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Frecuencia de patgenos.

Patricia Sa lazar Revollo

INTRODUCCION
Las infecciones nosocomiales por contaminacin de catteres son un tema de actualidad. Los pacientes hospitalizados en salas generales, en salas de Emergencias o en las Unidades de Cuidados Intensivos suelen estar gravemente afectados por enfermedades de larga duracin, como ser diabetes, insuficiencia renal crnica o un proceso infeccioso de evolucin crnica. Todos estos procesos mrbidos disminuyen de manera significativa las defensas inmunolgicas, es decir que son pacientes inmunocomprometidos. En los hospitales, la infeccin por catter es la primera causa de bacteriemia y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) supone una tercera parte de las bacteriemias. El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a catter venoso central (CVC) es el nmero de bacteriemias asociadas a catteres por 1.000 das de utilizacin de CVC. El valor estndar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 das de CVC en pacientes ingresados en UCI. En los ambientes hospitalarios tambin el personal sanitario es portador de grmenes, los ambientes hmedos son tambin reservorio de otros grmenes. Por tanto existe una alta probabilidad de infecciones nosocomiales por bacterias u otros microorganismos que son parte de la flora normal de la piel o del tubo gastrointestinal y se vuelven patgenos para estos pacientes debilitados y son los llamados grmenes oportunistas hospitalarios. En este marco conceptual los catteres urinarios y/o venosos pueden estar contaminados/colonizados por estos grmenes de diversa procedencia La presente investigacin describe los hallazgos bacteriolgicos en el cultivo de estos catteres y el significado principal es disponer de una lnea de base para futuros estudios complementarios o ampliatorios en el contexto socioeconmico de los pacientes del Complejo Hospitalario de Miraflores de la ciudad de La Paz y especialmente del Hospital de Clnicas, principal Hospital Pblico de la misma.

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ANTECEDENTES DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION


El trabajo de investigacin se efectu en el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clnicas. Este servicio hospitalario depende directamente de la Jefatura de Laboratorio Clnico, de la Direccin del Hospital y del Servicio Departamental de Salud (SEDES). El Laboratorio de Bacteriologa es una unidad de referencia que presta cobertura a todos los servicios del Hospital de Clnicas, al Hospital de la Mujer, al Hospital del Nio y tambin recibe muestras del Instituto Nacional de Trax. Por tanto el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clnicas cuenta con personal capacitado, dispone de los implementos necesarios para los estudios bacteriolgicos. Adems es un servicio formador de recursos humanos. En este Laboratorio la autora de la tesis desempe funciones de entrenamiento en Bacteriologa como parte de su formacin profesional y con los datos de los cultivos de catteres del ao 2006 obtenidos de los registros del servicio, efectu una pesquiza activa de los estudios durante 2007 y 2008. Estas funciones se desempearon bajo la supervisin del personal profesional del Laboratorio de Bacteriologa. La propuesta del estudio fue encontrar el porcentaje de positividad de los cultivos bacterianos (frecuencia) asi como identificar los grmenes bacterianos ms frecuentes en los cultivos de catteres urinarios y venosos, en el Hospital de Clnicas en un periodo de tres aos 2006-2008. Estas actividades de cultivo de la punta de los catteres, consistieron en aplicar con criterio riguroso la tcnica estandarizada en el Laboratorio de Bacteriolologa. No fue posible obtener referencias escritas de estudios similares en la ciudad de La Paz para establecer un contexto bibliogrfico de los antecedentes de investigacin. Por este motivo se recurri a la herramienta metodolgica de Consulta a Expertos. Por tanto se consult la experiencia al respecto de profesionales en Microbiologa y se lleg a la conclusin que en muchos hospitales exista el problema de infecciones a partir de catteres contaminados y que se efectuaban pocos estudios bacteriolgicos por que las solicitudes de estudio bacteriolgico de catteres no eran la regla. De estas consultas surgi la primera hiptesis de trabajo que fue plantear la probabilidad de una incidencia terica aproximada de 5 muestras por mes para cultivo de catteres que representan una cifra estimada anual de 60 estudios. Con este antecedente nos propusimos efectuar un estudio descriptivo sobre el nmero de catteres contaminados por bacteras patgenas en el periodo 2006-2008. Como se mencion anteriormente es posible que los resultados del presente trabajo observacional sirvan para formular una propuesta de investigacin explicativa a mayor escala con el fin de conocer mejor el impacto de las infecciones nosocomiales por catteres.

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Con relacin al tema de infecciones nosocomiales se consult un trabajo multicntrico reciente efectuado en Unidades de Cuidados Intensivos de paises en desarrollo, la mayora de ellos latinoamericanos, en el cual destaca la importancia de las definiciones (65). Se entiende por sepsis confirmada a cateter venoso central a aquella enfermedad con signos clnicos de sepsis pero ademas hemocultivo positivo para un grmen patgeno en las 48 horas siguientes a la insercin del cateter. Se define como infeccin de tracto urinario asociada a sonda Foley a la presencia de fiebre, urgencia de miccionar, molestia suprapbica y urocultivo positivo con 10 5 UFC/ml de orina. De esta manera las infecciones nosocomiales por cateter son definitivas si ademas de la contaminacin del cateter el hemocultivo y/o urocultivo son positivos.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


Para el planteamiento del problema de investigacin se seleccion la alternativa interrogativa en vez de la opcin declarativa. La forma interrogativa planteada como pregunta cientfica tiene la ventaja de ser simple y directa. Partiendo de la premisa, como se ratificar en el marco terico, que existe un grupo prevalente de bacterias que contaminan/colonizan los catteres venosos y urinarios, la formulacin del problema de investigacin en forma de pregunta fundamental de la investigacin se efectu en los siguientes trminos: Cual es la frecuencia de cultivos bacterianos positivos para grmenes patgenos en catteres urinarios y venosos identificados mediante cultivo en el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clinicas de la ciudad de La Paz en el periodo 2006-2008?

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JUSTIFICACION DEL PROBLEMA


Con relacin al problema planteado se mencionan explicativos de su justificacin: los siguientes conceptos

Significado.
El problema de investigacin es significativo porque contribuye al conocimiento de la prctica y la teora de los estudios bacteriolgicos en catteres en nuestro medio. Es posible que tambin existan beneficios o discusin para la prctica de la toma de muestra y de la siembra bacteriolgica de los catteres contaminados. Si bien el aporte original estrictamente torico de la tesis es reducido la identificacin bacteriolgica tiene importancia con fines asistenciales.

Validez.
Los datos obtenidos son vlidos porque el trabajo de la tesista cont con el apoyo del personal del Laboratorio, quienes tienen capacidad y experiencia. Adems el Laboratorio cuenta con los recursos para detectar bacterias patgenas en los catteres.

Fiabilidad.
El estudio es fiable porque en el Laboratorio de Bacteriologa, los criterios bacteriolgicos de diagnstico estn estandarizados y se aplican desde hace bastante tiempo. Adems el Laboratorio de Bacteriologa cuenta con un sistema de control de calidad que se aplica cada seis meses.

Factibilidad.
La investigacin fue factible porque en el Laboratorio se cuentan con los recursos materiales necesarios. Los horarios y los tiempos de la investigacin fueron compatibles con la factibilidad de la investigacin porque coinciden con el trabajo asistencial del Laboratorio de Bacteriologa. El aporte fundamental que asegura la factibilidad de la investigacin es la disponibilidad de instalaciones y equipos del Laboratorio.

Trascendencia. Utilidad
La obtencin de resultados mediante el presente estudio es de trascendencia porque afecta la calidad de atencin en los pacientes portadores de catteres urinarios y venosos. La respuesta al problema planteado es de utilidad por que permite continuar o modificar el tratamiento antibitico, plantear hemocultivo o

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urocultivo y adems permite extremar las medidas de profilaxis o prevencin de las infecciones por catteres contaminados y en el caso de grmenes oportunistas, el equipo mdico deber replantear el diagnstico de la enfermedad de base (cncer, SIDA, diabetes etc).

Pertinencia.
La presente investigacin es pertinente porque puede servir de marco de referencia para la toma de decisiones por el personal y a nivel institucional por los comits de infecciones nosocomiales.

Magnitud. Necesidad
La investigacin es de magnitud relativa porque la muestra no es grande, pero es necesaria considerando la gravedad y el costo de las infecciones nosocomiales causadas por catteres contaminados. La necesidad del presente estudio se basa en los siguientes parmetros: se requiere conocer la etiologa bacteriana en casos de sepsis, de fiebre de origen desconocido, de endocarditis, resistencia a los antibiticos y en su caso relacionarla con el empleo de catteres ms de 72 horas. Adems en las actividades asistenciales de las salas hospitalarias consistentes en la insercin de catteres urinarios y venosos, es importante conocer la etiologa bacteriana de la contaminacin/colonizacin de los catteres.

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OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

OBJETIVO GENERAL:

CONOCER LA FRECUENCIA DE GRMENES BACTERIANOS ENCONTRADOS EN EL CULTIVO DE CATTERES URINARIOS Y VENOSOS EN EL HOSPITAL DE CLINICAS EN EL PERIODO ENERO 2006 - AGOSTO 2008.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Emplear los registros existentes como base de datos para recolectar informacin de identificacin del paciente, que incluya diagnstico clnico, tratamiento antibitico, tipo de catter y presencia de bacterias en los cultivos.

Describir la presencia de bacterias mediante cultivo primario, tincin, batera bioqumica y cultivo secundario segn el germen, en catteres urinarios y venosos, de acuerdo a la tcnica del Laboratorio de Bacteriologa.

Verificar el nmero y el tipo de grmen en los cultivos positivos de los catteres venosos y urinarios.

Diferenciar los grmenes ms frecuentes encontrados en cultivo de acuerdo al sitio de insercin de los catteres.

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MARCO TEORICO CONDICIONES SOCIOECONMICAS DE LOS PACIENTES


Con el fin de explicar en forma aproximada el reducido nmero de muestras remitidas al Laboratoio de Bacteriologa, en el marco de la presente investigacin, se estudiaron las principales variables socioeconmicas de los pacientes relacionadas con el acceso tomando como referencia un estudio efectuado en un hospital del complejo de Miraflores (1); en este estudio destacan en resumen las siguientes caractersticas de la mayora de los pacientes que seguramente, con algunas variaciones poco significativas se aplican a los pacientes del Hospital de Clnicas: Procedencia urbanomarginal. Mayor acceso del sexo femenino. Predominio de edad entre 20 y 40 aos. Remuneracin mensual promedio de 800.- bolivianos. Ncleo familiar compuesto promedio por 5 personas.

En base a los parmetros descritos de las caracteristicas socioeconmicas de la mayora de los pacientes, se plantea que la principal limitante para la realizacin de cultivo de catteres es el bajo ingreso econmico. Respecto al personal de salud de las salas hospitalarias es probable que se solicite identificacin bacteriolgica de la punta de catter en casos graves y no como una norma establecida.

CATETERES VENOSOS Y URINARIOS


Un catter es, en medicina, un dispositivo que puede ser introducido en un tejido, en las vas urinarias o en una vena. Los catteres permiten la inyeccin de soluciones, frmacos, drenaje de lquidos o bien el acceso de otros instrumentos mdicos. El empleo teraputico ms importante de los catteres venosos es el reemplazo rpido de lquidos en pacientes hipovolmicos y en la administracin de medicamentos de urgencia y de grandes molculas de nutricin parenteral. Los catteres son tan tiles que permiten perfundir una serie de sustancias teraputicas como soluciones, antibiticos, anticoagulantes, agentes antineoplsicos cuando las otras vas de administracin no son posibles o cuando se requiere que las concentraciones farmacolgicas eficaces se alcancen con rapidez y con estabilidad.

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Tambin los catteres se utilizan para la infusin de sustancias diagnsticas como sustancias colorantes o radioactivas, contrastes y radioistopos. Los catteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del trax, con fines diagnsticos o teraputicos. Con fines diagnsticos y de monitoreo se utilizan para medir la presin venosa central, La tcnica, las indicaciones y los cuidados del cateterismo venoso central estan completamente estandarizados (2). Los catteres venosos centrales (CVC) pueden colocarse por dos mtodos: Diseccin venosa o puncin venosa percutnea. La diseccin venosa consiste en identificar y aislar una vena mediante una incisin cutnea y mediante un corte en la vena, introducir un catter. Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares ms frecuentes de acceso son: las venas del pliegue del codo (Figura 1). La puncin venosa, consiste en introducir una aguja provista de un estuche y a travs del interior del estuche introducir un catter.

Figura 1: Sitios de Diseccin venosa. Fuente: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm

El grosor de los catteres venosos se miden segn la escala French siendo uno de los ms utilizados el 7F que tiene 2.3 mm de dimetro (3).

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La utilizacin de catteres venosos centrales de corta duracin se ha convertido en una prctica indispensable en el tratamiento de los pacientes hospitalizados, principalmente en aquellos crticamente enfermos ingresados en los servicios de medicina intensiva (4). Ello proporciona notables beneficios, puesto que permite la administracin de frmacos intravenosos pero existe el riesgo de complicaciones graves, entre las que destacan la contaminacin de los catteres y la consiguiente infeccin nosocomial. (5). Como resultado los Laboratorios de Bacteriologa reciben un nmero creciente de catteres venosos centrales para investigar contaminacin de los mismos y explicar la etiologa de un nmero importante de infecciones nosocomiales. Los catteres venosos centrales deben llegar hasta la desembocadura de la vena cava superior en la aurcula derecha. Pueden insertarse en una vena cercana a la vena cava como ser la vena subclavia (Figura 2) y tienen una longitud aproximada de 50 centmetros. Pueden insertarse directamente en la vena o llegar a ella por medio de un recorrido subcutneo (catter tunelizado). Se emplea el trmino de catter tunelizado porque para mejor fijacin del catter, una parte de este se encuentra debajo de la piel (tnel subcutneo). (Figura 2).

Figura 2: Cateter venoso central Tunelizado (CVCT). Fuente: Revista Peruana de Obstetricia y Enfermeria 2010. 4(3).

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La gran mayora de catteres venosos centrales no son tunelizados y se insertan directamente en la vena subclavia (Figura 3).

Figura 3: Catter venoso central insertado directamente en vena subclavia.Fuente:http://lh3.ggpht.com/_XpX.JPG Un catter venoso central tambin puede insertarse a travs de una vena perifrica, de preferencia en la vena baslica o ceflica del pliegue del codo. En este caso y para alcanzar la vena cava superior, el catter es ms largo y mide 70 centmetros siendo del mismo dimetro que el utilizado en la vena subclavia. Este catter venoso perifrico tiene el inconveniente de dificultar los movimientos del paciente. (Figura 4).

Figura 4: Cateter venoso perifrico. Fuente: Revista Peruana de Obstetricia y Enfermeria 2010. 4(3)

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Los catteres urinarios se emplean principalmente para drenar orina, en caso de obstruccin urinaria. Despus de una correcta asepsia, el catter urinario se introduce en la uretra. Los catteres urinarios que se utilizan ms comnmente estn compuestos de ltex (sondas Foley) (Figura 5) y tienen diferentes nmeros segn su grosor siendo los mas utilizados los de 3 o 4 mm de dimetro.

Figura 5: Cateter urinario de latex. Fuente http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm 14-22: Conector a la bolsa urinaria. 12: Catter. 15: Segmento numerado. 26: orificios laterales. 16: Punta del catter. 20: Conector para aire Los catteres urinarios que se utilizan con fines teraputicos son de mayor consistencia y llevan en el interior una gua metlica. Suelen utilizarse temporalmente y a veces se dejan por tiempos prolongados para drenar orina u otro tipo de sustancias o instilar medicamentos (Figura 6).

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Figura 6: Catter urinario para obstrucciones uretrales. Fuente:http:/llh3.gght.com/XpXjRUQmiaQ/JPG Los catteres urinarios se emplean principalmente para drenar orina, en casos de retencin urinaria o incontinencia. Los catteres urinarios, tambin llamados sondas vesicales se clasifican segn sus caractersticas (68): Composicin: Existen catteres de latex, silicona o tefln. Los ms adecuados con menores complicaciones son los de tefln, pero son costosos. Por el contrario los catteres de ltex, los ms empleados en el medio, producen mayor respuesta inflamatoria del husped, forman una biopelcula bacteriana extensa y en consecuencia mayor colonizacin bacteriana. Los catteres de silicona tienen menores complicaciones que los de ltex. Tamao: Se mide en centmetros. Emplear un catter de mayor tamao que el adecuado para el paciente produce dao uretral y mayor contaminacin bacteriana. Consistencia: Se clasifican en rgidos, semirgidos y blandos. Estructura: Los catteres urinarios tienen varios orficios distales. Tambin pueden ser de una sola va que son tiles para drenaje ocasional de orina; y existen de dos vas, en una de ellas llevan un balon inflable y son tiles para drenaje permanente.

