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Datos personales:
Nombre: ...............................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: .......................................... Edad: .................................................................
Diagnstico motivo de consulta: ..................................................................................................
Exploracin de los rganos Fonoarticulatorios:
Labios
Cierre Labial
Dientes
Mordida
Lengua
Frenillo Sublingual
Paladar seo
Fisura
Paladar Blando
Funcin
Deglucin
Respiracin
Chupete
aouei
m p- b f d t s n l r rr ch y k g- x
inmediata diferida
bloqueos disfluencias
accin atencin informacin objeto confirmacin
otros
inmediata con latencia ausente fuera de contexto
organizado / desorganizado
Observaciones
generales: ................................................................................................................................................................
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Profesional: