Abreviatruas Ongs

Ministerio de Finanzas Pblicas
Guatemala Unin Europea
Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CEDCI-ALA/2007/018-992
ANLISIS DEL GASTO PBLICO Y DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES DEL SECTOR SALUD PARA ABORDAR LA PLANIFICACIN ESTRATGICA DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
INFORME FINAL Diciembre 29, 2009.
Lic. Ricardo Meerhoff Consultor Internacional Dr. Enrique Garca Consultor Nacional
Proyecto Financiado por la Unin Europea
Asistencia Tcnica Internacional por el Consorcio
Torre de Finanzas, 8 Avenida y 21 Calle, Zona 1, Nivel 13, Centro Cvico Telfonos (502) 2248-5223 y (502) 2248-5224
Informe final del Anlisis del Gasto Pblico en Salud y la Planificacin Estratgica en el MSPAS
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Los autores agradecen a las autoridades y tcnicos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), as como a todas las personas que fueron contactadas, por el apoyo y la cordialidad recibida. El contenido de este informe es responsabilidad exclusiva de los consultores Lic. Ricardo Meerhoff y Dr. Enrique Garca, y en ningn caso debe considerarse que refleja los puntos de vista de la Unin Europea, el MSPAS ni de las instituciones contratantes. Del mismo modo, las omisiones y errores del informe pertenecen a los autores.
Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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NDICE GENERAL DE CONTENIDOS ndice de cuadros....... ..iv ndice de grficas.vi Abreviaturas y Siglas..vii Resumen ejecutivoix 1. Introduccin 1.1 Antecedentes y objetivos de la consultora...1 1.2 Metodologa de trabajo.....1 1.3 Nivel de cumplimiento de los resultados previstos en los TR..3 1.4 Descripcin de actividades realizadas..2 2. Visin general del pas y del sector 2.1 Contexto demogrfico y social......3 2.2 Principales indicadores de salud5 2.3 Factores condicionantes de la salud...9 2.4 Integracin institucional del sector salud.16 3. Anlisis de los gastos e ingresos del sector 3.1 Tipo de cambio, nivel general de precios y Producto Bruto Interno....19 3.2 Tendencias de gasto en salud a nivel agregado en trminos reales.20 3.3. Fuente y gasto de los recursos para la Salud por Agentes de Ejecucin..21 3.4. Anlisis del Gasto Nacional en Salud por objeto del gasto..24 3.5. Anlisis funcional del Gasto Nacional en Salud...24 3.6. Anlisis del gasto en salud por instituciones e ndices.25 3.7. Anlisis del gasto en salud de los Hogares...30 3.8. Comparaciones internacionales34 4. Anlisis del financiamiento y gasto del MSPAS 4.1 Presupuesto asignado y ejecutado total, corriente y de inversin...37 4.2 Fuentes de financiamiento....39 4.3 Anlisis econmico del gasto ministerial.........................41 4.4 Anlisis por programas del gasto ministerial45 4.5 Anlisis por funciones del gasto ministerial.46 4.6 Anlisis por Regiones del gasto ministerial..47 5. Anlisis institucional del MSPAS 5.1. Informacin de morbilidad segn los registros del MSPAS.49 5.2. Informacin de mortalidad segn los registros del MSPAS.54 5.3. El problema de la cobertura del MSPAS y la demanda de la poblacin..55 5.4. Recursos humanos del MSPAS....59 5.5. Recursos fsicos del MSPAS....61 5.6. Produccin de servicios hospitalarios del MSPAS...62 5.7. Objetivos y polticas del MSPAS.63 5.8. Planificacin y presupuestacin en el MSPAS72
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6. Anlisis del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) 6.1. Responsabilidades del IGSS...75 6.2. Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud...76 6.3. Ingresos y egresos de los programas de accidentes, enfermedad y maternidad......77 6.4. Gasto corriente y de inversin del IGSS.78 6.5. Anlisis del Gasto por clasificacin econmica ....78 6.6. Anlisis del Gasto por Programas de Salud...79 6.7. Produccin de servicios..80 7. Anlisis del desempeo del MSPAS y del IGSS 7.1. Infraestructura fsica...83 7.2. Recursos Humanos.83 7.3. Produccin de servicios..84 7.4. Costos por usuario y por producto..84 7.5. Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad.....89 8. Conclusiones y recomendaciones 8.1 Evaluacin del proceso de planificacin, formulacin y ejecucin del presupuesto en el MSPAS.....92 8.2. Descentralizacin. Estado actual y experiencias cumplidas...95 8.3. Sistemas de informacin y de control.96 8.4. Recomendaciones acerca de la presupuestacin, vlidas para el Ejercicio 2011...101 8.5. Otras recomendaciones.105 9. Anexos 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. Bibliografa107 Parte de presencia..110 Trminos de referencia modificados a los que se ajusta esta consultora..112 Trminos de referencia originales..117 Calendario de actividades realizadas.124 Listado de personas contactadas126 Productos de la consultora126 INDICE DE CUADROS 2.01. 2.02. 2.03. 2.04. 2.05. 2.06. 2.07. 2.08. 3.01. 3.02. 3.03. 3.04. 3.05. Estructura de la poblacin por edad y sexo. Ao 2010.......3 Indicadores demogrficos estimados por quinquenios seleccionados....5 Diferencia de indicadores de salud segn etnicidad y distribucin geogrfica..............7 Determinantes de la salud. Comparaciones intercensos 1981-1994-2002....11 Poblacin por distribucin territorial y sexo segn condicin socioeconmica. 2006.14 Poblacin por etnia y sexo dentro del nivel de pobreza. Ao 2006..15 MSPAS. Poblacin por Departamento y red de servicios por tipo al ao 2007...17 IGSS. Derecho habientes por Departamento y red de servicios al ao 2007....18 Evolucin del Tipo de Cambio del dlar y del ndice de Precios al Consumo.19 PBI 1994-2008. En quetzales corrientes, constantes de junio 2009 y dlares..........20 Gasto total en salud y proporcin en el PBI. Aos 1995-1997......20 Gasto total en salud y proporcin en el PBI. Aos 1999-2005......21 Peso de las fuentes en el financiamiento de la salud. Aos 1995.1997.21
3.06. 3.07. 3.08. 3.09. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 4.01. 4.02. 4.03. 4.04. 4.05. 4.06. 4.07. 4.08. 4.09. 4.10. 4.11. 4.12. 4.13. 5.01. 5.02. 5.03. 5.04. 5.05. 5.06. 5.07. 5.08. 5.09. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 6.01. 6.02. 6.03. 6.04. 6.05. 6.06. 6.07. 6.08. 6.09. 6.10.
Estimacin de la participacin de los agentes sectoriales en el GNS. Aos 1995-97...22 Agentes financieros del Sector Salud. Ejercicio 2005...23 Anlisis econmico del gasto nacional en salud. Promedio 1995-199724 Anlisis funcional del Gasto Nacional en Salud. Promedio 1995-199724 Anlisis funcional del Gasto Nacional en Salud. Promedio 2004-200625 Guatemala. Gasto en salud. Aos 1999-2006. Principales variables y evolucin.26 Guatemala. Gasto en salud. Aos 1999-2006. Principales variables e indicadores..28 Hogares. Tipo de gasto en salud. Gasto en el ao 2006 a valores de junio 2009..30 Hogares. Gasto en salud. Apertura segn condicin socioeconmica y ubicacin...31 Hogares. Gasto en salud segn ingreso y localizacin. En US$ 2009 y porcentaje..32 Tipo de gasto en salud segn condicin socioeconmica. Ao 200633 Comparacin de indicadores con pases de la Regin...34 Comparacin de indicadores de salud con pases de la Regin.35 MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado de Funcionamiento e Inversin..36 MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. Indicadores....36 MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. En US$ constantes de junio 2009..36 Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de fondos. En Q corrientes..38 Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de fondos. En US$ constantes........39 Presupuesto Asignado Corriente y de Capital por clasificacin econmica. QK..41 Presupuesto Asignado Corriente y de Capital por clasificacin econmica. US$K..42 Presupuesto EJECUTADO Corriente y de Capital42 Presupuesto Ejecutado por Programas. En porcentaje..44 Presupuesto Ejecutado por Funciones. Promedio 2004-2005-2006..45 MSPAS. Gasto Ejecutado en Sueldos y Bienes y Servicios a nivel regional y hospitalario. Ejercicio 2003. En porcentaje...46 Presupuesto Asignado y Ejecutado por Regiones. En millones de quetzales47 Presupuesto Asignado y Ejecutado por Regiones. En millones de US$ K47 Guatemala. MSPAS. Morbilidad general por sexo. Ao 2008..49 Diabetes. Guatemala, El Salvador y Nicaragua. Indicadores....50 ELS. MSPAS. Consultas, egresos y das cama ocupados por Diabetes Mellitus. 200451 Guatemala. Pacientes con diagnstico de diabetes en la red de servicios del MSPAS.52 ELS. Poblacin con diabetes y poblacin con familiares directos diabticos. 2007.53 Guatemala. MSPAS. Mortalidad general por sexo. Ao 2008..54 Guatemala. Ejemplo de perfiles poblacionales diferentes dentro del propio pas. 2010...55 Guatemala. Estimacin de la poblacin que utiliza establecimientos del MSPAS...57 Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por profesin. Aos 2003-200960 Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por rengln contratado y profesin. 200860 Guatemala. MSPAS. Infraestructura y disponibilidad de camas. Aos 2004-2006..61 Guatemala. MSPAS. Produccin hospitalaria 2004-2008.62 El Salvador. Poblacin ocupada y riesgo laboral. Ao 200767 Guatemala. Poblacin afiliada al IGSS..75 Guatemala. Cobertura formal de los hogares segn quintiles de ingreso..76 Guatemala. IGSS. Aportes obrero-patronales....76 Guatemala. IGSS. Presupuesto institucional total en millones de quetzales Corrientes, US$ constantes de junio 2009 e ndices. 1995-2007..77 IGSS. Gasto corriente y de inversin. Millones de US$ constantes de junio 2009...78 IGSS. Gasto desagregado en clasificacin econmica..78 IGSS. Gasto por Programas de Salud I..80 IGSS. Gasto por Programas de Salud II....80 IGSS. Produccin de servicios de salud e ndices. 2000-2008..81 IGSS. Egresos por maternidad e ndices. 2001-200882
vi
7.01. 7.02. 7.03. 7.04. 7.05. 8.01.
IGSS. Recursos humanos por profesin. Aos 2003-2008...84 Gasto incurrido en servicios contratados y costo promedio. Doce primeros tems. En Quetzales corrientes, US$ constantes de junio 2009. Ejercicio 2007..86 Uruguay. Cardiopata Isqumica. Ejemplo de costo por estadio de gravedad..88 MSPAS e IGSS. Comparacin del gasto per cpita. Promedio 2000-2007..89 Comparacin MSPAS-IGSS. 2008....91 Ejemplo de seleccin estratificada de dos variables de riesgo..98 INDICE DE GRAFICAS
2.01. 2.02. 2.03. 2.04. 2.05. 2.06. 3.01. 3.02. 3.03. 3.04. 3.05. 3.06. 3.07. 3.08. 3.09. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 4.01. 4.02. 4.03. 4.04. 4.05. 4.06. 4.07. 4.08. 4.09. 4.10. 4.11. 5.01. 5.02. 5.03. 5.04. 5.05. 5.06. 5.07. 5.08.
Pirmide de poblacin 2010.......3 Tasas de poblacin por quinquenios seleccionados. 1950-2015........6 Tres metas del milenio para la salud y brechas tnicas. Ao 2002....8 Algunos determinantes de la salud. Comparacin 1981-1994-2002....12 Poblacin segn condicin econmica por rea geogrfica y sexo. Ao 200614 Poblacin segn condicin de pobreza, por etnia y gnero. Ao 2006....15 Participacin de las fuentes en el financiamiento de la salud. Ao 1997..22 Participacin de los agentes de salud en el GNS. Ao 1995....22 Participacin de los agentes de salud en el GNS. Ao 2005....24 Apertura funcional del Gasto Nacional en Salud. Promedio 2004-2006.....25 GTG, GSG y Gasto Nacional de Salud (GNS). 1999-2006.....27 Gasto pblico en salud, gasto privado en salud, MSPAS e IGSS. 1999-2006.....27 Gasto per cpita. Gasto pblico, privado, MSPAS e IGSS. 1999-2006..29 Hogares. Gasto en salud por tipo. Ao 2006 a precios de junio 2009.....30 Hogares. Porcentaje urbano rural del gasto en salud sg situacin econmica.32 Hogares. Situacin socioeconmica y porcentaje del gasto en . Salud incurrido en el 100% del gasto rural, urbano y total. Ao 200632 Hogares. Gasto total en salud por grupo socioeconmico. 2006.33 Hogares. Gasto individual de salud por grupo socioeconmico. Ao 200633 Gasto en Salud. Comparacin regional de indicadores35 Comparaciones. Mortalidad Materna, Infantil y en Menores de 5 por 100035 MSPAS. Evolucin de las asignaciones presupustales..37 Presupuesto Ejecutado Corriente y de Inversin. Millones de US$ 2009....37 Grado de ejecucin del Presupuesto Corriente y de Inversin. 2004-2008.37 Fuente de fondos asignados al MSPAS. Ejercicio 2009...39 Presupuesto Ejecutado 2004-2009. En millones de US$ constantes 2009....39 Presupuesto Ejecutado por clasificacin econmica. En porcentaje....40 Presupuesto Asignado por clasificacin econmica. 2004-2009. Mill US$k...........41 MSPAS. Gasto por Funciones. Promedio 2004-05-06.46 Hospitales y Regiones. Absorcin % de Sueldos y Bienes y Servicios. 2003..46 Presupuesto de Funciones ASIGNADO por Regin 2004-2009. Mill US$K..48 Presupuesto Ejecutado por Regiones. Promedio 2006-2008. Mill US$ K 2009...48 ELS. MSPAS. Diabetes Mellitus. Egresos y DCO por edad y sexo. 2004...52 Guatemala. Pacientes con DIABETES en la red de establecimientos del MSPAS..52 ELS. Diabetes. Distribucin por edad y sexo de los enfermos a nivel nacional.2007..54 ELS. Diabetes. Distribucin por edad y sexo de quienes tienen familiares Directos con diabetes, sin estar enfermos ellos mismos. Nivel Nacional. Ao 200754 Municipio de Guatemala. Pirmide de poblacin 2010....57 Departamento de Huehuetenango. Pirmide de poblacin 2010...57 Guatemala. Demanda a prestadores de salud por quintiles de hogares.58 Actuar en base a decisiones informadas....64
vii
5.09. 5.10. 5.11. 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 7.01 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05
ELS. Riesgos para los trabajadores en su ambiente laboral..67 ELS. Riesgos por gnero en el ambiente laboral...67 Belice. Hospitalizaciones y muertes por accidentes de trnsito desagregadas por sexo y cohortes quinquenales de edad. Casos acumulados 2001-2005.....68 IGSS. Porcentaje de Hogares cubiertos en cada quintil de ingreso. Ao 2000.....76 IGSS. Ingresos, Egresos y Resultados Financieros. 1995-2007....77 IGSS. Gasto en salud 2000-2003 por objeto. Millones de US$ de 2009...79 IGSS. Gasto por objeto. Millones de US$ constantes. 2000-2003....79 Gasto en Programas. 2001-2003 (%).80 IGSS. Produccin hospitalaria. Evoluciones 2000=100....81 IGSS. Maternidad e ndices. 2001=100.83 MSPAS - IGSS. Comparacin del gasto total y per cpita....90 El Bienestar y la interaccin de polticas pblicas.93 ELS. Egresos. Total desagregado por sexo y edad y primeras 15 causas y siguientes..97 Informacin, toma de decisiones y focalizacin al riesgo.98 Produccin e indicadores, discrepancia con normas y metas, brechas y realimentacin..102 Revisin de prioridades, planificacin, presupuestacin, costeo ex ante102 ABREVIATURAS Y SIGLAS
AGEP AVADs BID BC BM CEPAL CELADE CNS HPA FIS FONAPAZ GC GNS GTG GTSG IPC IGSS INE K LAC HNS m MINEDUC MINFIN MSPAS ONG Op cit OPS PBI Q RRS
Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria Aos de Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad Banco Interamericano de Desarrollo Banco Central Banco Mundial Comisin Econmica para Amrica (Naciones Unidas) Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CEPAL) Cuentas Nacionales de Salud Hospital Pblico de Autogestin Fondo de Inversin Social Fondo Nacional para la Paz Gobierno Central Gasto Nacional en Salud (Pblico y Privado) Gasto Total del Gobierno (todo el Gobierno, incluyendo Salud) Gasto Total en Salud del Gobierno (G Central, slo Salud) ndice de Precios al Consumo Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto Nacional de Estadstica Moneda constante, depurada de inflacin de precios con IPC Latin America and Caribbean Health and Nutrition Sustainability Project Millones Ministerio de Educacin Ministerio de Finanzas Pblicas Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Organizacin No Gubernamental Oportunamente citado Organizacin Panamericana de la Salud Producto Bruto Interno Quetzal (moneda guatemalteca) Recuperacin y Rehabilitacin de Salud (MSPAS)
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SEGEPLAN SSf SIAS SIGSA TC UNICAR UPE US$
Secretara General de Planificacin (Presidencia) Sin fecha de publicacin Sistema Integral de Atencin en Salud Sistema de Informacin Gerencial y de Salud (MSPAS) Tipo de Cambio Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala Unidad de Planificacin Estratgica (MSPAS) Dlares de los EEUU.
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RESUMEN EJECUTIVO Objetivos del Proyecto AGEP. El Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala (AGEP), patrocinado por la Unin Europea y ejecutado por un consorcio integrado por dos empresas europeas, procura cinco resultados: (1) Mejorar el vnculo entre Planificacin y Presupuesto; (2) Facilitar la preparacin de un MPMP; (3) Gestin por resultados, donde se definan objetivos y se fijen indicadores y metas; (4) Apoyo a la reforma tributaria; y (5) Armonizacin y alineamiento en el sentido indicado ms arriba. El Proyecto se ejecuta en el Ministerio de Finanzas Pblicas (MINFIN) y toma como casos piloto al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), el Ministerio de Educacin y el Ministerio de Gobernacin. Trminos de Referencia (TR) del presente informe. Los TR de este estudio tienen por objetivo analizar el Gasto en Salud Nacional y en mayor detalle el Gasto del MSPAS y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), la produccin de servicios del MSPAS y del IGSS, y la planificacin estratgica y la presupuestacin en el MSPAS. Asimismo, los trminos de referencia incluyen producir recomendaciones para mejorar el vnculo entre Planes y Presupuestos en el MSPAS con miras a la gestin por resultados, y sugerir acciones para reasignar los recursos con mayores tasas de retorno social. Los TR originales fueron ajustados en consenso con el MSPAS para focalizar el contenido en los aspectos que tenan mayor inters para el Ministerio, dentro del tiempo asignado a la consultora, y se realiz un anlisis bibliogrfico, un relevamiento de informacin y una serie de entrevistas a funcionarios de gobierno y de agencias de cooperacin. Guatemala. Datos socioeconmicos. Se estima para el 2010 una poblacin de 14,4 millones de habitantes, con una esperanza de vida al nacer de 71,4 aos y una tasa de crecimiento neta de 2,38%, que es de las ms elevadas de Amrica Latina. Sin embargo, hay subpoblaciones con una estructura por edad ms envejecida, `por ejemplo la poblacin del Departamento de Guatemala, lo que seala la necesidad de efectuar estudios desde el punto de visto de la demanda demogrfica territorial. El 53% de la poblacin tendra en 2010 menos de 19 aos, y el 46,1% vive en reas urbanas. El PBI per cpita se ubica en el ao 2005 en US$ 2.236 aunque la distribucin del ingreso es regresiva: el 51% de la poblacin est bajo la lnea de pobreza, desglosado en 15 puntos porcentuales para pobreza extrema y 36 puntos para pobres no extremos. La pobreza es sustantivamente mayor en las zonas rurales, que concentra el 72% de todos los pobres. Estos datos de pobreza se refieren al ao 2006 (Encuesta de Condiciones de Vida, ENCOVI, 2006), pero el procesamiento disponible divide a la poblacin en tres grupos: Pobres Extremos, Pobres No Extremos y No Pobres, definidos respectivamente en funcin de si subsisten con menos de US$ 0,70 per cpita por da, si gastan entre US$ 0,70 y US$ 1,60 por da, o si gastan ms que US$ 1,60 por da. Esta clasificacin simplifica la interpretacin, pero tambin oculta la realidad, pues se debera analizar el ingreso por deciles o quintiles de ingreso, que da una idea ms fina de la concentracin de la riqueza, y constituye una tarea a realizar. Algunos progresos alcanzados. El pas muestra un avance en muchos campos cuando se comparan los censos de 1981 y 1994 con el ltimo realizado (ao 2002), tanto en
vivienda, agua, servicios sanitarios, electricidad, combustible, educacin y otros factores condicionantes de la salud. Queda siempre un gran rezago en las reas rurales respecto de las urbanas. Para el nivel de ingreso del pas, comparado con pases de la regin con menor ingreso per cpita como Honduras y Nicaragua, los indicadores de salud de Guatemala son desventajosos. Los dems pases han obtenido mejoras en las condiciones de vida an con niveles de ingreso bajos, lo que seala que Guatemala podra hacer mucho ms de lo que ha hecho hasta ahora. Por ejemplo, para datos en torno a 2004, la mortalidad materna en Guatemala se ubica en 150 por 100 mil nacidos vivos, frente a 83 por cien mil en Nicaragua; el porcentaje de desnutricin crnica se ubica en 49,3% en Guatemala frente a 29,2% en Honduras; la mortalidad en menores de cinco aos por 1000 en Guatemala es de 45% frente a 19% en El Salvador, y otros similares. Si se compara Guatemala con Costa Rica, por ejemplo, el contraste es an mayor; por ejemplo, el bajo peso en nacer aparece con una frecuenta del 22,7% en Guatemala frente a slo 5,1% en el caso de Costa Rica. Constituyen desafos. Instituciones que operan en el sector salud. Los actores principales del sector salud en Guatemala son el MSPAS, el IGSS, el sector privado (lucrativo y no lucrativo), Sanidad Militar, los Servicios de Salud de la Polica, las Municipalidades, y otros varios. La cobertura de poblacin se puede estimar en 40% para el MSPAS (cerca de 5.4 millones de personas en el 2007) y de 17,8% de la poblacin total para el IGSS (2,4 millones de personas para el 2007). Gasto nacional en salud.. El gasto en salud para el ao 2005 segn las Cuentas Nacionales de Salud se ubica en US$ 2.057 millones valuados al mes de junio de 2009, que equivalen al 6,05% del PBI. Dicho porcentaje es ms bajo que el gasto nacional de Nicaragua (8%) y de El Grfica 3.3. Agentes de Salud. Ao 2005. Mill US$ Junio 2009. Salvador (7,6%), pero la 1300 diferencia es ms fuerte 1200 1,089 1100 cuando se analiza el gasto por 1000 900 agentes financieros. Bajo este 800 anlisis resulta que el gasto 700 600 privado es el 4,8% del PBI, el 500 394 gasto del MSPAS el 0,9% 400 284 300 (2005), y el gasto del IGSS 200 92 68 65 47 del 1,2% (2005). Todo el 100 10 6 0 sector pblico gasta US$ 694,3 millones frente a un gasto de los Hogares de US$ 1088,5 millones.
MILLONES DE US$
SS
os
AS
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Ho g
M SP
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IG
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Fuente: Vase pgina 23 de este informe.
Gasto del MSPAS e IGSS Dentro del sector pblico, el MSPAS gasta US$283,9 millones frente a US$394 millones del IGSS. No slo gasta el IGSS ms en trminos absolutos, sino que el gasto per cpita resulta sustancialmente mayor. Para evitar fluctuaciones anuales se toma el promedio 2000-2007 del gasto de ambas instituciones en
Se
O tr os
gu a
to
F.
So c
ia l
es
xi
dlares constantes de junio de 2009, y la serie de la poblacin cubierta por ambos organismos.
Grfica 7.1. MSPAS-IGSS. Comparacin del gasto total (en Mill US$k) y per cpita (en US$k). Prom 2000-2007. $400 $350
Mill y US$ constantes
$300 $250 $200

$362 $164
$150 $100 $50 $0
$311
$63
$Mill MSPAS
$Mill IGSS
$ MSPAS / POB
$ IGSS / POB IGSS
Fuente: Cuadro 7.3.
Fuente: Vase pgina 90 de este informe
El resultado da US$ 164 para el IGSS frente a US$ 63 para el MSPAS, una relacin de 1: 0,38 o sea casi 2,6 veces ms para el IGSS respecto del Ministerio. La informacin transcripta muestra una gran inequidad a nivel del pas entre dos organismos del sector pblico, con tratamientos distintos segn que la poblacin pertenezca al mercado de la economa formal o pertenezca a la economa abierta. Se debe tener en cuenta que la poblacin protegida por el IGSS es de mayor nivel econmico y educacin, se encuentra trabajando, y tiene una composicin etrea de menor demanda relativa. Todos estos elementos sealan que si se corrigiera por estas variables, la diferencia del gasto per cpita sera mucho mayor. La siguiente grfica permite visualizar lo que se ha expresado. Gasto de los Hogares. Cuando se analiza el gasto de los Hogares por objeto del gasto, se constata que la mayor erogacin se encuentra en los Medicamentos, ubicada en US$ 997 millones, seguida por Consultas y Exmenes, ambos rubros por US$ 207 millones cada uno. En la grfica que sigue se presentan los resultados de la encuesta ENCOVI 2006, aunque posiblemente falten gastos, notoriamente el gasto en internacin, pues el anlisis de la boleta de recoleccin de Grfica 3.8. Hogares. Tipo de gasto en salud. Ao 2006. US$ Mill datos permite concluir que la 06/2009. informacin publicada no es 1,100 completa. Es un ejemplo de la 1,000 900 necesidad de emprender 800 estudios directos con las bases 700 600 de datos existentes, pues los 500 procesamientos disponibles 400 300 adolecen de fallas o son 200 100 parciales.
$998 $318 $208 $207 $71 $53 $12
Mill US$ Junio 2009
0
Medicinas Consultas Exm. Oft y Odont Transporte Aparatos MSPAS 2006 Ortopdicos
Fuente: Cuadro 3.13.
Fuente: Vase pgina 30 de este informe.
xii
Apertura del gasto corriente del MSPAS. La desagregacin por clasificacin econmica del Presupuesto de Funcionamiento Asignado del MSPAS 2004-2009, en Servicios Personales, Servicios No Personales, Medica2004 mentos, Productos Sanitarios y Otros, 2005 2006 muestra que los Sueldos y Salarios 2007 2008 son el principal egreso, si bien este 2009 rubro ha ido disminuyendo en forma relativa al aumentar de forma sbita y en valor absoluto Medicamentos y Servicios no Personales, en 2008 y 2009.
Grfica 4.7. MSPAS. Presupuesto de Funcionamiento ASIGNADO por clasificacin econmica. 2004-2009. Mill US$ k 2009
$175 $150 $125
Millones US$ K
$100
$75
$50
$25
$0
S. Personales
S. No Personales
Medicamentos
Ps Sanitarios
Otros Gastos
Fuente: Cuadro 4.7.
Fuente: Vase pp 40-45 de este informe.
En la grfica se muestra la evolucin de todos los rubros involucrados, en dlares constantes de junio de 2009. Se observa el salto en los aos 2008 y 2009. Los Medicamentos pasan de US$45,2m (20,4% del Presupuesto de Funcionamiento Asignado en 2004), a US$ 112,4m en 2009, un aumento del 249%, que convierte a este rubro en el 29,1% del Presupuesto Asignado. Servicios No Personales, rubro que incluye servicios tercerizados, se ubicaba en US$ 15,3m en 2004 y tambin tiene un aumento significativo en 2008 y 2009, en que salta a US$51m y US$82m respectivamente, pasando de haber sido el 6,9% del Presupuesto de Funcionamiento en 2004, al 21,2% en 2009, un aumento del 538% en trminos reales. Anlisis de la morbilidad segn los registros del MSPAS. La informacin de consultas es incompleta y no confiable, aunque se puede estimar en un entorno de 15.000.000 anuales, entre Nivel I, II y hospitalarias (2008). Se observa una fragmentacin de la informacin y que no existe una fuente nica que rena todos los datos en una visin global. Los funcionarios sealan que los hospitales de mayor complejidad sistemticamente no informan, un hecho que el MSPAS debe corregir. Segn el Sistema de Informacin Gerencial de Salud (SIGSA), habra algo ms de 5.000.000 de diagnsticos en 2008. Las 30 primeras causas renen al 88% de todos los casos. En los primeros cinco lugares se encuentra la Rinofaringitis Aguda, la Parasitosis, la Amigdalitis, la Gastritis y Otros Transtornos del Sistema Urinario. No hay apertura por edades y una parte importante de los diagnsticos no son precisos pues frecuentemente aparece la tipificacin de Otros no clasificados en otra parte. Anlisis de la mortalidad segn los registros del MSPAS. Al ao 2008 habra 49.095 defunciones, donde las primeras 30 causas conjuntas entre ambos sexos, iguales a 35.152 fallecimientos, representan el 72% de las muertes. Las primeras cinco causas son la Neumona, el Infarto del Miocardio, Disparo de armas de fuego, Paro cardaco, y Diabetes Mellitus. Si se separa por sexo cambian los ordenamientos, pues por ejemplo muerte por armas de fuego figura en el lugar 3 para el hombre y en lugar 18 para la mujer, Diabetes es la tercera causa para la mujer y la quinta para el hombre, etc. Del mismo modo como se seal en el caso de la consulta ambulatoria por enfermedad, las autoridades tendrn que hacer una evaluacin crtica de los sistemas de informacin
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existentes y arbitrar mecanismos para que se registre toda la informacin y se ordene en forma adecuada, aplicando la Clasificacin Internacional de Enfermedades Versin 10. Recursos del MSPAS. El el ao 2006 el Ministerio cuenta con 43 hospitales, 279 centros de salud, 950 puestos de salud, 4.163 centros de convergencia, y un nmero bajo de otros establecimientos, todos stos del primer nivel. En total dispone de unas 6.700 camas. En cuanto a personal, se observa un gran salto igual al 31% en el ao 2009 relativo al ejercicio 2008, pues se pasa de 23.519 funcionarios a 30.831. Los principales grupos son: 3.895 mdicos (13%), 1.839 enfermeras graduadas (6%), 9.125 (30%) auxiliares de enfermera, 7.800 (25%) administrativos, y 6.508 (21%) operativos. El mayor aumento entre 2008 y 2009 se presenta en enfermeras auxiliares, personal administrativo y personal operativo. Produccin de servicios hospitalarios del MSPAS. Los funcionarios del MSPAS sealan que los bancos de informacin no estn integrados y que algunos hospitales no reportan siempre ni tampoco de igual forma, un punto que las autoridades deberan encarar y resolver. Aparte de esta situacin, los datos que se reportan no son suficientemente analticos, pues por ejemplo el total de Consultas incluye las consultas generales, odontolgicas, psicolgicas, psiquitricas y de todas las especialidades. Las Cirugas incluyen todos los niveles de complejidad, el rubro Laboratorio responde a un listado general que no distingue por tipo de examen practicado, etc. Constituye un rea a mejorar. Recursos del IGSS. El Instituto terceriza muchos servicios de modo que los recursos no se pueden cuantificar en forma exacta. Cuenta con 23 hospitales propios, 41 consultorios y 11 puestos de salud. En total trabajan en el 2008 13.024 funcionarios, donde 11% son mdicos (1.465), 33% son paramdicos (4.267), 25% son administrativos (3.212), 16% prestan servicios varios, y 16% es supernumerario. Produccin de servicios del IGSS. El Instituto, al ao 2008, brind cerca de 4,7 millones de consultas y tuvo 130.000 egresos hospitalarios, que utilizaron 574.000 das de hospitalizacin. No hay informacin publicada acerca de la produccin de los servicios de apoyo: exmenes de laboratorio y de rayos X, medicamentos recetados, ni tampoco de otros servicios finales, como cirugas. En el 2008 hubo 43.755 egresos por maternidad, donde 20.721 fueron partos, 13.247 cesreas, complicaciones y otros 8.463 casos y 2.729 fueron abortos y legrados. Los nacimientos, tambin para 2008, se ubicaron en 34.170 casos. Sorprende la evolucin de partos y cesreas: los partos descienden al 82% del nivel de 2001, y las cesreas aumentan un 74%. Tanto han aumentado, que las cesreas, que eran el 30% de los partos en 2001, en 2008 son el 64% respecto de los partos. En el total de nacimientos, las cesreas aumentan del 23% al 41%. Este crecimiento debera ser investigado y puesto bajo control por las autoridades del IGSS y tambin por el MSPAS. Costo por producto en el MSPAS y en el IGSS. En materia hospitalaria el MSPAS lleva informacin de costos por servicios finales, intermedios y de apoyo, en aplicacin de la metodologa desarrollada por OPS y conocida como Sistema de Informacin
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Gerencial de Produccin, Rendimientos y Costos, ahora incluida en el programa WINSIG. Sin embargo, los funcionarios sealan que la informacin no es confiable, pues como muy pocos toman inters en ella, se sigue produciendo en forma mecnica sin un proceso de actualizacin, seguimiento, evaluacin y control. Esto se constat como cierto al considerar la informacin y verificar que las variaciones de costo de un mismo bien y servicio entre establecimientos similares son demasiado altas para que puedan ser reales. Esto mismo lo sealan estudios de costos hechos en el pasado por empresas consultoras contratadas especficamente para costear actividades y productos. En el caso del IGSS, los Informes de Labores presentan el gasto incurrido en los servicios propios y en los servicios contratados, as como el nmero que se contrat. Sin embargo, los conceptos que se indican son heterogneos y no se puede calcular un costo promedio en forma consistente. Por ejemplo, una hemodilisis tiene un costo US$ 88, pero una hospitalizacin no se sabe si es un da cama de internacin o un egresado. Se deben realizar estudios de costeo especficos, lo que sera muy til al IGSS y tambin al MSPAS. Directivas de Poltica del MSPAS. El MSPAS tiene nueve lineamientos de poltica, siendo el primero Fortalecer las funciones de rectora sectoriales. Al no existir una decisin poltica expresa de reformar el sistema fragmentado de salud actual, el MSPAS puede realizar alianzas con otras instituciones del sector, por ejemplo con el IGSS, el Hospital de las Fuerzas Armadas, los Fondos Sociales, el Ministerio de Educacin, y otros. Todos los lineamientos tienen alguna relacin con el Proyecto AGEP, pero el aspecto ms importante se refiere a la mejora en los sistemas de informacin, la planificacin estratgica, la planificacin operativa y el seguimiento y la evaluacin. Planificacin y presupuestacin en el MSPAS. Desde hace mucho tiempo el MSPAS aplica el mtodo conocido como CENDES-OPS, que se basa en analizar las necesidades de la poblacin local, identificar y establecer programas de salud que respondan a dichas necesidades, estratificar las prioridades y las acciones necesarias, inventariar los actores de salud locales y la cobertura de salud de cada uno de ellos, fijar metas para el MSPAS, establecer indicadores de productividad de los recursos, combinar los recursos humanos y fsicos necesarios, calcular las acciones a emprender y realizar su presupuestacin. Sin embargo, el mtodo es algo complejo, es interno al MSPAS y an no tiene vnculo con el Ministerios de Finanzas Pblicas. Este informe no tuvo ocasin de verificar su aplicacin en el nivel local. El MSPAS ha definido ms de 450 indicadores de resultados, esencialmente de tipo mdico-clnico, un nmero excesivo que sin embargo tiene vacos. Principales problemas detectados La definicin de enfoque multisectorial e intersectorial existe, pero falla su implementacin (asignacin de fondos en otros organismos en reas con impacto en la situacin y en los condicionantes de la salud). Las funciones de rectora son dbiles. El MSPAS no hace seguimiento de datos de los restantes oferentes de salud. La finalidad de la planificacin y la presupuestacin es satisfacer la demanda de la poblacin, y la oferta del MSPAS se debe adecuar a ella. No parece ser un
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criterio universal en su aplicacin, pues el sistema de informacin no provee los insumos adecuados al caso. En concordancia, se aprecian fallas en los sistemas de informacin que utiliza el MSPAS. Falta un sistema que aglutine todos los subsistemas de informacin existentes bajo un diseo orgnico y finalista, y que todos los establecimientos reporten rutinariamente datos. Se aprecian fallas en la comunicacin interna entre personal tcnico a nivel horizontal y entre niveles jerrquicos, y se constata poco uso de datos para la toma de decisiones. Hay frecuente rotacin de funcionarios, lo que provoca prdida de memoria institucional, ruptura en los procesos administrativos, y discontinuidad funcional.
Recomendaciones Intersectorialidad Negociar polticas a nivel intergubernamental para que en otras dependencias pblicas existan acciones congruentes con una visin complexiva de la problemtica (ejemplos concretos: enfermedades profesionales, accidentes de trnsito, poltica de deportes, Escuelas Amigas y Saludables, etc.). Esto debe tener expresin monetaria en los presupuestos respectivos bajo forma de partidas asignadas con indicadores de resultados congruentes con esta visin suprasectorial. El diseo debe ser hecho de forma tal que las polticas pblicas sean congruentes, convergentes y sinrgicas. Sellar acuerdos de articulacin con el IGSS y otros organismos pblicos, bajo forma de Alianzas Estratgicas de mutuo beneficio. En primer lugar respecto de compartir recursos, en segundo lugar para armonizar polticas de salud (en oposicin a polticas de curacin de enfermedades). Firmar acuerdos y Alianzas Estratgicas similares con el Ministerio de Educacin, desarrollando el esquema de Escuelas Saludables de OPS con una visin ms abarcadora, como se ha hecho en Nicaragua con la participacin de UNICEF en la iniciativa de Escuelas Amigas y Saludables. Profundizar la Alianza Estratgica firmada con FONAPAZ en el ao 2009 (vase nota 27, pg. 37 de este informe) y el apoyo del Fondo de Inversin Social (FIS) a la inversin en infraestructura. Firmar un acuerdo con el INE para disear formularios de captacin de informacin de concepcin sistmica y estratgica, para generar bancos de datos que se puedan articular con los bancos de informacin del MSPAS. Integracin y continuidad de la capacidad tcnica y funcional del MSPAS Aumentar la coordinacin e integracin funcional entre los Viceministerios y las Direcciones Generales. Asimismo, lograr mayor integracin entre los equipos tcnicos del MSPAS y conceder mayor libertad de actuacin y participacin a las reas tcnico-polticas. Se debe asegurar la continuidad del personal tcnico especializado estableciendo una carrera funcional, con estmulos adecuados a su permanencia y actualizacin continua. Esto tambin debera ser una poltica de la SEGEPLAN y del MINFIN,
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pues constituye personal estratgico dentro del sector pblico. Cabra establecer una carrera funcional con proteccin o privilegios especficos, pues es personal clave para la operacin del Estado y su captacin por el sector privado o su desplazamiento por motivos internos constituye una prdida de capital importante y una ruptura operativa. En coherencia, el MSPAS y el MINFIN deben asegurar procedimientos administrativos para que los cambios de gobierno y eventuales cambios de personal no afecten la continuidad de los sistemas, la documentacin no se pierda, y la informacin acumulada en las bases de datos se conserve y pueda ser utilizada por el nuevo personal responsable (se reitera, lo deseable es que el personal tcnico no cambie).
Sistemas de informacin Se debe articular un sistema de informacin nacional que registre datos de otros oferentes de salud para el adecuado seguimiento, la evaluacin y el control del sector en su conjunto. La informacin se debe producir, registrar, almacenar, procesar, sistematizar y analizar, para de ella extraer enseanzas y conocimientos vlidos para la toma de decisin y la accin. Pero no tiene que quedar en eso slo, se debe realimentar, debe retornar con valor agregado a quienes la originaron, para que les conste que fue recibida y analizada, les conste asimismo su utilidad, y que la puedan a su vez mejorar y usar ellos mismos. La informacin debe ser suficientemente analtica y flexible para que se pueda combinar y agregar para su uso por diversas audiencias. Se debe seguir un criterio de riesgo y de largo plazo en el diseo de las bases de datos, para que estos ltimos sean tiles a la toma de decisiones de poltica y el diseo de actividades concretas. Largo plazo implica detalles como una apertura de edad hasta los 85+, pues la mayor expectativa de vida y el cambio demogrfico implican que la tercera edad ser un ncleo de poblacin creciente y que las enfermedades crnicas y no transmisibles aumentarn con respecto a las transmisibles. Los sistemas de informacin deben partir de la historia clnica del paciente. Todos los registros de captacin de datos deberan ser consecuencia de la historia clnica, y sta debera ser estndar segn la especialidad, a partir de un conjunto bsico de informacin obligatoria y comn. Se sugiere crear un comit tcnico de informacin gerencial en salud que integre el primer, segundo, tercer y cuarto nivel de atencin en salud. Los responsables del Comit Tcnico y el personal que administra informacin gerencial de salud deberan recibir capacitacin sobre su manejo finalista, haciendo nfasis en la importancia de tomar decisiones sustentadas en evidencias para lograr los objetivos del MSPAS y del sistema de servicios de salud, articulados con los lineamientos de poltica de salud y las funciones del sistema de salud.
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Planificacin, programacin y presupuestacin Simplificar el proceso de planificacin y presupuestacin. Incorporar indicadores que sean consistentes con todos los lineamientos de poltica, superando su actual restriccin al mbito mdico-clnico. Para el Ejercicio 2011 se sugiere utilizar la informacin de capacidad instalada en recursos fsicos y humanos por establecimiento y por territorio, considerar la produccin de cada establecimiento y la asignacin presupuestaria del pasado, y hallar ndices de productividad. Los ndices hallados se comparan con estndares de rendimiento, indicadores de resultados y objetivos a alcanzar. Dicha comparacin permite determinar brechas por defecto y por exceso, y se arbitran correcciones mediante una asignacin presupuestaria por rubros, consistente con dicha rectificacin. En una etapa posterior (Ejercicio 2012) se integra la dotacin de recursos locales de otros oferentes y la demanda real de la poblacin, para identificar aumentos netos de inversin en capital fsico y humano y estrategias ad hoc de complementacin (brigadas, equipos mviles, rondas sanitarias, y otras). Proyecto AGEP Las mximas autoridades del MSPAS, a nivel de Ministro, Viceministros y dependencias tcnicas, deberan conocer el apoyo que puede brindar el Proyecto AGEP a su gestin. Este mayor entendimiento contribuira tambin a que el Proyecto sea ms exitoso y provechoso, con mayores beneficios para el pas. El MSPAS debe apropiarse del Proyecto en el sentido de la Declaracin de Pars sobre la efectividad de la ayuda al desarrollo y los principios directrices de Alineamiento, Armonizacin y Apropiacin de polticas. Aprovechar la oportunidad del Proyecto AGEP, que tiene mbito de actuacin en el MINFIN, MSPAS, Gobernacin y el Ministerio de Educacin, para que el MSPAS sea considerado el Ministerio modelo en la aplicacin del Proyecto, en el sector de la salud. Dentro de ese rol de ser el Ministerio modelo del Proyecto, trabajar en equipo con el MINFIN, SEGEPLAN, INE, Educacin, y otros, y en el reconocimiento de que el MINFIN es el Ministerio-lder de la modernizacin. El MSPAS, el MINFIN y el Proyecto AGEP se beneficiaran si hubiera un funcionario en el MSPAS a tiempo completo por un perodo de tiempo suficiente para apoyar la modernizacin en este campo y contribuir a su institucionalizacin. Otras recomendaciones Fortalecer las comunidades y el desarrollo local efectivizando la descentralizacin, con partidas presupuestarias especficas a este apoyo, no slo desconcentrando recursos. El nivel local debe recibir apoyos para poder asumir liderazgo y apropiarse de su propio territorio. Su empoderamiento pasa por su fortalecimiento previo, y ste debe contar con debido apoyo central. En este empoderamiento es fundamental el respeto y la integracin de la idiosincrasia de los grupos etnogrficos, sus costumbres y su liderazgo. Focalizar las acciones en el riesgo y tener en cuenta la especificidad de gnero, etrea, territorial, cultural, tnica, socioeconmica, laboral, entre las principales, y actuar sobre los (malos) hbitos y las (malas) costumbres, pero con respeto a los hbitos y las costumbres etnogrficas. Las acciones se deben encarar con equipos
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multidisciplinarios integrados por personal del sector y fuera de ste, pero no exclusivamente con personal de salud. Este es un sesgo natural a organismos especializados como MSPAS, OPS, Cruz Roja, pero otros como las Comisiones de Desarrollo Local, UNICEF y otros no operan de esta manera, y agencias de cooperacin bilateral tampoco. Fortalecer selectivamente los programas de alto impacto como las transferencias y entregas condicionadas de alimentos, para abatir los altos ndices de desequilibrio que se aprecian en zonas deprimidas del pas. El otorgamiento de medicamentos gratuitos puede ser asimilado a una entrega condicionada mediante algn mecanismo idneo, y constituir un vehculoestmulo para mejorar otros aspectos vinculados con la Atencin Primaria y la promocin de salud. Generar capacidades y liderazgo, tanto en el nivel central como en todo el territorio.
1. 1.1.
INTRODUCCIN Antecedentes y objetivos de la consultora
El Gobierno de Guatemala y la Comisin Europea firmaron un acuerdo para apoyar la gestin presupuestaria del Ministerio de Finanzas, llamado Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala (AGEP). El proyecto tiene cinco resultados: 1. Planificacin y Presupuesto. Busca mejorar la relacin entre la Planificacin y la Presupuestacin. 2. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP). Busca lograr que el Gobierno prepare un MPMP para el sector Educacin, Salud y Gobernacin. 3. Gestin por Resultados. Busca lograr que en los tres sectores seleccionados se pueda efectuar una gestin por resultados, donde se definan claramente objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas. 4. Apoyo a la Reforma Tributaria. Busca apoyar al Gobierno en que se logre aprobar una reforma tributaria en el pas. 5. Armonizacin y Alineamiento. Busca apoyar al Gobierno en mejorar la coordinacin con las agencias bilaterales y multilaterales de cooperacin externa, para que stas armonicen sus procedimientos y se alinien con las polticas del pas. Asimismo, este componente busca mejorar y fortalecer las instancias de coordinacin al interior del Gobierno. El convenio incluye un componente de Asistencia Tcnica Internacional (ATI), que es provisto por el consorcio espaol EPTISA-ECORYS y cuya asesora comenz el 19 de mayo de 2009. Se ha considerado necesario iniciar el proceso de asistencia tcnica con un anlisis del gasto sectorial y un estado de situacin institucional, en este caso del sector salud y en particular, del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), que sirvan de insumos para tener mayores elementos de juicio para iniciar el proceso de planificacin estratgica con miras al ejercicio presupuestario 2011. Los objetivos especficos de la consultora presente son: 1. Realizar un Anlisis del Gasto Pblico Sectorial (AGPS), concentrando el anlisis en el MSPAS y en menor grado en el resto de las instituciones, que sean relevantes por los recursos que administran. 2. Producir recomendaciones basadas en el estado de situacin actual del sector. 3. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-Presupuesto, con miras a la gestin por resultados y sugerir acciones tendientes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de retorno social. 1.2. Metodologa de trabajo El Proyecto AGEP analizar los gastos ejecutados por institucin durante por lo menos los ltimos cinco aos previos de los que se disponga informacin, analizando las principales tendencias y realizando una comparacin de los gastos con sus productos y
resultados en trminos de la provisin de servicios pblicos concedidos, lo que permitir una aproximacin a la eficiencia, eficacia, equidad y cobertura de los servicios pblicos. Por las caractersticas del sector salud de Guatemala, se analizar exclusivamente el sector pblico y los subsectores MSPAS e Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS): Los hallazgos de este anlisis permitirn un proceso diagnstico dirigido a la identificacin de problemas, particularmente las debilidades ms notorias respecto a la eficiencia, eficacia y equidad. El estudio de los procedimientos de diseo de polticas, planificacin, y de formulacin, ejecucin, monitoreo y seguimiento de presupuesto sern importantes para proponer recomendaciones que sirvan para elaborar el MPMP 2011 2013. El objetivo de desarrollo es mejorar la calidad y efectividad del gasto ministerial. A estos fines se trabajar estrechamente con autoridades y tcnicos del MSPAS, tanto para obtener informacin como para realimentar la misma y contribuir al fortalecimiento institucional. 1.3. Nivel de cumplimiento de los resultados previstos en los TR Se pudieron cumplir todos los objetivos previstos con las salvedades que siguen. Hubo una primera versin de los TR, que se indican en el anexo. Esta versin fue modificada en acuerdo con el MSPAS y el Director del Proyecto, pues la primera no era completable para el tiempo asignado, y se hizo mayor nfasis en el MSPAS y en el IGSS. En el proceso de la consultora el contenido de algunos captulos fueron desagregados para dar mayor lgica al desarrollo de los temas, terminando en 9 captulos en lugar de 6. Si bien no figuraba en los TR originales, hubiera sido positivo acudir a Departamentos para evaluar condiciones y fortalezas locales, pero el tiempo asignado a la consultora fue demasiado breve. En el Departamento de Huehuetenango opera el Proyecto Asdi III, financiado por la cooperacin sueca, con el que hubiera sido til interactuar. Esta restriccin no permiti verificar el estado actual y las experiencias cumplidas en descentralizacin. El presente documento es el resultado conjunto del trabajo de los consultores y de los tcnicos ministeriales que proveyeron informacin. No se pudo procesar la Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006. Dicha encuesta releva un nmero importante de variables en un formulario que l slo tiene 54 pginas, y lo que se ha publicado es una pequea parte, en una apertura por pobres extremos, pobres y no pobres. Sin embargo, la encuesta permite conocer la utilizacin de servicios de salud de los Hogares segn diversos cortes: por tipo de institucin y subsectores pblicos o privados, por tipo de establecimiento (hospital de alta complejidad, hospital comn, establecimientos ambulatorios, por tipo de servicio prestado (internacin, atencin no hospitalaria y aperturas sucesivas), por sexo, por grupos de edad, por localizacin geogrfica. Tambin permite conocer el gasto incurrido, por los mismos cortes y por clase de erogacin (internacin, medicamentos, exmenes, honorarios, transporte, etc.), y lo ms importante de todo, permite un corte y clasificacin de todas las variables precedentes segn estratos de ingreso, quintiles o deciles. Esta ltima desagregacin permite una aproximacin a la carga del financiamiento personal y familiar y un anlisis de la demanda de salud, a dnde se dirige la poblacin y para la satisfaccin de qu necesidades. Este anlisis es importante para la toma de decisiones y
queda como propuesta para que Presidencia (SEGEPLAN), el MINFIN, el MSPAS o el Banco Central realicen estudios de mayor profundidad en el futuro, siempre bajo el entendimiento de que contribuya a tomar decisiones y que oriente la definicin de polticas. 1.4. Descripcin de actividades realizadas Actividades desarrolladas por los consultores en el transcurso de la consultora: Programacin de actividades con el supervisor directo del trabajo, Gerente General del MSPAS y seguimiento con su asesora delegada Coordinacin con el Coordinador del Equipo de ATI del Proyecto AGEP Recopilacin bibliogrfica (vase Anexo 9.1) Bsqueda de investigaciones y reportes no publicados (idem) Reunin con autoridades mximas del MPAS (vase Anexo 9.4) Reunin con tcnicos del MSPAS (dem) Solicitud de informacin al MSPAS Visita a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) Visita al Centro de Documentacin del Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam (INCAP) Visita al Banco Mundial (BM) Visita a la Agencia de los EEUU para el Desarrollo Internacional (USAID) Visita a la Embajada de Suecia Visita al Instituto Nacional de Estadstica (INE) Participacin en el taller Revisin de Indicadores. Apoyo a la gestin presupuestaria del MSPAS. Ciudad de Antigua, realizado el 3-4/12/2009. Procesamiento de datos, elaboracin de tablas y grficas y redaccin del informe Presentacin de resultados preliminares al equipo tcnico del MSPAS y AGEP 2. 2.1. VISIN GENERAL DEL PAS Y DEL SECTOR Contexto demogrfico y social
Guatemala posee una extensin territorial de casi 109.000 km2 y est dividida en 8 regiones, 22 departamentos y 331 municipios. Su clima es variado por las caractersticas de su topografa, desde tropical a templado y muy fro. Tiene dos estaciones, la lluviosa o invierno, y la seca o verano. Las estimaciones de CELADE sealan que para el 2010 viviran 14,4 millones de habitantes en el pas1. La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 2010-2015 fue estimada en 71,4 aos para el pas, donde las mujeres descollan con 75,0 y los hombres siguen con 67,9 (Cuadro 2.2). Para el mismo perodo, la tasa de crecimiento natural de la poblacin se ubicara en 2,5%; en el primer quinquenio de la dcada del 90 se ubicaba en 3,09%. A causa de la emigracin, la tasa de crecimiento neta es de cerca de 2,38% para 2010-15. Al ao 2002 y segn el XI Censo de Poblacin
Vase www.eclac.cl/celade, Guatemala. Proyecciones de poblacin 1950-2050. CEPAL/CELADE, Comisin Econmica para Amrica Latina, Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa, Chile.
y VI de Habitacin2, el 22.6% de la poblacin reside en la Ciudad de Guatemala, y para el total del pas el 46,1% reside en reas urbanas y el 53,9% en zonas rurales. Segn CELADE, que recoge la informacin censal y la proyecta, la proporcin de poblacin de 0-14 en el total y para el ao 2010 sera de 42%, datos que importan para las polticas materno-infantiles. Ms de la mitad de la poblacin (53%) tendra en 2010 menos de 19 aos (vase Cuadro 2.1.). Existe gran diversidad cultural y antropolgica. El 41% de la poblacin es de origen indgena, donde los Kichs representan el 30%, los Mam el 18%, los Cachiquel 16% y los grupos Queqch el 11%. Otras etnias representan el 5% y en total existen 21 grupos lingsticos indgenas.3 El Cuadro y la Grfica 2.1. presentan la estimacin de la estructura por sexo y grupos quinquenales de edad de los habitantes del pas al ao 2010. Se aprecia la composicin altamente joven de la poblacin, donde apenas se vislumbra la transicin demogrfica en el incipiente encogimiento de la base (grupo de 0 a 4 aos). La poblacin de 65 y ms aos es el 4,4% del total. Segn la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI) 2002, la distribucin por gnero de la poblacin por rea de residencia es de 51,9% para el sexo femenino en el rea urbana y 48,1% para el sexo masculino, mientras que en el rea rural la distribucin es de 50,7% por ciento para el sexo femenino y de 49,2% para el masculino. Ms adelante se presentan las pirmides estimadas para el 2010 del Municipio de Guatemala y del Departamento de Huehuetenango, ambas de cerca de 1.000.000 de habitantes, pero claramente diferentes en cuanto a su perfil, implicando demandas y necesidades de salud diferentes slo por su estructura por edad y sexo. La consecuencia es que una misma poltica nacional debe asumir forma y aplicacin diferente segn el lugar de que se trate, respaldando la visin y participacin local en la identificacin de problemas, la planificacin, presupuestacin y programacin de actividades y bsqueda de resultados.
Cuadro 2.1.
Guatemala. Estructura de la Poblacin por edad y sexo. Ao 2010.
Grfica 2.1. GUATEMALA - PIRAMIDE DE POBLACIN 2010
85+ 80 - 84 75 - 79 70 - 74
Edades Hombres Mujeres

0- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+
1 103 002 1 016 701 906 189 794 092 646 624 538 004 418 397 322 903 258 353 215 210 182 574 165 829 139 323 103 374 81 761 60 222 35 087 18516 1 062 742 987 968 892 071 796 054 675 499 590 957 494 796 402 787 321 950 260 239 211 127 184 295 153 008 111 117 88 265 68 767 42 455 25796
Total
2 165 744 2 004 669 1 798 260 1 590 146 1 322 123 1 128 961 913 193 725 690 580 303 475 449 393 701 350 124 292 331 214 491 170 026 128 989 77 542 44 312
%
15.1 13.9 12.5 11.1 9.2 7.9 6.4 5.0 4.0 3.3 2.7 2.4 2.0 1.5 1.2 0.9 0.5 0.3
% Ac. 15 29 42 53 62 70 76 81 85 88 91 94 96 97 98 99 100 100

1,200,000 1,000,000
HOMBRES MUJERES
65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5- 9 0- 4
800,000
600,000
400,000
200,000
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000 1,200,000
Fuente: Cuadro 2.1., CELADE. (Total 14.400.000 hab.)
Total
7,006,161
7,369,893
14,376,054
100.0
Fuente: www.eclac.cl/celade. CEPAL/CELADE.
2 3
Caractersticas de la poblacin y de los locales de habitacin censados. INE/UNFPA, Guatemala, Julio 2003. INE, Proyecciones de Poblacin 1995-2000. Www.INE.Gob.gt. Apud Perfil del sistema de servicios de salud de Guatemala.
Si bien el PBI ha crecido en los ltimos aos, como se ver ms adelante, persiste en Guatemala un nivel de pobreza elevado y una distribucin del ingreso inequitativa. Segn la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2000 se estima que el 36.4% de la poblacin entre 15 a 64 aos es analfabeta, o sea poblacin econmicamente activa, cuyo bajo capital humano expresa una menor capacidad relativa de participar con productividad en el mercado laboral. La tasa de escolaridad de los ltimos aos no muestra un progreso significativo. Asimismo, se estimaba para el 2000 que hay 1,8 millones de personas en situacin de indigencia, con ingresos per cpita menores de US$ 0,70 al da. Bajo el umbral de US$ 1,60 dlares diarios per cpita subsisten 6,4 millones de habitantes, el 56% de la poblacin en 2000. La incidencia de la pobreza es mucho mayor en la zona rural (74,5% de la poblacin) que en la urbana (27,1%), y entre los indgenas el 77,3% es pobre frente a 41,0% en el resto del pas.4 Ms adelante se brinda informacin de pobreza para el ao 2006, vase p 31-33. 2.2. Principales indicadores de salud . En el Cuadro 2.2. se muestra la evolucin acaecida desde 1950 en varias variables segn quinquenios seleccionados, as como la proyeccin a 2010-15.
B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 C D E F G H I J
Cuadro 2.2. GUATEMALA. Indicadores demogrficos estimados por quinquenios.

Quinquenio
Indicadores demogrficos
1950-5 1960-5 1970-5 1980-5 1990-5 2000-5 2005-10 2010-15
Fecundidad Nacimientos anuales (en miles) % de nacimientos sg edad de la madre 15-19 35 y ms Tasa bruta de natalidad (%) Tasa global de fecundidad Tasa bruta de reproduccin Edad media de la fecundidad Mortalidad Muertes anuales (en miles) % de defunciones por edades 0-14 15-64 65 y ms Tasa bruta de mortalidad (%) Esperanza de vida al nacer Ambos sexos Hombres Mujeres Tasa de mortalidad infantil (000) Ambos sexos Crecimiento natural Crecimiento anual (en miles) Tasa de crecimiento natural (%) Migracin Migracin anual (en miles) Tasa de migracin (por mil) Crecimiento total Crecimiento anual (en miles) Tasa de crecimiento total (%)
170 17.4 14.4 5.0 7.00 3.4 29.0 76 100.0 64.7 26.4 9.0 2.23 42.0 41.8 42.3 140.8 95 2.80 0 0.0 95 2.80
204 16.9 15.5 4.6 6.50 3.2 28.9 80 100.0 63.3 25.9 10.8 1.80 47.0 46.2 47.9 126.7 124 2.80 -5 -1.1 119 2.69
256 16.3 14.9 4.4 6.20 3.0 28.9 78 100.0 59.0 26.8 14.2 1.35 53.9 52.4 55.4 102.5 177 3.05 -20 -3.4 157 2.71
316 17.0 14.1 4.2 6.10 3.0 28.8 81 100.0 51.0 31.5 17.6 1.08 58.3 56.1 60.6 79.3 235 3.14 -50 -6.7 185 2.47
368 18.0 13.0 3.9 5.45 2.7 28.5 76 100.0 39.9 35.3 24.8 0.80 63.6 60.5 66.8 54.8 292 3.09 -72 -7.6 220 2.32
428 17.9 11.5 3.6 4.60 2.2 28.2 72 100.0 32.3 37.3 30.4 0.61 68.9 65.5 72.5 38.6 356 2.97 -60 -5.0 296 2.47
450 17.7 11.5 3.3 4.15 2.0 28.0 77 100.0 26.7 38.5 34.8 0.57 70.2 66.7 73.8 30.1 373 2.76 -40 -3.0 333 2.46
466 17.8 11.7 3.1 3.71 1.8 27.9 82 100.0 21.4 39.9 38.7 0.54 71.4 67.9 75.0 22.6 384 2.51 -20 -1.3 364 2.38
Fuente: Adaptado de CELADE, www.diciembre 2009.
OPS, Salud en las Amricas. 2007. Volumen II, pases. Publicacin cientfica y tcnica 622. (Washington, OPS, 2007), p 393.
Se aprecian grandes adelantos, si bien se puede hacer ms. La tasa global de fecundidad (fila 11, columna I) es una de las ms elevadas del continente, ubicada en 4,15%, aunque en el quinquenio 80-5 estaba en 6,1%. El nmero de nacimientos anuales (lnea 6) se ubica en 450.000, donde se aprecia que la contribucin que hacen las madres de 15-19 aos se mantiene constante desde 1950 en el 18% del total, mientras que el grupo de 35 y ms aos baja de contribuir con el 14,4% en 1950-55 a 11,5% en el quinquenio 2005-10. La transicin demogrfica y epidemiolgica an muestra una alta tasa de fertilidad, una baja proporcin de adultos, una elevada morbilidad y mortalidad infantil y materna, alta prevalencia de desnutricin, y una fuerte incidencia de las enfermedades infecciosas, en particular diarrea e infecciones respiratorias.5 En los ltimos veinte aos hubo mejoras en la tasa de mortalidad infantil, que descendi de 79.3 por 1000 nacidos vivos en 1980-5 a 38,6 por 1000 nacidos vivos en 2005-10, y la expectativa es que descienda a 22,6%o nacidos vivos en 2010-15 (Cuadro 2.2., lnea 26). Para el mismo perodo la esperanza de vida subi de 58 a 71 aos (dem, lnea 22). La mortalidad materna fue de 148,8 por cien mil nacidos vivos en el ao 2005, un nmero que denota limitaciones en los servicios obsttricos y que es ms del doble ms elevada que la mortalidad materna en El Salvador (71,2%o)6. Si bien la tasa de mortalidad infantil ha descendido a 30.1 por 1000 en 200510, se mantiene ms elevada que la de Honduras (23%o), y lejos por sobre la de Panam (14,8%o) y Costa Rica (10,1%o)7. Como causa se identifica bajo peso al nacer, desnutricin, poca higiene, malas condiciones de parto, reducidos partos institucionales (slo 42% en 2002) y enfermedades infecciosas digestivas y respiratorias, todo lo cual seala la necesidad de una mejora en la atencin materno-infantil.
Grfica 2.2. GUATEMALA - Tasas de Poblacin por Quinquenios seleccionados. 1950-2015
5.5 5.0 4.5 4.0 3.5
5.0 4.6 4.4
4.2 3.9
Tasa bruta natalidad Tasa de crecim nat. Tasa bruta mortal.

3.6 3.3 3.1
Porcentajes
3.0
3.05
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
3.14
3.09
2.80 2.2
2.80
2.97 2.76 2.51
1.8 1.3 1.1 0.8 0.6 2000-5 0.6 2005-10 0.5 2010-15
1950-5
1960-5
1970-5
1980-5
1990-5
Fuente: Cuadro 2.2
Por ao fallecen en Guatemala (Cuadro 2.2., lnea 15) en promedio 77.000 personas para 2005-2010; la tasa bruta de mortalidad ha descendido de 2,23% en 1950-5 a 0,57% en 2005-10 (lnea blanca en la Grfica 2.2.), una reduccin casi al 25% de dicha lnea base.
5
6
J Fiedler & Bortman, Guatemalan Public Expenditure Review: Health. (Banco Mundial, 2005). OPS, Situacin de Salud de las Amricas. Indicadores Bsicos 2008. 7 Idem.
La tasa bruta de natalidad baj para igual perodo de 5% a 3,3%, una reduccin al 66% de la lnea base. Como la tasa de crecimiento natural es la diferencia entre la tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad, resulta que el crecimiento natural aument de 1960 a 1980, y recin comenz a descender a partir de 1990. El crecimiento poblacional estimado para 2010-15 (2,51%) es el ms elevado de la regin. Efectivamente, en el ao 2008 el siguiente porcentaje alto es Belice (2%) y Honduras (1,9%), siguen Panam y Costa Rica con 1,6% y 1,5% respectivamente, y Nicaragua y El Salvador muestran el porcentaje ms bajo con 1,3% cada uno. La tasa bruta de natalidad en Guatemala es muy elevada y el pas debera hacer un esfuerzo en el rea de la paternidad responsable, para que el crecimiento demogrfico natural no sea tan elevado (lnea roja intermedia en la Grfica 2.2.) Un problema grave es la malnutricin endmica, que afecta al 49% de los nios menores de cinco aos. Esta incidencia duplica el promedio para toda Amrica Central e incluso el promedio para frica, y constituye un fuerte condicionador negativo a la formacin de capital humano y al aumento en la productividad.
Cuadro 2.3.
GUATEMALA. Diferencia de indicadores de salud segn etnicidad y distribucin geogrfica. CONCEPTO Tasa de Mortalidad Mortalidad Uso de mtodos Fertilidad Infantil (1) Materna anticonceptivos 3.4 5.2 6.1 3.7 100 153 100 165 35 48 49 40 100 137 100 123 57 35 24 53 100 61 100 45 % Partos por %Malnutricin mdicos o crnica en nios enfermeras < 5 aos 66 30 19 57 100 45 100 34 37 56 70 36 100 152 100 195
Medio Urbano Medio Rural Poblacin indgena Resto de poblacin ndice Medio Urbano = 100 Medio Rural Poblacin no indgena Poblacin indgena
211 70
100 301
Fuente: ENSMI 2002, Apud Fiedler & Bortman y clculos propios (1) En los diez aos anteriores a la realizacin de la Encuesta.
Si bien estos valores son serios, lo son an ms cuando se los analiza por distribucin geogrfica y carcter tnico (Cuadro 2.3.). Segn la encuesta ENSMI 2002, los ndices de fecundidad son ms altos en la poblacin rural e indgena, entre quienes el acceso a los servicios de salud y la prevalencia de mtodos anticonceptivos son mucho ms bajos que en el resto de la poblacin. Los partos por profesionales mdicos, por ejemplo, alcanzan al 65,6% en el medio urbano, mientras que en el medio rural llegan slo al 29,5%, pero dentro de ste, los grupos indgenas apenas alcanzan al 19%. En la parte inferior del Cuadro 2.3 se compara el nivel urbano con el rural, y la poblacin no indgena con los grupos indgenas. Entre estos ltimos, la desnutricin llega al 70%, casi el doble que en el resto, y la mortalidad materna, con 211 muertes por cien mil, el triple que en el resto de la poblacin. El parto asistido por personal de salud profesional tiene una relacin inversa, en la poblacin indgena es la tercera parte respecto al 100% de la poblacin no indgena. En conclusin: la brecha social entre grupos culturales de Guatemala es elevada. En la Grfica 2.3. se muestra visualmente las tres variables analizadas, que por otra parte son indicadores clave de las Metas de Desarrollo del Milenio relativas a la
salud. Se iguala a 100 el indicador para los grupos no indgenas; resalta la magnitud de la diferencia para los grupos tnicos. Se observa que si bien Grfica 2.3. los indicadores de GUATEMALA. TRES METAS DEL MILENIO PARA LA SALUD Y BRECHAS TNICAS. Ao 2002 mortalidad y 350 desnutricin han 301 Pob. Indgena 300 disminuido, las mejoras no beneficiaron a toda la Pob no Indgena 250 poblacin por igual, 195 200 donde la peor parte le ha tocado a los grupos 150 123 indgenas, cuya 100 participacin en el beneficio ha sido hasta 50 100 100 100 cuatro veces ms baja.8 0 Tambin lo es para los Mortalidad Materna Mortalidad Infantil Malnutricin grupos en pobreza, Fuente: Cuadro 2.3. aunque la prevalencia de pobres entre las poblaciones aborgenes tambin es mayor que en el resto de la poblacin. De acuerdo con un anlisis del Banco Mundial, las Metas del Milenio para nutricin no podrn ser alcanzadas, y las relativas a la mortalidad materna e infantil se juzgan como meramente posibles.9 Los Lineamientos y Polticas de Salud del MSPAS consideran una prioridad nacional la reduccin de la mortalidad neonatal e infantil, como parte de las Metas de Salud de los Acuerdos de Paz y de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Segn un informe de la Unidad de Epidemiologa del MSPAS, las tasas de mortalidad de la niez e infantil, muestran una considerable reduccin en los ltimos 16 aos, de 110 por 1,000 nacidos vivos en 1985 a 59 por 1,000 nacidos vivos en 2002; y de 79 por 1000 nacidos vivos en 1987 a 44 por 1,000 nacidos vivos en 2002, respectivamente; (tasas estimadas para un perodo de 10 aos anteriores a la encuesta, especialmente para caractersticas poco frecuentes), pero la mortalidad infantil an contina siendo de las ms altas de Centroamrica y elevada en relacin a la meta para el 2015 de 17 por 1,000 nacidos vivos.10 Con relacin a la mortalidad materna, si bien ha disminuido un 30% entre 1990 y el 2000, de 219 por cien mil nacidos vivos a 153, el reto de reducir en 75% la razn observada de 1990 para el ao 2015 llegar al 55 por cien mil- todava es un desafo muy difcil de lograr. El pas debera concentrar mayores recursos en reducir estos indicadores desfavorables, focalizando esfuerzos en los grupos indgenas y en los sectores de mayor pobreza, donde se concentra esta problemtica.
NO INDIGENAS = 100%
8 9
Fiedler & Bortman, op.cit. Idem.
10
Situacin de Salud Guatemala 2007. Unidad de Anlisis de Situacin de Salud. Centro Nacional de Epidemiologa. Guatemala, 2008.
2.3. Factores condicionantes de la salud Entre las variables que condicionan la salud se encuentran la nutricin, el agua potable, el saneamiento, las condiciones de la vivienda, el ingreso, la educacin, los hbitos de vida saludables o nocivos a la salud, el gnero, la etnia, la disponibilidad de servicios preventivos y curativos de salud, el clima, la ocurrencia de desastres naturales (inundaciones, deslizamientos, sismos, huracanes, erupciones volcnicas, fro intenso, incendios forestales) y muchos otros11. El factor etnia ha sido analizado en el numeral anterior. Muchos de los factores nombrados se encuentran asociados y se influyen en forma recproca. En lo que sigue se mencionarn vivienda, agua, servicio sanitario, tratamiento de basuras, electricidad y lea, nutricin, educacin, amenazas naturales y pobreza. Vivienda. El IV Censo de Habitacin se realiz en 1981 y se contabilizaron 1.256.000 viviendas, el V se realiz en 1994 y las viviendas fueron 1.806.000, y el ltimo realizado fue en 2002, censndose 2.578.000 locales de habitacin particulares o viviendas.12 El tamao del hogar, incluso en la distincin urbano-rural, no sufri mayores variantes entre censos, ubicndose en 2002 en 5,1 miembros, con 4,7 miembros en zonas urbanas y 5,5 en zonas rurales. El problema surge cuando se considera la disponibilidad de cuartos: en el 2002 el 40% de los hogares tiene un solo ambiente, que si bien es una mejora de un 33% respecto del Censo 1981 en que las viviendas de un solo ambiente eran el 60% del total, 40% sigue siendo un porcentaje elevado. El 55% de los hogares tiene un solo dormitorio, y si bien pueden haber cuartos grandes, con un promedio de 5,1 miembros por familia ello implica falta de intimidad y posible promiscuidad pues todos o casi todos duermen en un mismo ambiente. En cuestin de materiales constructivos se aprecia una gran mejora: si en 1981 slo el 19% de las viviendas estaban construidas con ladrillo, bloques o concreto, el 31% con adobe y el 21% con madera, el Censo 2002 revela que estos porcentajes cambiaron respectivamente a 50%, 24% y 16%. Como es de esperar, en el rea rural hay un rezago, en que estos porcentajes son 29%, 34% y 24%. En cuanto al piso, en 1981 el 62% lo tena de tierra, lo que mejor al bajar a 34,5% en 2002, si bien en el rea rural se mantiene en 55%. Piso, paredes y techo son elementos importantes para la salud, pues si no son apropiados permiten la proliferacin de parsitos e insectos que trasmiten enfermedades, mxime considerando que en muchas viviendas circulan aves y animales sueltos de todo tipo. Vase Cuadro y Grfica 2.4. [En la grfica se clasificaron primero las variables cuyo ascenso es positivo (por ejemplo la electrificacin), y subsiguientemente las variables cuyo descenso constituye una evolucin positiva (por ejemplo, el analfabetismo)]. Agua. Segn el Censo de 2002, el 74,6% de los hogares tiene acceso al agua por tubera y el 22,4% por acarreo. Hubo una mejora respecto de 1994, pues para ese censo los porcentajes respectivos eran de 68,4% y 30% respectivamente, pero sigue siendo un desafo obtener ulteriores mejoras, pues el agua es fundamental para beber, para la
11
Karen Delgado y Ricardo Bitran, Determinantes del estado de salud en Guatemala. (Guatemala, USAID / PHR Plus, 2006). 12 La fuente de informacin para los determinantes de la salud elegidos es la publicacin del Instituto Nacional de Estadstica Caractersticas de la poblacin y de los locales de habitacin censados , Censos Nacionales XI de Poblacin y VI de Habitacin 2002. (INE, Guatemala, Julio 2003).
10
higiene domstica e individual, para cocinar, lavar, regar, etc., y quienes acarrean el agua por lo general son mujeres y nios. En las zonas rurales el porcentaje se ubica en 2002 en 59,6% por tubera y 36,6% por acarreo, otros medios representan el restante 3,8%. Servicios Sanitarios. En el censo de 1981 el 43,2% de los hogares no dispona de servicio sanitario, el 21,4% tena inodoro (de uso exclusivo o compartido con otros hogares) y el 32% tena letrina o pozo ciego. Segn el Censo 2002, del total de 2.200.608 hogares, el 14,5% no tiene servicio sanitario, el 41,9% dispone de inodoro y el 38,6% dispone de letrina o pozo ciego. Se aprecia una notable mejora, aunque nuevamente, los avances se concentran en las reas urbanas, baste mencionar que la variable No tiene servicio sanitario se ubica en 5,4% en el rea urbana frente a 23,7% en el rea rural, y que en las reas urbanas las viviendas con inodoro son el 72%, frente a slo 11,5% en el rea rural. Mejoras importantes existen, ms considerando que el nmero de hogares entre 1981 y 2002 prcticamente se duplic, pero queda todava camino por recorrer. Se debe hacer notar que en 1994 las viviendas Sin servicio de inodoro eran el 13,0% del total y que en 2002 este porcentaje subi a 14,5%; el aumento se explica porque las viviendas sin inodoro en 1994 eran 207.550 en un total de 1.591.823 viviendas, y en 2002 pasan a ser 319.117 en un total de 2.200.608 viviendas, el 14,50%. Basuras. El Censo 2002 revela que el 30,7% de los hogares quema la basura y el 25,2% la tira en cualquier lugar, siendo ambas prcticas contaminantes. Slo el 31,6% de los hogares utiliza el servicio municipal (9,8%) o privado (21,7%) para disponer residuos. La basura tiene valor econmico y los datos muestran que no se aprovecha, lo que vale para el reciclado de materia orgnica como inorgnica. Sorprende que en el medio rural slo el 13,2% de los hogares la entierra, cuando la basura domiciliaria permite generar fertilizante orgnico (humus) cuando se separan los materiales no biodegradables; en el medio rural el 41,4% de los hogares quema la basura y el 37,9% la tira en cualquier lugar. Electricidad. El acceso a la electricidad, ms all de ser en la sociedad contempornea un elemento esencial para la vida, el trabajo, el confort, el esparcimiento y el bienestar, constituye un factor importante para la salud. Sin electricidad no hay refrigeradora y no se pueden conservar alimentos en forma segura, ni tampoco se puede iluminar, cocinar ni calentar ambientes en forma no contaminante. No tener electricidad conlleva al uso de otros combustibles, y si no se puede acceder a gas por tubera o gas embotellado, se tiene que utilizar lea o querosn, que contaminan con sustancias txicas el aire interior de las viviendas. Estos ltimos combustibles ocasionan problemas por inhalacin, especialmente a madres gestantes, fetos y nios pequeos, afectando la capacidad intelectual adems de ocasionar infecciones respiratorias. Se debe distinguir el destino de la electricidad. Con respecto a iluminacin, en 1981 slo el 37% de hogares usaban electricidad, que sube a 56% en 1994 y casi a 80% en 2002, nuevamente una gran mejora, si bien el rezago queda para las reas rurales: slo el 64% usa electricidad para alumbrar. El hecho de tener electricidad no quiere decir que se utilice para cocinar: la lea sigue siendo el combustible por excelencia. En 1981 se usaba en el 77,3% de los hogares, baja a 66,5% en 1994, y se ubica en 57,3% en 2002. En el rea rural se utiliza en un 86%. Adems de afectar la ecologa por lo que implica de talado continuo de montes, esta prctica est sealando que las condiciones de vida internas a la vivienda atentan
11
contra la salud, visto el alto porcentaje de viviendas de un solo ambiente (en 2002 el 19% de los hogares no dispone de un cuarto exclusivo para cocinar). En muchas viviendas rurales se cocina en el centro, en el suelo, y el humo asciende y se dispersa por el techo, pues tambin sirve para calentar el ambiente. Si bien no se puede sealar este factor como nica causa para generar discapacidades, en el Censo 2002 el 6% de los hogares tienen a una o ms personas con alguna discapacidad, y resulta significativo que este 6% se divide en 54% para el rea rural y 46% para el rea urbana.13 14
Cuadro 2.4. Guatemala. Determinantes de la salud. Comparaciones Intercensos 1981 - 1994 - 2002. Indicador
Vivienda Pared de ladrillo, bloque o cemento Techo de paja Piso de tierra Agua Por tubera Por acarreo Servicio Sanitario Sin servicio Con inodoro Combustible Electricidad para iluminacin Lea para cocinar Disposicin de Basuras La basura es recogida La basura se quema Se tira en cualquier lugar Nivel educativo Analfabetismo 7 y ms aos Mujeres analfabetas / Total de M Pobl urb con algn ao primaria Pobl rural con alg ao de primaria
Censo 1981
19.3 19.4 61.8 52.3 44.7 43.2 21.4 37.2 77.3 sd sd sd 42.8 51.0 53.7 39.2
Censo 1994
34.9 12.3 50.5 68.4 30.0 13.0 29.5 56.4 66.5 19.7 27.7 35.9 35.4 41.0 49.7 46.9
Censo 2002
Total 50.1 3.8 34.6 74.6 22.4 14.5 41.4 79.6 57.3 31.6 30.7 25.2 28.8 34.0 Urbano 72.4 0.6 13.5 89.5 8.2 5.4 72.0 94.6 28.8 58.4 19.9 12.5 sd sd 48.2 Rural 29.2 6.9 55.0 59.6 36.6 23.7 11.5 64.4 86.1 4.6 41.4 37.9 sd sd 53.0 Urb=100 40 1,150 407 67 446 439 16 68 299 8 208 303
Evol. 1980 = 100

1994 181 63 82 131 67 30 138 152 86 2002 260 20 56 143 50 34 193 214 74
100 100 83 80
111 70 67 67
Fuente: INE, Caractersticas de la poblacin y de los locales de habitacin censados, Julio de 2003.
Nutricin. Segn OPS15 se estima que el 23% de la poblacin est subalimentada y que ms del 60% de los hogares guatemaltecos perciben ingresos mensuales insuficientes para cubrir los costos de la canasta bsica. La principal estrategia para disminuir y controlar las deficiencias en micronutrientes es la fortificacin de alimentos: se fortifica la harina con hierro y cido flico para prevenir la anemia, la sal con yodo para prevenir el hipotiroidismo, y el azcar con vitamina A para prevenir la ceguera.
13
Las dos mayores discapacidades son ceguera (49.000 hogares) y sordera (40.000 hogares). La boleta censal, pregunta 13, inquiere por 1) ceguera, 2) sordera, 3) prdida o discapacidad en extremidades, 4) deficiencia mental y 5) otra discapacidad. En el Censo no hay preguntas sobre enfermedad e internacin, lo que constituye una prdida. 14 En 2005 el INE condujo una Encuesta Nacional de Discapacidad. OPS, Salud de las Amricas 2007 Volumen II, op. Cit., p 399 seala, a partir de esta encuesta, que se estim en 401.971 el nmero de personas que presentaban alguna discapacidad, correspondiente a una tasa de 37,4 por 1000. () Las discapacidades se distribuyen de la siguiente manera: 27% visual, 22,8% msculo-esqueltica, 18,1% auditiva y 12,6% mental. El 42,6% de los discapacitados notificaron que nunca haban recibido atencin mdica por su discapacidad y la razn ms frecuentemente mencionada fue la falta de dinero. 15 OPS, Salud en las Amricas 2007, Captulo sobre Guatemala, op. cit, p 395.
12
Grfica 2.4. Guatemala. Algunos determinantes de la salud. Comparacin entre los Censos 1981 - 1994 - 2002.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Pared slida
Porcentaje
1981 1994 2002
Agua x Viv con Electr p Piso de Techo Agua x Sin serv Lea p Analfab tubera inodoro iluminar tierra de paja acarreo sanit cocinar 7 y + aos
Fuente: Cuadro 2.4. (INE)
Educacin. La comparacin entre los censos de 1981, 1994 y 2002 muestra que Guatemala hizo un notable progreso en materia de alfabetizacin, al reducir el porcentaje de poblacin de 7 aos y ms analfabeta de 42,8% a 28,8%, si bien el analfabetismo en el nivel rural para el 2002 se ubica en 38,8%, frente a 16,7% en el rea urbana. Para el 2002, en el grupo de 15 a 64 aos, al distinguir por gnero se aprecia que del total de analfabetos, el 61,2% son mujeres y el 36,8% son hombres. En cuanto al nivel de escolaridad, el Censo 2002 muestra que el 50,7% aprob algn ao de primaria, el 16,4% algn ao de secundaria, y el 3,6% tiene estudios universitarios completos. La causa por la cual personas de 7 a 14 aos no asisten a un establecimiento educativo es en un 25,5% por falta de dinero, seguido en un 27,8% porque no le gusta o no quiere ir, 10.3% porque los padres no quieren. Parece haber una creciente predisposicin a estudiar y a independizarse del hogar, pues en el censo 1994 el 52,5% no asisti por realizar quehaceres en el hogar (para las mujeres un 79%), cuando en el censo 2002 este motivo se reduce al 5,3%. En contraste, los motivos econmicos de 5,2% en 1994, suben a 25,5% en el 2002. Segn OPS16, en el 2007 el porcentaje de analfabetismo en la poblacin de 15 y ms aos se ubica en 26,8%, donde las mujeres constituyen el 32% y los hombres el 21%. Amenazas naturales. El informe de OPS antemencionado seala que el pas presenta un promedio de 200 desastres naturales por ao. Los sismos, las inundaciones y deslizamientos son los fenmenos ms frecuentes y de mayor impacto. Otros eventos son las erupciones volcnicas, los perodos de fro intenso con granizadas y nevadas, y las explosiones e incendios forestales. Existen 1.733 poblados de alto riesgo en los cuales habitan 219.821 personas. Los departamentos con mayor nmero de poblados amenazados y poblacin en riesgo son Escuintla, Zacapa, Santa Rosa y Petn. Aproximadamente 30% de la poblacin reside en zonas de sismos; se trata de 641 poblados y 84.000 personas que habitan muy cerca de las grandes fallas. Entre 1977 y
16
OPS, Situacin de Salud en las Amricas, Indicadores Bsicos 2008.
13
2003 se registraron 37.698 sismos en el pas. Hay 38 volcanes que, unidos a las cuatro fallas tectnicas, convierten al pas en una zona ssmica y de alta probabilidad de erupciones. Aproximadamente 5.500 km2 (que representan 5,1% del total del territorio se consideran como de alto y muy alto riesgo de daos por sequa.17 Guatemala, segn el Informe de Naciones Unidas 2009 sobre riesgo climtico, se encuentra entre los diez pases que ms recibirn impacto por el calentamiento global. Pobreza. ltimamente tcnicos del Banco Mundial, en sus estudios de pobreza, han utilizado el criterio simplificador de dividir a las poblaciones en forma tricotmica en extremadamente pobres, pobres no extremos y no pobres. Se trata de un enfoque que hace nfasis en los dos primeros sectores y ello es positivo, pues concentra la atencin en grupos usualmente olvidados por los pases, pero tiene el inconveniente de que se pierde mucha informacin, adems de que la tipificacin en pobre no deja de ser una caracterizacin subjetiva y paternalista que tiende a menospreciar la cultura y la forma de vida de vastos sectores de poblacin etnogrficos, pueblos y etnias cuya historia, creencias, tradiciones y formas de vida es diferente a la historia occidental y a las costumbres consumistas del mundo globalizado contemporneo, que tanto dao estn haciendo al medio ambiente y a la supervivencia de la especie. La mayor falla de esta aproximacin es que evita hablar de la distribucin y concentracin de la riqueza, un dato fundamental para el anlisis y para polticas pblicas; por ejemplo, para encarar una reforma tributaria y volver ms equitativo el financiamiento y la carga tributaria de los servicios pblicos como son el suministro de educacin y de salud. Esta divisin trinitaria protege, sin posiblemente desearlo ni darse cuenta, a los grupos de mayor ingreso, los no pobres, al no tratar sus caractersticas socioeconmicas en detalle. La forma correcta es segmentar la poblacin en deciles de ingreso, y una forma subptima es dividir la poblacin en quintiles de ingreso: el ingreso es el mismo en monto, diez grupos o cinco respectivamente. Lo que cambia es el nmero de personas que captan ese ingreso en cada grupo. Se menciona pues muchas veces se confunde con dividir a la poblacin en diez grupos iguales y hallar cunto capta del ingreso nacional cada grupo, pero esta divisin es en deciles o quintiles de poblacin, no de ingreso. La Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) permite hacer cualquiera de estas clasificaciones, pero no se pudo acceder a la base de datos para procesarla, por lo que este informe se remitir a la informacin publicada, que se atiene a la conceptualizacin que se mencion. El estudio del INE que se utiliza aqu para este anlisis de pobreza18, por ejemplo, ni siquiera incluye a los No Pobres en sus cuadros, con lo que se pierde la ubicacin de los mismos en el total; el estudio slo suma Todos los pobres. Esta omisin oblig a acudir a otras fuentes para completar la informacin, lo que tambin permiti constatar algunas insuficiencias en los datos. Segn ENCOVI 2006 (Cuadro 2.5.), en zonas urbanas viven -redondeando cifras-, 7.000.000 de habitantes y 6.000.000 en reas rurales, el 54% y 46% del total, respectivamente. A su vez, 6.600.000 personas son pobres, el 51%, frente a 6.400.000 que no lo seran (49%). La proporcin entre pobres y no pobres en cada una de las tres divisiones es aproximadamente la misma e igual a 49% hombres y 51% mujeres, que
17 18
OPS, 2007, op. cit, p 395. INS, Hombres y Mujeres en cifras, 2008. (INE; Unidad de Gnero, sf).
14
coincide con la distribucin por sexo estricta. La poblacin que vive en pobreza percibe ingresos menores de US$ 1,60 al da y representa el 36% del total nacional, frente al 15,21% que se encuentra en condiciones de pobreza extrema al recibir ingresos menores de US$ 0,70 al da. La incidencia de la pobreza es mucho mayor en la zona rural (72% de la poblacin de pobres) que en la urbana (28%). Los pobres extremos son el 30% del total de pobres, el restante 70% son Pobres no Extremos segn la tipificacin que hizo INE siguiendo la metodologa del BM. La pobreza territorial se ubica para los pobres extremos en 17% urbana y 83% rural; los pobres no extremos se encuentran un 33% en reas urbanas y 67% en rurales. La apertura por sexo muestra que hay igual proporcin de hombres y mujeres entre los pobres ms extremos, mientras que en los no extremos hay una pequea mayora femenina tanto en lo urbano como en lo rural. La poblacin no pobre se discrimina en 80% urbana y 20% rural. En la Grfica 2.5. se visualiza la informacin del Cuadro 2.5. Las primeras columnas del extremo izquierdo se refieren a la clasificacin urbana. Resaltan en ellas los No pobres, frente a la poblacin Pobre del rea rural, y que los pobres son mayora en el pas (columnas del extremo derecho).
Cuadro 2.5. Guatemala. Poblacin por distribucin territorial y sexo segn condicin socioeconmica. Ao 2006.
Nivel socioeconmico POBLACIN
Pobres Extremos Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres TOTAL GENERAL Pobres Extremos
ESTRUCTURA PORCENTUAL
Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres TOTAL GENERAL
URBANA Hombres Mujeres Total RURAL Hombres Mujeres Total TOTAL Hombres Mujeres
TOTAL GENERAL Porcentajes
163,006 169,189 332,195 809,562 831,422 1,640,984 972,568 1,000,611 1,973,179

15
733,681 807,664
896,687 976,853
sd sd 5,144,110 sd sd 1,260,249 3,163,796 3,240,563 6,404,359

49
sd sd 7,017,650 sd sd 6,002,109 6,368,805 6,650,954 13,019,759

100.0
8 9 17 41 42 83 49 51 100.0
30
16 17 33 32 35 67 48 52 100.0
70
14 15 28 35 37 72 48 52 100.0
100.00
1,541,345 1,873,540 1,498,760 2,308,322 1,602,116 2,433,538 3,100,876 4,741,860 2,232,441 3,205,009 2,409,780 3,410,391 4,642,221 6,615,400
36 51
80
53.9
20 49 51 100.0
46.1 48.9 51.1 100.0
Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58. Adems: INE, Hombres y Mujeres en cifras. 2008. (INE, Unidad de Gnero, sf). Elaborado con datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI 2000-2006. Pgina 17. Ms clculos propios.
Grfica 2.5. Guatemala. Poblacin segn condicin econmica por rea geogrfica y sexo. Ao 2006. 7,000 6,500 6,000 5,500 Pobres Extremos Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres
Miles de Personas
5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0
Hombres Hombres Hombres Total Mujeres Mujeres Total Mujeres
RURAL
Fuente: Cuadro 2.5.
TOTAL
TOT GRAL
15
En el Cuadro 2.6. se presenta la apertura de exclusivamente la pobreza entre Indgenas y No Indgenas, con lo cual no sabemos cuntos indgenas son No Pobres, ni tampoco cuntos de quienes no son pobres no son indgenas, ni se pueden hacer referencias al total de la poblacin. Segn los valores transcriptos, los indgenas seran el 56% de todos los pobres y el restante 44% sera no indgena. La proporcin racial entre pobres no extremos se aproxima a la igualdad, el 51% es indgena y el 49% no lo es. Sin embargo, cuando se consideran los Pobres Extremos se aprecia una clara mayora indgena: el 69% de este grupo marginado es indgena, frente al 31% que no lo es. Tambin en esta apertura hay una leve mayora femenina, pero responde a la mayora femenina en el total de la poblacin del pas.
Cuadro 2.6. Guatemala. Poblacin por etnia y sexo dentro del nivel de de pobreza. Ao 2006.
Nivel socioeconmico POBLACIN
Pobres Extremos Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres TOTAL GENERAL Pobres Extremos
ESTRUCTURA PORCENTUAL
Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres TOTAL GENERAL
INDGENA Hombres Mujeres Total NO INDGENA Hombres Mujeres Total TOTAL Hombres Mujeres
TOTAL GENERAL Porcentajes
669,335 685,660 1,354,995 303,232 314,951 618,183 972,567 1,000,611 1,973,178

15
1,132,195 1,801,530 1,233,920 1,919,580 2,366,115 3,721,110 1,100,246 1,403,478 1,175,860 1,490,811 2,276,106 2,894,289 2,232,441 3,205,008 2,409,780 3,410,391 4,642,221 6,615,399
36 51
sd sd sd sd sd sd 3,163,797 3,240,563 6,404,360

49
sd sd sd sd sd sd 6,368,805 6,650,954 13,019,759

100.0
34 35 69 15 16 31 49 51 100.0
30
24 27 51 24 25 49 48 52 100.0
70
27 29 56 21 23 44 48 52 100.0
100.00
49 51 100.0
48.9 51.1 100.0
Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58. Adems: INE, Hombres y Mujeres en cifras. 2008. (INE, Unidad de Gnero, sf). Elaborado con datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI 2000-2006. Pgina 17. Mas clculos propios.
Grfica 2.6. Guatemala. Poblacin segn condicin de pobreza, por etnia y gnero. Ao 2006. 4,000 3,600 3,200
Pobres Extremos Pobres No Extremos Total de Pobres
Miles de Personas
2,800 2,400 2,000 1,600 1,200 800 400 0
Hombres
Hombres
Total
Mujeres
NO INDGENA
Fuente: Cuadro 2.6.
Mujeres
Total
16
Se debe tener en cuenta que la pobreza y su distribucin territorial y tnica tiene correlacin positiva con peores indicadores de salud. As, se encuentra una mayor tasa de desnutricin: 80% de los nios con desnutricin crnica se encuentran debajo de la lnea de pobreza general. La tasa global de fecundidad es mayor entre las mujeres pobres, que tienen en promedio dos hijos ms (cuatro) que las no pobres. La incidencia de la desnutricin crnica en las poblaciones indgenas (69,5%) es casi el doble de la que se observa en la poblacin no indgena (35,7%)19. 2.4. Integracin institucional del sector salud
Los actores principales del sector salud en Guatemala son el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el sector privado lucrativo, y el sector privado no lucrativo (Organizaciones no Gubernamentales, ONGs). Otros prestadores de menor peso son la Sanidad Militar, los Servicios de Salud de la Polica, las Municipalidades, y otros varios. Entre estos ltimos se encuentran los llamados Fondos Sociales, que fueron establecidos para combatir la pobreza y respaldar proyectos de desarrollo comunal. De nueve fondos activos en 1997, los fondos sociales que realizaron inversiones en salud fueron el Fondo Nacional para la Paz, el Fondo de Solidaridad para el Desarrollo Comunitario, y el Fondo de Inversin Social. El Instituto de Fomento Municipal apoya a las Municipalidades en la construccin de obras de abastecimiento de agua y saneamiento, que antes estaban bajo la responsabilidad del MSPAS. Sector privado. El sector privado se puede dividir en sector privado lucrativo y organizaciones sin nimo de lucro. En el primer grupo se encuentran compaas de seguros, servicios mdicos prepagos, centros mdicos, hospitales, clnicas y consultorios privados, fundamentalmente localizados en centros urbanos importantes. Si bien la informacin que sigue tiene ms de diez aos, viene al caso para mostrar la importancia de este sector y que no debe quedar fuera de una visin sistmica: a 1997 el Registro de Establecimientos de Salud del MSPAS mostraba la existencia de 171 hospitales, 1.781 clnicas mdicas, 81 clnicas dentales, 1.940 farmacias, 819 drogueras y 242 laboratorios clnicos, la gran mayora de ellos ubicados en el Departamento de Guatemala. Estos establecimientos en muchos casos adolecen de la debida acreditacin y vigilancia por parte del MSPAS. El sector no lucrativo est compuesto fundamentalmente por cerca de 200 ONGs, en un total de 1.100, que declararan incluir actividades de salud en sus programas. Muchas de ellas actan en medicina preventiva. Slo 39 declararon como actividad nica o principal la prestacin de servicios clnicos o preventivos, con cobertura territorial nacional. El mayor nmero se concentra en el rea metropolitana (21), Solol (19), Chimaltenango (14), Quetzaltenango (13), Alta Verapaz (12), San Marcos (11) y Quich (11), departamentos de preponderancia rural e indgena. El elevado nmero de ONGs presenta dificultades para la coordinacin y direccionalidad de los recursos, pero son un importante factor de extensin de cobertura, especialmente mediante subsidios pblicos para acciones de APS y aportes de cooperacin internacional. Existe a su vez un conjunto de prestadores informales, en muchos casos de medicina no tradicional, que no se encuentran debidamente registrados ni regulados. Comprende a parteras empricas o
19
OPS, 2006, op cit.
17
comadronas, quiroprcticos, alpatas, naturistas, etc., para quienes existe una demanda por parte del pblico y que por consiguiente, forman parte del gasto directo privado. Ministerio de Salud. El MSPAS complementa su red ambulatoria con servicios contratados a ONGs para desarrollar actividades de atencin primaria de salud, fundamentalmente en zonas rurales y de mayora indgena.
Cuadro 2.7. MSPAS. Poblacin por Depto. y red de servicios de salud por tipo de establecimiento al ao 2007.
Cdigo Departamento Poblacin 2008 % Poblacin
Presupuesto Ejecutado 2005. Quetzales % Presup. Corrientes
Gasto per cpita Quetzales
Hospitales
Centros Centros de Salud de Salud Tipo A Tipo B
Puestos de Salud
Total
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1,500 1,600 1,700 1,800 1,900 2,000 2,100 2,200
Guatemala El Progreso Sacatepequez Chimaltenango Escuintla Santa Rosa Solol Totonicapn Quetzaltenango Suchitepequez Retalhuleu San Marcos Huehuetenango Quich Baja Verapaz Alta Verapaz Petn Izabal Zacapa Chiquimula Jalapa Jutiapa TOTAL
2,994,047 151,058 296,890 562,555 655,189 329,433 398,519 433,749 737,594 481,047 284,359 950,591 1,056,565 861,089 252,047 1,014,419 563,832 383,636 213,313 347,961 293,926 415,996 13,677,815
21.89 1.10 2.17 4.11 4.79 2.41 2.91 3.17 5.39 3.52 2.08 6.95 7.72 6.30 1.84 7.42 4.12 2.80 1.56 2.54 2.15 3.04 100.00
10,016,567,000 199,305,400 414,104,800 687,386,700 1,130,897,200 432,160,300 465,215,600 491,478,000 1,043,222,400 769,389,300 406,391,100 1,146,853,600 1,245,880,600 972,655,500 326,750,800 1,202,692,900 861,381,900 556,221,600 345,036,800 476,267,000 367,274,000 553,078,800 24,110,211,300
41.54 0.83 1.72 2.85 4.69 1.79 1.93 2.04 4.33 3.19 1.69 4.76 5.17 4.03 1.36 4.99 3.57 2.31 1.43 1.98 1.52 2.29 100.00
3,345 1,319 1,395 1,222 1,726 1,312 1,167 1,133 1,414 1,599 1,429 1,206 1,179 1,130 1,296 1,186 1,528 1,450 1,618 1,369 1,250 1,330 1,763
7 1 2 1 2 1 1 1 3 1 1 2 2 4 1 3 4 2 1 1 1 1 43
4 1 1 0 1 3 0 0 0 1 0 1 2 1 1 6 0 3 2 2 1 3 33
30 7 3 14 13 11 10 9 21 11 10 19 17 20 7 10 12 5 9 9 7 12 266
80 36 16 56 38 54 32 25 51 28 29 81 73 73 41 32 44 32 43 27 24 55 970
121 45 22 71 54 69 43 35 75 41 40 103 94 98 50 51 60 42 55 39 33 71 1,312
Fuente: MSPAS, Informe de Ejecucin Fsica-Financiera. (Guatemala, MSPAS, 2008), p 12-13 y 17 / MSPAS, Situacin de la Salud y su Financiamiento. Cuarto Informe. 2004-2005, p 52.
En 1990 contaba con 1008 establecimientos, a saber 37 hospitales, 32 Centros de Salud A, 188 Centros de Salud B y 751 Puestos de Salud.20 En 1996 se inici un proceso de reforma sectorial bajo el Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud, financiado por el BID. En el marco del proceso de extensin de cobertura iniciado en 1997 se cre la figura del Centro de Convergencia Comunitario, que es un espacio fsico visitado peridicamente por un mdico general para atender demandas locales y que funciona en una escuela, en la alcalda o en algn local construido para este fin. La reforma introdujo un nuevo modelo de atencin llamado Sistema Integral de Atencin en Salud (SIAS), que tuvo por resultado tambin una mejora y un incremento en la infraestructura de servicios de salud, particularmente referidos a atencin primaria y a la comunidad. En el ao 2007 el MSPAS tiene una red que cubre 43 hospitales, 33 Centros de Salud tipo A, 266 Centros de Salud tipo B y 970 Puestos de Salud, un total de 1.312 establecimientos, un 30% ms que en 1990. En el Cuadro 2.5. se indica la
20
R. Meerhoff, Guatemala. Financiamiento y gastos del MSPAS y costos operativos de los servicios de atencin primaria. (USAID/URC/ISTI, LAC HNS, Mayo 1992).
18
distribucin por tipo de servicio y Departamento en el ao 2007, junto con la poblacin en el 2008, el Presupuesto Ejecutado 2005 en Quetzales corrientes y el gasto promedio por persona. Se ven diferencias, debidas, en lo principal, a que la inversin en capital es distinta en cantidad y calidad en cada Departamento. En la Ciudad de Guatemala, por ejemplo, se encuentran los Hospitales de Referencia Nacional. IGSS. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cubre en 2007 a 2.884.658 derecho habientes, el 17,5% de la poblacin nacional. Posee 121 establecimientos, desglosados en 31 hospitales (4 de especialidades, 13 de accidentes y 14 de Enfermedad, Maternidad y Accidentes), 18 puestos de primeros auxilios, y otras unidades de atencin ambulatoria, as como consultorios. En 1997 contaba con unas 2.200 camas hospitalarias, 200 en consultorios y 90 bajo contrato en otras instituciones. Para complementar sus establecimientos y algunas especialidades contrata servicios con proveedores privados segn la demanda que reciba.21
Cuadro 2.8. IGSS. Derecho Habientes por Depto. y servicios de salud por tipo de establecimiento al ao 2007.
Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Departamento Poblacin 2008 IGSS Derecho Habientes 2007 % IGSS / Poblacin Hospitales Consultorios Unidades Asistenciales Puesto de Salud Total
Guatemala El Progreso Sacatepequez Chimaltenango Escuintla Santa Rosa Solol Totonicapn Quetzaltenango Suchitepequez Retalhuleu San Marcos Huehuetenango Quich Baja Verapaz Alta Verapaz Petn Izabal Zacapa Chiquimula Jalapa Jutiapa
TOTAL
2,994,047 151,058 296,890 562,555 655,189 329,433 398,519 433,749 737,594 481,047 284,359 950,591 1,056,565 861,089 252,047 1,014,419 563,832 383,636 213,313 347,961 293,926 415,996 13,677,815
1,445,980 8,554 54,061 37,531 246,295 15,047 19,561 11,019 89,502 62,196 41,496 61,810 40,009 24,024 14,213 41,992 15,661 59,188 36,650 24,183 13,984 21,687 2,384,643
48.30 5.66 18.21 6.67 37.59 4.57 4.91 2.54 12.13 12.93 14.59 6.50 3.79 2.79 5.64 4.14 2.78 15.43 17.18 6.95 4.76 5.21 17.43
5 0 0 2 3 1 0 0 3 3 1 2 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 23
11 1 1 0 6 1 2 1 0 0 2 2 0 2 1 0 3 3 2 1 1 1 41
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 11
18 2 1 3 9 3 2 1 3 3 3 8 4 3 1 1 3 4 2 1 1 1 77
Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2007. (Guatemala, Junio de 2009).
Financiamiento. El financiamiento de la salud proviene de (1) rentas pblicas, (2) aportes de los hogares, (3) contribuciones de las empresas y (4) de la cooperacin internacional (donaciones y prstamos). Los hogares gastan en forma directa al comprar servicios y bienes de salud, sea a prestadores pblicos (MSPAS, IGSS, otros), a instituciones privadas (hospitales y clnicas privadas, ONGs, laboratorios de anlisis clnicos, consultorios y profesionales independientes, farmacias), seguros de salud privados, prtesis, complementos nutricionales, elementos de planificacin familiar, y otros. Los flujos y las relaciones revisten su complejidad; por ejemplo, el Centro Mdico Militar recibe fondos del Tesoro, pero tambin vende servicios a terceros oferentes y a particulares.
21
OPS, 2001.
19
3. 3.1.
ANLISIS DE GASTOS E INGRESOS DEL SECTOR Tipo de cambio, nivel general de precios y Producto Bruto Interno (PBI)
Tipo de Cambio (TC) y Nivel General de Precios. A los efectos de analizar en trminos reales la evolucin anual del gasto nacional en salud, del presupuesto del MSPAS, del presupuesto del IGSS y del PBI en diversos aos, se requiere emplear valores monetarios constantes para eliminar el efecto inflacionario. Se puede utilizar el TC vigente en cada ao, suponiendo una flotacin libre del TC, o un ndice de precios nacional. Aqu para simplicidad se usar el ndice de Precios al Consumo (IPC). Segn se aprecia en el Cuadro 3.1., el TC ha permanecido prcticamente invariable desde el ao 2000, mientras que el IPC ha tenido una variacin del 81%. El desfasaje entre ambos indicadores y el proceso inflacionario interno sugiere transformar los valores corrientes a valores constantes usando el IPC. El Banco Central de Guatemala est usando el valor de Diciembre de 2000 como base del IPC=100, refiriendo todos sus valores a ese momento. Al haber una tasa de inflacin interna acumulativa elevada, es conveniente expresar los valores monetarios en un mismo valor adquisitivo, pues de otro modo no se puede comparar fehacientemente el cambio ocurrido entre un ejercicio y otro. Para ello se tomar como base el valor del dinero de junio de 2009=100, y a este fin en este informe se cambi la base del IPC de diciembre de 2000 a Junio 2009=100, convirtiendo todas las series a quetzales de ese mes. A su vez, dichas series se pasan a dlares al tipo de cambio vigente al 30/6/2009 y que es igual a US$ 1 = Quetzales 8,15. De esta manera se corrige por inflacin utilizando un deflactor interno, el IPC, y se convierte a dlares al tipo de cambio ms actual. A los efectos prcticos y para mayor brevedad, en lugar de valor adquisitivo igualitario en este informe de hablar de quetzales constantes y dlares constantes de junio de 2009.
Cuadro 3.1.
Guatemala. Evolucin del Tipo de Cambio del dlar y del ndice de Precios al Consumo.
Informacin de base
PERIODO Quetzales por Dlar
Comparacin dlar - IPC

Relacin IPC/Dlar
Evolucin del IPC Prom Base Tipo de Cambio Dic 2000=100 en base al Dlar Prom 2000=100
Valor Factor de adquisitivo del conversion a Quetzal Base Quetzales de 30/6/2009=100 Junio 2009 276.56 254.61 229.69 214.42 199.50 190.15 180.95 166.15 156.26 147.62 135.15 124.48 117.67 112.03 102.86 100.00 2.77 2.55 2.30 2.14 2.00 1.90 1.81 1.66 1.56 1.48 1.35 1.24 1.18 1.12 1.03 1.00
Prom-94 Prom-95 Prom-96 Prom-97 Prom-98 Prom-99 Prom-00 Prom-01 Prom-02 Prom-03 Prom-04 Prom-05 Prom-06 Prom-07 Prom-08 30/6/2009
5.76 5.81 6.09 6.06 6.39 7.39 7.76 7.86 7.82 7.94 7.95 7.63 7.60 7.67 7.56 8.15
65.43 71.07 78.78 84.39 90.70 95.16 100.00 108.91 115.80 122.58 133.89 145.36 153.78 161.52 175.92 180.95
74.2 74.8 78.5 78.1 82.4 95.1 100.0 101.2 100.8 102.3 102.4 98.3 97.9 98.8 97.4 105.0
0.88 0.95 1.00 1.08 1.10 1.00 1.00 1.08 1.15 1.20 1.31 1.48 1.57 1.63 1.81 1.72
Fuente: Banco Central de Guatemala y clculos propios.
Producto Bruto Interno. El PBI de Guatemala se ubicara al ao 2008 en Q 303.097 millones de ese ao, o US$ 37.190 millones. De 2001 a 2008 creci un 24%, dando una estimacin del PBI per cpita, para 13.678.000 personas, igual a US$ 2.719.
20
Cuadro 3.2. Guatemala. PBI 1994-2008.

En Millones de Quetzales Corrientes, Constantes de Junio 2009 y en US$ de Junio 2009 Factor de Conversin 2.77 2.55 2.30 2.14 2.00 1.90 1.81 1.66 1.56 1.48 1.35 1.24 1.18 1.12 1.03 1.00 Valor adquisitvo Q de 2009 206,501.5 216,815.9 219,305.1 231,452.4 247,429.7 257,252.7 270,960.1 244,198.3 253,934.4 256,920.2 257,376.5 258,589.3 270,443.8 292,533.7 303,097.3 US$ (@ Q8,15) 25,337.6 26,603.2 26,908.6 28,399.1 30,359.5 31,564.7 33,246.6 29,963.0 31,157.6 31,524.0 31,579.9 31,728.8 33,183.3 35,893.7 37,189.9
Evolucin del PBI en Q Constantes 2001=100
Ejercicio
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001(1) 2002 2003 2004 2005 2006 2007p 2008e 2009
Q Corrientes
74,669 85,157 95,479 107,943 124,023 135,287 149,743 146,978 162,507 174,044 190,440 207,729 229,836 261,129 294,664
84.6 88.8 89.8 94.8 101.3 105.3 111.0 100.0 104.0 105.2 105.4 105.9 110.7 119.8 124.1
Fuente: BCG, Sistema de cuentas nacionales 1993, Ao base 2001, cuadros estadsticos, Tomo II, Mayo 2009 y sitio web. p Preliminar, crecimiento del 6.3% e Estimado, crecimiento del 4% (1) El Banco Central toma el ao 2001 como base para la serie y la expresa a precios de 2001.
3.2. Tendencias del gasto en salud a nivel agregado en trminos reales Guatemala lleva un sistema de cuentas en salud, si bien con cierto atraso. El primero estudio fue completado en 1998 y abarca los ejercicios 1995 a 1997. Si bien la informacin tiene diez aos de antigedad, permite una aproximacin, que ser corregida luego con estudios ms actuales (el ltimo, hecho en 2006, abarca desde 1999 a 2005). Los valores monetarios se expresarn en quetzales corrientes, constantes de junio de 2009 y dlares de junio de 2009.
Cuadro 3.3. Gasto Nacional Total en Salud y proporcin en el PBI. Aos 1995-1997. En millones CONCEPTO 1995 1996 1997 PBI en Mill Quetzales corrientes sg Cuadro 3.2 Gasto Nacional en Salud (Mill Q corrientes) % GNS/PBI PBI en Mill US$ de Junio 2009 Gasto N. en Salud (Mill de US$ Junio 2009) Poblacion Total (millones) PBI US$ per cpita GNS US $ per cpita 85,157 1,901 2.23 26,603 593.9 10.00 2,659 59 95,479 2,046 2.14 26,909 576.6 10.24 2,629 56 107,943 2,431 2.25 28,399 639.7 10.47 2,712 61
Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, 1998 y clculos propios.
En el Cuadro 3.3. se presenta el PBI y el Gasto Nacional en Salud, que segn el primer estudio de CNS se ubicara en 2,23% para 1995, 2,14% para 1996 y 2,25% para 1997. El GNS fluctuara entre US$ 640 y US$ 577 millones para 1997 y 1996 respectivamente, en su valuacin a dlares de junio de 2009.
Otra estimacin del porcentaje del GNS en el PIB realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)22 da valores superiores, por ejemplo para el ao 1998 se ubica en 4,23%. Como el trabajo de OPS no transcribe los valores absolutos originales sobre los que se basan dichos porcentajes, no se pueden verificar. El PBI per cpita para
22
OPS, Perfil del sistema de servicios de salud de Guatemala, 2001.
21
1997 segn la metodologa seguida en este informe sera de US$ 2.712, prcticamente idntico al PBI per cpita estimado para 2008 (US$ 2.719). El gasto en salud por persona se ubicara en alrededor de US$ 61 por habitante, pero si se toma la estimacin del GNS hecha por OPS para 1998 el gasto per cpita se ubicara en US$ 115. El ltimo estudio de financiamiento de la salud hecho en Guatemala, que abarca desde 1999-200523, determina un porcentaje ms elevado. Los resultados que surgen al tomar el PBI estimado en este informe y al ajustar el Gasto Nacional que presenta dicho estudio por el IPC, dan un entorno del 6% del PBI (Cuadro 3.4). Estos resultados son ms razonables que los citados con anterioridad y Guatemala estara gastando anualmente en salud US$ 151 por persona (al ao 2005 valuado en dlares de junio de 2009).
Cuadro 3.4. Gasto Nacional Total en Salud y proporcin en el PBI. Aos 1999-2005.
CONCEPTO
PBI en Mill Quetzales corrientes sg Cuadro 3.2 Gasto Nacional en Salud (Mill Q corrientes) % GNS/PBI PBI en Mill US$ de Junio 2009 Gasto N. en Salud en Mill de US$ Junio 2009 Poblacion Total (millones) PBI US$ per cpita (6/2009) GNS US $ per cpita (6/2009) 1999 2000 2001 En millones 2002 2003 2004 2005
135,287 6,401 4.73 26,603 1,493.5 10.96 2,427 136
149,743 8,292 5.54 26,909 1,840.9 11.22 2,398 164
146,978 8,966 6.10 28,399 1,827.9 11.50 2,469 159
162,507 9,530 5.86 26,603 1,827.2 11.79 2,256 155
174,044 10,646 6.12 26,909 1,928.2 12.08 2,228 160
190,440 11,352 5.96 26,909 1,882.5 12.39 2,172 152
207,729 12,559 6.05 28,399 1,918.2 12.70 2,236 151
Fuente: MSPAS, La situacion de la salud y su financiamiento 2004/2005; CELADE; Cuadro 3.2.; clculos propios.
3.3. Fuente y gasto de los recursos destinados a la Salud por Agentes de Ejecucin El estudio de CNS 1998 distingue entre Fuentes de Financiamiento y Agentes de Ejecucin. En el Cuadro 3.5. se transcriben las fuentes, a saber el Gobierno, que participa en 1997 con un Gobierno 31.9 31.7 27.3 27%, los Hogares, que contribuyen con Hogares 43.0 44.2 42.9 el 43%, las empresas, que aportan 22%, Empresas 19.2 18.8 22.0 y finalmente la cooperacin externa, que Cooperacin Externa 5.9 5.3 7.8 contribuye con el saldo, 7,8%. Estos porcentajes muestran fluctuaciones de TOTAL 100.0 100.0 100.0 ao en ao; lo que interesa es el orden de Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, 1998. magnitud. Se aprecia que los Hogares llevan el mayor peso del financiamiento. Vase Grfica 3.1.
Guatemala. Peso de las Fuentes en el Financiamiento de la Salud. Aos 1995-1997. Porcentaje CONCEPTO 1995 1996 1997
Cuadro 3.5.
23
MSPAS. Direccin de Planificacin Estratgica. La situacin de la salud y su financiamiento. Perodo 2004-2005. (Guatemala, Noviembre de 2006).
22
Los agentes sectoriales que captaron estos fondos suministrados por las cuatro fuentes mencionadas pertenecen al sector pblico y al sector Gobierno privado (lucrativo y no lucrativo). Los 7.8 Hogares 27.3 pagos directos que realizan los 22.0 Empresas hogares para cancelar los bienes y Cooperacin Externa servicios que reciben de cualquier oferente, sea pblico o privado, se 42.9 engloban bajo el concepto de Fondo de Hogares (vase Cuadro 3.6.). Se aprecia que el sector pblico absorbe casi el 60% del GNS y el sector privado el restante 40%, con algunas fluctuaciones. Dentro de ste, el Fondo de Hogares participa en un entorno del 32%, y los Seguros Privados y ONGs por partes iguales un 4%, lo que completa el 40% privado. El estudio de Cuentas Nacionales slo suministra informacin en valor absoluto para el ao 1995. Ms abajo se ver que estos porcentajes cambian sustancialmente para el 2005, sin que se pueda saber si este cambio obedece a una modificacin en la realidad, a una medicin distinta o a ambos motivos.
Grfica 3.1. GUATEMALA. Participacin de las fuentes en el financiamiento de la Salud. Ao 1997.
Cuadro 3.6. Guatemala. Estimacin de la participacin de los agentes sectoriales en el GNS. Valor Absoluto Ao 1995
Aos 1995-1997. Porcentaje
CONCEPTO
Ministerio de Salud Otros Ministerios Fondos Sociales IGSS Subtotal Sector Pblico Seguros de salud privados Fondo de los hogares ONG Subtotal Gasto Privado TOTAL
Quetzales Corrientes (000)
Quetzales constantes Junio 2009 (000)
Dlares Junio 2009 (000)
1995 28.5 2.8 0.2 27.8 59.3 3.9 32.8 4.0 40.7 100.0
1996 26.6 0.7 0.4 30.2 57.8 4.2 33.7 4.3 42.2 100.0
1997 29.6 sd 0.3 30.5 60.4 4.2 31.4 4.2 39.6 100.0
542,287 52,682 3,439 528,957 1,127,365 74,813 623,096 75,798 773,707 1,901,071
1,380,706 134,133 8,756 1,346,767 2,870,362 190,480 1,586,453 192,988 1,969,920 4,840,282
169,412 16,458 1,074 165,247 352,192 23,372 194,657 23,679 241,708 593,900
Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, 1998, y clculos propios
Como contraste con estas estimaciones al ao 1995 se presenta seguidamente la estimacin hecha para el 2005 por el MSPAS. Se debe tener en cuenta que no slo vari el gasto, sino que la metodologa de clculo es diferente y que tambin, cambian las categoras de gasto. A su vez, los ajustes que se hacen en el presente informe modifican las estimaciones de los reportes citados, por lo que los valores en dlares no coinciden con los que aparecen en dichos estudios. Hay cambios significativos entre 1995 y 2005.
Grfica 3.2. Participacin de los Agentes de Salud en el GNS. Ao 1995. Mill US$ Junio 2009.
225 200 175 150 125 100 75 50 25
194.7
169.4
165.2
MILLONES DE US$
23.7
23.4
16.5
1.1
Fondo Hogares
MSPAS
IGSS
ONG
Seguros Otros Min. Fondos Privados Sociales
23
Cuadro 3.7.
Guatemala. Agentes Financieros del Sector Salud. Ejercicio 2005. Agentes Financieros
Sector Pblico
Mill de Q de 2005
Mill de Q de Junio 2009
Mill de US$ de Junio 2009
% en c/sector
% en el TOTAL
Ministerio de Salud Ministerio de Defensa Ministerio de Gobernacin Fondos Sociales Universidades Gobierno municipal IGSS Subtotal Sector Pblico
Sector Privado
1,858.6 15.1 6.3 38.2 36.4 10.5 2,580.8 4,545.9 445.8 7,126.5 426.2 7,998.5 14.2 12,558.6 599.2 123.6 186.6 909.4 13,468.0
2,313.7 18.8 7.8 47.6 45.3 13.1 3,212.7 5,658.9 554.9 8,871.4 530.6 9,956.9 17.7 15,633.5 745.9 153.9 232.3 1,132.1 16,765.5
283.9 2.3 1.0 5.8 5.6 1.6 394.2 694.3 68.1 1,088.5 65.1 1,221.7 2.2 1,918.2 91.5 18.9 28.5 138.9 2,057.1
40.9 0.3 0.1 0.8 0.8 0.2 56.8 100.0 5.6 89.1 5.3 100.0
14.8 0.1 0.1 0.3 0.3 0.1 20.6 36.2 3.5 56.7 3.4 63.7 0.1 100.0
Seguros de salud privados Pagos directos de los hogares ONG que atienden a los hogares Subtotal Sector Privado
Resto del mundo
TOTAL SIN Gastos NO ASIGN.

Gastos no asignados
Gasto en transporte de los hogares Gasto en Saneamiento bsico Gasto en agua potable Subtotal Gastos no asignados TOTAL
Fuente: Registro de las instituciones, encuesta ENCOVI y Superintendencia de Bancos. Apud "La situacin de salud y su financiamiento 2004-2005. (MSPAS, 2006), Anexo 5, Tabla 1, p 62 y clculos propios.
Grfica 3.3. Agentes de Salud. Ao 2005. Mill US$ Junio 2009.

1300 1200 1100
1,089
MILLONES DE US$
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
394 284 92 68 65 47
m .
10
os bl ic ia l So c F. es
SS
AS
ar es
ar es
ad os
G s O N
IG
Ho g
M SP
Ho g
Pr iv
Sa n y
ea O tr os
sp
de
gu ro s
G as
Tr an
Segn las cifras del Cuadro 3.7., el sector pblico participa con slo el 36% del gasto, frente al 64% del sector privado, que es el gasto directo por los hogares. Los Hogares gastan US$ 1.088,5 millones de dlares, el 56.7% del gasto nacional en salud, que es an mayor si se suman los US$ 91,5 millones que deben gastar en transporte para acceder a servicios de salud (informacin brindada por la encuesta ENCOVI). Resalta tambin el gasto del IGSS, igual a US$ 394,2 millones, una suma ms de US$100 millones mayor
Se
gu a
to
Pu
24
que el gasto del MSPAS, igual a US$ 283,9 millones (ms adelante se considerar el caso de ambas instituciones). Si se considera en el GNS al gasto en transporte de los hogares, el gasto en saneamiento y el gasto en agua potable, se tiene que el GNS es igual a US$ 2.057,1 millones, que para un PBI estimado en US$ 28.319 indica un porcentaje en el PBI igual a 7,26%. Si bien es un gasto alto, lo que eleva el porcentaje no es un elemento positivo, pues es el gasto de los Hogares, y ms de la mitad de ellos es pobre. 3.4. Anlisis del Gasto Nacional en Salud (GNS) por objeto
Cuadro 3.8.
En este punto hay que referirse al estudio de CNS de 1998 pues en el estudio de 2006 no se incluye esta Mill de Q K ELEMENTOS DE GASTO Mill US $ % Prom 95-97 apertura. En el Cuadro 3.8. se 1427.2 175.1 29.0 transcribe el promedio de 1995Servicios Personales 173.4 21.3 3.5 Servicios No Personales 1997 en millones de quetzales 1275.7 156.5 25.9 Servicios Mdicos 1010.4 124.0 20.5 constantes y dlares de junio 2009, Medicamentos 260.8 32.0 5.3 indicndose tambin porcentajes. Equipo y material mdico 317.4 38.9 6.5 Con la salvedad de que a la fecha Equipo y material no mdico 120.2 14.7 2.4 de este informe puede haber habido Infraestructura 23.5 2.9 0.5 Mantenimiento cambios, se muestra que a nivel 309.0 37.9 6.3 Gastos no clasificados nacional el rubro ms importante 4917.6 603.4 100.0 TOTAL es Personal, que asciende al 29%, Fuente: CNS 1998 y clculos propios. aunque Servicios Mdicos tambin es un servicio personal y figura con 25,9%, totalizando ambos 54,9%. Siguen en importancia los Medicamentos, rubro que llega al 20,5%. Equipos absorbe el 6,5% e Infraestructura el 2,4%. Mantenimiento es sumamente bajo, apenas llega al 0.5% en 1995-97.
Anlisis Econmico del Gasto Nacional en Salud. En Millones. Promedio 1995-1997.
3.5.
Anlisis funcional del Gasto Nacional en Salud

Cuadro 3.9.
El anlisis por funciones del Gasto tiene inters fundamentalmente para distinguir entre las Mill de Q K ELEMENTOS DE GASTO Mill US $ % Prom 95-97 prestaciones curativas, las de salud 521.8 64.0 10.6 Administracin pblica y las preventivas. Cuanto 202.0 24.8 4.1 Programas preventivos mayor sea la proporcin de la 1686.6 206.9 34.3 Atencin mdica ambulatoria 2196.3 269.5 44.7 atencin curativa, ms se refuerza Atencin mdica hospitalaria incidencia, puesto que el 135.9 16.7 2.8 su Infraestructura 175.0 21.5 3.6 personal de salud no trabaja sobre Otras actividades TOTAL 4917.6 603.4 100.0 las causas determinantes de la Fuente: CNS 1998 y clculos propios. salud ni de la enfermedad. El efecto es un crculo vicioso que refuerza las actividades curativas sintomticas. Segn el estudio de CNS, hubo dificultades en establecer el desglose del gasto por funcin porque ste est clasificado por establecimiento y no segn el tipo de actividad cumplida. Para el promedio 1995-97, Cuadro 3.9., a nivel nacional los gastos en programas preventivos se restringen al 4% del total, mientras que los programas de atencin curativa absorben el
Anlisis Funcional del Gasto Nacional en Salud. En Millones. Promedio 1995-1997.
25
79% (suma de la atencin ambulatoria y hospitalaria). La administracin absorbe el 11% y los gastos en infraestructura el 3%. Un estudio an no publicado24 Mill de Q K de financiamiento del MSPAS ELEMENTOS DE GASTO Mill US $ % Prom 04-06 para los aos 2004-2006, Administracin de salud y seguros de salud 99.7 4.9 812.7 Servicios de prevencin y salud pblica 55.8 2.8 presenta una apertura diferente 454.4 Servicios auxiliares de atencin mdica 173.6 8.6 (Cuadro 3.10 y Grfica 3.4), 1,414.7 Bienes mdicos brindados a los pacientes ext 542.3 26.8 pero los Programas Preventi4,419.6 Servicios de atencin curativa 1,048.3 51.9 vos 8,543.9 siguen siendo bajos: Funciones relacionadas con la salud 100.4 5.0 818.6 representan tan slo el 2,8% TOTAL 2,020.1 100.0 16,463.9 del total. Los rubros indicados Fuente: Adaptado de MSPAS, Direccin de Planificacin Estratgica, Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (Indito). se integran de la manera siguiente: Servicios de atencin curativa comprende atencin ambulatoria e internacin; Bienes mdicos brindados a los pacientes externos comprende medicamentos, bienes mdicos especficos, lentes y otros productos para la visin.
Grfica 3.4. Apertura Funcional del GNS. Promedio 2004-2006
Administracin
Cuadro 3.10. Anlisis Funcional del Gasto Nacional en Salud. En Millones. Promedio 2004-2006. En Q y US$ K de Junio 2009.
5.0%
4.9%
2.8%8.6%
Serv. preventivos Serv. Aux. de at. Bs. Medicos a 3os
51.9%
26.8%
Serv. Curativos Funciones de salud
3.6.
Anlisis del gasto en salud por instituciones e ndices
En el Cuadro 3.11. se transcribe informacin de cuentas nacionales de salud para los aos 1999-2006 expresada en quetzales corrientes, constantes y dlares americanos de junio de 2009. Es la informacin ms reciente que se posee a diciembre de 2009, fecha de este informe. A partir de la informacin que se transcribe se construyen los ndices de crecimiento real del gasto indicados en la parte inferior del cuadro, y los indicadores que se presentan en el Cuadro 3.12. Al haber expresado todos los valores en quetzales constantes se aprecia que el PBI casi no creci en trminos reales respecto de 1999,
24
El estudio lleva por ttulo Informe del estado de salud y su financiamiento. 2006. Se encuentra en versin preliminar y est an en proceso. Fue preparado por los tcnicos de la Direccin de Planificacin Estratgica, MSPAS.
26
utilizando como deflactor el IPC. Un deflactor diferente posiblemente d otros resultados, pero el presente informe pudo acceder slo al IPC.
Cuadro 3.11. Guatemala. Gasto en Salud. Aos 1999-2006. Principales variables y evolucin con base 1999 = 100.
Fila
CONCEPTO
Informacin en Millones de Quetzales corrientes
1999 10.96 135,287 19,282 8,247 6,401 3,092 3,309 1,205 1,694 1.90 257,253 36,665 15,681 12,172 5,879 6,293 3,222 31,565 4,499 1,924 1,494 721 772 281 395
2000 11.22 149,743 19,802 8,734 8,292 3,262 4,992 1,345 1,725 1.81 270,960 35,832 15,805 15,004 5,902 9,033 3,121 33,247 4,397 1,939 1,841 724 1,108 299 383
2001 11.50 146,978 22,179 10,428 8,966 3,411 5,550 1,554 1,742 1.66 244,198 36,850 17,325 14,897 5,667 9,220 2,895 29,963 4,521 2,126 1,828 695 1,131 317 355
En millones 2002 2003 11.79 162,507 23,512 11,440 9,530 3,481 6,008 1,588 1,829 1.56 253,934 36,741 17,876 14,891 5,440 9,388 2,858 31,158 4,508 2,193 1,827 667 1,152 304 351 12.08 174,044 27,542 13,154 10,646 4,064 6,422 1,832 2,130 1.48 256,920 40,657 19,418 15,715 5,999 9,479 3,145 31,524 4,989 2,383 1,928 736 1,163 332 386
2004 12.39 190,440 27,069 13,343 11,352 4,211 7,100 1,714 2,399 1.35 257,376 36,584 18,033 15,342 5,691 9,596 3,243 31,580 4,489 2,213 1,882 698 1,177 284 398
2005 12.70 207,729 29,924 15,770 12,559 4,546 7,989 1,859 2,581 1.24 258,589 37,251 19,632 15,633 5,659 9,944 3,213 31,729 4,571 2,409 1,918 694 1,220 284 394
2006 (2) 13.01 229,836 sd sd 15,651 4,480 11,106 2,203 2,105 1.18 270,444 sd sd 18,417 5,272 13,068 2,477 33,183 sd sd 2,260 647 1,603 318 304
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Poblacion Total (millones) PBI en Mill Q corrientes sg Cuadro 3.2 (1) Gasto Total del Gobierno Gasto Social del Gobierno Gasto Nacional en Salud Gasto Pblico en Salud Gasto Privado en Salud Gasto del MSPAS Gasto del IGSS
En millones de Quetzales constantes de 06/2009
10 Factor de conversin a Quetzales K de junio 2009
11 12 13 14 15 16 18
PBI Gasto Total del Gobierno Gasto Social del Gobierno Gasto Nacional en Salud Gasto Pblico en Salud Gasto Privado en Salud Gasto del IGSS
Informacin en US$ de Junio 2009 @ 8,15
19 20 21 22 23 24 25 26
PBI Gasto Total del Gobierno Gasto Social del Gobierno Gasto Nacional en Salud Gasto Pblico en Salud Gasto Privado en Salud Gasto del MSPAS Gasto del IGSS
Evolucin con base 1999 = 100

27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Poblacion Total PBI Gasto Total del Gobierno Gasto Social del Gobierno Gasto Nacional en Salud Gasto Pblico en Salud Gasto Privado en Salud Gasto del MSPAS Gasto del IGSS
100 100 100 100 100 100 100 100 100
102 105 98 101 123 100 144 106 97
105 95 101 110 122 96 147 113 90
108 99 100 114 122 93 149 108 89
110 100 111 124 129 102 151 118 98
113 100 100 115 126 97 152 101 101
116 101 102 125 128 96 158 101 100
119 105
151 90 208 113 77
Fuentes: MSPAS, La situacin de la salud y su financiamiento 2004/2005. / CELADE / BCG / Cuadro 3.2. / Clculos propios.
(1) La fuente para el PBI 2002-2005 es el BCG y no coincide con la informacin del MSPAS. (2) Fuente 2006: MSPAS, Direccin de Planificacin Estratgica, "Informe 2006". Slo figura la informacin preliminar que se transcribe. Poblacion 2006: crecimiento del 2,46% respecto de 2005.
En el Cuadro 3.11. se presentan 9 evoluciones en trminos reales a partir del ao base 1999=100 y hasta el ao 2006. Se constata que la poblacin alcanza un crecimiento del 19%, mientras que el PBI se mantiene fluctuante y apenas crece un 5% en 2006. En consecuencia, el PBI per cpita disminuye en 2001 y 2002 y luego se mantiene constante, para crecer un 5% en el 2006, como se aprecia en el Cuadro 3.12, segunda parte, lnea /
27
indicador 1. En el Cuadro 3.11. se aprecia que el Gasto Total del Gobierno (GTG) tambin se ha mantenido constante, con la excepcin del ao 2003, en que aumenta un 11%; la evolucin de los ltimos aos se ver ms adelante. La evolucin del Gasto Social del Gobierno Grfica 3.5. GUATEMALA. GTG, GSG y Gasto Nacional de Salud (GNS) (GSG, evolucin 4) es 1999 - 2006 creciente, ubicndose 6,000 en un 25% para 2005, y 5,400 4,989 del mismo modo es 3,279 4,800 4,499 4,521 4,508 4,489 4,397 creciente el GNS, que 4,200 en 2006 aumenta un 3,600 51% respecto de 1999. 3,000 2,409 2,383 Esta evolucin positiva 2,213 2,193 2,400 2,126 1,924 1,939 tiene su lado oscuro: el 1,800 Gasto Pblico en Salud 1,200 (GPS) descendi; lo que 600 aument fue el Gasto 0 Privado en Salud 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 (indicador 8), que vena G Tot Gobierno G Social del Gob GNS creciendo en todos los aos hasta que en 2006 llega a ser el doble de 1999, siempre en trminos reales, una evolucin que debera preocupar a las autoridades por el peso que asume el financiamiento de la salud en la canasta de consumo de los Hogares. En lo positivo, se aprecia que el Gasto del MSPAS tiene una evolucin creciente en todos los aos hasta 2003; en 2004 y 2005 queda estancado y en el 2006 aumenta un 13%. El IGSS se mantiene igual y baja en 2006 al 77%, lo que puede ser un error en los datos pues es un quiebre a la serie. La Grfica 3.5. permite ver la evolucin del GTG, el GSG, y GNS en valor absoluto; por otra parte, la Grfica 3.6 muestra el GPS, el Gasto Privado en Salud, el gasto del MSPAS y el gasto del IGSS.
Mill de US$ de Junio 09
Grfica 3.6. Gasto Pblico en Salud, Gasto Privado en Salud, MSPAS e IGSS. Perodo 1999 - 2006.
$1,800 $1,600
Mill US$ de Junio 2009
$1,400 $1,200 $1,000 $800 $600 $400 $200 $0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
G Pblico Salud MSPAS
G Privado Salud IGSS
28
Cuadro 3.12.
Guatemala. Gasto en Salud. Aos 1999-2006. Principales variables e indicadores.

Millones de US$ constantes de Junio de 2009
No. de Fila 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SECTORES
PBI Poblacion Total (millones) (POB) IGSS Mill Afil x Accidentes (PAcc IGSS) IGSS Mill Poblacin Protegida (Pob IGSS) Gasto Total del Gobierno (GTG) Gasto Nacional en Salud (GNS) Gasto Total en Salud del Gobierno (GTSG) Gasto Privado en Salud (GPrivadoS) Gasto del MSPAS ($ MSPAS) Gasto del IGSS ($ IGSS)
1999 31,565 11.0 0.89 1.91 4,498.8 1,493.5 721.4 772.1 281.1 395.3
2000 33,247 11.2 0.91 1.94 4,396.6 1,840.9 724.2 1,108.3 298.6 382.9
2001 29,963 11.5 0.93 2.00 4,521.5 1,827.9 695.4 1,131.3 316.9 355.2
2002 31,158 11.8 0.95 2.16 4,508.0 1,827.2 667.5 1,151.9 304.5 350.7
2003 31,524 12.1 0.96 2.24 4,988.6 1,928.2 736.1 1,163.1 331.8 385.9
2004 31,580 12.4 0.99 2.28 4,488.8 1,882.5 698.3 1,177.4 284.2 397.9
2005 31,729 12.7 1.00 2.30 4,570.7 1,918.2 694.3 1,220.2 283.9 394.2
2006 33,183 13.0 1.03 2.33 sd 2,259.7 646.8 1,603.5 318.1 303.9
INDICADORES
INDICES 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PBI / POB
2,880
2,963
2,605
2,643
2,610
2,549
2,498
2,550
$ GNS / POB $ GPublicoS/ POB $ MSPAS / [Pob Tot - Pob IGSS] $ IGSS / Pob IGSS $ IGSS / P Acc IGSS % $GTG /PIB % $GNS /PIB % G Privado S / PIB % $GTSG / PIB % $MSPAS / PIB % $IGSS / PIB % GTSG / G Tot GOB % MSPAS / G Tot GOB % MSPAS / GTSG % IGSS / GTSG % $ MSPAS / $ IGSS Mltiplos IGSS / $ per cpita MSP
$136 $66 $31 $207 $443 14.3 4.7 2.4 2.3 0.9 1.3 16.0 6.2 39.0 54.8 71.1 6.7
$164 $65 $32 $197 $422 13.2 5.5 3.3 2.2 0.9 1.2 16.5 6.8 41.2 52.9 78.0 6.1
$159 $60 $33 $177 $383 15.1 6.1 3.8 2.3 1.1 1.2 15.4 7.0 45.6 51.1 89.2 5.3
$155 $57 $32 $162 $368 14.5 5.9 3.7 2.1 1.0 1.1 14.8 6.8 45.6 52.5 86.8 5.1
$160 $61 $34 $173 $403 15.8 6.1 3.7 2.3 1.1 1.2 14.8 6.7 45.1 52.4 86.0 5.1
$152 $56 $28 $174 $402 14.2 6.0 3.7 2.2 0.9 1.3 15.6 6.3 40.7 57.0 71.4 6.2
$151 $55 $27 $171 $393 14.4 6.0 3.8 2.2 0.9 1.2 15.2 6.2 40.9 56.8 72.0 6.3
$174 $50 $30 $130 $296
6.8 4.8 1.9 1.0 0.9
49.2 47.0 104.7 4.4
Fuente: Clculos propios sobre la base de Cuadro 3.11. Informacin del IGSS: Informe Anual de Labores 2004, 2006 y 2007.
GNS = Gasto Nacional total por concepto de salud GTG = Gasto Total del Gobierno por todo concepto, incluyendo salud GTSG = Gasto Total en Salud del Gobierno
En el Cuadro 3.12. se presentan 10 variables y 18 indicadores. El primer indicador, PBI per cpita, ya fue comentado; sigue el GNS/Poblacin, que para 2004 y 2005 se ubic en US$ 151 y en 2006 sube a US$ 174 por efecto del alza en el gasto privado de salud (gasto de los hogares). El gasto per cpita que realiza el MSPAS, depurando los derecho
29
habientes del IGSS, se ubica en US$ 30 en 2006. Se tendra que tomar como denominador a la poblacin que el MSPAS cubre en forma efectiva, pero como se dijo con anterioridad, no se pudo procesar la encuesta ENDEVI. sta permite conocer la demanda poblacional que se dirige a cada institucin para acceder a servicios de salud. El IGSS, en contraste y oposicin al MSPAS, gasta US$ 130 por asegurado en el 2006, o sea 4,4 veces ms que el MSPAS (US$30, vase lneas 4, 5 y 18 en el Cuadro 3.12), pero si se toman aos anteriores se obtiene un gasto por derecho habiente de US$173, una proporcin 6 veces ms alta. Si slo se toman los cotizantes del rgimen de accidentes, se llega a un gasto en 2003-2005 de casi US$ 400 por persona, 13 veces ms que el MSPAS, aunque en el 2006 desciende a US$ 300 (10 veces ms que MSPAS). Los indicadores de frecuencia sealan que el Gasto Nacional de Salud representa en el perodo 2000 2005 el 6% del PBI (lnea 8), que sube a 6.8% en el 2006. En este gasto resalta por elevado el gasto de los Hogares, que participan en 2006 con 4.8% puntos, frente a un escaso 1% del MSPAS. Si bien el IGSS gasta el equivalente al 0,9% del PBI, ya se vio que es un gasto elevado por el menor nmero de personas que cubre. El Gasto en Salud del Gobierno en su conjunto representa el 1,9% del PBI (lnea 10 en el Cuadro 3.12). El Gasto Total del Gobierno, por todo concepto, representa el 14% del PIB. Dentro del 100% de este GTG, el Gasto en Salud se ubica en un 15%, y el Gasto del MSPAS se sita en el 6,2% (2005). En la ltima lnea se expresa el mltiplo del gasto per cpita del IGSS respecto del gasto per cpita del MSPAS. Este factor flucta desde 6,7 veces ms (1999), a 4,4 veces ms (2006), como ya se dijo. En la Grfica 3.7. se representa el Gasto Nacional de Salud por persona (columna en blanco), el Gasto per cpita del IGSS (columna en verde) y el gasto por persona del MSPAS (columna de color rojo). Se aprecian las desigualdades. Se observa el efecto de la crisis econmica mundial del 2000, con una baja del gasto en el 2001 y 2002, recuperada en el 2003. El mayor GNS del 2006, causado por un sustancial incremento del gasto privado, parece compensar la disminucin del gasto del IGSS, pero sera un tema a investigar.
Grfica 3.7. GASTO EN SALUD PER CPITA. Gasto Pblico, Gasto Privado, MSPAS e IGSS. En US$ 2009. Perodo 1999 - 2006.
240 220 200
$ 207 $ 197 $ 177 $ 162 $ 173
GNS / POB IGSS / Pob IGSS MSPAS / [P.Tot-P.IGSS]

$ 174 $ 171
US$ de Junio 2009
180 160 140 120 100 80

136
$ 130
159
160
174 151
60 40 20 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

$ 31 $ 32 $ 33 $ 32 $ 34 $ 28 $ 27 $ 30
30
3.7. Anlisis del Gasto en Salud de los Hogares Los datos de gasto y financiamiento de la salud para 2006 muestran un sustancial aumento del gasto de bolsillo. Un adecuado procesamiento de la base de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida permite analizar este gasto con gran detalle, vistas las diversas preguntas que se incluyen en la boleta de relevamiento de informacin, como se expres en el numeral 1.3., pg. 2. El Informe del Estado de Salud y su Financiamiento 2006, ya citado, incluye algunos datos que se consideran seguidamente. El Cuadro 3.13. presenta el desglose por tipo de gasto.
Cuadro 3.13. Guatemala. Hogares. Tipo de gasto en salud. Gasto en el Ao 2006 a valores de Junio 2009.
CONCEPTO DE GASTO 1 Medicinas 2 Consultas 3 Exmenes 4 Oftalmologa y Odontologa 5 Transporte 6 Aparatos ortopdicos 7 Encamamiento 8 Hospedaje y alimentacin 9 Otros servicios 10 Honorarios
Sub total gasto especificado
Q de 2006 4,923,814,116 1,025,064,696 1,023,135,096 348,783,564 264,018,060 58,748,400 27,189,600 8,068,296 4,056,948 1,821,060 7,684,699,836 3,099,902,712 10,784,602,548
Q de Junio 2009 5,793,758,384 1,206,174,124 1,203,903,600 410,406,983 310,665,028 69,128,124 31,993,485 9,493,810 4,773,734 2,142,807 9,042,440,079 3,647,596,539 12,690,036,618
US$ de Junio 2009 710,890,599 147,996,825 147,718,233 50,356,685 38,118,408 8,481,978 3,925,581 1,164,885 585,734 262,921 1,109,501,850 447,557,858 1,557,059,708
% en el Total Gral.
% en Total Especificado
US$ Gasto Total Imputado $997,654,135 $207,696,718 $207,305,746 $70,669,882 $53,494,852 $11,903,492 $5,509,107 $1,634,783 $822,011 $368,980 $1,557,059,708
45.66 9.50 9.49 3.23 2.45 0.54 0.25 0.07 0.04 0.02 71.26 28.74 100.00
64.07 13.34 13.31 4.54 3.44 0.76 0.35 0.10 0.05 0.02 100.00
Especifican slo el gasto total TOTAL
Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58 y clculos propios.
El gasto total asciende a US$ 1,557 millones en dlares de junio de 2009. Este valor es 1,100 1,000 casi igual al gasto de bolsillo 900 que presentan las Cuentas 800 700 Nacionales de Salud para ese 600 ao y que se ubica en US$ 500 400 1,603,5 millones (vase 300 200 Cuadros 3.11 y 3.12.), lo que 100 otorga confiabilidad. Se 0 observa que el mayor gasto est constituido por los Medicamentos. El rubro de la ltima fila del cuadro, Especifican slo el gasto total, igual a US$447,6 millones, representa el 28,74% de todo el gasto. Si se toma el universo de rubros de gasto que los Hogares s declaran (US$ 1.109,5), y se lo considera como muestra representativa de todo el gasto, se puede hacer la hiptesis que el 28,74% sin especificar se distribuye a los restantes segn el peso que stos tienen. Hecho as, resulta que el gasto en Medicamentos representa el 64% del total del gasto de bolsillo (en lugar de 45,66%) y alcanza US$ 997,7 millones, US$ 1.000 millones para redondear. (Se recordar que todo el presupuesto del MSPAS para ese ao es igual a US$318m). Siguen las Consultas con el
Grfica 3.8. Hogares. Tipo de gasto en salud. Ao 2006. US$ Mill 06/2009.
$998
Mill US$ Junio 2009
$318
$208
$207
$71
$53
$12
Medicinas
Consultas
Exm.
Oft y Odont
Transporte
Aparatos MSPAS 2006 Ortopdicos
31
13,34% y los Exmenes con 13,31%, US$207,7m y US$207,3m respectivamente. Es decir que el gasto ms elevado es el ambulatorio, por no existir capacidad de respuesta adecuada en el MSPAS, por autoreceta, o por receta de profesionales independientes. Tampoco parece haber en el MSPAS capacidad de diagnstico adecuada con relacin a Exmenes, Oftalmologa (lentes) y Odontologa (estos ltimos gastos representan el 4,54% del total). En la Grfica 3.8. se ilustra la magnitud relativa de estos gastos, que contrasta con el monto gastado por el MSPAS (extremo derecho en rojo). En el Cuadro 3.14. se desglosa el gasto en salud de los Hogares segn tres cortes: pobreza, gnero y apertura territorial urbana rural.
Cuadro 3.14. HOGARES. GASTO EN SALUD. Apertura segn condicin socioeconmica y ubicacin geogrfica. En Q 2006 y US$ 2009 (m). GASTO AO 2006 en Millones de Q corrientes POBLACIN
Pobres Extremos Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres TOTAL GENERAL
GASTO AO 2006 en Mill US$ de Junio 2009

Pobres Extremos Pobres No Extremos Total de Pobres No Pobres TOTAL GENERAL
Distribucin Distribucin % x Gnero % en el Total
URBANA Hombres Mujeres Total RURAL Hombres Mujeres Total TOTAL Hombres Mujeres
TOTAL GENERAL $ Porcentajes
$26.1 $25.8 $51.8 $95.0 $133.8 $228.8 $121.1 $159.5 $280.6

2.60
$217.4 $280.1 $497.5 $435.3 $529.8 $965.2 $652.8 $809.9 $1,462.7

13.56
$243.5 $305.8 $549.3 $530.4 $663.6 $1,194.0 $773.9 $969.5 $1,743.3

16.16
$3,339.2 $3,642.2 $6,981.4 $899.5 $1,160.3 $2,059.8 $4,238.7 $4,802.5 $9,041.2

83.84
$3,582.7 $3,948.0 $7,530.8 $1,429.9 $1,823.9 $3,253.8 $5,012.6 $5,772.0 $10,784.6

100.00
$3.8 $3.7 $7.5 $13.7 $19.3 $33.0 $17.5 $23.0 $40.5

16.10
$31.4 $40.4 $71.8 $62.9 $76.5 $139.4 $94.2 $116.9 $211.2

83.90
$35.2 $44.2 $79.3 $76.6 $95.8 $172.4 $111.7 $140.0 $251.7

100.00
$482.1 $525.9 $1,008.0 $129.9 $167.5 $297.4 $612.0 $693.4 $1,305.4
$517.3 $570.0 $1,087.3 $206.4 $263.3 $469.8 $723.7 $833.3 $1,557.1
47.6 52.4 100.0 43.9 56.1 100.0 46.5 53.5 100.0
33.2 36.6 69.8 13.3 16.9 30.2 46.5 53.5 100.0
GASTO PER CPITA EN US$ y relacin en mltiplos Nro de Personas Porcentajes 1,979,851 15.21 4,660,716 35.80 6,640,567 6,379,192 13,019,759 51.00 49.00 100.00
$20
$45 2.2
$38 1.9
$205
$120
Gasto Individual Mltiplos de Gasto
10.0
Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58 y clculos propios.
Quienes han procesado la encuesta ENCOVI clasificaron a las personas en tres categoras: 1) pobres extremos, que son casi 2.000.000 de personas, el 15,2% de la poblacin del pas (igual a 13 millones en 2006); 2) pobres no extremos, 4,66m de personas o el 35,8% del total; y finalmente 3) no pobres, que seran 6,4 millones de personas, el 49% de la poblacin. O sea que Guatemala estara dividida en dos grandes grupos de poblacin casi iguales, entre pobres y no pobres. De su bolsillo los pobres extremos gastan US$ 40 millones en salud, el 2,6% del gasto en salud de los Hogares, dando un promedio de US$ 20 por persona, pero se debe suponer que hay hogares con gasto catastrfico para su ingreso, pues este valor es slo un promedio. Los pobres no extremos gastan 5 veces ms, US$ 211m, aunque per cpita gastan US$ 45, casi el doble que los pobres extremos. Finalmente, el tercer grupo gasta en salud US$ 1.305m, el 83,8% del gasto total, con un promedio individual de US$ 205. La proporcin del gasto individual entre Pobres Extremos y No Pobres se encuentra en una relacin de 1 a 10, US$20 frente a US$ 205 (vase ltima parte del Cuadro 3.14). La apertura segn gnero muestra que las mujeres gastan algo ms que los hombres: 53,5% del total frente a 46,5% de los hombres, exceso que se exagera en el rea rural donde el gasto femenino es an mayor (56,1% frente a 43,9% de gasto masculino).
32
La distincin urbano-rural (Cuadro 3.15.) refleja la Pobres Pobres No Total de TOTAL CONCEPTO No Pobres mayor concentracin de Extremos Extremos Pobres GENERAL Gasto en Mill US$ riqueza y posibilidad de $7.5 $71.8 $79.3 $1,008.0 $1,087.3 Gasto urbano acceso a servicios de salud Gasto rural $33.0 $139.4 $172.4 $297.4 $469.8 Total $40.5 $211.2 $251.7 $1,305.4 $1,557.1 en las ciudades: all se Gasto per cpita en US$ gasta el 69.8% del gasto Gasto por persona $20 $45 $38 $205 $120 (US$ 1.087,3 m) frente a % de cada Grupo por rea Territorial slo el 30,2% (US$ 469,8 Gasto urbano 18.5 34.0 31.5 77.2 69.8 Gasto rural 81.5 66.0 68.5 22.8 30.2 m) en el campo. Los Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Pobres Extremos gastan % Territorial por Grupo de Ingreso Gasto urbano 0.7 6.6 7.3 92.7 100.0 2,6% del total que gastan Gasto rural 7.0 29.7 36.7 63.3 100.0 Total 2.6 13.6 16.2 83.8 100.0 los Hogares, pero dicho Fuente: Cuadro 3.14. gasto se concentra en el rea rural, cuyos US$ 33 m representan el 81,5% del total que gasta este grupo y slo el 7% del gasto rural en s. El gasto de los Pobres No Extremos, igual a US$ 211m y 13,6% del gasto total de los hogares, se concentra en un 66% en el rea rural y representa el 29,7% del total gastado en el campo. Los No Pobres, cuyo gasto en el rea rural es de US$ 297m, representan el 63,3% del gasto rural, si bien este ltimo es el 22.8% de su propio gasto; el saldo, 77,2%, es gasto urbano e igual a US$ 1.008, que representa el 92,7% de lo que gastan los Hogares en el rea urbana. El total de pobres slo contribuye con el 7,3% del gasto urbano. Como ya se dijo, el gasto por persona es de US$ 20 para los Pobres Extremos y de US$ 205 para los No Pobres.
Cuadro 3.15. Hogares. Gasto en salud sg. Ingreso y localizacin. En US$ 2009 (m) y %.
Grfica 3.9. Hogares. % urbano-rural del gasto en salud sg situacin econmica. Ao 2006.
100% 23% 80% 66% 60% 82% Gasto rural 40% 77% Gasto urbano 70% 30%
Porcentaje
20% 18% 0% Pobres Extremos
34%
Pobres No Extremos
No Pobres
Total
Grfica 3.10. Hogares. Situacin socioeconmica y % de gasto en salud incurrido en el 100% del gasto rural, urbano y total. Ao 2006.
100% 90% 80%
92.7% 83.8%
Gasto rural Gasto urbano Gasto Total

63.3%
Cada color suma 100%
70% 60% 50% 40%
29.7%
30% 20% 10% 0%

7.0% 0.7% 2.6% 6.6% 13.6%
Pobres Extremos
Pobres No Extremos
No Pobres
33
Grfica 3.11. Hogares. Gasto Total en salud por grupo socioeconmico. En millones de US$ 2009.
$1,400 $1,200
Millones de US$
Millones de US$
Grfica 3.12. Hogares. Gasto individual de salud por grupo socioeconmico. Ao 2006. En US$ de 2009. 240
$1,305.4
200 160
$205
$1,000 $800 $600 $400 $211.2 $200 $40.5 $0 Pobres Extremos Pobres No Extremos
120 80
$45
40 0
$20
No Pobres
Pobres Extremos
Pobres No Extremos
No Pobres
En el Cuadro 3.16. se presenta la apertura por tipo de gasto y condicin socioeconmica, su estructura porcentual por Pobres Extremos (PE), Pobres no Extremos (PNE) y No Pobres (NP), y el porcentaje que gasta cada uno de estos grupo en el total de cada rubro de gasto, habindose ordenado stos de mayor a menor. Se recuerda que Slo gasto total es el gasto del que no se conoce el destino; en este caso se deja aparte para analizarlo.
Cuadro 3.16. Guatemala. Tipo de gasto en salud segn condicin socioeconmica. Ao 2006 en millones de dlares de Junio 2009. Pobre Pobre No No Pobre Extremo extremo 30.8 142.8 537.4 Medicinas 2.1 21.7 423.8 Solo gasto total (1) 2.3 18.6 127.1 Consultas 2.3 17.3 128.2 Exmenes 0.1 0.9 49.3 Oftalmologa y Odontologa 2.4 8.2 27.6 Transporte 0.0 0.2 8.3 Aparatos Ortopdicos 0.4 0.8 2.7 Encamamiento 0.2 0.5 0.5 Hospedaje y Alimentacin 0.0 0.1 0.5 Otros servicios 0.0 0.0 0.0 Honorarios Total 40.5 211.1 1,305.4 Fuente: ENCOVI 2006, citado por MSPAS y clculos propios. Tipo de gasto (1) El encuestado no especifica el tipo de gasto en salud en que incurri. Total 711.0 447.6 148.0 147.7 50.4 38.1 8.5 3.9 1.2 0.6 0.0 1,557.1 Pobre Extremo 76.0 5.2 5.7 5.6 0.3 5.8 0.0 1.0 0.5 0.0 0.0 100.0
Pobre No extremo
67.6 10.3 8.8 8.2 0.4 3.9 0.1 0.4 0.2 0.1 0.0 100.0
No Pobre 41.2 32.5 9.7 9.8 3.8 2.1 0.6 0.2 0.0 0.0 0.0 100.0
Total 45.7 28.7 9.5 9.5 3.2 2.4 0.5 0.3 0.1 0.0 0.0 100.0
Pobre Pobre No No Pobre Extremo extremo 4.3 20.1 75.6 0.5 4.8 94.7 1.6 12.6 85.9 1.5 11.7 86.8 0.2 1.9 97.9 6.2 21.5 72.3 0.0 2.7 97.3 9.8 21.1 69.1 16.0 41.2 42.8 0.5 19.0 80.5 0.0 28.3 71.7 2.6 13.6 83.8
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
El rubro Medicinas, que es el gasto principal al ser el 45,7% del total, constituye el mayor gasto de los PE (76% de su gasto), aunque representa solo el 4,3% de lo que los Hogares gastan en medicinas. El gasto en medicamentos de PNE y NP va bajando en su respectivo total: 67,6% y 41,2%, respectivamente, aunque aumenta el porcentaje dentro del propio rubro medicamentos: 20,1% para PNE y 75,6% en NP: El rubro Slo gasto total, que le sigue a Medicamentos con el 28,7% del total, es muy elevado en el caso de NP: 94,7%. Es posible que sea gasto de internacin no declarado (por ejemplo, cirugas estticas), pues el rubro Encamamiento es sorprendentemente bajo al constituir slo el 3,9% del total, pero es un tema sobre el que no hay informacin. Tanto las Consultas como los Exmenes se presentan casi en igual porcentaje en PE, PNE y NP, y en un ritmo de crecimiento similar cada uno: 5,6%, 8,2% y 9,8% respectivamente. La absorcin del 100% de cada rubro que hace cada grupo es aproximadamente del 1,5%, 11,5% y 87%. Transporte representa el 5,8% del gasto de los PE, aunque es el 6,2% del gasto total en Transporte; para los sectores NP representa el 2,1% de su gasto, pero constituye el 72,3% del total gastado en transportacin. En Aparatos Ortopdicos los Hogares gastan US$ 8,5 millones, el 0,5% del total, pero es un gasto casi exclusivo de NP, que representan el 97,3% de este rubro. Se ha
34
mencionado que Encamamiento, tomado como Hospitalizacin, aparece con un monto muy bajo, pero puede ser debido a la forma en que fue diseada la pregunta. En efecto, la pregunta respectiva25 se formula como El mes pasado () pag dinero por hospitalizacin? y se abren 7 opciones, a saber: (1) Encamamiento; (2) Honorarios mdicos; (3) Exmenes; (4) Medicinas; (5) Transporte; (6) Un solo total; (7) Otros, cules? Es posible que al procesar los datos recogidos, las respuestas (2) a (7) se hayan incluido en los rubros respectivos en forma directa, y quedase la opcin (1) como nico item, de all el bajo valor con que aparece. Es un tema que requerira revisin y anlisis con tcnicos del INE, y una reformulacin del formato de encuesta. Ms adelante, cuando se trate el MSPAS, se ver que de acuerdo con otras encuestas, el gasto en Hospital o Centro Privado de los Hogares asciende al cuarenta por ciento (40%) del total del gasto. En consecuencia, los valores analizados pueden tener errores importantes que no se pueden determinar. 3.8. Comparaciones internacionales
Es til comparar varios de los indicadores hallados con pases de la Regin, y se tomar en este caso a El Salvador (ELS) y Nicaragua (N). Guatemala (G) es el pas de mayor poblacin de los tres. ELS tiene un PBI casi igual a Guatemala (ELS US$ 2.361 en 2003 y G US$ 2.550 en 2006), mientras que N tiene un PBI menos de la mitad de alto (US$ 916 en 2004). En las tres ltimas columnas se comparan los valores de Guatemala = 100 con los de los restantes pases. G tiene el GNS ms bajo de los tres (8%N, 7,6%ELS, 6.8%G), pero con la caracterstica de que G tiene el mayor gasto de Hogares (3,3%N, 3,9%ELS y 4,8%G), el menor gasto del MSPAS en el PBI y en el GTG, y un gasto parecido en la Seguridad Social.
Cuadro 3.17. Comparacin de indicadores con pases de la Regin.
INDICADOR
1
Guatemala 2006
Nicaragua 2004
El Salvador 2003
Comparacin Guatemala = 100 Guatemala Nicaragua ELS
2
3 4 5 6 7 8
Poblacin Total PBI / POB
13.0 $2,550
5.3 $916
6.6 $2,361
% $GNS /PIB % G Privado S / PIB % $GTSG / PIB % $MSPAS / PIB % $SS / PIB % MSPAS / GTG
6.8 4.8 1.9 1.0 1.2 6.2
8.0 3.3 3.2 2.8 1.3 12.8
7.6 3.9 3.5 1.8 1.5 12.4
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
40.8 35.9 117.5 68.8 166.2 292.1 104.6 206.1
50.8 92.6 111.6 81.3 178.5 187.8 120.7 199.6
GNS = Gasto Nacional en Salud; GTG = Gasto Total del Gobierno; GTSG = Gasto Total en Salud del Gobierno; SS = Seguridad Social.
Fuente: Banco Mundial, Public Expenditure Reviews El Salvador 2005, Nicaragua 2006 e informe presente.
En el Cuadro 13.8 se presenta una comparacin de indicadores de salud y desarrollo de Guatemala con un nmero ampliado de pases de Amrica Central, incluyndose tambin a Argentina y Uruguay. Se aprecia que Guatemala es el pas que muestra los peores indicadores, excepto por Honduras en Mortalidad Infantil y por Nicaragua y Panam en
25
INE, Programa de mejoramiento de encuestas de condiciones de vida (MECOVI). Formulario de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI 2006), Captulo V, D.19, pg. 11.
35
Desnutricin. Costa Rica es el pas con mejores indicadores, superiores incluso a los de Argentina y Uruguay con la excepcin de desnutricin. En cualquier caso, se aprecia una gran brecha para Guatemala. Se notar que tanto Honduras como Nicaragua tienen un PBI per cpita menor a Guatemala, son de la misma regin, y muestran mejores indicadores en casi todas las variables. 26
Cuadro 3.18.
Guatemala. Indicadores comparativos con pases de la regin.

PAS Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam Argentina Uruguay Poblacin Millones 1 4.3 5.7 12.3 7.0 5.4 3.2 38.4 3.4 Ingreso per Nacim por Mortalidad Mortalidad Mort m 5 x % Desnutr cpita mujer Materna Infantil 1000 1 1 2 1 3 4 4,470 3,547 2,190 1,040 830 4,210 3,580 3,900 2.0 2.5 4.4 3.6 3.2 2.6 2.3 2.1 33 51.4 150 110 83 70 44 26 11 16 33 44 31 19 16 15 13 19 45 41 38 24 18 17 4 8.6 23 22 27 25 3 3 % Desn Crnica 5 6.1 14.5 49.3 29.2 20.2 18.2 12.4 % Peso Bajo al n 6 5.1 5.6 22.7 16.6 9.6 8.1 5.4 4.5
Fuente: World Development Indicators 2006. WB, Washington. El Salvador: DIGESTYC 2007, BCR, FESAL 2008. 1 Informacin correpondiente al ao 2004. 2 Casos de mortalidad materna por 100.000 nacimientos. ltimo ao disponible perodo 1990-2004. ELS: 2008. 3 Casos de mortalidad de menores de cinco aos por 1000, ao 2004. 4 Porcentaje de desnutricin en la poblacin 2001-2003 5 ltimo ao disponible perodo 1995-2004 6 Porcentaje de nios menores de cinco aos con bajo peso al nacer. ltimo ao disponible perodo 1995-2004
Grfica 3.13. Gasto en Salud. Comparacin regional de indicadores.

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
5.3 3.3 8.0
Grfica 3.14. Mortalidad Materna, Infantil y en Menores de 5 por 1000. Vs. aos. 180
13.0
Guatemala Nicaragua
2006 2004
160 140 120 100

6.2
12.8
150
Mort Infantil
Mort < 5 aos
Mort Materna
El Salvador 2003
110 83 70 51.4 33
11 16 33 44 31 19 Panam 16 15
Porcentaje
6.8
80 60 40
4.8
44 26
1.0
1.2
2.8 1.3
20 0
Poblacin (Millones)
$G N Salud / PIB
$Hogares / PIB
$MSPAS / PIB
$Seg Soc / PIB
$MSPAS / GTG
Costa Rica EL Guatemala Honduras Nicaragua S ALVADOR
Argentina Uruguay
Fuente: Cuadro 3.17
26
Se notar que el PBI per cpita de El Salvador figura en 2003 (Cuadro 3.17) con US$ 2.361, y en el ao 2007 con US$3.547. La diferencia se debe a que el Producto Bruto per Cpita es el cociente entre el Producto Bruto Total y la Poblacin Total. Precisamente, el Instituto de Estadstica de dicho pas estim para 2005 una poblacin nacional de 6,87 millones, y para 2007 estim un total de 5,74 millones, una reduccin de 1,13 millones, casi el 20% de la nueva poblacin. La combinacin del crecimiento en el PBI total, diferencias de estimacin del mismo, y una poblacin distinta, dan por resultado un ingreso per cpita mayor. Es un buen ejemplo de la necesidad de que la informacin estadstica que se maneje sea fidedigna, pues de otra manera todas las derivaciones que se realicen estarn erradas.
36
4.
4.1.
ANLISIS DEL FINANCIAMIENTO Y GASTO DEL MSPAS Presupuesto asignado y ejecutado total, corriente y de inversin
En lo que sigue se analizar el perodo 2004-2009 planteando el Presupuesto Asignado y Ejecutado en quetzales corrientes de cada ao, el desglose porcentual segn variables propias a cada ejercicio, y en etapa subsiguiente se presenta su pasaje a dlares constantes de junio de 2009 y la evolucin en trminos reales. El Cuadro 4.1. muestra el Presupuesto Asignado y Ejecutado desglosado en Inversin y Funcionamiento.
Cuadro 4.1.
GUATEMALA, MSPAS. PRESUPUESTO ASIGNADO Y EJECUTADO DE FUNCIONAMIENTO E INVERSION
AO En quetzales corrientes. PRESUPUESTO ASIGNADO AL MSPAS PRESUPUESTO EJECUTADO DEL MSPAS TOTAL Funcionamiento Inversion TOTAL Funcionamiento Inversion
2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010**
1,764,013,448 1,867,669,295 2,076,981,295 2,076,981,295 3,000,031,879 3,737,700,344 3,737,700,344
1,663,346,211 1,808,123,045 2,025,599,835 2,025,599,835 2,837,222,932 3,475,372,361
100,667,237 59,546,250 51,381,460 51,381,460 162,808,947 262,327,983
1,664,638,421 1,858,652,588 2,236,441,606 2,547,700,780 2,684,541,535 2,784,813,534
1,640,054,438 1,816,521,169 2,137,702,755 2,489,323,582 2,606,738,782 2,730,633,411
24,583,984 42,131,419 98,738,851 58,377,198 77,802,753 54,180,123
Fuente: MSPAS, Direccin de Presupuesto, Unidad de Administracin Financiera y clculos propios.

* Ejecutado a Octubre de 2009 ** La Asamblea Legislativa no aprob el Presupuesto elevado por el Poder Ejecutivo y por lo tanto regir el mismo de 2009.
A simple vista se ve que el presupuesto de 2007 repite Estructura porcentual y grado de ejecucin presupuestaria. Presupuesto Asignado Presupuesto Ejecutado Grado de ejecucin el del ao 2006 en valor AO Total F I Total F I Total F I nominal, lo que tambin 2004 100 94 6 100 99 1 94 99 24 2005 100 97 3 100 98 2 100 100 71 sucede con el presupuesto 2006 100 98 2 100 96 4 108 106 192 2010 respecto de 2009, por 2007 100 98 2 100 98 2 123 123 114 2008 100 95 5 100 97 3 89 92 48 no haber aprobado la (1) 2009 100 93 7 100 98 2 Asamblea Legislativa el Fuente: Cuadro 4.1. (1) Todava en ejecucin y sin reportar a la fecha de este informe. presupuesto 2007 y el 2010 presentado por el Poder Ejecutivo. Se observa tambin un importante aumento en los montos presupuestados para 2008 y 2009 y una asignacin irregular de los fondos para inversiones. El Cuadro 4.2. seala que las Cuadro 4.3. inversiones han sido siempre bajas y de MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. En Mill de Dlares constantes de Junio de 2009 monto variable; como mximo para el Pr. Ejecutado Pr. Asignado perodo se tiene el ao 2009 con un 7%, AO T F I T F I pero lleg a un mnimo del 2% del 2004 292.5 275.8 16.7 276.0 272.0 4.1 Presupuesto Total (2006 repetido en 2007). 2005 285.3 276.2 9.1 283.9 277.5 6.4 2006 299.9 292.5 7.4 322.9 308.6 14.3 El grado de ejecucin del Presupuesto ha 2007 285.5 278.4 7.1 350.2 342.2 8.0 sido muy dispar, especialmente en el caso 2008 378.6 358.1 20.5 338.8 329.0 9.8 de las inversiones. Si bien en el ejercicio 2009 458.6 426.4 32.2 341.7 335.0 6.6 2004 prcticamente se ejecut el 100% del Evolucin con base 2004 = 100 Presupuesto Asignado, en el caso del 2004 100 100 100 100 100 100 Presupuesto de Inversiones se ejecut slo 2005 98 100 54 103 102 158 2006 103 106 44 117 113 350 el 24%. Vase Grfica 4.3. A partir del 2007 98 101 42 127 126 197 2006 se observa una ejecucin superior a lo 2008 129 130 123 123 121 241 asignado, de un 6% para Funcionamiento y 2009 157 155 193 124 123 163 de un 92% para Inversiones, si bien de por Fuente: Elaborado en base al Cuadro 4.2. y 3.1.
Cuadro 4.2. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. Indicadores.
37
s el monto asignado a inversiones no era alto ese ao (2% del presupuesto total). En el ejercicio 2007 se observa una ejecucin en un 23% ms alta que lo dispuesto para gastar, que se reparte en un incremento del 24% para Funcionamiento y de 14% para Inversiones, posiblemente por transferencias suplementarias aprobadas durante el ao para compensar la no aprobacin del Presupuesto Inicial. En contraste, en el 2008 la ejecucin fue baja: de un 92% en el caso del Presupuesto Corriente y del 48% en el Presupuesto de Capital, resultando en una ejecucin global de slo el 89%. Vase Grfica 4.2. En la inversin en infraestructura y equipos participan los fondos sociales, y en 2004-2005 esta participacin fue del 46% para el MSPAS, 41% el Fondo de Inversin Social (FIS), SEGEPLAN el 13% a travs de los Consejos de Desarrollo, y FONAPAZ contribuy el 0,63%.27 28 El pasaje a dlares constantes de junio 2009 permite un anlisis Grfica 4.1. MSPAS. Evolucin de las Asignaciones Presupuestales 2004 - 2009 en millones de US$ K 2009. comparativo con incorporacin de la 550 dinmica histrica. Se aprecia que si 500 $459 450 en quetzales corrientes el ao 2006 y 400 2007 tenan igual presupuesto, en $ 350 $ 342 $ 339 350 $ 323 dlares constantes se baja de $300m $ 284 $ 276 300 250 a $285,5m, producto de la inflacin 200 interna. El Presupuesto Total 2008 150 tiene un aumento del 29% respecto 100 50 del ao 2004, que se hace an mayor 0 en el ejercicio 2009, en que aumenta 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 un 57% a US$458,6m, desglosado Pr. Asignado Pr. Ejecutado en $426m a Funcionamiento y $32m a Inversin. Si bien los valores Grfica 4.2. Guatemala. Presupuesto Ejecutado Corriente y de indicados para Presupuesto Inversin. En millones de dlares de Junio de 2009. Ejecu tado en 2009 son al mes de $400 Octubre, se observa que lo gastado $360 $320 en Funcionamiento ($335m) supera $280 lo ejecutado en 2008 ($329m), $240 $200 aunque en inversiones sucede lo $160 inverso, se llevan gastados $6,6m $120 en 2009 frente a $9,8m en el 2008. $80 $40 Recin cuando estn disponibles los $0 datos de la ejecucin total se podr 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fuente: Cuadro 4.3. evaluar el desempeo del MSPAS Gasto Corriente Ej. Gasto de Capital Ej. durante 2009.
Mill Dlares de Junio 2009
27
MSPAS, Departamento de Proyectos y Evaluacin., Unidad de Planificacin Estratgica. Situacin de la Salud y su financiamiento. Cuarto Informe. Perodo 2004-2005. Guatemala, Abril de 2007. 28 FONAPAZ cre el Programa de Integracin Comunitaria (PROINCO) en 2004 a travs del cual se han realizado Jornadas Mdicas/Odontolgicas, comenzando con 27 en 2005 y llegando a 111 en 2008. En 2009 se llevan realizadas 238 Jornadas con un gasto de US$ 885.000, implementndose un programa mdico-odontolgico gratuito, con entrega de medicamentos gratuitos. A partir de 2009 se sell una Alianza Estratgica entre FONAPAZ, IGSS y MSPAS en que se coordinan actividades a nivel nacional, departamental y local. El gasto total (incluyendo las Jornadas mencionadas) asciende a US$ 5,9 millones (Fuente: FONAPAZ).
38
Grfica 4.3. MSPAS. Grado de Ejecucin del Presupuesto Corriente y de Inversin. Perodo 2004 - 2008.
200 180 160 140

Porcentaje
120 100 80 60 40 20 0
2004 2005 2006
% Ejec Inv.
2007
% Ejec.Total
2008
% Ej Gasto Corr.
4.2.
Fuentes de financiamiento
Son cuatro las fuentes de financiamiento del MSPAS: el Tesoro, la recaudacin que realiza el propio Ministerio, los Prstamos y las Donaciones. En lo que sigue se presenta informacin del perodo 2004-2009, tanto en Presupuesto Asignado como Ejecutado, aunque la informacin de lo ejecutado del ao 2009 alcanza hasta el mes de octubre.
Cuadro 4.4. GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de Fondos
En millones de quetzales corrientes de cada ao
FUENTE DE LOS FONDOS Tesoro Fuentes Propias Prstamos Donaciones TOTAL Presupuesto Asignado 2004 1,597.9 46.9 79.4 39.8 1,764.0 2005 1,652.4 57.0 149.7 8.6 1,867.7 2006 1,831.0 44.0 170.4 31.5 2,077.0 2007 1,831.0 44.0 170.4 31.5 2,077.0 2008 2,640.8 49.8 187.2 122.3 3,000.0 2009 3,331.9 75.7 325.0 5.1 3,737.7 2004 1,597.2 38.3 27.7 1.4 1664.6 2005 1,694.5 37.6 126.5 0.0 1858.7 Presupuesto Ejecutado 2006 1,963.4 39.4 233.7 0.0 2236.4 2007 2,335.6 42.8 169.3 0.0 2547.7 2008 2,609.5 43.7 29.8 1.5 2684.5 2009 2,665.1 45.9 71.2 2.6 2784.8
Estructura porcentual de Fondos Asignados y Ejecutados segn las Fuentes Tesoro Fuentes Propias Prstamos Donaciones TOTAL 90.6 2.7 4.5 2.3 100.0 88.5 3.1 8.0 0.5 100.0 88.2 2.1 8.2 1.5 100.0 88.2 2.1 8.2 1.5 100.0 88.0 1.7 6.2 4.1 100.0 89.1 2.0 8.7 0.1 100.0 95.9 2.3 1.7 0.1 100.0 91.2 2.0 6.8 0.0 100.0 87.8 1.8 10.4 0.0 100.0 91.7 1.7 6.6 0.0 100.0 97.2 1.6 1.1 0.1 100.0 95.7 1.6 2.6 0.1 100.0
Grado de ejecucin por ejercicio segn fuente de fondos Tesoro Fuentes Propias Prstamos Donaciones TOTAL 100.0 81.7 34.9 3.6 94.4 102.6 66.1 84.5 0.0 99.5 107.2 89.4 137.1 0.0 107.7 127.6 97.2 99.4 0.0 122.7 98.8 87.7 15.9 1.2 89.5 80.0 60.6 21.9 50.1 74.5
39
Cuadro 4.5. GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Fuente de Fondos
En millones de Dlares constantes de Junio de 2009
FUENTE DE LOS FONDOS Tesoro Fuentes Propias Prstamos Donaciones TOTAL Presupuesto Asignado 2004 $265.0 $7.8 $13.2 $6.6 $292.5 2005 $252.4 $8.7 $22.9 $1.3 $285.3 2006 $264.4 $6.4 $24.6 $4.5 $299.9 2007 $251.7 $6.1 $23.4 $4.3 $285.5 2008 $333.3 $6.3 $23.6 $15.4 $378.6 2009 $408.8 $9.3 $39.9 $0.6 $458.6 2004 $264.9 $6.4 $4.6 $0.2 $276.0 2005 $258.8 $5.7 $19.3 $0.0 $283.9 Presupuesto Ejecutado 2006 $283.5 $5.7 $33.7 $0.0 $322.9 2007 $321.0 $5.9 $23.3 $0.0 $350.2 2008 $329.4 $5.5 $3.8 $0.2 $338.8 2009 $327.0 $5.6 $8.7 $0.3 $341.7
Evolucin de las fuentes de fondos con base 2004 = 100 Tesoro Fuentes Propias Prstamos Donaciones TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 95.2 112.0 173.7 20.0 97.5 99.8 81.8 186.9 68.9 102.5 95.0 77.9 177.9 65.6 97.6 125.8 80.8 179.4 233.7 129.4 154.3 119.5 302.9 9.5 156.8 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 97.7 90.5 420.3 0.0 102.8 107.0 89.5 734.0 0.0 117.0 121.2 92.6 506.4 0.0 126.9 124.4 86.8 81.9 78.3 122.7 123.5 88.7 190.0 132.3 123.8
Fuente: Cuadro 4.4. y clculos propios.
El mayor contribuyente es el Tesoro, que aporta alrededor del 90%, igual a US$ 408.8m asignados en 2009; siguen los Prstamos, con montos variables por ejercicio y que en los ltimos aos se ubicaron en un entorno del 8%, con un mximo de 8,7% en 2009 y un total de US$39,9m; siguen en importancia las Fuentes Propias, que fluctan en un entorno del 2%; por ltimo, las Donaciones Asignadas son variables segn el ejercicio, habiendo sido altas en 2008, con US$ Grfica 4.4. MSPAS. Fuente de Fondos Asignados. 15,4m y solamente US$0,6 en 2009. Como Ejercicio 2009. se aprecia en la ltima seccin del Cuadro 4.4., el grado de ejecucin ha sido un tanto 0.1% 8.7% 2.0% Tesoro errtico. Una constante es la elevada Fuentes Propias ejecucin de los fondos del Tesoro y la Prstamos muy baja ejecucin de las Donaciones, Donaciones aunque tambin los Prstamos muestran 89.1% baja ejecucin. El ao 2009 se indica en el cuadro, pero como an est en curso y no se contabilizado todo el gasto a la fecha en que se escribe este informe, no se pueden extraer todava conclusiones. Una conclusin que s surge clara es que el MSPAS debera investigar el motivo por la baja ejecucin de las fuentes mencionadas y lograr una mejora. La evolucin de las diversas fuentes, al estar las cifras transformadas a dlares de junio 2009 (Cuadro 4.5.), muestra que 2008 y 2009 fueron aos muy favorecidos por un aumento importante en los Fondos Asignados del Tesoro, de las Fuentes Propias y de los Prstamos, pues respectivamente aumentan un 54,3%, un 19,5% y un 302,9% respecto de 2004, dando por resultado que el ejercicio 2009 es el que ha obtenido mayores fondos en todo el perodo, con un aumento global respecto de 2004 del 56,8%. La evolucin del Presupuesto Ejecutado tambin muestra un aumento por fuente, aunque se debe visualizar conjuntamente con el porcentaje de ejecucin (Cuadro 4.4.). En la Grfica 4.4. se muestra la participacin porcentual de las diversas fuentes para el ejercicio 2009 y en la Grfica 4.5. se presenta el Presupuesto Ejecutado 2004-2009 en millones de US$ de junio de 2009, que permite visualizar la importancia de los fondos fiscales y su aumento. Se debe sealar que hay financiamiento
40
que no figura en el presupuesto, a travs de ONGs y donaciones directas a nivel territorial, pero no hay fuentes disponibles para indicarlo.
Grfica 4.5. MSPAS. Presupuesto Ejecutado 2004-2009. Mill US$ k 2009
$375 $350 $325 $300 $275
Millones US$ K
$250 $225 $200 $175 $150 $125 $100 $75 $50 $25 $0
PE 2004 PE 2005 PE 2006 PE 2007 PE 2008 PE 2009
Tesoro
Ftes Propias
Prstamos Donaciones
Fuente: Cuadro 4.5.
TOTAL
4.3.
Anlisis econmico del gasto ministerial
El Cuadro 4.6., expresado en Quetzales corrientes, pg. 42, debe visualizarse en conjunto con el Cuadro 4.7., que se expresa en dlares de junio 2009 (p 43). La desagregacin por categoras econmicas del gasto ministerial seala al rubro Sueldos y Salarios como el principal egreso, si bien ha ido en disminucin relativa al aumentar en forma importante Medicamentos y Servicios no Personales. Los Servicios Personales ascienden a US$138,5m en 2004, ao en que son el 47,35% del gasto total y el 62,6% del Presupuesto de Funcionamiento Asignado. Tienen un comportamiento ascendente en 2005 y 2006 en valor nominal al pasar de Q835m a Q880m y Q890, y quedan incambiados en Q890m en 2007. Sin embargo, cuando se pasa a dlares constantes los sueldos bajan porque se corrige por inflacin y la serie queda en 138-134-128-122m para 2004-5-6-7 respectivamente, y en la evolucin con base a 2004=100 bajan a 97-93-88% en 2005-6-7, aunque su proporcin relativa queda en 63% del Presupuesto de Funcionamiento Asignado (vase los valores en la mitad superior del extremo derecho del Cuadro 4.7.). Un cambio importante sucede en 2008 y 2009, pues los sueldos suben en trminos nominales a Q1.211,11m y Q1.307,5m respectivamente (Cuadro 4.6.), aumentos que compensan la inflacin pasada y que en dlares se ubican en US$152.9m y US$160.4m, un aumento del 10% y del 15% respecto del 2004, para esos aos 2008 y 2009 (Cuadro 4.7.). Sin embargo, 2004 2005 2006 2007 2008 2009 su participacin relativa baja a 47,4% y Ps. Sanitarios Otros Gastos Corr Infr. y Equipo Transf Corrientes Otros Serv. Personales Serv. No Personales 41,5%, porque el Presupuesto de Funcionamiento Asignado aumenta un 46% y 75% para 2008 y 2009. Los rubros que inciden en este gran aumento son, como ya
Cuadro 4.6. Guatemala. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Clasificacin Econmica (% ).
7.4 8.0 8.4 9.8 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18.3 23.8
Porcentaje
51.1
47.4
43.2
42.3
44.2
41.7
18
6
21
26
26
13
6
9
5
Fuente: Cuadro 4.8.
41
se dijo, Medicamentos y Servicios no Personales. Estos ltimos muestran crecimiento todos los aos, pero su aumento es significativo en 2008 y 2009, en que se ubican en $51m y $82m, pasando de haber sido el 6,9% del Presupuesto de Funcionamiento en 2004, a ser el 21,2% en 2009, un aumento del 538% en trminos reales. Medicamentos es el rubro que ms aumenta en trminos cuantitativos pues pasa de $45,2m (20,4% del Presupuesto de Funcionamiento Asignado en 2004), a US$ 112,4m en 2009, un aumento del 249% que lo convierte en el 29,1% del Presupuesto Asignado. El rubro Productos Sanitarios, si bien aumenta un 98%, es de monto reducido: US$13,5 y 3,5% del Presupuesto de Funcionamiento. Los rubros del Presupuesto de Inversin Asignado fluctan de ao en ao, aunque el ms importante son las Transferencias. El Total para 2004 asciende a US$71,2m, casi el mismo valor que asume en 2009 ($71,6m), si bien cambia la proporcin interna. En este ltimo ao Infraestructura y Equipo se ubica en US$31,5 y representa el 44% del total. Las Transferencias, que llegan a ser el 92% en 2006 y 2007, son el 54,9% en 2009.
Cuadro 4.6.
GUATEMALA. MSPAS. PRESUPUESTO ASIGNADO CORRIENTE Y DE CAPITAL DESAGREGADO POR CLASIFICACIN ECONOMICA OBJETO DEL GASTO 2004 Servicios Personales Servicios No Personales Medicamentos Productos Sanitarios Otros Gastos Corrientes 835.29 92.07 272.29 41.01 94.26 En millones de quetzales corrientes 2005 880.26 107.76 278.14 50.69 102.09 2006 890.67 155.92 224.79 53.67 88.63 2007 2008 2009 2004 47.35 5.22 15.44 2.32 5.34 75.67 5.16 19.11 0.00 0.06 24.33 100.00 Estructura porcentual en cada ao 2005 47.13 5.77 14.89 2.71 5.47 75.97 3.19 20.78 0.00 0.05 24.03 100.00 2006 42.88 7.51 10.82 2.58 4.27 68.06 2.43 29.46 0.00 0.05 31.94 100.00 2007 42.88 7.51 10.82 2.58 4.27 68.06 2.43 29.46 0.00 0.05 31.94 100.00 2008 40.37 13.47 23.98 3.03 4.26 85.11 5.15 9.54 0.17 0.03 14.89 100.00 2009 34.98 17.92 24.52 2.94 4.02 84.38 6.88 8.57 0.11 0.07 15.62 100.00
890.67 1,211.11 1,307.59 155.92 224.79 53.67 88.63 404.07 719.52 90.77 127.91 669.73 916.30 109.81 150.43
Sub Total: 1,334.91 1,418.95 1,413.68 1,413.68 2,553.37 3,153.86 Infraestructura y Equipo Transferencias Corrientes Transferencias de Capital Otros Gastos Sub Total: 90.97 337.13 0.00 1.00 429.10 59.55 388.17 0.00 1.00 448.72 50.38 611.92 0.00 1.00 663.31 50.38 611.92 0.00 1.00 663.31 154.36 286.30 5.00 1.00 446.66 257.05 320.29 4.00 2.50 583.84
TOTAL GENERAL: 1,764.01 1,867.67 2,076.98 2,076.98 3,000.03 3,737.70
$175
$150
$125
$100
El rubro Transferencias incluye varios conceptos: a personas, a prestadores privados, a instituciones y a organismos internacionales. Las 2004 2005 transferencias a personas incluyen 2006 2007 indemnizaciones a las personas, 2008 2009 vacaciones pagadas por retiro, becas de estudio y ayuda para funerales. Las transferencias a prestadores privados comprende los servicios tercerizados, principalmente a ONGs, y subsidios a ciertas instituciones, entre las cuales est la Unidad de Ciruga Cardiovascular, el Instituto de Cancerologa, la Unidad Nacional del Enfermo Renal Crnico, la Unidad de Cncer Peditrico y la Unidad de Oftalmologa. Las transferencias al sector externo constituyen fondos destinados a OPS y al PNUD.
Grfica 4.7. MSPAS. Presupuesto de Funcionamiento ASIGNADO por clasificacin econmica. 2004-2009. Mill US$ k 2009
$75 $50 $25 $0 S. Personales S. No Personales Medicamentos Ps Sanitarios Otros Gastos Fuente: Cuadro 4.7.
Millones US$ K
42
Cuadro 4.7. MSPAS. Presupuesto ASIGNADO Corriente y de Capital desagregado por clasificacin econmica. En Millones de US$ constantes de 2009.
OBJETO DEL GASTO Servicios Personales Servicios No Personales Medicamentos Productos Sanitarios Otros Gastos Corrientes En millones de US$ de 30/06/2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Evolucin con base 2004 = 100 2004 2005 2006 2007 2008 2009 100 100 100 100 100 100 100 100 97 108 94 114 100 98 60 106 93 147 72 114 82 92 48 158 88 140 68 108 78 88 46 150 110 334 201 168 103 146 129 65 116 538 249 198 118 175 209 70 Estructura % de cada Presupuesto 2004 2005 2006 2007 2008 2009 62.6 62.0 63.0 63.0 47.4 41.5 6.9 7.6 11.0 11.0 15.8 21.2
138.5 134.5 128.6 122.4 152.9 160.4 15.3 45.2 6.8 15.6 16.5 42.5 7.7 15.6 22.5 32.5 7.7 12.8 21.4 30.9 7.4 12.2 51.0 82.2
90.8 112.4 11.5 16.1 13.5 18.5
20.4 19.6 15.9 15.9 28.2 29.1 3.1 7.1 3.6 7.2 3.8 6.3 3.8 6.3 3.6 5.0 3.5 4.8
Sub Total: 221.4 216.7 204.1 194.3 322.3 387.0 Infraestructura y Equipo Transferencias Corrientes Transferencias de Capital Otros Gastos Sub Total: 15.1 55.9 0.0 0.2 71.2 9.1 59.3 0.0 0.2 68.5 7.3 88.3 0.0 0.1 95.8 6.9 84.1 0.0 0.1 91.2 19.5 36.1 0.6 0.1 56.4 31.5 39.3 0.5 0.3 71.6
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 21.2 13.3 7.6 7.6 34.6 44.0
78.6 86.5 92.3 92.3 64.1 54.9 0.0 0.0 0.2 0.0 0.2 0.0 0.2 1.1 0.2 0.7 0.4
100 100 100
92 96 98
87 135 103
83 128 98
76 79 129
185 101 157
0.2
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
TOTAL GENERAL: 292.5 285.3 299.9 285.5 378.6 458.6 Fuente: Cuadro 4.6. y clculos propios.
Cuadro 4.8. GUATEMALA, MSPAS. Presupuesto EJECUTADO Corriente y de Capital. Desagregado por clasificacin econmica. En US$ constantes de Junio 2009.
OBJETO DEL GASTO 2004 Servicios Personales Servicios No Personales Medicamentos Productos Sanitarios Otros Gastos Corrientes Sub Total: Infraestructura y Equipo Transf Corrientes Transferencias de Capital Otros Gastos Sub Total: TOTAL GENERAL: En millones de dlares del 30/6/2009 2005 2006 2007 2008 2009 2004 Estructura porcentual en cada ao 2005 2006 2007 2008 2009
$140.9 $20.5 $38.2 $8.7 $15.4 $223.7 $3.8 $48.4 $0.0 $0.2 $52.3
$276.0
$134.5 $22.9 $32.0 $7.5 $15.5 $212.4 $6.2 $59.5 $5.7 $0.1 $71.5
$283.9
$139.6 $27.1 $33.1 $7.4 $15.8 $223.0 $13.1 $84.2 $2.4 $0.1 $99.9
$322.9
$148.3 $34.4 $35.9 $9.5 $16.8 $244.9 $7.6 $91.9 $5.6 $0.3 $105.3
$350.2
$149.8 $61.9 $45.5 $8.4 $20.2 $285.8 $8.9 $43.2 $0.6 $0.3 $53.1
$338.8
$142.6 $81.3 $51.6 $10.9 $17.8 $304.0 $5.5 $31.6 $0.2 $0.4 $37.7
$341.7
51.1 7.4 13.8 3.2 5.6 81.1 1.4 17.5 0.0 0.1 18.9
100.0
47.4 8.0 11.3 2.7 5.5 74.8 2.2 21.0 2.0 0.1 25.2
100.0
43.2 8.4 10.2 2.3 4.9 69.1 4.1 26.1 0.8 0.0 30.9
100.0
42.3 9.8 10.2 2.7 4.8 69.9 2.2 26.2 1.6 0.1 30.1
100.0
44.2 18.3 13.4 2.5 6.0 84.3 2.6 12.7 0.2 0.1 15.7
100.0
41.7 23.8 15.1 3.2 5.2 89.0 1.6 9.2 0.1 0.1 11.0
100.0
OBJETO DEL GASTO Servicios Personales Servicios No Personales Medicamentos Productos Sanitarios Otros Gastos Corrientes Sub Total: Infraestructura y Equipo Transf Corrientes Transferencias de Capital Otros Gastos Sub Total: TOTAL GENERAL:
Evolucin del Presupuesto Ejecutado con base 2004 = 100 2004 2005 2006 2007 2008 2009 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 95 112 84 86 100 95 166 123 77 137 103 99 132 87 85 102 100 350 174 47 191 117 105 168 94 109 109 109 203 190 139 201 127 106 302 119 96 131 128 237 89 187 101 123 101 397 135 124 115 136 146 65 232 72 124
2004 102 134 85 128 99 101 25 87 112 73 94
GRADO DE EJECUCION (Pr Ej / Pr Asign) 2005 2006 2007 2008 100 139 75 97 99 98 68 100 94 104 100 109 120 102 96 123 109 181 95 61 104 108 121 161 116 129 138 126 110 109 188 115 123 98 121 50 73 125 89 46 119 100 275 94 89
2009 89 99 46 81 96 79 17 80 39 140 53 75
43
El estudio del Presupuesto Ejecutado (Cuadro 4.8., parte inferior de pg. 42) implica relacionar varias variables: monto de lo gastado en valor absoluto, grado de ejecucin respecto del Presupuesto Asignado, y evolucin de lo gastado, que no necesariamente es la misma que la observada en el Presupuesto Asignado. La multiplicidad de valores en los Cuadros 4.6., 4.7. y 4.8. puede confundir, pero son necesarios para evaluar el comportamiento del gasto. La estructura porcentual entre el Presupuesto Asignado y Ejecutado se evala observando el Cuadro 4.6. y 4.8., referidos al total general, pues la estructura porcentual en el Cuadro 4.7. es la interna a cada tipo de presupuesto (de Funcionamiento y de Capital por separado). Ms all de las interpretaciones adicionales que surgen a partir de la informacin, resalta lo siguiente: Presupuesto de Funcionamiento. Servicios Personales. Es el 44% del gasto en 2008. La estructura porcentual entre ambos presupuestos se mantiene constante excepto por el ejercicio 2008 y 2009, en ambos casos de valor superior para el Presupuesto Ejecutado, e incluso considerando que los valores indicados para 2009 slo alcanzan hasta el mes de Octubre. Este fenmeno se explica porque el gasto en salarios casi se debe considerar un gasto fijo, frente a otros que asumen carcter variable o coyuntural segn el desempeo de la gestin ministerial. Si se analiza la evolucin con base a 2004=100 se verifica que baj en 1995 al 95% (a pesar de una ejecucin del 100%), pero luego aumenta hasta llegar al 106% en 2008 si bien la ejecucin fue del 98%. (Se debe recordar que los valores se expresan en dlares constantes, en valor nominal el aumento es mayor). En el 2009, a pesar de que no est cerrado el ejercicio y hay un grado de ejecucin del 89%, el nivel alcanzado es del 101% respecto del 2004. Ms adelante, pp 59-61, se volver sobre este punto al considerar el plantel de funcionarios del MSPAS y su evolucin. Servicios no Personales. Es el 18,3% en 2008, pero en 2009 sube al 23,8% a pesar de que es gasto hasta Octubre. El rubro muestra un incremento significativo desde 2004 y representa la extensin de cobertura a travs de la contratacin de ONGs. Se recordar que sube de US$ 20,5m a $81,5m en apenas 6 aos, un aumento de 397%. El grado de ejecucin ha sido en todos los aos sustancialmente mayor que lo Asignado, una evolucin por dems notable. Medicamentos. Es el 15% del total del gasto ministerial en 2008. Muestra un aumento del 35% en el perodo, pero muy por debajo de los fondos que se le asignaron, pues el grado de ejecucin, que fue del 116% en 2007 (aunque un 94% del nivel que tuvo en el 2004), baja abruptamente al 50% en el 2008 haciendo que su participacin relativa se ubique en 13,4% del gasto total, cuando en lo Asignado era el 23,98%. En lo que transcurre del ao 2009 se nota una mejora, pues si bien al mes de Octubre nos encontramos con una ejecucin del 46%, representa un 35% por sobre el nivel de base 2004=100, y un gasto de US$6m por sobre lo gastado en 2008 (US$ 51,6 y US$ 45,5 respectivamente). Productos Sanitarios. Con US$ 8,4m es el 2,5% del gasto total en el 2008, pero en Octubre de 2009 ya supera este valor pues se ubica en US$ 10,9m., el 3,2% del gasto
44
total y un 4% por sobre lo ejecutado en 2004. La ejecucin en 2008 fue baja, igual al 73%. En lo que corre de 2009 ya ha superado esta ejecucin, al ubicarse al mes de Octubre en el 81% de lo asignado. Otros gastos corrientes. Con US$ 20,2m en 2008, representa el 5,2% del Presupuesto Ejecutado, cuando en lo Asignado era de US$16,1m (el 3,03%). El rubro tuvo un 25% de aumento durante el ao, y parece ir por similar ruta en 2009 pues lleva gastados US$17,8m para un total asignado de US$18,5m. En conclusin: el MSPAS durante 2008 y 2009 muestra un comportamiento presupuestario que se puede calificar positivamente como agresivo, con un escalamiento en gastos tradicionalmente postergados o que sufren abatimiento, como son los Medicamentos, los Productos Sanitarios y Otros Gastos Corrientes. Este informe no tiene por objetivo un anlisis en profundidad de los subrubros que componen cada lnea de gasto, pero sera til su anlisis, por ejemplo encontrar las razones que expliquen la baja ejecucin del rubro Medicamentos y Productos Sanitarios, sea debido a donaciones no recibidas, licitaciones previstas que estn an en trmite, deuda importante con proveedores (la contabilidad pblica sigue un criterio de Caja y no de lo Devengado)29, transferencia por parte del MEF a otros destinos de fondos asignados originalmente al MSPAS30, y otros motivos. Presupuesto de Inversin Infraestructura y Equipo. El rubro es bajo en trminos absolutos en lo Asignado, y ms bajo an en lo que se refiere a la ejecucin. En el 2008 se ubic en US$$8,8m, apenas el 2,6% del total gastado, con un grado de ejecucin del 46%. Las perspectivas para el 2009 son peores, pues al mes de Octubre se ha ejecutado un escaso 17%. Transferencias Corrientes. En el ao 2008 fue el 12,7% del total, un poco por debajo del gasto en Medicamentos. Se ha analizado este rubro ms arriba. En el 2008 lo ejecutado fue de US$ 43m, menos de la mitad de 2007 (US$ 91,9, el 26,2% de lo ejecutado). No corresponde a este informe un anlisis de este rubro, meramente se constata su evolucin con alzas y bajas importantes. Transferencias de Capital y Otros Gastos. Constituyen rubros sin relevancia por su baja incidencia. Cualquier cambio en su magnitud provoca alteraciones relativas altas de muy poca magnitud total. Conclusin: La inversin en Infraestructura y Equipo en el MSPAS es insuficientemente baja en monto, no alcanza ni siquiera para reposicin. Para coronar, su grado de
29
Se consult con representantes de la industria farmacutica y efectivamente el MSPAS mantiene una deuda importante con el sector privado. stos vaticinan una crisis en este campo para el 2010. 30 Noticias de prensa publicadas 18/12/2009 informan que existen Q1.041millones de fondos no fiscalizables en el Consejo de Cohesin Social. El reporte seala que hay Q580 millones transferidos del MSPAS entre 2008 y 2009 (junto con fondos de otros Ministerios), pero no se puede saber si estos fondos corresponden a la baja ejecucin mencionada. (Estas transferencias) han debilitado sectores como seguridad, educacin, salud e incluso seguridad alimentaria. Fuente: Prensa Libre, Viernes 18 de diciembre 2009, p 5.
45
ejecucin es extremadamente bajo. Constituye un rea de elevada debilidad institucional que afecta la calidad de atencin, el seguimiento y la incorporacin de los progresos mdicos contemporneos, y la cobertura del ascenso de la demanda por mero aumento poblacional, independientemente del progresivo cambio en el perfil epidemiolgico. Trece hospitales se encuentran en refaccin bajo un prstamo, que pueden cambiar esta situacin, pero no se tienen elementos de juicio para opinar. 4.4. Anlisis por Programas del gasto ministerial La apertura del gasto del Ministerio por Programas, indicadas en el Cuadro 4.8, permite comprobar el peso importante que los Servicios de Salud a las Personas, que comprenden el 79% del total. Siguen Actividades Centrales con 10% y Partidas no Asignadas a Programas con el 6%. La Formacin de Recursos Humanos absorbe el 3% del gasto (Ejercicio 2006).
Cuadro 4.9.
GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Programas. Ao 2006. En %. PROGRAMAS Porcentaje 2006
Servicios de Salud a las Personas Actividades Centrales Partidas no asignadas a Programas Servicios de Formacin de RRHH Construccin, Rehabilitacin y Equipamiento Servicios de Salud Pblica TOTAL
Fuente: MSPAS, Informe del Estado de Salud y su Financiamiento. 2006. Indito.
79.0 10.2 6.0 3.2 1.0 0.7 100.0
4.5.
Anlisis por Funciones del gasto ministerial
La clasificacin por Funciones del Presupuesto Ejecutado, en el promedio 2004-20052006, muestra que la Atencin Curativa, que abarca tanto internacin como atencin ambulatoria, absorbe el 52% del gasto, pero si se le agrega el rubro Bienes Mdicos a Pacientes Externos, que es el 27% del gasto, y tambin se suman los gastos por Servicios Auxiliares de Atencin Mdica (9%), se llega al 88% del gasto.
Cuadro 4.10. GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Funciones. Promedio 2004 - 2005 - 2006. En porcentaje Promedio FUNCIONES 2004-05-06 Servicios de Atencin Curativa 52 Bienes Mdicos a terceros Servicios Auxiliares de Atencin Mdica Adm y Seg. Salud Funciones Relacionadas Servicios de Prevencin 27 9 5 5 3
TOTAL 100 Fuente: MSPAS, Informe del Estado de Salud y su Financiamiento. 2006. Indito.
46
El rubro Bienes Mdicos a Pacientes Externos comprende Bienes Farmacuticos y Otros Bienes Mdicos (como lentes y productos para la visin). Los Servicios Preventivos apenas llegan al 3% del gasto ministerial.
Grfica 4.8. MSPAS. Gasto por Funciones. Promedio 2004-05-06. En porcentaje.
Serv de At Curativa Bs Mdicos a 3os. Serv Aux At Mdica Adm y Seg. Salud
Serv de Prev. 3%
Func. Relacionadas Serv de Prev.
Serv Aux At Mdica 9%
Adm 5%
Serv de At Curativa 51% Bs Mdicos a 3os. 27%
Cuadro 4.11. Guatemala. MSPAS. Gasto Ejecutado en Sueldos y Bienes y Servicios a nivel regional y hospitalario. Ejercicio 2003. En porcentaje.
CONCEPTO
% en el Total x Rubro
Salarios Bs & Serv 34 27 66 73 Total 31 69
% en el Total x Sector
Salarios Bs & Serv 68 32 61 39 Total 100 100
Regiones Sanitarias Hospitales Nacionales Total 100 100 100 Fuente: Chinchilla, op. cit, apud Fiedler & Bortman.
Grfica 4.9. Hospitales y Regiones. Absorcin % de Salarios y Bienes y Servicios en el total de cada rubro. Ao 2003.
64
36
100
Otra aproximacin es la distincin por niveles de 100 complejidad, distinguiendo 90 las Regiones de los 80 73 Salarios Hospitales. Se toman dos 70 Bs & Serv rubros, Remuneraciones y 60 Bienes y Servicios. El 50 40 Cuadro 4.11. y la Grfica 27 66 30 4.9., permiten ver que los 20 34 hospitales absorben el 69% 10 del Presupuesto, mientras 0 que las Regiones el 31% R Sanitarias Hospitales Fuente: Cuadro 4.11. restante. La absorcin de los hospitales de Bienes y Servicios es del 73% y en materia de salarios el 66%. Dentro de cada sector, en las Regiones un 68% corresponde a Salarios y en hospitales un 61%. Las cifras indicadas permiten apreciar que los fondos se concentran en los hospitales.
Porcentaje
47
4.6. Anlisis por Regiones del gasto ministerial En el Cuadro 2.7., p 17 se vio que la asignacin de fondos a nivel de Departamentos no tiene correlacin con la poblacin, sino que sigue otros criterios. En lo sustancial, el presupuesto asignado depende de la infraestructura invertida en cada territorio respecto del nmero de establecimientos por tipo, los recursos humanos y las camas. Los gastos que pueden tener margen de libertad son los de carcter variable como los Medicamentos, los Insumos Mdico Quirrgicos, los Combustibles, y otros asociables a la demanda y a la produccin. Este tipo de anlisis es propio para la asignacin presupuestal del Ejercicio 2011, como se propone ms adelante. El estudio cuantitativo de los cifras muestra que la Regin Metropolitana absorbe el 64,6% de lo asignado en 2008, pero al tener este rubro ese ao una ejecucin de slo el 67%, al final del ejercicio represent el 43,4% del gasto total (US$155,8m). En el 2009 la asignacin a esta Regin desciende al 59% del total, aunque la ejecucin terminar siendo baja en el 2009 pues al mes de Octubre apenas se ubica en el 56,6% de lo asignado. Se debe recordar que en la Regin Metropolitana operan los hospitales de referencia nacional. Cabra analizar qu rubros no se han gastado y por qu.
Cuadro 4.12. GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado por Regiones. En millones de quetzales corrientes.
REGIN Central Metropolitana Noroccidente Nororiente Norte Petn Suroccidente Suroriente TOTAL Presupuesto Asignado 2004 134.7 999.1 103.3 98.8 88.6 53.0 211.2 75.4 1,764.0 2005 121.4 1,006.4 134.3 119.7 91.6 63.6 241.6 89.2 1,867.7 2006 146.0 1,072.7 174.2 123.9 115.6 62.5 276.7 105.4 2,077.0 2007 146.0 1,072.7 174.2 123.9 115.6 62.5 276.7 105.4 2,077.0 2008 160.5 1,937.1 147.1 156.2 100.4 71.3 305.6 122.0 3,000.0 2009 213.2 2,209.9 246.1 204.3 165.4 96.3 419.2 183.3 3,737.7 2004 7.6 56.6 5.9 5.6 5.0 3.0 12.0 4.3 100.0 Estructura porcentual en cada ao 2005 6.5 53.9 7.2 6.4 4.9 3.4 12.9 4.8 100.0 2006 7.0 51.6 8.4 6.0 5.6 3.0 13.3 5.1 100.0 2007 7.0 51.6 8.4 6.0 5.6 3.0 13.3 5.1 100.0 2008 5.3 64.6 4.9 5.2 3.3 2.4 10.2 4.1 100.0 2009 5.7 59.1 6.6 5.5 4.4 2.6 11.2 4.9 100.0
REGIN Central Metropolitana Noroccidente Nororiente Norte Petn Suroccidente Suroriente TOTAL
Presupuesto Ejecutado 2004 121.1 846.1 119.7 109.2 87.6 56.7 235.4 88.7 1,664.6 2005 134.8 891.1 143.7 122.0 98.8 101.4 261.0 105.8 1,858.7 2006 157.0 1,111.6 181.7 145.5 124.3 70.6 321.7 124.0 2,236.4 2007 176.5 1,276.9 204.6 161.1 142.3 84.9 351.3 150.0 2,547.7 2008 195.3 1,301.9 229.2 180.6 155.0 94.6 377.4 150.6 2,684.5 2009 207.9 1,250.9 271.4 185.2 170.7 96.6 440.8 161.3 2,784.8 2004
Estructura porcentual en cada ao 2005 7.2 47.7 7.7 6.5 5.3 5.4 14.0 5.7 99.5 2006 7.6 53.5 8.7 7.0 6.0 3.4 15.5 6.0 107.7 2007 8.5 61.5 9.9 7.8 6.9 4.1 16.9 7.2 122.7 2008 6.5 43.4 7.6 6.0 5.2 3.2 12.6 5.0 89.5 2009 5.6 33.5 7.3 5.0 4.6 2.6 11.8 4.3 74.5 6.9 48.0 6.8 6.2 5.0 3.2 13.3 5.0 94.4
Grado de ejecucin del Presupuesto Central 90.0 111.1 Metropolitana Noroccidente Nororiente Norte Petn Suroccidente Suroriente TOTAL 84.7 116.0 110.5 98.9 107.0 111.5 117.7 94.4 88.5 107.0 101.9 107.9 159.4 108.1 118.7 99.5
107.5 103.6 104.3 117.5 107.5 112.9 116.3 117.6 107.7
120.9 119.0 117.5 130.1 123.1 135.7 127.0 142.3 122.7
121.7 67.2 155.8 115.6 154.4 132.7 123.5 123.4 89.5
97.5 56.6 110.3 90.6 103.2 100.3 105.2 88.0 74.5
48
Cuadro 4.13. GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Regiones. En millones de dlares de 30/6/2009.
REGIN Central Metropolitana Noroccidente Nororiente Norte Petn Suroccidente Suroriente TOTAL
En millones de US$ 30/6/2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 Evolucin 2004=100 2006 2007 2008 2009
20.1 140.3 19.9 18.1 14.5 9.4 39.0 14.7 276.0
20.6 136.1 22.0 18.6 15.1 15.5 39.9 16.2 283.9
22.7 160.5 26.2 21.0 17.9 10.2 46.4 17.9 322.9
24.3 175.5 28.1 22.1 19.6 11.7 48.3 20.6 350.2
24.7 164.3 28.9 22.8 19.6 11.9 47.6 19.0 338.8
25.5 153.5 33.3 22.7 20.9 11.9 54.1 19.8 341.7
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
102.5 97.0 110.6 102.8 103.9 164.8 102.1 109.8 102.8
112.8 114.4 132.1 116.0 123.5 108.5 119.0 121.7 117.0
120.8 125.1 141.7 122.3 134.7 124.1 123.7 140.2 126.9
122.7 117.1 145.7 125.8 134.7 127.1 122.0 129.1 122.7
127.0 109.4 167.7 125.4 144.2 126.2 138.5 134.5 123.8
Fuente: Cuadro 4.11 y clculos propios.
Grfica 4.10. MSPAS. Presupuesto de Funcionamiento ASIGNADO por REGIN. 2004-2009. Mill US$ k 2009
$180 $160 $140
Millones US$ K
$120 $100 $80 $60 $40 $20 $0 Metropol. S Occ N Occ. Central Nororiente Norte
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Suroriente
Petn
Grfica 4.11. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Regiones. Promedio 2006-2008. En US$ constantes de Junio 2009.
$200 $180 $160
Millones de US$
$167
$140 $120 $100 $80 $60 $40 $20 $0

$47 $28 $24 $22 $19 $19
Promedio 2006-2008
$11
Metrop S Occ
N Occ Central
N Or
Norte
S Or
Petn
El territorio que sigue en fondos asignados y ejecutados es la Regin Suroccidente, que con US$47,6m ejecutados representa el 12,6% del total gastado en 2008, con un grado de ejecucin del 123,4%. Todas las Regiones, excepto por la Metropolitana, muestran una ejecucin superior a lo asignado, que en el caso de Noroccidente llega a ser del 55,8% y en el caso de Norte a 54,4%, en el 2008. La Grfica 4.10. muestra el desempeo en dlares constantes del Presupuesto de Funcionamiento Asignado, para el perodo 2004 2009. Se aprecia que todas las Regiones se beneficiaron con aumentos, mayores que en el caso de la Regin Metropolitana. En la Grfica 4.11. se presenta la apertura del Presupuesto Ejecutado por Regiones para el promedio
2006-2008, en millones de dlares constantes de 2009.
49
5. ANLISIS INSTITUCIONAL DEL MSPAS 5.1. Informacin de enfermedad segn los registros del MSPAS
En el Cuadro 5.1. se indican todas las causas de enfermedad registradas para 2008 en el Sistema de Informacin Gerencial de Salud (SIGSA) del Ministerio, clasificadas por orden descendente al considerar los dos sexos en conjunto. Al ao 2008 se puede considerar una poblacin nacional de 13,7 millones de habitantes, pero no se conoce el nmero de personas que cubre el MSPAS, aunque se puede estimar en 40% del total nacional (vase Cuadro 5.8., pg. 58). Se indican las primeras 30 causas, que corresponden a 5.061.484 diagnsticos y que constituyen el 88% del total (=5.725.797 casos). La comparacin internacional sugiere que estos valores estn subvaluados, como se ver enseguida, por lo que es arriesgado extraer consecuencias y enseanzas de la informacin, y constituye un campo para la mejora institucional. La distribucin de la morbilidad por sexo es de 36% hombres y 64% mujeres en las primeras 30 causas. En el total la relacin cambia levemente a 34% y 66%, respectivamente. No se pudo acceder a la distribucin de estas enfermedades por edad, pero las primeras diez parecen ser propias de nios y nias menores de 5 aos en lo principal, aunque parece que una parte importante de los diagnsticos no son precisos pues aparece con frecuencia la tipificacin Otros no clasificados en otra parte, un aspecto adicional a mejorar.
Cuadro 5.1. Guatemala. MSPAS. Morbilidad General por Sexo. Ao 2008.
ENFERMEDAD (por orden descendente en el total) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Rinofaringitis aguda (resfrio comn) Parasitosis intestinales, sin otra especificacin Amigdalitis aguda Gastritis y duodenitis Otros trastornos del sistema urinario Otras anemias Amebiasis Conjuntivitis Otros trastornos de la piel y del tejido subctaneo, no clasific. en otra parte Otros trastornos de los tejidos blandos, no clasificados en otra parte Otras artritis Otits media supurativa y la no especificada Micosis, no especificada Otros sndromes de cefalea Otras dermatitis Cefalea Imptigo Otros trastornos no inflamatorios de la vagina Escabiosis Traumatismo de regiones no especificadas del cuerpo Dorsalgia Efectos adversos, no clasificados en otra parte Otros trastornos articulares, no clasificados en otra parte Hipertensin esencial (primaria) Otras infecciones locales de la piel y del tejido subcutneo Dolor abdominal y plvico Traumatismos mltiples no especificados Caries dental Otras infecciones intestinales bacterianas Diabetes mellitus no especificada SUBTOTAL 30 PRIMERAS CAUSAS CONJUNTAS % RESTO DE CAUSAS % TOTAL GENERAL % Fuente: MSPAS, Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA). Masculino 380,955 225,855 182,932 103,289 74,071 76,288 75,852 55,453 52,903 30,793 40,496 49,631 45,580 23,030 44,135 23,621 43,396 33,262 47,774 24,151 25,563 19,177 17,446 26,576 19,851 23,727 19,667 21,875 12,743 1,820,092 36 228,166 34 2,048,258 36 1 2 3 4 7 5 6 8 9 17 15 10 12 23 13 22 14 16 11 20 19 27 28 18 25 21 26 24 29 89 11 100 Femenino 516,624 302,312 271,633 318,979 266,391 207,518 113,177 75,078 70,615 91,998 77,318 66,665 69,304 81,519 57,264 73,423 52,182 81,923 48,091 31,391 50,008 41,331 43,091 44,702 33,039 36,744 29,388 30,107 25,377 34,200 3,241,392 64 436,130 66 3,677,522 64 1 3 4 2 5 6 7 12 14 8 11 16 15 10 17 13 18 9 20 27 19 23 22 21 26 24 29 28 30 25 88 12 100 TOTAL 897,579 528,167 454,565 422,268 340,462 283,806 189,029 130,531 123,518 122,791 117,814 116,296 114,884 104,549 101,399 97,044 95,578 81,923 81,353 79,165 74,159 66,894 62,268 62,148 59,615 56,595 53,115 49,774 47,252 46,943 5,061,484 100 664,313 100 5,725,797 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
50
Como se dijo ms arriba, la informacin que se transcribe fue obtenida por el SIGSA y segn sta, se dieron 5.725.797 consultas. Sin embargo, segn el Departamento de Presupuestacin, Programacin y Costos Hospitalarios, en el ao 2008 se dispensaron 2.224.464 Consultas y 1.380.985 Emergencias en la red de hospitales (un total de 3.605.449 consultas hospitalarias), y en el Nivel I y II en el 2006 se dieron 11.606.305 consultas. En consecuencia, como no se obtuvo el nmero de consultas para 2008, se puede estimar que en el pas se estara brindando en total un entorno de 15.000.000 de consultas anuales totales (3.605.449+11.606.305=15.211.754), por lo que no se explica la informacin del Cuadro 5.1., que no coincide ni se acerca a ninguna de las cantidades mencionadas. Se observa una fragmentacin de la informacin y que no existe una fuente nica que rena todos los datos en una visin global. Los funcionarios sealan que los hospitales de mayor complejidad sistemticamente no informan, un hecho que el MSPAS debe corregir. Para ilustrar la falta de confianza que genera la informacin y la necesidad de realizar una evaluacin y revisin crtica de la misma, se tomar el caso de la diabetes, una enfermedad crnica de incidencia creciente a nivel mundial y de elevados costos individuales, familiares y sociales, adems de institucionales. El crecimiento de esta enfermedad se debe a cambios en los hbitos de alimentacin y a una vida crecientemente urbana y sedentaria, a partir de algunos factores determinantes: alimentos industrializados y rpidos, sobrepeso y falta de ejercicio, lo que comienza ya desde la infancia. Constituye un ejemplo de una enfermedad emergente que se suma a las que se asocian a las condiciones de pobreza, con lo que el desafo para los pases en desarrollo se vuelve doble: combatir males asociados al atraso econmico junto con enfermedades propias de pases desarrollados. El Cuadro 5.2. presenta indicadores comparativos. Los Poblacin total (millones) 5.3 5.8 13.7 Ministerios de Salud Estimacin % de cobertura del Ministerio de Salud 0.67 0.64 0.40 Pblica en Amrica segn encuestas de Hogares Cobertura estimada (mill hab.) 3.6 3.7 5.5 Latina nunca cubren Consultas totales (millones) 10.2 10.0 15.0 a la totalidad de la Egresos totales 336,699 353,500 433,136 poblacin pues en Consultas por Diabetes 220,623 46,943 los pases no rige un Egresos por Diabetes 7,518 7,882 sd Dias Cama Ocupados por Diabetes 57,846 56,208 sd sistema nico de Estancia promedio por Diabetes 7.7 7.1 sd salud, excepto por Muertes por Diabetes (del pas) sd 1,416 1,865 Costa Rica y Cuba. Muertes por Diabetes (Ministerio) 416 sd Cons totales / Poblacin cubierta 2.87 2.68 2.74 Un problema es Consultas totales / Egresos totales 30.23 28.18 34.63 saber cul es la Consultas Diabetes / Egresos Diabetes 29 cobertura de los Consultas Diabetes / Total de consultas 0.022 Ministerios de Egresos Diabetes / Muertes Diabetes 19 Salud. Segn MuertesNacionales Diabetes x 100.000 Pob Tot 24 14 diversas encuestas demogrficas, el porcentaje cubierto en El Salvador y en Nicaragua es del 67% y 64%, respectivamente. Suponiendo que en Guatemala el 40% de la poblacin acuda a las
Cuadro 5.2. Diabetes. Guatemala, El Salvador y Nicaragua. Indicadores de produccin de servicios. Aos 2007 y 2008. El Salvador Nicaragua Guatemala CONCEPTO 2007 2008 2008
51
instalaciones del MSPAS, las consultas por poblacin cubierta seran 2,74 per cpita, un nmero parecido a la frecuencia observable para Nicaragua y El Salvador, de 2,87 y 2,68 per cpita. A su vez, el ratio de consultas totales entre egresos totales parecera ser similar pues se ubica en cada pas en un entorno de 30 consultas por egreso. Sin embargo, se debera corregir por la estructura de edad y sexo, como una primera variable de ajuste. Si se hace la hiptesis de que hay semejanza en El Salvador y en Guatemala en la proporcin de consultas por diabetes en el total de consultas, y se aplica la frecuencia observada para El Salvador a Guatemala, se deberan verificar en Guatemala 325.083 consultas, y se registran apenas 46.943, siete veces menos. Esto deja en evidencia que los datos en Guatemala no reflejan la realidad y que hay un gran subregistro (y casos de diabetes que no se conocen), pues puede haber variacin, pero no de un 700%. Ms all de que exista subregistro en datos globales, la informacin debe tener aperturas adecuadas para que las autoridades puedan tomar lneas de accin congruentes con ellas. Precisamente, el Cuadro 5.3. que sigue procura presentar un ejemplo que seala el camino que debera seguir el MSPAS de Guatemala en cuanto a un manejo integrado, completo, actualizado, suficientemente desagregado y finalista de la informacin, para que sirva a los diversos agentes de salud en su necesidad de tomar decisiones. La informacin corresponde a El Salvador y se desagrega en grupos quinquenales de edad hasta 85 y ms aos, y por sexo. Se indican las Consultas por Diabetes, enfermedad que en el total de consultas otorgadas en dicho pas se sita en el lugar 11, y los Egresos por Diabetes (que ocupan el lugar 9 en el total de egresos). Tambin se indican los das cama ocupados por esta enfermedad (casi 60.000). Si se toman los das/cama totales que insume cada enfermedad, la Diabetes pasa a ocupa el tercer lugar. La estancia media es de 7,4 das: es una enfermedad de estancia larga y de costo alto. La distincin por gnero es importante: 20% hombres y 80% mujeres en relacin a la consulta, y 33% hombres y 67% mujeres en cuanto a la hospitalizacin.
Cuadro 5.3. ELS - MSPAS. Consultas, Egresos y Das Cama Ocupados por Diabetes Mellitus segn edad y sexo. Ao 2004. Diabetes Mellitus
Edades CONSULTAS (lugar 11)
H M T
Distribucin % por sexo en cada grupo de edad

CONSULTAS H M EGRESOS H M H
Das cama ocupados por Diabetes Mellitus Das

M T H Promedio de Permanencia M T
EGRESOS (lugar 9)
H M T
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ TOTAL
538 360 356 433 381 539 943 1,900 3,247 4,331 6,397 5,608 5,881 4,625 3,664 2,469 1,185 594
709 761 752 964 1,684 2,467 3,619 6,859 13,423 17,906 28,179 23,940 27,130 19,738 13,937 8,698 4,409 1,997
1,247 1,121 1,108 1,397 2,065 3,006 4,562 8,759 16,670 22,237 34,576 29,548 33,011 24,363 17,601 11,167 5,594 2,591 220,623
7 18 22 46 29 49 74 119 188 258 325 334 294 265 220 138 73 52 2,511
7 26 35 46 48 62 83 144 288 414 631 699 667 603 528 377 219 130 5,007
14 44 57 92 77 111 157 263 476 672 956 1,033 961 868 748 515 292 182 7,518
43 32 32 31 18 18 21 22 19 19 19 19 18 19 21 22 21 23 20
57 68 68 69 82 82 79 78 81 81 81 81 82 81 79 78 79 77 80
50 41 39 50 38 44 47 45 39 38 34 32 31 31 29 27 25 29 33
50 59 61 50 62 56 53 55 61 62 66 68 69 69 71 73 75 71 67
54 198 140 268 145 326 421 779 1,294 2,236 2,606 3,224 2,811 2,530 1,816 1,070 568 394 20,880
91 186 204 286 351 425 489 1,000 2,373 2,789 4,458 5,109 5,116 4,601 4,440 2,515 1,508 1,025 36,966
145 384 344 554 496 751 910 1,779 3,667 5,025 7,064 8,333 7,927 7,131 6,256 3,585 2,076 1,419 57,846
7.7 11.0 6.4 5.8 5.0 6.7 5.7 6.5 6.9 8.7 8.0 9.7 9.6 9.5 8.3 7.8 7.8 7.6 8.3
13.0 7.2 5.8 6.2 7.3 6.9 5.9 6.9 8.2 6.7 7.1 7.3 7.7 7.6 8.4 6.7 6.9 7.9 7.4
10.4 8.7 6.0 6.0 6.4 6.8 5.8 6.8 7.7 7.5 7.4 8.1 8.2 8.2 8.4 7.0 7.1 7.8 7.7
43,451 177,172
Fuente: Ricardo Meerhoff. Anlisis del Gasto Nacional en Salud en El Salvador. (OPS/BM, 2005).
52
La informacin anterior permite construir la Grfica 5.1., que tiene la virtud de mostrar todos los datos del cuadro en forma simultnea. Es DCO M Egresos H que no basta con tener la Egresos M informacin, se debe poder DCO H presentar y comunicar de una 2 per. media mvil (DCO M) forma amistosa que ayude a comprender la realidad y a intervenir en ella. La apertura por grupos quinquenales de edad, por ejemplo, que es la prctica estndar en todos los Institutos de Estadstica del mundo, no es seguida por los Ministerios de Salud, y Guatemala no escapa a esa mala regla. Inclusive, se toman intervalos de edad diferentes segn cul sea la divisin mdica que procese los datos de su informacin, cuando debera ser igual para todas las especialidades (con la excepcin de Pediatra, donde importan incluso los meses de edad). Nuevamente la diabetes demuestra esta irregularidad en presentar los datos, como se ve en el Cuadro 5.4. y Grfica 5.2.
Grfica 5.1. El Salvador. MSPAS. Diabetes Mellitus. Egresos (7.500) y DCO (58.000). Por edad y sexo. 2004
5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
0 -4 5 -9 10 -1 4 15 -1 9 20 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 85 +
Fuente: Cuadro 5.3.
Cuadro 5.4. Guatemala. Pacientes con diagnstico de diabetes en la red de servicios del MSPAS. Aos 2002 + 2005.
Edades Hombres Mujeres 0- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+ Total Total % % Ac. H 2002 M 2002 Total 2002 H 2005 M 2005 Total 2005
22 25 45 117 270 1526 3120 3657 5098
41 62 92 332 678 4997 8954 9813 7618
63 87 137 449 948 6 523 12 074 13 470 12 716
0.1 0.2 0.3 1.0 2.0 0.0 0.0 14.0 0.0 26.0 0.0 29.0 27.4
1 2 4 4 4 18 18 44 44 73 100
9 6 21 62 128 739 1,555 1,500 2,010
12 31 42 127 294 2,015 3,886 3,860 1,319
21 37 63 189 422 2,754 5,441 0 5,360 3,329
13 19 24 55 142 787 1565 2157 3088
29 31 50 205 384 2982 5068 5953 6299
42 50 74 260 526 3,769 6,633 0 8,110 9,387
Total 13,880 32,587 46,467 100.0 6,030 Fuente: Procesado a partir de informacin suministrada por MSPAS.
11,586
17,616
7,850
21,001
28,851
Grfica 5.2. Guatemala. Pacientes con DIABETES en la red de establecimientos del MSPAS. Suma de 2002 y 2005.
85+ 80 - 84 75 - 79 70 - 74
HOMBRES MUJERES
65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5- 9 0- 4
Se resalta que la informacin precedente contradice la informacin brindada en el Cuadro 5.1, pues aqu se indican 46.500 pacientes para dos aos en lugar de uno solo (en el 2008 se observaron segn SIGSA 46.943 casos de diabetes. Se constata que la informacin, adems de incompleta, es inconsistente.
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
Fuente: Cuadro 5.4. (MSPAS, total 46.500 pacientes).
53
Informacin fidedigna y con aperturas adecuadas no slo se necesita para diabetes, sino para todas las enfermedades. Y adems de las aperturas por sexo y edad de las consultas, los egresos, las muertes, los das/cama ocupados, la poblacin de cobertura, etc., se requiere una apertura geogrfica-territorial e institucional (MSPAS, IGSS, FFAA, Sector Privado). En otras palabras, se requiere una visin de pas entero y no solamente una visin institucional, y tampoco una visin consolidada centralista nica. Para este fin se requieren establecer normas de registro uniformes y la obligacin de reportar rutinariamente al MSPAS como ente rector nacional. Ahora bien, si en el propio MSPAS existe una fragmentacin de fuentes de informacin, con el agregado de que algunas de ellas no son completas ni por lo tanto, confiables, difcil es que el MSPAS asuma la funcin que le compete como ente mximo sectorial. Hay aqu un camino para la disciplina interna y el alineamiento de diversos departamentos y servicios en torno a principios comunes. Adems de registrar, procesar, sistematizar, vincular, analizar y difundir la informacin propia, ya se dijo que el MSPAS debe recibir la informacin de todos los oferentes de servicios de salud del pas para poder hacer un seguimiento adecuado de la situacin epidemiolgica. Sin estos datos no puede ejercer sus funciones de rectora, la primera poltica que ha establecido el presente gobierno, como se ver ms adelante. Hasta tanto esto ocurra el MSPAS puede realizar alianzas estratgicas con otras instituciones. Una de ellas es el Instituto Nacional de Estadstica (INE). Este organismo realiza encuestas continuas de hogares y encuestas especficas, donde se pueden incluir preguntas tiles para las acciones de salud y el diseo de polticas. Usualmente, el sector salud desconoce dichos instrumentos y no los utiliza, salvo profesionales aislados en centros de investigacin acadmica. En lo que sigue se presenta un ejemplo de este tipo de preguntas, nuevamente referidas a la Diabetes y a El Salvador. En el formato de la Encuesta Permanente de Hogares de Propsitos Mltiples (EHPM) 2007 de ese pas, se incluyeron dos preguntas (107 A y B) que inquieren (1) si la persona padece de diabetes, Cuadro 5.5. y (2) en caso de no sufrir la ELS. Poblacin con diabetes y poblacin con familiares directos diabticos. Sin Diabetes, pero con antecedentes enfermedad, se pregunta si Poblacin con Diabetes R 107 A familiares R 107B EDADES tiene familiares que s la Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres 0- 4 584 73 511 padecen. El consultor 5- 9 151 95 56 internacional de este informe, 10 - 14 220 0 220 15,843 8,467 7,376 15 - 19 867 318 549 19,783 10,314 9,469 trabajando para el Banco 20 - 24 1,169 116 1053 31,662 11,177 20,485 Mundial en El Salvador 25 - 29 1,200 352 848 42,660 18,946 23,714 30 - 34 3,972 1644 2328 44,201 17,755 26,446 durante el ao 2009, hizo 35 - 39 5,213 1855 3358 46,766 17,424 29,342 40 - 44 9,920 2935 6985 43,767 16,736 27,031 procesar esa pregunta 45 - 49 17,154 4970 12184 35,492 13,864 21,628 clasificando las respuestas por 50 - 54 23,196 8082 15114 27,752 13,012 14,740 55 - 59 20,627 8750 11877 25,009 10,089 14,920 grupos quinquenales de edad y 60 - 64 21,027 7237 13790 20,640 6,904 13,736 65 - 69 21,073 8104 12969 13,990 3,874 10,116 sexo, cuyo resultado se 70 - 74 13,955 3820 10135 11,612 4,281 7,331 transcribe en el Cuadro 5.5. 75 - 79 9,947 2518 7429 9,138 2,900 6,238
80 - 84 85+
TOTAL
Pobl. Total % c diabetes
6,103 2865 3238 3,710 2,296 1,414 3,033 1329 1704 5,679 2,174 3,505 159,411 55,063 104,348 397,704 160,213 237,491 5,744,575 2,708,225 3,036,350 5,744,575 2,708,225 3,036,350 2.8 2.0 3.4 6.9 5.9 7.8
Fuente: El Salvador, EHPM 2007, Pregunta 107 A y B. Elaborado por Ricardo Meerhoff, Estudio Sectorial. Anlisis del Financiamiento y el Gasto del Sector Salud de la Repblica de El Salvador. (Banco Mundial, Abril de 2009).
Esta informacin, a su vez, se puede cortar con otra dentro de la propia encuesta, por ejemplo la condicin socioeconmica, el lugar
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geogrfico, etc. Con referencia estricta al sector salud, se puede preguntar la pertenencia al Seguro Social o no, se puede pesquisar las camas y los das de permanencia hospitalaria a causa de la enfermedad, etc., una pregunta que este consultor pregunt y que permite por ejemplo calcular el dao econmico nacional que genera la enfermedad por das de trabajo perdidos, segn el grupo etreo en que se encuentre el paciente. El Cuadro 5.6. presenta la informacin nacional sobre la enfermedad, que los registros del MSPAS de ELS no poseen. A su vez, los antecedentes familiares suministran informacin sobre poblacin nacional en riesgo de contraer la enfermedad en el futuro, y permite articular campaas de salud preventivas. Se recuerda que esta enfermedad tiene secuelas discapacitantes de importancia: ceguera, amputaciones, llagas continuas, y otras. Con medidas preventivas adecuadas se puede postergar o minimizar su aparicin. Las grficas 5.3. y 5.4. permiten visualizar los datos del cuadro, donde se puede percibir que la forma de la pirmide de quienes tienen familiares diabticos, pero no estn enfermos, proyectada al futuro, asemeja la forma de los que hoy estn enfermos, sugiriendo que en algn momento los no enfermos, pero en riesgo, podrn desarrollar la enfermedad. El porcentaje de los que estn enfermos en el total de la poblacin es del 2,8%; los que tienen familiares enfermos sin estar enfermos ellos mismos, son el 6,9%. La suma de ambos grupos es casi el 10% de la poblacin, que es el porcentaje de diabticos que los epidemilogos y diabetlogos vaticinan para las poblaciones humanes en el futuro. Si Guatemala realiza convenios con el INE, puede generar informacin parecida, til para sus polticas de salud, que le permitirn anticipar el dao de enfermedades y minimizarlo. En forma parecida, respecto de otros casos, como los riesgos en el trabajo (se ver ms adelante).
Grfica 5.3. ELS. DIABETES. Distribucin por edad y sexo de los enfermos. Nivel Nacional (159.411 enfermos). Ao 2007.
85+ 80 - 84 75 - 79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5- 9 0- 4
HOMBRES MUJERES
16,000
12,000
8,000
4,000
4,000
8,000
12,000
16,000
Fuente: Elaborado en base a la EHPM de ELS, 2007.
Grfica 5.4. ELS. DIABETES. Distribucin por edad y sexo de quienes tienen familiares directos con diabetes, sin estar enfermos ellos mismos. Nivel Nacional (397.704 personas). Ao 2007.
HOMBRES MUJERES
85+ 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 50-
84 79 74 69 64 59 54 49 44 39 34 29 24 19 14 9 4
30,000
24,000
18,000
12,000
6,000
6,000
12,000
18,000
24,000
30,000
Fuente: Elaborado en base a la EHPM 2007, El Salvador..
5.2.
Informacin de mortalidad segn los registros del MSPAS
Se transcribe la informacin de muertes segn causa. De acuerdo con los datos obtenidos, habra 49.095 defunciones, donde las primeras 30 causas conjuntas entre ambos sexos, iguales a 35.152 fallecimientos, representan el 72% de las muertes. Todo el resto de causas engloba al 28% restante, igual a 13.943 casos. Se notar que hay tres ordenamientos: uno del total, extremo derecho del cuadro, y uno para hombres y otro para mujeres. Estos ltimos no coinciden excepto por algunos casos, como el primero, que son fundamentalmente nios y nias (Neumona no especificado), el cuarto, Paro Cardaco, y el sptimo (Diarrea y Gastroenteritis de presunto origen infeccioso), aunque en el total esta causa se ubica como octava. Diabetes (iluminada en amarillo) en este caso figura en un lugar semejante al que aparece en otros pases, aqu para hombres en el lugar quinto, mujeres en el lugar tercero, y en el total en lugar quinto. Es importante plantear esta informacin por sexos, lo que usualmente no se hace pues se presenta el total
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consolidado, pues la percepcin de los problemas cambia cuando se analiza cada sexo por su lado, ms all que el planteo por gnero es una directiva y una prctica a esta altura internacional en todos los mbitos. Se aprecia por ejemplo en el caso de violencia. Armas de fuego es el caso 2 para el hombre y 18 para la mujer, pero conjuntamente es el caso 3 por el nmero de muertos: 2.386 hombres frente a 272 mujeres. En las primeras causas aparecen las enfermedades crnicas: cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, tumores.
Cuadro 5.6. Guatemala. MSPAS. MORTALIDAD General por Sexo. Ao 2008.
CAUSA DE MUERTE (por orden descendente en el total) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Neumona organismo no especificado Infarto agudo del miocaradio Disparo de otras armas de fuego y las no especificadas Paro cardiaco Diabetes mellitus no especificada Insuficiencia cardaca Acc.cerebrovascular encef. agudo, no espec.como hemorr.o isqumico Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Senilidad Otras septicemias Tumor maligno del estmago Fibrosis y cirrosis del hgado Traumatismo intracraneal Desnutricin proteicocalrica, no especificada Hipertensin esencial (primaria) Otros sntomas y signos que involucran los sistemas circulatorio y resp. Enfermedad alcohlica del hgado Insuficiencia renal no especificada Tumor maligno del hgado y de las vias biliares intrahepticas Traumatismos mltiples no especificados Evidencia de alcoholismo determinada por el nivel de intoxicacin Ulcera Gstrica Choque, no clasificado en otra parte Tumor maligno de sitios no especificados Deplecin del volumen Fiebre de origen desconocido Otras enfermedades del sistema digestivo Insuficiencia renal crnica Tumor maligno del cuello del tero Trast. rel. con duracin corta de la gest y con bajo peso al nacer COP. SUBTOTAL 30 PRIMERAS CAUSAS CONJUNTAS % RESTO DE CAUSAS % TOTAL GENERAL % Fuente: MSPAS, Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA). Masculino 4,034 1,595 2,386 1,070 823 740 722 734 550 502 460 627 687 430 362 426 554 356 322 497 497 295 297 179 208 196 199 188 11 194 20,141 57 8,249 59 28,390 58 1 3 2 4 5 6 8 7 12 13 16 10 9 17 19 18 11 20 21 14 15 24 23 34 26 28 27 31 48 29
71 29 100
Femenino 3,524 1,248 272 928 1,042 814 766 648 616 492 500 306 146 388 400 302 137 324 318 115 42 231 159 211 167 168 144 154 325 124 15,011 43 5,694 41 20,705 42 1 2 18 4 3 5 6 7 8 10 9 16 25 12 11 17 28 14 15 34 44 19 23 20 22 21 26 24 13 30
72 28 100
Total 7,558 2,843 2,658 1,998 1,865 1,554 1,488 1,382 1,166 994 960 933 833 818 762 728 691 680 640 612 539 526 456 390 375 364 343 342 336 318 35,152 100 13,943 100 49,095 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
72 28 100
En funcin de lo que se ha sealado para el caso de la enfermedad, no se sabe en qu grado es confiable la informacin transcripta. Las autoridades tendrn que hacer una evaluacin crtica de los sistemas de informacin existentes y arbitrar mecanismos para que se registre toda la informacin y se ordene en forma adecuada, aplicando la Clasificacin Internacional de Enfermedades Versin 10. Si los problemas comienzan con los profesionales mdicos que no registran la informacin o la registran mal, tendrn que ser capacitados. La historia clnica es el comienzo y la base: debe ser llevada en todos los hospitales, en todos los establecimientos, ser estndar, completa y fidedigna. Los profesionales que no se alineen tendrn que ser sancionados. La historia mdica, adems de ser un documento de registro clnico, es un instrumento legal. Si no existe, la
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culpabilidad y la sancin en casos de litigio recaern en el profesional, en el director del establecimiento y en las autoridades del organismo madre. 5.3. El problema de la cobertura del MSPAS y la demanda de la poblacin
En las polticas sociales la variable ms importante es la poblacin, y en el caso del sector salud la poblacin y sus caractersticas determina las necesidades y la demanda. No conocerla es una falla grave pues no se sabe a quin se est cubriendo, no se sabe qu requiere, ni se sabe dnde se encuentra. La demanda es diferente en funcin de la clase de poblacin de que se trate, de modo que una misma poltica debe asumir forma diferente en lugares y con grupos diferentes. Un medio urbano no es igual a uno rural, y mismo dentro de zonas urbanas, no es lo mismo una zona baja costera de clima tropical, que una zona montaosa fra, la distribucin del ingreso es otra variable importante, y as sucesivamente. La estructura por sexo y edad es una primera caracterizacin, y se pondr como ejemplo la pirmide del Municipio de Guatemala y la pirmide del Departamento de Huehuetenango, ambas de cerca de 1.000.000 de habitantes. La fuente es el INS y el dato corresponde a la estimacin para el ao 2010.
Cuadro 5.7. Guatemala. Ejemplo de perfiles poblacionales diferentes dentro del propio pas. Proyeccin a 2010.
Edades
0- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85+ Total %
Municipio de Guatemala Hombres Mujeres Total Total %
Departamento de Huehuetenango % Ac.
53,478 53,540 53,512 48,159 42 776 41 377 39 105 31,488 24,085 18,703 15,362 13,370 11,098 7,872 5,700 4,133 3,183 466,942 47.3
54,648 54,693 54,418 49,615 45,141 45,960 44,808 37,955 30,399 23,921 19,802 16,928 14,188 9,963 7,619 5,905 5,245 521,207 52.7
108 126 108 233 107 930 97 774 87 916 87 337 83 913 69 444 54 484 42 625 35 163 30 298 25 286 17 835 13 319 10 038 8 428 988,149 100.0
10.9 11.0 10.9 9.9 8.9 8.8 8.5 7.0 5.5 4.3 3.6 3.1 2.6 1.8 1.3 1.0 0.9 100.0
11 22 33 43 52 60 69 76 81 86 89 92 95 97 98 99 100
Hombres Mujeres 88,927 86,110 81,758 80,672 71,659 72,379 60,863 65,105 45,762 54,873 33,967 46,479 22,370 36,121 16,398 27,824 13,934 22,846 13,169 18,793 11,474 14,723 10,382 12,576 9,240 10,105 6,987 7,246 6,240 6,255 4,155 4,516 3,230 3,661 500,514
46.7
Total Total % % Ac. % x gnero x edad 175,037 16.3 16 51 49 162,430 15.2 32 50 50 144,038 13.5 45 50 50 125,968 11.8 57 48 52 100,636 9.4 66 45 55 80,446 7.5 74 42 58 58,491 5.5 79 38 62 44,222 4.1 83 37 63 36,780 3.4 87 38 62 31,961 3.0 90 41 59 26,196 2.4 92 44 56 22,958 2.1 94 45 55 19,345 1.8 96 48 52 14,233 1.3 97 49 51 12,495 1.2 99 50 50 8,670 0.8 99 48 52 6,891 0.6 100 47 53 100.0 46.7 H 53.3 M
570,283 1,070,797
53.3 100
Fuente: Procesado a partir de informacin suministrada por INE.
Si bien esta es una informacin necesaria pues las dos poblaciones constituyen subuniversos estructuralmente distintos, como se aprecia en el Cuadro 5.7. y en las Grficas 5.6. y 5.7., no quiere decir que sas sean las poblaciones que demanden servicios de salud al MSPAS, pues el Ministerio no cubre a toda la poblacin. La pirmide de su demanda especfica puede ser diferente por cohortes, en el sentido de que no es la misma pirmide slo que con menos personas en cada grupo de edad, sino que el perfil puede ser distinto, por ejemplo demandan servicios ministeriales los extremos jvenes y ancianos, pero no la poblacin activa, etc., y en proporciones diferentes en Guatemala y en Huehuetenango (el IGSS por ejemplo cubre ms poblacin en Guatemala que en Huehuetenango, como primer elemento diferencial, pero pueden haber otras incidencias).
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La visualizacin de los perfiles del Departamento de Huehuetenango y del Municipio de Guatemala permite apreciar diferencias notorias gracias a que la escala hacia los extremos es en ambos casos la misma (105.000 personas). Hay mayora de mujeres tanto en el Departamento de Guatemala como en Huehuetenango, aunque la poblacin de Guatemala es de mayor edad y se percibe un creciente encogimiento en la base producto del inicio de la transicin demogrfica, en tanto que Huehuetenango representa una poblacin joven todava bajo crecimiento rpido. La mayora femenina por cohortes se vuelve importante en Huehuetenango a partir de los 25 aos y hasta los 54.
Grfica 5.5. MUNICIPIO DE GUATEMALA. PIRAMIDE DE POBLACIN 2010
85+ 80 - 84 75 - 79 70 - 74
HOMBRES MUJERES
65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5- 9 0- 4
105,000
90,000
75,000
60,000
45,000
30,000
15,000
15,000
30,000
45,000
60,000
75,000
90,000
105,000
Fuente: Cuadro 5.7. (INE,Total 988.000 hab.)
Grfica 5.6. DEPARTAMENTO DE HUEHUETENANGO. PIRAMIDE DE POBLACIN 2010

85+ 80 - 84 75 - 79 70 - 74
HOMBRES MUJERES
65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5- 9 0- 4
105,000
90,000
75,000
60,000
45,000
30,000
15,000
15,000
30,000
45,000
60,000
75,000
90,000
105,000
Fuente: Cuadro 5.7. (INE,Total 1.070.000 hab.)
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Que el MSPAS no cubra a toda la poblacin fue notorio cuando se analiz el gasto nacional en salud: el Presupuesto del MSPAS en el 2006 es el 20,4% del gasto directo de bolsillo de los Hogares. Para conocer la demanda que se dirige a establecimientos del Ministerio es fundamental la informacin que surge de encuestas del INE. Por ejemplo, la informacin de la encuesta ENCOVI 2006, Captulo V D, pregunta 8 (institucin y tipo de establecimiento al que acudi) plantea once opciones:
1. Hospital Pblico 2. IGSS 3. Hospital Privado 4. Centro de Salud 5. Puesto de Salud 6. Centro Comunitario 7. Clnica Privada 8. Farmacia 9. En la casa de quien lo atendi 10. En su casa 11. Otro Cul?:
A la vez, se constata que se pierde informacin y que el Tipo de establecimiento formulario debi ser ms Hospital Pblico 9% 11% 10% 12% 7% 9% amplio, pues el IGSS tiene Centro o Puesto de Salud 40% 36% 34% 23% 6% 23% Centro Comunal 5% 2% 2% 2% 1% 2% una nica opcin y no se Subtotal 54% 49% 46% 37% 14% 34% sabe si la persona se atendi Hospital del IGSS 2% 3% 6% 8% 9% 7% en un hospital del IGSS o Hospital o Centro Privado 13% 25% 27% 40% 63% 40% Todos los dems 31% 24% 21% 15% 15% 19% en otra clase de estableciTodos los establecimientos 100% 100% 100% 100% 100% 100% miento del Instituto, de Poblacin Prom 2000-2003 2,416,880 2,416,880 2,416,880 2,416,880 2,416,880 12,084,398 modo que no se pueden Estimacin Poblacin MSPAS 1,305,115 1,184,271 1,111,765 894,245 338,363 4,833,759 distinguir niveles de aten40.0% Fuente: Clculos propios sobre la base de porcentajes citados por Gragnolati y Marini, 2003, apud Fiedler, 2005. cin como se hace para el caso del MSPAS (la pregunta parece sugerir que se pregunta por hospitales del IGSS pues se encuentra en este grupo). Este comentario se hace para que las autoridades del MSPAS se pongan de acuerdo con el IGSS incluso en las preguntas y en cmo stas se formulan. Los autores de este informe no pudieron tener acceso a la base de datos de la encuesta ENCOVI 2006, pero la informacin que se transcribe en el Cuadro 5.7. proviene de otra encuesta donde se Grfica 5.7. Guatemala. Demanda a prestadores de salud por quintiles de hogares. incluy la distincin prece100% dente, desagregada por quinti15% 15% les.31 90% 21% 24%
Hogares clasificados en quintiles de ingreso
Q2 Q3 Q4 Q1 Q5
Cuadro 5.08. Guatemala. Estimacin de la poblacin que utiliza establecimientos del MSPAS.
Todos los Hogares
31%
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
54%
13%
2%
25%
3%
27%
40% 63%
6% 8%
49%
46% 37%
9%
14%
Fuente: Cuadro 5.8. MSPAS IGSS Sector Privado Resto
El estudio de Granolati y Marini divide la poblacin en cinco grupos iguales, en lugar de dividir el ingreso en grupos iguales y tener poblacin distinta en cada grupo. Por lo tanto, son quintiles de poblacin y no de ingreso, pero la desagregacin igual sirve como aproximacin a la distribucin del ingreso. Se
31
Granolati y Marini, 2003, citado por Fiedler y Bortman, 2005.
59
observa que slo el 34% de los hogares se atiende en el MSPAS, con nfasis en el Nivel I (Centro o Puesto de Salud). La apertura es por hogares y no por personas, y el tamao de los hogares es diferente en el sentido de que los hogares de menor ingreso tienen ms miembros que los hogares de ingreso ms alto. Como el estudio citado no presenta la composicin de miembros por tipo de hogar, se tom la poblacin en lugar de los hogares y se dividi por cinco. Al aplicar el porcentaje que se atiende en el MSPAS por quintil, a la poblacin en el quintil, para una poblacin de 12.084.398 personas (2003), se obtuvieron 4.659.886 personas, que es el 40%. Por lo tanto, segn la encuesta citada, el MSPAS cubrira al 40% de la poblacin del pas. En los ltimos aos el MSPAS ha tenido una poltica de ampliacin de cobertura, de modo que el 40% citado puede ser ms alto. Tambin puede suceder que el mismo grupo de poblacin recibe ahora mayores servicios y que el porcentaje no vari, visto tambin el crecimiento demogrfico. Todos estos elementos indican que se requiere investigar y precisar informacin, para que el planeamiento de actividades y su presupuestacin se asiente sobre bases reales. Como se seal antes, conocer la poblacin de referencia y la demanda real, a nivel nacional y en cada territorio, es un factor fundamental. La informacin citada tambin permite constatar dos fenmenos no deseables: que una proporcin alta de la poblacin ms pobre se atiende en el sector privado, y que sectores pudientes se atienden en forma gratuita en establecimientos del MSPAS. Un 13% de los Hogares ms pobres se atiende en el sector privado, seguido por el 25% del quintil 4. En el otro extremo, el 37% de la demanda del Quintil 4 se canaliza al MSPAS, y en el caso del Quintil 5 ms rico, el 14%. La distribucin de beneficiarios del IGSS es ms homognea, dado que hay una dispersin de sueldos y muchos asalariados pertenecen a los quintiles ms bajos. 5.4. Recursos humanos del MSPAS
El presente informe no tiene por fin un anlisis de los recursos humanos ni fsicos del Ministerio en cuanto a su idoneidad para cumplir con los objetivos de la poltica de salud. Los informes del MSPAS no explican las evoluciones, slo presentan la informacin, y adems con rezago temporal importante. Los Cuadro 5.9. y 5.10. muestran datos para el perodo 2003-2009. No se plantean aos anteriores pues de 1998 a 2002 las fuentes consultadas no informan sobre Personal Administrativo, Tcnicos en Radiologa, Laboratorio ni Anestesia. Por el mero hecho de agregar el Personal Administrativo en el ao 2000, la serie que publica el MSPAS sube de 10.200 empleados a 21.344. En el ejercicio 2006 Personal Administrativo se desagrega en Personal Administrativo y Personal Operativo, prcticamente en partes iguales. La nueva distincin es correcta, pero muestra que el MSPAS ha carecido de una poltica clara y consistente en cuanto a que la informacin sea completa, veraz y fidedigna. Segn los datos que se indican ms abajo, las series temporales se quiebran en varios casos. Al ao 2009 hay 30.831 funcionarios, un aumento del 16% respecto de 2003, pero respecto del 2008 es un aumento del 31%, que es un incremento significativo. La serie parece indicar que no es infrecuente que el MSPAS haya tenido este tipo de saltos bruscos de personal. Por ejemplo, de 2003 a 2004 el nmero de mdicos aumenta en 700 personas, un salto del 27% al pasar de 2.524 a 3.218 mdicos. En ese mismo ao, el personal administrativo desciende en 3.581 personas, se reduce un poco ms de la cuarta
60
parte al pasar de 13.964 a 10.383 funcionarios. Los Tcnicos en Salud Rural aumentan en 450 funcionarios, el 93% de los que haba en 2003 y que sumaban 483.
Cuadro 5.9. Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por profesin. Aos 2003 - 2009.
EJERCICIO
Profesin
2003
Mdicos Odontlogos Enfermeras Graduadas Enfermeras Auxiliares Tcnicos en radiologa Tcnicos en laboratorio Tcnicos en anestesia Tcnicos en salud rural Personal Administrativo Personal Operativo TOTAL 26,606 23,985 24,021 483 13,964 2,524 134 1,402 7,282 181 636
Estructura Porcentual por Ao

2007
3,176 140 1,274 6,619 218 623 175 499 5,017 5,651 23,392
2004
3,218 135 1,401 6,995 185 638 97 933 10,383
2005
3,218 135 1,405 7,005 187 638 98 950 10,385
2006
3,187 146 1,274 6,611 217 633 170 508 5,006 5,624 23,376
2008
3,176 142 1,274 6,619 218 623 177 500 5,166 5,624 23,519
2009
3,895 142 1,839 9,125 218 623 179 502 7,800 6,508 30,831
2003
9 1 5 27 1 2 0 2 52 0 100
2004
13 1 6 29 1 3 0 4 43 0 100
2005
13 1 6 29 1 3 0 4 43 0 100
2006
14 1 5 28 1 3 1 2 21 24 100
2007
14 1 5 28 1 3 1 2 21 24 100
2008
14 1 5 28 1 3 1 2 22 24 100
2009
13 0 6 30 1 2 1 2 25 21 100
Mdicos Odontlogos Enfermeras Graduadas Enfermeras Auxiliares Tcnicos en radiologa Tcnicos en laboratorio Tcnicos en anestesia Tcnicos en salud rural Personal Administrativo Personal Operativo TOTAL
100 100 100 100 100 100
127 101 100 96 102 100 100
127 101 100 96 103 100 101 197 74
126 109 91 91 120 100 175 105 36 100
126 104 91 91 120 98 180 103 36 100 88
126 106 91 91 120 98 182 104 37 100 88 100
154 106 131 125 120 98 185 104 56 116 116 131
100 100
193 74
100
90
90
88
Fuente: MSPAS, Direccin de Recursos Humanos.

Cuadro 5.10. Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por rengln contratado y profesin. Ao 2008.
Profesin
O11
Mdicos Enfermeras Graduadas Enfermeras Auxiliares Administrativos Operativos TOTAL 1,464 1,156 5,920 5,396 4,603 18,539 1,065 143 1,669 143
Rengln
TOTAL O21
1,065
Estructura Porcentual por Rengln

TOTAL O11
3,176 1,274 6,619 6,826 5,624 1,082 0 23,519 8 6 32 29 25 100
O22
O29
151 48 313 1,157
O31
182
496 70 386 130
189
O21
100 0 0 0 0 100
O22
0 0 0 100 0 100
O29
9 3 19 69 0 100
O31
0 0 0 0 100 100
182
46 6 36 12 0 100
189
14 5 28 29 24 100
1,021 1,021
AO 2009
Profesin O11 Mdicos Enfermeras Graduadas Enfermeras Auxiliares Administrativos Operativos TOTAL 1,474 1,164 5,949 5,465 4,901 18,953 1,065 264 1,678 264 O21 1,065 O22
Rengln
O29 167 63 349 1,099 1,607 1,607 6,113 1,151 O31 182 1,188 611 2,825 1,489 189 1 1 2 1,147
TOTAL
Estructura Porcentual por Rengln

O11 O21 100 0 0 0 0 100 O22 0 0 0 100 0 100 O29 10 4 21 65 0 100 O31 0 0 0 0 100 100 182 19 10 46 24 0 100 189 0 0 0 100 0 100
TOTAL
3,895 1,839 9,125 9,464 6,508 30,831
8 6 31 29 26 100
13 6 30 31 21 100
INCREMENTO 2009 / 2008

Profesin O11 Mdicos Enfermeras Graduadas Enfermeras Auxiliares Administrativos Operativos TOTAL 101 101 100 101 106 102 100 185 101 185 O21 100 O22
Rengln
O29 111 131 112 95 157 157 565 O31 182 240 873 732 1,145 189
Distribucin porcentual de cada profesin TOTAL O11 123 144 138 139 116 131 38 63 65 58 75 61 O21 27 0 0 0 0 3 O22 0 0 0 3 0 1 O29 4 3 4 12 0 5 O31 0 0 0 0 25 5 182 31 33 31 16 0 20 189 0 0 0 12 0 4 100 100 100 100 100 100 TOTAL
Fuente: MSPAS, Direccin de Recursos Humanos.
El aumento del 31% en el personal ministerial del ao 2009 respecto de 2008 se descompone del modo siguiente: los mdicos aumentan un 23%, las Enfermeras
61
Graduadas un 44%, las Enfermeras Auxiliares un 38%, los Administrativos un 22% y los Operativos un 16%. El peso de los Administrativos y Operativos (28% y 22%, respectivamente) hacen que el incremento total sea del 31% anotado. En el Cuadro 5.10. se indica el Rengln bajo el cual es contratado cada tipo de profesional, donde lleva mayora el Rengln 011 con el 64% de los cargos (casi 19.000 funcionarios) y que corresponde al personal fijo del MSPAS. Sigue el Rengln 182 (6.113 funcionarios, que tuvo un incremento del 565% en el 2009), que es personal por contrato, del mismo modo como son contratados los funcionarios bajo 029 y 189. El personal 021 (1081 personas) corresponde a personal supernumerario, es el personal mdico residente; el Rubro 031 corresponde a personal de planilla. La variacin irregular entre un ejercicio y otro en cuanto a la composicin por profesiones hace difcil relacionar el nmero de funcionarios con la evolucin del Presupuesto Corriente del MSPAS abierto por clasificacin econmica (Cuadros 4.6. a 4.8, pp 39-43). Para tomar slo el ao 2008 y 2009, el Presupuesto Corriente Asignado (Cuadro 4.8) en Servicios Personales, pasa de Q$ 1.211,1 millones a Q 1.307,6 millones, un aumento en valor nominal del 8%. Servicios No Personales pasa de Q $404m a Q$670m, un aumento en valor nominal del 66%. No se sabe si parte del aumento del 31% en el nmero de funcionarios se hizo bajo Servicios No Personales, si la contratacin se previ hacer durante los ltimos meses del ao 2009 y por lo tanto, los fondos previstos son menores, u otras razones que expliquen que los sueldos slo aumentaron un 8% cuando el personal aument un 31%. Como a la fecha de este informe la informacin del Presupuesto Ejecutado abarca slo hasta el mes de octubre, no se pueden comparar los Presupuestos Ejecutados 2008 y 2009. 5.5. Recursos fsicos del MSPAS
En el Cuadro 2.7, pgina 17 de este informe, se transcribe la capacidad instalada del MSPAS por Departamento para el ao 2007, que totaliza 1.312 unidades de distinto tipo. All tambin se indica la poblacin por Departamento y el Presupuesto Ejecutado 2005 por Departamento.
Cuadro 5.11. Guatemala. MSPAS. Infraestructura y disponibilidad de camas. Aos 2004 - 2006
Tipo de Establecimiento EJERCICIO 2004 2005 2006
Nmero de camas
Sistema de hospitales CAIMI Centros de Atencin Permanente Centros de Salud Tipo "A" Matern idades T0TAL DE CAMAS
Ao 2006
Hospitales del sistema Centros de Salud Centros de Salud Tipo A Centros de Salud Tipo B Puestos de Salud Puestos en Salud fortalecidos Clnicas perifricas Maternidades Centros de urgencias Centros de convergencia Centos de atencin permanente (CAP)
Centros de Atencin Integral Materno Infantil (CAIMI) Centros de Atencin a Pacientes Ambulatorios (CENAPA)
43 241 21 220 897 4 7 5 3,062
43 241 21 220 723 86 4 7 5 3,989 22 4 23 5,388
43 279 15 264 903 46 3 5 4 4,163 22 4 23 5,774
6,300 39 184 104 68 6,695
TOTAL (se aclara que no son conceptos sumables, slo da idea de crecimiento)
4,500
Fuente: MSPAS, Unidad de Prestacin de Servicios de Salud Segundo Nivel (UPSS II) y UPSS I. Citado en Informe del Estado de Salud y su Financiamiento, 2006.
62
En el Cuadro 5.11. se presenta informacin para 2004, 2005 y 2006 con una apertura mayor. Las series para aos anteriores son incompletas y no se pudo obtener informacin ms actualizada. El total de camas instaladas es de 6.695, donde 6300 corresponden a los hospitales. stos se dividen en hospitales de referencia nacional, especializados, regionales, departamentales y distritales. El mayor incremento se observa en los Centros de Convergencia, que pasan de 3.062 en 2004 a 4.163 en 2006., un aumento del 36%, y que es parte del proceso de extensin de cobertura, un proyecto financiado por el BID. 5.6. Produccin de servicios hospitalarios del MSPAS
En el punto 5.1. se ha visto que la informacin de los Niveles I y II no es confiable, por lo que se mostrar produccin hospitalaria, que sin embargo tambin tiene problemas. Sealan los funcionarios del MSPAS que los bancos de informacin no estn integrados y que algunos hospitales no reportan siempre ni tampoco de igual forma, un punto que las autoridades deberan encarar y resolver. Independientemente de esta situacin, la informacin que se reporta no es suficientemente analtica pues por ejemplo el total de Consultas incluye las consultas generales, odontolgicas, psicolgicas, psiquitricas y de todas las especialidades. Las Emergencias incluyen todas aquellas consultas que el mdico da a los pacientes del interior y que por alguna razn no tuvieron acceso al rea de consulta externa y que fueron atendidos en el rea de Emergencia. Las Cirugas incluyen todos los niveles de complejidad y no distingue entre Pequea Ciruga, Ciruga Mayor y Ciruga de Alta Complejidad como se hace en otros pases; esta informacin posiblemente obre en los hospitales, pero no se reporta. El rubro Laboratorio responde a un listado general que no distingue complejidad ni tipo de examen practicado; en otros pases existen unidades equivalentes en que cada tipo de examen vale en funcin de una medida estndar comn y por lo tanto, las cantidades se convierten en unidades sumables. Este criterio incluso sirve para el pago de servicios de laboratorio contratados en forma externa, y el sistema de clasificacin respectivo es preparado conjuntamente con la Asociacin de Laboratorios Nacionales. Lo mismo vale para el caso de Placas, tambin es una suma de conceptos diferentes. Los Partos se refieren a los partos simples, de modo que las Cesreas se deben sumar para obtener el total de nacimientos atendidos. Los medicamentos corresponden al nmero de recetas prescriptas, y stas se refieren a las unidosis que se aplican en los hospitales, en que cada medicamento despachado cada da es igual a una receta despachada. Lo anterior tambin indica que los costos hallados no son reflejo de la realidad ni se refieren a una variable homognea.
Cuadro 5.12. Guatemala. MSPAS. Produccin hospitalaria 2004-2008.
AOS 2004 2005 2006 2007 2008 Atencin Ambulatoria Consultas Emergencia TOTAL 1,673,309 1,813,204 3,486,513 1,795,011 1,191,308 2,986,319 1,369,714 1,256,106 2,625,820 1,813,699 1,317,713 3,131,412 2,224,464 1,380,985 3,605,449 111 95 84 100 115 Egresos 361,476 370,212 376,991 412,405 433,136 88 90 91 100 105 D.C.O. 1,673,309 1,642,887 1,705,240 1,819,949 1,834,369 92 90 94 100 101 Internacin Cirugas Partos 103,533 94,024 111,865 83,091 102,220 80,245 125,767 86,059 145,351 86,738 82 89 81 100 116 109 97 93 100 101 Cesreas 25,839 29,966 31,186 35,645 39,127 72 84 87 100 110 Servicios de apoyo Placas Recetas Partos + Laboratorio 119,863 5,612,674 798,196 5,088,506 113,057 5,534,088 860,251 6,614,939 111,431 5,575,548 866,100 7,787,964 121,704 6,989,239 971,807 8,118,119 125,865 8,239,642 1,068,551 9,438,576 98 93 92 100 103 80 79 80 100 118 82 89 89 100 110 63 81 96 100 116
Evolucin con base 2007 = 100 2004 92 138 2005 99 90 2006 76 95 2007 100 100 2008 123 105
Fuente: MSPAS, Unidad de Presupuesto y Costos de hospitales.
63
Bajo los comentarios precedentes se realizan las siguientes observaciones. En la parte inferior del Cuadro 5.12. se indica la evolucin de las variables tomando por referencia el ao 2007: las Consultas aumentan en 2008 un 23%, los egresos un 5%, y las Cirugas un 16%. Estas ltimas ascendan a 103.533 en 2004, de modo que en el perodo se observa un aumento del 40%, pero no se sabe qu tipo de ciruga creci, si todas por igual o alguna en particular. La suma de partos y cesreas en 2004 alcanza a 119.863 casos y crece a 125.865 en 2004, un incremento del 5%, pero en proporcin descienden los partos normales de 94.024 a 86.738 (un descenso de 8 puntos porcentuales) y aumentan las cesreas de 25.839 a 39.127, esto es, un 50% de aumento en apenas cinco aos. Esta ltima evolucin debera ser un asunto de preocupacin para las autoridades. La evolucin de los servicios de apoyo muestra un importante ascenso durante el perodo, superior a las dems evoluciones. Este crecimiento no slo se refiere al ao 2008 respecto de 2007, viene de tiempo atrs. Los exmenes de laboratorio pasan de 5,6m a 8,2m (46% de aumento), las Placas de 0,8m a 1m (34%), las Recetas de 5,1m a 9,4m (aumento del 84%). Las cifras parecen indicar correspondencia entre el aumento de los servicios finales y la evolucin de los servicios de apoyo, con la excepcin de las Recetas, pero son temas a estudiar bajo un enfoque de administracin hospitalaria, anlisis epidemiolgico, y gestin de establecimientos. No basta con marcar evoluciones, se deben seguir criterios clnicos y de calidad de atencin. 5.7. Objetivos y polticas del MSPAS
En Agosto de 2008 el Gobierno de Guatemala public el Plan Nacional para la Salud de todas y todos los guatemaltecos32. Se afirma en dicho documento que la conduccin de la salud no puede ser limitada a los Ministerios de Salud; debe involucrar a todas las instituciones que influyen directa o indirectamente sobre la salud. Entre los desafos se enumera redisear el Modelo de Atencin para garantizar un sistema de salud ms incluyente, democrtico y solidario, respetando las culturas y la diversidad. Esto implica que el MSPAS deba retomar y ganarse el verdadero ejercicio de la rectora del sector salud, as como garantizar la administracin descentralizada de los recursos y la gestin territorial de la salud. Entre los objetivos de desarrollo social, que son combatir la pobreza, ejecutar servicios bsicos y de infraestructura que garanticen la satisfaccin de las necesidades y demandas de atencin de la poblacin, y crear y fortalecer polticas ambientales sostenibles, se encuentran incluidos objetivos especficos para el sector salud: asegurar el derecho a la salud, la educacin y la nutricin, y brindar atencin de salud de calidad a los sectores vulnerables. El Marco Estratgico propone reducir las inequidades del sistema, principalmente entre la poblacin rural y urbana y la poblacin indgena y no indgena, situaciones que se han analizado en pginas anteriores. Tambin plantea implementar un modelo de atencin integral de salud orientado a la prevencin y recuperacin efectiva de la salud de la poblacin, un aspecto que se ha visto como dbil por la baja asignacin presupuestaria a la prevencin. Otro planteo es mejorar la coordinacin interinstitucional para mejorar la efectividad de las acciones, programas y proyectos, que muchos funcionarios han
32
Gobierno de Guatemala, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Plan Nacional para la Salud de todas y todos los guatemaltecos. (Ciudad de Guatemala, Agosto de 2008).
64
sealado como de difcil realizacin, en particular respecto del IGSS.33 Por ltimo, se plantea incrementar la infraestructura sanitaria e incrementar la asignacin presupuestaria del MSPAS, que se ha visto en este informe como baja frente al elevado gasto de los Hogares, aunque en los dos ltimos aos cuenta con rubros incipientemente reforzados, como los Medicamentos y los Insumos. Esto es particularmente importante para la meta de garantizar a la poblacin una atencin en salud gratuita, universal y de calidad. Entre los principales desafos institucionales se plantea reducir las tasas de mortalidad materna e infantil, y contribuir a la reduccin de la desnutricin infantil. La Visin que plantea el Gobierno para el ao 2020 es que todos los ciudadanos, en las diferentes etapas del ciclo de vida, tengan acceso equitativo a servicios de salud integrales e integrados, con enfoque de gnero, de calidad y pertinencia cultural a travs de una efectiva coordinacin intra e interinstitucional y multisectorial. En el captulo anterior se mostr la necesidad de plantear que toda la informacin, de todos los subsectores, sea desagregada en grupos quinquenales de edad y gnero, bajo diferentes cortes, que contribuya a un adecuado diagnstico de la realidad y permita establecer polticas interinstitucionales y multisectoriales, tanto para las funciones de rectora del MSPAS, como para la gestin de sus establecimientos. Estos lineamientos sern retomados en el captulo de recomendaciones. Entre las prioridades inmediatas, el documento de polticas citado plantea fortalecer al MSPAS y a su papel rector, desarrollar el sistema de informacin y la inteligencia en salud, extender la cobertura a 125 municipios priorizados, liderar la estrategia multisectorial de reducir la mortalidad materna y la mortalidad y desnutricin crnica infantil, y destinar a la salud un aumento progresivo anual del 0,5% del PBI. Entre las prioridades de mediano y largo plazo se encuentra garantizar la armonizacin y coordinacin de los diferentes entes del sector salud, generar una cultura de gestin de riesgos a nivel institucional y sectorial (itlica nuestra), promover acciones multisectoriales, y desarrollar una cultura de administracin eficiente de los recursos. Se toman estas definiciones y se comentan. Inteligencia en salud. El esquema de la figura identificada como Grfica 5.8. ejemplifica el objetivo deseable a alcanzar: que las decisiones y acciones de salud estn Grfica 5.8.
PENSAR PENSAR
T oma de Decisiones T oma de Decisiones
SABER SABER
ACTUAR ACTUAR ACTUAR ACTUAR
ACTUAR EN ACTUAR ENBASE BASEA A ACTUAR EN BASE A ACTUAR EN BASE A DECISIONES ORM ADAS DECISIONESINF INF ORM ADAS DECISIONES ORM ADAS DECISIONESINF INF ORM ADAS
DESIDERATA: DESIDERATA: DESIDERATA: DESIDERATA:
17-12-2009
respaldadas en informacin y anlisis, definidas por la interseccin en el diagrama de las elipses de pensar, saber, y actuar. Actuar, pero sin pensar, es comportamiento espontanesta e irracional; actuar, pero sin saber, es peligroso e irresponsable; saber, pero sin actuar, equivale a omisin y negligencia; pensar, pero sin actuar, es un comportamiento propio de actitudes pasivas, no comprometidas e indiferentes. Pensar y actuar
33
Este informe sugiere sellar Alianzas Estratgicas entre los diversos agentes de produccin de servicios.
65
es bueno, pero el ptimo es actuar con conocimiento y finalidad, aunando el qu, el para qu (con la explicacin del porque), con el cmo, el cundo, y el quin. Hoy en da en el MSPAS se observa que la informacin es inconsistente, incompleta, fragmentada, y que no se utiliza en todo su alcance para tomar decisiones. Lo afirman los tcnicos y se constata al analizar la situacin. Eso es lo que seala, por otra parte, la definicin de poltica citada ms arriba, pero se debe operativizar, se debe pasar del mbito declarativo al campo de la accin. Lo que se afirma no es arbitrario ni genrico: el estudio preparado hace casi 20 aos por el consultor internacional coautor de este informe para las autoridades sanitarias del pas, contiene recomendaciones que estn todava vigentes. Como contribucin al cambio que propugna la poltica citada, seguidamente se presentarn algunos ejemplos concretos. Gestin de riesgos. Una preocupacin bsica de la especie humana es la seguridad, que no es otra cosa que la eliminacin o el control del riesgo, que abarca todo: seguridad de la vivienda, seguridad alimentaria, laboral, econmica, poltica, jurdica, social, ciudadana, militar, de los productos industriales, de los electrodomsticos, de las instalaciones elctricas, del transporte, de la propiedad, de la vida, de lo que se quiera pensar. En el caso de la salud est el riesgo de enfermar, de sufrir accidentes, de recibir lesiones, de tener menoscabo en la salud. El riesgo es aleatorio e impredecible a ttulo individual, pero no lo es a ttulo colectivo. En ciertas regiones, si la vivienda es inadecuada hay riesgo de contraer Mal de Chagas; si no se usa calzado hay riesgo de heridas y de contraer parsitos; si hay animales sueltos en el medio domstico hay riesgo de contraer distintas zoonosis; si el agua no es segura hay riesgo de infecciones; si la sangre no es segura hay riesgo de contraer VIH o hepatitis; si el trnsito no es seguro hay riesgo de sufrir accidentes, y as sucesivamente. Para evitar o reducir estos riesgos se establecen protecciones, regulaciones, reglamentos, ordenanzas, procedimientos protocolizados, es decir, se estipulan y se concede curso forzoso a normas legales y a estndares tcnicos de seguridad. Independientemente de estos riesgos, hay relaciones de contingencia que se basan en relaciones de condicionalidad o causalidad, como es la predisposicin gentica, la edad, el gnero, la etnia, la condicin sociocultural, econmica, laboral, educativa, entre muchas otras. Hay tambin condicionantes nacionales, culturales, locales, de infraestructura, o situaciones emergentes como los desastres naturales, los conflictos armados, el crimen organizado. La imposicin obligatoria de ciertas vacunas es un ejemplo de eliminacin de un riesgo; prohibir la construccin en zonas de riesgo ssmico, inundacin o deslave es otro caso intencional de evitar un riesgo colectivo. La prohibicin de utilizar la informacin gentica en seguros de salud se establece para eliminar el riesgo de la discriminacin y la lesin de derechos (el adverse risk screening34). La prohibicin nacional de fumar en pblico, de conducir habiendo ingerido alcohol, de permitir animales sueltos en las carreteras, son ejemplos de regulaciones colectivas cuyo incumplimiento entraa consecuencias penales. En otros casos se procura cambiar hbitos de vida para dar seguridad: lavar las manos antes de comer, usar preservativo, usar casco, lentes o mscaras en la industria, ponerse cinturn
34
Se denomina as a la exclusin de postulantes a tomar un seguro de salud o a incorporarse a un prepago mdico, o a la limitacin de sus derechos, sobre la base de su riesgo epidemiolgico, por declaracin propia, por resultado de exmenes de admisin u otros medios, como es ltimamente el anlisis gentico.
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al conducir, encender las luces de los vehculos incluso durante el da, etc. Las campaas de deteccin precoz de ciertos tipos de cncer (en particular de colon, mama, prstata), las campaas de seguridad en el trnsito, la obligacin a sacar un carn de salud, etc., son otros ejemplos de gestin de riesgos. Lo mencionado parece obvio y son prcticas de recibo en muchos pases, pero no en todos. Lo que se analiz antes con relacin a la diabetes es un claro ejemplo de que en Guatemala no todo lo mencionado existe ni se aplica. Seguidamente se darn ejemplos adicionales, donde prima la intersectorialidad. Intersectorialidad. La definicin est y es correcta. Importa ver su aplicacin, su extensin, su institucionalizacin. Tomaremos dos casos como ejemplo: el riesgo laboral y los accidentes de trnsito. Riesgo industrial y laboral. Conocemos las situaciones y empresas con situaciones de trabajo en riesgo, cules empresas son, dnde se encuentran, a qu rama pertenecen, de qu riesgo se trata?, sabemos cules industrias contaminan el aire, el agua, el suelo, cules entraan riesgos para sus trabajadores y empleados?, existe legislacin que protege a los obreros y a sus familias, y a la poblacin en general?, qu pasa con los desechos industriales?, qu pasa con las basuras contaminantes, qumicas y no qumicas?, qu pasa con parques industriales abandonados y depsitos de materias primas?, hay regulaciones, controles, disposicin correcta, inspecciones? Hay sanciones a las empresas que no se ajusten?, cul es la autoridad con competencia en este campo?, la responsabilidad est fragmentada en un sinnmero de instituciones de modo que al fin, nadie tiene autoridad? Pues resulta que cuando no existe regulacin, control ni sancin, adems del damnificado, quien paga los platos rotos es el MSPAS. Quin compensa el dao causado, los costos incurridos, las vidas perdidas o disminuidas?, existen seguros?, existe control del riesgo? En Uruguay, por ejemplo, en 1911 se fund el Banco de Seguros del Estado, con monopolio estatal y fuerza de intervencin en toda la actividad laboral, sea primaria, secundaria y terciaria, est o no bajo la Seguridad Social. Con seguros obligatorios y primas diferenciales segn el riesgo de la rama productiva, la industria o el comercio involucrado, pero tambin con normas de seguridad, fijacin de estndares, educacin en seguridad, inspecciones y sanciones. Los accidentados o con enfermedades profesionales se atienden en el Sanatorio del Banco de Seguros del Estado, especializado en este tipo de casos. Hay normas de seguridad personal y normas de higiene y sanidad, relevantes a la hora de colocar la produccin en mercados consumidores y de exportacin. Estas intervenciones tienen importancia para la economa nacional. Esto es intersectorialidad. Vase la informacin del Cuadro 5.13. y Grficas 5.8. y 5.9. La Encuesta de Hogares de Propsitos Mltiples (EHPM) de El Salvador incluye una pregunta, la 416 A, que pregunta si la persona trabaja con (1) polvo, (2) temperatura o humedad extrema, (3) humo, (4) herramientas peligrosas, (5) ruido, (6) qumicos, (7) gases, (8) en altura, (9) bajo tierra, (10) luz insuficiente. Posteriormente se agreg: (11) trabajar con aves, por el riesgo de la gripe aviar. Estas opciones se pueden vincular con otras, como por ejemplo el gnero, si la persona est protegida bajo la Seguridad Social o no (pregunta 420 incluida
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en el cuadro), si estuvo enferma el mes anterior y dnde se atendi, etc., y as obtener informacin adicional y apropiada para tomar decisiones.
Cuadro 5.13. El Salvador. Poblacin ocupada y riesgo laboral. Ao 2007.
Si En su empleo Ud trabaja con: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ambiente con polvo Temperatura o humedad extrema Ambiente con humo Herramientas peligrosas Ambiente bullicioso Con quimicos Ambiente con gases En alturas Bajo tierra Luz insuficiente
Hombre 1/ Mujer 2/ Subtotal Cotiz ISSS % ISSS en Hombre 1/ riesgo en 2005
No Mujer 2/ 703,640 803,038 767,694 862,848 829,408 916,595 912,331 958,309 957,477 950,485
Subtotal 1,314,503 1,746,117 1,781,644 1,783,124 1,909,770 2,064,652 2,118,513 2,235,512 2,251,468 2,260,064
713,235 381,019 310,148 403,822 243,736 176,041 117,916 46,895 30,107 14,519
256,806 157,408 192,752 97,598 131,038 43,851 48,115 2,137 2,969 9,961
970,041 538,427 502,900 501,420 374,774 219,892 166,031 49,032 33,076 24,480
128,244 87,751 85,999 87,328 133,888 29,936 48,698 8,326 2,452 -
13.2 16.3 17.1 17.4 35.7 13.6 29.3 17.0 7.4 -
610,863 943,079 1,013,950 920,276 1,080,362 1,148,057 1,206,182 1,277,203 1,293,991 1,309,579
% en riesgo en el total de cada subgrupo (H, M, Tot) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Participacin del gnero en cada empleo de riesgo (H+M=100%)
H M Total H M TOTAL Ambiente con polvo 54 27 42 74 26 100 Temperatura o humedad extrema 29 16 24 71 29 100 Ambiente con humo 23 20 22 62 38 100 Herramientas peligrosas 30 10 22 81 19 100 Ambiente bullicioso 18 14 16 65 35 100 Con quimicos 13 5 10 80 20 100 Ambiente con gases 9 5 7 71 29 100 En alturas 4 0 2 96 4 100 Bajo tierra 2 0 1 91 9 100 Luz insuficiente 1 1 1 59 41 100 Fuente: EHPM 2007, pregunta 416 A. ISSS: EHPM 2005, pregunta 416 A y 420. 1/ 2007 Hombres totales: 1.324.098 2007 Poblacin ocupada total: 2.284.544 2/ 2007 Mujeres totales: 960.446
Grfica 5.9. ELS. Riesgos para los trabajadores en su ambiente laboral. Fuente: EHPM 2007 (Cuadro 5.13).
1100,000 1000,000 900,000 800,000 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 -
Grfica 5.10. ELS. Riesgos por gnero en el ambiente laboral. Fuente: EHPM 2007 (Vase Cuadro 5.13).
Hombres (Celeste) y Mujeres (Rosado)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
En el caso de El Salvador, para una poblacin ocupada total de 2.284.544 personas, casi 1.000.000 de personas trabajan en ambiente con polvo, de las cuales slo el 13,2% est cubierta por el Instituto Salvadoreo de Seguridad Social (ISSS); 540.000 trabajan con temperatura o humedad extrema y slo el 16,3% est protegido por la Seguridad Social; 503.000 ejercen labores en ambientes con humo (17,1% protegidos por ISSS); 501.000 con herramientas peligrosas (cobertura del 17,4%), etc. Algunas de estas condiciones se pueden dar en forma conjunta: ambiente con humo, herramientas peligrosas y temperatura extrema, qumicos, gases y humedad, etc., donde los riesgos interactan y se potencian. Todos los que no estn protegidos por la Seguridad Social se atienden o bien en el sector privado o en el
Personas
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Ministerio de Salud. Las enfermedades profesionales que se desarrollen se sumarn a otras coyunturales, planteando casos complejos de resolver, con costo para las personas, las familias, la sociedad y el Estado. El ISSS es un organismo con responsabilidad en prestar atencin de salud, antes que en regular y controlar industrias, o sea que es un Ente ms bien pasivo, antes que activo. Cabra ver el rol del IGSS respecto de la industria guatemalteca, y si esta informacin est disponible. Si no lo est, es una pregunta a incluir en las encuestas del Instituto Nacional de Estadstica, en otro ejemplo de intersectorialidad, no slo para obtener informacin importante, sino para legislar al respecto o hacer cumplir la legislacin vigente, incorporando a la Asamblea Nacional, a SEGEPLAN, el MINFIN, el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Medio Ambiente, y otras instituciones involucradas. Accidentes de trnsito. Otro ejemplo de multisectorialidad y responsabilidad compartida est representado por los accidentes de trnsito, que provocan muchas muertes anuales y dejan graves secuelas de por Grfica 5.11. - BELIZE. Hospitalizaciones y muertes por accidentes desagregados por sexo y cohortes quinquenales de edad. vida. No se pudo acceder a informacin de Guatemala y Hosp Hombres se ejemplifica con datos de Muertes Hombres Belice. La Grfica 5.11. Hosp Mujeres presenta datos desagregados Muertes Mujeres por quinquenios de edad y sexo, acumulados para cinco aos de 2001-2005, con lo que se llega a una poblacin de referencia de aproximadamente 1.300.000 de personas dado que el pas cuenta con un poco ms de 250.000 habitantes. En azul y rosado se presentan las hospitalizaciones masculinas y femeninas, y los extremos en rojo y verde son las muertes de hombres y mujeres. Se aprecia la mayora masculina y la mayor frecuencia de accidentados de 15 a 40 aos, aunque la proporcin de nios y nias es alta. Los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVADs) perdidos a causa de accidentes son elevados, a lo que se suma un alto costo de atencin mdica, prdidas laborales, prdida de ingreso y daos de todo tipo. Es otro ejemplo donde la recoleccin, sistematizacin y anlisis de la informacin es importante para detectar regularidades y asociaciones, y establecer polticas y acciones conducentes a reducir la siniestralidad: el tipo de vehculo, si el accidentado es peatn, conductor o acompaante, la situacin y responsabilidad del conductor (impericia, ebriedad, sueo, encandilamiento, imprudencia, falta de seguridad), las condiciones de la va de trnsito (visibilidad, niebla, lluvia, congestionamiento, etc.), el lugar, el da de la semana, la hora del accidente, el tipo de vehculo (bicicleta, moto, coche, mnibus, camin), la velocidad del vehculo, las condiciones del vehculo (antigedad, luces, frenos, velocidad), el tipo de accidente (colisin frontal, lateral, desbarranque, trompo, etc.), los daos causados al conductor, acompaante y terceros, y as sucesivamente. Esta informacin, acumulada y sistematizada, puede conducir a mejorar las carreteras, los caminos, las sealizaciones,
Casos acumulados 2001-2005.
29 24 8
65+
15
13
0 2
60-64 55-59
50-54 45-49
10
20
3 3
16
29
14
21
45
15
Grupos de edad
19
60
25
40-44 35-39 30-34