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COMPOSICION DE LOS CATETERES


Los catteres estan compuestos de cualquiera de los siguientes materiales de uso compatible en medicina: Silicona (polmero inodoro e incoloro de silicio, inerte y estable a altas temperaturas) Polivinilo/Polietileno (cadena larga sinttica de unidades de cloruro de vinilo o etileno, que se utiliza como revestimiento plstico). Poliuretano (polmero del uretano que se obtiene de dibases hidrxilicas con disocianatos, se divide en termoestable y termoplstico) Tefln (polmero muy resistente, flexible y verstil, tiene propiedad de antiadherencia y soporta altas temperaturas, insoluble a muchos de los disolventes orgnicos, su resistencia se debe a los atmos de fluor). Ltex (material elstico biolgico proveniente de resinas gomosas, es insoluble en agua, puede producir reacciones alrgicas)

El material preferido del catter para evitar complicaciones infecciosas es el poliuretano (menor al 30%) y el Tefln en segundo lugar. El polivinilo/polietileno y el poliuretano causan mayor infeccin. Por otro lado, el polivinilo/polietileno produce complicaciones mecnicas (ruptura, bloqueo, desplazamiento y/o trombosis). Los catteres de silicona se contaminan menos. La silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formacin de trombos dentro o alrededor del catter y es de consistencia blanda, lo cual significa menor riesgo de perforar la pared venosa. La desventaja de estos catteres de silicona radica en que son ms costosos. Se emplean cuando se decide que permanecern largo tiempo. El polietileno/polivinilo (Cavafix ), tiene mayor contaminacin, es menos costoso y se emplea especialmente en los casos en los que se preve retirar rpidamente. Las brnulas (Braun ) y los catteres multilumen son de poliuretano, probablemente por su mayor flexibilidad y resistencia. (Figura 7). Estos catteres tienen un bajo indice de contaminacin. El tefln (PTFE) es un polmero con atmos de fluor en vez de hidrgeno. La virtud principal de este material es que es prcticamente inerte, no reacciona con otras sustancias qumicas; esto se debe bsicamente a la proteccin de los tomos de fluor sobre la cadena carbonada. Esta carencia de reactividad hace que su toxicidad sea prcticamente nula; adems, tiene muy bajo coeficiente de rozamiento. Otra cualidad caracterstica es su impermeabilidad, manteniendo adems sus cualidades en ambientes hmedos. No obstante, un subproducto presente en el tefln, el cido perfluorooctanoico, resulta, adems de contaminante (no es biodegradable), potencialmente cancergeno para el ser humano. La cualidad ms conocida del tefln es la antiadherencia.

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Existen nuevos avances tecnolgicos en la elaboracin de los catteres. Al respecto se han hecho modificaciones en los materiales de elaboracin, con el fin de disminuir la adhesin microbiana en la pared y en la luz del catter y as limitar la incidencia de contaminacin y de infeccin nosocomial. Entre estas modificaciones hay que destacar la incorporacin de anticuerpos monoclonales contra los polmeros de superficie. Adems se investiga el resultado que darn catteres recubiertos con diferentes antibiticos o la incorporacin del antibitico dentro del propio material del catter (6). Hace bastante tiempo se iniciaron los trabajos para recubrir de antibiticos los catteres, incluso con dos frmacos (7,8); desde el ao 2004 se emplea una tcnica de bloqueo con antibiticos (antibiotic lock) que se inyectan en el catter (9).

Figura 7: Catter venoso de poliuretano de dos y tres vas. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Adems influye el tipo de material usado en el catter que es un factor muy importante, pues las bacterias y los hongos demuestran diferente capacidad de adhesin a diferentes materiales. El cloruro de polivinilo (PVC) del cual estaban construidos muchos catteres en la dcada de los ochenta, presenta grandes irregularidades microscpicas que lo convierten en un excelente nido para colonias bacterianas y micelios de hongos. En cambio el poliuretano, tiene mayor biocompatibilidad y demuestra tasas de infeccin significativamente menores que el PCV. Hoy en da, la mayora de los catteres disponibles en el mercado estn construidos de poliuretano. Existen tambin catteres de silicona, principalmente aquellos diseados para uso prolongado, ya sea semimplantables o totalmente implantables. Este material tiene tasas de infeccin similares a las del poliuretano, pero su costo es mucho mayor. Por otro lado, se han introducido al mercado catteres de poliuretano recubiertos con sustancias bactericidas como la

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sulfadiazina de plata o la clorhexidina en busca de aumentar su resistencia a la infeccin. Sin embargo, dos experimentos clnicos, no demostraron superioridad comparndolo con catteres de poliuretano no recubierto. Su costo es muy alto y ante la falta de evidencia, no representan una ventaja sobre los catteres de poliuretano (29)

CONTAMINACION DE CATETERES VENOSOS Y URINARIOS.


Se mencionan con frecuencia los trminos de contaminacin y colonizacin de los catteres. Es importante distinguir el significado de cada uno de estos trminos. Se denomina contaminacin a la presencia en un cultivo cuantitativo menor a 15 UFC/ml. Cuando el nmero de UFC/ml es mayor se emplea el trmino de colonizacin. Se considera colonizacin localizada del catter al crecimiento significativo (>15 UFC) en la punta del catter, el segmento subcutneo del mismo o en su interior. La contaminacin/colonizacin bacteriana de un catter venoso o urinario tiene relacin con los siguientes factores: Materiales de elaboracin: La composicin de los materiales de un catter influye en el mayor o menor riesgo de contaminacin. Los catteres elaborados con polietileno /polivinilo tienen mayor riesgo que el tefln, los de tefln y los de poliuretano presentan riesgo ms alto que los de silicona. En resumen el catter que se contamina ms es el de polietileno/polivinilo, luego los de tefln y los de poliuretano y menos los de silicona. Estructura: En la estructura morfolgica del catter es importante considerar que a mayor dimetro del catter mayor riesgo de infeccin. Con el mismo criterio morfolgico los catteres de una luz se contaminan menos que los de tres luces. El sitio de implantacin del catter: Influye de tal manera que la puncin subclavia tiene el menor riesgo de contaminacin y el riesgo ms alto esta en la diseccin venosa. La incidencia de IRC, segn el sitio de insercin, es de menor a mayor; mayor en miembros superiores, subclavia, yugular (por el plegamiento del cuello y la proximidad con secreciones orofarngeas) y menor en miembros inferiores. Procedimiento programado o de urgencia: El riesgo es mayor si el procedimiento es de urgencia que se efecta rpidamente para salvar la vida del paciente, a veces sin tener en cuenta rigurosa las tcnicas de asepsia.

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Condiciones de prestacion de salud: La prevalencia de contaminacin de catter esta en relacin inversa con el grado de capacitacin del personal sanitario; problemas de infraestructura de los hospitales; cumplimiento de las guas de esterilizacin e higiene. La duracin permanencia del catter: En los catteres implantados ms de 8 das por el mayor nmero de manipulaciones de las conexiones la contaminacin aumenta considerablemente. Si bien en la prctica no hay tiempos recomendados para su retiro.

Las condiciones de las prestaciones de salud son de importancia para el riesgo de contaminacin. La prevalencia de contaminacin por catter esta en relacin con el tipo de atencin mdica, los problemas de infraestructura de los hospitales, el cumplimiento de las guas de esterilizacin e higiene y la capacitacin y educacin del personal sanitario. En nuestro medio, en el Complejo Hospitalario de Miraflores hay un refuerzo importante de medidas que promueven el uso de guantes desechables y el lavado de manos del personal sanitario. La contaminacin de los catteres es capaz de producir infecciones nosocomiales que se denomian infecciones relacionadas con el catter (IRC). Las infecciones nosocomiales pueden clasificarse en cuatro tipos: Infecciones del tracto urinario generalmente asociadas con catteres urinarios infecciones quirrgicas o de la herida quirrgica, bacteriemias generalmente asociadas a catteres venosos. neumona habitualmente relacionada con el empleo de ventiladores.

Son varias las vas de contaminacin de los catteres. La forma mediante la cal los grmenes pueden llegar al catter es multifactorial y compleja. Las formas ms importantes son: A travs de las soluciones y otros fluidos intravenosos que pueden estar contaminados. Se denomina bacteriemia relacionada al lquido de infusin, identificando el mismo grmen en el lquido de infusin y en el hemocultivo. Por va hematgena desde otro foco infeccioso a distancia. Por vecindad desde la piel que rodea la entrada del catter incorporando grmenes de la microbiota normal del paciente o del personal de salud. Desde las conexines de los catteres cuando las manipulaciones no cumplen las normas de asepsia.

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La colonizacin establecida en los primeros das de la colocacin de un catter (< 8 das) se debe, en un 80% de los casos, a microorganismos que migran desde la piel hasta la superficie intravascular del catter, a travs del manguito de fibrina intraluminal que se constituye tras su insercin. Al respecto se deber recordar que la superficie cutnea del ser humano no es asptica. En realidad, sobre la piel asientan un nmero elevado de grmenes que vara con relacin a la edad, regin corporal, clima, estacin anual, limpieza de los vestidos y hbitos de higiene corporal. Los microorganismos de la superficie de la piel, pertenecen a la microbiota normal y por regla general no representan peligro alguno para el organismo humano pero se report que muchos de estos microorganismos pueden colonizar diferentes partes de la piel, especialmente cuando hay soluciones de continuidad como ocurre en los sitios de insercin de los catteres. La mayora de las infecciones relacionadas con catteres comienzan como infeccin local en el sitio de insercin y existe una fuerte correlacin entre los microorganismos presentes en la zona de implantacin y los grmenes cultivados en la punta del catter. Por esta razn ser tambin una buena prctica preventiva y asistencial hacer un estudio bacteriolgico de la piel cercana al sitio de insercin de los catteres, especialmente en presencia de datos de infeccin cutnea. La infeccin a nivel del punto de insercin del catter es la presencia de eritema, dolor, induracin o secrecin purulenta, limitados a un dimetro mximo de 2 cm a partir del punto de insercin del catter. La infeccin del tnel subcutneo (en catteres tunelizados) es la presencia de eritema, dolor, induracin o secrecin purulenta y que afecta ms all de un dimetro de 2 cm, a partir del punto de insercin del catter, a lo largo del trayecto subcutneo. El tiempo de permanencia del catter es un factor de primera importancia para la contaminacin. En los catteres implantados ms de 8 das por el mayor nmero de manipulaciones de las conexiones la contaminacin aumenta considerablemente. Es interesante resaltar el papel predominante de las conexiones de los catteres, es as que se ha reportado que la colonizacin de los catteres venosos centrales se produjo principalmente desde el punto de insercin en la piel, pero tambin el origen de las bacteriemias est en las conexiones. Cabe reiterar que en los cateteres, el riesgo de colonizacin bacteriana persiste tras su colocacin debido a la exposicin continua a la microbiota comensal de la barrera que atraviesa la piel y de la microbiota cutnea del personal sanitario que manipula el dispositivo adems de los microorganismos que pueden contaminar los lquidos que se infunden a travs del catter. Es aconsejable evitar el desarrollo de la biocapa bacteriana, de la contaminacin y colonizacin en los das sucesivos a la insercin, mediante la retirada precoz de los catteres vasculares y de la sonda vesical. Esto sugiere que, probablemente, esta medida tan simple puede ser suficiente y por tanto la profilaxis antibitica para prevenir la contaminacin de los catteres deba restringirse a aquellos procedimientos ms agresivos o de mayor duracin.

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Una vez que el microorganismo alcanza la superficie del catter, la progresin hasta la formacin de una biocapa madura y la aparicin de manifestaciones clnicas depender de las propiedades de adhesividad del grmen, del equilibrio entre la virulencia del microorganismo y la actividad de los sistemas defensivos del husped. En presencia de un cateter hay que destacar que los mecanismos de defensa del husped (migracin leucocitaria o fagocitosis) tienen mayores dificultades para eliminar microorganismos adheridos a una superficie inerte. Por otro lado, el deterioro inmunolgico secundario a una neoplasia activa, diabetes mellitus o insuficiencia renal crnica, tambin se asocia a un mayor riesgo de infeccin tras la colocacin de un catter. Otra estrategia para prevenir la infeccin nosocomial por catteres es la modificacin de la estructura de los mismos, utilizando catteres recubiertos de materiales antispticos. Generalmente, la contaminacin/colonizacin de cualquier cateter se produce durante la insercin. Este hecho se ha puesto de manifiesto en mltiples trabajos, que demuestran un descenso significativo en la incidencia de infeccin cuando la insercin de un cateter se realiza bajo medidas estrictas de asepsia, as como por la eficacia, ampliamente demostrada, de la administracin de profilaxis antibitica justo antes de la colocacin de un cateter.

BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATETER (BRC)


La infeccin nosocomial relacionada con catter vascular (IRC) incluye la colonizacin/contaminacin del catter, la infeccin del punto de entrada y la bacteriemia relacionada con el catter (BRC). El 87% de las bacteriemias primarias ocurren en pacientes portadores de un catter venoso central (CVC) y el control de la infeccin constituye un problema para la seguridad del paciente por la necesidad de cultivos y de tratamiento antibitico muchas con dosis importantes (19). La definicin de bacteriemia y sepsis debe ser explcita (20). Se define bacteriemia relacionada a catter (BRC) al aislamiento de bacterias viables en sangre con cultivo positivo del catter sin que se identifique otro foco originario. Se define Sepsis por catter, a la enfermedad que traduce la respuesta inflamatoria del paciente a la colonizacin de un catter. La respuesta del paciente puede ser de tipo local o sistmica. La respuesta sistmica, verdadera sepsis o septicemia se manifiesta por dos o ms de las condiciones siguientes:

Hipertermia o hipotermia. Taquicardia. Taquipnea. Recuento de leucocitos: >12.000 cel/mm3, <4.000 cel/mm3, o ms del 10 por ciento de formas inmaduras (bandas).

El uso de catteres venosos o urinarios puede generar consecuencias que muchas veces no se toman en cuenta al colocarlos. Entre ellas tenemos las

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graves complicaciones de bacteriemia, sepsis a punto de partida del catter o infecciones en el sitio de la insercin. Varios estudios han demostrado que un porcentaje importante de las infecciones nosocomiales son producidas por bacteriemia relacionada con catteres contaminados. Puede tratarse de catteres venosos perifricos o centrales. Estas complicaciones se presentan en las UCI y en las salas hospitalarias de cualquier hospital sin importar la complejidad de la atencin (21). La infeccin por catter se ha de cualificar como definitiva cuando se acompae de criterios microbiolgicos de colonizacin de la punta del catter ms hemocultivo positivo. Se ha de considerar como probable cuando, en ausencia de cultivos positivos, no se evidencie ningn otro foco y los signos clnicos cedan dentro de las 24 horas posteriores a la retirada del catter (22). La muestra para hemocultivo requerir una pequea cantidad de sangre 3 mililitros extraidos de la luz del catter venoso central y si el resultado es positivo, el diagnstico de infeccin nosocomial relacionada con catter no tiene dudas; se ha demostrado que la correlacin con el germen encontrado en la punta del catter es muy alta (69). Por el contrario la toma de muestra para hemocultivo a partir de una vena perifrica tiene una menor correlacin.. Las bacteriemias por catter se producen porque los microorganismos colonizan el catter, con bacterias presentes en la luz del catter (va intraluminal) o a partir de la pared del catter (va extraluminal). La va extraluminal es la va ms frecuente en catteres de corta permanencia. Se produce migracin de microorganismos de la piel que van a colonizar hasta el segmento intravascular del catter, en su superficie externa. La va intraluminal o endoluminal es la va ms frecuente en catteres de larga permanencia. Se produce por que los microorganismos entran conjuntamente con las soluciones contaminadas (3% de los casos), o como consecuencia de manipulaciones de las conexiones de los equipos de infusin (10-50% de los casos), colonizan la superficie interna y la luz del catter y pasan a la circulacin sangunea (23). Es interesante la va hematgena a distancia. En esta forma de BRC las bacterias pueden adherirse directamente a la punta del catter despus de circular en la sangre desde un foco de bacteriemia distante y posteriormente, aunque desaparezca el foco primitivo, actuar como un nuevo foco de bacteriemia secundario, se da en el 3-10% de los casos. La va extraluminal se origina en la colonizacin de la pared del catter por bacterias de la microbiota cutnea el paciente o del personal de salud. Los microorganismos migran a lo largo de la superficie externa del catter desde el orificio de entrada en la piel hasta llegar a la punta y a continuacin hacia la circulacin sangunea. La cuantificacin de las BRC debe expresarse como nmero de episodios por 1.000 das de catter y no como nmero de episodios por 1.000 pacientes

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ingresados o como un porcentaje de catteres colocados. Con el empleo de esta tasa por 1.000 das de catter se consigna el grupo de pacientes portadores de estos catteres durante los das en riesgo de desarrollar una BRC. La tasa de incidencia de episodios de BRC por das de catter, se ha propuesto como un marcador epidemiolgico para un programa de control de infeccin nosocomial en los hospitales (24). En una poblacin de pacientes con catteres de corta duracin, con una media de utilizacin de 8 das, la tasa de BRC se situ entre 3 y 10 infecciones por 1.000 das de cateterizacin. Esta incidencia puede variar segn caractersticas de los pacientes, la unidad hospitalaria de referencia y el tipo de los catteres. La BRC tiene relacin con el tipo de Unidad hospitalaria. En las unidades de cuidados postoperatorios la cifra es menor, tiene valor intermedio en UCI polivalente y es la mayor en las unidades de quemados probablemente por mayor contaminacin a partir de la microbiota cutnea. (25) En un anlisis de la magnitud de las bacteriemias relacionadas con catteres, se determina que el catter es una causa de primera importancia de las infecciones nosocomiales. La cantidad altsima de pacientes portadores de catteres explica la importancia de las bacteremias. Como ejemplo en Espaa el 60 % de los pacientes son portadores de un catter intravascular. La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 das de catter (25). El 5% de estos catteres se colocan en venas centrales durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistmicas que varan en funcin del tipo y la composicin del catter. En los EEUU se reporta una cifra similar alrededor del 50% y se calculan unos 150 millones de cateterismos intravasculares anuales y de stos 5 millones seran cateterismos centrales (CVC) que causan unos 800.000 casos de bacteriemia (26). En las UCI es cada vez ms frecuente el empleo de catteres multilumen. Con el fin de disminuir la bacteriemia por catter se recomienda limitar el uso de llaves de tres vas y de los catteres multilumen porque representan un nmero de puertas de entrada ms grande. Las llaves de tres vas, como todas las conexiones, se tienen que tratar aspticamente, mantenerlas siempre cerradas y manipularlas con guantes estriles. En principio, se deberan cambiar dos veces por semana, aprovechando el cambio del equipo de perfusin, y siempre que estn manchadas o tengan restos de sangre (27). En la figura 8 se observan las dificultades en la manipulacin de estos catteres de varias luces.

