Trastornos esfinterianos - Aujuriaguerra

En la adquisicin de la limpieza y del control urinario o anal intervienen 3 factores: Neurolgico: la neurofisiologa esfinteriana se caracteriza x el paso de un comporta reflejo autom!tico a una cta voluntaria y controlada" El control del esfnter anal precede gral al del vesical" Cultural: seg#n las culturas$ este aprendizaje se desenvuelve en un marco % o - rgido$ lo q implica someter al ni&o a presiones severas$ moderadas o leves" 'a reciente evolucin de las costum(res y la difusin de los conoci s s la peque&a infancia$ unidos a un clima de ) li(eralismo$ *an atenuado en gran parte la presin ejercida en el aprendizaje del +,E en los pases occidentales" Es posi(le q ello influya tm( en la fr de las pertur(aciones implicadas en dic*a fx" De relacin: la adquisicin de la limpieza es$ en el transcurso del -. y 3. a&o$ uno de los elementos de transaccin en el d#o madre-*ijo" 'as materias fecales y$ en / .$ la orina son ve*culo de fuerte carga afectiva$ q puede ser % o -" 'a adquisicin del control esfinteriano se realiza dsp del placer experimentado c la expulsin$ % tarde c la retencin y luego con el dualismo retencin-expulsin" El nuevo dominio s el cuerpo proporciona al ni&o un gran placer reforzado x la satisfaccin materna" 'a naturaleza de la catexis de esta fx de 0-E$ c predominio li(idinal o agresivo$ depende en gran parte del estilo de la rel q surja e madre e *ijo c ocasin del +,E" 'a madre puede reci(ir sus *eces y orina c expresin desagrada(le o mostrar satisfaccin$ reci(i1ndolos c placer" As opera el paso del dualismo 0-E al dualismo ofrenda-rec*azo o regalo valioso-desec*o desagrada(le" Enuresis Criterios del DSM IV

Introduccin Enuresis: Es la emisin activa$ completa y no controlada de orina transcurrida ya la edad de madurez fisiolgica$ *a(itualmente adquirida en los 3-3 a&os" Enuresis primaria: sucede directa al perodo de no control fisiolgico" Enuresis secundaria: se caracteriza x la existencia de un perodo anterior de control transitorio" 4eg#n el ritmo nictemiral difereciar: o Enuresis nocturna o Enuresis diurna: a menudo asociada a micciones imperiosas" o Enuresis mixta En funcion de la frecuencia: o Enuresis diaria o Enuresis irregular o Enuresis intermitente 'a primaria nocturna es la mas frecuente" En s es un sntoma frecuente$ afecta del 25 al 267 de los ni&os$ con un predominio neto de los varones 8- a 29" Diagnstico diferencial 29 'as afecciones urolgicas$ infecciosas$ irritativas o malformativas van a acompa&adas de otros signos tales como micciones muy frecuentes$ difciles o dolorosas" -9 'as afecciones neurolgicas son evidentes de(ido a los trastornos q las acompa&an$ sean de origen infeccioso o malformativo" 39 'a epilepsia nocturna puede ser m!s difcil de reconocer si el #nico indicio es la emisin de orina" Factores etiolgicos ,e(en ser enjuiciados en funcion de los diversos factores concurrentes en la adquisicin del control: 29 :actor de interrelacin fliar" -9 :actor del desarrollo psicoafectivo del ni&o" Existe una estrec*a relacin entre estos factores" 'as vicisitudes de uno de *allar!n repetidas o reforzadas seg#n el desarrollo de los otros factores" :actores descritos % usualmente: ;n factor *ereditario se explica x la relativa fr de E en la *istoria fliar$ sin q se *aya podido pro(ar una transmisin gen1tica precisa" 'a mec!nica vesical del enur1tico no se < de las del ni&o normal$ pero los primeros muestran una curva de presin intravesical id1ntica a la de ni&os de 2 a 3 a&os" Esto justifica el t1rmino de inmadurez neuromotora de la vejiga. El sue&o del enur1tico suele ser =mojado>: juegos dentro del agua$ inundaciones o$ simple sue&a q orina" la miccin so(revienen 2 *ora u *ora y media dsp de conciliar el sue&o$ sea #nica o repetida" 'a cali- del sue&o no difiere de la del ni&o normal" 'os factores psi son los % evidentes" 'a E aparece o desaparece coincidiendo con un episodio relevante en la vida del ni&o: separacin fliar$ naci de un *nito$ ingreso a la escuela$ etc"