25-29 20-24
37
59
19
29
70
27
37
83
28
39
131
39
10
26
75
38
15-19 10-14
5-9 0-4
48
22
10
39
28
47
27
12
Fuente: MOH, Epidemiology Unit, Health Statistics 2006. En: R Meerhoff, Sector Note. Social Protection and Health Sectors in Belize. (IADB, November 2007).
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los lmites de velocidad, los controles, las barreras o policas dormidos, la ubicacin de patrulleros, ambulancias, etc. De igual modo, la fijacin y el control del uso de luces, cinturones de seguridad, cascos protectores, la fijacin de multas y sanciones, campaas de educacin vial, etc. Estas son polticas y acciones intersectoriales que involucran a la Polica de Trnsito, el Ministerio de Educacin, el Ministerio de Transporte y Obras Pblicas, el MSPAS, entre los principales. La OPS en El Salvador ha desarrollado, junto con la Polica, un sistema de informacin de este tipo, muy til para abatir el nmero y la gravedad de los accidentes. Armonizacin y coordinacin de entes del sector. Como en Guatemala no existe un sistema nico o nacional de salud, es de fuerza que su estructura mixta lograr mayores resultados a travs de la concertacin de esfuerzos en torno a objetivos comunes, como indica este lineamiento. En este campo, lo primordial es entablar conversaciones con otros oferentes pblicos para no duplicar esfuerzos y para compartir recursos, en una divisin de tareas en funcin de las ventajas comparativas de cada subsector. Si por ejemplo el Hospital Militar tiene capacidad ociosa pues disminuy el nmero de efectivos o ya no existen las situaciones de conflicto interno que ameritaban su dimensionamiento, ver la manera de complementar atenciones mdicas y realizar convenios de compra y venta de servicios. En el caso del IGSS, es notorio que el gasto per cpita es muy diferente, mucho ms elevado en el caso del IGSS. Su infraestructura puede ser ms moderna, pero como ahora el MSPAS est mejorando varios hospitales, habra que ver si el IGSS no tiene ventajas en transferir pacientes, y viceversa. Se pueden cerrar acuerdos y suscribir alianzas estratgicas respecto de compartir instalaciones, equipos especializados e incluso personal, tanto en materia de alta tecnologa como en atencin de primer nivel Los ejemplos que se han enumerado vienen al caso de la planificacin estratgica y la presupuestacin, para ilustrar que muchas veces se enuncian buenas polticas, pero no se toma en cuenta sus alcances ni derivaciones, ni se incluyen fondos presupuestales a este fin (en diversas dependencias estatales), y por lo tanto, no se ponen en prctica. Al fin, la operativa diaria y los indicadores de medicin de resultados que se hayan elegido, son sin desearlo limitantes que orientan y circunscriben todo el esfuerzo hacia lo exclusivamente clnico, dejando afuera una concepcin sistmica y de largo plazo. Es una observacin de advertencia que se realiza, ms abajo se ver que el MSPAS tiene ms de 450 indicadores, todos ellos clnico-mdicos. Volviendo al documento de Polticas citado, ste establece nueve lineamientos estratgicos para la salud 2008-2012: I. Fortalecer la rectora del MSPAS
Esta directiva es particularmente cercana a los objetivos del Proyecto AGEP, pues concretamente propicia la coordinacin intra e intersectorial y multisectorial, para que las acciones de salud sean ms eficientes y eficaces. Procura la descentralizacin y el presupuesto por resultados, fomenta la descentralizacin y desconcentracin financiera y administrativa del nivel central al nivel ejecutor, la implantacin de mecanismos de
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rendicin de cuentas y la auditora social, y busca generar capacidades locales para el ejercicio de la rectora. Al no existir una decisin poltica como parte de un Plan Nacional de Salud en torno a reformar el sistema fragmentado actual, lo que puede hacer el MSPAS es gestar alianzas con otras instituciones e ir modificando la realidad de a poco, por ejemplo firmar acuerdos o establecer alianzas con el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el sector privado, los gobiernos locales, el Ministerio de Educacin y otros. II. Mejorar y ampliar la cobertura de atencin y prestacin de servicios de salud integrales e integrados.
El componente de este lineamiento que atae al proyecto AGEP y a las recomendaciones de este informe es implementar un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo para mejorar la coordinacin intra e interinstitucional y tambin fortalecer la infraestructura, equipamiento, dotacin de insumos y sistemas de informacin para la red de establecimientos pblicos de salud. El proyecto AGEP aporta computadoras, pero tambin debera hacer nfasis en capacitar para la toma de decisiones basadas en evidencias. A su vez, se plantea que los sistemas de informacin deben mejorar para que sean integrales e integrados, como se establece para la prestacin de los servicios de salud. Respecto del sistema de informacin se dice en el documento de Polticas que ste debe ser veraz, oportuno y unificado y constituirse en una herramienta para la inteligencia en salud, eje central para la accin y se enumera en concreto: Planificacin estratgica: proyecciones y polticas. Planificacin operativa: diseo de normas y programacin de recursos. Seguimiento y evaluacin. III. Promover y fortalecer acciones que garanticen la accesibilidad a medicamentos. Reconocimiento al uso y prctica de la medicina alternativa y tradicional.
No tiene relacin con el Proyecto excepto en lo que se refiere al manejo de la informacin. IV. Promover la investigacin y desarrollo tecnolgico en salud. Tiene relacin con el Proyecto en tanto que capacitar en el uso de la informacin para investigar la realidad y tomar decisiones basadas en la evidencia. V. Fortalecer la investigacin, desarrollo y administracin de la fuerza laboral en salud.
Idem, tiene relacin indirecta en tanto que capacite a los funcionarios a interpretar informacin y a utilizarla para gestionar servicios y tomar decisiones.
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VI.
Desarrollo de la atencin primaria ambiental () en materia de agua potable, saneamiento e higiene.
No tiene relacin directa con este informe, pero s con el Proyecto: es un caso de armonizacin, alineamiento y apropiacin del MSPAS, no slo respecto de la cooperacin externa, sino con la actividad de otros organismos guatemaltecos. VII. Responder a la demanda de servicios de salud.
No tiene relacin directa con el Proyecto, excepto en cuanto al manejo de la informacin. VIII. Mejoramiento del financiamiento y de la calidad del gasto en salud. Este lineamiento tiene vnculos con el Proyecto en lo que se refiere a garantizar la utilizacin del Plan Operativo Anual como herramienta de gestin y de control de la calidad del gasto. Plantea que el Plan de Inversiones tenga enfoque sectorial y sea multianual, un elemento importante en lo que se refiere a tener en cuenta a otros proveedores de servicios de salud del Estado, en particular el IGSS y el Hospital Militar. No se incluy un Marco Presupuestario de Mediano Plazo para el presupuesto en su conjunto, como se ha planteado en otros pases para mejor cumplir con las recomendaciones de Pars respecto del Alineamiento, la Apropiacin y la Armonizacin de la cooperacin externa (ver Lineamiento 9.), y que forma parte de los objetivos del Proyecto AGEP, vase pg 1, Numeral 1.1. de este informe). IX. Armonizacin y alineamiento de la cooperacin internacional a los intereses nacionales y prioridades sectoriales.
Enumera en forma genrica los principios de la declaracin de Pars, pero no establece el objetivo de firmar un Memorando de Entendimiento ni un Compromiso de Conducta (como se ha hecho por ejemplo en Nicaragua), ni tampoco menciona un Marco Presupuestario de Mediano Plazo (que tambin incluye el Proyecto AGEP, vase Numeral 1.1.). Si bien tiene relacin con el Proyecto, parece ser un lineamiento declarativo respecto de un ideal a alcanzar, pero sin pasos concretos especficos. 5.8. Planificacin y presupuestacin en el MSPAS
La planificacin tiene larga historia en Guatemala, donde la Organizacin Panamericana de la Salud abri caminos en el pasado a travs de la metodologa que se ha conocido en Amrica Latina como Mtodo CENDES-OPS35, y cuyos principios se basan en analizar
35
La Organizacin Panamericana de la Salud, de conformidad con la Carta de Punta del Este de 1961, se comprometi a colaborar con los pases de Amrica Latina en la preparacin de los captulos relativos a la salud en los planes nacionales de desarrollo. En colaboracin con el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, OPS desarroll un mtodo de planificacin que se conoce como Mtodo CENDES-OPS. El mtodo se comenz a difundir en Amrica Latina a travs del Instituto Latinoamericano de Planificacin Econmica y Social (ILPES) con sede en Chile, y a travs de otros centros de capacitacin, teniendo luego amplia difusin y
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las necesidades de la poblacin local, identificar y establecer programas de salud que respondan a dichas necesidades, estratificar las prioridades y las acciones necesarias, inventariar los actores de salud locales y la cobertura de salud de cada uno de ellos, fijar metas para el MSPAS, establecer indicadores de productividad de los recursos, combinar los recursos humanos y fsicos necesarios, calcular las acciones a emprender y realizar su presupuestacin. Sin embargo, el mtodo era interno a los Ministerios y no haba vnculo con los Ministerios de Economa y Finanzas o de Hacienda en cada pas, y eso mismo ocurra en Guatemala. El consultor internacional coautor de este informe tuvo oportunidad de trabajar en Guatemala dos aos a comienzos de la dcada del 90, en que toda Amrica Latina estuvo embarcada en proyectos de fortalecimiento y de reforma sectorial, en este caso participando como Asesor Financiero del Proyecto Regional Latin America and Caribbean Health and Nutrition Sustainability (LAC/HNS), financiado por la Agencia de los EEUU para el Desarrollo Internacional (USAID). Entre los productos del Proyecto se desarroll un modelo de computacin para integrar los archivos del MSPAS con la informacin presupuestal del MINFIN y poder vincular, a nivel de establecimiento de Atencin Primaria de Salud (APS), informacin de produccin y de presupuesto, para costear las actividades de APS. Se realizaron actividades en el nivel local y central y se elabor un extenso informe, incluyendo costos de actividades de APS para todos y cada uno de los establecimientos de nivel I y II del pas. El nfasis de las recomendaciones se centr en ligar las necesidades reales de la poblacin con las acciones de salud, correlacionar metas con financiamiento, lograr una participacin local activa en la identificacin de problemas, articulacin de soluciones, programacin de actividades y presupuestacin, y establecer una descentralizacin presupuestal. En el estudio no se incluy a los hospitales.36 El actual proyecto AGEP, sin tener vnculo con el Proyecto LAC/HNS, procura, casi veinte aos despus, similares objetivos, esta vez mejor posicionado y con mayores visos de xito, al estar ubicado en forma estable en el Ministerio de Finanzas Pblicas y con
aplicacin en pases de la Regin. Sin embargo, no es un mtodo sencillo de aplicar, y menos al nivel local, por su tecnicismo. 36 Ricardo Meerhoff, Guatemala. Financiamiento y gastos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y costos operativos de los servicios de atencin primaria. (USAID/URC/ISTI; Washington DC, Mayo de 1992). Se estudi la evolucin presupuestal del Ministerio, los aportes de cooperacin externa volcados al sector, la recaudacin de fondos privativos, la produccin de los servicios en actividades bsicas de APS y el costo de las acciones realizadas. El instrumento de computacin desarrollado serva para focalizar recursos al permitir programar y presupuestar en base a criterios selectivos de riesgo, as como detectar reas crticas de la gestin, del acopio de datos y de la productividad de los servicios. El estudio haca un vinculamiento entre recursos, productividad y poblacin; no slo se midieron productos de un punto de vista financiero, sino que se relacionaron con la poblacin y con indicadores de nivel social, que permitieron tener una panormica mucho ms amplia de lo que se estaba haciendo como accin. Se estudi no solamente el sector pblico, sino tambin un modelo de Atencin Primaria de Salud desarrollado por un patronato de cooperativistas cultivadores de caf, y se hizo un extenso trabajo de campo, donde participaron niveles operativos del Ministerio. Tambin se involucr a otras oficinas del Estado, en particular a SEGEPLAN y al Ministerio de Finanzas Pblicas, lo que permiti mejorar la negociacin interinstitucional en lo que se refiere a aspectos financieros y la discusin de polticas, uno de los objetivos del Proyecto LAC HNS. La coordinacin e interaccin entre instituciones nacionales fue pblica y explcita en oportunidad del Seminario/Taller cumplido el 18 de marzo de 1992, en que se presentaron y discutieron los principales hallazgos del estudio as como sus recomendaciones. En dicha reunin tcnica se convino en designar una comisin para redactar las conclusiones del evento y establecer caminos de futuro, integrada por un representante del Congreso de la Repblica, un representante del MINFIN, un representante de SEGEPLAN y un representante del MSPAS. El Modelo de Computacin desarrollado se llam GLIFO en honor al sistema de numeracin maya.
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una visin ms amplia, al abarcar todo el presupuesto del MSPAS y no slo los establecimientos de APS.37 La planificacin y presupuestacin en el MSPAS hoy en da contina la trayectoria del pasado, si bien en mejores trminos, no slo por la experiencia acumulada y la mayor capacitacin y generalizacin de personal tcnico idneo, sino tambin por incorporar ms extensamente herramientas informticas contemporneas y tener mayor disponibilidad de equipamiento electrnico. Se debe tener en cuenta que hay proveedores no estatales contratados para la prestacin de servicios bsicos de salud en extensin de cobertura, bajo convenios en reas de Salud y Municipios cuyas actividades se pagan bajo forma de anticipos incluyendo un costo administrativo. El MSPAS entrega un primer anticipo del 20% y los restantes anticipos estn sujetos al desempeo tcnico y a la ejecucin financiera. En lo especfico, para la presupuestacin se utilizan planillas interrelacionadas elaboradas en Excel para formular un presupuesto ex ante por actividad de salud, a nivel local, con detalle de insumos variables, recursos humanos necesarios, productividad de los mismos, etc., en un buen ejercicio de planificacin, programacin y presupuestacin en base a estndares. Estos presupuestos se consolidan luego en un presupuesto nico por actividad en dicho nivel, para luego consolidar todos los niveles.38 En consulta con los funcionarios tcnicos del MSPAS, la metodologa que se sigue en el caso de la extensin de cobertura no es de aplicacin universal en los restantes establecimientos. Hay una desvinculacin entre las prioridades declaradas y las prioridades programadas, y no se logra una debida articulacin de las fuerzas operando en el nivel local, no existe una concertacin de recursos. No prevalece una forma de pensar estratgica con un enfoque sistmico. Se requiere partir del hecho que hay una complejidad de causas en interaccin y que se necesita negociar medios mirando fines, realizando alianzas y concertando esfuerzos, en muchos casos suprasectoriales. Las acciones se deben orientar a resultados y las experiencias de desempeo se deben realimentar, corrigiendo actividades, gestionando la calidad de las acciones, para formular planes ms integrales con metas obtenibles y verificables. Por otra parte, el presupuesto de los hospitales se realiza por stos en forma independiente, y no se correlaciona con la produccin ni la productividad, y tampoco stas se correlacionan con las necesidades de atencin de salud de la poblacin. Con respecto a indicadores, se estableci un conjunto grande de indicadores que superan los 450, donde se incluyen metas nacionales e internacionales, enfoque de gnero,
37
Los hospitales absorben la parte principal del presupuesto de funcionamiento y de inversin del Ministerio, no se incorporan en los anlisis de las oficinas centrales, y su presupuestacin sigue un carril independiente. Sin embargo, la red de servicios de salud del MSPAS es una, y todo est interrelacionado. Si el sistema de referencia y contrarreferencia no funciona, y si no se dan suficientes fondos para la prevencin y promocin de salud, y para acciones curativas a nivel de APS, los hospitales se ven saturados por una demanda que debi ser resuelta o evitada en el nivel de complejidad I y II (Puestos y Centros de Salud), demanda que impide que los hospitales se vuelquen a responder debidamente las situaciones de salud propias del Nivel III y IV (hospitales de complejidad mayor). 38 La matriz de planificacin y presupuestacin anual para servicios bsicos en extensin de cobertura se integra por los siguientes componentes: (1) Atencin integral de la mujer; (2) Atencin integral de la niez; (3) Atencin a la demanda por morbilidad y urgencias; (4) Atencin del ambiente; (5) Equipo e insumos; (6) Transporte y mantenimiento; (7) Materiales para la impresin; (8) Capacitacin; (9) Promocin y educacin; (10) Recurso humano; (11) Otros aportes a la organizacin; (12) Aportes para inmunizaciones.
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enfoque intercultural, rea lingstica, territorialidad. Hay indicadores por programas, gerenciales, programtico-operativos, sectoriales, de impacto, de proceso y resultados, e indicadores de prevencin, promocin de salud y atencin curativa. El formato es igual por indicador: se indica el programa, el nombre del indicador, el tipo de indicador, los indicadores asociados, la descripcin, la unidad de medida, quin provee la informacin, la frmula de clculo, la fuente, la periodicidad, el valor de referencia, la meta, la desagregacin, y eventuales observaciones. Los indicadores en s mismos no estn presupuestados; en algunos casos son de seguimiento, en otros son objetivos a alcanzar, pero no se indica el cmo obtenerlos, eso queda como tarea para los encargados de la planificacin, programacin y presupuestacin.39 La fijacin de un techo presupuestario por parte del MINFIN afecta en forma negativa la formulacin y el esfuerzo realizado en preparar el presupuesto, a lo que se suma la discusin y aprobacin del Presupuesto en la Asamblea, obligando luego a una reasignacin de recursos que distorsiona la asignacin original, entra en conflicto con las metas a alcanzar y frustra al personal participante. En el caso del Ejercicio 2010, no se aprob el presupuesto respectivo y por lo tanto, qued vigente el votado para el Ejercicio 2009, lo que motivar un reajuste de partidas presupuestarias y solicitud de complementos durante el ao 2010. Independientemente de lo observado, los indicadores tienen un defecto de concepcin: se remiten a lo mdico. Fueron elaborados por mdicos para medir trabajo clnico, an siendo comunitario. No hay una visin del sistema nacional de servicios de salud, hoy y maana, donde figure el sector privado, el IGSS, el Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, y otros. Tampoco hay indicadores intersectoriales, o para decirlo con mayor claridad, suprasectoriales. Por lo tanto, existe una incoherencia entre los lineamientos de poltica descritos antes y su bajada a tierra a travs de indicadores y lneas presupuestales. Es un punto de crtica al MSPAS para que las autoridades sean conscientes de esta limitacin endgena que la institucin misma, de total buena fe, ha creado. Luego esta limitacin queda refrendada por el MINFIN y la Asamblea, a travs de una Ley, la Ley de Presupuesto, un cors de fuerza que impide la libertad de reasignacin y el cambio de rumbo, si se ve que era equivocado. No hay cambio, as de simple. La planificacin estratgica fall, qued limitada al mbito domstico interior al MSPAS.
39
MSPAS, Propuesta de Indicadores Noviembre de 2009. Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas (DRPAP). Plan para la Salud de todos y todas las guatemaltecas. Noviembre 2009. Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
75
6. ANLISIS DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL (IGSS) 6.1. Responsabilidades del IGSS y cobertura
El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social es un organismo autnomo que se financia
mediante contribuciones obligatorias que realizan las empresas y los trabajadores. Surgi en 1946 y brinda: 1) Prestaciones de seguridad social (subsidios por incapacidad); 2) Prestaciones a clases pasivas (jubilaciones y pensiones); 3) Prestaciones de asistencia mdica (Enfermedad y Maternidad -EM-, y Accidentes). Estos ltimos servicios son ofrecidos en forma directa, por profesionales del IGSS y en establecimientos del propio organismo. Se tercerizan tambin servicios a prestadores privados, en lo fundamental hemodilisis, hospitalizacin, ciruga cardiovascular y dilisis peritoneal, lo que ascendi en 2007 a US$ 34millones, el 10% de los egresos totales.
Cuadro 6.1. Guatemala. Poblacin afiliada al IGSS.
CONCEPTO
Poblacin nacional (Mill) Rgimen IGSS
2001 11.5 927,768 1,014,232 1,942,000
2002 11.8 953,052 1,049,948 2,003,000
2003 12.1 957,921 1,206,079 2,164,000
2004 12.4 988,892 1,248,108 2,237,000
2005 12.7 1,002,356 1,280,644 2,283,000
2006 13.0 1,026,405 1,269,595 2,296,000
2007 13.4 1,073,458 1,311,542 2,385,000
2008 13.7 1,072,692 1,314,308 2,387,000
Afiliados cotizantes Familiares y otros Beneficiarios totales
Evolucin con base a 2001 = 100 Afiliados cotizantes 100 Familiares y otros 100 Beneficiarios totales 100 Poblacin nacional 100
103 104 103 103
103 119 111 105
107 123 115 108 44.2 55.8 100.0

18.1
108 126 118 110 43.9 56.1 100.0

18.0
111 125 118 113 44.7 55.3 100.0

17.7
116 129 123 117 45.0 55.0 100.0

17.8
116 130 123 119 44.9 55.1 100.0

17.4
Estructura porcentual de la poblacin cubierta por el IGSS Afiliados cotizantes 47.8 47.6 44.3 Familiares y otros 52.2 52.4 55.7 Beneficiarios totales 100.0 100.0 100.0
Participacin IGSS / Pobl
16.9
17.0
17.9
Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2005, 2006 y 2007 y clculos propios.
El rgimen de EM paulatinamente se fue extendiendo hasta cubrir a casi todos los asegurados por el rgimen de Accidentes. Al ao 2008 estn afiliadas 1.072.692 personas contribuyentes, y los Familiares y Otros ascienden a 1.314.308 personas, con una distribucin porcentual de 45% para los primeros y 55% para los segundos, totalizando 2.387.000 beneficiarios totales. Los familiares comprenden esposas, compaeras y nios menores de 5 aos; bajo Otros se engloban pensionados del Programa de Accidentes, Pensionados del Programa de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), y jubilados del Estado. Con base al ejercicio 2001 los cotizantes aumentaron un 16%, mientras que los dependientes un 30%, dando una evolucin conjunta de un 23% de aumento entre 2001 y 2008. Los cotizantes no acompaaron el crecimiento demogrfico en el perodo (igual a 19%), y los Familiares y Otros lo superaron. Los diferentes regmenes tienen aplicacin en todo el territorio, excepto en el caso de Enfermedad y Maternidad pues Petn, El Progreso y Santa Rosa no estn incluidos. Como se aprecia en la ltima fila del Cuadro 6.1., la participacin de los beneficiarios totales del IGSS en la poblacin nacional fue del
76
16,9% en 2001, tuvo un ascenso hasta llegar al 18% en 2003 y 2004, pero luego el crecimiento demogrfico fue mayor, situndose en 17,4% en 2008. Segn el procesamiento de la encuesta ENCOVI 2000 hecho por Gragnolati y Marino, citado por Fiedler/Bortman (2005), la cobertura formal de los Hogares es del 2% de Seguros Privados y del 8% para el IGSS (cotizantes activos), el resto es tipificado como poblacin abierta (Cuadro y Grfica 6.2.). Se aprecia que los cotizantes pertenecen en su gran mayora a los ncleos de mayor poder adquisitivo, 12% de los hogares del cuarto quintil, y 18% del quintil ms rico. En congruencia, el mayor porcentaje de afiliados del IGSS vive en zonas urbanas, el 15% del total urbano y el 5% del total rural. La poblacin abierta se ubica 80% en urbes y 94% en zonas rurales.
Cuadro 6.2. Guatemala. Distribucin de la cobertura formal de los hogares segn quintiles de ingreso. Quintiles de Hogares segn su ingreso creciente Residencia Tipo de cobertura Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Urbana Rural Seguros Privados IGSS Poblacin abierta Total 2% 8% 90% 100% 0% 3% 97% 100% 0% 3% 97% 100% 1% 6% 93% 100% 2% 12% 86% 100% 9% 18% 73% 100% 5% 15% 80% 100% 1% 5% 94% 100%
Fuente: ENCOVI 2000, en Gragnolati y Marini, citado por Fiedler/Bortman, 2005

Grfica 6.1. IGSS. Porcentaje de Hogares cubiertos por IGSS en cada quintil de ingreso. Ao 2000. 20% 18%
Porcentaje en el quintil
16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

3%
IGSS
18% 12% 6% 3%
Q1
Q2
Q3 Quintiles
Q4
Q5
6.2.
Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud.

Cuadro 6.3. Guatemala. IGSS. Aportes obrero-patronales. Porcentaje de Aportes Rubro Patrn Obrero Total
Accidentes Enfermedad y Maternidad Invalidez, Vejez y Sobrevida
3.00 4.00 3.67
1.00 2.00 1.83
4.00 6.00 5.50 15.50
Total 10.67 4.83 Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores.
IGSS tiene cuatro grandes fuentes de fondos: sus Ingresos no tributarios (2,5%), las Contribuciones que realizan patrones y obreros (95,7%), los Ingresos provenientes de Rentas de valores burstiles, depsitos y otras inversiones (0,4%), y Transferencias Corrientes del Tesoro (1,3%). Los porcentajes se refieren
77
al ejercicio 2006. Los aportes son el 15,50% de la nmina salarial, donde los empresarios contribuyen 10,67%, cuyo destino es 3% para Accidentes, 4% para el rgimen EM, 3,67% para Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS). Los trabajadores aportan el 4,83% sobre su salario y el destino es 1% para Accidentes, 2% para EM y 1,83% para IVS.
6.3. Ingresos y egresos de los programas de accidentes, enfermedad y maternidad
El Cuadro 6.4. presenta los ingresos y egresos de 1995-2007 en millones de quetzales corrientes, convertidos a quetzales constantes de junio 2009 usando el IPC, y stos a su vez convertidos al tipo de cambio con el dlar vigente en ese momento, igual a Q8,15. Se indican los resultados de cada ejercicio, donde se observa un dficit operativo de 1999 a 2004, que se corrige con supervit de all en adelante.
Cuadro 6.4. Guatemala. IGSS. Presupuesto institucional total en millones de Quetzales corrientes, US$ constantes de junio 2009 e ndices. 1995 - 2007.
AO Mill de Q Millones de US$ k Total Ingresos Egresos Ingresos Egresos Resultado Pob Benef Evol Benef Evol Egresos Gasto US$ per cpita
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
792.5 897.3 1,010.2 1,251.1 1,419.0 1,547.3 1,716.2 1,824.5 2,084.8 2,278.8 2,467.9 2,908.0 3,185.4
685.4 796.3 908.1 1,067.8 1,577.5 1,724.7 1,742.7 1,829.2 2,166.8 2,392.8 2,112.4 2,431.9 2,484.2
248.0 253.2 265.2 307.0 330.8 343.6 349.6 349.2 378.6 377.5 375.5 421.0 437.8
214.4 224.7 238.4 262.0 367.8 383.0 355.0 350.1 393.5 396.3 321.4 352.1 341.4
33.5 28.5 26.8 45.0 -36.9 -39.4 -5.4 -0.9 -14.9 -18.9 54.1 68.9 96.4
1.7 1.8 1.8 1.9 1.9 1.9
2.0 2.2 2.2 2.3 2.3 2.3 2.4
100.0 102.4 104.7 107.1 109.4 111.8 114.9 124.1 127.8 131.0 132.2 133.9 137.1
100.0 104.8 111.2 122.2 171.5 178.6 165.5 163.3 183.5 184.8 149.9 164.2 159.2
123.2 126.1 130.9 140.7 193.2 197.0 177.5 162.1 176.9 173.8 139.7 151.1 143.1
Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2006 y 2007 y clculos propios.

Los ingresos se refieren al ingreso corriente por cuotas.
El supervit es producto de un aumento en valor absoluto en los ingresos concomitante con una disminucin en valor absoluto de los Resultado egresos; observando el ao 2004 se Egresos Ingresos aprecia que los ingresos son iguales a US$ 377,5m frente a un egreso de US$ 396,3m, lo que genera un dficit de US$ 18,9m. (Vase Grfica 6.2.). En el 2005, si bien los ingresos bajan a US$ 375,5m, los egresos descienden drsticamente a US$321,4, generando un supervit de US$68,9m, que aumenta en 2006 y 2007 hasta alcanzar US$96,4m en 2007, el 22% de los ingresos. Los informes del IGSS no explican estas variaciones. Si se compara el crecimiento de los beneficiarios y de los egresos con base a 1995=100, se aprecia que los beneficiarios aumentaron un 137,1% frente a un crecimiento del 159,2% de los egresos monetarios, dando por resultado un
Grfica 6.2. IGSS. Ingresos, Egresos y Resultado Financiero. 19952007. En Mill US$ K.
500 450 400 350 300 250 200 150 100
Millones US$ de Junio 2009
50
0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 -50
-100 -150 -200
Fuente: Cuadro 6.4.
78
gasto per cpita de US$143,1 en 2007. La evolucin de este gasto ha sido oscilante en funcin de la variacin de los gastos y del aumento de beneficiarios, y no coincide con los valores de las Cuentas Nacionales de Salud pues stas siguen criterios de imputacin diferentes. En el Captulo 7 se har una comparacin con el MSPAS. 6.4. Gasto corriente y de inversin del IGSS
Cuadro 6.5. Guatemala. IGSS. Gasto Corriente y de Inversin. Millones de Dlares constantes de Junio de 2009.
Presupuesto Ejecutado Gasto Corriente Gasto de Inversin TOTAL 2000 382.0 1.0 383.0 2001 353.8 1.1 355.0 2002 347.3 2.9 350.1 2003 393.5 0.0 393.5 Promedio 2000-03 369.2 1.2 370.4
Distribucin Porcentual
SECTORES Gasto Corriente Gasto de Inversin TOTAL 2000 99.7 0.3 100.0 2001 99.7 0.3 100.0 2002 99.2 0.8 100.0 2003 100.0 0.0 100.0 Promedio 2000-03 99.7 0.3 100.0
Fuente: Chinchilla, 2005, y clculos propios. Se toma el promedio 2000-2003 para reducir fluctuaciones.
El Instituto destin pocos recursos a inversin en el perodo analizado, apenas el 0,3% del gasto en salud total. No se obtuvo informacin ms reciente para analizar aos posteriores. Si se agregara Equipo Mdico y de Laboratorio (vase Cuadro 6.6.) el gasto de inversin sera mayor, pero la fuente consultada presenta la desagregacin que se indica.
6.5.
Anlisis del Gasto por clasificacin econmica

Cuadro 6.6.
Guatemala. IGSS. Gasto en Salud. Apertura por clasificacin econmica en millones de US$ de Junio de 2009 e Indicadores.
PROGRAMAS 2000 2001 2002 2003 Promedio 200003
Remuneraciones - Administracin Remuneraciones - Servicios de Salud 1. Total Sueldos y Salarios 2. Medicamentos 3. Beneficios Sociales 4. Equipo mdico y de laboratorio 5. Infraestructura y equipamiento 6. Otros Gasto Total (en Salud) Participacin Porcentual Remuneraciones - Administracin Remuneraciones - Servicios de Salud 1. Total Sueldos y Salarios 2. Medicamentos 3. Beneficios Sociales 4. Equipo mdico y de laboratorio 5. Infraestructura y equipamiento 6. Otros Gasto Total (en Salud) Evolucin Base 2000=100 Remuneraciones - Administracin Remuneraciones - Servicios de Salud 1. Total Sueldos y Salarios 2. Medicamentos 3. Beneficios Sociales 4. Equipo mdico y de laboratorio 5. Infraestructura y equipamiento 6. Otros Gasto Total (en Salud) Fuente: Chinchilla, 2005, y clculos propios.
27.5 98.5 126.0 140.1 37.1 17.7 1.0 61.2 $383.0
23.0 94.5 117.6 130.1 36.3 15.8 1.1 54.1 $355.0
25.9 94.7 120.6 120.3 38.9 13.3 2.9 54.0 $350.1
31.7 113.0 144.7 158.9 36.2 8.2 0.0 45.5 $393.5
33.4 100.2 127.2 137.3 37.1 13.7 1.2 53.7 $370.4
7.2 25.7 32.9 36.6 9.7 4.6 0.3 16.0 100.0
6.5 26.6 33.1 36.7 10.2 4.4 0.3 15.3 100.0
7.4 27.0 34.5 34.4 11.1 3.8 0.8 15.4 100.0
8.1 28.7 36.8 40.4 9.2 2.1 0.0 11.6 100.0 34.3 37.1 10.0 3.7 0.3 14.5 100.0
9.0 27.0
100 100 100 100 100 100 100 100 100 92 92 97 88 111 88 92
83 95 95 85 104 75 285 88 91
94 96
117 116 116 115 99 47 0 75 104 101 98 100 78 125 88 97
122 102
La apertura del Gasto por Objeto (Cuadro 6.6. y Grficas 6.3-5.), muestra que los dos rubros principales son los Sueldos y los Medicamentos, sorpresivamente estos ltimos superando a los primeros. Para el promedio 20002003 se gastaron US$ 137.3 millones en medicamentos (37,1% del gasto total), y US$127,2m en remuneraciones (34,3% del total). Beneficios de tipo social representan el 10%, equipos mdicos y de laboratorio el 3,7%, y el rubro Otros 14,5%. El gasto en promedio fue de US$ 370 millones, con oscilaciones. No se explica por qu el rubro Medicamentos tiene un comportamiento oscilante, con baja pronunciada de 2000 a 2002 y aumento en el 2003, ao absorbe el 40,4% del presupuesto. Para una masa de casi dos
79
millones de personas y un consumo fundamentalmente ambulatorio, debera obser-varse mayor regularidad. No Grfica 6.3. IGSS. Gasto en Salud 2000-2003 por objeto. Mill US$k. poseemos datos de cantida$180 des consumidas ni otros $160 $145 indicadores para profundizar Sueldos y Sal. $140 $126 el anlisis. Por otra parte, $121 Medicamentos $118 $120 Benef Sociales una relacin 50% a 50% $100 Eq Md & Lab entre Remuneraciones y $159 Otros $80 $140 consumo de frmacos $130 $120 $60 sorprende por inusual. Son $40 aspectos que requieren $20 investigacin, tanto la $0 prescripcin como el consu2000 2001 2002 2003 mo, analizando cantidad, precio, calidad y patrones de Grfica 6.4. IGSS. Gasto por Objeto. Mill US$k. 2000-2003. uso, entre los principales. $180 Las cifras parecen indicar un $160 sobreconsumo de medica2000 $140 mentos para los aos de 2001 $120 anlisis. Posiblemente la 2002 $100 reduccin del gasto que se $80 2003 observa en ejercicios $60 posteriores se refiera al $40 consumo de frmacos, pero $20 la informacin pertinente no $0 se incluye en los Informes de S ueldos y S al. Medicamento Benef Eq Md & Lab Otros Labores.
6.6.
MILLONES US $
MILLONES US $
Anlisis del Gasto por Programas de Salud
En el Cuadro 6.7. se presenta la ejecucin del gasto total por grandes programas. La Cuadro 6.7. Administracin absorbe en Guatemala. IGSS. Gasto por Programas de Salud I. promedio para el perodo 2000En millones de dlares constantes de Junio de 2009. Promedio 2003 el 10,6% (US$ 39,3) de PROGRAMAS 2000 2001 2002 2003 2000-2003 los egresos totales Las Gastos Administrativos 39.3 36.7 32.2 37.2 50.9 Construccin de Unidades 0.0 0.8 0.0 0.0 0.2 inversiones son prcticamente Provisin de Servicios de Salud 309.3 285.8 276.1 300.6 292.9 Beneficios de Seguridad Social 37.0 36.2 36.8 40.0 37.5 inexistentes. El grueso de los Otros Egresos 0.5 gastos est constituido por la 0.0 0.0 0.0 2.0 Gasto Total 383.0 355.0 350.1 393.5 $370.4 provisin de servicios de salud, Participacin Porcentual que en el ao 2003 se ubican en Gastos Administrativos 9.6 9.1 10.6 12.9 10.6 Construccin de Unidades 0.0 0.2 0.0 0.0 0.1 US$300,6m de dlares (79%). Provisin de Servicios de Salud 80.7 80.5 78.8 76.4 79.1 Siguen en orden de importancia Beneficios de Seguridad Social 9.7 10.2 10.5 10.2 10.1 Otros Egresos 0.0 0.0 0.0 0.5 0.1 IVS con US$ 37,5 millones Gasto Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 (10.1%).
Fuente: Chinchilla, 2005, y clculos propios.
80
Los porcentajes indicados en el Cuadro 6.8. muestran que la Atencin Preventiva es casi inexistente en el IGSS, as como la Rehabilitacin (1,9%). El mayor gasto es la Atencin Curativa (80,6%) seguido por la atencin de Accidentes (11,6%). Si esto fuera as, sera un rea para modificar e intervenir, pues evidenciara una respuesta institucional pasiva al evento clnico agudo, as como una falta de visin de largo plazo y la carencia de una poltica a la salud. Lo que prima Cuadro 6.8. sera una poltica de atencin a la Guatemala. IGSS. Gasto en Salud por enfermedad. Esto incluso podra Programas II. 2001-2003. En %. quedar avalado cuando se aprecia la Promedio PROGRAMAS elevada incidencia de los Accidentes, 2001-2003 Atencin Curativa 80.6 11% del gasto, y la baja asignacin a 1,9%. Cabra Rehabilitacin 1.9 Rehabilitacin: Atencin por Maternidad 5.9 analizar si es un tema de nmero y Accidentes 11.6 tipo de accidentes, de costos Atencin Preventiva 0.1 traumatolgicos, o una combinacin Gasto total en Salud 100.0 de estos factores. La Rehabilitacin es baja, cuando es imprescindible Fuente: Chinchilla, 2005, y clculos propios. para llevar una vida satisfactoria y para la reinsercin en el mercado de Grfica 6.5. IGSS. Gasto por Programas. trabajo, luego de un traumatismo, 2001-2003 (%). una enfermedad laboral o una discapacidad permanente. Valen aqu At Curativa los comentarios realizados respecto Rehabilitacin 0.1 11.6 del riesgo, la seguridad laboral y los 5.9 At Maternidad 1.9 Accidentes accidentes de trnsito al analizar las At Preventiva definiciones de poltica del MSPAS. En definitiva, se concluye que el 80.6 IGSS es un Instituto eminentemente mdico, sin planes ni estrategias de abatimiento de enfermedades, tanto sean profesionales como de morbilidad general. Dentro de las polticas del MSPAS y su visin inter-sub-sectorial, aqu se aprecia un rea donde falta regulacin y control. Dada la autonoma del Instituto, cabra plantear un trabajo conjunto MSPAS IGSS, en primera instancia de coordinacin de servicios, luego de armonizacin y alineamiento de polticas y programas, bajo una visin nacional sistmica.
6.7. Produccin de servicios
En el Cuadro 6.9. se presenta la evolucin de las Consultas por todo concepto, los Egresos hospitalarios por todo concepto, y los das de hospitalizacin, tambin por todo concepto. Las consultas muestran una tendencia creciente desde 2000, ubicndose en 2008 en 4,68 millones, un 21% ms que en el ao base. Los egresos hospitalarios tambin aumentan, especialmente en 2008, ubicndose en 130.523. Los das de hospitalizacin tienen evolucin fluctuante, con una leve tendencia ascendente (11% en 2008 respecto de 2000 y 2007).
81
Cuadro 6.9. Guatemala. IGSS. Produccin de servicios de salud e ndices. 2000 - 2008. CONCEPTO 2000 2001
2,003,000 3,970,859 104,624 493,087
2002
2,164,000 3,833,810 128,229 487,756
2003
2,237,000 4,234,071 142,582 506,551
2004
2,283,000 4,438,588 127,234 559,830
2005
2,296,000 4,434,317 121,505 537,050
2006
2,385,000 4,495,509 117,264 573,421
2007
2,387,000 4,495,628 119,024 526,086
2008
2,387,000 4,680,500 130,523 574,301
IGSS Beneficiarios Totales 1,942,000 Consultas 3,884,150 Egresos hospitalarios Das de hospitalizacin Indicadores Consultas / Beneficiarios Egresos / Benefic (00) Dias de Hosp. / Benefic (00) Consultas / Egresos Prom estancia (Das/Egr) Evolucin 2000=100 Consultas Egresos hospitalarios Das de hospitalizacin Consultas / Beneficiarios Egresos / Benefic (00) Dias de Hosp. / Benefic (00) Consultas / Egresos Prom estancia (Das/Egr)
100 100 100 100 100 100 100 100 104,159 519,700
2.0 5.4 26.8 37 5.0
2.0 5.2 24.6 38 4.7
1.8 5.9 22.5 30 3.8
1.9 6.4 22.6 30 3.6
1.9 5.6 24.5 35 4.4
1.9 5.3 23.4 36 4.4
1.9 4.9 24.0 38 4.9
1.9 5.0 22.0 38 4.4
2.0 5.5 24.1 36 4.4
102 100 95 99 97 92 102 94
99 123 94 89 110 84 80 76
109 137 97 95 119 85 80 71
114 122 108 97 104 92 94 88
114 117 103 97 99 87 98 89
116 113 110 94 92 90 103 98
116 114 101 94 93 82 101 89
121 125 111 98 102 90 96 88
Fuente: Cuadro 6.1. e IGSS, Informes de Labores 2005-2008, y clculos propios.
No deberan sumarse todos los conceptos, pero no se dispone la apertura respectiva. Se puede hacer la hiptesis simplificadora de que prevalece la aleatoriedad estadstica ao en ao por el gran nmero de observaciones, y entonces se Consultas pueden sumar las cantidades y Egresos plantear diversos ndices bajo forma Das de hosp Prom estancia de frecuencias empricas. Estas muestran gran regularidad: se dan 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 dos consultas por beneficiario, hay Fuente: Cuadro 6.9. 5,5 Egresos por 100 beneficiarios, y un entorno de 23 das de hospitalizacin, tambin por cada 100 beneficiarios. Las consultas por egreso se ubican en 36 para 2008 y la estancia media hospitalaria es de 4,4 das. Esta estancia media es un promedio de todos los programas (Accidentes, Maternidad, y Enfermedad), que en cada caso tiene permanencias distintas, pero la aleatoriedad del riesgo permite obtener un nmero relativamente estable de 4,4 das (la Estancia Media de Accidentes es igual a 8,3 das, el programa de Enfermedad tiene un promedio de 4,8 das, Maternidad 2,6 das y No Clasificados 10,8 das. El porcentaje de ocupacin, con leves variantes, se ubica en 60%. La Grfica 6.6. muestra la evolucin de estos indicadores referidos a 2000=100. No hay informacin publicada acerca de la produccin de los servicios de apoyo: exmenes de laboratorio, exmenes de rayos X, medicamentos recetados, ni tampoco de otros servicios finales como cirugas. En el Cuadro 6.10. se presenta informacin de partos, cesreas, abortos y legrados, Complicaciones y Otras Enfermedades, y nacimientos.
Grfica 6.6. IGSS. Produccin Hospitalaria. Evoluciones 2000=100.
160 140 120 100
2000=100
80 60 40 20
82
Cuadro 6.10. Guatemala. IGSS. Egresos por maternidad e ndices. 2001 - 2008.
CONCEPTO 2001 25,148 7,635 32,783 2,975 7,142 42,900 32,561 2002 22,563 8,141 30,704 2,805 6,261 39,770 29,822 2003 24,612 10,391 35,003 2,699 6,033 43,735 34,382 2004 25,917 10,532 36,449 2,697 6,033 45,179 35,908 2005 24,504 11,944 36,448 2,665 5,959 45,072 35,420 2006 22,056 12,600 34,656 2,681 6,019 43,356 33,648 2007 2008
Partos Cesreas Subtotal Abortos y legrados Complicaciones y otros Total Nacimientos Estructura porcentual Partos Cesreas Subtotal Abortos y legrados Complicaciones y otros Total
20,897 20,721 13,145 13,247 34,042 33,968 3,014 6,699 2,729 8,463
43,755 43,755 32,153 34,170
58.6 17.8 76.4 6.9 17 100.0
56.7 20.5 77.2 7.1 16 100.0
56.3 23.8 80.0 6.2 14 100.0
57.4 23.3 80.7 6.0 13 100.0
54.4 26.5 80.9 5.9 13 100.0
50.9 29.1 79.9 6.2 14 100.0
47.8 30.0 77.8 6.9 15 100.0
47.4 30.3 77.6 6.2 19 100.0
94 107 111 111 94 91 91 90 88 84 84 83 93 102 105 105 92 106 110 109 36 42 41 49 25 32 32 37 Fuente: IGSS, Informes de Labores 2005-2006-2007-2008, y clculos propios.
Evoluciones con base 2001=100 100 Partos 100 Cesreas Subtotal 100 100 Abortos y legrados 100 Complicaciones y otros Total 100 Nacimientos 100 30 Cesreas / Partos 23 Cesreas / Nacimientos
90 107
98 136
103 138
97 156
88 165 106 90 84 101 103 57 39
83 172 104 101 94 102 99 63 40
82 174 104 92 118 102 105 64 41
Los nacimientos en el IGSS muestran una evolucin de concavidad negativa: aumentan de 32.561 en 2001 hasta un mximo de casi 36.000 nacimientos en 2004, y luego inician un descenso que se ubica en 32.000 nacimientos en 2007, si bien en 2008 retoman a 34.000. La suma de partos y cesreas se mantiene en 34.500 de 2004 a 2006, con tendencia a bajar levemente (34.000 en 2007 y 2008). Sorprende la evolucin de partos y cesreas: los partos descienden al 82% del nivel de 2001, y las cesreas aumentan un 74%. Tanto han aumentado, que las cesreas, que eran el 30% de los partos en 2001, en 2008 son el 64% respecto de los partos. En el total de nacimientos aumentan del 23% al 41%. Este crecimiento debera ser investigado y puesto bajo control por las autoridades del IGSS y tambin por el MSPAS. Una cesrea es una operacin compleja y de alto costo operativo, con el agregado que la parturienta corre el riesgo de contraer infecciones hospitalarias, y no puede haber una justificacin biolgica para un aumento del 74% en 8 aos para una misma poblacin. Aqu queda claro que ciertas prcticas mdicas se han deformado y que nadie las controla.
83
Grfica 6.7. IGSS. Maternidad e ndices. 2001=100

200 180 160 140
2001=100
120 100 80 60 40 20 0
Complic Ces/Partos Partos Cesreas Nacim 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
7. 7.1.
ANLISIS DEL DESEMPEO DEL MSPAS Y DEL IGSS Infraestructura fsica
En el Cuadro 2.7., pgina 17, Cuadro 5.11., pgina 61, y en el Cuadro 2.8., pgina 18, se indica la capacidad instalada del MSPAS y del IGSS, respectivamente. El MSPAS tiene 43 hospitales, 300 centros de salud y 970 puestos de salud y dispone de un total de 6.700 camas, y el IGSS posee 23 hospitales, 41 consultorios y 11 puestos de salud, con 2220 camas disponibles. La comparacin MSPAS/IGSS se realiza ms abajo. 7.2. Recursos humanos
En el numeral 5.4., pgina 59, se analiz el Recurso Humano del MSPAS, presentndose en el Cuadro 5.9 y 5.10 informacin detallada por tipo de profesional para el perodo 2003-2009 y su apertura por rengln de contratacin en el ao 2008. En total se desempean 30.831 funcionarios. En el Cuadro 7.1. se presenta la situacin del IGSS. En el instituto trabajan en el 2008 13.024 funcionarios. El nmero de mdicos muestra una tendencia descendente, pasando del 14% en 2003 al 11% en 2008, pero puede relejar la tercerizacin de servicios mdicos. El personal tipificado como Administrativo llega a ser el 29% en 2003 y va bajando al 25% en 2008, pero la clasificacin es inadecuada pues en este concepto se engloba mucho personal asignado a servicios, una correccin que hizo el MSPAS en 2006. Se debe tener en cuenta, adems, que el IGSS contrata servicios fuera del Instituto y el personal respectivo no figura en la nmina. Este motivo explica tambin que el nmero de funcionarios aparezca como estable en nmero. Por lo antedicho, no se puede entablar una comparacin entre MSPAS e IGSS que sea correcta, pues en el caso del Instituto no aparece todo, pero ms abajo se har una aproximacin.
84
Cuadro 7.1. Guatemala. IGSS. Recursos humanos por profesin. Aos 2003 - 2009.
EJERCICIO Profesin 2003 Mdicos Paramdicos Administrativos Servicios Varios Supernumerario (*) TOTAL 12,398 12,283 12,224 1,704 4,779 3,566 2,349 2004 1,794 4,626 3,392 2,471 2005 1,671 4,726 3,492 2,335 2006 1,167 5,239 3,474 1,320 1,622 12,822 2007 1,481 4,412 3,303 2,142 1,935 13,273 2008 1,465 4,267 3,212 2,057 2,023 13,024 2003 14 39 29 19 0 100 2004 15 38 28 20 0 100 2005 14 39 29 19 0 100 2006 9 41 27 10 13 100 2007 11 33 25 16 15 100 2008 11 33 25 16 16 100 Estructura Porcentual por Ao
Evolucin con base 2003=100 Mdicos Paramdicos Administrativos Servicios Varios TOTAL 100 100 100 100 100 105 97 95 105 99 98 99 98 99 99 68 110 97 56 103 87 92 93 91 107 86 89 90 88 105
Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores y MSPAS, Situacin de la salud y su financiamiento. (*) El personal supernumerario est incluido en las categoras de personal para 2003-2005
7.3.
Produccin de servicios
Tanto el MPAS como el IGSS informan valores agregados que no permiten comparaciones precisas. Por otra parte, la informacin que publica el IGSS es limitada. 7.4. Costos por usuario y por producto
Costos en el MSPAS El MSPAS lleva informacin de costos por servicios finales, intermedios y de apoyo, en seguimiento a la metodologa desarrollada por OPS conocida como Sistema de Informacin Gerencial de Produccin, Rendimientos y Costos, ahora incluida en el programa WINSIG. Sin embargo, los funcionarios sealan que la informacin no es confiable pues como muy pocos toman inters en ella, se sigue produciendo en forma mecnica sin un proceso de actualizacin, seguimiento, evaluacin y control. Este comentario se constata como cierto al considerar la informacin y verificar que las variaciones de costo de un mismo bien y servicio entre establecimientos similares son demasiado altas para que puedan ser ciertas. No tiene sentido presentar informacin no confiable y hacer su anlisis: constituye un esfuerzo intil que slo sirve para confundir, y es un rea para la mejora institucional. Un antecedente es el estudio de costos de establecimientos de primer nivel hecho durante 1991-1992 por LAC HNS, ya mencionado, y otro antecedente es un estudio, tambin patrocinado por USAID, hecho por el Proyecto PHRplus.40 El estudio de LAC HNS dur dos aos y tuvo alcance nacional, la investigacin de PHRplus dur 4 meses y se hizo en
40
Dr. Alvaro Lpez Villa y otros, Guatemala. Costos unitarios de los Servicios de Atencin Primaria en establecimientos pblicos de salud. (USAID/PHRplus, Octubre de 2003).
85
base a una muestra de establecimientos. Es interesante citar algunas conclusiones de estos estudios:
La determinacin de costos de APS en el MSPAS mostr que el sistema de informacin permite intervenciones de poltica sumamente eficaces con tal de que sea utilizado a este fin. Se aprecia que hoy en da los datos no se relacionan ni se emplean en toda su riqueza. Tambin se encontr que el sistema de informacin a nivel central debe ser revisado pues se detecta un gran subregistro de produccin de servicios, especialmente en el caso de la consulta. () La aplicacin de la metodologa de costos en el rea de Solol produjo resultados que merecen mayor confianza: la consulta da un costo de Q4,46 (en quetzales de 1990), la visita domiciliaria Q9,02, tratamientos Q4,12, y PAI, IRA y TRO Q1,64, Q4,10 y Q5,35 respectivamente. LAC HNS
Por la inflacin ocurrida en el pas de 1990 a la fecha, a igualdad de condiciones estos precios deberan ser multiplicados por 3. Como el costo es un resultado ex post a partir de la produccin realizada y la imputacin de gastos anuales incurridos en cumplir esa produccin, resulta que el costo promedio ser elevado si la productividad de los recursos humanos es baja, y viceversa, el costo ser bajo si la productividad es la esperable. Las elevadas variaciones y fluctuaciones de costo halladas entre establecimientos de un mismo tipo, permitieron detectar oscilaciones en la productividad de los recursos y sugiri que las autoridades analizaran las diversas situaciones y corrigieran las anomalas, iniciando un proceso de revisin crtica y una nueva gestin de recursos. El estudio hecho por PHRplus arrib a similares hallazgos:
Los costos unitarios presentan una gran variabilidad, no slo entre distintos tipos de establecimientos, sino tambin entre establecimientos del mismo tipo. Dentro de los tems de gasto, los que muestran ms variabilidad son los medicamentos e insumos mdicos, lo que estara directamente ligado con niveles de actividad muy distintos entre los establecimientos. stos a su vez dependen de factores exgenos como densidad de poblacin objetivo, epidemiologa de la zona, etc., cuyo anlisis excede los alcances de este estudio.
El informe sugiere indagar sobre las causas de las variaciones para optimizar el uso de los recursos, y sugiere elegir establecimientos tipo para que sirvan como modelo de eficiencia en la asignacin de recursos. Costos en el IGSS En el caso del IGSS, los Informes de Labores presentan costos de los servicios producidos y tambin presentan el gasto incurrido en los servicios contratados y el nmero que se contrat, lo que permite obtener un costo de compra promedio. En el Cuadro 7.2. se presentan los primeros 12 tems de mayor gasto contratado y su costo promedio. Los conceptos indicados son heterogneos y no se pueden costear en forma consistente. Por ejemplo, una hemodilisis tiene un costo US$ 88, una resonancia magntica vale US$148, una Tomografa computada US$ 45, pero una hospitalizacin no se sabe si es
86
un da cama de internacin o un egresado, Laboratorio Clnico engloba muchos exmenes de diverso tipo, Mdicos Contratados no se sabe si son consultas, Odontologa no se sabe qu cosa representa la cantidad indicada (=pacientes?, ortodoncia?, implantes?, tratamientos especiales como de conducto?, todo sumado?), Oftalmologa de igual modo (=lentes?, cirugas?, implantes de crnea?, cirugas laser?, varios conceptos sumados?). UNICAR es la sigla de Unidad de Ciruga Cardiovascular de Guatemala, posiblemente se refiera a operaciones del corazn y otros tratamientos, pero no se informa. Por otra parte, qu son 175 unidades de Seguridad y Vigilancia? Como se ve, se presenta un listado de gastos, pero su utilidad es relativa. Se deben realizar estudios de costeo especficos, lo que sera muy til al IGSS y tambin al MSPAS. Precisamente, conocer el costo propio es importante para analizar la capacidad productiva, la asignacin y el rendimiento de los recursos, comparar con los precios del mercado suponiendo que la calidad de los servicios sea similar- y establecer convenios de cooperacin y compra-venta o trueque de servicios con otros oferentes de salud, tanto pblicos como privados. Para ello los sistemas de informacin y las imputaciones deben ser confiables y hechas bajo estndares de contabilidad generalmente aceptados.
Cuadro 7.2. Guatemala. IGSS. Gasto incurrido en servicios contratados y costo promedio. Doce primeros items. En Quetzales corrientes, US$ constantes de junio 2009 e ndices. Ejercicio 2007.
Servicio contratado o compra directa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nmero Gasto en Q Corrientes US$ k Costo Promedio
Gasto en US$k
Hemodilisis Hospitalizacin UNICAR Dilisis Peritoneal (1) Resonancia Magntica Laboratorio Clnico Mdicos contratados Odontologa Oftalmologia Radioterapia Seguridad y Vigilancia Tomografa
115,520 27,044 2,934 354,598 10,188 310,892 375,893 23,608 7,602 607 175 19,499
Q 70,558,965 Q 35,815,250 Q 29,405,541 Q 14,183,920 Q 10,389,940 Q 9,728,399 Q 9,077,912 Q 7,886,421 Q 6,658,746 Q 6,633,045 Q 6,585,600 Q 6,009,359
$10,215,899 $5,185,521 $4,257,489 $2,053,623 $1,504,310 $1,408,529 $1,314,348 $1,141,838 $964,088 $960,367 $953,498 $870,067
$88 $192 $1,451 $6 $148 $5 $3 $48 $127 $1,582 $5,449 $45
Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2007, p 71, y clculos propios.