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Figura 8: Catter venoso con llave de 3 vas. Fuente: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000483.htm Con relacin a la etiologa de las BRC el 40% de estas bacteriemias se deben a Staphylococcus coagulasa negativos (50-70% Staphylococcus epidermidis), el 1015% a S. aureus, Sin embargo, otros cocos grampositivos (Enterococcus spp. y Streptococcus spp.) y bacilos gramnegativos (P. aeruginosa, E. coli o Klebsiella spp.) pueden ser causa de este tipo de infecciones. De hecho, la frecuencia de infecciones por bacilos gramnegativos se ha incrementado en los ltimos aos (28). El perfil bacteriolgico vara segn la enfermedad de base: por ejemplo, en una Hospital Oncolgico de Mxico DF en las BRC las bacterias ms encontradas por orden de frecuencia fueron Enterobacter, Estafilococcus y Cndida (28). Las complicaciones infecciosas son la principal limitacin del uso de catteres venosos especialmente centrales. Para la contaminacin de los catteres es fundamental la formacin de una matriz biolgica denominada biocapa en el interior y exterior del catter, comprobndose que es un fenmeno que se presenta con alta frecuencia en los catteres venosos libres o tunelizados. Los catteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen: monitoreo hemodinmico invasivo; administracin de lquidos durante la reanimacin, como nico sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos en caso de venas perifricas esclerosadas, administracin de frmacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstriccin y dao del vaso cuando se administran en venas perifricas pequeas, para alimentacin parenteral y para implantar marcapasos. Los sitios de insercin ms usados para el cateterismo venoso son la vena yugular externa e interna, la subclavia para la llamada via venosa central. El abordaje a travs de la vena subclavia es el sitio preferido para un acceso venoso prolongado.

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Como regla el catter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infeccin local. Asimismo cuando hay sepsis es indispensable extraer el catter para cultivo semicuantitativo de los 3 cms distales. Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de que se desarrolle una infeccin asociada con el catter y una bacteriemia aumentara despus del cuarto da, no se recomiendan los cambios sistemticos del catter con fines profilcticos, porque aumentaran la tasa de complicaciones mecnicas graves, como el neumotrax (30) . Los catteres venosos son causa del 27al 48% de las sepsis. El diagnstico de certeza solo puede establecerse a partir del hallazgo del microorganismo en el catter y al mismo tiempo en los hemocultivos o en el drenaje purulento. El uso de catteres venosos se asocia con un incremento del riesgo de septicemia principalmente por Staphylococcuss coagulasa negativos. Se ha planteado el uso de vancomicina para la profilaxis de estas infecciones antes de la insercin del catter (31). En un estudio llevado a cabo durante 15 meses se identificaron 150 pacientes con bacteriemia despus de insercin de catteres venosos perifricos y centrales, se encontr S. aureus como microorganismo aislado en primer lugar 33 y 53%. (32). En la experiencia de Rumi y colaboradores (33) los microorganismos ms frecuentemente encontrados en la infeccin por catter central, catter perifrico y por soluciones intravenosas contamidas se detallan en la Tabla 1 . TABLA 1 MICROORGANISMOS EN IRC MICROORGANISMO Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Enterococcus faecalis Klebsiella sp Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas cepacia Pseudomonas acidovorans Pseudomonas pikettii Candida sp CATTER CATTER PERIFRICO CENTRAL INFUSIN IV CONTAMINADA

Fuente: www.eccp.ibarra.org/temario/seccion3/capitulo52.htm

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INFECCIONES URINARIAS OCASIONADAS POR CATETERES. Se define infeccin urinaria relacionada con catter, a aquella que se presenta en un paciente portador de una sonda (llamada catter) colocada principalmente para drenar la orina del paciente. Tener una sonda o catter dentro de las vas urinarias incrementa la probabilidad de infeccin urinaria y puede tambin hacer ms difcil el tratamiento de la infeccin. Las infecciones urinarias asociadas a catteres son frecuentes, representando aproximadamente el 35% de las infecciones nosocomiales y tambin pueden ser causa de bacteriemia. Adems el 80% de las infecciones urinarias importantes son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Entre el 75 y el 100% de los catteres a los 15 das presentan colonizacin bacteriana, y de estos hasta el 21% presentan bacteriuria sintomtica (10). La infeccin urinaria en pacientes con catter vesical se produce por las siguientes vas de acceso de las bacterias: Perisonda o va extraluminal. Es la va ms frecuente. Los microorganismos ascienden por el espacio entre la mucosa uretral y la superficie externa del catter. Va intraluminal o por migracin a travs del sistema de drenaje. Durante la insercin del catter, se arrastran hacia el interior los microorganismos del extremo distal de la uretra.

La prevalencia de infeccin por catter vesical de ltex es de 14 a 20 x 100 pacientes (12). El 70% de las infecciones urinarias relacionadas con catter vesical ocurren por migracin de bacterias del moco periuretral que rodea al catter (va extraluminal); este es el mecanismo patognico principal en pacientes de sexo femenino y se trata generalmente de bacterias gram negativas entricas. En el sexo masculino la va extraluminal representa solo el 30%, mientras que el mecanismo patognico de mayor importancia es el acceso a la uretra de microorganismos provenientes de las manos del personal sanitario durante la insercin del catter (va insercin). Cabe destacar que cuando la cateterizacin se realiza en forma transitoria (un nico procedimiento con retirada inmediata) el riesgo de infeccin urinaria es del 5%, y de 10% en pacientes con catteres permanentes (mayor de 4 das) (11). La prevalencia de infeccin urinaria por catter vesical de ltex, esta entre 15 y 20%. En el tracto urinario cateterizado existen dos poblaciones microbianas: las que crecen en el ambiente urinario mismo (crecimiento planctnico) y las que crecen en la superficie del catter (crecimiento de la biopelcula). Con el fin de disminuir la morbilidad se emplean catteres urinarios con una capa de sulfadiazina argntica. En 15% de pacientes en su mayora mujeres internadas en una Unidad de Cuidados Intensivos se colocaron catteres urinarios. Se presentaron infecciones

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urinarias en 14%. Los pacientes que tuvieron ms tiempo catteres desarrollaron con mayor frecuencia infecciones urinarias (11). En los enfermos portadores de catter urinario se incrementa la prevalencia de infeccin urinaria asociada ms an si el catter es de material de ltex (12). Las infecciones urinarias suelen definirse segn criterios microbiolgicos. Existe infeccin urinaria cuando hay urocultivo positivo con ms de 100.000 colonias en la orina del catter o en el 2 chorro de orina. En estudios de urocultivo en pacientes con catter vesical los grmenes ms frecuentes fueron: Cndida (17.5%). Enterobacter (5.8%) y E coli (5%) (14). Adems se encontraron diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, y con menor frecuencia otras enterobacterias habitualmente resistentes a los antibiticos convencionales (18). Por el contrario en pacientes con una primera infeccin urinaria relacionada con catter, los grmenes ms habituales suelen ser las enterobacterias, como E. coli (20-30%), otras enterobacterias (50-60%), Pseudomonas aeuroginosa (30-40%) y tambin se encuentran grmenes Gram positivos: Enterococos (17). El perfil bacteriolgico de los cultivos de catteres urinarios ha cambiado por la creciente utilizacin de antibiticos de amplio espectro; anteriormente las bacterias causales ms frecuentes eran E. Coli seguida de Pseudomona aeruginosa; a partir de 1990 se ha incrementado la proporcin de aislamiento de Cndida, Estreptococos del grupo B y D, Klebsiella pneumoniae y en menor proporcin Enterobacter cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo . Todas las especies de candida pueden producir infeccin urinaria. Suelen ser comensales normales de la boca y regin perineal. Candida albicans es el patgeno ms frecuente, Las diferentes especies de candida se vuelven numerosas en presencia de diabetes o de tratamiento antibitico prolongado y producen infeccin de vas urinarias e incluso bacteriemia. De igual manera las especies de Cndida cada vez se aslan mas como agentes etiolgicos de infecciones urinarias en especial en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamiento antibitico intensivo. E. coli sobretodo produce infeccin de los catteres urinarios (15). Existen cepas de E. coli denominadas uropatgenas que estn en capacidad de invadir y ascender por el tracto urinario. El antgeno capsular ms comnmente asociado a infecciones de vas urinarias es el K1, ya que su presencia reduce la opsonizacin y la fagocitosis (15). Hasta la dcada de los ochenta la mayor parte de los aislamientos en cultivo de catteres urinarios correspondan a E. Coli seguida de Pseudomona aeruginosa; a partir de 1990 se ha incrementado la proporcin de aislamiento de Cndida, Estreptococos del grupo B y D, Klebsiella pneumoniae y en menor proporcin E. Cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo , cambios que se deben en parte a la presin selectiva ejercida por la creciente utilizacin de antibiticos de amplio espectro.

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Proteus mirabilis se adhiere con facilidad por la presencia de fimbrias, pero adems es uropatgeno porque disminuye el pH urinario y provoca la aparicin de cristales en la orina que son causa de obstruccin y de infeccin urinaria. Generalmente los microorganismos proceden de la flora fecal endgena del propio paciente, modificada con frecuencia por los antibiticos, o de la flora ambiental exgena transportada por las manos del personal sanitario al manipular el catter urinario (16), en pacientes que no han sido tratados previamente, los grmenes ms habituales suelen ser las enterobacterias, como E. coli (20-30%), otras enterobacterias (50-60%), Pseudomonas aeuroginosa (30-40%) y los Gram positivos como Enterococos (>70%) y hongos (17) Diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y con menor frecuencia otras enterobacterias constituyen los gram negativos causales ms frecuentes de infecciones del tracto urinario por catter, con frecuencia con resistencia bacteriana a los antibiticos (18).

LA BIOCAPA BACTERIANA.
Est demostrado mediante microscopia electrnica, que todos los catteres estudiados estaban cubiertos por una biocapa bacteriana cuya extensin era proporcional al tiempo de duracin de insercin del catter. La formacin del biofilm en las superficies interna y externa del catter fue similar en catteres implantados menos de 8 das, mientras que esta frecuencia fue de 2/1 comparando superficie interna/externa al observar por microscopia electrnica catteres de ms de 8 das de evolucin. Como resumen muy general esta establecido que en la patognesis de la contaminacin del catter se reconoce a la adherencia bacteriana como el evento primario sirviendo la luz del catter y sus paredes externas como soporte fsico que facilita la proliferacin bacteriana. La adherencia bacteriana es la forma de contaminar y permanecer de las bacterias en los catteres que se explica por el concepto de biocapa, biopelcula, tapiz o biofilm (34). Una vez que el microorganismo alcanza la superficie del catter, la progresin hasta la formacin de una biocapa bacteriana bien desarrollada y hasta la aparicin de manifestaciones clnicas depende del equilibrio entre la virulencia del microorganismo y la actividad de los sistemas inmunitarios defensivos del husped. En presencia de un cateter hay que destacar que los mecanismos iniciales de defensa del husped (migracin leucocitaria o fagocitosis) tienen mayores dificultades para eliminar microorganismos adheridos a una superficie inerte. Si adems se trata de un paciente con deterioro inmunolgico secundario a una enfermedad debilitante (neoplasia activa, diabetes mellitus o insuficiencia renal crnica), existe mayor riesgo de infeccin tras la colocacin de un catter. La biocapa bacteriana se forma de acuerdo a la siguiente secuencia (Figura 9):

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El primer suceso es la adhesin de las bacterias a las paredes del catter por transporte de masas e intercambio electroesttico. El segundo hecho es la adherencia firme de las bacterias por intercambios hidrofbicos formndose un receptor de adhesin. Finalmente se forma la biocapa y los grmenes tienen todas las condiciones para colonizar.

Figura 9: Esquema de biocapa bacteriana y matriz de hidrogel. Fuente: http://images.google.es/imgres imgur La interaccin inicial entre la bacteria y la superficie inerte depende de fuerzas fsico-qumicas (fuerzas de Van der Waals), reacciones hidrofbicas y polaridad elctrica. En la superficie bacteriana se encuentran restos cargados de electricidad como residuos hidrofbicos. Los materiales inertes insertados en el husped, en este caso un catter, quedan rpidamente recubiertos por protenas o glucoprotenas procedentes del mismo husped. Las bacterias se adhieren sobre el material extrao inerte libre o recubierto con macromolculas derivadas del husped. En las bacterias gram negativas, el mecanismo de adherencia est mediado por unas estructuras denominadas fimbrias o pilis. Las fimbrias o pili de las bacterias gram negativas son adhesinas responsables de la adherencia. La adhesina es una protena localizada en el extremo de la fimbria que se adhiere a un receptor de la clula husped constituido por regla general por residuos de hidratos de carbono de glucoprotenas o glucolpidos. Ocasionalmente, la propia protena mayoritaria de la fimbria acta como adhesina. El ensamblaje de la fimbria en la pared celular es un proceso complejo en el cual intervienen una serie de protenas auxiliares. Ciertas bacterias gramnegativas poseen protenas localizadas en la membrana

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externa que tienen un papel importante en la adherencia, se trata de las denominadas adhesinas afimbriadas. En algunas bacterias, la adherencia a la clula husped se produce en dos pasos. En el primer paso la interaccin se realiza mediante la fimbria, y en un segundo paso tiene lugar una unin ms intensa en la que, al parecer, intervienen las adhesinas afimbriadas. Las bacterias grampositivas pueden tambin presentar estructuras parecidas a las fimbrias de las bacterias gramnegativas, sin embargo, estas estructuras no parecen desempear un papel importante en la adherencia. Las bacterias gram positivas tambin forman adhesinas que son protenas o polisacridos para el mecanismo de adhesin. En algunas especies de Streptococcus existe una adhesina afimbriada que media la unin de la bacteria a la fibronectina, una glucoprotena presente en la superficie de la clula husped. Estas protenas que actan como adhesinas estn ancladas al peptidoglicano. La unin entre la adhesina y su receptor en la clula husped suele ser bastante especfica. Hasta la actualidad se han definido tres tipos principales de interaccin adhesina-receptor: Lectina-hidrato de carbono (ejemplo, la fimbria tipo 1 de E. coli y la clula epitelial de la vejiga urinaria). Protena-protena (ejemplo, protena F de Streptococcus pyogenes y fibronectina de la clula del epitelio respiratorio). Hidrofobina-protena (ejemplo, el cido lipoteicoico y la fibronectina).

Los grmenes bacterianos muestran diferente grado de afinidad para adherirse a los catteres. Se ha comparado la adherencia de S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa y E. coli frente a catteres hechos de tefln, latex, silicona, polietileno y poliuretano. El polivinilo/polietileno es el material en el que los cuatro microorganismos presentaban mayor adherencia, mientras que los Staphylococcus presentaban una menor adherencia sobre los poliuretanos. Se ha propuesto que algunos microorganismos, como los Staphylococcus coagulasa negativa, pueden metabolizar componentes del plstico de los catteres y utilizarlos como nutrientes. La biocapa es una matriz producida y habitada por bacterias que desarrollan colonias microbianas encerradas en un adhesivo, generalmente polisacrido, tipo de material que se une a la superficie del catter. Macroscpicamente la biocapa es una estructura en forma de promontorios con aspecto de tallo o champin. (35). Al microscopio una biocapa bacteriana es una comunidad de bacterias, formando microcolonias, adheridas a una superficie. Las bacterias estn envueltas por una matriz compuesta por molculas sintetizadas por el propio microorganismo y otras procedentes del husped, que conforman una estructura tridimensional. Se trata de molculas de polisacridos, ADN y protenas, que constituyen una sustancia

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polimrica con aspecto macroscpico de mucosidad. Segn su composicin qumica esta sustancia polimrica extracelular es un hidrogel. Las caractersticas de este hidrogel coneren a la mucosidad uidez y elasticidad sucientes para que sta soporte los cambios en el efecto de cizalladura que provoca el uido circundante llmese orina o sangre. Esta sustancia mucosa extracelular con caractersticas de hidrogel recibe el nombre de slime (36). La biocapa bacteriana formada en los catteres produce una cobertura de proteccin a los grmenes frente a los mecanismos de defensa del husped, facilita la colonizacin de las bacterias y es la razn principal de la bacteriemia. Los antibiticos tienen dificultad en llegar a la biocapa que tiene por tanto un papel primordial en la resistencia a los antibiticos. La biocapa es un ejemplo de vida en comunidad que ofrece a las bacterias, ventajas notables. La proximidad fsica de otras clulas favorece las interacciones sinrgicas, incluso entre miembros de especies distintas con las siguientes ventajas: transferencia horizontal de material gentico entre microorganismos. utilizacin conjunta de subproductos metablicos. mayor tolerancia a los antimicrobianos. amparo ante los cambios del entorno. proteccin frente al sistema inmunitario de un husped infectado o frente a depredadores.

En la figura 10 se muestra la biocapa producida por Staphylococcus aureus al microscopio electrnico.