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El ni&o y su personalidad Es cl!sico esta(lecer una diferencia entre: o Enur1ticos pasivos$ callados$ dciles$ o Enur1ticos agresivos$ revanc*istas y negativistas" 4e *a *a(lado tm( de su inmadurez y de la emotividad" En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del ni&o$ puede decirse q est! en funcion del punto de fijacin del desarrollo psicoafectivo al q corresponde el sntoma 8fase anal de retencin-expulsin9$ y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dic*o desarrollo" +iertos autores asimilan la enuresis a un sntoma de =depresin enmascarada> (as!ndose so(retodo en los efectos de la imipramina" El am(iente del ni&o 4u influencia tiene una do(le vertiente$ sea por: 2" +arencia o d1ficit o :recuencia de conflictos fliares o ?uc*os viven internados -" 4o(revaloracin 8del control de esfnteres por los padres9 o Exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal o 0itualizacin masomenos coercitiva" @ so(retodo en madres o(sesivas o f(icas" 'a existencia de enuresis puede modificar la actitud fliar y eternizar$ fij!ndola$ la conducta patolgica" 'a rta fliar puede implicar: o Agresividad: castigo$ amenazas$ (urla o violencia fsica" o +omplacencia protectora: placer en la manipulacin de los pa&ales a(sor(entes$ en la limpieza y lavado del ni&o$ imposi(ilidad de alejarse para evitar las complicaciones ocasionales" ,e *ec*o$ el sntoma queda como algo permanente$ ya x la existencia de (eneficios secundarios$ ya x *a(erse inscrito en un conflicto neurtico lenta organizado" Asociaciones patolgicas o 0etraso mental: la E es tanto % fr cto % profunda la de(ili-" o Asicosis: sntoma fr en el seno de una pertur(acin muc*o % amplia" o Beurosis: la dimensin sim(lica de la E es aqu particular significativa y ayuda a su comprensin" Tratamiento 'a mayor parte de las enuresis desaparecen en la -da infancia" 'os diversos enfoques terap1uticos van dirigidos a ni&os de mas de 3 a&os y medio" ?edidas generales: consisten en la correccin de ciertas medidas educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rgido$ exceso de precaucin" ?oderar la ingesta de (e(idas durante la noc*eC vida *igi1nica con pr!ctica de alg#n deporte para los ni&os mas inactivos" Estas medidas implican la participacin de la flia"

 ?otivaciones del ni&o: la informacion del ni&o acerca del funcionamiente urinario es fundamental" 'a participacin del ni&o en los resultados$ mediante anotacin en un cuaderno$ favorece la motivacin$ sin q ello de(a convertirse en una pr!ctica o(sesiva" ,espertar nocturno: o ,espertar a *oras fijas x los padres" ,sp de una miccin completa antes de acostarse$ se despierta al ni&o totalmente una *ora u *ora y media dsp de *a(erse dormido durante perodos de 3 semanas a un mes" o ,espertar mediante una alarma sonora, q se dispara de(ido a la conducti(ilidad de unas mallas$ (ajo las s!(anas$ dsp de la emisin de las primeras gotas" Es preferi(le no usarlo antes de los D-E a&os" Trata farmacolgico: los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una act antocolin1rgica perif1rica q relaja la musculatura lisa de la vejiga y una accin estimulante del 4B+" Bo es aconseja(le antes de los F" 'a desmopresina 8an!logo de la *ormona antidiur1tica9$ en ne(ulizaciones nasales$ presenta una eficacia similar 8D5-E579" En am(os casos$ el trata se prescri(e durante 2-3 meses como m!ximo$ y se repite 2 o - veces si reaparece el sntoma" Asicoterapias: pueden utilizarse: - 'a psicoterapia (reve$ caracterizada x actitudes explicativas$ sugestivas e interpretaciones q esclarezcan el significado del sntoma" - 'a psicoterapia cl!sica o psicodrama$ se centra en el significado edpico del sntoma" Encopresis

Introduccin Encopresis: Es la defecacin en los pantalones x parte de un ni&o q *a so(repasado la edad *a(itual en la adquisicin del control esfinteriano 8entre - y 3 a&os9" Encopresis primaria: es sin fase anterior de control Encopresis secundaria: es mas frecuente$ se da despu1s fase masomenos larga de control y es casi exclusivamente diurna" 'a forma mas frecuente es la secundaria diurna. :recuencia: 3 varones por cada mujer 837 - 2$679
