5.

HEMOSTASIA: PLAQUETAS
Se define hemostasia como todos aquellos procesos destinados a evitar o disminuir las prdidas de sangre por lesiones en las paredes vasculares.

Plaquetas
Las plaquetas o trombocitos se encuentran en nmero de 150.000 a 400.000 por mm3 de sangre. Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre. Tienen un dimetro de unas 2. Son corpsculos anucleados con multitud de grnulos citoplasmticos que son segregados durante su activacin. Se forman en la mdula sea, mediante un proceso denominado trombopoyesis. En condiciones normales se forman 40000/mm3/dia. En su citoplasma se encuentran grnulos de dos tipos: 1) grnulos que contienen protenas como el factor plaquetario 4 (o factor de crecimiento de los fibroblastos), factores de la coagulacin como factor V y VIII, y otras protenas como la fibronectina, trombospondina, 1-antitripsina o 2macroglobulina. 2) el segundo tipo de grnulos se denomina cuerpos densos y contienen serotonina, Ca++, ADP, ATP, tromboxano A2, y otras sustancias que participan en la hemostasia.

Las funciones plaquetarias son Mantenimiento de la integridad vascular. Interrupcin inicial de la hemorragia, mediante la formacin del tapn plaquetario,

clavo plaquetario o trombo blanco. Estabilizacin del tapn mediante los factores necesarios para la formacin de fibrina. Retraccin del trombo Restauracin del endotelio vascular mediante la produccin de factores de

crecimiento.

Trombopoyesis
De la clula precursora se diferencian los megacarioblastos, despus los megacariocitos y al fragmentarse dan lugar a las plaquetas.

Hemostasia
Hemostasia primaria Es el conjunto de fenmenos que lleva a la formacin del tapn plaquetario, primer paso en la detencin de la hemorragia, impidiendo la salida de elementos formes de la sangre. Durante esta fase intervienen dos mecanismos: uno vascular y otro plaquetario. Espasmo vascular

De manera inmediata a la produccin de la rotura del vaso, se produce una potente contraccin de las fibras musculares del mismo. El resultado es una vasoconstriccin que disminuye el calibre del vaso, e incluso si es pequeo puede llegar a cerrarse, disminuyendo la prdida de sangre.

Formacin del tapn plaquetario

En la formacin del tapn plaquetario pueden distinguirse las siguientes etapas: 1. 2. Adhesin o adherencia plaquetaria. Secrecin y agregacin plaquetaria.

1. Adhesin o adherencia plaquetaria Tras la ruptura del endotelio vascular las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a las fibras de colgeno que afloran por le superficie rota y entran en contacto con las plaquetas. En este proceso las plaquetas pierden su forma discoide, hacindose esfricas y emitiendo espculas por medio de las cuales se adhieren al tejido circundante. En el proceso de adhesin se precisan varias glucoprotenas de la membrana plaquetaria, el factor de von Willebrand plasmtico y el colgeno y la membrana basal subendoteliales. Este proceso dura muy poco, unos 2-3 segundos. 2. Secrecin y agregacin plaquetaria Se llama agregacin al proceso por el cual las plaquetas se fijan unas a otras. Este proceso requiere Ca++ y ADP que deben liberarse de los grnulos plaquetarios mediante un proceso denominado activacin o secrecin plaquetaria. Las plaquetas sufren una profunda transformacin estructural. Las membranas de los grnulos densos se unen con la membrana plasmtica liberando su contenido al exterior y los grnulos liberan su contenido. Las sustancias liberadas tienen muy diferentes tipos de actividad biolgica: Estimulan los cambios estructurales de las propias plaquetas. Aumentan la adherencia plaquetaria y la secrecin de ms grnulos

plaquetarios. Aumentan el reclutamiento y activacin de ms plaquetas. Favorecen la agregacin y la coagulacin.

Esta secrecin produce ms modificaciones en las plaquetas adheridas y atrae a otras plaquetas, para irse agregando paulatinamente. Las plaquetas se mantienen unidas entre s por puentes de enlace entre sus membranas y el tejido subendotelial. De esta forma se ha establecido una barrera, an permeable por los espacios que quedan libres entre las plaquetas, pero que forma una lnea de defensa inicial, el tapn plaquetario, o trombo blanco, para la posterior actuacin del proceso de la coagulacin.

Hemostasia secundaria o coagulacin

Es un proceso que modifica el estado lquido de la sangre dndola una estructura de tipo gel. Consiste en la transformacin de una protena soluble, el fibringeno, en una protena insoluble: la fibrina; formando una malla o red que encierra elementos formes (cogulo), fortaleciendo as la unin entre plaquetas con el objeto de impedir de forma definitiva la hemorragia. De forma esquemtica se puede representar como una cascada enzimtica realizada por y sobre protenas plasmticas. Tiene varias fases:

1. 2. 3.

Formacin de protrombinasa o activador de protrombina Formacin de trombina Formacin de fibrina

1. La formacin de protrombinasa puede seguir dos vas: Va extrnseca, extravascular o exgena: Ver esquemas de la presentacin en material complementario. Va intrnseca, intravascular o endgena: Ver esquemas de la presentacin en material complementario. Las dos vas coinciden activando el factor X para a partir de este punto formar la va final comn. Este factor junto con el factor plaquetario 3, el calcio y el factor V forma un complejo enzimtico denominado protrombinasa o activador de la protrombina.

2. La formacin de trombina se realiza en una nica reaccin sobre la protrombina (Factor II). En la sangre se encuentra presente una protena inactiva, el Factor I o fibringeno. La trombina cataliza el fraccionamiento de esta molcula formando monmeros de fibrina, solubles e inestables que en presencia de Ca++ y Factor XIII activado se polimerizan; formando un polmero insoluble en forma de red o malla tridimensional que cierra los espacios entre las plaquetas y sella de forma definitiva el tapn plaquetario, dando lugar al trombo rojo o cogulo.

3. Fibrinolisis o resolucin tras la coagulacin

Esta ltima fase tiene lugar una vez que la pared vascular se ha reconstituido de nuevo, y ya no se requiere la presencia del cogulo. Este proceso se denomina fibrinolisis y consiste en la eliminacin de la fibrina. Su importancia es mayor bajo el punto de vista de control en la prevencin de la formacin de cogulos, que en la eliminacin de los mismos. El equilibrio entre la formacin de fibrina y su eliminacin contribuye a la limitacin del proceso hemosttico a la regin circundante al punto de lesin. La reaccin fundamental es la conversin de una protena plasmtica inactiva el plasmingeno en una activa la plasmina. Esta activacin es realizada por factores endgenos como el factor activador del plasmingeno presente en las clulas endoteliales o la eritrocinasa presente en clulas sanguneas.

Sistemas anticoagulantes
La prevencin de la coagulacin sangunea en el sistema vascular es un captulo importante, ya que tan relevante es la formacin de un cogulo como su limitacin a un tamao adecuado evitando que se produzca una coagulacin indiscriminada. La superficie endotelial es uno de los mejores factores de seguridad ya que el mantenimiento de su integridad es una garanta para impedir la activacin de la hemostasia. Las protenas de membrana de la clula endotelial repelen los factores de coagulacin. Una de estas protenas es la trombomodulina que acta como un receptor para la trombina unindose a ella y dando lugar a la

activacin de unas protenas plasmticas (C y S) que inactivan factores de coagulacin y bloquean la formacin de trombina. Los propios hilos de fibrina absorben entre el 85 y el 90% de la trombina formada, limitando su difusin y su accin proteoltica. Otros inhibidores de la trombina son la antitrombina III que se une a ella inactivndola; y la 2-macroglobulina y la 1-antitripsina. La heparina es un

glucosaminoglucano secretado por los mastocitos y leucocitos basfilos que es administrado cuando se requiere una accin anticoagulante rpido. Su mecanismo de accin es unirse a la antitrombina III y potenciar su accin. Otros anticoagulantes funcionan secuestrando el calcio e impidiendo de esta forma la coagulacin, como el citrato sdico, oxalato sdico o EDTA sdico. O los denominados anticoagulantes indirectos (cumarinas) que bloquean la absorcin de la vitamina K impidiendo la sntesis proteica en el hgado de los factores de coagulacin II, VII, IX y X.