Figura 10: Biofilm. Staphylococcus aureus. Fuente: http://images.google.es/imgres imgur

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La infeccin urinaria asociada a catter ocurre por que alrededor y en la luz de la sonda urinaria se adhieren a la superficie macromolculas de la orina pricipalmente protenas (albmina, fibringeno, fibronectina), molculas de urea y electrolitos (sodio, potasio, cloro). En forma paralela se forma la biocapa bacteriana. Este proceso dual se inicia dentro de los primeros minutos a horas de haber sido colocado el catter urinario y depende de las caractersticas de la bacteria y de la superficie del catter, como su carga elctrica, su hidrofobicidad y la presencia de irregularidades; as como de la composicin y pH de la orina. La biopelcula favorece los pasos siguientes que son la adhesin bacteriana y la precipitacin. La adherencia se produce en horas en unos sitios de recepcin de la biopelcula constituyendo el glicocalix o pelcula bacteriana, para diferentes tipos de bacterias que colonizan la orina, las que se adhieren en cuestin de horas. Luego empiezan a producir una matriz de glucopolisacaridos. En el proceso de adhesin bacteriana la biopelcula ofrece sitios de recepcin que las engloba y recibe el nombre de glicocalix o pelcula bacteriana, que le confiere una defensa contra los antibiticos y los mecanismos de defensa del husped, proceso que se cumple en alrededor de 24 horas. En este proceso, la bacteria se vuelve vegetante e inicia un proceso de crecimiento lento, cambiando el microambiente alrededor del catter lo que favorece la precipitacin de materiales. Cuando las bacterias alcanzan las mucosas deben disponer de mecanismos de adherencia para poder colonizarla. Este aspecto es especialmente importante en stios como las vas urinarias donde las mucosas estn sometidas a un flujo de lquidos que tienden a arrastrar las bacterias no adheridas. En estos sitios, slo las bacterias con capacidad para fijarse a la superficie permanecern en ellas. De manera genrica las estructuras bacterianas que median este proceso de adherencia reciben el nombre de adhesinas. (13 ).

TECNICA BACTERIOLOGICA PARA CULTIVO DE CATETERES


Para diagnosticar una infeccin relacionada con catter (IRC) es necesario aislar el microorganismo causal en nmero significativo en un cultivo de la punta del catter. La bacteriemia relacionada con catter (BRC) precisa, adems, el aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivo o urocultivo segn el caso (37). El cultivo cualitatitvo de un catter consiste en introducir el extremo distal del catter, cortado aspticamente, en un medio de cultivo lquido. Es una tcnica poco especfica ya que no cuantifica el nmero de UFC y por tanto no permite diferenciar una colonizacin de una contaminacin accidental. El cultivo semicuantitativo es el mtodo usado ms ampliamente en los servicios de laboratorio. Los pasos del cultivo semicuantitativo, desde el retiro del catter son:

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Limpiar la piel alrededor del punto de insercin con alcohol de 70, dejar secar, se retira el catter teniendo cuidado que no toque la piel. Si hay secrecin purulenta se hace una tincin de Gram y un cultivo por separado. En los catteres cortos, se cortan justo por debajo del nivel de la unin con la superficie cutnea. Los catteres largos se recogen los 3-4cm del extremo distal. En catteres tunelizados: cultivar el segmento intracutneo. Estos fragmentos se tienen que cultivar dentro de las primeras 2 horas. Para cultivo se hacen rodar sobre la superficie de una placa de agar sangre, cuatro o cinco veces (tcnica de Maki). Las placas cultivadas as se mantienen a 37 C durante un mnimo de 72 horas, en aerobiosis. El mtodo de Maki es el ms rentable para el cultivo de microorganismos que se desprenden de la superficie externa de la muestra del catter. La interpretacin de los resultados del cultivo semicuantitativo es la siguiente: Cultivo positivo: presencia de 15 o ms UFC. El cultivo cuantitativo emplea el mtodo de Cleri que consiste en la inmersin del segmento del catter en 2 ml de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz mediante una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del nmero de bacterias del caldo por siembra de 0,1ml de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre. El criterio de positividad, y por lo tanto de catter colonizado se establece con el crecimiento de 1.000 o ms UFC por segmento de catter. Tambin es posible cultivar muestra de las conexiones de los catteres. Para ello se toma una muestra de la superficie interna de la conexin mediante un hisopo. De esta manera se dispone de informacin bacteriolgica y se evita la retirada del catter. Se puede tambin cultivar los grmenes del punto de insercin del catter mediante un frotis cutneo de la zona circundante. Otra tcnica es la tincin de diversos segmentos del catter, basadas en la tincin Gram y en naranja de acridina. Requieren la retirada del catter. Con la prctica simultnea de hemocultivo perifrico, a travs del catter y cultivo de la punta ante la sospecha de infeccin, se aumenta el poder discriminante de la IRC. Si los hemocultivos tienen el mismo microorganismo que la punta, podemos hablar de IRC con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%, siendo el hemocultivo a travs del catter, superior al cultivo de la punta (38).

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Definicin de trminos
Catter colonizado: Crecimiento significativo de un patgeno en el cultivo del catter sin signos clnicos de infeccin. Infeccin local: Infeccin del punto de insercin con signos inflamatorios y exudado purulento, en ausencia de bacteriemia. Sospecha de infeccin en el punto de insercin: eritema o induracin alrededor del punto de insercin en ausencia de supuracin purulenta o bacteriemia relacionada. Infeccin sistmica: Bacteriemia relacionada con catter, que se entiende por cualquiera de las siguientes: Crecimiento significativo del mismo patgeno en un cultivo representativo del catter (punta, segmento subcutneo, exudado del punto de insercin, conexin o lquido de infusin) y en el hemocultivo por puncin venosa percutnea. Crecimiento del mismo patgeno en un hemocultivo a travs de catter y en el hemocultivo por puncin venosa percutnea en una proporcin de unidades formadoras de colonias mayor de 4:1 Sepsis definitiva relacionada con catter: bacteriemia (hemocultivo positivo) ms cultivo positivo de catter en presencia de sepsis. Probable sepsis relacionada con catter: sepsis con hemocultivos negativos, que se soluciona al retirar un catter colonizado o con infeccin local.

Diagnstico clnico de la IRC


Algunos datos clnicos o microbiolgicos pueden indicar que se trata de una BRC, como ser: a) fiebre en ausencia de foco. b) inflamacin o supuracin en el punto de insercin del catter o su trayecto. c) presencia de picos de fiebre en relacin con la utilizacin del catter. d) presencia de bacteriemia o fungemia por un microorganismo causante de IRC, sin foco alternativo.

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Diagnstico microbiolgico
Existen ms de 25 mtodos descritos para procesar cultivos bacteriolgicos de un catter, sin embargo no se encontr an la tcnica ideal, sencilla y econmica, que permitiera examinar la va intraluminal y exoluminal sin retirar el catter y cuyos resultados se obtuvieran rpidamente. Mientras tanto, la tcnica de Maki, sigue siendo la ms utilizada (70).

Tcnicas microbiolgicas que requieren la retirada del catter


Cultivo cualitativo. Consiste en introducir la punta del catter cortada aspticamente en un recipiente con medio de cultivo lquido. No debe utilizarse porque no permite la diferenciacin entre colonizacin y contaminacin accidental en el momento de la retirada del catter. Esta tcnica genera un alto nmero de falsos positivos y su inters actual es nulo. En suma es una tcnica poco especfica ya que no cuantifica el nmero de UFC/ml y por lo tanto no permite diferenciar una colonizacin de una contaminacin accidental. Cultivo semicuantitativo La tcnica de Maki, o cultivo semicuantitativo de la punta del catter, descrita en 1977, consiste en el rodamiento de los 5 centmetros distales del catter en una placa de agar. El cultivo semicuantitativo es el mtodo usado ms ampliamente en los servicios de laboratorio. Maki observ que los catteres con menos de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) no generaban bacteriemia, a diferencia de los que tenan recuentos mayores. Este punto de corte estableca una especificidad del 76% y permita reducir el nmero de falsos positivos respecto al cultivo cualitativo. El valor absoluto de un recuento de 15 UFC ha sido cuestionado, as como su representatividad ante los catteres multilumen o de Swan-Ganz a raz del descubrimiento de la va intraluminal como fuente de la contaminacin del catter, ya que en teora slo reconocera la contaminacin de la cara exoluminal. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad en los catteres retirados por sospecha siguen siendo aceptables, por lo que, dada su sencillez, es la tcnica habitualmente empleada en la prctica clnica cotidiana. Cultivos cuantitativos Cleri describe en 1980 un cultivo cuantitativo que permite valorar la luz intraluminal y la exoluminal, de un segmento del catter. Es una tcnica laboriosa que consiste en introducir el segmento del catter en 2 militros de caldo de cultivo y el posterior lavado por tres veces de la luz del catter con una jeringa, para cultivar despus 0,1 ml de caldo en diluciones progresivas sobre placas de agar.

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El punto de corte se estableci en 1.000 UFC, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92,5%. Posteriormente, Brun Buison en 1985, present un nuevo mtodo que simplifica notablemente el cultivo al introducir el segmento distal del catter en 1 militro de agua destilada estril para recuperar posteriormente 0,1 ml, que se cultiva en placa. Con el mismo valor significativo (1.000 UFC), el mtodo presenta una sensibilidad del 97,5% y una especificidad del 88%. Liares J, en 1985, en un esfuerzo por distinguir la colonizacin intraluminal de la exoluminal, modific la tcnica de Cleri y tras realizar el lavado de la luz del catter, cultiv la punta segn el mtodo de Maki, con lo que se consigue una sensibilidad del 100%. La importancia de esta tcnica radica en la posibilidad de distinguir el mecanismo patognico por el que se ha colonizado el catter, lo que ha permitido importantes avances en el planteamiento de la profilaxis de la BRC, aunque, al igual que la tcnica de Cleri, est limitada por su laboriosidad. La aplicacin de ultrasonidos a la punta del catter durante 1 minuto en un bao con 10 ml de tripticasa-soja, para despus realizar cultivos de diluciones progresivas de 0.1 ml, obtiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 94% estableciendo el punto de corte en 100 UFC. Al igual que la tcnica de Cleri et al o de Brun Buisson, el mtodo no permite la diferenciacin de las vas intra o exoluminal.

Tcnicas de diagnstico rpido.


Todas las tcnicas previamente descritas necesitan de un perodo mnimo de 2448 Hrs para obtener resultados, por lo que se han descrito tcnicas de diagnstico rpido por tincin del catter tras su retirada. Tanto la tincin de Gram como la de naranja de acridina de las superficies del catter han tenido escasa aceptacin por cuestiones tcnicas. Al exigir la retirada del catter, su principal beneficio es la rapidez de procesamiento, lo que puede tener implicaciones en el tratamiento emprico. La presencia de ms de un microorganismo por 20 campos se considera diagnstica con una sensibilidad y especificidad del 80%. Sin embargo, su utilidad est limitada a catteres con paredes finas y transparentes. El estudio bacteriolgico de la punta de un catter urinario o venoso requiere de cultivo bacteriano, empleando como siembra primaria agar sangre y luego medios de cultivo ms especficos y segn el germen encontrado (37). Tambin es posible cultivar muestras de las conexiones de los catteres. Para ello se toma una muestra de la superficie interna de la conexin mediante un hisopo. De esta manera se dispone de informacin bacteriolgica y se evita la retirada del catter. Se puede tambin cultivar los grmenes del punto de insercin del catter mediante un frotis cutneo de la zona circundante.

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Con la prctica simultnea de hemocultivo, a travs del catter y cultivo de la punta ante la sospecha de infeccin, se aumenta el poder diagnstico para definir IRC. Si el hemocultivo muestra el mismo microorganismo que la punta del catter, el diagnstico de IRC es definitivo con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%, siendo el hemocultivo a travs del catter, superior al cultivo de la punta (38,66).

PERFIL BACTERIOLOGICO DEL ESTUDIO.


La contaminacin de los catteres puede originarse en diferentes sitios donde existe flora bacteriana: Las bacterias de otro paciente o del personal sanitario pueden transmitirse por las manos o por medio de gotitas de saliva. En el ambiente del hospital tambin existe flora bacteriana, en los pisos, en las superficies secas, en las conexiones de agua y en la ropa de cama (39). Otra fuente comn de infeccin son los alimentos que se sirven a los pacientes, sobretodo frutas y verduras crudas. Las bacterias presentes en la flora normal causan infeccin por transmisin a sitios fuera del hbitat natural. Por ejemplo, las bacterias gramnegativas de la flora normal del aparato digestivo causan a menudo infeccin urinaria en pacientes sometidos a cateterizacin vesical. El diagnstico de las infecciones relacionadas con catteres (IRC) requiere de tinciones, medios de cultivo, pruebas bioqumicas y para el tratamiento es absolutamente necesaria la prctica de antibiograma para seleccionar los antibiticos mas eficaces (40). En la ciudad de La Paz, existe un reporte de las infecciones nosocomiales en edad peditrica (41), donde se encontr una tasa de 27 a 31.3 por 100 episodios, las tasas ms altas corresponden en ambos casos al servicio de quemados. Las infecciones nosocomiales ms frecuentes fueron las de piel y partes blandas, seguidas de las heridas operatorias. Los nios menores de 5 aos, inmunocomprometidos, desnutridos, con alteracin de la conciencia (sometidos a mltiples procedimientos invasivos), portadores de venoclisis y sistemas urinarios cerrados tuvieron ms riesgo de desarrollar infeccin hospitalaria. Los microorganismos ms frecuentemente hallados, en el estudio peditrico de referencia fueron: P.aeruginosa, S. aureus y E. coli, que presentaron mayor sensibilidad a los aminoglucosidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin y mayor resistencia a antibiticos beta-lactmicos (41). La descripcin de los principales grmenes bacterianos encontrados en esta investigacin es la siguiente:

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Acinetobacter
El Acinetobacter es un cocobacilo gram negativo que en los ltimos aos se constituy en agente infeccioso emergente causante de infecciones nosocomiales (42). Acinetobacter es oxidasa negativo, no esporulado y aerobio estricto. Se parecen a las neiserias en los frotis, porque predominan las formas en diplococo en los lquidos corporales y en los medios slidos. Se encuentran tambin formas en bastoncillos, y ocasionalmente las bacterias son gram positivas (Figura 11).

Figura 11: Desarrollo de Acinetobacter baumanni al microscopio electrnico Fuente: http://images.google.es/imgres imgur Acinetobacter crece bien en la mayor parte de los medios que se utilizan para cultivar las muestras de los pacientes. En agar sangre produce colonias mucoides, convexas, elevadas, resplandecientes (Figura 12).

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Figura 12: Desarrollo de Acinetobacter en agar sangre. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas Este microorganismo suele ser un comensal, se encuentra ampliamente disperso en la naturaleza, bsicamente crece en casi todas las muestras de suelos y agua fresca. Se ha aislado en personas sanas en la piel, faringe y otras localizaciones. Solo produce en ocasiones, infecciones nosocomiales, pero no se ha establecido con claridad su funcin patgena. En ambientes hospitalarios ha sido aislado de humidificadores, vaporizadores, superficies secas, piel del personal de salud, colchones, cojines y otro equipamiento de cama. Se ha reportado que el 31% del personal de salud es portador de Acinetobacter, factor que contribuye a la transmisin cruzada entre pacientes. La persistencia de las especies de Acinetobacter en las superficies medioambientales hospitalarias es su caracterstica ms distintiva entre los patgenos nosocomiales, explicando su mayor patogenicidad entre pacientes hospitalizados. En los pacientes con bacteriemia por Acinetobacter el origen de la infeccin se encuentra casi siempre en los catteres intravenosos. La especie Acinetobacter baumanni se reporta como germen causal de infecciones hospitalarias en pacientes debilitados, gravemente enfermos o inmunocomprometidos. El Acinetobacter tiene dos caractersticas principales: la facilidad para expandirse y su capacidad para desarrollar resistencia a los antibiticos. La facilidad de diseminacin del Acinetobacter di lugar al aforismo: "Rozas a un enfermo que lo tenga en la piel y, si no te desinfectas las manos de inmediato, lo vas dejando en todo lo que tocas" (44). El mayor peligro de Acinetobacter es su habilidad de generar diversos mecanismos de resistencia a los antibiticos disponibles (43). Se han desarrollado epidemias hospitalarias por Acinetobacter resistente a los antibiticos habituales y que han obligado al uso de nuevos antibiticos. Las cepas

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de Acinetobacter son a menudo resistentes a los agentes antimicrobianos y quizs sea difcil tratar la infeccin. Debern efectuarse antibiogramas para seleccionar los mejores antimicrobianos para el tratamiento. Las cepas de Acinetobacter reaccionan ms a menudo a gentamicina, amikacina, tobramicina y cefalosporinas ms recientes. Las infecciones de la circulacin sangunea por A. baumannii alcanzan el 2% del total de las infecciones adquiridas en hospitales. Los sitios corporales y la colonizacin por este germen se muestran en la figura 13.

Figura 13: Colonizacin y sitios de infeccin por Acinetobacter. Fuente: Nature Review. Microbiology. Las medidas de control para infecciones por Acinetobacter consisten en el aislamiento de pacientes, lavado de manos del personal de salud, limpieza general y peridica de los ambientes y cultivos de vigilancia de todos los pacientes de la sala hospitalaria. La mortalidad asociada a bacteriemia por Acinetobacter es alta, alrededor de 52%.

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Proteus
Proteus es un gnero de bacterias de la familia Enterobacteriaceae. Son bastoncillos gram negativos cortos, facultativamente aerbios. Se mueven con mucha facilidad por medio de flagelos pertricos, a menos que este fenmeno se inhiba con productos qumicos. Tienden a ser organismos pleomrficos, no esporulados ni capsulados. Crecen en medios corrientes con colonias redondeadas, a temperatura corporal de 37C y no son demasiado exigentes en requisitos nutricionales. Se desarrollan formando capas diseminadas por virtud de su gran motilidad. Existen variantes inmviles que forman colonias lisas. (Figura 14).