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Acostum(ra ir asociado con enuresis en el -67 de los casos" Aueden ser concomitantes o sucederse en periodos alternos" Estudio clnico El aspecto de las *eces es varia(le" El ritmo tm(: diario o multidiario" 4uele ser intermitente$ se&alada x episodios de la vida concreta del ni&o: vacaciones$ separacin del medio fliar$ escuela$ etc" En ocasiones se o(serva cierta regularidad de lugar y *orario$ aunque esto no es constante" 'as condiciones de la defecacin no son indiferentes" Algunos ni&os se aslan$ otros lo *acen sin cesar en sus acividades$ otros dejan q =se les escape> mientras corren *asta el retrete" 'a relacin del ni&o con sus *eces de(e ser siempre cuidadosamente estudiada: 29 Algunas veces$ el ni&o parece indiferente a su sntoma" Gnicamente el olor revela su existencia" -9 :recuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin" 'o mas corriente es q el ni&o guarde a la vez el calzoncillo y las materias fecales" Es frecuente q estos comportamientos vayan acompa&ados de vergHenza e intenta ocultarlos a otras personass$ excepto a la madre" ?as raramente encontramos al ni&o provocador$ q ex*i(e su ropa sucia$ indiferente a reproc*es y rega&inas" Factores etiolgicos 'a dimensin relacional y psi se *alla en el 2er plano de la constitucin de una encopresis$ no o(stante$ pueden tm( intervenir otros factores: 29 Aertur(aciones fisiolgicas: los estudios no *an evidenciado ninguna anomala org!nica o funconal" Algunos autores diferencian unas encopresis con el recto vaco y una con el recto lleno$ mas frecuente" -9 Aersonalidad del ni&o: no *ay un perfil unvoco" Aero los rasgos de personalidad patolgica parecen mas acusados q en el caso de la enuresis" 4e *an descrito: Tipo vaga(undo: Bi&os pasivos$ ansiosos$ q manifiestan su agresividad de forma inmadura" Tipo delincuente: Bi&os negativistas$ con rasgos o(sesivos$ en lo q la encopresis viene a ser el rec*azo a someterse a la normal social" :inamente$ la encopresis puede inscri(irse en el marco de una conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o fijacin en un modo de satisfaccin arcaica$ centrada a la vez en la retencin y posteriormente en la erotizacin secundaria a la conducta desviada" En la investigacion psicoanaltica encontramos una importante fijacin anal con catexias particularmente operantes tanto en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin" 39 :amilia: Aadre: tmido y reservado$ poco relevante$ interviene escasamente en la relacion madre-*ijo" ?adre: ansiosa$ emotiva y so(reprotectora" Icultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de esfnteres o tras una excesiva preocupacin con las evacuaciones del ni&o" En el !m(ito psicosocial$ las disociaciones fliares son frecuentesC los cam(ios en la organizacion fliar se&alan a menudo el inicio de una encopresis: la madre *a empezado a tra(ajar$ insercin en la escuela$ nacimiento de un *ermano$ etc"
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Evolucin ,epende de la gravedad de la organizacon neurtica materna y de las desviaciones o modificaciones q suscite en el desarrollo del ni&o" ;n gran n. de encopresis desaparecen espontaneamente dsp de un periodo de algunas semanas o meses" Aquellas q persisten durante a&os son siempre graves por u frecuencia$ por su dimensin psicopatolgica claramente percepti(le y por la patologa fliar" +on el tiempo$ el sntoma aca(a por desaparecer en el momento de la adolescencia$ pero es sustituido por rasgos claramente caracteriales o neurticos: exceso de escr#pulo en la limpieza$ parsimonia o avaricia$ meticulosidad$ indecisin$ tendencia a acumular$ etc" Tratamiento El enfoque terap1utico de(e incluir a la flia" 4i los padres son capaces de asumir la relacion entre el sntoma del ni&o y el funcionamiento fliar$ aportando las modificaciones necesarias$ el sntoma$ a menudo$ desaparece" +do la encopresis es inscri(e en un conflicto neurtico ya organizado$ de(e pensarse en una psicoterapia individual de tipo analtico" 4i la organizacin familiar es francamente patolgica e inamovi(le$ ser! necesario a(ordar el caso mediante una terapia glo(al"