(1) Se refiere al costo de la bolsa de Dilisis.
El costo por usuario, o mejor dicho el gasto promedio por usuario, se ver en el numeral siguiente. Reflexiones sobre el tema costos Usualmente en el sector pblico no hay mayor necesidad ni inters en hallar costos, pues no se factura a los pacientes ni se cobra a otros organismos por los servicios prestados,
87
sino que la forma de retribucin de los factores productivos es a travs de un presupuesto global. En oposicin, en un hospital o sanatorio privado se factura y cobra por servicio y acto mdico cumplido, por lo que es necesario llevar una buena contabilidad y conocer el costo de lo realizado, de otro modo no se puede justificar el cobro. Y si los ingresos no compensan los egresos, la institucin quiebra. La factura surge como agregacin o suma del costo individual de lo realizado y consumido, y el documento de respaldo es la historia clnica, que incluye todo lo que se hizo. Hay por lo tanto una necesidad de conocer costos intrnseca al sistema. En algunos pases, como en el caso del Hospital Pblico de Autogestin (HPA) de Argentina, que adems de indigentes y pacientes en general, recibe y atiende pacientes de la Seguridad Social (que no presta servicios de salud directos), el HPA factura a la Seguridad Social en base a un nomenclador, y tambin en este caso la historia clnica es el documento de base. El HPA tiene necesidad de conocer y justificar costos pues recibe auditoras por parte de la Seguridad Social y de la Superintendencia de Salud, que puede cuestionar los servicios que recibi un paciente. Estas caractersticas diferenciales entre el sector pblico y el sector privado explican en buena medida por qu sistemas de informacin como el SIG o el WINSIG, que permiten hallar costos promedio, no son bien llevados ni se utilizan usualmente por los administradores en los hospitales ni en los Ministerios de Salud. Cuando hay recuperacin de costos o cobro de aranceles, estos no tienen relacin directa con el costo de produccin, sino que son precios administrativos, como es el caso de muchos pases donde los pacientes del sector pblico que no son pobres, pagan por los servicios que reciben. Sin embargo, la determinacin de costos es fundamental pues permite detectar la racionalidad en el uso de los recursos, permite concertar acuerdos con otros efectores, y permite saber si lo que se paga a terceros en quienes se delega atencin, es medianamente correcto. Esto vale tanto para servicios de apoyo como para servicios finales, sea respecto de anlisis clnicos, de cirugas complejas, das de internacin, das en centros de tratamiento intensivo, etc. Conocer costos permite adems hallar ndices relacionados con ellos, como costo/beneficio, costo/efectividad, etc., que son criterios para evaluar tecnologas, procedimientos, resultados y alternativas de asignacin de recursos. Hay distintos niveles en el conocimiento de costos. Meramente se menciona: costo por servicios finales, intermedios y de apoyo; costo por tipo de servicio brindado (consulta y tipo de consulta, egreso y tipo de egreso, da cama, examen de laboratorio y tipo de examen, etc.); costo por paciente y tipo de paciente, que implica acumular todo lo que se hizo a una persona dada; costo por enfermedad, que implica seguir la Clasificacin Internacional de Enfermedades y poder acumular todos los casos de una misma patologa; costo por estadio de severidad de la enfermedad, que implica un seguimiento de los pacientes que adolecen de una enfermedad y que es importante para estudios de impacto de la enfermedad en el Hogar, la economa y la sociedad {gasto catastrfico, Aos de Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad (AVADs), etc.}. Finalmente, hay utilidad en el cruce de variables, por ejemplo conocer el costo por gnero y edad bajo diversos cruces (para una enfermedad especfica, por tipo de paciente, etc.), un dato importante para clculos actuariales y de equilibrio financiero institucional, una informacin clave para seguros mdicos.
88
En el Cuadro 7.3. se plantea un ejemplo, en un clculo de costos utilizando protocolos de tratamiento bajo un mtodo de consulta con expertos, donde se cuantifica el costo total de una enfermedad crnica en sus tres estadios de complejidad. La informacin es del Hospital Pasteur de Montevideo, Uruguay, un hospital pblico que atiende a personas de origen pobre y se refiere a la Cardiopata Isqumica, CIE 410 a 414. La informacin abarca la etapa ambulatoria, la internacin, el primer ao de seguimiento y los aos subsiguientes, y es parte de un estudio del costo de las enfermedades crnicas con mayores AVADs en el Uruguay41.
Cuadro 7.3.
Uruguay. Costo total de una patologa por estadio de su severidad.
Patologa: CARDIOPATAS ISQUMICAS

Consultante: Dr. Gaspar Catal, Dr. Ramiro Failache, Carlos Romero
N CIE: 410, 411, 412, 413, 414

Concepto Incidencia Costos totales por Estadio - Hoja 1 - Ambulatorio - Hoja 2 - Internacin - Hoja 3 - Seguimiento 1 - Hoja 4 - Seguim. aos Total Producto costo X incidencia - Hoja 1 - Ambulatorio - Hoja 2 - Internacin - Hoja 3 - Seguimiento 1 - Hoja 4 - Seguim. aos Costo total ponderado Estadios LEVE MODERADA 20.00% 60.00% 381.16 1.60 560.75 2,188.09 3,131.60 76.23 0.32 112.15 437.62 626.32 628.21 525.63 1,864.80 2,963.08 5,981.71 376.92 315.38 1,118.88 1,777.85 3,589.03 SEVERA 20.00% 1,474.08 4,313.53 3,594.22 5,071.29 14,453.12 294.82 862.71 718.84 1,014.26 2,890.62 747.97 1,178.40 1,949.87 3,229.73 7,105.97 Costo Prom. ponderado
Fuente: R. Meerhoff. Costo de las enfermedades crnicas en el Uruguay. Banco Mundial, 2005.
La informacin del cuadro seala que el costo de la Cardiopata Isqumica es, redondeando, de US$ 3.100 en su estadio leve, donde lo ms costoso en este estadio es el seguimiento en aos posteriores (igual a US$ 2.200). La severidad moderada tiene un costo doble, de US$ 6.000, donde tambin inciden los aos posteriores, el primero con US$ 1.800 y los posteriores con US$ 3.000. El estadio severo de la enfermedad tiene un costo de US$ 14.500, donde todas las etapas son costosas: la fase ambulatoria tiene un costo de US$ 1.500, la internacin US$ 4.300, el primer ao US$ 3.600 y los aos posteriores USS 5.000. La incidencia de cada estadio, o frecuencia de aparicindeteccin, es de 20%, 60% y 20% respectivamente, arrojando un costo promedio ponderado de US$ 7.100 para cualquier Cardiopata Isqumica. Estos costos son a nivel de precios del sector pblico; obviamente, en el sector privado los costos de intervencin y tratamiento seran mucho ms elevados (aunque la deteccin de la enfermedad se realiza en estadios ms iniciales). Adems, los valores indicados no incluyen otros costos, como la prdida de calidad de vida, la desafectacin de la persona respecto de su trabajo,
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Ricardo Meerhoff. Costo de las enfermedades crnicas y no transmisibles en el Uruguay. (Banco Mundial, 2005).
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los costos de transporte y el cuidado domiciliario, etc., que si se sumaran, el total dara un costo mucho ms importante. La informacin precedente permite aquilatar la importancia de una enfermedad en su impacto negativo, y simultneamente cuantificar la ventaja en su deteccin precoz (en el estadio leve). De un punto de vista preventivo, justifica las campaas de promocin de salud que se abocan a combatir los riesgos de contraerla, sea al conocer antecedentes familiares, modificar hbitos de vida inadecuados, cambiar condiciones laborales, etc. Esta es una aplicacin avanzada del conocimiento de costos, que implica toda una infraestructura de costeo previa. 7.5. Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad.
Los conceptos enumerados en el ttulo no son simples de hallar, tanto respecto de su tipificacin, alcance y confiabilidad, como para su clculo. Cada uno de ellos implica investigaciones concretas para que los resultados tengan visos de seriedad, mxime si se pretende comparar instituciones de la importancia del MSPAS y del IGSS. Por lo tanto, en este informe slo se pueden dar aproximaciones generales y apuntar a que se realicen estudios adecuados en el futuro. Como primer criterio de comparacin se tomar el gasto per cpita de cada organismo, indicado en Cuadro 7.4. y mostrado en Grfica 7.1.
Cuadro 7.4. Guatemala. IGSS / MSPAS. Comparacin del gasto per cpita, en US$ constantes de junio 2009. Promedio 2000-2007.
Concepto IGSS Mill Pob Benef Egresos Poblacin Nacional MSPAS MSPAS Mill 40% Pr. Ejecutado
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total Mill US$ Promedio Mill US$ Gasto p capita IGSS=100 MSPAS=100
383.0 355.0 350.1 393.5 396.3 321.4 352.1 341.4 2,892.9 361.6
1.9
2.0 2.2 2.2 2.3 2.3 2.3 2.4 17.6 2.2
11.2 11.5 11.8 12.1 12.4 12.7 13.0 13.4 98.1
4.5 4.6 4.7 4.8 5.0 5.1 5.2 5.4 39.2
298.6 316.9 304.5 331.8 276.0 283.9 322.9 350.2 2,484.7
12.3
4.9
$164 100.0 259.1
310.6 $63 38.6 100.0
Fuente: Cuadros 3.12, 4.3 y 6.5. y clculos propios.
Para evitar fluctuaciones anuales se toman las series de egresos 2000-2007, valuadas en dlares constantes de junio de 2009, as como la serie de la poblacin cubierta por el IGSS (2.2 millones de beneficiarios totales) y por el MSPAS. Esta ltima poblacin se
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estima en el 40% de la poblacin nacional en cada ao, con lo que se obtiene una poblacin de referencia promedio de 4,9millones de habitantes42. El gasto promedio es de US$ 361,6 millones para el IGSS y de 310,6 millones para el $400 MSPAS. Ya el monto absoluto $350 es favorable al IGSS en un $300 11,6%, cuando la poblacin que $250 $200 cubre es igual al 45% de la $150 poblacin que se atiende en el $100 MSPAS. La conjugacin de $50 ambos extremos da que el gasto $0 $Mill MSPAS $Mill IGSS $ MSPAS / POB $ IGSS / POB IGSS per cpita del IGSS asciende a US$$164 frente a US$ 63 del MSPAS, una relacin de 2,6 veces ms para el IGSS. Los usuarios del MSPAS reciben un 38,6% de lo que reciben los beneficiarios del IGSS. La informacin transcripta muestra una gran inequidad a nivel del pas entre dos organismos del sector pblico, con tratamientos distintos segn que la poblacin pertenezca al mercado de la economa formal o pertenezca a la economa abierta. Se debe tener en cuenta que la poblacin protegida por el IGSS es de mayor nivel econmico y educacin, se encuentra trabajando, y tiene una composicin etrea de menor demanda relativa. Todos estos elementos sealan que si se corrigiera por estas variables, la diferencia del gasto per cpita sera mucho mayor.
Grfica 7.1. M SPAS-IGSS. Comparacin del gasto total (en M ill US$k) y per cpita (en US$k). Prom 2000-2007.
Mill y US$ constantes
$362 $164 $311 $63 Fuente: Cuadro 7.3.
El IGSS es consciente de esta gran diferencia, pero no la evala en su verdadera dimensin. En efecto, el Informe Anual de Labores 2007 autocalifica la atencin que brinda como Un vigoroso sistema alternativo de salud pblica, y comenta que el Instituto gasta ms que el MSPAS.43 Con respecto al consumo de Medicamentos, por ejemplo, menciona que segn el Informe de Cuentas Nacionales en Salud para el perodo 1999-2003, los tres principales compradores fueron los Hogares con el 66%, el IGSS con el 25% y el MSPAS con el 5%. En el ao 2007 el Instituto invirti Q718,9 millones, lo que evidencia que es la institucin pblica con mayor inversin financiera en medicamentos.44 El IGSS no se da cuenta que gastar US$ 104 millones para 2,2 millones de personas implica un gasto promedio per cpita de US$ 47, un gasto excesivo, pues no todas las personas estn enfermas, y que gasta 5 veces ms que el MSPAS slo en este rubro. No hay anlisis crtico de la informacin, slo se describe. Cabra analizar tambin la utilizacin y la productividad de los servicios de salud del IGSS: el grado de ocupacin de los mismos y si constituye ocupacin adecuada, sub- o sobre-utilizada. En la medida en que el IGSS se conciba como un subsector autnomo y
42
La estimacin del 40% debe ser confirmada a travs de los resultados de las ltimas encuestas de hogares y de salud. Se tendr en cuenta que se toma el promedio de varios aos, por lo que el dato vara respecto de la informacin brindada antes, por ejemplo en el Cuadro 5.2, p 50. 43 IGSS, Informe 2007, p 16. 44 Ibid
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paralelo al MSPAS, se corre serio riesgo de que el pas termine con sobreinversiones en infraestructura y tecnologa, gestacin de crculos cerrados de alto poder mdicoeconmico, etc., con afectacin de la equidad y del uso racional de los recursos nacionales, que en todos los pases son escasos para las reas sociales. En esta materia se requiere establecer polticas integradas de Gobierno, donde el MSPAS y el IGSS se conciban como partes de una misma Nacin y con intereses comunes. Del mismo modo como el MSPAS terceriza atencin a travs de ONGs, el IGSS debera ver de tercerizar la atencin tanto al MSPAS, al Sector Privado estricto, y a ONGs, y viceversa, del MSPAS al IGSS (esto en parte ya se est haciendo, habra que darle mayor amplitud e institucionalidad). En el Cuadro 7.4. se ensayan algunas comparaciones, que se tienen que tomar con cautela y con salvedades, pues estudios de este tipo se tendran que hacer, pero con informacin precisa, tanto respecto de las personas efectivamente cubiertas, como respecto de demandas de poblaciones especficas. La produccin tambin debera ser equivalente, as como la apertura por profesionales. Se tomaron grandes aglomerados: total de funcionarios, consultas, egresos, das de hospitalizacin, partos y cesreas, pues no se dispone de otras variables comparables. Si la informacin de cobertura poblacional es IGSS / correcta, el IGSS atiende SERVICIO 2008 MSPAS a una poblacin que es el Poblacin cubierta estimada 4,900,000 2,387,000 48.7 48,7% de la Mdicos 3,176 1,421 44.7 correspondiente del Total de funcionarios 23,519 13,273 56.4 MSPAS, un total entre Consultas 15,000,000 4,680,500 31.2 ambos organismos de Egresos hospitalarios 433,176 130,523 30.1 7.200.000 personas (el Das de hospitalizacin 1,834,369 574,301 31.3 resto se atendera en el Partos 86,738 20,721 23.9 sector privado, lo que se Cesreas 39,127 13,247 33.9 refleja en el alto gasto de bolsillo en salud de los Indicadores IGSS / MSPAS Hogares). En proporcin, 6.48 2.90 44.7 Mdicos / 10.000 Poblacin 4.80 5.56 115.8 hay menos mdicos en el Personal total / 000 Poblacin 3.06 1.96 64.1 IGSS que en el MSPAS, Consultas / Poblacin 88.40 54.68 61.9 pero no se puede saber la Egresos / 000 Poblacin 638 353 55.3 influencia en el IGSS de Consultas / Personal total la tercerizacin de 78.00 43.27 55.5 Dias Hospitalizacion / Personal total servicios mdicos. Del Consultas / Egresos 34.63 35.86 103.6 mismo modo, habra Promedio de estada 4.23 4.40 103.9 menos Enfermeras y Fuente: Calculado sobre datos de este informe. Auxiliares de Enfermera en el IGSS, si estuvieran bien contabilizados los recursos. El total de funcionarios del IGSS es mayor en trminos relativos, pues son el 56% del total del MSPAS, pero la poblacin a cubrir es el 49%, lo
Cuadro 7.5. Guatemala. Comparacin MSPAS - IGSS. MSPAS IGSS
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que da 4,8 funcionarios por 1000 en el caso del MSPAS y de 5,6 por 1000 en el caso del IGSS. Nuevamente suponiendo que la informacin es correcta un supuesto que puede ser cuestionado- hay algunas diferencias en el caso de Consultas, Egresos y Das de Hospitalizacin, aunque las explicaciones pueden ser diversas y cada hiptesis debera ser investigada: productividad distinta del recurso, prcticas mdicas diferentes, demanda distinta, case mix de enfermos distinta, accesibilidad diferente, y otras. Las Consultas per cpita en el caso del MSPAS son iguales a 3,06 frente a 1,96 en el caso del IGSS. Las consultas divididas por el personal total, como gran aproximacin, da 638 consultas por funcionario para el MSPAS y 353 para el IGSS, que puede significar tanto que la productividad por funcionario es ms baja en el IGSS, que hay un nmero insuficiente de funcionarios en el MSPAS, que la calidad del MSPAS es ms baja, u otras posibles interpretaciones. En otras palabras, se requiere investigar antes que plantear explicaciones que quedan a nivel de opiniones y conjeturas sin confirmacin. Lo mismo vale respecto de das de hospitalizacin: que haya menos das por funcionario en el caso del IGSS tanto puede ser positivo como negativo, hay que estudiar el caso. El Promedio de estada es muy parecido: 4,23 das en el caso del MSPAS y 4,4 das en el caso del IGSS, y tambin es parecida la relacin entre consultas y egresos: 35 consultas por cada egreso. En definitiva: hay diferencias y hay similitudes. Pero no existen elementos de juicio para evaluarlas y es un tema de estudio. Ninguno de los informes nacionales analizados, tanto del IGSS como del MSPAS, plantea estos problemas. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 8.1. Evaluacin del proceso de planificacin, formulacin y ejecucin del presupuesto del MSPAS.
La finalidad es la demanda. Como reflexin inicial, se debe plantear algo obvio que usualmente se olvida: la planificacin y el presupuesto son herramientas, no son fines per se. La finalidad es satisfacer la demanda de la poblacin, y el objetivo de la oferta pblica y de la oferta privada es adecuarse a esta demanda, dndole plena satisfaccin y evitando restricciones de ndole perturbador como son limitaciones econmicas, tnicas, culturales, geogrficas, laborales, de gnero, de educacin y otras que dificulten el acceso a los servicios o la recepcin de las acciones gubernamentales en este campo. La oferta privada debe ser incorporada por el sector pblico en su visin del sector. No debe quedar sujeta a las fuerzas del mercado y la consecucin de utilidades empresariales, sino que, dentro de la libertad propia de una economa de mercado, su accionar debe ser congruente y articularse con las polticas del pas bajo la conduccin del organismo rector nacional, que es el MSPAS. Si el presupuesto pblico no contempla estos aspectos, mal podr el MSPAS ejercer sus funciones de liderazgo y slo ser un ente ms que provee servicios mdicos, en paralelo o, incluso, en competencia con otros oferentes, tanto pblicos como privados. El MSPAS tiene un rol directriz y un rol compensador de inequidades. La Salud es parte del desarrollo y viceversa, ambos interactan y se condicionan. La Salud es un producto multifactorial, as como lo es la enfermedad, y se requiere tener un enfoque sistmico integral e integrado, enfocado al riesgo e incorporando a todos los actores, pblicos y privados. El sector privado es clave y debe ser protegido, pero tambin debe ser controlado. Es un empleador importante y por sus
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propias caractersticas est compelido a brindar servicios de calidad, pues de otro modo el consumidor se dirige a otro oferente. Es parte de su naturaleza mantenerse tecnolgicamente al da y por lo tanto, es o debera ser- un actor dinmico y en proceso de modernizacin constante. Est en condiciones de hacer inversiones de alto costo y mantenerlas, siempre que tenga demanda suficiente. Existe para el Estado una ventaja en ello, pues se evitan sobreinversiones y se gana en eficiencia. Implica que exista un Estado fuerte, donde tanto SEGEPLAN, el MSPAS y el MINFIN participen en el control y la regulacin del sector privado, dentro de una visin de utilidad pblica. Si no hay un control multi-institucional se pueden gestar situaciones de corrupcin, en un rea donde debe prevalecer la transparencia.
Grfica 8.1.
45
Salud y multisectorialidad. Ms all y en forma independiente de la funcin asistencial del MSPAS y de su rol como ente rector y supervisor en el campo de la salud, no se debe olvidar que la salud no es ausencia de enfermedad, sino un completo estado de bienestar. En este estado de bienestar confluyen muchas variables que interactan entre s, y la salud no es tanto el resultado del accionar mdico, sino del desarrollo armnico y paralelo de varias esferas de la actividad humana, cuya interaccin equilibrada contribuye a lograr una sociedad ms homognea y equitativa, donde los factores condicionantes de la salud conducen a ella y no a su afectacin. Precisamente, en el Numeral 2.3. Factores condicionantes de la salud se trataron varios de estos campos: vivienda, agua, saneamiento, medio ambiente, nutricin, educacin, trabajo, etc., y factores de corte horizontal como la pobreza y los desastres naturales. El diseo de la Grfica 8.1. procura mostrar la interaccin de estos campos y la necesidad de que las polticas pblicas se diseen en forma integrada y convergente. El esquema resume la visin integrada e interdependiente que poseen o deberan poseer las polticas pblicas. El bienestar de las familias constituye el sustrato transversal de todas ellas. El diagrama tiene la virtud de sealar que todas las polticas sociales y econmicas interactan entre s en forma sinrgica, influyndose de modo recproco, implicando la
45
Diseo: Lic. Ricardo Meerhoff.
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intervencin de distintos organismos pblicos y tambin, del sector privado en las reas que corresponda (por ejemplo, industria alimenticia, de la construccin, establecimientos de primaria y secundaria, universidades, etc.). La sinergia anotada acontece tanto si se programa de esta forma, como si no se programa, aunque el resultado ser distinto. Si no existe conciencia ni voluntad para disear las polticas en forma integrada, stas no tendrn el efecto deseado y el impacto ser bajo, en un escenario de recursos escasos y competitivos. Las polticas pueden incluso ser contradictorias y neutralizarse entre s. En cambio, si las polticas se disean en forma armnica y los recursos se asignan en forma convergente, no slo se obtienen logros, sino que se potencia el resultado. El desafo, la condicin necesaria y la gran limitante es la siguiente: no basta con declararlo, se deben incorporar fondos en cada uno de los presupuestos especficos en forma independiente. Los funcionarios que elaboran los presupuestos en cada Ministerio lo hacen sin esta conciencia y por lo tanto, no estn comprometidos con la idea ni tampoco pueden realizar un diseo sistmico. Este diseo es propio de la Presidencia, SEGEPLAN, del Consejo de Ministros o del Equipo Econmico del Gobierno, fundamentalmente del MINFIN, con una precisin: un diseo sistmico es condicin necesaria, pero no es suficiente. Tiene que haber mecanismos de integracin de funcionarios, trabajo en equipo, entre Ministerios, designar Comisiones de Trabajo impulsadas por el Gobierno. Olvidar esta visin es no tener un planteo estratgico de largo plazo, sectorial, intersectorial y suprasectorial. Dicho esto, se pasa al tema del ttulo. Estructura programtica presupuestaria. El proceso de planificacin, formulacin y ejecucin del presupuesto sigue en Guatemala pautas establecidas desde hace muchos aos. Constituye un proceso complejo para su replicacin local, pero estos consultores no pudieron verificar el grado de conocimiento y aplicacin del mismo en los Departamentos. La utilizacin de indicadores de resultados es correcta, pero tiene un sesgo mdico clnico importante, con un nmero excesivo de parmetros de referencia (ms de 450). stos pueden ser tiles para sectores, especialistas o programas especficos, pero constituye un arsenal demasiado amplio para que las unidades centrales le puedan dar seguimiento en forma eficaz. Por otra parte, siendo tan amplios, son sin embargo incompletos. Los indicadores no incluyen parmetros congruentes con todas las definiciones y los lineamientos de poltica que se describen en el Numeral 5.7., con lo que existe un vaco que se concreta en que no se aplican todas las polticas que se consensuaron. Esto se evidencia en forma clara en que no se acte a nivel sectorial en su conjunto, no se articulen servicios con el IGSS ni con el sector privado, ni se formulen acciones suprasectoriales (con sectores que no son el sector salud). La no evidencia se encuentra en la no expresin presupuestaria, que es lo que cuenta. Otros problemas que se constatan son: Falta una comunicacin efectiva de Viceministerios entre s y con los sistemas de informacin correspondientes. Igualmente, falta una comunicacin eficaz, continua y consecuente de las Direcciones Generales con sus recursos humanos tcnicos y viceversa. Se constata una falta de continuidad en la informacin gerencial en salud y en la documentacin de respaldo. Hay prdida de memoria institucional
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Falta una conciencia generalizada acerca de la importancia y utilidad del conocimiento y la administracin de la informacin de salud, y su uso para la toma de decisiones. Por otra parte, no existe un conocimiento ni entendimiento generalizado del Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria (AGEP-MINFIN).
Recomendaciones: Ordenar y eventualmente reducir el nmero de indicadores. Clasificarlos segn el nivel de decisin al que corresponden e identificar aquellos que son propios a una estratificacin de incumbencia, pero articulados con los lineamientos de poltica. El proceso se debe realizar con un equipo tcnico representativo de todas las reas del MSPAS, tal como se hizo en el mes de diciembre en Antigua. Incorporar indicadores que sean consistentes con todos los lineamientos de poltica, superando su actual restriccin al mbito mdico-clnico. Negociar polticas a nivel intergubernamental para que en otras dependencias pblicas existan acciones congruentes con una visin complexiva de la problemtica (ejemplos concretos: enfermedades profesionales, accidentes de trnsito, poltica de deportes, escuelas amistosas y saludables, etc.). Esto no debe ser declarativo, que si lo es equivale a letra muerta, sino que debe tener expresin monetaria en sus respectivos presupuestos. stos deben tener partidas asignadas con indicadores de resultados congruentes con esta visin supra-sectorial, diseando en forma expresa una sinergia de polticas pblicas congruentes y convergentes. Simplificar el proceso de planificacin y presupuestacin. Aumentar la coordinacin e integracin funcional entre los Viceministerios y las Direcciones Generales. Lograr mayor integracin entre los equipos tcnicos del MSPAS y conceder mayor libertad de actuacin y participacin a las reas tcnico-polticas. Crear un comit tcnico de informacin gerencial en salud que integre el primer, segundo, tercer y cuarto nivel de atencin en salud. El Proyecto AGEP debera tener un funcionario en el MSPAS a tiempo completo por un perodo de tiempo suficiente para apoyar la modernizacin en este campo y contribuir a su institucionalizacin. Descentralizacin. Experiencias cumplidas.
8.2.
Las normas relativas a la desconcentracin y descentralizacin existen y el marco legal guatemalteco es amplio.46 Sin embargo, no se pudo verificar el estado de descentralizacin real ni las experiencias cumplidas por el corto tiempo asignado a esta
46
La directiva de descentralizacin es anterior a la Constitucin Poltica vigente (1985), pero en sta se establecieron las bases jurdicas. Se legisla por la Ley General de Descentralizacin (2002) y su Reglamento, el Cdigo Municipal, la Ley General de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural (2002) y su Reglamento, la Ley de Desarrollo Social (2001), la Ley Preliminar de Regionalizacin, la Ley Orgnica del Instituto de Fomento Municipal y la Poltica Nacional de Promocin y Desarrollo de las Mujeres Guatemaltecas. La Poltica Nacional de Descentralizacin se promulg el 28 de mayo de 2005.
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consultora. En muchos casos, independientemente de que exista o no un orden legal, se pueden realizar acciones de mayor autonoma local por decisin poltica y asignacin de responsabilidades locales. En el caso de Guatemala, donde existe un orden legal que respalda y comanda a la descentralizacin, sta puede ser ejecutada siempre y cuando las autoridades la respalden en forma eficaz. Recomendacin: 8.3. Evaluar el estado actual y la aplicacin de la descentralizacin en el sector salud. Sistemas de informacin y de control
Anarqua de sistemas de informacin paralelos. Existen varios sistemas de informacin que se fueron gestando a lo largo del tiempo segn necesidades de reas especficas, necesidad de reportar variables de seguimiento obligatorio, compromisos internacionales y otros requerimientos de informacin, que contaron con el apoyo de diversos proyectos. Ello determin un crecimiento dispar, una falta de integracin de datos y una cierta anarqua, que se est procurando subsanar. No existe una visin integral de qu informacin se requiere para qu objetivo, y para cul toma de decisiones en cul nivel. Por otra parte, muchas unidades ejecutoras no informan, o lo hacen en forma discontinua y con datos no confiables. Esto es particularmente evidente en el caso de los hospitales, y ms as en los de alta especializacin. Los registros a nivel central son por lo tanto incompletos, sin saber en qu grado lo son. En este campo se requiere una mejora sustancial. Confusin de conceptos. Hay datos que son agregacin de conceptos de diverso carcter cuya adicin nada significa, como por ejemplo sumar exmenes de laboratorio de clase y costo distinto y llegar a un nmero nico. En este caso en particular, se tiene que disear un sistema de Unidades de Laboratorio Equivalentes que permita transformar todo examen a estas unidades, que s pueden ser sumables. A este fin muchos pases han acudido a los laboratorios nacionales para que confeccionen una lista de este tipo, que luego se utiliza para registrar, contabilizar e incluso cobrar servicios. De igual manera en otros casos. Todos estos aspectos requieren revisin y la formulacin de un plan maestro. Tratamiento informtico desigual. Asimismo, se verifica que hay un nmero desigual de variables que se relevan y registran. Los formularios de captacin de informacin del SIGSA, en sus diversos mdulos, son desiguales en extensin, en algunos casos son muchas, en otras son pocas las variables (Chagas tiene 8, Dengue 1, Morbilidad y Mortalidad diez primeras causas en Medicina, Ciruga, Pediatra y Traumatologa, etc.). Se requiere una revisin crtica y una visin global y finalista pues no parece haber un criterio sistmico y de largo plazo. Como ya se dijo, ms parece una agregacin de variables segn la solicitud de departamentos mdicos especficos que se fueron sumando a lo largo del tiempo, que un sistema de informacin.
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Vacos e inconsistencias en las aperturas de informacin. Aperturas de datos como las que se hicieron en este informe, por sexo y grupos quinquenales de edad, por enfermedades especficas, por das cama ocupadas, parecen no existir. Tampoco se pueden acumular datos en funcin de una variable particular que se desee. Las clasificaciones por grupos de edad que se utilizan son por cohortes diferentes y arbitrarias segn el tipo de variable involucrada, de modo que la informacin por edad no se desagrega en forma homognea por grupos quinquenales de edad y hasta 85 y ms aos, y as sucesivamente.
Grfica 8.2.
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La Grfica 8.2. presenta informacin de El Salvador, ao 2004, donde se visualiza la totalidad de egresos (336.700 casos) desagregados por grupos quinquenales de edad y sexo, con la caracterstica que se sumaron las primeras 15 causas segn CIE-10 y las subsiguientes 268 causas, indicadas en colores diferentes en la figura. Poder hacer esto involucra que cada egreso est tipificado por causa, sexo y edad, y que se puedan acumular. La informacin, que aqu se muestra consolidada, se puede saber en El Salvador por cada hospital, por enfermedad especfica, y por los cortes que se desee. Guatemala debera poder producir esta informacin, y cualquier otra. En El Salvador se comenz por muestreo estratificado, ahora es informacin de reporte continuo, y se comenz a extender al mbito ambulatorio. En Nicaragua todava se hace a travs de una muestra representativa. Guatemala puede pedir asesoramiento al INE en este campo, a OPS, o a algn organismo de cooperacin al desarrollo.
ELS - MSPAS. Egresos. Total General desagregado en 15 primeras y 268 siguientes causas, por edad y gnero. (336.700 Eg). Ejercicio 2004.
85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 H 268 Causas H 15 Causas M 15 Causas M 268 Causas
40,000 30,000 20,000 10,000 0 10,000 20,000 30,000 40,000
El MSPAS no hace seguimiento de la informacin de los restantes oferentes de salud. As como hay fallas respecto de la informacin propia del MSPAS, hay serias carencias de informacin sobre el resto del sector. En el MSPAS no existe informacin equivalente sobre otros oferentes pblicos ni sobre el sector privado. Las Cuentas Nacionales en Salud informan segn los estndares internacionales correspondientes, pero no hay una informacin adecuada al seguimiento, la evaluacin y el control del sector en su conjunto, dentro de las funciones de rectora del MSPAS. Los restantes sectores de salud no estn obligados a informar al MSPAS, por lo que no existen registros ni cultura organizacional que respalde las funciones directrices del MSPAS en este campo, no hay sistemas de registro uniformes, planes de cuentas nicos, etc. El MSPAS tampoco puede regular al respecto pues es un mal ejemplo l mismo, al no disponer de
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Fuente: Ricardo Meerhoff, Anlisis del Gasto Pblico en Salud y de la produccin de servicios en El Salvador. (OPS/BM, 2005).
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informacin adecuada equivalente. Es difcil cambiar prcticas institucionales, y tambin lo es incorporar prcticas nuevas, especialmente cuando involucra las prcticas de terceros organismos, pero es un camino que hay que tomar en el mediano y largo plazo si se quiere superar la fragmentacin actual del sistema y mejorar el desempeo y los resultados del conjunto. La informacin no est organizada para decidir ni intervenir, slo describe. La informacin tiene que ser finalista, no slo ser descriptiva del pasado. Se debe organizar de modo que contribuya a resolver problemas. En el ao 1992, el Proyecto LAC/HNS desarroll un sistema de computacin acoplado a los registros de informacin del MSPAS, para poder focalizar recursos y reducir indicadores de asintona internacional y de apartamiento de normas Cuadro 8.1. Guatemala. Informacin, riesgo, toma de decisiones y estratificacin. acordadas como aceptables. No se hizo suficiente al respecto, la prueba est que la mayor parte de los indicadores en falta siguen siendo extremos en el contexto regional. El principio directriz es focalizar recursos donde el dao es mayor, para reducir ste en tiempo breve y mejorar as el promedio nacional. En el ejemplo del Cuadro 8.1. se Grfica 8.3. Seleccin de Distritos en mayor riesgo. plantean dos variables: Variables Natalidad y Mortalidad. Datos de 1991. X=Mortalidad 55 Y=Natalidad, 50 para los ocho distritos 35 89 89 45 indicados (datos de 1991). Si se ordenan los Distritos por 92 40 orden descendente de 34 35 90 X=Mortalidad, se obtiene la 30 41 serie ordinal de la columna 4, 25 en que Nebaj est en primer 29 lugar, Santiago Atitln 20 segundo, y Santa Ana Huista 15 en lugar ltimo. Si se ordena 20 30 40 50 60 70 80 90 100 segn Y=Natalidad se Mortalidad obtiene la serie ordinal de la columna 6 y Telculutn est primero, Cobn segundo y ltimo tambin Santa Ana Huista. Ahora bien, si se ordenan los 8 distritos en dos ejes ortogonales XY y se grafican los Distritos como puntos, aquellos ms alejados del origen constituyen las prioridades para la intervencin, pues se atacan dos variables de valor alto simultneamente. El orden que se obtiene es el de la columna 2, diferente a los anteriores, y Cobn aparece en primer
Seleccin de dos variables: Mortalidad y Natalidad. Aplicacin de la Base de Datos y Modelo de Computacin GLIFO. Orden X=Mortalidad Y=Natalidad DISTRITO XY 1 2 3 4 5 6 Coban 1 89.00 3 47.03 2 San Raymundo 2 88.90 4 46.44 3 Nebaj 3 92.10 1 40.41 4 Stgo. Atitlan 4 89.60 2 34.31 6 Livingston 5 34.00 7 36.72 5 Telculutan 6 35.40 6 48.48 1 Agua Blanca 7 40.70 5 28.58 7 Santa Ana Huista 8 28.60 8 21.29 8 Fuente: Ricardo Meerhoff. Guatemala. Financiamiento y gastos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. (USAID/LAC-HNS/URC/ISTI, 05/1992, p 189.
Natalidad
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lugar, seguido por San Raymundo, Nebaj, etc. Vase Grfica 8.3; para cada punto se indican slo los valores de la variable X=Mortalidad. En el ejemplo elegido, reducir la mortalidad infantil automticamente implica incrementar el crecimiento demogrfico si la natalidad permanece constante, de modo que tiene sentido una seleccin doble. Analizando las causas que expliquen estos indicadores en cada Distrito, se puede proceder a su rpida reduccin. El mismo mtodo se puede aplicar para cualesquiera otras variables que se seleccionen como objetivo de poltica, o tres variables combinadas, etc., por ejemplo se puede incorporar la concentracin de poblacin, la desnutricin infantil, y as sucesivamente. Siguiendo con el ejemplo elegido de Natalidad y Mortalidad, se puede utilizar la informacin histrica y el conocimiento generalmente aceptado en materia de salud pblica y epidemiolgica para seleccionar las acciones ms eficaces para bajar la mortalidad infantil, bien sean las consultas, el parto institucional, visitas domiciliarias, educacin para la salud, entregas condicionadas, planificacin familiar, capacitacin de comadronas, formacin de enfermeras obstetras, etc., y en funcin de la dotacin de recursos existente en esa localidad se pueden programar las actividades, y si no son suficientes, adicionar recursos mediante mecanismos especficos ad hoc (brigadas mviles, rondas sanitarias, voluntarios en la comunidad, etc.). En el numeral que sigue se ver el vnculo entre esta aproximacin y la planificacin, programacin y presupuestacin de actividades. Alta rotacin de personal tcnico clave. Un problema que se suma a los precedentes es la frecuente rotacin de personal en Guatemala (en el MSPAS), evidenciada tanto en el cambio de jefaturas como de tcnicos. En Nicaragua, por ejemplo, los funcionarios del Sistema de Informacin son Licenciados en Estadstica y tienen ms de 20 aos de trabajo. Informaron que de Guatemala vinieron tres misiones de funcionarios en diversas oportunidades, siempre diferentes y sin conocerse entre s, y que nunca aplicaron los avances vigentes en Nicaragua, por ms que a esta altura estos mismos deben ser actualizados. El Salvador es otro pas con avances en el sistema de informacin. Esto no implica que tanto Nicaragua como El Salvador tengan sistemas de informacin ptimos, precisamente la ventaja para Guatemala es que puede estar en condiciones de situarse en el estado del arte en este campo a travs de una decisin poltica consecuente con ella. El Proyecto AGEP tiene entre sus objetivos suministrar equipos informticos, una condicin necesaria aunque no suficiente. Sera importante que no slo se suministren equipos, sino que se asesore y suministre capacidad de manejo informtico a travs de un sistema de informacin integral diseado en funcin de objetivos, o que se encuentren llaves de conexin para articular los diversos subsistemas existentes en un sistema nico. Est en las autoridades del MSPAS solicitar este apoyo, quizs en coherencia con otros proyectos de modernizacin actualmente en proceso, segn se pudieron informar los consultores autores de este informe. Recomendaciones: Los sistemas de informacin vigentes en el seno del MSPAS requieren ser integrados en un nico sistema de informacin, diseado en forma consistente con la toma de decisiones a diversos niveles de responsabilidad, para las funciones de
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rectora, regulacin y provisin de servicios, en el nivel nacional, regional, departamental y local.48 Se debe articular un sistema de informacin nacional que registre datos de otros oferentes de salud para el adecuado seguimiento, la evaluacin y el control del sector en su conjunto. La informacin debe ser suficientemente analtica y flexible para que se pueda combinar y agregar para su uso por diversas audiencias. Se debe seguir un criterio de riesgo y de largo plazo en el diseo de las bases de datos, para que estos ltimos sean tiles a la toma de decisiones de poltica y el diseo de actividades concretas. Por ejemplo, largo plazo implica detalles como una aperturas de edad hasta los 85+, pues la mayor expectativa de vida y el cambio demogrfico implican que la tercera edad ser un ncleo de poblacin creciente y que las enfermedades crnicas y no transmisibles aumentarn con respecto a las transmisibles. Los responsables del Comit Tcnico y el personal que administra informacin gerencial de salud deberan recibir capacitacin sobre su manejo finalista, haciendo nfasis en la importancia de tomar decisiones sustentadas en evidencias para lograr los objetivos del MSPAS y del sistema de servicios de salud, articulados con los lineamientos de poltica de salud y las funciones del sistema de salud. Ms all de la necesidad de tener informacin veraz, actualizada, completa y adecuada a la toma de decisiones, existe una responsabilidad legal, tcnica y administrativa en el manejo pertinente de la informacin, ya que en el campo de la salud, los errores, las omisiones y las negligencias se pagan con vidas humanas, con enfermedades y discapacidades, en suma, con prdida de calidad de vida y potenciales litigios jurdicos con responsabilidad penal. Los sistemas de informacin deben partir de la historia clnica del paciente. Todos los registros de captacin de datos deberan ser consecuencia de la historia clnica, y sta debera ser estndar segn la especialidad, a partir de un conjunto bsico de informacin obligatoria y comn. Se debe asegurar la continuidad del personal tcnico especializado en informacin estableciendo una carrera funcional, con estmulos adecuados a su permanencia y actualizacin continua. Esto tambin debera ser una poltica de la SEGEPLAN y del MINFIN, pues constituye personal estratgico dentro del sector pblico. Cabra establecer una carrera funcional con proteccin o privilegios especficos, pues es personal clave para la operacin del Estado y su captacin por el sector privado o su desplazamiento por motivos internos constituye una prdida de capital importante y una ruptura operativa. En coherencia, el MSPAS y el MINFIN deben asegurar procedimientos administrativos para que los cambios de gobierno y eventuales cambios de
48
En Nicaragua y en El Salvador los sistemas estadsticos estn dentro de las Direcciones de Planificacin. En Nicaragua implic centralizar en la Oficina de Estadstica todo lo relativo a sistemas de informacin, acopio y procesamiento de datos, etc. Estos consultores no conocen la situacin imperante en Guatemala para realizar recomendaciones especficas, pero un proceso de este tipo requiere reorganizar la unidad de estadstica, fortalecer los equipos tcnicos, asegurarles continuidad, establecer el suministro obligatorio de informacin completa, homognea, veraz y continua, entre otros aspectos clave.
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personal no afecten la continuidad de los sistemas, la documentacin no se pierda, y la informacin acumulada en las bases de datos se conserve y pueda ser utilizada por el nuevo personal responsable (se reitera, lo deseable es que el personal tcnico no cambie). Sera conveniente que el MSPAS lograra negociar un diplomado o un postgrado con alguna universidad o varias de ellas, a nivel nacional y departamental, sobre Administracin de Servicios de Salud, Alta Gerencia y otras reas estratgicas, como la formacin de enfermeras obstetras. Las mximas autoridades del MSPAS, a nivel de Ministro, Viceministros y dependencias tcnicas, deberan conocer el apoyo que puede brindar el Proyecto AGEP a su gestin. Este mayor entendimiento contribuira tambin a que el Proyecto sea ms exitoso y provechoso, con mayores beneficios para el pas. El MSPAS debe apropiarse del Proyecto en el sentido de la Decl aracin de Pars sobre la efectividad de la ayuda al desarrollo y los principios directrices de Alineamiento, Armonizacin y Apropiacin de polticas. Recomendaciones acerca de la presupuestacin, vlidas para el Ejercicio 2011.
8.4.
En lo que sigue se plantea una metodologa de asignacin de recursos que combina informacin histrica con estndares de produccin, rendimiento y resultados, satisfaciendo el pedido de los trminos de referencia de elaborar una hoja de ruta que permita mejorara el proceso de Plan-Presupuesto, con miras a la gestin por resultados y sugerir acciones tendientes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de retorno social.49 El Presupuesto Solicitado para el 2010, ajustado al techo presupuestario fijado por el MINFIN, no fue aprobado por la Asamblea, de modo que qued vigente el que se aprob para el 2009. Esto implicar un rediseo del Presupuesto 2010 para que se ajuste o adapte a las actividades previstas en su momento, que no podrn ser cumplidas tal como fueron diseadas e independientemente del techo que fij el Ministerio de Finanzas Pblicas. Se propone seguir una asignacin para el Ejercicio 2011 basada en estndares de produccin y normas de uso y rendimiento de recursos, puesto que antes de satisfacer las necesidades de la poblacin en forma completa, el MSPAS tiene que producir servicios de acuerdo con su dotacin de recursos. Se asimila el MSPAS a una empresa industrial: no puede satisfacer la demanda de todo el mercado, sino que puede satisfacer aquella parte de la demanda con los bienes que es capaz de producir segn su capacidad instalada, y esto lo podr hacer si asigna los recursos en forma correcta para actuar en aquellos segmentos de mercado que no son satisfechos por otros oferentes. Una vez puesta en prctica la metodologa para el 2011, para el 2012 se pueden plantear perfeccionamientos segn se indica al final. La aproximacin requiere que se conozcan fehacientemente los recursos fsicos y humanos en su distribucin en el territorio, por niveles de complejidad los primeros y por categora profesional los segundos. Implica analizar por separado los
49
La metodologa que se propondr fue aplicada por el consultor internacional en la presupuestacin del MSPAS de El Salvador en 2006, y el mismo esquema se utiliza en Honduras para la determinacin del presupuesto de los hospitales.
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Niveles I, II, III y IV, su localizacin geogrfica y su dotacin de recursos humanos por tipo y la asignacin de recursos financieros hecha en el pasado segn los diversos rubros presupuestarios. O sea que se requiere saber la asignacin presupuestaria desagregada por rubro para cada tipo de establecimiento, a nivel de establecimiento. Adems de esta informacin de recursos, se requiere conocer, para cada tipo de establecimiento, la produccin. Implica conocer el nmero de las consultas otorgadas (por tipo), los medicamentos que se recetaron, los exmenes de laboratorio prescriptos, las placas de Rayos X, las cirugas realizadas, los egresos hospitalarios (de agudos y crnicos), los das cama utilizados (comunes, de tratamiento intensivo, etc.), entre las variables principales, dentro del sistema de informacin vigente. Se tendr que vincular productos con insumos y analizar correlaciones. Se hallarn indicadores paramtricos por tipo de establecimiento y se analizarn las variaciones dentro de un mismo Departamento, entre Departamentos y entre Regiones, por establecimiento tipo y entre establecimientos diferentes. Si se puede conseguir datos del INE sobre demanda de la poblacin, se debe correlacionar la produccin con lo que sealan las encuestas demogrficas y de salud, para realizar una especie de auditora externa a los datos de produccin del MSPAS. Sobre la base de la informacin histrica se puede evaluar la asignacin real seguida y su racionalidad o irracionalidad. El esquema que plantea la Grfica 8.4. ilustra el proceso (pgina 103). Seguidamente, mediante parmetros y protocolos de productividad, de rendimiento y de otros coeficientes tcnicos, se realizan simulaciones en cuanto a los servicios de apoyo que debieron darse. Por ejemplo, el nmero de recetas de medicamentos promedio por consulta, los exmenes de laboratorio, de Rayos X, etc., y se determina el patrn esperable de produccin y de uso de recursos por establecimiento as como el apartamiento de los valores hallados respecto de la realidad observada. Tales discrepancias llevan a una revisin crtica (el Anlisis de brechas y problemas del esquema), que puede ser de los parmetros utilizados, o de la asignacin de recursos hecha en el pasado y de las acciones emprendidas. Si no se cuenta con tiempo ni personal suficiente para hacer este estudio a nivel de todos los establecimientos, se debe seleccionar un nmero de establecimientos por cada tipo de ellos, que sea una muestra representativa y vlida para la extrapolacin, bajo una forma semejante a como procedi el Proyecto PRHplus citado con anterioridad. Si se contara con informacin epidemiolgica se puede asociar el vnculo entre las necesidades de salud implcitas en la morbilidad segn la poblacin cubierta, con el uso efectivo de recursos, y proceder al anlisis de las brechas, que pueden ser en exceso o en defecto. En algunos casos se puede proceder en forma especfica, por ejemplo se puede utilizar la informacin del consumo de frmacos por tipo de medicamento en cada establecimiento, para analizar la racionalidad de su prescripcin y uso, y hallar el stock requerido correcto segn guas o protocolos de utilizacin a partir de la morbilidad observada (si se cuenta con diagnsticos por CIE-10, esto es vlido para el caso de Hospitales).
103
Grfica 8.4.
COMPARACION DE:
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7
PRODUCCION E INDICES
> <
NORMAS OBJETIVOS Y METAS
DISCREPANCIAS
ANALISIS DE BRECHAS Y PROBLEMAS
Bucle de realimentacin Bucle de realimentacin
NUEVAS NORMAS, ACCIONES E INTERVENCIONES BUCLE DE REALIMENTACION
Fuente: Tomado de Ricardo Meerhoff, Descentralizacin, Financiamiento, Costeo y Autogestin de establecimientos de primer nivel de atencin. (OPS, PALTEX, 1997).
Grfica 8.5.
COSTEO EX-ANTE O STANDARD
PRESUPUESTACION PROGRAMACION PLANIFICACION PRIORIDADES
IMPLICA CONSIDERAR:
* COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS FIJOS Y VARIABLES * EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS
INCREMENTO DIFERENCIAL EN LA PRODUCCION - Pi
Bucle de realimentacin
INCREMENTO OPERATIVO $
NUEVO PRESUPUESTO
NUEVA PRODUCCION ARANCELES RECAUDACION LOCAL
Bucle de DEFICIT imposibilidad y de OPERATIVO POR realimentacin LIMITES FISCALES
+ EQUILIBRIO DE GIRO
Fuente: dem.
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Este proceso lleva a una reasignacin de recursos y a la fijacin de estndares esperados de rendimiento por establecimiento, es decir, influye en la planificacin, programacin y presupuestacin, e implica luego controles de seguimiento por parte de las autoridades. El sistema de informacin se vuelve la piedra angular del sistema, y si ste no refleja la realidad, quien pierde en la competencia por recursos escasos es el establecimiento omiso en informar o que informa mal. En la ilustracin identificada como Grfica 8.5, se incluye un costeo de actividades ex ante o en base a estndares, asimilable al proceso de presupuestacin que sigue el MSPAS hoy en da, slo que en este caso se consideran los efectos directos e indirectos de la programacin de actividades. Por ejemplo, si se dice que se tienen que dar ms consultas segn las pautas epidemiolgicas del lugar, esto impacta no slo sobre la productividad de los recursos humanos, sino tambin sobre el inventario de medicamentos y sobre los elementos de diagnstico asociados con la consulta: se requiere aumentar la capacidad de produccin del laboratorio y los recursos asignados a ste. El incremento operativo implica un nuevo y mayor presupuesto para hacer viable la mayor produccin, dentro de la frontera productiva de cada establecimiento, pero si incluso no se obtiene el presupuesto que permitira trabajar a capacidad plena, se llega antes a una frontera/brecha productiva. En el esquema la brecha presupuestal se resuelve mediante la recaudacin local para obtener un equilibrio de giro, pero al ser los servicios gratuitos, el MSPAS tendr que obtener recursos financieros adicionales. Si el Tesoro no puede aportar incrementos, estas fuentes suplementarias pueden ser el IGSS por atencin de pacientes del Instituto, el cobro a empresas de seguros por accidentes de trnsito, el cobro a empresas privadas por enfermedades profesionales, u otras, siempre y cuando exista respaldo legal para ello Si el MSPAS utiliza en forma inteligente su propia informacin, podr obtener apoyo por parte de SEGEPLAN, el MINFIN, la Asamblea Legislativa, la opinin pblica, etc., para fortalecer su presupuesto y alcanzar los objetivos y las metas dispuestas en sus polticas. De otro modo, el problema se resuelve negativamente a travs del pago directo de bolsillo: la poblacin tiene que acudir al sector privado para hacerse exmenes, comprar medicamentos, o para pagar una consulta privada. La informacin que se transcribi en el Numeral 3.7, p 30, Anlisis del Gasto en Salud de los Hogares, corrobora esta hiptesis: los Hogares gastan cerca de US$ 1.000 millones en medicamentos, US$ 207,7millones en Consultas privadas y US$ 207,3m en Exmenes, cuando el Presupuesto Asignado al MSPAS en el 2009 asciende en comparacin a escasos US$ 318 millones. Esto para recordar la dureza de la realidad y de los nmeros, en un pas donde el 51% de la poblacin est bajo la lnea de pobreza (Cuadro 2.5, p 14). Proceso para el 2012. Marco Presupuestario de Mediano Plazo. Durante el ejercicio 2010, luego de preparado y presentado el Presupuesto 2011, se ir corrigiendo la asignacin original del Ejercicio 2009 en su adaptacin a las condiciones del 2010, y se podr ir acumulando informacin adecuada para la revisin crtica del presupuesto 2011, cuando ste se ponga en ejecucin en dicho ao. Ese mayor conocimiento, y ya con sistemas de informacin mejorados y orientados en el sentido que se ha planteado en este informe, permitir un perfeccionamiento del proceso, en el
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sentido de focalizarse en los problemas segn se identifiquen en el nivel local. Una vez que stos se analicen en base a un criterio de riesgo y a prioridades nacionales y locales, se puede articular la planificacin y programacin de actividades para producir las acciones necesarias para encarar dichos problemas con relativa autonoma respecto del capital invertido por el MSPAS a nivel local, y realizar la presupuestacin consiguiente, en un Marco Presupuestario de Mediano Plazo. En otras palabras, en la medida en que el MSPAS corrija la variacin de productividad y en diversos indicadores que se constata al nivel de sus establecimientos, organice las fuerzas comunitarias y suprasectoriales y las alinee en torno a objetivos comunes, podr tener un mayor grado de libertad tcnica para reasignar recursos en funcin de los objetivos que se requieran alcanzar. Suponiendo que el MINFIN le conceda tales recursos y la Asamblea lo apruebe, o incluso con la adicin de otros fondos suplementarios, podr alcanzar metas nacionales con mayores seguridades de xito.
8.5. Otras recomendaciones
Aprovechar la oportunidad del Proyecto AGEP, que tiene mbito de actuacin en el MINFIN, MSPAS, Gobernacin y el Ministerio de Educacin, para que el MSPAS sea considerado el Ministerio modelo en la aplicacin del Proyecto, en el sector de la salud. Dentro de ese rol de ser el Ministerio modelo del Proyecto, trabajar en equipo con el MINFIN, SEGEPLAN, INE, Educacin, y otros, y en el reconocimiento de que el MINFIN es el Ministerio-lder de la modernizacin. El MSPAS, el MINFIN y el Proyecto AGEP se beneficiaran si hubiera un funcionario en el MSPAS a tiempo completo por un perodo de tiempo suficiente para apoyar la modernizacin en este campo y contribuir a su institucionalizacin. Sellar acuerdos de articulacin con el IGSS y otros organismos pblicos, bajo forma de Alianzas Estratgicas de mutuo beneficio. En primer lugar respecto de compartir recursos, en segundo lugar para armonizar polticas de salud (en oposicin a polticas de curacin de enfermedades). Firmar acuerdos y Alianzas Estratgicas similares con el Ministerio de Educacin, desarrollando el esquema de Escuelas Saludables de OPS con una visin ms abarcadora, como se ha hecho en Nicaragua con la participacin de UNICEF/OPS en la iniciativa de Escuelas amigas y saludables. Profundizar la Alianza Estratgica firmada con FONAPAZ en el ao 2009 (vase nota 27, pg. 37 de este informe) y el apoyo del Fondo de Inversin Social (FIS) a la inversin en infraestructura. Fortalecer las comunidades y el desarrollo local efectivizando la descentralizacin, con partidas presupuestarias especficas a este apoyo, no slo desconcentrando recursos. El nivel local debe recibir apoyos para poder asumir liderazgo y apropiarse de su propio territorio. Su empoderamiento pasa por su fortalecimiento previo, y ste debe contar con debido apoyo central. En este empoderamiento es fundamental el respeto y la integracin de la idiosincrasia de los grupos etnogrficos, sus costumbres y su liderazgo.50
50
Se recordar que entre los desafos que menciona el documento de Polticas del MSPAS se menciona redisear el Modelo de Atencin para garantizar un sistema de salud ms incluyente, democrtico y solidario, respetando las culturas y la diversidad (itlicas de este informe).
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Firmar un acuerdo con el INE para disear formularios de captacin de informacin de concepcin sistmica y estratgica, para generar bancos de datos que se puedan articular con los bancos de informacin del MSPAS. Focalizar las acciones en el riesgo y tener en cuenta la especificidad de gnero, etrea, territorial, cultural, tnica, socioeconmica, laboral, entre las principales, y actuar sobre los (malos) hbitos y las (malas) costumbres, pero con respeto a los hbitos y las costumbres etnogrficas. Las acciones se deben encarar con equipos multidisciplinarios integrados por personal del sector y fuera de ste, pero no exclusivamente con personal de salud. Este es un sesgo natural a organismos especializados como MSPAS, OPS, Cruz Roja, pero otros como las Comisiones de Desarrollo Local, UNICEF y otros no operan de esta manera, y agencias de cooperacin bilateral tampoco. Fortalecer selectivamente los programas de alto impacto como las transferencias y entregas condicionadas de alimentos, para abatir los altos ndices de desequilibrio que se aprecian en zonas deprimidas del pas. El otorgamiento de medicamentos gratuitos puede ser asimilado a una entrega condicionada mediante algn mecanismo idneo, y constituir un vehculoestmulo para mejorar otros aspectos vinculados con la Atencin Primaria y la promocin de salud. Generar capacidades y liderazgo, tanto en el nivel central como en todo el territorio. La informacin se debe producir, registrar, almacenar, procesar, sistematizar y analizar, para de ella extraer enseanzas y conocimientos vlidos para la toma de decisin y la accin. Pero no tiene que quedar en eso slo, se debe realimentar, debe retornar con valor agregado a quienes la originaron, para que les conste que fue recibida y analizada, les conste asimismo su utilidad, y que la puedan a su vez mejorar y usar ellos mismos.
La recomendacin general es proceder bajo una visin sistmica, con un enfoque integrado, y tomar decisiones siempre sustentadas en informacin, con acciones deliberadas para obtener fines y metas.
107
9. ANEXOS Arrellano Gault, David
ANEXO 9.1. -
BIBLIOGRAFA Dilemas y potencialidades de los presupuestos orientados a resultados. Lmites del gerencialismo en la reforma presupuestal. UCL, 2002. Informe global de evaluacin del Modelo Integral de Salud implementado sobre la base de la rectora, la participacin social y la gestin local en Guatemala. Ivn Daro Puerta, A. Mansson, M Medina Sandino y Edwin H Mayn. Sida Evaluation 07/49, Agosto 2007. Sistema de Cuentas Nacionales 1993. Ao Base 2001, Cuadros Estadsticos, Tomo II, 05/2009. Modelo de financiamiento del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. (MSPAS/USAID/PHRplus, enero 2004). Program Expenditure Review. Revisin del gasto pblico en salud 2003. Informe Final. (Mimeo, Guatemala, febrero 2005). Central America Health Sector Financing and Resource Allocation: The Growing Need for a More Strategic Approach. A Concept Paper. (Washington, World Bank, Mimeo, July 28, 2004). Guatemalan Public Expenditure Review: Health. (Washington, World Bank, mimeo, 2005). Poltica Pblica para la convivencia y la eliminacin del racismo y la discriminacin racial. (Guatemala, Diciembre de 2008). MSPAS. Divisin de Planificacin y Desarrollo. Manual para la programacin presupuestaria anual. Programa de Modernizacin del Sector Salud. Managua, Julio de 2003. Anlisis del progreso en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para la Salud en Guatemala. USAID/BM, Guatemala 2004. Informe Anual de Labores. Ejercicios 2004, 2006 y 2007. Censos Nacionales XI de Poblacin y VI de Habitacin 2002. Caractersticas de la poblacin y de los locales de habitacin censados. (INE/UNFPA, Julio 2003). Mujeres y Hombres en cifras. 2008. V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009. (INE, Guatemala, Noviembre 2009). Guatemala. Costos unitarios de los servicios de atencin primaria en establecimientos pblicos de salud. Proyecto PHRplus. Socios para la
Asdi / SIDA
Banco Central de Guatemala Bitran, Ricardo y E. Saint Pierre
Chinchilla, Ligia
Fiedler, Jack
Fiedler, Jack & M. Bortman Gobierno de Guatemala
Gobierno de Nicaragua
Huidobro, B. y R. Bitran
Instituto G de Seguridad Social Instituto Nacional de Estadstica
Lpez Villa y otros -
108
Magnoli, Alessandro
Meerhoff, Ricardo
Ministerio de Finanzas Pblicas
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud y Asistencia Social -
Reforma de la Salud. USAID, Guatemala, Octubre de 2003. National Health Accounts in Latin America and the Caribbean. Concept, Results and Policy Uses. (Harvard University, IADB/INDES Joint Program INDES/EU. September 2001. Guatemala: Financiamiento y gasto del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y costos operativos de los servicios de atencin primaria.(MSPAS/USAID/URC/ISTI). Proyecto LAC Health and Nutrition Sustainability, 1992. Anlisis del financiamiento del sector salud de Guatemala y de la produccin de servicios del MSPAS y del IGSS. (BM, 2005). Ley Orgnica del Presupuesto y su Reglamento. (MFP, Guatemala, Agosto 2008). Manual de Clasificaciones Presupuestarias para el Sector Pblico de Guatemala. (MFP, Enero de 2008, 4 ed.). Manual de Formulacin Presupuestaria. (MFP, Enero de 2005, 1 ed.). Manual de Programacin y Ejecucin Presupuestaria para las Entidades de la Administracin Central. (MEF, Enero de 2005, 2 Ed.). Nicaragua. Manual para la programacin presupuestaria anual. Programa de Modernizacin del Sector Salud. Divisin General de Planificacin y Desarrollo, 07/2003. Guatemala. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Informe de ejecucin fsica-financiera. (MSPAS/USAID, Proyecto de Mejoramiento de la Atencin de Salud, Marzo de 2009). Informe sobre Iniciativas Especiales No. 10. Cuentas Nacionales de Salud: Guatemala. (Partnerships for Health Reform. Abt Ass./ Development Ass / Harvard School of Public Health / MSPAS). Septiembre de 1998. Plan Nacional para la salud de todas y todos los guatemaltecos. (MSPAS/USAID, Dilogo para la Inversin Social en Guatemala, Agosto de 2008). Por qu es prioritario fortalecer el presupuesto del Ministerio de Salud. (MSPAS/USAID, Septiembre 2008). Unidad de Planificacin Estratgica. Departamento de Proyectos y Evaluacin. La situacin de la salud y su financiamiento. Perodo 2004-2005. (Guatemala, Abril de 2007). Idem, 2006. Documento en proceso.
109
Situacin de Salud Guatemala 2007. Unidad de Anlisis de Situacin de Salud. Centro Nacional de Epidemiologa. Guatemala, 2008 Propuesta de Indicadores Noviembre de 2009. Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas (DRPAP). Plan para la Salud de todos y todas las guatemaltecas. Noviembre 2009. OPS Perfil del sistema de servicios de salud de Guatemala, OPS, Dic 2001. 2 ed. Salud en las Amricas 2007. Vol II, Pases. Publicacin Cientfica y Tcnica 622. (OPS, Washington, 2007) Situacin de Salud de las Amricas. Indicadores Bsicos 2008. PNUD El sistema de salud en Guatemala. Hacia dnde vamos? PNUD/INDH, Agosto de 2008. 9 publicaciones, diversos autores. Guatemala: Una agenda para el desarrollo humano. Informe nacional de desarrollo humano 2003. Guatemala, SNU, 2003. Guatemala: Una economa al servicio del desarrollo humano? Informe nacional de desarrollo humano 2007/2008. Volumen I, 2008. Secretara de Salud. Honduras Lineamientos de programacin para el Plan Operativo Anual y el presupuesto hospitalario 2006. Hospitales. (Secretara de Salud de Honduras, Tegucigalpa, Junio de 2005). USAID Determinantes del estado de salud en Guatemala. K Delgado, R Bitran. (Guatemala, PHR Plus, 2006). Valladares, Ricardo Situacin y tendencias del financiamiento de la salud en Guatemala. USAID, 2005. Verdugo, Juan, y otros Hacia un primer nivel de atencin de salud incluyente. Fritz Ebert Stiftung, Guatemala, 2003. www.banguat.gob.gt Banco de Guatemala www.INE.gob.gt Instituto Nacional de Estadstica, Guatemala www.eclac.cl/celade CELADE/CEPAL, Chile http://epidemiologia.mspas.gob.gt/ MSPAS http://www.paho.org/spanish/SHA/prflgut.htm OPS http://www.guate.net/salud/informe.htm http://www.paho.org/hia/archivosvol2/paisesing/Guatemala%20English.pdf http://www.paho.org/HIA/archivosvol2/paisesesp/Guatemala%20Spanish.pdf http://portal.mspas.gob.gt/images/influenza/lineamientos%20influenza%20H1%20N1%2030%20 abril%202009.pdf http://portal.mspas.gob.gt/images/influenza/lineamientos%20influenza%20H1%20N1%2030%20 abril%202009.pdf http://new.paho.org/gut/index.php?option=com_content&task=view&id=25&Itemid=135 http://portal.sat.gob.gt/sitio/index.php/leyes/impuestos.html
110
ANEXO 9.2.
Parte de Presencia Mensual AGEP

