula tricuspídea
mediante vegetectomía o valvectomía con valvulo-
plastia. Cuando no sea posible, se realizará reem-
plazo valvular, preferentemente con una válvula bio-
lógica. La extirpación de la válvula tricúspide en
casos intratables o repetitivos de EI de adictos, cuan-
do no hay hipertensión pulmonar, es generalmente
bien tolerada. La valvectomía sin reemplazo, se aso-
ció a una sobrevida del 96% a 10 años, aunque un
porcentaje elevado de los enfermos requirió un in-
jerto valvular diferido37,50.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS
La mortalidad quirúrgica disminuyó con el uso de
las modernas medidas de protección miocárdica y con
los cuidados postoperatorios cercanos. La mortali-
dad hospitalaria varía entre el 5 y 30%, dependien-
do de la experiencia del centro quirúrgico, de si se
trata de hospitales de derivación y de los criterios
utilizados para la indicación de cirugía en el período
activo de la EI27-31. En un estudio multicéntrico en la
Argentina, la mortalidad quirúrgica fue del 20,5%,
pero cuando se obtuvieron los datos de los centros
que operaban mayor número de casos esta cifra ba-
jaba al 9,8%, en comparación con el 31% de los cen-
tros más pequeños26. La mortalidad es mayor en las
EI protésicas, en posición aórtica o mitroaórtica, en
las complicadas con absceso anular y/o destrucción
del anillo valvular, en pacientes con insuficiencia car-
díaca en clase funcional IV y disfunción ventricular
severa, y sobretodo en los pacientes con shock preope-
ratorio51.
Si bien el manejo postoperatorio no difiere mayor-
mente del de toda cirugía valvular, los resultados en
estos casos dependerán en gran parte del estado he-
modinámico e infeccioso en el que el paciente llegó a
quirófano, y de la resolución que en él pudo realizar-
se. Por tratarse en general de pacientes con grave
compromiso hemodinámico, infeccioso y algunas ve-
ces multiorgánico, cursando postoperatorios de ci-
rugías complejas y prolongadas, con tiempos largos
de CEC y clampeo aórtico, el curso postoperatorio
suele ser más complicado y el riesgo de reinfección
valvular más frecuente.
Manejo hemodinámico. Los cuidados postopera-
torios exigen un seguimiento cercano que no debe
prescindir del monitoreo ECG, de presión arterial
media (TAM), presión venosa central (PVC) y oxi-
metría de pulso permanentes, estado ácido base,
gasometría, electrolitos, hematocrito, coagulograma
y lactato frecuentes. Si hay compromiso hemodiná-
mico de causa cardiogénica o séptica, es conveniente
colocar un catéter de Swan-Ganz.
El paciente puede presentar deterioro hemodinámi-
co postoperatorio por cualquiera de las causas que
llevan a esta situación en una cardiocirugía, pero
debe considerarse que una disfunción ventricular
preoperatoria, consecuencia de una valvulopatía cró-
nica agravada por la destrucción valvular ocasiona-
da por la EI suele ser lo más frecuente. Si el pacien-
te fue intervenido con IC congestiva, la utilización
agresiva de diuréticos en el postoperatorio puede
ayudar a la recuperación de la función pulmonar.
En los enfermos que fueron intervenidos por insufi-
ciencia mitral severa, el síndrome de bajo volumen
minuto (VM) puede estar en parte ocasionado por el
aumento brusco de la postcarga en un VI acostum-
brado a descargar buena parte de su volumen sistó-
lico contra la baja presión que le ofrecía la aurícula
izquierda. En estos casos, la utilización de vasodila-
tadores (NTG, NPS) puede mejorar la performance
ventricular52. También, la persistencia de una hiper-
34 Revista del CONAREC - Año 21 - Número 78 - Marzo 2005
tensión pulmonar puede ser la causa de fallo del VD
y la consecuente caída del VM. La utilización de NTG,
isoproterenol o dobutamina pueden ser de utilidad
en estos casos. Aunque es poco frecuente en el posto-
peratorio temprano, no debe descartarse la presen-
cia de un leak, un desprendimiento valvular o una
falla de la reparación plástica, como causas de IC.
Esto ocasionalmente obliga a una reoperación.
La necesidad de usar drogas inotrópicas y vasoacti-
vas en estos pacientes no es rara y en ocasiones es
requerido desde el preoperatorio. El uso de balón de
contrapulsación es otra eventualidad, que debe ser
descartada en presencia de regurgitación aórtica.
Shock séptico. Si el paciente se operó con infección
incontrolada, la cirugía suele ayudar al control de la
sepsis. Sin embargo, en el postoperatorio inmediato
la inmunodepresión generada por el estrés quirúr-
gico y la CEC, puede agravar el cuadro infeccioso.
En estos casos, la liberación de mediadores y toxi-
nas bacterianas puede inducir fallo circulatorio y
shock séptico. El enfermo suele estar taquicárdico,
oligúrico, hipoperfundido e hipotenso. Sin embargo,
el VM puede estar elevado y las resistencias sisté-
micas bajas, lo que hace difícil la diferenciación con
otras causas de vasoplejía y respuesta inflamatoria
postoperatoria. Los indicadores de mala perfusión
tisular y de peor pronóstico son la acidosis láctica y
la desaturación venosa mixta (SvO2). El enfermo en
estas condiciones puede evolucionar con hipotensión
refractaria o con fallo multiorgánico que ocasiona la
muerte si no se establecen las medidas de sostén
necesarias y el tratamiento ATB adecuado. Otro ries-
go que complica aún más el panorama es la reinfec-
ción y la EIP precoz, lo que suele agravar insuficien-
cia cardíaca.
El objetivo del tratamiento hemodinámico es lograr
una adecuada presión de perfusión tisular. La pri-
mera medida para ello es la infusión de fluidos. Se
debe tener en cuenta que en estas circunstancias,
menos del 25% de los cristaloides infundidos perma-
necen en el espacio intravascular. Los coloides y los
hemoderivados pueden ser de más ayuda. Una vez
lograda la precarga adecuada, si persisten los sig-
nos de hipoperfusión se aconseja la administración
de dopamina como droga vasoactiva e inotrópica. Si
la TAM mejora, pero el VM es bajo la asociación de
dobutamina es lo más adecuado. Si en cambio, per-
siste la hipotensión a pesar de una dosis de dopami-
na de 20 ugr/kg/min debe agregarse noradrenalina
en dosis crecientes o adrenalina si existe severa per-
sistencia de bajo VM12,53.
Insuficiencia renal. La disfunción renal no es in-
frecuente y puede ser consecuencia de la falla hemo-
dinámica perioperatoria, formar parte del compro-
miso multiorgánico secundario a la sepsis, ser debi-
da a una glomerulonefritis aguda o un efecto adver-
so de los ATB34. Si existe insuficiencia renal aguda
en el postoperatorio y se asocia a retención de flui-
dos, puede ser necesaria la hemofiltración o la diáli-
sis.
Hemorragia. Las alteraciones de la coagulación
asociadas a la complejidad de estas cirugías son las
responsables de que la hemorragia mediastinal o el
taponamiento cardíaco sean más comunes que en las
operaciones realizadas en forma electiva. Los pacien-
tes anticoagulados por portar prótesis valvulares o
fibrilación auricular, deberían pasar a heparina cuan-
do se piensa que podrían requerir corrección quirúr-
gica. Si la decisión quirúrgica se toma con urgencia,
el efecto de los anticoagulantes orales puede ser re-
vertido eficientemente con plasma fresco congelado
o concentrados protombínicos.
Durante el postoperatorio inmediato, debe evitarse
la hipertensión, en especial en los pacientes someti-
dos a procedimientos aórticos, por el riesgo de san-
grado en las líneas de sutura. Lo aconsejable es no
superar los 120 mm Hg de presión arterial sistóli-
ca52. La anticoagulación, cuando es necesaria, debe
comenzarse cuando ya no existen evidencias de san-
grado, generalmente a las 36-48 hs.
Complicaciones neurológicas. Los pacientes con
EI tienen un riesgo elevado de presentar hemorra-
gias subaracnoideas e intracerebrales. Este riesgo
se acentúa si reciben anticoagulantes y al ser some-
tidos a cirugía bajo CEC. Si esto sucede deben utili-
zarse plasma fresco congelado, factores K-dependien-
tes y vitamina K.
La presencia de una embolia cerebral dificulta la
decisión de quirúrgica ya que la transformación he-
morrágica de la lesión cerebral isquémica no es rara
con la CEC. Un 50% puede mostrar deterioro neuro-
lógico cuando la operación se realiza dentro de la
semana en que ocurrió el ACV, lo que disminuye a
menos del 20% si se realiza después del octavo día34,37.
En estos casos, debe evitarse la hipotensión arterial
perioperatoria, para mantener una adecuada presión
de perfusión que genere mayor isquemia. También,
se debe controlar las alteraciones de la coagulación
que puedan facilitar su transformación hemorrági-
ca si el infarto cerebral es extenso. Además, se debe
tener en cuenta la posibilidad de desarrollo de un
absceso cerebral en estos casos.
En los pacientes que se operan con diagnóstico de
un aneurisma micótico, deben evitarse la colocación
de prótesis mecánicas, corregirse meticulosamente
las alteraciones postoperatorias de la coagulación y
evitarse los picos hipertensivos.
Arritmias y trastornos de conducción. Las arrit-
mias ventriculares y la fibrilación auricular posto-
peratorias son complicaciones frecuentes que no sue-
len agregar gran riesgo, salvo cuando se asocian a

fallo hemodinámico o isquemia miocárdica. Siempre
deben investigarse alteraciones electrolíticas, hipoxe-
mia o efectos farmacológicos.
Los trastornos de la conducción AV e intraventricu-
lares pueden ser consecuencia del debridamiento de
abscesos anulares o septales y suelen requerir la co-
locación de un marcapasos definitivo.
Infarto de miocardio. Es una complicación poco
frecuente si no se asocia enfermedad coronaria ate-
rosclerótica. Puede ser consecuencia de embolización
de una vegetación aórtica y el tratamiento es prefe-
rentemente conservador.
Reinfección temprana. Una vez superados los pri-
meros días, la reaparición postoperatoria de la in-
fección es seguramente la complicación más temida.
Es menos frecuente cuando se realizó una repara-
ción valvular o se colocó un homoinjerto que cuando
se colocó una prótesis biológica o mecánica. Con cual-
quiera de los dos tipos de válvulas la EIP precoz,
cuando se opera en el curso de una infección no cu-
rada, es del 5 al 17%. Su frecuencia aumenta cuan-
do la infección con la que fue intervenido el paciente
no está tratada adecuadamente y el germen causal
es el estafilococo o gram-negativos38-42.
La EIP temprana es una complicación grave que
suele aparecer en la cuarta o quinta semana, pero
su presencia no se puede descartar hasta el año.
Cursa frecuentemente con disfunción multiorgánica
y shock séptico. Es frecuente la complicación con
abscesos y desprendimiento protésico. Siempre es
difícil de erradicar con tratamiento médico, requi-
riendo en su gran mayoría tratamiento quirúrgico.
La mortalidad operatoria es elevada: 10 a 50%32,54.
Tratamiento antibiótico postoperatorio. En el
paciente sometido a cirugía, la duración de la tera-
pia ATB postoperatoria dependerá del resultado de
los cultivos del material extraído en quirófano. Si
estos son negativos y no hay evidencias anatomopa-
tológicas de presencia de microorganismos debe com-
pletarse el esquema ATB iniciado en el preoperato-
rio. Si éste ya se había completado, es conveniente
continuarlo 7 a 14 días. Si los cultivos intraoperato-
rios y/o la anatomía patológica son positivos, se debe
considerar el día de la cirugía como día cero y reco-
menzar el esquema hasta completar, sin tener en
cuenta la terapia ATB preoperatoria12,55.
PROFILAXIS
En la patogenia de la EI interactúan por un lado
cardiopatías subyacentes y por el otro, bacteriemias
con microorganismos capaces de adherirse al endo-
cardio o a las prótesis valvulares. Estas bacteriemias
pueden ser provocadas por un procedimiento invasi-
vo o responder a una infección. Sin embargo, la gran
Manejo perioperatorio de la endocarditis infecciosa 35
Tabla 3. Cardiopatías subyacentes
PROFILAXIS RECOMENDADA
Riesgo Alto
• Prótesis valvular.
• EI previa o en curso.
• Cardiopatía congénita cianótica compleja.
• Shunt quirúrgico sistémico pulmonar.
Riesgo Moderado
• Valvulopatías adquirida.
• Cardiopatías congénitas no compleja.
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• Prolapso de válvula mitral con engrosamiento
o insuficiencia.
• Trasplantados cardíacos.
PROFILAXIS NO RECOMENDADA
Riesgo Bajo
• Prolapso de válvula mitral sin insuficiencia
ni valvas engrosadas.