Figura 14: Desarrollo de Proteus spp. Fuente: http://www.soclaemi.org/atlasmicrobiologa/proteus_spp.jpg La estructura antignica est compuesta por antgeno somtico O, flagelar H y superficial K. El antgeno flagelar H contribuye a la capacidad invasora de las vas urinarias. Las especies de Proteus no fermentan lactosa por no tener una galactosidasa, fermentan xilosa, pero algunas son capaces de hacerlo en el test TSI (Triple Sugar Iron). Son oxidasa-negativos, ureasa-positivos y productores de fenilalanina desaminasa. La ureasa hidroliza urea a amonaco (NH3) y eso hace a la orina ms alcalina. Con excepcin de P. mirabilis, todos los Proteus reaccionan negativos con la prueba del indol. P. mirabilis puede usar urea y citrato para su desarrollo. Produce sulfuro de hidrgeno y forma pelculas claras en medios de crecimiento. (Figura 14).

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Se trata de bacterias ubicuas, residentes del tracto intestinal del hombre y otros animales. Hay tres especies que causan infecciones oportunistas en el hombre: P. vulgaris, P. mirabilis, y P. penneri, ocasionando infecciones urinarias y complicaciones del tracto urinario. Ademas producen enteritis, abscesos hepticos, meningitis, otitis media y neumona con o sin empiema. Es un frecuente invasor secundario de quemaduras y heridas. Una muestra de orina alcalina es un posible signo de infeccin por P. mirabilis; puede diagnosticarse en el laboratorio debido a su caracterstica motilidad y produce un distintivo olor a pescado en descomposicin. Al subir la alcalinidad puede formar cristales de estruvita, carbonato de calcio, y/o apatita. Esta bacteria puede encontrarse viable en clculos y reiniciar una infeccin post tratamiento antibitico; al desarrollarse los clculos, despus de un tiempo pueden seguir creciendo ms y causar obstruccin urinaria ocasionando falla renal. Todas las especies de Proteus son resistentes a la ampicilina, la excepcin es P. mirabilis que es sensible. P. mirabilis es generalmente susceptible a las tetraciclinas. El 10%20% de las cepas de P. mirabilis son resistentes a las cefalosporinas de 1 generacin y ampicilina.

Staphylococcus
Los Staphylococcus son bacterias gram positivas muy frecuentes en la naturaleza y en el organismo humano. Se distinguen cerca de 31 especies diferentes, son parte de la familia Micrococcaceae. Clnicamente se dividen en dos grupos: los estafilococos coagulasa positivos (Staphylococcus aureus) y los estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis. S. saprophyticus, S. hominis, etc). (70). Su hallazgo es normal en secreciones nasales y en piel, en 20 a 30 por ciento de adultos sanos; se encuentran menos en la boca, vas respiratorias altas y aparato genitourinario. Por ser saprfitos no son perjudiciales para la salud; sin embargo en presencia de heridas o punciones por catteres atraviesan las defensas orgnicas y pueden causar infeccin. Los individuos susceptibles a infecciones estafiloccicas son los recien nacidos, las personas con afecciones pulmonares, diabetes, cncer, afecciones cutneas y aquellas cuyos sistemas de defensa estan disminuidos por corticoesteroides o frmacos inmunosupresores (45). Los Staphylococcus pueden infectar cualquier regin del organismo. La infeccin puede ser leve o poner en peligro la vida. Suelen producir abscesos y pueden dar bacteriemia por catter, osteomielitis o endocarditis. Una infeccin estafiloccica localizada en cualquier parte del cuerpo puede ocasionar bacteriemia, que suele provenir de algn dispositivo infectado introducido en una vena, por ejemplo, un catter, que facilita a los estafilococos acceso directo a la circulacin sangunea. La bacteriemia, produce fiebre alta persistente y en ciertos casos shock. El Staphylococcus coagulasa negativo es el agente ms comn de bacteriemia y sepsis nosocomial asociadas a cateterizacin venosa y se complica con elevada morbimortalidad (46).

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Para prevenir la contaminacin del catter a travs de la piel las medidas de higiene son importantsimas al momento de insertar catteres. En la serie estudiada se encontr Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis en los catteres venosos y en los catteres urinarios solo Staphylococcus epidermidis.

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis es una especie bacteriana del gnero Staphylococcus. Son miembros de la flora normal de la piel, de las vas respiratorias y gastrointestinales del hombre. No son invasores ni patgenos.Al microscopio son cocos Gram positivos, agrupados. a veces forma colonias grises a blancas (gama sin hemolsis), no producen pigmento hasta varios das despus (Figura 15).

Figura 15: Desarrollo de Staphylococus epidermidis en agar sangre. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Al microscpio electrnico se observa claramente la forma esferica de las colonias de cerca de 1 micrmetro de dimetro distribuidas en grupos irregulares, tambien se encuentran como cocos aislados, en pares, tetradas o cadenas. (Figura 16).

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Figura 16: S. epidermidis al microscpio electrnico. Fuente: htpp:// es.wikipedia.org/Staphylococcus epidermidis. Jpg La especie es catalasa-positiva y coagulasa-negativa. Es sensible a novobiocina; a diferencia de otro organismo coagulasa negativo como S. saprophyticus. El Staphylococcus epidermidis, es un importante patgeno hospitalario con una predileccin muy peculiar para contaminar catteres, a travs de la formacin de una biocapa (Figura 17).

Figura 17: Biocapa de Staphylococcus epidermidis en catter venoso. Fuente: http://images.google.es/imgres imgur Actualmente, se acepta que S. epidermidis es un patgeno importante asociado con catteres. La propensin de S. epidermidis a causar este tipo de infecciones depende de su capacidad de adherirse y proliferar sobre superficies inertes formando biocapas (47). En la dcada de 1980 se observ que S. epidermidis

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recubra a los catteres con una sustancia gelatinosa denominada slime. Posteriormente, se demostr que el slime estaba compuesto por Nacetilglucosamina. Hoy en da se conoce que el slime est constituido por dos fracciones polisacridas, y se denomina polisacrido de adhesin intercelular (PAI). S. epdermidis posee una capa externa de polisacridos que se adhiere firmemente al plstico, lo que tambin contribuye a impedir la penetracin de los antibiticos dificultando el tratamiento. En resumen las caractersticas destacables del Staphylococcus epidermidis son: Agente de infecciones oportunistas. Ocasiona infecciones nosocomiales. No produce hemolisis. No fermenta manitol. No produce colonias pigmentadas. Es coagulasa negativo.

La patognesis de las infecciones por S. epidermidis relacionadas con biomateriales se efecta en dos pasos. En primer lugar, un pequeo nmero de bacterias que colonizan la piel contamina el dispositivo/material durante su implantacin (p. ej., insercin de un catter). En segundo lugar la bacteria se adhiere al biomaterial a travs de una combinacin de interacciones no especficas (fuerzas de Van der Waals, interacciones hidrofbicas, etc.), as como interacciones especficas a travs de las adhesinas.

Staphylococcus aureus
El Staphylococcus aureus, se llama as por el color dorado de las colonias que se desarrollan en medio slido en condiciones aerobias o microaerfilas, crecen con facilidad en la mayor parte de los medios bacteriolgicos. Son clulas esfricas de cerca de un micrometro de dimetro, distribuidas en grupos irregulares. Crecen con rapidez a 37C. Las colonias que desarrollan en medios slidos, son redondas, lisas resplandecientes, de color gris a amarillo dorado intenso (Figura 18). Las colonias individuales tienden a ser bien definidas y lisas. Aunque su nombre (E. dorado) refleja su tendencia de adquirir una pigmentacin amarilla, tal fenmeno ocurre solo bajo determinadas condiciones de crecimiento. Por ejemplo, las colonias pequeas y las colonias que crecen en ambiente anaerbico no desarrollan dicha pigmentacin dorada (70). Ocurren diversos grados de hemlisis por la accin de S. aureus. Es un patgeno de gran importancia para el ser humano y es causante de muchas infecciones graves.

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Figura 18: Desarrollo en agar sangre de Stapylococcus aureus. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Son bastante resistentes a cambios ambientales, a la desecacin y a incrementos de la temperatura de hasta 50C, lo que les permite sobrevivir por largo tiempo en el polvo, suelo, fomites y la ropa. Tales caractersticas facilitan su transmisin intrahospitalaria. Es un germen que coloniza con frecuencia los catteres venosos, causando bacteriemia grave; a menudo resistente a los antibiticos habituales y para el tratamiento se requieren dosis altas de vancomicina. Los pacientes con colonizacin de un catter intravascular por Staphylococcus aureus deben ser tratados en forma inmediata con antibiticos dirigidos al germen; esta conducta reduce la incidencia de bacteriemia en 83%. (56) La capacidad patgena de S. aureus es el efecto combinado de los factores y las toxinas extracelulares simultneamente con las propiedades invasoras de la cepa. Produce intoxicacin alimentaria por enterotoxina y bacteriemia. Las cepas invasoras y patgenas tienden a producir coagulasa, pigmento amarillo y hemlisis. El prototipo de la infeccin estafiloccica es el absceso. Presenta resistencia a los antibiticos, destacando dos procesos: la resistencia a los betalactmicos y el desarrollo de cepas resistentes a la vancomicina.

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PSEUDOMONA
Pseudomona es un gnero de bacilos rectos o ligeramente curvados, gram negativos, oxidasa positivos, catalasa positivos, aerbios estrictos aunque en algunos casos pueden utilizar el nitrato como aceptor de electrones. El catabolismo de los glcidos se realiza por la ruta de Etner-Doudoroff y el ciclo de los cidos tricarboxlicos. Algunos miembros del gnero son psicrfilos, mientras que otros sintetizan siderforos fluorescentes de color amarillo-verdoso con gran valor taxonmico. Las especies de Pseudomonas no forman gas a partir de glucosa, son hemolticas (en agar sangre), prueba negativa del indol, rojo de metilo negativo y Voges Proskauer negativo. Es comn la presencia de plsmidos y no forman esporas. Los miembros de este gnero con frecuencia son mviles gracias a uno o ms flagelos polares que poseen. Algunas especies sintetizan una cpsula de exopolisacridos que facilita la adhesin celular, la formacin de biopelculas y protege de la fagocitosis, de los anticuerpos o del complemento aumentando as su patogenicidad. La adherencia inicial de Pseudomona aeruginosa est mediada por hidrofobinas y/o adhesinas de superficie tipo lecitinas. Posteriormente se sintetiza cido poliurnico (alginato) que promueve el aumento y desarrollo de la biocapa. Los pili tambin estn implicados en un tipo particular de movilidad y adherencia bacteriana. La formacin de microcolonias tiene lugar mediante un mecanismo de agregacin celular que requiere movilidad y no slo por crecimiento clonal a partir de una clula bacteriana concreta. Las Pseudomonas crecen en medios simples. En caldo nutritivo crecen abundantemente formando un anillo y un sedimento de color verde azulado. En agar simple forman colonias brillantes, confluentes, de borde continuo y a veces ondulado con un centro opaco. El pigmento se difunde en el medio dndole una tonalidad azulverdosa (Figura 19). Este pigmento tiene cualidades bactericidas sobre otras bacterias Gram positivas y Gram negativas. Otras caractersticas que tienden a ser asociadas con las especies de Pseudomona incluye la secrecin de pioverdina (fluoresceina), un siderforo fluorescente de color amarillo verdoso. Algunas especies pueden producir otros siderforos, tales como la piocianina por Pseudomona aeruginosa y tioquinolobactina por Pseudomona fluorescens.

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Figura 19: Desarrollo de Pseudomona aeruginosa en agar sangre. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. El gnero Pseudomona tiene una notable capacidad de adherirse a superficies hmedas (p. ej., conductos de agua) formando biocapas, y se diseminan dando lugar a brotes epidmicos en Unidades Hospitalarias (48). En los catteres venosos centrales se ha encontrado una alta incidencia de Pseudomona aeruginosa (12.82%). La epidemiologa de la infeccin es bastante tpica por tratarse un germen que se transmite en ambientes hmedos y en este aspecto tiene importancia la manipulacin de catteres venosos por el personal sanitario. Se trata de un germen nosocomial que produce infecciones oportunistas y bacteriemia severa. Debido a su amplia distribucin en la naturaleza, las Pseudomonadaceae fueron observadas en los inicios histricos de la microbiologa. Las especies del gnero Pseudomona son organismos ubicuos, que se encuadran dentro del grupo de las proteobacterias. Se han aislado bacterias de este gnero tanto en suelos limpios como en suelos contaminados por productos biognicos y xenobiticos. Tambin son microbiota predominante en la rizoesfera y en la filoesfera de plantas; del mismo modo se han aislado de ambientes acuticos. El nombre genrico Pseudomona creado para estos organismos estaba definido en trminos relativamente vagos en 1894: bacilos gram negativos con flagelo polar. Las pseudomonadaceae eran aisladas de un variado nmero de nichos ecolgicos de modo que un gran nmero de especies reciban el nombre del gnero. Nuevas tcnicas metodolgcas y la aparicin de abordajes basados en los estudios de macromolculas conservadas entre diversos organismos, han reclasificado a muchas especies. Las cepas del gnero Pseudomona son capaces

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de procesar, integrar y reaccionar a una amplia variedad de condiciones cambiantes en el medio ambiente y muestran una alta capacidad de reaccin a seales fsico-qumicas y biolgicas. Se han descrito cepas capaces de adquirir resistencia a metales pesados, disolventes orgnicos y detergentes, lo cual les permite explotar una amplia gama de fuentes de carbono como nutrientes, as como colonizar ambientes y nichos que difcilmente son colonizables por otros microorganismos. Por ello no es sorprendente que se considere a las bacterias del gnero Pseudomona un paradigma de versatilidad metablica. La incidencia de Pseudomona aeruginosa se ha incrementado y se la considera un patgeno oportunista emergente con relevancia clnica. Varios estudios epidemiolgicos indican que est en aumento la resistencia a antibiticos del germen (49). Los factores de virulencia de la estructura celular incluyen antgenos somticos O y flagelares H, fimbrias y cpsula de polisacridos. Producen enzimas extracelulares como elastasas, proteasas y dos hemolisinas: fosfolipasa C (termolbil) y un lipopolisacrido (termoestable). La exotoxina A bloquea la sntesis de protenas y es responsable de la necrosis tisular. P. aeruginosa es un patgeno oportunista humano, comnmente afecta a los pacientes inmunodeficientes, con fibrosis qustica o SIDA. Las infecciones por el grmen afectan a muchas partes del cuerpo, en especial causa el 50 % de la pulmona bacteriana nosocomial.

ESCHERICHIA COLI
Escherichia coli es un bacilo gramnegativo, anaerbio facultativo, mvil por flagelos peritricos (que rodean su cuerpo) (Figura 20), no forma esporas, a veces tienen cpsula, es capaz de fermentar la glucosa y la lactosa.

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Figura 20: E. coli al microscopio electrnico. Se observan fimbrias y flagelos. Fuente: wikipedia Son catalasa positiva y oxidasa negativa. Posee fimbrias que se identifican como una estructura necesaria para que se produzca la adherencia de E. coli a superficies abiticas. En condiciones de crecimiento esttico, las fimbrias permiten una interaccin estable entre la bacteria y diversas superficies, incluyendo poliestireno y policarbonato. La adherencia estable es un prerrequisito para la formacin de biocapa en estas superficies. La estructura antignica es muy compleja con 55 antgenos somticos termoestables, ms de 5 antgenos K termolbiles y ms de 21 antgenos H. antgeno O se encuentra en las unidades repetitivas de lipopolisacridos de membrana exterior de la pared celular. El antgeno H es protena flagelar, antgeno K es la cpsula de polisacridos que se encuentra en algunas cepas. O El la el

En resumen, al microscopio ptico con tincin gram, E. coli, se observa en forma de bacilos rectos cortos y de color rosado como correspnde a un germen gram negativo (Figura 21).

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Figura 21: E. coli al microcopio ptico. Fuente: Enciclopedia Wikipedia. En medios slidos forma colonias lisas, convexas, circulares, no viscosas, de bordes bien definidos. No es exigente nutricionalmente. Crecen sobre peptona (extracto de carne). Son anerobios facultativos, fermentadores de glucosa y de lactosa (Figura 22).

Figura 22: E.coli. Lactosa positivo. Fuente: http://www.socalemi.org/atlasmicrobiologia/e_coli/jpg

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Escherichia coli (E. coli) es quizs el organismo procariote ms estudiado, se trata de una bacteria que se encuentra generalmente en los intestinos. Fue descrita por primera vez en 1885 por Theodor von Escherich, bacterilogo alemn, quin la denomin Bacterium coli. Posteriormente la taxonoma le adjudic el nombre de Escherichia coli, en honor a su descubridor. sta y otras bacterias son necesarias para el funcionamiento correcto del proceso digestivo, adems produce vitaminas B y K. Es el principal organismo anaerobio facultativo del sistema digestivo. En individuos sanos, es decir, si la bacteria no adquiere elementos genticos que codifiquen factores virulentos, acta como un comensal formando parte de la flora intestinal y ayudando as a la absorcin de nutrientes. Escherichia coli causa entre el 70 y el 95% de las infecciones de las vas urinarias. Estas infecciones son especialmente frecuentes en pacientes con sonda vesical debido a la adherencia del microorganismo sobre la superficie de la sonda (50;23). Se ha observado que los genes involucrados en la quimiotaxis y la movilidad flagelar tienen un papel importante en la colonizacin de la sonda vesical. E, coli es nefropatgena por medio de la produccin de una nefrotoxina. Produce adems infecciones de las vias biliares y de la cavidad abdominal (peritonitis). En la Figura 23 se muestran las caractersticas de E. coli al microscopio electrnico.