Sociedad Ttulo del Proyecto Nombre del Experto/a Posicin del Experto Mes / Ao EPTISA, Servicios de Ingeniera, S. L. - ECORYS ASISTENCIA TCNICA AL PROYECTO DE APOYO A LAS GESTIN DE LAS FINANZAS PBLICAS (AGEP) Ricardo Meerhoff Nater Experto de Corta Duracin, Consultora en el Tema de Estudio del Gasto del Sector Salud y Anlisis de Situacin del Ministerio de Salud respecto de la planificacin estratgica. Noviembre 2009
DA DEL MES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL
DA TRABAJO EFECTIVO
LUGAR DE TRABAJO
INCIDENCIAS
X X X X X X Sbado Domingo X 7
Da de viaje de Nicaragua a Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala
FIRMAS:
EXPERTO
VISTO BUENO JEFE ATI
VISTO BUENO ADMINISTRADOR DEL PROYECTO GOBIERNO DE GUATEMALA
APROBACIN DE LA DELEGACIN DE LA CE
111
Parte de Presencia Mensual AGEP

Sociedad Ttulo del Proyecto Nombre del Experto/a Posicin del Experto Mes / Ao EPTISA, Servicios de Ingeniera, S. L. - ECORYS ASISTENCIA TCNICA AL PROYECTO DE APOYO A LAS GESTIN DE LAS FINANZAS PBLICAS (AGEP) Ricardo Meerhoff Nater Experto de Corta Duracin, Consultora en el Tema de Anlisis del Gasto Pblico y Estado de Situacin Institucional para abordar la Planificacin Estratgica, en el Ministerio de Salud. Diciembre 2009
DA DEL MES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL
DA TRABAJO EFECTIVO
X X X X Sbado Domingo X X X X X Sbado Domingo X X X X X Sbado X Domingo X X X
LUGAR DE TRABAJO
Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala
INCIDENCIAS
X X
Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Ciudad de Guatemala Da de viaje de Guatemala a Nicaragua Redaccin de informe final en ciudad de origen Redaccin de informe final en ciudad de origen Redaccin de informe final en ciudad de origen Redaccin de informe final en ciudad de origen Redaccin de informe final en ciudad de origen
20
FIRMAS: EXPERTO VISTO BUENO JEFE ATI VISTO BUENO ADMINISTRADOR DEL PROYECTO GOBIERNO DE GUATEMALA APROBACIN DE LA DELEGACIN DE LA CE
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ANEXO 9.3. Trminos de referencia modificados y a los que se ajusta esta consultora
Anlisis del Gasto Pblico y de las principales instituciones del Sector Salud para abordar la Planificacin Estratgica del Ministerio de Salud y Asistencia Social
I. Contexto y Justificacin El Gobierno de Guatemala y la Comisin Europea, han firmado un Convenio de Financiacin para la ejecucin del Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala (AGEP). El proyecto tiene cinco resultados, que se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Planificacin y Presupuesto, que busca mejorar la relacin entre la 2.
3.
4. 5.
Planificacin y la Presupuestacin. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP), que busca lograr que el Gobierno prepare un MPMP, que para el caso de los tres sectores seleccionados (Educacin, Salud y Gobernacin), se puedan incluir los Marcos de Gasto Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP). Gestin por Resultados, busca lograr que en los tres sectores seleccionados, se pueda efectuar una gestin por resultados, donde se definan claramente objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas. Apoyo a la Reforma Tributaria, busca poyar al Gobierno en lograr que se apruebe una reforma tributaria en el pas. Armonizacin y Alineamiento, busca apoyar al Gobierno en mejorar la coordinacin con la cooperacin e incrementar el alineamiento de los cooperantes a las polticas del pas. Asimismo, se busca mejorar y fortalecer las instancias de coordinacin al interior del Gobierno.
Un componente de este Convenio de Financiacin, se refiere a la Asistencia Tcnica Internacional, la cual ser provista por el Consorcio EPTISA-ECORYS, en el marco del contrato que se ha suscrito entre la CE y el mencionado consorcio. La Asistencia Tcnica Internacional (ATI), se inici el 19 de mayo del 2009, con la incorporacin de la ATI LP (los expertos que estarn viviendo en Guatemala mientras dure la ejecucin del proyecto, prevista en tres aos y medio). Desde esa fecha, se han tenido reuniones con las diferentes entidades involucradas en el proyecto, de manera de poder tener una visin compartida sobre los objetivos y formas de alcanzarlos. Producto de estas reuniones, se ha considerado que es necesario iniciar el proceso con un anlisis del gasto sectorial y un estado de situacin institucional, que sirvan de insumos para tener mayores elementos de juicio para iniciar el proceso de planificacin estratgica con miras al ejercicio presupuestario 2011. II. Objetivo de desarrollo El objetivo de la presente consultora es realizar un anlisis de gasto sectorial y un anlisis del estado de situacin del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), con miras a realizar una planificacin estratgica.
113
III. Objetivo especfico

1. Realizar un Anlisis de Gasto Pblico Sectorial (AGPS), considerando el
cumplimiento de las prioridades sectoriales o la atencin a problemas pblicos priorizados. Este gasto sectorial se concentrar en el Ministerio Cabeza del Sector y en mucho menor grado se analizar el resto de las instituciones, que sean relevantes por la cantidad de recursos que administran. 2. Investigar la utilizacin de los recursos pblicos presupuestados en el respectivo sector de las distintas instituciones que participan en el sector y un agregado de las mismas. 3. Producir recomendaciones, basado en el estado de situacin actual del sector. 4. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-Presupuesto, con miras a la gestin por resultados y, en base a eso, sugerir acciones tendientes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de retornos sociales. IV. Resultados esperados (producto). 1. Un anlisis de gasto sectorial. 2. Un estado de situacin institucional, que sirva como insumo para la planificacin estratgica. 3. Una hoja de ruta que permita mejorar el proceso Plan Presupuesto, con miras a la gestin por resultados. V. mbito de Actividades. El AGPS analiza los gastos ejecutados en una institucin durante un perodo determinado, por lo general de los ltimos cinco aos previos de los que se disponga informacin, analizando las principales tendencias y realizando una comparacin de los gastos con sus productos y resultados en trminos de la provisin de servicios pblicos concedidos. Esto permite una aproximacin a la eficiencia, eficacia, equidad y cobertura de los servicios pblicos. Los hallazgos de una primera etapa de anlisis permitirn el inicio de un proceso diagnstico dirigido a la identificacin de las races de los problemas y de los logros encontrados. Las debilidades mas enmarcadas con respeto a la eficiencia, eficacia y equidad sern analizadas a travs del estudio de los procedimientos de planificacin, formulacin de polticas, y de formulacin, ejecucin, monitoreo y seguimiento de presupuesto. De esta forma, el estudio diagnstico permitir la elaboracin de recomendaciones en los planes-presupuestos que se podran introducir en el Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP) 2011 2013, con el objetivo general de mejorar la calidad y efectividad del gasto ministerial.
114
VI. Estructura del Informe Final y contenido del AGPS 1. Introduccin y visin general del sector a) b) c) d) e) f) Contexto demogrfico y social. Factores condicionantes de la salud Principales indicadores de salud Integracin Institucional del Sector Objetivos y Polticas del MSPAS Planificacin de corto y mediano plazo del MSPAS
2. Anlisis de los gastos e ingresos del sector a) b) c) d) e) Tendencias de gasto a nivel agregado en trminos reales. Gastos en el sector como % del PIB y % del presupuesto total. Comportamiento del gasto del sector por institucin. Comparacin del gasto sectorial de Guatemala con el gasto en salud de otros pases de la Regin, por ejemplo Honduras, El Salvador y Nicaragua. Gasto de los Hogares
3. Anlisis del MSPAS a) b) c) d) e) f) g) Presupuesto aprobado, verificado y ejecutado total, corriente y de inversin Fuentes de financiamiento Anlisis por clasificacin econmica del gasto ministerial Anlisis por programas del gasto ministerial Anlisis geogrfico del gasto ministerial Anlisis de la produccin de servicios del MSPAS Alineamiento de polticas
4. Anlisis del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) a) b) c) d) e) f) Responsabilidades del IGSS Presupuesto asignado y ejecutado Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud Gasto corriente y de inversin del IGSS Gasto por programas del IGSS Produccin de servicios
5. Anlisis del desempeo del MSPAS y del IGSS a) Infraestructura fsica b) Recursos humanos c) Produccin de servicios d) Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad e) Costos por usuario y por producto.
115
6. Conclusiones y recomendaciones a) b) c) d) Evaluacin del proceso de planificacin, formulacin y ejecucin del presupuesto en el MSPAS. Descentralizacin. Estado actual y experiencias cumplidas. Sistemas de informacin y de control. Recomendaciones acerca de la presupuestacin vlidas para el Ejercicio 2011.
VII.
Metodologa. a) b) El/los consultor(es) trabajar(n) estrechamente con el Ministerio de Salud, para obtener la informacin necesaria. Se dar retroalimentacin sobre los hallazgos y sobre la informacin que se obtenga, de manera que la institucin pueda ir aclarando los aspectos que el Consultor considere necesarios. Perfil del Experto Internacional a contratar a) b) c) d) e) f) g) Ms de 15 aos de experiencia profesional. Mdico con especialidad en Salud Pblica, Economista, Administrador Pblico o ramas afines, con ttulo universitario y con maestra. Experiencia de ms de cinco aos con el sector Salud. Experiencia en estudios de anlisis de gasto pblico. Experiencia en Amrica Latina, Amrica Central y preferentemente Guatemala. Domino del idioma espaol, tanto hablado como escrito. Extensin: 27 das de trabajo a ser ejecutados entre el 15 de Noviembre y el 31 de diciembre. Responsable, vinculacin y lugar de trabajo. a) b) c) El supervisor directo del trabajo ser el Gerente General del Ministerio de Salud y la persona a quien l delegue. El Coordinador de la Asistencia Tcnica Internacional, coordinar los aspectos tcnicos y logsticos del trabajo. El lugar de trabajo ser el Ministerio de Salud
VIII.
IX.
X. Cronograma de la actividad. a) b) c) d) e) Noviembre 22, viaje a Guatemala. Del 23 de Noviembre al 18 de Diciembre, trabajo en Guatemala. Regreso a pas de origen: 19 de diciembre Entre el 20 y el 31 de diciembre 5 das para enviar el informe final. Total de la Misin 27 das.
117
ANEXO 9.4.
Trminos de referencia originales
Anlisis del Gasto Pblico y estado de situacin Institucional para abordar la Planificacin Estratgica en el Ministerio de Salud I. Contexto y Justificacin: El Gobierno de Guatemala y la Comisin Europea, han firmado un Convenio de Financiacin para la ejecucin del Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala (AGEP). El proyecto tiene cinco resultados, que se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Planificacin y Presupuesto, que busca mejorar la relacin entre la 2.
3.
4. 5.
Planificacin y la Presupuestacin. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP), que busca lograr que el Gobierno prepare un MPMP, que para el caso de los tres sectores seleccionados (Educacin, Salud y Gobernacin), se puedan incluir los Marcos de Gasto Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP). Gestin por Resultados, busca lograr que en los tres sectores seleccionados, se pueda efectuar una gestin por resultados, donde se definan claramente objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas. Apoyo a la Reforma Tributaria, busca poyar al Gobierno en lograr que se apruebe una reforma tributaria en el pas. Armonizacin y Alineamiento, busca apoyar al Gobierno en mejorar la coordinacin con la cooperacin e incrementar el alineamiento de los cooperantes a las polticas del pas. Asimismo, se busca mejorar y fortalecer las instancias de coordinacin al interior del Gobierno.
Un componente de este Convenio de Financiacin, se refiere a la Asistencia Tcnica Internacional, la cual ser provista por el Consorcio EPTISA-ECORYS, en el marco del contrato que se ha suscrito entre la CE y el mencionado consorcio. La Asistencia Tcnica Internacional (ATI), se inici el 19 de mayo del 2009, con la incorporacin de la ATI LP (los expertos que estarn viviendo en Guatemala mientras dure la ejecucin del proyecto, prevista en tres aos y medio). Desde esa fecha, se han tenido reuniones con las diferentes entidades involucradas en el proyecto, de manera de poder tener una visin compartida sobre los objetivos y formas de alcanzarlos. Producto de estas reuniones, se ha considerado que es necesario iniciar el proceso con un anlisis del gasto sectorial y un estado de situacin institucional, que sirvan de insumos para tener mayores elementos de juicio para iniciar el proceso de planificacin estratgica.
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Este apoyo, se enmarca dentro de los objetivos del proyecto y servir como un ejercicio de diagnstico, que permitir sacar valiosas conclusiones con miras al ejercicio presupuestario 2011. II. Objetivo de desarrollo El objetivo de la presente consultora es realizar un anlisis de gasto sectorial y un anlisis del estado de situacin institucional, con miras a realizar una planificacin estratgica. III. Objetivo especfico
1. Realizar un Anlisis de Gasto Pblico Sectorial (AGPS), considerando el
cumplimiento de las prioridades sectoriales o la atencin a problemas pblicos priorizados. Este gasto sectorial se concentrar en el Ministerio Cabeza del Sector y en mucho menor grado se analizar el resto de las instituciones, que sean relevantes por la cantidad de recursos que administran. 2. Investigar la utilizacin de los recursos pblicos presupuestados en el respectivo sector, en trminos de eficiencia, efectividad y equidad de los distintos programas de inversin y funcionamiento de las instituciones que participan en el sector y un agregado de las mimas. 3. Producir recomendaciones, basado en el estado de situacin actual del sector. 4. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de PlanPresupuesto, con miras a la gestin por resultados y, en base a eso, sugerir acciones tendentes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de retornos sociales. IV. Resultados esperados (producto).
1. Un anlisis de gasto sectorial. 2. Un estado de situacin institucional, que sirva como insumo para la
planificacin estratgica. 3. Una hoja de ruta que permita mejorar el proceso Plan Presupuesto, con miras a la gestin por resultados. V. mbito de Actividades.
Realizar un anlisis de Gasto Sectorial y de estado de situacin institucional: Se debe iniciar con revisar el estado de situacin de la planificacin sectorial y la planificacin institucional. Analizar la definicin de los productos sectoriales e institucionales. El AGPS analiza los gastos ejecutados en una institucin durante un perodo determinado, por lo general de los ltimos cinco aos previos, analizando las principales
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tendencias y realizando una comparacin de los gastos con sus productos y resultados en trminos de la provisin de servicios pblicos concedidos. Esto permite un anlisis de la eficiencia y la eficacia, as que un anlisis de la equidad y de la cobertura de servicios pblicos. Los resultados finales en trminos de indicadores de impacto y/o de resultados tambin deben ser considerados. Los hallazgos de una primera etapa de anlisis permitirn el inicio de un proceso diagnostico dirigido a la identificacin de las races de los problemas y de los logros encontrados. Las debilidades mas enmarcadas con respeto a la eficiencia, eficacia y equidad sern analizadas a travs del estudio de los procedimientos de planificacin, formulacin de polticas, formulacin de presupuesto, de ejecucin del presupuesto, de gestin (de personal, de contratos, etc.) de monitoreo y de seguimiento. De esta forma, el estudio diagnostico permitir la elaboracin de recomendaciones de cambios en las polticas, en los planes-presupuestos, en los sistemas de gestin, los cuales se podran introducir en el Marco de Gastos Sectoriales a Mediano Plazo (MGSMP) 2011 2013, con el objetivo general de mejorar la calidad y efectividad del gasto publico. Es importante que la elaboracin de las recomendaciones cuente con una participacin activa de la Direccin Tcnica del Presupuesto del MINFIN, de SEGEPLAN y de los altos dirigentes del respectivo ministerio y otras instituciones involucradas en el sector, para asegurar un resultado que refleje los logros y los obstculos que existen tanto a nivel sectorial como macro-econmico. Estas recomendaciones deben permitir una ejecucin ms eficaz de las nuevas polticas del gobierno nacional. La estructura del informe y el contenido del AGPS es la siguiente: 1) Introduccin y visin general del sector 2005-2009 a) Integracin del Sector a analizar, resaltando el rol de cada institucin que sea relevante. b) Anlisis de la planificacin de mediano y corto plazo, si responde a planes sectoriales. c) Contexto estratgico para la revisin del gasto. d) Objetivos y Polticas institucionales y su contexto histrico. e) Evolucin y resultados de la Poltica Sectorial, 2005-2009). f) Entorno del sector: los actores privados y pblicos. g) Definicin de la produccin sectorial e institucional. h) Resumen de las tendencias con respeto a resultados e impactos. i) Papel de la institucin en relacin con otras entidades del sector. j) Resumen de las responsabilidades de la institucin con respecto al gasto y el ingreso pblico. k) La importancia del financiamiento externo a travs de la cooperacin internacional en apoyo al cumplimiento de funciones sustantivas.
120
2) Anlisis de los gastos e ingresos del sector Definicin del gasto pblico para el anlisis histrico. Caractersticas de la evolucin de Gasto Pblico en el sector. Impacto del Gasto Pblico en el crecimiento sectorial. a) b) c) d) e) Tendencias de gasto a nivel agregado. Gastos del sector por institucin. Gastos en el sector como % del PIB y % del presupuesto total. Gastos en trminos reales. Comparacin de los gastos institucionales con otros pases, por ejemplo Honduras, El Salvador, Costa Rica. f) Comportamiento del gasto pblico sectorial (Principales cambios 20052009 y Presupuesto 2010. g) Impacto del Gasto Pblico en el crecimiento sectorial 3) Tendencias entre gastos de capital y gastos corrientes en el sector a) b) c) d) e) Tendencias generales. Desglose de gastos de capital y corrientes por clasificacin econmica del gasto. Fuentes de financiamiento para los gastos de capital. Balance entre gasto de capital y gasto de mantenimiento. Anlisis de gastos salariales y no salariales. Anlisis de tendencias en gastos salariales (con respeto al nmero de personal y modalidades del sector). f) Principales cambios 2005 2009 y Presupuesto 2010. g) Para la institucin: Anlisis por programa y clasificacin econmica. Principales programas institucionales. Tendencias generales y principales cambios 2005 2009 y Presupuesto 2010. h) Gastos por ubicacin geogrfica (para los programas pertinentes). Tendencias generales y principales cambios 2005 2009 y Presupuesto 2010. Gastos por tipo de beneficiario (cuando estn disponibles). 4) Anlisis de resultados para el sector y sus instituciones a) b) c) d) e) Productos del Sector en los ltimos 5 aos. Resultados del sector en los ltimos 5 aos. Impactos (beneficios sociales y econmicos), en los ltimos 5 aos. Principales tendencias y cambios 2005 -2009 y Presupuesto 2010. Estimacin de la brecha entre objetivos y resultados en trminos de indicadores.
5) Anlisis del desempeo del sector y sus instituciones a) Marco conceptual: Economa, eficiencia, eficacia y equidad. Distribucin del personal con respecto a las necesidades.
121
b)
c)
d)
e)
Variaciones en los salarios. Eficiencia. Costo unitario por programa. Tendencias 2005 2009 y Presupuesto 2010. Valoracin de las economas de escala. Valoracin de la calidad con respeto a la eficiencia. Eficacia. Costo por usuario (por programa o tipo de servicio o por institucin). Tendencias 2005 2009 y Presupuesto 2010. Explicaciones de las tendencias. Equidad. Acceso a los servicios por tipo de poblacin beneficiaria (rural, urbana, por gnero y grupo de edad). Ubicacin de los servicios con respeto al mapa de la pobreza. Explicaciones de las tendencias. Resumen de principales hallazgos.
6) Anlisis de las causas de las debilidades en la calidad del gasto pblico a) Anlisis del proceso de Planificacin, Formulacin y ejecucin del presupuesto. b) Anlisis de las discrepancias entre Planes, presupuestos y ejecucin. Por principales programas y tipo de gasto. c) Razones principales de las discrepancias. d) Cobertura del presupuesto: posibilidad de gastos extra-presupuestarios. e) Coherencia inter-institucional en el proceso presupuestario: estructuras de coordinacin y su efectividad. f) Determinacin del gasto recurrente de los programas de inversin de la institucin. g) Anlisis de la poltica sectorial: su coherencia y factibilidad. Coherencia y claridad de la poltica. Factibilidad de la poltica: estimacin de la brecha financiera entre objetivos y resultados. h) Cuestiones transversales de gestin. Remuneracin e incentivos al personal. Sistemas de control y de informacin. Evaluacin de los sistemas de planificacin, seguimiento y monitoreo. Posibles cuellos de botella administrativos y financieros. i) Anlisis de las reas principales de desempeo del sector. Los xitos ms importantes. Los problemas principales. Las causas de estos problemas. Las posibles soluciones. 7) Anlisis y marco para la alineacin de acciones sectoriales
122
8) Principales hallazgos y recomendaciones a) Principales hallazgos Valoracin global y especfica sobre el estado del gasto en funcin de la planificacin. Cuellos de botella administrativos y financieros. b) Principales recomendaciones: Cmo mejorar la equidad, eficiencia y efectividad del gasto. Cmo vincular la gestin financiera a la gestin por resultados. VI. Metodologa. 1. El Consultor trabajar estrechamente con el Ministerio de Salud, para obtener la respectiva informacin. Se utilizar toda la informacin de la que la institucin dispone, se realizarn entrevistas con los principales actores involucrados, tanto del Gobierno como de la Cooperacin y del Sector Privado. Deber darse una constante retroalimentacin sobre los hallazgos y sobre la informacin que se obtenga, de manera que la institucin pueda ir aclarando los aspectos que el Consultor considere necesarios.
2.
VII.
Perfil de los expertos y tiempo asignado para cada experto.

1. Un Experto Internacional, con ms de 15 aos de experiencia profesional. 2. Medico con especialidad en Salud Pblica, Economista, Administrador Pblico, 3. 4. 5. 6. 7.
o ramas afines, con ttulo universitario y con maestra. Experiencia de ms de cinco aos con el sector Salud. Experiencia en estudios de anlisis de gasto publico. Experiencia en Latino Amrica. Mejor si es en Centro Amrica y en especfico en Guatemala. Domino del idioma espaol, tanto hablado como escrito. Todos los informes se elaborarn es espaol, y las reuniones se llevarn a cabo en espaol. 31 das de trabajo, entre el 2 de Noviembre y el 12 de diciembre.
VIII. Responsable, vinculacin y lugar de trabajo.

1. El supervisor directo del trabajo ser el Gerente General del Ministerio de Salud
y la persona a quien el Delegue.

2. El Coordinador de la Asistencia Tcnica Internacional, coordinar los aspectos
tcnicos y logsticos del trabajo.

3. El lugar de trabajo ser el Ministerio de Salud, sin embargo se darn reuniones
en las oficinas de las diferentes instituciones involucradas. Todo el trabajo se llevar a cabo en la Ciudad de Guatemala.
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IX.
Cronograma de la actividad. 1. 2. 3. 4. 5. 2 de Noviembre, viaje a Guatemala. Del 3 de Noviembre al 11 de Diciembre, trabajo en Guatemala. 12 de diciembre viaje de regreso. Entre el 20 y el 31 de diciembre 5 das para enviar el informe final. Total de la Misin 27 das.
X.
Informes.
1. Informe de Gasto Sectorial. 2. Informe sobre estado de situacin institucional. 3. Hoja de ruta (por sector) indicando el proceso que es necesario seguir para
enfocar adecuadamente una planificacin estratgica.
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ANEXO 9.5
No. 1 2 Fecha Objetivo
CALENDARIO DE ACTIVIDADES REALIZADAS

Actividades Semana 1 ( Del 16 al 20 de noviembre ) * Visita a la oficina de la Unin Europea en el MFP (13o. Nivel ) para conocer al coordinador del Proyecto y su equipo tcnico * Se realiz una reunin con la Licda. Aracelly Seijas, quien es el contacto en el MSPAS para revisin de los TdR, as como conocer las oficinas y autoridades involucradas (Gerencia General, Unidad de Planificacin Estratgica, Direccion de Recursos Humanos, Viceministerio de Hospitales y otros). * Se contact telefnicamente a las diferentes agencias de cooperacin ( USAID, BID, PNUD, OPS, ASDI, INE, BANGUAT y otras), para obtener informacin financiera, presupuestaria y estadstica de salud. * Se visitaron las oficinas de las diferentes agencias de cooperacin: USAID, BID, OPS, ASDI, INE, BANGUAT y otras, para obtener informacin de salud. * Se visit la biblioteca del INCAP, para obtener algunos libros de importancia para el estudio. Semana 2 ( Del 23 al 27 de noviembre) * Se sostuvo reunin con Jordi Montagud de Eptisa y el Lic. Ramiro Cavero Coordinador del Proy. AGEP/ MFP, y se revisaron los TdR; donde se identific que los mismos estn muy amplios en relacin al tiempo de la consultoria ( 1 mes ); por lo que se hace necesario hacer una revisin a la brevedad posible, a los mismos con la Contraparte del MSPAS, Lic. Albertico Orrego, Gerente General del MSPAS y Supervisor General del Proyecto AGEP en el MSPAS y su Asesora Tcnica, Licda. Aracelly Seijas. * Se realiz una presentacin a las autoridades del MSPAS (Lic. Albertico Orrego, Licda. Aracelly Seijas y Lic. Victor Castillo, Gerente Financiero, y al Comit Tcnico del Proyecto AGEp, con el propsito de presentar al Coordinador del Proyecto, Lic. Ramiro Cavero, al Consultor Internacional , Lic. Ricardo Meerhoff y al Consultor Nacional, Dr. Enrique Garca Chacn. * Se sostuvo una reunin con el Coordinador del Proyecto ASDI, Dr. Gustavo Martnez y sus tcnicos, Ing. Luis Sosa y Dr. Francisco Zambroni. * Se sostuvo una reunin con el Lic. Josu Chanchavac, Encargado de Presupuestos y Costos del MSPAS y con el Sr. Carlos Gmez, Administrador del Sistema SICOIN WEB, para conocer la informacin que manejan y poder analizarla y utilizarla. * Se sostuvo una reunin con el Lic. Juan Pablo Ariza, Jefe de Presupuestos del MSPAS, quien present el Proceso de Planificacin Presupuestaria de los ltimos cinco aos. Semana 3 (Del 30 de noviembre al 04 de diciembre) * Se sostuvo una reunin con el Director de RRHH del MSPAS, Lic. Jorge Alas para conocer los procesos de planificacin, organizacin, control, procesos de contratacin de personal, incentivos, salarios y otros aspectos importantes. Se les entreg un instrumento de recopilacin de informacin para que lo llenaran con datos estadisticos de RRHH y se les pidi completarlos a la brevedad posible. * Se sostuvo una reunin con la Directora del SIGSA, Dra. Anabella Batres,el Sub coordinador, Benjamin Castillo y la Analista de Informacin, Albian Guerra, con el fin de conocer informacion administrada por sta unidad, as como solicitar informacin de los datos de morbilidad, mortalidad y otros, para establecer las 25 causas ms frecuentes de stos problemas de salud. Se les entreg un cuadro electrnico para que lo llenaran con datos estadisticos actualizados de morbilidad, mortalidad y otros. * Se sostuvo una reunin con el Director de la UPE, Dr. Edgar Gonzlez y el Coordinador del departamento de seguimiento y evaluacin, con el objeto de conocer sobre el planeamiento y presupuestos de los ltimos cinco aos. Se solicit informacin actualizada sobre las Cuentas en Salud y otros documentos importantes. * Se realiz una visita a la oficina del Lic. Edgardo Gonzlez de la UPE, y se le entrevist, con el fin de conocer sobre los procesos de planificacin y presupuesto del MSPAS/IPE. * Se visitaron las oficinas de la OPS, en donde se entrevist al Dr. Rigoberto Centeno, Asesor de Servicios en Salud para conocer la labor de la OPS en relacin a los temas de Planificacin y Presupuestacin en Salud. Nos coment que la OPS hace 12 aos, desarroll software llamado "Winsing", en donde se maneja informacin sobre costosprotocolo-facturacin de servicios, presupuestos, techos presupuestarios y otros, el cual ha evolucionado y es ahora un instrumento modificado, que requiere nuevos equipos tecnolgicos, actualmente llamado PERC. El responsable de ste tema en el MSPAS, es el Lic. Josu Chanchavac y en el IGSS existe tambin una persona asignada. * Para conocer sobre los indicadores del Proyecto AGEP/MSPAS, participamos en el taller "Revisin de Indicadores", el cual tuvo una duracin de dos das, dirigido por la Gerencia General del MSPAS y Jefes de Departamentos claves de las distintas Direcciones, con el objeto de elaborar los indicadores de sus reas. * Se organizaron los documentos por temas y perodos, para la mejor comprensin de los mismos. Se dio lectura a los temas de inters de cada documento para conooer sobre la situacin actual de salud en Guatemala. * Revisin de documentacin escrita y digital. * Revisin de documentacin escrita y digital.
16 de noviembre * Conocer y recibir informacin del proyEcto AGEP 17 de noviembre * Revisin de Trminos de Referencia de la Consultoria
3 4
18 de noviembre * Recopilacin de Informacin de salud y financiamiento 19 de noviembre * Recopilacin de Informacin de salud y financiamiento
5 6 5
20 de noviembre * Recopilacin de Informacin de salud y financiamiento 23 de noviembre * Revisin de Alcances de la Consultora
24 de noviembre * Dar a conocer el Proyecto AGEP y trminos de la consultoria a las Autoridades del MSPAS
25 de noviembre * Obtener informacin de la Cooperacin Suecia en el MSPAS 26 de noviembre * Recopilacin de informacin presupuestos hospitalarios y del Sistema SICOIN WEB 27 de noviembre * Recopilar informacin del Presupuesto del MSPAS de los ltimos cinco aos. 30 de noviembre * Conocer sobre los procesos de Recursos Humanos del MSPAS y captar informacin relacionada a sta rea
10
11
* Conocer la Unidad del Sistema de Informacin Gerencial en Salud -SIGSA-
12
01 de diciembre * Conocer la Unidad de Planificacin Estratgica -UPE-
13
02 de diciembre * Seguimiento a obtener la informacin requerida a la UPE * Conocer la labor de la OPS con el MSPAS
14
03 de diciembre * Conocer procesos de revisin y elaboracin de indicadores de los resultados como parte del Proyecto AGEP / MSPAS 04 de diciembre * Organizar la informacin recopilada desde el inicio de la consultoria para dar inicio a la elaboracin del Informe Final 05 de diciembre * Avanzar en la elaboracin del Informe 06 de diciembre * Avanzar en la elaboracin del Informe
15 16 17
125
18
07 de diciembre * Recoger informacin pendiente de UPE
19 20
08 de diciembre * Seguimiento a la elaboracin del Informe de Asesoria 09 de diciembre *Reccoger cuadros de recopilacin de datos estadsticos en las reas de RRHH y SIGSA 10 de diciembre * Recopilacin de informacin demogrfica * Presentacin y Coordinacin con otros consultores del Proyecto AGEP * Seguimiento a la elaboracin del Informe de Asesoria
21
22
11 de diciembre * Obtener informacin sobre la inversin en salud (Fonapaz) * Obtener informacin sobre remesas familiares, IPM y otros * Reunin de Coordinacin para revisin de borrador del Informe Final
23 12 de diciembre 24 13 de diciembre
* Avances en el Informe Final y Presentacin * Avances en el Informe Final y Presentacin
Semana 4 ( Del 07 al 13 de diciembre) * Se visit la UPE/MSPAS, con el objetivo de recoger informacin pendiente de entregar sobre las Cuentas * Se obtuvo informacin digital e impresa sobre Cuentas Nacionales en Salud, de los ltimos Nacionales en Salud. Se sostuvo una reunin tcnica con el Dr. Edgar Gonzlez y Lic. Edgardo Gonzlez, quienes cinco aos. coordinaron la facilitacin de sta informacin. * Se dio continuidad a la elaboracin del Informe Final, se consultaros documentos, libros y otras * Avance del Informe Final de la Consultoria. fuentes de informacin. * Se visit RRHH y SIGSA para solicitar los cuadros estadsticos con informacin actualizada de acuerdo a los *Por parte de SIGSA, se obtuvo un CD, con las 25 causas de morbilidad y mortalidad. instrumentos que se les proporcionaron anteriormente; quienes entregaron informacin no de acuerdo a los cuadros Por parte de RRHH, se nos entreg informacin impresa con los datos del recurso humano solicitados. que trabaja en salud. * Se visitaron las oficinas del INE, en donde se tuvo la oportunidad de conversar con el Lic. Carlos Ortiz , Jefe * Se obtuvo la siguiente informacin estadstica: Total de poblacin por edad de Anlisis Estadsticos y Mario Anzueto, Analista, a quienes se les solicit informacin de inters para sta consultora. simple, datos de poblacin de departamento y municipios. Se compr el CD de la encuesta * Reunin tcnica para intercambio de experiencias con Consultores del Proyecto AGEP, Lic. Ramiro Cavero, de Condiciones de Vida-Encovi 2006-. Coordinador, Lic. Ricardo Meerhoff, Dr. Enrique Garcia, Mesa de Salud y Medio Ambiente: Dra. Elizabeth Jan y * Conocimiento personal de Consultores del Proyecto AGEP e intercambio de experiencias. Licda. Beatriz Villeda y el Consultor Internacional, Marcelo Barron Arce. * Se dio continuidad a la elaboracin del Informe Final, se consultaron documentos, libros y otras fuentes de * Avance del Informe Final de la Consultoria. informacin. * Se visit la oficina del Centro de Informacin de Fonapaz, en donde se solicit informacin sobre la inversin de * Se hizo el requerimiento de sta informacin, la cual se estar recibiendo de forma salud de los ltimos cinco aos. impresa y digital el da lunes 14 de diciembre 2009. * Se visit la oficina del Centro de Informacin de el Banco de Guatemala, en donde se solicit informacin sobre * Se obtuvo informacin electrnica de sta informacin y otra de inters para la divisas por remesas familiares, Indices de Precios y otra. elaboracin del informe final de la consultora. * Se tuvo una reunin almuerzo con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP, Lic. Ricardo * El Lic. Ramiro Cavero: manifest que todava no haba recibido la modificacin de los Meerhoff, Consultor Internacional y Dr. Enrique Garca, Consultor Nacional, para coordinacin y seguimiento del nuevos terminos de referencia de sta consultoria y se coordin con el Lic. Albertico Orrego Proyecto AGEP en el MSPAS, as como revisin del Borrador de Informe Final de sta consultora. y Licda. Aracelly Seijas sobre el envio de estos; quienes manifestaron que el 30 de noviembre se los haban enviado por correo electrnico a l y al Lic. Marco Antonio G; indicaron que se los enviaran nuevamente para que los tuvieran en su correo y fueran revisados. * Se determin que para el rea de RRHH se investigara la evolucin de los ltimos cinco aos en el Ministerio de Salud Pblica en relacin a salarios. * Contactar al Lic. Albertico Orrego y a la Licda. Aracelly Seijas para coordinar la reunin con el Ministerio de Salud Pblica a lo interno con el proyecto AGEP y posteriormente otra reunin del MSPAS con Prpyecto AGEP y Ministerio de Finanzas. *Elaborar borrador de la presentacin del Informe Final * Borrador de la presentacin * Continuar con el avance en la elaboracin del Informe Final * Avance del Informe Final de la Consultoria. * Se continu con el avance de la elaboracin del Informe Final *Avance del Informe Final de la Consultora * Se terminaron los ajustes a la presentacin del Informe Final. * Presentacin del Informe Final completa
25 14 de diciembre
Semana 4 ( Del 14 al 18 de diciembre) * Se continu con el avance de la elaboracin del Informe Final. Se hace prctica de tiempo de la presentacin del Informe Final. * Revisin Final de anexos sobre listado de contactos, agencias* Se elaboraron los anexos. * Actualizacin del Informe de Actividades * Se actualiz el informe de actividades como parte del documento de la consultora. * Coordinacin con MSPAS para presentacin a lo interno * Se coordin con el Lic. Albertico Orrego, Gerente Gral. Del MSPAS y Supervisior de AGEP y con la Licda. del mismo y con el MFP Aracelly Seijas, con el objeto de coordinar la fecha y hora para la presentacin del Informe Final de la Consultoria a lo interio de la Gerencia Gral. Del MSPAS y posteriormente al MFP con AGEP. * Avance en el Informe Final
* Informe Final avanzado y en proceso de revisin. * Documentos de anexos elaborados. * Informe Actualizado * Se inform oficialmente que la presentacin a lo interno del MSPAS, sera el mircoles 16 de diciembre 2009, de 3:00 a 5:00 pm, en la Gerencia General del MSPAS. El da jueves 17 de diciembre/2009, la reunin ser entre el MSPAS, MFP y Proyecto AGEP, de 3:00 a 5:00 pm en la Gerencia General del MSPAS. * Informacin recogida. * Se verific el envo de los correos de los TdR en forma oficial por parte del MSPAS. * Queda pendiente el envo de la documentacin oficial por escrito y sellada de parte del MSPAS, Gerencia General al Proyecto AGEP. * Se program las fechas de presentacin del proyecto AGEP en el MSPAS: mircoles 16 de diciembre 2009, de 3:00 a 5:00 pm, en la Gerencia General del MSPAS y el jueves 17, presentacin al MSPAS, Proyecto AGEP, MFP, INE, Segeplan.
26
15 de diciembre * Obtener informacin sobre Inversin en Salud en FONAPAZ * Se visit el Centro de Informacin de Fonapaz para recoger informacin sobre la inversin en salud de FONAPAZ. * Coordinacin de reuniones de presentacin con Proyecto * Visita oficial al Proyecto AGEP-MFP para verificacin de que se haya recibido los TdR modificados. AGEP en el MFP y verificar que el MSPAS haya entregado * Coordinacin para aseguramiento de las fechas de presentacin del Proyecto AGEP en el MSPAS. oficialmente los trminos de referencia modificados. que electrnicamente ya fueron enviados anteriormente.
27
28
29 30
* Se visit el Centro de Informacin del IGSS y se obtuvo un CD y en forma impresa, los informes de labores 2004 al 2006 * Revisin de datos obtenidos del MSPAS e IGSS. * Avance del documento del Informe Final. Visita al centro informacin de Fonapaz. La informacin qued pendiente de entrega porque est en procesoAGEP con Proinco. * Presentacin dede 15.00 a 18:00 horas en la Sala de la Gerencia General del MSPAS al Gerente General del MSPAS * Se entregaron documentos-borrador del Informe Final del Proyecto en salud a los y Supervisor presentes del Proyecto AGEP, Lic. Albertico Orrego, Lic. Victor Castillo, Gerente Financiero, Licda. Aracelly Seijas, Asesora MSPAS, para su revisin y observaciones. Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP/MFP, Doctor en Economa Lic. Ricardo Meerhoff, Consultor * Se recibieron sugerencias tanto de la presentacin, como del documentos por parte de los Internacional y Dr. Enrique Garcia, Consultor Nacional. participantes con el objeto de hacer las modificaciones correspondientes y as hacer la presentacin el da jueves 17 de diciembre ante las autoridades del MSPAS, Proyecto AGEP-MFP, INE y Segeplan. 17 de diciembre * Modificar el borrador del Informe Final de acuerdo a * Se realizaron los cambios al documento del informe final y a la presentacin . * Presentacin final modificada de acuerdo a lineamientos del MSPAS. sugerencias del MSPAS/ Coordinador Proyecto AGEP-MFP * Ser tena programada una reunin con autoridades del MSPAS, Poyecto Agep/MFP, INE y Segeplan; sin embargo * Actividad de presentacin y entrega del Informe Final suspendida por instrucciones del para su presentacin al MSPAS, Proyecto AGEP/MFP, INE y las autoridades del MSPAS dirigidas por el Lic. Albertico Orrego, Gerente General y Supervisor del Proyecto AGEP, Gerente General, Lic. Albertico Orrego, Gerente General del MSPAS y Supervisor del Segeplan la tarde del 17 de diciembre del 2009 a las 3:00 pm. informaron va telefnica al Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP-MFP para que se cancelara la Proyecto AGEP, en coordinacin con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto actividad en virtud de que el MSPAS tena una prioridad sobre la administracin y pago de salarios a su personal; AGEP. por lo que indicaron que el informe final se haga llegar va oficial al igual que la presentacin con sus modificaciones * Lic. Ramiro Cavero, coordinador del Proyecto AGEP/MFP,informa oficialmente al consultor correspondientes la prxima semana a travs del Proyecto AGEP/MFP al MSPAS. Internacional Doctor en Economa, Ricardo Meerhoff y al consutor nacional Dr. Enrique Garca Chacn, que por prioridades del orden administrativo financiero de fin de ao, el MSPAS no podra atender sta reunin y se coordin para que la siguiente semana se haga llegar oficialmente el Informe Final y la Presentacin. * Aseguramiento de las modificaciones a la presentacin e *Reunin de revisin de modificaciones a la presentacin y al Informe Final del Proyecto AGEP/MFP con el MSPAS, * Documento revisado y modificado. informe final del proyecto AGEP/MFP con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP- MFP. 17 de diciembre * Obtener informacin complementaria de FONAPAZ * Reunin con FONAPAZ y Proinco quienes proporcionaron documento sobre Actividades y Presupuesto en * Documento oficial con la informacion de inversin y actividaes de salud de FONAPAZSalud, del 2005 al 2009. PROINCO. 18 de diciembre * Continuacin del Informe y Presentacin Final del Proyecto * Reunin de continuacin de Informe Final y Presentacin del Proyecto AGEP-MFP-MSPAS. * Finalizacin del Informe y Presentacin Final del Proyecto AGEP-MSPAS, pendiente de AGEP-MFP-MSPAS * Se agrega informacin de FONAPAZ-PROINCO sobre inversin en salud y actividades. revisin y entrega oficial la prxima semana. * Pendiente de obtener informacin adicional de SIGSA. * Documento de FONAPAZ-PROINCO sobre inversin y actividades en salud 2005-2009 * Pendiente de recibir informacin de Recursos Humanos sobre su Poltica de Salarios. * Pendiente de informacin de otras areas de SIGSA y RRHH, la cual no fue proporcionada por prioridades de trabajo en dicha oficina, la cual en futuro se puede solicitar, procesar para otros estudios. 16 de diciembre
* Obtener informacin del IGSS en relacin a suorganizacin, produccin y financiamiento. * Avance en el Informe Final Obtener informacin de salud de Fonapaz * Dar a conocer el avance del Informe del Proyecto AGEP en Salud a las autoridades del MSPAS y Comisin Tcnica.
126
ANEXO 9.6.
LISTADO DE PERSONAS CONTACTADAS
Nombre
Lic. Ramiro Lic. Marco J ordi Ricardo Dr. Enrique Dr. Rigobert o Rina Rosidalia Daniel Lic. Albert ico Lic. Vict or Lic. J orge Adolfo Licda. Beat riz Lic. J osu Carlos Enrique Oswaldo Dra. Anabella Benjamin Albina Dr. Edgar Luis Armando Luis Edgardo Licda. Aracelly Dr. Gust avo Ing. Luis Dr. Francisco Dr. Manuel Dr. Carlos Ing. Oscar Ivn Dr. Enrique Ricardo Erminia Licda. Valent ina Lucrecia Lic. Carlos Mario Ernest o Carolina
Apellido
Cavero Gut irrez Mont agud O`Curry Meerhoff Garcia Chacn Cent eno Vega Archila Garca Magnusson Orrego Cast illo Alas Gordillo Est rada Chanchavac Gmez Snchez Arvalo Bat res Cast illo Guerra Gonzlez Ruiz Morales Gonzlez Seijas Mart nez P alma Sosa Zambroni De Len Quijada Robles Duart e Valladares Reyes Sant a Cruz De Gent o Ort iz Anzuet o Garca Chacn
Puesto
Organizacin / Agencia
Telfono
2248-5223 7 5337-5442 2248-5223 y 24 34-915-595-152 5682-5042 5312-5184 2332-2032 / 5306-4418 2332-2032 2332-2032 2384-7322 2475-3786 2475-3786/ 5000-1007 2440-0506 / 4545-6280 2440-0506 / 5413-0041 2445-4508 / 4575-3491 2445-4508 / 5316-6776 5213-6722 2440-6308 2440-6308 2440-6308 4013-9944 4149-8744 2475-2121 2440-0504 / 4016-9037 2475-4671 2475-4672 2475-4672 2475-1672 / 4250-9008 2475-1672 / 4740-6882 2475-1672 5805-1318 4618-8743 2380-6100 24409862 2384-3100 2232-7241 2232-7241 2327-4300
Coordinador P royect o -AGEP / MFP Minist erio de Finanzas P blicas Administ rador P royect o -AGEP / MFP Minist erio de Finanzas P blicas P rograma Direct or Development Cooperat ion Division Ept isa Consult or Int ernacional P royect o AGEP Consult or Nacional P royect o AGEP Asesor en Servicios de Sist emas de Salud OP S Encargada de P rograma de Libros P at ex OP S Encargada del Cent ro de Document acin OP S P rimer Secret ario Embajada de Suecia Gerent e General MSP AS y Supervisor P royect o AGEP Minist erio de Salud P blica y A. S Gerent e Financiero Minist erio de Salud P blica y A. S Direct or de Recursos Humanos Minist erio de Salud P blica y A. S Sub-J efe Recursos Humanos Minist erio de Salud P blica y A. S Encargado de presupuest acin y programacin de cost os hospit alarios Minist erio de Salud P blica y A. S Administ rador de Sist emas Financieros SICOIN-WEB/ SIGSA Minist erio de Salud P blica y A. S J efe Desarrollo Sist emas Minist erio de Salud P blica y A. S J efe Sist ema Informacin Gerencial en Salud-SIGSAMinist erio de Salud P blica y A. S Sub Coordinador Nacional de Sist ema Informacin Gerencial en Salud-SIGSA-Minist erio de Salud P blica y A. S Analist a de Informacin SIGSA Minist erio de Salud P blica y A. S Direct or Unidad de P lanificacin Est rat gica -UP EMinist erio de Salud P blica y A. S Coordinador Dept o. Seguiminet o y Evaluacin UP E Minist erio de Salud P blica y A. S Unidad de P lanificacin Est rat gica Minist erio de Salud P blica y A. S Asesora t cnica Minist erio de Salud P blica y A. S Coordinador P royect o ASDI Minist erio de Salud P blica y A. S Asesor Tcnico P royect o ASDI Minist erio de Salud P blica y A. S Asesor Tcnico P royect o ASDI Minist erio de Salud P blica y A. S Supervisin de Hospit ales Minist erio de Salud P blica y A. S Supervisin de Hospit ales Minist erio de Salud P blica y A. S Sist ema de Monit oreo y Evaluacin de 13 hospit ales -SIMEMinist erio de Salud P blica y A. S Unidad de Cont rol de Riesgo Minist erio de Salud P blica y A. S Consult or para USAID USAID Encargada P royect o Dilogo Salud USAID Encargada Bibliot eca Virt ual OP S/INCAP INCAP Asist ent e Dept o. Informe de Desarrollo Humano P NUD / Informe de Desarrollo Humano J efe Anlisis Est adst icos INE Analist a Est adst ico INE Asist ent e P rogramas de Desarrollo BID
ANEXO 9.6. PRODUCTOS DE LA CONSULTORA 1. Informe presente. 2. Presentacin de resultados ante autoridades en Powerpoint. 3. Interaccin con funcionarios del MSPAS y gestacin de un espritu de equipo e integracin de informacin financiera, de produccin y resultados. 4. Ruteo para la presupuestacin del Ejercicio 2011 (numeral 8.4. del informe).

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Guatemala Unin Europea

Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CEDCI-ALA/2007/018-992

INFORME FINAL Diciembre 29, 2009.

Proyecto Financiado por la Unin Europea

Asistencia Tcnica Internacional por el Consorcio

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7.01. 7.02. 7.03. 7.04. 7.05. 8.01.

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Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992

SEGEPLAN SSf SIAS SIGSA TC UNICAR UPE US$

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Fuente: Vase pgina 23 de este informe.

Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992

$300 $250 $200

$150 $100 $50 $0

$ IGSS / POB IGSS

Fuente: Cuadro 7.3.

Fuente: Vase pgina 90 de este informe

Mill US$ Junio 2009

Fuente: Cuadro 3.13.

Fuente: Vase pgina 30 de este informe.

Proyecto de Apoyo a la Gestin Presupuestaria en Guatemala AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992

Fuente: Cuadro 4.7.

Fuente: Vase pp 40-45 de este informe.

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INTRODUCCIN Antecedentes y objetivos de la consultora

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Edades Hombres Mujeres

% Ac. 15 29 42 53 62 70 76 81 85 88 91 94 96 97 98 99 100 100

Fuente: Cuadro 2.1., CELADE. (Total 14.400.000 hab.)

Fuente: www.eclac.cl/celade. CEPAL/CELADE.

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Cuadro 2.2. GUATEMALA. Indicadores demogrficos estimados por quinquenios.

Fuente: Adaptado de CELADE, www.diciembre 2009.

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5.0 4.6 4.4

Tasa bruta natalidad Tasa de crecim nat. Tasa bruta mortal.

2.97 2.76 2.51

Fuente: Cuadro 2.2

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Fiedler & Bortman, op.cit. Idem.

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Evol. 1980 = 100

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1981 1994 2002

OPS, Situacin de Salud en las Amricas, Indicadores Bsicos 2008.

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163,006 169,189 332,195 809,562 831,422 1,640,984 972,568 1,000,611 1,973,179

sd sd 5,144,110 sd sd 1,260,249 3,163,796 3,240,563 6,404,359

sd sd 7,017,650 sd sd 6,002,109 6,368,805 6,650,954 13,019,759

46.1 48.9 51.1 100.0