• CIA tipo ostium secundum aislada.
• CIA, CIV o ductus operados
(sin defecto residual después de 6 meses).
• Soplos cardíacos funcionales o inocentes.
• Enfermedad de Kawasaki
y fiebre reumática previa sin disfunción valvular.
• Cirugía de revascularización miocárdica previa
• Marcapasos y cardiodesfibriladores implantables.
mayoría de ellas son espontáneas (cepillado dental,
masticación) o secundarias a una enfermedad perio-
dontal no reconocida por lo que las medidas de profi-
laxis ATB sólo alcanzarán a evitar el 15% de las EI56.
Los pacientes que son portadores de prótesis valvu-
lares, en especial los que ya han sufrido un episodio
de EI, son los que presentan mayor riesgo ante un
episodio de bacteriemia. En la Tabla 3, se enumeran
las cardiopatías subyacentes en la que se debe
realizar profilaxis ATB, según las recomendaciones
de la American Heart Association y del Consenso
Argentino de EI (SAC/SADI)57-60.
Los procedimientos inductores de bacteriemia,
en los que se recomienda profilaxis ATB de la EI son:
1. Todo procedimiento odontológico en el que se pre-
sume que habrá sangrado o se requerirá aneste-
sia local intraligamentaria.
2. Procedimientos en el tracto respiratorio que in-
volucren la mucosa, broncoscopía rígida, biopsias,
amigdalectomía, adenoidectomía.
3. Procedimientos en el tracto gastrointestinal su-
perior: escleroterapia de varices y dilatación de
estenosis esofágicas.
4. Procedimientos digestivos bajos que involucren
la mucosa intestinal o la vía biliar, incluyendo la
colangiografía endoscópica retrograda.
5. Procedimientos del tracto genitourinario: cistos-
copía, dilataciones uretrales, cirugía prostática.
Si hay infección también en colocación de sonda
vesical, remoción de DIU o aborto.
Los esquemas ATB recomendados, pueden tener
alternativas si el paciente presenta intolerancia o
no puede ingerirlos por vía oral y si tiene alergia a la
penicilina.
• En los procedimientos orales, dentales, del tracto
respiratorio o del digestivo superior (puntos 1, 2
y 3) el esquema recomendado es simple: amoxici-
lina 2 gramos vía oral una hora antes del proce-

dimiento.
• En los procedimientos endoscópicos o quirúrgi-
cos genitourinarios o intestinales bajos (puntos 4
y 5) se recomienda utilizar por vía IV ampicilina
2 gr + gentamicina 1,5 mg/kg 30 minutos antes y
6 horas después amoxicilina 1 gr por vía oral.
• En los procedimientos con incisiones de piel, que
pueden incluir drenaje de tejido infectado, es re-
comendable usar cefalexina 1 gr oral una hora
antes o cefazolina 1 a 2 gr IV en la inducción anes-
tésica.
• Las infecciones en general deben tratarse según
el germen causal probable de acuerdo a la puerta
de entrada o, cuando es posible, al resultado de
cultivos.
Cirugía programada de reemplazo valvular o
cardiopatías congénitas. Se recomienda en estos
casos:
1. Tratamiento previo de toda infección evidente de
piel, respiratoria, urinaria, etc.
2. Evaluación odontológica y erradicación de todo
posible foco séptico dentario bajo profilaxis ATB.
3. Sedimento urinario y urocultivo, si fuera necesa-
rio.
4. Consulta con urología en pacientes con síntomas
prostáticos.
5. Baños con jabón antiséptico durante los tres días
previos.
6. El rasurado se debe realizar por corte al ras en el
prequirúrgico inmediato.
7. Profilaxis ATB: cefazolina 1-2 gr IV en inducción
anestésica y luego cada 8 hs en las primeras 24
hs. En reoperaciones, cirugías prolongadas (> 4
hs) o con cambio de la mitad de la volemia, admi-
nistrar dosis adicional58.
En todo paciente portador de prótesis valvular, siem-
pre se debe recomendar la consulta y tratamiento
precoz de procesos infecciosos y la realización de he-
mocultivos ante la aparición de fiebre de origen no
aclarado. El mantenimiento de una óptima salud
buco-dental, las consultas frecuentes al odontólogo,
el manejo adecuado de los procedimientos invasivos
y el cumplimiento de la vacunación antigripal y an-
tineumocóccica son medidas complementarias impor-
tantes para la prevención.
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