Figura 23: Microfotografa electrnica de E. Coli. Fuente: Enciclopedia Wikipedia

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KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Klebsiella pneumoniae es la especie de mayor relevancia clnica dentro del gnero bacteriano Klebsiella, compuesto por bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae, que desempean un importante papel como causa de enfermedades infecciosas oportunistas. El gnero fue llamado as en honor a Edwin Klebs, un microbilogo alemn de finales del siglo XIX. El bacilo ahora conocido como Klebsiella pneumoniae tambin fue descrito por Karl Friedlnder y durante muchos aos se conoci como el bacilo de Friedlnder. Los factores de virulencia de Klebsiella pneumoniae estn en las fimbrias y algunas cepas producen una enterotoxina. Sin embargo, las especies de Klebsiella son consideradas de baja virulencia, que aumenta notablemente en pacientes disminuidos en sus defensas. Los microorganismos del gnero Klebsiella son bacilos inmviles en forma de bastoncillos. El gnero Klebsiella est formado por varias especies, entre las que se encuentran K. pneumoniae, K. ozaenae, K. oxytoca, K. planticola y K. terrigena. La capa ms externa de Klebsiella est formada por una gran cpsula de polisacridos que diferencia a estos microorganismos de otros gneros de esta familia. La presencia de cpsula, le confiere la propiedad de producir colonias muy mucosas (Figura 24). Aproximadamente el 60 % de los microorganismos del gnero Klebsiella aislados en muestras de heces y otras muestras clnicas son K. pneumoniae y dan positivo en la prueba de coliformes termotolerantes. Klebsiella oxytoca tambin se ha identificado como microorganismo patgeno. La asimilacin y la fermentacin de la lactosa se puede observar en el medio Kligler, donde son positivos, desprenden gas y en la fermentacin acetnica o prueba de Voges Proskauer son positivos. En la prueba de indol, K. pneumoniae es negativa y K. oxytoca es positiva. En la prueba de urea ambas especies dan positivo. Por ltimo, sus condiciones ptimas de cultivo son agar nutritivo a 37 C con pH de 7.0. Las colonias son circulares, convexas, grandes y muy mucoides y tienden a entrar en coalescencia tras la incubacin prolongada (Figura 24).

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Figura 24: Desarrollo de Klebsiella pneumoniae. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas Se trata de un germen que coloniza el tubo gastrointestinal de huspedes normales y que produce infecciones graves con bacteriemia en alcohlicos y personas debilitadas. El agua y los aerosoles contaminados pueden ser fuentes de estos microorganismos en ambientes hospitalarios (51). Klebsiella spp est presente de forma natural en muchos ambientes acuticos y puede multiplicarse y alcanzar concentraciones elevadas en aguas ricas en nutrientes, como residuos de fbricas de papel, plantas textiles y factoras procesadoras de caa de azcar. Estos microorganismos pueden proliferar en sistemas de distribucin de agua, y se sabe que colonizan las arandelas de los grifos. Las especies del gnero Klebsiella se encuentran tambin en el aparato urogenital y en la mucosa de la nasofaringe del hombre. Klebsiella pneumoniae desarrolla bien en el ambiente y puede cultivarse de la tierra, agua y verduras. De hecho, esta demostrado que las ensaladas crudas pueden transportar al germen. (53) Tambin son excretadas en las heces de animales sanos y se detectan con facilidad en aguas residuales. Klebsiella pneumoniae se encontr en forma significativa en catteres venosos y urinarios. Se ha detectado Klebsiella en pacientes hospitalizados, estando la transmisin asociada con la manipulacin frecuente de los pacientes (por ejemplo en las Unidades de Cuidados Intensivos). Quienes se exponen a un riesgo mayor son las personas con sistemas inmunitarios poco activos, como las personas ancianas o muy jvenes, los pacientes con quemaduras o heridas extensas, los que estn siendo sometidos a tratamientos inmunodepresores o los infectados por VIH. La colonizacin puede dar lugar a infecciones invasivas.

Frecuencia de patgenos.

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En raras ocasiones Klebsiella y en particular K. pneumoniae y K. oxytoca, pueden causar infecciones graves, como neumona destructiva. Causa alrededor del 1% de las neumonas bacterianas, en ocasiones provoca infeccin del aparato urinario y bacteriemia a partir de lesiones focales en pacientes debilitados que pueden terminar con la vida del mismo (52). Algunas de las complicaciones ms frecuentes son el absceso pulmonar y el empiema. El diagnstico definitivo lo obtenemos a partir del cultivo de muestras obtenidas de las mucosas del tracto respiratorio superior. El tratamiento de eleccin consiste en la asociacin de una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) y un aminoglucsido (gentamicina). K. pneumoniae ocupa el segundo lugar despus de E. coli como patgeno del tracto urinario. Es comn la colonizacin e infeccin de catteres urinarios, venosos y endotraqueales por Klebsiella.

CANDIDA
Candida es un gnero de levaduras de forma oval, que produce un pseudomicelio en cultivo. El aspecto de Cndida albicans en el frotis es caracterstico, es una levadura gram positiva en gemacin, que mide de 2 a 3 por 4 a 6 micrmetros y tambin como clulas gram positivas alargadas en gemacin semejantes a hifas (pseudohifas) (Figura 25).

Figura 25: Frotis de Cndida albicans. Fuente: http:// wikipedia.org/candida _albicans.jpg

Al microscopio electrnico C. albicans tiene un aspecto en forma de bastones y algunas colonias tienen forma esfrica (Figura 26)

Frecuencia de patgenos.

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Figura 26: C. Albicans al microscopio electrnico. Fuente: http:// wikipedia.org/candida _albicans.jpg El crecimiento de Candida in vitro, en agar de Sabouraud incubado a temperatura ambiente, desarrolla colonas blandas grandes, redondas, color blanco o crema que tienen olor a levadura (albicans en latn significa blancuzco) (Figura 27).

Figura 27: Cultivo de Cndida albicans en agar. Fuente: Laboratorio Hospital de Clnicas.

Frecuencia de patgenos.

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Cndida albicans fermenta la glucosa y la maltosa, produciendo cido y gas, genera cido de la sacarosa y no desdobla la lactosa. Estas fermentaciones de los carbohidratos junto con las caractersticas morfolgicas y de las colonias, distinguen a C.albicans de otras especies de Cndida. Cndida es miembro de la flora normal de las mucosas en los aparatos respiratorio, digestivo y genital femenino. En tales lugares puede ganar dominio y relacionarse con otras enfermedades. Algunas veces produce enfermedad general progresiva en enfermos debilitados o con inmunosupresin, especialmente si hay trastornos en la inmunidad mediada por clulas. Cndida puede producir infeccin en la sangre, tromboflebitis, endocarditis o infeccin en los ojos y otros rganos cuando es introducida por va intravenosa (catteres, agujas, hiperalimentacin, txicomana, etc) Clnicamente, la especie ms significativa del gnero es Candida albicans, causante de numerosas infecciones fngicas (candidiasis) en humanos, especialmente en pacientes con inmunosupresin y en pacientes diabticos (54). La colonizacin del tracto gastrointestinal por C. albicans puede resultar debido a la ingesta de anticidos. La candiadisis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de placas algodonosas blanquecinas especialmente localizadas en las mucosas (56). La infeccin ms comn por Candida Famata es la candidiasis oral por dentaduras postizas, especialmente en ancianos. En UCI de neonatos tambin puede causar bacteriemia Candida parapsilosis (55)

PREVENCION Y PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES POR CATETER


Las estrategias para la Seguridad del paciente, derfinidas por la OMS, se centran en los siguientes aspectos (67):

Diferenciar medicamentos. Identificar pacientes. Comunicar el traspaso de pacientes. Realizar el procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. Controlar las soluciones concentradas de electrlitos. Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales. Evitar los errores de conexin de catteres y tubos. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin de salud.

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Entrenamiento de personal
Las enfermeras tienen que estar especializadas y entrenadas en colocar y mantener los catteres venosos y urinarios. Para ello deben disponer de protocolos exhaustivos sobre la insercin y mantenimiento de los catteres y mantener una formacin continua con nfasis en cateterismo venoso central. Este tipo de formacin es muy importante para reducir las infecciones relacionadas con los catteres intravasculares (57). En resumen el entrenamiento para reducir riesgo de contaminacin de los catteres se basar en: higiene de manos y tcnica asptica, detectar signos y sintomas de infeccion, mandar a cultivo la punta de catter, cuidados en el sitio de insercin, cuidados con los equipos de administracin, manejo adecuado de lquidos parenterales y frascos multidosis y efectuar hemocultivos. Existen estudios que demuestran que una estrategia educativa reduce significativamente la incidencia de infecciones relacionadas con los catteres (58).

Lavado de manos
La infeccin cruzada de los pacientes por el personal sanitario con las manos contaminadas es una causa muy importante de infecciones. A pesar de esfuerzos educativos, el personal sanitario incluyendo mdicos todava no se adhiere a los estndares de higiene de las manos que se considera universalmente como el mtodo ms importante para el control de las infecciones. Las dificultades para el cumplimiento incluyen pocas facilidades hospitalarias, normas poco prcticas e insuficiente compromiso del personal encargado del control de infecciones. El adecuado lavado de manos solo tiene una adherencia de 40% en el equipo de salud. Para mejorar esta cifra no basta distribuir las normas adems hay que hacer posters, circuitos televisivos cerrados en los hospitales, construir ms lavamanos y mayor disponibilidad de soluciones de alcohol en gel. Colectivamente estas medidas aumentan la adherencia a la higiene de manos hasta 82%. Destacar que el uso de soluciones antispticas con alcohol gel con el fin de favorecer el lavado de manos, es una estrategia ms prctica que lavarse las manos solamente y ha mejorado la adherencia del personal sanitario a las normas de higiene de las manos, que resulto en una mejor prevencin de la transmisin de varios grmenes. Las guas enfatizan el uso de soluciones antispticas sin agua y con alcohol para descontaminar las manos antes y despus de cualquier contacto con la piel intacta de los pacientes. De cualquier manera y por su menor costo se ha dado nfasis a la prevencin de estas infecciones mediante la elaboracin de normas y guas para la prevencin de estas complicaciones con procedimientos simples como el cuidadoso lavado de las manos o el empleo de soluciones de alcohol gel.

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Insercin y mantenimiento de los catteres


En base al conocimiento mencionado de la microbiota es una norma que al momento de la insercin de un catter deban eliminarse qumicamente estos grmenes, cumpliendo todas las medidas de asepsia establecidas segn las normas de higiene y epidemiologa, en el entendido que dichos microorganismos pueden ser la causa de graves infecciones a travs del empleo de catteres. La Insercin de un catter venoso o urinario debe efectuarse con las mximas condiciones de asepsia, incluyendo el empleo de guantes estriles. En caso de CVC empleo obligatorio de gorro y mascarilla en la insercin y manipulacin, tambin mascarilla para el enfermo. Se usarn catteres provenientes de envases estriles sellados. En caso de necesidad los catteres sern desinfectados con solucin alcohlica de clorhexidina al 2% o soluciones yodadas. Recientes estudios de metaanlisis han demostrado que las soluciones que contienen clorhexidina son superiores a los yodforos en la prevencin de la colonizacin de los catteres intravasculares y ms importante an, en la prevencin de la BRC. (59) La fijacin ms adecuada de un catter venoso es hacer un lazo con hilo de sutura en la piel prxima a la salida del catter. Los catteres deben quedar muy bien fijados para impedir la movilizacin del catter entorno al punto de insercin. Se evitar la fijacin del catter con material adherente sobretodo directamente sobre el punto de puncin y la conexin que va unida al equipo de infusin, porque al retirar esta fijacin, queda una superficie impregnada de una sustancia adherente que facilita la colonizacin. La utilizacin de pomadas (polimixina, neomicina, bacitracina) en el punto de insercin puede significar un aumento de la infeccin por Candida spp. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la utilizacin de gel de povidona o de clorhexidina, aplicada bajo el apsito de gasa, en la reduccin de la infeccin asociada al catter. (60) Es imprescindible comprobar la correcta localizacin del CVC. Antes de utilizar el sistema es recomendable hacer una radiografa simple de trax, observar el trayecto del catter y la ubicacin de la punta del catter a la altura de la vena cava superior. De ser posible usar catteres de una luz, a menos que un catter multilumen sea esencial para el manejo del paciente. Minimizar la utilizacin de vas venosas centrales para la recogida de muestras de sangre, tanto por el riesgo que significa la manipulacin, como por los posibles restos de sangre que aumenta el riesgo de obstruccin e infeccin. Existen en el mercado sistemas de proteccin de la conexin y tambin nuevos diseos de conectores que actualmente se estn sometiendo a estudios clnicos controlados. En los CVC de corta duracin est indicada la profilaxis antibitica en pacientes considerados de alto riesgo, especialmente immunodeprimidos.

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Como norma se har curacin del sitio de puncin y cambio de apsitos dos veces por semana o en cualquier momento si los apsitos estan sucios o mojados. Cambio de los equipos de infusin dos veces por semana. Cuando se retire un catter para cultivo usar guantes estriles y en este caso otra persona retirar el apsito. Se retirar por necesidad un catter si hay sospecha de bacteriemia o signos de infeccin local como cultivos superficiales positivos, tromboflebitis o supuracin del orificio cutneo. Es importante conocer la etiopatogenia de la BRC porque se trata de una enfermedad iatrognica y por tanto la prevencin depende del conocimiento preciso de los mecanismos que la producen y de la adopcin de las medidas apropiadas. Se dar nfasis en las siguientes medidas preventivas (61): Evitar tiempos prolongados de permanencia del catter. Extremar las medidas de asepsia al momento de insercin. Supervisar cuidados del catter y sus conexiones. Vigilar lavado de manos y empleo de soluciones antispticas en el personal sanitario que manipula los catteres.

Para la insercin de un catter urinario se deberan seguir las siguientes recomendaciones (68): El prsonal a cargo estar entrenado en la colocacin de catteres urinarios. Minucioso lavado de manos antes y despus de la insercin. Higiene perineal y del meato urinario con soluciones antispticas. Si se emplean lubricantes deben ser del tipo descartable unidosis. Tcnica rigurosamente asptica con guantes y campos estriles. El cuidado de la sonda vesical (Foley) consiste en limpieza diaria con agua y jabn de la sonda y de la zona uretral. En caso de sonda permanente, se cambiar cada semana. No es recomendable el uso de ungentos antibiticos alrededor de la sonda porque no esta demostrada su eficacia. (62)

Catteres modificados
Entre las medidas preventivas se dar nfasis a las actividades dirigidas a disminuir o evitar la formacin de la biocapa mediante el empleo de desinfectantes. Como agente desinfectante en los catteres venosos centrales se demostr que el gluconato de clorhexidina es eficaz. Tambin se han utilizado catteres impregnados en minociclina y rifampicina.

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El desarrollo de catteres recubiertos de antibiticos o que llevan el antibitico incorporado dentro del propio material del catter, mejor sustancialmente el control de las infecciones. Los catteres recubiertos con antispticos (clorhexidina o sulfadiazina argntica) tienen menor incidencia de contaminacin (63). Muchos de los trabajos que presentan tasas altas de recurrencia y ausencia de erradicacin de la contaminacin del catter no han tenido en cuenta la necesidad de asociar un tratamiento local del catter al tratamiento general de la bacteriemia. Para lograr el objetivo de un mximo contacto entre el interior del catter infectado y el antibitico se puede optar por dos estrategias: La primera consiste en efectuar una perfusin contnua del antibitico a travs del catter. Este mtodo tiene el inconveniente que facilita el arrastre de microorganismos hacia la circulacin sistmica, adems de la complejidad que intrnsecamente comporta una perfusin continua. La segunda estrategia es la mencionada anteriormente, que se conoce como tcnica del antibiotic lock (64). Consiste en instilar una solucin con concentracin antibitica elevada al interior del catter de forma peridica e intermitente mientras el catter no est en uso. Esta tcnica tiene las ventajas de facilitar una concentracin antibitica local alta sin toxicidades sistmicas, da libertad de movimientos al paciente y puede realizarse fcilmente de forma ambulatoria. El antibiotic lock ha demostrado ser una tcnica til en la esterilizacin de catteres infectados en mltiples situaciones clnicas. La solucin puede hacerse con suero fisiolgico o con heparina. La vancomicina en solucin con heparina sdica al 5% no precipita y es el antibitico ms utilizado (66).

PRUEBAS BIOQUIMICAS.
A continuacin se describen los aspectos bsicos de cada prueba, de la batera bioqumica empleada habitualmente, en el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clnicas de la ciudad de La Paz (71).

Prueba de la catalasa
Comprueba la presencia de la enzima catalasa que se encuentra en la mayora de las bacterias aerobias y anaerobias facultativas que contienen citocromo, la excepcin principal es el gnero Streptococcus. La enzima catalasa convierte el perxido de hidrgeno en oxgeno y agua. La liberacin de oxgeno se observa por la formacin de burbujas. Diferencia Streptococcus (prueba negativa) de Staphylococcus (prueba positiva). (Figura 28).

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Figura 28: Prueba de la catalasa en placa. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

PRUEBA DE LA COAGULASA
La prueba permite comprobar la facultad de un organismo de coagular el plasma por accin de la enzima coagulasa; se utiliza de manera especfica en la diferenciacin de especies pertenecientes al gnero Staphylococcus. La coagulasa convierte el fibringeno en fibrina formando un cogulo visible (Figura 29), que sirve para diferenciar al Staphylococcus aureus (coagulasa positivo) de otras especies del gnero Staphylococcus.

Figura 29: Prueba de la coagulasa. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas

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PRUEBA DE LA NOVOBIOCINA
Consiste en someter cultivos de Staphylococcus a la novobiocina, observando la presencia de un halo de inhibicin o resistencia alrededor del disco antibitico. En concentraciones estndar de novobiocina, se inhibe el desarrollo de. Staphylococcus saprophyticus (Figura 30). La prueba es positiva, si el halo de inhibicin es menor a 16 milmetros indicando que se trata de Staphylococcus saprophyticus. En cambio la prueba es negativa si el halo es mayor a 16 milmetros, se tratar de otros Staphylococcus.

Figura 30: Prueba de la Novobiocina. Fuente: Hardy Diagnostic Laboratorios 2002.

PRUEBA DE LA OPTOQUINA
La optoquina es un compuesto qumico (clorhidrato de etilhidrocuprena), impregnado en discos de papel filtro a una concentracin de 5 microgramos que inhibe el crecimiento de Streptococcus pneumoniae. Es completamente soluble en agua y se difunde rpidamente en el medio. Las colonias de Streptococcus pneumoniae alrededor del disco son lisadas debido a cambios de tensin superficial, produciendo una zona de inhibicin (Figura 31).

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Figura 31: Prueba de la Optoquina. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas

PRUEBA DE LA MOTILIDAD
La motilidad de muchas bacterias, debido a que poseen flagelos, es puesta en evidencia utilizando agar blando (0.4% de agar o menos). Se realiza empleando el medio de manitol que presenta 3,5 gr/lt de agar. Las bacterias mviles producen enturbamiento (Figura 32). Las Enterobacterias tienen movlidad positiva excepto Klebsiella.

Figura 32: Prueba de la Motilidad. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas

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PRUEBA BIOQUIMICA DE TSI


La capacidad que tienen las enterobacterias de fermentar: glucosa, sacarosa y/o lactosa, se pone en evidencia por la presencia del indicador rojo fenol; tambin se evidenciar la capacidad de formar sulfuro de hidrgeno a partir de la reduccin del tiosulfato y la produccin de gas o no a partir de la fermentacin de la glucosa (Figura 33).

Figura 33: Prueba de TSI. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas

La prueba es muy til para Enterobacterias, y se utiliza como control a Escherichia coli, que muestra A/A, gas positivo y sulfuro de hidrgeno negativo. La prueba para E. coli se asemeja al tubo del extremo izquierdo de la figura 33.

PRUEBA AGAR LISINA HIERRO (LIA)


Pone en evidencia la descarboxilacin de la lisina o su desaminacin, adems la produccin de cido sulfhdrico. En las primeras horas se degrada la glucosa que contiene el medio y este se cidifica; pero al descarboxilarse la lisina se libera CO2, que alcaliniza de nuevo el medio, este queda de color violeta debido al indicador Prpura de Bronocresol (Figura 34). Por otro lado la desaminacin se detecta cuando se forma un complejo rojo vino con el indicador (en el pico). La formacin de H 2S se detecta a partir de aminocidos del medio y tiosulfato, siendo la fuente de Fe, sales de hierro presentes tambin en el medio. Para la lectura, el color violeta es positivo indicando que hubo descarboxilacin de lisina y el color amarillo es negativo.

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Figura 34: Prueba de la LIA. Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas

PRUEBA UREASA
Muchos microorganismos poseen la enzima Ureasa que a partir de la Urea producen Amoniaco. La presencia del indicador rojo Fenol nos permite al tornarse rojo/rosado la alcalinizacin del medio. Los microorganismos altamente productores de ureasa pueden dar positivo a las 3 horas de incubacin, algunos requieren hasta 3 das. La lectura sera en caldo urea: color rojo, reaccin positiva; amarillo reaccin negativa. En agar urea: color rojo en todo el tubo, reaccin positiva; color rojo solo en el pico, reaccin positiva (productores dbiles); color amarillo, reaccin negativa (Figura 35).

Figura 35: Prueba de la Ureasa. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

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PRUEBA CITRATO El citrato de Sodio, es un compuesto orgnico simple encontrado como uno de los metabolitos del ciclo de Krebs. Algunas bacterias pueden utilizarlo como nica fuente de carbono. Esta prueba detecta la formacin de productos alcalinos. El medio contiene adems Fosfato de Amonio, as como la produccin de Amonio que alcaliniza el medio. El indicador azul de Bromotimol permite observar la alcalinizacin (Figura 36). Interpretacin: Positivo viraje a azul. Negativo se mantiene verde.

Figura 36: Prueba de Citrato. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

PRUEBA CALDO ROJO DE METILO Pone en evidencia la utilizacin de la glucosa. Es una prueba cuantitativa para revelar la produccin de cidos (lctico, actico y frmico) segn diferentes vas de fermentacin. Por contener el indicador rojo de metilo (Rojo a pH 4.4 Amarillo a pH 6.0) requiere la presencia de alta cantidad de cidos para virar de color. Los microorganismos que producen bajas cantidades de cidos requieren de 48 a 72 horas de incubacin para dar positivo. Interpretacin: El desarrollo de un color rojo estable en la superficie del medio indica suficiente formacin de cido para acidificar hasta pH 4.4 que indicar que la prueba es positiva. La presencia de color naranja o amarillo negativo (Figura 37).

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Fi gura 37: Prueba de Rojo de metilo. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

PRUEBA DE DESCARBOXILACION DE LA ORNITINA


Mide la capacidad enzimtica de un microorganismo para descarboxilar un aminocido para formar una amina con la consiguiente alcalinidad. La descarboxilacin es el proceso por el cual las bacterias que poseen enzimas descarboxilasas especficas son capaces de atacar a los aminocidos en su grupo carboxilo, dando una amina o una diamina y anhdrido carbnico. Las enzimas descarboxilasas son numerosas y cada una es especfica para un sustrato determinado. Interpretacin: El desarrollo de un color amarillo en el tubo control indica que el microorganismo es viable y que produjo la acidificacin del medio por uso de glucosa. El color azul prpura del tubo que contiene el amincido indica una reaccin positiva debido a la liberacin de aminas por accin de la descarboxilasa.

PRUEBA DEL INDOL


Determina la capacidad de un organismo de desdoblar el indol de la molcula de triptfano. El triptfano es un aminocido que puede ser oxidado por ciertas bacterias para formar tres metabolitos indlicos principales: indol, escatol e indol actico. Las bacterias con triptofanasa desaminan el triptfano y producen indol formando un aro rojo en la superficie del lquido. Interpretacin: positivo, presencia de un anillo de color rojo en la superficie del caldo (Figura 38). Negativo la ausencia de color.

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Figura 38: Prueba del Indol. Fuente: Laboratorio del Hospital de Clnicas

VOGES-PROSKAUER
Determina la va de fermentacin del butanodiol. El desarrollo de un color rojo fucsia indica prueba positiva para Enterobacter aerogenes y la ausencia de color prueba negativa Escherichia coli (Figura 39).

Fi gura 39: Prueba de Voges- Proskauer. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

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PRUEBA DEL MANITOL


Existen bacterias que fermentan al manitol liberando productos cidos los que son detectados por el indicador rojo de fenol que cambia a color amarillo (Figura 40). Manitol positivo Staphyococcus aureus; Manitol negativo Staphylococcus epidermidis y Proteus.

Fi gura 40: Prueba del Manitol. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

REDUCCION DE NITRATOS
Demuestra la capacidad de un microorganismo para reducir el nitrato en nitritos. Para ello se incorpora al medio manitol movilidad 1 gr/lt de potasio. Un cambio de color indica prueba positiva (Figura 41), las enterobacterias son nitrato negativas.

Figura 41: Prueba de reduccin de nitratos. Fuente: http:// Lab.Micobacterias.com.org

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PRUEBA FENIL ALANINA


Aminoacido que por desaminacin forma acido fenil piruvico. Agregar cloruro frrico que forma un complejo de color verde con el acido fenil pirvico (Figura 42). Prueba positiva para Proteus y negativa para Escherichia coli.

Fi gura 42: Prueba de Fenil Alanina. Fuente: http:// quimicoclinico.wordpress.com.org

PRUEBA DE LA OXIDASA
Sirve para determinar la presencia de oxidasa. Los citocromos son protenas que forman parte de algunas cadenas transportadoras de electrones, propias del metabolismo respiratorio. Determinar la presencia o ausencia de estas protenas proporcionar informacin til para la clasificacin de grupos bacterianos. La prueba de citocromo c-oxidasa detecta la presencia de citocromo c en la bacteria. Se basa en la capacidad del colorante dihidrocloruro de tetratametil pfenilendiamina al 1% de oxidarse al ceder electrones al citocromo c. En su estado reducido es incoloro pero en presencia de la citocromoxidasa del microorganismo y el oxgeno atmosfrico se oxida formando el azul de indofenol. Interpretacin: Positiva aparicin de color rosado a morado e inclusive prpura intenso. Negativa ausencia de color.

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MATERIAL Y METODOS Tipo de estudio


El presente estudio es descriptivo, tambin llamado observacional. Se considera descriptivo porque menciona la frecuencia de catteres contaminados por bacterias e identifica los grmenes, sin intentar ninguna explicacin de los hallazgos ni plantear ninguna hiptesis. En trminos cronolgicos es un estudio longitudinal que comienza con una primera fase retrospectiva que comprende el ao 2006 y una fase prospectiva durante los aos 2007 y 2008. Adems describe algunas otras variables como el gnero, la edad y el diagnstico clnico de los pacientes.

Universo y Muestra
En el presente trabajo no fue posible determinar el Universo de estudio entendido como la totalidad de pacientes del Hospital de Clnicas en quienes se implantaron catteres durante 2006 a 2008, debido a que no se cuenta con esta informacin. Al no conocer el Universo no se determinaron datos estadsticos de tendencia central y de dispersin de la poblacin, por tanto no fue posible determinar el tamao de la muestra. Es por ello que se seleccion como muestra la totalidad de estudios de cultivo de catteres efectuados en el periodo de tiempo de la investigacin y que asciende a un nmero de 162 cultivos bacterianos de catteres efectuados entre 2006 y 2008. Los 162 catteres se dividieron en 25 cultivos de catteres urinarios y 137 catteres venosos.

CRITERIOS DE INCLUSIN
Se aplicaron los siguientes criterios de inclusin en el estudio: Catteres urinarios o venosos retirados y transportados segn la tcnica recomendada por el laboratorio del hospital. Todos los catteres estudiados contaban con informacin completa requerida en el formulario de solicitud de cultivo de catter.

FORMULARIOS DE RECOLECCIN DE DATOS


Los datos de identificacin y diagnstico de los pacientes fueron recogidos en un formulario utilizado para este fin en el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clnicas. Se consignan en el formulario: datos de identificacin del paciente, unidad hospitalaria y diagnstico clnico. (Anexo 1). En una primera fase se hizo un estudio retrospectivo de la gestin 2006 en base a los cuadernos de registro

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del Laboratorio del Hospital de Clnicas. A partir de Marzo 2007 la postulante de la Tesis ya en funciones en el Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clnicas ejecut la investigacin mediante trabajo personalizado de las muestras de catteres. Por tanto entre Marzo 2007 y Agosto 2008 se efectu un estudio prospectivo.

Mtodos e Instrumentos para la recoleccin de datos.


Existen diversas tcnicas metodolgicas para cultivo bacteriolgico de catteres y utilizar una u otra tcnica depende fundamentalmente de los recursos humanos, econmicos y de la estructura fsica del hospital. En el caso del Laboratorio del Hospital de Clnicas se sigue un procedimiento estandarizado que fue la base de la presente investigacin y se describe en detalle en este apartado. Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un catter urinario o de catter venoso central o perifrico. El tipo de catter urinario estudiado fue la punta de una sonda de ltex tipo Foley y los catteres venosos fueron de polivinilio/polietileno y poliuretano. No se incluyeron ningn otro tipo de catteres.

MATERIALES
Los materiales utilizados en la investigacin fueron: Guantes de latex, gorro y barbijo. Viales de vidrio de 5 mililitros Tubos de ensayo de 5 cm. Hisopos de madera con torunda de algodn. Cajas Petri. Asas bacteriolgicas de metal. Solucin fisiolgica. Reactivos ( bateras bioqumicas, tinciones) Caldos de cultivo. Medios de cultivo.

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METODOS Toma de muestra bacteriolgica


Las muestras fueron recolectadas en viales estriles de vidrio con una capacidad de 5 cc. Para tal efecto se envaron los viales a los servicios hospitalarios con la instruccin de introducir en los mismos 3 centmetros de la punta del catter y remisin inmediata de la muestra al Laboratorio. Se indic que el corte de la punta del catter y su manipulacin se hicieran con las medidas de asepsia, vale decir empleando guantes estriles, barbijo y gorro. Se indic expresamente desinfectar el instrumental utilizado. El vial con la punta de catter, estuvo correctamente identificado y se acompa de la solicitud de referencia, consignando: Nombre y apellido. Edad. Fecha Tipo de catter. Servicio hospitalario. Diagnostico Observaciones referidas al tratamiento u otras.

Siembra y Cultivo
Las puntas de catter fueron sembradas en placas de agar sangre como siembra primaria deslizando y haciendo rodar el catter con una pinza estril por todo el medio de cultivo (Tcnica de Maki). Despus de la siembra se guarda la punta del catter en caldo cerebro corazn, como medio de enriquecimiento, incubado a 37 C para un eventual repique (resembrado). De acuerdo al germen encontrado se emplearon otros medios de cultivo especficos. En caso de cultivo positivo se hizo un extendido de las colonias encontradas para tincin Gram segn tcnica convencional y de acuerdo al resultado se defini como bacteria grampositiva o gramnegativa, para aplicar la batera bioqumica correspondiente. A las 48 - 72 horas se reportaron los resultados de los cultivos a los servicios hospitalarios remitentes.

Tcnica de cultivo de catteres


En el Laboratorio del Hospital de Clnicas se sigui un procedimiento estandarizado (Tcnica de Maki) para el cultivo de la punta de catteres, que fue la base de la presente investigacin.Los pacientes incluidos en el estudio llevaban insertado un catter urinario o venoso. El tipo de catter urinario estudiado fue una sonda de ltex tipo Foley y los catteres venosos fueron de diverso tipo.

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En resumen la metodologa empleada fue la siguiente: Recoleccin de la punta del catter en viales estriles. Siembra primaria en agar sangre. Enriquecimiento de la muestra en caldo cerebro corazn (CCC.) para eventual repique. Incubacin de la siembra primaria 24 horas a 37 C. Tincin Gram. Bioquimiotipificacin. Repique del cultivo primario en medios especficos, cuando sea necesario. Incubacin del repique 24 horas a 37 C. Observacin y determinacin de presencia o ausencia de UFC. Observacin microscpica de las colonias. Resiembra en batera bioqumica segn el grmen. Incubacin de los tubos de la batera bioqumica durante 24 horas a 37C en estufa de laboratorio. Interpretacin de los resultados de la batera bioqumica. Realizacin de antibiograma si corresponde. Reporte de los resultados.

Identificacin Bacteriolgica
Como se mencion, las bacterias se identificaron en los medios de cultivo en funcin del desarrollo bacteriano y la tincin gram; se aplic la batera bioqumica especfica para cada germen y por norma se efectu antibiograma cuando el recuento bacteriano en el cultivo fue mayor a 15 UFC. En caso de cultivo positivo para hongos no se efectu antibiograma. Segn el gnero bacteriano, se realiz identificacin mediante batera de pruebas bioqumicas para precisar gnero y especie, se utilizaron entre otras pruebas las siguientes (Figura 43):

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Figura 43: Batera bioqumica para determinacin de gnero y especie. Fuente: http:// wikipedia.org/candida _albicans.jpg Citrato. Urea. Motilidad-Indol. LIA (Lisine Iron Agar). TSI (triple sugar iron). MR-PV (rojo de metilo-Voger Poskauer). Ornitina. Coagulasa. Manitol salado. Nitritos. Azcares: glucosa, manitol, lactosa, rafinosa, sacarosa, xilosa Oxidasa. Catalasa. Novobiocina. Optoquina.

VARIABLES FUNDAMENTALES
Las variables principales a estudiar segn el problema y los objetivos fueron: Cultivo bacteriano de los catteres. Variable cualitativa. Resultado positivo o negativo. Se determina la presencia o ausencia de grmenes en los cultivos efectuados. Bacterias en los catteres. Variable cualtitativa. Se determina mediante frecuencia (porcentaje) la presencia comparativa de cada uno de los grmenes encontrados en los cultivos.

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Definicin de variables fundamentales


La variable cultivo bacteriano se define como la mayor o menor posibilidad de encontrar cultivos positivos en los catteres de la muestra. La variable Bacterias en los catteres se define como la mayor o menor posibilidad de encontrar determinada frecuencia de grmenes en el cultivo bacteriano.

Operacionalizacin de las variables fundamentales


Para concretar o precisar el significado y alcance de las variables de estudio, la operacionalizacin de las variables es la siguiente:

Variable Concepto Cultivo bacteriano Mayor o menor de los catteres posibilidad de encontrar cultivos positivos Bacterias en los Mayor o menor catteres posibilidad de encontrar determinados grmenes

Dimensiones Indicadores Cultivo positivo o Nmero de Cultivo negativo Unidades formadoras de colonias Clasificar el Frecuencia nmero de porcentual de las bacterias por bacterias especie y gnero encontradas.

Tabla 2: Operativizacin de variables. Fuente propia.

PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN


Para el anlisis estadstico se defini como muestra a la cifra de todas las solicitudes de cultivo de catteres que llegaron al Laboratorio de Bacteriologa del Hospital de Clnicas en el periodo 2006-2008. Por tanto la muestra no tiene ningn sesgo de intencionalidad y se trata de una muestra representativa aleatoria de pacientes del Hospital de Clnicas. Las fuentes de datos estadsticos fueron los formularios de solicitud de estudio de cultivo de catteres (Anexo 1) y de informe de resultados bacteriolgico (Anexo 2). Estos formularios son documentos que recogen de forma exhaustiva las caractersticas de gnero, edad y diagnstico clnico, en el caso del formulario de solicitud. En el formulario de informe de resultados se consignan, en caso de cultivo positivo las caractersticas de la tincin gram y el gnero y especie de la bacteria identificada.

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Se establecieron como otras variables cualitativas secundarias el gnero y el diagnstico clnico. Como variable cuantitativa se utiliz la edad de los pacientes. Para la tabulacin de datos se empleo el programa de software la hoja de clculo de Microsoft Excel 2007. Las variables cualitativas se analizaron por el mtodo de las frecuencias relativas, proporciones o porcentajes. Para las variables cuantitativas se utilizo el promedio o media aritmtica como medida de posicin central. Como medida de dispersin de utiliz un desvio estndar para englobar el 68% de las variaciones de la muestra estudiada. Por tratarse de una investigacin descriptiva no se emplearon pruebas de inferencia estadstica. En resumen se aplic estadstica descriptiva, realizando un anlisis univariado de cada uno de los factores de riesgo (edad, gnero, diagnstico clnico) y anlisis de frecuencias y porcentajes para los grmenes encontrados.

ASPECTOS ETICOS DE LA INVESTIGACION


La presente investigacin cumpli con los principios ticos cuidando que la informacin que se registre de los cultivos bacterianos e implicaciones no divulgue la identidad de los pacientes. La autora de la Tesis declara no tener conflicto de intereses relacionados con la investigacin.

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RESULTADOS RESULTADOS DEMOGRAFICOS Y CLINICOS


El anlisis demogrfico y clnico de los formularios de remisin de 162 muestras (puntas de catter) permite plantear los siguientes resultados: Genero: 81 muestras corresponderon a gnero femenino y 81 a gnero masculino. Proporcionalidad exacta de 50% que se di en forma aleatoria. Edad Media: 33.06 aos. Desvo estndar (DE) 7.06. Intervalo o rango 16 a 73 aos. Diagnsticos clnicos: Los 10 diagnsticos de remisin por orden de frecuencia fueron: sepsis (17.89%), insuficiencia renal crnica (13.30%), coma (8.63%), peritonitis (7.39%), Infeccin de tracto urinario (7%), neoplasias (6.16%), quemaduras (4.31%), meningitis (4.31%), pancreatitis (4.31%) e hidrocefalia (4.31%). Sensibilidad diagnstica: (cultivo positivo). Los diagnsticos ms frecuentes fueron: sepsis 69%, infeccin del tracto urinario 66%. Tipos de catteres: Segn el tipo de catter enviado (Grfica 1) los mas frecuentes fueron: Catteres urinarios 25 (15%); Venosos perifricos 63 (39%); Venosos centrales 74 (46%).

GRAFICA 1 CATETERES URINARIOS, VENOSOS CENTRALES Y VENOSOS PERIFERICOS ESTUDIADOS EN EL PERIODO 2006 2008. LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS. LA PAZ - BOLIVIA

Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006 2008

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RESULTADOS BACTERIOLOGICOS
En toda la serie de catetres se encontraron 69 (43%) cultivos negativos y 93 (57%) cultivos positivos. (Grfica 2).

GRAFICA 2 TOTAL DE CATETERES ESTUDIADOS EN EL PERIODO 2006 2008. LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS. LA PAZ

Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006-2008 De 25 catteres urinarios estudiados, 19 dieron cultivo positivo (76%), encontrndose con mayor frecuencia, entre otros, a los siguientes grmenes: Escherichia coli (26.31%), Cndida spp (26.31%) y Staphylococcus epidermidis (15.78%) (Tabla 3; Grfica 3).

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TABLA 3 GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES URINARIOS 20062008.


GERMENES Nro 2006 Nro 2007 Nro 2008 Nro 2009 Totales Escherichia co/i 3 2 5 26.31 Candida ssp 1 2 2 5 26.31 Staphylo Epidermidis 1 1 1 3 15.80 Enterococos * 2 2 10.53 Acinetobacter ** 1 1 2 10.53 Proteus mirabillis 1 1 5.26 S. coagulasa neg 1 1 5.26 Totales 7 8 4 19 100 Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006 2008.

GRAFICA 3. GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES URINARIOS. PERIODO 2006 2008. LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ

Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006 2008.

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De 63 catteres venosos perifricos se encontraron cultivos positivos en 35 (55%), hallndose diversas especies bacterianas. El grmen que se encontr con ms frecuencia fue Staphylococcus aureus (20%). Le siguieron en orden de frecuencia Staphylococcus epidermidis. (14.28%) y Klebsiella pneumoniae (14.28%), Acinetobacter (8.57%), E. coli (8.57%), Entrobacter (8.57%) y otros grmenes con una menor presentacin. (Tabla 4 y Grfica 4).

TABLA 4 GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES VENOSOS PERIFERICOS


GERMENES S. aureus S. epidermis Klebsiella Acinetobacter E. co/i Enterobacter S. Viridans K. Ocitoca Aspergillus S. coag. Neg Burkordellia Citrobacter Candida ssp Pseudomona TOTALES Nro 2006 5 1 4 2 3 2 2 Nro 2007 1 2 Nro 2008 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 3 9 TOTALES 7 5 5 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 35 % 20.00 14.28 14.28 8.57 8.57 8.57 5.71 2.86 2.86 2.86 2.86 2.86 2.86 2.86 100

Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006 2008.

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GRAFICA 4 GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES VENOSOS PERIFERICOS. PERIODO 2006 2008. LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ

Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006 2008. Del total de catteres venosos centrales 39 (53%) dieron cultivo positivo; los grmenes encontrados con mayor frecuencia fueron Staphylococcus epidermidis (25.42 %), Staphylococcus aureus (20.50 %) y Pseudomona aeruginosa (12.80 %). (Tabla 5 y Grfica 5).

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TABLA 5 GRMENES ENCONTRADOS EN CATTERES VENOSOS CENTRALES


GERMENES S. epidermis S. aureus P.aeruginosa E. co/i Klebsiella S.coag. neg. S. Viridans Acinetobacter E. aerogenes Enterob.. spp S. maltophilia Proteus mirabillis Bacillus subtilis Candida albicans Candida ssp Totales Nro 2006 4 1 1 2 1 2 Nro 2007 5 7 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 Nro 2008 1 TOTALES 10 8 5 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 39 % 25.42 20.50 12.80 5.12 5.12 5.12 5.12 2.60 2.60 2.60 2.60 2.60 2.60 2.60 2.60 100

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Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006-2008

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GRAFICA 5 GERMENES ENCONTRADOS EN CATETERES VENOSOS CENTRALES. PERIODO 2006 2008. LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA. HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ

Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Hospital de Clnicas. Periodo: 2006 2008. En resumen los resultados bacteriolgicos relevantes de la presente investigacin fueron: Se estudiaron 25 catteres urinarios (sondas Foley), 63 catteres venosos perifricos y 74 catteres venosos centrales. De los 25 catteres urinarios estudiados dieron cultivo positivo 76% y desarrollaron con mayor frecuencia Escherichia coli, Candida spp y Staphyloccus epidermidis

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De los 63 catteres venosos perifricos dieron cultivo positivo 55% y desarrollaron con mayor frecuencia Staphyloccus aureus, Staphyloccus epidermidis y Klebsiella pneumoniae. De los 74 catteres venosos centrales dieron cultivo positivo 53% y desarrollaron con mayor frecuencia Staphyloccus epidermidis, Staphyloccus aureus y Pseudomona aeruginosa. Se encontr mayor contaminacin en los catteres urinarios que en los catteres venosos.

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DISCUSION
De acuerdo a un estudio efectuado en el Instituto Nacional de Trax (1), se demostr que la principal limitante para el acceso de los pacientes a los medios diagnsticos consista en insuficientes recursos econmicos. En el presente estudio se consider por analoga, que los pacientes del Hospital de Clnicas tambin tenan una deficitaria condicin econmica y por tanto se consider que una cifra reducida de 60 estudios bacteriolgicos de catteres por ao, se deba fundamentalmente a bajas condiciones econmicas. En la investigacin se demostr que el nmero de resultados positivos en los cultivos de catteres urinarios y venosos, analizados en conjunto fue, alto. Se encontraron 43% de cultivos negativos y 57% de cultivos positivos. Esta cifra de 57% de cultivos positivos represent ms del doble del resultado obtenido en un Hospital Oncolgico de Mxico DF mencionado por Gonzles y col (69). Se plante como hiptesis explicativa que esta cifra alta de cultivos positivos de catteres en el Complejo Hospitalario de Miraflores se present tambin en pacientes graves con deficiente estado nutricional e inmunitario y adems por defecto en las condiciones de asepsia y probable reutilizacin de catteres. Analizando por tipos de catteres, se encontr que los catteres urinarios mostraron el mayor porcentaje de contaminacin; los resultados de la investigacin mostraron 76% de catteres urinarios con cultivo positivo y en la literatura se mencionaba solamente 20% segn Castro y col (68). Esta evidente disparidad de los resultados positivos, se explic por la severidad de la enfermedad de base y probablemente por insuficiente aplicacin de las normas de seguridad del paciente. En los catteres urinarios con cultivo positivo se encontraron con mayor frecuencia los siguientes grmenes: Escherichia coli (26.31%), Cndida spp (26.31%) y Staphylococcus epidermidis (15.78%). Encontrar Escherichia coli en los catteres urinarios era previsible, porque segn la revisin de Jhonson indica que E. coli produce sobretodo contaminacin de catteres urinarios con el aadido de la existencia de cepas uropatgenas capaces de invadir y ascender por el tracto urinario. Sin embargo el perfil bacteriolgico de los cultivos de catteres urinarios ha cambiado por la creciente utilizacin de antibiticos de amplio espectro; anteriormente las bacterias causales ms frecuentes eran E. Coli seguida de Pseudomona aeruginosa; a partir de 1990 se ha incrementado la proporcin de aislamiento de Cndida, Estreptococos del grupo B y D, Klebsiella pneumoniae y en menor proporcin Enterobacter cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo, Este diagnstico bacteriolgico emergente tambin fue encontrado en la serie estudiada, resaltando que son iguales los porcentajes de Candida spp y E.coli. La presencia de Staphyloccoccus epidermidis en los catteres urinarios seguramente fue ocasionada por contaminacin con la microbiota (46).

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Los resultados positivos para cultivo de catteres venosos perifricos demostraron por orden de presentacin Staphylococcus aureus (20%), Staphylococcus epidermidis. (14.28%), Klebsiella pneumoniae (14.28%), Acinetobacter 8.57%, E. coli 8.57%, Enterobacter 8.57% y otros grmenes en menor proporcin. De acuerdo a la comunicacin de Marschall y colaboradores (28) el porcentaje de resultados positivos en catteres venosos perifricos para Staphylococcus aureus fue de 15% en pacientes de salas generales; en consecuencia destacaron nuestros resultados que son ligeramente mayores con relacin a este germen. En la misma comunicacin de Marschall se determin que en las bacteriemias relacionadas con catter estaban en incremento las enterobacterias y grmenes oportunistas; en la serie estudiada se encontr Klebsiella pneumoniae en un porcentaje significativo. En el presente trabajo de tesis los grmenes encontrados con mayor porcentaje en catteres venosos centrales fueron Staphylococcus epidermidis (25.42 %), Staphylococcus aureus (20.50 %) y Pseudomona aeruginosa (12.80 %). El hallazgo de Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus como grmenes principales en la contaminacin de los catteres venosos centrales confirman que estos grmenes causan infeccin local y bacteriemia en presencia de heridas o punciones por catteres (45). Se encontr Pseudomona aeruginosa en los catteres venosos centrales en el trabajo de investigacin en un porcentaje significativo (12.80%). La incidencia de Pseudomona aeruginosa se ha incrementado y se le considera un patgeno oportunista emergente con relevancia clnica y resistencia a antibiticos. (49). En la experiencia de Rumi (33) tambin se encontr Pseudomona en catteres venosos centrales. La sensibilidad diagnstica (cultivo positivo en el catter) y la correlacin con los diagnsticos de remisin de las muestras ms frecuentes fueron: para diagnstico de sepsis 69% y para diagnstico de infeccin del tracto urinario 66%. Hubiese sido importante con fines epidemiolgicos para infeccin nosocomial, conocer si estos diagnsticos clnicos se acompaaron de hemocultivo o urocultivo.

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CONCLUSIONES
Se estudi una serie de 162 casos de cultivo bacteriolgico de catteres en adultos jvenes con una edad media de 33 aos. La muestra fue representativa porque es aleatoria y en trminos de gnero fue exactamente proporcional. Las limitaciones del estudio se debieron fundamentalmente a los costos elevados del diagnstico bacteriolgico, fuera del alcance de la mayora de los pacientes del Hospital de Clnicas. La alta frecuencia de catteres urinarios y venosos contaminados, tambin se explicara por provenir de UCI polivalentes donde no se discriman a los pacientes spticos. Los diagnsticos que acompaaron a la remisin de la muestra al laboratorio indican la severidad del cuadro clnico de los pacientes destacando en primer lugar el diagnstico de sepsis en 18% de casos. Como metodologa diagnstica se determin contaminacin o colonizacin de catteres mediante la tcnica de Maki (70). Los hallazgos bacteriolgicos son similares a los encontrados en la literatura revisada. Destaca la presencia de Escherichia coli en los catteres urinarios, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis en los catteres venosos. El hallazgo de Pseudomona y Klebsiella tambin fue verosmil por tratarse de grmenes oportunistas en presencia de pacientes debilitados con enfermedades graves. Cabe destacar que los cultivos de las puntas de catteres, no se acompaaron en ninguno de los casos de hemocultivo ni de urocultivo, lo que disminuy significativamente la certeza del diagnstico de infeccin nosocomial relacionada a catter, adems no se realiz seguimiento para determinar si el diagnstico final fue IRC.

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RECOMENDACIONES
En base al presente trabajo planteamos las siguientes recomendaciones, para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales por catter (IRC): Implementar un programa de prevencin de infecciones nosocomiales, especialmente en los servicios de mayor riesgo (UCI, Ciruga, Infectologa, Traumatologa). Insistir en el cumplimiento de las normas de bioseguridad para el personal sanitario con el fin de prevenir las IRC. Efectuar en forma simultnea cultivo de la punta del catter, mas urocultivo o hemocultivo seriado, en casos de sospecha de infeccin nosocomial relacionada a catter, para la confirmacin del patgeno causal, ya que actualmente solo se solicita cultivio de la punta del catter lo que no nos permite tener la certeza que la infeccin hubiese sido ocasionada por el catter o el paciente era portador de alguna infeccin originaria. Establecer como norma remitir para cultivo las puntas de los catteres con ms de 8 das de uso. Incluir en los formularios de recoleccin de dados el tipo de catter y el tiempo de permanencia, que son datos necesarios e importantes para valorar la contaminacin de los catteres. Evitar la reutilizacin de los catteres. Disponer de un registro peridicamente actualizado, de todos los pacientes portadores de catteres en el Hospital de Clnicas, para aplicar los indicadores epidemiolgicos internacionales y tener un mejor control de las Infecciones nosocomiales relacionadas a catter.

Frecuencia de patgenos. CRONOGRAMA

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El cronograma de actividades se aplic de acuerdo a los siguientes pasos (Anexo 3): 1. Presentacin del perfil de proyecto de tesis a los asesores Octubre 2006. 2. Validacin del Formulario de registro de datos Enero 2007. 3. Validacin del Formulario de solicitud de cultivo Febrero 2007. 4. Aceptacin escrita de los asesores Marzo 2007. 5. Estudio retrospectivo 2006 en base a cuaderno de registro, durante Enero a Marzo de 2007.

6. Ejecucin de la investigacin mediante trabajo en el laboratorio de Bacteriologa entre Abril 2007 y Agosto 2008. 7. Presentacin del perfil de proyecto de tesis a los asesores Abril 2008. 8. Presentacin del protocolo de tesis a la Facultad Julio de 2008 y aceptacin del mismo Septiembre 2008. 9. Designacin de tribunal Septiembre 2011. 10. Revisin y aprobacin para defensa de la tesis, por el tribunal Marzo 2012. 11. Presentacin para defensa Junio 2012. 12. Defensa de la tesis 24 de Septiembre 2012.

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ANEXO 1
FORMULARIO N 1 REGISTRO NUMERO: FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE: FECHA: EX. SOL.: MUESTRA: DIAGNOSTICO: EDAD:

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ANEXO 2

CRO NO G RAM A DE ACTIVIDADES

FRECUENCIA DE PATOG ENOS BACTERIANOS EN CATETERES URINARIO Y VENOSOS COM O CAUSA DE INFECCION EN SERES HUM ANOS.
OC TUBRE ENERO FEBRERO M ARZO ABRIL ENERO AG O STOSEPTIEMNO M ARZO VIEM DICIEM FEBRERO ABRIL M AYO SEPT

N
2006 2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2008

Actividad

2012

2012

2012

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PRESENT ACIO N DEL PERFIL VALIDACIO N FO RM ULARIO S DE REG IST RO VALIDACIO N FO RM ULARIO SO LICITUD ACEPT ACIO N ASESO RES EST UDIO RET RO SPECT IVO 2006 EJECUCIO N DE LA INVEST IG ACIO N VALIDACIO N DE FO RM ULARIO S TRANSCRIPCIO N DE PRO T O CO LO PRESENT ACIO N DE PRO T O CO LO REVISIO N Y APRO BACIO N DEFENSA DE TESIS

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